Спленомегалия – это патологическое увеличение размеров селезенки.
Селезенка — орган, который является частью лимфатической системы. Она фильтрует кровь и поддерживает здоровое состояние красных и белых кровяных телец и тромбоцитов.
Умеренная спленомегалия (умеренное увеличение размеров селезенки) отмечается при многих инфекционных и аутоиммунных заболеваниях, гемоглобинопатиях, гемолитических анемиях, дефектах тромбоцитов и эритроцитов. Для некоторых инфекций — например, малярии, весьма характерна заметная спленомегалия. Очень выраженная спленомегалия, при которой селезенка достигает гигантских размеров, заполняя более половины брюшной полости, порой может наблюдаться при лейкозах и других гемобластозах. Масса нормальной селезенки обычно достигает 6-8кг.
См. также: Гепатомегалия
Многие состояния здоровья человека могут повлиять на здоровье селезенки. Например, такие:
— болезни крови или лимфатической системы;
— инфекции;
— любой вида рака (рак — это злокачественные новообразования или карцинома, злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителиальной ткани различных органов — кожи, слизистых оболочек и многих внутренних органов);
— заболевания печени.
Симптомы спленомегалии включают:
— икоту;
— невозможность съесть много еды;
— боль в верхней левой части живота.
— Бактериальные инфекции. Бактерии — микроорганизмы, обычно одноклеточные, имеющие неоформленное ядро и очень простое строение по сравнению с клетками животных и растений. Бактериальное заражение — процесс передачи патогенных бактерий от одного лица к другому или заражение бактериями через контакт с внешней средой. Очаги бактериальных инфекций делятся на три группы: высококонтагиозные; малоконтагиозные; неконтагиозные. Все организмы по способности вызывать инфекцию делятся на 3 группы: геопатогенные, патогенные и условно-патогенные;
— Болезнь кошачьих царапин или гранулема Молларе (доброкачественный лимфоретикулез) — инфекционное заболевание, возникающее после царапины, укуса или тесного контакта с различными млекопитающими, особенно кошками, и характеризующееся умеренно общей выраженной интоксикацией организма, а также увеличением лимфатических узлов, ближайших к месту попадания инфекции. Иногда при данной болезни поражается нервная система. Возбудитель — палочка бартонелла. Источник инфекции – рот животного. Человек заражается при тесном контакте с животным – от его лизания, царапин, укусов и т.п. Обычно заболевают дети и молодые люди, чаще всего осенью и зимой. Могут наблюдаться семейные вспышки, когда члены семьи заболевают в течение 2-3 недель. От человека к человеку болезнь не передается;
— Инфекционный мононуклеоз (или вирус Эпштейна-барра или цитомегаловирус, болезнь Филатова, вирус Эпштейна-Барра, ангина моноцитарная, доброкачественный лимфобластоз, итомегаловирусная инфекция). Вирусное инфекционное заболевание человека, возбудителем которого является ДНК-содержащий цитомегаловирус человека из семейства герпесвирусов, вызывается вирусом герпеса человека IV типа. Хотя вирусные частицы могут быть обнаружены по всему телу, вирус инфекционного мононуклеоза чаще всего связан со слюнными железами. В здоровом организме вирус себя никак не проявляет, но может быть смертельно опасен для людей с иммунодефицитами: для ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантатов, а также для всех новорожденных. Инфекционный мононуклеоз характеризуется высокой температурой тела, болью в горле, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови;
— Вирусные инфекции (или вирусные заболевания) — инфекционные болезни и опухоли, в основном вызываемые вирусами. Главная особенность вирусных инфекций при любом инфекционном процессе — внутриклеточный паразитизм вирусов и цитотропизм, что делает их энергетически, метаболически и экологически зависимыми от клетки-хозяина. ДНК-вирусы человека обычно реплицируются в ядре клетки, а РНК-вирусы — в цитоплазме. Исключения — поксвирусы, ДНК которых реплицируется в цитоплазме, ортомиксовирусы и вирус гепатита D, РНК которых реплицируется в ядре клетки;
— Паразитарные инфекции (или паразитарные, инвазионные болезни) — группа заболеваний, вызываемых паразитами, возбудителями паразитарных болезней – многоклеточными гельминтами и членистоногими. Хотя паразитарные болезни составляют часть инфекционных болезней, обычно инфекционные заболевания рассматривают отдельно, как вызванные одноклеточными организмами — бактериями, вирусами, простейшими, грибами. Вирусы принадлежат к неклеточной форме материи. Среди членистоногих болезни у человека могут вызывать различные насекомые, патогенные и условно-патогенные клещи, язычковые и изредка многоножки. Среди членистоногих больше всего эктопаразитов. Паразитические черви вызывают у человека различные гельминтозы: ленточные черви — цестодозы, сосальщики — трематодозы, круглые черви — нематодозы, скребни — акантоцефалезы, пиявки — гирудиноз. В качестве случайных паразитов у человека встречаются иногда и волосатики Nematomorpha. Среди червей преобладают эндопаразиты. Паразиты бывают временными, как пиявки, кровососущие членистоногие, и постоянными, как чесоточные клещи, вши, гельминты. Часто к числу паразитарных болезней ошибочно прибавляют и протозойные инфекции — малярию, токсоплазмоз и т. д. Жизненный цикл многих паразитов очень сложен. Возбудители ряда паразитарных болезней — например, дифиллоботриоза, малярии, тениоза — для завершения своего развития используют двух, а иногда и трех хозяев-животных различных видов. Паразиты могут оказывать на организм человека различное действие: поглощать кровь и пищевые вещества, вызывать повреждение органов или тканей, механическое раздражение, отравление продуктами обмена, сенсибилизацию организма с развитием впоследствии аллергических реакций, утяжелять течение других болезней. Паразиты могут также влиять на проникновение возбудителей инфекционных болезней на месте внедрения их в ткани. Паразитарные болезни весьма распространены. Проникновение возбудителей в организм человека паразитарных болезней происходит через естественные отверстия, чаще рот, иногда мочеиспускательный канал, половые органы, кожу. Возбудители чаще всего передаются с пищей и водой, через членистоногих переносчиков, при контакте с больным, а также соприкосновении с почвой и некоторые — воздушно-пылевым путем. Клиника паразитарных болезней проявляется в широком диапазоне от субклинической до тяжелой. Некоторые паразитозы не оказывают серьезного влияния на жизнь и здоровье людей, тогда как другие могут угрожать их жизни и заметно ухудшают их здоровье;
— Атрезия желчевыводящих путей (или билиарная атрезия) – это редкая врожденная патология, когда желчевыводящие пути непроходимы или отсутствуют. Единственным лечением является хирургическая операция новорожденного портоэнтеростомия с целью искусственного создания протоков или пересадки печени. Однако даже при хирургическом вмешательстве процент выживаемости низкий;
— Цирроз (алкогольный цирроз печени) — тяжелое заболевание печени, когда печень увеличена или уменьшена в размерах, поверхность чрезвычайно плотная, шероховатая, бугристая. Кроме того, изменяется ряд показателей при лабораторных исследованиях крови. При этом заболевании вследствие длительной интоксикации алкогольными продуктами структурные паренхиматозные клетки и ткани печени необратимо замещаются соединительной фиброзной или жировой тканью. Болезнь делится на этапы: острый алкогольный гепатит, жировая дистрофия печени и некроз клеток печени гепатоцитов;
— Муковисцидоз (или кистозный фиброз) — наследственное системное заболевание, связанное с мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Характеризуется тяжелыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, а также поражением желез внешней секреции;
— Портальная гипертензия (или синдром повышенного давления в системе воротной вены, вызванный нарушением кровотока в печеночных венах, портальных сосудах и нижней полой вене). Сопровождается увеличением селезенки спленомегалией, асцитом, печеночной энцефалопатией, т.е., печеночной недостаточностью, а также варикозным расширением вен желудка и пищевода. Портальная гипертензия развивается в результате затруднения кровотока на любом участке этой вены. Повышение свыше 12-20 мм рт. ст. ведет к расширению воротной вены. Варикозно расширенные вены легко разрываются, а это может привести к кровотечениям;
— Обструкция воротной вены (внепеченочная обструкция воротной вены) — вызывает внепеченочную портальную гипертензию. Возможна обструкция любого участка воротной вены. Соединительные вены увеличиваются, доставляя в печень кровь из воротной вены, и приобретают форму кавернозного сосудистого образования. Воротная вена, ставшаяся словно фиброзный тяж, среди множества мелких сосудов едва распознается. Эта кавернозная трансформация развивается в основном стволе вены при любом нарушении кровотока. Обычно в результате обструкции кровотока на любом участке воротной вены развивается портальная гипертензия. Измеряют давление в самой воротной вене с помощью чреспеченочной пункции. Ангиография внутренних органов или венография позволяют выявить участок обструкции и оценить кровообращение. По результатам биопсии печени можно определить локализацию и причину обструкции;
— Склерозирующий холангит (или первичный склерозирующий холангит). Состояние, имеющее отношение к аутоиммунным заболеваниям печени. Характеризуется выработкой антител к желчным протокам с нарушением оттока желчи Причина возникновения склерозирующего холангита остается неизвестной. Предполагается наличие инфекционного агента как провоцирующего фактора у иммунно и генетически предрасположенных людей. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Заболевание развивается обычно в возрасте 25-45 лет, хотя также возможно у маленьких детей. В 70% случаев у больных возникает сопутствующий неспецифический язвенный колит — хроническое аутоиммунное заболевание, включающее слизистую оболочку толстого кишечника. Также может быть сочетание склерозирующего холангита с другими аутоиммунными состояниями;
— Заболевания крови . Разнородная группа множества заболеваний, сопровождаемых нарушениями строения или функций различных клеток крови — лейкоцитов, эритроцитов или тромбоцитов, или патологическим изменением в их числе – повышением, снижением либо изменением свойств плазмы крови;
— Гемоглобинопатия — врожденное или наследственное изменение либо нарушение структуры гемоглобина, приводящее обычно к клиническим или лабораторным изменениям в его кислород-транспортирующей функции или строении и функции эритроцитов. Самые часто встречающиеся и известные гемоглобинопатии — бета-талассемия, серповидно-клеточная анемия и персистенция фетального гемоглобина. Гемоглобинопатии классифицируются на качественные и количественные. Имеется немалое количество дефектов гемоглобина. Многие гемоглобинопатии ограничены географическими районами планеты. Гемоглобинопатии могут протекать бессимптомно, но иногда проявлением заболевания может быть анемия;
— Гемолитическая анемия вследствие дефицита G6PD (недостаточность Г-6-ФД, глюкозо-6-фосфата дегидрогеназы, в эритроцитах). Гемолитическая несфероцитарная анемия обусловлена дефицитом Г-6-ФД и нестойкостью глютатиона эритроцитов. Это наиболее распространенная ферментопатия в эритроцитах из группы ферментопатий пентозофосфатного пути метаболизма глюкозы. Люди с дефицитом G6PD в течение многих лет могут вести самую обычную жизнь, не жалуясь на какие-либо недомогания. Болезнь проявляется лишь тогда, когда в связи с каким-либо заболеванием они принимают лекарства со свойствами окислителей – например, сульфаниламиды и используемые для лечения урологических инфекций и некоторые противотуберкулезные препараты. Все эти медикаменты, в обычных дозах хорошо переносимые и не вызывающие побочных эффектов у пациентов со здоровой кровью, у людей с наследственным дефицитом G6PD могут вызвать гемолическую анемию. Моча у них становится красная или темно-бурая, температура тела повышается, уровень гемоглобина в крови снижается, и может нарушиться работа почек;
— Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия. В целом гемолитические анемии — группа анемий, которые обусловлены сверх высоким разрушением эритроцитов. Как следствие этого — снижение уровня гемоглобина, гемоглобинемия или гипербилирубинемия, спленомегалия, ретикулоцитоз, реактивная гиперплазия эритроидного ростка костного мозга, т.е. те общие клинико-лабораторные признаки, которые и объединяют в одну группу разные по патогенезу анемии. Гемолитические анемии подразделяются на приобретенные и наследственные. Наследственные делятся на три основные группы: энзимопатии, мембранопатии и гемоглобинопатии. Приобретенные гемолитические анемии делят по принципу уточнения фактора, вызвавшего анемию: химическое повреждение, механическая травма, антитела, разрушение эритроцитов паразитами, дефицит витамина Е. Чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии — АИГА. Это форма иммунной гемолитической анемии, при которой антитела вырабатываются против неизмененного собственного антигена эритроцитов или эритроидных клеток костного мозга. Все АИГА с различной клеточной направленностью антител в любом случае подразделяют на идиопатические и симптоматические. АИГА рассматривается как идиопатическая, если она возникает не как симптом или следствие какой-то патологии, а как самостоятельное проявление заболевания. АИГА чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Собственные антигены эритроцитов при АИГА распознаются как чужие, и против них вырабатываются антитела. Идиопатическая АИГА — болезнь, которая характеризуется вторичным уменьшением продолжительности жизни эритроцитов, что обусловлено эндогенным гемолитическим механизмом. Наиболее часто заболевание наблюдают у женщин старше 50 лет;
— Иммунные гемолитические анемии . эти анемии включают в себя 4 варианта: трансиммунные, изоиммунные, аутоиммунные и гетероиммунные. Трансиммунная гемолитическая анемия развивается у плода c одинаковыми с материнскими антигенами, если мать страдает аутоиммунной гемолитической анемией. Антитела матери проникают через плаценту в организм плода и оказывают на его эритроциты разрушительное действие. Изоимунные наблюдаются, когда реципиенту перелиты несовместимые эритроциты и клетки донора. Гемолизу подвергаются эритроциты донора в крови реципиента, поскольку клетки крови донора при этом разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигена донора. Об аутоиммунном характере гемолитических анемий свидетельствуют только те случаи, когда новые антитела направлены против собственных неизмененных антигенов. Гетероиммунная гемолитическая анемия отличается тем, что антитела направлены против антигена, фиксированного на эритроцитах, а не против эритроцитов. В ходе реакции антиген-антитело разрушаются и эритроциты. Гемолитическая анемия при наличии эритроцитов с измененной антигенной структурой также считается гетероиммунной. Эритроцит становится для организма «чужим», и иммунная система организует специфическую защиту целенаправленно — антитела синтезируются против измененной антигенной структуры эритроцита;
— Миелодиспластический синдром (МДС) — гетерогенные клональные заболевания в целом, характеризующиеся дисплазией в костном мозге, цитопенией в периферической крови и риском трансформации в острый лейкоз. МДС — одна из наиболее сложных проблем гематологии. Это патология старшей возрастной группы: 80% случаев приходится на лица старше 60 лет. В детском возрасте МДС встречается крайне редко);
— Полицитемия (или первичная полицитемия, эритремия, болезнь Вакеза) — злокачественный опухолевый процесс системы крови, связанный с гиперплазией клеточных элементов костного мозга. В крови появляется избыточное количество эритроцитов, и одновременно несколько увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и тромбоцитов. Клетки имеют нормальный морфологический вид. Благодаря увеличению числа эритроцитов повышается вязкость крови, возрастает масса крови циркулирующей, что приводит к замедлению в сосудах кровотока и к образованию тромбов, что, в свою очередь, ведет к гипоксии и нарушению кровоснабжения. «Истинная полицитемия» — болезнь взрослых, чаще лиц пожилого возраста, но может встречаться и у детей и молодежи. У молодых людей болезнь хоть и редка, она переносится тяжелее. Болезнь долгие годы протекает без симптомов, не давая о себе знать. Мужчины болеют немного чаще женщин, и среди больных среднего возраста преобладают женщины. Установлена генетическая предрасположенность к полицитемии. Это вялотекущее заболевание, при котором постепенно выработка всех клеток крови увеличивается. Увеличение количества тромбоцитов приводит к повышенному тромбооразованию, что в результате способствует развитию инсульта или инфаркта;
— Талассемия (или анемия Кули) — заболевание, которое наследуется по рецессивному типу. В его основе лежит снижение синтеза полипептидных цепей, входящих в структуру нормального гемоглобина взрослого человека — гемоглобина А. Наличие мутации в генах гемоглобина часто может привести к нарушению синтеза цепей;
— Болезнь Ходжкина (или лимфома Ходжкина, лимфогранулематоз, злокачественная гранулема) — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, поражающее лимфатическую систему, характерным признаком его является наличие гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании пораженных лимфатических узлов. Болезнь Ходжкина может возникнуть в любом органе, имеющем лимфоидную ткань — лимфатических узлах, селезенке, вилочковой железе, аденоидах, миндалинах;
— Лейкемия (или лейкоз, алейкемия, белокровие) — обширная группа различных по этиологии клональных неопластических, злокачественных заболеваний и новообразований кровеносной системы. При лейкозах злокачественный клон может происходить и из гемопоэтических незрелых клеток костного мозга, и из созревающих и зрелых клеток крови. Лейкемия может носить острый или хронический характер. Возникает в результате поражения тканей костного мозга, отвечающих за выработку кровяных клеток, что приводит к усиленной выработке быстро размножающихся и не прекращающих развития белых лейкозных клеток;
— Лимфома В целом гематологические заболевания лимфатической ткани, характеризующиеся увеличением лимфатических узлов или поражением тех или иных внутренних органов, в коих имеется бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. Первые симптомы — увеличение размеров подмышечных, шейных или паховых лимфатических узлов. Для лимфом характерно наличие первичного опухолевого очага, подобного солидным опухолям. При этом, лимфомы могут не только метастазировать по типу солидных опухолей, но и блуждать по всему организму одновременно с возникновением состояния, похожего на лимфоидный лейкоз. Выделяют лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. В ряде случаев индолентные лимфомы с низкой степенью злокачественности могут не требовать лечения. Достаточно наблюдение больного гематологом или онкологом. Но при самых ранних признаках прогрессирования, т.е., увеличении лимфоузлов, повышении температуры тела и появлении хронической слабости у больного, начинают его лечение;
— Синдром Фелти — редкая форма ревматоидного артрита у взрослых, с системными проявлениями. Характеризуется сочетанием спленомегалии, полиартрита и лейкопении, иначе нейтропении. Синдром имеет ярко выраженный аутоиммунный характер. Наиболее часто в полном виде синдром Фелти развивается на фоне длительного течения ревматоидного артрита, но может начаться и остро. Начало, обычное для РА: высокая температура тела, боли в суставах, их припухлость, увеличение лимфоузлов, анемия и тромбоцитопения. В начале заболевания увеличения селезенки может не быть, но рано появляется нейтропения. В дальнейшем развивается типичный, свойственный РА, суставной синдром, прогрессирует увеличение селезенки, которая может сильно увеличиться. Иногда развивается пигментация кожи конечностей или трофические язвы. Общие симптомы: похудание, слабость, атрофия мышц. Присоединяются к этому системные проявления, связанные с ревматоидным васкулитом: увеличение печени, легочный фиброз и т. п. Преобладающий возраст — старше 40 лет. У женщин данное заболевание встречается чаще, чем у мужчин;
— Волчанка (или системная красная волчанка, СКВ, болезнь Либмана-Сакса) – это диффузное системное аутоиммунное соединительнотканное заболевание, характеризуется иммунокомплексным системным поражением соединительной ткани и ее производных, а также поражением микроциркуляторных сосудов. При волчанке антитела, вырабатываемые иммунной системой человека, повреждают ДНК здоровых клеток, повреждается преимущественно соединительная ткань с наличием сосудистого компонента. Название болезни происходит из-за ее явного признака — сыпи на щеках или переносице, что напоминает волчьи укусы;
— Саркоидоз (или болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное заболевание, при котором могут поражаться многие органы и системы — в частности, легкие. Характеризуется образованием в пораженных тканях гранулем — ограниченных очагов воспаления, имеющих форму плотных узелков различных размеров, которые выявляются при микроскопическом исследовании. Чаще всего при саркоидозе поражаются легкие, селезенка, печень, лимфатические узлы, реже — кости, кожа, органы зрения и т.д. Причина заболевания неясна. Саркоидоз — не инфекционное заболевание, оно окружающим не передается. Развивается саркоидоз обычно в молодом и среднем возрасте, чаще — у женщин. Саркоидоз длительное время может протекать бессимптомно и выявляться случайно – к примеру, при рентгенографии или флюорографии органов грудной клетки. В лечении используются, в основном, глюкокортикоидные гормоны. Учитывая, что данное заболевание способно иногда самостоятельно излечиваться, в ряде случаев врач может ограничиться наблюдением и не назначать лечение;
— Кризис серповидноклеточной селезенки (или серповидноклеточная анемия) — это наследственная гемоглобинопатия, связанная с нарушением строения белка гемоглобина рода, при котором он приобретает кристаллическое строение — гемоглобин S. Эритроциты, несущие вместо нормального гемоглобина А гемоглобин S, имеют под микроскопом серпообразную форму, за что эта форма и получила название. Эритроциты, которые несут гемоглобин S, обладают пониженными кислород-транспортирующей способностью и стойкостью, поэтому у больных с серповидноклеточной анемией повышено разрушение эритроцитов в селезенке, укорочен срок жизни, повышен гемолиз и часто имеются признаки хронических симптомов: кислородной недостаточности или «перераздражения» эритроцитарного ростка костного мозга. Серповидноклеточная анемия наследуется по аутосомно-рецессивному типу, с неполным доминированием. У носителей, гетерозиготных по гену серповидноклеточной анемии, в эритроцитах примерно в равных количествах присутствуют гемоглобин S и гемоглобин А. В нормальных условиях у носителей симптомы почти никогда не возникают, и серповидные эритроциты обнаруживаются только при лабораторных исследованиях крови. Симптомы у носителей могут появиться при гипоксии или тяжелой дегидратации организма. У гомозигот по гену серповидноклеточной анемии в крови имеются только серповидные эритроциты, несущие гемоглобин S, и болезнь протекает тяжело. Серповидные эритроциты не связаны с симптомами, и хоть встречаются они часто, сами по себе не угрожают их носителям. Между тем, существует угроза, когда оба родители являются носителями этого признака.
Для того чтобы предотвратить травмы, важно беречься от всего, что может привести к разрыву селезенки. Больной должен избегать любых контактных видов спорта. Врач скажет ему, что еще нужно делать, чтобы сохранить себя от любого заболевания.
Обычно нет симптомов при увеличении селезенки. Тем не менее, у некоторых людей бывает боль в левой верхней части живота. Медицинская помощь необходима сразу же, если больному становится хуже, когда он делает глубокий вдох.
Врач задаст больному вопросы о симптомах и истории его болезни и проведет тщательный медицинский осмотр, в том числе проделает постукивание пальцами рук вдоль левой верхней части живота и пальпацию (ощупывание пальцами рук) той же самой области, особенно под грудной клеткой.
Тесты, которые можно сделать, включают:
— рентген, УЗИ или КТ брюшной полости;
— анализы крови – общий, на функции печени и другие.
источник
Анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом регенерации, называется гемолитической.
Естественная гибель эритроцита (эритродиерез) происходит спустя 90-120 дней после его рождения в сосудистых пространствах ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле. При гемолитической анемии наблюдается преждевременное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин, белок 4,1 и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в ретикулогистиоцитарной системе различных органов, прежде всего селезенки.
Гемолитические анемии гетерогенны по своему патогенезу, поэтому установление механизма гемолиза является важной клинической задачей, не всегда легко решаемой.
Обычно выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии, поскольку они имеют различные механизмы развития и отличаются подходом к лечению. Реже классифицируют гемолитические анемии по наличию или отсутствию иммунопатологии, различая аутоиммунные и неиммунные гемолитические анемии, к которым относятся врожденные гемолитические анемии, приобретенные гемолитические анемии у больных циррозом печени, а также при наличии протезов сердечных клапанов и так называемая маршевая гемоглобинурия.
Гемолитическим анемиям присущ ряд признаков, которые выделяют их из анемий другого происхождения. Прежде всего, это гиперрегенераторные анемии, протекающие с гемолитической желтухой и спленомегалией. Высокий ретикулоцитоз при гемолитическим анемиям обусловлен тем, что при распаде эритроцитов образуются все необходимые элементы для построения нового эритроцита и, как правило, отсутствует де фицит эритропоэтина, витамина В12, фолиевой кислоты и железа. Разрушение эритроцитов сопровождается увеличением содержания в крови свободного билирубина; когда его уровень превышает 25 мкмоль/л, появляется истеричность склер и кожных покровов. Увеличение селезенки (спленомегалия) — результат гиперплазии ее ретикулогистиоцитарной ткани, обусловленной повышенным гемолизом эритроцитов. Общепринятой классификации гемолитических анемий нет.
Наследственные гемолитические анемии.
А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита:
Микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз
Нарушение липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз, дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов, детский инфантильный пикноцитоз
Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла
Дефицит активности ферментов гликолиза
Дефицит активности ферментов обмена глутатиона
Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ
Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы
Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов
Обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина
Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального гемоглобина
Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием
Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся развитием заболевания
Приобретенные гемолитические анемии
А. Иммунные гемолитические анемии:
Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные
Аутоиммунные гемолитические анемии: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными Холодовыми агглютининами, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами
Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга
Б. Гемолитические анемии, связанные с изменением мембран, обусловленные соматической мутацией: ПНГ
В. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов
Г. Гемолитические анемии, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь)
Д. Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и А
Е. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия)
На этапе клинического анализа крови врач-лаборант изучает морфологию эритроцитов. При этом могут быть выявлены различные ее изменения: микро-сферо-, овало-, эллипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоз, мишеневидность эритроцитов, что дает основание предположить один из вариантов мембранопатии, а мишеневидность эритроцитов характерна для талассемии. При наличии в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха на фоне анизопойкилоцитоза можно предположить один из вариантов наследственной ферментопатии. При серповидноклеточной гемолитической анемии проводят метабисульфитную пробу или пробу с герметизацией капли крови, что позволяет увеличить число серповидных эритроцитов и тем самым облегчает диагностику. Внутрисосудистый гемолиз проявляется наличием фрагментированных эритроцитов, количество которых иногда достигает 100 %, что наблюдается при ДВС-синдроме, сопровождающем многие тяжелые заболевания, а также при отравлении гемолитическими ядами, маршевом гемолизе и при искусственном клапане сердца. Таким образом, измененная морфология эритроцитов, характерная для тех или иных вариантов гемолитической анемии, позволяет обосновать дальнейший диагностический поиск.
Уже при первом знакомстве с больным анемией целесообразно выяснить его принадлежность к той или иной этнической группе, поскольку известно, что азербайджанцы, жители, населяющие Дагестан, грузины и горские евреи чаще болеют наследственной гемолитической анемией. Следует расспросить больного, нет ли среди его кровных родственников больных с анемией, когда у него появились первые симптомы анемии, когда впервые был установлен диагноз анемии. О наследственном характере гемолитической анемии иногда свидетельствует наличие желчнокаменной болезни, диагностированной у больного или его родственников в молодом возрасте (гипербилирубинемия может способствовать камнеобразованию в желчном пузыре и протоках).
При физикальном обследовании больных с наследственной гемолитической анемией в части случаев выявляют изменения костного скелета, строения черепа. Совокупность данных анамнеза, результатов физикального и лабораторного исследований позволяет определить гемолитический характер анемии. Дальнейшее исследование направлено на уточнение основного патогенетического звена гемолитической анемии.
Существуют клинические и лабораторные различия при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе. Так, при разрушении эритроцитов в селезенке, печени, костном мозге в макрофагах происходит катаболизм гема: под влиянием фермента гемоксигеназы образуется вердогемоглобин, отщепляется железо, затем образуется биливердин, который под влиянием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Попадая в общий кровоток билирубин связывается с альбумином; в печени альбумин отщепляется, а билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкуронид билирубина, которые поступают в желчь и выделяются в кишечник. Там под влиянием микрофлоры он превращается в уробилиноген, а затем — в стеркобилин. Этот процесс аналогичен физиологическому: примерно 1 % эритроцитов ежедневно погибает преимущественно в ретикулогистиоцитарной системе селезенки, печени, костного мозга. Но при гемолитической анемии гемолиз резко нарастает, поэтому в крови увеличивается содержание свободного билирубина, усиливается его экскреция в желчь, нарушая ее коллоидную стабильность, и создаются предпосылки к развитию холелитиаза.
Часть эритроцитов разрушается в кровеносном русле и в норме. При этом свободный гемоглобин связывается с плазменными белками: гаптоглобином, гемопексином, альбумином. Образовавшиеся комплексы захватываются гепатоцитами, а затем удаляются клетками ретикулогистиоцитарной системы. Если разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле, а количество свободного билирубина превышает гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, то свободный гемоглобин проникает из крови в мочу через гломерулярный барьер почек: возникает гемоглобинурия, и моча приобретает темную окраску.
Ценным показателем гемолиза является уровень гаптоглобина: чем интенсивнее гемолиз, тем больше расходуется гаптоглобина; при этом его расход превышает синтетическую способность печени (гаптоглобин синтезируется в печени, принадлежит к классу а2-глобулинов), в связи с чем уровень гаптоглобина резко снижается, что наблюдается прежде всего при внутрисосудистом гемолизе.
Таким образом, клиническими и лабораторными признаками, характерными для внутриклеточного гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина, снижение уровня гаптоглобина. Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль различной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко повышен, а гаптоглобина, напротив, резко понижен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток — гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка).
Таким образом, анализ клинических и лабораторных данных помогает разграничить внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, приблизиться к определению варианта гемолитической анемии. Так, внутриклеточный гемолиз более свойствен мембранопатиям, а качественные гемоглобинопатии и приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии протекают с внутрисосудистым гемолизом.
Гемолитические анемии занимают в структуре анемий 11,5 %, т.е. встречаются значительно реже, чем железодефицитные анемии. Некоторые формы гемолитических анемий распространены у людей определенных этнических групп. Однако, учитывая значительную миграцию населения, врач может встретиться с такой формой гемолитической анемии, которая не свойственна населению Украины.
Микросфероцитарная гемолитическая анемия.
Заболевание распространено повсеместно; ее частота в популяции составляет 1:5000. Наследственный микросфероцитоз передается по аутосомно-доминантному типу, реже — по аутосомно-рецессивному; в 25 % случаев наблюдаются спорадические случаи за счет новой мутации. Заболевание было впервые описано в 1871 г. Минковский (1900) и Шоффар (1907) выделили его в самостоятельную нозологическую форму и установили его наследственный характер.
Патогенез связан с дефектом спектрина, анкирина, белков 4,1 и 4,2, — с их дефицитом или отсутствием. Это приводит к тому, что мембрана эритроцита приобретает вид сеточки, через отверстия которой свободно входят и выходят многие активные вещества, необходимые для обеспечения стабильности мембраны. При этом нарушается электролитный обмен, поскольку в эритроцит в повышенном количестве проникают натрий и вода, вследствие чего эритроцит набухает, становится большим, приобретает шаровидную форму. В последующем размеры эритроцита уменьшаются при прохождении (пассаже) через синусоиды селезенки, его мембрана «обтесывается» с поверхности, а эритроцит уменьшается в размерах (микроцитоз), сохраняя сферическую форму.
Клиника. При объективном исследовании выявляют деформацию черепа, полидактилию, высокое, «готическое», нёбо. Эти изменения обусловлены расширением плацдарма кроветворения, который перемещается в период роста с плоских костей на трубчатые. Кожные покровы и видимые слизистые в разной степени желтушны, что зависит от фазы болезни: гемолитический криз или ремиссия. Увеличена селезенка, иногда и печень; нередки холелитиаз и приступы желчной колики.
Картина крови. Анемия нормохромная. Концентрация гемоглобина вне гемолитического криза сохраняется на уровне 90-100 г/л, а во время криза снижается до 40-50 г/л. Эритроциты малых размеров, имеют шаровидную форму, не определяется центральное просветление (микросфероцитоз). Количество ретикулоци-тов увеличено как в период ремиссии, так и (особенно) после гемолитического криза — 10-15 и 50-60% соответственно. Количество тромбоцитов остается в норме; количество лейкоцитов увеличивается в период криза, иногда наблюдается ядерный сдвиг до юных форм; СОЭ увеличена за счет уменьшения количества эритроцитной массы. Осмотическая резистентность (стойкость) эритроцитов понижена: их гемолиз начинается уже в 0,78% растворе натрия хлорида. В сомнительных случаях рекомендуется предварительная инкубация эритроцитов в течение суток, после чего их хрупкость повышается. Можно изучать спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации в стерильных условиях: если в норме разрушается от 0,4 до 5 % эритроцитов, то при микросфероцитарной анемии — 30-40%. Если к эритроцитам добавить глюкозу, то их аутолиз у здорового человека снижается до 0,03-0,4%, а у больных микросфероцитарной гемолитической анемии — до 10 %. В то же время микросфероциты более устойчивы в кислой среде, чем нормальные эритроциты.
В биохимическом анализе крови чаще всего увеличено содержание свободного билирубина, но не всегда. Так, если функциональная способность печени сохранена, а гемолиз невелик, то за счет связывания билирубина с глюкуроновой кислотой обеспечивается нормальный уровень свободного и связанного билирубина. Концентрация свободного билирубина закономерно повышается После гемолитического криза, который может развиться после случайной инфекции; в этих условиях наблюдается массовый распад эритроцитов и печень «не Успевает» связать свободный билирубин с глюкуроновой кислотой с образованием связанного билирубина. К гемолизу может присоединиться механическая желтуха, обусловленная образованием пигментных желчных камней в желчных протоках; в этих случаях увеличивается содержание обеих фракций билирубина; в моче повышается содержание уробилиногена, а в кале — стеркобилина. Гемолитический криз сопровождается активацией эритропоэза: в пунктате костного мозга выраженная нормобластическая реакция. Описывают отдельные случаи апластического гемолитического криза, когда отсутствует ответная активация эритропоэза, в костном мозге количество клеток эритроидного ростка уменьшено. Чаще такое состояние наблюдается на фоне развившейся инфекции.
Течение микросфероцитоза у гомозиготов, как правило, тяжелое, проявляется с детства, а у гетерозиготов протекает субклинически и возникает поздно, иногда после 20-30 лет. Описаны и более редкие формы мембранопатий.
Наследственный эллиптоцитоз наследуется аутосомно-доминантным путем; его частота варьирует от 0,02 до 0,05 % в популяции среди различных этносов мира. При электрофорезе у части больных отсутствует белок полосы 4,1. Эритроциты имеют форму эллипса, их деформируемость снижена, в связи с чем они быстро разрушаются в селезенке.
Течение в подавляющем большинстве случаев (95%) бессимптомное. Однако следует помнить, что наличие эллиптоцитоза не всегда свидетельствует о его наследственном характере, поскольку у здорового человека около 15% эритроцитов также имеют эллипсовидную форму. Клинически в манифестных случаях наблюдаются желтушность кожи и склер, спленомегалия, нередко диагностируются холелитиаз, изменения костного скелета.
Лабораторная диагностика основана на выявлении эллиптоцитов, которые иногда имеют форму палочки. Если в норме соотношение взаимно перпендикулярных диаметров эритроцита приближается к 1, то при эллиптоцитозе оно снижается до 0,78. Могут встречаться мишеневидные эритроциты, а эллиптоциты могут иметь различные размеры и нормохромную окраску. Цветовой показатель не отклоняется от нормы, уровень гемоглобина даже у гомозиготов не бывает низким, варьируя от 90 до 120 г/л. Количество ретикулоцитов увеличивается умеренно — до 4 %; осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) чаще понижена, но может быть и нормальной; в последнем случае проводят пробы с инкубацией эритроцитов и пробу на аутолиз, которые обнаруживают снижение ОРЭ.
Наследственный стоматоцитоз встречается среди людей всех этнических групп с невыясненной частотой, наследуется аутосомно-доминантным путем. Патогенез гемолиза при стоматоцитозе обусловлен несбалансированностью коэффициента калий/натрий в эритроците: калия накапливается меньше, чем натрия; возникающая при этом гипергидратация эритроцита снижает содержание в нем гемоглобина, а при окраске в центре эритроцита формируется просветление, напоминающее очертания рта. В некоторых случаях дисбаланс между калием и натрием в эритроците меняется и вместо гипергидратации возникает дегидратация, происходит «сгущение» гемоглобина в клетке, а при окраске эритроцит приобретает мишеневидную форму. Если эти клетки поместить в гипотонический раствор, то они принимают фору стоматоцита. ОРЭ, как правило, снижена; эритроциты разрушаются в селезенке, особенно у больных с резус-отрицательной кровью. Клиника в манифестных случаях аналогична другим наследственным гемолитическим анемиям. Выраженность анемии и желтухи умеренная, спленомегалия развивается только при длительном гемолизе. Концентрация свободного билирубина умеренно повышена, уровень гемоглобина обычно не падает ниже 90 г/л.
К более редким формам мембранопатий относятся наследственный акантоцитоз и пиропикноцитоз. Их клиника в выраженных случаях аналогична таковой при других наследственных гемолитических анемий. Основным диагностическим тестом при пиропикноцитозе является морфологическое исследование эритроцитов, которые выглядят искривленными и сморщенными, а в пробе с пиротестом (нагревание до 49-50 °С) их гемолиз наступает уже при температуре, которая на 3-4 °С ниже (эритроциты здорового человека разрушаются только при температуре 49-50 °С).
Акантоциты получили свое название благодаря наличию у них многочисленных выростов по всей поверхности, что обусловлено диспропорцией в содержании различных липидов: в клеточной мембране у них преобладает ригидный лецитин над более текучим сфингомиелином. Появление акантоцитов — это типичный признак акантоцитоза, но его нельзя считать патогномоничным для этой формы анемии, поскольку они могут встречаться и при тяжелой патологии печени, алкоголизме, микседеме, некоторых неврологических заболеваниях. О роли наследственности в этих случаях будет свидетельствовать наличие гемолитической анемии с умеренно повышенным уровнем ретикулоцитов и свободного билирубина.
Ферментопатии — несфероцитарные гемолитические анемии обусловлены наследственным снижением активности эритроцитарных ферментов или их нестабильностью. Эти формы гемолитических анемий наследуются аутосомно-рецессивным путем или по Х-сцепленному рецессивному типу. При них не встречаются ни морфологические изменения эритроцитов, ни нарушения ОРЭ.
Ферментопатии, связанные с дефицитом активности Г-6-ФД, распространены у жителей средиземноморского побережья, у евреев-сефардов, а также в Африке и Латинской Америке и в бывших малярийных районах Средней Азии и Закавказья. Полагают, что в этих географических регионах произошел естественный отбор: люди с нормальным составом ферментов в мембранах эритроцитов погибали чаще от малярии, чем люди с дефектным содержанием ферментов, поскольку они оказались более устойчивы к малярийному плазмодию. Дефицит активности Г-6-ФД у русских в нашей стране встречается в 2 % случаев.
Патогенез. В условиях дефицита Г-6-ФД нарушается метаболизм глутатиона, снижается его содержание в мембране эритроцита и накапливается перекись водорода, под влиянием которой гемоглобин и белки мембраны денатурируются; в эритроцитах появляются тельца Гейнца-Эрлиха, содержащие денатурированный гемоглобин. Эритроциты разрушаются как в кровеносном русле, так и в клетках ретикулоэндотелиальной системы.
Клинически заболевание имеет хроническое течение в форме несфероцитарной гемолитической анемии, преимущественно у жителей Северной Европы, реже — в виде острого внутрисосудистого гемолиза, чаще всего после приема провоцирующего пре
парата с окислительными свойствами (противомалярийные средства, сульфаниламиды), а также на фоне инфекции. Симптоматика криза: лихорадка, увеличение печени, выделение мочи черного цвета, резко окрашенного кала. Селезенка остается в норме. Вариант фавизма характеризуется кризовым течением, развивающимся после употребления в пищу конских бобов или вдыхания их пыльцы. При этом больные жалуются на слабость, озноб, боль в пояснице; рвота появляется через несколько часов или дней после действия провоцирующих факторов.
Лабораторная диагностика: нормохромная, регенераторная анемия; анизопойкилоцитоз, нормоциты, осколки эритроцитов (шизоциты); в эритроцитах — тельца Гейнца-Эрлиха. В биохимическом анализе крови повышено содержание свободного билирубина, наблюдается гипогаптоглобулинемия. Костномозговой пунктат характеризуется выраженной нормобластической реакцией: до 50 — 70 % клеток пунктата составляют элементы красного ростка. Диагноз подтверждают после установления дефицита фермента Г-6-ФД в эритроците в период компенсации процесса у больного, а также у его родственников.
Дефицит активности пируваткиназы как причина гемолитической анемии встречается с частотой 1:20 000 в популяции во всех этнических группах; наследуется аутосомно-рецессивным путем, проявляется несфероцитарной гемолитической анемии. В ее патогенезе имеет значение блокада гликолиза с нарушением синтеза АТФ, которая приводит к дефекту клеточной мембраны эритроцита. Гемолиз происходит внутриклеточно.
Клиника: бледность и желтушность кожных покровов, спленомегалия. Встречаются как полностью компенсированные, так и тяжелые формы заболевания. В гемограмме: нормохромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз, могут быть макроциты, овалоциты, акантоциты, пиропикноциты. Отсутствуют сфероцитоз эритроцитов и тельца Гейнца-Эрлиха. Диагноз устанавливают на основании сниженной активности пируваткиназы в эритроцитах больного и у его родственников.
К этой форме гемолитических анемий относятся наследственные аномалии синтеза гемоглобина, обусловленные изменением первичной структуры его молекулы (качественные гемоглобинопатии) или нарушением соотношения (или синтеза) одной из цепей глобина с неизмененной первичной его структурой (количественные гемоглобинопатии). Это многочисленная группа заболеваний: выявлено уже более 500 аномальных гемоглобинов (т.е. качественных гемоглобинопатии) и более 100 различных типов ß-талассемий, а также несколько типов а-талассемий (т.е. количественных гемоглобинопатии). По данным ВОЗ (1983), около 200 тыс. детей ежегодно рождаются и погибают от гемоглобинопатии различного вида, а 240 млн гетерозиготных носителей гемоглобинопатии, не будучи больными, в потомстве могут иметь тяжело больных детей. Распространение гемоглобинопатии, как и других наследственных гемолитических анемий, соответствует ареалу распространения малярии. Среда множества гемоглобинопатии есть часто встречающиеся: талассемия, серповидноклеточная гемолитическая анемия, гемоглобинопатии С, Е, D и редко встречающиеся — метгемоглобинемия, нестабильные гемоглобины и др.
Талассемия — это мишеневидноклеточная анемия с нарушенным соотношением НЬА и HbF по биохимическим показателям; при этом возможна частичная недостаточность определенной цепи или ее полное отсутствие при преобладании другой цепи. Так, при нарушении синтеза ß-цепи будут преобладать а-цепи и наоборот. Бета-талассемия обусловлена снижением продукции ß-цепей гемоглобина. Неповрежденные а-цепи избыточно накапливаются в клетках эритропоэза, что ведет к повреждению мембраны и разрушению как клеток эритроидного ряда в костном мозге, так и эритроцитов в периферической крови; развиваются неэффективный эритропоэз и гемолиз с гипохромией эритроцитов, ибо содержание гемоглобина в эритроцитах недостаточно. Первыми описали ß-талассемию американские педиатры Кули и Ли в 1925 г. Тяжелая гомозиготная форма ß-талассемии получила название болезни Кули, или большой талассемии. Кроме того, по выраженности анемии и других клинических симптомов выделяют промежуточную, малую и минимальную талассемию. Помимо стран Средиземноморья талассемия встречается во Франции, Югославии, Швейцарии, Англии, Польше, а также у жителей Закавказья и Средней Азии, где в некоторых регионах частота носительства достигает 10-27 %.
Патогенез ß-талассемии связан с мутацией в локусе ß-глобина на 11-й паре хромосом, нарушающей синтез ß-глобиновой цепи. Вследствие неадекватного синтеза гемоглобина развивается гипохромная анемия. Преципитаты избыточного количества а-цепей удаляются из эритроцитов и эритрокариоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы; при этом клетки повреждаются и быстрее разрушаются. Таков механизм неэффективного эритропоэза и гемолиза эритроцитов и ретикулоцитов; гибель последних происходит в селезенке. При ß-талассемии накапливается также HbF, обладающий большим сродством к кислороду; однако отдача его тканям затруднена, что приводит к их гипоксии. Неэффективный эритропоэз способствует расширению плацдарма кроветворения, что отражается на структуре скелета; вместе с тем деструкция эритрокариоцитов в костном мозге ведет к повышенному всасыванию железа и патологической перегрузке организма железом. Гематологические признаки ß-талассемии иногда выявляются у больных анемией среди русских.
Клиника большой талассемии проявляется уже в детстве. У больных детей своеобразный башенный череп, монголоидное лицо с увеличенной верхней челюстью. Ранний признак болезни Кули — сплено- и гепатомегалия, развивающиеся за счет экстрамедуллярного кроветворения и гемосидероза. Со временем у них формируются цирроз печени, сахарный диабет в результате фиброза поджелудочной железы, а гемосидероз миокарда приводит к застойной сердечной недостаточности.
При анализе крови определяется гипохромная гиперрегенераторная анемия разной степени тяжести. В мазке крови обнаруживают гипохромные эритроциты малых размеров, мишеневидные, различной формы; много нормоцитов. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия за счет свободной фракции, гиперсидеремия, снижение ОЖСС, повышение активности ЛДГ. В эритроцитах повышен уровень фетального гемоглобина.
источник
Гепатолиенальные поражения. Заболевания, при которых имеется поражение клеток печеночной паренхимы, почти всегда протекают с увеличением селезенки. Спленомегалия отмечается поэтому при эпидемическом гепатите и его последствиях, токсических поражениях печеночных клеток с циррозом печени. Увеличение селезенки является обязательным симптомом хронического холангита. Диагностически важно, что наблюдающаяся одновременно желтуха, увеличенная и плотная печень, а также положительные результаты функциональных печеночных проб обычно являются указанием на первичную локализацию процесса в печени.
К этой группе принадлежит также большая часть случаев так называемого синдрома Банти. Банти, как известно, считал, что первичным является заболевание селезенки (сблитерация фолликулов селезенки, фиброадения), обусловливающее вследствие воздействия селезеночных токсинов развитие поражений воротной вены и позднее цирроза печени. В настоящее время большинство авторов отклоняет представление о синдроме Банти как о самостоятельной нозологической форме.
Гемолитические анемии. Увеличение селезенки возникает вследствие повышенного распада эритроцитов. Ведущие симптомы: изменения эритроцитов (сфероциты, мишеневидные клетки, серповидные клетки), ретикулоцитоз (не обязательно), билирубинемия.
Тромбоцитопении. Решающее значение для диагноза имеют уменьшенное количество пластинок в периферической крови, морфологические изменения тромбоцитов и увеличение мегакариоцитов в костном мозгу.
Спленомегалии при полицитемии.
Спленомегалии, обусловленные механическими факторами. Портальная гипертония. Портальная гипертония возникает вследствие сужения кровяного русла в области воротной вены, печени или печеночных вен. Это сужение, вызывающее затруднение венозного оттока, обозначают как блокаду, и в зависимости от ее локализации выделяют различные формы гипертонии воротной вены. Внепеченочная форма блокады может быть подразделена на предпеченочную и послепеченочную (по току венозной крови.— Ред.). (Закупорка печеночных вен — синдром Budd — Chiari см. стр. 591.) При предпеченочной блокаде в свою очередь можно выделить в зависимости от места расположения препятствия для оттока различные формы.
Они различаются также и по клиническим симптомам и наблюдаются главным образом у лиц более молодого возраста. При затруднении оттока в области селезеночных вен (сужение, тромбоз селезеночных вен) говорят о чисто селезеночной форме блока д ы. Клиническая картина ее весьма характерна. Поражаются обычно молодые люди в возрасте 15—30 лет. Клинически на первый план наряду с большой плотной селезенкой выступают кровотечения, часто обильные, изварикозно расширенных вен пищевода. Подобные кровотечения у молодых лиц всегда чрезвычайно подозрительны на-наличие тромбоза селезеночных вен. Если при этом обнаруживается увеличение селезенки, отпадает наиболее частая причина кровавой рвоты в молодом возрасте — язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Другие заболевания, протекающие с варикозными расширениями вен пищевода (цирроз печени Лаэннека. псевдосклероз Вильсона, сифилитические поражения печени), легко исключить ввиду отсутствия нарушений функций печени
Это расширение вен, как и варикозное расширение вен пищевода иного происхождения, может быть выявлено при рентгенологическом исследовании.
В гематологической картине преобладает синдром гиперспленизма; ввиду наличия кровотечений анемия не характерна.
В анамнезе часто имеются указания на длительные, многолетние, неопределенные расстройства пищеварения, иногда также явления частичной непроходимости кишечника. Не всегда удается выявить ранее перенесенный инфекционный процесс в области воротной вены (пупочное нагноение, перитифлит, панкреатит и т. п.), который имеет особенно ценное диагностическое значение.
При наличии препятствия в области воротной вены (портальная форма блокады) различают стволовой тип (блокада основного ствола воротной вены), обычно протекающий более хронически, и корешковый тип (блокада мезентериальных вен) с более острым течением. При тромбозе воротной вены причиной затрудненного оттока являются в большинстве случаев врожденные дефекты развития [врожденное сужение воротной вены, кавернома ее, синдром Крювелье—Баумгартена (Cruveilhier—Baumgarten), т. е. внутрипеченочный тромбоз воротной вены с незаращением пупочной вены и вследствие этого с особо резко выраженным симптомом головы медузы). В типичных случаях врожденные дефекты развития проявляются между 5 и 10 года ми жизни. Затруднение венозного оттока может наблюдаться также при так называемом синдроме сдавления ворот печени, при котором имеется стенозирование воротной вены в месте ее вхождения в печень.
Оно обусловлено изменениями лимфатических узлов, расположенных у ворот печени (вследствие холангита, панкреатита, туберкулеза, лимфогранулематоза и опухолей). При субгепатическом перивисцерите стенозиг рование воротной вены может быть вызвано плотной инфильтрацией 1igamentum hepatogastricum при дуодените, дивертикулите, холецистите, холангите и панкреатите. Разумеется, значительное препятствие для оттока составляют также тромбозы и тромбофлебиты в системе воротной вены. При всех этих патогенетических механизмах, приводящих к блокаде портального типа, речь идет почти всегда о вторичных проявлениях других тяжелых страданий (опухоли и т. п.). После упомянутых выше более легких заболеваний эти нарушения несомненно встречаются редко.
Внутрипеченочная блокада имеет место при гепатите ив первую очередь при циррозе печени и хроническом хо-лангиогепатите. Она чаще встречается в более пожилом возрасте.
источник
Наследственный сфероцитоз (врожденная гемолитическая желтуха и семейная гемолитическая анемия). Данная патология, наследуемая по аутосомно-доминантному пути и наиболее часто проявляющаяся в виде врожденной гемолитической анемии, связана с аномалией клеточных мембран, которая препятствует обретению эритроцитами дискообразной формы.
Деформированные эритроциты небольшие по размерам, округлые, плотные и ригидные, но осмотически хрупкие. Подобная форма замедляет их передвижение через селезенку. Изменение уровня глюкозы и аденозинтрифосфата (АТФ) способствует повреждению и фрагментации клеточной мембраны, что ведет к деструкции клеток.
Под микроскопом расширенные и пустые синусы селезенки выстланы гипертрофированными клетками эндотелия. Пульпа заполнена эритроцитами. У молодых пациентов развивается анемия, желтуха и спленомегалия. В 85% наблюдений образуются желчные камни. Возникающий в результате гемолиз может быть усугублен вирусными заболеваниями. Гематологическое обследование выявляет сниженное число эритроцитов и уровня гемоглобина, повышение числа ретикулоцитов, а в мазках — сфероциты.
Концентрация непрямого билирубина в сыворотке повышена. Реакция Кумбса отрицательная, отмечается повышенная осмотическая хрупкость. При выявлении у пациента сфероцитоза необходимо обследовать всех членов его семьи.
Спленэктомия является единственным методом лечения и должна быть произведена даже при бессимптомном течении, поскольку чем дольше оттягивать спленэктомию, тем чаще и серьезнее возникают осложнения. Хотя спленэктомия и не устраняет дефект клеточной мембраны, однако анемия и желтуха исчезают, а эритроциты становятся почти нормальными.
Это заболевание представляет собой тяжелую хроническую гемолитическую анемию, возникающую у гомозиготных носителей «серповидного» гена. После грудного возраста аномальные эритроциты содержат 90% гемоглобина S, от 2 до 10% HbF (в фатальных эритроцитах), нормальный Нba, но не содержат НЬА (во «взрослых» эритроцитах).
По мере уменьшения содержания HbF в эритроцитах плода и новорожденного на протяжении первых нескольких месяцев жизни, содержание HbS возрастает. В этот период, т. е. в течение первых 6 месяцев жизни, соответственно, и возникает клиническая симптоматика. Проявления столь разнообразны и могут быть спутаны с таким большим числом самых разных заболеваний, встречающихся в детском возрасте, что целесообразно просто помнить и думать о возможности серповидно-клеточной анемии у всех чернокожих пациентов.
Когда эритроциты спонтанно приобретают серповидную форму, они закупоривают мелкие сосуды, вызывая локальные боли. Эти атаки болезни именуются «кризами». Кризы часто приводят к периферической ишемии или инфарктам. Иногда они провоцируются инфекцией, дегидратацией, гипоксией или ацидозом, но могут возникать и спонтанно. У грудных детей небольшие инфаркты в костях проявляются болями и отеком кистей и стоп с соответствующими рентгенологическими признаками. По мере роста пациентов могут поражаться и более крупные суставы. Для кризов характерны также острые боли в животе, легочные инфаркты и окклюзия мозговых сосудов.
Криз секвестрации протекает более тяжело и возникает обычно у молодых пациентов. Почему большие объемы циркулирующей крови внезапно задерживаются в селезенке — неизвестно. Селезенка при этом «наливается кровью» и становится болезненной, что сопровождается шокоподобной клинической картиной.
В течение нескольких часов может наступить смерть, если с помощью гидратации и трансфузии секвестрированные эритроциты не будут возвращены в циркуляторное русло. У 50% пациентов детского возраста возникают повторные атаки, обычно в течение 6 месяцев после первого криза. У многих больных развиваются хроническая гемолитическая анемия, инфаркты в центральной нервной системе (ЦНС) и в легких, желтуха (в результате поражения печени), желчные камни и почечная недостаточность. Селезенка сначала увеличена в размерах, и функция ее снижена, в последующем же она становится маленькой, фиброзно измененной.
В функциональном отношении это состояние можно рассматривать как асплению со всеми ее особенностями, пагубными для ребенка. У 30% таких больных развивается тяжелая инфекция (преимущественно пневмококковая) с 25%-ной летальностью в первые 5 лет жизни. Эти пациенты чрезвычайно предрасположены также к сальмонелезному остеомиелиту, кроме того у них отмечается задержка роста и полового развития.
Лабораторное исследование крови и мазков выявляет содержание гемоглобина в пределах 60— 80 г/л. Эритроциты имеют серповидную, мишеневидную или ядросодержащую форму. Видны тельца Хауэлла-Жолли. Содержание ретикулоцитов от 5 до 15%, число лейкоцитов и тромбоцитов повышено. Отмечаются изменения показателей печеночных проб. Может возникать гипергаммаглобулинемия.
При проведении срочного теста на наличие HbS выявляются серповидные эритроциты (реакция более быстрая и полная по сравнению с нормой). Однако наибольшее диагностическое значение имеет исследование электрофореза гемоглобина. В костном мозге отмечается эритроидная гиперплазия, а на рентгенограммах — зоны расширения костно-мозгового канала с остеопорозом.
Острые атаки болезни невозможно предотвратить. Никакого специального лечения не существует, кроме обычной поддерживающей терапии, включающей гидратацию во время обострений. Следует быть очень осторожными с назначением таким больным наркотиков для снятия боли, во избежание привыкания и развития наркомании. Если при острых атаках боли очень сильные и длительные, необходимо проводить трансфузии.
Снижение в результате трансфузии уровня HbS ниже 40% устраняет симптомы, связанные с окклюзией сосудов, что очень важно осуществить до любого наркоза, если он планируется по какому-либо поводу. Спленэктомия не показана, за исключением тех случаев, когда повторяются кризы секвестрации или развивается гиперспленизм со спленомегалией.
Это аутосомно-доминантное заболевание проявляется в трех вариантах — талассемия major («большая», гомозиготная), intermediate («промежуточная») и minor («малая», гетерозиготная). Две причины приводят к развитию анемии. Первая — врожденный дефект, заключающийся в том, что фетальный гемоглобин (HbF) продуцируется в значительно большем количестве, чем взрослый гемоглобин (НbА).
Из-за блокирования обмена железа, во всем организме возникают значительные его скопления, что приводит к тяжелой хронической анемии, желтухе, значительному увеличению печени, селезенки, костей черепа («шишки» на лбу), задержке роста. Вторая причина анемии — гиперспленизм, который уменьшает продолжительность жизни эритроцитов, в том числе и переливаемых при трансфузиях. У 25% больных образуются желчные камни.
Лейкозная инфильтрация приводит к спленомегалии. Разрыв селезенки более часто возникает при остром лейкозе. У детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) бластные клетки проникают в лимфоузлы и кости. Значительная спленомегалия бывает обычно при более тяжелом «агрессивном» лейкозе Т- или В-клеточного типа, прогностически неблагоприятном.
Плохой прогноз отмечается и при наличии гепатоспленомегалии, хотя увеличение печени и селезенки может быть формой лейко-лимфомы, при которой имеется опухоль средостения. Более чем у половины детей с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) печень и селезенка также увеличены. Хотя при хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ) именно в селезенке лежит причина бластноклеточных кризов, однако спленэктомия в таких случаях не играет роли.
Как правило, спленэктомия у детей с лейкозом редко бывает эффективной и не способствует продлению жизни пациентов. А потому данное вмешательство должно рассматриваться в лучшем случае лишь как вспомогательный метод. Соответственно, спленэктомия может иметь применение (притом ограниченное) только в тех наблюдениях, когда сама по себе селезенка очень больших размеров является источником серьезных проблем — гематологических (гиперспленизм) или клинических (боли, синдром «опухоли» в животе).
Идиопашическая тромбоцитпопеническая пурпура. При данном заболевании циркулирующие тромбоциты депонируются в селезенке. Заболевание может быть первичным (идиопатическим) или вторичным (лимфопролиферативной, лекарственной, токсической или инфекционной этиологии). Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) вызывается действием циркулирующих антитромбоцитарных аутоантител, которые прикрепляются к тромбоцитам, способствуя их деструкции.
Селезенка при этом редко увеличивается, за исключением тех случаев, когда ИТП развивается на фоне заболеваний, для которых характерна спленомегалия. Роль селезенки в возникновении ИТП не ясна — возможно, она продуцирует эти тромбоцитарные антитела (а может быть, и нейтрализует) или разрушает тромбоциты.
Тромбоцитарные нарушения проявляются в виде петехий, гематом при травме и кровотечений, из которых наиболее тяжелыми являются кровоизлияния в ЦНС (
Различные инородные тела сравнительно часто попадают в желудочно-кишечный тракт детей. Проглатывание инородных тел происходит в результате неосторожного обращения с мелкими предметами, недосмотра родителей или в редких случаях преднамеренно (Э. А. Сусленникова, 1959; М. М. Басе с соавт., 1963, и.
Гастростомия нередко создаетсяя у детей с неврологической патологией для декомпрессии желудка и кормления, а также широко используется как первый этап при хирургическом лечении пациентов с врожденным трахеопищеводным свищом. Кроме того, она чрезвычайно популярна как метод послеоперационной декомпрес.
источник