Тромбоцитопения лейкопения агранулоцитоз апластическая анемия

Лейкопенией называется уменьшение общего количества лейкоцитов ниже 4,0х10 9 /л.

Снижение количества лейкоцитов может быть обусловлено равномерным уменьшением содержания всех видов лейкоцитов. При этом относительное (процентное) содержание клеток не изменяется. В большинстве случаев наблюдается лейкопения, вызванная уменьшением абсолютного количества нейтрофилов (ниже 1,5х10 9 /л), реже — других субпопуляций лейкоцитов.

Лейкопении могут быть обусловлены:

1) нарушением продукции лейкоцитов в костном мозге (лейкопении центрального генеза) в результате: а) врожденного или приобретенного дефекта/гибели стволовых кроветворных клеток или коммитированных клеток-предшественниц; б) продукции клеток с укороченной длительностью жизни; в)угнетения нормального лейкопоэза вследствие инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками при онкогематологических заболеваниях и солидных опухолях;

2) нарушением выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга;

3) внекостномозговыми причинами: а)деструкция лейкоцитов во время циркуляции в результате иммунных или неиммунных процессов; б)фагоцитоз клетками ретикулоэндотелиальной системы селезенки, печени; в)перераспределение в кровеносном русле (увеличение маргинального и уменьшение циркулирующего пула).

Для выяснения механизма развития нейтропении можно использовать преднизолоновый тест. Для этого определяется базальное количество лейкоцитов и нейтрофилов, затем пациент получает 40 мг преднизолона и через 5 часов у него проводится повторное исследование уровня лейкоцитов и нейтрофилов. Положительный тест (нейтрофилез более 1,5х10 9 /л) свидетельствует о перераспределительной природе нейтропении, быстрой гибели нейтрофилов или приеме лекарственных препаратов.

При отрицательном преднизолоновом тесте причиной нейтропении является снижение их продукции в костном мозге. Наиболее важные заболевания и состояния, обусловленные нейтропенией центрального генеза — апластическая анемия, острый лейкоз, миелодиспластический синдром, агранулоцитоз. Кроме того, снижение продукции нейтрофилов в костном мозге отмечается при доброкачественном сублейкемическом миелозе, вторичном миелофиброзе, туберкулезе, дефиците витамина В₁₂ или фолиевой кислоты.

При наличии лейкопении необходимо уточнить, является ли она симптоматической или идиопатической. Симптоматическая лейкопения встречается при заболеваниях системы крови (лейкозы, злокачественные лимфомы, апластическая и мегалобластная анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия), вирусных и бактериальных инфекциях, а также при многих заболеваниях внутренних органов (цирроз печени, флебосклеротическая спленомегалия, диффузный токсический зоб, системная красная волчанка, синдром Фелти и др.). Диагностика симптоматической лейкопении обычно не вызывает затруднений, так как ведущими в клинике являются симптомы основного заболевания. Нередко леййкопения сопровождается анемией и/или тромбоцитопенией (апластическая и мегалобластная анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, системная красная волчанка, острый лейкоз).

При идиопатической лейкопении необходимо прежде всего исключить редко встречающиеся наследственные лейкопении: синдром Костмана, обусловленный дефицитом гранулоцитарного колониестимулирующего фактора; циклическую нейтропению с развитием агранулоцитоза каждые 2-3 месяца; доброкачественную семейную нейтропению аутосомно-доминантного типа, синдромы “ленивых лейкоцитов”, Швахмана и Чедиака-Хигаси.

Наиболее часто приобретенные лейкопении обусловлены приемом медикаментов (нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, левомицетин, гентамицин, тетрациклин, ампициллин, противоопухолевые антибиотики, антиметаболиты, алкилирующие цитостатики, Д-пенициллиамин, аллопуринод, антитиреоидные препараты и др.). Выделяют три основных механизма действия медикаментов, вызывающих нейтропению. Дозозависимым механизмом обладает большинство химиотерапевтических агентов (алкилирующие цитостатики, антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики, алкалоиды барвинка розового, левомицетин). Повышенная чувствительность (идиосинкразия) обычно проявляется после приема препарата в течение нескольких недель (этот механизм возможен при лечении фенотиазинами, антитиреоидными средствами, левомицетином, сульфаниламидами, карбенициллином, Д-пеницилламином). Иммуноопосредованным механизмом действия обладают сульфаниламидные препараты, ампициллин, пенициллин, гентамицин, аллопуринол, циметидин.

Приобретенная лейкопения может быть вызвана воздействием ионизирующей радиации (хроническая лучевая болезнь) и токсических веществ (бензол, татраэтилсвинец).

В некоторых случаях лейкопения обусловлена перераспределением лейкоцитов внутрисосудистого русла (увеличение маргинального и уменьшение циркулирующего пула). Этот вид лейкопении встречается у лиц с преобладанием парасимпатической иннервации: при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, хронический гастрит, язвенная болезнь), у спортсменов и практически здоровых людей, не занимающихся спортом. Несмотря на наличие нейтропении, у этих лиц отсутствует повышенная чувствительность к бактериальным и вирусным инфекциям.

Клинические проявления нейтропении в наибольшей степени связаны с уровнем нейтрофилов (таблица 10.4).

Клиническое значение уровня нейтрофилов.

Возможно развитие инфекционных осложнений в амбулаторных условиях

Повышенный риск инфекционных осложнений, необходима госпитализация

Резко повышенный риск инфекционных осложнений; пациенты нуждаются в изоляции, профилактике и адекватном лечении инфекций

Тяжелая степень нейтропении (менее 0,5х10 9 /л) называется агранулоцитозом. Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом медикаментов. При этом возможно два механизма его развития: нарушение продукции и усиление деструкции нейтрофилов. В связи с этим различают иммунные и миелотоксические медикаментозные агранулоцитозы.

При агранулоцитозе часто развиваются опасные для жизни инфекционные осложнения (язвенно-некротическое поражение желудочно-кишечного тракта, пневмония, сепсис). Развитие агранулоцитоза сопровождается изменением спектра возбудителей: у больных развиваются так называемые оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенной флорой (эпидермальный стафилококк, грам-отрицательные энтеробактерии, грибы родов Candida и Aspergillus, герпетические вирусы, простейшие) и характеризующиеся крайне тяжелым течением. Риск развития фатальных инфекционных осложнений еще более возрастает при снижении уровня нейтрофилов менее 0, х10 9 /л, а также при длительной нейтропении (более двух недель).

Гематологические показатели зависят от степени нейтропении. В анализе периферической крови определяется резкое снижение количества лейкоцитов (менее1х10 9 /л)и нейтрофилов (вплоть до полного отсутствия); характерны относительный лимфоцитоз и появление плазматических клеток.

При иммунном агранулоцитозе содержание эритроцитов и тромбоцитов в пределах нормы. В миелограмме при умеренной выраженности нейтропении количество миелокариоцитов в пределах нормы, снижен уровень зрелых нейтрофилов, увеличено содержание промиелоцитов и миелоцитов. При полном отсутствии нейтрофилов в периферической крови костный мозг гипоклеточный, отмечается резкое уменьшение или отсутствие клеток гранулоцитарного ряда, относительный лимфоцитоз и плазмоцитарная реакция (до 40-70%). Плазматические клетки зрелые, без признаков морфологического атипизма. При выздоровлении через 3-4 недели показатели периферической крови и миелограммы нормализуются.

При миелотоксическом агранулоцитозе в периферической крови выявляется панцитопения, в миелограмме — гипо- или аплазия

Лечение нейтропений зависит от уровня нейтрофилов и тяжести клинической картины. Прежде всего, показана адекватная терапия основного заболевания. Необходимо отменить препараты, вызвавшие развитие нейтропении или агранулоцитоза. Рекомендуется санация эндогенной флоры, проведение мероприятий для предупреждения развития инфекционных осложнений (ограничение внешних контактов пациента, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, в ряде случаев — прием больших доз аскорбиновой кислоты, ацикловира, иммуноглобулина G). Принципы профилактики и лечения агранулоцитоза подробно описаны в разделе “Острый лейкоз”.

Кроме нейтропении, снижение количества лейкоцитов может сопровождаться уменьшением числа лимфоцитов, реже — моноцитов, эозинофилов, базофилов.

Лимфопения (уменьшение количества лимфоцитов менее 1,5 х 10 9 /л) наблюдается при врожденных и приобретенных иммунодефицитах, повышенной деструкции лимфоцитов (прием стероидов и алкилирующих агентов, воздействие ионизирующей радиации, синдром Кушинга), при злокачественных новообразованиях (лимфогранулематоз, некоторые солидные опухоли, особенно в терминальной стадии), в начале острых инфекционных заболеваний, при уремии, тяжелых септических процессах, милиарном туберкулезе, саркоидозе, системной красной волчанке.

Эозинопения (уменьшение количества эозинофилов менее 0,04х10 9 /л наблюдаются при стрессах, в начальном периоде острых инфекционных и воспалительных заболеваний, при инфаркте миокарда, синдроме Кушинга, акромегалии. Появление эозинофилов в крови в этих случаях является благоприятным признаком.

Моноцитопения характеризуется уменьшением количества моноцитов менее 0,2х10 9 /л и наиболее часто встречается при злокачественных лимфомах.

источник

Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы — Микели)

Представляет собой приобретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина.

Заболевание рассматривается как результат соматической мутации эритроидных клеток, вследствие чего вырабатывается патологический клон (семейство) эритроцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза повышается под влиянием пропердина, комплемента, тромбина, ацидоза.

Характерным морфологическим признаком заболевания является гемосидероз почек. Гемосидероза в других органах не наблюдается. В печени отмечаются дистрофические и некробиотические изменения, связанные с венозными тромбозами и анемией. Селезенка увеличена, за счет множественных сосудистых тромбозов и развития периваскулярного склероза.

Жалобы больных сводятся к слабости, головокружениям, одышке, сердцебиениям. Характерным признаком являются боли в животе различной локализации и интенсивности, наблюдающиеся, как правило, в период криза и связанные с капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко отмечаются тромбозы периферических сосудов, чаще в венах верхних и нижних конечностей, а также других сосудов (мозговых, селезеночных, почечных). В период криза у больных может повышатся температура. Типичным признаком заболевания является появление мочи черного цвета, обусловленного выделением с мочой гемосидерина и гемоглобина. Нередко гемоглобинурия имеет место в ночное время (пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Этот феномен объясняется наступающим во время сна физиологическим ацидозом, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз. Гемоглобинурия не является обязательным симптомом заболевания. При объективном исследовании выявляется бледность кожи с небольшим желтушным оттенком, умеренное увеличение селезенки и печени.

Анемия в течение длительного времени носит нормохромный характер. При значительных потерях с мочой железа в виде гемоглобина и гемосидерина цветовой показатель становится меньше нормы. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Часто наблюдается лейкопения и тромбоцитопения. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка, сопровождающаяся нередко угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков. О возможности болезни Маркиафавы — Микели следует думать у больных с гемолитической анемией, резистентной к лечению, сопровождающейся лейко — и тромбоцитопенией без значительного увеличения селезенки. Важное диагностическое значение имеет микроскопирование осадка мочи с целью выявления гемосидеринурии. Среди лабораторных тестов в диагностике болезни Маркиафавы — Микели используются следующие тесты: кислотный тест Хэма (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной человеческой сыворотке), тест Кросби (усиление гемолиза под влиянием тромбина), сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы).

Наиболее эффективным методом лечения является переливание эритроцитов, предварительно трижды отмытых физиологическим раствором хлорида натрия. Такие эритроциты переливают раз в 4 — 5 дней, в количестве 200 — 400 мл, причем они должны быть перелиты не позднее 48 ч после взятия. Для профилактики и лечения тромбозов показана антикоагулянтная терапия. В период гемолитического криза некоторое уменьшение гемолиза достигается при введении плазмозаменителей, в частности декстрана или полиглюкина в количестве 500 — 1000 мл. Глюкокортикоиды и препараты железа при болезни Маркиафавы — Микели противопоказаны.

Агранулоцитоз– синдром, при котором происходит полное или почти полное исчезновение из периферической крови гранулоцитов (зернистых лейкоцитов). Чаще всего агранулоцитоз встречается у взрослых, но он может быть и в детском возрасте.

Различают агранулоцитоз миелотоксический, то есть возникающий при нарушении образования гранулоцитов в костном мозге, и иммунный – при ускоренной гибели гранулоцитов под действием антилейкоцитарных антител.

Нарушение образования гранулоцитов в костном мозге может иметь место при ионизирующем облучении, при лечении противоопухолевыми препаратами, под влиянием продуктов жизнедеятельности грибка типа Fusarium, размножающегося в перезимовавшем зерне.

Антилейкоцитарные антитела при иммунном агранулоцитозе могут образовываться в процессе лечения некоторыми лекарственными препаратами: амидопирином, бутадионом, фенобарбиталом, винбластином, сульфаниламидами, ПАСКом. При иммунном агранулоцитозе стволовые клетки не страдают.

Для любого агранулоцитоза характерны общая слабость, лихорадка, гингивит, стоматит, язвенно-некротические поражения слизистых оболочек полости рта, глотки, желудочно-кишечного тракта. Возможно увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, развитие пневмонии, флегмон.

При миелотоксическом агранулоцитозе, вследствие снижения в крови тромбоцитов, выражен геморрагический синдром (синяки, кровоточивость десен, носовые, желудочные, кишечные кровотечения), поражения слизистых оболочек (некрозы, молочница), полости рта и желудочно-кишечного тракта. В периферической крови уменьшено количество всех форм лейкоцитов, а также тромбоцитов, может быть анемия.

При иммунном агранулоцитозе лейкопения носит умеренный характер, но количество гранулоцитов уменьшено до нуля. Тромбоцитопения отсутствует. В сыворотке крови определяются антилейкоцитарные антитела.

Среди возможных осложнений агранулоцитоза – сепсис, пневмонии, прободение кишечника.

Диагноз агранулоцитоза основывается на клинических проявлениях заболевания, характерной картине периферической крови, результатах исследования пунктата костного мозга.

Прогноз зависит от тяжести процесса и индивидуальных особенностей организма. Если причины агранулоцитоза известны, необходимо их срочно ликвидировать, например отменить токсические препараты. Используют кортикостероиды (при иммунном агранулоцитозе), повторные переливания лейкоцитарной массы, антибиотики, витамины.

При язвенно-некротических поражениях слизистых оболочек полости рта проводят последовательную обработку их раствором перманганата калия (1:5000) и 2%-м раствором перекиси водорода, облепиховым маслом.

Вопросы для самоконтроля знаний.

1. Дайте определение «Гемолитической анемии».

2. Какова физиологическая продолжительность жизни эритроцитов?

3. Проследите путь гемолиза при нормальных условиях.

4. Назовите общие признаки гемолитических анемий.

5. Дайте классификацию гемолитических анемий.

6. Что лежит в основе патогенеза болезни Минковского-Шоффара?

7. От чего зависит выраженность желтухи при наследственном микросфероцитозе?

8. Назовите диагностические критерии наследственного микросфероцитоза.

9. Что такое гемолитические криза?

10. Что такое арегенераторные кризы и при каких гемолитических анемиях они могут развиваться?

11. Чем отличаются качественные и количественные гемоглобинопатии по патогенезу и клинико-лабораторным проявлениям?

12. Перечислите варианты иммунных гемолитических анемий.

13. Перечислите диагностические критерии аутоиммунных гемолитических анемий.

14. Что является средством выбора при аутоиммунной гемолитической анемии?

15. Перечислите показания к иммуносупрессивной терапии.

16. Перечислите показания к проведению спленэктомии при аутоиммунных гемолитических анемиях.

17. Что лежит в основе развития пароксизмальной ночной гемоглобинурии?

18. Какие лабораторные тесты используются в диагностике пароксизмальной ночной гемоглобинурии?

19. Какой наиболее эффективный метод лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии?

20. Перечислите основные механизмы патогенеза апластических анемий.

21. Назовите основные этиологические факторы, приводящие к развитию приобретенных апластических анемий.

22. От каких показателей периферической крови и костного мозга зависит степень тяжести апластической анемии?

23. Какой основной диагностический критерий апластической анемии?

24. Какие изменения в миелограмме являются характерными для аплазии?

25. Принципы терапии апластических анемий.

26. Суть десфералотерапии у больных с апластической анемией.

27. Дать определение «агранулоцитоза», «лейкопении» и «нейтропении».

28. Этиопатогенез гаптенового агранулоцитоза.

29. Дифференциальная диагностика миелотоксического и иммунного агранулоцитозов.

30. Показания к проведению ТКМ при цитопениях.

31. Принципы терапии агранулоцитоза.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 290 | Нарушение авторских прав

Лейкопенией называется снижение количества лейкоцитов в крови ниже допустимой номы. Встречается лейкопения при целом ряде заболеваний, особенно при вирусных инфекциях, а также при некоторых заболеваниях бактериальной природы. Это состояние крови развивается при брюшном тифе, бруцеллезе, вирусном гепатите, лейшманиозе, туберкулезе, затяжном септическом эндокардите.

Острые инфекционные заболевания распознают на основании повышения температуры тела, характерных клинических данных и серологических реакций. При малярии и клещевом спирохетозе лейкопения во время приступа болезни сочетается с нейтропенией и лимфопенией, вне приступа наблюдается незначительный лимфоцитоз и моноцитоз. При воспалительных и гнойно-септических заболеваниях наличие лейкопении служит показателем сниженной реактивности организма, особенно выраженной у лиц пожилого возраста и истощенных больных.

Стойкая лейкопения наблюдается при алиментарной дистрофии, некоторых диффузных заболеваниях соединительной ткани, в частности системной красной волчанке и синдроме Фелти. Системная красная волчанка может быть диагностирована на основании таких симптомов, как дерматит, полисерозит, артрит, полиартралгия, стойкое повышение температуры, резко увеличенная СОЭ, наличие в крови волчаночных клеток и антинуклеарных антител в высоком титре. При синдроме Фелти наблюдается поражение суставов, увеличение селезенки, лимфатических узлов, лихорадка, а также анемия, увеличение СОЭ, высокие титры ревматоидного фактора и антинуклеарных антител.

Лейкопения в сочетании с умеренно выраженной анемией и тромбоцитопенией характерна для гиперспленизма – состояния, характеризующегося увеличением селезенки, которое наиболее часто встречается при циррозе печени.

Лейкопения сопутствует разнообразным заболеваниям системы крови. Она сопровождает острый лейкоз, при котором диагноз устанавливается на основании сопутствующих анемического, септического и геморрагического синдромов. Наблюдается лейкопения при болезни Аддисона-Бирмера, а также гипопластических состояниях кроветворения – гипопластической и апластической анемии и агранулоцитозе.

Снижение количества лейкоцитов встречается при ряде эндокринных заболеваний: акромегалии, диффузном токсическом зобе, хронической недостаточности коркового вещества надпочечников, наблюдаемом при болезни Аддисона.

Низкий уровень лейкоцитов в крови часто наблюдается при хроническом воспалительном процессе в органах, в которых имеются условия для оттока продуктов воспаления, например при гастрите, колите, холецистите, ангиохолите и других.

Упорная лейкопения практически всегда является проявлением серьезных патологических изменений в организме.

Лейкопения причины. Лейкопения может развиваться вследствие острых лейкозов, сепсиса, тифа, паратифа, болезни Аддисона-Бирмера, гипоплазии и аплазии костного мозга. Также лейкопения может быть вызвана действием на костный мозг химических препаратов.

Кроме того лейкопения развивается в результате ионизирующего облучения и миелофиброза или же во время приема курса антибиотиков и противоэпилептических средств.

Лейкопения бывает относительная и абсолютная. Каждая из указанных форм требует специального и довольно продолжительного лечения. Особенно важно начать лекарственную терапию своевременно, во избежание появления многочисленных осложнений, которые представляют угрозу для жизни.

Лейкопения в значительной степени ослабляет иммунную систему человека. Пациенты с таким заболеванием становятся очень уязвимыми к любым, даже самым простейшим инфекциям и вирусам.

Кроме того лейкопения нередко сопровождается агранулоцитозом и алейкией – поражением костного мозга с его угнетением, а в некоторых случаях и с полным выключением миелоидного кровотворения и лимфопоэза.

Лейкопения признаки и симптомы. Лейкопения характеризуется пониженным содержанием гранулоцитов, что вызвано ослаблением защитных сил организма. Такие явления сопровождаются повышением температуры, учащенным пульсом, ознобом, головными болями, воспалительными процессами в полости рта, пневмонией, язвочками в толстом кишечнике, инфекциями крови.

Лейкопения лечение. Лейкопения лечится с помощью современных антибактериальных препаратов и лучевой терапии. Процесс лечения в первую очередь начинается с устранения причин, которые способствовали возникновению этого заболевания.

Также пациентам могут назначаться и антигрибковые препараты. Широко применяются лекарства, которые стимулируют выработку костным мозгом нейтрофилов. Обычно в течение одной-трех недель костный мозг начинает вырабатывать лейкоциты.

Лейкопения не исключает в процессе лечения использование народных средств:

Три части пустырника, шесть частей травы полевого хвоща, четыре части травы спорыша измельчают и принимают вместе с едой по половине чайной ложки три раза в день;

Три столовых ложки горькой полыни заливают кипятком, в количестве шестисот миллилитров. Смесь необходимо наставить в течение четырех часов, а затем принимать три раза в день перед едой по двести миллилитров;

Сок, приготовленных из зеленых недозрелых бобов фасоли, принимают по четыре-пять раз в день по одной чайной ложке, в разбавленном теплой водой виде.

Метки текущей записи: Кровь

Лейкопения или нейтропения — синдром, при котором абсолютное число циркулирующих нейтрофилов в крови ниже 1,5х10 9 /л. Крайнее проявление лейкопении — агранулоцитоз — состояние, при котором число гранулоцитов в крови ниже 0,5х10 9 /л.

Синонимы: нейтропения, лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз.

D70 лейкопения, агранулоцитоз.

Распространенность лейкопении и агранулоцитоза, обусловленных химиотерапией, определяется эпидемиологией онкологических и гематологических заболеваний. Тяжелая хроническая лейкопения встречается с частотой 1 на 100 000 населения, врожденная и идиопатическая лейкопении — 1 на 200 000, циклическая лейкопения — 1 на 1 млн населения. Лейкопения — частое проявление апластической анемии. В Европе ежегодно выявляют 2 новых случая этого заболевания на 1 млн населения, а в странах Восточной Азии и Африки — в 2-3 раза больше.

Частота лекарственного агранулоцитоза, вызванного назначением нехимиотерапевтических препаратов, в Великобритании ежегодно составляет 7 случаев на 1 млн населения, в Европе — 3,4-5,3 случая, в США — от 2,4 до 15,4 на 1 млн человек. Риск развития лекарственного агранулоцитоза повышается с возрастом лишь в 10% случаев он встречается у детей и молодых людей, более чем в половине случаев — у лиц старше 60 лет. У женщин это осложнение развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Ванкомицин-индуцированную нейтропению наблюдают у 2% больных, получающих препарат, у больных, принимающих антитиреоидные препараты, — в 0,23% случаев, при лечении клозапином — в 1% случаев.

Острая лейкопения — продолжительность не превышает 3 мес. Хроническая лейкопения — если ее длительность превышает 3 мес.

Различают четыре основные типа хронических нейтропений:

врождённая, идиопатическая, аутоиммунная, циклическая.

Лейкопения может быть врожденной (синдром Костманна, циклическая нейтропения) или приобретенной в течение жизни.

По выраженности лейкопении:

Глубина снижения уровня нейтрофилов определяет риск развития инфекционных осложнений.

Классификация лейкопении по степени тяжести

Цитопения — уменьшение по сравнению с нормой содержания клеток определенного вида в крови. Наиболее частым в клинической практике является изолированное уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов (тромбоцитопения). В зависимости от подавления эритроидного, миелоидного и тромбоцитарного ростков кроветворения различают 2- и 3-ростковую цитопению. Сниженное содержание всех форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов) называется панцитопенией.

Клиническая характеристика

Клиническая картина цитопении определяется степенью поражения различных ростков кроветворения и, соответственно, глубиной тромбоцитопении (петехиальная и синячковая кровоточивость, кровотечение со слизистых оболочек), лейкопении (частая инфекция. стоматит, ангина, некротическая энтеропатия, фурункулез) и анемии в различных сочетаниях. Анемические жалобы в дебюте заболевания обычно достаточно редки в связи с медленным снижением гемоглобина и постепенной адаптацией пациента, кроме случаев цитопении, вызванных гемолизом, когда анемия развивается быстро.

Уменьшение содержания форменных элементов в крови связано с их интенсивным разрушением в кровеносном русле и/или подавлением костномозгового кроветворения.

Причиной разрушения клеток крови может быть:

Иммунный конфликт (гемолитический криз при аутоиммунной гемолитической анемии);

Интенсивная их секвестрация в увеличенной селезенке (гиперспленизм);

Лейкопения — снижение количества лейкоцитов в единице объёма крови. Причины лейкопении:

аплазия и гипоплазия костного мозга повреждение костного мозга химическими средствами, лекарствами ионизирующее облучение (повышение радиоактивного фона, лучевая болезнь) гиперспленизм (первичный, вторичный) острые лейкозы миелофиброз миелодиспластические синдромы плазмоцитома метастазы новообразований в костный мозг болезнь Аддисона-Бирмера сепсис тиф и паратиф анафилактический шок коллагенозы носительство вирусов герпеса 6 и 7 типов результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и некоторые антибиотики. НПВС, тиреостатики, цитостатики, противоэпилептические препараты, антиспазматические пероральные препараты).

Постепенное ослабление организма. В результате бурно развиваются инфекции (симптомы: повышение температуры, озноб, учащенный пульс, беспокойство, головные боли, истощение всего организма), воспалительные процессы в полости рта, язвочки в толстом кишечнике, пневмония и инфекция крови, которые могут вызвать слабый шок. Если понижение содержания лейкоцитов обусловлено реакцией на определенные лекарства, симптомы нарастают бурно. Низкое содержание лейкоцитов характеризуется опуханием желез, увеличением селезенки, увеличением миндалин, а также симптомами присоединившихся заболеваний. [1]

источник

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования — Специалист
1993-1999

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования

Уменьшение количества определенного типа клеток в крови (цитопения) — не редкое явление в медицинской практике. Довольно часто у взрослых людей и у детей, даже новорожденных, наблюдается пониженный уровень лейкоцитов (лейкопения) или тромбоцитов (тромбоцитопения). Однако случается одновременное сокращение численности лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Подобное явление называют двухростковой цитопенией. Стремительное уменьшение клеток связано с тем, что они разрушаются в процессе кроветворения костного мозга либо непосредственно в кровеносном русле.

Тромбоцитопения сопровождается повышенной кровоточивостью, например, слизистых оболочек, внутренних органов или кровотечением из мелких сосудиков (точечные кровоизлияния на руках, ногах, лице). О наличии лейкопении свидетельствуют многократные вирусные либо бактериальные инфекции, стоматит, ангина, схваткообразные боли в животе, диарея, метеоризм, гнойные воспаления волосяного фолликула (фурункулез). Случаи анемии (пониженный гемоглобин) больше связаны с уменьшением в крови эритроцитов. При лейкопении и тромбоцитопении организм пациента адаптируется к своему новому состоянию и гемоглобин снижается постепенно. Хотя бывают случаи апластической анемии, при которой наблюдается дефицит трех клеточных линий.

Тромбоциты формируются путем отщепления участков цитоплазмы от мегакариоцитов, которые расположены в костном мозге. Тромбоциты живут в крови до 11 дней, а потом распадаются в печени, селезенке. Эти маленькие, но очень полезные клеточные элементы останавливают кровотечение и восстанавливают сосуды. Мы наблюдаем за работой тромбоцитов, когда получаем травмы и раны. Если бы не существовало тромбоцитов, не сворачивалась бы кровь, и тогда любой бы ушиб был бы смертельным для человека.

Лейкоциты защищают организм человека от внешнего и внутреннего негативного воздействия, они являются основой иммунной системы, защитным барьером организма. Лейкоциты или белые кровяные клетки поглощают и переваривают инородные частицы. Когда в организме начинается воспалительный процесс, то на помощь в борьбе с вредителями привлекается все больше и больше лейкоцитов. В борьбе с чужеродными телами лейкоциты выстраивают защитный щит, который порой повреждают и часть лейкоцитов погибает. В тканях при воспалении образуется гной, считается, что это и есть погибшие лейкоциты.

Значительное сокращение числа тромбоцитов и лейкоцитов в крови зависит от многих обстоятельств. Лейкопения, тромбоцитопения и цитопения (дефицит одной и даже нескольких клеток крови) могут быть самостоятельными заболеваниями или же служить сигнальным оповещением организма о различных патологиях внутренних органов и систем. Так или иначе, лейкопения и тромбоцитопения возникают в следствии определенных факторов:

чрезмерное употребление алкоголя, активное вещество (этиловый спирт)которого влечет за собой нарушение производительности тромбоцитов и лейкоцитов;
дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты;
длительное голодание, что часто практикуется у женщин в борьбе с лишними килограммами или у любительниц нетрадиционной медицины;
аллергическая реакция на медпрепараты (антибиотики, мочегонные, противосудорожные, противодиабетические и противовоспалительные лекарственные препараты);
вирусные и бактериальные инфекции (гепатиты А, В и С, брюшной тиф, бруцеллез (инфекционная болезнь домашних животных), туберкулез легких);
наследственные болезни;

стресс;
острые лейкозы;
сепсис;
ВИЧ-инфекция;
цирроз печени (селезенка увеличивается в размерах и появляется анемия);
болезнь Аддисона-Бирмера (дефицит витамина В12);
эндокринные заболевания: акромегалия (увеличение и расширение кистей и стоп),
хронический дефицит коркового вещества надпочечников;
хронический воспалительный процесс толстой кишки, слизистой желудка;
метастазы рака;
радиация;
апластическая анемия.

Так как тромбоциты отвечают за свертываемость крови и следят за состоянием сосудов, а лейкоциты борются с вредителями в организме, то важными симптомами тромбоцитопении и лейкопении являются кровоизлияния, лихорадка, учащенный пульс и головные боли. Кровоизлияния чаще всего наблюдаются желудочно-кишечные и в слизистых оболочках, а также носовые и маточные кровотечения, повышенная кровоточивость десен. При тромбоцитопении на коже появляются синяки без какого-либо физического воздействия, мелкая сыпь по всему телу, заметна кровь в кале или моче.

При лейкопении защитные функции организма спадают, борцов с вредителями становится все меньше и происходит инфицирование крови. Наблюдаются также воспалительные процессы в ротовой полости, пневмония. Опасно то, что при первых признаках возникновения заболевания, человек не испытывает ухудшения самочувствия и чувствует себя довольно хорошо. Хотя опасность угрожающих для организма состояний растет (анемия, кровоизлияния в мозг).

Для начала, на подозрение лейкопении и/или тромбоцитопении необходимо сделать лабораторное исследование общего анализа крови, чтобы подсчитать численность всех видов клеток в крови. Однако при помощи данного исследования возможно будет лишь установить число тромбоцитов, с лейкоцитами будет посложнее. Так как при ряде заболеваний количество лейкоцитов остается в норме, а вот уровень наиболее многочисленной группы клеток лейкоцитов — нейтрофилов, резко снижается. Поэтому при диагностике заболевания необходим абсолютный подсчет нейтрофилов, а не лейкоцитов. Затем, чтобы установить причину и механизм развития заболевания, следует провести диагностику:

определение времени свертываемости крови;
пункция красного головного мозга;
генетическое исследование;
ультразвуковое исследование;
провести печеночные тесты;
исследовать уровень витамина В12 в организме;
магнитно-резонансная томография (МРТ).

Получив заключение о течении болезни и общего состояния пациента, врач-гематолог сможет поставить правильный диагноз и назначить необходимое верное лечение больному. Которое уже через несколько дней должно облегчить внутреннее самочувствие пациента.

Во всех случаях лечение установленного диагноза лейкопении и тромбоцитопении проводится в специализированном стационаре. Специфическое лечение проводится в зависимости от стадии и тяжести болезни. При легкой степени заболевания не назначают медикаментозного лечения, так как нет внешних признаков, например, кровотечения. Применяется выжидательная тактика, дабы определить истинную причину снижения лейкоцитов и тромбоцитов в крови. При средней степени заболевания, смотря по ситуации, при кровотечениях из носа и кровоточивости десен врач назначает местную терапию. При наличии кровотечений в желудочно-кишечной системе лечащий врач назначает медикаментозное лечение. При тяжелой степени заболевание очень заметно — происходят спонтанные кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки, частично — области лица. Несмотря на хорошее самочувствие пациента даже при тяжелой форме заболевания, требуется безотлагательное лечение и постоянное наблюдение медперсонала. Перечисленные симптомы указывают на неблагополучное протекание болезни и большую вероятность мозгового кровоизлияния.

Если при диагностике лечения выявлена инфекция, то с ней нужно бороться антибактериальными препаратами. Назначают также антигрибковые препараты и лекарства, которые помогают костному мозгу вырабатывать нейтрофилы.

Особое внимание следует уделять ликвидации неблагоприятного воздействия на организм и его иммунную систем алкоголя, блюд, содержащих уксус, консервации. Следует обращать внимание на продукты, богатые витаминами С, P, В12, А и фолиевой кислотой: зелень, бобовые, цитрусовые, капуста, кисломолочные продукты, печень, ягоды, цитрусовые, гречневая крупа, морковь, томаты, персики, сливочное масло. Эти продукты повышаю защитные функции организма и благотворно влияют на самочувствие. Чтобы предупредить малокровие, то есть анемию, желательно каждый день выпивать по стакану свежевыжатого сока: малиновый, вишневый, яблочный, свекольный. При кровоточивости десен рекомендуют есть смородиновые ягоды и варенье. Листья смородины и ежевики советуют также заваривать в виде чая.

Слипающую функцию тромбоцитов значительно повышают гормональные противозачаточные препараты. Благодаря им уменьшается кровоточивость на начальных стадиях заболевания. Особенно эффективна при остановке кровотечений капиллярных и внутренних органов аминокапроновая кислота. Однако совместное применение противозачаточных таблеток и аминокапроновой кислоты чревато опасными последствиями. В любом случае, следует проконсультироваться с врачом, в каком количестве и периодичностью вам надлежит употреблять данные средства.

В случае первичной вспышки лейкопении и тромбоцитопении прогнозы вполне утешительные. При условии, что диагностика заболевания и его лечение выявлены и построены правильно. Пациенты с длительным течением болезни должны пожизненно наблюдаться у врача-гематолога, так как возможны риски тяжелых осложнений, если резко понизятся количественные показатели тромбоцитов и лейкоцитов в крови. Обострить процесс заболевания человека могут острые инфекционные заболевания, физические, нервные напряжения, резкая перемена климатических условий, вакцинация, некоторые медицинские препараты (например, Аспирина).

Вероятность летальных исходов с лейкопенией и тромбоцитопенией, которые возникают во время лечения онкологии, достаточно велика — 4-30%. Наибольшая смертность наблюдается у пожилых людей при лекарственном уменьшении количества лейкоцитов и тромбоцитов, а также у больных с почечной недостаточностью.

Когда у больного после диагностического исследования подтверждается лейкопения и/или тромбоцитопения, врач-гематолог обязан донести до пациента важную и жизненно необходимую информацию. О том, что защитная функция организма слабая из-за уменьшения количества основных борцов с вредителями — лейкоцитов. Больному нельзя употреблять в пищу непроваренное мясо, пить сырую воду. Покупать соки и молочные продукты только лишь фабричного производства, которые прошли процесс пастеризации. Овощи и фрукты необходимо тщательно мыть и желательно обрабатывать кипятком. Когда больной посещает публичные места: транспорт, городские организации, супермаркеты, ему следует надевать маску и по возможности избегать общения с людьми, больных ОРЗ и гриппом. Если у больного, несмотря на соблюдения всех правил, наблюдаются учащенный пульс, головные боли, повышается температура тела, следует срочно обратиться в медучреждение, позвонить врачу и в скорую помощь. Как правило, после появления таких симптомов нужна неотложная госпитализация.

Показатели крови у детей имеют безграничный спектр колебаний, независимо от того болеет ребенок или абсолютно здоров. Количество элементов в крови ребенка бывает разное, все зависит от его роста и веса. Функциональная подвижность коэффициента крови у детей раннего возраста происходит из-за незавершенности систем кроветворения, иммунной и эндокринной. Данное заболевание у детей бывает как приобретенное, так и наследственное с врожденными факторами. Например, анемия Фанкони зачастую возникает у детей дошкольного возраста, когда нарушается рост клеточных элементов со снижением тромбоцитов и лейкоцитов. Когда ребенок растет, ему требуется повышенный синтез гемоглобина и усиленный обмен железа. Но при неполноценном питании, у ребенка возникает нехватка фолиевой кислоты и витамина B12, что влечет за собой снижение лейкоцитов и тромбоцитов. У 2% детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом, наблюдается малокровие и отклонение от нормы числа тромбоцитов.

В отношении новорожденных тромбоцитопения и лейкопения развиваются в некоторых ситуациях:

когда на поверхности тромбоцитов ребенка есть антигены, которые не наблюдаются у матери;
если в организм ребенка попадает бактериальная или вирусная инфекция;
наличие внутриутробных воспалительных процессов, в том числе ВИЧ-инфекция.

Успех терапии лейкопении и тромбоцитопении зависит от правильной диагностики и устранении главного очага заболевания. Основная задача пациента, перенесшего данное заболевание — не допускать рецидивов, а для этого необходимо правильно питаться, вести здоровый образ жизни без вредных привычек. Пациенту необходимо следить на состоянием крови, поэтому раз в полгода следует сдавать кровь на общий клинический и биохимические анализы.

источник

(Anaemia aplastica. Agranulocitosis)

Апластической анемия. В 1888 году Эрлих опубликовал статью, в которой описал заболевание, характеризовавшееся глубокой анемией, геморрагиями и выраженными воспалительными процессами. Аутопсия выявила костномозговую аплазию с исчезновением гематопоэтического костного мозга. В этом наблюдении Эрлих подчеркнул два очень важных факта: наличие арегенеративной анемии и обусловленность ее функциональными и анатомическими изменениями костного мозга, который не продуцировал кровяные клетки.

В дальнейшем появилось много клинических описаний под названием апластической анемии. В этих наблюдениях поражение костного мозга было одним из симптомов при различных заболеваниях (распространенное злокачественное новообразование, лейкемия, интоксикация и т.д.). Таким образом, апластические анемии можно разделить на две группы: первичные (идиопатические), когда причина анемии остается неизвестной, и вторичные (симптоматические), если причина аплазии костного мозга известна.

Возможность развития вторичной костномозговой аплазии под влиянием различных веществ известна давно, и список этих веществ пополняется ежегодно. Среди них можно перечислить антибиотики (наиболее часто — тифомицин или хлорамфеникол), сульфаниламиды, иммунодепрессанты, цитостатические и антигистаминные препараты, бензол, соли золота, мышьяка, свинца. Выраженным апластическим эффектом обладает ионизирующая радиация. В настоящее время известно, что в развитии этого заболевания могут играть роль и иммунологические механизмы (избыточное торможение гемопоэза Т-супрессорами). Тщательно проведенный расспрос и обследование больных помогают выявлению этих факторов.

На аутопсии при гипо(а)пластической анемии обнаруживают полное (или почти полное) замещение красного костного мозга жиром. Поражаются все три костномозговые клеточные линии: эритроцитарная, гранулоцитарная, мегакариоцитарная. В некоторых случаях мегакариоцитарный росток сохраняется. Тогда говорят о парциальной гипо(а)пластической анемии.

Клиническая картина. Различают 3 формы этого заболевания. Острая форма характерна для молодых людей (до 30 лет), подострая и хроническая формы чаще наблюдаются в более позднем возрасте. Последние две формы проявляются более медленной эволюцией, клинические проявления менее выражены, костный мозг поражен менее глубоко.

Клинические проявления болезни связаны с клеточным дефицитом.

Анемический синдром характеризуется бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Больные имеют мертвенно-бледный вид, часто с землистым оттенком. Характерна весьма выраженная общая астения. Больные жалуются на одышку и сердцебиение даже при небольших физических усилиях. При аускультации сердца выявляется функциональный систолический шум во всех точках. Этот синдром обычно очень выражен и обращает на себя внимание при первой встрече с больным.

Инфекционный синдром связан с агранулоцитозом (полное или почти полное исчезновение лейкоцитов гранулоцитарной линии из крови и костного мозга). Практически всегда у этих больных повышена температура, нередко она достигает 39-40°С и держится упорно. Нередко выявляются некротические изъязвления десен, языка, дужек миндалин и самих миндалин. Изъязвления покрыты коричневатым или сероватым налетом, легко кровоточат. Больные могут отказываться от приема пищи вследствие болей во рту. Находят подобные изъязвления и на слизистой половых органов, вокруг ануса. Часты у этих больных пневмонии, отиты, пиелиты и другие воспалительные процессы. Внутримышечные инъекции могут осложняться развитием абсцедирующих инфильтратов, что еще более ухудшает состояние больных. Посевы крови на микрофлору часто оказываются положительными.

Геморрагический синдром. Клиническая картина дополняется геморрагическим синдромом, более или менее выраженным; обильные метроррагии, кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния на дне глаза, гематурия, мелена. Особенно опасны кровоизлияния в головной мозг.

Таким образом, клиническая картина очень полиморфна, может доминировать тот или другой синдром. Характерным для гипо(а)пластической анемии является отсутствие спленомегалии и лимфаденопатии.

Диагностика. Гипо(а)пластическая анемия относится к нормохромным, нормоцитарным анемиям. Выраженность анемии зависит от костномозговой недостаточности, в меньшей степени — от величины кровопотерь. Содержание ретикулоцитов очень низкое, иногда они отсутствуют полностью, что является следствием нарушения регенеративных процессов в костном мозге (арегенеративная анемия). Содержание лейкоцитов сильно снижено за счет гранулоцитов. Количество лимфоцитов увеличивается до 80-90%, но в абсолютных цифрах число этих клеток оказывается также сниженным. Количество тромбоцитов более изменчиво. Чаще всего отмечают тромбоцитопению различной степени, чем объясняется нарушение коагуляционных свойств крови: удлинение времени кровотечения, уменьшение ретракции кровяного сгустка. Время свертывания крови остается нормальным. Содержание железа в сыворотке крови у большинства больных увеличено.

При исследовании костного мозга можно использовать два метода: пункцию его и трепанобиопсию. Последняя более информативна. Она выявляет резкое обеднение костного мозга кровяными клетками и обогащение его жировой тканью. Попадающие в поле зрения микроскопа клетки представлены лимфоцитами, плазмоцитами, ретикулярными клетками.

Лечение гипо(а)пластической анемии зависит во многом от генеза болезни. При подозрении на связь болезни с индивидуальной непереносимостью лекарств необходима отмена подозреваемого медикамента. При выраженной анемии применяют с заместительной целью трансфузии эритроцитарной массы. Для профилактики посттрансфуззионного гемосидероза показано введение десферала. Переливают также тромбоцитарную и лейкоцитарную массу. У всех больных гипо(а)пластической анемией должны быть испытаны кортикостероидные гормоны, т.к. в части случаев применение их оказывает хороший терапевтический эффект. При этом дозы преднизолона (или других кортикостероидов) должны быть достаточно велики (60-100 мг в сутки). При неэффективности преднизолона он должен быть достаточно быстро отменен. Однако в тех случаях, когда преднизолон оказывает определенное положительное действие на степень кровоточивости, но не влияет на тромбоцитопению, лейкопению и анемию, препарат следует применять в небольшой дозе (10-15 мг) вплоть до спленэктомии. Эффект от спленэктомии, по всей вероятности, связан с тем, что селезенка является основным лимфоидным органом. Но он наступает не сразу и не более чем у половины больных. Широко применяются для лечения апластического синдрома анаболические гормоны (неробол, ретаболил) и антибиотики. В настоящее время применяют трансплантацию костного мозга, подобранного по системе HLA. Ремиссию получают у половины больных.

В лечении используют также плазмаферез, лимфоцитаферез, применяют антилимфоцитарный глобулин.

Агранулоцитоз. Признаком агранулоцитоза является уменьшение количества гранулоцитов в периферической крови (до 750 в 1 мкл и менее) и костном мозге.

Этиология и патогенез. Наиболее часто развитие агранулоцитоза связано с приемом медикаментов. У части больных причину болезни установить не удается (генуинный или идиопатический агранулоцитоз). Хотя агранулоцитарные реакции наблюдаются при приеме очень многих медикаментозных препаратов, однако лишь при приеме некоторых из них развитие агранулоцитоза является закономерным итогом терапии и может быть предусмотрено врачом. К числу этих препаратов относятся в основном цитостатические средства, производные пиразолона (амидопирин) и фенотиазина (аминазин), сульфаниламидные средства, антибиотики, соли тяжелых металлов.

Агранулоцитозы принято подразделять на 2 подгруппы — иммунные и миелотоксические.

Развитие иммунного агранулоцитоза связывают с появлением в организме антител к гранулоцитам. Полагают, что медикаментозные препараты выступают в роли гаптена, образующего комплексное соединение с циркулирующими в крови белками или же с белками оболочки лейкоцитов. Подобный комплекс чужероден для организма и является антигеном. Вырабатываемые на данный антиген антитела фиксируются на поверхности лейкоцитов (при наличии на ней антигенного комплекса). Возможно и непосредственное соединение антигена с антителом в крови с последующей адсорбцией возникающих комплексов на лейкоцитах.

В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит неблагоприятное влияние медикаментозных препаратов, приводящее в конечном итоге к угнетению пролиферативной активности гранулоцитарных элементов с развитием гипоплазии гранулоцитопоэза. При этом агранулоцитозе сравнительно редко отмечается изолированная гранулоцитопения. Чаще она сочетается с анемией, тромбоцитопенией, язвенно-некротическими изменениями слизистых оболочек, эпиляцией. Развитие этой формы агранулоцитоза характерно для цитостатических средств, производных фенотиазина. Опасность развития миелотоксического агранулоцитоза возрастает с увеличением суммарной дозы препарата.

Клинико-гематологические проявления. Клинические проявления агранулоцитоза достаточно типичны и в основном обусловлены значительным снижением резистентности к бактериальной флоре. Клинико-гематологические сопоставления свидетельствуют о четкой зависимости между тяжестью проявлений заболевания и степенью гранулоцитопении.

У всех больных при поступлении в клинику отмечаются тяжелое состояние, ознобы, лихорадка, выраженная адинамия, интоксикация и головная боль. Характер воспалительно-некротических осложнений самый разнообразный. Наиболее часто отмечаются некротические изменения со стороны зева, тяжелые язвенные стоматиты, пневмонии с некротизацией легочной ткани. Значительно реже наблюдаются некротические изменения в других органах и тканях.

Как правило, у больных агранулоцитозом уменьшение количества нейтрофилов в крови сопровождается значительным уменьшением абсолютного количества и других видов лейкоцитов (эозинофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов), хотя относительное количество лимфоцитов (их процентное содержание в лейкоцитарной формуле) может быть увеличено. Типичным является наличие в мазках крови плазматических клеток. В костном мозге также отмечается уменьшение процента гранулоцитарных элементов всех стадий зрелости при преобладании среди лейкоцитарных элементов лимфоцитов. Одновременно в мазках наблюдается и увеличение процента плазматических клеток. Анемия и тромбоцитопения наблюдаются редко. При выздоровлении изменения со стороны крови и костного мозга довольно быстро (обычно через 10-14 дней) подвергаются обратному развитию.

Лечение. При любом агранулоцитозе следует устранить контакт больного с этиологическим фактором. Важную роль в комплексной терапии агранулоцитоза имеют профилактика и лечение инфекционных осложнений. Антибактериальная терапия зависит от тяжести агранулоцитоза. При легких формах и отсутствии инфекционных осложнений нет необходимости в профилактике инфекций и назначении антибиотиков. Больные с тяжелой степенью агранулоцитоза нуждаются в антибактериальной терапии.

В последние годы для лечения больных с цитопеническими состояниями нашли широкое применение изоляторы и боксы с полностью контролируемой микробной средой. При пребывании больных в таких изоляторах устраняются все возможные источники экзогенной инфекции. Однако организация таких боксов требует сложного и дорогостоящего оборудования. В обычных больницах больной должен быть помещен в отдельную палату, оборудованную ультрафиолетовыми лампами. Все предметы, находящиеся в палате, пол и стены протирают дезинфицирующими растворами (хлорамин и др.), ежедневно обрабатывают кожу больного каким-либо антисептиком и меняют постельное и нательное белье.

Диета должна содержать полноценные белки, достаточное количество витаминов, фруктов. При наличии воспалительных изменений в ротовой полости и зеве необходимо назначать пищу в протертом виде. Выраженные некротические изменения в ротовой полости и подозрение на некротические изменения слизистой желудка являются показанием для перевода больных на парентеральное питание. При снижении количества нейтрофилов до 1,5´10 9 /л и наличии некоторых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хронический бронхит, хронический пиелонефрит и др.) рекомендуется профилактика инфекции. В таких случаях назначаются внутрь 1-2 антибиотика широкого спектра действия в средних терапевтических дозах. В случае снижения количества лейкоцитов ниже 1,0´10 9 /л или нейтрофилов ниже 0,75´10 9 /л всем больным показана профилактика инфекционных осложнений; внутривенное (внутримышечные инъекции противопоказаны) введение комбинации антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах и прием внутрь неабсорбируемых антибиотиков. Для внутривенного введения используют натриевую соль пенициллина, гентамицин, ристомицин, мономицин. При наличии инфекционных осложнений, особенно при подозрении на септическое состояние, необходимо усиление антибактериальной терапии. В таких случаях назначается 2-3 антибиотика внутривенно в максимальных дозах. Обычно используют комбинацию одного из антибиотиков группы цефалоспоринов (цепорин, кефлин до 6 г в сутки) с гентамицином (до 240 мг в сутки), ристамицином (до 1,5 г в сутки), пенициллином (при необходимости по 100 млн. ЕД в сутки). Наряду с этим назначают микостатические антибиотики — нистатин, леворин по 10 млн. ЕД в сутки внутрь, амфотерицины, дифлюкан. Для профилактики эндогенной септицемии и терапии энтеропатии используют комбинацию неабсорбируемых антибиотиков.

Канамицин (неомицин) — 800 мг

Эти антибиотики растворяют в 100-200 мл воды, хранят в холодильнике и принимают в течение суток по 15-30 мл.

Для повышения резистентности к инфекциям назначаются гамма-глобулин, полиглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин.

Большинство авторов считают неоправданным назначение глюкортикоидов при типичных формах острого агранулоцитоза. Особенно не показаны стероидные гормоны при миелотоксическом агранулоцитозе, так как стимуляции кроветворных клеток они вызвать не могут. В отдельных случаях при рецидивирующих формах назначают по 40-100 мг преднизолона в сутки. Андрогены применяют при затяжных формах миелотоксического агранулоцитоза.

Незначительное стимулирующее действие оказывают препараты лития. Назначают карбонат лития по 0,3 — 3 раза в день внутрь. С целью стимуляции и дифференциации клеток-предшественниц гемопоэза назначают препараты миелоидных факторов роста: лейкомакс (молграмостим), лейкоген (филграстим), граноцит (ленограстим).

По показаниям проводится гемокомпонентная трансфузионная терапия.

У большинства больных агранулоцитозом наступает полная нормализация состава крови и кроветворения. После выздоровления пациент должен находиться в течение года на диспансерном учете. Все больные должны быть знакомы со списком препаратов, которые им нельзя принимать. Отдаленный прогноз благоприятный, однако у части больных могут возникать рецидивы заболевания.

Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 509 | Нарушение авторских прав

источник

Что такое Лейкопении и агранулоцитозы
Патогенез (что происходит?) во время Лейкопении и агранулоцитозы
Симптомы Лейкопении и агранулоцитозы
Диагностика Лейкопении и агранулоцитозы
Лечение Лейкопении и агранулоцитозы
К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейкопении и агранулоцитозы

Удельный вес лейкопенических состояний среди других заболеваний системы крови довольно велик. Статистические данные свидетельствуют об увеличении за последние годы числа больных с выраженной лейкопенией. Нередко развитие данной патологии находится в определенной связи с применением в лечебной практике новых бактериостатических средств, с воздействием ионизирующей радиации, а также с увеличением эпизодов аллергических заболеваний. В оценке лейкопенических состояний врачу следует избегать двух противоположных тенденций: в одних случаях отсутствует должное внимание к лейкопении, являющейся началом тяжелой патологии системы крови, и не принимаются необходимые профилактические и лечебные меры, в других -любое снижение количества лейкоцитов расценивается как симптом тяжелой патологии с необоснованным применением сильнодействующих лейкопоэтических средств (средств, усиливающих интенсивность образования указанных форменных элементов крови). Поэтому для правильной оценки значения «индивидуальной» лейкопении необходимо по возможности выяснить ее причины и механизм развития, так как только подобное решение вопроса обеспечивает успех лечебно-профилактических мероприятий в каждом отдельном случае. Лейкопении часто сочетаются со значительным уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови, поэтом– по своей сути они являются нейтропениями или гранулоцитопениями (соответственно снижение количества нейтрофилов и гранулоцитов).

Причины гранулоцитопении при всем их разнообразии разделяются на экзогенные (действующие извне), эндогенные (возникающие в самом организме) и наследственные. К первой группе факторов относятся некоторые вещества, которые обладают токсическим действием, такие как бензол, толуол, мышьяк, ртуть; некоторые лекарственные препараты; радиация; инфекционные заболевания.

Эндогенными причинами нейтропении могут являться нарушение эндокринной регуляции гранулоцитопоэза, т. е. образования гранулоцитов (тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, нарушение функции гипофиза), повышение функции селезенки, аллергические состояния.

Перечисленные лейкопении относят к группе функциональных. Но лейкопения и нейтропения могут быть проявлением нарушения костномозгового кроветворения при системной патологии крови: остром лейкозе, гипо– и апластических состояниях. В ряде случаев не удается выявить причинный фактор, приводящий к развитию гранулоцитопении. В последнее время таких форм становится все меньше.

В последние годы выделяется особая группа наследственных нейтропении (постоянные и периодические нейтропении). Кроме того, лейкопении могут носить симптоматический характер в виде непостоянного гематологического признака при некоторых заболеваниях.

Умеренные бессимптомные лейкопении без каких-либо клинических проявлений обнаруживаются случайно, являются одним из второстепенных и необязательных симптомов разных заболеваний. Характеризуются умеренным снижением количества лейкоцитов (до 3,0-4,0 Ч 109/л) и нерезкой гранулоцитопенией (40-60% от общего числа нейтрофилов). Функциональные свойства лейкоцитов не изменены. Миелопоэз не нарушен. Костный мозг нормален. Не отмечается также изменений формирования эритроцитов и тромбоцитов. Подобные лейко- и нейтропении носят чаще всего чисто симптоматический характер, сопровождая ряд заболеваний, не относящихся к системе крови (тиреотоксикоз, гастриты, энтероколиты, холециститы и многие др.).

Резко выраженная лейкопения сопровождается обычно резким понижением количества нейтрофилов в периферической крови и носит название агранулоцитоза.

Очень важно определить, когда с уверенностью можно говорить о лейкопении. В существующих руководствах по гематологии и физиологии, а также в сп–авочниках указывается нормальное содержание лейкоцитов, которое составляет 6,08,0 Ч 109/л, и врач при оценке патологических сдвигов исходит из этих цифр.

В последние годы внимание гематологов всех стран привлекает тот факт, что при отсутствии какой-либо патологии у совершенно здоровых людей обнаруживается пониженное количество лейкоцитов (от 4,0 до 2,0-2,5 Ч 109/л) с умеренной нейтропенией и относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле. В этой связи были проведены массовые исследования периферической крови здоровых лиц, что позволило расширить суженную норму количества лейкоцитов от 4,0 до 9,0 Ч 109/л. В повседневной практике содержание лейкоцитов менее 4,0 Ч 109/л можно расценивать как лейкопению, а более 9,0 Ч 109/л — как лейкоцитоз. Расширены и пределы нормальных колебаний процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов до 7%, моноцитов — до 10%, лимфоцитов — от 19 до 40%, эозинофилов – до 5%. Поэтому те случаи, когда имеются низкие цифры лейкоцитов (до 4,0–3,0 Ч 109/л), при которых тщательное клинико-гематологическое обследование и последующее наблюдение не обнаруживают какой-либо патологии, могут расцениваться как «безопасная лейкопения». В развитии такой лейкопении имеет значение прежде всего индивидуальная конституциональная особенность регуляции кроветворения у каждого человека. В таких случаях не требуется никакой терапии, стимулирующей образование в костном мозге и выход в периферическую кровь лейкоцитов.

В основе агранулоцитоза лежит клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов из периферической крови. За агранулоцитоз следует принимать состояние, характеризующееся снижением числа лейкоцитов до 1 Ч 109/л (1000 в 1 мм3) и ниже с падением абсолютного числа зернистых лейкоцитов менее 0,5 Ч 109/л (150 в 1 мм3).

Агранулоцитоз разделяется на две основные формы: миелотоксический и иммунный.

Причиной миелотоксического агранулоцитоза могут быть цитостатические факторы любой природы — химиопрепараты (меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан, миелобромол, Тио-Тэф), ионизирующая радиация, а также некоторые медикаменты, не использующиеся как химиопрепараты с цитостатической целью, но обладающие иногда подобным побочным эффектом (левомицетин, аминазин).

Механизм миелотоксического агран–лоцитоза обусловлен подавлением цитостатическими факторами клетки предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки.

Аналогичная гематологическая картина наблюдается при острых лейкозах, в терминальной стадии хронического миелолейкоза, метастазах в костный мозг, рака и саркомы, также вызывающих угнетение и остановку нормального кроветворения, следствием чего является агранулоцитоз.

Иммунный агранулоцитоз в отличие от миелотоксического обусловлен не остановкой продукции нейтрофилов, а их гибелью в крови и костном мозге, иногда вплоть до клеток-предшественниц гранулоцитарного ряда вследствие появления антигранулоцитарных антител (антител против гранулоцитов). Различают гаптеновый иммунный агранулоцитоз и аутоиммунный. Первый возникает под воздействием лекарственных препаратов, являющихся гаптенами (неполными антигенами), к которым относятся аминодопирин, анальгин, бутадион, сульфаниламиды, метилтиоурацил, ртутные, мочегонные, противотуберкулезные препараты — ПАСК, фтивазид, тубазид. Соединение антител с антигенами, фиксирующимися на поверхности лейкоцитов, сопровождается агглютинацией («склеиванием») и гибелью клеток. При аутоиммунном агранулоцитозе антилейкоцитарные антитела (антитела против лейкоцитов) возникают вследствие извращенной реакции иммунной системы с образованием аутоантител к лейкоцитам с неизмененной антигенной структурой. Часто наблюдаются при больших коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит).

В развитии миелотоксического агранулоцитоза решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия — дозам медикамента, ионизирующей радиации, степени подавляющего эффекта атипичных клеток при опухолевых процессах. При иммунном агранулоцитозе доза причинного фактора не имеет решающего значения, так как важнейшая роль в данном случае принадлежит индивидуальной чувствительности организма.

В клинических проявлениях миелотоксического и иммунного агранулоцитозов имеются различия. Иммунный агранулоцитоз, связанный с приемом медикаментов гаптенового ряда, чаще развивается остро, с быстрым нарастанием симптомов. Вскоре после приема медикаментов развиваются гранулоцитопения или агранулоцитоз, высокая лихорадка и быстрое присоединение инфекционных осложнений (ангина, стоматит, кандидамикоз носоглотки, иногда — и слизистой пищевода). Септические осложнения представляют основную опасность для жизни больного. Некротическая ангина является классическим проявлением агранулоцитоза. На миндалинах обнаруживаются грязно-серый налет, затем — некроз и язвы. Некротизация захватывает язычок, мягкое и твердое небо; часто возникает кровотечение. Однако некрозы могут локализоваться также в кишечнике, протекая с тифоподобной картиной, в пищеводе, мочевом пузыре, женских половых органах. В легких нередко развивается пневмония, которая протекает атипично, часто приводит к образованию абсцесса, гангрены. Печень может быть умеренно увеличена, размеры селезенки, как правило, не изменены. Желтуха встречается довольно редко; в моче — умеренная альбуминурия (белок в моче), связанная с септическим состоянием.

При иммунном агранулоцитозе со стороны крови отмечается лейкопения, абсолютный агранулоцитоз. Число эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов не изменено. Геморрагический синдром не выражен. Костный мозг не опустошен, наблюдается небольшое снижение его клеточного состава. Лишь при обострениях агранулоцитоза наступает опустошение костного мозга.

Миелотоксический агранулоцитоз имеет особенности клинической и гематологической картины, что определяется спецификой его развития — высокой чувствительностью к повреждению стволовых и созревающих клеток костного мозга и очень малой чувствительностью зрелых элементов. Он начинается внезапно. Без каких-либо субъективных признаков болезни в крови снижается содержание лейкоцитов и, как правило, ретикулоцитов и тромбоцитов. Первые внешние признаки болезни: лихорадка, стоматит, «агранулоцитарная ангина», геморрагический синдром — выявляются на фоне глубоких изменений в периферической крови и резкого снижения клеточности костного мозга.

В то же время поражение слизистой оболочки ротоглотки и желудочно-кишечного тракта с развитием некротической энтеропатии является одним из наиболее постоянных признаков миелотоксического агранулоцитоза, имеющим двоякое происхождение.

К инфекционным осложнениям агранулоцитоза относятся также сепсис (нередко стафилококковый), медиастинит (воспаление средостения) и пневмонии. При этом пневмонии протекают на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных.

Диагноз агранулоцитоза следует обязательно дифференцировать с острым лейкозом (его лейкопенической формой).

Диагностические ошибки возможны в обоих направлениях, чаще всего это касается морфологических ошибок, когда значительный процент лимфобластов принимают за лимфоциты, поскольку и те и другие имеют некоторые черты сходства. В ряде случаев возможен «агранулоцитарный старт» острого лейкоза, который в начале заболевания ошибочно квалифицируется как агранулоцитоз. В дальнейшем же развивается типичная лейкемическая стадия острого лейкоза. В отличие от апластической анемии при агранулоцитозе нет анемического и тромбоцитопенического синдрома.

Прогноз при пластических (функциональных) формах агранулоцитоза благоприятный, в течение 2-3 недель наступают клиническое выздоровление и полная репарация (восстановление) крови. При апластических формах прогноз более серьезен, однако при своевременной и обоснованной терапии возможно выздоровление.

Признаком начинающегося восстановления кроветворения у больных агранулоцитозом является моноцитоз (увеличение количества моноцитов) с наличием их предшественников в крови.

Основная роль в борьбе с цитопеническими состояниями принадлежит профилактике. Учитывая выраженные воздействия лучистой энергии, производных бензола, необходимы строгие меры защиты лиц, систематически подвергающихся воздействию этих факторов. Одними из таких мероприятий являются контроль за составом крови у них и своевременные мероприятия по обеспечению мер безопасности. Это определяет наиболее эффективную форму динамического клинико-гематологического контроля — диспансерное наблюдение всех лиц с лейкопенией, нейтропенией и цитопенией.

Далеко не каждое снижение количества лейкоцитов требует энергичной, стимулирующей образование лейкоцитов терапии. Такая терапия необходима там, где лейкопения является следствием нарушения функции костного мозга. Терапевтические мероприятия при лейкопениях различного происхождения зависят от их выраженности и клинических проявлений. В настоящее время в клинике применяется значительное количество препаратов, обладающих способностью стимулировать созревание гранулоцитов. К их числу относятся нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоген, батилол, которые являются физиологическими стимуляторами лейкопоэза. Однако лечебная эффективность этих препаратов оправдана лишь при умеренной лейкопении, особенно медикаментозной.

В лечебной тактике агранулоцитоза необходимо исключение цитостатических препаратов, ионизирующего излучения, медикаментозных гаптенов. Особое значение имеет создание асептических условий (помещение больных в боксы или изоляторы с установленными бактериоцидными лампами, ультрафиолетовое облучение палат), санация кожи и слизистых оболочек.

Лечение бактериальных осложнений антибиотиками должно быть неотложным с первых дней диагностирования агранулоцитоза. Используются антибиотики широкого спектра и в больших дозах (пенициллин, ампициллин, цепорин, гентамицин).

При иммунном агранулоцитозе лечение антибиотиками проводят до восстановления лейкограммы и ликвидации бактериальных осложнений. С целью снижения степени гранулоцитопении и ее продолжительности важно применение лейкоцитарной, а для борьбы с тромбоцитопеническими кровотечениями (главным образом, при миелотоксической форме агранулоцитоза — цитостатической болезни) — и тромбоцитарной массы. Для профилактики и лечения некротической энтеропатии используют подавление патогенной кишечной флоры со стерилизацией кишечника при помощи антибиотиков (канамицин, ристомицин, нистатин), а также внутривенное питание больных. В терапии иммунного агранулоцитоза основную роль играют кортикостероидные гормоны.

Преднизолон, преднизон, триамоинолон, дексаметазон используются как средства десенсибилизирующие, подавляющие образование агрессивных антител и стимулирующие созревание гранулоцитов. Восстановление белого ростка костного мозга в таких случаях идет быстро. С нормализацией числа лейкоцитов, обычно через 10-14 дней, доза гормонов сокращается не менее чем наполовину. Лечение гормонами прерывистыми курсами продолжается до полного выздоровления и до исчезновения аутоиммунных антител. При выраженных язвенно-некротических проявлениях необходима известная осторожность в отношении использования кортикостероидов. Больным миелотоксическим агранулоцитозом стероидные гормоны противопоказаны.

Прогноз при иммунном агранулоцитозе относительно благоприятен. Раннее и правильное лечение может привести к выздоровлению. При миелотоксическом агранулоцитозе прогноз зависит от тяжести поражения. Общая летальность при агранулоцитозе — около 25%, в основном за счет некротической энтеропатии, общего сепсиса, гангрены, чаще — при миелотоксической форме.

Лица, болевшие агранулоцитозом, нуждаются в диспансерном наблюдении. Это особенно относится к тем больным, которые выписываются из стационара в удовлетворительном состоянии с достаточным числом лейкоцитов (3000–4000), но нередко с низким содержанием гранулоцитов. Это свидетельствует о недостаточном и неустойчивом восстановлении кроветворения. Периодический гематологический контроль периферической крови больных позволяет обнаружить постепенное падение числа гранулоцитов. Профилактика реальна при условии известной причины развития данного заболевания. В частности, должен быть абсолютно исключен медикамент, вызвавший агранулоцитоз или лейкопению.

источник