Меню Рубрики

Стандарт оказания медицинской помощи при анемии беременных

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман, 2011) [1].

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПН – плацентарная недостаточность
ЦП – цветовой показатель

Дата разработки протокола: 2013г.

Категория пациентов*: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.

Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, врач акушер-гинеколог, хирург.

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

Клиническая классификация анемии у беременных:
1. Патогенетический вариант:

1) Жалобы и анамнез:

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)


медикаментозное лечение ***
в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного.
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозным комплексом.


При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.

Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:

другие виды лечения — нет

хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможно полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. Контроль ОАК 1 раз в 2 недели.

Тип госпитализации – плановый.
Показания:

Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин [2, 3, 11].
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:

О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).

1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
• обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
• патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
• многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
• недостаточное поступление железа с пищей;
• наличие инфекционно-воспалительных очагов;
• ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.

2-я группа — женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.

Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
• По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) [10, 11]. Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
• Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учѐт.
• Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
• проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
• с обильными и длительными менструациями до беременности;
• при коротком интергенетическом интервале;
• при многоплодной беременности;
• при длительной лактации.

Дальнейшее ведение
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.
При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.

источник

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Protocol for patient’s management. Iron deficiency anaemia

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН Межрегиональной общественной организацией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии»

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. N 498-ст

Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31 декабря 2008 г. N 4196 перенесен срок введения на 1 января 2010 г.

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок — в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и показатели качества медицинской помощи больным железодефицитной анемией.

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

В настоящем стандарте использована нормативная ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 52600.0-2006 Протоколы ведения больных. Общие положения

Примечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» разработан для решения следующих задач:

— определения спектра диагностических и лечебных процедур, оказываемых больным железодефицитной анемией;

— определения алгоритмов диагностики и лечения железодефицитной анемии;

— установления единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных железодефицитной анемией;

— унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за медицинскую помощь, оказанную больным железодефицитной анемией;

— формирования лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;

— определения формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения железодефицитной анемии;

— осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600.0 (см. приложение А).

Анемией с клинической позиции считается снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся снижением числа (концентрации) эритроцитов в единице объема крови. Синдром железодефицитной анемии характеризуется ослаблением эритропоэза из-за дефицита железа, вследствие несоответствия между поступлением и расходом (потреблением, потерей) железа, снижением наполнения гемоглобина железом с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра [1] выделяют следующие формы анемий, связанных с дефицитом железа:

50 Железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная);

50.0 Железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия);

50.1 Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли — Паттерсона и Пламмера — Винсона);

50.8 Другие железодефицитные анемии;

Общепринятой классификации железодефицитной анемии не существует. По выраженности клинических проявлений условно выделяют следующие стадии развития железодефицитного состояния:

1-я стадия — потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов, всасывание в кишечнике компенсаторно увеличивается.

2-я стадия — истощение запасов железа (уровень сывороточного железа ниже 13 мкмоль/л у мужчин и ниже 12 мкмоль/л — у женщин, насыщение трансферрина — ниже 16%) препятствует нормальному эритропоэзу, эритропоэз начинает падать.

3-я стадия — развитие анемии легкой степени (100-120 г/л гемоглобина, компенсированная) с незначительным снижением цветового показателя и других индексов насыщения эритроцитов гемоглобином.

4-я стадия — выраженная (менее 100 г/л гемоглобина, субкомпенсированная) анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином.

5-я стадия — тяжелая анемия (60-80 г/л гемоглобина) с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией.

где — содержание гемоглобина в г/л,

— число эритроцитов в 1 л крови.

При дефиците железа цветовой показатель, как правило, становится ниже 0,85 (норма 1,0). Ошибки в подсчете цветового показателя связаны, в первую очередь, с неправильным определением гемоглобина и числа эритроцитов. Нередко приходится наблюдать в результатах анализа крови, что цветовой показатель нормален, а эритроциты содержат мало гемоглобина — т.е. имеет место неадекватное определение этого важного показателя.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (среднее корпускулярное содержание гемоглобина — ) вычисляют по формуле

где — содержание гемоглобина, г/л,

— число эритроцитов в 1 л крови.

При дефиците железа ниже 24 г.

Среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах ( ) рассчитывают по формуле

где — содержание гемоглобина, г/л,

— гематокрит, %.

Нормальное значение — 30-38 г/дл.

Наиболее точным методом оценки содержания гемоглобина в эритроцитах остается морфологическое исследование эритроцитов. При железодефицитной анемии выявляется отчетливая гипохромия, характеризующаяся наличием широкого просветления в центре эритроцита, которое напоминает кольцо (анулоцит). В норме соотношение диаметра центрального просветления и периферического «затемнения» в эритроците соотносится примерно как 1:1, при гипохромии — как 2-3:1. В мазке крови больных железодефицитной анемией преобладают микроциты — эритроциты уменьшенного размера, отмечается анизоцитоз (неодинаковые размеры) и пойкилоцитоз (различные формы) эритроцитов. При железодефицитной анемии могут обнаруживаться и мишеневидные эритроциты, хотя их число составляет 0,1%-1,0% общего числа клеток.

Число сидероцитов (эритроциты с гранулами железа, выявляемые при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой, вплоть до полного их отсутствия. Содержание ретикулоцитов в крови, как правило, в пределах нормы, за исключением случаев выраженной кровопотери при соответствующих патологиях (обильные носовые и маточные кровотечения) или на фоне лечения препаратами железа (в этих случаях оно может повышаться). Число лейкоцитов и тромбоцитов обычно не изменено. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз, исчезающий после коррекции анемии.

Морфологическое исследование костного мозга для диагностики железодефицитной анемии может иметь значение лишь при специальной окраске на железо для подсчета сидеробластов (эритроидные клетки костного мозга с гранулами железа), число которых у больных с этой анемией значительно снижено.

В той или иной степени запасы железа в организме можно определить следующими методами:

— исследованием сывороточного железа;

— исследованием общей железосвязывающей способности сыворотки с вычислением латентной железосвязывающей способности сыворотки;

— исследованием уровня ферритина в крови;

— исследованием насыщения трансферрина;

— десфераловым тестом.

Нормальные значения показателя железа сыворотки крови у мужчин составляют 13-30 мкмоль/л, у женщин — 12-25 мкмоль/л; при железодефиците значение этого показателя снижено, часто значительно. При анализе результатов следует учитывать подверженность концентрации железа в сыворотке суточным колебаниям (в утренние часы уровень железа выше), а также иным влияниям (менструальный цикл, беременность, контрацептивы, рацион питания, переливание крови, прием железосодержащих препаратов и т.д.).

При проведении этих исследований требуется четкое соблюдение методики. При подготовке стеклянных пробирок к исследованию уровня сывороточного железа их необходимо обрабатывать соляной кислотой и отмывать бидистиллированной водой, так как использование для мытья обычной дистиллированной воды, содержащей незначительное количество железа, влияет на результаты исследования. Для высушивания пробирок не следует использовать сушильные шкафы: с их стенок при нагревании в посуду попадает незначительное количество железа. Сразу после взятия крови пробирку обязательно закрывают пробкой или крышечкой из алюминиевой фольги или специальной вощеной мембраной, т.к. при центрифугировании в нее попадает мелкая металлическая пыль. Можно использовать и пластиковые пробирки, но требования к получению и обработке крови сохраняют свою значимость и в этом случае. Исключение составляют вакутайнеры — одноразовые пробирки, специально приспособленные для взятия таких проб крови.

Общая железосвязывающая способность сыворотки отражает степень «голодания» сыворотки и насыщения железом трансферрина. В норме общая железосвязывающая способность сыворотки 30-85 мкмоль/л, при дефиците железа значение показателя увеличивается.

Разница между показателями общей железосвязывающей способности сыворотки и сывороточного железа характеризует латентную железосвязывающую способность сыворотки. Два последних теста редко используются для диагностики железодефицитной анемии. Отношение показателя железа сыворотки к общей железосвязывающей способности сыворотки, выраженное в процентах, отражает степень насыщения трансферрина железом (норма — 16%-50%). Для железодефицитной анемии характерны повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и снижение процента насыщения трансферрина.

Снижение уровня ферритина в сыворотке является наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа; в норме содержание ферритина составляет 15-20 мкг/л.

Десфераловый тест — в норме после внутривенного введения 500 мг десферала с мочой выводится от 0,8 до 1,2 мг железа, в то время как у больных при его дефиците количество выделяемого с мочой данного микроэлемента составляет 0,2 мг и ниже. В то же время при избыточном содержании железа его выделение с мочой после введения десферала превышает норму. Тест этот используется редко, чаще для диагностики гемосидероза, а не сидеропении.

Определение уровня трансферрина сыворотки позволяет исключить анемии, обусловленные нарушением транспорта железа (атрансферринемии).

Гликопротеид трансферрин — белок, участвующий в транспорте железа от места его абсорбции (тонкая кишка) до места его использования или хранения (костный мозг, печень, селезенка). Одна молекула трансферрина способна связать максимально два атома железа. При недостатке абсорбции железа насыщение трансферрина становится неполным, т.е. уменьшается процент насыщения, что указывает на анемию, обусловленную недостатком поступления железа. Однако такая модель действительна лишь в идеальном случае. В реальности необходимо учитывать, что трансферрину свойственны качества «отрицательного» белка острой фазы, т.е. острое воспаление способствует понижению уровня трансферрина. Кроме того, образование трансферрина в большой мере зависит от состояния печени. С другой стороны, недостаток железа воздействует на уровень трансферрина путем индукции, т.е. в конечном итоге вызывает повышение его продукции. Все эти факторы могут настолько повлиять на уровень трансферрина, что его первоначальное диагностическое значение в конечном итоге может быть неоднозначным. В норме уровень трансферрина колеблется от 2,0 до 3,8 г/л.

Транспорт железа в клетку происходит при взаимодействии комплекса железо — трансферрин со специфичным для трансферрина рецептором плазматической мембраны. Молекула трансферрина, несущая до двух атомов железа, «причаливает» на внешний (экстрацеллюлярный) конец рецептора, после чего поглощается клеткой путем эндоцитоза. В сформированной везикуле происходит изменение уровня рН , железо меняет степень окисления (с Fe на Fe ) и в дальнейшем используется для синтеза гемоглобина или сохраняется в форме депонированного железа. Белковая часть трансферрина, освободившись от железа, вместе с рецептором выходит на поверхность клетки, где апотрансферрин отделяется, и весь цикл повторяется. В норме уровень рецепторов трансферрина колеблется от 8,8 до 28,1 нмоль/л.

Схематично изменение показателей обмена железа в зависимости от степени его дефицита показано в таблице Б.1 (приложение Б).

Для предупреждения ошибок врач при определении патогенетического варианта анемии должен руководствоваться следующим положением: не назначать лечение препаратами железа до определения уровня сывороточного железа и числа ретикулоцитов; если больной недолго получает препараты железа, их отменяют на 5-7 дней, после чего определяют содержание железа в сыворотке.

Для поиска заболевания, лежащего в основе дефицита железа у данного больного, используют дополнительные методы инструментального и лабораторного обследования (рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудочно-кишечного тракта; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, почек и др.). В процессе диагностики заболевания оценивается кровопотеря из желудочно-кишечного тракта, наиболее достоверно — с использованием собственных эритроцитов, меченных радиоактивным хромом. Поиск источника кровотечения в тонкой кишке может потребовать проведения лапаротомии, альтернативой ей может быть специальная автоматизированная видеокамера в видеокапсуле, заглатываемой пациентом.

Определение причины дефицита железа проводят согласно протоколам ведения больных с соответствующими заболеваниями.

Особенности диагностики у больных железодефицитной анемией в некоторых возрастных группах и при различных состояниях характеризуются следующим. Больным с впервые выявленными признаками железодефицитной анемии без явного источника кровопотери проводят тщательное лабораторно-инструментальное обследование: рентгенологические и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта и др., направленные на определение причины железодефицитной анемии в соответствии с требованиями диагностических разделов других протоколов ведения больных.

Железодефицитная анемия у детей характеризуется следующими особенностями. Анемия у новорожденных и грудных детей является следствием дефицита железа у матери не столько во время беременности, но особенно во время лактации. У детей с высоким уровнем риска железодефицитной анемии (высокий риск подразумевается при низком социально-экономическом положении семьи ребенка, малой массе при рождении (менее 2500 г), вскармливании только коровьим молоком в течение первого года жизни) необходимы повторные определения гемоглобина крови в 6 и 12 мес.

Железодефицитная анемия у беременных характеризуется следующими особенностями. При дифференциальной диагностике исключается «ложная анемия», которая у беременных может быть следствием гидремии (разведения крови). В этом случае для уточнения диагноза необходимо:

— исследовать объем циркулирующей крови;

— оценить соотношение объема циркулирующей плазмы к объему циркулирующих эритроцитов;

— определить гипохромию эритроцитов (важный признак);

— установить содержание сывороточного железа (важный признак);

— установить содержание ферритина в крови;

— установить содержание растворимых рецепторов к трансферрину.

Анемия у беременных также наблюдается при нефропатии беременных (преэклампсии), при хронических инфекциях мочевыводящих путей, но в этих случаях относится к анемии хронических заболеваний.

Железодефицитная анемия у пожилых людей характеризуется следующими особенностями. Диагностические исследования направлены на исключение (выявление) микрокровотечений из желудочно-кишечного тракта (эрозии и язвы желудка, полипоз, геморрой и др.), онкологической патологии в кишечнике, дисбактериоза, дивертикулеза (конкурентное потребление железа бактериями), алиментарного недостатка железа, нарушения всасывания (например, при хронических панкреатитах), кровопотери из ротовой полости из-за проблем с зубными протезами. При дифференциальной диагностике исключается В -дефицитная анемия, анемия хронических заболеваний.

Железодефицитная анемия, длительно не поддающаяся коррекции при адекватном лечении, имеет следующие особенности. В случае упорной анемии, особенно в сочетании с субфебрилитетом, лимфоаденопатией, беспричинной потливостью, необходимо диагностировать отсутствие туберкулеза.

Ошибки диагностического этапа:

— не полностью проведен сбор анамнеза, физикальное исследование;

— не установлена причина железодефицитной анемии;

— не проведено исходное исследование сывороточного железа и ферритина;

— не проведено исходное определение ретикулоцитов периферической крови;

— исследование сывороточного железа проводилось после приема препаратов железа.

где — необходимая суточная доза двухвалентного или трехвалентного (неэлементарного) железа (у взрослых — 200 мг в сутки, у детей — 30-100 мг в сутки);

— содержание двухвалентного или трехвалентного (неэлементарного) железа в единице препарата (таблетке, капсуле, капле раствора, миллилитре сиропа или раствора).

Расчет ориентировочной курсовой дозы препарата железа , мг, назначаемого парентерально, может быть проведен по формуле с учетом массы тела больного и уровня гемоглобина, отражающего степень дефицита железа

где — масса тела, кг;

— нормативный уровень гемоглобина для массы тела менее 35 кг 130 г/л, более 35 кг — 150 г/л;

— уровень гемоглобина у пациента, г/л;

— расчетное значение депо железа для массы тела менее 35 кг — 15 мг/кг, для массы тела более 35 кг — 500 мг.

Оптимальная суточная доза для препаратов железа при лечении железодефицитной анемии должна соответствовать необходимой суточной дозе и рассчитывается:

— железа в составе препаратов солей железа, составляет для детей до 3 лет — 5-8 мг двухвалентного железа на кг массы тела в сутки, старше 3 лет — 100-120 мг двухвалентного железа в сутки, взрослых — 200 мг двухвалентного железа в сутки;

— железа в препаратах полимальтозатного комплекса гидроксида железа (трехвалентного железа) для недоношенных детей 2,5-5 мг на кг массы тела, детей до года — 25-50 мг, 1-12 лет 50-100 мг, старше 12 лет 100-300 мг, взрослых — 200-300 мг.

Применение меньших доз препаратов не дает адекватного клинического эффекта. При латентном дефиците железа или для насыщения депо после окончания курса терапии применяют половинные относительно лечебных дозы препаратов.

Взрослым больным парентерально вводится не более 200 мг железа в сутки, по особым показаниям, капельно, до 500 мг в сутки. У детей суточная доза 25-50 мг в зависимости от возраста, препарат вводят струйно, медленно — не менее 10 мин. Максимально допустимая разовая доза — 7 мг железа на кг массы тела вводится 1 раз в неделю.

Контроль эффективности терапии является обязательным компонентом рационального применения железосодержащих препаратов. В первые дни лечения проводится оценка субъективных ощущений, на 5-8-й день обязательно определение ретикулоцитарного криза (2-10-кратное увеличение числа ретикулоцитов по сравнению с исходным значением). На 3-й неделе оценивают прирост гемоглобина и числа эритроцитов. Отсутствие ретикулоцитарного криза свидетельствует либо об ошибочном назначении препарата, либо о назначении неадекватно малой дозы.

Нормализация уровня гемоглобина, исчезновение гипохромии происходит обычно к концу первого месяца лечения (при адекватных дозах препаратов). Однако для насыщения депо рекомендуется применение половинной дозы железосодержащих препаратов на протяжении еще 4-8 недель. Насыщение депо определяется с помощью комплексного биохимического исследования. При отсутствии этих методов лечение проводится эмпирически.

Среди побочных эффектов на фоне перорального применения препаратов железа наиболее часто возникают диспепсические расстройства (анорексия, металлический вкус во рту, чувство переполнения желудка, давления в области эпигастрии, тошнота, рвота), запоры, иногда — диарея. Развитие запоров связано с образованием в кишечнике сернистого железа, являющегося активным ингибитором функции толстого кишечника. У некоторых больных, особенно у детей, при применении препаратов солей железа происходит коричневатое окрашивание эмали зубов. Не имеет клинического значения часто появляющееся темное окрашивание стула.

При парентеральном введении препаратов железа могут возникать реакции: местные — флебиты, венозный спазм, потемнение кожи в месте инъекции, постинъекционные абсцессы и общие — гипотония, загрудинные боли, парестезии, боли в мышцах, артралгии, лихорадка. При передозировке возможно перенасыщение железом с развитием гемосидероза. В месте инъекций возможна малигнизация.

Двухвалентное железо очень часто входит в состав комплексных витаминных препаратов. Однако доза железа в них в этом случае незначительна, и в связи с этим они не могут быть использованы для лечения железодефицитных состояний (уровень убедительности доказательства А).

Наиболее часто встречающиеся ошибки лечения имеют следующие основные причины:

— препараты железа назначены в неадекватных (малых) дозах;

— лечение кратковременно, не достигнута адекватная приверженность больного к терапии;

— необоснованно назначены витамины, биологические активные добавки или лекарства с малым содержанием железа.

Лечение железодефицитной анемии в некоторых возрастных группах и при различных состояниях имеет следующие особенности.

Железодефицитная анемия у детей пубертатного возраста (ювенильный хлороз) характеризуется следующими особенностями. Дефицит железа в период быстрого роста является следствием некомпенсированного в первые годы жизни сниженного запаса железа. Скачкообразное увеличение расходов железа быстрорастущим организмом, появление менструальных кровопотерь усугубляют относительный дефицит. Поэтому в пубертатный период желательно использовать диетопрофилактику дефицита железа, а при появлении признаков гипосидероза — назначать препараты железа.

Железодефицитная анемия у менструирующих женщин характеризуется следующими особенностями. Простой подсчет приблизительного количества теряемого с менструальной кровью железа может помочь в определении источника кровопотери. В среднем женщина во время менструации теряет около 50 мл крови (25 мг железа), что определяет двукратные по сравнению с мужчинами потери железа (если распределить на все дни месяца — то дополнительно около 1 мг в сутки). В то же время известно, что у женщин, страдающих меноррагиями, количество теряемой крови достигает 200 мл и выше (100 мг железа и более), а, следовательно, дополнительные среднесуточные потери железа составляют 4 мг и более. В подобных ситуациях потеря железа за 1 мес превышает его возможное поступление с пищей на 30 мг, а за один год дефицит достигает 360 мг.

На скорость прогрессирования анемии при маточных кровопотерях, кроме выраженности меноррагий, влияет исходное значение запасов железа, особенности питания, предшествующие беременности и лактация и т.д. Для оценки объема крови, теряемой в менструацию, необходимо уточнить число ежедневно меняемых женщиной прокладок и их характеристики (в последнее время используются прокладки с различными впитывающими свойствами, женщина выбирает себе прокладки в зависимости от объема кровопотери), наличие большого числа крупных сгустков. Относительно небольшой, «нормальной» кровопотерей считается использование двух прокладок в день, наличие небольших (1-2 мм в поперечнике) и малого числа сгустков.

В случае, когда причиной дефицита железа являются менструальные кровопотери, однократный курс заместительной терапии недостаточен, так как через несколько месяцев будет рецидив. Поэтому проводят поддерживающую профилактическую терапию, обычно индивидуально подбирая с помощью титрования дозу препарата. Рекомендуется прием железосодержащих препаратов с высоким содержание железа с первого дня менструации в течение 7-10 дней. Некоторым женщинам достаточно проводить такую поддерживающую терапию один раз в квартал или один раз в полгода. Обязательно должен быть достигнут консенсус между врачом и пациенткой о сущности анемии, методах терапии, важности профилактики. Все это значительно повышает комплайнс лечения.

Железодефицитная анемия у женщин в период беременности и лактации характеризуется следующими особенностями. Для профилактики анемии в этой группе пациентов часто используются комбинированные препараты с относительно невысоким содержанием железа (30-50 мг), включающие витамины, в том числе фолиевую кислоту и витамин В . Доказано отсутствие эффекта от такой профилактики (уровень убедительности доказательства А). Беременным при выявленной железодефицитной анемии назначают на весь оставшийся период беременности препараты, содержащие большое количество железа (100 мг, 2 раза в сутки), в период лактации (при отсутствии большой кровопотери при родах и менструальных потерь и при полной компенсации анемии) можно перейти на препараты с более низким содержанием железа (50-100 мг в сутки). В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии в первую очередь анализируют адекватность назначаемых доз (возможно, их следует увеличить), правильность выполнения женщиной предписанных назначений (комплайнс). Кроме того, может быть «ложная анемия» как следствие гидремии (разведения крови), нередко наблюдаемой у беременных (для подтверждения необходимо исследовать объем циркулирующей крови, оценить соотношение объема циркулирующей плазмы к объему циркулирующих эритроцитов, гипохромию эритроцитов и содержание сывороточного железа). Анемия наблюдается и при нефропатии (гестозе), при хронических инфекциях (чаще мочевыводящих путей); в случае упорной анемии, особенно в сочетании с субфебрилитетом, лимфоаденопатией, беспричинной потливостью, необходимо исключить наличие туберкулеза. В этих случаях речь идет об анемии хронических заболеваний. Прямых противопоказаний для применения парентеральных препаратов железа у беременных нет, однако широкомасштабных исследований в этой группе не выполнялось.

Железодефицитная анемия в пожилом возрасте характеризуется следующими особенностями. Основные формы анемии в этой группе больных — железодефицитная и В -дефицитная. Специфических схем лечения анемии не требуется, и обычно больные быстро отвечают на назначенную терапию. Неэффективность терапии железодефицитной анемии нередко связана с запорами, обусловленными дисбактериозом, нарушениями перистальтики. В подобных случаях к терапии можно добавить лактулозу в адекватной дозе до 50-100 мл, после получения стойкого эффекта дозу лактулозы уменьшают вдвое.

Состояние пациента должно удовлетворять следующим критериям и признакам:

— снижение уровня гемоглобина ниже 120 г/л;

— снижение уровня эритроцитов ниже 4,2·10 /л;

— гипохромия эритроцитов;

— снижение одного из показателей насыщения эритроцитов гемоглобином (цветовой показатель (ЦП) ниже 0,85, среднее корпускулярное содержание гемоглобина (МСН) ниже 24 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) ниже 30-38 г/дл);

— снижение уровня сывороточного железа ниже 13 мкмоль/л у мужчин и ниже 12 мкмоль/л у женщин.

Перечень медицинских услуг (МУ) для диагностики амбулаторно-поликлинической согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» [2] представлен в таблице 1.

Таблица 1 — Диагностика амбулаторно-поликлиническая

источник

Диагностические мероприятия в амбулаторных условиях

Диагностические мероприятия в стационарных условиях (в отделении патологии беременности)

A1 — обследование в I триместре (и при первой явке)

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах.

Бимануальное влагалищное исследование.

Анализы крови , , , и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и свободная бета- субъединица хорионического гонадотропина (далее — бета-ХГ) (11 — 14 недель), определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови. Определение глюкозы венозной плазмы натощак.

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида.

Электрокардиография (далее — ЭКГ) по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога).

Ультразвуковое исследование (далее — УЗИ) органов малого таза (в сроке 11 — 14 недель).

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование.

Анализы крови , , , и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, бактериоскопическое исследование мазков из влагалища. Определение глюкозы венозной плазмы натощак.

УЗИ органов малого таза (в сроке 11 — 14 недель).

Если не выполнено на амбулаторном этапе: биохимический скрининг уровней сывороточных маркеров: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и бета-ХГ (11 — 14 недель), цитологическое исследование мазков шейки матки, кровь на IgG на краснуху, токсоплазму.

A2 — обследование во II триместре

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение окружности живота, высоты дна матки (далее — ВДМ), тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.

Скрининговое УЗИ плода в сроке 18 — 21 неделя.

При поздней первой явке во II триместре:

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Измерение размеров таза. Осмотр шейки матки в зеркалах. Бимануальное влагалищное исследование.

Анализы крови , , , и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови, альфа-фетопротеин, бета-ХГ (в сроке 16 — 18 недель). Определение глюкозы венозной плазмы натощак; проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 — 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом).

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида.

ЭКГ (по назначению врача-терапевта (врача-кардиолога)).

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Исследование при помощи зеркал (по показаниям). Влагалищное исследование.

Анализы крови , , , и мочи, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности. Определение глюкозы венозной плазмы натощак; проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 — 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом).

Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры.

Если не произведено на амбулаторном этапе: связанный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) и бета-ХГ (в сроке 11 — 14 недель), или эстриол, альфа- фетопротеин, бета-ХГ (в сроке 16 — 18 недель), цитологическое исследование мазков шейки матки, кровь на IgG на краснуху, токсоплазму, цитомегаловирус.

A3 — обследование в III триместре

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.

После 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть.

Анализы крови , , , и мочи. Определение антител к бледной (Treponema pallidum) в крови, определение трепонеме антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови. Проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 — 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом).

Читайте также:  Белковая диета для беременных при анемии

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида.

Скрининговое УЗИ плода в сроке 30 — 34 недели с допплерометрией, кардиотокография (далее — КТГ) плода после 33 недель.

При поздней первой явке в III триместре:

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела).

Измерение размеров таза. Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа. Осмотр шейки матки в зеркалах. Влагалищное исследование.

Анализы крови , , , и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту C в крови.

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк, микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на грибы рода кандида.

ЭКГ. УЗИ плода в сроке 30 — 34 недели с допплерометрией, КТГ плода после 33 недель.

Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Антропометрия (измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела). Определение окружности живота, ВДМ, тонуса матки, пальпация плода, аускультация плода с помощью стетоскопа.

После 32 недель беременности определяют положение плода, предлежащую часть.

Анализы крови , , , и мочи. Определение основных групп крови (A, B, 0) и резус-принадлежности. Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBsAg, HCV. Проведение ОГТП с 75 г глюкозы в 24 — 28 недель (за исключением беременных с существующим сахарным диабетом).

Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры.

Скрининговое УЗИ плода в сроке 30 — 34 недели. Допплерометрия. КТГ плода после 33 недель.

Осмотры и консультации (при физиологически протекающей беременности):

— врача-акушера-гинеколога — не менее семи раз;

— врача-терапевта — не менее двух раз;

— врача-стоматолога — не менее двух раз;

— врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога — не менее одного раза (не позднее 7 — 10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);

— других врачей-специалистов — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

При осложненном течении беременности и сопутствующей патологии частота, кратность осмотров и консультаций врача-акушера-гинеколога и врачей-специалистов определяется индивидуально.

Для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов) всем беременным женщинам однократно во время беременности (после 14 недель) посев средней порции мочи.

A1, A2, A3 — диагностика бессимптомной бактериурии (в любом триместре беременности) (если не проведено амбулаторно).

Консультации смежных врачей-специалистов при экстрагенитальных заболеваниях.

B — комплекс исследований на инфекции

Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам.

Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

Полимеразная цепная реакция (далее — ПЦР) Chlamidia trachomatis.

Общий (клинический) анализ крови развернутый.

Анализ крови биохимический (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, аланин-трансаминаза (далее — АЛТ), аспартат-трансаминаза (далее — АСТ), глюкоза (при ожирении, отеках, преэклампсии беременных, при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (далее — ИБС), цереброваскулярных заболеваниях — триглицериды крови, липопротеины высокой плотности (далее — ЛПВП), липопротеины низкой плотности (далее — ЛПНП), общий холестерин.

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) — количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, агрегация тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (далее — АЧТВ), фибриноген, определение протромбинового (тромбопластинового) времени.

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу краснухи в крови, определение антител к токсоплазме в крови.

Нозологическая форма (код по МКБ-X)

Объем обследования и лечения на амбулаторном этапе

Показания для госпитализации (код по МКБ-X)

Объем обследования и лечения на стационарном этапе

диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов

диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов

лечебные мероприятия до родов

лечебные мероприятия при родоразрешении и в послеродовой период

I. Беременность физиологическая

Ведение беременности при физиологическом течении

1. Обследование, осмотры и консультации в соответствии с рубриками A1, A2, A3.

2. У резус-отрицательных женщин:

а) обследование отца ребенка на групповую и резус-принадлежность;

б) кровь на резус-антитела (при резус-положительной принадлежности отца ребенка) — 1 раз в месяц.

1. Фолиевая кислота весь I триместр не более 400 мкг/сутки.

2. Калия йодид 200 — 250 мкг всю беременность и период грудного вскармливания.

3. При резус-положительной крови отца ребенка и отсутствии резус-антител в крови матери — введение иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в 28 — 30 недель.

1. Родоразрешение в срок, семейно-ориентированные (партнерские) роды.

раннее прикладывание к груди, грудное вскармливание, свободное посещение родственниками, ранняя выписка.

3. Повторное введение иммуногло-булина человека антирезус RHO[D] не позднее 72 часов после родов (у резус-отрицательных женщин при резус-положительной крови отца ребенка и отсутствии резус-антител в крови матери).

II. Беременность патологическая (акушерская патология)

O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная

O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ

O21.2 Поздняя рвота беременных

O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность

O21.9 Рвота беременных неуточненная

O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная (до 10 раз в сутки и потеря массы тела не превышает 2 — 3 кг)

1. Контроль массы тела, диуреза, артериального давления (далее — АД).

2. Клинический анализ крови, гематокрит — 1 раз в 10 дней.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, электролиты — Na, K, Cl, глюкоза, креатинин) — 1 раз 7 — 10 дней.

4. Ацетон и кетоновые тела в моче — 1 раз в 2 недели.

5. Тиреотропный гормон (далее — ТТГ).

1. Нормосолевая и нормоводная диета, сбалансированная по калорийности и содержанию белков.

2. Самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости.

3. Антигистаминные препараты.

4. Пиридоксина гидрохлорид.

5. Противорвотные и седативные средства.

1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии/ухудшение состояния беременной.

2. Рвота беременных более 10 раз в сутки и потеря массы тела превышает 3 кг за 1 — 1,5 недели.

3. O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ.

4. O21.2 Поздняя рвота беременных.

5. O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность.

6. O21.9 Рвота беременных неуточненная.

7. Необходимость обследования в условиях стационара.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Клинический анализ крови, гематокрит в динамике.

3. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, электролиты — Na, K, Cl, глюкоза, креатинин) в динамике.

4. Ацетон и кетоновые тела в моче в динамике.

1) Антитела к тиреопероксидазе (далее — АТ к ТПО), ТТГ, свободный тироксин (далее — свободный Т4).

2) Анализ мочи на белок и цилиндры. Консультация врача-невролога.

1. Нормосолевая и нормоводная диета, сбалансированная по калорийности и содержанию белков.

2. Противорвотные и седативные средства.

5. Пиридоксина гидрохлорид.

6. Антигистаминные препараты.

Показания для прерывания беременности:

1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии/ухудшение состояния.

2. Отрицательная динамика лабораторных показателей (изменение кислотно-основного состояния, увеличение ацетона в моче, нарастание гипербилирубинемии, трансаминаз и т.д.).

3. Рвота более 25 раз в сутки и потеря массы тела более 8 — 10 кг.

4. Признаки печеночно-почечной недостаточности.

Отеки, вызванные беременностью

1. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. Контроль массы тела, диуреза, АД.

3. Анализ мочи общий 1 раз в 2 недели.

1. Нормосолевая и нормоводная диета.

3. Лечебно-охранительный режим в домашних условиях.

4. Самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости.

1. Ухудшение состояния беременной.

2. Госпитализация для родоразрешения в срок.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

1. Нормосолевая и нормоводная диета.

3. Самоконтроль баланса выпитой и выделенной жидкости.

Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности и в послеродовом периоде O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

O12 (кроме O12.0) Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3. 2. ЭКГ и эхокардиография (далее — ЭХОКГ) по назначению врача-кардиолога.

3. Определение суточного белка в моче.

8. По показаниям консультации врачей-специалистов:

1. Бета-адреноблокаторы селективные.

2. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

3. Производные фенилалкиламина (верапамил).

1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.

2. Ухудшение состояния матери и плода.

3. O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией.

4. O14.0 Преэклампсия средней тяжести.

5. O14.1 Тяжелая преэклампсия.

6. O14.9 Преэклампсия неуточненная.

8. P00.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные гипертензивными расстройствами у матери.

9. Необходимость обследования в условиях стационара.

10. Госпитализация для родоразрешения в срок (38 — 39 недель).

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

1) контроль АД, пульса, диуреза;

2) общий анализ мочи на белок (возможно двукратно с интервалом 4 часа);

3) биохимия крови (мочевина, АСТ, АЛТ, креатинин);

5) гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз;

6) КТГ, УЗИ + допплерометрия;

8) аппаратный мониторинг (при тяжелом состоянии больной);

9) по показаниям консультация врача-анестезиолога-реаниматолога;

10) УЗИ почек (при назначении врачом-терапевтом/врачом-нефрологом);

12) Суточное мониторирование АД.

1. Бета-адреноблокаторы селективные.

2. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

3. Производные фенилалкиламина (верапамил).

4. Антикоагулянты прямые (низкомолекулярные гепарины).

6. Вазодилататоры миотропного действия (натрия нитропруссид).

7. Антигипертензивные препараты центрального действия.

8. Ацетилсалициловая кислота.

9. Подготовка незрелой шейки матки к родоразрешению.

10. Препараты магния (магния сульфат).

11. Глюкокортикоиды (для профилактики РДС).

Преэклампсия средней степени тяжести — в сроке до 34 недель на фоне начатой магнезиальной и гипотензивной терапии — перевод в акушерский стационар третьей группы.

Показания для досрочного родоразрешения:

1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии, тяжелая преэклампсия, эклампсия.

2. Ухудшение состояния матери и плода.

3. Тяжелая преэклампсия в сроке до 34 недель — родоразрешение с профилактикой респираторного дистресс-синдрома (далее — РДС).

4. Тяжелая преэклампсия в сроке 36 — 38 недель — экстренное родоразрешение в течение 24 часов, при развитии полиорганной недостаточности в течение 4 — 6 часов.

5. Эклампсия — родоразрешение после стабилизации состояния.

6. Преэклампсия средней степени тяжести: плановое родоразрешение на фоне стабилизации состояния магнезиальной и гипотензивной терапией.

Привычное невынашивание беременности (в сроке до 22 недель)

O26.2 Медицинская помощь женщине с привычным невынашиванием беременности

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3; диагностика бессимптомной бактериурии более КОЕ/мл.

2. В I и II триместре УЗИ контроль динамики развития плода и его жизнеспособности, УЗИ-цервикометрия.

3. В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и КТГ еженедельно (с 33 недель).

4. Исследование кариотипа супругов (по назначению врача-генетика).

5. Консультации врачей-специалистов по показаниям:

По показаниям: эндокринные причины невынашивания

Инфекционные причины невынашивания:

1) обследование в соответствии с рубрикой B

2) определение Ig G, M к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегалови- русу, вирусу краснухи, токсоплазме.

Иммунологические причины невынашивания и иные аллоиммунные процессы:

1) исследование уровня бета-тромбоглобулина;

2) исследование антител к тиреоглобулину;

4) исследование антител к хорионическому гонадотропину.

1) гемостазиограмма развернутая (Д-димер, тромбоэластография (далее — ТЭГ), растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела.

Исследование уровня ингибитора активаторов плазминогена (ИАП);

2) исследование на наличие антител класса Ig G, M к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексин, протеин C, протеин S, тромбомодулин, в2 — гликопротен), волчаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

1) непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса);

2) пренатальная диагностика (в т.ч. инвазивная) для выявления внутриутробных пороков развития плода.

1. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. Антимикробные препараты местного и системного применения при верифицированной инфекции.

3. Антикоагулянты прямые (низкомолекулярные гепарины).

4. Ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота).

5. Аминокислоты (транексамовая кислота).

6. Прочие системные гемостатики.

7. Производные фенилалкиламина (верапамил).

8. Глюкокортикостероиды слабоактивные (группа I).

10. Производные прегнадиена.

12. Бета2-адреностимуляторы селективные.

1. Необходимость в проведении инвазивной пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез, кордоцентез).

2. Ухудшение состояния беременной/плода.

3. Нарастание гемостазиологических нарушений/осложнений.

4. Подозрение на тяжелую форму антифосфолипидного синдрома.

6. O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности.

7. O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное.

9. P01.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные истмико-цервикальной недостаточностью.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез, кордоцентез)

Эндокринные причины невынашивания:

См. объем обследования на амбулаторном этапе

См. объем обследования на амбулаторном этапе

См. объем обследования на амбулаторном этапе

1. Антимикробные препараты местного и системного применения по показаниям.

2. Лечение бессимптомной бактериурии.

3. Антикоагулянты прямые (низкомолекулярные гепарины).

4. Ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота).

5. Аминокислоты (транексамовая кислота).

6. Прочие системные гемостатики.

8. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

9. Производные фенилалкиламина (верапамил).

10. Глюкокортикостероиды слабоактивные (Группа I).

12. Производные прегнадиена.

13. Бета2-адреностимуляторы селективные.

16. Наложение швов на шейку матки (O34.3).

17. Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери: введение разгружающего пессария.

18. Оперативные методы лечения (в связи N96 Привычный выкидыш).

Удаление остатков плодного яйца при неполном аборте, замершей беременности (антенатальной гибели плода) и иных осложнениях связанных с O.03, O05 — O07

Кровотечение в ранние сроки беременности.

O20.8 Другие кровотечения в ранние сроки беременности

O20.9 Кровотечение в ранние сроки беременности неуточненное

Обследование в соответствии с рубрикой A1.

См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. Производные прегнадиена.

3. Аминокислоты (транексамовая кислота).

1. Неэффективность проводимой терапии.

2. Ухудшение состояния беременной.

См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

Медикаментозная терапия, направленная на сохранение беременности:

2. производные прегнадиена;

3. аминокислоты (транексамовая кислота);

Удаление остатков плодного яйца при неполном аборте, замершей беременности и иных осложнениях, связанных с O03, O05 — O07

Преждевременные роды (угроза)

1. Обследование в соответствии с

3. Лечение бессимптомной бактериурии.

4. Определение маркеров преждевременных родов (тест-система).

См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

1. Бета2-адреностимуляторы селективные.

3. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

4. Производные фенилалкиламина (верапамил).

5. Глюкокортикостероиды активные (Группа III) (бетаметазон).

6. Глюкокортикостероиды (дексаметазон).

7. Антибиотикотерапия бактериального вагиноза.

1. Госпитализация в акушерский стационар третьей группы (при сроке беременности менее 32 недель).

2. Неэффективность проводимой терапии.

3. Ухудшение состояния беременной/плода.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

3. Определение маркеров преждевременных родов (тест-система).

1. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

2. Ингибиторы циклооксигеназы индометацин (применяется до 32 недель беременности).

3. Бета2-адреностимуляторы селективные (при непереносимости нифедипина).

4. Токолиз гексопреналином.

6. Лечение бессимптомной бактериурии.

7. Производные фенилалкиламина (верапамил).

9. Лечение бактериального вагиноза.

10. При наличии хориоамнионита токолитическая терапия противопоказана.

12. В сроке до 24 — 25 недель и длине шейки матки более 15 мм наложение швов на шейку матки.

1. При сроке менее 34 недель:

а) при открытии шейки матки менее 3 См. перевод в акушерский стационар третьей группы, профилактика РДС, токолиз (также и во время транспортировки);

б) при открытии шейки матки более 3 См. вызов реанимационной неонатологической бригады, роды.

2. При сроке 34 — 37 недель:

а) менее 3 См. открытия — перевод в акушерский стационар второй (третьей) группы;

б) токолиз на время транспортировки;

в) при открытии шейки матки более 3 См. вызов врача-неонатолога на роды.

3. При развитии регулярной родовой деятельности родоразрешение.

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Скрининговое УЗИ в 16 — 18 недель для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии и истмико-цервикальной недостаточности.

См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

Осложнения, характерные для многоплодной беременности.

2. O43.0 Синдром плацентарной трансфузии.

3. Патологическое течение беременности.

4. Угроза преждевременных родов.

5. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 36 недель с целью подготовки к родам и определения способа родоразрешения.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Оценка состояния беременной и плода/плодов.

3. Определение степени риска и способа родоразрешения.

См. рубрику Преждевременные роды (угроза).

Родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией.

Беременность четырьмя плодами

Другие формы многоплодной беременности

Многоплодная беременность неуточненная

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

3. Скрининговое УЗИ в 16 — 18 недель для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии и истмико-цервикальной недостаточности.

1. См. рубрику «Многоплодная беременность».

2. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности (см. рубрику O60 Преждевременные роды, O20 Кровотечение в ранние сроки беременности).

1. O31 Осложнения, характерные для многоплодной беременности.

2. O43.0 Синдромы плацентарной трансфузии.

3. Патологическое течение беременности.

4. Угроза преждевременных родов.

5. Для родоразрешения в сроке 33 — 36 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Оценка состояния беременной и плода/плодов, определение степени риска.

3. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.

2. Фетальная хирургическая коррекция.

Родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией.

O43.0 Синдромы плацентарной трансфузии

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

3. КТГ плода/плодов после 33 недель в динамике.

1. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.

2. Лечение иных осложнений, характерных для многоплодной беременности.

3. Оценка состояния беременной и плода/плодов и степени риска для решения вопроса о сроках родоразрешения.

1. Лечение осложнений, характерных для многоплодной беременности.

2. Оценка состояния беременной и плода/плодов и степени риска для решения вопроса о хирургическом лечении синдрома фето-фетальной трансфузии (фетальная хирургия).

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Пренатальная диагностика: биопсия хориона, плаценты; амниоцентез; кордоцентез.

1. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности, лечение осложнений, характерных для многоплодной беременности.

2. Хирургическое лечение синдрома фето-фетальной трансфузии.

3. Досрочное родоразрешение.

Родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией.

Осложнения, характерные для многоплодной беременности

O31.1 Продолжающаяся беременность после аборта одного или более чем одного плода

O31.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода

O31.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности

O32.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующая предоставления медицинской помощи матери

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

3. Скрининговое УЗИ в 16 — 18 недель для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии и истмико-цервикальной недостаточности.

4. УЗИ плода/плодов и плаценты с фетометрией в динамике (O31.1, O31.2, O31.8).

1. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности и лечение иных осложнений, характерных для многоплодной беременности.

2. Оценка состояния беременной и плода/плодов.

3. Определение степени риска.

4. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

1. Плановая госпитализация для оперативного лечения — фетальная хирургическая коррекция.

3. Для проведения инвазивной диагностики.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) оценка состояния беременной и плода/плодов, определение степени риска;

1. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.

2. Лечебные мероприятия при преждевременных родах, кровотечении в ранние сроки беременности.

3. Биопсия хориона, плаценты.

1. Досрочное родоразрешение при ухудшении состояния матери, плода/плодов.

2. При антенатальной гибели плода/плодов — родоразрешение с учетом клинической ситуации.

3. При самопроизвольном аборте/неразвивающейся беременности — удаление остатков плодного яйца.

Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом неправильном предлежании плода

O32.0 Неустойчивое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O32.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O32.2 Поперечное или косое положение плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери

O32.4 Высокое стояние головки к концу беременности, требующее предоставления медицинской помощи матери

P01.7 Поражения плода и новорожденного, обусловленные неправильным предлежанием плода перед родами

См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

1. Оценка состояния беременной и плода.

2. Определение степени риска.

3. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

4. Позиционная терапия (коленно-грудное положение).

Плановая госпитализация в сроке 37 — 39 недель в акушерский стационар второй (третьей) группы.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Оценка состояния беременной и плода.

3. Определение степени риска и способа родоразрешения.

2. При тазовом предлежании предлагается наружный поворот плода на головку в сроке 37 недель.

3. Для проведения наружного поворота плода: а) токолиз;

б) УЗИ и КТГ дважды за 5 мин.;

в) после завершения процедуры повторить нестрессовый тест в течение 20 минут;

Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода

O33.0 Деформация костей таза, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

O33.1 Равномерно суженный таз, приводящий к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

O33.2 Сужение входа таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

O33.3 Сужение выхода таза, приводящее к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

O33.4 Диспропорция смешанного материнского и плодного происхождения, требующая предоставления медицинской помощи матери

O33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

O33.6 Гидроцефалия плода, приводящая к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

O33.7 Другие аномалии плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери

O33.8 Диспропорция вследствие других причин, требующая предоставления медицинской помощи матери

O33.9 Диспропорция, требующая предоставления медицинской помощи матери, неуточненная

1. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. УЗИ и фетометрия плода дополнительно в 35 — 36 недель.

1. Оценка состояния беременной и плода/плодов.

2. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

3. См. «синдром задержки роста плода и плацентарные нарушения».

1. Ухудшение состояния матери/плода.

2. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 недель (O65).

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

3. Оценка состояния беременной и плода.

4. Определение степени риска и способа родоразрешения.

При ухудшении состояния матери/плода — см. «синдром задержки роста плода и плацентарные нарушения».

Родоразрешение с учетом установленного несоответствия размеров таза и плода.

Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза

O34.0 Врожденные аномалии матки, требующие предоставления медицинской помощи матери

O34.1 Опухоль тела матки, требующая предоставления медицинской помощи матери

O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери

O34.3 Истмико-цервикальная недостаточность, требующая предоставления медицинской помощи матери

O34.4 Другие аномалии шейки матки, требующие предоставления медицинской помощи матери

O34.5 Другие аномалии беременной матки, требующие предоставления медицинской помощи матери

O34.6 Аномалии влагалища, требующие предоставления медицинской помощи матери

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Выписка из истории родов, закончившихся кесаревым сечением, миомэктомией и иными операциями на матке, с указанием локализации удаленных узлов, объема операции, способа восстановления стенок матки (для O34.0 — O34.5).

3. УЗИ контроль состояния рубца.

4. УЗИ плода/плодов и плаценты с фетометрией в динамике (031.1, 031.2, O31.8).

6. УЗИ контроль (цервикометрия)

7. Консультации врачей-специалистов: врача-онколога при подозрении на рак женских половых органов любой локализации.

1. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. См. «Синдром задержки роста плода и плацентарные нарушения».

3. См. «Привычное невынашивание беременности».

1. Ухудшение состояния беременной/плода.

2. Необходимость хирургической коррекции.

3. Наложение швов на шейку матки.

Поражения плода и новорожденного, обусловленные истмико-цервикальной недостаточностью.

6. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 37 — 38 недель (O65.5).

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Оценка состояния беременной и плода.

3. Магнитно-резонансная терапия (далее — МРТ) таза во II или III триместре для уточнения диагноза (O34.0, O34.1, O34.5).

4. Определение степени риска и способа родоразрешения.

1. Медикаментозные методы лечения, направленные на сохранение беременности, подготовка к родам.

2. См. «Синдром задержки роста плода и плацентарные нарушения».

3. См. «Привычное невынашивание беременности».

4. Наложение швов на шейку матки/циркляж нижнего сегмента матки в гинекологическом стационаре в сроке до 26 недель.

а) во II триместре при нарушении кровоснабжения в миоматозных узлах, подтвержденном клинико-лабораторно;

б) интраоперационно при кесаревом сечении при расположении узлов, препятствующих выполнению кесарева сечения.

3. Гистерэктомия интраоперационно после кесарева сечения по витальным показаниям при невозможности остановки кровотечения другими методами.

Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода

O35.0 Пороки развития центральной нервной системы у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

O35.1 Хромосомные аномалии у плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери

O35.2 Наследственные болезни (предполагаемые) у плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

O35.3 Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери

O35.4 Поражение плода (предполагаемое) в результате воздействия алкоголя, требующее предоставления медицинской помощи матери

O35.5 Поражение плода (предполагаемое) в результате употребления лекарственных средств, требующее предоставления медицинской помощи матери

O35.6 Поражение плода (предполагаемое) в результате радиации, требующее предоставления медицинской помощи матери

O35.7 Поражение плода (предполагаемое) в результате других медицинских процедур, требующее предоставления медицинской помощи матери

O35.8 Другие аномалии и поражения плода (предполагаемые), требующие предоставления медицинской помощи матери

O35.9 Аномалия и поражение плода, требующие предоставления медицинской помощи матери, неуточненные

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Обследование в соответствии с рубрикой B (по показаниям).

4. УЗИ плода и плаценты с фетометрией, допплерометрия каждые 7 — 10 дней.

6. Консультации врачей-специалистов по показаниям:

д) врача — детского хирурга — после 33 недель.

1. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. См. «Синдром задержки роста плода и плацентарные нарушения».

1. Необходимость проведения инвазивной пренатальной диагностики.

2. Для прерывания беременности по медицинским показаниям.

3. Ухудшение состояния беременной/плода.

5. Плановая госпитализация для родоразрешения в 37 — 38 недель (O65.5) или ранее (по показаниям).

6. Выбор медицинской организации для родоразрешения с учетом необходимости оказания хирургической помощи новорожденному.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

2) оральный глюкозо-толерантный тест;

3) обследование в соответствии с рубрикой B (по показаниям).

4) инвазивная пренатальная диагностика;

5) решение вопроса о прерывании беременности.

1. Инвазивная пренатальная диагностика.

2. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

3. Медикаментозные методы лечения, направленные на сохранение беременности.

4. См. «синдром задержки роста плода и плацентарные нарушения».

5. Подготовка к родоразрешению.

1. Прерывание беременности при наличии пороков, несовместимых с жизнью.

2. Досрочное родоразрешение при ухудшении состояния беременной/плода.

3. Хирургическая коррекция пороков у новорожденных.

Беременность с резус-иммунизацией

O36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери

O36.1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Обследование в соответствии с рубрикой B (по показаниям).

а) прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса);

б) непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса).

а) анализ крови на Rh-фактор и групповые иммунные антитела 1 раз в 1 месяц (до 32 недель), после 32 недель 2 раза в месяц.

б) УЗИ, допплерометрия с измерением скорости кровотока в средне-мозговой артерии плода.

Иммуноглобулин человека антирезус RHO[D] резус-отрицательным беременным женщинам на 28-й и 34-й неделе беременности, а также после хорионбиопсии, амниоцентеза, кордоцентеза, биопсии плаценты.

1. Ухудшение состояния плода.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1. Амниоцентез, спектрофотометрический анализ продуктов деградации гемоглобина (билирубина) в амниотической жидкости.

2. Кордоцентез, определение групповой и резус-принадлежности плода и уровня гематокрита крови плода.

3. Внутриутробное переливание крови плоду.

1. Досрочное родоразрешение при ухудшении состояния плода.

Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери

P20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов

P20.9 Внутриутробная гипоксия неуточненная

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3 (в плановом порядке).

2. Скрининговое УЗИ плода и плаценты, допплерометрия, КТГ плода.

1. Глюкокортикостероиды активные (Группа III) для профилактики дистрес-синдрома.

2. Бета2-адреностимуляторы селективные.

3. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

4. Производные фенилалкиламина (верапамил).

1. Ухудшение состояния плода (нарушение маточно-плацентарного кровотока Iб, II, III).

2. Присоединение преэклампсии.

3. Перенашивание беременности.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Обследование в соответствии с рубрикой B (по показаниям).

3. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1. Глюкокортикостероиды активные (Группа III) (бетазон) для профилактики РДС.

2. Бета2-адрено-стимуляторы селективные.

3. Дигидропиридино- вые производные (нифедипин).

4. Производные фенилалкиламина (верапамил). При отрицательном диастолическом фето-плацентарном кровотоке и индексе состояния плода равном 2,5 или более кесарево сечение под эпидуральной анестезией в интересах плода.

1. Досрочное родоразрешение: ухудшение состояния плода (нарушение маточно- плацентарного кровотока II, III).

Синдром задержки роста плода и плацентарные нарушения

O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери

O43.8 Другие плацентарные нарушения

O43.9 Плацентарное нарушение неуточненное

P02 Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек

P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Обследование в соответствии с рубрикой B (по показаниям).

3. УЗИ контроль динамики развития плода и его жизнеспособности.

4. В III триместре УЗИ + допплерометрия, КТГ плода с 33 недель в динамике.

5. Консультация врача-генетика по показаниям (исследование кариотипа супругов).

1. Глюкокортикостероиды слабоактивные (Группа I) при гиперандрогении.

2. Глюкокортикостероиды активные (Группа III).

3. Бета2-адрено-стимуляторы селективные.

1. Для проведения инвазивной пренатальной диагностики.

2. Ухудшение состояния беременной/плода (нарушение маточно-плацентарного кровотока Iб, II, III).

3. Присоединение преэклампсии.

4. Перенашивание беременности.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) допплерометрия в динамике 1 раз в неделю (по показаниям — чаще);

2) пренатальная диагностика (по назначению врача-генетика);

5) консультация врача-генетика (по показаниям)

Иммунологические причины невынашивания и иные аллоиммунные процессы:

1. Исследование уровня бета-тромбоглобулина

2. Исследование антител к тироглобулину.

4. Исследование антител к хорионическому гонадотропину. Антифосфолипидный синдром:

1. Гемостазиограмма развернутая (Д-димер, ТЭГ, растворимые комплексы мономеров фибрина, время свертывания с использованием яда гадюки Рассела).

2. Исследование на наличие антител класса Ig M, G к кардиолипину, группе фосфолипидов и кофакторам (протромбин, аннексин, протеин C, протеин S, тромбомодулин, b2-гликопротеин), волчаночный антикоагулянт двукратно с интервалом 6 недель.

1. Исследование уровня свободного T4.

2. Исследование уровня ТТГ.

3. Исследование уровня гомоцистеина в крови.

1. Медикаментозные методы лечения, направленные на сохранение беременности, лечение синдрома задержки роста плода, плацентарных нарушений.

2. Глюкокортикостероиды активные (Группа III).

3. Бета2-адрено-стимуляторы селективные.

4. Проведение инвазивной пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценты, амниоцентез, кордоцентез).

1. Досрочное родоразрешение: ухудшение состояния беременной/плода (нарушение маточно-плацентарного кровотока II, III).

2. Родоразрешение в срок. При отрицательном диастолическом фето-плацентарном кровотоке и индексе состояния плода равном 2,5 или более кесарево сечение под эпидуральной анестезией в интересах плода. При тазовом предлежании и весе менее 2500 и более 3600 кесарево сечение

Многоводие и другие нарушения со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек

O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек

O41.8 Другие уточненные нарушения амниотической жидкости и плодных оболочек

O41.9 Нарушение амниотической жидкости и плодных оболочек неуточненное

P01.2 Поражения плода и новорожденного обусловленные олигогидрамнионом

P01.3 Поражения плода и новорожденного обусловленные полигидрамнионом

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Обследование в соответствии с рубрикой B.

3. Исследование на выявление сахарного диабета (глюкоза крови, оральный глюкозо-толерантный тест (далее — ОГТТ) с 75 г глюкозы).

4. См. «Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода».

5. Обследование в соответствии с рубрикой «инфекции».

6. Обследование в соответствии с рубрикой «беременность с резус-иммунизацией».

7. УЗИ для определения объема околоплодных вод (определение индекса амниотической жидкости).

8. Дополнительно: консультация врача-генетика, врача-эндокринолога.

Медикаментозная терапия основного заболевания (сахарный диабет, врожденный порок развития, резус-конфликт, инфекция).

2. Ухудшение состояния беременной или плода.

3. Признаки гипоксии плода.

5. Проведение инвазивных методов диагностики.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) КТГ, допплерометрия в динамике.

2) Консультация врача-генетика (биопсия хориона, плаценты амниоцентез, кордоцентез).

1. Медикаментозная терапия.

2. Пренатальные методы хирургического лечения.

5. Подготовка к родоразрешению.

1. Досрочное родоразрешение (острое многоводие, ухудшение состояния беременной или плода, признаки гипоксии плода, синдром задержки роста плода).

Предлежание плаценты без кровотечения

O44.0 предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения

P02.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные предлежанием плаценты

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. При постановке диагноза консультация в акушерском стационаре третьей группы для составления дальнейшего плана ведения и наблюдения.

См. «Ведение беременности при физиологическом течении».

1. O44.1 Предлежание плаценты с кровотечением.

2. P02.0 Поражения плода и новорожденного, обусловленные предлежанием плаценты.

3. P02.1 Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими осложнениями, связанными с отделением плаценты и кровотечением.

4. O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

5. P20.0 Внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов.

6. P20.9 Внутриутробная гипоксия неуточненная.

7. Плановая госпитализация для родоразрешения в 34 — 35 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Осмотр врача-акушера-гинеколога при развернутой операционной.

3. Пульс, АД, частота дыхания, температура тела.

4. УЗИ органов малого таза + допплерометрия.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Оценка состояния плода. КТГ, непрерывная КТГ.

7. Комплекс исследований при проведении трансфузии.

8. Магнитно-резонансная томография (далее — МРТ) матки во время беременности и послеродовое УЗИ вагинальным датчиком.

9. При подозрении на placenta accreta, increta, percreta МРТ.

1. При остановившемся кровотечении перевод в акушерский стационар третьей группы (при сроке менее 34 недель).

Читайте также:  Лейкопения нейтропения тромбоцитопения гемолитическая анемия

2. Наложение профилактического шва на шейку матки.

3. Медикаментозная терапия и сроки родоразрешения в зависимости от осложнений.

4. Если плод живой и гестационный срок менее 34 недель — консервативная тактика (профилактика РДС).

5. Глюкокортикостероиды (профилактика РДС) в сроке до 34 недель (при O44.1).

6. Если плод живой и гестационный срок 34 — 37 недель — консервативная тактика.

7. Токолиз Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Дигидропиридиновые производные (нифедипин).

8. Если плод живой и доношенный — подготовка к плановому оперативному родоразрешению (рассмотреть вопрос об эмболизации сосудов матки).

9. Если плод мертвый или с явными аномалиями развития при любом сроке гестации — подготовка к родоразрешению (при полном предлежании — оперативным путем). См. выше пункт 4 «при живом плоде».

10. Способ родоразрешения — кесарево сечение.

Родоразрешение в зависимости от клинической ситуации.

Инфекции мочеполовых путей при беременности

O23.0 Инфекция почек при беременности

O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности

O23.2 Инфекция уретры при беременности

O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности

O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная

O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности

P00.1 Поражения плода и новорожденного, обусловленные болезнью почек и мочевых путей у матери

1. Обследование в соответствии с рубрикой B. 2. Диагностика бессимптомной бактериурии более КОЕ/мл.

3. Мазок на флору и степень чистоты (при выявлении бактериурии).

4. Посев средней порции мочи и отделяемого влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.

5. Клинический анализ крови.

6. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга.

7. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин).

9. УЗИ почек и мочевыводящих путей.

10. УЗИ почек плода в 20 — 24 недели.

11. Консультация врача-уролога.

1. Антибактериальная терапия.

2. Спазмолитическая терапия.

1. Госпитализация в урологический стационар: при необходимости уточнения диагноза и стадии процесса, отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшении состояния (снижение функции почек).

2. Госпитализация в акушерский стационар: при присоединении преэклампсии, ухудшении состояния плода, в 38 недель — для решения вопроса о родоразрешении.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. При осложненных формах пиелонефрита биохимический анализ крови: триглицериды, электролиты, альбумин, печеночные ферменты, коагулограмма, гемостазиограмма, суточная протеинурия, ЭКГ.

3. При осложненных формах — лучевые методы диагностики во II — III триместре.

Лучевая экспозиция менее чем в 5 РАД не вызывает увеличения аномалий плода и не является показанием к прерыванию беременности! Однако у беременных женщин предпочтительнее УЗИ и МРТ.

3. Антибактериальная терапия (деэскалационный подход).

4. Спазмолитическая терапия.

6. Стентирование почки/микростома.

1. Культуральное исследование мочи 1 раз в 2 недели до родоразрешения. При двух отрицательных результатах — 1 раз в месяц. При осложненных формах пиелонефрита:

1. Комбинированная внутривенная антибактериальная терапия.

2. Оперативное лечение: нефрэктомия, или санация гнойнонекротических очагов с их удалением, декапсуляцией почки и проведением нефростомии, дренированием забрюшинного пространства.

3. Плазмаферез (в случае полиорганной недостаточности).

1. Досрочное родоразрешение (в интересах матери и (или) плода при отсутствии эффекта от лечения).

O23.5 Инфекция половых путей при беременности

O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности

O98 Инфекционные и паразитарные болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовой период

1. Мазок на флору и степень чистоты.

2. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

3. Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на хламидии.

4. Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на микоплазму.

5. Бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк.

6. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на кандида.

7. Микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам.

8. Паразитологическое исследование влагалищного отделяемого на атрофозоиты трихомонад.

11. Консультации врачей-специалистов:

1. Антибактериальная терапия местного и системного применения

2. Противогрибковые препараты для местного применения.

3. Средства, нормализующие микрофлору кишечника.

1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.

3. Ухудшение состояния беременной женщины или плода.

1. Мазок на флору и степень чистоты.

2. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

3. Бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae).

5. Кольпоскопия по показаниям.

6. Консультации специалистов:

1. Антибактериальные препараты для лечения гинекологических заболеваний системного применения.

2. Противогрибковые препараты для системного применения.

3. Иммунные сыворотки и иммуноглобулины.

O48 Переношенная беременность

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Определение зрелости шейки матки.

3. УЗИ с определением индекса амниотической жидкости.

4. КТГ, допплерометрия после предполагаемого срока родов.

Госпитализация для родоразрешения (при сроке беременности 41 неделя и более в акушерский стационар второй (третьей) группы.

См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях). УЗИ с определением ИАЖ, КТГ, допплерометрия после предполагаемого срока родов.

1. Индукция родов после уточнения сроков беременности (предпочтительно не ранее 41 недели).

2. Медикаментозные методы подготовки недостаточно зрелой шейки матки (простагландины, антипрогестины).

3. Механические методы (ламинарии, катетер Фоллея).

4. При готовности родовых путей — родовозбуждение амниотомией.

5. При отказе от индукции родов предлагается влагалищное исследование с целью отслаивания нижнего полюса плодного пузыря.

A60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]

A60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта

A60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки

A60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Мазок ПЦР из цервикального канала на вирус простого герпеса.

3. Мазок ПЦР с эрозивно-язвенных поверхностей на вирус простого герпеса.

4. Серологическая диагностика: IgG, M, индекс авидности IgG.

5. Консультация врача-дермато-венеролога.

6. Обследование в соответствии с рубрикой «Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода».

1. Противовирусные средства с 36 недель (ацикловир).

2. Местно — противогерпетические мази.

1. Генерализация инфекции и развитие осложнений.

2. Ухудшение состояния матери и плода.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике.

3. Мазок ПЦР из цервикального канала на вирус простого герпеса.

4. При развитии осложнений консультации врачей-специалистов:

г) врача-оторино- ларинголога

Во время беременности (после 30 недель) и активных клинических проявлениях:

1. Противовирусные средства (ацикловир).

3. Местно противогерпетические мази.

4. Антибиотики широкого спектра действия при развитии вторичных осложнений и генерализованной манифестации.

1. Родоразрешение в «холодный» период по акушерской ситуации. При наличии клинических проявлений активизации заболевания плодный пузырь не должен вскрываться ранее чем за 4 — 6 часов до родоразрешения.

2. Родоразрешение при клинически активной, манифестной форме (первичная, рецидивная): в сроке родов — кесарево сечение в плановом порядке и при излитии околоплодных вод не более 6 часов. При безводном промежутке более 6 часов — через естественные родовые пути. Далее — по акушерской ситуации + противовирусная терапия.

3. Обследование новорожденного и определение

показаний для превентивного лечения.

A63 Другие болезни, передающиеся преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках

A63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем

B97.7 Папилломавирусы как возбудители болезней, классифицированных в других рубриках

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки.

3. Цитологическое исследование шейки матки.

4. При обнаружении экзофитных образований, эрозии шейки матки кольпоскопия.

5. При дисплазии шейки матки II — III биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.

6. По показаниям — консультация врача-онколога.

1. Криотерапия при небольших перианальных и генитальных бородавках.

1. Госпитализация для хирургического лечения (удаления обширных кондилом).

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

при выявлении высокоонкогенных штаммов цитология.

При обширных кондиломах — хирургическое удаление или электроэксцизия.

2. При обширных генитальных кондиломах оперативное родоразрешение (для профилактики кондиломатоза гортани новорожденного).

B25. Цитомегаловирусная болезнь.

B25.0. Цитомегаловирусная пневмония.

B25.1. Цитомегаловирусный гепатит.

B25.2. Цитомегаловирусный панкреатит.

B25.8. Другиецитомегаловирусные болезни.

B25.9. Неуточненная цитомегаловирусная болезнь.

O35.3. Поражение плода (предполагаемое) в результате вирусного заболевания матери, требующее предоставления медицинской помощи матери.

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. УЗИ + допплерометрия, фетометрия в динамике (микроцефалия, гепатомегалия, гидроцефалия, пороки).

4. Антитела к цитомегаловирусу (Ig G, M), индекс авидности IgG.

6. Консультации врача-аллерголога-иммунолога, врача-инфекциониста.

7. КТГ в динамике после 33 недель.

8. Обследование в соответствии с рубрикой «Медицинская помощь матери при установленных или предполагаемых аномалиях и повреждениях плода».

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза).

3. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике.

4. УЗИ на выявление пороков развития у плода (22 недели).

Подготовка к родоразрешению.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

Новорожденному при подтвержденном диагнозе специфический иммуноглобулин.

B37.3+ Кандидоз вульвы и вагины (N77.1*)

B37.4+ Кандидоз других урогенитальных локализаций

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов.

3. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на кандида.

4. При наличии клинических проявлений со стороны урологического тракта:

а) анализ мочи (анализ мочи по Нечипоренко);

б) бактериологический анализ мочи + чувствительность к антибиотикам;

в) консультация врача-уролога.

Топические азолы местного применения

Перед родами — профилактика неонатального кандидоза.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

A64 Болезни, передаваемые половым путем, неуточненные

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. ПЦР + чувствительность к антибиотикам. Показания к обследованию на M. genitalium:

1) воспалительные процессы в нижних отделах мочеполового тракта;

2) наличие осложнений (воспалительные заболевания органов малого таза (далее — ВЗОМТ), бесплодие

3) обследование полового партнера пациента с обнаруженной M. genitalium;

4) обследование женщин при планировании и во время беременности.

Показания к обследованию на другие микоплазмы (U. urealyticum, U. parvum, M. hominis):

1) наличие клинико- лабораторных признаков воспалительного процесса органов урогенитального тракта при отсутствии патогенных микроорганизмов;

2) отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.);

3) осложненное течение настоящей беременности, предполагающее возможное инфицирование плода.

При наличии клинических проявлений со стороны урологического тракта:

1. общий анализ мочи (анализ мочи по Нечипоренко);

2. бактериологический анализ мочи + чувствительность к антибиотикам;

3. консультация врача-уролога.

2. Полусинтетические пенициллины (амоксицилин).

1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.

2. Ухудшение состояния беременной женщины или плода.

См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

1. Антибактериальная терапия.

направленная на пролонгирование беременности.

Родоразрешение через естественные родовые пути.

A55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).

A56 Другие хламидийные болезни, передаваемые половым путем.

A56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполовой системы.

A56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.

A56.2 Хламидийная инфекция мочеполовой системы неуточненная.

A56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.

A56.4 Хламидийный фарингит.

A56.8 Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации.

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Обследование в соответствии с рубрикой B.

3. При наличии цервицита, воспалительных заболеваний органов малого таза, уретрита обследование на хламидиоз.

4. ПЦР метод исследования мазка из цервикального канала.

5. При положительной ПЦР кровь из вены на:

а) антитела IgM, IgA, IgG к хламидийным антигенам;

б) определение хламидийного антигена в крови.

6. Через 3 — 4 недели после окончания терапии контроль излеченности (ПЦР метод).

7. В 36 — 37 недель (у пролеченных ранее) — обследование см. пункт 5. У не леченных п. 5.

1. Антибиотикотерапия после 12 недель (макролиды, полусинтетические пенициллины) при наличии клинических проявлений инфекции.

2. В 36 — 37 недель антибактериальная терапия с лечебной целью для профилактики интранатального инфицирования плода.

В сроке 36 — 37 недель и при подготовке к родам дополнительно обследование на выявление:

1. Метод амплификации нуклеиновых кислот.

2. ПЦР метод, лигазная цепная реакция (далее — ЛЦР), метод ДНК-гибридизации.

1. В 36 — 37 недель антибактериальная терапия с лечебной целью для профилактики интранатального инфицирования плода.

2. Кормящим (не пролеченным) макролиды.

2. Обследование новорожденных (соскоб с коньюктивы, посев из носоглотки) на хламидии.

3. В послеродовой период у непролеченных антибактериальная терапия макролидами с последующим контролем через 3 — 4 недели.

4. При выявлении хламидий у новорожденных назначение антибактериальной терапии (эритромицин).

Инфекционные и паразитарные болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовой период.

Включено: перечисленные состояния, осложняющие беременность, отягощенные беременностью или являющиеся показанием для акушерской помощи

При необходимости идентифицировать конкретное состояние используют дополнительный код (класс I).

O98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

Критерии, по которым беременным необходимо проводить консультации врача-фтизиатра и профилактическое противотуберкулезное лечение:

1. Величина туберкулиновой пробы.

4. Контакт с больным активной формой туберкулеза.

Профилактическое противотуберкулезное лечение во время беременности показано:

1. ВИЧ-инфицированным, контактировавшим с больным активной формой туберкулеза.

2. ВИЧ-инфицированным с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм (риск активной формы туберкулеза в течение года 8%).

3. Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 5 мм, контактировавшие в недавнем времени с больным активной формой туберкулеза (риск активной формы туберкулеза в течение года 0,5%).

4. Беременные с результатом туберкулиновой пробы более 10 мм, но при положительных результатах рентгенографии легких. При отрицательных результатах лечение откладывается до послеродового периода (по прошествии 3 — 6 месяцев после родов — изониазид в течение года).

Беременным, у которых туберкулиновая проба стала положительной в последние два года: риск активной формы туберкулеза в течение года 3%.

Препараты для противотуберкулезной профилактики: изониазид. Рекомендуется дополнительный прием пиридоксина.

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Ведение совместно с врачом-фтизиатром и смежными врачами-специалистами.

4. Рентгенография легких после I триместра (назначение врача-фтизиатра).

6. УЗИ печени у плода (новорожденного).

Направление в противотуберкулезный диспансер для постановки на учет и лечения.

1. Госпитализация в профильный стационар (противотуберкулезный диспансер) определяется врачом-фтизиатром.

2. Госпитализация в акушерский стационар: осложнения течения беременности; ухудшение состояние плода, ухудшение состояния матери, активная форма туберкулеза.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

после 33 недель в динамике.

Беременным с положительным результатом пробы, с симптоматикой (кашель, продолжающийся не менее 3 недель, наличие крови в мокроте, ночная потливость, потеря веса и лихорадка) вне зависимости от результата пробы:

1) при выявлении микобактерий туберкулеза — проба на чувствительность к химиотерапевтическим препаратам и начало лечения;

2) общий анализ крови, мочи;

3) АСТ, АЛТ, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин и количество тромбоцитов;

4) ежемесячно микроскопическое и культуральное исследование мокроты (в условиях противотуберкулезного диспансера).

Профилактическое лечение (изониазид, пиридоксин)

1. Срок и способ родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

3. При активной форме туберкулеза раздельное пребывание матери и новорожденного

4. На 3 — 4 дни жизни введение вакцины БЦЖ новорожденному.

5. Новорожденным от матерей, получающих лечение, следует провести туберкулиновую пробу после рождения и три месяца спустя.

6. Грудное вскармливание не противопоказано при терапии изониазидом, пиразинамидом, этамбутолом и рифампицином.

7. Новорожденному от матери с активной формой туберкулеза следует назначать изониазид для профилактики инфицирования и вводить изониазид-резистентную форму БЦЖ. Медицинскому персоналу, участвовавшему в ведении и родоразрешении беременной с активной формой туберкулеза, необходимо проведение кожной пробы Манту сразу и через 12 недель после контакта. УЗИ печени новорожденного.

O98.1 Сифилис, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. При положительной качественной пробе (реакция Вассермана):

б) консультация и наблюдение врача- дерматовенеролога в течение всей беременности и последородовом периоде.

3. Первичное специфическое и профилактическое лечение по назначению врача-дерматовенеролога.

4. Профилактика врожденного сифилиса с 16 недель.

5. Консультации врачей- специалистов:

1. Направление в кожно-венерологический диспансер для постановки на учет и лечения препаратами пенициллинов (основного или профилактического курсов).

2. Лечение полового партнера.

1. Осложнения течения беременности.

2. Ухудшение состояния плода.

См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

Лечение совместно с врачом- дерматовенерологом

1. Срок и способ родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

2. Забор крови новорожденного на серологический статус производится в родовом зале.

3. Профилактическое лечение новорожденного (положительные серологические реакции у матери после лечения).

4. Лечение врожденного сифилиса (если мать не получала специфического лечения).

O98.2 Гонорея, осложняющая беременность, деторождение или послеродовой период

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Скрининговая микроскопия влагалищного мазка.

3. При положительном результате микроскопическое исследование отделяемого влагалища, уретры, прямой кишки.

4. При положительном результате — консультация врача-дермато- венеролога.

5. Бактериологи- ческий посев на гонококк с определением чувствительности к антибиотикам.

6. Контрольное обследование через 3 недели после лечения.

7. Обследование полового партнера.

9. Консультация врача-уролога.

Лечение совместно с врачом-дерматовенерологом. Антибактериальная терапия беременной и полового партнера (цефалоспорины II и III поколения).

1. Осложнения течения беременности.

2. Ухудшение состояние плода.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. При наличии жалоб со стороны мочевого тракта:

а) консультация врача-уролога;

б) общий анализ мочи/анализ мочи по Нечипоренко.

3. При сепсисе, вызванном Neisseria gonorrhoeae:

а) бактериологический анализ крови + посев на чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия не леченным (цефалоспорины 2, 3 поколения, макролиды, пенициллины)

2. Лечение новорожденного (профилактика гонорейного конъюнктивита у родившихся от матерей с гонореей): мазь эритромициновая 0,5%, тетрациклиновая 1% однократно.

O98.3 Другие инфекции, передаваемые преимущественно половым путем, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период

Микоплазмоз (M. Genitalium, на U. urealyticum, U. parvum, M. hominis): Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

1. Воспалительные процессы в нижних отделах мочеполового тракта.

2. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (невынашивание беременности, бесплодие, ВЗОМТ, перинатальные потери).

3. Исследование мазка из цервикального канала на микоплазму методом амплификации нуклеиновых кислот (далее — МАНК).

4. Обследование и лечение полового партнера в условиях кожно-венерологического диспансера (МАНК).

1. Антибактериальная терапия беременной и полового партнера при наличии клинических проявлений инфекции и при обнаружении M. genitalium:

б) полусинтетические пенициллины.

1. Осложнения течения беременности.

2. Ухудшение состояние плода.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Дополнительно: а) мазок из цервикального канала на микоплазму методом МАНК или (ПЦР, ЛЦР);

б) через 3 недели после лечения повторить МАНК

При наличии жалоб со стоны мочевого тракта:

1) консультация врача-уролога;

2) общий анализ мочи/анализ мочи по Нечипоренко.

1. Этиотропная терапия (макролиды).

2. Полусинтетические пенициллины.

3. Терапия, направленная на пролонгирование беременности.

O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. При положительном HBsAg анализ крови на HBeAg и ДНК HBV.

3. При положительном анти-HCV анализ ПЦР крови на РНК HCV.

4. Биохимический анализ крови (билирубин, АСТ. АЛТ, гамма-глутамилтранспептидаза, холестерин, щелочная фосфатаза, фракции белка).

5. Гемостазиограмма, коагулограмма.

6. Консультация врача-инфекциониста, врача-гастро-энтеролога.

7. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике.

8. УЗИ печени и желчного пузыря.

1. Острый гепатит, обострение хронического гепатита, госпитализация в инфекционный стационар.

2. Тяжелое состояние беременной, обусловленное нарушением функции печени, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара.

3. Сочетанная акушерская патология, ухудшение состояния плода, госпитализация в акушерский стационар третьей группы.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

б) УЗИ печени, желчного пузыря по назначению врачей-специалистов.

Совместно с врачом-инфекционистом, врачом-гастроэнтерологом:

2. Трансфузия свежезамороженной плазмы.

4. Препараты для парентерального питания.

5. Аминокислоты (в т.ч. транексамовая кислота).

6. Факторы свертывания крови.

7. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты.

8. Пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз.

12. Нестероидные противовоспалительные.

13. Антикоагулянты прямые (гепарин и его производные).

16. Специфический иммуноглобулин.

18. Вакцина генноинженерная.

20. При гепатите B (активный) — специфический иммуноглобулин.

21. При носительстве HBsAg вакцинация.

22. При активном вирусном гепатите B в первые два часа после родов — специфический иммуноглобулин. Далее — вакцинация по схеме.

23. При осложненном течении:

а) лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (далее — ДВС-синдром);

б) лечение печеночной недостаточности.

Сроки родоразрешения сроки и методы родоразрешения определяются функцией печени и активностью вирусного гепатита. При активном процессе — плановое кесарево сечение при целом плодном пузыре.

O98.5 Другие вирусные болезни, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период (вирус Эпштейна-Барра, парвовирус B 19)

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. ИФА метод на IgG, IgM к вирусу Эпштейна-Барра, парвовирус B 19.

3. При положительном результате анализ крови на ПЦР к ДНК вирусов.

4. Консультация врача-инфекциониста.

5. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике.

1. Введение иммуноглобулина после 12 недель беременности.

2. Симптоматическая терапия.

3. Антибактериальная терапия при лихорадке более 7 дней и наличии вторичных

1. Ухудшение состояния матери/плода.

3. Необходимость использования инвазивных методов пренатальной диагностики.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. соответствующие рубрики.

3. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

4. Дополнительно: инвазивная пренатальная диагностика: амниоцентез, кордоцентез (20 — 24 недели), биопсия хориона (12 — 14 недели).

1. Введение иммуноглобулина после 12 недель.

2. Дезинтоксикацион- ная терапия.

3. Симптоматическая терапия.

4. При тяжелом течении и длительной лихорадке:

крови и плазмозамещающие препараты;

б) пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз;

д) нестероидные противовоспалитель ные;

е) антикоагулянты прямые (гепарин и его производные);

O98.6 Протозойные инфекции, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Показания к обследованию: результаты скрининга, перинатальные потери, пороки развития.

3. При положительном результате ИФА антитела к токсоплазме IgG, IgM — динамика нарастания титра антител к IgG при положительном IgМ.

1. Профилактика: употребление в пищу мяса, прошедшего только адекватную тепловую обработку, мытье рук после приготовления мяса, использование перчаток при контакте с землей и экскрементами домашних животных.

2. Антипротозойные препараты с 12 недель.

3. Антибактериальные препараты с 12 недель (спиромицин).

4. Фолиевая кислота на протяжении всей беременности.

5. Дезинтоксикационная терапия.

6. Симптоматическая терапия.

1. Ухудшение состояние матери/плода.

3. Угроза самопроизвольного выкидыша.

4. Пренатальная диагностика (анализ крови плода на токсоплазму).

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. рубрику «привычное невынашивание беременности».

3. Дополнительно: консультация врача-невролога, врача-инфекциониста.

1. Антипротозойные препараты с 12 недель.

2. Антибактериальные препараты с 12 недель (спиромицин).

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Симптоматическая терапия.

5. Пренатальная диагностика (анализ крови плода на токсоплазму).

6. Введение иммуноглобулина после 12 недель.

Обследование новорожденного на антитела к токсоплазме IgМ.

O98.8 Другие инфекционные и паразитарные болезни матери, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период

Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3

1. Показания к обследованию: лихорадка неясной этиологии, репродуктивные потери, пороки развития.

2. Анализ крови на антитела к листериозу, IgG, IgM

3. При положительном результате ИФА антител к листериозу IgG, IgM — анализ крови ПЦР на листериоз.

4. УЗИ + допплерометрия после 30 недель, КТГ в динамике.

5. УЗИ на выявление пороков развития у плода.

6. При подтверждении диагноза — пренатальная диагностика

7. Контроль после лечения — анализ крови на антигены к листериозу методом ПЦР.

Антибактериальная терапия на любом сроке беременности (пенициллины)

Лихорадка неясной этиологии

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

1) При положительном результате ИФА антител к листериозу IgG, IgM консультация врача-инфекциониста.

2) При подтверждении диагноза листериоза — консилиум врачей, пренатальная диагностика.

3) Контроль после лечения — анализ крови на антигены к листериозу методом ПЦР.

4) При неврологической симптоматике консультация врача-невролога.

5) Обследование новорожденного на антитела IgM.

1. Симптоматическая терапия.

2. Антибактериальная терапия на любом сроке беременности (пенициллины).

Подозрение на ВИЧ-инфекцию

Z20.6 Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

1. Обследование и ведение беременности в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Обследование на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

3. Молекулярно-биологическое обследование на ДНК или РНК ВИЧ (при получении отрицательного результата обследования на антитела к ВИЧ и наличии данных о половом или парентеральном контакте с больным ВИЧ-инфекцией в течение последних 6 месяцев).

4. Консультация врача-инфекциониста.

Лечебные мероприятия согласно имеющимся акушерским и гинекологическим показаниям.

Ухудшение состояние матери и плода в связи с течением беременности.

1. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

2. Обследование на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

3. Использование экспресс-тестов в экстренных случаях.

4. Консультация врача-инфекциониста.

В соответствии с причиной госпитализации

Химиопрофилактика в родах и новорожденному согласно рекомендациям по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Родоразрешение путем кесарева сечения в обсервационном отделении при отсутствии специализированного родильного дома.

После родов не прикладывать к груди и не проводить грудного вскармливания.

Положительный результат лабораторного обследования на ВИЧ

R75 Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]

1. Обследование и ведение беременности в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Консультация врача- инфекциониста и направление в специа- лизированный центр.

Лечебные мероприятия согласно имеющимся акушерским и гинекологическим показаниям.

Ухудшение состояния матери и плода в связи с течением беременности.

См. объем обследования на амбулаторном этапе

Консультация врача-инфекциониста и направление в специализированный центр.

В соответствии с причиной госпитализации.

Химиопрофилактика в родах и новорожденному согласно рекомендациям по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Родоразрешение путем кесарева сечения в обсервационном отделении при отсутствии специализированного родильного дома. После родов не прикладывать к груди и не проводить грудного вскармливания.

Z21 Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

(B20 — B24): Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

1. Обследование и ведение беременности в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Консультация врача-инфекциониста и направление в специализированный центр.

3. Ведение пациентки совместно с врачом-инфекционистом.

4. При невозможности пациентки наблюдаться в Центре профилактики и борьбы со СПИД обеспечиваются обследования, необходимые для назначения и проведения химиопрофилак- тики передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности (общий и биохимический анализ крови, уровень СД4, анализ уровня РНК ВИЧ (вирусной нагрузки) согласно протоколам и рекомендациям по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку.

1. Лечебные мероприятия согласно имеющимся акушерским и гинекологическим показаниям.

2. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности согласно существующим рекомендациям.

3. Если беременность наступила на фоне антиретровирусной терапии ее коррекция с учетом беременности, в случае необходимости.

4. При осложненном течении гестационного процесса тактика ведения беременности и терапия не отличается от лечения и ведения неинфицированных женщин.

5. При наличии вторичных заболеваний их лечение в соответствии с существующими рекомендациями.

1. Ухудшение состояние матери и плода в связи с течением беременности.

2. Клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции.

1. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

2. При наличии вторичных заболеваний их диагностика и лечение совместно с врачом-инфекционистом, терапия.

3. Диагностика антенатального состояния плода см. «Ведение беременности при физиологическом течении».

4. При осложненном течении гестационного процесса тактика ведения беременности и терапия не отличается от лечения и ведения неинфицированных женщин.

1. В соответствии с причиной госпитализации.

2. Лечебные мероприятия согласно имеющимся акушерским и гинекологическим показаниям.

3. Химиопрофилактика передачи ВИЧ от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному согласно существующим рекомендациям.

4. При наличии вторичных заболеваний их лечение в соответствии с существующими рекомендациями.

5. При осложненном течении гестационного процесса тактика ведения беременности и терапия не отличается от лечения и ведения неинфицированных женщин.

Решение вопроса о способе родоразрешения в зависимости от вирусной нагрузки. Родоразрешение в обсервационном отделении при отсутствии специализированного родильного дома.

После родов не прикладывать к груди и не проводить грудного вскармливания.

III. Беременность и экстрагенитальные заболевания

O99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубриках, но осложняющие беременность, роды и послеродовой период

Венозные осложнения во время беременности

O22.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности

O22.1 Варикозное расширение вен половых органов во время беременности

O22.2 Поверхностный тромбофлебит во время беременности

O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности

O22.4 Геморрой во время беременности

O22.5 Тромбоз церебральных вен во время беременности

O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности

O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное

1. Анализ крови клинический.

2. Гемостазиограмма + Д-димер.

3. УЗИ + допплерография вовлеченного участка вен, ангиосканирование (по назначению врача-сердечно-сосудистого хирурга).

4. Эхография вен ног (по назначению врача-сердечно-сосудистого хирурга).

5. УЗИ органов и сосудов малого таза.

6. Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга.

1. Компрессионное белье (I — II класс компрессии).

терапия по назначению врача-сердечно-сосудистого хирурга.

3. Мазевые/гелевые нестероидные противовоспалительные и антикоагулянтные препараты.

4. Прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).

5. Ангиопротекторы во II — III триместрах беременности.

1. O22.3 Глубокий флеботромбоз во время беременности

2. O22.4 Геморрой во время беременности

3. O22.5 Тромбоз церебральных вен во время

4. O22.8 Другие венозные осложнения во время беременности

5. O22.9 Венозное осложнение во время беременности неуточненное

6. O87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе

а) Клиническая оценка состояния беременной.

4) УЗИ + допплерография вовлеченного участка вен, ангиосканирование (по назначению врача-сердечно-сосудистого хирурга);

г) УЗИ органов брюшной полости по показаниям O87.1.;

д) биохимия крови (в том числе — мочевина, креатинин);

е) ЭКГ (если не проводилось в III триместре беременности).

Медикаментозная терапия в условиях специализированного стационара по назначению врача-сердечно-сосудистого хирурга.

1. Компрессионное белье (I — II класс компрессии).

2. Мазевые/гелевые нестероидные противовоспалительные и антикоагулянтные препараты.

3. Прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины).

5. Ангиопротекторы во II — III триместрах беременности.

7. Антибиотики широкого спектра действия.

а) В I триместре беременность может быть пролонгирована.

б) Во II и III триместрах тактика ведения беременности определяется сопутствующими акушерскими осложнениями.

в) При развитии тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен, тромбофлебит проксимальнее верхней трети бедра) перевод в стационар по профилю.

г) При выявлении флотирующего тромба установка кава-фильтра (по назначению врача-сердечно-сосудистого хирурга).

1. Прерывание беременности/родоразрешение по акушерским показаниям по решению консилиума врачей.

2. Родоразрешение: через естественные родовые пути — если тромбоз не представляет опасности с точки зрения возможного возникновения тромбоэмболии легочной артерии (далее — ТЭЛА), а показания к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией. При этом введение гепарина следует прекратить за 6 часов до ожидаемых родов и возобновить через 6 часов после них. В случае, если имеет место флотирующий тромб, представляю- щий опасность возникновения ТЭЛА, то родоразрешение через естественные родовые пути возможно только после имплантации кава-фильтра. Если кава-фильтр не установлен, то родоразрешение выполняют путем кесарева сечения в сочетании с пликацией нижней полой вены механическим швом на фоне комплексной антитромботической терапии.

Хронические ревматические болезни сердца

I05 Ревматические болезни митрального клапана

I06 Ревматические болезни аортального клапана

I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана

I08 Поражения нескольких клапанов

I09 Другие ревматические болезни сердца

I34 Неревматические поражения митрального клапана

I35 Неревматические поражения аортального клапана

I36 Неревматические поражения трехстворчатого клапана

I37 Поражения клапана легочной артерии.

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

3. Консультация врача-кардиолога (врача-терапевта) и в дальнейшем динамическое наблюдение.

4. Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.

5. ЭКГ в каждом триместре и перед родами, а также по показаниям.

6. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по назначению врача-кардиолога).

8. ЭХОКГ в динамике при появлении клинических признаков декомпенсации.

9. Ревматические пробы (определение титра антигиалуронидазы, анти-О-стрептолизина, дифениламиновая проба, С-реактивный белок, серомукоид).

10. КТГ, допплерометрия в динамике.

11. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 недель.

12. При необходимости консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга, динамическое наблюдение, хирургическое лечение.

1. Специальная физическая подготовка к родам.

2. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической нагрузки.

3. Медикаментозная терапия по назначению врача-кардиолога (врача-терапевта).

1. С целью уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.

2. В 28 — 32 недели с целью обследования и коррекции проводимой терапии.

3. В 38 недель для подготовки к родоразрешению, выбору тактики и способа родоразрешения.

4. Обследование и лечение в условиях стационара.

5. Ухудшение состояния беременной.

6. Появление признаков декомпенсации.

7. Осложненное течение беременности

8. P00.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные хроническими болезнями системы кровообращения и дыхания у матери.

9. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

10. Досрочное родоразрешение.

11. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

а) клиническая оценка состояния беременной;

в) консультация врача-терапевта/врача-ревматолога;

г) в процессе ведения лабораторный спектр по назначению врача-ревматолога/врача-терапевта

При появлении клинических признаков декомпенсации:

б) ревматические пробы (определение титра антигиалуронидазы, анти-О-стрептолизина, дифениламиновая проба, С-реактивный белок, серомукоид);

в) КТГ, допплеро- метрия в динамике.

1. Медикаментозная терапия по назначению врача-кардиолога (врача-терапевта):

а) сердечной недостаточности;

г) пароксизмальных нарушений ритма сердца;

д) профилактика тромбозов и тромбоэмболий;

е) профилактика инфекционного эндокардита.

При признаках сердечной недостаточности III, IV функционального класса — постельный режим, диуретики, сердечные гликозиды, кортикостероиды.

Неселективный антагонист эндотелии — новых рецепторов типа ЕТА и ЕТВ

Селективный ингибитор цГМФ-специфической ФДЭ5

При тахиаритмиях, рефрактерных к медикаментозной терапии — радиочастотная аблация атриовентрикулярного узла и дополнительных проводящих путей, кардиоверсия, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

При брадикардии менее 40 в 1 мин. или асистолии более 2,5 с — имплантация электрокардиостимулятора.

При тяжелом митральном или аортальном стенозе — баллонная вальвулопластика, кислородотерапия.

2. Медикаментозная терапия для пролонгирования беременности (см. O36.3 O26.2 O60).

По решению консилиума врачей прерывание беременности по медицинским показаниям/досрочное родоразрешение/родоразрешение:

1) Ухудшение состояния беременной.

2) Появление признаков декомпенсации.

3) Осложненное течение беременности.

Родоразрешение через естественные родовые пути с решением вопроса о выключении потужного периода (управляемая эпидуральная анестезия/акушерские щипцы), кесарево сечение (акушерские показания).

Читайте также:  Анемия пальцев рук при беременности

При родоразрешении решение вопроса об инвазивном мониторинге давления в легочной артерии (консилиум врачей).

O90.3 Кардиомиопатия в послеродовом периоде

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

3. Консультация врача-кардиолога (врача-терапевта) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1 — 2 раза в месяц), консультация врача-эндокринолога.

4. Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности вынашивания беременности при сроке до 12 недель.

5. ЭКГ в каждом триместре и перед родами, а также по показаниям.

6. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по назначению врача-кардиолога).

8. ЭХО-КГ повторно в динамике при появлении клинических признаков декомпенсации.

9. При впервые выявленном поражении клапанного аппарата сердца — ревматические пробы (определение титра антигиалуронидазы, анти-О-стрептолизина, дифениламиновая проба, С-реактивный белок).

10. Исследование тиреоидных гормонов (ТТГ, свободный Т4, АТ к ТПО) в динамике при тиреотоксической кардиомиопатии.

11. КТГ, допплерометрия в динамике.

12. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 недель.

13. При необходимости консультация врача — сердечно-сосудистого хирурга, динамическое наблюдение, хирургическое лечение.

1. Специальная физическая подготовка к родам.

2. Соблюдение режима труда и отдыха с ограничением физической нагрузки.

3. Медикаментозная терапия по назначению врача-кардиолога (врача-терапевта), включая антикоагулянтную терапию.

1. С целью уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.

2. В 28 — 32 недели с целью обследования и коррекции проводимой терапии

3. В 38 недель для подготовки к родоразрешению, выбору тактики и способа родоразрешения.

4. Ухудшение состояния беременной. Появление признаков декомпенсации осложнений беременности.

5. Поражения плода и новорожденного, обусловленные хроническими болезнями системы кровообращения и дыхания у матери.

6. Досрочное родоразрешение.

7. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. рубрику хронические ревматические болезни.

3. В динамике по назначению врача-кардиолога (врача-терапевта): исследование тиреоидных гормонов (ТТГ, свободный Т4, АТ к ТПО) в динамике при тиреотоксической кардиомиопатии.

1. Медикаментозная терапия по назначению врача-кардиолога (врача-терапевта).

2) При дилатационной кардиомиопатии: сердечные гликозиды.

5) Непрямые антикоагулянты.

6) Низкомолекулярные гепарины.

7) Нефракционированный гепарин.

9) Антиаритмические препараты.

При развитии признаков сердечной недостаточности III — IV функционального класса:

3) коррекция метаболических нарушений гипонатриемии, гипокалиемии, ограничение потребления воды,

6) ограничение инфузионной терапии

При гипертрофической кардиомиопатии избегать:

Консилиум врачей для решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям.

При угрозе преждевременных родов не использовать адреномиметки, использовать сульфат магния.

В послеродовом периоде дополнительно при дилатационной кардиомиопатии:

2) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Внутриаортальная баллонная контрпульсация, в самых тяжелых случаях трансплантация сердца

2. Медикаментозная терапия для пролонгирования беременности (см. O36.3O26.2O60) (кроме верапамила и нифедипина).

При гипертрофической кардиомиопатии спинномозговая и эпидуральная анестезия противопоказаны, применяют ингаляционный наркоз.

Досрочное родоразрешение при:

1. ухудшении состояния беременной;

2. появлении признаков декомпенсации;

3. осложненном течении беременности P00.3.

Сахарный диабет при беременности

O24.0 Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый

O24.1 Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый

O24.2 Существовавший ранее сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

O24.3 Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный

O24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности

O24.9 Сахарный диабет при беременности неуточненный

1. УЗИ-контроль за признаками присоединения и нарастания диабетической фетопатии, динамикой роста плода и его жизнеспособностью.

2. В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и 30 недель и КТГ плода в динамике.

3. УЗИ для определения объема околоплодных вод.

4. Клинический анализ крови, мочи.

7. Гликированный гемоглобин 1 раз в триместр.

8. Самоконтроль гликемии натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час после них.

9. Контроль кетонов в моче (крови) ежедневно натощак.

10. При отсутствии протеинурии — контроль суточной микроальбуминурии 1 раз в триместр.

11. Проба Реберга при первой явке и по показаниям.

12. Суточная протеинурия и глюкозурия по назначению врача-эндокринолога.

13. Бактериологический посев мочи в 16 недель и по показаниям.

14. Консультация врачей-специалистов:

а) врача-эндокринолога (врача-терапевта);

б) врача-офтальмолога 3 раза за беременность;

15. Ведение дневника самоконтроля.

16. ЭКГ в каждом триместре.

2. Медикаментозное лечение под контролем врача-эндокринолога и врача-терапевта.

1. При первой госпитализации до 10 — 12 недель — для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности до 10 — 11 недель — уточнения диагноза, подбора терапии, компенсации диабета — прерывания беременности.

2. Вторая госпитализация в 21 — 24 недели для компенсации углеводного обмена.

3. В сроке 32 недели для дальнейшего мониторинга течения беременности и сахарного диабета.

4. Декомпенсация сахарного диабета при любом сроке беременности.

5. Ухудшение состояния плода.

6. Присоединение преэклампсии

7. Угроза прерывания беременности.

8. В 36 — 37 недель для решения вопроса о родоразрешении.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

а) УЗИ контроль динамики развития плода и его жизнеспособности.

б) Клинический спектр в процессе

в) ЭКГ при каждой госпитализации.

г) При отсутствии протеинурии — контроль суточной микро-альбуминурии

д) Консультации смежных врачей-специалистов:

2) врача-невролога (для оценки степени тяжести диабетической нейропатии),

3) врача-эндокринолога (врача-терапевта).

По назначению врача-эндокринолога (врача-терапевта):

1) гликемический профиль в динамике,

2) трехсуточное мониторирование глюкозы (CGMS) или мониторирование гликемии в on-line режиме,

3) гликированный гемоглобин 1 раз в триместр;

4) креатинин сыворотки (проба Реберга) при сахарном диабете 1 типа при каждой госпитализации для оценки возможности пролонгирования беременности по скорости клубочковой фильтрации; 5) контроль ТТГ в каждом триместре, по показаниям чаще (сахарный диабет 1 типа часто сочетается аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом).

2. Медикаментозное лечение — под контролем врача-эндокринолога и врача-терапевта.

1) При сахарном диабете, существовавшем ранее, и по показаниям при гестационном сахарном диабете проводится интенсифицированная инсулинотерапия многократными инъекциями инсулина или постоянная подкожная инфузия инсулина при помощи инсулиновой помпы в базисно-болюсном режиме.

2) Применяются препараты инсулина средней продолжительности действия и ультракороткого действия.

3) При гестационном сахарном диабете при неэффективности диетотерапии, проводимой в течение 2 недель (глюкоза плазмы капиллярной крови по дневнику самоконтроля: натощак и перед основными приемами пищи более или равной 5,1 ммоль/л и (или) через 1 час после основных приемов пищи более или равной 7,0 ммоль/л), показана инсулинотерапия. Режим инсулинотерапии в зависимости от показателей гликемии (используются человеческие генно-инженерные инсулины короткой и средней продолжительности действия, а также биоподобные аналоги инсулина, разрешенные при беременности).

4) Инсулинотерапия также показана при наличии диабетической фетопатии и/или макросомии плода, а также нарастающем многоводии, по данным УЗИ.

5) По показаниям назначаются препараты для лечения гипотиреоза, артериальной гипертонии.

У пациенток с сахарным диабетом 1 типа потребность в инсулине в I триместре снижается, во II и III триместрах увеличивается, в послеродовом периоде необходима коррекция дозы.

Пероральные противодиабетические препараты при беременности противопоказаны.

Подготовка к родоразрешению.

Досрочное родоразрешение при декомпенсации сахарного диабета независимо от срока беременности и неэффективности медикаментозного лечения, присоединении тяжелой преэклампсии и других осложнений течения беременности, ухудшении состояния плода и новорожденного, обусловленного другими состояниями матери.

Недостаточное увеличение массы тела во время беременности

O25 Недостаточность питания матери при беременности

O26.1 Недостаточное увеличение массы тела во время беременности

1. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. Контроль массы тела, диуреза, АД.

3. Глюкоза венозной плазмы натощак.

5. Консультации врачей-специалистов:

Диетотерапия (белковая пища).

Ухудшение состояния беременной и/или плода (Различные состояния, связанные с P00.4 поражением плода и новорожденного, обусловленные расстройствами питания у матери).

См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

1. УЗИ контроль динамики развития плода и его жизнеспособности.

2. В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и с 30 недель и КТГ плода в динамике.

3. УЗИ для определения объема околоплодных вод.

4. Кал на яйца гельминтов, скрытую кровь.

1. При отсутствии заболевания стационарное лечение не показано.

3. Лечение основного заболевания: синдром мальабсорбции, эндокринная патология (декомпенсиро- ванный сахарный диабет 1 типа, тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), психические заболевания, сопровождающиеся анорексией.

4. Препараты, способствующие пищеварению (включая ферменты).

Показания для прерывания беременности/досрочного родоразрешения:

1) ухудшение состояния матери;

2) ухудшение состояния плода

P00.4 Поражения плода и новорожденного, обусловленные расстройствами питания у матери.

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей- специалистов.

Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности

O26.0 Чрезмерное увеличение массы тела во время беременности

1. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

2. Контроль массы тела, диуреза, АД.

3. Глюкоза венозной плазмы натощак.

4. Контроль гликемии в процессе наблюдения.

6. Проведение ОГТТ до 32 недель.

7. Исследование липидного спектра крови (холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности).

9. Консультация врача-эндокринолога 2 раза (при первой явке и после проведения ОГТТ в сроке 24 — 28 недель). При выявлении гестационного сахарного диабета — 1 раз в 2 недели, при необходимости чаще.

1. Диета с ограничением животных жиров и простых углеводов.

2. Дробное 5 — 6-разовое питание.

3. При выявлении гестационного сахарного диабета — стол N 9 и контроль гликемии.

4. Минимизация лекарственной нагрузки.

1. Необходимость обследования в условиях стационара.

2. Различные состояния, связанные с P00.4 Поражения плода и новорожденного, обусловленные расстройствами питания у матери.

3. Госпитализация на родоразрешение в сроке 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и с 30 недель КТГ плода в динамике.

2) УЗИ для определения объема околоплодных вод.

3) Консультации врачей-специалистов:

По назначению врача-терапевта: ЭКГ, ЭХОКГ

По назначению врача-эндокринолога:

1) контроль гликемии в процессе наблюдения;

2) при сроке беременности 33 недели и более — гликемический профиль (определение глюкозы венозной плазмы глюкозооксидазным методом) или самоконтроль гликемии натощак, перед основными приемами пищи и через 1 час в течение не менее 3 дней;

3) исследование липидного спектра крови (холестерин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности);

5) ТТГ — если не сдавала во время беременности.

1. Диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и животных жиров.

Показания для инсулинотерапии см. гестационный сахарный диабет.

2. Минимизация лекарственной нагрузки

1) Диетические средства для лечения ожирения.

2) Препараты для лечения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (далее — ЖКТ).

1) Ухудшение состояния матери.

2) Ухудшение состояния плода.

3) Поражения плода и новорожденного, обусловленные расстройствами питания у матери.

4) Осложненное течение беременности.

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей-специалистов.

Гипотензивный синдром у матери

O26.5 Гипотензивный синдром у матери

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. См. «Ведение беременности при физиологическом течении».

3. Суточное мониторирование АД (по назначению врача-терапевта/врача-кардиолога).

4. Эхокардиография (по назначению врача-терапевта/врача-кардиолога).

5. УЗИ почек и надпочечников.

2. Общеукрепляющее лечение (физические упражнения, массаж, плавание).

3. Ношение компрессионного белья.

1. Ухудшение состояния матери и плода.

2. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и с 30 недель КТГ плода в

2) Контроль массы тела, диуреза, АД.

3) Консультация врача-терапевта/врача-кардиолога.

3. При остро развившейся гипотензии препараты инотропного действия

Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O26.6 Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде

T65.8 Токсическое действие других и неуточненных веществ

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин — прямой и общий, холестерин, глюкоза, креатинин, лактатдегидро-геназа, щелочная фосфатаза, АЛТ, АСТ, калий, натрий), HBsAg, HBcorAg, HCV.

4. Расширенная коагулограмма.

5. УЗИ печени, желчного пузыря.

6. Консультации: врачей-специалистов:

1. Соблюдение режима труда и отдыха.

3. Минимизация лекарственной нагрузки.

4. Медикаментозная терапия по назначению врача-терапевта или врача-гастроэнтеролога.

1. Ухудшение состояния беременной.

2. Осложненное течение беременности.

3. Досрочное родоразрешение.

4. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

1) Контроль состояния плода.

2) Дополнительные обследования — по назначению врача-терапевта или врача-гастроэнтеролога.

1. Дезинтоксикационная терапия.

2. Препараты урсодезоксихолевой кислоты.

3. Противорвотные препараты.

4. Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

5. Препараты, способствующие пищеварению (включая ферменты).

6. Прочие препараты для лечения заболеваний ЖКТ и нарушений обмена веществ.

7. Эфферентные методы лечения (плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ).

9. Лечение печеночной недостаточности

10. В случае подтверждения диагноза острого вирусного гепатита больная переводится в инфекционную клинику. Дальнейшая тактика ведения направлена на сохранение беременности.

11. Показанием для немедленного родоразрешения является жировой гепатоз.

Показания для прерывания беременности/досрочного родоразрешения:

1) ухудшение состояния матери;

2) ухудшение состояния плода, а также P00.2

Поражения плода и новорожденного, обусловленные инфекционными и паразитарными болезнями у матери;

P00.8 Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими состояниями матери;

3) осложненное течение беременности;

4) поражение печени в рамках тяжелой преэклампсии;

5) острый жировой гепатоз немедленное родоразрешение.

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей-специалистов.

Подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде

O26.7 Подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

Плановая госпитализация для родоразрешения в

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Консультация врача-травматолога-ортопеда.

4. Ионизированный кальций крови.

врачей, решение вопроса о тактике родоразрешения.

6. Рентгенография таза (по назначению врача-травматолога-ортопеда).

1. Нестероидные противовоспалительные средства (мази, гели).

2. Хондопротекторы (мазь, гель).

3. Физиолечение, массаж, ЛФК.

Показания для досрочного родоразрешения: ухудшение состояния матери.

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей-специалистов.

O99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, роды и послеродовой период

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

4. Клинический анализ крови — 1 раз в 1 месяц с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов.

5. Биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой); другие исследования по назначению врача-терапевта.

6. Консультация врача-терапевта (врача-гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1 — 2 раза в месяц).

7. Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель.

8. Пункция костного мозга (по назначению врача-гематолога).

9. КТГ и допплерометрия в динамике.

1. Диета, богатая белками, железом, витаминами и фоллатами.

2. Препараты, содержащие железо.

3. Лечение основного и сопутствующих заболеваний (дифиллоботриоз, гиповитаминоз C).

1. Ухудшение состояния беременной женщины, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности.

2. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) Клинический анализ мочи, гемостазиограмма, коагулограмма.

2) Спектр для постановки диагноза железодефицитной анемии.

3) Комплекс исследований для трансфузии (назначения врача-трансфузиолога).

специалистов: врача-трансфузиолога (при снижении гемоглобина до 70 г/л и ниже).

2. Стимуляторы гемопоэза (эритропоэтин).

3. Лечение основного и сопутствующих заболеваний (дифиллоботриоз, гиповитаминоз витамина C).

6. При анемиях и гемоглобине ниже 70 г/л трансфузия эритроцитарной массы.

7. Группа препаратов дефероксамина.

8. Алкилирующие средства (цитостатики) (циклофосфамид).

9. Иммуноглобулины (Иммуноглобулин G).

Показания для досрочного родоразрешения:

1) ухудшение состояния матери;

2) ухудшение состояния плода.

Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими состояниями матери.

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей-специалистов.

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, осложняющие беременность, роды и послеродовой период O99.2

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

3. Уровень мочевой кислоты.

4. Глюкоза крови, кальций, калий, натрий крови, триглицериды крови, липидный спектр.

7. Консультация врача-эндокринолога, врача-гастроэнтеролога.

8. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

Медикаментозная терапия по назначению врача-терапевта (врача-эндокринолога).

Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Дополнительно: 1) В III триместре УЗИ + допплерометрия в 25 недель и с 30 недель КТГ плода в динамике.

2) Контроль массы тела, диуреза, АД.

3) Консультация врача-терапевта.

Медикаментозная терапия основного заболевания по назначению врача-терапевта (врача-эндокринолога).

Гормоны для системного применения (исключая половые гормоны).

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (далее — АТХ):

1) Гормоны гипоталамуса и их аналоги.

для системного применения.

3) Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы.

4) Гормоны поджелудочной железы.

5) Препараты, регулирующие обмен кальция.

Мочеполовая система и половые гормоны (АТХ):

1) Половые гормоны и модуляторы половой системы.

2) Прочие препараты для лечения гинекологических заболеваний.

3) Ингибиторы секреции пролактина.

Препараты для питания (АТХ):

1) Диетические средства для лечения ожирения.

2) Другие препараты для питания.

3) Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

4) Препараты для лечения ожирения (исключая диетические продукты).

5) Препараты, способствующие пищеварению (включая ферменты).

6) Препараты для лечения сахарного диабета.

7) Прочие препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и нарушений обмена веществ.

Психические расстройства и болезни нервной системы, осложняющие беременность, роды и послеродовой период O99.3

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

3. Консультация врача-психиатра в сроке до 11 — 12 недель с целью решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

Медикаментозная терапия основного заболевания по назначению врача-психиатра:

1) Противоэпилептические препараты.

2) Противопаркинсонические препараты.

5) Другие препараты для лечения заболеваний нервной системы.

Прерывание беременности по медицинским показаниям (O35, P0.08, P0.09).

Болезни системы кровообращения, осложняющие беременность, роды и послеродовой период O99.4

2. Суточное мониторирование АД.

3. Холтер ЭКГ-мониторирование (по показаниям).

4. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов в каждом триместре.

5. Энцефалограмма (по назначению врача-невролога).

6. Консультации врачей-специалистов по показаниям:

а) врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга);

P00.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные хроническими болезнями системы кровообращения и дыхания у матери. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2) Суточное мониторирование АД.

3) Холтер ЭКГ-мониторирование (по показаниям).

4) Ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов в каждом триместре.

5) Энцефалограмма (по назначению врача-невролога).

6) Консультация врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга), врача-невролога (по показаниям).

Сердечно-сосудистая система (АТХ):

1) Препараты для лечения заболеваний сердца.

2) Антигипертензивные препараты.

4) Периферические вазодилататоры.

7) Блокаторы кальциевых каналов.

8) Препараты, влияющие на ренинангиотензиновую систему.

9) Гиполипидемические препараты.

б) Антиаритмические препараты

в) Непрямые антикоагулянты

г) Низкомолекулярный гепарин

д) Нефракционированный гепарин

По решению консилиума врачей досрочное родоразрешение при:

1) ухудшении состояния беременной;

2) появлении признаков декомпенсации;

3) осложненном течении беременности;

4) поражениях плода и новорожденного, обусловленных хроническими болезнями системы кровообращения и дыхания у матери.

Родоразрешение через естественные родовые пути с решением вопроса о выключении потужного периода (управляемая эпидуральная анестезия/акушерские щипцы), кесарево сечение при наличии акушерских показаний.

При родоразрешении — обеспечение инвазивного мониторинга давления в легочной артерии (консилиум врачей).

Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, роды и послеродовой период

J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический

J41 Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит

J42 Хронический бронхит неуточненный

O99.5 Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, роды и послеродовой период

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

J45.1 Неаллергическая астма

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. Анамнез, физикальные обследования.

4. Консультация врача-терапевта (врача-пульмонолога, врача-фтизиатра, врача-аллерголога-иммунолога, врача-онколога, врача-кардиолога).

6. Исследование функции внешнего дыхания (по назначению врачей-специалистов).

7. Бактериологический анализ мокроты и микроскопия мокроты по показаниям + чувствительность к антибиотикам.

8. Рентгенография (по назначению врачей-специалистов).

9. Фибробронхоскопия (по назначению врачей-специалистов).

10. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 — 39 недель.

1. Соблюдение режима труда и отдыха.

2. Медикаментозное лечение по назначению врача-терапевта (врача- пульмонолога).

4. Антибактериальная терапия.

8. Отхаркивающие препараты.

9. Профилактика простудных заболеваний.

10. Рекомендуется вакцинация противогриппозной вакциной со II триместра беременным с бронхиальной астмой, у которых грипп вызывает тяжелые обострения бронхиальной астмы.

11. Беременным с хроническими заболеваниями органов дыхания, серповидно-клеточной анемией, сахарным диабетом, аспленией, иммунодефицитом рекомендуется вакцинация для профилактики пневмококковых инфекций со II триместра.

12. Лечение сопутствующего аллергического ринита у беременных с бронхиальной астмой (топические стероиды, антигистаминные).

13. Лечение сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных с бронхиальной астмой (антациды, антисекреторные препараты).

1. Ухудшение состояния беременной.

2. Осложненное течение беременности.

3. P00.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные хроническими болезнями системы кровообращения и дыхания у матери.

4. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

5. Досрочное родоразрешение.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Рентгенография (по назначению врачей-специалистов) при подозрении на острую пневмонию.

1. Антибактериальная терапия:

а) при нетяжелых бактериальных пневмониях пенициллины, цефалоспорины;

б) при атипичных пневмониях или непереносимости бета-лактамных антибиотиков макролиды;

в) при пневмониях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, муковисцидоз, бронхоэктазы) защищенные пенициллины, цефалоспорины 3, 4 поколения, гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы;

г) применение аминогликозидов возможно только по жизненным показаниям.

3. Противовоспалительная терапия: ацетаминофен. У пациенток с «аспириновой» бронхиальной астмой, исключить нестероидные противовоспалительные средства.

4. Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности.

1) для купирования приступов — селективные бета2-адреномиметики; длительнодействующие бета2-агонисты назначают в качестве дополнительной терапии к ингаляционным глюкокортикоидам;

2) ингаляционные глюкокортикоиды;

3) при неэффективности ингаляций бета-адреномиметиков — внутривенное (далее — в/в) введение аминофиллина.

6. Ингаляционные м-холинолитики.

Показания для досрочного родоразрешения:

1) тяжелая форма заболевания, ухудшение состояния матери (появление/нарастание сердечной и дыхательной недостаточности и отсутствие эффекта от лечения);

2) ухудшение состояния плода (отсутствие эффекта от лечения) P00.3, P00.8, P00.9;

3) осложненное течение беременности.

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей-специалистов.

При бронхиальной астме в связи с риском обострения в родах не применять:

Болезни органов пищеварения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

K22 Другие болезни пищевода

K26 Язва двенадцатиперстной кишки

K27 Пептическая язва неуточненной локализации

K31 Другие болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3.

2. См. рубрику «Ведение беременности при физиологическом течении».

3. Консультация врача-терапевта (врача-гастроэнтеролога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1 — 2 раза в месяц).

4. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь.

5. УЗИ желудочно-кишечного тракта.

6. Эзофагогастродуоденоскопия и pH метрия.

7. Исследование секреторной и моторной функции желудка (по назначению врачей-специалистов).

1. Соблюдение режима труда и отдыха.

3. Медикаментозная терапия по назначению врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога.

1. Обследование и лечение в условиях стационара.

2. Ухудшение состояния беременной женщины.

3. Осложненное течение беременности.

4. Прерывание беременности по медицинским показаниям.

5. Досрочное родоразрешение.

1. См. рубрику «Базовый спектр обследования беременных женщин» (в стационарных условиях).

2. Дополнительно: консультация врача-хирурга.

1. Соблюдение режима труда и отдыха; диета.

2. Медикаментозная терапия по назначению врача-терапевта, врача-гастроэнтеролога:

1) Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности.

2) Препараты для лечения функциональных расстройств ЖКТ.

3) Противорвотные препараты.

4) Препараты для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

6) Противодиарейные, кишечные противовоспалительные и противомикробные препараты.

7) Препараты, способствующие пищеварению (включая ферменты).

8) Анаболические средства для системного применения.

3. Алюминий- и магнийсодержащие препараты.

4. Магния трисиликаты и натрия бикарбонат использовать не следует.

5. Сукральфат, H2- блокаторы и большинство ингибиторов протонной помпы в терапевтических дозах не повышают риск побочных эффектов даже в I триместре беременности.

Показания для досрочного родоразрешения:

1) ухудшение состояния матери;

2) ухудшение состояния плода P00.4, P00.8, P00.9

3) осложненное течение беременности

Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей- специалистов.

Болезни кожи и подкожной клетчатки, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период O99.7

Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38 недель.

Дерматотропные препататы (АТХ):

1) Противогрибковые препараты для лечения заболеваний кожи.

3) Препараты для лечения ран и язв.

4) Препараты для лечения зуда (включая антигистаминные препараты и анестетики).

5) Препараты для лечения псориаза.

6) Противомикробные препараты для лечения заболеваний кожи.

7) Кортикостероиды для местного лечения заболеваний кожи.

8) Антисептики и дезинфицирующие препараты.

9) Препараты для лечения угревой сыпи.

10) Прочие препараты для лечения заболеваний кожи.

Показания досрочного родоразрешения:

1) ухудшение состояния матери

2) ухудшение состояния плода P00.8 Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими состояниями матери

P00.9 Поражения плода и новорожденного, обусловленные неуточненными состояниями матери

3) осложненное течение беременности Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей-специалистов.

акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3);

септицемия во время родов (O75.3)

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95 — B97):

B95 Стрептококки и стафилококки как возбудители болезней, классифицированных в других рубриках

B96 Другие бактериальные агенты как возбудители болезней, классифицированных в других рубриках

B96.0 Mycoplasma pneumoniae [M.pneumoniae]

B96.1 Klebsiella pneumoniae [K.pneumoniae]

B96.3 Haemophilus influenzae [H.influenzae]

B96.4 Proteus (mirabilis) (morganii)

B96.5 Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei)

B96.6 Bacillus fragilis [B.fragilis]

B96.7 Clostridium perfringens [C.perfringens]

B96.8 Другие уточненные бактериальные агенты

B97 Вирусные агенты как возбудители болезней, классифицированных в других рубриках

B97.4 Респираторно-синцитиальный вирус

B97.8 Другие вирусные агенты

1. Консультации врачей-специалистов:

д) врача-клинического фармаколога;

2. УЗИ органов малого таза.

3. УЗИ органов брюшной полости.

4. Другие методы визуализации по назначению врачей-специалистов.

5. Бактериологическое исследование крови, мочи, ликвора (по показаниям) + чувствительность к антибиотикам.

1. Немедленная госпитализация в отделение анестезиологии- реаниматологии.

1) коррекция гемодинамических нарушений;

3) искусственная вентиляция легких (далее — ИВЛ);

4) антибактериальная терапия (фторхинолоны, орнидазол);

9) иммуномодулирующая и антимедиаторная терапия.

1. Лапароскопия диагностическая.

2. Оперативные вмешательства лапароскопическим и лапаротомным доступом:

1) экстирпация матки без придатков;

2) экстирпация матки с тубэктомией;

3) вскрытие и опорожнение абсцесса малого таза и брюшной полости;

4) трансвагинальное/трансабдоминальное дренирование;

6) дренирование абсцесса брюшной полости/малого таза под контролем УЗИ;

7) хирургическая обработка послеоперационного шва.

Эфферентные методы лечения (плазмаферез).

Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами являются:

1) отсутствие эффекта от проводимой интенсивной терапии;

3) маточное кровотечение на фоне сепсиса;

4) гнойные образования в области придатков матки;

5) выявление с помощью УЗИ остатков плодного яйца или последа в полости матки (возможна вакуумная ручная аспирация).

После стабилизации состояния пациентки возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза, плазмосорбции, квантовой аутогемотерапии) в первые сутки септического шока.

Другие послеродовые инфекции

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов

O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов

гипертермия во время родов (O75.2), послеродовая лихорадка (O85)

O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции

1. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Клиническая оценка состояния родильницы, молочных желез, органов малого таза.

3. Анализ мочи по Нечипоренко.

5. Бактериологический анализ мочи + чувствительность к антибиотикам.

6. Биохимический анализ крови (в том числе — мочевина, креатинин).

9. УЗИ малого таза, брюшной полости.

10. Консультация врача-терапевта.

11. Консультация врача-физиотерапевта.

12. Консультация врача-уролога, врача-хирурга (по показаниям), врача-нефролога.

1. Антибактериальная системная и местная терапия

1. Необходимость в обследовании и лечении в условиях стационара.

2. Необходимость в хирургическом лечении в условиях стационара.

1. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) Бактериологический анализ отделяемого из раны + чувствительность к антибиотикам.

2) Бактериологический анализ отделяемого из влагалища + чувствительность к антибиотикам.

3) Консультация врача-физиотерапевта.

1. Антибактериальная системная и местная терапия.

Венозные осложнения в послеродовом периоде Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде

акушерская эмболия (O88.-), венозные осложнения при беременности (O22.-)

O87.0 Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

O87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде

O87.2 Геморрой в послеродовом периоде

O87.3 Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде

O87.8 Другие венозные осложнения в послеродовом периоде

O87.9 Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные

1. Клиническая оценка состояния родильницы, молочных желез, органов малого таза.

2. Консультация врача — сердечно-сосудистого хирурга/врача-хирурга (по показаниям).

3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

7. УЗИ + допплерография вовлеченного участка вен, ангиосканирование (по назначению врача — сердечно-сосудистого хирурга).

8. Эхография вен ног (по назначению врача — сердечно-сосудистого хирурга).

9. УЗИ органов малого таза.

10. УЗИ органов брюшной полости по показаниям O87.1

11. Биохимия крови (в том числе — мочевина, креатинин).

12. ЭКГ (если не проводилось в III триместре беременности).

1. Антибактериальная системная терапия с учетом чувствительности.

3. Гепарин и его производные (гепарин, надропарин кальция, далтепарин натрия).

5. Дезагреганты (дипиридамол, ацетилсалициловая кислота).

6. Препараты, укрепляющие сосудистую стенку.

7. Ношение компрессионного белья I — II класса компрессии.

Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде

Исключено: эмболия, осложняющая аборт, внематочную или молярную беременность (O00 — O07, O08.2)

O88.0 Акушерская воздушная эмболия

O88.1 Эмболия амниотической жидкостью

O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия

O88.8 Другая акушерская эмболия

6. Растворимые комплексы мономеров фибрина.

8. Рентгенография органов грудной клетки.

При возникновении ТЭЛА в I триместре беременность целесообразно прервать в связи с тяжелым состоянием больной и необходимостью продолжительной антикоагулянтной терапии.

Во II — III триместрах вопрос о пролонгировании беременности решают индивидуально в зависимости от состояния беременной и плода.

Показанием к прерыванию беременности является тяжелое состояние беременной и выраженное ухудшение состояния плода.

При тяжелом состоянии пациентки родоразрешение должно быть выполнено путем кесарева сечения. Абдоминальное родоразрешение проводят также и при отсутствии у больной кава-фильтра. При этом врач — сердечно-сосудистый хирург выполняет также пликацию нижней полой вены механическим швом.

При удовлетворительном состоянии больных, когда с момента возникновения ТЭЛА до родов прошло более 1 месяца и гемодинамические показатели стабилизировались, при наличии установленного кава-фильтра роды могут быть проведены через естественные родовые пути.

В послеродовом периоде продолжают лечение гепарином с постепенным переходом на антикоагулянты непрямого действия.

Осложнения в послеродовом периоде, не классифицированные в других рубриках

O90.0 Расхождение швов после кесарева сечения

O90.1 Расхождение швов промежности

O90.2 Гематома акушерской хирургической раны

O90.8 Другие осложнения послеродового периода, не классифицированные в других рубриках

O90.9 Осложнение послеродового периода неуточненное

1. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

2. Бактериологический анализ мочи + чувствительность к антибиотикам.

3. Бактериологическое исследование молока.

7. УЗИ малого таза, брюшной полости, передней брюшной стенки в динамике.

8. УЗИ акушерской хирургической раны.

10. Бактериологический анализ отделяемого ран + чувствительность к антибиотикам.

11. Консультация врача-терапевта, врача-физиотерапевта, врача-хирурга (по показаниям).

1. Антибактериальная системная и местная терапия.

4. Вскрытие гематомы, дренирование.

5. Повторное наложение швов.

1. Необходимость в обследовании и лечении в условиях стационара

2. Необходимость в хирургическом лечении в условиях стационара

1. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

1) Клиническая оценка состояния родильницы, молочных желез, органов малого таза.

4) Бактериологический анализ отделяемого из влагалища + чувствительность к антибиотикам.

5) ЭХОКГ (по назначению врача-терапевта/врача-кардиолога).

1. Вскрытие гематомы, дренирование.

4. Наложение вторичных швов.

5. Медикаментозное лечение:

а) антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности;

б) антисептики для обработки послеоперационной раны;

г) гепарин и его производные (низкомолекулярные гепарины);

O90.3 Кардиомиопатия в послеродовом периоде

O90.4 Послеродовая острая почечная недостаточность

O90.5 Послеродовой тиреоидит

1. Консультация врача-терапевта/врача-кардиолога, врача-эндокринолога.

2. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.

3. Биохимия крови (в том числе — мочевина, креатинин), ревматоидные маркеры.

4. Гемостазиограмма, коагулограмма.

6. Бактериологический анализ мочи + чувствительность к антибиотикам (O90.4).

7. Посев крови O90.3 (по назначению врача-терапевта/врача-кардиолога).

8. ЭКГ, ЭХОКГ (по назначению врача-терапевта/врача-кардиолога).

9. УЗИ почек, щитовидной железы (по назначению врача-терапевта, врача-эндокринолога).

1. Антибактериальная системная и местная терапия (антибиотики широкого спектра действия, пенициллины).

2. Гепарин и его производные (низкомолекулярные гепарины).

4. Терапия по назначению врача-терапевта.

5. Перевод в стационар по профилю (по показаниям).

Инфекции молочной железы, связанные с деторождением

O91.0 Инфекции соска, связанные с деторождением

O91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением

O91.2 Негнойный мастит, связанный с деторождением

1. Клинический анализ крови.

2. Бактериологический анализ отделяемого из соска, полости абсцесса + чувствительность к антибиотикам.

3. Бактериологическое исследование грудного молока.

5. УЗИ органов малого таза.

6. Консультация врача- физиотерапевта, врача-хирурга (по показаниям).

1. Антибактериальная системная и местная терапия.

5. Подавление лактации при O91.0 и O91.01 (бромкриптин).

1. Необходимость в обследовании и лечении в условиях стационара

2. Необходимость в хирургическом лечении в условиях стационара.

1. См. объем обследования на амбулаторном этапе.

2. Дополнительно: клинический анализ мочи.

1. Использование специальных накладок.

2. Антибактериальная системная и местная терапия.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Хирургическое лечение (по показаниям).

7. Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации.

8. Подавление лактации (при O91.0 и O91.01).

Перевод в стационар по профилю (по показаниям).

Другие изменения молочной железы и нарушения лактации, связанные с деторождением

O92.1 Трещина соска, связанная с деторождением

O92.2 Другие и неуточненные изменения молочной железы, связанные с деторождением

O92.5 Слабая [подавленная] лактация

O92.7 Другие и неуточненные нарушения лактации

1. Визуальный осмотр молочных желез, пальпация.

2. УЗИ молочных желез (по показаниям).

1. Использование специальных накладок.

2. Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации.

3. Обработка антисептиками.

7. Фиточаи и пищевые добавки.

См. объем обследования на амбулаторном этапе

1. Использование специальных накладок.

2. Терапия, направленная на улучшение процессов регенерации.

источник