Меню Рубрики

Ситуационная задача по анемии с ответом

Больной О. 42 лет доставлен в стационар с жалобами на резкую слабость, сердцебиение, головокружение, боли в эпигастрии, рвоту в виде кофейной гущи, стул черного цвета.

Из анамнеза: 7 дней назад после стресса появились и стали нарастать боли в эпигастрии. Сегодня внезапно состояние ухудшилось, появилась рвота кофейной гущи, стул черного цвета.

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Пульс 102 ударов в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, нежный систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной области с мышечным напряжением в данной зоне. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.

Эр-2,8,0 *10 12 /л., Hb-82 г/л., ЦП-0,89 МСV – 82 фл, MCH – 30 пг, MCHC – 34 г/дл

Лейк.- 4,0*10 9 /л., п -3%, с — 44%, э -1%, лф — 44%, м — 8%, СОЭ-10 мм/ч,

Тромбоциты — 250*10 9 /л, ретикулоциты 2%,

Железо сыворотки – 10 ммоль/л

ФГДС- в пилорическом отделе желудка выявлена кровоточащая язва размером 1*1,5 см

  1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.
  2. Поставьте предварительный диагноз.
  3. План лечения.

1) синдром Геморрагический – кровотечение из язвенного дефекта пилорического отдела желудка.

— Рвота «кофейной гущи», мелена – в результате желудочного кровотечения происходит окисление гемоглобина эритроцитов соляной кислотой желудочного сока,

— АД до 90/60 – снижение ОЦК в результате кровопотери ведет к снижению АД.

2) синдром Анемический – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие острой кровопотери.

А — циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией

— резкая слабость, головокружение – гипоксия головного мозга,

— тахикардия – как компенсаторная реакция,

— систолический шум на верхушке сердца – обусловлен изменением реологических свойств крови.

Б – гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови в результате острой кровопотери

— эр-2,8,0 *10 12 /л., Hb-82 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

— ЦП-0,89, MCH–30 пг, MCHC–34 г/дл (нормальные показатели) – анемия нормохромная

— МСV – 82 фл (норма) — анемия нормоцитарная

— ретикулоциты 2% — анемия регенераторная.

3) синдром Болевой – раздражение болевых рецепторов желудка в результате изъязвления

— жалобы на боли в эпигастрии,

— живот болезненный в пилородуоденальной области с мышечным напряжением в данной зоне

4) синдром Клинико-анамнестический – заболевание развилось остро, связь заболевания с психоэмоциональным возбуждением.

Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. Желудочное кровотечение. Острая постгеморрагическая анемия средней тяжести.

План лечения: срочная госпитализация в хирургическое отделение для остановки кровотечения и устранения анемии.

Больная Ж. 45 лет. Жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, повышенную утомляемость, шум в голове, выпадение волос, желание есть мел.

В анамнезе неоднократно маточные кровотечения, миома матки. Данные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев и постепенно нарастают.

Объективно: Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Отмечается исчерченность и ломкость ногтей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Пульс 96 ударов в минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках. Шум волчка на яремных венах. Язык чистый, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см., селезенка не пальпируется, размеры 4*6 см.

Эр-2,9 *10 12 /л., Hb-72 г/л., ретикулоциты – 0,4 %, ЦП-0,75 МСV – 72 фл, MCH – 22 пг, MCHC – 28 г/дл СОЭ-12 мм/ч, железо сыворотки – 8 ммоль/л., ОЖСС – 95 мкмоль/л

  1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.
  2. Поставьте предварительный диагноз.
  3. План обследования.
  4. План лечения.

1) синдром Анемический (ведущий) – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие хронической кровопотери.

А — циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией

— резкая слабость, головокружение – гипоксия головного мозга,

— тахикардия, жалобы на сердцебиения – как компенсаторная реакция,

— систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум волчка на яремных венах – обусловлен изменением реологических свойств крови.

Б – сидеропенический синдром – поражение органов и систем (прежде всего быстрообновляющихся тканей — кожи и слизистых оболочек ЖКТ) в результате изменения тканевого метаболизма вызванного нарушением синтеза тканевых ферментов при дефиците железа.

— жалобы на извращение вкуса, выпадение волос,

— кожные покровы сухие, шелушащиеся, исчерченность и ломкость ногтей.

В – гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови в результате хронической кровопотери

— эр-2,9 *10 12 /л., Hb-72 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

— ЦП-0,75 MCH – 22 пг, MCHC – 28 г/дл (показатели снижены) – анемия гипохромная

— МСV – 72 фл (снижен) — анемия микроцитарная

— ретикулоциты 0,4% — анемия гипорегенераторная.

— железо сыворотки – 8 ммоль/л. (снижено), ОЖСС – 95 мкмоль/л (повышена) – анемия железодефицитная

3) синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии – увеличение размеров сердца в результате дистрофии миокарда при анемии.

— левая граница сердца расширена

4) синдром Клинико-анамнестический – заболевание развилось постепенно, неоднократно маточные кровотечения, миома матки.

— ЭКГ, ЭХОКС для подтверждения поражения миокарда и оценка сократительной способности миокарда

1.при наличии кровотечения — остановка кровотечения

  1. Консультация гинеколога и решение вопроса о хирургическом лечении миомы матки.
  2. Устранение анемии (насыщение и поддерживающая терапия препаратами железа)

Больной Б. 50 лет. Поступила с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при ходьбе, отсутствие аппетита, жжение языка, жидкий стул до 3 раз в сутки. Чувство онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.

В анамнезе 5 лет назад проведена резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК.

Объективно: Походка шаткая. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке послеоперационный рубец, язык ярко-красный с трещинами. Болезненность при поколачивании по костям. Дыхание везикулярное. Пульс 104 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Эр-2,3 *10 12 /л., Hb-82 г/л., ЦП-1,08 тромбоциты — 100*10 9 /л., ретикулоциты – 0,5%, МСV- 98 фл, MCH – 38 пг, MCHC – 40 г/дл

Кольца Кебота и тельца Жолли.

Миелограмма: костномозговой пунктат ярко красный, много мегалобластов.

  1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.
  2. Поставьте предварительный диагноз.
  3. План обследования.
  4. План лечения.

1) синдром Анемический (ведущий) – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие дефицита витамина В12.

А — циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией

— резкая слабость, шум в ушах, головокружение – гипоксия головного мозга,

— тахикардия – как компенсаторная реакция,

-систолический шум на верхушке сердца – обусловлен изменением реологических свойств крови

Б – В12 дефицитный синдром – нарушение кроветворения и поражение органов и систем в результате нарушения синтеза ДНК и воздействия токсичных продуктов измененного обмена веществ при дефиците витамина В12

* гастроэнтерологический синдром – обусловлен развитием атрофических процессов слизистой оболочке ЖКТ

— жалобы на жжение языка, снижение аппетита, учащенный жидкий стул .

— язык ярко-красный с трещинами

* неврологический синдром – развитие фуникулярного миелоза (поражение задних и боковых столбов спинного мозга) в результате накопления в организме и токсического воздействия на ЦНС метилмолоновой и пропионовой кислот при нарушении обмена жирных кислот обусловленном дефицитом витамина В12

— чувство онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.

В — гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови в результате дефицита витамина В12

— эр-2,3 *10 12 /л., Hb-82 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

— ЦП-1,08 MCH – 38 пг, MCHC – 40 г/дл (показатели увеличены) – анемия гиперхромная

— МСV- 98 фл, — анемия макроцитарная

— ретикулоциты 0,5% — анемия гипорегенераторная.

— тромбоциты — 100*10 9 /л., лейк.- 2,5*10 9 /л.- тромбоцито- и лейкопения

— кольца Кебота и тельца Жолли – остатки ядра или его оболочки в эритроците.

— миелограмма: костномозговой пунктат ярко красный, много мегалобластов – анемия мегалобластная.

2) синдром Клинико-анамнестический — в анамнезе 5 лет назад проведена резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК.

— ФГДС– для уточнения поражения культи желудка

— анализ кала — исключение скрытого кровотечения, выявление нарушения переваривания пищи, исключения глистной инвазии.

— биохимический анализ крови для исключения нарушения функции печени (билирубин, АСАТ, АЛАТ, общий белок)

  1. Устранение анемии (насыщение и поддерживающая терапия препаратами вит В12)
  2. Сбалансированная диета, ферментные препараты для улучшения переваривания пищи.

Больная Г. 33 лет поступила с жалобами на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, желтое окрашивание кожи, тяжесть в левом подреберье.

В анамнезе несколько эпизодов появления желтухи, слабости после стрессов, ОРЗ. Похожие симптомы отмечает у родственников. 2 дня назад после сильного переутомления усилилась слабость, появился озноб, температура 37,8, боли в левом подреберье, кал и моча потемнели.

Объективно: Кожные покровы и слизистые желтые. Дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см. Селезенка 12-16 см.

Эр-2,8 *10 12 /л., Hb-79 г/л., ЦП-0,85 тромбоциты — 230*10 9 /л., ретикулоциты – 12%, МСV- 95 фл, MCH – 32 пг, MCHC – 36 г/дл, лейк.- 7,5*10 9 /л., СОЭ-15 мм/ч, микросфероцитоз.

Билирубин 77 ммоль/л, прямой билирубин10,6ммоль/л, АСТ 0,11 мкмоль/л, АЛТ 0,12 мкмоль/л, железо сыворотки 22 ммоль/л

  1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.
  2. Поставьте предварительный диагноз.
  3. План обследования.
  4. План лечения.

1) синдром Анемический (ведущий) – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие дефицита витамина В12.

А — циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией

— слабость, головокружение – гипоксия головного мозга,

— тахикардия – как компенсаторная реакция,

-систолический шум на верхушке сердца – обусловлен изменением реологических свойств крови

Б – синдром гемолитической (надпеченочной) желтухи – обусловлен гемолизом эритроцитов в результате наследственного дефекта мембраны – мембранопатии (повышается проницаемость мембраны для ионов натрия и воды, что ведет к набуханию эритроцитов, которые теряют способность к деформации в узких участках кровотока)

— билирубин 77 ммоль/л, прямой билирубин10,6ммоль/л – повышение непрямого билирубина, образующегося в процессе гемолиза эритроцитов.

— кожные покровы и слизистые желтые.

— озноб, температура 37,8 – действие пирогенов выделяющихся при гемолизе эритроцитов

— кал и моча потемнели – большое количество непрямого билирубина, образующегося в процессе гемолиза, перерабатывается гепатоцитами в прямой, который в составе желчи поступает в кишечник, где в увеличенном количестве синтезируются стеркобилиноген и уробилиноген

— синдром спленомегалии – увеличение размеров селезенки в связи с усиленным разрушением измененных эритоцитов.

В — гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови в результате гемолиза эритроцитов

— эр-2,8 *10 12 /л., Hb-79 г/л.- (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия

— ЦП-0,85 MCH – 32 пг, MCHC – 36 г/дл, железо сыворотки 22 ммоль/л – анемия нормохромная

— ретикулоциты – 12% — анемия гиперрегенераторная

2) синдром Клинико-анамнестический – заболевание хроническое, прослеживается наследственный генез заболевания.

— анализ кала – увеличение стеркобилина

— анализ мочи – увеличение уробилина

— биохимический анализ крови для исключения нарушения функции печени (билирубин, АСАТ, АЛАТ, общий белок)

  1. Устранение анемии — спленэктомия

источник

В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия. При сестринском обследовании выявлены жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.

1Объективно:

бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации — систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нв — 75 г/л, эритроциты 3,9´10 12 /л., цветной показатель 0,8, лейкоциты — 4,5´10 9 /л, СОЭ 20 мм/час.

2. Диета № 15 с высоким содержанием Fe в продуктах.

3. Ферроплекс по 1 таблетки 3 раза после еды.

5. Аскорбиновая кислота внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента .

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните больной правила подготовки к сдаче крови на общий анализ, разъясните значение показателей (эритроциты, гемоглобин, цветной показатель СОЭ).

4. Обучите пациентку правилам приема препарата железа, объясните побочные эффекты.

5. Продемонстрируйте сбор системы для в/в вливаний.

Эталоны ответов

(1) Нарушены потребности:

дышать, двигаться, работать, питаться, общаться.

è Настоящие:

слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.

è Потенциальные:

риск нарушения сердечной деятельности, риск тяжелой нетрудоспособности и развития инвалидности.

è Приоритетные: отсутствие аппетита и извращение вкуса.

Краткосрочная цель —

стимуляция аппетита в течение 1 неделя.

(3) Долгосрочная цель

— восстановление аппетита ко дню выписки.

(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

План Мотивация
1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа. Для ликвидация дефицита железа в пище.
2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо. Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме.
3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе. Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита.
4. Рекомендация по приему горечей. Для стимуляции аппетита и желудочной секреции.
5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД,ЧДД. Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов. Предупреждение запоров при приеме препаратов железа.
7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты. Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты.
8. Выполнение врачебных назначений. Для эффективного лечения.

(5) Оценка эффективности:

у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.

3. Студент демонстрирует инструктаж пациентки перед сдачей крови на общий анализ и доступно объясняет значение показателей.

4. Студент демонстрирует объяснение пациентке правил приема и побочные эффекты препаратов железа.

5. Студент демонстрирует технику сбора системы для в/в вливания в соответствии с алгоритмом действия.

Задача №19 (сахарный диабет, инсулинозависимая форма)

Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом: сахарный диабет, инсулинозависимая форма.

При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на усталость, плохой сон. На контакт идет хорошо, говорит что не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.

1Объективно:

состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст, ЧДД 16 в мин.

2Пациенту назначено:

2. Исследование суточной мочи на сахар, глюкозурический профиль, определение толерантности к глюкозе, уровень глюкозы в крови.

1. Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено; определите проблемы пациента.

2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объяснить пациенту правила сбора мочи на сахар.

4. Обучите пациента технике введения инсулина.

5. Продемонстрируйте технику введения инсулина п/к.

Эталоны ответов

(1) Нарушенные потребности:

выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.

(2) Проблемы пациента:

è настоящие

опасение за исход заболевания;

è потенциальные

риск развития гипо- и гипергликемической ком;

риск развития диабетической стопы;

риск развития ретинопатии.

Из перечисленных проблем пациента

è приоритетной является жажда.

(3) Краткосрочная цель:

пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.

(4) Долгосрочная цель:

у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.

(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План Мотивация
1. Обеспечить питание согласно диете №9. Для нормализации углеводного обмена.
2. Обеспечить пациенту лечебно — охранительный режим. Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.
3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Для активного участия пациента в лечении.
4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. Для коррекции дозы инсулина.
5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. Для предупреждения присоединения инфекций.
6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.
8. Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения.
9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9 Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.

(6) Оценка эффективности:

пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует доступный уровень общения с пациентом, объясняет ему правила сбора мочи на сахар.

4. Студент демонстрирует методику обучения пациента технике выполнения инъекции инсулина.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику подкожной инъекции инсулина в соответствии с алгоритмом действия.

источник

Ситуационные задачи
Задача №1. Больная К., 9 лет находится на стационаре с жалобами на боли в суставах, отеки в суставах летучего характера, геморрагические симметричные высыпания на конечностях, ягодицах, повышение температуры тела. Был поставлен диагноз геморрагический васкулит, кожно- суставной синдром.

Вопрос: Какие вероятные изменения возможны в анализе крови?

Ответ: 1. В анализе крови:

  1. Нормальные показатели эритроцитов, гемоглобина.
  2. Лейкоцитоз.
  3. Ускорение СОЭ

Задача №2. Больной П., 5 лет поступил с жалобами на отек правого коленного сустава после травмы колена. Болен с года, когда появились кровоточивость после травм, повторные гемартрозы. Аналогичные явления были у отца матери. Был поставлен диагноз гемофилия.

Читайте также:  Схема лечения железодефицитной анемии тяжелой степени

Вопрос: Какие наиболее характерные изменения в гемограммы у этого больного?

Ответ: Удлинение времени кровотечения более 9-10мин.
Задача №3. Больной В., 9 лет. У больного в течении нескольких лет наблюдается периодические приступы болей в животе с легкой бледностью. Неделю назад после перенесенного гриппа состояние ребенка ухудшилось, появилась головная боль, слабость, головокружение, усилилась бледность, наросла желтуха. Больной адинамичный, вялый, кожа бледно- желтушная, склеры иктеричные, отмечается башенный череп, высокое стояния твердого неба, седловидный нос, печень на 2 см, селезенка на 6 см выступает из реберной дуги. В ОАК- выраженная нормохромная анемия лейкоцитоз со сдвигом влево, эритроциты на 60% микросфероциты, ретикулоцитов 20%, нормобластов 5 на 100 лейкоцитов. Был поставлен диагноз: Наследственный сфероцитоз, гемолитический криз.

Вопрос: Какой основной признак, подтверждающий диагноз: Наследственный сфероцитоз?

Ответ: Анемия, ретикулоцитоз, наличие микросфероцитов в крови
Задача№4. Больная Ш., 10 лет, 26кг. В анамнезе периодический неустойчивый стул, плохой аппетит, периодически кашель, кратковременное повышение температуры, одышка, тошнота, схваткообразные боли в животе. Объективно: девочка пониженного питания, бледная, кожа сухая, слизистые оболочки бледные. В ОАК: эр-2,8х10 12 /л, Нв-80 г/л, ц.п.1,1, лейкоцитов 4,6х10 9 /л, э-6, п-1, с-30, л-40, м-3, СОЭ- 20 мм/час, а++, п++, макроцитоз. В кале обнаружены яйца аскаридов.

Вопрос: Какой вид анемии у девочки?

Ответ: В12— дефицитная анемия, средней тяжести.
Задача№5. Ребенок Х., 2,5 год, вес 11200г., рост 81 см, от двойни. Вес при рождении 2500г., на смешанном вскармливании до сих пор. Материально- бытовые условия скромные. Ребенок пониженного питания, бледный, кожа сухая, волосы редкие. Ребенок любит есть мел, аппетит снижен, стул неустойчивый, печень и селезенка на 2 см ниже реберной дуги. В ОАК: эр-3,0х10 12 /л, Нв-62 г/л, ц.п.0,7, лейкоциты 6,5х10 9 /л, э-1, п-1, с-45, л-49, м-9, СОЭ- 12 мм/час, а++, п++, микроцитоз. Сывороточное железо 4,5 мм/л, диспротеинемия.

Вопрос: Ваш клинический диагноз?

Ответ: Железо-дефицитная анемия, тяжелой степени.
Задача №6. Недоношенный ребенок, родился с весом 1700гр, возраст 4.5 месяца, вес 5кг. Социально-бытовые условия нормальные, но развилась анемия: бледность, вялость, снижение аппетита, перестал прибавлять в весе, неустойчивый стул.

В ОАК – умеренная гипохромная анемия (эритроцитов 3,5х10 12 /л, Нв – 90 г/л, ц.п. – 0,75)

Ответы: 1. Поздняя анемия недоношенного (ЖДА легкой степени).

2. Препараты железа актиферрин по 12 капель х 2 раза – 1,5месяца, витаминотерапия.

Задача №7. Ребенок А, 3 года. Беременность у мамы протекала на фоне ЖДА П степени. Ребенок не обследован. В последнее время заторможен, аппетит снижен, ест мел, плохо набирает в весе. Масса тела 12кг. При осмотре; кожный покров бледный с восковым оттенком, видимые слизистые бледные, язык лакированый. Волосы тусклые, ломкие. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, короткий систолический шум на верхушке. Печень на 2 см ниже реберной дуги. В ОАК: эритроцитов — 2,8х10 12 /л, Нв – 66 г/л, ц.п. – 0,71, СОЭ – 12мм/час., умеренная гипопротеинемия, сывороточное железо 6,0 ммоль/л.

Ответы: 1. Д-з: Железодефицитная анемия, тяжелой степени, алиментарного генеза.

2. Режим питания: продуктами обогащенными железом. Сироп актиферрина 1 чайная ложка 1 раз в день утром натощак, запивать соком в течение 2 месяцев. Затем ½ ложки до 4 месяцев. Витамины В1, В6, Е, А, РР., фолиевая кислота
Задача №8. Ребенок Х, 2,5года, вес 11200г, рост 81см, от двойни родился весом 2500гр. С 2,5 месяцев на смешанном вскармливании, так как у матери было мало молока. Материально-бытовые условия скромные. Докорм был коровьим молоком. В анамнезе частые ОРВИ, 2-3 раза наблюдались диспептические расстройства. В возрасте одного года и двух лет лечился в стационаре по поводу пневмонии, такой же анамнез у второго ребенка. Объективно: кожа бледная сухая, волосы редкие, любит есть известь, мел, аппетит плохой, стул не устойчивый. Сердце – систолический шум на верхушке в V точке, тахикардия, печень на 3 см ниже реберной дуги. Селезенка у края реберной дуги, зубы кариозные. Отстает в психо-моторном развитии. В ОАК: эритроцитов – 2,8х10 12 /л, Нв – 62г/л, ц.п. – 0,7, лейкоцитов — 7,5х10 9 /л, п-1, с-45, л-49,м -9, э-1, СОЭ – 12мм/час, а+++, п+++., сывороточного железа 4,5мкг/л, гипопротеинемия. Анализ кала и мочи без патологии. Дефицит железа 616мг

Ответы: 1. Д-з: Железодефицитная анемия, тяжелой степени, смешанного генеза.

Препараты железа: актифирин 1т в день за час до еды-1,5мг, затем1/2 4 месяца. Парентерально феррум Лек по 2мл(100мг в/м ч/з день), витамины В12, В, В6, А, Е фолиевая кислота; санация зубов. Контрольный анализ через 3 недели.
Задача №9. Больная Г 10 лет, вес 26 кг. Жалобы на схваткообразные боли в животе, неустойчивый стул, плохой аппетит. Временами повышение температуры, кашель, головные боли, головокружение.

Объективно: девочка пониженного питания. Кожа бледная, сухая, слизистые оболочки бледно-розовые, ногти деформированы. Язык бледный, сосочки атрофированы, со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот мягкий при пальпации, чувствительный в эпигастральной области. Печень на 1,5см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. В ОАК: эритроцитов – 3,0х10 12 /л, Нв – 80 г/л, ц.п. – 0,7, анизо, пойкилоцитоз ++ за счет микроцитов. Сывороточное железо 6,5 мкл/л, лейкоцитов -16,0х10 9 /л, п-1, с-39, л-40,м -3, э-15, СОЭ – 20мм/час. В кале обнаружены яйца аскаридов. На ЭФГДС – явления поверхностного гастрита. R- графия грудной клетки без особенностей.

Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. План лечения.

Ответы: 1. Д-з: Железодефицитная анемия, тяжелой степени, смешанного генеза, аскаридоз.

2. Режим питания. Препараты железа. Дегельминтизация.

Задача №10. Д., 6 лет с раннего возраста отмечается слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение аппетита. Ребенок значительно отстает в психо- физическом развитии. В первые месяцы жизни поставлен диагноз порок сердца (ДМЖП). С трехлетнего возраста отмечаются периодические геморрагии на коже, носовые кровотечения, три раза поступал в гематологическое отделение ОДБ. У старшей сестры в 4-х летнем возрасте поставлен диагноз апластическая анемия.

Состояние при поступлении тяжелое. Кожа бледная с грязноватым оттенком в местах естественных складок, видимые слизистые бледные, в углах рта заеды. На коже множественные петехии, экхимозы. На слизистых оболочках мелкие кровоизлияния, кровоточивость десен. В легких жестковатое дыхание. Сердце: границы расширены влево, дующий систолический шум на верхушке и V точке. Печень и селезенка не увеличены. На обеих руках врожденный дефект первых пальцев. В периферической крови панцитопения: эритроциты 1,5х10 12 /л, Нв- 24 г/л, лейкоциты 2,0х10 9 /л, тромбоциты единичны, ретикулоцитов нет. В лейкоформуле: нейтрофилы 15%, лимфоцитов 80%, эозинофилов 2, моноцитов 3. костный мозг беден клеточными элементами.

Вопрос: 1. Ваш клинический диагноз? 2. План лечения.

Ответ: 1. Д-з: Анемия Фанкони.

2. глюкокортикоиды, анаболические гармоны, антилимфоцитарный глобулин. Переливание компонентов крови.

Задача №11. В., 8 лет, родилась от второй доношенной беременности. Впервые анемия выявилась в 1,5 месячном возрасте. Многократные лечения почти без эффекта. Состояние при поступлении тяжелое. Вялая, пониженного питания, бледность с восковым оттенком, слизистые бледные, геморрагий нет. Сердце: систолический шум на верхушке, тахикардия, селезенка у края реберной дуги, печень на 1,5 см выступает из под ребер. Врожденных пороков развития нет. В общем анализе крови: Эр-1,2 х10 12 /л, Нв-18 г/л, ц.п- 0,9, лейкоцитов 6,8х10 9 /л, п 6, с 40, л-42, э-4, м-1, Б-1, ретикулоциты единичные, тромбоциты 208х109/л. Осматическая резистентность эритроцитов 0,46-0,28. В миелограмме отмечается резкая редукция красного ростка. Билирубин крови в норме.

Вопрос: 1. Ваш клинический диагноз? 2. План лечения.

Ответ: 1. Д-з: Наследственная парциальная апластическая анемия с избирательным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфана- Даймонда).

2. Переливание эритромассы, витаминотерапия, глюкокортикоиды, анаболические стероиды, симптоматическая терапия.

Задача №12. Коля Г., 10 лет. Родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту. Три года назад по поводу гемангиомы на передней поверхности живота получал радиевые аппликации и близкофокусное рентгеновское облучение в дозе 500р, через некоторое время появилась слабость, утомляемость, снижение аппетита. В анализах крови анемия, лейкопения. В течение трех лет несколько раз получал антианемическое лечение без особого эффекта.

Состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы бледные, единичные петехии, экхимозы. Периферические лимфоузлы, печень, селезенка не увеличены. В анализе крови: эр-2,3х10 12 /л, Нв-52 г/л, ц.н. 0,9, лейкоцитов 3,0х10 9 /л, с-13, л-63, м-4, тромбоцитов 100х10 9 /л, ретикулоцитов 1%. В миелограмме умеренное угнетение всех ростков кроветворения. Трепанобиопсия- уменьшение плацдарма кроветворения с замещением его жировой тканью на 60-70%

Вопрос: 1. Ваш клинический диагноз? 2. План лечения.

Ответ: 1. Д-з: Приобретенная апластическая анемия с общим поражением гемопоэза, хроническое течение.

2. Переливание компонентов крови: глюкокортикоиды: анаболические стероиды, антилимфоцитарный гамма- глобулин; витаминотерапия, симптоматичское лечение.

Задача №13. Больная Валерия П., 6,5 лет заболела остро 2 недели назад. Заболевание началось остро с повышения температуры, появлений геморрагий на туловище конечностях, носовые кровотечения. Быстро наросла слабость, вялость. Состояние при поступлении тяжелое. Девочка вялая, адинамичная, очень бледная, температура 39,5 0 С, резко выражен геморрагический синдром, некроз на миндалинах. Органы РГС не увеличены. Сердце: тахикардия, систолический шум на верхушке, граница расширена влево. В общем анализе крови: эр-1,03х10 12 /л, НВ- 24 г/л, ретикулоциты 2%, тромбоцитов 40,0х10 9 /л, лейкоцитов 2,0х10 9 /л, с 12%, л — 88, СОЭ -80 мм/час. Костный мозг бедноклеточный, с выраженной плазматической реакцией, мегакариоциты отсутствуют. Реакция Кумбса отрицательная.

Вопрос: 1. Ваш диагноз? 2. План лечения.

Ответ: 1. Острая апластическая анемия, тяжелая форма.

2. Пересадка костного мозга. Переливание компонентов крови, глюкокортикоиды, анаболические стероиды, витаминотерапия, кровоостанавливающие средства, антибиотики.

Задача №14. Больной Владимир Д., 10 лет. В течение нескольких лет наблюдаются периодические боли в животе, одновременно отмечается бледность, желтушность. Неделю назад после перенесенного гриппа состояние резко ухудшилось, повысилась температура до 38-40 0 С, появилась головная боль, головокружение, боли в животе, была рвота, заметно побледнел, пожелтел. При осмотре мальчик вялый, бледный, адинамичный, кожа и склеры иктеричные. Систолический шум на верхушке, тахикардия. Живот мягкий, печень на 2 см, селезенка на 6 см ниже реберной дуги, плотная. В анализе крови: эр- 1,01х10 12 /л, Нв- 24 г/л, ц.п.-1,0, ретикулоцитоз 45,0%, п-10, с-41%, Э-3, Л-3,5; м-1, нормобластов 32 на 100 эритроцитов, микросфероцитов 50%, СОЭ- 57 мм/час. Осматическая резистентность эритроцитов минимальная 0,68% р-р, NaCl максимальная 0,36% NaCl. Реакция Кумбса отрицательная, билирубин 86 мкм/л за счет непрямой фракции. В костном мозге нормобластическая реакция. В анамнезе у отца мальчика, анемия, спленомегалия.

Вопрос: 1. Ваш диагноз? 2. План лечения.

Ответ: 1. Наследственный сфероцитоз.

2. Переливание эритромассы, реополиглюкин, оксигенотерапия, витаминотерапия, желчегонные. Плановая спленэктомия.

Задача №15. Энгур О., 6 лет, негр. Родился с весом 3,6кг. Часто болел ОРВИ, пневмониями. Жалуется на боли в ногах, животе. У 2-х братьев в семье анемия. При поступлении отмечается бледность, иктеричность склер, слизистой оболочки, слабость, вялость, адинамия. Сердце: умеренная тахикардия, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, печень на 3см, селезенка на 4 см ниже реберной дуги. В анализе крови: эр-2,5х10 12 /л, НВ- 78 г/л, ретикулоцитов 28%, серповидноклеточных эритроцитов до 35%, СОЭ 34 мм/час, лейкоцитов 14х10 9 /л, п 5, с 55, л 45, м5. Билирубин сыворотки крови 80 мкм/л. На электроферезе – НвS-60%.

Вопрос: Ваш клинический диагноз?

Ответ: Серповидноклеточная гемолитическая анемия.
Задача №16. Галя М., 4 года, армянка. Первые признаки заболевания отмечаются с годовалого возраста. Постепенно нарастала анемия, рефрактерная к обычным методам лечения. Девочка отставала в психо-физическом развитии. При поступлении отмечается бледность с зеленистым оттенком кожи, изменения в скелете, увеличена печень на 3,5 см, селезенка на 5 см ниже реберной дуги, плотноватая. В общем анализе крови: эр-2,5х10 12 /л, НВ- 78 г/л,, ц.п. 0,7, средний диаметр эритроцитов 7,6 мкм, единичные мишеневидные эритроциты, анизо-, пойкилоцитоз. Число лейкоцитов, тромбоцитов в норме. Осматическая стойкость эритроцитов 0,44-0,28% р-ра NaCl. Биохимически: билирубин в крови 85 мкм/л, сывороточное железо 20 мкм/л, общий белок 55 г/л. На электроферезе НвF- 60%, НвА2 снижен, быстро мигрирующая фракция- 28%. Реакция Кумбса отрицательная. В костном мозге раздражение эритроидного ряда, эритроциты с большим количеством телец Гейнца. У матери анемия, анамнез отца неизвестен.

1. Ваш клинический диагноз? 2. План лечения.

Ответ: 1. Большая талассемия.

2. Периодические трансфузии, дееферал.

Задача №17. Артур 10 лет, родился в срок с весом 3,5 кг, отец армянин, мать азербайджанка. У родителей умеренная гипохромная анемия. С раннего возраста ребенок страдает экссудативно- катаральным диатезом. В возрасте 4 лет выявлена анемия. Состояние при поступлении средней тяжести, бледный, склеры субиктеричные, башенный череп, готическое небо. Умеренное увеличение печени, селезенки. Ребенок отстает в физическом развитии. В анализе крови: эр- 2,3х10 12 /л, Нв- 50 г/л, ц.п.-0,7, ретикулоциты 37%, средний диаметр эритроцитов 8 мкм, встречаются мишеневидные эритроциты. Билирубин крови 55 мкм/л. На электроферезе обнаружен мигрирующий НвА, тельца Гейнца, снижено содержание НвА3, обнаружен НвН. В костном мозге раздражение эритроидного ростка.

Вопрос: 1. Ваш клинический диагноз? 2. План лечения.

Ответ: 1. Д-з: Наследственная гемоглобинопатия Н.

2. Гемотрансфузия во время криза, спленэктомия, симптоматическая терапия.

Задача №18. Ребенку 4 дня, родился 36 недельным с массой 2000г, длиной 45см от первой беременности. Мать считает себя здоровой. Группа крови матери 0 (I), резус положительный, ребенка А. (П), резус положительный. На 3- день жизни появилась анемия, субиктеричность. На 4- день – анализ крови: Эр. – 3,5х10 12 /л, Нв – 120г/л, ц.п. – 0,9, ретикулоциты 16%, 2 нормобласта на 100 лейкоцитов, печень не увеличена, селезенка на 2 см ниже реберной дуги, общий билирубин 180ммоль/л, непрямой 166ммоль/л.

Вопрос: Ваш предварительный диагноз?

Ответ: Гемолитическая болезнь новорожденного по АВО системе.
Задача №19. ребенку 3 дня родился на 38 неделе с массой 2300г, длиной 50см, от второй беременности с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Мать здорова, имеет 0 (I) группу крови Rh (-), у ребенка А. (П), резус положительный. Бледность нарастала, появилась желтушность кожи, иктеричность склер. В ОАК: эритроцитов 2,9х10 12 /л, Нв – 94 г/л, ц.п. – 0,9, ретикулоцитов 2%, единичные нормобласты. Билирубин 195ммоль/л, непрямая фракция 160ммоль/л. Увеличилась печень на 4 см, селезенка до 3см ниже реберной дуги.

Ответ: 1. Гемолитическая болезнь новорожденного по резус системе, анемично-желтушная форма, средней тяжести.

  1. Заменное переливание крови 0 (I) группы Rh (+).

Задача №20. Девочка от 3 беременности (2 мед. аборта), роды на 39 неделе, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Через 36 часов заметили желтушность кожи, на 4-е сутки – билирубин 120,5ммоль/л, непрямой. В ОАК: эритроцитов 2,3х10 12 /л, Нв- 70г/л, ретикулоцитов 1%. Группа крови матери А. (П) Rh (-), ребенка А (П) Rh (+). Печень увеличена на 2 см, селезенка на 1,5см ниже реберной дуги.

Вопрос: Ваш предварительный диагноз?

Ответ: Гемолитическая болезнь новорожденного по резус фактору, анемическая форма.
Задача №21. Девочка А., 14 лет заболела остро, повысилась температура тела до 39,5С. Появилась слабость, головная боль, боли в суставах и мышцах живота. В начале беспокойство, которое сменилось сонливостью, заторможенностью, затемнением сознания, судорожной готовностью. Кожа и видимые слизистые оболочки желтушны, геморрагии в виде петехий, экхимозов, появились носовые кровотечения, гематурия. Увеличилась печень, селезенка. Мочится редко, малыми порциями, моча темная. В крови анемия с ретикулоцитозом, тромбоцитопения, нейтрофиллез со сдвигом влево, увеличена длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка нарушена, непрямая билирубинемия, трансаминаза незначительно повышена.

Вопрос: 1. Ваш диагноз и прогноз?

Ответ: 1. Д-з: Тромботическая, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица). Прогноз неблагоприятный.

2. Кортикостериоды 2,5мг/кг/сут

Задача №22. Ребенок К., 24 дня. Родился от третьей доношенной беременности, масса тела при рождении 3100г. по шкале Апгар соответствует 5-6 баллам. Отмечается умеренная желтушность, мраморность кожи, акроцианоз, общая мышечная гипотония, гипорефлексия, кровоточивость в местах инъекции. В легких мелкопузырчатые, локальные влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах, число дыхания 58 в 1 минуту, пульс 180 в 1 минуту. Экхимозы на местах инъекций. В ОАК: Нв 110г/л, эр. 3,0х 10 12 /л, лейкоцитов — 20х10 9 /л, ц.п. 0,8, п – 10, с-60, л-30, м-5, э-5, тромбоцитов 120х10 9 /л. Время свертывания по Ли-Увайту 10,5 мин., на R- графии легких очагово-сливные тени.

2. Основные принципы лечения

Ответ: 1. Д-з: 2-х сторонняя очагово-сливная пневмония, ДН П степени, ДВС.

2. Дезинтоксикационная терапия

Свежезамороженная плазма или альбумин

Задача №23. Девочка А., 12 дней. Родилась с массой тела 2800г на 36 неделе беременности. У матери во время беременности было обострение хронического пиелонефрита, анемия. На вторые сутки после рождения у ребенка появилась одышка, с втяжением межреберья, грудь матери не берет. Кожа бледно-мраморная, единичные петехии, экхимозы, при аускультации легких поверхностное дыхание, хрипов нет. В ОАК эритроцитов 6,0х 10 12 /л, Нв 180г/л, с-70, л-17, м-3, тромбоцитов 150х10 9 /л. Время свертывания по Ли-Увайту 11 мин., СОЭ 19мм/час.

Вопрос: 1. Какие признаки у данного больного характерны для ДВС-синдрома?

Ответ: Геморрагический синдром (петехии, экхимозы). Мраморность, тахикардия.

Тромбоцитопения. Удлинение времени свертывания крови по Ли-Увайту до 11минут.

Задача №24. Больная Дина 8 лет. Девочка 2 недели назад перенесла ОРВИ, по поводу которого принимала тетрациклин, сульфаниламиды. Два дня назад появились боли в коленных суставах с припухлостью, температура повысилась до 38 0 . Одновременно появились геморрагические сливные высыпания на голенях, которые распространились на бедра, ягодицы. Больная жаловалась на головную боль. Была госпитализирована, через день присоединились схваткообразные боли в животе, повторная рвота и жидкий стул с кровью.

Объективно: общее состояние очень тяжелое, высоко лихорадит, бледная, истощена, черты лица заострены. Лежит на боку, прижав ноги к животу. На коже нижних и верхних конечностей, ягодицах множественные, местами сливные, симметричные геморрагические папулезные элементы. Увеличены в объемах правый голеностопный и левый коленный суставы, гиперемированы. Движения в них резко болезненны. Острые схваткообразные боли в животе появляются каждые 10-15 минут, во время которых больная мечется, кричит. Язык обложен, сухой. Живот несколько втянут, болезненный при пальпации вокруг пупка, но мягкий. Стул до 10-12 раз в сутки с кровью, была 2-х кратная рвота с примесью крови. В ОАК: эритроцитов — 3,2х 10 12 /л, Нв- 85 г/л, лейкоцитов — 17х10 9 /л, ц.п. – 0,75, п-17, с-57, л-30, м-2, СОЭ – 34 мм/час, время кровотечения по Ли –Увайту – 2 минуты. В ОАМ: плотность -1015, белок 0,066%,эр – 2-5 в п/зрения, л-1-2 в п/зрения.

Читайте также:  Классификация анемий по типу эритропоэза

Вопрос: 1. Ваш клинический диагноз?

Ответ: 1.Д-з: Геморрагический васкулит, смешанная форма, активность Ш степени, острое течение.

— Диета: протертая, остуженная, щадящая, с ограничением аллергизирующих продуктов.

— Гепаринотерапия 100 ед/кг х 4 раза.

Задача №25. Юра 9 лет поступил с жалобами на боли в голеностопных суставах, геморрагические высыпания на конечностях, ягодицах, повышение температуры тела. Болен 2 дня. Мальчик физически, психически развивался удовлетворительно. В анамнезе частые ОРВИ. Год назад были подобные необильные высыпания на коже. Две недели назад перенес фолликулярную ангину.

Объективно: на голенях, меньше на бедрах, ягодицах, локтевых сгибах обильная, симметричная папулезно-геморрагическая, местами сливная сыпь, которая не исчезает при надавливании. Видимые слизистые оболочки бледноватые, миндалины рыхлые II степени, подчелюстные, шейные лимфоузлы до размеров фасоли, безболезненные, плотные. Живот мягкий, печень на 1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. В ОАК: эритроцитов — 4,6х 10 12 /л, Нв- 136 г/л, лейкоцитов — 12х10 9 /л, п-2, с-65, э-2, л-26, м-3, тромбоцитов 246х10 9 /л СОЭ – 34мм/час. В ОАМ: плотность 1019, белок 0,165г/л, л-2-4 в п/зрения, ураты, оксалаты.

Вопрос: 1. Ваш клинический диагноз?

Ответ: 1. Д-з: Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, активность П степени, острое течение.

2. Постельный режим на весь острый период, антигистаминные средства, гепаринотерапия, контрикал, препараты Са, рутин, витамин С, пенициллинотерапия.

источник

1. Какие изменения периферической крови характерны для железодефицитной анемии:

а) гипохромная, микроцитарная;*

б) гиперхромная, макроцитарная;

в) нормохромная, макроцитарная.

2. Для диагноза железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза тема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:

г) содержание железа в сыворотке крови.*

3. У 42-летней больной, страдающей меноррагиями, выявлено снижение гемоглобина до 90 г/л, гипохромия эритроцитов, низкие показатели сывороточного железа; отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи; какой из ниже перечисленных диагнозов правильный:

4. У 30-летней больной выявлена железодефицитная анемия в связи с меноррагиями; какое утверждение относительно ведения больной правильно:

а)дефицит железа может быть коррегирован употреблением в пищу до 300 мг печени ежедневно;

б)следует назначить внутрь препараты железа;*

в)при отсутствии эффекта в течение недели от приема препаратов внутрь

г)необходимо назначить препараты железа парентерально;

5. Какое из исследований не является информативным при расшифровке анемии неясного генеза у больной; получающей в течение недели ферроплекс.

а)анализ кала на скрытую кровь;

б)исследование уровня непрямого билирубина;

в)исследование уровня сывороточного железа;*

г)исследование количества лейкоцитов и тромбоцитов.

6. В12-дефицитная анемия развивается при ниже перечисленных состояниях, кроме:

а)нарушения всасывания витамина В12;

б)конкурентного расходования витамина В12 (синдром «слепой петли», инвазия широким лентецом);

7. Для миелограммы больного с В12-дефицитной анемией характерен:

а)мегалобластический тип кроветворения;*

б)нормобластический тип кроветворения с раздражением эритроидного ростка;

в)опустошенный костный мозг.

8. При исследовании крови у больного с атрофией слизистой желудка, по поводу неясной анемии в сочетании с умеренной лейкоцитопенией и тромбоцитопенией было сделано пять инъекций витамина В12. с наибольшей вероятностью можно выявить:

д)сдвиг лейкоформулы влево.

9. У 70-летнего больного гиперхромной анемией с ретикулоцитопенией, умеренной лейко- и тромбоцитопеиией врач заподозрил опухоль желудка, в связи с чем проведена гастроскопия;после исследования высказано предположение о В12-дефицитной анемии; наиболее вероятно, что при гастроскопии удалось обнаружить:

а)множественные эрозии желудка;

б)полип антрального отдела желудка;

10. При дифференциальной диагностике наследственного микро-сфероцитоза (болезнь Минковского—Шоффара) и доброкачественной гипербилирубинемии и основным диагностическим признаком является:

б)общее состояние больного;

Контроль исходного уровня знаний по теме «Анемии»

1. Все утверждения относительно причин развития железодефицитной анемии правильны, кроме:

б) вследствие нарушения всасывания железа;

в) из-за повышенного расхода железа (лактация, беременность);

г) из-за врожденного дефицита трансферрина;*

д) вследствие отсутствия внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеин).

2. Какие изменения периферической крови характерны для железодефицитной анемии:

а) гипохромная, микроцитарная;*

б) гиперхромная, макроцитарная;

в) нормохромная, макроцитарная.

3. Для диагноза железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза гема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:

г) содержание железа в сыворотке крови.*

4. У 42-летней больной, страдающей меноррагиями, выявлено снижение гемоглобина до 90 г/л, гипохромия эритроцитов, низкие показатели сывороточного железа; отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи; какой из ниже перечисленных диагнозов правильный :

а) сидероахристическая анемия;

в) железодефицитная анемия;*

5. При какой из ниже перечисленных анемий может выявляться повышение содержания сывороточного железа;

а) хроническом постоянно кровоточащем геморрое;

б) хронической почечной недостаточности;

в) идиопатическом легочном сидерозе;

6. При каком заболевании, сопровождающемся повышением уровня железа, показано применение десферала:

в) наследственном микросфероцитозе;

г) аутоиммуной гемолитической анемии.

7. У З0-летней больной выявлена железодефицитная анемия в связи с меноррагиями; какое утверждение относительно ведения больной правильно:

а) дефицит железа может быть коррегирован употреблением в пищу до ЗООмг/печени ежедневно;

б) следует назначить внутрь препараты железа;*

в) при отсутствии эффекта в течение недели от приема препаратов внутрь необходимо назначить препараты железа парентерально;

8. Какое из исследований не является информативным при расшифровке анемии неясного генеза у больной; получающей в течение недели ферроплекс.

а) анализ кала на скрытую кровь;

б) исследование уровня непрямого билирубина;

в) исследование уровня сывороточного железа;*

г) исследование количества лейкоцитов и тромбоцитов.

9. В12-дефицитная анемия развивается при ниже перечисленных состояниях, кроме;

а) нарушения всасывания витамина В12;

б) конкурентного расходования витамина В12 (синдром «слепой петли», инвазия широким лентецом);

10. Для миелограммы больного с В12-дефицитной анемией характерен:

а) мегалобластический тип кроветворения;*

б) нормобластический тип кроветворения с раздражением эритроидного ростка;

в) опустошенный костный мозг.

Ситуационные задачи по теме «Анемии»

Ситуационная задача № 1.

Больная К., 16 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, «капризный» аппетит, расслоение ногтей.

При осмотре — сухость кожи, склеры «синие». Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД ПО и 70 мм рт ст, ЧСС 76 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Menses по 7 дней.

Эр — 4,0*10 /л, НЬ — 130 г/л, ЦП — 0,99. Тр — 300*10 /л. Le — 7,0*10 /л. Э -4%, Б — 1%, П — 5%, С — 65%, Л — 20%, М — 5%. Сывороточное железо — 5 мкмоль/л. СОЭ — 15 мм/ч.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Каковы дополнительные исследования?

3. Основные направления в лечении.

1. Скрытый дефицит железа вследствие меноррагий.

2. Исследование гемостаза, консультация гинеколога.

3. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Ситуационная задача №2

Больная М.,32 лет, поступила с жалобами на одышку, быструю утомляемость, сердцебиение, плохой сон.

Больна в течение года. В течение 7 лет было 3 родов. Примерно около года кормила ребенка грудью. Mensis по 3 дня, необильные. Питается хорошо.

Кожа бледная, волосы тусклые, трещинки в углах рта. Тоны сердца тихие, ритм правильный, систолический шум в зоне верхушки сердца. АД 100 и 60 мм рт ст. ЧСС 80 ударов в минуту. В легких — без патологии. Печень и селезенка не увеличены.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Каковы дополнительные исследования?

1. Хроническая железодефицитная анемия, связанная с предшествующими беременностями и лактацией. Миокардиодистрофия. Н1.

2. Анализ крови развернутый, исследование негемоглобинного железа, ферритина.

3. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Ситуационная задача №3

Терапевт приглашен на консультацию в роддом к беременной. У больной М., 30 лет, первая беременность (32 недели).

Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость. До беременности менструации были по 3 дня, необильные. Питалась хорошо. Кожа чистая. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД 110 и 70 мм рт ст. ЧСС 82 удара в минуту. В легких — без патологии. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: Эр -2,0*10 /л, Нв — 90 г/л, ЦП — 1,35. Тр — 110* 10 /л. Le — 3,8*10 /л, Э — 4%, Б — 1%, П — 5%, С — 55%, Л — 30%, М — 5%. СОЭ-20 мм/ч.

2. Дополнительные обследования?

1. Фолиеводефицитная анемия беременной, средней степени тяжести.

2. Кал на яйца гельминтов, стернальная пункция, негемоглобинное железо.

3. Фолиевая кислота по 5 мг 3 раза в день.

Ситуационная задача №4

Больная П., 50 лет. Жалобы на резкую общую слабость, утомляемость, одышку, похудание, сухость кожи, выпадение волос, изменение обоняния и вкуса (нравится запах бензина). Больна в течение года. Кровопотерь нет. В течение нескольких лет строго соблюдает посты.

При осмотре кожа бледная, сухость волос, ногти плоские. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД 130 и 85 мм рт ст. ЧСС 84 удара в минуту. В легких — без патологии. Печень, селезенка, лимфатические узлы не увеличены.

1. Какие синдромы можно выделить у больной?

2. Каков предварительный диагноз?

3. Дополнительные исследования.

1. Циркуляторно-гипоксический – Пикоцизм — Синдром сидеропении

2. Хроническая железодефицитная анемия алиментарного генеза, связанная с многолетним соблюдением постов.

3. Анализ крови (развернутый), негемоглобинное железо, гастроскопия, колоноскопия, консультация гинеколога.

4. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Ситуационная задача №5

Больной М., 55 лет, почетный донор СССР. Жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение. Болен в течение 2 лет, врачи обнаружили снижение гемоглобина, эритроцитов. Лечился витамином В 12, пищевыми добавками.

При осмотре кожа бледная, сухая, трещинки в углах рта.
В легких — без патологии. Тоны сердца тихие, ритм правильный,
систолический шум в зоне верхушки сердца. Печень, селезенка, лимфоузлы
не увеличены.

1. Каков предварительный диагноз?

2. Дополнительные исследования.

1. Хроническая железодефицитная анемия, связанная с донациями. Миокардиодистрофия. Н 1.

2. Анализ крови, негемоглобинное железо, колоноскопия, гастроскопия.

3. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Диагностическая задача № 6

Больной М., 48 лет обратился к врачу с жалобами на быструю утомляемость, выраженное недомогание, обшую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение.

Из анамнеза установлено, что в течение пяти лет он страдает геморроем. За последние 8-10 месяцев наблюдаются регулярные повторные геморроидальные кровотечения.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно — легочный звук, при аускультации — дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 92 удара в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов патологии не обнаружено.

Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови:

Гемоглобин — 45 г/л
Количество эритроцитов -2Л1 10 12 /л
Цветовой показатель -0.63
Ретикулоциты -8:1000 эритроцитов
СОЭ за час — 15 мм
Количество лейкоцитов -4,0 10 9 /л
Количество тромбоцитов — 200 10 9 /л
Лейкограмма
Эозинофилы — 2%
Нейтрофилы палочкоядерные — 4%
Сегментоядерные — 60 %
Лимфоциты — 28 %
Моноциты — 6%

Анизоцитози пойкилоцитоз выражены

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить.

1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие геморроидальных кровотечений, тяжёлое течение.

Диагностическая задача № 7

Жена офицера К-ва, 49 лет, обратился к врачу с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет у нее стали обильными и длительными (по 8-10 дней) менструации.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно — легочный звук, при аускультации — дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, над всеми точками аускультации сердца — систолический шум, тахикардия. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 102 удара в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов патологии не обнаружено.

Ответьте на вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые можно и необходимо выполнить.

Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие меноррагий, тяжёлое течение.

Общий анализ крови:

Гемоглобин — 56 г/л
Количество эритроцитов — 2.8 10 12 /л
Цветовой показатель — 0.6
Ретикулоциты — 6 Л 000 эритроцитов
СОЭ за час — 20 мм
Количество лейкоцитов — 3,6 10 9 /л
Количество тромбоцитов — 260 10 9 /л
Лейкограмма .
Эозинофилы — 3 %
Нейтрофилы палочкоядерные — 4%
сегментоядерные — 56%
Лимфоциты — 29%
Моноциты — 8 %

• Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены

Дата добавления: 2014-12-07 ; Просмотров: 4174 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

1 Пациентка Л., 67 лет, обратилась с жалобами на кратковременные эпизоды потери сознания, резкую слабость, головокружение, шум в голове, сопровождающиеся частым сердцебиением, которые бес­покоят ее в течение месяца.

Страдает хроническим гастритом, гипертонической болезнью, в связи с чем в течение двух последних лет регулярно принимает энап по 10 мг/сут, с хорошим эффектом. Около двух месяцев назад обратилась к терапевту по месту жительства по поводу болей в шейном отделе позвоночника. Состояние было расценено как остеоартроз, в связи с чем назначен диклофенак (50 мг 3 раза в сут­ки), который пациентка принимает регулярно до настоящего вре­мени, с хорошим эффектом, однако около месяца назад она отмети­ла появление темного, дегтеобразного, стула.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД -18 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, при аускультации выслушивается систолический шум во всех точках, шум волчка. ЧСС — 100 в минуту. АД — 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин — 50 г/л, эритроциты — 2,6 млн, ЦП — 0,58.

Анализ мочи без патологии.

В анализе кала: бензидиновая реакции и реакция с гваяковой настойкой резко положительные.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска выявлены кратковременные эпизоды потери сознания, резкая слабость, головокружение, шум в голове, тахикардия. Все эти симптомы входят в циркуляторно-гипоксический синдром, встречающийся при анемиях. Кроме этого, обращает на себя внимание появление дегтеобразного стула, осо­бенно вследствие длительного бесконтрольного приема НПВП. Все это безусловно должно натолкнуть на мысль о возможном желудоч­но-кишечном кровотечении, спровоцированном приемом диклофе-нака, с последующим развитием железодефицитной анемии. Тем не менее, учитывая возраст пациентки, в дифференциальный диагноз следует включить и возможность наличия В — дефицитной анемии или кровоточащей опухоли желудочно-кишечного тракта.

На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над верхушкой сердца, крупными со­судами, а также нехарактерное для пациентки, страдающей гипертоничес­кой болезнью, низкое артериальное давление. Все это подтверждает пред­положение о наличии анемии и возможном кровотечении.

Предварительный диагноз может быть сформулирован следу­ющим образом: «Желудочно-кишечное кровотечение. Железоде-фицитная анемия».

На 3-м этапе диагностического поиска: в анализе крови — карти­на гипохромной анемии, что противоречит диагнозу В ^-дефицит­ной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь сви­детельствует о желудочно-кишечном кровотечении.

Таким образом, необходимо установить характер гипохромной ане­мии и источник кровотечения. Следует провести дифференциальную диагностику между анемиями с низким цветовым показателем, к ко­торым относятся железодефицитная, сидероахрестическая, талассемия и анемия при хронических заболеваниях. Для этого нужно определить уровень железа сыворотки, трансферрин, насыщение трансферрина железом. Для железодефицитной анемии, в отличие от всех других, бу­дет характерно снижение уровня сывороточного железа. Для сидеро-ахрестической анемии свойственно повышение уровня сывороточного железа. Против диагноза талассемии свидетельствует отсутствие ми-шеневидных эритроцитов, признаков гемолиза (отсутствие уробилина в моче). Анемия при хроническом заболевании также маловероятна вследствие отсутствия такового. Для выявления источника кровотече­ния нужно провести ЭГДС, ирриго- или колоноскопию.

В зависимости от результатов дообследования клинический ди­агноз может быть сформулирован следующим образом: «Мно­жественные кровоточащие эрозии желудка на фоне приема НПВП. Железодефицитная анемия. Хронический гастрит (. ). Ги­пертоническая болезнь (. )».

Лечение включает следующее: необходимо прекратить прием НПВП, диета (стол № 1), прием препаратов железа (например, сорбифер-дурулес по 1 таблетке 2 раза в день) с контролем анали­зов до восстановления показателей красной крови.

2 Пациент М., 66 лет, обратился к неврологу с жалобами на не­обычные неприятные ощущения в виде покалывания и онемения в руках и ногах, слабость в конечностях, затруднения при движении, изменение походки, снижение зрения, а также снижение настро­ения, сонливость, потерю концентрации внимания.

Указанные симптомы возникли около четырех месяцев назад и постепенно нарастали. В анамнезе у пациента — хронический гастрит с пониженной секреторной функцией, аутоиммунный тиреоидит (ме­дикаментозный эутиреоз на фоне приема 50 мг L-тироксина в сутки).

При осмотре состояние удовлетворительное. Пациент понижен­ного питания. Кожные покровы сухие, бледные, определяется не­большая иктеричность склер, язык чистый, умеренная сглажен­ность сосочков языка. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД -17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС — 72 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболез­ненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, ее край гладкий, ровный, безболезненный при пальпации. В неврологическом статусе признаки сенсомоторной полинейропатии, положительный симптом Лермитта.

В анализах крови: гемоглобин — 8,2 г/л, эритроциты — 2,1 млн, ЦП — 1,3, средний объем эритроцитов -104 фл., лейкоциты — 4,2 тыс., обна­ружены полисегментоядерные нейтрофилы, тромбоциты — 123 тыс. (картина периферической крови приведена на рисунке ниже), СОЭ — 22 мм/ч, общий билирубин -1,8 мг%, прямой билирубин — 0,2 мг%,ТТГ-5,ЗМЕ/л.

Читайте также:  Анемия плода при резус конфликте

В анализах мочи и кала — без отклонений от нормы.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагности­ческие критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно выжить такие симптомы, как быстрая утомляемость и слабость, что в сочетании со снижением веса может быть признаком неопластического новообразования, в том числе с локализацией в желудочно-кишечном тракте. Диагностиро­ванная на госпитальном этапе нестабильная стенокардия может рас­сматриваться, с одной стороны, как резкое прогрессировать ишемической болезни сердца, а с другой — как ишемия миокарда вследствие, например, снижения уровня гемоглобина.

При проведении 2-го этапа диагностического поиска обращают на себя внимание бледность кожных покровов, тенденция к тахи­кардии, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над всей поверхностью сердца. Предварительное предположение — на­личие у пациента анемии [железодефицитной (?), В„-дефицитной (?)], которая может иметь вторичную (опухолевую?) природу. От­носительно стабильная гемодинамика не позволяет говорить об ост­ром желудочно-кишечном кровотечении. Скорее, можно предполо­жить хроническую кровопотерю.

В ходе 2-го этапа диагностического поиска в анализах крови от­мечается картина выраженной гипохромной анемии, что в сочетании с резко сниженными показателями железа сыворотки крови, насыщения трансферрина железом и увеличением общей железо-связывающей способности сыворотки однозначно заставляет склониться к диагнозу железодефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о кровопотере, которая, как уже было сказано, скорее всего имеет хронический характер.

Таким образом, необходимо установить источник кровотечения. Для этого нужно провести ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.

При выявлении язвенного Поражения желудка и 12-перстной кишки необходимо назначить антисекреторную, антихеликобактерную терапию и лечение препаратами с гастроцитопротективным действием в сочетании с препаратами железа (с учетом показате­лей красной крови — внутривенно). При обнаружении опухоли соот­ветствующего отдела ЖКТ — решение вопроса о радикальном или паллиативном лечении в зависимости от стадии заболевания.

3 Пациент К., 20 лет, предъявляет жалобы на головокружение, сла­бость, учащенное сердцебиение, появившиеся около двух недель назад.

Из анамнеза известно, что отец больного страдает ИБС, язвен­ной болезнью, у матери гипертоническая болезнь с 38 лет, состо­яние после холецистэктомии по поводу ЖКБ.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы, конъюнктивы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД -16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации сердца, шум волчка. ЧСС — 92 в минуту. АД — 100/60 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут, не напряжен, при глубокой пальпации определяется умеренная бо­лезненность в эпигастрии.

В анализах крови: гемоглобин — 75,3 г/л, эритроциты — 3,7 млн, ЦП — 0,6, лейкоциты — 6,1 тыс., ретикулоциты — 12 д, выраженный анизоцитоз эритроцитов, СОЭ — 7 мм/ч; железо — 7 мкг/дл, трансферрин — 327 мг/дл, насыщение трансферрина железом — 1,5%.

В анализе мочи без патологии.

В анализе кала — бензидиновая проба резко положительная.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1 этапе диагностического поиска обращают на себя внимание жалобы на слабость, сердцебиение, головокружение. Необходимо уточнить у пациентки не обращала ли она внимания на изменения вкусовых ощущений, затруднения при глотании, болевые ощущения в эпигастрии. Пир умеренно выраженной анемии данные симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными.

На 2 этапе обращает на себя внимание бледность кожных покровов и конъюнктив, что является специфичным симптомом. Циркуляторно- гипоксический проявляется тахикардией, систолическим шумом на точках аускультации сердца и сосудов.

Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия (вызванная скорее всего кровотечением,тк пациентка страдает язвенно болезнью) в стадии обострения.

На 3 этапе проводят исследование периферической крови (снижение гемоглобина и и увеличение эритроцитов малого диаметра- микроцитоз, гипохромия эритроцитов, снижение ЦП), изменяются показатели обмена железа (снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом, повышается общая железосвязывающая способность сыворотки- общий трансферрин) Для изучения резервов железа в организме- десфераловая проба. Резко положительная бензодиновая проба.

При постановке диагноза 2 критерия:

дефицит железа,тк : гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86, трансферрин более 35, насыщение трансферрина железом менее 25.

Для установления причины необходимо найти источник кровотечения. Для этого наряду с тщательным клиническим обслдеованием необходимо проведение эндоскопических и других методов исследования.

Лечение— воздействие на этиологические факторы. Диета должна содержать продукты, богатые железом (говядина, телятина, рыба и тд). Необходимо чтобы суточная норма двухвалентного железа составляла 100-300 мг. Основное направление терапии- длительное лечение железом, только тогда будут результаты. Из препаратов ферроплекс (двухвалентное железо и аскорбиновая кислота), ферроградумет, сорбифор дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин 1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма 1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится применять парентеральные препараты железа, показаниями являются- тошнота, рвтоа (непереносимость при приеме внутрь), нарушение всасывания при патологии ЖКТ, нежелательность при назначении внутрь при заболеваниях ЖКТ, необходимость быстрого насыщения организма железом.

1 Пациентка P., 63 года, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, не­устойчивый стул, жжение и боли в кончике языка.

Указанные симптомы беспокоят больную на протяжении двух месяцев. Из анамнеза известно, что три года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстой кишки (наблюдается в онкологи­ческом диспансере, данных о рецидиве заболевания нет).

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком, склеры иктеричны. В легких ды­хание везикулярное, хрипов нет. ЧД -16 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслуши-ваютс. ЧСС — 72 в минуту. АД -140/80 мм рт. ст. Язык ярко-розовый, блес­тящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налета нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

В анализах крови: гемоглобин — 85 г/л, эритроциты — 2 млн, ЦП -1,3, ретикулоциты — 4 д, лейкоциты — 3 тыс. (п/я — 2, с/я — 68), лим­фоциты — 25, моноциты — 5, тромбоциты — 110 тыс., СОЭ — 45 мм/ч, выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз; билирубин общий — 2,2 мг%, билирубин прямой — 0,1 мг%, ACT — 16 ME, АЛТ — 20 ME.

В общем анализе мочи повышен уробилин, в остальном без па­тологии.

В анализе кала без отклонений от нормы.

Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускорено. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые палочко-ядерные формы. Мегакариоциты найдены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска на первый план выступа­ют жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта — снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после при­ема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустой­чивый стул, жжение и боли в кончике языка, на основании ко­торых можно предположить поражение ЖКТ. Однако, анализи­руя эти жалобы, можно отметить, что все они не укладываются ни в один синдром, характерный для какого-либо заболевания желу­дочно-кишечного тракта (например, синдром кислой желудочной диспепсии при язвенной болезни или кишечной диспепсии при ко­лите), а представляют собой симптомокомплекс, свидетельству­ющий о поражении желудочно-кишечного тракта на значитель­ном его протяжении.

На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет запо­дозрить наличие малокровия, желтушный оттенок кожи и иктерич-ность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их со­четание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающейся гемолизом (наиболее распростра­ненная из них В]2-дефицитная анемия). В пользу В12-дефицитной анемии также могут свидетельствовать наличие «полированного языка» как одного из симптомов гастроэнтерологического синдро­ма при В12-дефицитной анемии и возраст пациентки.

Таким образом, после двух этапов диагностического поиска можно предположить у больной наличие В12-дефицитной анемии. Тем не менее необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию, — гемолиз эритроцитов (напри­мер, при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз.

Таким образом, к окончанию 2-го этапа диагностического по­иска предварительный диагноз звучит следующим образом: «Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12-дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?)».

На 3-м этапе диагностического поиска в пользу диагноза В]2-де-фицитной анемии свидетельствует ее гиперхромный характер в со­четании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а также повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, ко­торые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутст­вии повышения ACT и АЛТ можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга вы­явило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота.

В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гас­троэнтерологического и гематологического синдромов при В12-де-фицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.

Формулировка клинического диагноза: «Состояние после пра­восторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отде­ла толстой кишки. В12-дефицитная анемия, рецидив».

Лечение в данном случае будет носить патогенетический харак­тер: назначение витамина В12 внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12-дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6-е сутки терапии. После нормализа­ции показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000 мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

2 Пациент Ф., 69 лет, предъявляет жалобы на слабость, утомля­емость, неустойчивость походки, потерю в весе 12 кг, отсутствие аппетита, которые постепенно нарастают в течение четырех лет и появление которых он связывает с психоэмоциональным стрес­сом по поводу смерти жены пять лет назад.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Курит в течение 40 лет.

Пациент пониженного питания. Кожные покровы сухие, бледные, определяется небольшая иктеричность склер, язык чистый, следы от зубов отсутствуют, умеренная сглаженность со­сочков языка. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД — 17 в ми­нуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы не выслушивают­ся. ЧСС — 72 в минуту. АД — 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, без­болезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см по среднеключичной линии, ее край гладкий, ровный, безболез­ненный при пальпации.

В анализах крови: гемоглобин — 10,4 г/л, эритроциты — 2,4 млн, ЦП — 1,2, ретикулоциты — 2 д, обнаружены полисегментоядерные нейтрофилы, СОЭ — 7 мм/ч, общий билирубин — 1,8 мг%, прямой билирубин — 0,2 мг%.

В анализах мочи и кала без отклонений от нормы.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы неврологического характера, составляя развернутую кли­ническую картину подострой комбинированной дегенерации спин­ного мозга. Одной из частых причин данного состояния является дефицит витамина В12. Анамнестические указания на наличие хро­нического гастрита с пониженной секреторной функцией (по-види­мому, речь идет об аутоиммунном гастрите типа А) и аутоиммунно­го тиреоидита позволяют предположить наличие у пациента перни-циозной анемии.

На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внима­ние бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить нали­чие малокровия. Желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с блед­ностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающейся гемолизом (наиболее распространенная из них В12-дефицитная анемия).

На 3-м этапе диагностического поиска в пользу диагноза В12-де­фицитной анемии свидетельствуют гиперхромный (ЦП), макроци-тарный (средний объем эритроцита) ее характер в сочетании с уме­ренно выраженной тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении, а также повышение непрямого билирубина в крови, которые явля­ются проявлением гемолиза.

Для уточнения диагноза необходимо определить содержание вита­мина В12 и фолиевой кислоты в крови пациента. Кроме того, целесо­образно провести стернальную пункцию для определения типа кро­ветворения. Учитывая клиническую картину, скорее всего, содержание витамина В12 будет ниже 100 пг/мл при нормальном содержании фолиевой кислоты, а картина стернального пунктата продемонстри­рует мегалобластный тип кроветворения. Для подтверждения перни-циозной анемии рекомендуется провести тест Шиллинга. Выяв­ленные нарушения в ходе проведения 1-го этапа теста Шиллинга при нормальных показателях на 2-м этапе будут свидетельствовать в пользу пернициозной анемии. Кроме этого, для подтверждения ди­агноза целесообразно определить антитела к париетальным клеткам желудка.

Клинический диагноз: «Хронический аутоиммунный гастрит (тип А). В12-дефицитная пернициозная анемия тяжелого течения. Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга».

Лечение в данном случае будет носить патогенетический харак­тер: назначение витамина В]2 внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В]2-дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6-е сутки терапии. После нормализа­ции показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000 мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

3 Пациент Б., 67 лет, жалуется на выраженную общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольших физичес­ких нагрузках (подъем на один этаж), преходящее ощущение оне­мения и «ползания мурашек» в ногах, неустойчивость при ходьбе, чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи.

Указанные симптомы беспокоят около трех месяцев. Из анам­неза известно, что пациент наблюдается в онкологическом дис­пансере в связи с субтотальной резекцией желудка по поводу ра­ка, проведенной шесть лет назад (данных о рецидиве заболева­ния нет). Телосложение нормальное, кожные покровы и склеры бледные, с желтушным оттенком, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслу­шиваются. ЧД — 18 в минуту. Тоны сердца сохранены, шумов нет. ЧСС — 76 в минуту. АД — 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см по сред­неключичной линии, безболезненна, край ровный, поверхность гладкая.

В общем анализе крови: гемоглобин — 65,1 г/л, эритроциты -1,6 млн, ЦП — 1,2, выраженный анизоцитоз, лейкоциты — 3,15 тыс., тромбоциты — 98,7 тыс., ретикулоциты — 6 д, СОЭ — 8 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: железо — 263 мкг/дл, ОЖСС -205 мкг/дл, насыщение трансферрина железом — 91%, общий били­рубин — 2,2 мг%, прямой билирубин — 0,3 мг%.

Исследование пунктата костного мозга: пунктат костного моз­га богат клетками. Эритропоэз смешанный — мегалонормобласти-ческий. Имеются гигантские и уродливые палочкоядерные нейтро-филы и метамиелоциты. Встречаются эритроциты с тельцами Жолли. Найдены единичные мегакариоциты.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска на первый план выступают неспецифические жалобы общего характе­ра, которые, учитывая онкоанамнез данного пациента, требуют настороженности в отношении рецидива или прогрессирования опухолевого процесса. В то же вре­мя, учитывая данные ежегодного эндоскопического контроля, можно полагать, что в настоящее время име­ющиеся клинические проявления не связаны с рециди­вом рака. В связи с этим также целесообразно уточ­нить результаты других исследований, выполненных на предмет выявления метастатического поражения. С другой стороны, характер проведенного хирургиче­ского лечения предполагает развитие ятрогенного синдрома нарушенного всасывания, и, с учетом клини­ческой картины (циркуляторно-гипоксический синд­ром, полинейропатический синдром), возможно, речь идет о дефиците витамина В]2.

На 2-м этапе обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия, желтушный оттенок кожи и истеричность склеп являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочета­ние с бледностью кожи не может не заставить врача поду­мать об анемии, сопровождающиеся гемолизом (наиболее распространенная из них В12 -дефицитная анемия).

На 3-м этапе диагностического поиска в пользу диаг­ноза В12дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный (ЦП), макроцитарный (средний объем эритроцита) ее характер в сочетании с умеренно выра­женной тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении, а также повышение непрямого билирубина в крови, которые являются проявлением гемолиза. Результаты исследования стернального пунктата также свидетель­ствуют в пользу В12-дефицитной анемии. Для уточне­ния диагноза необходимо определить содержание вита­мина В12 и фолиевой кислоты в крови пациента.

Клинический диагноз: «Рак желудка (классифика­ция ТММ). Состояние после субтоталъной резекции желудка. В12дефицитная анемия».

Лечение в данном случае будет носить патогенетиче­ский характер: назначение витамина В12 внутримы­шечно по 1000 мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в польз> диагноза В12-дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6-е сутки терапии. После норма­лизации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000 мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

источник