Схема лечения при железодефицитной анемии

III. Устранение этиологических факторов.

IV. Лечение железосодержащими препаратами:

• устранение дефицита железа и анемии

• восполнение запасов железа (терапия насыщения)

• использование лекарств, улучшающих всасывание железа.

V. Гемотрансфузионная терапия.

VI. Диспансерное наблюдение.

Дети с ЖДА I—II степени лечатся амбулаторно, III степени — стационарно. Рекомендуется длительное пребывание на свежем воз­духе. Дети нуждаются в щадящем режиме: ограничение физической нагрузки, дополнительный сон, благоприятный психологический климат, следует освободить их от посещения детского учреждения, беречь от простудных заболеваний. Дети старшего возраста освобож­даются от занятий физкультурой до выздоровления, при необходимо­сти им предоставляют дополнительный день, свободный от занятий в школе.

Детям раннего возраста, страдающим анемией, находящимся на естественном вскармливании, прежде всего, следует отрегулировать питание матери, а в случае необходимости провести коррекцию пита­ния ребенка. Детям, страдающим анемией, первый прикорм необхо­димо вводить на 2-4 недели раньше, чем здоровым (то есть, с 3,5-4-го месяца). Первым прикормом обязательно должны быть блюда, бога­тые солями железа: картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и др. В рацион питания должны входить фруктово-ягодные соки, тер­тые яблоки. Уже с первым прикормом детям, больным анемией, мож­но давать телячью или говяжью печень. Печеночные блюда необхо­димо давать в протертом виде, смешивая с овощным пюре. Начиная с 6 месяцев, в рацион питания можно вводить мясные блюда в виде фарша. Из рациона следует исключить белые каши (манную, рисо­вую, толокняную), отдавая предпочтение гречневой, ячменной, пер­ловой, из проса.

При построении диеты у детей старшего возраста необходимо повысить квоту белка (примерно на 10% от возрастной нормы) за счет увеличения в рационе белковых продуктов животного происхожде­ния; количество углеводов в рационе больного должно соответство­вать возрастной норме, количество жиров следует несколько ограни­чить. При анемии показано достаточное введение фруктовых и овощ­ных соков, отваров.

При построении диеты следует помнить, что даже при сбалан­сированном рационе и обогащении диеты продуктами с высоким со­держанием железа (Fe) всосаться его может не более 2,5 мг в сутки.

Таблица 23 — Содержание железа в 100 граммах продукта (по Папаяну А.В.и Жуковой Л.Ю., 2001, с изменениями)

При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не только на общее содержание железа в продуктах, но и на форму, в ко­торой оно представлено. Именно форма железосодержащих субстра­тов, входящих в пищевые продукты, и определяет эффективность вса­сывания и усвоения железа. Железо из продуктов животного проис­хождения всасывается в кишечнике в значительно больших количест­вах, чем из растительных продуктов.

Лучше всего всасывается двухвалентное железо из продуктов, произведенных из мяса и крови животных, которое входит в состав гема (табл.24). Негемовое железо содержится в печени преимущест­венно в виде ферритина и гемосидерина и всасывается хуже. Оно реа­гирует на многие составные части питания, которые либо способст­вуют его всасыванию (например, белки мяса или аскорбиновая кисло­та), либо тормозят всасывание железа (вещества, образующие с желе­зом трудно растворимые соединения, например, фосфаты, карбона­ты).

Таблица 24 — Содержание железа в продуктах животного проис­хождения (по Коровиной Н.А. с соавторами, 1999)

Необходимо отметить также, что продукты из мяса, печени и рыбы, в свою очередь, увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении.

В продуктах растительного происхождения железо находится в негемовой форме. Биодоступность железа из злаковых, бобовых, клубневых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых со­единений. Усиливают всасывание негемового железа аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, а также вещества, пони­жающие pH пищи, например, молочная кислота. Снижают усвоение негемового железа соевый протеин, фитаты, оксалаты, фосфаты, та­нин, а также полифенолы, входящие в состав чая, кофе, орехов и бо­бовых. Диета больного железодефицитной анемией должна включать белок.

Для нормального кроветворения и эффективного использования железа в рацион питания необходимо включать продукты, содержа­щие: медь (пшеница, рожь, овес, ячмень, гречка, горох, фасоль, гри­бы, земляника, клубника, клюква, черная смородина, арбуз, хрен, почки, печень, говядина), марганец (пшеница, рожь, овес, ячмень, рис, фасоль, горох, петрушка, щавель, укроп, свекла, тыква, шпинат, клюква, малина, черная смородина), цинк (дрожжи, печень, почки, легкие, говядина, сыр, бобовые, зерна злаков, грибы, яйца куриные, куриное мясо), кобальт (печень, почки, молоко, рыба, бобовые, зер­новые, крыжовник, черная смородина, малина, петрушка, свекла, груша, вишня, арахис, миндаль, абрикосы).

Необходимо учитывать, что компенсация дефицита железа с помощью только пищевого железа не может быть достигнута, о чем обязательно информируют родителей пациента, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам «пищевую коррекцию». Таким образом, диетотерапия не имеет самостоятельного значения в лечении железодефицитной анемии и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии. Тем не менее, следу­ет помнить, что полноценная и сбалансированная по основным ин­гредиентам диета — один из реальных факторов профилактики сиде­ропенических состояний.

III. Устранение этиологических факторов

Успешная ликвидация дефицита железа и, следовательно, изле­чение железодефицитной анемии возможны только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа. Как правило, ле­чебные мероприятия у детей должны быть направлены на ликвида­цию причин, нарушающих поступление и всасывание железа в желу­дочно-кишечном тракте ребенка, на ликвидацию хронической крово­потери и устранение причин, приводящих к перераспределению желе­за в организме.

IV. Лечение железосодержащими препаратами

I этап. Устранение дефицита железа и анемии (восстановление подвижного пула железа)

На данном этапе проводится назначение внутрь лечебных доз препаратов железа в течение 4-6 недель. При приеме внутрь рекомен­дуется применять соединения двухвалентного железа, а при паренте­ральном введении преимущество следует отдавать соединениям трех­валентного железа.

Внутрь наиболее часто применяют препараты, содержащие двухвалентное железо в виде органических или неорганических со­лей. Эти соединения хорошо всасываются и дают высокий темп при­роста гемоглобина. При выборе препарата для детей раннего возраста необходимо учитывать степень токсичности и форму выпуска. Име­ется целый ряд готовых лекарственных форм: от водных растворов, которые вследствие своей способности окрашивать зубы заключены в капсулы, растворимые в желудке, до форм, из которых железо замед­ленно освобождается в тонком кишечнике. Предпочтение отдают препаратам в жидкой форме. Всасывание железа из всех лекарствен­ных форм солей двухвалентного железа примерно одинаково. Дозу подбирают в соответствии с содержанием элементарного железа. При назначении препаратов железа внутрь необходимо учитывать некото­рые общие принципы.

Курс лечения должен быть длительным — 2,5-5месяцев.

Оптимальная средняя суточная доза элементарного железа со­ставляет 4-6 мг/кг в сутки (см табл. ниже).

Необходимо рассчитывать потребность в железе для каждого больного. При расчете длительности лечения следует учитывать со­держание элементарного железа в препарате и его всасывание.

Лучше назначать препараты железа между приемами пищи. Пища ведет к разведению и снижению концентрации железа, а, кроме того, некоторые элементы пищи (соли, кислоты, щелочи) образуют с железом нерастворимые соединения. К ним относятся препараты, со­держащие фосфор, фитин. Поскольку железо образует комплексы с фосфатом, то при высоких дозах всасывание фосфата у детей может снизиться так сильно, что это приведет к возникновению рахита.

Применять препараты железа следует в сочетании с веществами, улучшающими его всасывание: аскорбиновая, лимонная кислоты и другие.

Необходимо учитывать переносимость препарата. При приеме железа внутрь примерно у 50% пациентов наблюдаются такие желу­дочно-кишечные расстройства, как тошнота, рвота, кишечная колика, поносы (чередуются с запорами). Эти расстройства менее выражены при применении двухвалентного железа. Побочное действие препара­тов железа на желудочно-кишечный тракт зависит, в основном, от ве­личины используемой суточной дозы железа. При плохой переноси­мости можно заменить препарат железа, начать лечение с малой дозы, постепенно повышая ее до переносимой и эффективной. При приеме железа во время или после еды его побочные эффекты могут также смягчаться. Однако тогда следует мириться с большими колебаниями всосавшейся доли, которая при сильной нейтрализации соляной ки­слотой в желудке может упасть даже до нуля. Черный стул при этом является нормальным и позволяет врачу контролировать, принимает ли пациент железо. Для предупреждения диспепсических явлений ре­комендуется применять ферменты — панкреатин.

Не следует назначать препараты железа одновременно с препа­ратами, уменьшающими его всасывание: препараты кальция, антациды, тетрациклины, левомицетин. Во избежание нежелательных взаи­модействий его не следует вводить вместе с другими лекарственными веществами. Ни при каких обстоятельствах нельзя растворы железа для инъекций набирать в один шприц с другими лекарственными средствами.

Накопителями железа являются клетки ретикуло-эндотелиальной системы. После приема внутрь железо накапливается преимущественно в костном мозге, после инъекций — в печени. Выде­ляется оно исключительно с отторгающимся эпителием (ногти, воло­сы), в очень малом количестве с мочой, желчью и потом.

Таблица 25 — Лечебные дозы элементарного железа (Fe++), при­меняемые внутрь (по Козарезовой Т.И. и Климкович Н.Н., 2001, с до­полнениями)

Примечание: * — по рекомендации ВОЗ (1989) суммарная суточ­ная доза должна быть не более 120 мг.

Как уже отмечалось, лечение ЖДА пероральными препаратами железа целесообразно начинать с дозы, равной ^-% от терапевтиче­ской (2-3 мг/кг/сутки элементарного железа детям раннего возраста) с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7-14 дней.

Таблица 26 — Характеристика препаратов железа для перораль­ного приема (по Козарезовой Т.И. и Климкович Н.Н., 2001, с измене­ниями)

Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа в организме ребенка, так и от его ин­дивидуальной переносимости препарата. Стартовое лечение ЖДА с 1/2 — 1/4 терапевтической дозы и постепенное ее увеличение уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии, а в случае их разви­тия позволяет своевременно выявить начальные проявления и при­нять адекватные меры.

При этом необходимо иметь в виду, что прирост гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа в сутки. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается на 25-30% (при нормальных запасах всасывается 3-7% железа), применение более высоких суточ­ных доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания при этом не увеличивается.

Лекарственные железосодержащие средства для перорального применения, приведенные в таблице 26, распределены в зависимости от химической формы ферросоединений, представленных в препара­те. Последнее позволяет судить об уровне утилизации железа из раз­личных лекарственных средств. Кроме того, указание химической формы ферросоединений позволяет ориентировочно судить о количе­стве активного (элементарного) железа в тех препаратах, фирмы-изготовители которых не отражают данную информацию в аннотаци­ях.

Таблица 27 — Удельный вес элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах (WHO, 1989)

Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосо­держащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы Гемофер, Мальтофер, Актиферрин и др. Следует с особой осторожностью начинать терапию у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, т. к. при этом воз­можна активация грамотрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры и развитие диспептических нарушений. Детям этой группы может быть оправдано одновременное применение препара­тов железа и эубиотиков.

Детям подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа типа Тардиферона и Ферроградумета, которые медленно вса­сываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного Fe в кишечнике. Как правило, эти препараты хо­рошо переносятся больными.

Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема. Это объясняется следующими положениями (Идельсон Л.И., 1981):

1) пероральный прием препаратов Fe повышает уровень гемо­глобина только на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении;

2) пероральный прием препаратов Fe, в отличие от паренте­рального, крайне редко приводит к серьезным побочным эф­фектам;

3) пероральный прием препаратов Fe даже при неправильно ус­тановленном диагнозе — при ошибочной трактовке анемии как железодефицитной — не приводит к развитию гемосиде­роза;

4) парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям.

Разработаны следующие показания для парентерального приме­нения препаратов железа:

1) необходимость достижения быстрого эффекта при доказан­ной ЖДА средней и тяжелой степени. До начала терапии при этом должен быть обязательно определен статус транспорт­ного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки, степень насы­щения трансферрина железом) и сывороточный ферритин;

2) патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с на­рушением всасывания;

3) непереносимость оральных препаратов железа с развитием диспепсии.

Перед обсуждением терапевтических доз препаратов железа для парентерального введения целесообразно еще раз напомнить, что применение парентеральных препаратов железа, представленных в таблице, должно быть только по специальным показаниям.

Таблица 28 — Характеристика препаратов железа для паренте­рального введения (по Козарезовой Т.И. и Климкович Н.Н., 2001, с изменениями)

Таблица 29 — Суточные дозы препаратов железа для паренте­рального введения (по Коровиной Н.А. с соавторами, 1999)

Расчет курсовой дозы парентерального железа для лечения же­лезодефицитной анемии парентеральными препаратами Fe проводит­ся по формулам, указанным в фармакологической инструкции препа­рата, или вычисляется по следующим формулам:

1. Курсовая доза элементарного Fe (мг) = МТ х (78-0,35 х Hb),

Нb — гемоглобин ребенка (г/л).

2. Курсовая доза элементарного Fe (мг) =МТ (кг) х [1000-СЖ (мкг/мл)] : 20, где: СЖ — сывороточное железо в мкг/мл.

Парентерально не следует вводить более 100 мг железа в сутки, так как 100 мг в сутки дают полное насыщение трансферрина.

Критерии эффективности лечения препаратами железа

1. Появление ретикулоцитарного криза (увеличение количества ретикулоцитов в 2 раза по сравнению с исходным) на 7-10-й день ле­чения.

2. Нарастание уровня НЬ на 10 г/л в неделю.

3. Полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения.

Противопоказания к назначению препаратов железа.

1. Отсутствие лабораторного подтверждения дефицита железа.

2. Сидероахрестические анемии.

4. Гемосидероз и гемохроматоз.

Следует помнить, что инфекция, вызванная грамотрицательной флорой (энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла) являются сидерофильными микроорганизмами и используют железо в процес­сах роста и размножения. Побочные реакции и нежелательные эффек­ты, которые могут развиться при ферротерапии у детей, суммированы в таблице 30.

Таблица 30 — Возможные побочные и нежелательные эффекты железосодержащих препаратов при разных способах введения (по Коровиной Н.А. с соавторами, 1999)

Побочные и нежелательные явления при пероральной ферроте­рапии ЖДА в основном связаны с превышением рекомендуемых доз и чаще проявляются нетяжелыми диспептическими нарушениями. Кроме того, следует помнить, что парентеральное введение железа значительно сложнее и опаснее перорального вследствие возможного развития аллергических реакций и инфильтратов (при внутримышеч­ном введении), а также токсичности ионизированного железа и опас­ности его чрезмерных отложений в тканях при передозировке, по­скольку оно при этом практически не выводится из организма. Железо является капилляротоксическим ядом, и при парентеральном вве­дении на фоне пониженного уровня трансферрина в крови увеличива­ется фракция свободного железа, что приводит к снижению тонуса артериол и венул, повышается их проницаемость, уменьшается общее периферическое сопротивление и объем циркулирующей крови, пада­ет артериальное давление.

Внутривенное введение железа вызывает повреждение стенки сосуда, и даже при правильной дозировке у 0,5-1% пациентов наблю­даются головные боли, боли в мышцах и суставах, гемолиз эритроци­тов, тошнота, рвота, бронхоспазм, гипотензия, тромбофлебит, а в не­которых случаях лихорадка, экзантема, судороги, генерализованная лимфаденопатия или анафилактический шок. Главная опасность при парентеральном введении состоит в циркуляции свободного железа из-за резкого превышения связывающей способности плазменного трансферрина, что может вести к смертельному исходу. С этим же связывают и смертельные случаи при внутримышечных инъекциях железа. При правильной дозировке на переднем плане стоят локаль­ные проявления, такие как воспаление и боль на месте инъекции, ре­гиональная лимфаденопатия, а также при недостаточно глубоком внутримышечном или паравенозном введении окраска кожи, прояв­ляющаяся до 2 лет. В случае хронической передозировки железа, прежде всего, при необоснованном парентеральном введении, насту­пает гемосидероз с последующим гемохроматозом с гиперпигмента­цией кожи, отеками, асцитом и сахарным диабетом.

источник

Анемия снижение количества гемоглобина (Hb) в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объема эритроцитов). Терми

Основная цель лечения ЖДА (ЛДЖ) это выздоровление пациента, т.е. полная клинико-гематологическая ремиссия в течение 5 лет. Для достижения это цели врачу необходимо решить две главные задачи:

• восстановление нормальных показателей красной крови и сывороточного железа;
• поддержание нормальных показателей на должном уровне.

Большинство пациентов с ЖДА (ЛДЖ) следует лечить амбулаторно, стационарное лечение в специализированном отделение требуют тяжелые, а также этиологически неясные случаи анемии. Для выяснения причины анемии пациенты должны госпитализируются, ис­ходя из принципа наиболее вероятной природы ане­мии, в гинекологическое, гастроэнтерологическое или другие отделения.

Важным моментом в лечении ЖДА (ЛДЖ) является мониторинг процесса терапии. В начале лечения анемии (после постановки диагноза или при обострении) показатели крови следует контролировать 1 раз в 10-14 дней, такой же должна быть частота врачебных осмотров. Мнение о возможности увеличения цифр эритроцитов и гемоглобина через 3-5 дней ошибочно.

Во время частичной ремиссии (когда пациент трудоспособен, но гематологическая норма не дос­тигнута), контроль крови и врачебный осмотр следует проводить 1 раз в месяц. При достижении полной ремиссии при нормальных показателях красной крови в течение первого года контроль осуществляется ежеквартально, затем 1 раз в 6 мес. Выздоровлением считается от­сутствие обострений в течение 5 лет. Консультация гематолога в период обострения — 1 раз в 2 мес., за­тем 1 раз в 4-6 мес.

Прежде чем приступить к лечению анемии следует провести серьезную работу с пациентом и членами его семьи. Только соединив усилия врача, больного и его семьи можно надеяться на успех терапии.

Какой информацией должен располагать больной и его семья. Прежде всего, это причина развития анемии у данного пациента. Следует объяснить, что анемия это излечиваемое заболевание. Пациент должен знать сроки медикаментозной терапии

(начальный курс железотерапии — 2-3 мес., полный курс – до 1 года). Он должен знать показатели крови (в том числе и уровень сывороточного железа) в норме. Важно

разъяснение больному вреда неквалифицированного лечения, вегетари­анства, постов, «рецептов» самолечения. На весь период лечения следует исключить хронические бытовые, професси­ональные и, по возможности, медикаментозные ин­токсикации (бензин, красители, нестероидные противовоспалительные препараты, бисептол). Кроме того, пациент должен понимать, что препараты железа следует назначать в доста­точных дозах и на длительный срок. Вследствие низкой эффективности и выраженных побочных эффектов не следует назначать: железо восстанов­ленное, сироп алоэ с железом, гемостимулин, феррамид. Пищевые добавки, содержащие железо, которыми сегодня изобилует наш пищевой и фармакологический рынок непригодны для терапевтических целей, так как содержание железа в них не более 18 мг, при по­требности не менее 250 мг/сут.

Лечение ЖДА (ЛДЖ) заключается, во-первых, в выявлении и по возможности устранении причины, вызвавшей дефицит железа, а во-вторых, восполнении его дефицита. Достаточно часто причину ЖДА (ЛДЖ) можно устранить: коррекция питания, оперативное лечение кровоточащей язвы и т.д. Но в целом ряде случаев это сделать достаточно трудно: наследственные геморрагические диатезы, продолжающиеся меноррагии. В этих случаях особое значение приобретает желозозаместительная терапия.

Но, прежде всего несколько слов о питании больных ЖДА (ЛДЖ). Считается, что устранить дефицит железа только с помощью диетотерапии невозможно. Этот объясняется тем, что из пищи может поступить железа не более 2,5 мг в сутки, а для обеспечения нормальной потребности организма в железе требуется от 1 до 2,5 мг железа (в зависимости от пола, возраста и др.). Следовательно, восполнение дефицита железа будет слишком медленное или его вообще не будет.

С другой стороны наши пациенты часто ориентируются на содержание железа в тех или иных продуктах, при этом не оценивается ни форма железа, ни процент его всасывания. Бытующее мнение о высокой ценности пищевых продуктов красного цвета влечении анемии – ошибочно.

Прежде всего, следует помнить, что из различных форм железа лучше сего усваивается гемовое железо, это то, которое находится в составе гемоглобина. Неорганические соединения железа – соли железа, усваиваются организмом значительно хуже. Железо из злаков, овощей, фруктов всасывается плохо, так как в этих продуктах присутствуют ингибиторы ферроабсорбции (танин, оксалаты, фосфаты и др.). Достаточно привести такой пример: из говядины (гемовое железо) процент усвояемости железа составляет 17-22%, из фруктов – не более 3%. Различные продукты животного происхождения обеспечивают разную усвояемость железа. Так из печени, где препараты железа представлены в виде ферритина и трансферина, железо усваивается в значительной меньшем количестве, чем из мясных продуктов, хотя общее содержание железа в печени в три раза больше, чем в мясе. Следовательно, бытующее мнение о высокой эффективности печени для лечения ЖДА (ЛДЖ) совершенно не обосновано. Следовательно, рацион питания должен быть максимально богат продуктами, содержащими гемовое железо (язык говяжий, мясо кролика, говядина). Следует отметить, усвоение железа из овощей и фруктов резко увеличивается, если употреблять их с мясом, рыбой, печенью. Всасывание негемового железа усиливают аскорбиновая и молочная кислоты, а снижают также вещества как соевый протеин, полифенолы, входящие в состав кофе, чая, бобовых. Нельзя считать обоснованным рекомендации употреблять в большом количестве при ЖДА (ЛДЖ) фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую кашу.

Считается, что рациональное питание может покрыть только физиологическую потребность организма, но никак не устранить дефицит железа. Поэтому правильное питание является профилактикой ЛДЖ (ЖДА), а при анемии сочетаться с приемом препаратов железа.

Основа лечения ЖДА (ЛДЖ) это препараты железа. Железо, принятое внутрь всасывается главным образом в двенадцатиперстной кишке и проксимальной части тощей кишки путём активного транспорта через слизистую оболочку кишечника и простой дифузии. Двухвалентный ион железа всасывается значительно лучше трёхвалентного. Абсорбированное трёхвалентное железо в клетках слизистой оболочки переводится в двухвалентное.

Белок апоферритин, содержащийся в слизистой ЖКТ связывает часть абсорбированного железа с образованием с ним комплекса — ферритина. В сыворотке крови железо связывается с трансферрином и поступает к различным тканям, где вновь высвобождается. В тканевых депо железо также находится в связанном состоянии (в виде ферритина или гемосидерина).

Соляная кислота увеличивает всасывание молекулярного железа (переводит его в йодированную форму), существенно не влияя на абсорбцию Fe 2+ из лекарственных препаратов. Всасывание Fe 3+ повышают аминокислоты, пептиды, фруктоза, аскорбиновая и янтарная кислоты.

Есть ли зависимость абсорбции от дозы железа, поступившего в организм? Да, абсорбция Fe ++ зависит от дозы: по мере увеличения разовой дозы от 40 до 400 мг степень его всасывания снижается с 30-35% до 5-7%. Таким образом, приём Fe 2+ в разовой дозе, превышающей 130-150 мг, и суточной более 400-450 мг не приводит к увеличению поступления его в организм. При дефиците этого элемента абсорбироваться может примерно 50-100 мг в сутки, а при гипохромной анемии всасывается 25-30% принятой внутрь; (при дефиците железа без анемии — 15-17%, при отсутствии дефицита железа — 3-7%) т.е. для более быстрой коррекции суточная доза препарата в пересчёте на элементарное железо должна составлять 200-400 мг. Таким образом, увеличение разовой и/или суточной дозы выше указанных цифр не имеет значения для скорости восстановления клинических проявлений и гематологических показателей. Следует помнить, что при назначении препаратов железа его всасывание снижено в течение 4-6 ч после приёма предшествующей дозы. Следовательно, более частое назначение препаратов железа в течение дня также не имеет смысла.

Современные препараты для парентерального введения можно разделить на три группы:

1. Монокомпонентные препараты железа
   1. Содержащие Fe 3+ ; железа гидроксид полимальтозный комплекс (мальтофер)
   2. Содержащие Fe 2+ ; железа глюконат, железа сульфат (гемофер пролангатум, актиферрин, тардиферон, ферро-градумент), железа фумарат (хеферол, ферронат), железа хлорид (гемофер)
2. Препараты железа, содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту: сорбифер дурулес, ферроплекс.
3. Препараты железа, содержащие железо и фолиевую кислоту: мальтофер фол (сочетание железа гидроксид полимальтозного комплекса с фолиевой кислотой, гино-тардиферон, ферретаб комп. (комбинация железа фумарата с фолиевой кислотой.)

В повседневной работе чаще всего врач общей практики (семейный врач) назначает препараты железа перорально. Но следует не забывать о возможности парентерального использования препаратов железа. Как известно, парентеральное применение железа (препарат феррумлек) исчерпывается двумя ситуациями:

• полная непереносимость пероральных препа­ратов;
• необходимость быстро и ненадолго стабили­зировать цифры красной крови, например, при подготовке к срочной операции. Может вызы­вать анафилактические реакции, гиперкоагу­ляцию. В амбулаторных условиях назначает­ся только внутримышечно, инъекции (содер­жимое одной ампулы) проводятся через день,
  курс 10-15 инъекций.

Выбирая лекарственное средство для перорального применения, врач должен оценить конкретную клиническую ситуацию, знать содержание двухвалентного железа в 1 таблетке препарата, наличие и доза веществ, улучшающих, всасывание железа и переносимость препарата. При лечении ЖДА (ЛДЖ) можно воспользоваться трехэтапной терапией препаратами железа (таблица 2).

Трехэтапрная терапия препаратами железа

Bernat, Tabak, Kormanyos (1997)

Характеристика препаратов железа для перорального приема, которые наиболее часто применяются для лечения ЖДА (ЛДЖ) представлена в таблице 3

Препараты железа для перорального применения