Меню Рубрики

Сфероцитоз другие виды сфероцитарных анемий

Этот симптомокомплекс является следствием генетически обусловленного образования эритроцитов неправильной формы (сфероцитов). Признак сфероцитоза наблюдается как доминантный. С клинической точки зрения заболевание является хроническим гемолитическим процессом различной интенсивности с периодическими обострениями. Анемия, которая появляется в результате усиленного гемолиза, непостоянна. Иногда она бывает (как и другие симптомы этого заболевания) такой незначительной, что заболевание длительно остается нераспознанным.

К типичным гематологическим признакам этой формы болезни относится сфероцитоз эритроцитов (шарообразные эритроциты); резистентность их в отношении к гипотоническим растворам NaCl понижена; отмечаются симптомы усиленной компенсаторной функции кроветворных органов (ретикулоцитоз). В клинической картине обращает на себя внимание увеличение селезенки и разной интенсивности желтуха внепеченочного происхождения. Заболевание это, как следует из самого названия, является наследственным и часто встречается семейно.

С современной точки зрения патогенетические факторы врожденного сфероцитоза представляются следующим образом: эритроциты толще обычного, шаровидной формы (сфероциты). Черта эта наследственна и обусловливает пониженную устойчивость к действию гипотонических растворов NaCl а также механическим повреждениям. Эти врожденные изменения, как нам кажется, связаны с недостаточно еще изученным ферментативным недоразвитием эритроцитов. Это приводит к расстройствам внутриклеточного обмена углеводов, заключающимся, между прочим, в неправильном гликолизе, что может зависеть от дефицита энолазы. Возможно, что эти расстройства приводят к вторичным извращениям липидного обмена эритроцитов.

В случаях врожденного сфероцитоза степень потери липидов дозревающими эритроцитами является более высокой, чем в нормальных условиях. Можно предположить, что это ведет к изменениям молекулярного строения, следствием чего является неправильная форма эритроцита (сфероцит) и укорочение длительности жизни его. Длительность жизни сфероцитов укорочена не только в крови больного, но и после переливания их здоровым людям с неудаленной селезенкой.

Эти эритроциты, благодаря своей форме и неправильной толщине, подвергаются избирательному вылавливанию и уничтожению в селезенке, куда они попадают с током крови, причем происходит это как у больных, так и у здоровых, которым была перелита кровь, содержащая сфероциты. Поэтому ответственность за развившуюся анемию ложится на селезенку, как на орган, в котором происходит гибель эритроцитов. Однако она не является причинным фактором самого заболевания. Спленэктомия ликвидирует лишь анемию, как симптом заболевания, но не оказывает никакого влияния на генетически обусловленную аномалию эритроцитов, т.е. на образование сфероцитов.

Симптомы сфероцитоза очень разнообразны. Встречаются случаи со скрытым течением, которые диагностируются в позднейшем периоде жизни. Выявление врожденного сфероцитоза у грудных и маленьких детей в последнее время встречается довольно часто; случаи этого заболевания в раннем детском возрасте и даже у новорожденных не являются редкостью. Выявление симптомов этого заболевания в первые 36 часов жизни новорожденного, несмотря на значительные дифференциально-диагностические трудности, удается все чаще. Stammey и Diamond собрали 52 случая, в которых сфероцитоз проявился в возрасте от 1 недели до 10 лет. Из 19 больных с этим симптомокомплексом у 9 Janele и сотр. отметили первые симптомы в возрасте около 6 месяцев, a Newns в половине своих случаев наблюдал начало болезни в возрасте 1 года. Dacie считает, что раннее проявление симптомов врожденного сфероцитоза обычно идет синхронно с тяжелым течением заболевания. Подробнее о симптомах сфероцитоза

Исследование крови. Картина крови зависит от периода болезни. Если болезнь протекает бессимптомно, количество гемоглобина и эритроцитов остается нормальным. И только исследование окрашенных мазков крови, в которых обнаруживаются сфероциты и увеличенное количество ретикулоцитов, обращает внимание на существующую аномалию. Однако в случаях проявления симптомов сфероцитоза у новорожденных нельзя руководствоваться лишь результатами исследования крови.

У новорожденных, о чем мы уже говорили, существует физиологический макроцитоз эритроцитов, который затушевывает морфологические особенности крови, связанные с наличием сфероцитов.

Макроскопическая картина сфероцитоза может быть также затушевана в случаях, в которых было произведено заменное переливание крови еще до того, как был установлен истинный характер заболевания.

В случаях хронического течения болезни количество эритроцитов колеблется от 3 до 4 миллионов, количество гемоглобина пропорционально понижено. Анемия преимущественно носит характер доброкачественной нормоцитарной с нормальным цветовым показателем. Во время гемолитических или апластических кризов число эритроцитов может катастрофически упасть до 2-х миллионов и ниже, а даже до 680 000. При нарастании анемии и значительном ретикулоцитозе может появиться периодический макроцитоз, причем число сфероцитов соответственно уменьшается. Однако тщательное исследование препаратов позволяет обнаружить большее или меньшее количество небольших эритроцитов без просветления в центре, более темно окрашенных, соответствующих сфероцитам. Число ретикулоцитов непостоянно, иногда очень высокое и достигает даже 92%.

В бессимптомном периоде картина белой крови нехарактерна. Но после криза лейкоцитоз может значительно увеличиться, причем отмечается сдвиг формулы гранулоцитов влево. Число тромбоцитов обычно нормально.

Картина костного мозга не является патогномоничной для врожденного сфероцитоза (если не считать наличия сфероцитов), и имеет общие черты с другими гемолитическими симптомокомплексами, прежде всего с симптомами резкой регенеративной реакции эритробластов. Исключением являются некоторые случаи врожденного сфероцитоза в периоде криза. В этом периоде по мнению Owren и Gasser дело доходит до острой аплазии системы красной крови и исчезновения эритробластов. Но такое состояние не является длительным и, если кончается благоприятно в течение недели до 12 дней, то в костном мозге снова появляются эритробласты, число которых быстро увеличивается.

Большим диагностическим значением обладает определение резистентности эритроцитов к гипотоническим растворам NaCl. Понижение осмотической резистентности эритроцитов является самым постоянным в этом симптомокомплексе.

Начало гемолиза может наступить уже при 0,7-0,69% NaCl. Однако этот симптом не всегда отчетливо выражен, а в некоторых периодах болезни может быть отрицательным. В этих случаях реакцию следует произвести при 37°, а результат прочитать через 24 часа («инкубаторная» резистентность).

При этой температуре обычно удается получить более убедительные результаты: резистентность эритроцитов бывает явно пониженной. Этот метод помогает в диагностике сфероцитоза у тех больных, а также у членов семьи больных, подозрительных на сфероцитоз, у которых клинические симптомы заболевания не выражены. Однако исследование эритроцитов на осмотическую резистентность у новорожденных в первые дни жизни может не дать результата, так как имеющиеся у них макроциты обладают повышенной осмотической резистентностью.

К другим вспомогательным диагностическим реакциям относится аутогемолиз эритроцитов после инкубации крови больных при температуре 37°. В отличие от нормальной крови, самопроизвольный аутогемолиз в крови больных врожденным сфероцитозом происходит быстрее, причем через 48 часов гемолизируется около 50% эритроцитов. У здоровых же в течение этого времени гемолизируется лишь 5% эритроцитов.

Из неспецифических симптомов, общих для симптомокомплексов, протекающих с гемолизом, следует указать на увеличение количества билирубина в сыворотке, которое колеблется в зависимости от периода болезни. Реакция van den Bergh’a в сыворотке является непрямой положительной. Прямая реакция отрицательна, однако, может стать положительной в случае присоединения симптомов механической желтухи (желчнокаменная болезнь), что у детей встречается редко. Количество уробилиногена в моче постоянно повышено, реакции на билирубин отрицательны. Кал не обесцвечен и содержит увеличенное количество уробилиногена.

Рентгеновским исследованием черепа обнаруживается расширение спонгиозного слоя и истончение компактного слоя кости, особенно хорошо видимое на снимках лобной и теменных костей. В некоторых случаях отмечается полосатый рисунок костных пластинок свода черепа, напоминающий ощетинившиеся волосы (щитковидный рисунок). Этот симптом особенно хорошо выражен в симптомокомплексе средиземноморской анемии Cooley’a.

Клиническое течение врожденного сфероцитоза отличается разнообразием. Прогноз хуже в случаях, проявляющихся клинически в грудном или раннем детском возрасте (выраженная анемия, желтуха), поскольку болезнь отрицательно влияет на общее развитие ребенка. Как известно, большое количество непрямого билирубина в первые дни после рождения может являться угрозой для жизни ввиду опасности возникновения изменений в центральной нервной системе (ядерная желтуха). Подробнее о клиническом течении врожденного сфероцитоза

Течение врожденного сфероцитоза у более старших детей в основном не отличается от такового у взрослых. Анемия, благодаря компенсаторной деятельности органов кроветворения в этом периоде жизни, редко бывает тяжелой. Однако число эритроцитов периодически может уменьшаться. Значительные колебания наблюдаются также в интенсивности желтухи. Зависит она скорее от укороченного периода жизни эритроцитов, избирательного вылавливания и уничтожения сфероцитов в селезенке, а также от способности печени выделять билирубин. Следует подчеркнуть, что гемолитическим состоянием, протекающим даже со значительной желтухой, анемия может не сопутствовать, если сохранена компенсаторная способность костного мозга.

Диагностика врожденного сфероцитоза у несколько более старших младенцев и у старших детей в типичных случаях не представляет особого труда. Необходимо принять во внимание следующие данные: 1) врожденный и семейный характер гемолитической болезни, 2) конституциональные расстройства строения скелета, 3) наличие микросфероцитов в крови, а также понижение осмотической резистентности эритроцитов, 4) высокий ретикулоцитоз и увеличение селезенки, 5) отрицательная реакция Кумбса, и с эритроцитами, подвергнутыми действию трипсина. У новорожденных диагноз сфероцитоза представляет некоторые трудности ввиду физиологического макроцитоза и увеличенной осмотической резистентности эритроцитов у них. Может помочь семейный анамнез, выявляющий наличие врожденного сфероцитоза у других членов семьи. Следует подчеркнуть, что отсутствие семейных признаков заболевания не позволяет исключить врожденного сфероцитоза у грудных или даже старших детей, если все остальные симптомы врожденного сфероцитоза являются типичными. Подробнее о диагностике врожденного сфероцитоза

Лечение врожденного сфероцитоза зависит, прежде всего, от возраста ребенка и интенсивности симптомов заболевания. Большую опасность для жизни ребенка представляет проявление симптомокомплекса у новорожденных, ввиду токсического влияния свободного „непрямого» билирубина на центральную нервную систему (ядерная желтуха). Поэтому в каждом случае врожденного сфероцитоза, обнаруженного у новорожденных, в котором уровень непрямого билирубина превышает 20-25 мг%, показано заменное переливание крови. Задачей переливания является

1) удаление из организма сфероцитов, которые быстро гибнут, подвергаясь гемолизу и являются постоянным источником билирубина,

2) введение больному эритроцитов с нормальной длительностью жизни; эти эритроциты предохраняют ребенка в первые несколько недель от потенциальной опасности тяжелых гемолитических или апластических кризов;

3) заменное переливание крови, уменьшая количество билирубина, делает возможным безопасное достижение новорожденным ферментативной зрелости печени. В этом периоде печень в состоянии перевести свободный непрямой билирубин в нетоксический прямой, связывая его с глюкуроновой кислотой. У старших грудных детей и у детей дошкольного возраста лечение такое же, как у взрослых.

источник

Наследственный сфероцитоз: причины, симптомы, проведение диагностических исследований, консультация врача и лечение

Наследственный сфероцитоз – гемолитическая анемия, которая возникает в результате повреждения клеточной мембраны эритроцитов. При этом проницаемость мембраны для ионов натрия становится избыточной, в связи с чем эритроциты приобретают шарообразную форму, они становятся ломкими и легко подвергаются повреждению.

Это заболевание широко распространено и встречается у большинства этнических групп, однако страдают жители северной Европы.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) – нарушение поверхности или мембраны эритроцитов. В результате поражения они формируются в виде сферы вместо сплющенных дисков, которые немного загибаются вовнутрь. Сферические клетки характеризуются намного меньшей гибкостью, чем обычные эритроциты.

У здорового человека селезенка отвечает иммунной реакцией на проникающие болезнетворные микроорганизмы. Однако при наследственном сфероцитозе значительно затрудняется прохождение красных кровяных клеток через ткани селезенки.

Неправильная форма эритроцитов приводит к тому, что этот орган намного быстрее их разрушает. Этот патологический процесс называется гемолитической анемией. Нормальные кровяные клетки живут до 120 дней, а пораженные сфероцитозом -10-30 дней.

При отсутствии внешних аномалий первоначальные признаки микросфероцитоза проявляются в основном в детском и юношеском возрасте. Некоторое время единственным проявлением может быть продолжительная желтуха, нарастающая волнообразно.

Иногда болезнь у ребенка определяется после проведения обследования родителей. Рецидивы протекают с повышением интенсивности окраски кожных покровов и слизистых. Кроме того, могут проявляться симптомы анемии. Вне периода обострения характерные признаки отсутствуют.

У грудничков клетки печени еще недостаточно хорошо созрели, именно поэтому показатель билирубина достигает довольно высоких значений. Кроме того, у них гораздо более выражено токсическое поражение мозга. В более старшем возрасте протекание болезни может совпадать с проявлением желчнокаменной болезни. Возможно клиническое протекание в таких формах, как:

Анемический синдром во многом зависит от уровня гемоглобина. Самочувствие больного во многом определяется скоростью его понижения, выраженностью протекания, а также повреждением других органов.

Наследственный сфероцитоз передается по наследству по аутосомно-доминантному типу. В случае если у одного из родителей определяются признаки гемолитической анемии, то подобное заболевание наблюдается также у ребенка. Возможны также и другие случаи болезни, которые представляют собой новые мутации.

Установлено, что болезнь Минковского-Шоффара возникает не только по причине генетической предрасположенности. Имеются также и другие факторы, которые усиливают генные мутации. К ним можно отнести такие как:

  • беременность;
  • интоксикация организма;
  • загар и продолжительное пребывание на солнце;
  • перегревание и переохлаждение;
  • прием определенных медикаментозных препаратов;
  • инфекционные болезни;
  • перенесенные операции и травмы;
  • стрессовые состояния.

Зная все эти провоцирующие факторы, получится своевременно распознать болезнь Минковского-Шоффара и провести лечение. Это позволит предотвратить развитие возможных осложнений.

Патогенез развития наследственного сфероцитоза связан с наличием генетической аномалии белков и эритроцитов. У всех больных отмечается недостаток спектринов в эритроцитарной мембране. У некоторых наблюдается изменение их функциональных качеств. Установлено, что недостаток спектрина напрямую связан со степенью тяжести заболевания.

Генетическое повреждение структуры эритроцитов приводит к усилению их проницаемости для накопления жидкости и ионов натрия. Это вызывает повышенную метаболическую нагрузку на клетки и формирование сфероцита. При движении через селезенку эти клетки начинают испытывать некоторое механическое затруднение, подвергаясь всем видам неблагоприятного воздействия.

Читайте также:  Анемия при повышенном содержании железа

Обнаружить наследственный сфероцитоз у детей и взрослых можно при проведении электронно-микроскопических исследований. Это дает возможность определить имеющиеся ультраструктурные изменения в эритроцитах. Эритроциты погибают в селезенке. При повреждении их структуры период их жизни составляет 2 недели.

Повреждения эритроцитов при протекании наследственного сфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара) обусловлены генетическим фактором. При этом значительно усугубляются имеющиеся дефекты, начинает развиваться гемолитический криз. Подобные кризы могут быть спровоцированы различного рода инфекциями, определенными химическими веществами и психическими нарушениями.

Наследственный сфероцитоз у детей и взрослых может протекать в разных формах и стадиях. От этого во многом зависит симптоматика болезни. Большинство людей страдает от патологии средней степени тяжести. При легком его протекании многие даже могут не догадываться о наличии патологии. Для наследственного сфероцитоза характерно наличие таких признаков, как:

Каждое из этих состояний имеют свои определенные проявления. Сфероцитоз провоцирует более быстрое разрушение эритроцитов, чем здоровых клеток, что может привести к развитию анемии. При этом кожные покровы становятся намного бледнее, чем обычно. Среди других распространенных признаков анемии при протекании наследственного сфероцитоза нужно выделить такие:

  • одышка;
  • быстрая утомляемость;
  • головокружение;
  • раздражительность;
  • учащенное сердцебиение;
  • головная боль;
  • желтушность кожи.

Гемолитическая анемия при наследственном сфероцитозе может иметь достаточно серьезные последствия, поэтому необходимо своевременно обратиться к доктору, чтобы суметь предотвратить развитие осложнений.

Когда кровяные клетки разрушаются, пиридиновый билирубин быстро высвобождается. Если красные кровяные клетки распадаются очень быстро, то это приводит к тому, что в кровотоке образуется очень много билирубина. Его переизбыток может спровоцировать развитие желтухи. Она приводит к тому, что кожные покровы становятся желтоватыми или даже бронзовыми. Белки глаз также могут стать желтыми.

Переизбыток билирубина также провоцирует образование желчных камней, которые могут накапливаться в желчном пузыре в случае, если очень много билирубина попадает в желчь. При этом у человека может не возникать совершенно никаких признаков, пока камни не спровоцируют блокировку желчных протоков. При этом могут наблюдаться такие признаки:

  • сильная болезненность в животе;
  • тошнота;
  • снижение аппетита;
  • лихорадка.

Болезнь Минковского-Шоффара у детей грудного возраста может протекать с несколько другой симптоматикой. Наиболее частым признаком является желтуха, а не анемия. Особенно остро это проявляется в первую неделю жизни новорожденного. Обязательно нужно обратиться к педиатру при наличии таких признаков, как:

  • пожелтение кожи и глаз;
  • раздражительность и беспокойство;
  • малыш слишком много спит;
  • наблюдаются сложности с кормлением;
  • приходится менять более 6 подгузников в день.

У детей с подобной патологией начало полового созревания может быть отсрочено. В подростковом возрасте болезнь проявляется в виде увеличения селезенки, желтухи и анемии. Наследственный сфероцитоз может быть заметен с самого рождения малыша, однако наиболее выраженная симптоматика наблюдается в дошкольном и школьном возрасте. Раннее проявления болезни предопределяет гораздо более сложное ее протекание. Зачастую от подобной патологии страдают мальчики.

У ребенка с ранними проявлениями сфероцитоза возможна деформация скелета и особенно черепа. У больных обнаруживаются патологические изменения со стороны сердца и сосудов, что обусловлено протеканием анемии.

Характерно также увеличение в размерах селезенки. Орган становится плотным и болезненным. В период обострения окраска каловых масс довольно насыщенная.

Диагностика болезни Минковского-Шоффара подразумевает под собой исследование крови. Зачастую получается определить наличие признаков носительства болезни со стороны родителей. При отсутствии выраженных клинических проявлений можно обнаружить незначительную часть микросфероцитов и их переходных форм. Однако в некоторых случаях даже тщательное обследование не позволяет обнаружить связи с родителями.

При проведении анализа крови можно обнаружить нарушение соотношения лейкоцитов и эритроцитов. Если в норме лейкоцитов должно быть в 3 раза больше, то признаком протекания патологического процесса будет являться равное количество белых и красных кровяных телец. Содержание в крови тромбоцитов зачастую не изменяется.

Уровень непрямого билирубина при проведении биохимического исследования прямо пропорционален степени тяжести протекания гемолиза. В стадии ремиссии этот показатель составляет примерно 55-75 ммоль/л, однако при кризисе резко возрастает.

Если болезнь протекает в самой легкой форме, то показатель билирубина остается в пределах нормы. Это указывает на нормальное функционирование клеток печени. Закупорка желчных протоков камнями также повышает уровень билирубина, так как он вместо желчного пузыря сразу же поступает в кровеносное русло.

При проведении анализа мочи в основном обнаруживается равное количество уробилина и билирубина. В норме уробилин должен отсутствовать. При проведении исследования кала обнаруживается повышение стеркобилина, но при протекании механической желтухи его может не быть. При проведении осмотра пациента доктор обращает внимание на такие признаки, как:

  • сочетание сильной бледности кожных покровов с незначительным желтушным оттенком;
  • учащенный пульс;
  • пониженное давление;
  • увеличенная печень и селезенка.

На ЭКГ отмечается наличие тахикардии, интоксикация сопровождается признаком дистрофии миокарда, а также в некоторых случаях возникает аритмия. Ультразвуковое исследование помогает определить размеры увеличенной селезенки и печени, наличие камней в желчном.

Поможет определить наличие болезни Минковского-Шоффара прямая проба Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах аутоантитела при гемолитических аутоиммунных анемиях.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика, которая позволит правильно поставить диагноз. Рентгеновское исследование направлено на определение наличия костных деформаций. Сложности диагностики возникают при сочетании с острым вирусным гепатитом.

Консервативным путем устранить заболевание не удается. Частично признаки могут уменьшаться при проведении кортикостероидной терапии. Также рекомендуется дуоденальное зондирование с целью предупреждения накопления камней в желчи.

Лечение болезни Минковского-Шоффара может проводиться путем удаления селезенки, так как этот орган разрушает эритроциты. Это позволяет добиться устойчивой нормализации протекания патологии, а также понижения показателей гипербилирубинемии. Детям в основном проводится операция после 10-летнего возраста.

При болезни Минковского-Шоффара клинические рекомендации включают в себя соблюдение специальной диеты. Для этого рекомендуется ввести в свой привычный рацион фасоль, крупы, сою, измельченные сырые овощи, творог, грибы, говяжья печень. Также требуется поступление в организм повышенного количества фолиевой кислоты.

Клинические рекомендации при болезни Минковского-Шоффара во время беременности подразумевают под собой проведение обычных мероприятий для сохранения плода и обеспечения нормального его развития.

По жизненным показаниям требуется переливание крови, удаление селезенки, кесарево сечение или преждевременная стимуляция родов. После родоразрешения в строго индивидуальном порядке решается вопрос о проведении спленэктомии.

Удаление селезенки поможет вылечить анемию. Патологическая форма клеток крови останется, но при этом они больше не будут разрушаться в селезенке. Трансплантация костного мозга позволяет частично заменить его у пациента с нарушенной структурой клеток на здоровый донорский.

Спленэктомия представляет собой удаление селезенки. Это основная методика лечения наследственного микросфероцитоза. После операции у больного наступает практически полное излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свою шаровидную форму. Кроме того, это позволит продлить период жизни эритроцитов, так как основной орган, в котором они гибнут, будет удален.

Удаление селезенки проводится при таких состояниях, как:

  • частые гемолитические кризы;
  • значительное снижение гемоглобина;
  • инфаркт селезенки.

Однако стоит отметить, что эту операцию не проводят в случае легкого протекания болезни. Холецистэктомия подразумевает под собой удаление желчного пузыря при наличии в нем камней. У некоторых больных проводится одновременное удаление селезенки и желчного пузыря. Основным показанием для проведения спленэктомии и холецистэктомии является наличие камней в желчном с выраженными болезненными ощущениями.

При протекании наследственного сфероцитоза клинические рекомендации касаются особенностей подготовки к проведению операции, а также правильному процессу реабилитации. За несколько недель до сплэноктомии требуется введение гемофильной, менингококковой и пневмококковой вакцины. После операции рекомендуется пожизненный прием пенициллина, чтобы предотвратить развитие опасных инфекций.

Не рекомендуется проводить операцию детям младше 5 лет. Для лечения тяжелой формы желтухи у грудничков проводится светотерапия. При наследственном сфероцитозе у детей клинические рекомендации касаются проведения профилактики для предотвращения развития опасных для жизни инфекций.

Важным этапом лечения является восполнение количества эритроцитов. Для этого проводится переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Отмывание эритроцитов позволяет снизить частоту и выраженность негативной реакции на переливание крови. Эта процедура проводится по жизненным показаниям, то есть при наличии угрозы для жизни пациента. Угрозой для жизни человека с наличием наследственного микросфероцитоза является анемическая кома и тяжелое протекание анемии.

Анемическая кома характеризуется резкой потерей сознания с полным отсутствием реакции на внешние раздражители, в результате недостаточного поступления кислорода к головному мозгу. Это происходит в результате быстрого и значительного снижения уровня эритроцитов.

После стабилизации показателей гемоглобина, а также состава крови человека рекомендуется проведение санитарного лечения. Лучше всего это делать на курортах с минеральными источниками, так как это позволит предупредить последующее образование камней в желчных протоках.

Осложнения болезни Минковского-Шоффара могут быть напрямую связаны с протеканием патологии или перенесенной спленэктомии. Наиболее тяжелыми последствиями является анемическая кома, а также поражение некоторых внутренних органов. В основном это характерно для людей более старшего возраста, имеющих сопутствующие болезни.

После удаления пораженной селезенки также могут возникнуть различного рода осложнения, в частности такие как:

  • тромбозы;
  • кровотечение из поврежденных селезеночных артерий;
  • спаечные процессы;
  • состояние иммунодефицита.

При протекании патологии происходит накопление тромбоцитов, поэтому существует вероятность развития тромбоза после проведения операции. Спаечная болезнь провоцируется вмешательством в брюшину. В результате этого развиваются фиброзные тяжи и рубцовое соединение петель кишечника.

Прогноз при наследственном сфероцитозе в основном благоприятный. Однако в самых сложных и опасных случаях протекания гемолитического криза, при неправильной или несвоевременной терапии может быть даже летальный исход. Так как заболевание наследуется от родителей, нужно учитывать то, что существует высокая степень риска рождения уже больного ребенка. При протекании наследственного сфероцитоза только лишь у одного из родителей вероятность развития патологии составляет 50 %. В таком случае ребенок находится на постоянном диспансерном учете.

Предупредить возникновение наследственного заболевания у детей, родители которых страдают от микросфероцитоза, в настоящее время невозможно. Вероятность рождения ребенка с заболеванием в таком случае очень высокая. Так как родители должны учитывать вероятность проявления болезни не сразу, а в более отдаленном периоде, то обязательно нужно защищать малыша от провоцирующих факторов.

Однако сейчас ведется работа над определением патологического гена, провоцирующего возникновение данной болезни. Возможно, скоро удастся справиться с этой проблемой.

Взрослым пациентам доктора также советуют избегать значительного переохлаждения, стрессовых ситуаций, солнечного загара, а также отравлений.

В основе развития и протекания болезни лежит генетический дефект эритроцитов. Это приводит к проникновению в красные кровяные тельца большого количества воды и ионов натрия. Встречается оно с частотой примерно 1 случай на 4500 человек.

источник

Наследственный сфероцитоз (НС) — группа патологических состояний, характеризующихся гемолитической анемией, сплело- мегалией и наличием эритроцитов сферической формы в перифе­рической крови.

Кроме названия «наследственный сфероцитоз» или «микро- сфероцитоз», что менее точно, так как объем эритроцитов обычно в норме, данная нозология обозначается также как болезнь Мин- ковского-Шоффара (по фамилиям авторов, подробно описавших данную патологию в начале 1900-х гг.) или как-врожденная гемо­литическая анемия.

Этиопатогенез. Заболевание врожденного, обычно наследствен­ного характера. Обусловлено мутациями в генах, кодирующими мембранные белки цитоскелета эритроцитов. Наследуется, как пра­вило, аутосомно-доминантно, однако не исключается и аутосомно- рецессивное наследование. Считается, что для первого типа насле­дования более характерна анемия легкой и средней степени тяжес­ти, в то время как при рецессивном типе чаще встречается клинически тяжелая форма (Шиффман Ф. Д., 2000). Тип анома­лии в цитоскелетных белках эритроцитов может быть различным: чаще встречаются аномалии спектрина и анкирина, реже отмеча­ются аномалии сегмента 3. и протеина 4.1 или 4.2.

При наследственном сфероцитозе имеется дефицит спектрина почти у всех больных и степень дефицита прямо коррелирует с тяжестью гемолиза. Кроме того, аномальные молекулы спектри­на более чувствительны к иротеолизу с разрывом пептидных свя­зей в местах локализации дефектов в полипептидных цепях. У од­них больных имеется первичный дефект спектрина, в то время как у других выявляется дефект таких мембранных протеинов, как анкирин или белок полосы 3., которые прикрепляют снект- рин к мембране. Липидная структура мембраны при этом деста­билизируется, ведя к изменению площади поверхности и сферо- цитарной форме эритроцитов, теряется способность эритроцитов к деформации, нарушается работа Ка+/К4-насоса мембраны. В из­мененных эритроцитах может быть выявлено пониженное содер­жание солей калия, АТФ, ряда ферментов и другие биохимиче­ские нарушения. Такие ригидные клетки задерживаются и разру­шаются в селезенке (Сторожок С. А. и др., 1997; Вуд М., Банн П., 2001 и др.).

Показано, что сфероцитарную форму основная масса эритро­цитов с аномалиями мембранных белков приобретает при прохож­дении через селезенку, причем при прохождении клеток через си­нусы селезенки может нарушаться целостность мембраны эритро­цита (Гусева С. А. и др., 2001). Преждевременная (не по мере старения) сферуляция эритроцитов в периферической крови ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцитов и их разру­шению макрофагами селезенки. Длительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней, что требует компенсаторного усиле­ния работы эритроидного ростка костного мозга (Шиффман Ф. Д., 2000; Гусева С. А. и др. 2001).

Читайте также:  Какой препарат выбрать для лечения анемии

Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут от­мечаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Иногда болезнь протекает скрыто и является случайной находкой, в том числе и у лиц пожилого возраста. Основным проявлением наследственной сфероцитарноп анемии является умеренно выраженная желтуш­ная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, нередко без клинически значимых проявлений анемии и интоксикации. К дан­ной категории больных относится известное выражение о том, что они «более желтушны, чем больны». Отсутствие анемии длитель­ное время у ряда больных объясняется компенсаторным повыше­нием продукции эритропдных клеток в костном мозге. Такое ком­пенсированное течение заболевания может наблюдаться у 25% боль­ных (Гусева С. А. и др., 2001). Желтушная окраска кожи и склер нередко проявляется под воздействием таких провоцирующих фак­торов, как переохлаждение, беременность, повышенные физичес­кие нагрузки или эмоциональный стресс. Усиление гемолиза обыч­но наблюдается на фоне инфекционных заболеваний. У пациентов молодого возраста может отмечаться умеренное отставание в фи­зическом развитии. В дальнейшем в клинической картине заболе­вания на первый план может выходить симптоматика, связанная с образованием пигментных камней и присоединением желчнока­менной болезни. Последняя выявляется примерно у половины па­циентов (Гусева С. А. и др., 2001). По мере снижения компенсатор­ных возможностей кроветворения и развития анемии у больных появляются соответствующие жалобы и проявления анемического синдрома.

При осмотре больных, наряду с различной степени выраженно­сти бледностью и иктеричностью кожных покрдвов и слизистых, определяется спленомегалия. Селезенка чаще плотная, безболез­ненная. Одновременно может выявляться и гепатомегалия, болез­ненность в проекции желчного пузыря.

Очень редко встречается осложнение НС в виде трофических язв голеней. Могут отмечаться цитоскелетные аномалии (высоко стоящее «готическое» небо, «башенный» череп, укорочение ми­зинцев, полидактилия, изменение расположения зубов), нередко сопровождающие наследственную сфероцитарную анемию. Нали­чие указанных аномалий у больных НС связывают как с вероятны-

10 Гематология. Нов. справочник ми хромосомными аномалиями, так и с компенсаторным расшире­нием плацдарма кроветворения в условиях хронического гемолиза в период роста костей.

Таким образом, кроме анемии заболевание может проявлять се­бя следующими симптомами и осложнениями:

1) задержка роста и развития;

2) сниженная толерантность к нагрузкам;

Гемолитические кризы при НС у разных больных встречаются с различной частотой: у некоторых пациентов могут не наблюдаться на протяжении всей жизни, у других же появляются неоднократно каждый год. Такие кризы зачастую провоцируются инфекцией и сопровождаются слабостью, лихорадкой, желтухой, нередко — рво­той и болями в животе, что напоминает картину инфекционного гепатита или других инфекционно-воспалительных заболеваний, и в этом случае требуется проведение дифференциально-диагно­стических исследований.

У больных с хронической гемолитической анемией может раз­виться апластический криз, причину которого связывают с дефи­цитом микроэлементов и витаминов.

Диагностика. Диагноз сфероцитарной анемии основывается на наличии у пациента характерных морфологических изменений эритроцитов.

Из лабораторных /данных обращает на себя внимание наличие микроцитоза по мазку крови с отсутствием центрального просвета в эритроцитах. Средний диаметр эритроцитов, как правило, со­ставляет 5,8-6,4 мкм при норме 7,2-7,5 мкм. При этом средний объем эритроцитов (МСУ) соответствует норме, а толщина клеток увеличена до 2,5-3 мкм (в норме 1,9-2,1 мкм). Соотношение меж­ду диам тром и толщиной эритроцитов («индекс сферичности»), в норме составляющее 3,4-3,9, при НС значительно снижается, причем количество сфероцитов при НС различается у отдельных больных: от относительно небольшой доли у одних до абсолютно­го большинства эритроцитов сферической формы у других. Вы­раженность признаков гемолиза в значительной степени зависит от общего количества микросфероцитов в циркуляции (Идель- сонИ.Л. и др., 1975).

Показатели насыщения эритроцитов гемоглобином (ЦП, МСН, МСНС) и уровень сывороточного железа обычно в норме, за ис­ключением тех случаев, когда на фоне длительно существующего гемолиза в организме развивается железодефицитное состояние. Показатель МСНС у части больных может быть повышен.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно в пределах нор­мы. Появление нейтрофильного лейкоцитоза возможно в период гемолитического криза. В случаях апластических кризов отмеча­ется резкое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, ретику- лоцитопения.

В костном мозге выявляется компенсаторное усиление’эритро- поэза в виде эритроидной реакции нормобластического типа с по­вышенным содержанием базофнльных, полихроматофильных, ок- сифильных эритрокариоцитов (нормобластов). Как и при других гемолитических анемиях, изменяется соотношение лейко : эритро (общего числа клеток лейкоцитарного и эритроидного рядов). В норме данное соотношение составляет в среднем 3:1, при с феро- цитарной же анемии оно может увеличиться до 1 : 1 и более. 3 не­которых случаях, особенно после гемолитических кризов, в мие- лограмме отмечается появление небольшого количества мегало- бластов, по-видимому, как отражение повышенного расхода фоли­евой кислоты в период криза.

Отмечаются признаки гемолиза, такие как увеличение уровня ретикулоцитов, повышение содержания билирубина различной степени выраженности за счет непрямой фракции и повышение уровня уробилина в моче. Осмотическая резистентность эритро­цитов у большинства больных снижена: при норме 4,6-4,8 г/л — для начального гемолиза и 3,2-3,3 г/л — для полного гемолиза у больных НС показатели могут быть увеличены до 5-6 и 3,8-4 г/л соответственно. Гемолиз начинается при концентрации солей, близ­кой к физиологическому раствору. Более показательно у данной группы больных определение осмотической резистентности после суточной инкубации эритроцитов и исследование кислотных эрит­рограмм с определением скорости распада эритроцитов при рН 3,0, отражающие повышенную хрупкость эритроцитов (Идель- сон И. Л. и др., 1975).

При исследовании белков мембраны эритроцитов по специаль­ным методикам электрофореза в полиакриламидном геле можно идентифицировать дефекты отдельных мембранных белков (Сто­рожок С. А. и др., 1997).

Дифференциальный диагноз проводится с желтухами другой этиологии (инфекционным гепатитом, обструктйвной желтухой, синдромом Жильбера и другими), иммунной гемолитической анемией, спленомегалиями другой этиологии. При дифференци­альной диагностике наряду с выявлением морфологически изме­ненных эритроцитов, отрицательной пробой Кумбса и другими лабораторными данными немаловажное значение могут иметь тща­тельно собранный семейный анамнез и обследование родственни­ков больного для выявления у них признаков НС.

Лечение. При клинически компенсированном состоянии боль­ного, отсутствии значимого гемолиза и анемии терапия обычно ограничивается симптоматическими средствами, в том числе на­правленными на профилактику развития желчнокаменной болез­ни (желчегонные, фитотерапия и рациональная диета).

При тяжелом гемолизе с выраженной анемией и при апласти- ческих кризах с низким уровнем гемоглобина производятся транс­фузии эритроцитарной массы.

Как и при других формах гемолитических анемий, у больных НС нередко развивается дефицит фолатов, в связи с чем в лечении этой категории больных используется фолиевая кислота.

Одним из основных методов терапии у больных сфероцитарной анемией является спленэктомия. Оперативное лечение считается показанным больным с наличием клинических проявлений гемоли­тической анемии средней и тяжелой степени или ее осложнений, в том числе при наличии желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста. Детям младшего возраста спленэктомия произ­водится редко из-за высокого риска тяжелых постспленэктомиче- ских инфекционных осложнений. Многие авторы рекомендуют при подготовке к операции проведение больным иммунизации полива­лентной вакциной против пневмококков, Наето/Низ т/!иещае и ме­нингококков за несколько недель до спленэктомии (Вуд М., Банн П., 2000; Гусева С. А. и др., 2001). В результате удаления селезенки прекращается или значительно уменьшается гемолиз эритроцитов и увеличивается продолжительность их жизни, причем этот эффект наиболее выражен у пациентов с дефектом спектрина и анкирина (КеИепе К. е! а1., 2002). Проведение спленэктомии целесообразно сочетать с холецистэктомией, особенно у пациентов с признаками холестаза и проявлениями желчнокаменной болезни.

источник

ВРОЖДЕННАЯ (СЕМЕЙНАЯ) СФЕРОЦИТАРНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО—ШОФФАРА), НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ

Врожденная офероцитарная гемолитическая анемия представляет собой семейное заболевание, наследуемое по доминантному типу.

Хотя болезнь имеет врожденный характер, но в силу своего длительно латентного течения она выявляется обычно в более поздние периоды жизни.

При этом желтуха иногда является единственным симптомом, по поводу которого больной обращается к врачу. Именно к этим лицам относится известное выражение Chauffard: «Они более желтушны, чем больны».

В последнее время благодаря улучшившейся диагностике болезнь стала чаще выявляться в раннем детском возрасте.

Среди членов одной семьи наряду с больными гемолитической болезнью встречаются лица, находящиеся в латентной стадии заболевания с едва заметными признаками гемолиза — еле уловимой субиктеричностью покровов — при наличии характерных изменений со стороны крови (микросфероцитоз эритроцитов и др. — см. ниже).

Нередко заболевание выявляется под влиянием интеркуррентного внешнего фактора (инфекция, охлаждение, переутомление и т. п.), вызывающего обострение гемолиза.

Клиническая картина. Центральное место в клинической картине принадлежит гемолитическому синдрому, который проявляется тремя кардиальными признаками: желтухой, спленомегалией и анемией.

Первоначально единственным симптомом является желтуха, не сопровождающаяся никакими другими патологическими проявлениями. В дальнейшем развивается спленомегалия, а еще позднее — анемия. Огромный распад и регенерация кровяных клеток в период роста приводят к недостатку материала, необходимого для нормального развития организма, в результате чего наблюдается общая отсталость развития (спленогенный инфантилизм).

В дальнейшем могут присоединиться симптомы, связанные с анемизацией больного: адинамия, вялость, головокружение, сердцебиения и пр.

Желтуха изменяется в своей интенсивности, обостряясь в период гемолитических кризов.

Содержание «непрямого» билирубина в крови не достигает особенно высоких цифр; обычно оно колеблется в пределах 2—3 мг% и даже в периоды обострения не превышает 6 мг%. Перехода этого билирубина в мочу не наблюдается — этим гемолитическая желтуха отличается от механической желтухи. Отсюда название этого вида желтухи: ахолурическая, т.е. желтуха без наличия желчных пигментов и желчных кислот в моче.

Значительная часть билирубина, поступающего в кишечник, восстанавливается в уробилин. Приток большого количества уробилина из кишечника по воротной вене в печень вызывает функциональную перегрузку последней, вследствие чего часть уробилина поступает неизмененной в ток крови (уробилинемия) и выделяется из организма с мочой (уробилинурия).

Большая часть уробилина выделяется из организма с калом; количество стеркобилина превышает норму в 10—25 раз, доходя до 3000 мг в сутки (рис. 49).

Спленомегалия развивается вторично в связи с тем, что повышенный гемолиз эритроцитов в селезенке приводит к ее гиперплазии. Размеры селезенки меняются соответственно интенсивности гемолитического процесса, который протекает циклически. В тех случаях, когда болезнь проявляется в раннем возрасте, селезенка достигает огромных размеров; вес ее доходит до 3,5 кг (рис. 50). Случаи без выраженной спленомегалии представляют исключение. В связи с увеличением селезенки больные испытывают тягостное ощущение в левом подреберье.

Печень при гемолитической желтухе увеличивается в меньшей степени. Гемолитическая болезнь нередко осложняется приступами печеночной колики вследствие образования пигментных камней в желчном пузыре и желчных протоках. По данным некоторых клиник, у 60% больных гемолитической болезнью, которым производится операция удаления селезенки, в желчном пузыре обнаруживают пигментные камни. В связи с приступами печеночной колики и вторичным застоем желчи в печени у больных могут наблюдаться симптомы ангиохолецистита и паренхиматозного гепатита с появлением «прямого» билирубина в крови.

Обострениям болезни обычно предшествуют различные экзогенные факторы, как интеркуррентные инфекции, травмы, у женщин беременность.

При обострениях обычно повышается температура. Повышение температуры неинфекционного характера; оно связано с интенсивными процессами распада крови. Отмечается наклонность к носовым кровотечениям.

Кроветворение и кроворазрушение при гемолитической болезни

Нередко наблюдаются трофические язвы голени, не поддающиеся обычному лечению, но заживающие после спленэктомии.

Патогенез этих язв следует связывать с процессами аутоагглютинации и распада нестойких эритроцитов в дистальных капиллярах конечностей, где в силу замедленного кровотока для сфероцитов создаются такие же условия, как в селезеночном кровообращении. В результате тромбирования капилляров распадающимися массами эритроцитов нарушается кровоснабжение конечностей и возникают язвы.

В качестве симптомов, сопутствующих врожденной гемолитической болезни, описывается так называемый башенный или круглый череп с плоским седловидным носом, увеличенной дистанцией между углами глаз, узкими глазными щелями, микрофтальмией и высоким стоянием неба. Рентгенограммы костей черепа обнаруживают увеличение костномозговых диплоических пространств за счет уменьшения компактного вещества. Указанные изменения лицевого скелета отмечаются только в тех случаях, когда болезнь развивается в детском возрасте, и носят вторичный характер. Они являются следствием неправильного окостенения швов основания черепа, наступающего в результате повышенной активности и гиперплазии костного мозга в связи с усиленным гемолизом.

Картина крови. При врожденной гемолитической желтухе картина крови характеризуется патологической триадой со стороны эритроцитов: 1) микросфероцитозом, 2) ретикулоцитозом и 3) пониженной осмотической резистентностью.

При микроскопировании препаратов крови создается впечатление о малых размерах эритроцитов. Действительно, при измерении окулярмикрометром обнаруживается уменьшение диаметра большинства эритроцитов. Эритроцитометрическая кривая дает отклонение влево, т. е. в сторону микроцитоза, с более широким основанием, чем в норме, что объясняется присутствием единичных макроцитов (рис. 51). Однако при определении объема эритроцитов при помощи гематокрита получаются нормальные и даже повышенные цифры (до 128 мкм3 вместо нормальных 88 мкм3), что противоречит истинному микроцитозу. Кажущиеся малые размеры эритроцитов объясняются своеобразной сферической формой последних (так называемый сфероцитоз). Сфероциты имеют вид шарообразных, толстых и интенсивно окрашенных эритроцитов без центрального просветления.

Другой отличительной особенностью врожденной гемолитической желтухи является резко пониженная резистентность эритроцитов по отношению к гипотоническим растворам поваренной соли. Начало гемолиза (минимальный гемолиз) соответствует 0,60—0,70 (вместо 0,48 в норме), конец (максимальный гемолиз) — 0,40 (вместо 0,32 в норме).

Наблюдения последних лет устанавливают тесную взаимосвязь обоих явлений — сфероцитоза и пониженной осмотической резистентности эритроцитов и их общую зависимость от условий среды. Как известно, двояковогнутая форма эритроцита поддерживается нормальным состоянием его оболочки. Когда под воздействием гипотонического солевого раствора или какого-либо лизина оболочка эритроцита повреждается, последний набухает и изменяет свою двояковогнутую форму на сферическую. При этом объем эритроцита увеличивается. Установлено, что и нормальные, имеющие двояковогнутую форму эритроциты под воздействием лизолецитина (весьма активный липоидный гемолизин, образующийся в селезенке и обнаруживаемый в нормальной сыворотке крови) набухают, увеличиваются в объеме (до 120 мкм3) и становятся сферичными. По достижении известного критического объема сфероцита его растянутая до предела оболочка становится проницаемой и лопается — наступает эритролиз.

Читайте также:  Гематологические признаки характерные для гемолитических анемий

Кривые диаметров эритроцитов при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии.

В свете указанных данных сфероцитоз эритроцитов следует рассматривать как начальную стадию эритролиза.

Регенераторные симптомы со стороны эритроцитов достигают необычайной интенсивности в периоды гемолитических кризов. В эти периоды наблюдаются в большом количестве полихроматофильные эритроциты и даже нормобласты; количество ретикулоцитов превышает 50%; в отдельных случаях почти 100% эритроцитов являются ретикулоцитами (при учете и ретикулоцитов V группы (табл. 26).

Напомним, что ретикулоциты имеют нормальные и даже чуть увеличенные плоскостные размеры: 7,5—8,5 мкм и больше в диаметре при нормальной толщине. Следовательно, ретикулоциты являются как бы антиподами микросфероцитов, это — макропланоциты.

Между сфероцитозом и ретикулоцитозом не наблюдается параллелизма — напротив, в начальной фазе гемолитического криза, по мере того, как большинство эритроцитов становится сферическим, количество ретикулоцитов в периферической крови снижается. Обратная картина имеет место в конечной фазе гемолитического криза: в результате массивного распада эритроцитов отмечаются исчезновение сфероцитоза и повышение ретикулоцитоза как ответной реакции на повышенный распад крови. Соответственно динамике морфологических особенностей эритроцитов изменяется их осмотическая резистентность, понижаясь по мере сферуляции эритроцитов и повышаясь по мере их планизации.

Со стороны белой крови больших изменений не наблюдается: в течение гемолитических кризов возникает незначительный лейкоцитоз (до 10000—15000) с нейтрофилезом.

Количество тромбоцитов обычно варьирует в пределах нормы; иногда отмечается гипотромбоцитоз (ниже 100 000 в 1 мм3).

Костномозговое кроветворение. По данным стернальных пунктатов, оно обнаруживает чрезвычайно интенсивную реакцию нормобластического типа. Эритронормобласты составляют абсолютное большинство — до 60—70% всех костномозговых клеток. Вымывание эритроцитов из костного мозга совершается в ускоренном темпе, благодаря чему в периферическую кровь поступают главным образом незрелые формы эритроцитов — полихроматофилы и ретикулоциты первых групп. Гиперплазия эритробластических элементов костного мозга наблюдается не только в плоских костях и эпифизах длинных костей, но и в диафизах последних. Развивается экстрамедулярный эритропоэз в селезенке и в других органах (по данным пункционных биопсий).

Вслед за ретикулоцитарным кризом, когда большая часть нормобластов теряет ядра и поступает в периферическую кровь в виде ретикулоцитов, в костном мозгу обнаруживаются лишь родоначальные формы эритропоэза — базофильные эритробласты. В этой стадии костномозговой пунктат несколько напоминает картину «синего» костного мозга при обострении пернициозной анемии. Однако это сходство только кажущееся, так как при гемолитической анемии «синие» эритробласты переходят в нормобласты, а при пернициозной анемии — в мегалобласты. Последовательность изменений периферической крови и костного мозга при гемолитическом кризе может быть выражена в виде схемы.

Наблюдения показывают, что анемия достигает особенно резкой степени в том случае, когда гемолитический криз не сопровождается ответной ретикулоцитарной волной, а в стернальном пунктате вместо эритробластоза обнаруживается картина острой эритробластопении — так называемый апластический (Gasser), вернее, арегенераторный (А. Г. Алексеев) криз. Отличием арегенераторного состояния от истинной аплазии костного мозга (эритробластофтиза) является его принципиально обратимый характер.

«Декомпенсация» гемолитического процесса, выражающаяся в развитии малокровия, возникает в связи с усилением распада крови и тормозящего влияния селезенки на костный мозг (вторичный гиперспленизм).

В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что параллельно с развитием анемии снижается количество лейкоцитов и кровяных пластинок.

При гистологическом исследовании селезенки отмечается резкое кровенаполнение пульпы, тогда как венозные синусы бедны кровью. Основа пульпы, так называемые тяжи Бильрота, буквально нафарширована эритроцитами, которые захватываются селезеночными макрофагами. В результате повышенного гемолиза освобождается ,большое количество железосодержащего пигмента — гемосидерина, который откладывается в тканях (главным образом в той же селезеночной пульпе). Одновременно образуются безжелезистые продукты распада гемоглобина; по венозным синусам и селезеночной вене они поступают в печень в виде динамического (т.е. связанного с глобулина-ми) билирубина, который дает непрямую реакцию ван ден Берга.

Аналогичные, хотя и менее выраженные проявления эритрофагоцитоза и эритролиза с образованием гемосидерина и билирубина обнаруживаются также в купферовых клетках печени, костном мозгу, лимфатических узлах.

Табл. 26 а. Картина крови при микросфероцитарной форме гемолитической болезни. Преобладают микросфероциты. Ретикулоциты периферической крови в огромном количестве.

Патогенез. Основным патогенетическим фактором врожденной микросфероцитарной гемолитической болезни является повышенный распад ненормальных эритроцитов, вследствие чего нарушается физиологическое равновесие между эритропоэзом и эритролизом. В настоящее время не подлежит сомнению, что гемолиз в этих случаях является не внутрисосудистым, а внутриклеточным — он происходит в органах ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в селезенке и в меньшей степени в купферовых клетках печени, костном мозгу и лимфатических узлах.

Согласно нашим наблюдениям (1949—1952), эритроциты в крови селезеночной вены (добытой во время спленэктомии) у больных сфероцитарной гемолитической анемией обладают более высокой осмотической резистентностью по сравнению с эритроцитами периферической крови. Этот факт подтверждает «отсеивающую» роль селезеночного фильтра, заключающуюся в том, что в селезенке происходит распад подготовленных к гемолизу осмотически нестойких сфероцитов.

Повышенное разрушение сфероцитов в селезенке обусловливается физическими особенностями последних — их пониженной осмотической и механической резистентностью. Толстые, набухшие эритроциты агглютинируются и с большим трудом проходят через узкие устья венозных синусоидов. Они задерживаются в селезеночной пульпе, где подвергаются воздействию селезеночного гемолизина — лизолецитина и захватываются селезеночными макрофагами. Последнее доказывается опытами с перфузией крови через экстирпированную селезенку непосредственно после операции — в селезеночной пульпе оказалось гораздо больше сфероцитов, чем в периферической крови.

Неполноценность эритроцитов при врожденной гемолитической болезни доказывается данными, согласно которым в сфероцитах понижено содержание гидрофильных коллоидов, солей калия и липоидного фосфора (лецитина). По данным Young и соавторов, основной генетический дефект эритроцитов при наследственном сфероцитозе заключается в нарушении ресинтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и (или) других фосфорных соединений, необходимых для поддержания нормальной двояковогнутой формы эритроцитов. По мнению Dacie, в основе врожденной неполноценности эритроцитов имеется еще мало изученная ферментная недостаточность, приводящая к расстройству внутриклеточного метаболизма углеводов и липоидов. Возможно, что пониженная осмотическая стойкость эритроцитов, вызывающая их преждевременную сферуляцию с последующим лизисом, связана с большей степенью потери липидов вызревающими эритроцитами.

Как показали японские исследователи (Nakao и соавторы), между энергетическим обменом эритроцитов и их формой существует тесная связь, осуществляемая за счет АТФ.

При наличии 50% исходного количества АТФ эритроциты сохраняют форму диска; при падении уровня АТФ ниже 10% от нормального эритроциты теряют ионы калия и становятся сферичными.

Существует предположение, что снижение уровня АТФ происходит в силу его ускоренного распада вследствие повышенной активности аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) — фермента, обеспечивающего проницаемость оболочки эритроцитов для ионов калия.

По данным современных авторов, в мембране эритроцитов содержатся актомиозиноподобные белки, обладающие контрактильной функцией и АТФ-азной активностью. На основании этого высказывается предположение, что нарушенный транспорт катионов при наследственном сфероцитозе связан с мутантным белком, а сферическая форма эритроцитов является результатом измененных контрактильных свойств данного белка.

Сфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов при гемолитической болезни сохраняются и после оперативного удаления селезенки. Этим фактом, отмеченным нами (1949) и многократно подтвержденным другими авторами, опровергается учение о гиперспленизме как первичной причине гемолиза.

Продолжительность пребывания эритроцитов в циркулирующей крови при гемолитической болезни резко уменьшена. Средний срок пребывания эритроцитов в кровеносном русле может составить всего 12—14 дней (вместо нормальных 120—125 дней). Следовательно, для поддержания нормального состава крови при таком интенсивном ее распаде костный мозг должен обновить весь клеточный состав крови в предельно короткий срок — в течение 2 недель. В редких случаях гемолитической болезни повышенная эритропоэтическая функция костного мозга настолько перекрывает распад эритроцитов, что развивается даже полиглобулия. Когда же повышенная регенерация кровяных элементов в костном мозгу не в состоянии компенсировать массовое разрушение эритроцитов в селезенке, развивается малокровие.

Итак, основная роль в патогенезе семейной гемолитической болезни принадлежит врожденной неполноценности, resp. пониженной осмотической стойкости эритроцитов, приводящей через стадию сфероцитоза к их ускоренному разрушению в селезенке. Это положение, в частности, доказывается перекрестными опытами Dacie и Mollison, которые показали, что эритроциты здорового донора, перелитые больному со сфероцитозом, сохраняют нормальную продолжительность жизни (120 дней). Напротив, эритроциты-сфероциты больных врожденной гемолитической болезнью, в том числе больных в стадии клинической ремиссии после спленэктомии, перелитые здоровому реципиенту, быстро, в течение 14—20 дней, подвергаются полному разрушению. Те же эритроциты-сфероциты, перелитые здоровому человеку, у которого в связи с травмой была удалена селезнка, еще 32 дня спустя обнаруживаются в крови реципиента в большом количестве (Schrumpf). Таким образом, в силу создающихся после спленэктомии новых условий среды в организме срок пребывания малоустойчивых сфероцитов в кровяном русле значительно возрастает, приближаясь к нормальному сроку пребывания их в периферической крови. Поэтому, невзирая даже на некоторое викарное усиление кроворазрушающей функции других органов ретикуло-гистиоцитарной системы после спленэктомии, явления гемолитической желтухи и анемии резко уменьшаются и наступает практическое выздоровление.

Диагноз. Диагноз врожденной гемолитической болезни представляет порой известные трудности. Наиболее типичные проявления гемолиза — желтушность склер .и покровов — не всегда ярко выражены и могут быть не замечены врачом, особенно если осмотр больного производится при искусственном освещении. Для распознавания желтухи в вечернее время рекомендуется осматривать больного при свете синей лампы. Еще лучше пользоваться на приеме больных лампой дневного света.

Течение болезни циклическое; оно характеризуется чередованием обострений (кризов) и ремиссий.

Прогноз. Прогноз для жизни обычно благоприятный. Случаи смерти от обострения гемолитического процесса в период арегенераторного криза сравнительно редки. Смерть при гемолитической болезни может наступить от холангита (в связи с калькулезным холециститом) или от интеркуррентных инфекций. Своевременная спленэктомия резко снизила летальность.

Лечение. Единственным эффективным терапевтическим мероприятием при врожденной форме гемолитической болезни является спленэктомия. В принципе следует согласиться с положением, высказанным Cazal, что каждый случай врожденной гемолитической болезни показан для оперативного вмешательства (с точки зрения профилактики возможных осложнений). Практически, однако, доброкачественное течение болезни, а также, хотя и редкие, летальные исходы от операций ограничивают показания к операции. Спленэктомия безусловно показана при резкой анемизации и частых кризах, при инфарктах селезенки и приступах печеночных колик.

Спленэктомия срочно показана при остром гемолитическом кризе, вызванном внутриклеточным (селезеночным) гемолизом; чем больше анемизирован больной, тем неотложнее операция. Последнюю следует обязательно производить под защитой переливания крови.

Эффект спленэктомии проявляется немедленно, через несколько часов после удаления селезенки; уже на операционном столе количество эритроцитов циркулирующей крови увеличивается на 1 000 000 и более, что объясняется поступлением депонированной в селезенке крови в общее кровяное русло. Получающаяся таким образом «аутотрансфузия» не исключает необходимости дополнительного переливания крови после операции.

Спленэктомия приводит к быстрому исчезновению симптомов болезни — желтухи и анемии.

По выражению П. А. Герцена, «триумфом спленэктомии можно назвать результаты, полученные при гемолитической желтухе».

После спленэктомии в крови появляются сидероциты, причем этот симптом становится пожизненным; другие изменения крови, наступающие после спленэктомии: — гиперлейкоцитоз и особенно гипертромбоцитоз — носят временный характер.

У больных микросфероцитарной гемолитической анемией, подвергнутых спленэктомии, как правило, наступает полное клиническое выздоровление (исчезновение желтухи и анемии), хотя эритроциты пожизненно сохраняют патологические качества. У некоторых больных в течение ряда лет после произведенной спленэктомии эритроциты оказываются еще менее стойкими и более сферичными, чем до операции (наши наблюдения, рис. 52, табл. 27).

Факт прекращения повышенного гемолиза в организме после спленэктомии объясняется удалением органа, играющего главную роль в процессах кровяного распада.

Выключение селезеночного фильтра (в результате спленэктомии) способствует сохранению в кровеносном русле наименее устойчивых форм эритроцитов—сфероцитов, которые до операции задерживались в селезенке и, подвергаясь распаду, «выходили в тираж».

Иногда наблюдаются рецидивы болезни, однако в меньшей степени, чем до спленэктомии, ибо сохранившиеся в других органах ретикуло-гистиоцитарные элементы не в состоянии возместить выпавшую гемолитическую функцию селезенки. Патогенез рецидивов объясняется обычно викарной гиперплазией сохранившихся добавочных селезенок.

Переливание крови (эритроцитарной массы) при врожденной гемолитической анемии следует считать показанным в случае тяжелого гемолитического криза, при подготовке больного к операции (когда больной резко анемизирован) и в послеоперационном периоде. Гемотрансфузии нужно производить с обязательным учетом резус-совместимости.

При упорно рецидивирующих печеночных коликах показана спленэктомия (не холецистэктомия!), так как в связи с нормализацией повышенного гемолиза прекращается образование пигментных камней и исчезают симптомы псевдохолелитиаза. В случае показаний к холецистэктомии, диктуемых осложнением истинной желчнокаменной болезнью или холециститом, операция удаления желчного пузыря сочетается со спленэктомией.

После операции показано санаторно-курортное лечение минеральными водами (Железноводск).

источник