Меню Рубрики

Сестринская история болезни по терапии железодефицитная анемия

Анамнез жизни и заболевания пациентки. Проведение обследования кожных покровов и систем организма больного. Клинический и биохимический анализ крови. Обоснование дифференциального диагноза «гипохромная анемия тяжелой степени», назначение лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз основной: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

Диагноз сопутствующий: Хронический нодулярный гастрит.

Юля, 15 лет, поступила на гематологическое отделение ДГБ№1 06.02.2013 с жалобами на бледность кожи, головокружения, ощущения сердцебиения, быструю утомляемость.

Анамнез болезни: Бледность кожи, заеды в углах рта отмечает в течение длительного времени. С лета 2012 года- головокружения, сдали анализ крови, в котором HGB 74г/л, были назначены витамины, без эффекта. В динамике появилось извращение вкуса (хочет мела), сохранялись эпизоды головокружения, сердцебиения. 4.02.13 вновь сдали анализ крови- HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л, госпитализирована.

С 8 лет ограничивала мясные продукты (со слов девочки — не любит). В питании — молочно-растительные продукты, редко курица. В 2011-2012г с целью изменения веса ограничивала объем питания. Тогда же — аменорея в течение 6 месяцев, проходила консультации психолога. В 2012 году — ростовой скачек- +10см. В настоящий момент вес 54 кг, рост 170см (ИМТ=19). Менструации нормализовались.

Черный стул, кровь в стуле отрицает. Периодически — повышенное выпадение волос. Получает курсы поливитаминов.

Дополнительные занятия спортом 5-6раз в неделю (фитнес, бассейн). В течение полугода — повышенная утомляемость, сонливость, снижение толерантности к физ. нагрузке.

Анамнез жизни: Девочка родилась в срок, в физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставала. Привита в соответствии с календарем прививок, детскими инфекциями не болела. Аллергия пищевая (цитрусовые). Травм, операций, трансфузий не было. Менструации с 12 лет, на данный момент регулярные, обильные.

Объективный осмотр (на момент курации-08.02.13)

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Фон настроения снижен.

Кожа чистая, бледная, «тени» под глазами. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Симптом «щипка», «жгута» отрицательный. Дермографизм белый не разлитой, время появления — сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, гипотрофия сосочков. Хейлит.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Исследование органов кровообращения.

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено. Пульс 96уд/мин симметричный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. АД 100/60 мм рт ст. Заключение: отмечается умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Отмечается параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Заключение: патологические изменения не выявлены. Исследование органов пищеварения Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 11-10-8 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено. Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

На основании жалоб на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, на ощущения сердцебиения, головокружение; на основании особенностей пищевого поведения девочки (не употребляет в пищу мясо); на основании факта инверсии вкуса (мел); на основании данных объективного осмотра- выраженная бледность кожи, «тени» под глазами, хейлит, ломкость, тусклость волос и ногтей; умеренная тахикардия, ослабление 1тона и систолический шум над верхушкой; на основании данных лабораторных исследований (проведены амбулаторно 4.02.13) — в гемограмме — HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л; уровень железа в сыворотке- 0,30мкмоль/л, концентрация ферритина — 5,92мкг/л, можно поставить предварительный диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

План дальнейшего исследования:

Поиск источников оккультного кровотечения — ФГДС, ФКС, анализ кала на скрытую кровь.

Биохимический анализ крови: исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, латентная железосвязывающая способности сыворотки крови, билирубин, АсАт.

Определения вит. В12, фолиевой кислоты

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

источник

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра педиатрии и неонатологи

Ребенка: Уткин Антон Дмитриевич

Основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующий: Атопический дерматит, легкой степени

Куратор: Студент 502 гр. Пед. Фак-та

Проверил: кандидат медицинских наук, доцент,

1. ФИО: Уткин Антон Дмитриевич;

2. Возраст: 1 год 2 месяца(24.08.2012г.);

3. Место жительства: УР, Киясовский район, с. Карамас – Пельга, ул. Нагорная 33;

4. Дата поступления: 11.11.2013г.

Жалобы на момент курации и поступления

На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось;

Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. — 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л. Было принято решение, для выявления этиопатогенитической причины развития заболевания и коррекции возникших гематологических нарушений, направить ребенка на плановую госпитализацию в РДКБ.

Проф.вредности матери – отрицает, вредных привычек нет. Наследственных и хр.заболеваний — нет. Данный ребенок в семье один. Ребенок от первой беременности, протекающей на фоне однократного ОРЗ, хр. Анемии I ст., гистоз, вагинит, в/у гипотрофия плода, гипоксия плода. УПБ в 18,21 неделю, бесплодие в течении 2х лет. Роды срочные в 39 недель. Продолжительность родов: 1 – 6 ч. 40 мин.; 2 – 30 мин.; Безводный период – 2 ч. 10 мин.; Воды светлые. Выполнено акушерское пособие – вакуум – экстракция плода. Ребенок закричал сразу, самостоятельное дыхание с 3х мин. жизни. Вес при рождении – 2640гр., рост – 51см., Апгар – 6 – 8 баллов. Перенесенные заболевания в роддоме – церебральная ишемия 2 ст., в/у гипотрофия плода 2 ст., кефалогематома теменной области слева, гемолитическая анемия новорожденных. Кормление грудью со 2х суток, сосал удовлетворительно. Переведен в стационар на 6 сутки, домой через 2 недели – с диагнозом: Церебральная ишемия 2 ст. гипертензионный синдром. Анамнез со стороны отца: достоверной информации нет. Ребенок голову держит с 1 мес., сидит с 6 мес., стоит с 11 мес., ходит с 1г. 2 мес..

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов матери).

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, на осмотр реагирует адекватно, телосложение правильное.

Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. Ребенок доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушение на шеках. Отмечается системная кожная сухость. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный.

Дермографизм белый не разлитой, время появления — сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаково незначительно снижен.

Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, окружность головы 47 см. симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.

Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Исследование органов кровообращения

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.

Границы относительной сердечной тупости:

V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дуюший шум над верхушкой.

Частота сердечных сокращений 132 в минуту.

Заключение: Ослабление I тона и нежный систолический, дующий шум над верхушкой, АД 100/60 мм рт ст.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка VII грудного позвонка

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется пуэрильное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Исследование органов пищеварения

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна бледно — розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено.

Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Пупочное кольцо диаметром до 0,5 см.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой методической топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

* Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит.

* Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

*Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.

*При бимануальной пальпации в правой боковой области живота пальпируется восходящий, а в левой — нисходящий отрезок ПОК в виде мягкого, безболезненного цилиндра, не урчит.

* Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Симптомы асцита и метеоризма не определяются.

Селезенка не пальпируется.

Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

На основании жалоб: На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось;

Анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. — 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л.

Читайте также:  Самые эффективные лекарства при анемии

Результатов объективного метода исследования: Общее состояние удовлетворительное. Ребенок вялый. Кожа бледная, сухая. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дующий шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 132 в минуту. АД 100/60 мм рт ст.

Можно выделить два основных синдрома: сидеропенический (обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов и проявлении определённых клинических проявлений: мышечная слабость и утомляемость, дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, тусклость, ломкость волос, симптом «синих склер») все те симптомы, которые наблюдутся у данного больного. И анемический синдром, находящий свое подтверждение в гематологической картине красной крови.

Выделений двух основных синдромов дает нам право поставить предположительный диагноз: Железодефицитная анемия II степени.

5.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови

8.Анализ кала на скрытую кровь

Данные лабораторных и инструментальных исследований

источник

Биохимические анализы. Профессиональный анамнез. Кожа и подкожно-жировая клетчатка больного. Пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия легких. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости. Обоснование предварительного диагноза.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Проверил: доцент Джакыпбаев О.А.

2. Возраст: 93г 11мес (25.11.1922г)

3. Место жительства: г. Бишкек

4. Дата поступления: 08.09.2016г время 12:27

При поступлении, на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbie)

Со слов больного, в течение последнего месяца отмечает черный стул. К врачам не обращалась. Из-за резкого ухудшения состояния была вызвана СМП, назначен Кардиомагнил, Тригрим на фоне которых отмечает ухудшения состояния. По линии СМП поступила в КНЦГ. Дежурный врач рекомендовал обратиться в плановом порядке.

ОАК от 07.09.16г лейк 4,8*/л, Hb-46г/л, тр-217*/л, СОЭ-17мм/час

Биохимические анализы от 07.09.16г. Общий белок-65,0; железо сыворотки крови -0,61 мкмоль/л, калий 5,78, общ билирубин -6,12мкмоль/л, сахар в крови -5,3ммоль/л, креатинин 180,7мкмоль/л, АЛТ-10,0 У/Л, АСТ-9,1 У/л, холестерин 3,12, кал на скрытую кровь — полож. В связи с этим была госпитализирована в КНЦГ отд. гематологии с ПИТ.

Краткая биография: Родилась в Бишкеке в 1922 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замуж вышла в 21год.. Имеет трех здоровых детей.

Профессиональный анамнез: Работала 40 лет ленточницей на фабрике. В настоящий момент на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире, со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: В детстве переболела ветрянкой, краснухой. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. За пределы г. Бишкек последние 6 месяцев не выезжала.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, менопауза с 55 лет.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляла.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Желтушности нет. Сосудистых звездочек, сыпи нет. Имеются послеоперационные рубцы на животе. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются.

Эндокринная система. Размеры щитовидной железы в пределах нормы. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме, безболезненна. Форма грудной клетки правильная.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правый край грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

по левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной сердечной тупости — 12см., длинник сердца -14см.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреб.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, не приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет.

Исследование пульса: пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, одинаков на правой и левой руках.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД 135-/85 мм.рт.ст. одинаково на обеих руках.

Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны бледные, имеются явления гингивита. У больной зубной протез. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, бледно-розовая, чистая.

Осмотр живота. Живот симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Имеются послеоперационные рубцы.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско и Василенко в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, урчащая, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка безболезнены. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Пропальпировать желудок не удалось. Видимой перистальтики в области желудка не наблюдается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. клетчатка перкуссия сердце

Аускультация. Выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия: верхняя граница — 5ребро, нижняя — по правой срединно-ключичной линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге — на уровне 7 ребра. Пальпация: нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову: 9,8,7. При осмотре отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется, перкуторно установлены размеры: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно, мочеточниковые точки безболезненны.

Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Больная отмечает ухудшение памяти как кратковременной, так и долговременной в последние пять лет. Сухожильные рефлексы без патологии. Не выполняет пальце-носовую пробу. Неустойчива в позе Ромберга.

3. Предварительный диагноз

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести поставлен на основании предъявляемых больной жалоб на слабость, головокружение, одышку, ощущение быстрого сердцебиения; данные физикального осмотра: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и снижение эластичности кожи; возраст больной(чаще развивается после 65 лет); данные лабораторных исследований- Нв 89 г/л

источник

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Выполнила: студентка 6 курса

Профессия пенсионер (ранее – педагог, оператор ЭВМ)

Дата поступления 28.11.2000г

2.Окончательный клинический диагноз.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения.

Деформирующий остеоартроз, (преимущественное поражение тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

Артериальная гипертензия 2ст., лабильного течения.

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения.

Диагноз ставится на основании характерных жалоб (общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение), наличия выраженной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, голубоватых склер, данных анамнеза (неполноценное питание, многолетнее присутствие вышеперечисленных жалоб), снижения сывороточного железа до 6,3ед, Нв — 53, эр- 2,68*10 12 , цп 1. Сопутствующие заболевания, в свою очередь, также способствуют анемии (деформирующий остеоартроз, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь — как латентно текущие инфекции с повышенным потреблением железа, геморрой, рефлюкс-гастрит – как причина кровопотери).

Деформирующий остеоартроз (преимущественное поражение тазобедренных суставов – анкилоз правого тазобедренного сустава; коленных суставов; кистей; стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

На основании характерных жалоб (боль при движениях и в покое в области пораженных суставов, механического характера, усиливающаяся утром и вечером, ночью, при ходьбе и физической нагрузке; нарушение походки), деформации костей кистей (узелки Гебердена, Бушара), стоп, коленных, тазобедренных суставов за счет пролиферативных изменений, атрофии межкостных мышц; значительное ограничения функции пораженных суставов, начала прогрессирования заболевания в период климакса, отсутствия РФ при преимущественном поражении дистальных межфаланговых суставов, данных рентгенологического исследования обоих тазобедренных суставов /уменьшение, деформация, асимметрия тазового кольца, неравномерное расширение лонного сочленения, грубые деформации и дегенеративные изменения костной ткани тазобедренных суставов/.

Артериальная гипертензия 2ст, лабильного течения.

На основании характерных жалоб на периодические подъемы АД до 180/100 мм.рт.ст (рабочее давление – 130/80) /в периоды обострения хронического пиелонефрита/, сопровождающиеся головными болями, головокружениями.

Мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

На основании выявленной 30 лет назад лейкоцитурия, характерных для ремиссии показателей в анализе мочи (норма), обнаружении при УЗИ почек включений повышенной эхогенности до 4 мм, кисты правой почки (2 см в диаметре), кисты левой почки (1,55 см в диаметре).

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

На основании характерных жалоб (боли в правой подреберной области после погрешностей в диете), болезненности при пальпации в точках желчного пузыря, обнаружении при УЗИ желчного пузыря – утолщение, уплотнение стенки, множества конкрементов до 0,7см в диаметре.

На основании ЭГДС –розетка кардии смыкается, в желудке в большом количестве вязкая желчь, складки средней высоты, слизистая бледная.

На основании данных осмотра per rectum.

4. Лечение, его обоснование.

Диета 10б (Увеличено количество белка животного происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов. Разрешается 3г поваренной соли, 1л свободной жидкости. Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)

Феррум Лек – в/в 1р/д (так как при приеме внутрь эффекта не наблюдается – показатели сывороточного железа, количества эритроцитов, цветового показателя не изменяются) в течение 5 дней. Исследование картины крови и сывороточного железа через 5 дней. Препарат железа для парентерального введения для терапии анемического синдрома.

Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней. Экстракт хрящей и костного мозга телят. Хондропротектор для лечения суставного синдрома.

Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

Комбинированный препарат, улучшающий мозговое и периферическое кровообращение для терапии суставного синдрома, улучшения кровоснабжения мышц.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 месяца.

Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед. Противовоспалительный, стимулирующий репаративные процессы в различных органах препарат с анаболическим эффектом для лечения суставного синдрома и стимуляции гемопоэза.

Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный комплекс для ликвидации алиментарного дефицита витаминов.

5. Рекомендации при выписке.

Дополнительные исследования: стернальная пункция (т.к. наблюдается угнетение эритропоэза и лейкопоэза (лей-2000)), ферритин(возможное нарушение белоксинтезирующей функции печени, и, как следствие, нарушение транспорта железа).

Диета 10б (Увеличено количество белка животного происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов. Разрешается 3г поваренной соли, 1,5л свободной жидкости. Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов. Рацион 10б содержит 100г белка(2/3 животного), 100г жира(1/3 растительного), 300г углеводов(40г сахара), 2500 ккал.)

Читайте также:  Длительность приема препаратов железа при анемии

Румалон — 1 мл в/м 1р/д 25 дней.

Никошпан – 1 таб.1 р/д после еды.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.

Метилурацил 500 мг внутрь 1 р/нед.

Укрепление мышечно-связочного аппарата (ЛФК вне обострения ДОА).

Физиотерапия вне обострения ДОА (озокерит).

Полная отмена НПВС (аспирина, вольтарена, ибупрофена и пр.)

Больная питается неполноценно в связи с материальными трудностями, в течение 15 лет принимала ежедневно НПВС по поводу суставного синдрома, трактовавшегося ранее как ревматоидный артрит (неправильное ведение больного). В период климакса не проводилось заместительной терапии для предупреждения осложнений, в частности, остеопороза, больная не наблюдалась, денситометрии не проводилось.

7. Личное участие: обходы с лечащим врачом, обход с зав.отделения, измерения АД и Ps.

источник

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения.

1 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения.

2 ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 1. Ф.И.О.: ххх-ххх-ххх 2. Возраст: 33 года. 3. Профессия: электромонтер. 4. Место работы. ОАО Карелэнерго 5. Дата поступления в стационар: г. 6. Диагноз направившего учреждения: Эрозивный гастрит. Эрозивный бульбит. Гастродуоденальное кровотечение от Диагноз при поступлении: Острая постгеморрагическая анемия. Слабость, недомогание, головокружение. Жалобы Anamnesis morbi Считает себя больным с сентября. Когда почувствовал дискомфорт в эпигастрии. По месту жительства обратился за медицинской помощью, где на ФГДС диагностирован эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, дуоденально-гастро-желчный рефлюкс; уреазный тест положительный, (Нв 67; эр 2,7 х / л). С этого времени начал принимать по назначения врача ультоп( 20 мг.2 раза в сутки), фромелид (0,5*2 раза в сутки), амоксициллин (1000*2 раза в сутки). Состояние ухудшилось 25 октября, когда на фоне приема спиртного появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, рвота цвета кофейной гущи, через 2 дня появился черный стул, слабость, недомогание, одышка, головокружение, отсутствие аппетита После обращения в поликлинику по месту жительства, был направлен в Республиканскую больницу для прохождения лечения. Anamnesis vitae Родился в 1971 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы. 1. Семейный анамнез и наследственность. Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена. 2. Профессиональный анамнез: После армии работал электромонтером. И до настоящего момента работает электромонтером. Контакт с вредностями отрицает. 3. Бытовой анамнез: Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное. 4. Эпид. анамнез: вирусный гепатит, туберкулѐз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает. 5. Эмоционально — нервно психический анамнез: Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой. 6. Перенесенные заболевания: Перелом руки в детском возрасте. 8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает. 9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не

3 производились. Контакт с инфекционными больными отрицает. 10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Status preasens objectivus Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 182 см., вес 80 кг., Нормостенический тип конституции. Кожные покровы Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировой слой развит слабо. Лимфатические узлы Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой. Мышечная система Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме. Костная система Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Дыхательная система Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Грудная клетка бочкообразной формы. Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких: место перкуссии правое легкое левое легкое окологрудинная линия 5-ое межреберье — среднеключичная линия VI ребро — передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка Высота стояния верхушек: спереди 2.5 см выше ключицы сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Подвижность лѐгочных краѐв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.

4 Поля Кренига справа — 6 см, слева см. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лѐгочный звук. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Сердечно-сосудистая система Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости. граница правая верхняя левая местонахождение на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье в III межреберье по l.parasternalis на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в IV межреберье верхняя у левого края грудины на IV ребре левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см. Аускультация сердца Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях: 1. синхронен на обеих руках 2. ритмичен 3. частота 74 удара в мин. 4. не напряжѐн 5. полный Органы желудочно-кишечного тракта Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут. Пальпаторно: а). Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки и области эпигастрия нет, болезненность отсутствует. б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. печень — не выходит за край рѐберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.

5 селезѐнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillaris ant. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Аускультация: перистальтика кишечника активная. Стул не регулярный (2-3 раза в неделю), оформленный, окраска его темноватого цвета. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Мочеполовая система Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Эндокринная система Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Нервная система. Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Парезов и параличей мышц конечностей нет. Предварительный диагноз На основании жалоб: слабость, недомогание, головокружение. На основании данных анамнеза: Появление после желудочно-кишечного кровотечения слабости, недомогания, одышки, головокружения, отсутствие аппетита, дегтеобразного стула (через 2-3 дня). До этого в течении двух месяцев чувствовал дискомфорт в эпигастрии. На себя обращает внимание низкий показатель гемоглобина (67 г/л), СНИЖЕНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ(2.7*10 12 /л), ТАХИКАРДИЯ 94 УД/М, при этом диагностировались по месту жительства (с помощью ФГДС) эрозивные изменения желудка и 12 п.к. Жалобы при поступлении на слабость, недомогание. Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Планируется проведение следующих исследований: 1/ Клинический анализ крови в динамике. 2/ Биохимический анализ крови. 3/ Общий анализ мочи. 4/ ЭКГ. 5/ ФГДС, с биопсией слизистой. 6/ Диастаза мочи. 7/ РРС. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

6 1.КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ В ДИНАМИКЕ. Er Hb ЦП Рет. Tr Ley Баз. Эоз. Пал. Сег. Лим. Мон. СОЭ У 2,7 67 0,74 4, Н 2, , , ,7 3, , , ,8 3, , , , , , , Показатели Норма Hb г/л Er 3,9-5*10 12 /л ЦП 0,85-1,01 Tr *10 9 /л Ley 5-9*10 9 /л Палочкоядерные 1-6% Сегментоядерные 47-70% Моноциты 3-11% Лимфоциты 19-37% Эозинофилы 0-5% СОЭ до 15 мм/ч Биохимический анализ крови: Ферритин 77,1 нг/мл (норма ) Показатели Норма Общий белок 59,1 г/л г/л Тимоловая проба 0,5 ед 0-5 ед sh АсАТ 37,4 ЕД/л До 31ЕД/л АлАТ 37,9 ЕД/л До 40 ЕД/л Билирубин общ. 19,8 ммоль/л 9-21 ммоль/л Мочевина 3,12 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л Креатинин 88,7 ммоль/л ммоль/л Щелочная фосфатаза 115 ЕД/л 2,8-8,3 ЕД/л Na 145 ммоль/л ммоль/л K 4,7 ммоль/л 4,5-6 ммоль/л Cl 106,9 ммоль/л ммоль/л Ca 2,01 ммоль/л 2,24-2,99 ммоль/л Fe 7,5 ммоль/л 8,95-28,65ммоль/л Сu 13.4 ммоль/л ммоль/л Р 0,81 ммоль/л 0,81-1,55 ОЖСС 54,9 ммоль/л ммоль/л НЖСС 47,4 ммоль/л альбумины 49,5% 56,5-66,5% L1-ГЛОБУЛИНЫ 13,8% 2,5-5% L2-ГЛОБУЛИНЫ 21,6% 5,1-9,2% В-ГЛОБУЛИНЫ 15,1% 8,1-12,5% Гамма-глобулины 21% 12,8-19%

7 Биохимический анализ крови: Показатели Норма Общий белок 74.6 г/л г/л Мочевина 5,28 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л АсАТ 13,5 ЕД/л До 31ЕД/л АлАТ 9,3 ЕД/л До 40 ЕД/л Билирубин общ. 8,7 ммоль/л 9-21 ммоль/л Креатинин 82,7 ммоль/л ммоль/л Щелочная фосфатаза 207 ЕД/л 2,8-8,3 ЕД/л амилаза 108 ЕД/л альбумины 57,3% 56,5-66,5% L1-ГЛОБУЛИНЫ 6% 2,5-5% L2-ГЛОБУЛИНЫ 10,8% 5,1-9,2% В-ГЛОБУЛИНЫ 13,4% 8,1-12,5% Гамма-глобулины 12,5% 12,8-19% Общий анализ мочи: цвет: светло жѐлтый; прозрачность: прозрачная; реакция: щел.; удельный вес: 1003; белок: » — «; сахар: » — «; лейк.: Общий анализ мочи: цвет: светло жѐлтый; прозрачность: прозрачная; реакция: кисл.; удельный вес: 1006; белок: » — «; сахар: » — «; лейк.: 1-2 ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 76 уд/мин. ЭОС не отклонена. РРС: Просвет ровный, слизистая не изменена. Увеличены внутренние геморроидальные узлы, консистенция типичная. Заключение: Геморрой вне обострения. ФГДС: Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь с примесью желчи. Со стороны слизистой желудка картина хр. гастрита, слизистая гиперимирована. В теле в антральном отделе в средней трети на большой кривизне язвенный дефект 0,8 см., глубокий, на дне фибрин с солянокислым гематином. Других эрозивных изменений желудка и 12 п.к. не выявлено. Привратник сомкнут. Слизистая 12 п.к. не изменена. Заключение: Язва тела желудка. Диастаза мочи: ед.

8 Клинический диагноз. На основании жалоб: Слабость, недомогание, головокружение..по данных анамнеза: : Появление после желудочно-кишечного кровотечения слабости, недомогания, одышки, головокружения, отсутствие аппетита, дегтеобразного стула (через 2-3 дня). До этого в течении двух месяцев чувствовал дискомфорт в эпигастрии. Жалобы при поступлении слабость, недомогание, одышка, головокружение. Данные ФГДС: Заключение: Язва тела желудка (косвенно подтверждает постгеморрагическую анемию). Данные РРС: Заключение: Геморрой вне обострения. (косвенно подтверждает постгеморрагическую анемию). Данные лабораторных исследований: низкий Нв, снижение уровня эритроцитов — ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ, повышеное содержание ретикулоцитов, снижение уровня ферритина. Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии. Признак Железодефицитная В12-дефицитная анемия Острый анемия лимфобластный лейкоз Этиология СМ.ниже Дефицит витамина в Не установлена. питании (вегетарианство), Возможно, наследственные нарушения ретровирусы. (врожденный дефицит сорбции внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки. Патогенез Недостаток железа — Недостаток витамина В12 Появление нарушение синтеза неэффективный эритропоэз опухолевой клетки

9 гемоглобина — появление в крови белой крови снижение содержания незрелых форм — гипоксия создание гемоглобина в лейкозного клона эритроцитах — вытеснение гипоксия других ростковых элементов Клинические СМ.ниже Характерно поражение Интоксикационый проявления кроветворения, ЖКТ, синдром, неврной системы геморрагический. (фуникулярный миелоз) Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы. Изменения в Снижение Hb, Резкое снижение Лейкопения, ОАК эритроцитов, эритроцитов, гемоглобина. анемия, цветового показателя. Цветовой показатель тромбоцитопения. Анизацитоз с повышен. Макроциты Бластные клетки. тенденцией к (мегалоциты). Кольца пойкилоцитозу. Жабо. Снижение Шизоцитоз. Снижение ретикулоцитов. среднего содержания Лейкопения. гемоглобина в 1-ом Гиперсегментированные эритроците. нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов. Биохимеческо Снижение в Повышение уровня Специфических е биохимическом анализе непрямого билирубина, изменений нет. исследование крови уровня повышение содержание Для диагностики крови. сывороточного железа; железа. используют цитохимические повышение общей реакции. железосвязывающей способности сыворотки крови; Изменения в Снижение уровня Преобладание Преобладание костном сидеробластов. мегалобластов больших бластных клеток. мозге. размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток. Лечение Препараты железа Парентеральное введение Полихимиотерапия витамина В12 Прогноз Благоприятный при Благоприятный при У 95% больных своевременном лечении своевременном лечении достигают ремиссии к концу первого месяца терапии. Этиология и патогенез Основным патогенетическим механизмом развития железодефицитной анемии (ЖДА) является недостаток в организме железа главного строительного материала для построения молекулы гемоглобина, в частности, его железосодержащей части гема. В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеет дефицит железа: Дефицит возникает при недостаточном его потреблении с пищей (неполноценное питание, диета с недостаточным количеством мясных продуктов, при повышенном его потреблении при усиленном росте, гормональной перестройке, становлении менструального цикла, беременности и лактации), при ряде патологических состояний (ахлоргидрия, хроническая диарея, дивертикулез, диафрагмальная грыжа, нарушающая всасывание железа из кишечника, гастрэктомия, кровопотеря, в том числе хроническая (мено — и метрорагия), гастро-дуоденальные кровотечения, вызванные

Читайте также:  Можно ли терять вес при анемии

10 пептической язвой, послеоперационные кровотечения, геморрой, трещина прямой кишки, кровохарканье и легочные кровотечения, ангиомы, паразитарные инфекции, гематурия (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, геморрагический васкулит, гипернефроидный рак, полипы и рак мочевого пузыря), донорстве и других вариантах. 3 степени железодефицитной анемии: 1. легкая — гемоглобин г/л 2. средняя — гемоглобин г /л 3. тяжелая — гемоглобин 11 стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций), суточную дозу препарата делят на 3 приема; 3. В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей; 4. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес., ибо на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.); на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на третьем осуществить противорецидивные мероприятия; 5. Препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки); 6. Нельзя запивать препараты железа молоком; 7. Одновременное назначение с препаратами железа аскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения; 8. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту при отсутствии специальных показаний; 9. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:. Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);. Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа Суммарная доза препаратов железа для парентерального введения на курс лечения (в мг) равна: М*(78-0,35*Hb) где Hb уровень гемоглобина больного в г/л; М масса больного в кг; Препарат вводят вначале в дозе 25 мг и далее через каждые 3 дня по 50 мг; после окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь. Лечение. 1. Режим общий 2. Диета Ферротерапия. Курсовая доза 78*(78-0,35*98,1)=3405,87 мг. Препарат Ferrum-lec. в 1-й день 2, 5 мл (1/2 ампулы), во 2-й день — 5 мл (1 ампула), в З-й — 10 мл (2 ампулы), затем 2 раза в неделю по 2 ампулы (10 мл).. 4. Витаминотерапия: Сорбифер-дурулес. 1т*2раза в день Лечение язвенной болезни. 1. Диетотерапия. Основу диетотерапии при язвенной болезни положена лечебная диета, состоящая из последовательно назначаемых столов N 1а, 1б, 1в, 1. Принцип диеты максимальное щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания с постепенно возрастающей функциональной нагрузкой по мере стихания острых проявлений.

12 В начале заболевания и при резко выраженном обострении назначается стол N 1а. Применяется она в течение 3-7 дней. Эта диета назначается только в стационаре при строгом постельном режиме. При уменьшении болевого и диспепсического синдрома назначается стол N 1б, назначается на 8-12 дней. По мере улучшения состояния больного переводят на стол N 1(на 4-6 месяцев) — до наступления стойкой ремиссии. Обязательная составная часть диетического питания — фруктовые и овощные соки, обогащающие пищу витаминами. Среди овощных соков широко применяется сок свежей белокочанной капусты, содержащий противоязвенный фактор — витамин U. 2. Фармакотерапия. Варианты медикаментозной терапии: Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию в 80% случаев. 1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Nа-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 250 мг 3 раза в день или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол 400 мг 3 раза в день. 2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день. 3. Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов HР, устойчивых к действию известных антибиотиков. Блокатор Na-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день). Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов гистамина 1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин 2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней. 2. Ранитидин — висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней). Ранитидин — висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней). Ранитидин — висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол) 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней). 3. Витаминотерапия. Особое значение в лечении язвенной болезни имеют витамины, оказывающие благоприятное влияние на состояние обменных процессов в организме, секреторную и моторную функции желудка. Наиболее широко назначаются витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Тиамин (витамин В1) улучшает самочувствие больных, уменьшает болевой и диспепсический синдромы, нормализует сок и аппетит. Его рекомендуется применять по 0,5-1 мл 3 % р-ра 1 раз в день в/м, N Пиридоксин (витамин В6) стимулирует обменные процессы, улучшает трофику и способствует регенерации тканей. Назначается по 0,5-1мл 1% р-ра в/м 1раз в день или через день, N Цианокобаламин (витамин В12) действует на центральную нервную систему, трофику и

13 регенерацию тканей. Вводят его в/м по мкг ежедневно или через день дней. При язвенной болезни полезно назначать аскорбиновую кислоту (витамин С). Кроме десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего действия она оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Применяют ее внутрь по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день. 4. Физиотерапевтическое лечение. Физические факторы, воздействуя на нервную регуляцию трофических процессов, устраняют расстройства пищеварительной системы, уменьшают воспалительные реакции и способствуют регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В остром периоде болезни применяются грелки, согревающие компрессы на область эпигастрия, УВЧ на область вегетативных узлов. В период неполной ремиссии — парафиновые аппликации, диатермии, электрофорез, грязелечение. Во время полной ремиссии — все перечисленные процедуры. Под влиянием тепла усиливаются обменные процессы, активизируется регенерация. Эффективный метод физического воздействия на организм — лечебная гимнастика, оказывающая укрепляющее и регулирующее влияние на центральную нервную систему и способствующая восстановлению функций желудочно-кишечного тракта. Существенным лечебным свойством обладают питьевые минеральные воды. При язвенной болезни используются в основном слабоминерализованные минеральные воды, обладающие ощелачивающим действием (Славяновская, Смирновская, Ессентуки N 4, 17, Боржоми и др.). Минеральную воду следует назначать на 1,5 часа до еды в теплом виде. Пить большими глотками 3-4 раза в день мл 3-4 нед. Диета Переливание эритроцитарной массы. Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р Стол 1А ФЕРРУМ ЛЕК 2.5МЛ В/М Сорбифер-дурулес. 1т*2раза в день Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р. Лист назначений. Логично применение по схеме: Однонедельной тройной терапии с препаратом висмута: препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день

14 Прогноз и трудоспособность. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный при адекватной терапии, также если больной будет соблюдать режим и следующие рекомендации: Рекоменции: 1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь) 2) Прекратить курение 3) Показано периодическое санаторно-курортное лечение 4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. 5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. 6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весеннеосенний период) 7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ) Профилактика. 1. Отказ от пищи и напитков, которые могут раздражать слизистую желудка. 2. Закаливание организма 3. Соблюдение режима (см.выше). 4. Отказ от курения. 5. Санаторно-курортное лечение 6. Поддерживающая терапия: курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период) 7. Иммунокоррекция. Дневник Дата Т утром Текст дневника С Жалоб на слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул темного цвета. Диурез без изменений. АД / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин С Жалобы на недомогание. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 76 уд. / мин С Жалобы на недомогание. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 72 уд. / мин.

15 Дата Т утром Текст дневника С Жалобы на боли в эпигстрии, слабось. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 68 уд. / мин С Жалобы на болезненость в эпигстрии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 78 уд. / мин С Жалобы на боли в эпигстрии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 72 уд. / мин. Эпикриз ххх-ххх-ххх, 33 года. Поступил г в гематологическое отделение Республиканской больницы. На основании: На основании жалоб: слабость, недомогание, головокружение. На основании данных анамнеза: Появление после желудочно-кишечного кровотечения слабости, недомогания, одышки, головокружения, отсутствие аппетита, дегтеобразного стула (через 2-3 дня). До этого в течении двух месяцев чувствовал дискомфорт в эпигастрии. Данных лаболаторно-инструментальных исследований: низкий Нв (до 67г/л), снижение уровня эритроцитов (до 2,7*10 12 /л), повышеное содержание ретикулоцитов (до 51%), снижение уровня ферритина(77,1 нг/мл). ФГДС: Язва тела желудка. РРС: Геморрой вне обострения. Основное заболевание: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения.. Назначено лечение: Режим общий, диета Переливание эритроцитарной массы. Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р ФЕРРУМ ЛЕК 2.5МЛ В/М Сорбифер-дурулес. 1т*2раза в день Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р. Рекомендовано: 1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь) 2) Прекратить курение 3) Показано периодическое санаторно-курортное лечение 4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. 5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. 6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весеннеосенний период) 7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ)

16 Использованная литература: 1. «Внутренние болезни». Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Москва, «Медицина», 1999 год. 2. «Пропедевтика внутренних болезней». Василенко В.Х., Гребенѐва А.Л., Москва, «Медицина», 1989 год. 3. «Диагностический справочник терапевта». Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., Минск, «Беларусь», 1994 год. 4. «Лекарственные средства». Машковский М.Д., Харьков, «Торсинг», 1997 год. 5. «Схема оформления истории болезни». Учебно-методическое пособие для студентов IV курса лечебного и педиатрического факультетов и врачей интернов. Под редакцией Фазлыевой Р.М.. Уфа, 1999 год. 6. «Учебно-методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза». Под редакцией Никуличевой В.И.. Уфа, 1996 год. 7. Лекции по внутренним болезням.

источник