Признаком мегалобластной анемии служит выраженный макроцитоз . Макроцитоз (средний эритроцитарный объем свыше 100 куб.мкм) бывает также при гемолизе , болезнях печени , алкоголизме , гипотиреозе и апластической анемии , но если средний эритроцитарный объем превышает 110 мкм3, у больного скорее всего мегалобластная анемия.
При сопутствующем дефиците железа или талассемии эритроциты могут быть нормальных размеров. Содержание ретикулоцитов при мегалобластной анемии понижено. Число лейкоцитов и тромбоцитов тоже может быть снижено, особенно у больных с тяжелой анемией. В мазке крови (цв. рис. IV.2 ) обнаруживают выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз , а также крупные гиперхромные эритроциты овальной формы — овальные макроциты. Они очень типичны для мегалобластной анемии. Обнаруживают также базофильную зернистость эритроцитов, иногда — ядросодержащие эритроциты. Среди лейкоцитов видны нейтрофилы с гиперсегментированными ядрами (цв. рис. IV.18 ). Это настолько характерный признак, что, обнаружив хотя бы один нейтрофил с шестью и более сегментами ядра, следует в первую очередь заподозрить мегалобластную анемию. Могут попадаться единичные миелоциты. Тромбоциты деформированы, причудливой формы.
Очень помогает в диагностике мегалобластной анемии исследование костного мозга. В нем обнаруживают гиперплазию, снижение лейкоэритробластического отношения и обилие гранул гемосидерина.
Клетки-предшественники эритроцитов крупнее, чем в норме, с выраженным асинхронизмом созревания ядра и цитоплазмы (замедленное созревание ядра при нормальном созревании цитоплазмы). Их называют мегалобластами.
Степень дисперсности хроматина в них больше обычной, поэтому окрашивается он менее интенсивно. Глыбки хроматина разделены светлыми промежутками; такой вид хроматиновой сети очень характерен для мегалобластного эритропоэза.
Возможны патологические митозы.
Поражаются и предшественники гранулоцитов. Большинство из них крупнее, чем в норме; появляются, например, гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты. Число мегакариоцитов уменьшено, в них обнаруживают морфологические изменения.
Характерная особенность мегалобластных анемий — неэффективный эритропоэз. В тяжелых случаях до 90% клеток-предшественников эритроцитов разрушаются до выхода в кровоток (в норме эта цифра не превышает 10-15%).
Усиленное разрушение мегалобластов в костном мозге ведет к повышению уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ1 в сыворотке. О неэффективном эритропоэзе свидетельствует также усиление оборота железа плазмы при пониженном включении радиоактивного железа в гем.
При обследовании больного с мегалобластной анемией важно выяснить, имеется ли у него дефицит витамина В12 или дефицит фолиевой кислоты . Для этого измеряют их сывороточные концентрации. Нормальная концентрация витамина В12 составляет 200-900 пг/мл, а концентрация ниже 100 пг/мл указывает на дефицит; для фолиевой кислоты эти цифры составляют соответственно 6-20 нг/мл и 4 нг/мл.
Сывороточная концентрация фолиевой кислоты (в отличие от витамина В12) быстро реагирует на изменения поступления фолиевой кислоты с пищей. Более точным показателем содержания фолиевой кислоты в организме служит ее содержание в эритроцитах. На него не влияют кратковременные колебания поступления фолиевой кислоты с пищей.
Если обнаружен дефицит витамина В12, для выяснения его причины проводят пробу Шиллинга. Больному дают внутрь витамин В12, меченный радиоактивным изотопом, и вскоре после этого вводят в/м немеченый витамин В12. Доля принятого внутрь витамина В12, выделенная с мочой в течение последующих 24 ч, позволяет точно оценить всасывание витамина В12 (при условии, что суточная моча собрана полностью).
Дефицит витамина В12 почти всегда обусловлен нарушением всасывания ( табл. 108.1 ), поэтому результат этого, первого этапа пробы Шиллинга обычно положителен — моча содержит незначительное количество меченого витамина В12. В этом случае больному дают меченый витамин В12, связанный с внутренним фактором Касла . Если всасывание нарушено из-за недостаточности внутреннего фактора Касла, то витамин В12 будет всасываться нормально. Если же всасывание по-прежнему снижено, у больного может быть бактериальное обсеменение тонкой кишки ( синдром слепой петли ) или заболевание подвздошной кишки (в том числе нарушение всасывания в ней витамина В12 вследствие его же дефицита).
При синдроме слепой петли всасывание витамина В12 нормализуется после антибиотикотерапии.
Парентеральная заместительная терапия цианокобаламином не влияет на результат пробы Шиллинга.
Нормальный результат пробы Шиллинга при подтвержденном дефиците витамина В12 может означать плохое всасывание пищевого витамина В12. Чтобы это доказать, повторяют пробу Шиллинга, но при этом меченый витамин В12 дают с яичным белком.
Полезную информацию для диагностики мегалобластных анемий дают сывороточные концентрации метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Уровень обоих повышается при дефиците витамина В12 , а уровень гомоцистеина (но не метилмалоновой кислоты) — при дефиците фолиевой кислоты . Эти показатели отражают содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в тканях и позволяют выявить их дефицит даже при нормальных сывороточных концентрациях.
При повышенной сывороточной концентрации метилмалоновой кислоты и нормальном уровне витамина В]2 возможны неврологические и психические расстройства , особенно у пожилых . Устранить их можно только с помощью препаратов витамина В12.
источник
Современные автоанализаторы крови определяют размеры эритроцитов точно и с высокой воспроизводимостью. Результат измерения носит название среднего объема эритроцита ( MCV ), а единицей измерения является фемтолитр, сокращенно фл. Чем. больше эритроцит, тем больше гемоглобина он содержит, поэтому изменения размеров эритроцитов ведут к изменению содержания в них гемоглобина. Этот показатель называют «среднее содержание гемоглобина в эритроците» (ССГЭ), а его величину выражают в пикограммах (пг). Два эти параметра изменяются параллельно; если такой параллелизм отсутствует, это обычно свидетельствует о технической погрешности при настройке прибора.
У значительной части больных размер эритроцитов меньше или больше нормального, что служит важным признаком болезни. Пытаясь найти объяснение этим изменениям, следует прежде всего подумать о наиболее часто встречающихся болезнях и предпринять шаги с целью подтверждения или исключения предполагаемых причин.
Величина эритроцитов у разных людей варьируется незначительно. Тем не менее пределы нормальных колебаний этого показателя, которые приводятся в сообщениях разных лабораторий, характеризуются удивительным разнообразием. В какой-то степени это объясняется настройкой автоматизированных анализаторов крови. Обычно среднее значение MCV равно примерно 86—88 фл и в норме колеблется от 80 до 94 фл. Так, в лаборатории автора этот показатель у здоровых лиц стабильно’ находится в пределах 80—90 фл. В клинической практике допустимо небольшое (до 4 фл) превышение верхнего предела.
Макроцитоз может быть связан с нормобластным или мегалобластным кроветворением. Чтобы определить, какой из этих двух категорий соответствует кроветворение у данного больного, целесообразно исследовать мазок костного мозга.
Причины нормобластного макроцитоза приведены в табл. 11. Нередко приемлемого объяснения увеличения MCV не удается получить даже в результате интенсивного обследования. Небольшие увеличения MCV (на 1—3 фл) могут быть связаны с курением или с приемом пероральных контрацептивов женщинами детородного возраста. Однако сомнительно, чтобы указан ные причины могли обусловить существенное увеличение MCV . Описан один случай семейного макроцитоза.
Таблица 11. Состояния, сопровождающиеся макроцитозом
Макроцитоз — наиболее частое гематологическое отклонение у лиц, употребляющих свыше 80 г этанола в день. Это количество содержится в 1/3 бутылки крепких напитков, в 1/2 бутылки крепких вин типа хереса, в бутылке сухого вина или в четырех кружках пива. Несомненно, алкоголизм я должен быть в первую очередь заподозрен у взрослого человека, при анализе крови которого обнаружен макроцитоз при нормальном уровне гемоглобина. Макроцитоз выявляется у 85% лиц, страдающих алкоголизмом. Он обратим, и после прекращения употребления алкоголя по мере замены старой популяции эритроцитов новыми клетками (спустя примерно 100 дней) MCV возвращается к норме. В недавнем обследовании макроцитоз обнаружен у 3% служащих крупной страховой компании. По данным опроса, 16 из 17 лиц с макроцитозом злоупотребляли алкоголем.
Почти у всех больных первичной и вторичной микседемой любой этиологии наблюдается значительное увеличение размеров эритроцитов. Даже у больных с MCV в пределах нормальных значений величина этого показателя отчетливо снижается в результате проведения адекватной заместительной терапии. В этом случае MCV может упасть с 88 до 82 фл.
Это сравнительно частая причина макроцитоза у пожилых лиц. Если диагноз выраженного острого лейкоза с избытком бластных клеток в периферической крови и костном мозге оче виден, то большинство хронических форм и предлейкозных син дромов распознаются с большим трудом. Анемия неясного происхождения, низкое содержание гранулоцитов с бедной зернистостью в окрашенном мазке крови и моноцитоз позволяют заподозрить хронический миело-моноцитарный лейкоз.
Связь между антидепрессантами и макроцитозом точно не установлена, но автор наблюдал много случаев макроцитоза, единственной возможной причиной которого мог быть длительный прием антидепрессантов. Лечение злокачественного новообразования— одна из самых частых причин макроцитоза у госпитализированных больных.
Популяция незрелых эритроцитов
Ретикулоцитоз любого происхождения увеличивает MCV . Он может быть обусловлен массивной кровопотерей, например из желудочно-кишечного тракта, или хроническим гемолизом — как врожденным, так и приобретенным вследствие лекарственной терапии, например сульфасалазином, диафенилсульфоном или метилдофа.
Конечно, проще всего назначить инъекции витамина B12 и таблетки фолиевой кислоты пациенту, у которого подозревается мегалобластная анемия. Ненужных исследований следует избегать, причем не только у пожилых пациентов, однако дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты может быть не первичным, а вторичным явлением по отношению к другим нарушениям (табл. 12), которые также необходимо лечить. Кроме того, состояние больных с нормобластным макроцитозом (табл. 11) от подобного лечения не улучшится, а будет продолжать ухудшаться. Таким образом, в интересах и больного, и врача воздержаться от скоропалительных решений при выборе методов терапии до получения необходимых для постановки диагноза данных.
Таблица 12 . Причины возникновения мегалобластной анемии у пожилых лиц
Анамнез следует собирать самым тщательным образом. Больные с мегалобластной анемией жалуются на утомляемость, сонливость, боли в языке, парестезии. В семейном анамнезе может быть пернициозная анемия или заболевание щитовидной железы. Необходимо выяснить также, подвергался ли больной операции на органах брюшной полости, например гастрэктомии, какие лекарства он принимает, сколько употребляет алкоголя, полноценна ли его пища.
Лакированный язык обнаруживается у большинства нелеченых больных пернициозной анемией. Сглаженность сосочков может быть выражена только по краям, но чаще-—по всей поверхности языка. Малый рост и худощавое телосложение могут указывать на целиакию даже в преклонном возрасте. У больных с анатомическими аномалиями тонкой кишки имеется склонность к развитию отчетливых абдоминальных симптомов, таких как урчание в животе, приступы колики и даже обильный стул. Мегалобластная анемия и спленомегалия характерны для дефицита фолиевой кислоты, сопутствующего миелофиброзу.
Не у всех больных с признаками мегалобластоза в костном мозге одновременно обнаруживается и макроцитоз. Так, среди 75 больных с мегалобластным костным мозгом у 3 MCV был нормальным [ Chanarin , 1979]. У этих пациентов число эритроцитов превышало 4,3 · 10 12 /л. Однако при тяжелой мегалобластной анемии MCV может быть нормальным в случае наличия у пациента болезни, для которой характерно уменьшение размеров эритроцитов. Изредка это наблюдается при талассемии, когда CMV при неосложненном основном заболевании варьируется в пределах 60—70 фл ( b -талассемия) и 70—80 фл ( a -талассемия). В случае развития мегалобластоза CMV у таких больных увеличивается, достигая обычных нормальных значений в диапазоне 80—92 фл. При исследовании мазка крови обнаруживается выраженная аномалия и много фрагментов эритроцитов.
Чаще всего макроцитоз является единственной находкой на ранних этапах развития мегалобластной анемии, иногда обнаруживается некоторое увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов с 5 или большим числом ядерных сегментов. В более тяжелых случаях возникает макроцитоз, эритроциты приобретают овальную форму, их размеры варьируются (анизоцитоз), а число лейкоцитов и тромбоцитов падает. В тяжелых случаях диагноз мегалобластоза может быть установлен по картине крови, в которой обнаруживаются даже мегалобласты.
К пункции костного мозга приходится прибегать довольно часто, особенно при обследовании больных без признаков анемии. Так, если больной не принимает алкоголь и какие-либо лекарства, результаты исследований функций щитовидной железы нормальны, а уровни содержания витамина B [2 и фолиевой кислоты не позволяют прийти к определенному заключению, то весьма полезно определить, нет ли в костном мозге мегалобластов. Такое исследование обычно проводят в условиях стационара, несмотря на то, что аспирация костного мозга относится к числу сравнительно простых процедур.
Диагноз мегалобластного кроветворения может быть поставлен только на основании исследования крови и костного мозга. Других методов диагностики не существует.
Диагноз дефицита витамина B12 ставят на основании двух критериев: а) снижения запасов витамина B12 в организме, определяемого по уменьшению его содержания в сыворотке крови, и б) нарушения всасывания витамина B12 в кишечнике.
Этот общий подход не применим только к тем лицам, у которых дефицит витамина B12 обусловлен пищевыми факторами. К ним относятся строгие вегетарианцы, которые не едят яйца, сыр и мясо, но обычно употребляют некоторое количество молока. Поскольку в овощах нет витамина В12, в пище вегетарианцев он может присутствовать только в результате микробной контаминации пищевых продуктов. У таких лиц может возникнуть дефицит витамина B12, несмотря на нормальное его всасывание.
У пожилых лиц довольно сложно проводить тесты на всасывание витамина В12, поскольку в ходе стандартного исследования необходимо собрать всю суточную мочу. В противном случае результаты окажутся ошибочно заниженными. Однако надежным и приемлемым дополнением к стандартному тесту на экскрецию с мочой является определение радиоактивности плазмы крови после приема внутрь витамина B12, меченного 57 Со. Через 8—12 ч после приема дозы меченого витамина определяют радиоактивность плазмы, которая служит надежным показателем всасывания витамина B12.
Абсолютно надежным способом определения всасывания является подсчет радиоактивности всего организма. Сканирование пациента проводят до и через 30 мин после приема внутрь дозы меченого витамина B12, а затем еще раз спустя неделю, когда весь невсосавшийся радиоактивный препарат экскретируется из организма.
Наконец, можно ввести в организм одновременно два препарата витамина B12, меченные разными изотопами. При этом один из препаратов вводится свободным, а другой — связанным с концентратом внутреннего фактора. У обследуемого с нормальным содержанием желудочного внутреннего фактора всосутся оба препарата меченого витамина В12. В результате после всасывания оба изотопа экскретируются с мочой примерно в равных количествах. При недостаточности собственного внутреннего фактора (пернициозная анемия, атрофия слизистой оболочки желудка, гастрэктомия) всосется и поступит в мочу только комплекс витамина В12 и внутреннего фактора. Преимущество такого метода состоит в необходимости исследовать только одну пробу мочи, а не всю суточную мочу. Трудность же заключается в том, что in vivo происходит взаимный обмен витамина B12 между вводимыми препаратами, из-за чего результаты теста могут оказаться недостоверными.
Полезным подтверждением правильности диагноза является гематологический эффект лечения витамином В12. Такой эффект может быть замаскирован в случае необоснованного назначения фолиевой кислоты пациентам с предположительно неосложненным дефицитом витамина В12.
Самым информативным способом обнаружения дефицита фолиевой кислоты является определение ее концентрации в эритроцитах. Фолиевая кислота поступает в эритроциты в ходе костномозгового эритропоэза и в дальнейшем в зрелые эритроциты не включается. В этом смысле эритроциты являются тканью, и концентрация фолиевой кислоты в них (145—450 нг/мл общего объема эритроцитов) примерно в 20 или более раз выше, чем в сыворотке. Содержание фолиевой кислоты в эритроцитах изменяется только при поступлении в циркуляцию молодых кле ток с иным уровнем фолатов и поэтому происходит медленно. Сниженное содержание фолатов в эритроцитах характерно для длительного дефицита фолиевой кислоты.
Содержание фолатов в сыворотке более лабильно и может снижаться в течение нескольких дней при употреблении непол ноценной пищи. Низкий уровень сывороточных фолатов следует рассматривать как признак их отрицательного баланса, он необязательно свидетельствует о дефиците фолиевой кислоты. Даже самый незначительный гемолиз во взятой пробе крови вызывает увеличение содержания фолатов в сыворотке и искажает результат исследования.
Можно считать, что мегалобластная анемия у данного больного обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, если уровень витамина B12 в сыворотке крови нормален или если всасывание его не нарушено, независимо от его содержания в сыворотке. Персистирующий мегалобластоз, не поддающийся терапии витамином B12, также указывает на дефицит фолиевой кислоты.
Пернициозная анемия— заболевание, характеризующееся мегалобластным кроветворением и (или) изменениями нервной системы вследствие дефицита витамина B12, который возникает при тяжелом атрофическом гастрите.
Среди жителей Северной Европы и в популяциях выходцев из Северной Европы частота пернициозной анемии (ПА) составляет 110—180 случаев на 100 000 населения. Среди лиц старше 60 лет частота достигает 1%. В Глазго среди лиц старше 65 лет частота ПА равнялась 2,5%, а среди жителей старше 75 лет в Северо-Западной Англии составила 3,7% [ Chanarin , 1979]. При семейной предрасположенности к ПА контингент больных был моложе. Соотношение больных женщин и мужчин постоянно составляет 10:7.
Три фактора причастны к развитию ПА: а) семейная предрасположенность, б) тяжелый атрофический гастрит, в) связь с аутоиммунными процессами.
В Великобритании семейная предрасположенность к ПА отмечена у 19% больных, а в Дании-—у 30%Средний возраст заболевших составляет 51 год в группе с семейной предрасположенностью и 66 лет в группе без семейной предрасположенности. У однояйцовых близнецов ПА возникала примерно в одно и то же время. Исследование Callender , Denborough (1957) показало, что 25% родственников больных ПА страдают ахлоргидрией а у трети родственников с ахлоргидрией (8% от общего числа) снижено содержание витамина B12 в сыворотке и нарушено его всасывание. Существует связь между группой крови А, с одной стороны, и ПА и раком желудка, с другой, отчетливая связь с системой HLA отсутствует.
Прошло более 100 лет с тех пор как Fenwick (1870) обнаружили у больных ПА атрофию слизистой оболочки желудка и прекращение выработки пепсиногена. Ахлоргидрия и практическое отсутствие внутреннего фактора в желудочном соке характерны для всех больных. Оба вещества вырабатываются париетальными клетками желудка. Атрофия слизистой захватывает проксимальные две трети желудка. Большая часть секретирующих клеток или все они погибают и замещаются слизеоб-разующими клетками, иногда кишечного типа. Наблюдается лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация. Такая картина, однако, характерна не только для ПА. Она обнаруживается также при простом атрофическом гастрите у больных без гематологических отклонений, причем у них даже через 20 лет наблюдения не развивается ПА.
Третий этиологический фактор представлен иммунным компонентом. У больных ПА обнаружены два типа аутоантител: к париетальным клеткам и к внутреннему фактору.
Методом иммунофлюоресценции в сыворотке 80—90% больных ПА выявляют антитела, реагирующие с париетальными клетками желудка. Такие же антитела присутствуют в сыворотке 5—10% здоровых лиц. У женщин преклонного возраста частота обнаружения антител к париетальным клеткам желудка достигает 16%. При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой желудка почти у всех лиц, имеющих в сыворотке антитела к париетальным клеткам желудка, обнаруживается гастрит. Введение крысам антител к париетальным клетт кам желудка приводит к развитию умеренных атрофических изменений, значительному снижению секреции кислоты и внут реннего фактора [ Tanaka , Glass , 1970]. Эти антитела, очевидно, играют важную роль в развитии атрофии слизистой оболочки желудка.
Антитела к внутреннему фактору присутствуют в сыворотке 57% больных ПА и редко обнаруживаются у лиц, не страдающих этой болезнью. При пероральном введении антитела к внутреннему фактору подавляют всасывание витамина В12 вследствие соединения их с внутренним фактором, что препятствует связыванию последнего с витамином В!2.
Такие антитела присутствуют не только в сыворотке, но и в желудочном соке и вырабатываются плазматическими клетками в слизистой желудка. Так, в желудочном соке могут содержаться антитела класса IgA, а в сыворотке — класса IgG. У некоторых больных антитела присутствуют только в желудочном соке. На основании данных об обнаружении антител и в сыворотке, и в желудочном соке можно сделать вывод, что такие антитела к внутреннему фактору выявляются примерно у 76% больных.
Другой формой иммунного ответа на внутренний фактор является клеточный иммунитет, выявляемый в тестах ингибиции миграции лейкоцитов или бласттрансформации лимфоцитов. Клеточный иммунитет обнаруживается у 86% больных [ Chanarin , James , 1974]. Если объединить результаты всех тестов, т. е. данные о наличии гуморальных антител в сыворотке, в желудочном секрете, иммунных комплексов в желудочном секрете и клеточного иммунитета к внутреннему фактору, то окажется, что иммунный компонент присутствует у 24 из 25 больных ПА.
По современным представлениям, в лимфоцитах содержится вся необходимая информация для выработки любых антител, но продукция антител контролируется супрессорными Т-лимфоцитами. По неясным причинам при ряде заболеваний В-лимфоциты ускользают из-под контроля супрессорных клеток и вырабатывают «аутоантитела» против париетальных клеток, внутреннего фактора и довольно часто против клеток щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников и островков Лангерганса. Склонность к выработке аутоантител носит семейный характер, во всяком случае эти антитела с высокой частотой обнаруживаются у здоровых родственников, а у некоторых родственников развивается соответствующие заболевания. Неясно, что является первичным в развитии атрофического гастрита. Антитела к париетальным клеткам мешают нормальной регенерации слизистой оболочки. Не исключено, что именно антитела запускают атрофический процесс. Стероиды, разрушая лимфоциты, способствуют обратному развитию процесса и регенерации атрофированной слизистой оболочки [ Ardeman , Chanarin , 1965]. Атрофия существенно снижает объем желудочной секреции и выработку внутреннего фактора.
Антитела к внутреннему фактору нейтрализуют остаточные его количества, вследствие чего всасывание витамина B [2 снижается до неадекватного уровня. Возникает отрицательный баланс витамина B12 и медленно развивается его дефицит. Прекращение всасывания витамина В12 (после тотальной гастрэкто мии) приводит к дефициту через 5 лет, а при меньшей степени отрицательного баланса требуется соответственно больший период времени до развития манифестного дефицита.
Больные пернициозной анемией жалуются на утомляемость, сонливость, потерю жизненного тонуса. Двадцать пять процентов больных жалуются на боли во рту или в языке, а одна т реть — на симметричные парестезии в нижних и (или) верхних конечностях. Наблюдаются некоторое снижение массы тела и утрата аппетита. Гораздо реже встречаются нарушения походки, мочеиспускания, импотенция, расстройства зрения и совсем редко —галлюцинации и даже психические нарушения.
При обследовании обычно обнаруживают лакированный язык; в случае более выраженной анемии — бледность кожи и некоторую желтушность склер. Неврологическое обследование позволяет выявить утрату вибрационной чувствительности, пассивной подвижности, а иногда и другие признаки поражения боковых и задних столбов спинного мозга.
Изменения в крови и костном мозге описаны выше. У всех больных снижено содержание в сыворотке витамина В12, а его всасывание не происходит без дополнительного приема внутреннего фактора.
Характерна гистаминрезистентная ахлоргидрия, в биоптатах слизистой оболочки желудка выявляется тяжелый атрофический гастрит. Для исключения рака желудка следует также провести эндоскопическое исследование. Гематологические показатели полностью нормализуются после лечения одним витамином В12.
Нередко результаты исследования не соответствуют ожидаемой картине. Некоторые из таких отклонений обсуждаются ниже.
Всасывание витамина B12 не нормализуется при повторении теста с введением внутреннего фактора. Обычная причина низких результатов при проведении экскреторного теста (тест Шиллинга)— неполный сбор мочи. Поэтому тест следует проводить вместе с анализом пробы плазмы крови. Если исследования и мочи, и плазмы крови дают низкие результаты, то можно говорить о снижении всасывания, но если радиоактивность плазмы нормальна, а экскреция с мочой снижена — это свидетельствует, что моча собрана не полностью. Низкий результат в тесте с приемом внутреннего фактора говорит о том, что в желудочном соке присутствует значительное количество антител к внутреннему фактору.
Длительный дефицит витамина B [2 нарушает также функцию подвздошной кишки, в частности снижает поглощение витамина В)2. Это нарушение удается устранить только после нескольких месяцев лечения витамином B12. Таким образом, если все исследования указывают на ПА, то низкий ответ на прием внутреннего фактора в тесте всасывания витамина B12 не противоречит предполагаемому диагнозу.
Все тесты указывают на ПА, но всасывание витамина В12 не нарушено. Это может быть следствием присутствия в моче другого изотопа, например технеция. Поскольку он имеет очень короткий период полураспада, радиоактивность пробы мочи следует повторно определить спустя несколько дней. В других случаях меченный 57 Со витамин В12 может быть контаминирован 67 Со, не связанным с цианокобаламином. Следует повторить тест с препаратом меченого витамина B 12 другой серии. Если ре зультаты все равно указывают на нормальное всасывание, диагноз ПА следует отвергнуть.
Содержание витамина В12 в сыворотке снижено, нарушенное его всасывание восстанавливается при приеме внутреннего фактора, но картина крови нормальна. Изредка ПА с явлениями невропатии может протекать при нормобластном кроветворении. В отсутствие явлений невропатии ставят диагноз простого атрофического гастрита, а не ПА (см. ниже).
У пациента по всем признакам ПА, но адекватная терапия витамином В12 не приводит к улучшению клинического состояния и гематологических показателей. Эффект терапии может быть сведен на нет наличием у больного сопутствующего заболевания, например почечной недостаточности, инфекции, в частности пиелонефрита, анемии, сопровождающей хроническое заболевание, нелеченной болезни щитовидной железы, опухоли желудка или других опухолей. Необходимо обследовать больного для выявления таких заболеваний, прежде чем отвергнуть диагноз ПА. Даже при отсутствии клинического эффекта терапии назначение витамина В!2 восстановит у больного нормобластное кроветворение.
Для восстановления запасов витамина B12 вначале обычно делают примерно 6 инъекций по 1 мг оксикобаламина. Оксикобаламин задерживается в организме значительно лучше, чем цианокобаламин. Так, из 1 мг введенного оксикобаламина в организме остается около 70—80%. При введении сравнимой дозы цианокобаламина задерживается менее 30%. Нет никаких данных о том, что группа циана молекулы цианокобаламина может оказывать вредное действие.
Поддерживающая терапия должна быть направлена на еже суточное потребление около 5 мкг витамина В[2, что достигается посредством введения один раз в месяц 250 мкг оксикобаламина. Препарат необходимо вводить в течение всей жизни пациента. Спустя 3—6 мес у небольшого числа больных развивается дефицит железа, о чем свидетельствует падение MCV ниже 80 фл. В таких случаях показан краткий курс пероральных препаратов железа.
Нормализация показателей крови зависит от исходной тяжести анемии. У больных с тяжелой анемией время жизни эритроцитов значительно снижено, и восстановление нормального значения MCV происходит особенно быстро (25—35 дней). При слабовыраженной анемии время жизни эритроцитов нормально, и восстановление нормального значения MCV занимает до 80 дней.
Лечение приводит к устранению невропатии, у всех больных исчезает недержание мочи и другие симптомы. Парестезии исчезают через 4—6 мес. Зрение, нарушенное вследствие атрофии зрительного нерва, не восстанавливается, однако если нарушение зрения обусловлено кровоизлияниями в область желтого пятна,то восстановление происходит быстро.
Необходимо иметь в виду, что у многих больных с ПА через несколько лет обнаруживается микседема. Из 5217 больных ПА у 1,8% был диффузный токсический зоб и у 2,4% —микседема. У 9% больных с первичным гипотиреозом обнаружена ПА [ Chanarin , 1979].
По данным Zamcheck и соавт. (1955), у 5,8% больных в конечном итоге развивался рак желудка. В двух скандинавских исследованиях показано, что частота пернициозной анемии среди больных раком желудка, выявленным при аутопсии, составляла 2,2% [ Elsborg , Mosbech , 1979] и 2,1% [ Ericksson et al ., 1981].
Изменения в слизистой оболочке желудка, которые приводят к уменьшению числа секреторных клеток и в конечном итоге к их фактическому исчезновению из слизистой оболочки, встречаются довольно часто. Их частота увеличивается с возрастом, и более чем у 80% лиц старше 60 лет в биоптате слизистой оболочки желудка обнаруживается атрофический гастрит различной степени выраженности. У небольшого числа больных наблюдаются симптомы неязвенной диспепсии, однако в абсолютном большинстве случаев процесс протекает бессимптомно. Примерно у 10% лиц пожилого возраста морфологическая картина биоптатов слизистой оболочки желудка неотличима от таковой при ПА.
У лиц с тяжелым атрофический гастритом обычно выявляется гистаминрезистентная ахлоргидрия. С утратой париетальных клеток снижается выработка внутреннего фактора, и его уровень ниже нормы у всех больных с тяжелым атрофический гастритом [ Ardeman , Chanarin , 1965]. Для нормального всасы вания 1 мкг витамина В[2 необходимо примерно 500 единиц внут реннего фактора. Нормальная суточная секреция внутреннего фактора колеблется от 50 000 до 100 000 единиц. Таким образом, для нормального всасывания витамина B12 необходимо всего лишь около 1% вырабатываемого в норме внутреннего фактора. Следовательно, нарушение всасывания витамина B12 указывает на резкое уменьшение количества внутреннего фактора (если исключены другие причины). Всасывание витамина В[2 было нарушено у 6 из 64 больных с атрофический гастритом средней тяжести и у 78 из 159 больных с тяжелым атрофический гастритом (по данным исследования биоптатов). Эти числа представляют обобщенные результаты семи исследований [ Chanarin , 1979]. У больных с атрофический гастритом количество всосавшегося витамина BJ2 (0,22 мкг из 1 мкг принятой дозы) оказалось ниже нормы, но оно было в среднем в два раза выше, чем у больных с ПА (0,10 мкг) [ Whiteside et al ., 1964).
Нарушенное вследствие тяжелого атрофического гастрита всасывание витамина В12 улучшается при добавлении внутреннего фактора, что и было обнаружено у 36 из 42 обследованных больных [ Chanarin , 1979].
Атрофический гастрит напоминает ПА также и снижением уровня витамина В12 в сыворотке. Так, у 34 из 120 больных со держание витамина B12 в сыворотке было ниже 150 пг/мл [ Chanarin , 1979]. Однако параллелизм между низким содержанием витамина В12 в сыворотке и нарушением его всасывания не является абсолютным: почти у половины больных со сниженным уровнем витамина В!2 его всасывание было нормальным.
Почему не следует считать, что у таких больных имеет место ранняя стадия пернициозной анемии? Для этого есть две веских причины. Во-первых, у таких больных обычно нет гема тологических и неврологических нарушений, т. е. у них отсут ствуют клинические последствия дефицита витамина B12. Во-вто рых, из 116 больных, находившихся под наблюдением в течение 19—23 лет, только у двух развилась пернициозная анемия, хотя у 11 возник рак желудка [ Siurala et al ., 1974]. В другой группе из 363 больных после 11—18-летнего наблюдения в 13% случаев обнаружен рак желудка, но ПА не выявлена [ Cheli et al ., 1979]. Таким образом, у большинства больных с тяжелым атрофический гастритом баланс витамина В12, вероятно, не нарушается, витамин B12 поступает в организм в достаточном количестве, несмотря на низкий уровень его в плазме крови и сниженное всасывание. Сывороточные антитела к париетальным клеткам обнаруживаются довольно часто, а к внутреннему фактору — редко.
Вывод о дефиците витамина B12 у лиц преклонного возраста должен основываться на надежном анализе крови и выявлении увеличения MCV . Измерение уровней витамина В12 в сыворотке и определение его всасывания позволяют выявить многих больных с атрофический гастритом, из которых лишь очень незначительная часть страдает ПА.
С другой стороны, симптомы, обусловленные дефицитом ви тамина B12, могут возникать задолго до гематологических изменений. Если у пациента с низким содержанием витамина B12 в сыворотке и нарушенным его всасыванием наблюдается сонливость и другие симптомы ПА, то с практической точки зрения разумно назначить витамин В[2; однако такое лечение следует прекратить, если состояние больного не улучшается, несмотря на длительное введение витамина.
Частичная гастрэктомия как средство лечения тех случаев язвенной болезни, которые не поддаются консервативной терапии, в основном заменена другими хирургическими методами. Тем не менее случаи мегалобластной анемии, развившейся вследствие частичной гастрэктомии, все еще встречаются. Тотальную гастрэктомию проводят при раке желудка, и таким больным следует сразу после операции назначить витамин В12 с заместительной целью.
По данным длительных наблюдений, после удаления трех четвертей желудка примерно у половины пациентов развивается анемия. В большинстве случаев она является железодефицитной, обусловленной сниженным всасыванием пищевого железа. Примерно 5% приходится на мегалобластную анемию, но даже в этих случаях возникают диагностические трудности из-за сопутствующего дефицита железа.
Секреция внутреннего фактора происходит только в слизистой оболочке тела желудка. При резекции обычно сохраняют кардиальную часть желудка; выработка внутреннего фактора прекращается вследствие атрофии слизистой оболочки оставшейся части желудка. Дефицит витамина В)2 никогда не развивается раньше, чем через 5 лет после частичной гастрэктомии, но может возникать через 15 лет и позже.
Симптомы мегалобластной анемии после гастрэктомии — слабость, утомляемость и одышка при физической нагрузке. Могут наблюдаться неприятные ощущения переполненности в эпигастральной области и тошнота после приема пищи. Обычны явления глоссита. Те, у кого наблюдается дефицит фолиевой кислоты, нередко страдают алкоголизмом.
Картина крови сходна с описанной при ПА. У многих больных, однако, имеет место также и дефицит железа. В одних случаях может наблюдаться микроцитоз (низкий MCV ) при необычной гиперсегментации нейтрофилов в окрашенном мазке крови. В других случаях MCV только слегка повышен или остается нормальным. При изучении мазка крови может быть выявлен диморфизм: одновременное присутствие макроцитов и гипохромных эритроцитов. Иногда в костном мозге обнаруживаются только признаки дефицита железа, в других случаях— картина раннего или отчетливо выраженного мегалобластного кроветворения. Уровень витамина В12 в сыворотке снижен, но в случае дефицита фолиевой кислоты он может оставаться нормальным, тогда как содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижается.
В сомнительных случаях лечение больного со смешанным дефицитом следует начинать с назначения только пероральных препаратов железа; их следует принимать по крайней мере 6 нед или дольше, если картина крови продолжает улучшаться, а затем необходимо вновь оценить ситуацию. Если в костном мозге есть мегалобластные изменения, то за этот срок они станут более отчетливыми. При отсутствии истинного дефицита витамина В)2 его уровень в сыворотке медленно возрастает, достигая плато примерно через 6 мес. Такие больные не нужда ются в лечении витамином B [2 . В других случаях увеличение со держания в сыворотке витамина B12 является транзиторным или не происходит вовсе. Если в костном мозге таких больных обна руживается картина мегалобластного кроветворения, то им необходимо назначить витамин В12 так же, как и больным с ПА.
В небольшом числе случаев встречаются признаки синдрома слепой петли. Они характерны для больных, перенесших гастрэктомию по Полна. Добавление внутреннего фактора не усиливает всасывание витамина В12, но эффект может быть достигнут уже через неделю при лечении таким антибиотиком, как тетрациклин.
У некоторых больных после лечения витамином В12 в костном мозге сохраняется мегалобластное кроветворение. Таким больным надо назначить фолиевую кислоту. Мегалобластная анемия при нормальном сывороточном уровне витамина B12 или нормальном его всасывании обусловлена дефицитом фолиевой кислоты. Фолиевую кислоту следует принимать по 5 мг в сутки в течение примерно трех месяцев.
В норме содержимое тонкой кишки стерильно, и любые мик роорганизмы находятся в ней транзиторно, попадая с пищей или в результате рефлюкса через илеоцекальный клапан. Однако при анатомических аномалиях тонкой кишки формируется постоянная бактериальная флора, состоящая из кишечных микроорганизмов, как аэробных, так и анаэробных. Такое развитие событий происходит при вызванных хирургическим вмешательством слепых петлях, стриктурах тонкой кишки, энтероэнтероанастомозах, фистулах между сегментами кишечника, дивертикулите тонкой кишки, плохо функционирующей гастроэнтеростоме, ослабленной двигательной активности кишечника (при склеродермии, болезни Уиппла, после ваготомии). Кишечная микрофлора нарушается также после резекции кишечника и при гипогаммаглобулинемии.
Указанные микроорганизмы жадно поглощают витамин B12, поступающий с пищей и могут выделять некоторое количество фолиевой кислоты, которое всасывается организмом хозяина. Таким образом, перечисленные выше состояния могут сопровождаться мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12.
Помимо дефицита витамина B12, у этих больных наблюдается стеаторея. Из 186 больных с повреждениями кишечника стриктуры наблюдались у 5, анастомозы и фистулы — у 55 и небольшие кишечные дивертикулы — у 80. У таких больных вы являлись признаки мегалобластной анемии, но ведущими были абдоминальные симптомы. К последним относились урчание в животе, приступы колики, обильные, зловонные испражнения. Уровень витамина В12 в сыворотке снижен, содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах нормальное или даже повышено, всасывание витамина B12 остается сниженным даже при добавлении внутреннего фактора, но может усиливаться после лечения в течение недели антибиотиком типа тетрациклина.
В дополнение к терапии витамином В)2 необходимо отрегу лировать диету, снизив содержание жиров в пище.
Особое внимание надо уделять больным, перенесшим резекцию тонкой кишки. Витамин В12 всасывается в подвздошной кишке, и нарушения его всасывания могут развиться после резекции отрезка длиной более 600 мм [ Thompson , Wrathell , 1977].
В природе витамин B12 синтезируется бактериями и поступает в организм млекопитающих разными путями. У жвачных он синтезируется бактериями в переднем отделе пищеварительного тракта, обезьяны и летучие мыши получают витамин B12, поедая насекомых на поверхности плодов, а хищные животные — с мясом своих жертв. В растениях витамина В12 нет, поэтому присутствие его в растительной пище может быть обусловлено только бактериальной контаминацией.
Лишь небольшое число людей с диетическими причудами являются строгими вегетарианцами. Большинство вегетарианцев составляют индусы, у которых часто встречается мегалобластная анемия пищевого происхождения. Среди индусов широко рас пространены a — и b -талассемии, поэтому у небольшого числа таких пациентов мегалобластная анемия может протекать с нормаль ным MCV . У большинства больных наблюдаются обычные сим птомы: сонливость, утомляемость, изъязвления слизистой полости рта и картина макроцитоза в периферической крови. Анемия может встречаться в любом возрасте, одинаково часто у мужчин и у женщин.
Подтверждением диагноза является улучшение картины крови в ответ на пероральный прием витамина В12 (но не парентеральное введение). Доза витамина B [2 должна быть равна его количеству, содержащемуся в смешанной пище, а именно 5 мкг в сутки. Гематологическая реакция на такую дозу не столь выражена по сравнению с наблюдаемой после инъекции большого количества витамина В[2: пик ретикулоцитов ниже и появляется позже (на 10—12-е сутки вместо 5—7-х суток). Однако наблюдаемая реакция должна быть полноценной, если только нет дефицита железа или фолиевой кислоты. У таких лиц (в отличие от больных ПА) всасывание витамина В12 происходит нормально.
У пожилых лиц дефицит фолиевой кислоты может возникать вследствие ее недостаточного поступления с пищей. В отличие от витамина В)2 она нестойка и разрушается при хранении, приготовлении и обработке пищевых продуктов, а также при воздействии на них света. Причиной недостаточного поступления в организм фолиевой кислоты может быть неадекватное в качественном и количественном отношении питание, особенно если оно сочетается с злоупотреблением алкоголем. Дефицит фолиевой кислоты чаще возникает у лиц с психическими расстройствами, чем у здоровых людей.
В Великобритании, по данным Varadi , Elwis (1964), сниженное содержание фолиевой кислоты в эритроцитах имело место у 14% госпитализированных больных пожилого возраста, а по данным Elwood и соавт. (1971), — у 8% таких больных.
Изучение потребления фолиевой кислоты с пищей лицами пожилого возраста (вне лечебных учреждений) в Северной Америке [ Rosenberg et al ., 1982] не выявило существенного его снижения. С другой стороны, обследования показали, что в группах городского населения, имеющих низкий доход, доля лиц со сниженным содержанием фолиевой кислоты в эритроцитах составляет 60% [ Baker et al ., 1979], 31% [ Bailey et al ., 1982], 13% [цитируется по Rosenberg et al ., 1982] и от 5 до 6% [цитируется по Rosenberg et al ., 1982; Hoppner , Lampi , 1980]. Наибольшему риску подвержены бедные слои городского населения. Высокая вариабельность приведенных величин заставляет задуматься о воспроизводимости использованных оценочных тестов, а также о том, какое потребление фолиевой кислоты считать нормальным.
Выполненное в Великобритании обследование показало, что суточное поступление в организм фолиевой кислоты колеблется от 129 до 300 мкг [ Chanarin , 1975]. В Швеции тот же показатель составил 103—239 мкг для пожилых муж,чин и 49—180 мкг для пожилых женщин [ Jagerstad , Westesson , 1979]. В Канаде средние величины для пожилых мужчин и женщин равнялись соответственно 151 и 130 мкг в сутки [ Nutrition Canada , 1977]. Пожилые жители штата Флорида потребляют в сутки от 184 до 250 мкг фолиевой кислоты [ Rosenberg et al ., 1982].
К сожалению, рекомендуемые нормы потребления фолиевой кислоты нереалистически высоки. Так, и ВОЗ, и специалисты из США суточной нормой считают 400 мкг. Если принять это за действительную норму, то окажется, что значительная часть населения потребляет с пищей недостаточное количество этого вещества. Более реалистична величина, составляющая 150— 200 мкг в сутки для взрослых.
Диагноз мегалобластной фолиеводефицитной анемии следует ставить только после исключения всех других обсуждавшихся в данной главе причин и на основании доказанного пищевого дефицита фолиевой кислоты. Лечение состоит в приеме внутрь 5 мг фолиевой кислоты в сутки.
При целиакии повышенная чувствительность к глютену — компоненту приготовленных из злаков пищевых продуктов — вызывает в тонкой кишке реакции, приводящие к атрофии ворсинок слизистой оболочки. Утрата всасывающей поверхности ворсинок в свою очередь ведет к нарушению кишечного всасывания. Проксимальный отдел кишечника, который первым контактирует с пищевым глютеном, поражается в гораздо большей степени, чем дистальный. Болезнь, вероятно, начинается после отнятия от груди, когда ребенок впервые начинает получать пищу, содержащую глютен. Тем не менее болезнь может долгие годы оставаться нераспознанной.
Все наблюдавшиеся автором пожилые больные, у которых впервые была диагностирована целиакия, страдали мегалобластной анемией, у всех наблюдался кифоз, все они были небольшого роста и у них была резко снижена масса тела. У всех больных с неосложненной целиакией причиной мегалобластной анемии является дефицит фолиевой кислоты (а иногда и железа), а поэтому эффект достигается только при лечении фолиевой кислотой. У таких больных снижено содержание фолатов в сыворотке и эритроцитах, в биоптатах слизистой оболочки тощей кишки обнаруживается атрофия ворсинок, характерна также стеаторея.
Картина крови может быть атипична из-за того, что целиакии часто сопутствует атрофия селезенки. Вследствие этого в мазке крови, помимо описанных изменений, могут обнаруживаться мишеневидные клетки, тельца Жолли, фрагменты эритроцитов и эритробласты.
Больным целиакией нет необходимости назначать витамин В12. Тем не менее лабораторные тесты показывают, что у одной трети таких больных снижено содержание витамина B12 в сыворотке, у одной трети (необязательно у тех же самых больных) нарушено всасывание витамина B 12 . Эти нарушения исчезают при переходе на безглютеновую диету. Лечение одним витамином В12 совершенно неэффективно.
При переходе на безглютеновую диету значительное клиническое улучшение наступает даже у пожилых больных с впервые диагностированной целиакией. Гематологические показатели быстрее нормализуются при назначении фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки. У многих больных вскоре после назначения фолиевой кислоты может возникнуть потеря железа, о чем будет свидетельствовать падение MCV за нижнюю границу нормы, равную 80 фл. Фолиевую кислоту следует принимать только 3—4 мес, но безглютеновой диеты больные должны придерживаться пожизненно. У некоторых больных могут возникать изменения, обусловленные нарушением всасывания витамина D и кальция, в связи с чем необходимо проводить соответствующее лечение.
Это заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся в нарушении кишечного всасывания, широко распространено среди коренного населения Индии, Дальнего и Среднего Востока, стран Карибского бассейна, уроженцев Южной Африки и, возможно, Зимбабве. Спру может также поражать европейцев, переселившихся в эти страны, а его признаки могут сохраняться в течение многих лет. В хронических случаях единственным про явлением болезни может быть нарушение всасывания витамина B )2 и вызванная дефицитом этого витамина мегалобластная анемия. В других случаях наблюдается также стеаторея.
При обследовании больного с мегалобластной анемией всегда важно установить, жил ли он в течение какого-то периода в регионе, где спру является эндемическим заболеванием. Если картина анемии не укладывается в рамки известных болезней, то следует подумать о спру. Для подтверждения такого диагноза необходимо изучить кишечное всасывание жиров, ксилозы, витамина B12, сделать биопсию слизистой оболочки тонкой кишки, а также провести тесты для выявления Gardia lamblia . У больных может развиться дефицит как витамина B12, так и фолиевой кислоты. Лечение должно состоять в коррекции пищевого дефицита и введении антибиотика широкого спектра типа тетрациклина; после курса лечения необходимо повторить тест на всасывание витамина В12. Опубликован обзор этой проб лемы [ Tomkins , 1981].
Мегалобластная анемия, связанная с приемом противосудорожных препаратов, может возникать в любом возрасте, но у пожилых людей встречается сравнительно редко. Гораздо чаще наблюдается макроцитоз без мегалобластных изменений в костном мозге, который возникает по крайней мере у половины пациентов, принимающих такие препараты. MCV увеличен весьма незначительно и не устраняется после назначения фолиевой кислоты. Интервал значений MCV у 108 больных, принимавших дифенин и гексамидин, составлял 74—105 фл; у нелеченых больных эпилепсией этот показатель оставался нормальным [ Chanarin , 1979].
Мегалобластные изменения в костном мозге в отсутствие анемии, возможно, не так уж редки, они, как и эффекты алкоголя, могут быть не связаны с нарушением обмена фолиевой кислоты. В двух исследованиях, включавших изучение костного мозга у 194 больных, мегалобластные изменения были обнаружены в 34% случаев [ Chanarin , 19791. При обследовании 11 больных с мегалобластными изменениями в костном мозге Wickramasinghe и соавт. (1975) использовали тест с дезоксиуридином, который позволяет определить способность костномозговых клеток синтезировать тимидин из его предшественника — дезоксиуридина. Этот процесс всегда нарушается при мегало бластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. Нарушения были выявлены только у 2 из 11 больных. Авторы высказали предположение, что мегалобластные изменения не были связаны с нарушениями метаболизма фолиевой кислоты или витамина B12.
Из 47 больных с явной мегалобластной анемией, обусловленной противосудорожными препаратами, 12 принимали дифенин, 20 — дифенин и фенобарбитал, 11—дифенин и гексамидин и 12 — только гексамидин. Изредка причиной анемии были только барбитураты (фенобарбитал, барбамил, квиналбарбитон и фенилметилбарбитуровая кислота).
Эта разновидность мегалобластной анемии может протекать легко или очень тяжело, однако не существует клинических или лабораторных признаков, по которым можно было бы отличить ее от мегалобластной анемии, вызванной другими причинами, за исключением того факта, что она возникла у больного, принимающего противосудорожные препараты. Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено, может быть уменьшено и содержание витамина В)2 в сыворотке. Поэтому у лиц пожилого возраста следует исключить пернициозную анемию как альтернативный диагноз. Это нетрудно сделать, если всасывание меченого витамина B12 не нарушено, однако оно может быть временно снижено и нормализуется только после терапии фолиевой кислотой. Полезные сведения могут быть получены при проведении теста с дезоксиуридином: при мегало бластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, до бавление этого вещества в инкубационную смесь in vitro отчасти нормализует результаты теста.
Лечение заключается в приеме фолиевой кислоты в обычной дозе (5—10 мг в сутки на протяжении трех месяцев); дозировку противосудорожных препаратов менять не следует. Терапия фолиевой кислотой улучшает психический статус больных эпилепсией: увеличиваются активность, внимание, скорость мышления: и реагирования. Утверждалось также, что спустя длительный срок после начала терапии (т. е. через 6 мес) может увеличиваться частота припадков, однако этот вопрос окончательно не выяснен.
Механизм действия противосудорожных препаратов весьма- сложен. Во-первых, они влияют на процесс клеточного деления, препятствуя включению тимидина в ДНК. Этот эффект дозозависим и может возникать при терапевтических концентрациях дифенина. Клетки, в которых блокирован процесс деления, погибают. Увеличение клеточного оборота увеличивает потребность в фолиевой кислоте. Это явление, вероятно, лежит и в. основе снижения уровня иммуноглобулинов, которое отмечается у больных эпилепсией в ходе лечения противосудорожными препаратами. Во-вторых, во многих работах изучалось влияние противосудорожных препаратов на всасывание фолиевой кислоты в кишечнике. Нарушение всасывания было отмечено в половине всех исследований, в другой половине работ нарушение не обнаружено. Если всасывание все же снижается (о транзиторном нарушении всасывания витамина B12 упоминалось выше), то это может быть следствием недостаточного обновления энтероцитов из-за нарушения синтеза ДНК. В-третьих, многие противосудорожные препараты являются индукторами ферментов. Предполагается, что следствием такой их активности может быть усиление катаболизма фолиевой кислоты, что в свою очередь увеличивает потребность в ней. Прием дифенина сопровождается падением уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови. Kelly и соавт. (1979) показали, что у мышей дифенин вызывает усиленное выделение с мочой продуктов распада фолиевой кислоты. Таким образом, все три названных фактора могут приво дить к дефициту фолиевой кислоты и при недостаточном поступ лении ее с пищей обусловить развитие фолиеводефицитной мегалобластной анемии.
Это комбинированный препарат, состоящий из триметоприма и сульфаметоксазола. Антагонист фолиевой кислоты триметоприм связывается с ферментом дигидрофолатредуктазой. Важная роль этого фермента состоит в присоединении двух атомов водорода к молекуле фолиевой кислоты, которая затем-утилизируется в ходе синтеза тимидина. Конечным продуктом является активный тетрагидрофолат. Триметоприм прочно связывается с дигидрофолатредуктазами бактериального происхождения и очень слабо —с ферментом млекопитающих. В некоторых условиях этот препарат может оказывать выраженный эффект и на человека, например при дефиците фолиевой кислоты или витамина B12. В таком случае угнетается функция костного мозга.
Менее выраженные эффекты могут наблюдаться у пожилых лиц, длительно получающих бисептол с профилактической целью при хронических инфекционных процессах в легких или в мо-чевыводящих путях. Может наблюдаться медленное устойчивое повышение MCV и постепенное развитие анемии. Указанные изменения исчезают при лечении препаратами фолиевой кислоты.
Прежде чем назначать больному курс бисептола с профилактической целью, следует удостовериться в том, что содержание витамина В12 в сыворотке и фолиевой кислоты в эритроцитах находится в пределах нормы,
Существует группа заболеваний, при которых повышена потребность организма в фолиевой кислоте. Если такая потребность превышает количество кислоты, поступающее с пищей в организм, то возникает ее отрицательный баланс, который со временем может привести к развитию фолиеводефицитной мегалобластной анемии. У лиц пожилого возраста дефицитом фолиевой кислоты могут осложниться по крайней мере две группы заболеваний: хронические гемолитические состояния и хронический миелофиброз.
К хроническим гемолитическим состояниям, при которых увеличивается потребность в фолиевой кислоте, относятся врожденный сфероцитоз (не излечиваемый спленэктомией), гемоглобинопатии типа серповидно-клеточной анемии, гемоглобинопатия Н и аутоиммунные гемолитические анемии, включая вызванные приемом метилдофа, а также возникающие как осложнение хронического лимфолейкоза.
У таких больных мегалобластная анемия клинически проявляется симптомами тяжелой анемии и часто сопровождается желтухой. При внезапном появлении анемии у больного с одним из выше перечисленных нарушений эритроцитов следует заподозрить недостаточность костномозгового кроветворения, обусловленную дефицитом фолиевой кислоты. В тяжелых случаях анемия сопровождается нейтропенией и тромбоцитопенией. Исследование костного мозга обнаруживает яркие мегалобластные изменения.
Лечение состоит в приеме фолиевой кислоты. Некоторым больным с гемолитической анемией, осложнившей хронический лимфолейкоз, при инфильтрации костного мозга лимфоцитами показаны большие дозы кортикостероидов и даже цитотоксические препараты. В более тяжелых случаях таким больным; необходимо переливать кровь.
Эти больные должны принимать фолиевую кислоту пожиз ненно, поскольку у них постоянно повышена потребность в ней. Достаточно принимать по 5 мг фолиевой кислоты ежедневна или через день. Следует убедиться, что всасывание витамина В12 у таких больных не нарушено. Больных с аутоиммунной гемолитической анемией необходимо лечить большими дозами кортикостероидов и применять другие методы корригирующей терапии.
Эта болезнь характеризуется массивной спленомегалией и лейкоэритробластической картиной периферической крови. Деформированные эритроциты могут иметь типичную каплевидную форму. При трепанобиопсии в костном мозге находят увеличенное количество ретикулина, а иногда даже коллагена, который может кальцифицироваться (миелосклероз). Попытки получить, пунктат костного мозга обычно безуспешны.
Как правило, течение этой болезни на определенном этапе осложняется дефицитом фолиевой кислоты. Так, по данным, Hoffbrand и соавт. (1968), из 49 больных у 16 была тяжелая мегалобластная анемия, а у 17 — отчетливые мегалобластные изменения без выраженной анемии. Больным с тяжелым течением болезни при развитии выраженного (но не распознанного) дефицита фолиевой кислоты обычно проводят повторные переливания крови для поддержания снижающегося уровня гемоглобина. У некоторых больных отмечается также нейтропения, у других наблюдается необъяснимое падение числа тромбоцитов. Такая недостаточность костномозгового кроветворения прогрессирует и при отсутствии правильного диагноза и соответствующего лечения может привести к смерти.
Для выявления мегалобластной недостаточности костномозгового кроветворения при хроническом миелофиброзе больного необходимо обследовать самым тщательным образом. В некоторых случаях подтверждением диагноза может служить обнаружение того, что циркулирующие нормобласты замещены мегалобластами. В других случаях полезным бывает исследование-мазка из верхнего (лейкоцитарного) слоя осажденных клеток периферической крови. Если не удается прийти к определенному заключению, следует попытаться получить пунктат костного мозга. В тех случаях, когда попытки извлечь тканевой фрагмент оказываются неудачными, следует воспользоваться шприцем объемом в 20 мл и, развивая в его цилиндре отрицательное дав ление, постепенно вынимать пункционную иглу из кости. Полу ченного таким образом материала хватит для приготовления 1—2 мазков, изучение которых после окрашивания подтверждает диагноз мегалобластоза.
Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах снижено, однако сывороточный уровень витамина B12 очень высок, что характерно для миелопролиферативных заболеваний. Лечение заключается в постоянном приеме фолиевой кислоты. И в этих случаях следует убедиться, что всасывание витамина В12 не нарушено.
Не так уж редко встречаются пожилые больные, у которых одновременно наблюдается тяжелая мегалобластная анемия с числом эритроцитов ниже 1,5 · 10 12 /л и застойная сердечная недо статочность. У большинства таких больных анемия является фактором, значительно усугубляющим сердечную недостаточность, и поэтому им необходимо повторно переливать кровь. Однако при этом из-за большого риска перегрузки сосудистого русла необходимо соблюдать большую осторожность. Полагают, что при одной трансфузии не следует вводить более 250 мл эри троцитарной массы, а само переливание должно происходить очень медленно в течение 4—6 ч. Одновременно необходимо ввести быстро действующий диуретик типа фуросемида в дозе 40 мг.
Перегрузка сосудистого русла распознается по увеличению давления в яремных венах, больной становится беспокойным и жалуется на чувство распирания в голове, появляется сухой кашель и влажные хрипы над основанием легкого. При возникновении таких явлений переливание прекращают, пациента приподнимают в постели и дают повторную дозу диуретика. Если эти меры не дают эффекта, то следует выполнить кровопускание. Перегрузка сосудистого русла может привести спустя 12 ч или позже к летальному исходу вследствие отека легкого.
По возможности переливание крови следует отсрочить и попытаться добиться эффекта посредством комбинированной те рапии витамином В12 и фолиевой кислотой (после проведения лабораторных исследований), повторно обследуя пациента через короткие промежутки времени.
Много внимания уделялось проблеме снижения уровня калия в сыворотке крови (оно достигает максимума спустя 2—3 дня после переливания крови), однако такое снижение редко бывает достаточно серьезным, чтобы стать показанием для назначения препаратов калия с заместительной целью. Падение сывороточного уровня калия особенно выражено у пожилых лиц, страдающих тяжелой анемией, и в этих случаях заместительная терапия, по-видимому, оправдана.
И. У. Деламор ( I . W . Delamore )
источник