Приобретенные гемолитические анемии развиваются у большинства больных при внутрисосудистом гемолизе нормальных эритроцитов, обусловленном антителами и токсинами, гиперактивностью клеток ретикулоэндотелиальной системы, естественными или механическими препятствиями кровотоку.
Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.
Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.
Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).
В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.
В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.
Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.
Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60–90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.
Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5–1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.
Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.
При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.
В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.
При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.
Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.
Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.
Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.
Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.
Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната–Ландштейнера.
Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.
Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.
Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.
К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.
Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.
В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.
Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.
Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:
- при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
- при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
- при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.
Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов. Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.
Гемоглобин снижается до 60–70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.
Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).
В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40–60 г/л.
Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.
источник
Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает проблему их дифференциальной диагностики междисциплинарной, что требует от врачей различных специальностей квалифицированного умения и навыков познавания причины анемии.
_____________________________________________________________________________
Анемия — состояние, характеризующееся снижением содержания в крови гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов.
. ВСЕ АНЕМИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВТОРИЧНЫМИ И ОБЫЧНО ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ПРОЯВЛЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
этапы диагностического поиска анемий:
• первый этап — определение патогенетического варианта анемии (основного механизма, обусловливающего снижение уровня гемоглобина в конкретном случае) — синдромная диагностикеа
• второй этап — диагностика заболевания или патологического процесса, лежащего в основе данного анемического синдрома — выявление причины анемии у конкретного больного
классификация анемий по преобладающему механизму:
•железодефицитные
•сидероахрестические (железонасыщенные)
•железоперераспределительные
•В12-дефицитные и фолиеводефицитные
•гемолитические
•анемии при костномозговой недостаточности
•анемии при уменьшении объема циркулирующей крови
•анемии по смешанным механизмам развития
распознавание патогенетического варианта анемии базируется на данных лабораторного исследования (доступные практически любому медицинскому учреждению):
•количество эритроцитов
•цветовой показатель или среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН)
•количество ретикулоцитов
•количество лейкоцитов с подсчетом формулы крови
•количество тромбоцитов
•содержание железа в сыворотке
•общая железосвязывающая способность сыворотки
•исследование костного мозга с помощью пункции
наряду с указанными исследованиями возможно проведение дополнительных исследований (доступные специализированному медицинскому учреждению):
•содержание гаптоглобина в сыворотке
•содержание ферритина в сыворотке
•количество сидеробластов в костном мозге
•запасы железа с помощью десфералового теста
•электрофоретические параметры гемоглобина
•осмотическую резистентность эритроцитов
•антиэритроцитарные антитела — прямая проба Кумбса
•активность ферментов в эритроцитах
•картина костного мозга при трепанобиопсии
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
основными наиболее частыми причинами развития железодефицитной анемии являются:
•хронические кровопотери различной локализации
•нарушение всасывания железа: энтериты различного генеза; синдром недостаточности всасывания; резекции тонкой кишки; резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки
•повышенная потребность в железе: беременность, лактация; интенсивный рост в пубертатный период; В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12
•нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)
•алиментарная недостаточность
патогенетический механизм — недостаток в организме железа (основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гемма)
критерии железодефицитной анемии:
•низкий цветовой показатель
•гипохромия эритроцитов
•микроцитоз
•снижение уровня сывороточного железа
•повышение общей железосвязывающей способности сыворотки
•снижение содержания ферритина в сыворотке
. основной лабораторный признак, позволяющий заподозрить железодефицитную анемию, — цветовой показатель, отражающий содержание гемоглобина в эритроците (в норме 0,85 – 1,05) — рассчитываемый цветовой показатель всегда оказывается ниже 0,85, составляя часто 0,7 и ниже, т.е. все жлелезодефицитные анемии являются гипохромными
альтернативным (методу определения цветового показателя) в настоящее время является использования в лабораторной практике современных анализаторов — возможно непосредственно определить содержания гемоглобина в эритроците (МСН) -выражающегося в пикограммах (в норме 27 – 35 пг)
. все железодефицитные анемии являются гипохромными, но не все гипохромные анемии являются железодефицитными
существенным диагностическим критерием железодефицитной анемии с высокой специфичностью является снижение уровня железосодержащего белка – ферритина (характеризует величину запасов железа в организме, но наличие сопутствующего активного воспалительного процесса у больных с железодефицитной анемией может маскировать гипоферритинемию)
СИДЕРОАХРЕСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
сидероахрестические анемии (ахрезия – неиспользование) – группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако в связи с нарушением включения его в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) железо не используется для синтеза гемма
варианты сидероахрестических анемий:
•наследственные формы — аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина
•связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы, обеспечивающей включение железа в молекулу гема
•связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия) — эту группу целесообразно рассматривать в группе гемолитических анемий
•приобретенные формы — алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы
. ошибочная диагностика железодефицитной анемии у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо
критерии сидероахрестических анемий:
•низкий цветовой показатель
•гипохромия эритроцитов
•повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке
•нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки
•нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке
•повышенное количество сидеробластов в костном мозге
ЖЕЛЕЗОПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЕ АНЕМИИ
железоперераспределительные анемии возникают при перераспределение железа (истинного дефицита железа не наблюдается) в клетки макрофагальной системы , активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) или опухолевых процессах
поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит главным образом в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде железосодержащего белка ферритина; включение железа в эритроидные клетки костного мозга при этом снижено
возникающие в подобных ситуациях анемии принято условно обозначать как анемии при хронических заболеваниях (но такое обозначение условно, поскольку анемия может развиваться и при острых воспалениях, в частности при нагноительных процессах)
критерии железоперераспределительных анемий:
•нормохромный или умеренно гипохромный характер анемии
•нормальное или умеренное сниженное содержание сывороточного железа
•нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки
•повышение содержания ферритина в сыворотке
•повышение количества сидеробластов в костном мозге
•клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого)
В12-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
основные причины развития В12-дефицитной анемии:
• нарушение всасывания витамина В12 : атрофический гастрит; рак желудка; операции на желудке, кишечнике; энтериты с нарушением всасывания, спру, целиакия; панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью; селективный дефект (аутосомно-рецессивный) всасывания в сочетании с протеинурией, проявляющийся в раннем детском возрасте (синдром Имерслунд)
• повышенная потребность в витамине В12 : инвазия широким лентецом; дивертикулез толстой кишки; дисбактериоз кишечника; быстрый рост (у детей); гипертиреоз; хронические заболевания печени
• нарушение транспорта витамина В12 : дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте)
• неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин)
• алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов
критерии В12-дефицитной анемии:
•высокий цветовой показатель
•макроцитоз, мегалоцитоз
•эритроциты с остатками ядер — тельца Жолли, кольца Кэбота
•ретикулоцитопения
•гиперсегментация нейтрофилов
•лейкопения (нейтропения)
•тромбоцитопения
•повышение содержания железа в сыворотке
•мегалобластическое кроветворение в костном мозге
•неврологические нарушения и психические расстройства
. высокий цветовой показатель и преобладание в мазке крови макроцитов заставляет в первую очередь заподозрить наличие дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты
. вцелях раннего выявления В12-дефицитной анемии следует обращать внимание на гиперсегментацию нейтрофилов, являющуюся наиболее чувствительным гематологическим признаком дефицита витамина В12, выявляющимся еще до развития анемии
на этапе синдромной диагностики основным методом является исследование костного мозга , при котором выявляется мегалобластический эритропоэз (данное исследование должно проводиться до назначения витамина В12, который часто необосновнно назначают по поводу неясных анемий или различной неврологической симптоматики)
при невозможности выполнить диагностическое исследование костного мозга допустимо пробное назначение витамина В12 с последующим обязательным исследованием количества ретикулоцитов через 3 – 5 дней (не позже), приобретающим диагностическое значение
определение всасывания радиоактивно меченного витамина В12 , вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без него с последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга) — диагностический методов распознавания дефицита витамина В12, связанного с нарушением всасывания (частая причина)
. окончательная верификация В12-дефицитного характера анемии может быть осуществлена с помощью исследования концентрации в крови витамина В12 — в обычной лабораторной практике проводится редко
ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
фолиево-дефицитные анемии по своим гематологическим признакам (макроцитоз, мегалобластический эритропоэз) напоминают В12-дефицитные анемии, но встречаются значительно реже и имеют несколько иной спектр вызывающих эти анемии заболеваний
основные причины фолиеводефицитных анемий:
•алиментарная недостаточность
•энтериты с нарушением всасывания
•прием некоторых медикаментов, угнетающих синтез фолиевой кислоты — метотрексат, триамтерен, триметоприм, противосудорожные, барбитураты, метформин
•хроническая алкогольная интоксикация
•повышенная потребность в фолиевой кислоте — злокачественные опухоли, гемолиз, эксфолиативный дерматит, беременность
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
патогенетический механизм — укорочение продолжительности жизни эритроцитов (в норме 100 – 120 дней) и их преждевременный распад под воздействием различных причин
критерии гемолитической анемии:
•нормальный цветовой показатель (за исключением талассемии – гипохромия)
•ретикулоцитоз
•наличие в крови ядросодержащих эритроидных клеток (эритрокариоцитов)
•увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25%)
•повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке с наличием желтухи или без таковой
•повышение содержания железа в сыворотке
•наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом)
•повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе)
•увеличение селезенки (при некоторых формах)
. основным лабораторным признаком, позволяющим заподозрить кемолитическую анемию, является повышение в крови количества ретикулоцитов, в связи с чем данный анализ следует считать обязательным при всех неясных анемиях
. нормальные показатели содержания билирубина в крови не исключают гемолиза поскольку наличие или отсутствие гипербилирубинемии определяется, с одной стороны, интенсивностью гемолиза, а с другой стороны определяется функциональной способностью печени связывать билирубин с глюкуроновой кислотой и экскретировать его в желчь
. увеличение селезенки является непостоянным клиническим признаком гемолитической анемии и зависит от характера гемолиза (внутриклеточный или внутрисосудистый), его интенсивности, длительности анемии (наследственные или приобретенные), спленомегалия может быть одним из проявлений основного заболевания, на фоне которого развивается гемолиз
гемолитические анемии могут быть:
• наследственными — связаны с различными генетическими дефектами мембраны эритроцитов и нарушением синтеза цепей глобина (талассемия), наличием нестабильных гемоглобинов
• приобретенными
1. аутоиммунные гемолитические анемии
— симптоматические — возникают на фоне лимфопролиферативных заболеваний, системных васкулитов, хронического активного гепатита, некоторых инфекций, в частности вирусных, при приеме ряда медикаментов (альфаметилдопа)
— идиопатические — причина аутоиммунного гемолиза не выявляется
2. болезнь Маркиафавы (перманентный внутрисосудистый гемолиз), микроангиопатические гемолитические анемии, механический гемолиз (при протезированных сосудах и клапанах сердца, маршевой гемоглобинурии), токсические гемолитические анемии (уксусная кислота, мышьяк и др.)
нозологической диагностике, могут способствовать следующие исследования:
• диагностика соответствующих форм гемолитической анемии — морфологический анализ эритроцитов для выявления микросфероцитов, овалоцитов, фрагментированных эритроцитов, мишеневидных эритроцитов
• диагностика ферментодефицитных наследственных гемолитических анемий — определение активности некоторых ферментов в эритроцитах
• внутрисосудистый гемолиз при болезни Маркиафава и некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий — определение гемосидерина в моче
• внутрисосудистый гемолиз — определение содержания гаптоглобина в сыворотке
• аутоиммунные гемолитические анемии — выявление антител, фиксированных на эритроцитах с помощью пробы Кумбса
• гемолитические анемии, связанные с наличием нестабильного гемоглобина — электрофорез гемоглобина
АНЕМИИ ПРИ КОСТНОМОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
анемия при костномозговой недостаточности может возникать при следующих заболеваниях и патологических процессах:
•острые и хронические лейкозы
•метастазы злокачественных опухолей в костный мозг (миелокарциноз)
•замещение костного мозга фиброзной тканью (миелофиброз) вследствие различных причин
•замещение костного мозга жировой тканью (апластическая анемия) вследствие различных причин
•изолированное угнетение продукции эритроидных клеток костного мозга, чаще иммунной природы (парциальная красноклеточная анемия)
•миелодиспластический синдром (гетерогенная группа гематологических нарушений, одними из которых являются так называемые рефрактерные анемии)
патогенетический механизм — нарушение нормальной продукции эритроидных клеток в костном мозге
. главной особенностью данного патогенетического варианта анемий, позволяющей его заподозрить, является нарушение со стороны других ростков костного мозга (гранулоцитопения, тромбоцитопения, панцитопения), что может проявляться соответствующей клинической симптоматикой
критерии анемии про костномозговой недостаточности:
•нормохромная (реже гиперхромная) анемия
•ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах)
•лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения)
•тромбоцитопения различной степени выраженности
•лихорадка
•инфекционные осложнения
•язвенно-некротические поражения слизистых
•геморрагический синдром
•изменения картины костномозгового кроветворения в соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой тканью, инфильтрация бластными клетками и др.)
АНЕМИЯ ПРИ УМЕНЬШЕНИИ МАССЫ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ЭРИТРОЦИТОВ
патогенетический механизм — уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина за счет уменьшения массы циркулирующей крови вследствие (основная причина) острой кровопотери различной локализации
критерии анемии при уменьшении массы эритроцитов:
•нормохромная анемия
•ретикулоцитоз
•тромбоцитоз (нередко)
•нейтрофильный лейкоцитоз
•клинические проявления острой кровопотери — мелена, маточное кровотечение и др.
•нарушения гемодинамики — тахикардия, снижение АД, одышка
•возможные клинические проявления основного заболевания — язвенная болезнь, цирроз печени и др.
АНЕМИЯ С СОЧЕТАННЫМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ МЕХАНИЗМАМИ
•нарушение синтеза эритроидных клеток вследствие пониженной потребности тканей в кислороде, дефицит железа из-за нарушения его всасывания при недостатке тиреоидных гормонов, регулирующих всасывание железа — гипотиреоз
•гемолиз, перераспределение железа в депо, дефицит витамина В12 — хронические заболевания печени
•гемолиз вследствие механического разрушения эритроцитов на фоне ДВС-синдрома, снижение продукции эритроидных клеток из-за наличия ингибитора эритропоэза, дефицит железа при частых кровопотерях — хроническая почечная недостаточность
•дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты — заболевания кишечника с нарушением всасывания
•перераспределение железа, гемолиз, угнетение эритропоэза — хронические воспалительные заболевания
•перераспределение железа, дефицит железа вследствие хронических кровопотерь, гемолиз, костномозговая недостаточность при метастазировании — злокачественные опухоли
•дефицит железа, фолиевой кислоты — алиментарная недостаточность
источник
Гемолитические анемии, вызванные аутоиммунными телами, которые направлены против собственных эритроцитов, точно не выяснены. Однако предполагается, что какие-то факторы (например, вирус, ненормальный белок) так изменяют эритроциты, что организм воспринимает их уже «как нечто чуждое» и вступает с ними в борьбу с помощью антител. По другой теории, направленные против эритроцитов антитела возникают почти случайно в процессе образования ненормальных белковых тел плазмы при некоторых болезнях. Такие белковые тела, точно так же «случайно», могут дать реакции, которые можно использовать для постановки диагноза (например, вирусная пневмония, как известно, дает положительную реакцию Вассермана, положительную реакцию Пауль — Буннеля и реакцию холодовой агглютинации).
Имеются два главных типа аутоантител при гемолитических анемиях, а именно: тепловые антитела (реагируют при 37°) и холодовые антитела (реактивная способность которых усиливается по мере приближения температуры к нулю). Тепловые антитела встречаются чаще Холодовых. Dacie нашел, что тепловые гемолизины встречаются в 2 раза чаще, чем холодовые. Гемолизины и агглютинины не являются принципиально различными антителами: они различаются только характером их действия. Агглютинины агглютинируют эритроциты, а гемолизины делают их более подверженными сложному процессу гемолиза (комплемент!). Аутоантитела, фиксируясь на эритроцитах, образуют комплекс эритроцит — глобин. Этот комплекс выявляется с помощью антиглобиновой пробы Кумбса.
Проба Кумбса проводится с сывороткой Кумбса, для приготовления которой сенсибилизируют кролика сывороткой человека, против которой в сыворотке кролика образуются антитела. При действии такой сенсибилизированной сыворотки на эритроциты человека наступает их агглютинация, если рецепторы эритроцитов заняты блокирующими антителами. Так как эти блокирующие антитела происходят из сыворотки человека, они дают агглютинацию с сывороткой кролика, сенсибилизированной к плазме человека и содержащей преципитины. Эта реакция названа пробой Кумбса; для гемолитической анемии на почве аутоиммунных тел (Lo tit) она почти специфична (подробности см. у Maier).
В общем при гемолитических анемиях с первичным нарушением эритроцитов проба Кумбса отрицательна, а при приобретенных — положительна. Однако из этого правила имеются некоторые исключения: ложноположительная проба Кумбса найдена при кризах конституциональных гемолитических анемий, а в слабой степени — также иногда после спленэктомии, при ревматическом полиартрите, саркоидозе, после частых переливаний крови и при системной красной волчанке. Естественно, что при приобретенных гемолитических анемиях без образования аутоиммунных тел она отрицательна.
Гемолитические анемии, вызванные аутоиммунными телами, можно подразделить на:
а) острые, подострые и хронические формы, а также на
б) идиопатические с неизвестной этиологией и в) симптоматические [вирусная пневмония (только холодовые агглютинины), хронический лимфатический лейкоз, ретикулосаркома, лимфосаркома, системная красная волчанка (преимущественно тепловые, реже холодовые агглютинины), сифилис (холодовые агглютинины), опухоли яичников (Miescher с сотрудниками)).
в) симптоматические [вирусная пневмония (только холодовые агглютинины), хронический лимфатический лейкоз, ретикулосаркома, лимфосаркома, системная красная волчанка (преимущественно тепловые, реже холодовые агглютинины), сифилис (холодовые агглютинины), опухоли яичников (Miescher с сотрудниками)).
Клиника гемолитических анемий, развивающихся под действием аутоиммунных тел, очень разнообразна, и вряд ли поэтому можно нарисовать их общую клиническую картину. Поражаются лица всех возрастов и обоих полов равномерно. Все же идиопатические формы как будто чаще наблюдаются у женщин (Sacks и Workman).
Клиническая картина идиопатической формы изменяется в зависимости от тяжести заболевания. В хронических случаях начало постепенно, болезнь тянется многие годы с частыми обострениями. Тяжесть анемии различна в зависимости от степени гемолиза. Наблюдаются падения гемоглобина до 10%, в других случаях гемоглобин длительно удерживается на 50—60%. Интенсивность ретикулоцитоза и желтушной окраски кожи и сыворотки соответствует степени гемолиза. Билирубин в моче находят очень редко, так как он не проходит через почки, но гемоглобинурия наблюдается. Селезенка в хронических случаях чаще увеличена и может даже достигать очень значительных размеров, в других же случаях она еще прощупывается. Печень редко когда не увеличена.
В крови в большинстве случаев наблюдается макроцитоз, в острых стадиях также много микроцитов, редко отсутствуют нормобластоз и полихромазия, лейкоцитоз может достигать 30 000, тромбоциты в норме. В некоторых случаях, однако, имеется выраженная тромбоцитопения. Evans объясняет эти случаи одновременным наличием антител против тромбоцитов, так что налицо имеются одновременно гемолитическая анемия и тромбоцитопения на почве действия аутоиммунных тел— синдром Эванса (Evans). Осмотическая резистентность слегка понижена, но не в такой степени и не так постоянно, как при конституциональной шаровидноклеточной анемии. Проба на устойчивость к нагреванию (Hegglin— Maier) после 6 часов также может дать незначительный гемолиз (собственное наблюдение), но меньшей степени, чем лри анемии Маркиафава. В моче находят также гемосидерин (собственное наблюдение).
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, стандартизованы следующие критерии диагностики железодефицитных анемий у детей:
- снижение уровня СЖ менее 12 мкмоль/л;
- повышение ОЖСС более 69 мкмоль/л;
- насыщение трансферрина железом менее 17%;
- содержание гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте до 6 лет и ниже 120 г/л — в возрасте старше 6 лет.
Таким образом, ВОЗ рекомендует достаточно точные критерии для диагностики железодефицитной анемии, однако методы диагностики требуют забора крови из вены и проведения достаточно дорогих биохимических исследований, что не всегда возможно в украинских лечебных учреждениях. Имеются попытки минимизации критериев диагностики железо-дефицитной анемии.
Федеральная служба по заболеваемости, эпидемиологии и образованию (United States Federal Government Centers for Disease Control — CDC) со штаб-квартирой в Атланте (Джорджия, США) рекомендует использовать для диагностики железо-дефицитной анемии 2 доступных критерия: снижение концентрации гемоглобина и гематокрита (Ht) при отсутствии у больного других заболеваний. Устанавливают предположительный диагноз железодефицитной анемии и назначают лечение препаратами железа на 4 нед из расчёта 3 мг элементарного железа на 1 кг массы тела больного в сутки. Достоинство данных рекомендаций — регистрация ответа на терапию препаратами железа по строго фиксированным критериям. К концу 4-й нед лечения концентрация гемоглобина должна повыситься на 10 г/л по отношению к исходной, a Ht — на 3%. Такой ответ подтверждает диагноз «железодефицитная анемия», и лечение продолжают в течение нескольких месяцев. Если ответ не получен, рекомендуют остановить лечение препаратами железа и пересмотреть данный случай с точки зрения диагностики процесса. Перегрузка железом организма за 4 нед при приёме препаратов железа внутрь маловероятна.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Лабораторную диагностику железодефицитной анемии осуществляют с помощью:
- общего анализа крови, выполненного «ручным» методом;
- анализа крови, выполненного на автоматическом анализаторе крови;
- биохимических исследований.
При диагностике любой анемии обязательно выполнение общего анализа крови с определением количества ретикулоцитов. Врач ориентируется на гипохромный и микроцитарный характер анемии. В общем анализе крови, выполненном «ручным» методом, выявляют:
- снижение концентрации гемоглобина ( 12 /л) количество эритроцитов;
- снижение цветового показателя ( 12-16 мм/ч);
- анизоцитоз (характерны микроциты) и пойкилоцитоз эритроцитов.
Ошибка определения параметров может достигать 5% и более. Стоимость одного общего анализа крови составляет около 5 долларов США.
Точным и удобным методом диагностики и дифференциальной диагностики служит метод определения эритроцитарных показателей на автоматических анализаторах крови. Исследование проводят как в венозной, так и в капиллярной крови. Ошибка в определении параметров значительно ниже, чем при «ручном» методе, и составляет менее 1%. При развитии дефицита железараньше всего повышается показатель выраженности анизоцитоза эритроцитов — RDW (норма
Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!
Copyright © 2011 — 2019 iLive. Все права защищены.
источник
Знание темы необходимо для составления плана обследования при синдроме анемии, правильной постановки диагноза железоде-фицитной анемии (ЖДА), выбора тактики лечения и разработки профилактических программ в группах риска развития ЖДА. В ходе изучения темы необходимо повторение таких разделов, как нормальная физиология и патология эритроцитов, гистологические аспекты строения эритроцитов. Знание темы необходимо для дальнейшего изучения вопросов дифференциально-диагностического поиска при синдроме анемии.
Изучить современные подходы к диагностике, лечению и профилактике ЖДА.
3. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
1. Нормальные значения параметров периферической крови.
2. Роль железа в синтезе гемоглобина и функционировании внутриклеточных ферментов.
3. Строение и функции эритроцитов.
4. Определение, этиология, патогенез и классификация ЖДА.
5. Методы обследования для постановки диагноза и диагностические критерии ЖДА.
6. Методы лечения, критерии эффективности лечения ЖДА.
1. Тестовые задания для проведения контроля уровня знаний.
3. Примеры анализов крови, иллюстрирующие различные варианты гематологического синдрома.
5. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ
Выберите один правильный ответ.
1. Наиболее точным тестом для оценки содержания железа в организме считается:
A. Расчет цветового показателя.
Б. Определение количества эритроцитов.
B. Определение уровня гемоглобина. Г. Определение уровня ферритина.
Д. Определение морфологии эритроцитов.
2. К основным причинам нарушения всасывания железа относится:
Б. Синдром нарушенного всасывания.
Г. Дефицит витаминов группы В. Д. Helicobacter до/ол-инфекция.
3. К основным причинам повышенной потребности в железе относится:
A. Прием анаболических стероидов. Б. Хронические инфекции.
4. Причиной ЖДА алиментарного генеза считается:
Б. Высокая физическая активность.
B. Недостаточное употребление свежих овощей и фруктов. Г. Недостаточное употребление мясной пищи.
Д. Недостаточное употребление фруктов и овощей, содержащих железо.
5. Всасывание железа ускоряет:
A. Фосфорная кислота. Б. Аскорбиновая кислота.
Г. Холестерин. Д. Тетрациклин.
6. Всасывание железа замедляют:
7. ЖДА — это заболевание, характеризующееся:
A. Нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа. Б. Снижением как концентрации гемоглобина, так и количества
B. Снижением концентрации гемоглобина и формированием микросфероцитов.
Г. Снижением концентрации гемоглобина в крови и увеличением его концентрации внутри эритроцита.
Д. Снижением активности ферментных систем, в состав которых входит железо.
8. К симптомам ЖДА относится:
Б. Изменение ногтей по типу «часовых стекол».
A. Сухость, бледность кожи, ломкость ногтей, тахикардия, мягкий, дующий систолический шум на верхушке.
Б. Диффузный цианоз, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины.
B. Покраснение кожи лица, зоны декольте.
Г. Трехцветное изменение кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей на холоде.
Д. Крапивница, зуд, отек гортани.
10. Для постановки диагноза ЖДА больным показано проведение:
A. Определения активности ЩФ лейкоцитов.
Б. Исследования общей железосвязывающей способности сыворотки.
Г. Морфологического исследования биоптата костного мозга. Д. Пробы Кумбса.
11. К морфологическим характеристикам эритроцитов при ЖДА относят:
A. Наличие токсогенной зернистости. Б. Тени Боткина-Гумпрехта.
Г. Наличие мегалобластов. Д. Анизоцитоз.
12. ЖДА средней тяжести соответствует содержание уровня гемоглобина в крови:
13. Сидеропенический синдром проявляется:
Б. Прогрессированием онихомикоза.
B. Изменением дистальных фаланг пальцев по типу барабанных палочек.
Д. Склонностью к соленой пище.
14. На стадии латентного дефицита железа может выявляться:
A. Снижение уровня гемоглобина.
Б. Циркуляторно-гипоксический синдром.
Г. Изменение морфологии эритроцитов. Д. Ретикулоцитоз.
15. Лабораторными признаками дефицита железа считаются:
A. Мишеневидные эритроциты. Б. Макроцитоз.
Г. Снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
Д. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
16. Основными источниками железа для человека считаются:
17. Лечение ЖДА проводится с соблюдением следующих правил: А. Обязательное использование препаратов с достаточным количеством трехвалентного железа.
Б. Одновременное назначение препаратов железа и витаминов группы В.
В. Парентеральное назначение препаратов железа при алиментарном генезе анемии.
Г. Проведение насыщающего курса продолжительностью не менее 1-1,5 мес.
Д. Отсутствие необходимости в проведении поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации уровня гемоглобина.
18. Лечение ЖДА проводится с соблюдением следующего правила:
A. При легкой степени тяжести возможно использование только диетических методов.
Б. Наиболее высока эффективность гемотрансфузии.
B. При тяжелой степени анемии показано применение витамина В12.
Г. Депо железа восполняется при любом пути введения препаратов железа.
Д. Использование коротких курсов лечения высокими дозами препаратов железа.
19. Основными принципами лечения препаратами железа для приема внутрь считаются:
A. Применение препаратов железа с достаточным содержанием двухвалентного железа.
Б. Применение препаратов железа с достаточным содержанием трехвалентного железа.
B. Назначение препаратов железа совместно с фосфорной кислотой.
Г. Назначение препаратов железа совместно с витаминами группы В.
Д. Продолжительность поддерживающего курса терапии не менее 1 нед.
20. Показаниями для парентерального применения препаратов железа считаются:
A. Соблюдение пациентом вегетарианства. Б. Эрадикация Helicobacter pylori.
B. Резекция тощей кишки. Г. Желание пациента.
Д. Планируемая беременность.
Анемия — синдром, обусловленный уменьшением массы циркулирующих эритроцитов. Все анемии считаются вторичными и обычно являются симптомом основного заболевания.
ЖДА — заболевание, при котором анемия развивается вследствие дефицита железа в организме, что приводит к нарушению синтеза гемоглобина.
ЖДА остается распространенной формой анемии, на долю которой приходится 80-95 \% всех случаев анемий. Это заболевание встречается у 10-30 \% взрослого населения, чаще у женщин.
• Хронические кровопотери различной локализации.
• Нарушение всасывания железа.
• Увеличение потребности в железе.
• Нарушение транспорта железа.
Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА считается нарушение синтеза гемоглобина, поскольку железо входит в состав гема. Помимо этого, недостаток железа в организме способствует нарушению синтеза многочисленных тканевых ферментов (цитохро-мов, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназы и т. д.), в состав которых входит железо. При этом поражаются быстрорегенерирующие эпителиальные ткани — слизистая оболочка пищеварительного тракта, кожа и ее придатки.
6.5. Клинические проявления
Клиническая картина ЖДА представлена сочетанием циркулятор-но-гипоксического, сидеропенического, обусловленного тканевым дефицитом железа, и собственно анемического (гематологического) синдрома.
6.5.1. Циркуляторно-гипоксический синдром
Циркуляторно-гипоксический синдром включает такие симптомы, как:
• слабость, повышенная утомляемость;
• головокружение, головные боли;
• одышка при физической нагрузке;
• мелькание «мушек» перед глазами;
• гиперчувствительность к холоду.
Переносимость анемии хуже у людей пожилого возраста и при быстрых темпах анемизации. Наличие гипоксии у лиц пожилого возраста может приводить к усугублению симптомов ИБС, ХСН.
6.5.2. Сидеропенический синдром
Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом тканевых ферментов, в состав которых входит железо (цитохромов, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназы и т. д.), и наблюдается уже на стадии латентного дефицита железа, т. е. до развития непосредственно ЖДА. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся:
• трофические изменения кожи и ее придатков — сухость и шелушение кожных покровов, сухость, ломкость и выпадение волос, ломкость, слоистость, поперечная исчерченность ногтей, формирование вогнутой, ложкообразной формы ногтей (койлоихия);
• изменения слизистых оболочек — затруднение при глотании сухой и твердой пищи (сидеропеническая дисфагия), атрофичес-кий гастрит;
• дисфункция сфинктеров — дизурические расстройства наблюдаются чаще у женщин и проявляются недержанием мочи при кашле, ночным энурезом;
• пристрастие к необычным запахам (ацетон, бензин) и извращение вкуса ( pica chlorotica) — желание есть мел, сухие макароны, зубной порошок;
• поражение миокарда — снижение амплитуды или инверсия зубцов Т преимущественно в грудных отделах;
Физическое исследование позволяет выявить:
• сидеропенический синдром: трофические изменения кожи и ее придатков;
• анемический синдром: бледность кожных покровов с алебастровым или зеленоватым оттенком (хлороз);
• циркуляторно-гипоксический синдром: тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца, шум «волчка» на яремных венах.
6.6. Лабораторные исследования
Лабораторные и инструментальные исследования проводятся с целью:
• выявления анемического синдрома;
• выявления дефицита железа;
В клиническом анализе крови определяются:
• снижение концентрации гемоглобина, более выраженное по сравнению со снижением концентрации эритроцитов, что отражает низкий цветовой показатель;
• гипохромия (уменьшение среднего содержания гемоглобина в эритроците и средней концентрации гемоглобина в эритроците);
• микроцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (снижение среднего объема эритроцитов).
При биохимическом исследовании крови выявляются:
• снижение концентрации сывороточного железа (не следует определять на фоне приема препаратов железа или в первые 6-7 дней перерыва в приеме препарата);
• снижение концентрации ферритина менее 30 мкг/л;
• повышение общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки (общая железосвязывающая способность сыворотки более 60 мкмоль/л);
• значительное снижение процента насыщения трансферрина железом — менее 25 \%.
С целью обнаружения источника кровопотери показано проведение комплексного обследования, которое должно включать эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта (ЭГДС, колоноскопия), рентгенографию желудка, при необходимости — с пассажем бария по тонкой кишке, исследование объема кровопоте-ри из пищеварительного тракта с использованием радиоактивного хрома.
При отсутствии данных, свидетельствующих о явном эрозивно-язвенном процессе, следует провести онкологический поиск.
6.7. Диагностические критерии
• Низкий цветовой показатель.
• Гипохромия эритроцитов, микроцитоз.
• Снижение содержания ферритина в сыворотке менее 30 мкг/л.
• Снижение уровня сывороточного железа.
• Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки более 60 мкмоль/л.
• Клинические проявления сидеропении (непостоянный признак).
• Эффективность препаратов железа.
ЖДА всегда гипохромная, однако не все гипохромные анемии связаны с дефицитом железа. Снижение цветового показателя может наблюдаться при таких анемиях, как сидероахрестические, железо-перераспределительные, некоторых гемолитических анемиях, в частности талассемии.
• Легкая: уровень гемоглобина 120-90 г/л.
• Средней тяжести: уровень гемоглобина 90-70 г/л.
• Тяжелая: уровень гемоглобина менее 70 г/л.
6.9. Формулировка клинического диагноза
Лечение ЖДА предусматривает устранение причины анемии и назначение железосодержащих лекарственных препаратов, которые применяются внутрь или парентерально.
Основные принципы лечения препаратами железа для приема внутрь:
• использование препаратов с достаточным содержанием двухвалентного железа;
• назначение препаратов, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;
• нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;
• нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, фолиевой кислоты без специальных показаний;
• нецелесообразность назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков нарушенного всасывания;
• достаточная доза двухвалентного железа составляет 300 мг/сут;
•препараты железа принимают не менее 1,5-2 мес; после нормализации уровня гемоглобина и содержания эритроцитов следует продолжить прием препарата в половинной дозе еще в течение 4- 6 нед. Женщинам с полименоррагиями целесообразно назначать короткие ежемесячные курсы лечения (3-5 дней) в среднетера-певтической дозе после нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов;
• необходимость проведения поддерживающей терапии препаратами железа после нормализации уровня гемоглобина;
• критерием эффективности лечения считается прирост количества ретикулоцитов в 3-5 раз (ретикулоцитарный криз), который выявляется на 7-10-й день лечения.
Причинами неэффективности терапии препаратами железа для приема внутрь могут быть:
• отсутствие дефицита железа и неправильное назначение препаратов железа;
• недостаточная дозировка препаратов железа;
• недостаточная длительность лечения;
• нарушенное всасывание железа;
• одновременное назначение препаратов, нарушающих всасывание препаратов железа;
• наличие невыявленных источников хронических кровопотерь;
• сочетание железодефицита с другими причинами анемии. Показания для парентерального назначения препаратов железа:
• нарушение всасывания при патологии кишечника;
• обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
• непереносимость препаратов железа для приема внутрь;
• необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, при планируемых оперативных вмешательствах.
• Формирование навыков опроса и осмотра больных с ЖДА.
• Формирование навыков постановки предварительного диагноза на основании данных опроса и осмотра.
• Формирование навыка составления программы обследования и лечения, исходя из предварительного диагноза.
8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО
Клинический разбор проводится преподавателем или студентами под непосредственным руководством преподавателя. Задачи клинического разбора.
• Демонстрация методики осмотра и опроса больных ЖДА.
• Контроль у студентов навыков осмотра и опроса больных ЖДА.
• Демонстрация методики постановки диагноза на основании данных опроса, осмотра и обследования пациентов.
• Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.
В ходе занятия разбираются наиболее типичные случаи ЖДА. В конце разбора формулируется структурированный предварительный или окончательный диагноз, составляется план обследования и лечения пациента.
Больная Б., 28 лет, жалуется на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке, ломкость ногтей, сухость кожи.
Семейный анамнез без особенностей.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 6 дней, через 28 дней, обильные, безболезненные. Беременностей — 1, роды — 1. Аллергологический анамнез: не отягощен.
Из анамнеза известно, что ломкость ногтей и сухость кожи беспокоят в течение многих лет, однако по этому поводу к врачам не обращалась, не обследовалась. Слабость, повышенная утомляемость
появились 12 мес назад к концу второго триместра беременности. При обследовании было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 100 г/л. Было рекомендовано соблюдение диеты. В связи с отвращением к мясной пище больная увеличила содержание в рационе яблок, гранатов, гречневой крупы. Употребляла много молочных продуктов. На этом фоне симптомы усиливались. После родов уровень гемоглобина составлял 80 г/л. Были назначены препараты железа для приема внутрь, которые больная принимала в течение трех недель. На фоне этого уровень гемоглобина достиг 105 г/л, после чего прием препаратов пациентка прекратила. В течение последних месяцев, на протяжении которых больная кормит грудью, состояние ухудшилось: появились головокружение, одышка, мелькание «мушек» перед глазами.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы тусклые, посеченные. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. Отеков нет. ЧД — 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, левая — 0,5 см кнутри от левой сре-динноключичной линии в пятом межреберье, верхняя — верхний край III ребра. ЧСС — 94 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 100/60 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.
Общий анализ крови: гемоглобин — 72 г/л, эритроциты — 3,2х1012/л, цветовой показатель — 0,67, лейкоциты — 6,8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, средний объем эритроцита — 73 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — 22,6 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
1. Какие синдромы определяются у этой больной?
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Больная Т., 68 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при ходьбе на небольшие расстояния.
На протяжении более чем 20 лет страдает остеоартрозом. По назначению ревматолога систематически принимала диклофенак в течение 6 мес. Около 4 мес назад впервые в жизни появились неприятные ощущения в эпигастральной области, изжога, отрыжка воздухом, стала нарастать слабость. По этому поводу к врачу не обращалась, не обследовалась. В течение последнего месяца стали беспокоить головокружение, одышка при ходьбе, мелькание «мушек».
При осмотре: состояние средней средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, шелушатся. Ногти с поперечной исчерчен-ностью, слоятся. Видимые слизистые бледные. Ангулярный стоматит. Отеков нет. ЧД — 18 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, левая — 1 см кнутри от левой срединноключичной линии в пятом межреберье, верхняя — верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС — 96 в минуту, ясные, шумов нет. Пульс ритмичный, без дефицита. АД — 130/80 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации — болезненность в эпигастрии, патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову: 10x 9x 8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.
Общий анализ крови: НЬ — 83 г/л, эритроциты — 3,3х1012/л, цветовой показатель — 0,74, гематокрит — 30,6 \%, средний объем эритроцита — 71 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — 25 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз, в остальном без особенностей.
Биохимический анализ крови: железо сыворотки — 4,6 мкмоль/л (норма 6,6-30), общая железосвязывающая способность сыворотки — 88,7 мкмоль/л.
Общий анализ мочи и кала без особенностей. Бензидиновая проба и реакция Вебера положительные.
1. Какие синдромы определяются у этой больной?
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
Больной В., 74 года, жалуется на боли давящего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на небольшие расстояния и проходящие в покое или на фоне сублингвального приема нитроглицерина, на инспираторную одышку при ходьбе, выраженную слабость, утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.
В течение 30 лет страдает гипертонической болезнью. В течение 15 лет беспокоят боли за грудиной, купирующиеся приемом нитроглицерина или в покое. Боли возникают при умеренной физической нагрузке: быстрая ходьба на расстояние до 500 м, подъем по лестнице на 2-3-й этаж. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту (аспирин*), атенолол, эналаприл, изосорбида динитрат. На фоне этой терапии потребность в сублингвальном приеме нитроглицерина была мала (1-2 р/мес). Помимо этого, в течение более полугода отмечает дискомфорт в эпигастральной области, тошноту, снижение аппетита, похудание на 5-7 кг. Ухудшение состояния на протяжении 4-5 нед, когда появилась выраженная слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Обратил внимание на несколько эпизодов черного неоформленного стула. В течение этого же времени отмечает значительное учащение приступов боли за грудиной, увеличение потребности в сублингвальном приеме нитроглицерина (до 2-3 раз в день), появление одышки при небольшой физической нагрузке (подъем на один пролет лестницы). Госпитализирован для обследования и лечения.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Поперечная исчерченность ногтей. Отеков нет. ЧД — 20 в минуту, при аускультации легких дыхание жесткое, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье, левая — 1,5 см кнаружи от левой срединноключичной линии в пятом межреберье, верхняя — верхний край III ребра. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС — 92 уд/мин. Пульс ритмичный. АД — 120/70 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации — болезненность в эпи-гастрии, патологии со стороны толстой кишки, печени и селезенки не выявлено. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.
В общем анализе крови: НЬ — 70 г/л, эритроциты — 2,5х1012/л, цветовой показатель — 0,82, гематокрит — 30,6 \%, средний объем эритроцита — 70 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах — 24,4 пг, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкоциты — 6,8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей. СОЭ — 32 мм/ч. В биохимическом анализе крови: железо сыворотки — 4,4 мкмоль/л (норма 6,6-30), общая железосвязывающая способность сыворотки — 89,8 мкмоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, очаговых изменений нет.
ЭГДС: в теле желудка язва размерами 0,8-1,2 см, с наложениями гематина на дне, слизистая желудка бледная, атрофичная.
1. Какие синдромы определяются у этого больного?
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
10.1. Ответы на тестовые задания исходного уровня
string language=»ru»>string language=»ru»>string language=»ru»>
string language=»ru»>string language=»ru»>string language=»ru»>
источник