Гипо- и апластические анемии. Этиология, патогенез. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики
Гипопластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз). Основа патологического процесса — нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания — анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром.
Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; инсектициды; цитостатические препараты; другие лекарственные средства; антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; идиопатическая гипо- и апластические анемии.
При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15—20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ — до 60—80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга
В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:
- · поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
- · поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
- · иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
- · укорочение жизни эритроцитов;
- · нарушение метаболизма кроветворных клеток.
Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки — важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.
Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.
Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.
При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.
При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:
- · Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии.
- · Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии.
- · Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.
Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови — выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.
Биохимический анализ крови — содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.
Исследование стернального пунктата (миелограмма) — выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.
- · Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
- · Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
- · Тромбоцитопения.
- · Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
- * Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
- · Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
- · Повышение уровня сывороточного железа.
источник
Дифференциальная диагаостика наследственных гипопластических анемий
В клинической картине анемии Блекфена—Дайемонда выражены бледность, почти с рождения, в дальнейшем кожа приобретает восковидный, а к 5—6 годам в связи с развитием гемосидероза — серый оттенок. В отличие от анемии Фанкони отсутствует геморрагический синдром, периферические лимфоузлы не увеличены, температура тела нормальная. В период развернутой картины заболевания у всех детей отмечают смещение границ сердца, ослабление сердечных тонов, выслушивание на верхушке или у основания систолического шума, особенно при развитии гемосидероза. Электрокардиографические исследования в динамике свидетельствуют о прогрессировании изменений в миокарде предсердий или желудочков: значительное уплощение зубца Т во всех отведениях, иногда отрицательные зубцы Тv1, уплощение зубца Р. Часто отмечается синусовая тахикардия, реже — синусовая брадикардия. По мере прогрессирования заболевания у всех больных красноклеточной аплазией с развитием гемосидероза органов появляется гепатоспленомегалия. Данные анализов периферической крови указывают на арегенераторный характер анемии с ретикулоцитопенией 0—2%, количеством эритроцитов меньше 1 -10 • 12/л, уровнем гемоглобина до 20 г/л, СОЭ может быть 80 мм/ч. Эритроциты нормохромные, общее количество лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Приобретенные апластические анемии отличаются от наследственных тем, что могут возникнуть в любом возрасте ребенка при отсутствии врожденных аномалий развития, сопутствующих заболеваний, а также тем, что в той семье, в которой болен ребенок, приобретенная аплазия может появиться без какой-либо связи с этиологическими факторами (идиопатическая). Заболевание может протекать остро, подостро, а также хронически. ЛЕЧЕНИЕ является сложной задачей. Оно должно быть комплексным и продолжительным. На сегодняшний день успешным методом патогенетической терапии апластической анемии считается аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ). По данным зарубежной литературы, выживаемость после проведения ТКМ от HLA-идентичного родственного донора у детей достигает 60—80%. Однако более 70% больных не имеют таких доноров. Другими альтернативными донорами могут являться фенотипически (но не генотипически) подходящие родственники, частично — генотипически совместимые родственники, гистосовместимые, но неродственные доноры. По данным Европейской группы трансплантации костного мозга, выживаемость от фенотипически идентичных доноров достигает 45%, при однолокусной несовместимости — до 25% и только 11% при двух- и более локусной несовместимости. Эти типы трансплантации у детей раннего возраста более эффективны, чем у взрослых, но требуют более интенсивных режимов подготовки. В сотрудничестве ведущих детских онкогематологов Австрии, Германии и Швейцарии была предложена программа лечения апластической анемии у детей (Pilot Studio SAA 94), включающая комбинацию различных иммуносупрессивных препаратов (табл. 121). Таблица 121
Схема лечения детей с апластической анемией
Иммуносупрессивная терапия включает применение антилимфоцитарного глобулина (ALG) и антитимоцитарного глобулина (АТС), которые получают путем иммунизации лошадей или кроликов человеческими лимфоцитами или тимоцитами. Эти препараты являются высокоцитотоксическими реагентами и активны против всех клеток крови и костного мозга, включая клетки-предшественники. Антилимфоцитарный препарат содержит гетерогенную микстуру антител к лимфоцитам и другим клеткам крови, обладая как цитотоксическим, так и иммуносупрессивным действием. Антилимфоцитарный глобулин (ЛЬв) дозируется из расчета 0,75 мл на 1 кг в сутки, инфузия в 400 мл физиологического раствора в течение 8 ч ежедневно в течение 8 дней. Метилпреднизолон назначают: 1—4-й дни — в дозе 20 мг/кг; 5—8-й — в дозе 10 мг на 1 кг в сутки, титруется 24 ч; 9—11-й — в дозе 5 мг на 1 кг в сутки, трехкратно в течение суток в виде короткой инфузии; дни 12— 15-й — в дозе 2,5 мг на I кг в сутки, короткая инфузия утром; дни 16— 19-й (до 28 дня) в дозе 1 мг на 1 кг в сутки, короткая инфузия утром. Метилпреднизолон вводится внутривенно струйно, медленно. Недавно была установлена стимуляция гемопоэза у больных апластической анемией при введении фармакологических уровней колониестимулирующих факторов. Факторы представляют собой рекомбинантный материал, полученный от клонирования человеческих генов. Рекомендуется использовать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (в-С8Б, препарат нейпоген). Его вводят в дозе 5 мкг на 1 кг в день подкожно 1 раз в день в течение 28 дней. Эффективным иммуносупрессивным агентом является циклоспорин A (СsA) — грибковый циклический андекопептид и специфический Т-клеточный ингибитор, предупреждающий продукцию 1L-2 и гамма-интерферона, но не колониестимулирующих факторов. Циклоспорин A (СsA, Sandimmun) назначается параллельно с колониестимулирующим фактором с первого дня, в суточной дозе 5 мг на 1 кг, разделенной на два приема внутрь через каждые 12 ч. Присоединение вторичной инфекции является показанием для применения антибиотиков широкого спектра действия. Антивирусная терапия ацикловиром в суточной дозировке 15 мг на 1 кг применяется тем больным, у которых апластическая анемия могла иметь вирусную этиологию. В целях уменьшения анемии больные должны обеспечиваться эритроцитами, по необходимости — в виде отмытых размороженных или пропущенных через биофильтры, с целью снижения риска сенсибилизации антигенами лейкоцитов. Как и тромбоциты, облученные эритроциты показаны для иммуносупрессивных пациентов или кандидатов на трансплантацию. Уровень гемоглобина должен быть поднят до уровня оптимальной активности жизненных процессов (он составляет примерно 90 г/л). Больные с хронической анемией хорошо адаптируются к гипоксии, и уровень гемоглобина 60 г/л для них может быть оптимальным. В этом случае трансфузию не проводят. Частые трансфузии ведут к перегрузке железом и аккумуляции его во внутренних органах. Необходимо контролировать уровень сывороточного ферритина. Связывание железа начинают при концентрации ферритина 500 нг/мл. У более старших пациентов время начала связывания железа наступает после 50 инфузий эритроцитов. При неэффективности медикаментозного лечения используется спленэктомия. Удаление селезенки преследует цель существенного уменьшения иммунологических нарушений, повинных в угнетении кроветворения.
источник
Секции костного мозга у 64-летнего мужчины с панцитопенией.
Апластическая анемия против панцитопении
Костный мозг — это губчатая ткань, присутствующая внутри костей, таких как грудина, череп, ребра, таз, позвоночник и т. Д. Она ответственна за производство клеток крови. Апластическая анемия — редкое состояние, при котором костный мозг поврежден и он прекращает производство новых клеток крови. Поскольку костный мозг не способен продуцировать новые кровяные клетки, уменьшается количество всех элементов крови. Это приводит к pancytopenia. Таким образом, панцитопения является уменьшением всех трех элементов крови, т.е. красных кровяных клеток, лейкоцитов и тромбоцитов. Панцитопения — это не болезнь, а находка, обнаруженная при заболеваниях костного мозга. Панцитопения чаще всего наблюдается при апластической анемии.
При апластической анемии наша иммунная система атакует здоровые клетки костного мозга. Это вызвано воздействием химиотерапии, лучевой терапии (используется при раке); химические вещества, такие как бензол и инсектициды. Это также вызвано инфекциями, такими как гепатит, парвовирус и использование таких лекарств, как карбамазепин, хлорамфеникол, тогда как панцитопения наблюдается в таких условиях, как апластическая анемия и мегалобластная анемия (из-за дефицита витамина B12 / фолиевой кислоты). Панцитопения также наблюдается при раках, таких как острый миелоидный лейкоз, который является раком костного мозга и множественной миеломой, которая является раком плазматических клеток (типа лейкоцитов). Это также наблюдается при инфекциях и в случаях увеличенной / чрезмерной селезенки.
При апластической анемии и панцитопении симптомы развиваются из-за уменьшения клеток крови. Снижение эритроцитов вызывает анемию. Анемия — это снижение кислородной способности крови. Кровь содержит красные кровяные клетки, которые переносят кислород. Пациенты развивают слабость и одышку из-за анемии. Снижение лейкоцитов вызывает частые инфекции. Сниженные тромбоциты приводят к легким кровотечениям из десен и т. Д. И синякам. У пациента может развиться кровотечение из носа или прямой кишки. Если рак вызывает панцитопению, у пациента развивается увеличение печени и селезенки. Тесты, такие как полный подсчет крови, тест функции почек, тест функции печени, уровни электролита, уровни витамина B12 и фолиевой кислоты, чтобы найти причину панцитопении. Рентгенография грудной клетки, компьютерная томография и ультразвуковая хирургия брюшной полости проводятся, чтобы исключить другие причины панцитопении. Биопсия костного мозга поможет нам подтвердить причину панцитопении. При апластической анемии биопсия показывает гипоцеллюлярный костный мозг, т. Е. Клетки крови меньше и заменены жиром.
Лечение Апластической анемии включает поддерживающее лечение переливанием крови и антибиотиками для борьбы с инфекциями. Препараты иммунодепрессантов используются для подавления активности иммунных клеток, которые повреждают костный мозг. У молодых пациентов пересадкой костного мозга является выбор. Лечение Панцитопении зависит от причины. Если лейкемия вызвала панцитопению, лечение включает химиотерапию, лучевую терапию и трансплантацию костного мозга.
Апластическая анемия — это расстройство крови, при котором повреждается костный мозг, влияющий на продукцию клеток крови. Костный мозг прекращает производство новых клеток крови. Он вызван из-за воздействия химиотерапии, лучевой терапии, инфекций, употребления наркотиков и т. Д. Тесты, такие как полный анализ крови и биопсия костного мозга, подтвердят диагноз. Лечение будет включать переливание крови, антибиотики и иммунодепрессанты. Панцитопения — это сокращение элементов крови, таких как эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Это не болезнь, а очень распространенная находка, наблюдаемая при заболеваниях костного мозга, таких как апластическая анемия, мегалобластная анемия, множественная миелома, острый миелоидный лейкоз, спленомегалия и т. Д. Тесты, такие как CBC, профиль почек, профиль печени, уровни электролитов, витамин B12 / Уровни фолиевой кислоты и т. Д. Помогут нам диагностировать причину. Биопсия костного мозга поможет подтвердить диагноз. Лечение зависит от причины.
источник
Гипо- и апластические анемии — это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в крови. Другое определение — «апластическая анемия — это панцитопения различной степени тяжести при сниженной клеточности костного мозга, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома».
Патоморфологической основой гипо- и апластических анемий является резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.
Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн. жителей в год.
В зависимости от этиологических факторов различают врожденную (наследственную) и приобретенную гипо- и апластическую анемию. В свою очередь приобретенная гипо- и апластическая анемия подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией) форму и форму с известными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет 50-65% всех случаев апластической анемии.
Известные этиологические факторы приобретенной апластической анемии:
I. Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.), хлорорганические соединения и др.
П. Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.
III. Лекарственные средства:
1. Антибиотики: хлорамфеникол (левомицетин); метициллин; стрептомицин и др.
Нестероидные противовоспалительные средства: бутадион; индометацин; амидопирин; анальгин.
Препараты золота (для лечения ревматоидного артрита).
Антитиреоидные средства: мерказолил; пропилтиоурацил.
6. Цитостатические средства: 6-меркаптопурин; циклофосфамид; 5-фторурацил; цитозин-арабинозид; винкристин, винбластин; противоопухолевые антибиотики (рубомицин и др.).
7. Противосудорожные средства (гидантоины).
Антидиабетические средства (хлорпропамид, толбутамид).
Антиаритмические средства: хинидин; токаинид.
10. Гипотензивные средства: каптоприл, эналаприл; допегит.
1. Вирусы: инфекционного мононуклеоза; гепатита (чаще всего вирус G); гриппа; Эпштейна-Барр; иммунодефицита человека; цитомегаловирусы; герпеса; эпидемического паротита.
V. Иммунные заболевания: Болезнь «трансплантат против хозяина». Эозинофильный фасциит. Тимома и карцинома тимуса.
В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:
поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток;
укорочение жизни эритроцитов;
нарушение метаболизма кроветворных клеток.
Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки — важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.
Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и полипотентных клеток-предшественниц большое влияние оказывает микроокружение, т. е. строма костного мозга. Если стволовые клетки изолировать от стромальных клеток и поместить в питательную среду, стволовые клетки погибнут без дифференцировки и деления. Основными клеточными компонентами микроокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндостальные, адвентициальные, эндотелиальные и жировые клетки. В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен современный термин «индуцирующее кроветворение микроокружение» (ИКМ). Для нормального развития гемопоэтических клеток нужны гемопоэтические факторы роста (ГФР) и колониестимулирующие факторы роста (КСФ) — гликопротеиновые гормоны, в настоящее время их идентифицировано около двадцати. Под влиянием ГРФ и КСФ происходит деление и дифференцировка гемопоэтических клеток. Для постоянного обеспечения организма нормальным количеством клеток крови необходима непрерывность гемопоэза, вот почему существует постоянная секреция колониестимулирующих факторов. Кроме того, секреция колониестимулирующих факторов многократно возрастает в ответ на инфекцию под влиянием продуктов жизнедеятельности вирусов и бактерий. Вначале происходит активация моноцитов, которые выделяют ряд цитокинов. Под их влиянием происходит стимуляция фибробластов и других клеток стромы («микроокружения» стволовых клеток), которые начинают продуцироватьКСФ, под влиянием которого увеличивается количество циркулирующих нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток. Продукция зрелых клеток каждой гемопоэтической линии регулируется своим набором определенных гемопоэтических факторов роста. Заключительные этапы эритропоэза регулируются эритропоэтином.
При апластической анемии внутренний дефект полипотентной стволовой клетки является первичным нарушением, которое проявляется или усиливается при воздействии различных этиологических факторов на гемопоэтические клетки через изменение ИКМ.
Иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток. Иммунным механизмам придается большое значение в развитии апластической анемии. Предполагается, что происходит блокирование Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток, образуются антитела к стволовым клеткам, эритроцитам, клеткам — предшественницам разных линий кроветворения, что приводит к депрессии гемопоэза.
При взаимодействии гемопоэтических стволовых кроветворных клеток с активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и некоторыми цитокинами стимулируется апоптоз (запрограммированная клеточная смерть) стволовых клеток гемопоэза. Этому механизму придается огромное значение в развитии апластической анемии.
Укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Уменьшению продолжительности жизни эритроцитов отводится значительная роль в патогенезе апластической анемии. Имеются данные, свидетельствующие о внутрикостномозговом разрушении эритроцитов. Это связано с нарушением ферментных систем в эритроцитах, что делает их гиперчувствительными к различным повреждающим факторам.
Нарушение метаболизма кроветворных клеток. При гипопластической анемии значительные изменения претерпевает метаболизм кроветворных клеток. Наибольшие нарушения происходят в метаболизме нуклеопротеидов — резко уменьшается содержание нуклеиновых кислот, в первую очередь в эритропоэтических клетках. Возможно, вследствие этого клетки всех трех кроветворных ростков не усваивают в достаточной мере необходимые для оптимального гемопоэза (железо, витамин В12 и др.).
Снижение интенсивности пролиферации и дифференциации клеток красного ряда кроветворения, повышенное разрушение эритроцитов, неоптимальное использование железа и нарушение гемоглобинообразования приводят к накоплению в организме железа с отложением железосодержащих пигментов в различных органах и тканях (печени, селезенке, коже, миокарде, надпочечниках и др.) — т. е. развивается вторичный гемохроматоз.
Содержание эритропоэтина в крови может быть повышено, что указывает на неиспользование его костным мозгом для эритропоэза.
1. Наследственная гипопластическая анемия (ГА)с поражением всех кроветворных ростков
Наследственныая ГА с избирательным поражением эритропоэза.
1. Приобретенная гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветвроных ростков:
2. Приобретенная парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза.
III.Роль иммунных факторов в развитии анемии
Неиммунная форма. IV. Гемолитический синдром
С гемолитическим сндромом.
Без гемолитического синдрома.
Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит также от степени тяжести и варианта течения гипопластической анемии.
Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны также кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционновоспалительные заболевания (ангины, пневмонии и др.). При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Однако у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.
При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком (обычно при сопутствующем гемолитическом синдроме); геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта. Иногда могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения.
Периферические лимфоузлы при апластической анемии не увеличены.
При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:
Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии (в связи с дефицитом гранулоцитов и высокой предрасположенностью больных к инфекционно-воспалительным процессам).
Сердечно-сосудистая система — развивается синдром миокардиодистрофии.
Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.
При апластической анемии нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови — выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная (при выраженном геморрагическом синдроме возможно развитие гипохромной анемии); характерно также отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; чрезвычайно характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.
Биохимический анализ крови — существенных изменений, как правило, не выявляется. Содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.
Исследование стернального пунктата (миелограмма) — наблюдается выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. Таким образом, характерно резкое уменьшение количества миелокариоцитов. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки (лимфоциты, плазматические клетки, редкие эритробласты). В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.
Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.
• Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.
Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
Повышение уровня сывороточного железа (при тяжелых кровотечениях возможно его снижение).
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
К приобретенным гемолитическим анемиям относятся:
иммунные гемолитические анемии;
пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
лекарственные гемолитические анемии;
травматические и микроангиопатические гемолитические анемии;
анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов.
Иммунные гемолитические анемии
Иммунные гемолитические анемии — это группа гемолитических анемий, обусловленная разрушением эритроцитов больного под влиянием иммунных механизмов.
Аутоиммунные гемолитические анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии — это анемии, обусловленные образованием аутоантител, направленных против поверхностных антигенов эритроцитов. Распространенность аутоиммунных гемолитических анемий — 1:500 000 населения.
В зависимости от этиологии различают идиопатические (с неизвестной этиологией) и симптоматические (возникают на фоне различных заболеваний). Кроме того, аутоиммунные гемолитические анемии классифицируются в зависимости от вида антиэритроцитарных антител (серологические варианты) и типа гемолиза.
I. Этиологические варианты.
при хронических лимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема);
при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.);
при злокачественных новообразованиях;
при неспецифическом язвенном колите;
при инфекциях (вирусных, бактериальных);
при антифосфолипидном синдроме;
при лечении лекарственными средствами (допегит, пенициллин, хинидин, фенацетин, хлорпромазин, рифампицин, изониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак и др.).
II. Серологические варианты.
Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых агглютининов.
Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых гемолизинов.
Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования полных холодовых агглютининов.
Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования двухфазных гемолизинов.
Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3).
Внутрисосудистый (при серологическом варианте 2).
Внутрисосудистый (преимущественно) и внутриклеточный (при серологическом варианте 4).
Патогенез заболевания заключается в продукции антиэритроцитарных аутоантител с последующим иммунным гемолизом эритроцитов. Иммунная система пациента теряет толерантность к его собственным эритроцитам, они становятся аутоантигенами и к ним начинают продуцироваться антитела.
При аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз эритроцитов осуществляется несколькими иммунными механизмами.
Первый механизм иммунного гемолиза — это фагоцитирование моноцитами — макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами IgG.
Второй механизм иммунного гемолиза — фагоцитирование макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонентами комплемента.
Третий механизм иммунного гемолиза — комплементопосредованный лизис эритроцитов. Антитела IgM, с одной стороны, вызывают агглютинацию эритроцитов. После фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мембраны эритроцитов и их лизисом.
Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со способностью В-лимфоцитов селезенки взаимодействовать с собственными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функцию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество антител.
В результате иммунного гемолиза эритроцитов развивается синдром гемолитической анемии с характерными клиническими особенностями, присущими определенным клиническим формам в зависимости от вида антиэритроцитарных антител.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами
Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами вызывается антителами, относящимися к классу IgG направленными преимущественно к Rh-антигену, проявляющими максимальную активность при нормальной температуре тела. При аутоиммунной тепловой гемолитической анемии гемолиз происходит преимущественно в селезенке.
Антитела IgG вызывают разрушение эритроцитов за счет включения двух механизмов: а) взаимодействия эритроцитов с поверхностью макрофагов или моноцитов селезенки; б) активации системы комплемента. Этот вариант аутоиммунной гемолитической анемии встречается наиболее часто и может развиваться в любом возрасте, чаще у женщин. Начало заболевания может быть острым и постепенным. Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрессирующей слабостью, болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии, а также быстрым развитием желтухи и повышением температуры тела.
Для постепенного начала заболевания характерны появление в качестве предшественников артралгий, неопределенных и нелокализованных болей в животе (интенсивность их невелика); повышение температуры тела до субфебрильной; постепенное развитие желтухи и анемического синдрома.
Развернутая клиническая картина аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами имеет следующие характерные проявления:
желтуха (цвет кожи лимонно-желтый); неспецифический анемический синдром (бледность, головокружение, одышка, сердцебиения при нагрузке, общая слабость, негромкий систолический шум в области верхушки и в точке Боткина, расширение границы сердца); выраженность анемии значительно преобладает над выраженностью желтухи;
увеличение селезенки (приблизительно в 75% случаев);
увеличение печени (у 50-60% больных);
субфебрильная температура тела.
Заболевание может периодически осложняться гемолитическими кризами, во время которых усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, сердцебиения, температура тела становится фебрильной, усиливаются боли в поясничной области и левом подреберье.
Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое.
Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови — характерно снижение уровня гемоглобина до 50-70 г/л (при гемолитических кризах содержание гемоглобина может быть ниже 50 г/л), падение количества эритроцитов, анемия носит, как правило, нормохромный характер; количество ретикулоцитов увеличено; обнаруживается микросфероцитоз; при тяжелом течении заболевания в мазке выявляются фрагменты разрушенных эритроцитов. Характерны также увеличение СОЭ и снижение осмотической стойкости эритроцитов.
Количество лейкоцитов обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Возможна иммунная тромбоцитопения (не у всех больных).
Общий анализ мочи — определяется уробилинурия, что обусловливает темный цвет мочи. При гемолитическом кризе в моче выявляется белок, возможно появление цилиндров. Гемосидеринурия и гемоглобинурия отсутствуют.
Общий анализ кала — характерен темный цвет кала в связи с повышенным содержанием стеркобилина.
Биохимический анализ крови — повышен уровень неконъюгированного билирубина (при нетяжелом течении заболевания и в периоде ремиссии гипербилирубинемии может не быть), наблюдается диспротеинемия (снижение содержания альбумина и значительное повышение у-глобулинов), повышение показателей тимоловой пробы и сывороточного железа. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный.
Иммунологический анализ крови — может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров и увеличение Т-лимфоцитов хелперов. Самым характерным серологическим признаком аутоиммунной гемолитической анемии является положительная прямая реакция Кумбса. С помощью реакции Кумбса выявляются антиэритроцитарные антитела. Различают прямую и непрямую реакции Кумбса. Прямая реакция Кумбса выявляет антиэритроцитарные антитела — тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах больного. Непрямая реакция Кумбса открывает те антиэритроцитарные антитела, которые в момент исследования не фиксированы на эритроцитах больного, а находятся в свободном состоянии в плазме. Положительная непрямая реакция Кумбса менее характерна для аутоиммунной гемолитической анемии.
Анализ миелограммы — определяется гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга, иногда мегалобластоидная реакция (в связи с относительным дефицитом фолиевой кислоты).
УЗИ выявляет увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном пузыре, увеличение размеров левого желудочка (при тяжелой миокардиодистрофии).
Диагностике аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами способствуют диагностические критерии:
1. Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами аутоиммунной гемолитической анемии.
2. Нормохромная анемия с ретикулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, разрушенные эритроциты в мазке крови.
3. Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической стойкости эритроцитов (симптом не патогномоничен).
4. Увеличение содержания в крови у-глобулинов. 5. Увеличение СОЭ.
6. Положительная прямая реакция Кумбса — важнейший диагностический критерий.
7. Увеличение селезенки (в 75% случаев).
8. Положительный результат лечения преднизолоном.
9. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами
Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена продукцией антиэритроцитарных антител класса IgG — тепловых гемолизинов, которые фиксируются на эритроцитах и вызывают гемолиз в присутствии комплемента.
У большинства больных заболевание начинается постепенно (реже — остро). Развивается общая слабость, неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика анемического синдрома (одышка и сердцебиения при физической нагрузке, головокружения и др.).
В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами — имеется неинтенсивная желтуха, анемия, у 50% больных увеличены печень и селезенка. Картина периферической крови такая же, как при гемолитической анемии вследствие образования неполных тепловых агглютининов.
Однако для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности:
выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемолитического криза (в связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия);
в крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина;
часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некоторых больных — мезентериальных артерий с интенсивными болями в животе.
Тепловые гемолизины можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином.
Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов
Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитическая болезнь от охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена продукцией холодовых антител класса IgM к антигенам эритроцитов. В эритроцитах больных аутоиммунной холодовой гемолитической анемией имеется аномальный гликопротеин, вследствие чего эритроциты фиксируют С3 компонент комплемента в значительно большем количестве, чем в норме.
Различают две клинические формы заболевания: первичную (идиопатическую) и вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях.
Холодовые гемагглютинины реагируют с эритроцитами, циркулирующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в дальнейшем антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с Сз компонентом комплемента. Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном мозге, но может осуществляться и внутри сосудов.
Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают плохую переносимость холода, что проявляется резким побледнением (иногда цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, ушных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко некротизируются и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капиллярах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодовая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле.
Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособности, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъективно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физической нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом.
Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется уробилинурия и отмечается потемнение мочи.
У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки.
Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи.
Общий анализ крови — наблюдается нормохромная анемия, умеренно выраженная (НЬ 80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличивается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.
Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, определение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С.
Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания обнаруживаются белок, уробилин.
Биохимический анализ крови — при обострении заболевания выявляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, повышено содержание свободного гемоглобина и у-глобулинов.
Серологическое исследование крови — выявляются холодовые антитела. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса.
Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми агглютининами:
Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.
Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года.
Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов (у многих больных синдром Рейно отсутствует).
Существенное увеличение СОЭ.
Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозможность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабораторных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термостат при температуре 37°С).
Выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой рекции Кумбса.
Положительная провокационная проба с охлаждением (суть пробы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом пальца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина).
Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (анемия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепенно снижается.
Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами
Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) обусловлена появлением двухфазных холодовых антител, относящихся к классу IgG и направленных против Р-антигенов эритроцитов. Это двухфазные холодовые гемолизины — реакция взаимодействия антител с антигеном происходит с участием комплемента в две фазы. В первой фазе при температуре 0-15°С происходит фиксация антител на эритроцитах с участием компонентов комплемента, а во второй фазе при температуре 37°С происходит внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с участием компонентов комплемента. Первая фаза наблюдается при охлаждении тела больного, а вторая фаза (гемолиз) наступает при переходе пациента в теплое помещение. Комплекс «эритроцит больного + холодовое анти-Р-антитело нестабилен, легко разрушается при возвращении пациента в помещение с оптимальными температурными условиями, при этом антитела поступают в плазму. Однако на эритроцитах остаются фиксированные компоненты комплемента и они вызывают гемолиз, который является преимущественно внутрисосудистым, но в определенной мере осуществляется также и в селезенке, печени, костном мозге. Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-киллеров, макрофагов.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть: первичной (идиопатическая); вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите).
Лечение железодефицитной анемии
Лечебная программа включает:
Устранение этиологических факторов.
Лечение железосодержащими препаратами.
Устранение дефицита железа и анемии.
Восполнение запасов железа (терапию насыщения).
источник
Гипо— и апластические анемии
Гипо— и апластические анемии объединяют группу заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В генезе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга.
Характерными признаками этого заболевания системы крови являются полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.
Между гипопластическими и апластическими анемиями имеются как количественные, так и качественные различия. При апластической анемии отмечается более глубокое угнетение кроветворения. Гипопластическая анемия характеризуется умеренно выраженным нарушением процессов пролиферации и дифференциации кроветворных элементов.
Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; химические вещества (бензол, тринитротолуол, тетраэтилсвинец, инсектициды); цитостатические препараты (алкилирующие антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики); другие лекарственные средства (сульфаниламиды, метилтиоурацил, пирамидон, левомицетин и пр.); антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; бывают идиопатические, гипо— и апластические анемии.
Выяснение этиологии гипопластической анемии имеет важное значение в связи с возможностью устранения миелотоксического фактора и предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания. Основные этиологические факторы (радиация, химические вещества, вирусы) способны оказывать повреждающее действие на хромосомный аппарат клеток костного мозга и тем самым нарушать синтез ДНК.
Эти нарушения приводят к угнетению пролиферации костномозговых клеток. Вследствие этого костный мозг не может обеспечить необходимую продукцию эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, что отражается на составе периферической крови и ведет к панцитопении.
Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболеваний (как то: анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром).
Клиническая картина заболевания зависит от степени угнетения костномозгового кровообращения. Выделяют несколько клинико-гематологических вариантов, отличающихся течением, выраженностью нарушения кроветворения, особенностью клинической картины:
1) острая апластическая анемия;
2) подострая апластическая анемия;
3) подострая гипопластическая анемия;
4) хроническая гипопластическая анемия;
5) хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом;
6) парциальная гипопластическая анемия.
Гипопластические анемии характеризуются хроническим рецидивирующим течением с периодами обострений, ремиссии возникают чаще под влиянием терапии. Основными жалобами больных являются слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение.
При острых и подострых вариантах наблюдаются значительные носовые кровотечения, кровоточивость десен, длительные и обильные менструации, повышение температуры. Объективно обращает на себя внимание выраженная бледность и лимонный оттенок кожи. У больных гипопластической анемией с гемолитическим компонентом может отмечаться желтушность кожи.
Гемодинамические нарушения анемической природы — гипотония, тахикардия, систолический шум во всех точках. При острых и подострых вариантах на фоне глубокой гранулоцитопении наблюдаются инфекционные осложнения — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы на месте инъекций, ангины, чаще лакунарные.
Инфекционный процесс может развиваться по типу септицемии без формирования инфекционного очага в связи с резким снижением количества гранулоцитов, которые обычно «локализуют» возбудителя инфекции.
При гипопластических анемиях картина периферической крови характеризуется различной степенью анемии, лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенией. Костномозговое кровообращение характеризуется угнетением без выраженной аплазии, умеренным уменьшением костномозговых элементов с задержкой их созревания. Среди элементов красного ряда преобладают полихроматофильные и базофильные нормобласты. Задержка созревания миелоидных форм происходит на стадии промиелоцитов и миелоцитов. Мегакариоцитарный росток несколько сужен, выявляются дегенеративные формы.
При апластической анемии более резко выражены клинические симптомы (лицо одутловатое, яркие геморрагические явления, частые носовые, десневые и маточные кровотечения; положительны все геморрагические тесты, повышена температура, больные адинамичны).
При исследовании периферической крови отмечается панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, отсутствием нормобластов. Содержание гемоглобина падает до 15–20 г/л, число эритроцитов — до 1,5–1,10 г/л с выраженным анизо— и пойкилоцитозом. Лейкопения, главным образом — за счет зернистых форм с относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ до 60–80 мл/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга.
источник
Сущность гипопластической (и апластической) анемии состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также парциальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.
Этиология.К резкому угнетению костномозгового кроветворения приводят различные причины:
• внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (иони
зирующая радиация, цитостатические препараты, различные хими
ческие вещества, лекарственные средства);
• внутренние причины (эндогенные): влияние токсичных веществ
при уремии, гипотиреозе и др.;
• идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин
развития анемии (у 50 % больных).
Патогенез.Механизм развития гипоплазии (аплазии) костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают несколько механизмов развития АА: 1) поражение полипотентной стволовой клетки костного мозга; 2) подавление кроветворения, связанное с воздействием иммунных механизмов (клеточных, гуморальных); 3) нарушения в функционировании элементов «микроокружения»; 4) дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.
Содержание веществ, непосредственно участвующих в процессе кроветворения (железо, витамин Bi2, протопорфирин), не снижено, но они не могут быть использованы кроветворной тканью.
Клиническая картинаболезни чрезвычайно разнообразна и связана в основном с цитопенией и зависит от степени ее выраженности. Соответственно этому проявления болезни чрезвычайно разнообразны: существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга.
Можно выделить три основных синдрома: цитопенический, септико-некротический и геморрагический. Их различная выраженность обусловливает пестроту данных, получаемых на различных этапах диагностического поиска.
В периферической крови определяется выраженная анемия, обычно нормохромная. Содержание гемоглобина снижается до 20 — 30 г/л. Содержание ретику-лоцитов снижено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга. Характерны выраженные лейкопения, гранулоцитопения. Содержание лимфоцитов не изменено. Число тромбоцитов снижается иногда до нуля. В большинстве случаев значительно увеличивается СОЭ (до 30-50 мм/ч).
В костном мозге уменьшено содержание миелокариоцитов, увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.
Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина железом практически 100 %.
Диагностика.Распознавание болезни основывается на данных цитологического исследования периферической крови и цитоморфологическо-го исследования костного мозга. При подозрении на АА обязательно выполнение трепанобиопсии. Необходимо провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, протекающих с цитопенией: дебютом острого лейкоза, метастазами рака в костный мозг, костномозговой формой хронического лимфолейкоза. Панцитопения у пожилых людей может быть также проявлением В^-дефицитной анемии (однако при этом в костном мозге обнаруживаются мегалобласты, при патоморфологическом изучении трепаната выявляется гиперплазия костного мозга в противоположность аплазии при АА). Следует подчеркнуть, что диагноз АА является «диагнозом исключения» и устанавливается лишь в случае, если перечисленные причины развития аплазии полностью исключены.
Течение.Согласно международным критериям, принято выделять две основные формы АА. Критериями тяжелой формы являются: содержание нейтрофилов в периферической крови менее 0,510 9 /л, тромбоцитов — менее 2010 9 /л, ретикулоцитов — менее 10 %о; при исследовании костного мозга отмечается выраженное снижение клеточности или умеренная гипоплазия с количеством гемопоэтических клеток менее 30 %. Если показатели периферической крови соответствуют хотя бы двум критериям, а результаты исследования костного мозга — одному, то можно поставить диагноз тяжелой формы АА. При нетяжелой форме болезни прогноз намного лучше (все перечисленные показатели изменены существенно меньше).
ЛечениеАА — непростая задача, она должна включать:
• ликвидацию (или хотя бы ограничение) контакта больного с лица
ми, страдающими инфекционными заболеваниями (в том числе и
неспецифическими );
• устранение воздействия этиологического фактора (например, ле
карственных или химических средств, если доказана связь между
их приемом и развитием болезни);
• введение антилимфоцитарного глобулина;
• трансплантацию костного мозга.
Объем перечисленных мероприятий несколько различен при разном течении болезни, однако проведение части из них обязательно для всех больных.
Больного АА, особенно при содержании гранулоцитов менее 0,5-10 9 /л, изолируют в специально выделенную палату с боксом (где медицинский персонал меняет обувь и одежду); кожа больного обрабатывается антисептическим мылом, обязательна санация ротовой полости. Для ликвидации кишечной флоры назначают неадсорбируемые антибиотики. Для уменьшения менструальных кровопотерь на длительный срок рекомендуются препараты, уменьшающие кровопотерю или полностью прекращающие менструации (гормональные комбинированные средства).
При глубокой анемии переливают эритроцитную массу или отмытые эритроциты. При количестве тромбоцитов 20-10 9 /л или при наличии геморрагического синдрома осуществляют трансфузии тромбоцитной массы.
При нетяжелой форме эффективна спленэктомия (селезенка является органом, в котором образуются антитела, участвующие в цитотоксических реакциях). Эффект спленэктомии проявляется не сразу.
При тяжелой форме АА эффективен антилимфоцитарный (антимоно-цитарный) глобулин; препарат вводят внутривенно в течение 5 — 8 дней.
Пятилетняя выживаемость после лечения глобулином составляет 50 — 70 %. Антилимфоцитарный глобулин сочетают с циклоспорином А (сан-диммуном), представляющим собой препарат, воздействующий на функцию лимфоцитов путем подавления образования и секреции лимфокинов (возможно, иммуносупрессорный эффект циклоспорина А обусловливает подавление продукции антител против клеток костного мозга и периферической крови). Циклоспорин А назначают внутривенно, а затем внутрь.
При тяжелой форме АА показана трансплантация костного мозга от HLA-совместимого донора; показания к трансплантации ограничиваются возрастом (не старше 40 лет).
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник