Меню Рубрики

При раке чего бывает анемия

Анемия нередко осложняет течение различных новообразований. До 40 % больных со злокачественными лимфомами и более половины больных с множественной миеломой уже к моменту постановки диагноза имеют выраженную анемизацию. У 1/4 больных с миеломой содержание гемоглобина не превышает 80 г/л, а количество больных с анемией среди больных с лимфомами по окончании лечения увеличивается до 70 %. Считается, что эта проблема менее значима при солидных опухолях.

Тем не менее анализ данных донорских регистров США свидетельствует, что до 50— 60 % больных с опухолями гинекологической сферы, мочеполовых органов и легкого получали заместительные гемотрансфузии в период проведения химиотерапии.

Более половины из 7000 больных с анемией, включенных в контролируемые популяционные исследования по применению эритропоэтина у больных с неоплазиями, имели солидные опухоли.

В 2001 г. проведено проспективное изучение частоты анемии у больных с опухолевыми заболеваниями в Европе (ECAS). Содержание гемоглобина было сниженным у 31 % первичных больных, не получавших лечения, и у 42 % больных, которым проводили химио- или радиотерапию.

Если у больных не было анемии на момент постановки диагноза, то в большинстве случаев (62 %) она развивалась в процессе лечения. Анемия возникала у 63 % больных, получавших химиотерапию (у 75 % после режимов, содержащих препараты платины, и у 54 % после прочих), у 42 % больных после сочетанного применения химио- и радиотерапии и у 20 % больных только после лучевого воздействия. Лишь 40 % больных с анемией, выявленной исходно или на протяжении лечения, получали заместительные гемотрансфузии или эритропоэтин.

При опухолевых заболеваниях патогенез анемии многообразен. Основные причины — кровотечение, дефицит витаминов и железа, аутоиммунный гемолиз, метастазирование в костный мозг, токсичность цитостатиков и др. Анемия нередко развивается у больных, не имеющих для этого видимых причин.

Такая «не спровоцированная» анемия может определяться гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и ИФН-у) при опухолевых заболеваниях. Повышение концентрации этих соединений обычно наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся хроническим воспалением, например при ревматоидном артрите, и также сопровождается анемизацией. Возникающая при этом анемия называется анемией опухолевого или хронического заболевания.

При исследовании качества жизни больных с опухолевыми заболеваниями слабость выделена как одна из наиболее распространенных жалоб. В частности, слабость осложняет проведение химиотерапии у 76 % больных, тошнота — у 54 % и боль у 24 % больных. В генезе слабости могут играть роль такие факторы, как нарушение нейромышечной проводимости, повышение уровня метаболизма белков, снижение питания и аффективные расстройства (депрессия). В то же время при многовариантном статистическом анализе одним из самых значимых независимых прогностических факторов слабости была анемия. Современные данные свидетельствуют о появлении слабости, снижающей показатели качества жизни, при содержании гемоглобина менее 120 г/л. В контролируемых исследованиях по лечению анемии максимальное снижение слабости и прирост показателей качества жизни наблюдались при повышении содержания гемоглобина до 120 г/л.

Слабость, снижение физической и социальной активности часто недооцениваются врачами, которые не склонны считать эти проблемы важными по сравнению с болью, рвотой или инфекцией. В современных работах по выявлению значимости основных жалоб больных с опухолевыми заболеваниями слабость и социальная дезадаптация занимают лидирующее место. В одном из исследований на вопрос, что следует лечить в первую очередь: слабость или боль, большинство больных выбрали слабость. На тот же самый вопрос 95 % врачей ответили противоположным образом.

Анемия и как следствие тканевая гипоксия могут сказаться на эффективности лекарственного и лучевого противоопухолевого лечения. Противоопухолевый эффект радиации связан с образованием свободных радикалов, которые взаимодействуют с основаниями ДНК в присутствии молекулярного кислорода, что останавливает клеточную пролиферацию и вызывает гибель клеток. Недостаток кислорода замедляет этот процесс. В клетке, находящейся в состоянии гипоксии, свободные радикалы не фиксируются к ДНК и мембранам и, таким образом, смерть клетки может не наступить. Впервые снижение эффекта облучения при гипоксии описал врач из Вены Готвальд Шварц в 1909 г.. Он обратил внимание на то, что при наложении на кожу радиоактивной пластины лучевая реакция непосредственно под ней значительно снижена.

Исследователь объяснил свое наблюдение тем, что сдавление сосудов под тяжестью радиоаппликатора вызывает анемизацию подлежащей области и снижает эффект облучения. В последующем эта гипотеза была подтверждена в эксперименте с облучением культур бактерий, находящихся в гипоксическом состоянии, и в клинических наблюдениях. Так, в исследовании D. М. Brizel непосредственная эффективность радиотерапии и долговременная выживаемость больных с опухолями головы и шеи были в 2 раза ниже при напряжении кислорода в опухоли менее 10 мм рт. ст.. Было отмечено, что гипоксическое состояние опухоли коррелировало с содержанием гемоглобина в крови. В других исследованиях показано, что ткани опухоли находятся в более гипоксическом состоянии, чем окружающие нормальные ткани.

Обычно гипоксия опухоли возникает в тот момент, когда ее рост превышает способность локальной микрососудистой сети доставлять достаточное количество кислорода к опухолевым клеткам.

Оксигенация опухоли в основном определяется объемом кровотока, степенью развитости микроциркуляции и содержанием гемоглобина; таким образом, снижение количества гемоглобина крови может ухудшить оксигенацию опухоли.

Изучали влияние собственно анемии на чувствительность опухоли к радиотерапии. В одном из ретроспективных исследований прослежена долговременная выживаемость 889 больных с чешуйчато-клеточным раком головы и шеи, получавших радиотерапию. Пятилетняя выживаемость мужчин с содержанием гемоглобина более 130 г/л и женщин более 120 г/л составила 58,2 %, что контрастировало с уровнем этого показателя (28,4 %) для больных, у которых содержание гемоглобина оказалось ниже.

На модели фибросаркомы у мышей на опухолевые клетки, находящиеся в состоянии гипо- и нормоксии, воздействовали различными цитотоксичными препаратами. Оказалось, что клетки, находящиеся в состоянии гипоксии, были в 2—6 раз более резистентными к таким цитостатикам, как циклофосфамид, кармустин (BCNU), карбоплатин и мелфалан, чем опухолевые клетки, находящиеся в состоянии нормальной оксигенации. Клиническая значимость этих наблюдений неясна, однако данные, полученные в последние годы у больных раком шейки матки, подтверждают концепцию о способности гипоксии индуцировать селекцию клеток, резистентных к апоптозу, и то, что данный механизм определяет злокачественную прогрессию опухоли.

источник

Существует причинно-следственная связь между анемией и раком кишечника. С одной стороны, постоянно кровоточащая опухоль может стать причиной дефицита железа в организме и, соответственно, появлением железодефицитной анемии, которая порой может быть одним из первых признаков онкозаболевания. С другой стороны, малокровие может быть прямым следствием проводимой лучевой терапии и химиотерапии, которые используются при лечении рака.

Малокровие — симптом множества серьезных недугов, в том числе и рака толстого кишечника. Если кожа стала бледной, появились сонливость и постоянная усталость — следует проконсультироваться с доктором и сдать анализы.

В общем, малокровие является относительно распространенным состоянием, оно часто встречается при злокачественных заболеваниях. В частности у большинства пациентов, получающих химиотерапию, в результате подавления костного мозга снижается количество эритроцитов в кровотоке.

Существуют также различные виды анемии, которые часто могут дать нам представление о том, каково основное заболевание, ставшие причиной малокровия.

Хроническое кровотечение при злокачественном поражении кишечника может долго не распознаваться, выявленная железодефицитная анемия лечиться препаратами железа, а источник потери крови продолжительное время не устраняется. Вот почему принципиально важно определить причину анемии. Это поможет своевременно выявить рак.

Достаточно часто малокровие на протяжении длительного срока не выявляется. Симптомы анемии легкой степени тяжести, как правило, мало заметны, многие пациенты не обращают на них внимание. Чувство постоянной усталости — один из первых признаков анемии. Другие симптомы малокровия, с которыми пациент может обратиться к доктору, — это проблема с концентрацией внимания, выраженная одышка при умеренной физической активности.

Если на протяжении длительного срока анемия не диагностируется, то к вышеперечисленным симптомам, присоединяются следующие признаки малокровия:

  • бледность кожных покровов и ломкость ногтей;
  • учащенное сердцебиение;
  • боль за грудиной (по типу стенокардии — обычно давящего, сжимающего, жгучего характера);
  • ускорение сердечного ритма (тахикардия);
  • дискомфорт, онемение или ощущение тяжести и усталость ног к концу рабочего дня;
  • признаки сердечной недостаточности.

В зависимости от причины снижения эритроцитов или гемоглобина в единице объёма крови, выделяются три основных типа малокровия:

  • Анемия, вызванная кровопотерей (травма, массивное желудочно-кишечное кровотечение).
  • Анемия, вызванная разрушением эритроцитов (серповидноклеточная анемия).
  • Анемия, вызванная нарушениями нормального образования эритроцитов (чаще всего причина этого — возникший дефицит железа).

Именно этот последний тип называют железодефицитной анемией.

Следует отметить, что при раке кишечника на протяжении длительного срока организм теряет кровь малым объёмом (хроническое кровотечение). Поэтому причиной малокровия является не столько потеря эритроцитов и гемоглобина, а возникший дефицит железа на фоне хронического кровотечения.

Каждая вторая анемия, ассоциированная с раком, — железодефицитная

Железодефицитная анемия порой является одним из первых признаков, указывающим на присутствие в организме рака, на который врачи часто не обращают внимание. И это в какой-то степени объяснимо, учитывая то, что железодефицитной анемией страдает около 1 млрд человек.

Железодефицитная анемия часто встречается у женщин с обильными менструациями, во время беременности и в период кормления грудью (поэтому препараты железа часто назначаются женщинам). Дети также подвержены риску развития железодефицитного состояния, так как многие из них начинают свою жизнь с низким запасом железа и часто не получает в достаточном количестве микроэлемент с пищей.

Железодефицитная анемия редко встречается у здоровых мужчин и у женщин в постменопаузе. Поэтому если она выявляется после 50, то это повод к проведению поиска серьезной причины. В первую очередь должен рассматриваться рак. Кривая заболеваемости онкопатологии после 50 резко идёт вверх.

Исследования показывают, что на момент постановки диагноза рака у 39% онкобольных выявляется малокровие. При этом на долю железодефицитной анемии приходится не менее половины всех случаев.

Механизм развития анемии при раке различен и варьирует в зависимости от типа злокачественной опухоли. Например, при некоторых видах рака напрямую поражается костный мозг, что приводит к его неспособности в достаточном количестве вырабатывать эритроциты.

Для рака кишечника характерна хроническая кровопотеря

При раке толстой кишки это происходит несколько иначе. При данном раке хроническое кровотечение рассматривается как главная причина. Связано это с тем, что раковые клетки выделяет определенные химические вещества, которые стимулируют образование новых кровеносных сосудов. По мере роста опухоли сосуды лопаются, регулярно возникают небольшие кровопотери.

Хроническое кровотечение, в свою очередь, становится причиной развития дефицита железа в организме. Даже если в крови микроэлемента достаточно, воспаление при раке, приводят к тому, что он «застревает» в клетках иммунной системы. Поскольку воспаление сохраняется, доступного к использованию железа в организме становится все меньше и меньше, что приводит к железодефицитной анемии.

Если общий анализ крови показал, что у вас анемия, то следует подумать о вероятности присутствия онкологического заболевания. Особого внимания заслуживает та ситуация, когда некоторые из симптомов рака уже имеются. Что касается конкретно рака толстого кишечника, то для него характерна следующая симптоматика:

  • Необъяснимая потеря веса (когда не сидишь на диете или не пытаешься похудеть).
  • Потеря аппетита.
  • Тошнота или рвота.
  • Расстройство кишечника (частые запоры, которые могут сменяться поносом).
  • Обнаружение в каловых массах крови.
  • Испражнения в виде «карандаша».
  • Ощущение, будто вы не можете полностью опорожнить кишечник.
  • Дискомфорт в животе, включая его вздутие, спазмы.

Если какой-либо из этих симптомов сохраняется в течение более двух недель, обратитесь к врачу, пройдите необходимое обследование, чтобы выяснить причину этих проблем.

источник

Привычным сочетанием состояний стали анемии и злокачественные новообразования. В первую очередь, это ассоциируется с развитием кровотечений различных локализаций или интоксикационного синдрома. Несмотря на то, что эта анемия входит в раздел «АХЗ» её следует рассмотреть отдельно.

Частота анемии у больных с онкопатологией колеблется в зависимости от типа опухоли и характера лечения. Изменения со стороны периферической крови могут быть первыми признаками заболевания, но не всегда есть чёткая взаимосвязь степени выраженности анемии и тяжести основного процесса. определившего ее появление. Врачи – терапевты хорошо знают, что опухоли лёгких могут протекать и без развития анемии. Гораздо чаще этот синдром заставляет проводить онкопоиск в отношении рака желудочно – кишечного тракта (желудка, восходящего отдела толстой кишки), мочеполовой сферы, органов женской репродуктивной системы. Конечно же, определиться в первоначальном диагнозе можно только при анализе клинической картины, анамнеза, данных осмотра в сочетании с изменениями крови.

Большое значение уровень гемоглобина имеет в определении прогноза эффективности лечения. Например, при раке молочной железы не исключено влияние уровня гемоглобина на опухольиндуцированный неоангиогенез. А появление анемии после адъювантной химиотерапии повышает относительный риск развития рецидива.

По изучению анемии в онкологической практике проводилось много исследований. При злокачественном процессе, так же как и при ревматоидном артрите и ряде хронических инфекционных заболеваний, помимо анемии, вызванной такими причинами, как кровотечение, гемолиз, поражение костного мозга, гиперспленизм, дефицит кофакторов гемопоэза, развивается анемия хронического заболевания. Этот синдром возникает в результате активации иммунной системы опухолевым процессом, что приводит к увеличению концентрации фактора некроза опухоли, интерферона g и интерлейкина 1 в крови и тканях. Цитокины, вероятно, нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцировки клеток — предшественников эритроидного ряда и негативно влияют на выработку эритропоэтина – ключевого гормона для эритропоэза. Медиаторы воспаления как при заболеваниях соединительной ткани, так и при злокачественных процессах, приводят к укорочению времени жизни эритроцита. Противоопухолевое лечение также определяет количество эритроцитов в крови. Основными патогенетическими факторами, снижающими уровень гемоглобина, являются миелосупрессия и блокирование выработки эритропоэтина, продуцируемого интерстициальными клетками коркового слоя почек. Так развивается анемия при химиотерапии с производными платины, обладающими нефротоксичностью.

Читайте также:  Неотложная помощь при острой постгеморрагической анемии

Клиническая картина. Клинически симптомы анемии неспецифичны. Они могут доминировать, сочетаться с признаками основного процесса или маскироваться. Основными проявлениями могут быть слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание, трофические нарушения (ломкость ногтей, выпадение волос и др.), нарушение менструального цикла, снижение либидо, когнитивные нарушения. При этом, около 75% онкологических больных описывают у себя именно утомляемость, то есть уменьшение работоспособности и снижение эффективности ответа на физическую или умственную нагрузку.

Лечение. Поскольку уровень гемоглобина достоверно определяет эффективность противоопухолевой терапии, выживаемость больных и качество жизни, необходима адекватная коррекция этого состояния. Неверна позиция, когда анемию при раке считают закономерным процессом и игнорируют. Приведём лишь некоторые механизмы отрицательного влияния низкого уровня Hb на выживаемость:

• нарушение оксигенации опухоли;

• снижение качества жизни пациента;

• сокращение курсов лечения.

Это подтверждает необходимость своевременной комплексной терапии.

Очень часто обсуждается оправданность назначения противоанемической терапии и средств, улучшающих питание. Превышение скорости роста опухоли над способностью оксигенации тканей приводит к развитию гипоксии. Опухолевая ткань снабжается кислородом хуже, чем неизменённые. Коррекция анемии улучшает оксигенацию опухоли. Казалось бы, это должно стимулировать дальнейший её рост. Но, было показано, что при одинаковых размерах очага и стадии заболевания и независимо от вида противоопухолевой терапии, гипооксигенированные опухоли поддаются лечению хуже, чем хорошо оксигенированные.

Что касается выбора лечения анемии, то следует отметить частую необходимость в гемотрансфузии. Это незаменимо при угрожающих жизни острой кровопотере, глубокой анемии и т.д. Однако анемия злокачественного процесса, как правило, носит хронический характер, а частые гемотрансфузии неблагоприятны риском побочных эффектов. Использование эритропоэтинов патогенетически оправдано, восполняет дефицит эндогенного гормона. Существует ряд препаратов, таких как эпрекс, неорекормон, эритростим, дарбопоэтин. Эффективная коррекция анемии рекомбинантным эритропоэтином улучшает качество жизни таких больных.

5.4. Анемия хронических заболеваний.

Анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями и продолжающаяся более 1—2 мес, обозначается как анемия хронических заболеваний. Часто её называют анемией воспаления или цитокинмедиированной. Общими чертами является то, что она развивается обычно через две недели активного течения процесса. Характеризуется гипо — и нормохромией при повышенном содержании ферритина сыворотки, отражающего увеличение запасов железа в депо и снижение сывороточного железа и ОЖСС.

Причинами могут быть хронические инфекции (в том числе инфекционный эндокардит), патология печени и почек, эндокринные заболевания, заболевания желудочно – кишечного тракта и системная патология соединительной ткани.

Патогенез. Механизм развития анемии зависит от основного заболевания. Преимущественно нарушается продукция эритроцитов в костном мозге. Это поэтапный процесс. Инициирующая роль принадлежит повышению выработки провоспалительных цитокинов: интерферона γ, фактора некроза опухоли α, интерлейкинов 1,6,10. Цитокины запускают каскад реакций, приводящих к ингибированию гепсидином печени абсорбции железа в двенадцатиперстной кишке, повышению захвата макрофагами двухвалентного железа, усиленному поступлению в моноциты связанного с трансферрином железа. Всё это в итоге приводит к снижению концентрации железа в крови. Помимо дефицита железа, у таких пациентов ослаблена пролиферация и дифференцировка эритроидных предшественников, что связано с ингибирующим эффектом ИФН α,β,γ, ФНО α , ИЛ 1 на рост бурст- и колониеформирующих единиц. Это объясняют и цитокинмедиированной индукцией апоптоза, подавлением экспрессии на клетках-предшественниках рецепторов к эритропоэтину, ослаблением образования и биологической активности эритропоэтина и уменьшением выработки других гематопоэтических факторов. Кроме того, цитокины оказывают прямое токсическое действие на эритроидные предшественники путем продукции свободных радикалов (оксида азота или супероксид-аниона).

У больных с хроническими заболеваниями почек наиболее важный вклад в развитие анемии вносят снижение продукции эритропоэтина при хронической почечной недостаточности (ХПН) и антипролиферативное действие уремических токсинов. Кроме того, у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, может возникать хроническая иммунная активация при контакте клеток иммунной системы с диализной мембраной и вследствие частых эпизодов инфекции, что ведет к типичным для АХЗ изменениям в обмене железа.

При заболеваниях желудочно – кишечного тракта патогенез может складываться из нескольких механизмов. Это и высокая частота кровотечений , причинами которых могут быть хронические эрозии, язвы, полипы и злокачественные новообразования. А значит в данном случае анемия будет гипохромной (железодефицитной). Цитокининдуцированный компонент обязательно присутствует при хронических воспалительных процессах (в любом отделе и не только при бактериальных и протозойных инфекциях). Может доминировать нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В12, белков, например при хронических воспалительных процессах кишечника. Гемолитическая анемия может диагностироваться при неспецифическом язвенном колите вследствие аутоиммунных механизмов. Миелодисплазия и аплазия может встречаться у пожилых пациентов с хронической патологией кишечника. И, конечно же, многие лекарственные препараты также приводят к развитию анемического синдрома. Например, сульфасалазин, месалазин, азатиоприн и меркаптопурин оказывают угнетающее действие на эритропоэз и приводят к развитию гипорегенераторной анемии. Нестероидные противовспалительные препаратоы не только индуцируют кровотечение, но и сами напрямую меняют картину периферической крови.

Таким образом, в основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов.

Клинические проявления АХЗ во многом зависят от заболевания, с которым она ассоциирована. Чаще симптомы основного заболевания превалируют в клинической картине, но иногда снижение уровня Hb служит отправным моментом в диагностике таких состояний как опухоль, височный артериит и других системных васкулитов.

Диагностика. АХЗ чаще бывает умеренно выражена, гематокрит колеблется от 25 до 40%, но может быть и ниже. Эпизоды кровотечений, дефицита поливитаминов, гиперспленизм, аутоиммунный гемолиз, нарушение функции почек, лучевая и химиотерапия могут служить дополнительными факторами анемизирующими факторами. Наблюдается прямая связь между степенью АХЗ и тяжестью основного заболевания. Так, инфекции, протекающие с высокой температурой, ознобом и нагноениями, сопровождаются более выраженной анемией. Анемия, развивающаяся у больных со злокачественными опухолями и распространенными метастазами, клинически более серьезна, чем наблюдаемая у больных с локализованными формами. При АХЗ количество ретикулоцитов обычно нормально или понижено. Эритроциты в мазке крови — нормоцитарные и нормохромные. Редко отмечается микроцитоз. Очень часта гипохромия эритроцитов. Характерны снижение уровня железа в сыворотке крови, насыщение железом трансферрина ниже нормы, причем степень гипоферремии зависит от тяжести основного заболевания. В костно-мозговом пунктате, окрашенном на содержание железа (образование берлинской лазури в реакции Перлса), число сидеробластов понижено до 5—20% от общего количества нормобластов (в норме 30—50%), напротив, число содержащих гемосидерин макрофагов повышено, за исключением случаев сочетания АХЗ с ЖДА. Сывороточный уровень ферритина у пациентов с АХЗ повышен, при сопутствующем дефиците железа он снижается, но никогда не бывает таким низким, как при ЖДА. Распознать дефицит железа, сочетающегося с АХЗ бывает достаточно трудно. Дефицитом железа у таких больных можно считать уровень ферритина в сыворотке крови 200 мкг/л. В сомнительных случаях может помочь окраска костно-мозгового пунктата на берлинскую лазурь.Определение в сыворотке крови растворимых рецепторов к трансферрину также способствует дифференциации АХЗ и ЖДА. При АХЗ уровень растворимых трансферриновых рецепторов понижен, при ЖДА он высокий, однако этот тест мало применяется в рутинной практике. Разграничение АХЗ и ЖДА имеет важное практическое значение, поскольку необоснованная терапия железом может привести к неблагоприятным эффектам.

Лечение. Анемия сама по себе приводит к гипоксии тканей, формированию анемического сердца; ее развитие при различных заболеваниях связано с ухудшением прогноза. Выраженная АХЗ требует коррекции, особенно у пациентов с наличием дополнительных факторов риска (ИБС, заболевания легких, хронические заболевания почек). АХЗ часто остается нераспознанной и нелеченной.

Терапией выбора АХЗ является лечение основного хронического заболевания, обусловившего развитие анемии. Если эффективное лечение основного заболевания невозможно, присоединяют дополнительные методы. Переливание крови используется как быстрый и эффективный метод лечения, особенно при тяжелой анемии (Hb 200 мкг/л) — из — за риска развития побочных эффектов, указанных выше, и перегрузки железом. Но нередко отмечается абсолютный дефицит железа. При терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина возможно также развитие функционального дефицита железа со снижением насыщения трансферрина и уровня ферритина (на 50 — 75% ниже нормы). В этих случаях возможно дополнительное назначение препаратов железа, преимущественно парентерально.

У больных АХЗ обосновано применение агентов, усиливающих эритропоэз — рекомбинантного эритропоэтина. Патогенетический эффект эритропоэтина заключается в противодействии антипролиферативному влиянию цитокинов, стимуляции захвата железа и синтеза гема в эритроидных предшественниках.

Анемия при беременности

Под анемией беременных понимают ряд анемических состояний, характеризующихся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении или прерывании беременности.

Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15% до 30%. Во второй половине беременности анемия диагностируется намного чаще, чем в первые недели. Это обусловлено гормональными сдвигами: увеличением продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологическими механизмами.

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов (развитие гиперплазмии и гиперволемии). Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в 32–34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин, не получавших препараты железа, составляют 105–110 г/л и 32–34 л/л соответственно. Предполагается, что гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и, вероятно, служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах. При нормальном течении беременности все эти изменения компенсированы и являются физиологическими. К концу беременности – раннему послеродовому периоду эти изменения нивелируются. Данный феномен встречается у 40-70% беременных женщин. Клинически гиперплазмия беременных проходит бессимптомно и лечения не требует!.

Все анемические состояния у беременных сводятся к двум формам:

1. Anaemia ex graviditate – когда состояние вызвано беременностью и не существует вне ее;

2. Anaemia cum et in graviditate – когда анемия предшествует беременности или же только проявляется во время беременности.

В основе развития анемий лежат три основных механизма:

I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В12, фолиевой кислоты, белка и т.д.), неэффективного эритропоэза (миелодиспластический синдром) или угнетения костномозговой функции (гипоплазия, рак);

II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз);

III. Потери эритроцитов (кровотечения).

Железодефицитная анемия.Около 75% — 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной (ЖДА). По данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии у беременных не зависит от их социального статуса и материального положения и составляет в разных странах от 21% до 80%. В последнее десятилетие в России частота железодефицитных анемий у беременных возросла в 6,3 раза.

Железодефицитная анемия в течение беременности и родов для матери и плода сопровождается многочисленными осложнениями. На ранних сроках высок риск невынашивания. При наличии тяжелой формы железодефицитной анемии возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных болезней сердца.

Факторы, способствующие развитию железодефицитной анемии:

1. Снижение поступления железа в организм с пищей (вегетарианская диета, анорексия);

2. Хронические заболевания внутренних органов, в частности, желудочно-кишечная патология;

3. Наличие заболеваний, проявляющихся хроническими носовыми кровотечениями (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура);

4. Гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки;

5. Отягощённый акушерский анамнез: многорожавшие женщины; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; кровотечения в предыдущих родах способствуют истощению депо железа в организме;

6. Осложнённое течение настоящей беременности: многоплодная беременность; ранний токсикоз; юный возраст беременной (младше 17 лет); первородящие старше 30 лет; артериальная гипотония; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; гестоз; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты.

Механизм развития. В сутки с пищейженщина потребляет 10–20 мг железа, из них усваивается не более 2 мг. До 75 % здоровых женщин теряют за время менструации 20–30 мг железа, что превышает его экзогенное поступление. Такое количество железа не может быть усвоено даже при большом содержании его в пище, что может приводить к анемии.

Для железодефицитной анемии беременных характерна тканевая гипоксия с вторичными метаболическими расстройствами. Беременность предрасполагает к возникновению железодефицитного состояния, поскольку в этот период происходит повышенное потребление железа. Дефицит железа связан с гормональными изменениями, потребностями плода, а также возможными нарушениями всасывания в желудочно — кишечном тракте железа, магния и фосфора, индуцированные гестозами. Во время гестации усиливается обмена веществ, поэтому потребность в железе изменяется: в I триместре потребность в нём не превышает потребность до беременности и составляет 0,6–0,8 мг/сут; во II триместре увеличивается до 2–4 мг; в III триместре возрастает до 10–12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода – 280–290 мг, плаценты – 25–100 мг. Таким образом, к концу беремености неизбежен явный дефицит железа в организме матери. Это объясняется депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объёма циркулирующей крови (около 500 мг) и физиологической кровопотерей природах и лактацией (400 мг). Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации значительна. Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2–3 лет.

Читайте также:  Можно ли делать акдс при анемии

Помимо этого, важным моментом патогенеза данного вида анемии является низкая продукция эритропоэтина. Этому способствует усиленная продукция провоспалительных цитокинов по причине частых хронических урогенитальных инфекций, а также самой плацентой.

К анемии беременных предрасполагают, как указано выше, повторные кровотечения, гинекологическая патология с обильными меноррагиями, патология желудочно – кишечного тракта. Дефициту железа также способствует нередко наблюдаемая рвота беременных. Кроме того, следует особо выделить группу женщин, имеющих «врождённый дефицит железа» и рожденные от матерей, страдающих анемией. Эндогенная недостаточность железа может быть связана не только с частыми родами и лактацией, но и с другой патологией (например, язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение процесса усвоения железа в связи с энтеритом, глистными инвазиями, гипотиреозом и т.д.). То есть, ведение беременных с ЖДА должно предусматривать и терапию экстрагенитальных заболеваний, способствующих анемии (совместно с терапевтом, гастоэнтерологом, эндокринологом, гематологом и др.).

Клиническая картина. складывается из двух основных синдромов: сидеропенического и общеанемического. Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями: заеды в углах рта, глоссит, хейлит, сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос, койлонихии, дисфагия вследствие атрофии слизистой пищевода и ахилии, извращение вкуса (желание съесть несъедобные предметы – мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш) и обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок, сырости), что вероятно связано с уменьшением содержания железа в substancia nigra головного мозга. Могут наблюдаться синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза),«сидеропенический субфебрилитет, выраженная предрасположенность к ОРВИ и др. инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и ослаблением иммунной системы. Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, в виде латентного дефицита железа.

При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя общеанемический синдром, включающий бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА), одышку, тахикардию и аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение), систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца. сердцебиение, боли в груди, повышенную утомляемость, слабость и головокружение. Зачастую фиксируются отеки лица и пастозность голеней вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, диспротеинемия с гипоальбуминемией и развитие миокардиодистрофии. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками.

Диагностика. Наиболее часто в клинической практике используют для диагностики ЖДА показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ (2001) ЖДА констатируют по концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10¹²/л. ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня гемоглобина в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л.

Классификация тяжести анемии беременных по уровню гемоглобина:

ü Легкая степень – от 109–90 г/л,

ü средняя степень – от 89 до 70 г/л,

ü тяжелая степень– 69 г/л и ниже.

Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической крови практически невозможно. Поэтому важнейшее место в определении насыщенности организма железом принадлежит специфическим биохимическим методам. Ориентируются на уровень сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Но наиболее адекватно и достаточно полно состояние запасного железа в организме отражает уровень сывороточного ферритина (СФ) в крови. Концентрация СФ 1 мкг/л соответствует 8 мг депонированного железа в организме. На основании определения уровня данного белка в сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что способствует ранней профилактике развития ЖДА в период гестации. По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 мкг/л. Выделяют также высокий риск развития анемии при запасах железа менее 300 мг, что соответствует уровню СФ менее 40 мкг/л.

Клинико-лабораторная характеристика стадий дефицита железа у беременных

(по Пересада О.А., Петрова Е.В., 2005 г.)

Гематологические показатели Нормальные величины Сидеропения Латентный дефицит железа ЖДА
1. Гемоглобин, г/л 110–130 более 110 более 110 менее 110
2. Эритроциты, х1012/л 3,5 – 4,5 норма норма менее 3,5
3. СФ, мкг/л 20–200 15 – 20 менее 15 менее 15
4. СЖ, мкмоль/л 11–30 более 11 менее 11 менее 11
5. ОЖСС, мкмоль/л 45–70 норма более 70 более 70
6. КНТ, % 25–40 норма менее 17 менее 17
7. MCV (средний объем эритроцита), fl 80–100 норма норма или снижен менее 80
8. MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах), пг 26–34 норма норма или снижен менее 24 – 28
9. MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах), г/дл 31–37 норма норма или снижен менее 31
Продолжение таблицы 18
10. Цветной показатель 0,85–1,08 норма норма менее 0,85
11. RDW (широта распределения эритроцитов по объему), % 11,5–14,5 норма норма или повышен более 14,5
12. Гематокрит,% 33–37 норма норма менее 33
13. Клинические проявления сидеропенического синдрома отсутствуют отсутствуют минимальные наличие клинических проявлений

Определённое значение играет уровень эритропоэтина. Повышение уровня эритропоэтина на ранних сроках беременности в сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития ЖДА в поздние сроки гестации.

Железоперераспределительная анемия носит умеренно гипохромный характер. Для нее характерно умеренное падение уровня гемоглобина, редко ниже 80 г/л, концентрация СЖ в пределах нормальных значений или незначительно снижена, в ряде случаев отмечается снижение ОЖСС, реже не изменяется.

Лечение ЖДА. Основные задачи лечения железодефицитной анемии при беременности заключаются в следующем: возмещение дефицита железа и коррекция причин железодефицита. Следует руководствоваться всеми теми же принципами ведения любых больных с ЖДА. Преимущество должно отдаваться пероральным формам железа, в выборе препарата и суточной дозы исходить из содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного и т.д. Так, лечебная суточная доза железа для пациента 70-80 кг веса — от 100 мг до 200 мг элементарного железа. По рекомендации ВОЗ оптимальная доза составляет 120 мг в сутки.

Лечение ПЖ при диагностированной ЖДА должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиальное значение не только для коррекции анемии у беременных и профилактики осложнений в родах, послеродовых инфекций, но главным образом для предупреждения дефицита железа у плода. Фактически назначение препаратов железа беременным является антенатальной профилактикой ЖДА. Назначение препаратов фолиевой кислоты беременным должно быть строго обоснованным с учетом макроцитарного характера анемии, факторов риска дефицита фолиевой кислоты (алкоголизм, прием противосудорожных препаратов, алиментарная недостаточность) или его верификации. При выборе препарата, содержащего железо, необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество трансферрина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии.

Гиперхромные макроцитарные анемии беременных.Причиной гиперхромной анемии беременных является сочетанная недостаточность важнейших факторов кроветворения – фолиевой кислоты и витамина В12.

Основные заболевания и синдромы, приводящие к развитию

В12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии

(по Шапошник О.Д., Рыбалова Л.Ф., 2002 г.)

Основные заболевания и патологические процессы Наиболее информативные дополнительные методы исследования
Атрофический гастрит Гастроскопия, неврологическое обследование, проба Шиллинга (исследование всасывания витамина В12)
Рак желудка Рентгенологическое и гастроскопическое исследование, биопсия
Гастрэктомия, синдром «слепой петли», дивертикулез толстого кишечника Анамнез, рентгенологическое исследование кишечника, колоноскопия
Хронические энтериты (типа спру) Исследование нейтрального жира в кале
Инвазия широким лентецом Гельминтологическое обследование

Продолжение таблицы 19
Хронические гепатиты, циррозы печени Функциональные исследования печени, биопсия
Хронический алкоголизм, острые алкогольные «эксцессы» Анамнез, исследование концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты
Прием некоторых медикаментов (противосудорожные, триметорим, метотрексат) Анамнез
Беременность у больных алкоголизмом, гемолитическими анемиями Анамнез, исследование концентрации фолиевой кислоты
Низкое содержание а рационе, вегетарианство Анамнез, исследование концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты

У беременных мегалобластная анемия, связанная с дефицитом цианкобаламина встречается редко, только при глистной инвазии, у больных хроническим энтеритом, перенесших резекцию тонкой кишки или тотальное удаление желудка (при резекции 2/3 его внутренний фактор сохраняется).

Значительно чаще у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Наиболее серьезным фактором, приводящим к развитию фолиеводефицитной анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Дефицит фолиевой кислоты может развиться при еде только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4-33% беременных, однако, мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных. Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности, если дефицит, возникший во время беременности и лактации, не был восполнен. Анемия у новорожденных отсутствует, но дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию пороков нервной системы у плода.

Фолиеводефицитная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты, составляет 1 % от всех анемий беременных, чаще развивается в III триместре беременности, перед родами и в раннем послеродовом периоде. Взрослому человеку требуется ежедневно 50 — 100 мкг фолиевой кислоты. Во время беременности, когда происходит интенсивное новообразование клеток, значение фолиевой кислоты резко возрастает. При беременности часто формируется отрицательный баланс фолиевой кислоты, обусловленный интенсивной её утилизацией на нужды клеточного воспроизводства в растущем организме плода. Более того, она используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня фолиевой кислоты не только в плазме, но прежде всего в эритроцитах. Плод поглощает в основном активную форму фолиевой кислоты, необходимую для его развития, и тем самым обедняет кровь матери. Для покрытия этих потерь при беременности и возникает повышенная потребность в фолиевой кислоте. Эта потребность у многорожавших беременных больше, чем при первой беременности. Особенно высокая концентрация фолиевой кислоты нужна при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе. Именно недостаточное снабжение фолиевой кислотой вызывает нарушения в децидуальных и хориальных клетках. Источником более высокого содержания фолиевой кислоты в крови беременных по сравнению с небеременными может также быть плацента. С потерей организмом столь мощного депонирующего органа, как плацента, в крови родильниц резко снижается концентрация фолиевой кислоты. Лактация сопровождается усиленной утилизацией фолиевой кислоты.

Клиническая картина. Общие клинические признаки В12— и фолиеводефицитной анемий неспецифичны: слабость, утомляемость, сердцебиения, одышка при движении, бледность кожи и слизистых, субиктеричность склер, у некоторых больных может быть субфебрилитет. При дефиците витамина В12 у части больных появляются признаки глоссита, малиновый (лаковый) язык, симптомы поражения нервной системы – фуникулярный миелоз (парестезии, полиневриты, расстройства чувствительности и др.). При дефиците фолиевой кислоты глоссита и фуникулярного миелоза не бывает, но может быть жжение языка, геморрагический диатез на коже и слизистых, у 1/3 больных увеличена селезенка.

Фуникулярный миелоз развивается только при повторных рецидивах анемии, в случае сохранения беременности состояние больной прогрессивно ухудшается, анемия и сопутствующая гемолитическая желтуха резко усиливаются. В этот период картина костномозгового кроветворения и периферической крови полностью соответствует тяжелой мегалобластной

источник

С.В. МОИСЕЕВ
Кафедра терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва

Анемия часто встречается при злокачественных заболеваниях, в частности у большинства пациентов, получающих химиотерапию. В статье обсуждаются причины анемии у онкологических больных и методы ее лечения, в том числе трансфузии эритроцитарной массы, стимуляторы эритропоэза и внутривенные препараты железа.

Ключевые слова: злокачественные опухоли, анемия, гемотрансфузии, стимуляторы эритропоэза, препараты железа.

Anaemia in oncology diseases

S.V. MOISEYEV
Department of Therapy and Occupational Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Internal Medicine, Faculty of Fundamental Medicine, M.V. Lomonosov Moscow State University

Anemia is common in malignant diseases, particularly in most patients receiving chemotherapy. The paper discusses the causes of anemia in cancer patients, its treatments, including packed red blood cell transfusion, erythropoietic stimulants, and intravenous iron preparations.

Key words: malignant tumors, anemia, hemotransfusion, erythropoietic stimulants, iron preparations.

Читайте также:  Апластическая анемия результат анализа крови

Анемия (снижение уровня гемоглобина 1 /3 больных злокачественными опухолями [1], а у пациентов, получающих химиотерапию, ее частота достигает 90% [2]. Эпидемиологию анемии в онкологической практике изучали в крупном многоцентровом исследовании ECAS более чем у 15 000 больных со злокачественными опухолями [3]. Частота анемии в начале исследования составила 39,3%, а во время 6-месячного наблюдения она увеличилась до 67,0%. Частота среднетяжелой и тяжелой анемии ( 100 fL), нормоцитарная (80-100 fL).

Основными причинами микроцитарной анемии являются дефицит железа и анемия хронических заболеваний. Макроцитарная анемия (в большинстве случаев мегалобластная) обусловлена дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты. Нормоцитарная анемия развивается при кровопотере, гемолизе, недостаточности костного мозга, хронических заболеваниях и почечной недостаточности. На следующем этапе дифференциальной диагностики рассчитывают ретикулоцитарный индекс (РИ) по формуле:

РИ = число ретикулоцитов (%) х Ht / 45%,

где Ht — гематокрит, 45% — нормальное значение гематокрита.

В норме РИ составляет 1,0-2,0. Низкое значение индекса свидетельствует о снижении образования эритроцитов, которое может быть следствием дефицита железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, аплазии костного мозга или дисфункции костного мозга, в том числе связанной с химиотерапией. Высокий РИ соответствует нормальному или повышенному образованию эритроцитов в костном мозге, которое характерно для кровопотери или гемолитической анемии.

Лечение анемии при опухолях

Основными методами лечения анемии при онкологических заболеваниях, в том числе связанной с химиотерапией, являются трансфузии эритроцитной массы и введение препаратов эритропоэтина, стимулирующих эритропоэз. Последние необходимо сочетать с применением внутривенных препаратов железа с целью устранения функционального дефицита железа (см. ниже). При абсолютной недостаточности железа возможно введение только препаратов железа. В эпидемиологическом исследовании ECAS, проводившемся в европейских странах, лечение анемии, связанной со злокачественными опухолями, проводилось всего у 39% больных [3]. Чаще всего с лечебной целью применяли препараты эритропоэтина (44%) ± препараты железы или проводили трансфузии эритроцитной массы (38%), несколько реже назначали только препараты железа (17%). Средний уровень гемоглобина, при котором врачи начинали терапию, составлял около 10 г/дл.

Трансфузии эритроцитной массы

Основное преимущество трансфузии аллогенной эритроцитной массы перед другими методами лечения анемии — быстрое увеличение уровня гемоглобина и гематокрита. Введение одной единицы эритроцитной массы (300 мл) вызывает увеличение уровня гемоглобина в среднем на 1 г/дл или гематокрита на 3% [6, 7]. Однако трансфузия эритроцитной массы дает кратковременный эффект и при хронической анемии не может рассматриваться как альтернатива другим методам лечения. Важное значение для оценки целесообразности гемотрансфузии имеет степень снижения уровня гемоглобина. Так, в руководстве EORTC указано, что трансфузия эритроцитной массы обоснована при снижении уровня гемоглобина 10 г/дл, получающих химиотерапию, возможно лечение стимуляторами эритропоэза с целью увеличения уровня гемоглобина на 2 г/дл и профилактики дальнейшего его снижения.

  • Пациентам, не получающим химиотерапию, лечение стимуляторами эритропоэза не показано, а увеличение уровня гемоглобина до 12-14 г/дл при применении этих препаратов может сопровождаться увеличением риска смерти.
  • Если целью химиотерапии является излечение, применять стимуляторы эритропоэза следует осторожно.
  • При лечении стимуляторами эритропоэза целесообразно выполнять следующие практические рекомендации [22]. Если уровень гемоглобина через 4 нед после начала лечения увеличится, по крайней мере, на 1 г/дл, то можно не менять дозу эритропоэтина или снизить ее на 25-50%. При менее значительном увеличении уровня гемоглобина дозу препарата увеличивают. Увеличение уровня гемоглобина более чем на 2 г/дл через 4 нед или более 12 г/дл служит показанием к снижению дозы эритропоэтина на 25-50%. Если же уровень гемоглобина превысит 13 г/дл, то эритропоэтин на время отменяют, пока уровень гемоглобина не снизится до 12 г/дл. Затем лечение стимулятором эритропоэза возобновляют в меньшей дозе (на 25%). После завершения химиотерапии стимуляторы эритропоэза следует отменить.

    Препараты железа

    По данным M. Aapro [23], частота дефицита железа у онкологических больных составляет от 32 до 60%, при этом у большинства из них выявляется анемия [23]. Частота дефицита железа была выше всего (60%) у пациентов с колоректальным раком, что, вероятно, отражало более высокую частоту хронической кровопотери у таких пациентов [24]. В исследовании H. Ludwig [25] было показано, что дефицит железа не только приводит к развитию анемии, но и сам (т.е. без анемии) может ассоциироваться с ухудшением общесоматического статуса по ВОЗ. В дополнительных исследованиях [26, 27] у пациентов с хронической сердечной недостаточностью восполнение дефицита железа приводило к значительному увеличению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни независимо от наличия анемии. Причинами дефицита железа у онкологических больных могут быть не только кровопотеря или нарушение поступления железа при анорексии или после хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта, но и другие факторы, прежде всего увеличение секреции гепцидина — гормона, который образуется в печени, взаимодействует с ферропортином (белком, осуществляющим транспорт железа) и подавляет всасывание железа в кишечнике и его высвобождение из депо и макрофагов [28]. Повышение уровня гепцидина, отмечающееся при воспалении, считают основной причиной анемии хронических заболеваний. Дефицит железа может быть не только абсолютным, но и функциональным. Последний возникает в том случае, когда адекватное или даже повышенное общее содержание железа в организме оказывается недостаточным при увеличении потребности в нем костного мозга на фоне стимуляции эритропоэза под действием эритропоэтина. Пролиферирующим эритробластам необходимо все большее количество железа, что приводит к истощению лабильного пула железа и снижению сывороточного уровня ферритина. Для мобилизации и растворения железа, хранящегося в виде гемосидерина, требуется определенное время. В результате уменьшается количество поступающего в костный мозг железа, что приводит к развитию его функционального дефицита [19].

    Заподозрить железодефицитную анемию позволяют следующие показатели [29]: низкий цветовой показатель, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН)

    Список использованной литературы

    источник

    В тех случаях, когда недостаточное поступление железа в организм не отражается на уровне гемоглобина в крови, его называют скрытым железодефицитным состояниш, если же содержание гемоглобина у взрослого мужчины снижается до 130 г/ л, а у женщин — до 120 г/л, ставят диагноз железодефицитной анемии (анемий разных видов много). Помимо падения концентрации железа и железосодержащих белков в плазме крови, последняя часто сопровождается снижением количества эритроцитов в крови, изменением их формы и величины. Уменьшается и цветной показатель, указывающий на обеднение эритроцитов гемоглобином (гипохромная анемия).

    Клиническими признаками анемии являются: слабость, утомляемость, частые головные боли, летающие «мушки» перед глазами, особенно при резком повороте головы или изменении положения туловища, ощущение онемения конечностей. Больной склонен к обморокам, при незначительной физической нагрузке возникают сердцебиение и одышка. Аппетит снижен, возможны тошнота и извращение вкуса. Изменяется внешний облик. На анемичную девушку не скажешь «кровь с молоком», она «бледна, печальна, молчалива, как лань лесная боязлива», часто раздражительна и плохо спит. Кожа может приобретать желтушный оттенок, она сухая; волосы тусклые, ломкие, выпадают; на ногтях можно заметить поперечную исчерченность и ложкообразные вдавливания.

    Не всегда облик больного полностью соответствует описанному, но недостаток железа, как правило, проявляется общим упадком сил, снижением сопротивляемости к простудным и другим заболеваниям.

    Анемия развивается у многих больных раком (R. Сох, 1983). Она может отмечаться уже в начальной стадии заболевания. Её степень не всегда соответствует тяжести болезни, но у больных распространёнными формами рака обычно развивается тяжелая анемия (А. П. Кашулина, 1985).

    Онкологи считают, что у людей пожилого возраста появление анемии всегда подозрительно на рак. Так, при профилактическом эндоскопическом обследовании 1058 человек с железодефицитной анемией у 92 из них был обнаружен рак. желудочно-кишечного тракта (N. Tzvetkov, 1988).

    Причины анемии при раке различны: нарушение всасывания железа и его обмена; незначительная, но хроническая кровопоте-ря; нарушение всасывания меди, кобальта и витаминов, участвующих в кроветворении; угнетающее воздействие злокачественной опухоли на красный костный мозг; уменьшение содержания эритроцитов в крови онкологических больных (Е. И. Слобожанина, 1984) и сокращение продолжительности их жизни (А. П. Кашулина, 1985); уменьшение концентрации гемоглобина в крови (Jako Takeshi, 1987) в результате нарушения его синтеза (W. Т. Beck, 1982) или ускорения распада (C. E. Meroke, 1981); использование эритроцитов крови в качестве питательного субстрата для опухоли (Jako Takeshi, 1987).

    Однако и в случаях нормальной концентрации гемоглобина в крови ткани опухоленосителя страдают от недостатка кислорода из-за того, что способность гемоглобина связывать кислород и отдавать его тканям нарушается (R.Manz, 1983). Это является результатом изменения структуры гемоглобина при росте злокачественных новообразований (Б. П. Комов, 1974).

    У онкологических больных скрытый или явный дефицит железа обнаруживается постоянно (J. Luez, 1974). Особенно он выражен в случаях метастазирования опухоли, причём тем в большей степени, чем дальше от основного очага метастазы локализуются (A. Griffin, 1965).

    Первым признаком рака желудочно-кишечного тракта может быть именно анемия. При раке желудка содержание железа может снижаться уже в начальных стадиях заболевания. Падение его концентрации отмечается при хроническом анацидном гастрите — предраковом заболевании желудка (И. В. Касьяненко, 1972), язвенной болезни желудка с низкой кислотностью желудочного сока, при полипозе кишечники (Г. Л. Александрович, 1964). После успешного лечения заболеваний желудка содержание железа обычно нормализуется. Но если из-за значительного поражения опухолью этот орган был удалён полностью, то и через два года запасы железа не восстанавливаются (Esko Hani, 1985).

    Чем объясняется дефицит железа у больных раком?

    Увы, дело не только в нескомпенсированной по железу диете.

    1. У больных с опухолями или сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта затруднено всасывание железа, особенно если кислотность желудочного сока низкая.

    2. Нарушен транспорт железа кровью и доставка его тканям. Установлено, например, что трансферрин крови при росте злокачественных новообразований меньше насыщен железом (В. Е. Ткач, 1973; Т. Наваров, 1979), особенно при раке молочной железы.

    3. Затруднено выведение железа из мест депонирования (печень и селезёнка погибших от рака людей зачастую перегружены железом; А. М. 3изум, 1964).

    4. Железо поглощается опухолевыми клетками (В. М. Аристархов, 1974). Они активно «изымают» из крови переносящий железо ТРАНСФЕРРИН. Захват его тем значительнее, чем больше масса самой опухоли и чем более она злокачественна (E. Aulbert, 1990). Почему это происходит? Ведь тканевое дыхание — основной потребитель железа в клетке — в раковых клетках слабо! По-видимому, злокачественные клетки с помощью трансферрина маскируются от иммунной системы. Раковые клетки накапливают ферритин (белок, депонирующий железо), причём иногда в таких количествах (например, в раковых клетках молочной железы), что он может играть роль маркёра, т.е. с его помощью можно отличать злокачественное поражение молочной железы от доброкачественного (E. D. Weinberg, 1981).

    Избыток железа мешает защите организма от злокачественных клеток, но и его недостаточность также вредна. Железодефицитная анемия предрасполагает к развитию рака.

    Обратимся к опытам на животных. У крыс с дефицитом железа в корме опухоли возникали чаще, а перевитые опухоли имели особенно большую массу по сравнению с животными, которых «перегружали» железом (J. Kaibe, 1969). Недостаток железа увеличивал «выход» злокачественных опухолей у крыс, которым вводили канцероген, вызывающий рак печени (H. Yarnashita, 1980).

    Что же у человека? Интерес представляют данные эпидемиологических исследованиях, проведенных в Колумбии (S. Broitman, 1981). Эта страна занимает одно из первых мест в мире по частоте рака желудка. Гастроскопическое обследование её жителей, страдающих гастритом с пониженной кислотностью, показало, что у многих из них обнаруживаются характерные для железодефицитного состояния изменения слизистой оболочки желудка, которые считаются предраковыми. Важно также, что при низкой кислотности в желудке увеличивается образование канцерогенных нитрозаминов. Эти результаты говорят о необходимости лечения железодефицитных анемий, поскольку они предшествует возникновению рака желудка (S. Broitman, 1981). Помимо всего прочего, хроническая железодефицитная анемия снижает противоопухолевый иммунитет.

    Мы поддерживаем мнение немецких онкологов (R. S. Tandon, 1989), полагающих, что рак является результатом расстройств в организме, вызванных нарушением обмена железа и его дефицитом. Ведь железо — активная часть дыхательных ферментов, и при его недостатке ткани буквально задыхаются, так как не могут усваивать кислород. Чтобы выжить, большинство из них вынуждено переходить на ущербный путь бескислородного (анаэробного) образования энергии, который хотя в какой-то степени покрывает энергетические затраты. А это предрасполагает к развитию рака. Интересно, что у мышей высокораковых линий энергетический обмен сдвигается в сторону анаэробиоза, в то время как у животных, не предрасположенных к развитию рака, преобладает аэробный (с участием кислорода) путь образования энергии.

    Железодефицитное состояние излечивается увеличением в рационе доли продуктов, богатых железом (см. табл. 16). Для лечения железодефицитной анемии одной диеты и железистых минеральных вод недостаточно. Необходимо в дополнение к полноценному белковому рациону принимать препараты железа.

    Заболеваний от избыточного поступления железа с пищей или приёма препаратов железа через рот (а не путём инъекций) не установлено, но некоторые железосодержащие лекарства могут вызывать тошноту, понос, головную боль и сыпь на коже. В таком случае их заменяют. Внутримышечное введение препаратов железа (равно как переливание крови) может привести к перенасыщению организма железом, поскольку оно очень плохо выводится. Избыток железа, откладываясь в печени и других органах, вызывает их повреждение (гемосидероз).

    Помните, что недостаток железа в организме всегда приводит к расстройству здоровья.

    источник