Меню Рубрики

Препараты при железодефицитных анемиях фармакология

Анемии. Виды анемий. Железодефицитная анемия. Этиология. Основные клинические симптомы. Принципы лечения

Железодефицитная анемия (ЖДА) — гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией. Основными причинами ЖДА являются кровопотери и недостаток богатой гемом пищи.

Причиной дефицита железа является нарушение его баланса в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях:

· кровопотери различного генеза;

· повышенная потребность в железе;

· нарушение усвоения железа;

· врожденный дефицит железа.

· нарушение транспорта железа вследствие дефицита трансферрина.

Повышенное расходование железа, вызывающее развитие гипосидеропении, чаще всего связано с кровопотерей или с усиленным его использованием при некоторых физиологических состояниях (беременность, период быстрого роста). У взрослых дефицит железа развивается, как правило, вследствие кровопотери.

Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это вообще основная причина возникновения сидеропении. Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов.

В некоторых случаях кровопотери различной локализации, являющиеся причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями (коагулопатиями,тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями), а также с поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, гематомах.

Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров. У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности, преждевременной перевязке пуповины до прекращения пульсации.

К нарушению всасывания железа могут приводить воспалительные, рубцовые или атрофические процессы в тонкой кишке, резекция тонкой кишки. Существует ряд физиологических состояний, при которых потребность в железе резко увеличивается. К ним относятся беременность и лактация, а также периоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию. Баланс железа в этот период находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте, развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах, опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем количестве.

Железодефицитная анемия связана с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема — соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связыв онировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).

Организм только в незначительной степени может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия.

Клинические проявления и стадии:

ЖДА является последней стадией дефицита железа в организме. Клинических признаков дефицита железа на начальных стадиях нет, и диагностика предклинических стадий железодефицитного состояния стала возможной лишь благодаря развитию методов лабораторной диагностики. В зависимости от выраженности дефицита железа в организме различают три стадии:

· прелатентный дефицит железа в организме;

· латентный дефицит железа в организме;

На этой стадии в организме происходит истощение депо. Основной формой депонирования железа является ферритин — водорастворимый гликопротеиновый комплекс, который содержится в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, в эритроцитах и сыворотке крови. Лабораторным признаком истощения запасов железа в организме является снижение уровня ферритина в сыворотке крови. При этом уровень сывороточного железа сохраняется в пределах нормальных значений. Клинические признаки на этой стадии отсутствуют, диагноз может быть установлен лишь на основании определения уровня сывороточного ферритина.

На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо — снижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках.

Железодефицитное состояние зависит от степени дефицита железа и скорости его развития и включает признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидеропении). Явления тканевого дефицита железа отсутствуют лишь при некоторых железодефицитных анемиях, обусловленных нарушением утилизации железа, когда депо переполнены железом. Таким образом, железодефицитная анемия в своем течении проходит два периода: период скрытого дефицита железа и период явной анемии, вызванной дефицитом железа. В период скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий, только менее выраженные. Больные отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот период могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера — Винсона), сердцебиение, одышка.

При объективном обследовании больных обнаруживаются «малые симптомы дефицита железа»: атрофия сосочков языка, хейлит («заеды»), сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидеропенией и гипоксией.

Скрытый дефицит железа может быть единственным признаком недостаточности железа. К таким случаям относятся нерезко выраженные сидеропении, развивающиеся на протяжении длительного времени у женщин зрелого возраста вследствие повторных беременностей, родов и абортов, у женщин — доноров, у лиц обоего пола в период усиленного роста. У большинства больных при продолжающемся дефиците железа после исчерпания его тканевых резервов развивается железодефицитная анемия, являющаяся признаком тяжелой недостаточности железа в организме. Изменения функции различных органов и систем при железодефицитной анемии являются не столько следствием малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и степени анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль после переутомления, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от степени малокровия, а от продолжительности заболевания и возраста больных.

Железодефицитная анемия характеризуется изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Специфичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия).

Лечение проводится только длительным приёмом препаратов двухвалентного железа внутрь в умеренных дозах, причём существенный прирост гемоглобина, в отличие от улучшения самочувствия, будет не скорым — через 4—6 недель.

Так, эта практика хорошо оправдала себя при лечении тардифероном женщин с хронической постгеморрагической железодефицитной анемией вследствие многолетней гиперполименорреи — одна таблетка утром и вечером 6 месяцев без перерыва, затем одна таблетка в день ещё 6 месяцев, затем несколько лет каждый день в течение недели в дни месячных. Это обеспечивает нагрузку железом при появлении затянутых обильных месячных в период климакса. Бессмысленным анахронизмом является определение уровня гемоглобина до и после месячных.

При агастральной (гастрэктомия по поводу опухоли) анемии хороший эффект даёт приём минимальной дозы препарата постоянно много лет и введение витамина В6 по 200 микрограмм в день внутримышечно или подкожно четыре недели подряд каждый год пожизненно.

Беременным с дефицитом железа и малокровием (небольшое снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов физиологично вследствие умеренной гидремии и не требует лечения) назначается средняя доза сульфата железа внутрь до родов и в период кормления грудью, если у ребёнка не возникнет диарея, что обычно случается редко.

1. Монокомпонентные препараты:

— содержащие 3х-валентное железо: железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

— содержащие 2х-валентное железо: железа глюконат (ферронал), железа сульфат (актиферрин, ферроградумет), железа фумарат (хеферол), железа хлорид (гемофер)

2. Содержащие железа сульфат и аскорбиновую кислоту:

— сорбифер дурулес, ферроплекс, тардиферон. Аскорбиновая кислота переводит 3х-валентное железо в 2х-валентное, что улучшает его всасывание.

3. Содержащие железо и фолиевую кислоту:

— железа (III) гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота (мальтофер фол)

— железа сульфат + фолиевая кислота (гино-тардиферон)

— железа фумарат + фолиевая кислота (ферретаб комп)

В детском возрасте ( особенно до 6 лет) предпочтительнее применение препаратов железа в виде сиропа (актиферрин), капель для приема внутрь (гемофер)

источник

Книга «Клиническая фармакология и фармакотерапия» — Глава 17 Лекарственные средства, применяемые при анемиях — 17.1 ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Существует несколько групп анемий. Среди них следует выделить анемии, связанные с дефицитом в организме железа и недостатком витамина B12 и фолиевой кислоты.

Анемии, связанные с дефицитом железа в организме взрослых, развиваются обычно в результате незначительных, но частых и длительных кровопотерь. Небольшую роль играют нарушения всасывания железа при пониженной желудочной секреции и уменьшении поступления его с пищей, а также наследственное снижение количества трансферрина.

Общие запасы железа в организме составляют 2 — 6 г (мужчины — 50 мг/кг, женщины — 35 мг/кг массы тела). Около 2/3 этого количества железа содержится в гемоглобине, остальное, включая ферритин и гемосидерин, — в костном мозге, селезенке, мышцах. Большая часть железа из разрушающихся эритроцитов (более 20 мг ежесуточно) вновь поступает в гемоглобин. Суточная диета взрослого человека содержит в среднем 10-15 мг железа, однако всасывается лишь 1-3 мг железа (около 10%). При анемии из пищи усваивается до 30% железа. Общая потеря железа при десквам ации клеток кожи и кишечника достигает 1 мг. За одну менструацию женщина теряет до 15-25 мг железа. Таким образом, в этот период женщина имеет отрицательный баланс в обмене этого элемента. Беременные, а также кормящие грудью женщины нуждаются в получении за сутки дополнительно около 2,5 мг железа.

Всасывание железа (главным образом, в виде его двухвалентной формы) происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. В желудке железо попадает сначала в клетки слизистой оболочки, где оно образует комплекс с белком апоферритином — ферритин. Железо, не соединившееся с трансферрином, в виде комплекса транспортируется в костный мозг (где включается в гем нормобластов), клетки печени (здесь откладываются запасы ферритина) и другие клетки (где в составе железосодержащих ферментов оно участвует в различных физиологических процессах, например, образовании миоглобина). В крови содержится лишь небольшое количество ферритина, который высвобождается из разрушающихся клеток различных тканей. При дефиците железа его всасывание значительно увеличивается, при этом контроль за усвоением железа может быть нарушен, что приводит к его избытку и отложению в органах в виде гемосидерина. Нарушение всасывания наблюдается при патологии тонкой кишки и гастрэктомии. При этом в щелочном содержимом кишечника возможно образование нерастворимых соединений, например, фосфата железа, в результате чего не усваиваются даже большие дозы назначаемых препаратов. Установлено, что железо может усваиваться в той или иной степени из всех его соединений, попадающих в желудок. Нарушение всасывания железа имеет место при одновременном назначении тетрациклин а, антацидов.

Дефицит железа проявляется гипохромной микроцитарной анемией. Помимо снижения среднего объема эритроцитов и содержания в них гемоглобина, уменьшена концентрация железа и ферритина в плазме, увеличена способность плазмы связывать железо, что обусловлено трансферрином.

Терапия препаратами железа показана при его дефиците. Если анемия поддается этой терапии, отмечается повышение содержания гемоглобина в крови.

Следует иметь в виду, что при некоторых системных заболеваниях, протекающих с гипохромной анемией, содержание ферритина в плазме соответствует норме или повышено, что указывает на нарушенное усвоение железа, которое поступает в организм в достаточном количестве. В этом случае терапия препаратами железа не показана, как и при гемолитической анемии.

Лечение препаратами железа проводится при дефиците его вследствие: 1) кровопотери, 2) беременности, 3) патологии желудочно-кишечного тракта с уменьшением всасывания железа.

При лечении препаратами железа предпочтение отдается пероральному их приему. Терапию следует начинать с малых доз, повышая их через несколько дней во избежание передозировки и токсических реакций.

Сульфат железа выпускается в таблетках по 0,2 г, которые содержат 60 мг элементарного железа. Назначают его по 0,2-0,6 г/сут.

Феррамид — комплексное соединение железа с никотин амид ом (таблетки по 0,1 г). Назначают взрослым до 0,5 г/сут.

Включение в терапию аскорбиновой кислоты, по мнению ряда авторов, улучшает усвоение железа и позволяет уменьшить назначаемую дозу.

При плохой переносимости указанных препаратов могут применяться соединения, из которых железо высвобождается медленно после прохождения привратника: феоспан эффективен при профилактике железодефицитной анемии беременных.

Ферроплекс — драже, содержащее 50 мг железа в виде его сульфата и 30 мг аскорбиновой кислоты.

Феррум — Лек для внутримышечного введения содержит в ампуле (2 мл) 100 мг железа в комплексе с мальтозой. В ампуле для внутривенного введения (5 мл) содержится 100 мг сахарата железа. Внутримышечные инъекции делают через день. Внутривенно препарат вводят медленно, разводя предварительно содержимое ампулы изотоническим раствором хлорида натрия до 10 мл.

Ферковен для внутривенного введения (ампулы по 5 мл) включает в себя сахарат железа, глюконат кобальта и раствор углеводов. В 1 мл препарата содержится 20 мг железа. Вводят его внутривенно в течение 10-15 дней, сначала по 2 мл, начиная с 3-го дня – по 5 мл, разводя изотоническим раствором. Для поддержания эффекта затем переходят на прием препарата внутрь. Возможны побочные явления в виде гиперемии лица, шеи, изредка приступов стенокардии.

Сорбит ол железа (жектофер) представляет собой низкомолекулярный комплекс железо — сорбит ор — цитрат и содержит в 2 мл препарата 10 мг железа. За сутки почками выводится 30% дозы с мочой темного цвета (она может темнеть позже за счет образования под влиянием бактерий сульфида железа). Препарат увеличивает лейкоцитурию у больных с инфекцией мочевыводящих путей, что следует учитывать при его назначении. Сорбит ол железа связывается с глобулинами плазмы, трансферрином и откладывается с костном мозге и печени, особенно в ее ретикулоэндотелии. Несвязанная часть железа выделяется с мочой. Сорбит ол железа вводится внутримышечно (инъекции часто болезненны). Возможны реакции на введение: головная боль, головокружение, тошнота, дезориентация, иногда непосредственно после введения препарата ощущается металлический вкус во рту.

Декстран железа (имферон) содержит в 1 мл 50 мг железа. Может вводиться как внутримышечно, так и внутривенно. Имеет высокую молекулярную массу и медленно всасывается из места введения в мышцу. Декстран железа не связывается с трансферрином и накапливается в основном в ретикулоэндотелии. Не исключено, что многократное введение препарата в один участок мышцы, где часть его длительно сохраняется, может способствовать канцерогенезу. Введение декстран а железа может осложняться лихорадкой, крапивницей, артралгией, лимфоаденопатией.

Прием препаратов железа внутрь приводит к потемнению кала и может дать ложноположительные результаты проб на кровь в кале.

Терапия препаратами железа должна продолжаться до восстановления уровня гемоглобина и затем еще 2 мес в меньших дозах для пополнения запасов железа в организме. Длительное лечение массивными дозами препаратов может привести к развитию гемосидероза.

Препараты железа назначают парентерально при плохой переносимости при приеме внутрь, нарушении всасывания в кишечнике (с отсутствием достаточного терапевтического эффекта от приема железа внутрь), по социальным показаниям. Общая доза препарата для парентерального введения рассчитывается по специальным формулам.

При терапии препаратами железа железодефицитной анемии реакция кроветворения в виде повышения ретикулоцитоза наблюдается в пределах 7 дней. Повышение уровня гемоглобина на 50% происходит приблизительно в течение 1 мес. Однако восстановление запасов железа происходит позже, в течение еще нескольких месяцев. Величина этих запасов оценивается по уровню ферритина плазмы.

Большие дозы препаратов железа, принимаемых внутрь, могут вызвать диспептические явления вследствие раздражения (а иногда некроза) слизистой кишечника, особенно если доза железа превышает 180 мг/сут. При очень больших дозах может развиться коллапс и даже кома вследствие повреждения мозга и печени.

При опасности острого отравления промывают желудок 1% раствором соды. Для связывания препаратов железа в желудочно-кишечном тракте назначают сырые яйца и молоко внутрь. Внутримышечно вводят 1-2 г (до 80 мг/кг в сутки) десферроксамина, который связывает железо и в виде ферроксамина выводится почками.

При хронической перегрузке железом (у больных гемохроматозом, иногда при гемолитических анемиях и талассемии, требующих повторных переливаний отмытых эритроцитов) приходится прибегать к кровопусканиям (особенно при гемохроматозе). Одна венесекция (при отсутствии анемии) позволяет удалить 200 мг железа (500 мл крови) и может повторяться раз в неделю.

источник

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ. ПРОТИВОАНЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

Препараты железа

Препараты железа для приёма внутрь

1.1.1. Препараты железа закисного (Fe 2+ ) сульфата короткого действия

· Железа сульфат+серин (Актиферрин)

· Железа сульфат+серин+кислота фолиевая (Актиферрин композитум)

· Железа сульфат+поливитамины (Фенюльс)

· Железа сульфат+фолиевая кислота+цианокобаламин (Ферро-фольгамма)

1.1.2. Препараты железа закисного (Fe 2+ ) сульфата длительного действия

· Железа сульфат+кислота аскорбиновая(Сорбифе Дурулес)

· Аскорбиновая кислота+железа сульфат+мукопротеоза+фолиевая кислота (Гино-Тардиферон)

1.1.3. Препараты железа закисного (Fe 2+ ) хлорида

1.1.4. Другие препараты железа закисного (Fe 2+ )

· Протеин сукцинат железа (Ферлатум)

1.1.5. Неионные препараты железа окисного (Fe 3+ )

· Железа [III] гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Тотема, Феррум Лек)

1.2. Препараты железа окисного (Fe 3+ ) для введения в мышцы

· Железа [III] гидроксид полимальтозат (Феррум Лек)

1.3. Препараты железа окисного (Fe 3+ ) для введения в вену

· Железа [III] гидроксид полимальтозат (Венофер)

Антидот препаратов железа

Гемопоэтические факторы роста

Эритропоэтины

· Дарбэпоэтин альфа (Аранесп)

· Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета (Мирцера)

Гранулоцитарный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы

Тромбопоэтиновые миметики

Неспецифические регуляторы гемопоэза

· Дезоксирибонуклеат натрия (Деринат)

Препараты разных групп, стимулирующие лейпоэз

Ромипластим — представитель класса тромбопоэтиновых миметиков. Увеличивает продукцию тромбоцитов путем связывания и активации тромбопоэтинового рецептора, механизм этого процесса аналогичен эндогенному тромбопоэтину. Тромбопоэтиновый рецептор преимущественно экспрессируется на клетках миелоидного ростка, таких как клетки-предшественники мегакариоцитов, мегакариоциты и тромбоциты.

Показания: Лечение тромбоцитопении при хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.

Побочное действие: анемия; тошнота, диарея, кровоточивость десен; инфекции верхних дыхательных путей, кашель; артралгия, миалгия; головокружение, бессонница; петехии; гематомы; слабость, повышение температуры тела, астения, периферические отеки.

Противопоказания: повышенная чувствительность к ромиплостиму, продуктам жизнедеятельности Escherichia coli.

Дезоксирибонуклеат натрия иммуномодулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет. Деринат стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза. Препарат активизирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет, обладает высоким репаративным и регенераторным действием. При наружном применении Деринат способствует заживлению трофических язв, инфицированных ран и глубоких ожогов, значительно ускоряя эпителизацию. Под действием Дерината происходит безрубцовое заживление язвенных дефектов на слизистой оболочке. При гангренозных процессах под воздействием препарата отмечается самопроизвольное отторжение некротических масс в очагах поражения (например, на фалангах пальцев).

Показания:ОРВИ, ОРЗ, риниты, синуситы, облитерирующие заболевания нижних конечностей, трофические язвы, гангрена, инфицированные и длительно незаживающие раны, ожоги, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глаз, носа, влагалища, прямой кишки, геморрой.

Побочные действия: При наружном и местном применении препарата побочных эффектов выявлено не было.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗ

Средства, стимулирующие эритропоэз

Препараты данной группы используют для лечения анемий.

Анемия — состояние, при котором снижается способность крови переносить кислород, так как транспорт кислорода зависит от количества эритроцитов и содержания гемоглобина в них, то анемия сопровождается уменьшением количества эритроцитов и (или) уменьшением количества гемоглобина в единице объема.

Анемии могут развиваться вследствие массивной острой или хронической кровопотери (постгеморрагические анемии), при повышенном разрушении эритро­цитов в периферической крови (гемолитические анемии); вследствие нарушения кроветворения: нормобластическая железодефицитная (гипохромная); мегалобластическая гиперхромная (при недостаточности витамина В12 или фолиевой кислоты).

В зависимости от вида анемий используют различные ЛС.

Препараты, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

Эти анемии характеризуются продукцией нормальных эритроцитов, в уменьшенном количестве и с малым содержанием гемоглобина (гипохромные). Гипохромная анемия развивается вследствие недостаточного снабжения кро­ветворных органов железом. При этом снижается синтез гемоглобина эритробластами костного мозга. Основной причиной является дефицит железа при недостаточном поступлении с пищей, нарушенном всасывании (низкая кислотность желудочного сока, воспалительные процессы в кишечнике), при повышенной потребности (беременность), усиленном выведении из организма (кровопотеря).

Всасывание железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка 1-1,5 мг железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет порядка 1 мг в сутки.

С пищей и лекарственными препаратами железо может поступать в виде неионизированного и ионизированного: закисного (Fe 2+ ) и окисного (Fe 3+ ) железа. В ЖКТ всасываются только ионизированные формы железа — главным образом закисное железо (Fe 2+ ), которое транспортируется через клеточные мембраны слизистой оболочки кишечника. Для нормального всасывания железа необходи­мы хлористоводородная кислота и пепсин желудочного сока, которые высвобож­дают железо из соединений и переводят его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота, которая восстанавливает трехвалентное железо в двухва­лентное. В слизистой оболочке кишечника железо с белком апоферритином об­разует комплекс ферритин, который обеспечивает прохождение железа через ки­шечный барьер в кровь.

Транспорт поступившего в кровь железа осуществляется с помощью белка трансферрина, синтезируемого клетками печени и относящегося к β-глобулинам. Этот транспортный белок доставляет железо к различным тканям.

Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть железа — для синтеза миоглобина и ферментов, оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке.

Железо из организма выводится со слущенным эпителием слизистой оболоч­ки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также потерей с молоком во время лактации.

источник

СТИМУЛЯТОРЫ ЭРИТРОПОЭЗА

Фармакология препаратов железа

В организме здорового взрослого человека содержится примерно 3-4 г железа (у мужчин 50 мг/кг, у женщин 35 мг/кг); в том числе около 65% — в гемоглобине, 31% — в депо (в виде ферритина и гемосидерина в печени, костном мозге, селезенке, мышцах) и небольшая часть — в миоглобине — 3,5%, железосодержащих ферментах (0,5%) и плазме крови (0,1%). Основная его функция — обратимое связывание кислорода. Адекватные количества железа необходимы для нормального эритропоэза.

Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет 1-4 мг, что, как правило, покрывается содержанием железа в пище. В обычных условиях усваивается около 10% пищевого железа, в случаях анемии всасывание возрастает в несколько раз.

Абсорбция железа происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки, однако оно всасывается и в других отделах кишечника, что позволяет использовать медленно высвобождающиеся его лекарственные формы. В продуктах питания железо находится главным образом в окисной форме (III-х валентной). Закисное железо (II-х валентное) всасывается быстрее. В связи с этим восстанавливающие соединения, такие как аскорбиновая кислота, превращая железо в двухвалентную закисную форму, способствует его усвоению.

Процесс всасывания железа происходит с участием транспортных систем слизистой оболочки кишечника, в клетках которой белок апоферритин связывается с железом с образованием ферритина. Не связанное с апоферритином или высвободившееся в результате диссоциации из связи с ним железо, проникает в плазму, связывается с белком трансферрином и переносится к нормобластам костного мозга (которые включают его в гем), в депо, и в другие клетки, в которых оно используется для синтеза миоглобина и железосодержащих ферментов. Из организма железо теряется главным образом с десквамированным эпителием кожи и слизистой оболочки кишечника, общая потеря за сутки составляет 0,5-1 мг. За период менструации теряется около 30 мг железа, поэтому у менструирующей женщины его баланс отрицательный.

Дефицит железа — наиболее частая причина гипохромной анемии.

Железодефицитной анемией (ЖДА) страдает 7-11% женщин детородного возраста, скрытый дефицит железа отмечается у 20% женщин; среди взрослых мужчин железодефицитные состояния составляют около 2%.

1. Кровопотеря, особенно частая и длительная. Она может быть связана с менструальными кровотечениями или с наличием скрытых источников кровопотери (полипы толстого кишечника, геморрой, носовые кровотечения и др.).

2. Снижение потребления с пищей.

3. Снижение всасывания в ЖКТ (ахилия).

4. Увеличение потребности в железе (например, беременность).

Дефицит железа является показанием для проведения заместительной терапии.

Парэнтеральные препараты железа.

Они позволяют избежать контакта железа со слизистой ЖКТ и используются при непереносимости энтеральных препаратов, у пациентов с нарушенным всасыванием, обострением язвенной болезни желудка и при тяжелом течении анемии. Из-за возможности развития опасных побочных эффектов применяют только в условиях стационара.

Препарат железа для внутривенного введения. Содержит сахарат железа, глюконат кобальта и раствор углеводов. Наличие кобальта увеличивает усвоение железа. Препарат вводят в вену 1раз в день ежедневно в течение 10-15 дней, первые 2 инъекции — по 2 мл, затем по 5 мл. Вводят медленно в течение 10 минут. Раствор не должен попадать под кожу. Выпускается в ампулах по 5 мл (100 мг железа).

Комплекс железа с мальтозой для внутримышечного введения (ампулы по 2 мл) и железа сахарат для внутривенного введения (ампулы по 5 мл), по 100 мг железа в ампуле.

Побочные эффекты: болезненные инфильтраты после внутримышечных инъекций, сосудистая недостаточность, аллергия, возможно развитие анафилактической реакции.

При острой передозировке препаратов железа (особенно на фоне снижения b1-глобулинов крови) не связанное железо становится “сосудистым ядом”, снижающим тонус мелких артериол и венул и повышающим их проницаемость. Развивается сердечно-сосудистый коллапс, судороги, кома.

При остром отравлении должна быть оказана срочная помощь, которая направлена на образование хелатов в желудке, кишечнике, а также в крови. Специфическим антидотом служит дефероксамин (десферал). Он образует комплексное соединение с железом и удаляет железо из железосодержащих белков (ферритина и гемосидерина), но не из гемоглобина и железосодержащих ферментов. Форма выпуска — сухое вещество в ампулах по 500 мг. Вводится в/в, в/м, внутрь.

Помимо острых отравлений может быть и хроническое перенасыщение железом, основным проявлением которого является гемосидероз.

Препарат кобальта. Кобальт является стимулятором кроветворения и способствует усвоению железа организмом. Обычно препараты железа назначают с коамидом. Коамид вводят п/к в виде 1% водного раствора по 1 мл. Можно назначать внутрь по 0,1 г 3 раза в сутки.

СТИМУЛЯТОРЫ ЛЕЙКОПОЭЗА

Необходимость в препаратах этой группы возникает при лейкопении, являющейся следствием лучевой терапии, химиотерапии опухолей и лейкопении аллергической природы. Большинство стимуляторов лейкопоэза являются продуктами обмена нуклеиновых кислот. Их введение в организм усиливает не только лейкопоэз, но и процессы регенерации вообще. Показанием к их использованию является лейкопения.

Метилурацил (метацил)

Стимулятор лейкопоэза. Обладает анаболической активностью. Ускоряет регенерацию и заживление ран. Стимулирует эритро- и особенно- лейкопоэз.

Применяют внутрь по 0,5 4 раза в день.

Обладает действием, аналогичным действию метилурацила.

Назначают внутрь по 0,2 3 раза в день.

Нуклеинат натрия

Обладает широким спектром биологической активности. Способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует костный мозг, иммунитет.

Назначают внутрь по 0,1 3 раза в день.

Вышеперечисленные препараты целесообразно применять при легких формах лейкопении, при тяжелых поражениях кровотворной ситемы они не эффективны.

Филграстим (нейпоген)

Рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Применяется по тем же показаниям.

ПРОТИВООПУХОЛЕВЫЕ СРЕДСТВА

(цитостатики)

Производные иприта и других химических групп (эмбихин, новэмбихин, циклофосфан, допан, хлорбутин (лейкеран), сарколизин, проспидин, тиофосфамид (Тио ТЭФ), миелосан, цисплатин, нитрозометилмочевина)

(меркаптопурин, метотрексат, фторафур, фторурацил)

III Антибиотики с противоопухолевой активностью

(дактиномицин, рубомицин, блеомицин, адриамицин)

(винкристин, винбластин, колхамин, розевин)

V Гормональные препараты и антагонисты гормонов

(тамоксифен, глюкокортикоиды, тестостерон, синэстерол, флутамид)

(рекомбинантный человеческий интерферон-a, интерлейкин-2)

Противоопухолевые средства, или цитостатики— это препараты, тормозящие клеточное деление. Избирательность их эффекта на опухоль весьма относительна, они действуют как на опухолевые, так и на здоровые клетки. Их влияние на опухолевые клетки рассматривается как лечебное действие, а влияние на здоровые — как побочное.

Лекарственное лечение опухолей называют химиотерапией.

До недавнего времени химиотерапия использовалась исключительно при гемобластозах, запущенных и метастатических формах заболевания. Сейчас достигнут прогресс не только в отношении гемобластозов, но и некоторых солидных (плотных) опухолей. Считается, что у 50% онкологических больных химиотерапия может быть полезна. В настоящее время используется от 40 до 50 лекарственных средств для лечения различных видов опухолей.

Большинство цитостатиков влияют либо на обмен нуклеиновых кислот, либо на их продукцию. Можно выделить 2 типа действия цитостатиков на клетки:

1. Это действие, строго связанное с дозой препарата.

2. Действие, зависящее от влияния препарата на ту или иную фазу митоза.

Исходя из этого, все препараты можно условно разделить на 2 группы:

1. Фазоспецифичные(цитозар, препараты мочевины), влияющие на опухолевые клетки, находящиеся в той или иной фазе деления (митоза).

2. Фазонеспецифичные — нарушающие структуру клетки в любой функциональной стадии (митоз, интеркинез). Это алкилирующие соединения.

Эффект цитостатической терапии тем выраженнее, чем больше фаз клеточного цикла находится под контролем цитостатиков.

Противоопухолевые средства используются для достижения следующих целей:

1. Излечение больного. Принципиально возможно излечение при некоторых формах лейкозов у детей, при лимфогранулематозе.

2. Достижение ремиссии и удлинение жизни больного (рак молочной железы, хронические лимфолейкозы, рак простаты и мочевого пузыря).

3. Для снятия беспокоящих больного симптомов и улучшения качества жизни.

Для того, чтобы повысить эффективность лекарственного лечения, снизить риск побочных эффектов и осложнений химиотерапии, используют:

а) полихимиотерапию. Назначают комбинацию от 2 до 6 препаратов одновременно или в близкой последовательности. Для подбора таких комбинаций необходимо, чтобы каждый из препаратов действовал на опухоль отличающимся механизмом действия, имел отличающиеся побочные эффекты. Препараты должны действовать на опухолевую клетку в разные фазы цикла.

б) метод синхронизации, когда действие лекарственных препаратов согласовано с циклом развития опухолевых клеток, например, винкристин вызывает гибель клеток или приостанавливает их рост в фазе митоза. После отмены препарата клетки входят в новый репродуктивный цикл более или менее синхронно, и когда они становятся чувствительны к определенному фазово-специфичному препарату, его назначают больному (пример: после винкристина — метотрексат).

в) комбинированная терапия. При этом химиотерапию комбинируют с лучевой терапией и хирургическим лечением.

г) сочетают химиотерапию с пересадками клеток аутологичного или донорского костного мозга. Пересадка костного мозга позволяет более радикально провести химиотерапию.

В зависимости от механизма действия противопухолевые средства делятся на следующие основные группы:

Алкилирующие вещества

Это сборная группа препаратов, к которой относятся высокоактивные химические вещества, необратимо связывающиеся с молекулой ДНК. В результате нарушается жизнедеятельность клеток и блокируется их деление.

Все алкилирующие соединения также действуют на нормальные клетки, особенно быстро делящиеся кроветворные клетки, вызывая лейкопению. К группе алкилирующих соединений относятся: производные иприта (эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутин (лейкеран), сарколизин, проспидин, циклофосфан), а также производные других химических групп (тиофосфамид (Тио ТЭФ), миелосан, цисплатин, нитрозометилмочевина).

Антиметаболиты

Вещества этой группы близки по химическому строению к естественным метаболитам, но включаясь в обмен нуклеотидов вместо естественных метаболитов, они блокируют образование ДНК.

К антиметаболитам относятся: антагонисты пурина — меркаптопурин, антагонист фолиевой кислоты — метотрексат и антагонисты пиримидина фторафур и фторурацил.

Антибиотики

Общим для этой группы противоопухолевых средств является их происхождение — это продукты жизнедеятельности бактерий. Ряд антибиотиков наряду с антимикробной активностью обладает выраженными цитостатическими свойствами, ведущими к нарушению синтеза нуклеиновых кислот. К этой группе относятся дактиномицин, рубомицин, блеомицин, адриамицин.

Это вещества растительного происхождения (винкристин, винбластин, колхамин, розевин). По механизму действия являются митозными ядами; тормозят образование митозного веретена.

Из ферментов используют только аспарагиназу. Некоторые опухоли не синтезируют аминокислоту аспарагин. Использование аспарагиназы позволяет ограничить поступление аспарагина в опухолевые клетки.

В комплексной терапии некоторых опухолей применяют рекомбинантный человеческий интерферон a.

Препараты: альфаферон, роферон А и др.

Обладают противовирусным, иммуномодулирующим, противоопухолевым, антипролиферативным действием.

Показания: саркома Капоши, волосатоклеточный лейкоз, рак почки и другие опухоли, а также профилактика и лечение гриппа, лечение вирусных гепатитов В и С.

Вводятся в/м и п/к, интраназально.

Побочные эффекты: лихорадка, мышечные боли, тошнота, рвота, гепатит и другие.

Назовите препараты

1.Противоопухолевое средство из группы производных иприта для лечения гемобластоза

2.Противоопухолевый цитостатик, содержащий платину

3.Цитостатик — производное нитрозомочевины

4.Противоопухолевое средство — антиметаболит фолиевой кислоты

5.Противоопухолевое средство — антиметаболит пурина

6.Противоопухолевое средство из группы антибиотиков

7.Противоопухолевое средство растительного происхождения

8.Средство для лечения мегалобластной анемии

9.Средство для лечения макроцитарной анемии

10.Средство для лечения гипохромной железодефицитной анемии энтеральное

11.Средство для лечения гипохромной железодефицитной анемии парэнтеральное

12..Химиопротектор при лечении опухолей противоопухолевыми средствами алкилирующего действия

13.Рекомбинантный стимулятор лейкопоэза

14.Рекомбинантный стимулятор эритропоэза

Выписать рецепты:

1. Гемофер 4. Фолиевая кислота
2. Ферроплекс 5. Пентоксил
3. Цианокобаламин 6.Лейкомакс

СТИМУЛЯТОРЫ ЭРИТРОПОЭЗА

Фармакология препаратов железа

В организме здорового взрослого человека содержится примерно 3-4 г железа (у мужчин 50 мг/кг, у женщин 35 мг/кг); в том числе около 65% — в гемоглобине, 31% — в депо (в виде ферритина и гемосидерина в печени, костном мозге, селезенке, мышцах) и небольшая часть — в миоглобине — 3,5%, железосодержащих ферментах (0,5%) и плазме крови (0,1%). Основная его функция — обратимое связывание кислорода. Адекватные количества железа необходимы для нормального эритропоэза.

Ежедневная потребность взрослого человека в железе составляет 1-4 мг, что, как правило, покрывается содержанием железа в пище. В обычных условиях усваивается около 10% пищевого железа, в случаях анемии всасывание возрастает в несколько раз.

Абсорбция железа происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки, однако оно всасывается и в других отделах кишечника, что позволяет использовать медленно высвобождающиеся его лекарственные формы. В продуктах питания железо находится главным образом в окисной форме (III-х валентной). Закисное железо (II-х валентное) всасывается быстрее. В связи с этим восстанавливающие соединения, такие как аскорбиновая кислота, превращая железо в двухвалентную закисную форму, способствует его усвоению.

Процесс всасывания железа происходит с участием транспортных систем слизистой оболочки кишечника, в клетках которой белок апоферритин связывается с железом с образованием ферритина. Не связанное с апоферритином или высвободившееся в результате диссоциации из связи с ним железо, проникает в плазму, связывается с белком трансферрином и переносится к нормобластам костного мозга (которые включают его в гем), в депо, и в другие клетки, в которых оно используется для синтеза миоглобина и железосодержащих ферментов. Из организма железо теряется главным образом с десквамированным эпителием кожи и слизистой оболочки кишечника, общая потеря за сутки составляет 0,5-1 мг. За период менструации теряется около 30 мг железа, поэтому у менструирующей женщины его баланс отрицательный.

Дефицит железа — наиболее частая причина гипохромной анемии.

Железодефицитной анемией (ЖДА) страдает 7-11% женщин детородного возраста, скрытый дефицит железа отмечается у 20% женщин; среди взрослых мужчин железодефицитные состояния составляют около 2%.

1. Кровопотеря, особенно частая и длительная. Она может быть связана с менструальными кровотечениями или с наличием скрытых источников кровопотери (полипы толстого кишечника, геморрой, носовые кровотечения и др.).

2. Снижение потребления с пищей.

3. Снижение всасывания в ЖКТ (ахилия).

4. Увеличение потребности в железе (например, беременность).

Дефицит железа является показанием для проведения заместительной терапии.

источник

Цветной показатель — один из основных классификационных признаков анемий. Он отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме цветной показатель равен(насыщение эритроцитов гемоглобином около 100%). В зависимости от величины этого показателя различают:

• гипохромные анемии — дефицит гемоглобина превышает дефицит эритроцитов (цветной показатель значительно меньше 1);

• гиперхромные анемии — характерен больший дефицит эритроцитов по сравнению с гемоглобином (цветовой показатель больше 1).

Гипохромные анемии характерны для железодефицитных состояний, а гиперхромные анемии — для недостаточности витамина B 12 или фолиевой кислоты.

Препараты, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях

Гипохромная анемия — следствие недостаточного снабжения кроветворных органов железом и снижения синтеза гемоглобина эритробластами костного мозга. Дефицит железа в организме может возникнуть в результате: острой или хронической кровопотери, недостаточного поступления железа с пищей, нарушения всасывания его из ЖКТ, увеличения потребности организма в железе (при беременности, лактации).

Организм здорового человека содержит г железа. Большая часть его (2/3) входит в состав гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов; 1/3 находится в депо — костном мозге, селезенке, печени.

Всасывание железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка мг железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет около 1 мг в сутки.

С пищей и лекарственными препаратами железо может поступать в виде неионизированного и ионизированного — закисного (Fe 2+ ) и окисного (Fe 3+ ) железа. Из ЖКТ всасываются только ионизированные формы железа — преимущественно закисное железо (Fe 2+ ), транспортируемое через клеточные мембраны слизистой оболочки кишечника. Для нормального всасывания необходимы соляная кислота и пепсин желудочного сока, высвобождающие железо из соединений и переводящие его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота, восстанавливающая трехвалентное железо в двухвалентное. В слизистой оболочке кишечника железо с белком апоферритином образует комплекс — ферритин, обеспечивающий прохождение железа через кишечный барьер в кровь.

В крови железо транспортирует трансферрин, синтезируемый клетками печени белок β- глобулиновой фракции. Он доставляет железо к различным тканям.

Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть — для синтеза миоглобина и ферментов. Оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке.

Из организма железо выводится со слущенным эпителием слизистой оболочки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также потерей с молоком при лактации.

При железодефицитной гипохромной анемии применяют препараты железа.

Препараты железа для энтерального применения

Железа сульфат (FeSO 4 ? 7Н 2 0) — двухвалентное ионизированное железо, хорошо всасываемое из ЖКТ. В чистом виде применяется редко, но входит в состав комбинированных препаратов. Ферроплекс * содержит аскорбиновую кислоту, восстанавливающую окисное железо (Fe 3+ ) в закисное (Fe 2+ ). Конферон * содержитвещество диоктилсульфосукцинат натрия, способствующее всасыванию железа. В состав Тардиферона * входит кислота аскорбиновая и фермент мукопротеаза, повышающий биодоступность ионов железа. — пролонгированный препарат, в котором сульфат железа закисного находится в специальной полимерной губкообразной массе (градумете), что обеспечивает постепенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в течение нескольких часов.

Некоторые препараты сочетают железо с витаминами и различными биологически активными добавками.

В некоторых препаратах железо представлено в виде с у л ь ф а — т а (Гемофер*), фумарата (Хеферол*, Ферретаб*), л а к т а т а (Гемостимулин * ).

Препараты железа для приема внутрь (таблетки, капсулы, драже) предупреждают контакт железа с эмалью зубов и ее разрушение.

Некоторые компоненты пищи (танин чая, фосфорная кислота, фитин, соли кальция и др.) образуют с железом в просвете ЖКТ трудно всасываемые комплексы, поэтому препараты железа следует принимать натощак (за 1 ч до еды) или через 2 ч после еды.

Препараты железа применяют длительно до насыщения депо железа и исчезновения явлений анемии, поэтому необходим контроль за уровнем железа в плазме крови.

Побочные эффекты препаратов железа: анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, металлический привкус во рту, запоры (обусловлены связыванием железа с сероводородом — стимулятором моторики кишечника).

Противопоказания: гемолитическая анемия, хронические заболевания печени и почек, хронические воспалительные заболевания, язвенная болезнь желудка, язвенный колит возможного раздражающего действия на слизистую оболочку ЖКТ).

При нарушении всасывания железа из пищеварительного тракта используют препараты для парентерального введения.

Препараты железа для парентерального применения

Феррум Лек — комплекс железа с мальтозой (железа (III) гидроксид полиизомальтозат) в ампулах по 2 мл (для внутримышечного введения) и железа (III) гидроксид сахарозный комплекс в ампулах по 5 мл (для внутривенного введения). Препараты применяют в случаях острого дефицита железа в организме, а также при плохой переносимости и нарушении всасывания препаратов железа для энтерального введения. В вену препараты вводят медленно. Внутримышечно вводят через день.

При парентеральном введении препаратов железа могут возникать местные (спазм вен, флебиты, абсцессы) и системные (артериальная гипотензия, загрудинные боли, артралгии, боли в мышцах, лихорадка и др.) реакции.

Препараты, применяемые при гиперхромных анемиях

Гиперхромные анемии развиваются при недостатке в организме витамина B 12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.

При дефиците витамина B 12 развивается пернициозная (злокачественная) анемия, для которой помимо гематологических нарушений характерно возникновение неврологической симптоматики вследствие поражения нервной системы. Витамин B 12 в двенадцатиперстной кишке образует комплекс с внутренним фактором Касла (гликопротеин, секретируемый париетальными клетками желудка), после чего всасывается в кровь. В плазме крови витамин B 12 связывается с белками транскобаламинами, передающими его клеткам костного мозга. Суточная потребность -мкг, за сутки организм теряетмкг витамина B 12 . Поскольку содержание витамина B 12 в организме здо-

рового человека составляет мг, дефицит развивается только через несколько лет после прекращения его поступления.

В результате метаболических превращений витамина B 12 в организме образуется его коферментная форма — метилкобаламин, необходимый для образования тетрагидрофолиевой кислоты, активной формы фолиевой кислоты. Тетрагидрофолиевая кислота участвует в синтезе дезокситимидина, который в виде монофосфата включается в ДНК. Поэтому при недостаточности цианокобаламина, а также при недостаточности фолиевой кислоты, нарушается синтез ДНК. При нарушении синтеза ДНК страдает костный мозг, где идет активный процесс деления клеток. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размерах, превращаясь в мегалобласты, образуются крупные эритроциты с большим содержанием гемоглобина (дефицит эритроцитов преобладает над дефицитом гемоглобина, цветовой показатель больше 1). Развивается мегалобластная анемия.

Кроме того, витамин B 12 участвует в синтезе миелина, поэтому при его недостаточности возникают неврологические нарушения, связанные с поражением нервной системы (пернициозная анемия). Пернициозная (злокачественная) анемия возникает при нарушении всасывания цианокобаламинаотсутствия внутреннего фактора Касла при патологии желудка (атрофический гастрит, опухолевые заболевания и др.). Для устранения неврологической симптоматики при пернициозной анемии эффективен только цианокобаламин.

Цианокобаламин вводят внутримышечно, подкожно или, при пернициозной анемии, внутривенно (по мг 1 раз в 2 дня). Из побочных эффектов возможны аллергические реакции, нервное возбуждение, боли в области сердца, тахикардия. Цианокобаламин противопоказан при острой тромбоэмболии, эритроцитозе.

При дефиците фолиевой кислоты развивается макроцитарная гиперхромная анемия. Причины: недостаточное поступлением фолиевой кислоты в организм (недостаточное содержание в рационе, нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции и др.), применение антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, пириметамин и др.), повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность) и др. В этих случаях назначают фолиевую кислоту: внутрь по 0,005 г в сутки. Продолжительность курса лечения дней. Возможны аллергические реакции. (Подробнее о фолиевой кислоте и витамине В 12 см. главу «Витамины»).

Фолиевую кислоту применяют и вместе с витамином B 12 при пернициозной анемии (при этом без цианокобаламина фолиевую кислоту не используют, поскольку она не устраняет неврологическую симптоматику пернициозной анемии — патологические изменения со стороны нервной системы могут даже усилиться).

Эритропоэтин — гликопротеин, фактор роста, регулирующий эритропоэз. Эритропоэтин стимулирует пролиферацию и дифференцировкуэритроидных способствует высвобождению ретикулоцитов из костного мозга в кровь. Эритропоэтин образуют перитубулярные клетки почек (90%) и, в меньшем количестве, клетки печени (10%). Образование эритропоэтина значительно усилено при гипоксии тканей. При хронических заболеваниях почек синтез эритропоэтина нарушается.

В клинической практике используют рекомбинантные препараты эритропоэтина человека, полученные методом генной инженерии — эпоэтин альфа (Эпрекс*, Эпоген p ), эпоэтин бета (Рекормон*). Показаны при анемиях, связанных с хронической почечной недостаточностью, поражениями костного мозга, хроническими воспалительными заболеваниями, СПИДом, злокачественными опухолями, при анемии у недоношенных детей. Препараты вводят подкожно и внутривенно. Дозируют в международных единицах (МЕ)/кг массы тела. Эффект развивается черезнед, кроветворение нормализуется черезнед. Возможны побочные эффекты: боли в грудной клетке, отеки, повышение АД, гипертензивный криз с явлениями энцефалопатии (головная боль, головокружение, спутанность сознания, судороги), тромбозы.

Средства, угнетающие эритропоэз

Раствор натрия фосфата, меченного (Na 2 H 32 P0 4 ), применяют при полицитемии (эритремии).

В основе эритремии лежит повышение пролиферации всех ростков кроветворения, особенно эритроидного ростка. При этом значительно увеличено число эритроцитов в периферической крови. Радиоактивный 32 Р из Na 2 H 32 PO 4 накапливается в костномозговой ткани и нарушает образование эритроцитов. Применение препарата приводит к снижению числа эритроцитов, а также тромбоцитов. Препарат вводят внутрь

или внутривенно, дозируют в милликюри (мКи). Лечение проводят под тщательным гематологическим контролем.

Противопоказания: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, сердечная недостаточность, нарушения функции печени и почек.

26.2. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕЙКОПОЭЗ

Средства, стимулирующие лейкопоэз

Эти средства используют для лечения лейкопении и агранулоцитоза.

Лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов в периферической крови ниже 4000 в 1 мкл. Агранулоцитоз — состояние, обусловленное резким снижением в крови числа гранулоцитов и общего количества лейкоцитов.

Эти патологические состояния могут возникнуть при действии на организм ионизирующей радиации, в том числе при проведении рентгено- и радиотерапии, воздействии токсических веществ и некоторых лекарственных препаратов. При уменьшении числа лейкоцитов в крови снижена устойчивость организма к инфекциям, что требует назначения средств, стимулирующих лейкопоэз.

В качестве стимуляторов лейкопоэза используют факторы роста, среди которых выделяют четыре к о л о н и е с т и м у л и р у ю щ и х ф а к т о р а : гранулоцитарный (стимулирует продукцию нейтрофилов), макрофагальный (стимулирует продукцию моноцитов, которые в тканях превращаются в макрофаги), (стимулирует продукцию нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов),(универсальный колониестимулирующий фактор роста). Получены рекомбинантные препараты некоторых из этих факторов.

Молграмостим (Лейкомакс*) — рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора. По химической структуре это гликопротеин. Молграмостим стимулирует пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клетокпредшественников, что приводит к образованию гранулоцитов, моноцитов/макрофагов.

Молграмостим — кофактор эритропоэтина, поэтому в некоторой степени он также стимулирует образование эритроцитов и пролиферацию эозинофилов.

Показания: угнетение лейкопоэза противоопухолевыми средствами, временная лейкопения после трансплантации костного мозга, миелодиспластический синдром, апластическая анемия, лейкопения, связанная с инфекционными заболеваниями, в том числе с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Вводят подкожно и внутривенно. Максимальная плазменная концентрация при подкожном введении достигается через ч.

Побочные эффекты: лихорадка, озноб, одышка, боли, астения, тошнота, рвота, анорексия, диарея, головная боль, головокружение, сыпь, зуд, болезненность в месте введения.

Сарграмостим ** (Лейкин ** ) — другой рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарномакрофагального колониестимулирующего фактора, обладает аналогичными фармакологическими свойствами.

Филграстим (Нейпоген*) — рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Регулирует продукцию нейтрофилов и их выход в кровь из костномозговой ткани, а также активирует фагоцитарную и хемотаксическую активность нейтрофилов. Вводят подкожно и внутривенно капельно. Вызывает заметное увеличение количества нейтрофилов в течение 24 ч, а также незначительное увеличение моноцитов. Показан при лейкопении, связанной с химиотерапией злокачественных заболеваний и др. Побочные эффекты: боли, дизурия, транзиторная артериальная гипотензия.

Гидроксиметилурацил ( Метилурацил *) и Пенто к с и л * — производные пиримидина, их применяют при легких формах лейкопении. Стимулируют лейкопоэз, оказывают противовоспалительное действие, ускоряют процессы клеточной регенерации и способствуют заживлению ран. Принимают внутрь. Пентоксил * обладает раздражающим действием и может вызвать диспептические расстройства. Метилурацил * таким действием не обладает. Лейкоген * , батилол и гидроксиэтиламиноаденин (Этаден * ) также применяют в качестве стимуляторов лейкопоэза.

Средства, угнетающие лейкопоэз

Эти средства используют при злокачественных поражениях кроветворной системы — лейкозах и лимфогранулематозе (см. главу «Противоопухолевые средства»).

ГЛАВА 27 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ГЕМОСТАЗ И ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ

Система гемостаза выполняет в организме следующие основные функции:

• поддерживает кровь в сосудах в жидком состоянии, что необходимо для нормального кровоснабжения органов и тканей;

• обеспечивает остановку кровотечения при повреждении сосудистой стенки.

Остановка кровотечения (гемостаз — от греческого hemo — кровь, stasis — остановка) достигается при участии нескольких механизмов. После повреждения сосудистой стенки возникает спазм сосудов. Эта немедленная реакция на травму может остановить кровотечение только при незначительных повреждениях мелких сосудов. В основном остановка кровотечения достигается благодаря образованию тромбов, которые препятствуют кровопотере, закрывая место повреждения. Такое локальное образование тромбов (гемостатических пробок) при повреждениях сосудов является защитной реакцией.

Однако при определенных условиях тромбы образуются внутри сосудов, закрывая их просвет и препятствуя нормальному кровотоку. Внутрисосудистое образование тромбов может происходить при патологических изменениях эндотелия сосудов, включая его повреждения, связанные с атеросклерозом, повышением артериального давления или другими факторами. Причиной образования тромбов могут быть также аномальные изменения кровотока (например, снижение его скорости) или недостаточность некоторых белков, препятствующих тромбообразованию.

Тромбообразование происходит при участии двух основных процессов: агрегации тромбоцитов и свертывания крови (гемокоагуляции).

Агрегация тромбоцитов — это объединение тромбоцитов в конгломераты (агрегаты) различной величины и плотности. Этот процесс инициируется при повреждении сосудистой стенки. В месте повреждения тромбоциты вначале связываются с фактором Виллебранда и коллагеном субэндотелиального слоя (происходит адгезия тромбоцитов). Взаимодействие с коллагеном вызывает активацию тромбоцитов (рис.При этом сами тромбоциты становятся источниками веществ, стимулирующих агрегацию, таких как тромбоксан A 2 , АДФ,

серотонин. Тромбин, который образуется локально в процессе свертывания крови, также индуцирует агрегацию тромбоцитов. Кроме того, индукторами агрегации являются катехоламины, фактор активации тромбоцитов и некоторые другие эндогенные вещества.

Агрегации тромбоцитов препятствуют простациклин и эндотелиальный релаксирующий фактор, которые образуются клетками эндотелия сосудов и высвобождаются в кровоток. При повреждении эндотелиальных клеток синтез этих веществ снижается и на таком фоне действие веществ, стимулирующих агрегацию, доминирует. В результате тромбоциты объединяются в агрегаты, из которых формируется тромбоцитарный тромб.

Тромбоцитарный тромб становится более прочным благодаря нитям фибрина, который образуется в процессе свертывания крови. Основные участники этого процесса — белки плазмы крови, называемые факторами свертывания крови.

Плазменные факторы свертывания синтезируются в печени и циркулируют в крови в неактивной форме. При повреждении сосудистой стенки происходит быстрая активация фактора VII при

участии тканевого фактора — трансмембранного белка, который синтезируется различными клетками (в том числе активированными эндотелиальными клетками) и в норме с кровью не контактирует. Экспрессия тканевого фактора на поверхности клеток при повреждении эндотелия значительно ускоряет активацию фактора VII (превращение его в фактор VIIa) в присутствии ионов Са 2+ . Под действием фактора VIIa (в комплексе с тканевым фактором) происходит последовательная активация других факторов свертывания крови (IX и X) в сложной аутокаталитической системе, называемой каскадом свертывания крови. В результате под действием фактора Xa образуется тромбин (фактор На), который превращает циркулирующий в крови растворимый белок фибриноген (фактор I) в нерастворимый фибрин (рис.Фибрин полимеризуется и, заполняя пространство между тромбоцитами, укрепляет тромбоцитарный тромб. Фибриновые нити пронизывают тромб, образуя сеть, которая задерживает циркулирующие в крови эритроциты. Происходит формирование красного тромба.

Свертыванию крови противодействуют вещества, которые являются естественными ингибиторами активных факторов свертывания крови.

Активации фактора Х под действием фактора VIIa препятствует ингибитор пути тканевого фактора, синтезируемый эндотелиальными

клетками. Ингибитором тромбина и некоторых других активных факторов свертывания (Xa, IXa XIa, XIIa) является антитромбин III — циркулирующий в плазме крови белок, который действует в комплексе с гепарином или гепариноподобными веществами (присутствующими на поверхности неповрежденных эндотелиальных клеток). Эти вещества во много раз ускоряют инактивацию факторов свертывания крови под действием антитромбина III.

Ингибитор необходимых для образования тромбина факторов VIIIa и Va — активированный протеин C. Этот белок синтезируется в печени при участии витамина K, циркулирует в крови в неактивной форме и активируется под действием тромбина на поверхности неповрежденных эндотелиальных клеток. Активация протеина C увеличивается при чрезмерном образовании тромбина. При локальном образовании тромбов в месте повреждения сосудистой стенки вышеназванные ингибиторы способствуют поддержанию крови в жидком состоянии, препятствуя росту тромба внутри сосуда.

Агрегация тромбоцитов и свертывание крови взаимосвязаны. Преобладание того или иного процесса в механизме тромбообразования зависит от калибра сосуда и скорости кровотока. Агрегация тромбоцитов имеет большее значение для формирования тромбов при высокой скорости кровотока, т.е. в артериях. В венозных сосудах, где скорость кровотока невелика, преобладает процесс свертывания крови.

Последующая судьба тромба зависит от активности фибринолитической системы. Если эта система функционирует нормально, происходит постепенное растворение фибрина (фибринолиз) при участии фермента плазмина, который образуется из неактивного предшественника (плазминогена) под влиянием активаторов. Действию плазмина препятствуют циркулирующие в крови антиплазмины. Активаторы плазминогена нейтрализуются специфическими ингибиторами.

Нарушение процессов агрегации тромбоцитов и свертывания крови и/или повышение активности фибринолитической системы могут привести к кровоточивости, а чрезмерная активация этих процессов или угнетение фибринолиза — к возникновению внутрисосудистых тромбов (тромбозу). В результате тромбоза артериальных сосудов уменьшается приток крови к тканям и развивается их ишемия. Следствием ишемии является гибель клеток (некроз). Тромбозы могут быть причиной таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда (тромбоз коронарных артерий), ишемический инсульт (тромбоз сосудов мозга) и т.д. Венозные тромбозы могут быть причиной эмболии легочной артерии.

Для предупреждения тромбозов используют вещества, которые ингибируют агрегацию тромбоцитов и свертывание крови, таким образом препятствуя образованию тромбов. При тромбозах используют также вещества, вызывающие лизис тромбов, — тромболитические (фибринолитические) средства.

Для остановки кровотечений применяют средства, повышающие свертываемость крови, и средства, угнетающие фибринолиз. Выбор тех или иных средств зависит от причины возникновения кровотечения.

Практическое значение имеют следующие группы средств, влияющих на тромбообразование.

• Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты).

• Средства, влияющие на свертывание крови.

— Средства, понижающие свертывание крови (антикоагулянты).

— Средства, повышающие свертывание крови (гемостатики).

• Средства, влияющие на фибринолиз.

— Фибринолитические (тромболитические) средства.

— Антифибринолитические средства (ингибиторы фибринолиза).

27.1. СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АГРЕГАЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ (АНТИАГРЕГАНТЫ)

Тромбоциты — небольшие по размеру форменные элементы крови дисковидной формы образуются как фрагменты мегакариоцитов костного мозга. Тромбоциты циркулируют в крови в течение 6- 12 дней, а затем захватываются тканевыми макрофагами.

Эндотелий сосудов оказывает влияние на функциональную активность тромбоцитов. Эндотелиальные клетки выделяют в кровоток простациклин (простагландин I 2 ) и эндотелиальный релаксирующий фактор, который идентифицируют с оксидом азота — NO. Эти вещества препятствуют агрегации тромбоцитов. Кроме того, эндотелиальные клетки секретируют вещества,

уменьшающие свертывание крови и способствующие лизису тромба. Все это обеспечивает антитромбогенные свойства неповрежденного эндотелия сосудов.

При повреждении эндотелия сосудов, которое может быть вызвано различными факторами (механическая травма, инфекции, атеросклеротические изменения сосудистой стенки, повышение АД и др.), антитромбогенные свойства эндотелия снижаются, что создает условия для формирования тромба. Нарушается синтез простациклина и эндотелиального релаксирующего фактора и это облегчает контакт

тромбоцитов с поврежденной поверхностью эндотелия. Тромбоциты скапливаются в месте повреждения и взаимодействуют с субэндотелием сосудов: непосредственно или через фактор Виллебранда (его секретируют активированные тромбоциты и эндотелиальные клетки) они связываются с коллагеном и другими белками субэндотелия при участии специфических гликопротеинов, локализованных в мембране тромбоцитов. Фактор Виллебранда связывается с гликопротеином Ib, а коллаген — с гликопротеином Ia тромбоцитарной мембраны (см. рис. Воздействие коллагена (а также тромбина, который в небольших количествах образуется локально уже на начальном этапе тромбообразования) на тромбоциты вызывает изменение их состояния — активацию. Тромбоциты меняют свою форму (из дисковидных они становятся распластанными с множеством отростков — псевдоподий) и покрывают поврежденную поверхность сосуда.

При активации тромбоциты высвобождают различные биологически активные вещества, которые в неактивированных тромбоцитах находятся в гранулах плотные гранулы). Плотные гранулы являются хранилищем веществ, стимулирующих агрегацию тромбоцитов: АДФ и серотонина. Высвобождение этих веществ из тромбоцитарных гранул происходит в результате повышения внутриклеточной концентрации Са 2+ при действии на тромбоциты коллагена, тромбина и других индукторов агрегации, в том числе и самого АДФ. Высвобождаемый в кровоток АДФ стимулирует специфические (пуринергические) рецепторы, локализованные в мембране тромбоцитов. Через рецепторы, связанные срецепторы), АДФ вызывает угнетение аденилатциклазы и снижение уровня цАМФ, что приводит к повышению уровня Са 2 в цитоплазме тромбоцитов (рис.

Кроме того, при активации тромбоцитов повышается активность фосфолипазы А 2 тромбоцитарных мембран — фермента, участвующего в образовании арахидоновой кислоты из

мембранных фосфолипидов. В тромбоцитах из арахидоновой кислоты под влиянием циклооксигеназы сначала синтезируются циклические эндопероксиды (простагландины G 2 /H 2 ), а из них при участии тромбоксансин-

тетазы образуется тромбоксан А 2 — активный стимулятор агрегации тромбоцитов и вазоконстриктор. После высвобождения в кровоток тромбоксан А 2 стимулирует тромбоксановые рецепторы тромбоцитарных мембран. В результате через связанные с этими рецепторами Сqбелки активируется фосфолипаза C и увеличивается образование

источник

Читайте также:  Что есть при гипохромной анемии