Препараты для лечения анемии при хпн

Хронические заболевания почек характеризуются неприятной симптоматикой. Анемия при ХПН не является редкостью. Она возникает по причине снижения уровня железа, недостаточного количества эритропоэтина.

Основные причины анемии при заболеваниях почек

При хронической почечной недостаточности развивается нефрогенная анемия. Ее основные признаки по сути такие же, как и при обычном малокровии – снижение уровня гемоглобина крови, эритроцитов.

Главным триггерным фактором процесса служит уменьшение продукции эритропоэтина. Ситуация встречается при нарушении работы почек, когда падает скорость клубочковой фильтрации. Интоксикация при хронической патологии почек, почечной недостаточности также замедляет синтез этого гормона.

Число эритроцитов также сокращается по причине нарушения гомеостаза, когда в организме накапливаются кислоты. На поздних стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) проводится гемодиализ, который способствует очистке крови от вредных веществ.

Если сочетается эта патология со снижением усвоения организмом железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, продукция эритроцитов также нарушается. Такая ситуация возможна при заболеваниях почек, поскольку поздние стадии характеризуются повреждением слизистой оболочки кишечника, нарушением всасывания необходимых продуктов, развивается дефицит железа, прогрессирует анемия.

Эта патология влияет на работу всех органов и систем организма. Клиническая картина анемии при почечной недостаточности манифестирует не сразу по причине медленного течения. На первых этапах несколько снижается артериальное давление, а затем встречаются:

• общие симптомы – слабость, головные боли;
• повышенная раздражительность;
• снижение аппетита;
• нарушение сна.

При прогрессе почечной недостаточности возникают различные патологии сердечно-сосудистой системы. Больные ХПН страдают от одышки при незначительной нагрузке, тахикардии, развивается выраженная гипертрофия миокарда. Развитие железодефицита, нарушение синтеза эритропоэтина приводит к усугублению сердечной недостаточности. Отмечается бледность кожных покровов.

Угнетается работа центральной нервной системы. Хроническая недостаточность почек с анемией провоцируют развитие депрессии, угнетению когнитивных функций. Половая функция также ухудшается у обоих полов.

Осложнения и последствия

Самое страшное последствие хронической почечной недостаточности, сопровождающейся анемией – смерть пациента. Чем ниже гемоглобин, тем выше вероятность летального исхода. При несвоевременном выявлении анемии развиваются явления стенокардии, кровоточивость органов пищеварения, кровеносных сосудов. Важно отметить, что малокровие у детей негативно влияет на их развитие.

Тяжелым отдаленным последствием считается развитие сердечной недостаточности по причине гипоксии. Недостаток ферритина, низкий уровень сывороточного железа ведут к тому, что сердце усиливает выброс крови во время систолы, что ведет к гипертрофии миокарда, гипертонической болезни.

Постановка диагноза осуществляется на основании анализа крови, который позволяет определить уровень гемоглобина. При его низких показателях говорят о тяжелой форме анемии. Дополнительно исследуют содержание ферритина, связь трансферрина с железом.

Болезнь почек устанавливается посредством проведения анализов мочи, биохимического исследования крови, УЗИ органов брюшной полости. Дополнительно врачи назначают изучение свойств эритроцитов, гемоглобина, определение уровня железа. Важную информацию можно получить посредством установления внутреннего кровотечения.

Лечение дефицита железа у больных с ХПН

Если у пациента с почечной недостаточностью отмечается феррум-дефицит, лечение заключается в назначении препаратов, направленных на восстановление депо этого элемента. Обычно они прописываются в таблетированной форме. При поражении органов пищеварения их вводят парентерально.

Подкожное введение эритропоэтина способствует улучшению качества жизни пациентов с малокровием на фоне заболевания почек в составе комплексной терапии. Анемии хорошо поддаются лечению этим препаратом за счет воздействия на один из этапов патогенетической цепочки. Здесь важным моментом является то, что передозировка лекарственным средством грозит такими осложнениями, как гипертензия и тромбозы.

Терапия анемии при ХПН включает железосодержащие лекарственные средства, фолиевую кислоту, витамин В12. Иногда при гемодиализе врачи уходят от таблетированных препаратов, отдавая предпочтение внутривенному или внутримышечному их введению.

Состояние пациента значительно улучшается после аллотрансплантации почки, но такой шаг допустим только при пересадке органа от близких родственников при полной антигенной совместимости. Такие больные находятся на пожизненном наблюдении нефролога и трансплантолога.

Введение Эпоэтина альфа, Эпоэтина бета хорошо стимулирует формирование эритроцитов. Улучшаются такие показатели крови, как ретикулоциты, гемоглобин, гематокрит. Скорость захвата железа клетками растет. Средство не влияет на лейкопоэз.

При онкологических заболеваниях крови встречается эритропоэз, сопровождающийся внутрикостномозговым гемолизов, в связи с чем наступление клинического эффекта запаздывает на 2-3 недели, либо же не наступает вообще.

Показания и противопоказания к лечению Эпоэтином

Препарат рекомендован к введению при наличии у пациентов анемии различной природы:

• при заболеваниях почек;
• при онкологических процессах на фоне химиотерапии, в том числе при поражении костного мозга;
• лимфомы;
• миеломная болезнь;
• при аутогемотерапии;
• профилактика малокровия у недоношенных деток.

Эффектами введения этого лекарственного вещества является рост гемоглобина с гематокритом. Улучшается работа всех органов и тканей за счет снижения явлений гипоксии. Лечение препаратом подразумевает две стадии:

• начальная, проводится коррекция малокровия;
• поддерживающая для стабилизации состояния пациента.

Врачи рекомендуют держать уровень гемоглобина не ниже 110 г/л, поскольку анемичным синдромом является снижение этого показателя ниже обозначенной цифры.

Определение дозы эритропоэтина, а также коррекцию лечения определяет исключительно врач. Для лечения анемии при хронической почечной недостаточности вводится препарат внутривенно медленно, в течение двух минут. Целью лечения считается достижение уровня гематокрита не менее 30%, при этом он не должен расти больше чем на 0,5% за 7 дней.

Стадия коррекции подразумевает подкожное введение препарата трижды за неделю по 20 МЕ/кг массы тела. Доза увеличивается при недостаточном росте гематокрита. Важно отметить, что суммарное количество лекарственного средства допустимо за один прием в неделю. Максимальной дозой считается 720 МЕ/кг за 7 дней. Поддерживающая терапия анемии при ХПН подразумевает двукратное снижение дозировке при нормальном уровне гематокрита.

Железосодержащие лекарственные средства предпочтительнее назначать в таблетках по причине того, что железо усваивается в просвете кишечника. Рекомендованной дозой является 80-100 мг за сутки. Лечение продолжается до тех пор, пока не восстановится нормальный уровень гемоглобина, а показатель сывороточного железа не будет находиться у верхней границы нормы. Но здесь важно не допустить передозировки.

Причины снижения ответа на препараты Эпоэтина

Эффективность назначения эритропоэтина доказана для лиц всех возрастов, в том числе у пожилых, старых пациентов и маленьких деток. Данные многоцентровых исследований подтверждают наличие хорошего ответа на лечение этим лекарственным средством. За 4 месяца наблюдений уровень гемоглобина при тяжелых почечной анемии поднимался на 20 единиц.

Сниженный ответ на введение таких лекарственных средств наблюдался при выявлении других причин снижения гемоглобина – выраженном железодефиците, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты или при наличии хронических неустановленных геморрагий. Это обусловлено тем, что препараты эритропоэтина не способны повлиять на эти патогенетические звенья.

Среди побочных эффектов лекарственного средства отмечаются нижеприведенные.

1. Развитие или усугубление артериальной гипертензии, а также возможное появление гипертонических кризов с осложнениями – нарушения сознания, выраженные головные боли, головокружения, дезориентация в пространстве.
2. Тромбоз, тромбоэмболические явления.
3. Усугубление течение ишемических процессов, усиление явлений стенокардии.
4. Развитие парциальной красноклеточной аплазии.
5. Снижение количества тромбоцитов, особенно часто такое состояние встречается при внутривенном введении эритропоэтина.

Среди лабораторных показателей отмечается увеличение концентрации калия и фосфатов крови. Количество ферритина и железа падает, но растет гематокрит. Иногда отмечаются такие аллергические реакции, как:

• зуд кожных покровов с высыпаниями, вплоть до крапивницы;
• при индивидуальной непереносимости развивается анафилактический шок.

Другие виды побочных эффектов – головные боли по типу мигрени, гипертермия, ознобы, боли суставов, покраснение кожи в месте введения эритропоэтина.

источник

Ю. С. Милованов, доктор медицинских наук
Л. В. Козловская, доктор медицинских наук, профессор
Л. Ю. Милованова
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Анемия развивается уже на ранней стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) и нарастает пропорционально снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [8, 9].

В генезе анемии при хроническом заболевании почек основная роль принадлежит снижению способности почек синтезировать эритропоэтин в количествах, адекватных для поддержания гемопоэза [2, 8]. Анемия при ХПН характеризуется наличием нормохромных нормоцитарных эритроцитов в крови и гипоплазией эритроидных клеток в костном мозге [8, 9]. Однако в дальнейшем по мере нарастания уремии вследствие нарушения всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, кровопотерь или из-за повышенного расхода железа при лечении препаратами эпоэтина развивается дефицит железа, и кроветворение становится железодефицитным [2, 4, 8].

Коррекция анемии у больных с ХПН основывается на сочетанном применении препаратов эпоэтина и железа [3, 8, 9].

Способы, дозы и кратность введения препаратов эпоэтина для лечения анемии у больных на разных стадиях хронического заболевания почек определены как американскими (NKF-K/DOQI, 2002), так и европейскими (EBPG, 2004) рекомендациями [8, 9], но в отношении препаратов железа на додиализном периоде ХПН таких правил нет.

Для полной реализации пролиферативных возможностей эритроидного ростка необходимо, чтобы содержание железа в организме соответствовало уровню эритропоэтина. При недостаточном поступлении железа в костный мозг снижается продукция эритроцитов, а при глубоком дефиците железа нарушается синтез гемоглобина и развивается железодефицитное кроветворение [3, 7].

Железо является компонентом гема — структурной единицы гемоглобина, осуществляющей связывание, транспорт и перенос кислорода к акцепторам клеток и тканям. Железо в составе гема связывается с хромопротеидами тканей, обеспечивающими процессы биологического окисления [2, 4].

Обмен и транспорт железа. Железо всасывается путем активного транспорта в проксимальном отделе тонкой кишки и особенно интенсивно в двенадцатиперстной кишке (дуоденальных энтероцитах), причем этот процесс регулируется содержанием железа в организме и потребностями в нем. При снижении запасов железа его всасывание увеличивается в строго контролируемых количествах.

Железо может всасываться только тогда, когда оно находится в виде растворимых комплексов. В кислой среде желудка образуются комплексы железа с аскорбиновой кислотой, аминокислотами, моно- и дисахаридами; они находятся в растворенном виде и при более высоком рН двенадцатиперстной и тощей кишок. С пищей в организм железо поступает в виде ферро (Fe 2+ )-и преимущественно ферри (Fe 3+ )-иона [2, 4]. В сутки с пищей поступает 15–20 мг железа, а всасывается лишь 0,5–1 мг у мужчин и 1–2 мг у женщин детородного возраста.

Получены данные о том, что всасывание железа регулируется рецепторами трансферрина и ферритином [7]. Часть железа после поступления в энтероцит остается в нем и выводится при его отмирании и слущивании. Чем больше запасы железа в организме, тем большее его количество выводится таким путем.

В норме для эритропоэза используется главным образом железо, высвобождающееся при разрушении отживших эритроцитов ( рис. 1). Макрофаги захватывают это железо и передают его трансферрину — гликопротеиду плазмы. Каждая молекула трансферрина может связать две молекулы Fe 3+ , что соответствует 1,14 мкг железа на 1 мг трансферрина. Считается, что, связывая железо, трансферрин одновременно предохраняет ткани от действия активных радикалов кислорода, а также тормозит рост микробов, нуждающихся в железе [2, 7].

Рисунок 1. Транспорт железа

Поступление комплекса трансферрин–Fe 3+ в эритроидные клетки костного мозга происходит с помощью трансмембранных специфических рецепторов, которые содержатся во всех клетках, однако 80% всех рецепторов локализованы на мембранах эритроидных предшественников в костном мозге. Поступающее в эритроидные клетки железо накапливается в митохондриях и используется для синтеза гема. После этого трансферрин-рецепторный комплекс возвращается на поверхность клетки, трансферрин вновь оказывается в плазме и включается в транспортный цикл, а рецептор остается на поверхности клеток — предшественников эритроцитов. Полученное эритроидными клетками костного мозга железо используется для синтеза гемоглобина, а железо, не включенное в гемоглобин, откладывается в виде ферритина. Небольшое количество железа захватывают другие клетки организма, главным образом гепатоциты. В них железо идет на синтез гемсодержащих ферментов и ферритина тканей (железо запасов) (рис. 1).

При потребности в железе происходит его всасывание в составе гема, который образуется в просвете кишечника при расщеплении гемоглобина и поступает в энтероциты целиком без распада на составляющие. Железо в составе гема усваивается лучше, чем элементарное железо (например, из злаков и овощей).

В работах последнего времени установлено, что скорость всасывания железа как у здоровых, так и больных с ХПН определяется его запасами в организме, однако включение абсорбированного железа в эритроциты у больных ХПН происходит медленнее, чем у здоровых людей (в течение 30 дней против 3–8,6 суток) [7, 8].

У здоровых людей запасы железа составляют от 600 до 1000 мг. Содержание и распределение железа в организме оценивают с помощью лабораторных методов. Сывороточная концентрация железа отражает процент содержания в организме железа, связанного с трансферрином. Общая железосвязывающая способность сыворотки — это общее количество железа, которое может связаться с трансферрином, т. е. данный показатель отражает количество свободного трансферрина. В норме сывороточная концентрация железа составляет 9–27 мкмоль/л (50–150 мкг/дл), а общая железосвязывающая способность сыворотки — 5–64 мкмоль/л (300–360 мкг/дл). Рассчитывают также насыщение трансферрина железом — процентное отношение связанного с трансферрином железа к общей железосвязывающей способности сыворотки. В норме этот показатель составляет 30–50%, при дефиците железа падает ниже 20%, а клинически значимая перегрузка железом определяется при насыщении трансферрина свыше 50–60%.

Железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина. Белок апоферритин связывает свободное двухвалентное железо (F 2+ ) и сохраняет его в виде трехвалентного (F 3+ ). В макрофагах ферритин может быть превращен в форму гемосидерина. Железо ферритина при необходимости быстро используется для синтеза гема, в то время как железо гемосидерина гораздо медленнее включается в метаболизм. Сывороточная концентрация ферритина находится в равновесии с содержанием ферритина в тканях и отражает величину запасов железа в организме. Нормальные значения сывороточной концентрации ферритина для мужчин составляют 50–150 мкг/л, а для женщин — 15–50 мкг/л. Уровень ферритина 3+ и в меньшей степени Fe 2+ [6, 7].

Лечение анемии препаратами эпоэтина у больных ХПН увеличивает потребность в железе, поскольку для синтеза 1 г гемоглобина у больных ХПН требуется 3,47 мг железа [2, 7]. В результате лечение эпоэтином становится одной из причин развития железодефицита у больных с ХПН наряду с кровопотерями, особенно у пациентов на гемодиализе: потеря 1 мл крови приводит, в зависимости от уровня гемоглобина, к потере от 0,3 до 0,5 мг железа [2, 4].

При ХПН повышена продукция многих маркеров воспаления и эндотелиальной дисфункции С-реактивного белка: гомоцистеина, ферритина, фибриногена, ингибитора активатора плазминогена-1, аполипопротеина В, интерлейкина-6, лептина и др. [7, 8]. Это позволяет рассматривать ХПН как состояние, которое сопровождается хроническим воспалением, провоцируемым оксидативным стрессом. В тканях железо катализирует реакции окисления с образованием свободных радикалов кислорода (Fe 2+ + O₂ > Fe 3+ + O₂— и Fe 2+ + H₂O₂ > OH + OH — + Fe 3+ ), нарушающих синтез ДНК, влияющих на активность ряда ферментов, вызывающих пероксидацию полиненасыщенных липидов клеточных мембран [2, 7]. В этой ситуации традиционные маркеры дефицита железа — насыщение трансферрина сыворотки железом, уровень сывороточного ферритина — не могут быть достоверными показателями запасов железа в организме. Недавнее исследование S. Fishbane и соавторов [5] показало, что количество гипохромных эритроцитов или содержание гемоглобина в ретикулоцитах более точно отражает функциональный дефицит железа, чем указанные показатели — ферритин сыворотки и показатель насыщения трансферрина.

У больных с ХПН с нормальными или даже повышенными запасами железа в организме может развиться функциональный дефицит железа — состояние, при котором скорость мобилизации железа из депо становится недостаточной для обеспечения возросших потребностей костного мозга в процессе эритропоэза, стимулированного эпоэтином. На фоне лечения эпоэтином пролиферирующим эритробластам необходимо все большее количество железа, что приводит к быстрому поступлению его из трансферрина и истощению лабильного пула железа. При уменьшении лабильного пула железа уровень сывороточного ферритина тоже падает. Для мобилизации и растворения железа, хранящегося в виде гемосидерина, требуется определенное время. В результате уменьшается количество поступающего в костный мозг железа, что приводит к развитию его функционального дефицита.

Клинико-лабораторные признаки функционального дефицита железа

Функциональный дефицит железа является одной из наиболее распространенных причин резистентности анемии к лечению препаратами эпоэтина.

До настоящего времени остается открытым вопрос, зависят ли тяжесть и скорость прогрессирования железодефицитной анемии от этиологии ХПН. Считают, что за исключением сахарного диабета, при других этиологических вариантах ХПН существенных различий в распространенности анемии не имеется [8, 9].

Однако в последние годы получены данные о том, что у пациентов с иммуновоспалительными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты) на стадии ХПН, особенно при быстропрогрессирующем течении почечной недостаточности, сохраняется выработка провоспалительных цитокинов, в первую очередь интерлейкина-1, интерферона γ, которые могут подавлять выработку эритропоэтина, высвобождение железа из макрофагов и пролиферацию предшественников эритроидных клеток, создавая дополнительные условия для развития и поддержания анемии и железодефицитного кроветворения. Кроме того, эти заболевания могут сопровождаться тяжелым аутоиммунным гемолизом и угнетением гранулоцитопоэза Т-лимфоцитами (синдром Фелти), что усложняет генез анемии и требует внесения корректив в лечение [6]. При сохраняющейся на стадии ХПН активности нефрита определенную роль в развитии анемии и дефицита железа отводят протеинурии: при высокой протеинурии с мочой может теряться значительное количество эпоэтина, железа, трансферрина [7, 9].

Среди наблюдавшихся нами 165 больных с ХПН 3–4-й стадии (по классификации NKF-DOQI) у 55 больных ХПН была результатом нефрита, развившегося в рамках системных васкулитов, системной красной волчанки.

Распространенность анемии (гемоглобин 2 ) биодоступность железа, вводимого внутривенно и перорально, примерно одинакова, поэтому восполнить дефицит железа у этих больных можно, назначая им препараты железа внутрь.

Рисунок 2. Распространенность анемии и дефицита железа у больных с ХПН в исходе нефрита при болезнях соединительной ткани (n = 55)

Многоцентровое двойное слепое, сравнительное исследование, в котором приняли участие 126 больных с железодефицитной анемией, показало, что полимальтозный комплекс гидроокиси железа (трехвалентное железо) в дозе 200 мг в день внутрь оказался эффективным для лечения анемии, причем его эффект сравним с воздействием традиционно используемого для этой цели сульфата железа (двухвалентное железо) [7]. У больных при приеме трехвалентного железа реже регистрировались диспептические расстройства или усиление оксидативного стресса, чем при приеме сульфата железа. Положительной стороной назначения полимальтозного комплекса гидроокиси железа является то, что на всасывание железа при использовании этого препарата не оказывает влияние прием пищи, тогда как сульфатное железо необходимо принимать за 2 ч до еды.

Симптомы плохой переносимости пероральных препаратов железа связывают с образованием в начальных отделах тонкого кишечника (место всасывания) свободных ионов Fe2+, вызывающих раздражение слизистой оболочки. Соли Fe 3+ всасываются менее активно, чем Fe 2+ , но они меньше повреждают слизистую желудочно-кишечного тракта [6, 7].

Необходимы специальные исследования для того, чтобы определить оптимальные поддерживающие дозы новых препаратов железа, которые бы обеспечивали эритрон достаточным количеством железа, не вызывая избыточного накопления железа.

Все 165 наблюдаемых нами больных с ХПН в фазе коррекции анемии (первые 4 мес лечения) получали рекормон в дозе 20 ЕД/кг массы тела 3 раза в неделю совместно с железом (мальтофер 200–300 мг в день) внутрь. У большинства больных доза мальтофера была достаточной для обеспечения эритропоэза, однако у 20 (36,4%) больных ХПН в исходе нефрита при болезнях соединительной ткани (2-я группа) с тяжелой ХПН (СКФ 2 ) развился относительный дефицит железа, потребовавший внутривенного введения железа (венофер 100 мг в неделю). После ликвидации дефицита железа у всех этих больных потребность в рекормоне снизилась на 50%.

У всех наблюдаемых больных удалось достичь целевого уровня гемоглобина (≥ 12 г/дл), после чего недельная доза рекормона была уменьшена вдвое, а баланс железа в организме (KHT > 20%) у всех больных, за исключением 20 пациентов 2-й группы, удавалось поддерживать благодаря ежедневному приему мальтофера в дозе 200 мг в день внутрь. У 20 больных 2-й группы доза внутривенного железа была уменьшена до 100 мг 1 раз в 2 нед. Среди 20 больных 2-й группы, получавших железо внутривенно, у 7 (35%) отмечалось развитие флебитов, подкожных кровоизлияний. Для устранения флебитов применяли повязки с гепариновой мазью, непрямые антикоагулянты, дезагреганты внутрь, в двух случаях оказались эффективны антибиотики внутримышечно.

Считают, что кардиотоксичность избытка железа в значительной степени обусловлена оксидантным стрессом [3]. Витамин Е способен нейтрализовать ряд цитотоксических эффектов ионов железа [3, 5], получены также данные о самостоятельном кардиопротективном и антианемическом эффекте витамина E [3].

Рисунок 3. Распространенность анемии и дефицита железа у больных с ХПН в исходе первичного нефрита (n = 110)

Таким образом, назначение трехосновного железа в дозе 200–300 мг в день внутрь является достаточно для удовлетворения потребности эритропоэза у подавляющего большинства больных на додиализной стадии ХПН, получающих лечение препаратами эпоэтина.

Судить о балансе железа при ХПН позволяет мониторинг концентрации ферритина крови (резервного железа), показателя насыщения трансферрина (транспортное железо) и процента гипохромных эритроцитов (содержание железа в костном мозге). Однако последний показатель может быть определен только с помощью специальных анализаторов клеток крови Technikon H 3 — System или Advia 120 (Bayer Diagnostics).

Чтобы достичь максимальной эффективности препаратов эпоэтина, оптимальные значения сывороточного ферритина должны составлять 200 мкг/л, насыщение трансферрина > 20%, а количество гипохромных эритроцитов 12 г/дл) оба параметра следует контролировать ежеквартально. Если доля гипохромных эритроцитов > 10% или содержание гемоглобина в эритроците

источник

К. Гуревич, доктор медицинских наук, профессор СПб МАПО

В поздние стадии хронической болезни почек оптимальная коррекция анемии достигается внутривенным введением препаратов. Адекватная терапия препаратами железа безопасна, позволяет снизить дозы эритропоэзстимулирующих средств. Во избежание избыточного введения железа необходимо регулярно контролировать его запасы.

Ключевые слова: анемия.

Анемия — раннее осложнение хронической болезни почек (ХБП). Статистически значимое снижение уровня гемоглобина (Hb), как правило, выявляется задолго до развития почечной недостаточности, уже во II—III стадии ХБП, и прогрессирует по мере ее развития. Почечную анемию вызывает ряд причин, основная из них: дефицит гормона почек — эритропоэтина. К другим факторам относятся функциональный или истинный дефицит железа (Fe), кровопотеря (явная или скрытая), присутствие уремических ингибиторов эритропоэза (паратгормон, провоспалительные цитокины), дефицит фолатов, витамина В12, костномозговой фиброз вследствие гиперпаратиреоза, алюминиевая интоксикация, гемолиз, гиперспленизм, а также снижение периода полужизни циркулирующих эритроцитов на фоне уремической интоксикации.

Железо — принципиально необходимый элемент выживания организма, оно необходимо как для эритропоэза, так и для продукции энергии путем окислительного фосфорилирования. Дефицит Fe — важный фактор развития анемии как у больных с ХБП, так и в общей популяции. У здоровых людей Fe практически полностью реутилизируется, потери составляют не >1 мг в день и требуют минимального возмещения. Дефицит Fe возникает при нарушении баланса либо в связи с неадекватными потерями, обычно желудочно-кишечными или менструальными, либо при нарушении поступления, обычно связанного с диетой или нарушениями кишечной абсорбции. Больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) особенно чувствительны к желудочно-кишечным и иным потерям крови, включая потери при гемодиализе и с пробами крови, дополнительная потребность в Fe составляет у них до 3000 мг в год [1].

До эры эритропоэзстимулирующих препаратов больные с ХПН с целью коррекции анемии, как правило, получали частые гемотрансфузии. Одним из следствий переливаний крови было значительное накопление больными железа — уровень ферритина достигал 1500—5000 мкг/л. При введении эритропоэзстимулирующих препаратов Fe быстро мобилизовывалось, соответственно снижался уровень ферритина. Сегодня основой лечения анемии является стимуляция эритропоэза на фоне постоянного поддержания определенного уровня запасов железа как основного компонента формирования Hb.

Согласно Европейским стандартам, о достаточности запасов Fe для поддержания Hb на уровне целевых значений свидетельствуют уровень ферритина сыворотки крови >100 мкг/мл, количество гипохромных эритроцитов 20% [2]. Дефицит Fe у больных на гемодиализе чаще обусловлен «малыми» хроническими кровопотерями и терапией эритропоэзстимулирующими препаратами, реже — терапией десфералом при отрицательном балансе Fe.

Дефицит Fe может проявляться в форме абсолютного или функционального. Абсолютный дефицит Fe проявляется уровнем ферритина сыворотки крови 59 Fe.

Функциональный (относительный) дефицит Fe характеризуется недостаточным его поступлением в костный мозг и созревающие эритробласты. Причинами функционального дефицита Fe могут быть:

• превышение потребности костного мозга по сравнению с мобилизацией и транспортной емкостью по железу;
• частичная блокада мобилизации и транспорта Fe медиаторами воспаления;
• нарушение метаболизма ферритина при воспалении;
• плохая переносимость больными препаратов Fe при их пероральном применении;
• уменьшение всасывания Fe при сопутствующем приеме алюминийсодержащих фосфорсвязывающих препаратов и антацидов;
• физиологическая реакция, когда синтез трансферрина усиливается при раннем дефиците Fe.

Признаками функционального дефицита Fe могут быть:

• нормальный или повышенный уровень ферритина сыворотки крови;
• уменьшение насыщения трансферрина 5%;
• уменьшение числа ретикулоцитов;
• повышение концентрации протопорфирина цинка;
• повышение количества растворимых рецепторов трансферрина в сыворотке крови.

Функциональный дефицит Fe проявляется снижением уровня Hb при использовании обычных доз эритропоэтина. Рекомендовано устранять этот вид дефицита внутривенным введением Fe при исключении острых бактериальных инфекций. Функциональный дефицит Fe может наблюдаться при терапии высокими дозами эритропоэтина или при воспалительных процессах с характерными острофазовыми реакциями. Он проявляется хорошим начальным ответом эритропоэтина на терапию, а затем снижением насыщения трансферрина, несмотря на адекватный уровень ферритина сыворотки из-за снижения немедленного освобождения трансферринсвязанного Fe.

Fe в организме содержится в 2 основных пулах: один составляют Hb и миоглобин, другой — ферритин и гемосидерин. Взамосвязь между этими пулами осуществляет белок трансферрин. Трансферрин синтезируется в печени, активность синтеза зависит от количества Fe в организме, а период полужизни составляет 8 дней. Насыщение трансферрина Fe варьирует в зависимости от потребностей в нем организма и патологического процесса. Определение процента насыщения трансферрина Fe — более достоверный показатель его запасов в организме, чем уровень Fe сыворотки крови.

Трансферрин осуществляет захват Fe из энтероцитов двенадцатиперстной и тощей кишки и макрофагов и перенос на рецепторы эритробластов, гепатоцитов, клеток плаценты. Комплекс трансферрин—железо проникает путем эндоцитоза в цитоплазму. Данное перемещение в клетку обеспечивается рецепторами трансферрина, и число рецепторов коррелирует с эритроидной активностью. Потребление Fe клеткой и его высвобождение из трансферрина — процесс энергозависимый. Освободившееся Fe легко разделяется между цитозолем и митохондриями для синтеза гема. Трансферрин не разрушается, а возвращается в кровь.

Трансферрин обеспечивает реутилизацию Fe, высвобождающегося в результате гемолиза стареющих эритроцитов. Этот механизм на 95—97% обеспечивает ежедневные потребности организма в Fe.

Большая часть Fe, активно не циркулирующего в виде Hb, надежно секвестрирована в форме ферритина или гемосидерина в макрофогах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Ферритин — растворимая доступная фракция Fe, синтезируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов печени, костного мозга, селезенки, скелетных мышц. Fe хранится внутри молекул в белковом «конверте», изолирующем атом Fe от тканей. Ферритин состоит из белковой оболочки — апоферритина и ядра, состоящего из комплекса гидроокиси и окиси Fe. Включение железа в ферритин требует предварительного окисления Fe 2+ в Fe 3 +. При необходимости Fe из депо транспортируется с помощью трансферрина туда, где оно необходимо.

Содержание ферритина в сыворотке крови пропорционально запасу Fe в организме: 1 мкг/л ферритина эквивалентен 8 мг депонированного Fe. Именно поэтому оценка уровня сывороточного ферритина является стандартным тестом для оценки запасов Fe. Следует, однако, учитывать, что ферритин является белком острой фазы, поэтому при воспалительных, инфекционных, опухолевых процессах, болезнях печени его уровень в сыворотке крови может повышаться независимо от запасов Fe. В этих случаях определение ферритина в качестве маркера дефицита Fe не даст достоверной информации.

Гемосидерин — малорастворимая фракция Fe, локализующаяся в макрофагах печени и костного мозга. Гемосидерин является производным ферритина. Он образуется путем частичного лизиса белковой оболочки ферритина и соединения между собой нескольких железосодержащих ядер. При избытке Fe в организме увеличивается именно этот малоподвижный пул.

Снижению уровня трансферрина в организме сопутствует снижение синтеза ферритина. Высвобождение Fe из стабильного пула, представленного внутриклеточным ферритином и гемосидерином, требует времени.

В последние годы уточнены некоторые механизмы метаболизма Fe. Оно абсорбируется энтероцитами через ионный транспортер дивалентного металла-1 (DMT1). Fe может остаться в кишке и выводиться с калом или поступить в циркуляцию через специальный канал — ферропортин. В кровотоке Fe связывается с трансферрином и поступает в гепатоциты или эритробласты. В гепатоцитах Fe хранится в комплексе с ферритином, если возникает потребность, оно поступает в циркуляцию, используя все тот же ферропортин, и вновь связывается с трансферрином. Эритробласты поглощают трансферрин через трансферриновые рецепторы (TfR). В лизосомах эритробластов Fe освобождается от трансферрина и через транспортер митоферрин поступает в митохондрии и инкорпорируется в гем. Старые эритроциты фагоцитируются макрофагами, поступают в лизосомы, освобожденное из них Fe с помощью DMT1 поступает в цитоплазму, где хранится, или через ферропортин попадает в циркуляцию.

Основным регулятором работы ферропонтина и, следовательно, поступления Fe в циркуляцию, является гепсидин. Гепсидин — малый пептид. Его предшественник — препропептид (84 аминокислоты) преобразуется в прогормон прогепсидин (60 аминокислот), который протеолитически расщепляется до биоактивного гепсидина (25 аминокислот) [3]. Гепсидин связывается с ферропортином, основным каналом выхода Fe из клетки, вызывая его интернализацию и деградацию и нарушая выход Fe как из кишки, так и из печени и РЭС [4]. Основной путь выведения гепсидина — с мочой [5]. Синтез гепсидина индуцируют поступление Fe и воспаление, а подавляет — эритропоэз. При нагрузке Fe гепсидин ограничивает дополнительную абсорбцию Fe в кишке и его освобождение из печени и РЭС. При воспалении эффект тот же, но ведет к блокаде РЭС и прогрессированию анемии. Эритропоэз, подавляя продукцию гепсидина, повышает доступность Fe вследствие усиления абсорбции и выхода Fe из печени и РЭС [6].

Уровень гепсидина существенно влияет на лечение анемии при ХБП, когда воспаление и, возможно, снижение клиренса гепсидина приводят к повышению его плазменного уровня, что способствует ограничению участия Fe в эритропоэзе и резистентности к эритропоэтину. Соответственно, высокий уровень гепсидина диктует потребность парентерального введения Fe для предотвращения нарушения эритропоэза и повышения доз для подавления продукции гепсидина. В свою очередь, низкий уровень гепсидина может быть показателем лучшего ответа на введение препаратов Fe. Вполне вероятно, что именно уровень гепсидина может стать уникальным маркером, определяющим тактику терапии препаратами Fe [7].

Таблица 1. Препараты Fe для внутривенного применения

Предохранительная черная коробка

Введение полной лечебной дозы (ПЛД)

Молекулярная масса, тыс. Да

Перегрузка Fe не менее опасна, чем его дефицит вследствие окислительной способности не связанного транс-феррином Fe. При перегрузке железом присутствие свободного Fe вызывает токсические эффекты, выражающиеся в повышенной восприимчивости к инфекции, повышении сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. In vitro препараты Fe повышают бактериальный рост, вызывают дисфункцию лейкоцитов, подавляют фагоцитоз, способствуют образованию свободнорадикальных продуктов, повышают оксидативный стресс, потребляют антиоксиданты и (в очень высоких дозах) способствуют пероксидации липидов и клеточной смерти. Предельно допустимым значением уровня ферритина как показателя запасов Fe в организме Европейские рекомендации считают 800 мкг/л, однако чтобы этот предел не был превышен, доза вводимого Fe должна быть пересмотрена при достижении уровня ферритина 500 мкг/л [2].

Для повышения концентрации Hb крови на 10 г/л необходимо приблизительно 150 мг элементарного Fe. Типичная коррекция Hb на 30—40 г/л требует соответственно 450—600 мг Fe. В поддерживающую фазу терапии эритропоэзстимулирующими препаратами потери крови при процедурах гемодиализа увеличивают потребность в железе до 1000—3000 мг в год. Большинство больных не смогли бы усвоить такие дозы Fe при приеме его внутрь без побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), следовательно, поступление таких количеств возможно только при внутривенном пути введения. Опасность ятрогенной перегрузки Fe при внутривенном введении невысока при условии регулярной оценки уровня ферритина [8].

Дефицит Fe у больных, не получающих гемодиализ, т.е. со II—IV стадиями ХБП, после трансплантации почки и на перитонеальном диализе ниже, чем у больных на гемодиализе. У больных в додиализный период лечения и после трансплантации в основном определяется меньшая выраженность анемии, у больных на перитонеальном диализе потери Fe меньше, чем на гемодиализе. У всех этих категорий больных можно пробовать в качестве стартовой терапии оральные препараты железа по 100—200 мг элементарного Fe в день. Если такое лечение неэффективно или прием внутрь привел к побочным эффектам со стороны ЖКТ, назначают препараты Fe для внутривенного введения.

Впервые внутривенное введение препаратов Fe больным с терминальной ХПН на диализе описано в 1967 г. и представляет опыт лечения 53 больных на гемодиализе без гемотрансфузий [9]. Решение о таком лечении было принято на основании наблюдения лишь 1 больного, который получал диализ в Швейцарских Альпах на высоте 1300 м над уровнем моря, и с началом диализа его гематокрит вырос с 24 до 38%, а вода, поступающая в бак из крана, была окрашена железистыми депозитами. После установки фильтра с ионообменной смолой вода стала прозрачной, а гематокрит понизился до 24%. Больному стали внутривенно вводить декстран Fe во время диализа, и гематокрит вырос до 48% [10].

Существуют различные препараты Fe для внутривенного введения. До настоящего времени рандомизированных исследований по безопасности и эффективности различных препаратов не проводилось. В табл. 1 представлены характеристики препаратов низкомолекулярного декстрана железа (НМДЖ), сахарата железа (СЖ), глюконата железа (ГЖ) и высокомолекулярного декстрана железа (ВМДЖ).

Наиболее часто применяемые в России — Венофер® (состоит из железо(Ш)-гидроксид-сахарозы) и Космофер® (комплекс железо(Ш)-гидрохлорид-декстрана). Препараты различаются по стабильности состава и частоте анафилактоидных реакций. Декстран Fe более стабилен, чем сахарат, а последний, в свою очередь, более стабилен, чем глюконат Fe. Стабильность комплексов железа проявляется клинически, более стабильные комплексы с меньшей вероятностью ведут к токсическим эффектам, что отражают рекомендованные максимально допустимые разовые дозы: для препарата Космофер ® — 20 мг/кг массы тела, Венофер ® — 500 мг [11—13].

Венофер ® — препарат, широко используемый как в мире, так и на территории РФ. Существующие исследования определяют этот препарат как наиболее безопасный в плане анафилактических и анафилактоидных реакций [14, 15]. Так, в соответствии с базой данных FDA, частота зарегистрированных реакций на введение сахарата железа составила 4,2 на 1 млн, тогда как для глюконата железа она была 10,5, а для декстрана железа — 29,2 [16]. Ретроспективные обзоры опыта применения препаратов Fe для внутривенного введения позволяют полагать, что наиболее частые и серьезные побочные эффекты связаны с препаратами высокомолекулярного декстрана Fe и возникали гораздо реже при использовании препаратов низкомолекулярного декстрана и солей Fe [17, 18]. Последние исследования показали различия побочных эффектов препаратов железа [15] (табл. 2).

Поскольку внутривенное введение препаратов Fe потенциально может вызывать анафилактические реакции, изготовители рекомендуют вводить малую тестовую дозу препарата (25 мг разведенного раствора) перед 1-м внутривенным введением. Такая инъекция проводится больному в положении лежа.

Использование препаратов Fe для внутривенного введения при лечении анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе, хорошо освещено. Потеря Fe у пациентов, находящихся на гемодиализе, объяснялась хронической кровопотерей на диализных трубках, диагностическими венопункциями и повышением потерь в интактном ЖКТ в связи с коагулопатией. Следовательно, у пациентов, находящихся на гемодиализе, для лечения анемии обычно требуются и эритропоэзстимулирующие препараты, и внутривенная замещающая терапия препаратами Fe. Хотя у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, кровопотери меньше, чем у пациентов, находящихся на гемодиализе; у 40—90% пациентов, находящихся на перитонеальном диализе и получающих эритропоэтин, имеется дефицит Fe. Применение пероральных препаратов Fe было более распространенным методом лечения анемии у этих пациентов. Хотя пероральные препараты Fe удобные и недорогие, они только частично всасываются из ЖКТ и часто плохо переносятся. До 40% пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, не могут восполнить потребность в Fe только приемом пероральных препаратов. Препараты для внутривенного введения Fe превосходят пероральные по повышению уровня Hb, гематокрита и концентрации железа, а также по восстановлению чувствительности к эритропоэтину.

Таблица 2. Ведущие побочные эффекты различных препаратов Fe для внутривенного применения

Побочный эффект

Доза железа в фазе коррекции анемии у больных, получающих лечение гемодиализом, должна соответствовать 1000 мг элементарного Fe за 12 нед, такая доза гарантирует достаточность запасов железа для обеспечения стимуляции эритропоэза. Потребности в Fe в поддерживающую фазу терапии значительно варьируют. Рекомендуемый спектр доз изменяется от малых (10—20 мг) во время каждого сеанса диализа до 250 мг за инфузию 1 раз в месяц [19].

Следует учитывать, что внутривенное применение препаратов железа может быть связано с повышенным риском инфекции, системным воспалением, оксидацией тканей и атеросклерозом [8]. Профилактикой служит регулярный лабораторный контроль запасов Fe.

Потребности в Fe на додиализных стадиях ХБП у больных, леченных перитонеальным диализом, и больных после трансплантации почки ниже, чем при проведении гемодиализа, поскольку анемия у таких больных обычно менее выражена, а потери крови, обусловленные сеансами гемодиализа, отсутствуют. Соответственно, дозы вводимого препарата обычно ниже как в фазу коррекции, так и в поддерживающую фазу. На начальном этапе лечения возможно назначение пероральных препаратов Fe; при недостаточном эффекте или плохой переносимости больных переводят на внутривенное их введение.

Лечение больных внутривенными препаратами Fe приводит к существенному снижению дозы эритропоэзстимулирующих препаратов (табл. 3).

Таблица 3. Дозы эритропоэзстимулирующих препаратов при внутривенном применении препаратов Fe

Исследование

Исходная доза ЭСП

Снижение дозы, %

S. Fishbane и соавт. [20] (n=20)

G. Sunder-Plassmann и соавт. [22] (n=52)

J. Taylor и соавт. [23] (n=34) V

Помимо коррекции анемии, возможны и другие позитивные эффекты применения препаратов Fe у пациентов с ХБП: улучшение физического самочувствия, нормализация терморегуляции в ответ на холодовой стресс, повышение когнитивной функции, лечение синдрома «беспокойных ног», снижение абсорбции алюминия, а также иммунокоррекция, поскольку железодефицит может привести к снижению бактерицидной активности макрофагов, миелопероксидазной активности нейтрофилов, снижению числа Т-лимфоцитов, бластогенезу, митогенезу, нарушению миграции клеток, снижению продукции ИЛ2 [24].

Тем не менее не всегда и не все предполагаемые преимущества применения препаратов Fe подтверждаются в клинической практике. Каталитически активное свободное Fe может вызывать оксидативный стресс, тканевые повреждения и дисфункции, поэтому на всем пути передвижения Fe в организме оно связано специфическими белками: трансферрин (плазма), ферритин (гепатоциты и РЭС). Связывание белками должно предотвратить перегрузку Fe и контакт внутри- и внеклеточных структур с окислительно-восстановительными активными формами Fe. При воспалении освобождение лизосомами протонов и протеаз приводит к отделению Fe от связывающих его белков, давая возможность ионам катализировать образование кислородных радикалов, хлористых и азотистых субстанций, участвующих, в свою очередь, в патогенезе органных повреждений и дисфункций — таких, как атеросклероз, почечная недостаточность, метаболический синдром и аутоиммунные нарушения.

Так, есть данные о негативном воздействии терапии препаратами Fe на некоторые иммунологические параметры (подавление фагоцитоза, хемотаксиса, внутриклеточного киллинга), на течение инфекционного процесса (повышение бактериального роста, вирулентности бактерий), на сердечно-сосудистую систему (повышение оксидативного стресса, атерогенеза) [22]. Именно поэтому постоянно разрабатываются методы снижения дозы препаратов железа под контролем его запасов без ущерба для коррекции анемии до 50 мг/нед [26] и до
1. Besarab A., Amin N., Ahsan M. et al. Optimization of epoetin therapy with intravenous iron therapy in hemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol. — 2000; 11 (3): 530-538.
2. Locatelli F., Aljama P., Barany P. et al. European Best Practice Guidelines Working Group. Revised European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant. — 2004; 19 (2): 1-47.
3. Hunter H., Fulton D., Ganz T. et al. The Solution Structure of Human Hepcidin, a Peptide Hormone with Antimicrobial Activity That Is Involved in Iron Uptake and Hereditary Hemochromatosis // J. Biol. Chem. — 2002; 277: 37597-37603.
4. Nemeth E., Tuttle M., Powelson J. et al. Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization // Science. — 2004; 306 (5704): 2090-2093.
5. Swinkels D., Girelli D., Laarakkers C. et al. Advances in quantitative hepcidin measurements by time-of-flight mass spectrometry // PLoS One. — 2008; 3 (7): 2706.
6. Young B., Zaritsky J. Hepcidin for clinicians // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2009; 4 (8): 1384-1387.
7. Zaritsky J., Young B., Wang H. et al. Hepcidin — a potential novel biomarker for iron status in chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2009; 4 (6): 1051-1056.
8. Horl W. Clinical aspects of iron use in the anemia of kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007; 18: 382-392.
9. Shaldon S. Chronic dialysis without transfusion // Lancet. — 1967; 1: 783-784.
10. Shaldon S. The use of IV iron in the treatment of anaemia of ESRD patients on maintenance haemodialysis: an historical and personal view // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007; 22: 23-25.
11. Fachinformation: CosmoFer. GRY-Pharma GmbH, Juni 2001.
12. Fachinformation: Ferrlecit. Aventis Pharma Deutschland GmbH, December 2001.
13. Fachinformation: VenoFer. Fresenius Medical Care Deutschland CmbH, Juni 1999.
14. Hayat A. Safety issues with intravenous iron products in the management of anemia in chronic kidney disease // CM&R — 2008; 6 (3/4): 93-102.
15. Wisowski D., Swartz L., Borders-Hemphill B. et al. Use of parenteral iron products and serious anaphylactic-type reactions // Am. J. Hematol. — 2010; 85: 650-654.
16. Bailie G., Clark J., Lane C. et al. Hypersensitivity reactions and deaths associated with intravenous iron preparations // Nephrol. Dial. Transplant. — 2005; 20: 1443-1449.
17. Chertow G., Mason P., Vaage-Nilsen O. et al. On the relative safety of parenteral iron formulations // Nephrol. Dial. Transplant. — 2004; 19: 1571-1575.
18. Chertow G., Mason P., Vaage-Nilsen O. et al. Update on adverse drug events associated with parenteral iron // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006; 21: 378-382.
19. Kosch M., Bahner U., Bettger H. et al. A randomized, controlled parallel-group trial on efficacy and safety of iron sucrose (Venofer) vs iron gluconate (Ferrlecit) in haemodialysis patients treated with rHuEpo // Nephrol. Dial. Transplant. — 2001; 16: 1239-1244.
20. Fishbane S., Frei G., Maesaka J. Reduction in recombinant human erythropoietin doses by the use of chronic intravenous iron supplementation // Am. J. Kidney Dis. — 1995; 26: 41-46.
21. Sepandj F., Jindal K., West M. et al. Economic appraisal of maintenance parenteral iron administration in treatment of anaemia in chronic haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 1996; 11: 319-322.
22. Sunder-Plassmann G., Horl W. Importance of iron supply for erythropoietin therapy // Nephrol. Dial. Transplant. — 1995; 10: 2070-2076.
23. Taylor J., Peat N., Porter C. et al. Regular low-dose intravenous iron therapy improves response to erythropoietin in haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 1996; 11: 1079-1083.
24. Agarwal R. Nonhematological benefits of iron // Am. J. Nephrol. — 2007; 27 (6): 565-571.
25. Brewster U. Intravenous iron therapy in end-stage renal disease // Semin. Dial. — 2006; 19 (4): 285-290.
26. Schiesser D., Binet I., Tsinalis D. et al. Weekly low-dose treatment with intravenous iron sucrose maintains iron status and decreases epoetin requirement in iron-replete haemodialysis patients // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006; 21: 2841-2845.
27. Malovrh M., Hojs N., Premru V. The influence of need-based, continuous, low-dose iron replacement on hemoglobin levels in hemodialysis patients treated with erythropoiesis-stimulating agents // Artificial Organs — 2010; 35: 63-68.
28. Spinowitz B., Schwenk M., Jacobs P. et al. The safety and efficacy of ferumoxytol therapy in anemic chronic kidney disease patients // Kidney Iny. — 2005; 68: 1801-1807.
29. Landry R., Jacobs P., Davis R. et al. Pharmacokinetic study of ferumoxytol: a new iron replacement therapy in normal subjects and hemodialysis patients // Am. J. Nephrol. — 2005; 25: 400-410.
30. Gupta A., Amin N., Besarab A. et al. Dialysate iron therapy: infusion of soluble ferric pyrophosphate via the dialysate during hemodialysis // Kidney Int. — 1999; 55: 1891-1898.

IRON DEFICIENCY AND ITS CORRECTION IN PATIENTS WITH TERMINAL RENAL FAILURE

Professor K. Gurevich, MD

Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education Optimal correction of anemia is achieved by the intravenous injection of drugs in end-stage chronic kidney disease. Adequate therapy with iron preparations is safe and enables the doses of erythropoiesis-stimulating agents to be reduced. To avoid excessive administration of iron, it is essential to regularly control its stores.
Key words: anemia, chronic kidney disease, iron therapy.

источник

Анемия Хроническая болезнь почек (ХБП) подразумевает наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих на протяжение более трех месяцев, вне зависимости от патологии. Сам термин «хроническая болезнь почек» появился на рубеже XX и XXI вв вместо ранее использующегося термина «хроническая почечная недостаточность».

Современная классификация ХБП основывается на двух главных показателях – признаки повреждения почек (альбуминурия, протеинурия) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (см статью «Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)» ). В зависимости от сочетания этих показателей определяют одну из пяти стадий хронической болезни почек (таблица 1).