Меню Рубрики

Препарат для лечения мегалобластической анемии

Витамин В12 (Цианокобаламин) и фолиевая кислота — незаменимые компоненты пищи. Нехватка любого из этих витаминов нарушает синтез ДНК во всех делящихся клетках. Особенно чувствительны к их дефициту активно пролиферирующие ткани, в частности кроветворная. Мегалобластная анемия — ранний признак дефицита; при этом тяжелая анемия сочетается с макроцитозом. Сделанное более 100 лет назад описание нарушения кроветворения при этой патологии, названной пернициозной анемией, стимулировало исследования, которые привели к открытию витамина В]2 и фолиевой кислоты. Характерная картина крови по сей день используется для диагностики и оценки результатов лечения после назначения этих витаминов.

Увлекательная история открытия витамина В12 и фолиевой кислоты началась более 170 лет назад. Она включает два открытия, отмеченные Нобелевскими премиями. Первые описания мегалобластной анемии были сделаны, по-видимому, Кумбом и Аддисоном в 1824 г. Уже тогда Кумб предположил, что болезнь каким-то образом связана с пищеварением, колишьв 1860 г. Остин Флинт впервые описал резкую атрофию слизистой желудка и предположил ее возможную связь с анемией. Термин «прогрессирующая пернициозная анемия» был введен Бирмером в 1872 г. Он сохранился до наших дней, хотя чаще мегалобластную анемию называют болезнью Аддисона—Бирмера.

В 1925 г. Уиппл сообщил о наличии в печени фактора, резко усиливающего кроветворение у собак с железодефицитной анемией. На основании этого наблюдения Майнот и Мэрфи (удостоенные позднее Нобелевской премии) показали, что питание сырой печенью помогает при пернициозной анемии. Через несколько лет Касл установил, что для этого необходим «внутренний фактор», секретируемый обкладочными клетками слизистой желудка, и витаминоподобный «внешний фактор», содержащийся в экстрактах сырой печени. Почти 20 лет спустя Рикс с сотр. и Смите Паркером сумели выделить витамин В12 в чистом виде. Дороти Ходжкин определила его структуру с помощью рентгеноструктурного анализа и впоследствии получила за эту работу Нобелевскую премию.

Пока предпринимались попытки выделить внешний фактор в чистом виде, Уиллз с сотр. описали у индийских женщин мак-роцитарную анемию, также поддающуюся лечению экстрактами сырой печени, но не их очищенными фракциями, эффективными при пернициозной анемии (Wills et al., 1937). Этот фактор, названный вначале фактором Уиллз, а позднее витамином М, представлял собой фолиевую кислоту. Этот термин (от латинского folium —лист) был предложен в 1941 г. Митчелломс сотр., выделившими ее из листовых овощей.

Более поздние работы показали, что выделенные из пищи витамин В12 и фолиевая кислота не проявляют коферментных свойств. Во время выделения их неустойчивые активные формы превращаются в цианокобаламин и птероилглутаминовую кислоту, которые для проявления биологической активности нуждаются в химической модификации in vivo. Хотя внутриклеточные превращения этих веществ изучены неплохо, остается еще целый ряд вопросов. Самый важный из них — это связь авитаминоза В12с неврологическими нарушениями, возникающими при этом состоянии (Chanarin et al., 1985).

Так как метил-ТГФК — основное производное фолиевой кислоты, поступающее в клетку, перенос метильной группы на кобаламин жизненно важен для образования ТГФК, субстрата множества обменных процессов. Из ТГФК образуются внутриклеточные полиглутаматы фолиевой кислоты. ТГФК служит также акцептором метиленовой группы при превращении серина в глицин с образованием 5,10-метилен-ТГФК. Метиленовая группа переносится от последнего на дезокси-УМФ с образованием дезокси-ТМФ, необходимого для синтеза ДНК. В ходе этой реакции 5,10-метилен-ТГФК превращается в дигид-рофолиевую кислоту. Цикл завершается восстановлением дигидрофолиевой кислоты в ТГФК с помощью дигидрофолатредукгазы (этот этап блокируется антагонистами фолиевой кислоты, например метотрексатом; см. гл. 52). Как показано на рис. 54.6, есть еще несколько путей синтеза 5,10-метилен-ТГФК. Они важны для метаболизма формиминоглутаминовой кислоты, пуринов и пиримидинов (Weir and Scott, 1983; Chanarin et al., 1985).

При дефиците витамина Bl2 или фолиевой кислоты сниженный синтез метионина и S-аденозилметионина нарушает многие реакции метилирования, синтез белков и полиаминов. Кроме того, внутриклеточный метаболизм фолиевой кислоты смещается в сторону образования большего количества метил-ТГФК. При этом жизненно важные реакции метилирования продолжают идти ценой синтеза нуклеиновых кислот. При дефиците витамина В12 возрастает активность метилен-ТГФК-ре-дуктазы, что приводит к переходу всех внутриклеточных фолатов в метилтетрагидрофолаты. Из-за дефицита витамина В|2, который принимает и переносит метильные группы, фолаты оказываются метилированы, а прочие этапы их метаболизма, требующие ТГФК, лишаются субстрата — возникает «фолатная ловушка». Эти процессы лежат в основе мегалобластных анемий при дефиците витамина В|2 и фолиевой кислоты.

Механизмы развития неврологических нарушений при дефиците витамина В|2 изучены гораздо хуже (Reynolds, 1976; Weir and Scott, 1983). В их основе лежит повреждение миелиновой оболочки. Это наблюдение позволило предположить связь неврологических нарушений с одним из этапов метаболизма пропионата, который катализируется метилмалонил-КоА-мутазой, содержащей аденозил кобаламин. Подругам данным, причиной нарушений служат недостаточность метионинсинтазы и подавление превращения метионина в S-аденозилметионин (Scott et al., 1981).

При использовании для общей анестезии закиси азота (гл. 14) могут развиться мегалобластное кроветворение и полинейропатия, сходная с таковой при В12-дефицитной анемии (Chanarin et al., 1985). Исследования показали, что закись азота снижает активность метионинсинтазы и концентрации метионина и S-аденозилметионина. Последний нужен для реакций метилирования, которые участвуют в синтезе фосфолипидов и миелина. Существенно то, что полинейропатию, вызванную закисью азота, можно частично предотвратить с помощью метионина. Схожая полинейропатия описана у стоматологов, использующих закись азота для анестезии (Layzer, 1978).

Термины витамин B12 и цианокобаламин взаимозаменяемы и используются для обозначения всех кобамидов, активных у человека. В лечебных целях используют препараты, содержащие цианокобаламин и гидроксикобаламин, так как лишь они не разрушаются при хранении.

Активные коферменты, метилкобаламин и аденозилкобаламин, незаменимы для роста и деления клеток. Метилкобаламин нужен для образования метионина и S-аденозилметионина из гомоцистеина. Кроме того, при дефиците витамина В12 происходит накопление метилтетрагидрофолатов, вызывая дефицит всех других форм фолиевой кислоты (см. выше, а также рис. 54.6 и 54.7). Именно этот процесс приводит к нарушениям кроветворения при авитаминозе В12 (Herbert and Zalusky, 1962). Аденозилкобаламин участвует в изомеризации Ь-метилмалонил-КоАвсукцинил-КоА(рис. 54.6). Источники. В организме человека витамин В12 не образуется. Однако некоторые микроорганизмы, живущие в почве, воде, нечистотах и кишечнике животных, способны синтезировать этот витамин. Растительные продукты, не загрязненные такими микробами, не содержат витамина В12, так что животные зависят от его выработки микроорганизмами в ЖКТ или от потребления животной пищи, содержащей этот витамин. Суточная потребность человека в витамине (3—5 мкг) удовлетворяется за счет продуктов животного происхождения. В то же время у строгих вегетарианцев дефицит витамина В12 редок. Некоторое его количество они получают с бобовыми, которые загрязняются бактериями, способными к синтезу витамина В,2; кроме того, вегетарианцы обычно обогащают пищу разнообразными витаминами и минеральными веществами.

В желудке витамин В12, содержащийся в пище, высвобождается и связывается с R-белками, обнаруженными в слюне и желудочном соке. В двенадцатиперстной кишке под действием панкреатических ферментов комплекс витамина В,2 с R-белками разрушается, а витамин В12 связывается с внутренним фактором Касла. Достигнув подвздошной кишки, этот комплекс соединяется с рецепторами на клетках слизистой и активно переносится в кровоток. Для транспорта витамина В,2 в подвздошной кишке требуются достаточное количество внутреннего фактора Касла, желчь и бикарбонат натрия, поддерживающий нужное значение pH (Allen and Mehlman, 1973; Herzlichand Herbert, 1984). Дефицит витамина B12y взрослых редко возникает от его недостатка в пище; чаще он отражает нарушение того или иного этапа всасывания (рис. 54.8). Ахлоргидрия и сниженная секреция внутреннего фактора Касла обкладочными клетками из-за атрофии слизистой или после резекции желудка — частая причина дефицита витамина В|2 у взрослых. Важную роль играют также антитела к об кладочным клеткам и внутреннему фактору Касла. Всасывание может нарушаться и при болезнях поджелудочной железы (отсутствие секреции протеаз), синдроме слепой петли, гельминтозах, спру, а также локальном поражении слизистой подвздошной кишки или ее резекции.

После всасывания витамин В12 связывается в плазме с Р-глобулином транскобаламином II, который переносит его в ткани. Два других транскобаламина (I и III) плазмы, предположительно, используются для внутриклеточного хранения запасов витамина и выходят в кровь после гибели клетки (Scott et al., 1974); их концентрация зависит от скорости образования и разрушения гранулоцитов. Витамин В|2, связанный с транскобаламином 11, быстро покидает плазму и попадает главным образом в гепатоциты, где создаются его запасы. В норме у взрослых ткань печени содержит 1 10 мг витамина — 90% его общих запасов в организме. Витамин В12 хранится в виде активного кофер-мента со скоростью обмена 0,5—8 мкг/сут, в зависимости от состояния запасов (Heyssel et al., 1966). Суточная потребность в витамине В12 у взрослых составляет 2,4 мкг (табл. XIII.2).

Ежедневно вместе с желчью выделяется примерно 3 мкг кобаламинов, из которых 40—50% затем реабсорбируется. Важность этого кишечно-печеночного кругооборота доказывается тем фактом, что нарушение реабсорбции витамина в кишечнике вызывает непрерывное истощение его запасов в печени. Это объясняет, почему большие операции на желудке приводят к развитию дефицита витамина В)2 уже через 3—4 года, хотя потребность в 1—2 мкг/сут должна была бы уменьшить за это время запасы лишь на 2—3 мг.

Доставка витамина B12 в ткани напрямую зависит от запаса этого витамина в печени, а также от количества витамина, связанного с транскобаламином II (рис. 54.8). Так как измерить запасы витамина В12 в печени нелегко, на практике определяют концентрацию витамина в сыворотке. В норме эта концентрация составляет 150—660 пмоль/л (около 200—900 пг/мл); более низкий уровень обычно свидетельствует о дефиците витамина В12. Такое соответствие нарушается лишь при высоком уровне транскобаламинов I и III (например, при болезнях печени или миелопролиферативных заболеваниях). Поскольку связь с этими белками достаточно прочна, витамин В12 становится малодоступным для клеток, несмотря на его нормальный или даже повышенный уровень в сыворотке (Retief et al., 1967). Описаны по меньшей мере две семьи с наследственным дефицитом транскобаламина II (Hakami et al., 1971; Hitzig et al., 1974). У этих больных отмечалась мегалобластная анемия, несмотря на близкий к нормальному уровень витамина В12 в сыворотке. Парентеральное введение витамина В12 было эффективным при дозах, превышающих его экскрецию почками.

У детей с метилмалоновой ацидемией и гомоцистинурией были описаны нарушения внутриклеточного метаболизма витамина В12- К ним относятся неспособность клеток к транспорту или накоплению витамина из-за нарушения синтеза внутриклеточного связывающего белка, нарушения образования аде-нозилкобаламина или наследственной недостаточности метил-малонил-КоА-мутазы (Cooper, 1976).

Диагноз обычно ставится по характерным нарушениям кроветворения и неврологической симптоматике. Чувствительность кроветворения к дефициту витамина В|2 связана с высокой пролиферативной активностью клеток. Столь же высокая потребность в витамине присуща и другим активно делящимся клеткам (например, клеткам слизистых или эпителия шейки матки).

При дефиците витамина В12 репликация ДНК резко нарушается. Когда стволовая клетка начинает пролиферировать, нарушенная репликация хромосом не мешает созреванию цитоплазмы, но препятствует делению ядра. Это приводит к характерным морфологическим изменениям, легко выявляемым при микроскопии мазков крови и костного мозга, и гибели клеток еще в процессе дифференцировки. Последнее явление получило название неэффективного эритропоэза (Finch et al., 1956). Морфологические изменения наиболее выражены в эритрокариоцитах. Созревание эритроцитов нарушено (мегалобластный эритропоэз). Характерные морфологические изменения обнаруживаются и в эритроцитах крови, типичен макроцитоз, пойкилоцитоз. Средний эритроцитарный объем превышает 110 мкм3. При тяжелом авитаминозе В12 страдают все ростки кроветворения и развивается выраженная паниитопения.

Диагностика обычно основывается на определении сывороточных концентраций витамина В12 или метилмалоновой кислоты. Последний тест несколько более чувствителен и используется для выявления метаболического нарушения при нормальной сывороточной концентрации витамина В12. В сомнительных случаях тяжелой мегалобластной анемии проводят пробное лечение малыми дозами витамина В12. Повторные определения числа ретикулоцитов, сывороточной концентрации железа и гематокрита позволяют выявить нормализацию эритропоэза. Для уточнения причины болезни и количественной оценки всасывания витамина В12 применяют пробу Шиллинга (Schilling, 1953). Проведение этой пробы с добавлением внутреннего фактора Касла и без него позволяет отличить дефицит этого фактора от поражения подвздошной кишки.

Авитаминоз В12 может вызвать необратимое поражение нервной системы. При этом отмечаются прогрессирующий отек миелиновых волокон, демиелинизация и гибель нейронов в спинном мозге и коре головного мозга. Неврологическая симптоматика разнообразна: парестезия в ступнях и кистях; снижение вибрационной и проприоцептивной чувствительности, приводящее к неустойчивости походки; снижение сухожильных рефлексов. На поздних стадиях наблюдаются спутанность сознания, неуравновешенность, снижение памяти и даже потеря центрального зрения. Возможны бред, галлюцинации, вплоть до развития психоза. Неврологические и психические нарушения могут развиваться отдельно от гематологических, так что авитаминоз В12 всегда следует исключать у пожилых больных с деменцией и другими психическими расстройствами, даже если нет анемии (Lindenbaum et al., 1988).

Витамин В12 может применяться в чистом виде, а также входить в состав комбинированных препаратов (с другими витаминами и минералами). Существуют лекарственные формы как для приема внутрь, так и для инъекций. Выбор препарата определяется причиной авитаминоза. Так, препараты для приема внутрь можно использовать с профилактической целью, но при дефиците внутреннего фактора Касла или патологии подвздошной кишки их ценность невелика. Хотя небольшое количество витамина В12 всасывается путем простой диффузии, при его выраженном дефиците полагаться на прием внутрь нельзя. Поэтому для лечения авитаминоза В12 препаратом выбора остается цианокобаламин, вводимый в/м или глубоко в подкожную клетчатку.

Цианокобаламин представляет собой прозрачный водный раствор красного цвета. Препарат не предназначен для в/в введения; при в/м и п/к введении он безопасен. Изредка его применение сопровождается преходящей сыпью и анафилактическими реакциями. При наличии подобных реакций в анамнезе показано пробное внутрикожное введение препарата.

Цианокобаламин применяют в дозах 1—1000 мкг. Его метаболизм зависит от содержания транскобаламина II (см. выше). Назначение цианокобаламина в дозах свыше 100 мкг не увеличивает его запасы в организме, так как избыток препарата быстро выводится с мочой. Применять витамин В12 в дозе 1000 мкг имеет смысл при проведении пробы Шиллинга: после приема внутрь меченного радиоактивным изотопом витамина В12 вводят в/м 1000 мкг обычного немеченого витамина В12 и оценивают количество всосавшегося витамина по экскреции радиоактивного изотопа с мочой. Немеченый витамин насыщает транспортную систему и связывание витамина тканями, в результате чего 90% введенного витамина (как меченого, так и немеченого) выводится с мочой в течение следующих суток.

Читайте также:  Инъекции железа при анемии отзывы

Поливитамины сегодня широко применяют для лечения анемий или просто в качестве пищевых добавок. Многие из них содержат цианокобаламин (до 80 мкг), некоторые — в сочетании с внутренним фактором Касла, выделенным из желудка свиней и других домашних животных. За одну единицу внутреннего фактора Касла принимается его количество, необходимое для связывания и всасывания 15 мкг цианокобаламина. В большинстве поливитаминов каждая таблетка содержит0,5 ед внутреннего фактора Касла. Хотя сочетание приема внутрь витамина В12 и внутреннего фактора Касла представляется идеальным средством при дефиците фактора, подобное лечение ненадежно. Антитела к внутреннему фактору Касла человека подавляют всасывание витамина В12. У некоторых больных со временем прием внутрь препаратов внутреннего фактора Касла становится неэффективным, что связывают с выработкой антител к свиному белку, действующих в просвете кишки (Ramsey and Herbert, 1965). Больные, получающие такое лечение, должны периодически проходить контрольные осмотры для выявления рецидивов.

Гидроксикобаламин в дозе 100 мкг в/м обладает более длительным действием, чем цианокобаламин. Однократное его введение поддерживает сывороточную концентрацию витамина В12 почти в течение 3 мес. Однако у некоторых больных концентрация витамина В12 в плазме, как и после введения цианокобаламина, падает уже в первый месяц. Более того, использование гидроксикобаламина иногда приводит к образованию антител к комплексутранскобапамин II—витамин B12(Skoubyet al., 1971).

Витамин В12 обладает незаслуженной репутацией общеукрепляющего средства, и его часто используют не по назначению. Для эффективного применения витамина требуются точная диагностика и понимание следующих принципов лечения.

  • Профилактически витамин В,2 следует назначать, только если есть основания ожидать его дефицита. Показаниями к такому применению служат алиментарный дефицит у строгих вегетарианцев и нарушенное всасывание при некоторых болезнях тонкой кишки и после гастрэктомии. Если нарушения функции ЖКТ нет, может быть показан профилактический прием внутрь комплексов витаминов и минеральных веществ, включающих витамин В12. В остальных случаях назначают ежемесячные инъекции цианокобаламина.
  • Относительная легкость лечения авитаминоза В12 не отменяет необходимости поиска его причины. Этот диагноз чаще всего подозревают при макроцитарной анемии или необъяснимых психических и неврологических нарушениях. Для выявления причины авитаминоза необходимо оценить содержание витамина В12 в пище, его всасывание в ЖКТ и транспорт.
  • Лечение должно быть максимально специфичным. Хотя существует множество поливитаминов, их неприцельное применение при авитаминозе В,2 бывает опасным. Подобные препараты иногда содержат достаточно фолиевой кислоты, чтобы восстановить кроветворение и замаскировать дефицит витамина В12, что позднее приведет к появлению или нарастанию неврологической симптоматики.
  • Хотя пробное лечение небольшими дозами витамина В12 помогает в диагностике, для пожилых больных с тяжелой анемией промедление с коррекцией анемии может стать роковым. Для быстрейшего достижения эффекта таким больным назначают одновременно витамин В12 и фолиевую кислоту, а также переливают кровь.
  • Эффективность длительного лечения витамином В12 необходимо проверять каждые 6—12 мес, если нет особых показаний. При сопутствующей патологии или повышенном расходе витамина (например, при беременности) контрольные обследования следует проводить чаше.

Тактика лечения определяется тяжестью болезни. При неосложненной В12-де-фииитной анемии с небольшим или умеренным снижением уровня гемоглобина, без лейкопении и тромбоцитопении, а также без неврологической симптоматики используют монотерапию витамином В12. Лечение можно даже отсрочитьдо завершения поиска причины авитаминоза. В этой ситуации для подтверждения диагноза возможно также проведение пробного лечения небольшими дозами витамина В12 (1 —10 мкг/сут в/м).

Напротив, больным с неврологической симптоматикой, а также с глубокой лейкопенией и инфекциями или тромбоцитопенией и кровоточивостью требуется интенсивная терапия. У пожилых с тяжелой анемией (гематокрит менее 20%) часто наблюдаются тканевая гипоксия, недостаточность мозгового кровообращения и сердечная недостаточность. В этих случаях откладывать лечение до завершения диагностики нельзя. Сразу же после выявления мсгапобластного эритропоэза и взятия достаточного количества крови для последующего определения содержания витамина В12 и фолиевой кислоты вводят цианокобаламин, 100 мкг в/м, и фолиевую кислоту, 1—5 мг в/м. В течение следующих 1—2 нед назначают ежедневно цианокобаламин, 100 мкг в/м, и фолиевую кислоту, 1 —2 мг внутрь. Так как достаточный прирост объема циркулирующих эритроцитов достигается лишь через 10—20 сут, при выраженном снижении гематокрита и при знаках тканевой гипоксии требуется переливание 2—3 доз эритроцитарной массы. При сердечной недостаточности это может вы тать гиперволемию, поэтому таким больным назначают диуретики или даже делают кровопускание (в том же объеме).

Эффективность лечения витамином В12 оценивают по ряду субъективных и объективных показателей. Обычно уже в первые сутки улучшается самочувствие. Иногда резко улучшаются память и ориентация, хотя полное восстановление интеллекта может занять месяцы, а то и не произойти вовсе. Кроме того, еще до появления признаков гематологического ответа у некоторых больных уменьшаются слабость, болезненность языка и слизистой рта, улучшается аппетит.

Первый объективный признак гематологического ответа на лечение — исчезновение мегалобластов из костного мозга. После прекращения неэффективного эритропоэза концентрация железа в сыворотке резко снижается из-за активного синтеза гемоглобина. Обычно это происходит в первые 2 сут. Ретикуло-цитоз, свидетельствующий о восстановлении эритропоэза, появляется через 2—3 сут лечения и еще через 3—5 сут достигает максимума. При умеренной или тяжелой анемии ретикулоци-тарный индекс может вырасти в 3—5 раз (что соответствует относительному числу ретикулоцитов 20—40%). От способности костного мозга поддерживать интенсивный эритропоэз зависит скорость восстановления гематокрита. При сопутствующем дефиците железа, инфекциях, воспалениях и болезнях почек уровень гемоглобина может и не восстановиться. Поэтому наблюдение за ретикулоцитарным индексом нужно продолжать несколько недель. Если при гематокрите менее 35% этот индекс не остается повышенным, следует повторно исследовать концентрацию железа и фолиевой кислоты в сыворотке, а также провести поиск сопутствующей патологии, мешающей восстановлению эритропоэза.

Степень и скорость исчезновения неврологических нарушений зависит от их тяжести и длительности. Нарушения,появившиеся несколько месяцев назад, обычно проходят сравнительно быстро. Если же неврологическая симптоматика наблюдалась в течение многих месяцев или лет, то полное восстановление может и не произойти.

Однажды начатое лечение витамином В12 должно проводиться пожизненно. Следует объяснить больному и его родственникам необходимость лечения и назначить ежемесячные инъекции витамина. Введение 100 мкг цианокобаламина каждые 4 нед обеспечивает достаточное содержание витамина В|2 в крови и тканях. При тяжелой неврологической симптоматике лечение начинают с больших доз. Для достижения быстрейшего и максимально полного восстановления можно назначать препарат в дозе 100 мкг ежедневно или несколько раз в неделю в течение нескольких месяцев. Контрольный анализ крови и исследование сывороточной концентрации витамина В,2 проводят через 3—6 мес после начала лечения. Так как устойчивость к терапии может развиться в любое время, подобное обследование должно проводиться регулярно в течение всей жизни.

Витамин В]2 используют также при других заболеваниях: невралгии тройничного нерва, рассеянном склерозе и других нейропатиях, различных психических расстройствах, задержке роста, истощении, а также в качестве тонизирующего средства при перегрузках или повышенной утомляемости. Тем не менее эффективность препарата при этих состояниях не доказана. Поддерживающая терапия витамином В)2 иногда помогает детям с метилмалоновой ацидемией (Cooper, 1976).

источник

При этой анемии в крови появляются незрелые эритроциты, содержащие ядро – мегалобласты, с повышенным содержанием гемоглобина.

Эта анемия была неизличимой (злокачественной), пока не установили ее причину – дефицит витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты

Для всасывания цианокобаламина (внешнего фактора кроветворения) необходим белок (гликопротеин) вырабатываемый слизистой пилорического отдела желудка (так называемый внутренний фактор кроветворения Касла) С этим белком вит В12 образует комплекс и в таком виде всасывается в тонком кишечнике. При недостатке или утрате гликопротеина всасывание В12 нарушается и возникает анемия

В12 поступает в организм с мясом, молоком, яйцами.Много содержится в печени животных. Попадая в организм В12 депонируется в печени. Его запасов хватает на 2-3 года.

В12 участвует во многих биохимических процессах, в т.ч. и кроветворении

Cyanocobalaminum р-р водный 0.05%-1 мл п/к или в/м

Побочные эффекты: возможны аллергические реакции, тахикардия, боли в сердце

В сочетании с В12 используют и фолиевую кислоту

Acidum folicum табл 0.001 способствует созреванию эритроцитов

Используют при лейкопении

Лейкопения – снижение количества лейкоцитов в крови.

· при токсическом действии лекарств

· при действии радиации, в том числе и солнечной

· при действии микробныъ токсинов

Лейкопения снижает устойчивост к инфекциям, первыми ее проявлениями часто являются ангины тяжелые, явенные поражения ротовой полости – стоматиты и др

Препараты – натрия нуклеинат, метилурацил, пентоксил

Стимулируют лейкопоэз, ускоряют процессы регенерации, способствуют заживлению ран, язв, повышают иммунитет, оказывают противовоспалительное действие

Natrii nucleinas применяют внутрь по 0.1 х 3-4 раза в день после еды в течении 2 недель – 3 месяцев, или свежеприготовленный раствор 2-5% по 5-10 мл в/м

Pentoxylum табл по 0.2 и 0.025 стимулерует лейкопоэз, оказывает противовоспалительное действие Назначают по 0..2 х 3 раза в день после еды

Метилурацил применяется в табл, мазях, ректальных свечах

Methyluracilum табл 0.5, мазь 10%-20.0 и супп по 0.5

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА

СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ

Система свертывания крови (система коагуляции) защищает наш организм от кровопотерь при травмах. В процессе свертывания крови участвует несколько десятков факторов.

Процесс тромбообразования проходит следующие стадии:

1. адгезия и агрегация тромбоцитов

2. активация тромбопластина

3. превращение протромбина в тромбин

4. превращение фибриногена в фибрин и его полимеризация

Процесс этот сложный и включает активацию внутренней свертывающей системы

(фактор Хагемана, плазменный тромбопластин, антигемофильный глобулин и др) и внешней свертывающей системы (тканевой тромбопластин)

В результате активации свертывающей системы образуется тромб, закрывающий просвет поврежденного сосуда, в результате чего кровотечение останавливается.

Наряду со свертывающей в крови существует и противосвертывающая система: 1. препятствующая свертыванию крови- это система антикоагулянтов,

2.растворяющая образовавшиеся тромбы- фибринолитическая система

К системе антикоагулянтов относятся гепарин и антитромбин-3

Гепарин— естественный фарктор, постоянно присутствующий в крови. Это полисахарид, вырабатываемый тучными клетками. Его действие:

— уменьшает образование тромбопластина и переход протромбина в тромбин

— угнетает агрегацию тромбоцитов

— препятствует превращению фибриногена в фибрин.

В итоге он препятствует свертыванию крови и препятствует образованию тромбов в сосудах. Гепарин активен не только в целом организме , но и in vitro.

Фибринолитическая система включает в себя фибринолизин ( плазмин ), он находится в крови в неактивном состоянии в виде профибринолизина ( плазминогена). Неактивный профибринолизин превращается в фибринолизин под действием тканевого активатора. Образовавшийся фибринолизин растворяет (лизирует) тромб, но только свежий тромб- в первые часы- до 3 суток.

Обе системы свертывающая и противосвертывающая находятся в состоянии динамического равновесия, благодаря чему кровь в сосудах не сворачивается, и в то же время мы не погибаем от кровотечения из пальца, например.

Классификация ЛС, действующих на свертывание крови

1. ЛС, повышающие свертывание крови (коагулянты)

2. ЛС, понижающие свертывание крови (антикоагулянты)

3. ЛС, влияющие на агрегацию тромбоцитов

4. Стимуляторы фибринолиза ( фибринолитические средства)

5. Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитические средства)

С точки зрения применения в практической медицине, средства, применяемые при нарушениях свертывания делят на группы :

1. Средства, использующиеся при кровотечениях

2. Средства для профилактики и лечения тромбозов

Коагулянты (гемостатики)

ТРОМБИН— выпускается в виде стерильного порошка во флаконах или ампулах, емкостью по 10 мл. Активность препарата выражают в ЕА по 125 ЕА в апм.

Препарат получают из донорской крови. Применяют только местно для остановки капиллярных кровотечений. Раствором тромбина пропитывают марлевую салфетку и прикладывают к кровоточащей поверхности.

NB Введение в вену и в мышцу недопустимо Так как может вызвать распространенный тромбоз со смертельным исходом.

Аналогичный препарат Гемостстическая губка-препарат донорской крови, порошок губки наосят тонким слоем.

ФИБРИНОГЕН— белок плазмы человека, из донорской крови во флаконах по 1 гр,2 гр раствор готовят перед употреблением, растворяют на физ растворе, вводят в/в капельно

При кровотечениях, связанных со снижением фибриногена в крови- гипофибринемических ( при болезнях печени, маточных, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, желудочных, легочных и др)

Fibrinogenum

Препараты кальция- глюконат кальция и кальция хлорид применяют при кровотечениях . Кальций- компонент свертывающей системы, он участвует в образовании тромбина, фибрина, без кальция кровь не сворачивается, при снижении кальция в крови у человека появляется кровоточивость.

Кальция хлоридвыпускают в виде 10% раствора в амп. По 5 и 10 мл для в/в введения.Вводят в/в струйно ,очень медленно. При введении побочные действия- чувство жара, тахикардия, снижение АД. При попадании под кожу или в мышцу вызывает некроз ткани.

Также 10% раствор во фл.100 мл внутрь по 1 ст.ложке х 3 раза в день, запивать молоком, т.к. раздражает желудок

Кальция глюконат по механизму и показаниям аналогичен хлористому кальцию, отличается меньшим раздражающим действием на ткани, можно вводить в/м и п/к

Выпускается 10% р-р в амп по 10 мл и табл по 0.5

Calcii chloridum

ВИКАСОЛ – синтетический аналог витамина К.

Препарат выпускается в р-ре 1%-1 мл в амп. в/м и в табл 0.015 внутрь

Механизм кровоостанавливающего действия- способствует синтезу протромбина в печени. Эффект возникает через 12-18 часов, максимально через 2-3-суток после начала приема, препарат кумулирует, после отмены препарата эффект сохраняется еще несколько суток.

Читайте также:  Распад эритроцитов при гемолитической анемии

Применяется викасол при кровотеченях их жкт, кровотечениях, связанных с заболеваниями печени, кровотечений вследствии ранений, операций, а также носовых, маточных, геморроидальных, а также кровотечениях, связанных с передозировкой антикоагулянтов непрямого действия ( викасол является их антагонистом)

Средний курс лечения викасолом – 5 дней, при увеличении необходим контроль свертывания крови (ПТИ), во избежание передозировки препарата.

При передозировке викасола возникают тромбы.

ЭТАМЗИЛАТ (ДИЦИНОН) выпускается в р-ре 12.5%-2 мл в/м или в/в ( нельзя смешивать с др. лекарствами в одном шприце) и в табл по 0.25

При в/в введении действие начинается через 5 мин и продолжается до 6 часов

Механиз кровоостанавливающего действия- снижает проницаемость ( уплотняет) сосудистой стенки – ангиопротектор, также повышает свертываемость крови.

Применяют при различных кровотечениях для профилактики и остановки.

Для профилактики назначают 3-4 раза в день в табл, при выраженных геморрагиях препарат вводят в/в или в/м.

Etamsylatum

Ингибиторы фибринолиза также применяют для лечения кровотечений.

Они блокируют образование фибринолизина из профибринолизина, также они блокируют активность ферментов ( трипсина, химотрипсина, плазмина) поэтому также применяются при остром панкреатите. (см. ЛС, действующие на ЖКТ)

К ингибиторам фибринолиза относятся:

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

источник

Терапия мегалобластической анемии в значительной мере зависит от правильного этиопатогенетического определения и отождествления патофизиологического механизмов, обусловливающих мегалобластическое нарушение, равно как и от наиболее точной оценки роли каждого элемента клинической картины в создании и поддержании этого расстройства, поскольку в противном случае лечение оказывается безрезультатным (частично или полностью).

Этиопатогенетическая терапия мегалобластической анемии (в строгом смысле этого слова) возможна в отдельных случаях дефицита витамина В12 (например, при мегалобластической анемии в условиях инфекции глистами или при некоторых кишечных дисбактериозах), фолиевой кислоты (например, при собственно неполноценности питания) и прочих обстоятельствах (например, после введения «антиметаболитов» или иных медикаментов, при отдельных заболеваниях пищеварительного тракта — поддающихся хирургическому вмешательству или медицинскому лечению и пр.).
В случае полного устранения причины и отсутствия иных сопутствующих патогенетических элементов не представляется необходимым проведение поддерживающего или повторного курса лечения.

Заметающее лечение витамином В12 или фолиевой кислотой применяется при соблюдении некоторых ведущих принципов, основывающихся на патофизиологические механизмы недостаточности каждого случая в отдельности.

В этой связи назначаемые пути приема различны при дефиците, обусловенном неполноценностью питания и недостаточностью в результате плохого поглощения. В первом случае механизмы кишечной обработки и дальнейшего чрезклеточного прохождения в норме, поэтому прием внутрь вполне эффективный путь, в то время как во втором случае необходимо инъецирование препарата (исключение составляют пероральное введение витамина В12 + ВФ и крупные дозы, применяемые при лечении болезни Бирмера).

Применяемая форма представляет значение не только в нарушениях поглощения кишечником (например, тропическом спру), при котором лекарственная фолиевая кислота (моноглютамовая) поглощается нормально, в то время как находящиеся в пище фолиевокислые соли (полиглютамовые) не поглощаются, но также в отдельных нарушениях потребления (например, при мегалобластозе за счет лечения антифолиевыми средствами, когда положительные результаты достигаются лишь использованием лейковорина — восстановленный вид фолиевой кислоты).

В отношении назначаемого количества имеется существенная разница между «количественным» недостатком, при котором небольшие дозы витамина быстро используются, устраняя нарушение, и дефицитом «расхода», поскольку последний более или менее не поддается лечению и требует крупные дозы.

На практике чаще встречаются случаи, в которых количественный фолиевый недостаток (например, за счет питания или беременности) осложняется инфекцией, алкоголизмом и пр., в связи с чем, частично, больной не реагирует положительно на обычные дозы фолиевой кислоты. В этих условиях требуется назначение крупных доз и одновременное лечение осложнений и прочих совмещенных дефицитов.

Длительность и темпы использования препарата решаются применительно к каждому случаю в отдельности. Так, при количественном дефиците, лечение нацелено не только на устранение нарушения но, и на восстановление запасов витамина в организме, что можно приблизительно оценить по известным данным физиологии (с некоторой добавкой для большей уверенности) и проверить путем количественного определения.

Когда обусловленное дефицит нарушение не прекращается (как при болезни Бирмера) необходимо назначать поддерживающее лечение, дозы и ритм которого устанавливаются для каждого случая в отдельности.

В отдельных случаях с высоким потенциалом создания дефицита (например, при беременности, хронической и гемолитической анемии и пр.) рекомендуется профилактическая терапия, применяемая систематически или, по меньшей мере, с ранней стадии дефицита.

В лечении мегалобластической анемии важным правилом считается назначение терапии лишь после определения точного диагноза (за исключением срочных случаев или каких-либо специальных обстоятельств); в противном случае последующее диагностирование осложняется, что может лишать больного правильного лечения, а иногда создать риск тяжелых поздних осложнений.

источник

Ингибиторы фибринолиза.

Это вещества синтетические и животного происхождения, которые снижают фибринолитическую активность крови и тканей.

Аминокапроновую кислота.

Применяют внутрь по 10-15 г в сутки в 4-6 приемов или 5% раствор в/в капельно медленно.

Показания: угрожающие кровотечения, генерализованный фибринолиз5% раствор в/в капельно медленно.

Пероральный путь используют в некритических случаях по 10-15 г в сутки в 4-6 приемов, а так же местно в каплях, тампонах.

Побочные эффекты:тошнота, понос, головокружение, сонливость, изжога, проходящее нарушение цветного зрения.

Противопоказания: тромбозы, тромбоэмболии, нарушение мозгового и коронарного кровообращения.

Лечение проводят под врачебным наблюдением и контролем уровня фибриногена в крови.

Стимулятоы эритропоэза – противоанемические средства.

Нарушения эритропоэза называют общим термином «анемии», хотя они имеют разные причины и лечатся разными лекарственными средствами. Выделяют 4 основные формы анемий:

1) Гипохромная анемия или железодефицитная.

2) Гиперхромная или мегалобластическая.

Железодефицитная анемия это частая форма анемии, возникает на фоне дефицита железа в организме. Часто встречается в детском возрасте. Основными симптомами являются бледность кожных покровов и слизистых, головокружение, вялость слабость частые обмороки. В детском возрасте дефицит железа приводит к замедлению роста и развития организма.

Недостаток железа в организме возникает при недостатке поступления железа с пищей, нарушении его всасывания, усиленной потере железа во время хронических кровотечений (маточных, желудочно — кишечных).

Повышенная потребность организма в железе возникает при беременности, лактации, в период роста.

В организм Fe поступает с пищей. Оно содержится в большом количестве в рыбе, мясе, листовых овощах яблоках, цитрусовых, помидорах, в меньшем кол-ве в других овощах и фруктах, крупах, злаковых. Наиболее усваиваемое организмом железо содержится в мясе и рыбе в составегемоглобина.

Всасывание Fe происходит только в двенадцатиперстной кишке и в верхнем отделе тощей кишки, для чего необходимо достаточное количество соляной кислоты в желудочном соке.

Лечение гипохромных анемий проводят препаратами железа.

Актиферрин капсулы, сироп.

Феррум-Лек раствор для в/м, в/в введения, сироп.

Тардиферон драже.

Беби-тардиферон сироп с двух месяцев жизни.

Ферковен, Фербитол раствор в/м медленно.

Гемоферкапли внутрь детские.

Сорбифер таблетки.

Ферроплекс драже.

Принимают железо внутрь- 2-3 раза в день, от 3 до 6 месяцев, 1-е признаки улучшения появляются через 5-7 дней, повышается Hв через 2-3 недели, достигает нормы через 1-3 месяца. Норма Hв у мужчин 140-180 г\л. У женщин 120-160 г\л.

Лечения препаратами железа проводят на фоне полноценного питания; назначение витаминов С и группы В, микроэлементами Cu,Co,Zn.

Побочные эффекты:при в/в введении возникают боли по ходу вены, гиперемия лица, шеи,флебиты,тахикардия, боли в пояснице, в суставах,тошнота, рвота, аллергические реакции. При приеме внутрь – запоры, кал окрашивается в черный цвет, почернение эмали зубов, поэтому принимают не разжевывая, а сироп принимают ч/з трубочку, затем необходимо прополоскать рот водой. Препараты железа раздражают слизистые ЖКТ, поэтому рекомендуется принимать ч/з 1 ч -1.5 после еды.

Протвопоказания: хроническре заболевание печени и почек, гипертония 2-3 стадии, язвенная болезнь ДПК.

Б. Средства для лечения мегалобластических анемий – гиперхромных.

Гиперхромная анемия характеризуется понижением числа зрелых эритроцитов, при этом в кровь поступает много незрелых эритроцитов с большим содержанием Fe — гиперхромные мегалоциты, но с резко сниженной способностью переносить О2.

Это качественное нарушение эритропоэза. Возникает в следствии дефицита витамина В12 и реже дефицита фолиевой кислоты.

Витамин В12-цианокобаламинпоступает в организм с пищей. Он содержитсяв мясе, яйцах и молочных продуктах, печени, в растительной пище он отсутствует.

Всасывание витамина В12 происходит только при участии внутреннего фактора Касла, выделяемый париетальными клетками слизистой желудка, он связывает витамин В12 в комплекс, защищающий его от разрушения и поглощения микробами на пути от желудка и ДПК, где происходит связывание, через весь кишечник до дистального отдела слепой кишки, где всасывается витамин В12.

Дефицит В12 возникает при болезни Аддисона-Бирмера, когда не вырабатывается фактор Касла, после резекции желудка при раке, язве, при атрофии слизистой желудка и дпк. Причиной дефицита так же является вегетарианство, кишечные паразиты (например широкий лентец), хроническое воспаление в толстом кишечнике.

В таких случаях назначают: витамин В12 обычно вводят внутримышечно ежедневно или ч/з день, затем переходят на поддерживающую терапию 1 раз в месяц. В12 хорошо переносится даже в высоких дозах и побочных эффектов не вызывает. Характер эритроцитов и содержание в них гемоглобина нормализуется ч/з 1-2 месяца.

Фолиевая кислота – витамин Вс впервые была выделена из листьев шпината. В организм она поступает с растительной пищей (зелени, листовые овощи), в молочных продуктах, яйцах, печени, почках. В пониженных дозах синтезируется микробами кишечника. Суточная потребность взрослого человека — 0,2 мг, у беременных и кормящих женщин в два раза больше.

Особенно нуждается в витамине Вс плод в период формирования органов, недостаток Вс приводит к возникновению врожденных уродств.

Дефицит фолиевой кислоты возникает при нарушениях всасывания –нарушении синтеза редуктазы, недостаточном поступлении с пищей (до 95% Вс разрушается при тепловой обработке продуктов, при длительном хранении овощей).

При дефиците Вс первую очередь страдает клеточное деление и созревание клеток кроветворной системы и развиваются макроцитарная анемия, лейкопения, нарушается регенерация слизистой желудка и кишечника, дистрофия слизистых.

При дефиците фолиевой кислоты назначают: перорально по 10-20 мг в сутки, в таблетках, она хорошо всасывается, уровень Нв нарастает быстро, уже в 1-ю неделю приема. Вс зависимая мегалобластическая анемия корректируется ч/з 1-2 месяца от начала приема. Вс хорошо переносится даже в избыточных дозах , не вызывает побочных эффектов, в редких случаях отмечались аллергические реакции.

Контрольные вопросы для закрепления:

1. Какие вы знаете средства, понижающие свертываемость крови?

2. Какие показания к применению антиагрегантов и антикоагулянтов?

3.Когда целесообразно назначатькоагулянты прямого и непрямого действия?

4.Какие препараты железа вы знаете?

5.Какие средства используются для лечения мегалобластических анемий?

Рекомендуемая литература:

Обязательная:

1. Гаевый, М.Д. Фармакология с рецептурой: учеб. / М.Д. Гаевый, П.А. Галенко-Ярошевский, В.И. Петров, Л.М. Гаевая. – Ростов н/Д.: издательский центр «МарТ», 2006. – 480с.

Дополнительная:

1. Атлас лекарственных средств. – М.: СИА Интернейшнл ЛТД. ТФ МИР: Изд-во Эксмо, 2008. – 992 с., ил.

2. ВИДАЛЬ, Лекарственные препараты в России: справочник / ВИДАЛЬ.- М.: АстраФармСервис, 2008.- 1520с.

3. Виноградов, В.М. Фармакология с рецептурой: учеб. для фармацевтических училищ и колледжей / В.М. Виноградов, Е.Б. Каткова, Е.А. Мухин. — 4 изд. испр.- СПб.: Спец. Лит., 2006 .- 864с.

4. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. — 16 изд., перераб., испр. и доп.- М.: Новая волна: Издатель Умеренков, 2010.- 1216с.

Электронные ресурсы:

1.Электронная библиотека по дисциплине. Лекция по теме «Лекарственные средства, влияющие на систему крови».

Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 1073 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение приобретенных форм мегалобластных анемий

Обязательно устранение причины, вызывающей недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты (нерациональное вскармливание, глистная инвазия, прием лекарств, инфекции и пр.).

При дефиците витамина В12 назначают его препараты — цианокобаламин или оксикобаламин. Лечебная доза (доза насыщения) составляет 5 мкг/кг/сут у детей до года; 100-200 мкг в сутки — в возрасте после года, 200-400 мкг в сутки — в подростковом возрасте. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней до получения регикулоцитарного криза, а затем через день — до получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса составляет 2-4 нед. При наличии неврологических проявлений витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки внутримышечно в течение не менее 2 нед.

Критерии эффективности лечения

  1. Ретикулоцитарный криз (повышение количества ретикулоцитов с 3-4-го дня; максимальный подъем числа ретикулоцитов на 6-10-й день лечения; нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню; степень ретикулоцитоза пропорциональна степени анемии).
  2. Нормализация костномозгового кроветворения (к 4-му дню лечения).
  3. Нормализация картины периферической крови (улучшение показателей красной крови отмечается с конца первой недели терапии).
  4. Уменьшение неврологических симптомов с 3-го дня лечения; полная нормализация через несколько месяцев.

Закрепляют терапию введением препарата в суточной дозе 1 раз в неделю в течение двух месяцев, затем два раза в месяц в течение полугода и один раз в шесть месяцев в течение нескольких лет.

Если причина развития В12-дефицитной анемии устранена, то необходимости в дальнейшей терапии нет. Если причина развития анемии сохраняется или устранена не полностью, ежегодно проводится поддерживающая терапия профилактическими курсами витамина В12 в суточной дозе через день в течение 3 нед. Прерывание терапии через 10-18 мес приведет к рецидиву анемии, ранним признаком которого является гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Читайте также:  Что нужно кушать при железодефицитной анемии

При наличии изолированного дефицита витамина В12 назначение фолиевой кислоты нецелесообразно, так как она не оказывает эффекта при неврологических симптомах и даже может ускорить их развитие.

На фоне лечения кобаламином возможно развитие дефицита железа и фолиевой кислоты, так как они потребляются пролиферирующими тканями. В связи с этим через 7-10 дней от начала лечения витамин В12 можно дополнить фолиевой кислотой; препараты железа назначают после снижения ЦП до 0,8. При наличии у больного полидефицитной анемии (например, железо-витамин В12-дефицитная анемия у вегетарианца, больного с синдромом «слепой кишки» и так далее) терапию начинают с назначения препарата железа, а витамин В12 подключают с 3-4-й недели лечения и позднее. При тяжелой анемии коррекция дефицита витамина В12 может привести к острой гипокалиемии, гипофосфатемии и гиперурикемии в связи с резкой активацией клеточной пролиферации и метаболизма ДНК и белков.

Гемотрансфузии используют только при гемодинамических расстройствах, коме.

При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой кислоты внутрь ежедневно в течение 3-4 нед либо нескольких месяцев, то есть до тех пор, пока не образуется новая популяция эритроцитов. Доза фолиевой кислоты у детей первого года жизни составляет 0,25-0,5 мг/сут. При наличии синдрома мальабсорбции доза составляет 5-15 мг/сут.

Количество ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2-4-й день лечения, максимальный подъем отмечается на 4-7-й день терапии. Нормализация уровня гемоглобина происходит на 2-6-й неделе. Количество лейкоцитов и тромбоцитов повышается параллельно с ретикулоцитозом. Нормализация костномозгового кроветворения происходит в течение 24-48 ч, но гигантские миелоциты и метамиелоциты могут наблюдаться в течение нескольких дней.

Профилактика мегалобластных анемий

Рациональное питание — диета с обязательным употреблением мяса, молока, печени, сыра, овощей (томаты, салат, шпинат, спаржа).

Назначение фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут в последнем триместре беременности, по 1-5 мг в сут недоношенным детям и детям с синдромом мальабсорбции курсами по 14 дней.

Диспансерное наблюдение в периоде ремиссии

  • Осмотр гематолога 1 раз в месяц, на протяжении первых 6 месяцев наблюдения; затем 1 раз в 3 месяца в течение 1,5 лет; общий срок наблюдения при приобретенных формах не менее 2 лет.
  • Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов перед каждым осмотром гематолога.

Курсы поддерживающей терапии витамина В12 (по схеме).

Продолжение терапии основного заболевания, приведшего к развитию мегалобластной анемии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

источник

Мегалобластная анемия — достаточно редкая форма патологии, при которой происходит отклонение от нормальной абсорбции системы пищеварения фолиевой кислоты, витамина В12 и вещества цианокобаламина. Вследствие этого происходит недостаток в организме витаминов группы В: Б12 и Б9.

Это видоизмененные эритроциты, которые синтезируются в клетках ДНК и в РНК. Мегалобласты появляются в клетках костного мозга, как последствие отклонения в процедуре синтеза. Это происходит в морфологических видоизменениях состава клеток.

Мегалобластная анемия, является одной из модификаций анемии фолиево дефицитным малокровием. Данную патологию необходимо лечить.

Анемия, которая вызвана недостатком фолиевой кислоты, составляет 10 часть от всех случаев патологий анемии.

Болеют этим заболеванием люди разного возраста, но в пожилом возрасте процент заболеваний выше, чем в юном возрасте и у детей.

Причины возникновения мегалобласных анемий, зависят от разных факторов:

  • От большого объема потерянной крови,
  • От отклонений в эритроцитах,
  • От разрушения клеток эритроцитов.

Данный вид анемии находится на одной позиции в группе патологий малокровия, вместе с немегалобласными анемиями: анемия, которая вызвана дефицитом железа в организме, с апластической формой болезни, сидеробластной формой анемии.

Эта группа заболевания вызвана болезнями, которые находятся в хронической стадии. 10% форм малокровия относятся к данной группе.

Диагностировать анемию этой категории сложно, так как большинство пациентов принимают витамины группы В при различных заболеваниях организма.

Мегалобластная анемия делится по критериям отклонения в формировании эритроцитов.

Существует два вида заболевания:

Малокровие, связанное с дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты:

  • Отсутствие витаминов в рационе питания у больного,
  • В кишечнике происходят отклонения по усвоению веществ,
  • Нарушена транспортная система при метаболизме,
  • Повышенная потребность в витаминах организма.

Второй вид малокровия, который не связан с уровнем В12 в организме, мало изучен специалистами, поэтому факторы ее образования и развития не установлены.

Дефицит витаминов в организме может быть врожденным или приобретённым. Приобретённый дефицит происходит вследствие употребления медикаментов при длительном лечении инфекции или вирусов.

  • Небольшое количество витамина в продуктах,
  • Нарушен процесс усвоения витамина в кишечнике,
  • Отклонение в метаболизме,
  • Усиленный процесс потребления кислоты организмом.

Дефицит фолиевой кислоты может являться врожденной патологией, а также вследствие приема большого количества лекарственных средств при медикаментозной терапии туберкулеза, вирусных заболеваний. Разрушает витамин В12 прием алкогольных напитков и наркотических средств.

  • Употребление в пищу только продукты растительного происхождения вегетаприанство,
  • Болезнь полипоз,
  • Онкологическое новообразование в желудке,
  • Гастрит типа а в хронической стадии развития болезни,
  • Оперативное вмешательство по удалению части желудка,
  • Болезнь золлингера-эллисона,
  • Время беременности,
  • Грудное вскармливание,
  • Инвазия, вызванная глистами,
  • Аутоиммунное врожденное заболевание целиакия,
  • Оперативное вмешательство в тонком отделе кишечника,
  • Гранулематозный энтерит (болезнь крона) ,
  • Хроническая стадия гепатита,
  • Циррозные изменения в печени,
  • Отсутствие транспортируемого белка (транскобаламина ii).

При малом объеме в организме Б12 и Б9 происходят отклонения от нормативных показателей в синтезировании клеток костного мозга. В клетках молекулы ДНК и молекулы РНК не происходит дифференцировка эритроцитов, но цитоплазма формируется нормально. Результатом данного отклонения, являются мегалобласты.

Витамины группы В попадают в человеческий организм с продуктами имеющими животное происхождение. В желудке они связываются с гастромукопротеином и всасываются в отделе тонкого кишечника. Для нормального функционирования организма суточная дозировка витамина В12 должна равняться 7мкг.

Запас этого витамина находится в печени не более 5мг. Потребность организма в фолиевой кислоте около 100 мкг в сутки. Запас витамина В9 до 10 мг.

Витамин В12 имеет две части коферменты. Если есть недостаточное количество мегалоцитов первой части витамина, тогда происходит процесс не созревания клеток эритроцитов и возникает мегалобластный тип кроветворения.

Помимо разрушительного действия мегалобласт на эритроциты, также идет разрушение в синтезе лейкоцитов и при макроцитозе разрушение тромбоцитов.

Это влияние мегалобластов не ярко выражены, что не вызывает патологии.

Дефицит первой части кофермента (метилкобаламина), характеризуется фактором нарушения в синтезировании метионина (аминокислота). Метионин способствует нормальной функциональности нервной системы. Недостаточное количество этой части мегалоцит, вызывает отклонения в центральной нервной системе.

Дефицит второй части кофермента (дезоксиаденозилкобаламина), провоцирует нарушения в обменном процессе жирных кислот, вследствие этого нарушения в организме накапливаются в большом количестве токсины, которые парализуют работу спинного мозга и развивается заболевание миелоз (фуникулерный).

Симптоматика мегалобластной анемии изучена на основании заболевания Аддисона-Бирмера.

Она классифицируется на две стадии развития патологии:

  • Доклиническая начальный этап течения заболевания, симптомы не выражены. Выявление этого типа анемии может быть случайным, по результатам клинических исследований,
  • Клиническая стадия мегалобластической анемии с типичными признаками дефицита в крови витаминов группы в.

Основными симптомами этого вида малокровия являются:

  • Сильное кружение головы,
  • Слабость всего тела,
  • Беспричинное отсутствие в потребности приема пищи,
  • Тошнота,
  • Процесс воспаления ротовой полости,
  • Ощущение жжения на языке,
  • Стоматит,
  • Желтый оттенок кожных покровов (оттенок дает высокий уровень в крови билирубина).

Но еще можно разделить на 4 вида признаков мегалобластной анемии: заболевания в неврологическом отделе, гипоксические (кислородное голодание организма) нарушения, патологии в головном мозге, нарушение желудочно-кишечного тракта.

При заболевания в неврологическом отделе, будут присущи характерные особенности:

  • Бирмеровская анемия болезнь Аддисона-Бирмера,
  • Легкое покалывание в пальцах рук и ног,
  • Постоянное ощущение озноба,
  • Шаткость в движении,
  • Онемение в нижних конечностях,
  • Вялость ног,
  • Пропадает чувствительность кожных покровов,
  • Трудности в движении.

Если патология в головном мозге, возможны:

  • Отсутствие памяти,
  • Галлюцинации,
  • Состояние потерянности,
  • Перевозбуждение,
  • Чувство постоянного раздражения,
  • Состояние комы,

Недостаток витамина вызывает разрушение защитного покрытия спинного мозга.

При гипоксическом (кислородное голодание организма) нарушении:

  • Бледный оттенок кожи,
  • Эритропоэз (процесс создания эритроцитов в косном мозге) ,
  • Шелушение на кожных покровах,
  • Одышка при небольших физических нагрузках,
  • Ускоренное сокращение сердечной мышцы,
  • Аритмия,
  • Стенокардия,
  • Отечность,
  • Боль в грудной клетке.

При нарушение желудочно-кишечного тракта наблюдаются такие симптомы:

  • Отвращение от мясной пищи,
  • Рвота,
  • Тошнота,
  • Диарея,
  • Снижение аппетита,
  • Атрофический глоссит хюнтера – ощущение подщипывания и боли на кончике языка, потеря вкусовых рецепторов.

Особое внимание стоит уделить на людей пожилого возраста. Мало кто из них, даже при значительно низких показаниях гемоглобина, не обращаются за помощью.

По результатам общего анализа крови, можно определить мегалобласттическую анемию в доклинической стадии, когда больной не ощущает признаков недомогания.

В анализе отмечается такой состав в крови:

  • Количественный индекс эритроцитов понижен,
  • Эритроциты больших размеров,
  • Уровень цветности не менее 1,1,
  • Индекс гемоглобина низкий,
  • Плохое качество эритроцитов в молекулах находятся остатки ядра,
  • Низкий показатель ретикулоцитов (клетки – предшественники эретроцитов в процессе кроветворения),
  • Заниженный коэффициент нейтрофилов,
  • Пониженное содержание тромбоцитов,
  • Отклонение от нормы в сторону сильного увеличения всех клеток.

После проверки состава крови при помощи общего анализа, доктор может назначить более полное обследование.

При обследовании необходимо акцентировать особое внимание на следующие видимые признаки заболевания:

  • Цвет кожи стал пергаментным,
  • Язык стал лакированным, и произошло увеличение его в размере,
  • Тахикардия,
  • Шумы в миокарде,
  • Спленомегалия селезенка большего размера,
  • Признаки миелоза согласно неврологической диагностике.

Биохимическая проверка обнаруживает в составе крови: билирубин, с завышенным индексом и высокое наличие в исследуемой жидкости лактатдегидрогеназа.

Необходим анализ на фолиевую кислоту.

Изучение методом пункции из костного мозга. В веществе, которое изучается данным методом, найдены мегалобласты. При помощи пункции, можно достаточно точно определить недостаток витаминов типа Б12 и Б9.

Также проводятся анализы: на наличие и объем фолиевой кислоты в биологической жидкости, проверка кала на глисты, рентген ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), а также УЗИ (ультра-звуковое исследование) внутренних жизненно важных органов.

По результатам УЗИ ЖКТ, при данном типе анемии обнаруживается атрофия стенок слизистой желудка или отдельной его части, пониженный коэффициент в желудке концентрации соляной кислоты.

Поставить диагноз мегалобластная анемия в детском организме, можно только при помощи комплексного обследования ребенка и консультации узко профильных специалистов: врача ревматолога, гастроэнтеролога, а также нефролога.

Для установки диагноза проводят:

  • Биохимический анализ состава крови,
  • Ультразвуковая проверка почек,
  • Узи внутренних жизненно важных органов всего жкт.

При постановке точного диагноза, необходимо начать срочное медикаментозное лечение. В случае этиологической причины анемии, нужно заняться ее устранением.

Причина гельминты (паразитические черви, которые находятся в организме человека) устранение методом дегельментации.

Фактор заболевания, полипы удаление хирургическим методом.

Причина онкология желудка оперативное вмешательство.

Терапия патологий кишечника, отказаться от приема алкогольных напитков и курения, а также категорически запрещается прием наркотических веществ.

Кроме устранения факторов этиологического нарушения, пациенту одновременно нужно уделить особое внимание культуре питания. Необходима при лечении мегалобластной анемией диета.

Таблица продуктов питания, которые содержат наибольшее количество в своем составе фолиевой кислоты:

Продукты, содержащие Б9 (фолиевую кислоту)
Коэффициент в мкг
говяжья печень 240
треска и ее печень 110
зеленый шпинат 80
орехи грецкие 78
твердый сорт сыра 25,0- 50,0
концентрированное молоко (сухое) 30
мука из зерна ржи 55
крупа рис 19
винегретная свекла 13

Реестр пищевые продукты в состав которых входит наибольшее количество витамина В6

Продукты, содержащие В12
Коэффициент в мкг
говядина (печень) 60
свинина (печень) 30
курятина (печень) 17
говяжий ливер (сердце) 25
говяжьи почки 20
свежая сельдь 13
свежая скумбрия 12
свежая сардина 11
морепродукты — мидии 12

Лечение мегалобластной анемии при дефиците витамина В12, предполагает использование монопрепаратов.

Патогенетическое лечение мегалобластоза заключается в том, что цианокобаламин вводится в кровь парентеральным методом. Необходимая дозировка зависит от состава биологической жидкости и находится в рамках от 200 мкг до 1000 мкг.

Курс такой терапии предполагает применение цианокобаламина до наступления гематологической ремиссии. При положительной динамике терапевтического лечения, дозировку препарата необходимо уменьшить.

Принимать цианокобаламин нужно до установления нормального показателя гемоглобина в составе крови.

Ремиссия может наступить после недельной терапии. На начальном этапе терапии индекс ретикулоцитов увеличивается на 3%. Постепенно приходят к норме: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и гемоглобин. Цветность понижается.

Если после анализа крови (проверочного) все показатели без отклонения от норматива, тогда применяется поддерживающая терапия цианокобаламином.

Дозировка не более 200 кг на 7 календарных дней.

При заболевании Аддисона-Бирмера, прием витамина В12 принимается постоянно на протяжении всей жизни.

В случае, когда на основании анемии произошло развитие миелоза фуникулярного дозировка препарата В12 увеличивается. Понижают объема вводимого препарата, когда окончательно прошла симптоматика неврологических отклонений.

Когда мегалобластная анемия перешла в тяжелое течение заболевание и больной находится в состоянии комы тогда эффективно применение метода гемотрансфузии. Этот метод введения в организм очищенных эритроцитов.

При аутоиммунном нарушении, вводят препараты глюкокортикоидной группы.

При легкой форме дефицита в крови фолиевой кислоты препараты вводятся перорально. Суточная дозировка медикамента не более 1-5 мг.

Дозировка витаминов в период профилактики не более 30% от дозировки при лечении.

Профилактическая методика производится с витамином В12 и В9.

Профилактические терапевтические курсы должны проходить до того периода, когда не наступит стабильность в показателях крови без отклонений.

Своевременное диагностическое обследование и правильная постановка диагноза, дают достаточно благоприятные и оптимистичные прогнозы на излечение мегалобластной анемии.

При соблюдении предписаний доктора, можно добиться полного восстановления состава костного мозга и восстановить его нормальное функционирование.

источник