Министерство охраны здоровья Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра: Педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией.
Клинический диагноз: Гемофилия А.средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Гепатит С. Хроническая постгеморрагическая анемия.
Куратор: студентка 5 курса, 17 группы
Постоянное место жительства–
Какое детское учреждение посещает– СШ 2- 1Б класс
Группа крови и резус– А(II) Rh+(положительный).
Аллергические реакции на лекарства и продукты питания отрицает.
Дата поступления в стационар22.11.10
Дата курации студентом– 26.11.10
1. Основное заболевание:гемофилия А.средней степени тяжести.
2. Сопутствующие заболевания:Гепатит С. Постгеморрагическая анемия
На кровотичение из лунки удаленного зуба. Отмечает появление синяков на коже после незначительных травм. Периодически бывают кровоизлияния в суставы, сопровождающиеся болезненностью и ограничением подвижности на 1-2 недели. Кровоизлияние в суставы и гематомы появляются, обычно, через 12-24 часов после травм.
Со слов мамы ребенок болеет с 1.5 возраста, так как отмечались обширный гематомы после незначительных травм, появляющиеся на второй день. Консультировались в Московском гематологическом центре. Выявлено резкое снижение VIII фактора свертывания. После чего заподозрена Гемофилия.
В 7 лет упал на левую руку, кровоизлияние в локтевой сустав, ущемление лучевого нерва. Госпитализирован в стационар в связи с кровотичением после удаления зуба.
Мальчик от 1 беременности, протекавшей физиологически. Заболевания во время беременности мать отрицает. Условия жизни во время беременности удовлетворительные. Декретный отпуск использовала полностью. Профессиональные вредности во время беременности отрицает. Роды 1 , срочные. В головном предлежании. Продолжительность безводного периода 1,5-2 часа. Околоплодные воды светлые. Продолжительность I и II периодов 6 часов. Роды протекали физиологично, без применения стимуляции и акушерских инструментов. Состояние последа без патологии.
8.03.03. родился мальчик, массой 3 100г., рост 51см. закричал сразу громко. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов через 5 минут – 9 баллов.
Пупочный остаток отпал на 4-й день, ранка затянулась к 7-му дню. Физиологическая убыль массы максимальна на 3-й день. Вес при рождении восстановил на 8 день. Физиологическая желтуха прошла в возрасте 1,5 недели. Из роддома был выписан на 5-е сутки. На первом месяце вскармливание грудное, “регламентированное”.
Заболевания на 1-ом месяце жизни отрицает.
За первый год набрал в массе 6,5 кг и весил 10 100г. рост в 1 год 73 см., окружность головы и груди в 1 год мать не помнит, медицинская карта ребенка не доставлена. Фиксировать взор начал на первом месяце, в 1 месяц прослеживал взором за игрушкой. Удерживать голову начал в конце 2-го месяца жизни. Переворачивается со спины на живот с 4-х месяцев, с живота на спину – с 5-ти месяцев. С 5-ти месяцев четко брал игрушку, которую держали родители над грудью ребенка. Сидел при помощи взрослых в 4 месяца, самостоятельно садится и сидит в 7-8 месяцев. Ползать пытался в 6 месяцев, хорошо ползает с 7 месяцев.
В 5 месяцев стоял не подгибая ног с поддержкой подмышки, с 8-ми месяцев – самостоятельно встает у опоры и стоит держась за неё. Самостоятельно стоит без опоры с 11 месяцев. Ходит при поддержке за обе руки в 9 месяцев, самостоятельно без опоры пошел на 12-м месяце.
Первая улыбка в конце первого месяца, смеётся с 4-х месяцев. Мать узнавал в 4 месяца, в 5 месяцев отличал чужих от близких. Гуление в 3 месяца, в 6 месяцев произносил отдельные слоги, лепет в 7-8 месяцев. В 11 месяцев произносит первые слова осознанно. В 12 месяцев произносил около 10 слов.
На грудном вскармливании до 1.5возрасте. Получал отечественные адаптированные смеси. Режим кормлений соблюдался четко. Участковым педиатром осматривался 1 раз в 1 месяц. Диспансерный осмотр всеми специалистами в районной поликлинике в 1 год.
Особенности развития после 1-го года жизни.
Физическое развитие – отмечалось некоторое отставание в росте и массе по сравнению со сверстниками. К 1 1 /2года понимал предложения. В 2 года воспринимал несложные рассказы взрослых, выполнял просьбы и инструкции, знал около 200 слов, строил предложения из 3-4-х слов. С 3-х лет сам себя обслуживал. С окружающими был общителен. Характер уравновешенный. Успеваемость в школе хорошая. Молочные зубы окончили прорезываться в возрасте 2,5 года. Меняются на постоянные с 6-ти лет по настоящее время. Стоматолога посещал в стационаре по поводу смены зубов. Особых пристрастий в еде нет, пищу переносит хорошо. Сейчас учится в 1 классе общеобразовательной школы. В среднем 1 раз в 1-2 месяца, после случайных травм, получает антигемофильную плазму, препараты VIII фактора.
Профилактические прививки получает по индивидуальному графику. Осложнений не было. Наличие аллергических заболеваний отрицает. Аллергические реакции на мульти-табс, на бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отрицает. Семейный анамнез по аллергии не отягощен
Мать –36 лет, домохозяйка. Образование высшие. Беременностей 1. Первые – роды в срок, физиологические. Отец –38 лет. Работает. Образование высшие. Наследственный анамнез не отягощен.
Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.
Семья полная. Семья живет в частном доме. Дом хорошо отапливается, сухой, убирается. Психологический микроклимат в семье хороший, ребенок желанный. Материальное обеспечение семьи достаточное.
Ребенок проживает в своей комнате с матерью (переселили после гематомы спинного мозга), имеет свою кровать, достаточно белья, одежды и игрушек. За ребенком больше ухаживает мать. Ребенок пытается поддерживать регулярный режим дня. Подъем в 6 30 -7 00 , спать ложится в 22-22 30 . Больше сидит дома. Школа общеобразовательная. Успеваемость хорошая. Питается 3 раза в день, полноценно. Аппетит хороший. Непереносимости отдельных продуктов нет. В доме и в коллективе ведет себя общительно, имеет разнообразные интересы. Больных туберкулезом, герпесом, сифилисом, гепатитом среди знакомых ребенка нет. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было.
Жалобы на день курации: Кровотичение из лунки удаленного зуба
Отмечает появление синяков на коже после незначительных травм. Периодически бывают кровоизлияния в суставы, сопровождающиеся болезненностью и ограничением подвижности на 1-2 недели. Самочувствие хорошее.
Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Ребенок активен, преимущественно сидит, играет с соседями по палате. Сон спокойный, продолжительность совпадает с распорядком дня в стационаре. Аппетит сохранен.Температура тела 36,7 0 С. Стигм дисморфогенеза не выявлено.
Возрастная группа 7лет, т.к. на момент курации 7лет 8 мес. Визуально физическое развитие можно оценить как низкое, пропорциональное, с дефицитом массы.
Исследование органов и систем.
Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой.
Кожные покровы бледноватые, сыпи нет. На нижних конечностях, спине- руках множественные экхимозы цвета от синего до желтого от 0,5 до 3 сантиметров в диаметре. При пальпации кожные покровы умеренной влажности. Кожа эластичная, теплая на ощупь. Чувствительность кожи не нарушена. При пальпации экхимозов в области бедра пальпируются “вишневые косточки” умеренно болезненные (межмышечные гематомы).
Слизистые оболочки розовые, чистые, блестящие, влажные, гладкие, патологических элементов не выявлено. Справа кровоточит десна после удаления молочного зуба. Склеры: белого цвета, инъекций сосудов склер не выявлено. Волосы – мягкие, густые. Ногти – розовые, обычной формы, без патологических изменений. Ногтевые ложе сформированы правильно. Сальные и потовые железы без особенностей.
При осмотре: развитие недостаточное, распределен равномерно, видимых отеков не выявлено. Толщина кожных складок низкая, у ребенка недостаток подкожной — жировой клетчатки.
При пальпации отеков подкожной жировой клетчатки не выявлено. Тургар мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.
При общем осмотре – телосложение правильное.
Поза свободная. Походка не нарушена. Осанка не нарушена, правильная. Визуально мышечный тонус на ногах верхней половины туловища, не значительно снижен.
Голова.При осмотре форма головы правильная, округлая, без индивидуальных особенностей и патологических изменений. Глазные щели, носогубные складки ушные раковины, симметричны. Переносица прямая. Стигм дисморфогенеза и других отклонений не выявлено. Осмотр ротовой полости: прикус –правильный. При пальпации кости черепа плотные, безболезненные, дефектов не выявлено. При перкуссии костей черепа болезненности не выявлено, перкуторный звук симметричный. Грудная клетка.При осмотре – форма цилиндрическая, над- и подключичные ямки запавшие, межреберные промежутки умеренные, ход реберных дуг – косой, эпигастральный угол острый, лопатки умеренно выступают над грудной клеткой. При пальпации грудная клетка податлива и эластична. Нарушения целостности костей (ключицы, ребер, грудины, лопаток) не выявлено. При пальпации кости грудной клетки безболезненны, без патологических изменений. При перкуссии по ключицам, ребрам, грудине болезненности не выявлено. Позвоночник .При осмотре шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, поясничный кифоз позвоночника выражены умеренно.
Движения в полном объеме, безболезнены. Конечности.При осмотре верхние конечности одинаковы по длине, симметричны. Положение свободное. Нижние конечности одинаковы по длине, симметричные, деформаций не выявлено. Положение свободное. Соотношение плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп пропорциональны. При пальпации нарушения целостности костей конечностей и безболезненности, патологических симптомов не выявлено. Суставы конечностей.При осмотре форма лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопный, коленный тазобедренных, межфаланговых суставов обеих конечностей правильная. Кожа над ними бледно-желтого оттенка. Мягкие ткани над этими суставами не изменены. Местного повышения температуры не выявлено. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных тазобедренных суставах в полном объеме, безболезненные.
При осмотре – развитие мышц умеренное, соответствует полу. Мышечный рельеф выражен слабо. Развитие мышц на симметричных участках тела одинаково. Визуально мышечный тонус достаточный. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует полу, отстает от возраста.
Дыхание через нос свободное. Носовые ходы свободны. Голос громкий, звонкий. Левая и правая половины симметрично принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ЧДД = 18 в 1 мин, умеренной глубины, ритм регулярный, стабильный. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки перкутируется ясный легочной звук. Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.
При аускультациилегких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярный тип дыхания.
Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберьи, по левой средней ключичной линии на 1 см. кнутри, умеренной силы, ограниченный, невысокий. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс на лучевых артериях правильного ритма, частота=88 в 1мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный, дефицита пульса нет. Измерение артериального давления.На обеих плечевых артериях АД=110/70 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости сердца соответствует возрасту.
Аускультация сердца и сосудов.
ЧСС=88 в 1 мин. сердечные тоны ясные, звучные, ритм правильный. В 1-й точке (на верхушке сердца) преобладает 1-й тон, шумов нет. Во 2-й точке (во 2-м межреберьи справа от грудины) преобладает 2-й тон, шумов нет. В 3-й точке (во 2-м м\р. с лева от грудины) преобладает второй тон, шумов нет.
В 4-й точке (у основания мечевидного отростка грудины) преобладает 1-й тон, шумов нет. В 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребра – точка Боткина- Эрба) одинаковая звучность обеих тонов, не раздвоены, не расщеплены, шумов нет.
При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство- бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. Десна справа кровоточит после удаления зуба. Язык – розовой окраски, влажный, незначительно покрыт белым налетом, сосочковый слой не изменен. Трещин, изъязвлений и других патологических изменений языка не выявлено. При осмотре в положении лежа и стоя живот несколько уменьшен в объеме, правильной формы, симметричен, переднняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, избыточного развития венозной сети, отечности, пастозности передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов не выявлено. При поверхностной ориентировочной пальпациинапряжения мышц, болезненности передней брюшной стенки не выявлено. Зон кожной гиперестезии передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных грыж не выявлено
Печень и желчевыделительная система.
При осмотреобласти правого подреберья изменений не выявлено.
При пальпации нижний край печени закругленной формы, мягкой консистенции, контур гладкий, ровный, безболезненный, без вырезок ,выступает из под реберной дуги на 3 см.По данным пальпации и перкуссии печени – границы печени соответствуют возрасту.
При пальпации болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности поджелудочной железы (правое подреберье и зона Шоффара – головка поджелудочной железы, эпигастральная область – тело, левое подреберье и точка Мейо-Робсона – хвост поджелудочной железы) не выявлено.
Стул:регулярный, 1 раз в сутки, стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.
Кожные покровы бледноватые, видимые слизистые бледно-розовые. При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений, петехий, кровоизлияний не выявлено , зев бледно-розовый, без геморрагических проявления. Справа кровоточит десна после удаление молочного зуба. При осмотре полости рта , слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство — бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. На нижних конечностях, спине, руках — множественные экхимозы- цвета от синего до желтого от 0,5 до 3 сантиметров в диаметре. При общем осмотре видимых увеличений лимфатических узлов не выявлено.
Результаты пальпации периферических лимфоузлов:
источник
Следуя из названия, понятно, что пост — это после, а геморрагическая — это кровотечение, значит постгеморрагическая анемия, эта та анемия которая развивающаяся после кровотечения.
— это анемия вызываемая быстрой и массивной кровопотерей, вследствие травм, ранений, полостных кровотечений и т.д.
Уменьшение общего объема крови
Уменьшение объема циркулирующих эритроцитов и плазмы
Гипоксия, анемия, ишемия органов и тканей
Увел-е продукции эритропоэтина → увел-е количества эритрокариоцитов и ретикулоцитов
Увеличение секреции АДГ, активация РААС,повышение продукции КА
генерализованный спазм сосудов
Мобилизация крови из депо
Индекс Альговера – это отношение частоты пульса к уровню систолического АД.
Легкая степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК 10-20%. Состояние пациента удовлетворительное, общая слабость, головокружение, легкая тошнота. Пульс до 90, АД нормальное. Гемоглобин выше 100, гематокрит более 0,30.
Средняя степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК 20-30%, такая кровопотеря вызывает развитие 1 стадии геморрагического шока, эта стадия хорошо компенсируется организмом за счет активация САС, выбросом КА, периферической вазоконстрикцией. Состояние больного средней степени тяжести, в сознании, спокоен, отмечает выраженную слабость, головокружение, кожные покровы бледные, конечности холодные. Пульс до 100, слабого наполнения. АД умеренно снижено. Олигоурия. Содержание гемоглобина 100-70, гематокрит – 0,30 – 0,35.
Тяжелая степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК 30-40%, такая кровопотеря вызывает развитие 2 стадии геморрагического шока, эта стадия декомпенсированная обратимая. При этом активация САС и периферическая вазоконстрикция не могут компенсировать сниженный сердечный выброс, что ведет к снижению АД. Состояние больного тяжелое, в сознании, беспокойный, резкая слабость, бледность значительно выражена, цианоз. Тахикардия, глухие тоны сердца. АД сист. до 60 мм.рт.ст.. Олигоурия, Гемоглобин 70-50, гематокрит 0,25.
Крайне тяжелая степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК свыше 40%, развивается декомпенсированный, необратимый шок. Состояние крайне тяжелое, без сознания. Холодный, липкий пот, кожа бледная, цианоз, одышка. Пульс нитевидный, более 140. Систолическое АД не определяется. Олигоанурия. Гемоглобин ниже 50, гематокрит 0,25-0,20.
Сосудисто-рефлекторная фаза (1-2 сутки) – показатели без изменений, за счет механизмов компенсации: генерализованный спазм сосудов, увеличение секреции АДГ, активация РААС, повышение продукции КА.
Гидремическая фаза (2-3 день), происходит большое поступление в кровоток тканевой жидкости (аутогемодилюция) и восстановление объема сосудистого русла. Гемоглобин и эритроциты снижены, но ЦП в норме.
Костно- мозговая фаза (через 5-6 дней после кровопотери), происходит повышенная продукция эритропоэтина почками. Гипохромная анемия, лейкоцитоз со свдивом влево, ретикулоцитоз.
Нормализация гемодинамических показателей
Улучшение реологических свойств крови
Во избежание синдрома массивных гемотрансфузий недопустимо вопослнение всей кровопотери только компонентами крови. Общий объём гемотрансфузии не должен превышать 60 % дефицита объёма циркулирующей крови. Остальной объём восполняется кровезаменителями.
Для коррекции ВЭО и КОС : изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, лактасоль, раствор Рингера.
Для восполнения белков плазмы – раствор альбумина, лактопротеин, свежезамороженную плазму.
Развивается вследствие длительно и часто повторяющихся кровотечений, которые приводят к дефициту железа, т.о. данный вид анемии, по сути, является железодефицитной.
Хронические постгеморрагические анемии также требуют поиска и устранения источников хронического кровотечения. Без данной меры все дальнейшие методики лечения не принесут желаемого результата. После тщательного гемостаза уровень гемоглобина в крови корректируется путем назначения пациенту препаратов железа в сочетании с аскорбиновой кислотой, а также соблюдением необходимой диеты.
Препараты, содержащие железо, при хронической постгеморрагической анемии
Железосодержащие препараты при анемии могут использоваться как в виде парентеральных лекарственных форм (инъекции), так и в таблетированной форме. Для их усвоения необходимо сочетать феррумсодержащий препарат с аскорбиновой кислотой, а также с микроэлементами (кобальт, медь, марганец). Последние способствуют более быстрому биосинтезу железа в организме и повышению уровня гемоглобина. Наиболее популярными на сегодняшний день железосодержащими препаратами являются такие вещества, как феррум-лек, ферамид, лактат железа, железа глицерофосфат.
источник
Это анемия вследствие явных или незаметных (скрытых) хронических кровопотерь, которые в конечном итоге приводит к значительной потере железа и развитию железодефицитного состояния.
I. Кровепотеря — основной этиологический фактор.
Причины хронических кровопотерь
1. Обильные менструальные кровотечения.
3. Скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта (изъязвления, эрозии, опухоли).
4. Кровотечения при гемостазиопатиях.
II. Другие причины возникновения железодефицитного состояния.
Наследственный дефицит железа – низкий уровень железа в организме матери во время беременности.
Нарушение всасывания железа при патологии желудка (анацидное состояние) и кишечника (энтериты, диарея).
Хронические инфекционно-воспалительные и аутоиммунные заболевания.
Опухоли любой локализации.
Алиментарная недостаточность – недостаток мясной пищи, несбалансированное питание.
Чрезмерные физические нагрузки.
Нарушения транспорта железа (снижение концентрации и функций трансферрина).
Складывается из 2 синдромов — анемического и сидеропенического.
своеобразный цвет кожи – бледный с желто-зеленым оттенком (хлороз);
желто-зеленая окраска кожи вокруг рта или в области носогубного треугольника («желтые усы хлоротика» — симптом Гено де Мюсси).
Сидеропенический синдром – синдром, обусловленный уменьшением концентрации железа в организме.
Нормальное содержание железа в сыворотке крови: мужчины — 8,8-28,6 ммоль/л; женщины – 7,2-26,8 ммоль/л.
1. Изменение вкуса (pica chlorotica).
3. Сухость и шелушение кожи конечностей, ангулярный стоматит.
4. Изменения ногтей – койлонихия (ложкообразные ногти).
6. Снижение желудочной секреции.
8. Слабость гладкой мускулатуры (недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание, дисфагия).
9. Боль и жжение в языке, его покраснение, сглаженность сосочков («лакированный» язык).
10. Симптом «синих склер» Ослера.
12. Наклонность к инфекции (проявление иммунологической недостаточности).
снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов;
цветовой показатель менее 0,8 (гипохромная анемия);
анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, склонность к микроцитозу;
количество тромбоцитов нормальное.
Миелограмма. Характерных изменений нет.
Биохимический анализ крови:
снижение концентрации сывороточного железа;
снижение концентрации сывороточного ферритина;
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови.
I. Нарушение всасывания витамина В12.
Причины: атрофия слизистой оболочки желудка – аутоиммунный гастрит, диффузный вариант хеликобактерного гастрита, систематический прием концентрированного этилового спирта; резекция не менее ¾ желудка или гастрэктомия; тяжелый энтерит или другие заболевания кишечника, проявляющиеся диареей, синдромом мальабсобции; резекция подвздошной кишки;
синдром Имерслунд-Гресбека – наследственное нарушение всасывания витамина В12 , сочетающееся с протеинурией.
II. Конкурентный расход витамина В12.
Причины: инвазия широким лентецом (Dyphylobotrius latus); дивертикулез кишечника или синдром «слепой петли»; многократные беременности.
III. Нарушение транспорта витамина В12 кровью.
Причины: наследственная недостаточность транскобаламинов; нарушение синтеза транскобаламинов в печени (гепатиты и циррозы).
IV. Нарушение депонирования витамина В12.
Причины: тяжелые хронические заболевания печени (гепатиты и циррозы).
Схема патогенеза фуникулярного миелоза
источник
Постановка диагноза заболевания «Острая язва желудка. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести» на основании анализа жалоб больного, диагностики его органов, результатов проведенных клинических и инструментальных лабораторных исследований.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Диагноз клинический: Гастроэзофагальный рефлюкс. Синдром Маллори-Вейса осложнённый кровотечением от 03.04.04 г. острая язва верхней трети желудка диаметром 0,8 см, осложнённая кровотечением от 08.04.04 г. Острая постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести.
Основной: Гастроэзофагальный рефлюкс. Синдром Маллори-Вейса осложнённый кровотечением от 03.04.04 г. Острая язва желудка диаметром 0,8 см осложнённая кровотечением от 08.04.04 г. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
Изжога беспокоит в течение 20 лет. Возникает после приёма пищи, снимается приёмом соды. Состояние ухудшилось с 03.04.04 г. почувствовал слабость, недомогание, головокружение, чёрный стул, кашицеобразный с неприятным запахом. Но несмотря на это на следующий день (04.04.04 г.) пошёл на работу. После возвращения с работы, дома принимал гостей с которыми ужинал и употреблял алкоголь, после чего состояние ухудшилось. Возникла рвота цвета кофейной гущи с остатками пищи. Не придав этому большого значения решил поспать. После сна пошёл в туалет, где потерял сознание. Родственники вызвали скорую помощь. Больной был доставлен в приёмное отделение ГКБ №1, где был осмотрен дежурным хирургом. Экстренно сделали ФГДС, где был выявлен дефект слизистой оболочки желудка, осложнённый кровотечением. Сделали анализ крови на алкоголь, так как больной поступил в алкогольном опьянении. В крови был обнаружен алкоголь 1%. Затем больного перевели в ПИТ, где была произведена остановка кровотечения путём наложения клипс. Была проведена интенсивная терапия, включавшая в себя гемотрансфузию, солевые растворы, коллоидные растворы, кровозаменители, гемостатическая терапия.
08.04.04 г. состояние больного вновь ухудшилось, стала нарастать слабость, появилось головокружение, опять появился чёрный стул. В связи с этим повторно было сделано ФГДС на которой была обнаружена в кардиальном отделе на большой кривизне желудка язва — диаметром 0,8 см осложнённая кровотечением. Больному эндоскопически было проведена остановка кровотечения с наложением клипс. Была продолжена гемотрансфузионная, гемостатическая терапия.
12.04.04 г. состояние больного улучшилось. Нормализовался стул, гемодинамика. Исчезли головокружения, слабость. Появилась положительная динамика анализов крови и ФГДС. Больной был переведён в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего лечения.
Родился и вырос в Краснодарском крае, п. Албека в благополучной семье. Материальные и бытовые условия в детстве были удовлетворительные. Окончил 10 классов средней школы, затем два года учился в ГПТУ. С 1967 года по 1969 год служил в рядах Советской Армии.
Работать начал в возрасте 21 года токарем, затем с 1995 года и до настоящего времени ежедневно работает кочегаром в ночную смену.
Живёт один, разведён, имеет пять детей. Проживает в частном доме с печным отоплением. Материальное положение удовлетворительное. Питание нерегулярное, неудовлетворительное.
Вредные привычки: курит с 17 лет, выкуривает одну пачку в день, сигареты без фильтра. Злоупотребляет алкоголем. Подробных сведений об употреблении алкоголя не даёт.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Походка правильная. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостенического типа.
Кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет. Умеренной влажности. Тургор кожи удовлетворительный. Видимые слизистые бледно-розовые. Волосы в удовлетворительном состоянии, ногти в виде «часовых стёкол». Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Толщина жировой складки на животе 2 см. видимых расширений вен, отёков нет.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) не пальпируются, область их безболезненна.
Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.
Форма позвоночника правильная. Физиологические изгибы сохранены. Объём активных и пассивных движений в шейном, грудном, поясничном отделах в полном объёме, безболезненны. При пальпации болезненных участков нет.
Боли, нарушения движений в суставах нет. Область суставов верхних и нижних конечностей видимо не изменена, обычной конфигурации, при пальпации безболезненна, активные и пассивные движения осуществляются в полном объёме.
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип грудной клетки — нормостенический. Надключичные и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков с обеих сторон равна 1,5 см. направление рёбер косое. Положение лопаток симметричное с обеих сторон. Лопатки не плотно прилегают к грудной клетке. Движение грудной клетки при дыхании равномерное с обеих сторон. Эпигастральный угол равен 90 градусам. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного. Дыхание глубокое, ритмичное. Дыхательные экскурсии грудной клетки равномерные. ЧДД — 20 в минуту.
Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна. Межрёберные промежутки эластичные при пальпации, безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки (спереди, в аксилярных областях, сзади) проводится одинаково.
Данные сравнительной перкуссии — на симметричных участках грудной клетки (спереди, в аксилярных областях, сзади) ясный перкуторный звук одинаковой громкости.
На симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярных областях и сзади выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки спереди, в аксиллярных областях, сзади проводится одинаково.
Область сердца видимо не изменена. Верхушечный толчок виден в V межреберье кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, умеренной высоты. Сердечный толчок у левого края грудины не виден. При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи кнутри от среднеключичной линии, площадью 2 куб. см, умеренной силы. Наружный сердечный толчок у левого края грудины не пальпируется.
Синдром дрожания на верхушке сердца, во II межреберьи у правого и левого края грудины, у мечевидного отростка не определяется.
Сосуды шеи не изменены, видимой пульсации ярёмных вен и сонных артерии нет. Пульс на обеих руках одинакового наполнения, сосудистая стенка эластичная. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения.
Пульс на a. dorsalis pedis обеих ног одинакового наполнения. Сосудистая стенка эластичная. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, удовлетворительного напряжения.
Видимые слизистые полости рта бледно-розовые, обычной влажности, язык чистый, влажный, сосочки сглажены, зубы не санированы.
Живот овальной формы. Толщина складки на животе 2 см, живот симметричный, принимает активное участие в акте дыхания, видимых грыжевых выпячиваний нет, послеоперационных рубцов нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Вены наружной брюшной стенки не видны.
При поверхностной пальпации живота в собственно эпигастральной области болезненность, определяется дефанс мускулатуры. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. На других участках отдела передней брюшной стенки живот мягкий безболезненный. В эпигастральной области пальпируется липома, размером 2х2 см, эластичная, безболезненная. Грыжевых выпячиваний в области белой линии живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
В левой подвздошной области пальпируется сигмовмдная кишка в виде цилиндра диаметром 2 см. при пальпации эластичная, безболезненная.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде тяжа диаметром 1 см. эластичная безболезненная.
В правой боковой области пальпируется восходящий отдел толстой кишки в виде трубки диаметром 2 см. кишка эластичная, безболезненная.
В левой боковой области пальпируется нисходящий отдел толстой кишки в виде трубки диаметром 2 см. кишка эластичная, безболезненная.
На 3 см выше пупка при пальпации большой кривизны желудка выявляется болезненность и дефанс мускулатуры.
При пальпации тела желудка болезненность и дефанс мускулатуры. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
В местах проекции поджелудочной железы в зоне Шоффара — место проекции головки поджелудочной железы, слева от пупка, область её безболезненна.
В зоне Мейо-Робсона, место проекции хвоста поджелудочной железы, в реберно-диафрагмальном угле, область её безболезненна.
При глубокой бимануальной пальпации печени, печень выходит из под края реберной дуги на 2 см по средне-ключичной линии. Край печени заострён, эластичной консистенции, поверхность её ровная, гладкая, безболезненная.
Желчный пузырь в точке Роже не пальпируется, область его безболезненна. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, френикус симптом отрицательны.
Левая подребёрная область видимо не изменена. В положении на правом боку границы селезёночной тупости по задней подмышечной линии: верхняя граница — IX межреберье, нижняя граница — XI межреберье, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию.
При глубокой бимануальной пальпации селезёнка не пальпируется. Область левого подреберья безболезненна.
Область почек видимо не изменена. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. При глубокой бимануальной пальпации в положении лёжа почки не пальпируются, область их безболезненна.
Верхняя и нижняя точки мочеточников не пальпируются, область их безболезненна. Пальпация в надлобковой области безболезненна, мочевой пузырь не пальпируется.
Область шеи видимо не изменена. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация её безболезненна.
Нервная система и органы чувств:
Лицо симметричное. Нарушения чувствительности, вкуса, обоняния, слуха нет. Зрение нормальное. Реакция зрачков на свет положительная. Речь сохранена. Походка обычная. Объём и сила движений в конечностях достаточная. Красный дермографизм. Оволосение по мужскому типу. Сон нормальный. Память, внимание сохранены.
Язвенная болезнь желудка, осложнённая кровотечением от 03.04.04 г. Гастроэзофагальный рефлюкс.
Диагноз поставлен на основании следующих данных:
Жалобы: изжога, усиливающаяся после приёма пищи, снимающаяся содой. Рвота цвета кофейной гущи, после приёма алкоголя. Чёрный стул, кашицеобразный с неприятным запахом. Головокружение, слабость, с потерей сознания.
Считает себя больным с 03.04.04 г., когда почувствовал слабость, недомогание, головокружение, чёрный стул, кашицеобразный с неприятным запахом. Несмотря на это на следующий день 04.04.04 г. пошёл на работу. После возвращения с работы домой, принимал гостей с которыми ужинал и употреблял алкоголь. После этого состояние ухудшилось, возникла рвота цвета кофейной гущи с остатками пищи. Несмотря на это лёг спать. Ночью пошлё в туалет, где потерял сознание. Родственники вызвали скорую помощь. Больной был доставлен в приемное отделение ГКБ №1, где был осмотрен дежурным хирургом. Была назначена экстренно ЭГДС. Был выявлен дефект слизистой желудка осложнённый кровотечением. Сделали анализ крови на алкоголь, так как больной поступил в алкогольном опьянении. В крови был обнаружен алкоголь 1%. Затем больного перевели в ПИТ, где была произведена остановка кровотечения путём наложения клипс. Была проведена интенсивная терапия, включавшая в себя гемотрансфузию, солевые растворы, коллоидные растворы, кровозаменители, гемостатическая терапия.
06.04.04 г. состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, исчезла изжога, слабость.
08.04.04 г. состояние больного вновь ухудшилось, стала нарастать слабость, появилось головокружение, опять появился чёрный стул. В связи с этим повторно было сделано ФГДС на которой была обнаружена в кардиальном отделе на большой кривизне желудка язва — диаметром 0,8 см осложнённая кровотечением. Больному эндоскопически было проведена остановка кровотечения с наложением клипс. Была продолжена гемотрансфузионная, гемостатическая терапия.
12.04.04 г. состояние больного улучшилось. Нормализовался стул, гемодинамика. Исчезли головокружения, слабость. Появилась положительная динамика анализов крови и ФГДС. Больной был переведён в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего лечения.
Больной проживает один, питается нерегулярно. Злоупотребляет алкоголем.
Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Походка правильная. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Конституционный тип по Черноруцкому — нормостенического типа.
Кожные покровы бледные, чистые, высыпаний нет. Умеренной влажности. Тургор кожи удовлетворительный. Видимые слизистые бледно-розовые обычной влажности, язык чистый, влажный, сосочки сглажены, зубы не санированы.
Живот овальной формы. Толщина складки на животе 2 см, живот симметричный, принимает активное участие в акте дыхания.
При поверхностной пальпации в эпигастральной области болезненность,дефанс мускулатуры. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
I. Клинические лабораторные методы исследования:
1. ОАК для диагностики скрытого кровотечения.
2. кал на скрытую кровь 3-х кратно.
3. фракционное зондирование желудка с целью определения кислотообразующей, эвакуаторной и секреторной функций желудка.
4. желудочная рН — метрия (для определения кислотообразующей функции желудка).
II. Инструментальные методы исследования:
1. ЭГДС с прицельной биопсией слизистой желудка и определения Helicobacter pilori.
2. Rg-скопия пищевода, желудка, 12-ти пёрстной кишки с прицельной Rg-графией.
За время пребывания в ГЭО состояние больного улучшилось. Исчезла изжога, головокружение, слабость, недомогание. Аппетит удовлетворительный. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. В области щёк гиперемия и расширение капилляров.
Видимые слизистые розовые. Язык чистый, влажный.
В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, соотношение громкости тонов нормальное. ЧСС- 69. АД- 125/75.
Живот овальной формы, живот симметричный, принимает активное участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации в эпигастральной области болезненность и дефанс мускулатуры не определяются.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул ежедневный, коричневого цвета.
Результаты проведённых исследований:
Клиническая лабораторная диагностика:
04.04.04 г. Эр-2.8, Нb-80 г/л, Ht — 27/73, СОЭ — 17 мм/ч.
05.04.04 г. Эр-2,6, Hb-80 г/л, Ht-27/73, СОЭ — 17 мм/ч.
06.04.04 г. Эр-2,5, Hb-75 г/л, Ht-21/79.
08.04.04 г. Эр-1.8, Hb-58 г/л, Ht-21/79, СОЭ-45 мм/ч.
09.04.04 г. Эр-3,6, Hb-108 г/л, Ht-37/63.
04.04.04 г. Кал на я/г — отрицательный.
04.04.04 г. реакция на скрытую кровь — положительная.
8.04.04 г. 150 мл, с/ж, прозр, уд. вес — 1030, белка нет, плоский эпителий — 4-5, эр — 2-3 в поле зрения, L- 2-3 в поле зрения.
15.04.04 г. 150 мл, с/ж, прозр, уд. вес — 1010, белка нет, Эр — 1-2 в поле зрения, L — 3-4 в поле зрения.
источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения.
1 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения.
2 ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ 1. Ф.И.О.: ххх-ххх-ххх 2. Возраст: 33 года. 3. Профессия: электромонтер. 4. Место работы. ОАО Карелэнерго 5. Дата поступления в стационар: г. 6. Диагноз направившего учреждения: Эрозивный гастрит. Эрозивный бульбит. Гастродуоденальное кровотечение от Диагноз при поступлении: Острая постгеморрагическая анемия. Слабость, недомогание, головокружение. Жалобы Anamnesis morbi Считает себя больным с сентября. Когда почувствовал дискомфорт в эпигастрии. По месту жительства обратился за медицинской помощью, где на ФГДС диагностирован эрозивный гастрит, эрозивный бульбит, дуоденально-гастро-желчный рефлюкс; уреазный тест положительный, (Нв 67; эр 2,7 х / л). С этого времени начал принимать по назначения врача ультоп( 20 мг.2 раза в сутки), фромелид (0,5*2 раза в сутки), амоксициллин (1000*2 раза в сутки). Состояние ухудшилось 25 октября, когда на фоне приема спиртного появились боли в эпигастральной области интенсивного характера, рвота цвета кофейной гущи, через 2 дня появился черный стул, слабость, недомогание, одышка, головокружение, отсутствие аппетита После обращения в поликлинику по месту жительства, был направлен в Республиканскую больницу для прохождения лечения. Anamnesis vitae Родился в 1971 году в районе, первым ребенком в семье, рос и развивался соответственно возрасту, закончил 11 классов средней школы. 1. Семейный анамнез и наследственность. Живет в семье, имеет двоих детей. Наследственность не отягощена. 2. Профессиональный анамнез: После армии работал электромонтером. И до настоящего момента работает электромонтером. Контакт с вредностями отрицает. 3. Бытовой анамнез: Гигиенический режим соблюдает, питание не регулярное. 4. Эпид. анамнез: вирусный гепатит, туберкулѐз, малярию, холеру, венерические заболевания отрицает. 5. Эмоционально — нервно психический анамнез: Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой. 6. Перенесенные заболевания: Перелом руки в детском возрасте. 8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает. 9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции (до поступления в стационар) за последние 6 месяцев не
3 производились. Контакт с инфекционными больными отрицает. 10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Status preasens objectivus Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Антропометрические данные: рост 182 см., вес 80 кг., Нормостенический тип конституции. Кожные покровы Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировой слой развит слабо. Лимфатические узлы Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой. Мышечная система Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме. Костная система Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Дыхательная система Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Грудная клетка бочкообразной формы. Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких: место перкуссии правое легкое левое легкое окологрудинная линия 5-ое межреберье — среднеключичная линия VI ребро — передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия на уровне ХI гр. позвонка XI гр. позвонка Высота стояния верхушек: спереди 2.5 см выше ключицы сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Подвижность лѐгочных краѐв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
4 Поля Кренига справа — 6 см, слева см. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторно яный лѐгочный звук. Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Сердечно-сосудистая система Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости. граница правая верхняя левая местонахождение на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье в III межреберье по l.parasternalis на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в IV межреберье верхняя у левого края грудины на IV ребре левая на 3,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см. Аускультация сердца Тоны сердца ясные. Ритм правильный. ЧСС 74 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Артериальный пульс на лучевых артериях: 1. синхронен на обеих руках 2. ритмичен 3. частота 74 удара в мин. 4. не напряжѐн 5. полный Органы желудочно-кишечного тракта Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов Зубы желтоватого цвета. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев негиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут. Пальпаторно: а). Поверхностная пальпация: при пальпации живот мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки и области эпигастрия нет, болезненность отсутствует. б). Глубокая скользящая методическая пальпация по Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. печень — не выходит за край рѐберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см.
5 селезѐнка — не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillaris ant. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный Аускультация: перистальтика кишечника активная. Стул не регулярный (2-3 раза в неделю), оформленный, окраска его темноватого цвета. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Мочеполовая система Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого безболезненного образования тугоэластической консистенции. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Эндокринная система Щитовидная железа на глаз не увеличена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Нервная система. Сознание ясное. Дермографизм — белый. Нарушения болевой и тактильной чувствительности нет. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Парезов и параличей мышц конечностей нет. Предварительный диагноз На основании жалоб: слабость, недомогание, головокружение. На основании данных анамнеза: Появление после желудочно-кишечного кровотечения слабости, недомогания, одышки, головокружения, отсутствие аппетита, дегтеобразного стула (через 2-3 дня). До этого в течении двух месяцев чувствовал дискомфорт в эпигастрии. На себя обращает внимание низкий показатель гемоглобина (67 г/л), СНИЖЕНОЕ КОЛИЧЕСТВО ЭРИТРОЦИТОВ(2.7*10 12 /л), ТАХИКАРДИЯ 94 УД/М, при этом диагностировались по месту жительства (с помощью ФГДС) эрозивные изменения желудка и 12 п.к. Жалобы при поступлении на слабость, недомогание. Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Планируется проведение следующих исследований: 1/ Клинический анализ крови в динамике. 2/ Биохимический анализ крови. 3/ Общий анализ мочи. 4/ ЭКГ. 5/ ФГДС, с биопсией слизистой. 6/ Диастаза мочи. 7/ РРС. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
6 1.КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ В ДИНАМИКЕ. Er Hb ЦП Рет. Tr Ley Баз. Эоз. Пал. Сег. Лим. Мон. СОЭ У 2,7 67 0,74 4, Н 2, , , ,7 3, , , ,8 3, , , , , , , Показатели Норма Hb г/л Er 3,9-5*10 12 /л ЦП 0,85-1,01 Tr *10 9 /л Ley 5-9*10 9 /л Палочкоядерные 1-6% Сегментоядерные 47-70% Моноциты 3-11% Лимфоциты 19-37% Эозинофилы 0-5% СОЭ до 15 мм/ч Биохимический анализ крови: Ферритин 77,1 нг/мл (норма ) Показатели Норма Общий белок 59,1 г/л г/л Тимоловая проба 0,5 ед 0-5 ед sh АсАТ 37,4 ЕД/л До 31ЕД/л АлАТ 37,9 ЕД/л До 40 ЕД/л Билирубин общ. 19,8 ммоль/л 9-21 ммоль/л Мочевина 3,12 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л Креатинин 88,7 ммоль/л ммоль/л Щелочная фосфатаза 115 ЕД/л 2,8-8,3 ЕД/л Na 145 ммоль/л ммоль/л K 4,7 ммоль/л 4,5-6 ммоль/л Cl 106,9 ммоль/л ммоль/л Ca 2,01 ммоль/л 2,24-2,99 ммоль/л Fe 7,5 ммоль/л 8,95-28,65ммоль/л Сu 13.4 ммоль/л ммоль/л Р 0,81 ммоль/л 0,81-1,55 ОЖСС 54,9 ммоль/л ммоль/л НЖСС 47,4 ммоль/л альбумины 49,5% 56,5-66,5% L1-ГЛОБУЛИНЫ 13,8% 2,5-5% L2-ГЛОБУЛИНЫ 21,6% 5,1-9,2% В-ГЛОБУЛИНЫ 15,1% 8,1-12,5% Гамма-глобулины 21% 12,8-19%
7 Биохимический анализ крови: Показатели Норма Общий белок 74.6 г/л г/л Мочевина 5,28 ммоль/л 1,7-8,3 ммоль/л АсАТ 13,5 ЕД/л До 31ЕД/л АлАТ 9,3 ЕД/л До 40 ЕД/л Билирубин общ. 8,7 ммоль/л 9-21 ммоль/л Креатинин 82,7 ммоль/л ммоль/л Щелочная фосфатаза 207 ЕД/л 2,8-8,3 ЕД/л амилаза 108 ЕД/л альбумины 57,3% 56,5-66,5% L1-ГЛОБУЛИНЫ 6% 2,5-5% L2-ГЛОБУЛИНЫ 10,8% 5,1-9,2% В-ГЛОБУЛИНЫ 13,4% 8,1-12,5% Гамма-глобулины 12,5% 12,8-19% Общий анализ мочи: цвет: светло жѐлтый; прозрачность: прозрачная; реакция: щел.; удельный вес: 1003; белок: » — «; сахар: » — «; лейк.: Общий анализ мочи: цвет: светло жѐлтый; прозрачность: прозрачная; реакция: кисл.; удельный вес: 1006; белок: » — «; сахар: » — «; лейк.: 1-2 ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС 76 уд/мин. ЭОС не отклонена. РРС: Просвет ровный, слизистая не изменена. Увеличены внутренние геморроидальные узлы, консистенция типичная. Заключение: Геморрой вне обострения. ФГДС: Пищевод и кардия без патологии. В желудке слизь с примесью желчи. Со стороны слизистой желудка картина хр. гастрита, слизистая гиперимирована. В теле в антральном отделе в средней трети на большой кривизне язвенный дефект 0,8 см., глубокий, на дне фибрин с солянокислым гематином. Других эрозивных изменений желудка и 12 п.к. не выявлено. Привратник сомкнут. Слизистая 12 п.к. не изменена. Заключение: Язва тела желудка. Диастаза мочи: ед.
8 Клинический диагноз. На основании жалоб: Слабость, недомогание, головокружение..по данных анамнеза: : Появление после желудочно-кишечного кровотечения слабости, недомогания, одышки, головокружения, отсутствие аппетита, дегтеобразного стула (через 2-3 дня). До этого в течении двух месяцев чувствовал дискомфорт в эпигастрии. Жалобы при поступлении слабость, недомогание, одышка, головокружение. Данные ФГДС: Заключение: Язва тела желудка (косвенно подтверждает постгеморрагическую анемию). Данные РРС: Заключение: Геморрой вне обострения. (косвенно подтверждает постгеморрагическую анемию). Данные лабораторных исследований: низкий Нв, снижение уровня эритроцитов — ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ, повышеное содержание ретикулоцитов, снижение уровня ферритина. Диагноз: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии. Признак Железодефицитная В12-дефицитная анемия Острый анемия лимфобластный лейкоз Этиология СМ.ниже Дефицит витамина в Не установлена. питании (вегетарианство), Возможно, наследственные нарушения ретровирусы. (врожденный дефицит сорбции внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки. Патогенез Недостаток железа — Недостаток витамина В12 Появление нарушение синтеза неэффективный эритропоэз опухолевой клетки
9 гемоглобина — появление в крови белой крови снижение содержания незрелых форм — гипоксия создание гемоглобина в лейкозного клона эритроцитах — вытеснение гипоксия других ростковых элементов Клинические СМ.ниже Характерно поражение Интоксикационый проявления кроветворения, ЖКТ, синдром, неврной системы геморрагический. (фуникулярный миелоз) Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы. Изменения в Снижение Hb, Резкое снижение Лейкопения, ОАК эритроцитов, эритроцитов, гемоглобина. анемия, цветового показателя. Цветовой показатель тромбоцитопения. Анизацитоз с повышен. Макроциты Бластные клетки. тенденцией к (мегалоциты). Кольца пойкилоцитозу. Жабо. Снижение Шизоцитоз. Снижение ретикулоцитов. среднего содержания Лейкопения. гемоглобина в 1-ом Гиперсегментированные эритроците. нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов. Биохимеческо Снижение в Повышение уровня Специфических е биохимическом анализе непрямого билирубина, изменений нет. исследование крови уровня повышение содержание Для диагностики крови. сывороточного железа; железа. используют цитохимические повышение общей реакции. железосвязывающей способности сыворотки крови; Изменения в Снижение уровня Преобладание Преобладание костном сидеробластов. мегалобластов больших бластных клеток. мозге. размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток. Лечение Препараты железа Парентеральное введение Полихимиотерапия витамина В12 Прогноз Благоприятный при Благоприятный при У 95% больных своевременном лечении своевременном лечении достигают ремиссии к концу первого месяца терапии. Этиология и патогенез Основным патогенетическим механизмом развития железодефицитной анемии (ЖДА) является недостаток в организме железа главного строительного материала для построения молекулы гемоглобина, в частности, его железосодержащей части гема. В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеет дефицит железа: Дефицит возникает при недостаточном его потреблении с пищей (неполноценное питание, диета с недостаточным количеством мясных продуктов, при повышенном его потреблении при усиленном росте, гормональной перестройке, становлении менструального цикла, беременности и лактации), при ряде патологических состояний (ахлоргидрия, хроническая диарея, дивертикулез, диафрагмальная грыжа, нарушающая всасывание железа из кишечника, гастрэктомия, кровопотеря, в том числе хроническая (мено — и метрорагия), гастро-дуоденальные кровотечения, вызванные
10 пептической язвой, послеоперационные кровотечения, геморрой, трещина прямой кишки, кровохарканье и легочные кровотечения, ангиомы, паразитарные инфекции, гематурия (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, геморрагический васкулит, гипернефроидный рак, полипы и рак мочевого пузыря), донорстве и других вариантах. 3 степени железодефицитной анемии: 1. легкая — гемоглобин г/л 2. средняя — гемоглобин г /л 3. тяжелая — гемоглобин 11 стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций), суточную дозу препарата делят на 3 приема; 3. В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей; 4. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес., ибо на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.); на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на третьем осуществить противорецидивные мероприятия; 5. Препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки); 6. Нельзя запивать препараты железа молоком; 7. Одновременное назначение с препаратами железа аскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения; 8. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту при отсутствии специальных показаний; 9. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:. Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);. Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа Суммарная доза препаратов железа для парентерального введения на курс лечения (в мг) равна: М*(78-0,35*Hb) где Hb уровень гемоглобина больного в г/л; М масса больного в кг; Препарат вводят вначале в дозе 25 мг и далее через каждые 3 дня по 50 мг; после окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь. Лечение. 1. Режим общий 2. Диета Ферротерапия. Курсовая доза 78*(78-0,35*98,1)=3405,87 мг. Препарат Ferrum-lec. в 1-й день 2, 5 мл (1/2 ампулы), во 2-й день — 5 мл (1 ампула), в З-й — 10 мл (2 ампулы), затем 2 раза в неделю по 2 ампулы (10 мл).. 4. Витаминотерапия: Сорбифер-дурулес. 1т*2раза в день Лечение язвенной болезни. 1. Диетотерапия. Основу диетотерапии при язвенной болезни положена лечебная диета, состоящая из последовательно назначаемых столов N 1а, 1б, 1в, 1. Принцип диеты максимальное щажение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в остром периоде заболевания с постепенно возрастающей функциональной нагрузкой по мере стихания острых проявлений.
12 В начале заболевания и при резко выраженном обострении назначается стол N 1а. Применяется она в течение 3-7 дней. Эта диета назначается только в стационаре при строгом постельном режиме. При уменьшении болевого и диспепсического синдрома назначается стол N 1б, назначается на 8-12 дней. По мере улучшения состояния больного переводят на стол N 1(на 4-6 месяцев) — до наступления стойкой ремиссии. Обязательная составная часть диетического питания — фруктовые и овощные соки, обогащающие пищу витаминами. Среди овощных соков широко применяется сок свежей белокочанной капусты, содержащий противоязвенный фактор — витамин U. 2. Фармакотерапия. Варианты медикаментозной терапии: Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию в 80% случаев. 1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Nа-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 250 мг 3 раза в день или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол 400 мг 3 раза в день. 2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день. 3. Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов HР, устойчивых к действию известных антибиотиков. Блокатор Na-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500 мг 2 раза в день). Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата блокаторов Н2-рецепторов гистамина 1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин 2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение 7-14 дней. 2. Ранитидин — висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения 14 дней). Ранитидин — висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 14 дней). Ранитидин — висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол) 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней). 3. Витаминотерапия. Особое значение в лечении язвенной болезни имеют витамины, оказывающие благоприятное влияние на состояние обменных процессов в организме, секреторную и моторную функции желудка. Наиболее широко назначаются витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Тиамин (витамин В1) улучшает самочувствие больных, уменьшает болевой и диспепсический синдромы, нормализует сок и аппетит. Его рекомендуется применять по 0,5-1 мл 3 % р-ра 1 раз в день в/м, N Пиридоксин (витамин В6) стимулирует обменные процессы, улучшает трофику и способствует регенерации тканей. Назначается по 0,5-1мл 1% р-ра в/м 1раз в день или через день, N Цианокобаламин (витамин В12) действует на центральную нервную систему, трофику и
13 регенерацию тканей. Вводят его в/м по мкг ежедневно или через день дней. При язвенной болезни полезно назначать аскорбиновую кислоту (витамин С). Кроме десенсибилизирующего и сосудоукрепляющего действия она оказывает выраженный противовоспалительный эффект. Применяют ее внутрь по 0,05-0,1 г 2-3 раза в день. 4. Физиотерапевтическое лечение. Физические факторы, воздействуя на нервную регуляцию трофических процессов, устраняют расстройства пищеварительной системы, уменьшают воспалительные реакции и способствуют регенерации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В остром периоде болезни применяются грелки, согревающие компрессы на область эпигастрия, УВЧ на область вегетативных узлов. В период неполной ремиссии — парафиновые аппликации, диатермии, электрофорез, грязелечение. Во время полной ремиссии — все перечисленные процедуры. Под влиянием тепла усиливаются обменные процессы, активизируется регенерация. Эффективный метод физического воздействия на организм — лечебная гимнастика, оказывающая укрепляющее и регулирующее влияние на центральную нервную систему и способствующая восстановлению функций желудочно-кишечного тракта. Существенным лечебным свойством обладают питьевые минеральные воды. При язвенной болезни используются в основном слабоминерализованные минеральные воды, обладающие ощелачивающим действием (Славяновская, Смирновская, Ессентуки N 4, 17, Боржоми и др.). Минеральную воду следует назначать на 1,5 часа до еды в теплом виде. Пить большими глотками 3-4 раза в день мл 3-4 нед. Диета Переливание эритроцитарной массы. Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р Стол 1А ФЕРРУМ ЛЕК 2.5МЛ В/М Сорбифер-дурулес. 1т*2раза в день Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р. Лист назначений. Логично применение по схеме: Однонедельной тройной терапии с препаратом висмута: препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день
14 Прогноз и трудоспособность. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный при адекватной терапии, также если больной будет соблюдать режим и следующие рекомендации: Рекоменции: 1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь) 2) Прекратить курение 3) Показано периодическое санаторно-курортное лечение 4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. 5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. 6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весеннеосенний период) 7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ) Профилактика. 1. Отказ от пищи и напитков, которые могут раздражать слизистую желудка. 2. Закаливание организма 3. Соблюдение режима (см.выше). 4. Отказ от курения. 5. Санаторно-курортное лечение 6. Поддерживающая терапия: курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период) 7. Иммунокоррекция. Дневник Дата Т утром Текст дневника С Жалоб на слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул темного цвета. Диурез без изменений. АД / 80 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / мин С Жалобы на недомогание. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 76 уд. / мин С Жалобы на недомогание. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 72 уд. / мин.
15 Дата Т утром Текст дневника С Жалобы на боли в эпигстрии, слабось. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 68 уд. / мин С Жалобы на болезненость в эпигстрии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 78 уд. / мин С Жалобы на боли в эпигстрии. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации б/болезнен. Стул нормального цвета. Диурез без изменений. АД / 70 мм.рт.ст., пульс 72 уд. / мин. Эпикриз ххх-ххх-ххх, 33 года. Поступил г в гематологическое отделение Республиканской больницы. На основании: На основании жалоб: слабость, недомогание, головокружение. На основании данных анамнеза: Появление после желудочно-кишечного кровотечения слабости, недомогания, одышки, головокружения, отсутствие аппетита, дегтеобразного стула (через 2-3 дня). До этого в течении двух месяцев чувствовал дискомфорт в эпигастрии. Данных лаболаторно-инструментальных исследований: низкий Нв (до 67г/л), снижение уровня эритроцитов (до 2,7*10 12 /л), повышеное содержание ретикулоцитов (до 51%), снижение уровня ферритина(77,1 нг/мл). ФГДС: Язва тела желудка. РРС: Геморрой вне обострения. Основное заболевание: Острая постгеморрагическая анемия. Сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка. Обострение. Геморрой вне обострения.. Назначено лечение: Режим общий, диета Переливание эритроцитарной массы. Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р ФЕРРУМ ЛЕК 2.5МЛ В/М Сорбифер-дурулес. 1т*2раза в день Омед 20 мл*2раза Кларитромицин 500 мл*2 раза Амоксициллин 4 т.*2р. Рекомендовано: 1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь) 2) Прекратить курение 3) Показано периодическое санаторно-курортное лечение 4) Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. 5) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. 6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весеннеосенний период) 7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ)
16 Использованная литература: 1. «Внутренние болезни». Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Москва, «Медицина», 1999 год. 2. «Пропедевтика внутренних болезней». Василенко В.Х., Гребенѐва А.Л., Москва, «Медицина», 1989 год. 3. «Диагностический справочник терапевта». Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., Минск, «Беларусь», 1994 год. 4. «Лекарственные средства». Машковский М.Д., Харьков, «Торсинг», 1997 год. 5. «Схема оформления истории болезни». Учебно-методическое пособие для студентов IV курса лечебного и педиатрического факультетов и врачей интернов. Под редакцией Фазлыевой Р.М.. Уфа, 1999 год. 6. «Учебно-методическое пособие по обследованию больных и оформлению диагноза». Под редакцией Никуличевой В.И.. Уфа, 1996 год. 7. Лекции по внутренним болезням.
источник