Меню Рубрики

Pica chlorotica при железодефицитной анемии является проявлением

У больных железодефицитной анемией возникает мышечная слабость, которая не наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой сидеропении. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала — типичный признак железодефицитных состояний. В связи с этим возникло неправильное представление о том, что первичным звеном в патогенезе железодефицитной анемии является поражение желудка с последующим развитием дефицита железа.
У большинства больных железодефицитной анемией снижается аппетит. Возникает потребность в кислой, острой, соленой пище. В более тяжелых случаях наблюдаются извращения обоняния, вкуса (pica chlorotica): употребление в пищу мела, известки, сырых круп, погофагия (влечение к употреблению льда). Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа.
В 25 % случаев наблюдается глоссит и изменения полости рта. У больных снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке, особенно его кончике. При осмотре обнаруживаются атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях — участки покраснения не правильной формы («географический язык») и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ и полости рта. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали.
Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера — Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой оболочки) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Это заболевание возникает вследствие сидеропении, а затем прогрессирует до развития атрофических форм.
У больных железодефицитной анемией постоянно наблюдаются одышка, сердцебиение, боль в груди, отеки. Определяются расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене, тахикардия и гипотензия. На ЭКГ обнаруживаются изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. Железодефицитная анемия при тяжелом течении у больных пожилого возраста может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность.
Проявлением дефицита железа иногда является лихорадка, температура обычно не превышает 37,5 °С и исчезает после лечения железом. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.

При постановке диагноза железодефицитной анемии решающее значение имеют данные лабораторных исследований крови, костного мозга и обмена железа.
Картина крови характеризуется наличием признаков гипохромной микроцитарной анемии. Обнаруживается снижение концентрации гемоглобина. Количество эритроцитов вначале может быть нормальным. При значительном дефиците железа оно также снижается, но в меньшей степени, чем уровень гемоглобина. Отмечаются низкий цветовой показатель (0,7 — 0,5) и уменьшение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах. Уменьшаются размер эритроцитов (микроцитов) и их насыщенность гемоглобином (гипохромия). В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты (эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец), эритроциты неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено. Только при анемии, развившейся на фоне кровопотери, непосредственно после кровотечения количество ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению. Лейкоцитарная формула мало изменена. Количество тромбоцитов остается нормальным, а при кровотечениях несколько повышено.
В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита. Костный мозг в большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ряда, количество последних преобладает. Эритробласты составляют 40 — 60 % всех клеток, во многих из них появляются дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы, пикноза ядер, отсутствует цитоплазма (голые ядра). Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых гранулоцитов.
Существует целый ряд тестов, позволяющих изучить динамику обмена железа в организме и ее нарушения.
Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7 — 1,7 мг/л, или 12,5 — 30,4 мкмоль/л, при дефиците железа он снижается до 0,1 — 0,3 мг/л, или 1,8 — 5,4 мкмоль/л.
Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) при железодефицитной анемии увеличивается (норма — 1,7 — 4,7 мг/л, или 30,6 — 84,6 мкмоль/л). Около 1/3 (30 — 35 %) всего количества трансферрина сыворотки связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). Остальное количество трансферрина свободно и характеризует скрытую железосвязывающую способность сыворотки крови. У больных с дефицитом железа процент насыщения трансферрином снижается до 10 — 20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающаяся способность плазмы.

источник

Железо — это один из элементов, без которого организм человека не способен полноценно функционировать. Тем не менее есть риск нарушения его запасов из-за воздействия различных факторов и процессов. Одной из наиболее распространенных проблем является железодефицитная анемия (ЖДА). Она может развиваться как у детей, так и у взрослых, и даже беременные женщины попадают в группу риска. Учитывая весь разрушительный потенциал данного заболевания, о нем стоит узнать подробней.

Перед тем как изучать сидеропенический синдром при железодефицитной анемии, необходимо коснуться сути проблемы, связанной с недостатком данного микроэлемента. Анемия такого типа является патологическим состоянием, которое характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови из-за ощутимого дефицита железа в организме. Непосредственно сам дефицит появляется по причине нарушения его поступления и усвоения или же из-за патологических потерь этого элемента.

Железодефицитная анемия (она же сидеропеническая) отличается от большинства других анемий тем, что при ней не происходит снижение эритроцитов в крови. В большинстве случаев она выявляется у женщин репродуктивного возраста, беременных и детей.

Изначально стоит обозначить факторы риска, при которых может появиться дефицит железа. Повышенное расходование железа, за которым следует развитие анемии, может быть вызвано повторной беременностью, обильными менструациями, периодом лактации и быстрым ростом на протяжении пубертантного периода. У пожилых людей возможно нарушение утилизации железа. Также в старческом возрасте значительно возрастает количество болезней, на фоне которых развивается анемия (дивертикулез кишечника, почечная недостаточность, онкопатология и др.).

Беспокоиться о такой проблеме, как дефицит железа, стоит и в том случае, когда нарушается усвоение этого элемента на уровне эритрокариоцитов (обусловлено недостаточным поступлением железа вместе с пищей). В качестве причины развития железодефицитной анемии есть смысл рассматривать любые болезни, которые ведут к кровопотерям. Это могут быть опухолевые и язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте, эндометриоз, хронический геморрой и др. В редких случаях может наблюдаться потеря крови из дивертикула Меккеля тонкой кишки, где развивается пептическая язва по причине образования пептина и соляной кислоты.

Причины железодефицитной анемии могут быть связаны с гломическими опухолями в легких, плевре и диафрагме, а также в брыжейке кишечника и желудка. Эти опухоли, которые имеют непосредственную связь с замыкающими артериями, способны изъязвляться и становиться источником кровотечения. Факт кровопотери иногда устанавливается в случае приобретенного или наследственного легочного сидероза, который осложняется кровоизлиянием. В результате этого процесса железо в организме человека высвобождается, после чего следует его откладывание в легких в виде гемосидерина без возможности последующей утилизации. Потеря железа с мочой может быть следствием сочетания таких заболеваний, как хронический гломерулонефрит и приобретенный гемосидероз легких, имеющий аутоиммунную природу.

Иногда причины железодефицитной анемии, связанные с потерей железа вместе с кровью, имеют непосредственное отношение к влиянию гельминтов, которые, внедряясь в стенку кишки, вызывают ее повреждение и, как следствие, микрокровопотери, способные привести к развитию ЖДА. Риск возникновения анемии такого типа реален и для тех доноров, которые часто сдают кровь. И в качестве еще одной причины кровопотери, достойной внимания, можно определить гемангиому внутренних органов.

Железо в организме человека может плохо всасываться вследствие заболеваний тонкой кишки, которые протекают совместно с синдромом мальабсорбции при дисбактериозе кишечника и резекции части тонкой кишки. Раньше достаточно часто можно было встретить мнение, согласно которому атрофический гастрит, имеющий пониженную секреторную функцию, стоило рассматривать как реальную причину железодефицитной анемии. На самом деле подобное заболевание способно оказывать лишь вспомогательное воздействие.

Латентный дефицит железа (скрытый, без клинических признаков) может быть выявлен на биохимическом уровне. Характеризуется такой дефицит отсутствием или резким уменьшением депозитов данного микроэлемента в макрофагах костного мозга, которые можно выявить при помощи специальной окраски. Стоит повториться, что на данном этапе потерю железа можно зафиксировать только в условиях лаборатории.

Еще один признак, позволяющий выявлять дефицит, — это снижение содержания в сыворотке крови ферритина.

Для того чтобы симптоматика была более понятна, есть смысл разделить процесс образования дефицита железа на 3 стадии.

Говоря о первой стадии, стоит отметить, что она не сопровождается клиническими признаками. Выявить ее можно только посредством определения величины абсорбции радиоактивного железа в ЖКТ и количества гемосидерина, который содержится в макрофагах костного мозга.

Вторую стадию можно охарактеризовать как латентный дефицит железа. Проявляется она посредством снижения толерантности к физической нагрузке и значительной утомляемости. Все эти признаки ярко свидетельствуют о недостатке железа в тканях по причине уменьшения концентрации железосодержащих ферментов. В таком состоянии одновременно происходит два процесса: снижение уровня ферритина в эритроцитах и сыворотке крови, а также недостаточное насыщение трансферрина железом.

Под третьей стадией стоит понимать клиническую манифестацию ЖДА. К основным симптомам этого периода можно отнести трофические нарушения кожи, ногтей, волос, сидеропенические признаки (быстрая утомляемость и общая слабость), нарастание мышечной слабости, одышка и признаки церебральной и сердечной недостаточности (шум в ушах, головокружение, боль в области сердца, обморочные состояния).

К сидеропеническим симптомам в период третьей стадии относится желание есть мел — геофагия, дизурия, недержание мочи, тяга к запаху бензина, ацетона и др. Что касается геофагии, то она помимо дефицита железа может свидетельствовать о недостатке в организме магния и цинка.

Описывая общие признаки дефицита железа, нужно обратить внимание на такие симптомы, как слабость, ухудшение аппетита, синкопальные состояния, ощущение сердцебиения, головные боли, раздражительность, при низком артериальном давлении мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон ночью и сонливость в течение дня, постепенное повышение температуры, снижение внимания и памяти, а также плаксивость и нервозность.

Важно понимать, что железо является составляющей многих ферментов. По этой причине, когда возникает его дефицит, активность ферментов понижается и нормальное течение метаболических процессов в организме нарушается. Таким образом, сидеропенический синдром является причиной появления многих симптомов:

  1. Изменения кожи. Когда возникает дефицит железа, можно заметить шелушение и сухость кожи, на которой со временем появляются трещины. Возникновение трещин возможно на ладонях, в уголках рта, на стопах и даже в области анального отверстия. Волосы при данном синдроме рано седеют, становятся ломкими и активно выпадают. Приблизительно четверть больных сталкивается с ломкостью, истончением и поперечной исчерченностью ногтей. Тканевый дефицит железа фактически является следствием недостатка тканевых ферментов.
  2. Изменения мышечного аппарата. Недостаток железа приводит к нехватке ферментов и миоглобина в мышцах. Это приводит к быстрой утомляемости и слабости. У подростков, равно как и у детей, недостаток железа в ферментах провоцирует задержку физического развития и роста. По причине того, что мышечный аппарат ослаблен, больной ощущает императивные позывы к мочеиспусканию, сложности с удержанием мочи во время смеха и кашля. Девочкам при дефиците железа часто приходится сталкиваться с ночным недержанием мочи.

Сидеропенический синдром также ведет к изменению слизистых оболочек кишечного тракта (трещины в углах рта, ангулярный стоматит, повышенная склонность к кариесу и пародонтозу). Также происходит изменение восприятия запахов. При подобном синдроме больным начинает нравиться запах гуталина, мазута, бензина, газа, нафталина, ацетона, сырой земли после дождя, лаков.

Изменения затрагивают и вкусовые ощущения. Речь идет о сильном желании дегустировать такие непищевые продукты, как зубной порошок, сырое тесто, лёд, песок, глину, фарш, крупы.

При таком заболевании, как сидеропенический синдром, изменяются слизистые нижних и верхних оболочек дыхательных путей. Такие перемены приводят к развитию атрофического фарингита и ринита. У подавляющего большинства людей, имеющих недостаток железа, появляется синдром голубых склер. В результате нарушения гидросколирования лизина происходит сбой в процессе синтеза коллагена.

При недостатке железа есть риск изменений в иммунной системе. Речь идет о понижении уровня некоторых иммуноглобулинов, В-лизинов и лизоцима. Также происходит нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов и клеточного иммунитета.

При такой проблеме, как сидеропенический синдром, не исключено появление дистрофических изменений внутренних органов. К ним можно отнести вторичную анемическую сидеропеническую миокардиодистрофию. Она проявляется посредством усиления первого тона на верхушке сердца и расширением границы перкуторной тупости.

При дефиците железа может также измениться и состояние пищеварительного тракта. Речь идет о таких симптомах, как сидеропеническая дисфагия, сухость слизистой пищевода и, возможно, ее разрушение. Больные начинают чувствовать затруднение в процессе глотания вечером или в состоянии переутомления. Возможно нарушение тканевого дыхания, ведущее к постепенной атрофии слизистой оболочки желудка, при котором развивается атрофический гастрит. Сидеропенический синдром способен привести и к снижению желудочной секреции, которое может закончиться ахилией.

У женщин, которые вынашивают ребенка, недостаток железа может быть обусловлен появлением экстрагенитальных и гинекологических заболеваний до беременности, а также высокой потребностью в железе во время развития плода.

Многие факторы способны повлиять на появление такой болезни, как анемия. Дефицит железа у беременных, как правило, развивается по следующим причинам:

  • упомянутые выше хронические экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, язва двенадцатиперстной кишки и желудка, атрофический гастрит, патология почек, глистные инвазии, заболевания печени, болезни, которые сопровождаются носовым кровотечением, и геморрой);
  • воздействие на организм женщины различных химических веществ и пестицидов, которые способны препятствовать усвоению железа;
  • врожденный дефицит;
  • нарушения процесса всасывания железа (хронический панкреатит, энтерит, резекция тонкой кишки, дисбактериоз кишечника);
  • неправильное питание, которое не способно обеспечить поступление данного микроэлемента в организм в необходимом количестве.

На протяжении всего периода беременности в организме ребенка происходит формирование базового состава этого микроэлемента в крови. Однако в третьем триместре можно наблюдать наиболее активное поступление железа посредством плацентарных сосудов. У доношенного ребенка нормальный уровень содержания его в организме должен быть равен 400 мг. При этом у тех детей, которые родились раньше нужного срока, данный показатель не поднимается выше 100 мг.

Важно учитывать и тот факт, что в материнском молоке содержится достаточно данного микроэлемента для восполнения запасов детского организма до наступления 4-месячного возраста. Поэтому, если слишком рано прекратить грудное вскармливание, у ребенка может развиться дефицит железа. Причины возникновения ЖДА у детей могут быть связаны с внутриутробным периодом. Речь идет о различных инфекционных заболеваниях матери во время беременности, при позднем и раннем токсикозе, а также синдроме гипоксии. Повлиять на истощение запасов железа могут и такие факторы, как многоплодная беременность при синдроме фетальной трансфузии, хроническая железодефицитная анемия во время беременности и маточно-плацентарное кровотечение.

В интранатальном периоде опасность представляет массивное кровотечение во время родоразрешения и преждевременное перевязывание пуповины. Что касается послеродового периода, то на данном этапе недостаток железа может стать следствием ускоренного темпа роста ребенка, раннего прикорма цельным коровьим молоком и заболеваний, которые сопровождаются нарушением всасывательной функции кишечника.

Этот метод диагностики необходим для того, чтобы определить пониженный уровень гемоглобина и эритроцитов. С его помощью можно идентифицировать гемолитическую и железодефицитную анемию, посредством фиксации морфологических характеристик эритроцитов и эритроцитарной массы.

В случае развития ЖДА биохимический анализ крови обязательно покажет уменьшение концентрации сывороточного ферритина, повышение ОЖСС, понижение концентрации сывороточного железа и значительно меньшее по сравнению с нормой насыщение данным микроэлементом трансферрина.

Важно знать о том, что за сутки до сдачи анализа нельзя употреблять алкоголь. Не стоит принимать пищу за 8 часов до проведения диагностики, допускается только чистая вода без газа.

В данном случае значительно помочь в постановке диагноза способна история болезни. Железодефицитная анемия часто развивается на фоне других заболеваний, поэтому такая информация будет крайне полезна. Что касается дифференциального подхода к диагностированию ЖДА, то он проводится с теми болезнями, которые способны стать причиной недостатка железа. При этом талассемия характеризуется посредством клинико-лабораторных признаков шемолиза эритроцитов (увеличение размеров селезенки, повышение уровня непрямого билирубина, гипохромная анемия, ретикулоцитоз и высокое содержание железа в депо и сыворотке крови).

Для того чтобы преодолеть такую проблему, как недостаток железа в крови, необходимо грамотно подойти к стратегии выздоровления. К каждому пациенту должен быть проявлен индивидуальный подход, в противном случае нужного уровня эффективности лечебных мероприятий достигнуть сложно.

При такой проблеме, как дефицит железа в организме, лечение прежде всего подразумевает воздействие на фактор, который провоцирует возникновение анемии. Коррекция данного состояния при помощи медикаментов также играет не последнюю роль в процессе выздоровления.

Внимание стоит уделить и питанию. В рацион больных ЖДА должны быть включены продукты, которые содержат гемовое железо. Это мясо кролика, телятина, говядина. Не стоит забывать про янтарную, лимонную и аскорбиновую кислоты. Восполнить дефицит железа поможет употребление пищевых волокон, кальция, оксалатов и полифенолов (соевый протеин, чай кофе, шоколад, молоко).

Читайте также:  Тип кроветворения при постгеморрагической анемии

Касаясь темы медикаментозного лечения более подробно, стоит отметить, что препараты железа назначаются курсом от 1,5 до 2 месяцев. После того как уровень Hb будет нормализован, показано проведение поддерживающей терапии при помощи половинной дозы препарата на протяжении 4-6 недель.

Железосодержащие препараты при анемии принимаются из расчета 100-200 мг/сутки. После дозировка снижается до 30-60 г (2-4 месяца). К наиболее популярным можно отнести следующие препараты: «Тардиферон», «Мальтофер», «Тотема», «Ферроплекс», «Сорбифер», «Феррум Лек». Как правило, прием лекарств осуществляется до еды. Исключение составляют пациенты, у которых диагностированы гастриты и язвы. Вышеперечисленные медикаменты нельзя запивать продуктами, способными связывать железо (молоко, чай, кофе). Иначе их эффект будет сведен на нет. Стоит изначально быть в курсе безвредного побочного эффекта, который способны произвести железосодержащие препараты при анемии (имеется в виду темный цвет зубов). Бояться такой реакции не стоит. Что касается неприятных последствий медикаментозного лечения, то возможно появление желудочно-кишечных расстройств (запоры, боль в животе) и тошноты.

Основной способ введения препаратов при недостатке железа — внутрь. Но в случае развития патологии кишечника, при которой нарушается процесс всасывания, показано парентеральное введение.

В подавляющем большинстве случаев при помощи медикаментозного лечения врачам удается скорректировать недостаток железа. Тем не менее болезнь способна рецидивировать и вновь развиться (крайне редко). Чтобы избежать такого развития событий, необходима профилактика железодефицитной анемии. Это означает проведение ежегодного контроля параметров клинического анализа крови, быстрая ликвидация любых причин кровопотери и полноценное питание. Тем, кто находится в группе риска, врач может прописать прием необходимых препаратов в профилактических целях.

Очевидно, что недостаток железа в крови — это очень серьёзная проблема. Это может подтвердить любая история болезни. Железодефицитная анемия, независимо от того, о каком пациенте идет речь, является ярким примером крайне разрушительного заболевания. Поэтому при первых симптомах недостатка этого микроэлемента необходимо обратиться к врачу и своевременно пройти курс лечения.

источник

Железодефицитные анемии — группа анемий, обусловленных нарушением синтеза гемоглобина в результате снижения содержания железа в организме. Это наиболее часто встречающаяся форма анемий. В европейских странах дефицит железа выявляется у 20% женщин и 2% мужчин. Особенно часто данная патология наблюдается у грудных детей. Это обусловлено тем, что при неправильном вскармливании (питание с низким содержанием железа) через 5-6 месяцев у ребенка истощается запас железа, полученный от матери во внутриутробном периоде, что приводит к развитию дефицита железа, а затем и к анемии.

В организме здоровой женщины содержится 35 мг железа на 1 кг массы тела, у мужчины — 50 мг/кг. Дефицит железа развивается при снижении его содержания в организме, возрастании потерь железа и отсутствии адекватного поступления.

Основные причины дефицита железа:

1.Хронические кровопотери. Это наиболее важная и частая причина железодефицитных анемий. Источниками кровопотери у женщин обычно являются меноррагии, у мужчин — кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Необходимо иметь в виду, что “обычные” для женщины менструальные кровопотери могут постепенно истощать запасы запасы железа и приводить к развитию железодефицитной анемии через несколько лет. Нельзя забывать также, что если по поводу повторных носовых, десневых, гематурии, кровохарканья большинство больных обращается к врачу задолго до развития анемического синдрома, то хроническая кровопотеря из желудочно-кишечного тракта может незаметно приводить к анемии (установлено, например, что геморрой с ежедневной потерей 5 мл крови через несколько недель приводит к железодефицитной анемии). Важнейшими причинами желудочно-кишечных кровотечений являются: геморрой, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественные и злокачественные опухоли (полипы, рак желудка или толстой кишки), эзофагит, неспецифический язвенный колит, дивертикулез, прием медикаментов (нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

2.Неадекватное поступление железа с пищей (бедность, религиозные убеждения, вегетарианство, нервная анорексия, “диета подростков” – чипсы и кола).

3.Увеличение потребности при ускоренном росте (детский и подростковый периоды) или интенсивной потере железа (во время менструаций женщины теряют более 2 мг железа в сутки, во время беременности и период лактации — 3,5 мг/сутки).

4.Нарушение всасывания железа (малабсорбция). Это состояние развивается у 50-80% больных, перенесших резекцию желудка или гастроеюностомию. Причинами малабсорбции у этих пациентов являются: а)потеря резервуарной функции желудка (его содержимое поступает в тонкую кишку, минуя проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, где всасывание железа максимально); б)прекращение секреции хлористоводородной кислоты.

Несмотря на нарушение всасывания пищевого железа, всасывание его растворимых солей не ухудшается.

5.Нарушение транспорта железа (атрансферринемия, дефицит меди)

Этапы развития дефицита железа:

I — истощение запасов железа или прелатентный дефицит железа. Для данного этапа характерно снижение уровня ферритина в сыворотке; уровень гемоглобина и сывороточного железа остаются нормальными.

II — железодефицитный эритропоэз. Это стадия латентного дефицита железа, которая диагностируется при снижении уровня железа в сыворотке и нормальной концентрации гемоглобина.

III — появление лабораторных и клинических признаков железодефицитной анемии.

Основным местом всасывания железа является 12-перстная кишка, в меньшей степени — тощая кишка. Возможности слизистой оболочки по абсорбции железа ограничены: из продуктов питания всасывается лишь 1,5 мг, максимум 3,5 мг железа в сутки. При дефиците железа всасываемость увеличивается до 10 мг/сутки из продуктов питания, а из лекарственных препаратов — до 20 мг/сутки. Абсорбция железа снижается при уменьшении количества гемового железа, поступающего с пищей; ограничении его биодоступности и увеличении запасов железа в организме. Пищевой дефицит может возникать у лиц, относящихся к группам риска (скудность пищевого рациона у инвалидов и одиноких, бедность, стойкое отвращение к определенным пищевым продуктам).

Железо, входящее в состав гема, всасывается в виде интактного порфиринового кольца и обладает высокой биодоступностью практически во всех мясных продуктах. Пищевое железо во всех остальных продуктах (негемовое железо) растворяется, не успев всосаться, и становится компонентом общего пищевого пула желудочно-кишечного тракта. Состав пищи оказывает существенное влияние на всасывание железа. Более полному всасыванию способствуют животная пища, аскорбиновая кислота (окисляет трехвалентное железо в более растворимое двухвалентное), низкий молекулярный вес растворимых хелатов, двухвалентное железо, дефицит железа, интенсификация эритропоэза (например, после кровопотери). Способствует активному всасыванию железа и состояние слизистой оболочки кишечника. Клетки слизистой оболочки кишечника имеют специфические рецепторы, способствующие активному транспорту железа через клеточную мембрану в плазму. Гем поступает в клетки в неизмененном виде, разрушается внутриклеточно под действием оксигеназы, после чего железо становится компонентом общего внутриклеточного транзитного пула железа. При этом часть железа (1 мг) находится в циркуляции в комплексе с трансферрином, часть остается в клетках эпителия кишечника (около 3 мг) и поступает в плазму при дефиците железа. При слущивании эпителия кишечника это железо выводится с калом.

Снижают абсорбцию железа уменьшение количества гемового железа и животной пищи (вегетарианство), увеличение количества трехвалентного железа, чай, кофе, щелочные растворы (молоко, сок поджелудочной железы), фосфаты, десферал, увеличение запасов железа в организме, гемохроматоз, редукция эритропоэза, острые или хронические инфекции. Установлено, что с возрастом всасывание неорганического железа снижается, что обусловлено уменьшением продукции хлористоводородной кислоты и атрофией слизистой оболочки желудка; всасывание гемового железа и растворимых солей двухвалентного железа по мере старения не изменяется.

Выделяют три степени тяжести железодефицитной анемии:

I (легкая) — уровень выше 90 г/л;

II (средней степени тяжести) — гемоглобин в пределах 70-90 г/л;

III (тяжелая) — уровень гемоглобина менее 70 г/л.

Для больных железодефицитными анемиями характерно наличие двух синдромов: а)анемического, который характерен для любой анемии и зависит от выраженности и скорости ее развития; б)сидеропенического, обусловленного снижением уровня железа в сыворотке крови.

Сидеропенический синдром проявляется изменениями эпителиальных тканей (сухость кожи и слизистых оболочек, трещины на руках и ногах, ломкость ногтей, уплощение ногтей — койлонихия, выпадение волос, двусторонний ангулит), извращениями вкуса и обоняния (pica chlorotica). Развитие pica chlorotica характерно прежде всего для женщин и подростков и может проявляться употреблением в пищу мела, зубного порошка, глины, песка, льда, сырого мясного фарша; нередко отмечается пристрастие к запаху бензина, керосина, ацетона, мочи, выхлопных газов автомобиля.

В ряде случаев больные жалуются на дисфагию (синдром Патерсона-Келли, или Пламмера-Винсона). Морфологическим эквивалентом этого синдрома являются дистрофические изменения в пищеводе на уровне ниже перстневидного хряща. Сидеропеническая дисфагия чаще встречается у женщин и симулирует рак пищевода (с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику!). Частым симптомом является уменьшение мышечной силы, не соответствующее степени тяжести анемии, что обусловлено низким уровнем альфа-глицерофосфатдегидрогеназы. При тяжелом дефиците железа могут наблюдаться неврологические нарушения (парестезии, головные боли, воспаление соска зрительного нерва), а у детей — изменения поведения (плаксивость, раздражительность), замедление умственного и физического развития в связи с нарушением обмена аминокислот в тканях головного мозга.

Наиболее характерные клинические особенности железодефицитной анемии: 1)преимущественно страдают женщины; 2)развитию анемии обычно предшествует сидеропенический синдром с характерной клинической картиной; 3)заболевание чаще всего впервые манифестирует во время первых месячных, первой беременности, при лактации, в климактерическом периоде, после перенесенной инфекции; 4)длительностьзаболевания исчисляется годами; 5)в анамнезе обычно отмечается эффективность лечения препаратами железа.

При объективном обследовании отмечается характерная алебастровая (жемчужная, мраморная) бледность кожи, бледность склер и слизистых оболочек, проявления сидеропенического синдрома. При исследовании сердечно-сосудистой системы обычно выявляются тахикардия, ослабление I тона на верхушке сердца, систолический шум на верхушке и в проекции клапана легочной артерии, шум “волчка” на яремных венах. У некоторых больных выявляются периферические отеки, атрофический глоссит, одышка. Периферические лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличены.

Необходимо иметь в виду, что при хронических железодефицитных анемиях легкой или средней степени тяжести клиническая симптоматика может отсутствовать либо ограничивается умеренными проявлениями сидеропении.

Лабораторные и инструментальные данные.

Клинический анализ крови. Для железодефицитной анемии характерно прежде всего снижение уровня гемоглобина и гематокрита, в меньшей степени — эритроцитов. Снижены также цветовой показатель, MCH и MCHС (гипохромная анемия). Микроцитоз проявляется уменьшением MCV эритроцитов менее 80 фл. Морфологическое исследование эритроцитов позволяет выявить гипохромию, анизо- и пойкилоцитоз (степень анизоцитоза более 15%), в небольшом количестве могут встречаться мишеневидные эритроциты и эллипсоциты. Содержание ретикулоцитов в пределах нормы или несколько повышено (через несколько дней после меноррагий или кровотечения иной локализации). При адекватной терапии препаратами железа на 4-8-й день количество ретикулоцитов в большинстве случаев повышается до 30-40%о. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула обычно не изменяются. В некоторых случаях отмечаются умеренная лейко- и нейтропения, исчезающие на фоне лечения препаратами железа. Число тромбоцитов в норме, реже наблюдается умеренный тромбоцитоз (после кровопотери).

Биохимическое исследование сыворотки крови позволяет выявить снижение сывороточного железа, ферритина и насыщенных трансферринов (менее 16%), увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки (общие трансферрины) и уровня ненасыщенных трансферринов.

Концентрация сывороточного ферритина коррелирует с величиной запасов железа в организме: 1 мкг/л ферритина плазмы соответствует приблизительно 10 мг железа запасов. Снижение уровня сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л является диагностическим признаком железодефицитного состояния (когда анемия еще отсутствует).

В подавляющем большинстве случаев диагностика железодефицитной анемии не вызывает затруднений. Для этого достаточно клинических данных, исследований периферической крови и уровня сывороточного железа.

Исследование миелограммы при железодефицитных анемиях не относится к обязательным методам исследования. Показаниями для стернальной пункции являются резистентность к проводимой терапии препаратами железа, а также наличие лейко- и/или тромбоцитопении. В миелограмме при железодефицитной анемии выявляется нормальное количество миелокариоцитов, умеренная гиперплазия эритроидного ростка, нормобластический тип кроветворения с признаками нарушения гемоглобинизации клеток эритроидного ряда (увеличение количества базофильных и полихроматофильных нормоцитов и уменьшение — оксифильных форм. Кроме того, отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов вплоть до полного их отсутствия (истощение запасов железа).

Инструментальные исследования необходимы для выяснения генеза анемии. С этой целью по показаниям проводятся исследование кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной полости, фиброгастроскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, при необходимости — колоноскопия, внутривенная урография.

Для уточнения генеза железодефицитной анемии показаны также консультации специалистов ( прежде всего гинеколога,и уролога).

Дифференциальный диагноз. При обследовании больного железодефицитной анемией сложностей в дифференциальной диагностике с нормохромными (нормоцитарными) и гиперхромными (макроцитарными) анемиями обычно не возникает. Сложнее проводить дифференциальный диагноз железодефицитной анемии с другими микроцитарными гипохромными анемиями , к которым относятся анемии при хронических воспалительных заболеваниях, сидеробластные анемии и гетерозиготные талассемии.

1.Анемии при хронических воспалительных заболеваниях.

Чаще всего это анемии легкой степени (гемоглобина выше 90 г/л), нормохромные и нормоцитарные, но иногда имеются умеренный микроцитоз и гипохромия. При анемии хронического воспаления ведущими в клинической картине являются проявления основного заболевания (например, ревматоидного артрита), отсутствует сидеропенический синдром, уровень сывороточного железа незначительно снижен.

Дифференциальный диагноз между железодефицитными анемиями (ЖДА) и анемиями при хронических воспалениях (АХВ)

(Williams W.J., 1988, с изменениями).

Запасы железа в костном мозге

В отличие от железодефицитных анемий, при анемии хронического воспаления железосвязывающая способность сыворотки снижена, а ферритин сыворотки в пределах нормы (таблица 7.1.)

2.Сидеробластная анемия характеризуется отсутствием сидеропенического синдрома, качественными нарушениями эритро-, лейко- и мегакариоцитопоэза, повышением количества сидеробластов в костном мозге и появлением их кольцевидных форм, увеличением содержания железа и ферритина в сыворотке крови. Железосвязывающая способность сыворотки не изменена, протопорфирин эритроцитов повышен или в норме. Сидеробластная анемия бывает врожденной и приобретенной. В последнем случае она может быть самостоятельной нозологической формой (вариант миелодиспластического синдрома), ассоциироваться с другими заболеваниями (острые и хронические лейкозы, множественная миелома, рак,) либо с лечением некоторыми медикаментами (левомицетин, противотуберкулезные средства).

3.Гетерозиготная бета-талассемия относится к наследственным гемолитическим анемиям. В России это заболевание встречается редко. Основными критериями диагностики данной патологии является повышение уровня гемоглобина А2 и F при электрофорезе гемоглобина. В периферической крови отмечаются выраженный микроцитоз, увеличение количества мишеневидных эритроцитов, сывороточного железа, общих и ненасыщенных трансферринов и ферритина.

Лечение. Прежде всего необходимо устранение причины, вызвавшей дефицит железа и развитие анемии (уменьшение объема меноррагий, удаление кровоточащих геморроидальных узлов и др.). Диета должна содержать достаточное количество железа и включать белки животного происхождения (мясо, печень), поскольку даже из растительных продуктов с высоким содержанием железа его всасывается не более 3%. Необходимо иметь в виду, что такая диета препятствует дальнейшему прогрессированию дефицита железа, но не может устранить уже имеющуюся анемию. Для лечения железодефицитной анемии необходимо назначение медикаментозных препаратов. При определенных показаниях препараты железа могут использоваться и профилактически, при признаках дефицита железа (у беременных, недоношенных детей, при продолжающихся кровопотерях).

Основным методом лечения является длительный (не менее 4-6 мес) прием пероральных препаратов железа. Методом выбора является назначение per os комплексных препаратов железа в виде сульфата, глюконата, лактата, фумарата или карбоната железа в суммарной дозе 400-600 мг в день (за 2-3 приема). Препараты железа назначаются натощак, так как продукты питания снижают абсорбцию железа на 20-70%. Дозу для детей назначают из расчета 3 мг железа на 1 кг веса ребенка в день. После достижения лечебного эффекта (нормализация уровня гемоглобина и сывороточного железа), наступающего в среднем через 4 недели, вплоть до окончания лечения переходят на поддерживающие дозы препаратов железа, которые в 2-3 раза меньше начальных.

Существует большое количество комплексных препаратов солей железа для приема внутрь. К наиболее распространенным относятся: а) ферромед (Ferromed) — капсулированный комбинированный препарат сульфата железа и фолиевой кислоты; б). ферроплекс (Ferroplex) — 1 драже содержит 0,05 г сульфат железа и 0,03 г аскорбиновой кислоты; в)фесовит (Fesovit) — комбинированный препарат сульфата железа (0,15 г в капсуле) и комплекса витаминов; г)ферро-градумент (Ferro-gradument) — сульфат железа (0,525 г) – используется для поддерживающего лечения.

В ряде случаев лечение пероральными препаратами железа оказывается безрезультатным, что может быть связано со следующими причинами: а)продолжающаяся кровопотеря; б)неправильный прием и неадекватная доза препарата; в)использование неэффективного препарата (ретардированные формы, в частности, ферроградумент, не всасываются в 12-перстной кишке и поступают более проксимальные отделы, где всасывание железа значительно снижено); г)неправильный диагноз (анемия хронических заболеваний, талассемия, сидеробластная анемия); д)комбинированный дефицит (дефицит железа и фолиевой кислоты или витамина В12 ); е)нарушение всасывания железа (редко).

У 15-20% больных лечение пероральными препаратами железа приходится отменять в связи с развитием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, отсутствие аппетита, боли в животе, дискомфорт в эпигастральной области, вздутие живота, нарушения стула).

Показания к терапии парентеральными препаратами железа: а)необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая железодефицитная анемия, операция, последние недели беременности); б)нарушение всасывания железа; в)непереносимость пероральных препаратов железа; г)желудочно-кишечные заболевания (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона); д)врожденная телеангиоэктазия, сопровождающаяся значительными повторными кровотечениями.

При назначении парентеральных препаратов железа предпочтительнее использовать медикаменты, вводимые внутривенно, так как внутримышечное введение менее эффективно (часть железа откладывается в мышцах в виде гемосидерина) и может осложняться развитием постинъекционных инфильтратов. Начинают лечение с пробной дозы препарата (1/2 ампулы), которую вводят очень медленно.

К наиболее распространенным препаратам железа для парентерального применения относятся феррум лек и феррлецит.

Феррум Лек (Ferrum Lek) — 1 ампула содержит 0,1 г трехвалентного железа с мальтозой для внутримышечного введения или железа сахарат для внутривенного введения. Общая доза (количество ампул) рассчитывается по формуле: масса тела больного (кг) х (100 — концентрация гемоглобина в г/%) х 0,0066.

Феррлецит (Ferrlecit) — 1 ампула содержит 0,0625 г натрий-железоглюконатный комплекс. Курсовая доза препарата вычисляется по формуле: масса тела больного (кг) х концентрация гемоглобина в крови (г/100мл) х 2,5.

Читайте также:  Уровень сывороточного железа при железодефицитной анемии

Возможные побочные эффекты парентеральных препаратов железа: а)тошнота; б)лихорадка; в)артралгии; г)локальные боли и инфильтраты в местах инъекций (при внутримышечном введении);д)флебиты (при внутривенном введении); е)аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока). ж) гемохроматоз (при передозировке).

Трансфузии эритроцитарной массы не относятся к обязательным методам лечения и должны проводиться лишь при тяжелой анемии, сопровождающейся изменениями в сердечно-сосудистой и дыхательной системах или предстоящем оперативном вмешательстве.

Оценка эффективности проводимой терапии:

1) улучшение общего состояния больного с 4-5-го дня терапии;

2) увеличение количества ретикулоцитов до 30-50%о на 4-8-й день;

3) повышение гемоглобина обычно начинается через 2-3 недели и еженедельно возрастает на 5г/л (возможно и скачкообразное повышение к концу 4-й недели лечения);

4) улучшение качественного состава эритроцитов (исчезает микроцитоз и гипохромия);

5) постепенная регрессия эпителиальных изменений.

Железодефицитные анемии — группа анемий, обусловленных нарушением синтеза гемоглобина в результате снижения содержания железа в организме.

Основные диагностические критерии .

2.Мраморная бледность кожи.

3.Снижение MCH, MCHС, цветового показателя, MCV менее 80 фл, RDW более 15%.

4.Снижение сывороточного железа, ферритина и насыщенных трансферринов (менее 16%), увеличение общей железосвязывающей способности и ненасыщенных трансферринов.

5.В миелограмме — умеренная гиперплазия эритроидного ростка, нормобластический тип кроветворения, снижение количества сидероцитов и сидеробластов.

Основные принципы профилактики и лечения.

1.Ликвидация причины, вызвавшей дефицит железа.

2.Диета с высоким содержанием железа (мясо, печень).

3.Профилактический прием препаратов железа в группах риска.

4.Длительный прием пероральных препаратов железа (4-6 мес).

5.Парентеральные препараты железа (по показаниям).

6.Трансфузии эритроцитарной массы при тяжелой анемии, сопровождающейся нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, либо перед операцией.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Мужчины хуже переносят железодефицитную анемию, чем женщины; пожилые тяжелее, чем молодые.

Наиболее ранимыми при железодефицитной анемии являются ткани с эпителиальным покровом как постоянно обновляющаяся система. Происходит снижение активности пищеварительных желез, желудочных, панкреатических ферментов. Этим объясняется наличие ведущих субъективных проявлений дефицита железа в виде снижения и извращения аппетита, появления трофических нарушений, появления дисфагии затруднение при глотании плотной пищи, ощущение застревания пищевого комка в глотке.

Выделяют две группы симптомов железодефицитной анемии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

  • бледность кожи и слизистых оболочек;
  • слабость;
  • вялость;
  • головокружение;
  • обмороки;
  • парестезии;
  • расширение границ сердца, приглушение тонов, систолический шум на верхушке;
  • одышка.
  • жалобы на выпадение волос;
  • тусклые сухие волосы, их ломкость;
  • выпадение бровей;
  • повышенная ломкость ногтей, поперечная исчерченность;
  • усиленное разрушение зубов — бессимптомный кариес;
  • сухость кожи с образованием трещин в области стоп;
  • затруднение при проглатывании сухой и твердой пищи;
  • трещинки в углах рта (ангулярный стоматит);
  • атрофия сосочков языка — атрофический глоссит.

Клиническая картина железодефицитной анемии зависит от степени развития дефицита железа и от продолжительности его существования. При нарастании степени железодефицитной анемии усиливается астеноневротическии синдром: раздражительность, вялость, апатия; у детей грудного и раннего возраста возникает постепенное отставание в психомоторном развитии, на 2-4 нед и более отстает развитие речи. У детей старшего возраста — жалобы на головные боли и головокружения, ухудшение памяти. Усиливаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, приглушение тонов сердца. На ЭКГ выявляются признаки гипоксических, дистрофических изменений в миокарде. Конечности у ребенка постоянно холодные. У большинства больных со среднетяжелой и тяжелой анемией отмечается увеличение размеров печени и селезенки, особенно при сопутствующих дефицитах белка, витаминов и у детей грудного возраста — при активном рахите. Снижается секреция желудочного сока, нарушается абсорбция аминокислот, витаминов, микроэлементов. Снижение иммунитета и неспецифических факторов защиты.

Ярким и запоминающимся проявлением сидеропении является извращение вкуса и обоняния. При этом отмечается пристрастие к употреблению в пищу мела, глины, зубного порошка, сухого чая, угля, сырых продуктов — тесто, крупа, вермишель, мясной фарш. Отмечается влечение к запахам ацетона, керосина, бензина, нафталина, обувного крема, лака для ногтей, выхлопных газов. Эта группа расстройств обозначается единым термином — pica chlorotica (от латинского pica — сорока — птица, которая поедает землю). Природа подобного патологического влечения к поеданию необычных продуктов не совсем ясна, однако предполагается, что в основе ее лежит тканевый дефицит железа в клетках центральной нервной системы. Известно, что это состояние не является компенсаторной реакцией, так как поедаемые вещества обычно бедны железом и даже нарушают его абсорбцию.

Резюмируя сведения о балансе железа, следует подчеркнуть сложность регуляции его обмена, влияние множества факторов на каждом этапе феррокинетики.

При сидеропении возникает поражение слизистой полости рта и желудочно-кишечного тракта. В происхождении этих трофических изменений имеет значение тканевый дефицит железа, приводящий к метаболическим нарушениям в клетках. При железодефицитной анемии отмечают ангулярный стоматит в 14- 20 % случаев, глоссит — в 23-39 %; реже бывает синдром сидеропенической дисфагии Пламмера-Винсона, проявляющийся затруднением при глотании плотной и сухой пищи. В желудке при железодефицитной анемии угнетено кислотообразование. Перестройка слизистой оболочки происходит и в тонком, и в толстом отделах кишечника.

Могут быть признаки вегетативно-сосудистой дисфункции: неустойчивое артериальное давление с тенденцией к гипотонии, потливость, акроцианоз, мраморность. Иногда выявляют рассеянную неврологическую симптоматику.

Возможен немотивированный субфебрилитет.

Симптомы железодефицитной анемии

Симптомы сидеропении (дефицит микроэлементов и витаминов)

  • слабость, вялость, головокружение, снижение
    работоспособности;
  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • головные боли,
    раздражительность,
    одышка, обморок,
    шум в ушах
  • слабость, головокружение;
  • извращение вкуса, обоняния, аппетита (pica
    chlorotica);
  • дисфагия, диспепсия;
  • нарушение работы сфинктеров при кашле,
    смехе;
  • сонливость
  • бледность кожи и слизистых;
  • тахикардия,
    гипотония;
  • расширение
    границ сердца;
  • приглушение
    тонов сердца;
  • систолический
    шум;
  • шум «волчка» на яремных венах
  • сухость кожи, ангулярный стоматит, хейлоз, «заеды» в углах рта;
  • сухость, ломкость, выпадение волос; ломкость, мягкость, истончение, продольная или
    поперечная исчерченность ногтей; часто платонихии и койлонихии;
  • глоссит (ярко-красный, блестящий, отечный,
    болезненный язык, атрофия сосочков);
  • кариес зубов, их крошение, неправильный рост, дефекты эмали;
  • атрофический эзофагит, атрофический гастрит,
    дисфункция ЖКТ, склонность к запорам;
  • атрофия слизистой гениталий;
  • дисменорея;
  • субфебрилитет

При железодефицитной анемии возникают сдвиги в гормональном статусе и в иммунной системе: вначале повышается уровень АКТГ и ТТГ, что обусловлено, видимо, адаптационно-приспособительной реакцией. С увеличением сроков заболевания формируется функциональная недостаточность глюкокортикоидной функции надпочечников. Отмечается повышение уровня IgM, изменения IgG и IgA имеют, по-видимому, компенсаторный характер. Ранним проявлением дефицита железа является недостаточность клеточного иммунитета, абсолютный лимфоцитоз, нарушается дифференцировка популяций лимфоцитов.

Неспецифическая резистентность организма при железодефицитной анемии также претерпевает изменения. Отмечают незавершенный фагоцитоз — процесс захвата бактерий протекает нормально, а внутриклеточное переваривание нарушено в связи с уменьшением активности миелопероксидазы. Концентрация комплемента изменяется незначительно. При железодефицитной анемии снижается микробицидная активность по отношению к пероксидазо-положительным микроорганизмам — стафилококкам, грибам рода Candida. Инфекционные заболевания на фоне железодефицитной анемии усугубляют течение сидеропении, так как рост и размножение микроорганизмов осуществляются с потреблением железа.

Подводя итог описанию клинической картины железодефицитной анемии, можно указать две патогенетические линии:

источник

В.Ю. Сельчук, С.С. Чистяков, Б.О. Толокнов, Л.В. Манзюк, мгмсу М.П. Никулин, Т.В. Юрьева, П.В. Кононец, Г.В. Титова
МГМСУ

Реферат: обсуждаются вопросы современного лечения железодефицитных анемий, включая препарат для внутривенного введения — карбоксимальтозат железа, который быстро восстанавливает дефицит железа, не вызывает реакции гиперчувствительности, характерные для препаратов, содержащих декстран, и обеспечивает медленное высвобождение железа, что снижает риск токсических эффектов.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, лечение, карбоксимальтозат железа

Анемия — это клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в крови. Снижение содержания гемоглобина до уровня менее 120 г/л рассматривается как анемия [Aapro, 2008]. Самые разнообразные физиологические и патологические процессы могут служить основой развития анемических состояний, в связи с чем анемии в большинстве случаев рассматриваются как симптом, а не основное заболевание. Анемии наблюдаются при многих терапевтических, хирургических, онкологических и других заболеваниях. Различают железодефицитные, сидероахрестические (с избытком железа), В12— и фолиеводефицитные, гемолитические, анемии при костномозговой недостаточности, постгеморрагические, анемии, связанные с перераспределением железа, комбинированные анемии. Однако 80% всех анемий связано с дефицитом железа. Железо в организме человека участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кислорода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состояние иммунологической резистентности.

Почти все железо в организме человека входит в состав различных белков и ферментов. Можно выделить две его основные формы: гемовое (входящее в состав гема — составной части гемоглобина и миоглобина) и негемовое. Железо гема мясных продуктов всасывается без участия соляной кислоты. Однако ахилия может в определенной мере способствовать развитию железодефицитной анемии (ЖДА) при наличии значительных потерь железа и высокой потребности в нем.

Всасывание железа осуществляется преимущественно в двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Степень всасывания железа зависит от потребности организма в нем. При выраженном дефиците железа всасывание его может происходить и в остальных отделах тонкого кишечника. При уменьшении потребности организма в железе происходит снижение скорости поступления его в плазму крови и увеличивается отложение в энтероцитах в виде ферритина, который элиминируется при физиологическом слущивании эпителиальных клеток кишечника. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным трансферрином. Этот белок синтезируется преимущественно в печени. Трансферрин захватывает железо из энтероцитов, а также из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на эритрокариоцитах костного мозга. В норме трансферрин насыщен железом приблизительно на 30%. Комплекс трансферрин-железо взаимодействует со специфическими рецепторами на мембране эритрокариоцитов и ретикулоцитов костного мозга, после чего путем эндоцитоза проникает в клетки, и железо переносится в их митохондрии, где включается в протопорфирин и таким образом участвует в образовании гема. Освободившийся от железа трансферрин неоднократно участвует в переносе железа. Количество железа, которое расходуется на эритропоэз, составляет 25 мг/сут., что значительно превышает возможности всасывания железа в кишечнике. В связи с этим для гемопоэза постоянно используется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Хранение (депонирование) железа осуществляется в депо в составе белков ферритина и гемосидерина.

Наиболее распространенная форма депонирования железа в организме — ферритин. Ферритин представляет собой водорастворимый гликопротеиновый комплекс, в центре которого расположено железо, покрытое белковой оболочкой из апоферритина. Каждая молекула ферритина содержит от 1000 до 3000 атомов железа. Ферритин определяется почти во всех органах и тканях, но наибольшее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, эритроцитах, сыворотке крови, слизистой оболочке тонкой кишки. При нормальном балансе железа в организме устанавливается своеобразное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо (прежде всего в печени и селезенке). Уровень ферритина в крови отражает количество депонированного железа. Ферритин создает запасы железа в организме, которые могут быстро мобилизоваться при повышении потребности тканей в железе.

Другая форма депонирования железа — гемосидерин. Это малорастворимое производное ферритина с более высокой концентрацией железа, состоящее из агрегатов кристаллов железа, не имеющих апоферритиновой оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, купферовских клетках печени.

Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный дефицит железа и ЖДА. Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количества железа в его депо и снижением уровня транспортного железа крови при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов. ЖДА — гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие дефицита железа в сыворотке крови, костном мозге и депо — печени и селезенке. ЖДА возникает как правило, при хронической потере крови и (или) недостаточном поступлении железа в организм.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), дефицит железа в организме человека является одним из наиболее распространенных дефицитов питательных веществ в организме человека во всем мире [Benoist B. et al., 2008; WHO, 2001]. Анемия относится к числу глобальных проблем современного здравоохранения. В мире анемией страдают около 1,6 млрд человек, или 24,8% от общего населения. Частота встречаемости анемии оказалась высокой во всех группах и составила 25,4-47,4% у детей дошкольного и школьного возраста, 41,8% — у беременных женщин, 30,2% — у небеременных женщин репродуктивного возраста, 23,9% — у пожилых людей и 12,7% — у мужчин.

Хотя среди взрослого населения анемия чаще всего развивалась у женщин во время беременности, тем не менее в популяции основную долю пациентов с анемией составляли небеременные женщины репродуктивного возраста (468 млн человек). По крайней мере в половине случаев причиной анемии служит дефицит железа [WHO, 2001], который может быть следствием хронической кровопотери (менструации, оккультные кровотечения при опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), неспецифические и специфические воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки, другие причины), недостаточного поступления железа с пищей или нарушения его усвояемости (например, при хроническом алкоголизме), повышенной потребности (детский и подростковый возраст, беременность, послеродовый период), нарушения всасывания.

Дефицит железа бывает не только абсолютным, но и функциональным. Последний возникает, когда адекватное или даже повышенное общее содержание железа в организме оказывается недостаточным у больных при увеличении потребности в железе костного мозга на фоне стимуляции эритропоэза. Важную роль в регуляции обмена железа играет гепсидин — гормон, который образуется в печени, взаимодействует с ферропортином (белком, осуществляющим транспорт железа) и подавляет всасывание железа в кишечнике, а также его высвобождение из депо и макрофагов. Повышение уровня гепсидина, отмечающееся при воспалении, считают основной причиной анемии при хронических заболеваниях. Кроме того, уровень гепсидина повышается при хронической болезни почек, что способствует развитию нефрогенной анемии и резистентности к стимуляторам эритропоэза. При усилении эритропоэза под действием эритропоэтина скорость мобилизации железа из депо становится недостаточной для обеспечения возросших потребностей костного мозга. Пролиферирующим эритробластам необходимо все большее количество железа, что приводит к истощению лабильного пула железа и снижению сывороточного уровня ферритина. Для мобилизации и растворения железа из гемосидерина требуется определенное время. В результате количество поступающего в костный мозг железа уменьшается, что вызывает развитие его функционального и абсолютного дефицита.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) учитывают следующие формы анемий, связанных с абсолютным и относительным дефицитом железа:

  • D50. Железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная).
  • D50.0. Железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия).
  • D50.1. Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли-Паттерсона (Kelly-Paterson) или Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson)).
  • D50.8. Другие железодефицитные анемии.
  • D50.9. Железодефицитная анемия неуточненная.

    Классификация, клиника и диагностика ЖДА
    Общепризнанной классификации ЖДА не существует. Имеются клиническая классификация ЖДА и классификация по стадиям и тяжести протекания анемии.

    Клиническая классификация ЖДА:

    1. ЖДА постгеморрагические. Эту группу составляют анемии, развивающиеся на почве повторных небольших кровопотерь, — метроррагии, эпистаксис, гематурия и т.д.
    2. ЖДА беременных. Причины возникновения анемий данной группы различны: дисбаланс питания беременных и связанное с этим ухудшение утилизации железа, передача организмом матери значительного его количества развивающемуся плоду, потери железа в период лактации и др.
    3. ЖДА, связанные с патологией ЖКТ. К ним относятся анемии, возникающие после гастрэктомии, обширных резекций тонкой кишки, при различных энтеропатиях. По своей сути это ЖДА, обусловленные грубым, тяжелым нарушением функции всасывания железа -проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки.
    4. ЖДА вторичные, возникающие при инфекционных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемии в этих случаях развиваются вследствие больших потерь железа при гибели клеток опухолей, распаде тканей, микро- и даже макрогеморрагиях, повышении потребности в железе в очагах воспаления.
    5. Эссенциальная (идиопатическая) ЖДА, при которой самый тщательный анамнестический и лабораторный поиск не выявляет общеизвестные причины возникновения дефицита железа. У большинства больных имеет место особая форма нарушения всасывания железа.
    6. Ювенильная ЖДА — анемия, развивающаяся у молодых девушек (и чрезвычайно редко — у юношей). Данная форма железодефицитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормональными явлениями.
    7. ЖДА сложного генеза. В эту группу входят анемии алиментарные.

    ЖДА также классифицируют по стадиям и тяжести протекания.

    I стадия — потеря железа превышает его поступление, постепенное истощение запасов, всасывание в кишечнике компенсаторно увеличивается;
    II стадия — истощение запасов железа (уровень сывороточного железа — ниже 50 мкг/л, насыщение трансферрина — ниже 16%) препятствует нормальному эритропоэзу, эритропоэз начинает падать;
    III стадия — развитие анемии легкой степени (100-120 г/л гемоглобина, компенсированной), с незначительным снижением цветового показателя и других индексов насыщения эритроцитов гемоглобином;
    IVстадия — выраженная (менее 100 г/л гемоглобина, субкомпенсированная) анемия с явным снижением насыщения эритроцитов гемоглобином;
    Vстадия — тяжелая анемия (60-80 г/л гемоглобина) с циркуляторными нарушениями и тканевой гипоксией.

  • легкая (содержание НЬ — 90-120 г/л);
  • средняя (70-90 г/л);
  • тяжелая (менее 70 г/л).

    Клиническая картина ЖДА
    Клиническими проявлениями ЖДА являются два важнейших синдрома — анемический и сидеропенический.

    Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемоглобина и уменьшением количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тканей кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физической нагрузке, появление обморочных состояний. Может появляться снижение умственной работоспособности, ухудшение памяти, сонливость. Субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке, а затем и в покое (по мере развития анемии).

    Читайте также:  Лучшее лекарство от анемии при беременности

    При объективном исследовании обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, нередко — некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки — «мешки» вокруг глаз. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. ЖДА развивается постепенно, поэтому организм больного адаптируется к низкому уровню гемоглобина, и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.

    Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочисленными симптомами, такими как:

  • извращение вкуса (pica chlorotica) — непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто наблюдается и у взрослых женщин;
  • пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
  • извращение обоняния — пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (запахи бензина, ацетона, лаков, красок, гуталина и др.);
  • выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;
  • дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии — ложкообразная вогнутость ногтей);
  • ангулярный стоматит — трещины, «заеды» в углах рта (встречаются у 10-15% больных);
  • глоссит (у 10% больных) — характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в дальнейшем — атрофией сосочков («лакированный» язык); часто наблюдается склонность к пародонтозу и кариесу;
  • атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ — это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия); развитием атрофического гастрита и энтерита;
  • симптом «синих склер» — характеризуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза;
  • императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
  • «сидеропенический субфебрилитет» — характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин;
  • выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы иммунитета;
  • снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

    Лабораторные данные
    Диагностика латентного дефицита железа
    Латентный дефицит железа диагностируется на основании следующих признаков:

  • анемия отсутствует, содержание гемоглобина нормальное;
  • имеются клинические признаки сидеропенического синдрома в связи с дефицитом железа в тканевых депо;
  • уровень сывороточного железа снижен, что отражает уменьшение уровня транспортного железа крови;
  • общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) крови повышена. Этот показатель отражает степень «голодания» сыворотки крови и насыщения железом трансферрина;
  • при дефиците железа процент насыщения трансферрина железом снижен.

    Диагностика ЖДА
    При снижении содержания гемоглобинового железа появляются характерные для ЖДА изменения общего анализа крови:

  • снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови;
  • снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;
  • снижение цветового показателя (ЖДА является гипохромной);
  • гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным прокрашиванием, и появление просветления в центре;
  • преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов — эритроцитов уменьшенного диаметра;
  • анизоцитоз — неодинаковая величина и пойкилоцитоз — различная форма эритроцитов;
  • нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако после лечения препаратами железа возможно увеличение количества ретикулоцитов;
  • тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нормальное;
  • при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

    Наиболее часто используемыми в практике критериями ЖДА являются:

    — низкий цветовой показатель;
    — гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
    — снижение уровня сывороточного железа;
    — повышение ОЖСС;
    — снижение содержания ферритина в сыворотке.

    При биохимическом исследовании крови, кроме снижения уровня сывороточного железа и ферритина, выявляются также изменения, обусловленные основным онкологическим или другим заболеванием.

    Лечение
    В настоящее время существует следующие этапы лечения ЖДА:

  • 1-й этап — купирующая терапия, нацеленная на повышение уровня гемоглобина и восполнение периферических запасов железа;
  • 2-й этап — терапия, восстанавливающая тканевые запасы железа;
  • 3-й этап — противорецидивное лечение.

    Не так давно гемотрансфузия являлась одним из самых распространенных способов коррекции анемии даже легкой степени у больных после операционной кровопотери и кровопотери при других клинических ситуациях (роды, маточные кровотечения, геморрой, опухоли ЖКТ и др.). Считалось, что надо остановить кровотечение и перелить донорскую кровь или эритроцитную массу. Необходимое для переливания количество эритроцитов определяли исходя из объема кровопотери и уровня гемоглобина. Однако ориентация на достижение нормального уровня гемоглобина иногда приводила к переливанию значительных количеств (до 5-6 л) донорской крови, что сопровождалось развитием синдрома массивной трансфузии, рецидивом кровотечения, появлением признаков полиорганной недостаточности с высокой смертностью.

    В последнее время получила распространение новая трансфузионная тактика — компонентная гемотерапия, в связи с чем переливание эритроцитной массы заняло доминирующее место в лечении не только хронической, но и острой кровопотери. Однако отсутствие детально разработанных и сформулированных показаний к гемотерапии с учетом индивидуальных особенностей пациентов нередко приводит к необоснованным, неоправданным трансфузиям, которых, к сожалению, еще много. В современных условиях оправдана тенденция к ограничению переливания препаратов крови в связи с ростом числа таких осложнений, как перенос инфекций, формирование ложных групповых антител, подавление эндогенного эритропоэза.

    Лечебная программа при ЖДА включает:

  • устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания);
  • лечебное питание;
  • лечение железосодержащими препаратами;
  • устранение дефицита железа и анемии;
  • восполнение запасов железа (терапию насыщения).
  • противорецидивную терапию.

    При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). В целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и в некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

    Путь введения препарата больному ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией. При проведении купирующей терапии применяются пероральное и парентеральное введение препаратов железа (ПЖ) больному.

    Первый путь — пероральный — является наиболее распространенным, хотя и дающим более отсроченные результаты.

    Основными принципами лечения ПЖ для приема внутрь являются следующие:

    — назначение ПЖ с достаточным содержанием трехвалентного железа;
    — нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В (в том числе В12), фолиевой кислоты без специальных показаний;
    — избегание назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
    — достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 3-5 мес.);
    — необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.

    Для адекватного прироста показателей гемоглобина у больных необходимо назначать от 100 до 300 мг трехвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью его дефицита в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но и, главным образом, на количество трехвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике.

    Причины неэффективности терапии ПЖ для приема внутрь:

    — отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение ПЖ);
    — недостаточная дозировка ПЖ (недоучет количества трехвалентного железа в препарате);
    — недостаточная длительность лечения ПЖ;
    — нарушение всасывания ПЖ, назначаемых внутрь больным с соответствующей патологией;
    — одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
    — наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ;
    — сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В12-дефицитной, фолиеводефицитной).

    Второй путь введения ПЖ — парентеральное введение, которое может быть внутримышечным и внутривенным. Показаниями для применения ПЖ парентерально могут быть следующие клинические ситуации:

    — нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки);
    — обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
    — непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения;
    — необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).

    В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме. Лечение больных с ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, пожилые люди), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости ПЖ и др. Общая ориентировочная доза ПЖ для внутримышечного введения, необходимая для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле:

    А = KxF (100 — 6 Х Hb) F = 0,0066,
    где А — число ампул, К — масса больного в кг, НЬ — содержание гемоглобина в г %.

    При парентеральном введении ПЖ возможны развитие флебитов, инфильтратов, потемнение кожи в местах инъекций, аллергических реакций, в том числе тяжелых (анафилактический шок). Внутримышечные инъекции болезненны, в некоторых случаях они ассоциировались с развитием саркомы ягодичной мышцы [Grasso P, 1973; Greenberg G., 1976]. По мнению некоторых авторов [Auerbach M. et al., 2007], от внутримышечного введения ПЖ следует отказаться.

    В последнее время особенно большой интерес вызывают ПЖ для внутривенного введения с целью терапии постгеморрагических анемий. В нескольких работах показано, что внутривенное введение ПЖ более эффективно при сравнении с приемом железа внутрь при тех же показаниях. Помимо этого, внутривенная терапия позволяет избежать возникновения как побочных эффектов со стороны ЖКТ, наблюдающихся при приеме ПЖ внутрь, так и некоторых осложнений, вызываемых при внутримышечном введении ПЖ, однако требует определенного уровня реанимационной службы учреждения, в котором вводятся препараты.

    ПЖ для внутривенного введения
    Для внутривенного введения в России применяют карбоксимальтозат железа (Феринжект®), сахарат железа (Венофер), глюконат железа и декстран железа, которые представляют собой сферические железоуглеводные коллоиды. Углеводная оболочка придает комплексу стабильность, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии.

    Внутривенное введение декстрана железа вызывает большое число анафилактических реакций, сопровождающихся летальностью в 13,5% случаев [Faich G. еt Strobos J., 1999], и в настоящее время применяется ограниченно. Применение натриевого комплекса глюконата железа в сукрозе вызывает значительно меньше осложнений и, как правило, не сопровождается смертельными исходами. Однако токсические эффекты, связанные с поступлением свободного железа в организм, существенно ограничивают применение препарата в ежедневной практике терапии ЖДА.

    Сахарат железа (III) (Венофер®) является популярным препаратом для лечения синдрома ЖДА. Это связано с безопасностью и высокой переносимостью комплекса трехвалентного железа с сахаратом в отличие от декстрана железа и глюконата железа. Данный препарат одобрен для применения, в том числе и в период беременности. Венофер следует вводить только в учреждениях, располагающих оборудованием для сердечно-легочной реанимации, так как часто могут отмечаться сердечно-сосудистые осложнения в виде гипотонии. Максимальная разовая парентеральная доза сахарата железа (III) составляет 500 мг, предпочтительно развести препарат в 100 мл 0,9% раствора NaCl для введения в форме инфузии. Продолжительность инфузии составляет приблизительно 4,5 ч с использованием внутривенного доступа (следует помнить, что высокая скорость инфузии связана с риском развития гипотензивной реакции). В зависимости от исходных значений уровня гемоглобина внутривенное введение повторяют 1-3 раза/нед. до повышения уровня гемоглобина >105 г/л. Затем пациента можно перевести на прием пероральных ПЖ для поддерживающей терапии. Оснований ожидать возможной передозировки железом не имеется.

    Комплекс железа с карбоксимальтозой (Феринжект®) — новый недекстрановый комплекс железа, преимуществом которого является возможность введения высоких доз (до 1000 мг за 1 введение) в короткий промежуток времени (на 1 инфузию требуется 15 мин.). Благодаря этому отсутствует необходимость в дорогостоящих повторных инфузиях небольших доз железа, при этом Феринжект® характеризуется хорошей переносимостью. Феринжект® также одобрен для применения, в том числе и в период беременности. На сегодняшний день (как и в случае сахарата железа) не проводилось масштабных рандомизированных исследований для оценки безопасности применения данного препарата для плода. По этой причине перед назначением любых ПЖ внутривенно необходимо тщательно оценить соотношение пользы и рисков.

    Эффективность и безопасность внутривенного введения ПЖ зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 ч после приема и не используется для эритропоэза. Хотя декстран железа обладает высокими молекулярной массой и стабильностью, его недостатком является повышенный риск развития аллергических реакций. Карбоксимальтозат железа сочетает в себе положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа, но не вызывает реакции гиперчувствительности, наблюдающиеся при применении препаратов, содержащих декстран, и, в отличие от сахарата и глюконата железа, может вводиться в более высокой дозе [Geisser P., 2009]. Схема оценки риска токсических эффектов и анафилактических реакций препаратов свободного железа для внутривенного введения представлена на рисунке 1 [С.В. Моисеев, 2012].


    Рис. 1. Риск токсических эффектов и анафилактических реакций при применении внутривенных препаратов железа

    Из рисунка 1 видно, что глюконат железа может вызывать анафилактические реакции и одновременно обладает выраженным токсическим эффектом. Декстран железа, не являясь препаратом с выраженными токсическими эффектами, способен вызывать анафилаксию. Сахарат железа не приводит к развитию анафилактических реакций у больных с ЖДА, но обладает токсическими свойствами. Карбоксимальтозат железа — Феринжект® характеризуется сниженным риском возникновения как токсических эффектов свободного железа, так и анафилактических реакций.

    Применение карбоксимальтозата железа позволяет вводить за 1 инфузию до 1000 мг железа (внутривенно капельно в течение 15 мин.), в то время как максимальная доза железа в виде сахарата составляет 500 мг и вводится в течение 4,5 ч, а длительность инфузии декстрана железа достигает 6 ч. Причем в двух последних случаях перед началом инфузии необходимо ввести тестовую дозу препарата. Введение большой дозы железа позволяет сократить необходимое число инфузий и затраты на лечение. Карбоксимальтозат железа отличается не только удобством применения, но и низкой токсичностью, а также отсутствием оксидативного стресса, которые определяются медленным и физиологичным высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином.

    Также, Феринжект® вводят внутривенно в виде болюса (максимальная доза — 4 мл, или 200 мг железа, не более 3 раз/нед.) или капельно (максимальная доза -20 мл, или 1000 мг железа, не чаще 1 раза/нед.). Перед началом лечения необходимо рассчитать оптимальную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать. Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня гемоглобина в крови и восполнения запасов железа в организме, вычисляют по формуле Ганзони:

    Кумулятивный дефицит железа (мг) = масса тела (кг) х (целевой НЬ — фактический НЬ) (г/дл) х 2,4 + содержание депонированного железа (мг), где целевой уровень гемоглобина (НЬ) у человека с массой тела или = 35 кг 15 г/дл (9,3 ммоль/л), соответственно, депо железа у человека с массой тела >35 кг и = 35 кг = 500 мг и ЛИТЕРАТУРА

    1. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. WHO global database of anaemia. Edited by de Benoist В. et al. World Health Organisation. 2008.
    2. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers. Geneva, WHO, 2001 (WH0/NHD/01.3).
    3. Grasso P. Sarcoma after intramuscular iron injection // Br. Med. J. 1973. Vol. 2. Р. 667.
    4. Greenberg G. Sarcoma after intramuscular iron injection // Br. Med. J. 1976. Vol. 1. Р. 1550-1550.
    5. Auerbach M, Ballard H., Glaspy J. et al. Clinical update: intravenous iron for anaemia // Lancet. 2007. Vol. 369. Р. 1502-1504.
    6. Geisser P. The pharmacology and safety profile of ferric carboxymaltose (Ferinjecf): structure/reactivity relationships of iron preparations // Port.. J. Nephrol. Hypert. 2009. Vol. 23 (1). Р. 11-16.
    7. Моисеев С.В. Железа карбоксимальтозат (Феринжект) — новый внутривенный препарат для лечения железодефицитной анемии // Клиническая фармакология и терапия. 2012. № 21 (2). С. 2-7.
    8. Faich G., Strobos J. //Am. J. Kidney Dis. 1999. Vol. 33. No. 3. P. 464-470.
    9. Beshara S., Sorensen J., Lubberink M. et al. Pharmacokinetics and red cell utilization of 52Fe/59Fe-labelled iron polymaltose in anaemic patients using positron emission tomography// Br. J. Haematol. 2003. Vol. 120. Р. 853-859.

    источник