Для того, чтобы выявить анемию, иногда бывает недостаточно попросить пациента явиться на сдачу общего и биохимического анализов крови. В некоторых случаях нужно проводить дополнительную диагностику, которая позволит обнаружить болезнь.
Клиническая диагностика анемии: анализы – чем они должны быть представлены? В данном разделе стоит также указать, что представляет собой дифференциальная диагностика анемий. Это определение разновидности заболевания. Почему это необходимо? Дело в том, что каждый вид анемии лечится по-разному, есть своя специфика в осуществлении терапии.
Первое, что должно быть сделано касательно лабораторной диагностики – это детерминирование показателей эритроцитов. Исходя из этого, принято выделять такие разновидности анемий как:
- Микроцитарные гипохромные. Наиболее популярной причиной такого состояния признана анемия, обусловленная дефицитом железа, неправильный синтез и утилизация порфиринов, талассемия по гетерозиготному типу;
- Нормоцитарные нормохромные анемии. Самая частая причина представлена протеканием анемии совместно с болезнями почек, анемия острая постгеморрагическая (вследствие интенсивной кровопотери), апластическая анемия, анемия, протекающая одновременно с хроническими заболеваниями);
- Макроцитарные нормохромные и гиперхромные анемии. Самые частые причины в данном случае представлены дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты в организме, анемией при хронических печеночных заболеваниях, аутоиммунные гемолитические анемии.
Прежде чем доктор сделает вывод о недостаточном количестве железа в организме, нужно провести диагностику полного обмена железа в организме пациента. Для этого показано исследовать такие показатели как:
- Растворимые рецепторы трансферрина;
- Железосвязывающая способность и процент насыщения железом;
- Сывороточное железо;
- Ферритин;
- Трансферрин.
Если диагностирована гипохромная или макроцитарная анемии у пациента, то необходимо измерить концентрацию в его крови гомоцистеина, витамина B12 и фолиевой кислоты.
Для более точной постановки диагноза и определения терапевтической тактики следует проводить такие дополнительные исследования на ретикулоциты, эритропоэтин, гаптоглобин, С-реактивный белок.
Таким образом, анемии: (классификация и диагностика) можно считать взаимосвязанными понятиями.
Для того, чтобы провести успешную диагностику анемии, нужно осуществить следующие диагностические процедуры:
- Исследование желудка и кишечника методом эндоскопии;
- Расширенное обследование периферической крови, которое включает в себя число эритроцитов, ретикулоцитов, гематокрит, гемоглобиновый показатель, цветной показатель, скорость оседания эритроцитов и количество тромбоцитов и лейкоцитов с формулой;
- Миелограмма. Такая процедура представляет собой пункцию костного мозга, но она проводится далеко не всегда. Как правило, такая процедура экстренно необходима в том случае, если нужно уточнить диагноз или при протекании тяжелой стадии анемии;
- Общий анализ мочи;
- Анализ крови на биохимию, позволяющий определить уровень билирубина, мочевины, креатинина, железа, электролитов, белка в крови, трансферрина и некоторых других показателей;
- Ультразвуковое исследование органов брюшины, малого таза, почек и печени;
- Электрокардиография, флюорография грудины, консультации тех специалистов, которые могут понадобиться в ходе исследования, например, эндокринолога и гастроэнтеролога.
Анемия: клиника, диагностика и лечение – это один из тех запросов в сети, который призван выяснить точную информацию по поводу лечения пациентов.
Для того, чтобы осуществить диагностику такой разновидности анемии, необходимо оценить жалобы больного и осмотреть его внешнее состояние. Далее сдаются анализы. Для того, чтобы выявить аутоиммунную анемию, нужно сдать общи анализ крови, который будет изучать показатели ретикулоцитов и тромбоцитов, общий анализ мочи, трепанобиопсию, иммуноферментный анализ, биохимический анализ крови, прямую реакцию Кумбса, стернальную пункцию, под чем подразумевается пункция из грудной клетки.
Основу диагностики такой разновидности анемии составляет анализ физических свойств гемоглобина. Наиболее традиционный метод исследования такого показателя представлен влажным мазком. Кровяной мазок смачивается метабисульфитом натрия. В результате эритроциты начинают отдавать частицы кислорода и менять свою форму. Все это можно наблюдать под микроскопом. Через сутки исследование повторяется, что необходимо для более точного подтверждения диагноза.
Иной способ, который сегодня применяется чаще, это обнаружение гемоглобина серповидных клеток по его более низкой растворимости буферных растворов. Метод удобен тем, что результаты могут быть получены уже через десять – пятнадцать минут.
С чем связано повышенное содержание сывороточного железа в крови? Как правило, это состояние говорит о том, что в организме протекают инфекционные процессы или присутствуют серьезные заболевания печени. Кроме того, это может указывать на гемохроматоз.
Повышенный уровень сывороточного железа точно указывает на то, что человек столкнулся явно не с железодефицитной анемией.
Диагностику анемий желательно осуществлять планово. Это означает, что нужно регулярно посещать врачей и сдавать анализ крови, чтобы контролировать его показатели. Это позволит избежать возможных осложнений, если началась анемия легкой стадии. Ведь если она перейдет на среднюю степень своего течения, лечение будет далеко не простым. Это нужно учитывать каждому, кто хочет сохранить здоровье и работоспособность на должном уровне.
Не стоит бояться назначаемых дополнительных процедур для диагностики анемии, например, пункции. Это позволит точнее выявить диагноз.
источник
Лабораторно-диагносточеский подход при синдроме анемии. Приведенная ниже патогенетическая классификация составляет основной материал в деле диагностирования анемии. Группировка анемий по морфологический критериям в результате гематологических исследований представляет собой одно из диагностических направлений, которое, однако, следует связать с этиопатогенетическими механизмами.
Диагноз этиопатогенетической формы осуществляется классическими исследованиями периферической крови и костного мозга во взаимосвязи с данными частных биологических исследований. Хорошо ориентирующийся в проблеме этиопатогенеза анемий клиницист запрашивает в лаборатории поэтапное проведение исследований при сопоставлении результатов которых уточняется правильное диагностическое определение.
Целью поэтапного исследования является, в первую очередь, определение синдрома анемии, как такового, затем ее этиопатогенетическую форму, тяжесть и течение.
Диагностирование синдрома анемии проводится на основе известных исследований периферической крови, таких как, определение гемоглобина, массы красных кровяных телец путем их подсчета, или, особенно, уточнением гематокрита. Это перечисление следует дополнить частными исследованиями красных кровяных телец и определением их показателей, в том числе диаметра, объема, количества гемоглобина на каждое красное кровяное тельце, процент нагрузки гемоглобином.
Морфологические сдвиги, уточненные исследованием окрашенных по Май-Грюнвальду-Гимза мазков, представляют особую ценность. Морфология эритроцитов указывает на быстроту их восстановления, нагрузку гемоглобином, а в отдельных случаях и на наличие патологического гемоглобина, как, например, при талассемии, дрепаноцитозе и т.д.
Патогенетическая классификация анемий 
Довольно четко выделяются следующие виды анемии:
1) регенеративная — с молодыми красными кровяными тельцами, полихроматофилией, анизохромией, кольцами Кабо, базофильными точками; при этом рост ретикулоцитов более 2,5—3% составляет признак анемии по периферической причине, за счет геморрагии или гемолиза;
2) гипорегенеративная — за счет аплазии костного мозга, при которой выявляются состарившиеся красные кровяные тельца, в принципе нормохромные и нормоцитные, без признаков регенерации и заниженным ретикулоцитозом;
3) группа классических анемий, за счет недостатка созревания, по виду бирмеровской или железодефицитной анемии, которые, с точки зрения кроветворения также гипорегенеративные. Периферическое исследование выявляет особую характеристику красных кровяных телец мегалобластической группы с наличием макрофагов и мегалоцитов, пойкилоцитоза, а в отдельных случаях почти патогномоничное присутствие мегалобластов.
В отношении гипохромной анемии, независимо от причины, вообще обнаруживаются микроциты с анизоцитозом, также характерное наличие аннулоцитов с периферическим расположением гемоглобина. Эритроцитные показатели свидетельствуют о небольшом содержании гемоглобина, в то время как заниженный ретикулоцитоз составляет признак гипорегенерации. Наличие пигмента железа в красных кровяных тельцах отличает гипосидеремическую гипохромную анемию от сидероакктрестической.
Морфологическое исследование костного мозга уточняет следующие виды миелограммы:
1) апластический или гипопластический костный могз, характерный апластичеокой анемии;
2) гиперпластический костный могз, охватывающий два вида:
а) активный регенеративный гиперпластический костный мозг со всей эритробластической филиацией и явными признаками созревания по виду ретикулоцитов — характерный гемолитической анемии всех видов и анемии с острыми кровотечениями (анемии периферической природы);
б) гиперпластический костный мозг с множеством молодых клеток, преобладание которых указывает на недостаточность созревания; при этом различаются макромегалобластический или мегалобластический вид — подобно анемии Бирмера, эритробласти-ческий вид — как при гипохромной анемии,
Следует отметить, что макробластические отклонения наблюдаются при отдельных острых или хронических гемолитических анемиях за счет расхода факторов созревания, в то время как мегалобластические — при ночной пароксизмальной гемоглобинурии, сидероаккрестических и прочих анемиях сложной зтиологии, описанных под названием дисэритропоэтических анемий с гигантскими мегалобластами.
Специальные биологические исследования составляют обязательный этап в процессе постановки этиопатогенетического диагноза отдельных видов анемии. Эти исследования проводятся комплексными методами путем сотрудничества клинициста, морфолога, биохимика и иммунолога. В каждой группе преобладает тот или иной вид частных исследований.
Как уже говорилось, во многих анемиях морфологические периферические и центральные исследования достаточны для постановки диагноза, как, например, при апластической анемии, с дополнительной биопсией костного мозга. Некоторые исследования общего характера, организуемые на основе данных анамнеза, стремятся уточнить этиологическую — токсическую, инфекционную, раковую или пр. природу аплазии костного мозга.
Так, исследование интенсивности и скорости метаболизма железа предоставляет ценный материал, по которому определяется неспособность костного мозга использовать железо и откладывать его в отдельные органы.
Мазок крови при анемии
При других анемиях, как описано ниже, частные исследования необходимы для уточнения их этиопатогенетической природы.
1) Диагностика гемолитической анемии. На первом этапе при помощи исследования расплавления крови, уточняются: гипербилирубинемия, уробилинурия, повышенный показатель стеркобилина, гиперсидеремия, с увеличенными интенсивностью и скоростью метаболизма железа; иногда невысокая устойчивость кровяных клеток — как, например, при микросфероцитозе и повышенном аутогемолизе; при этом продолжительность жизни красных кровяных клеток невелика в любом из видов гемолитической анемии.
На следующем этапе частные исследования стремятся уточнить природу расплавления крови (путем эндо- или экзоэри-троцитного механизма). Так, уточняется диагностика микросфероцитоза, гемоглобинопатии или энзимопатии сопоставлением морфологических периферических сдвигов и осмотической устойчивости, аутогемолиза, методами определения гемоглобина и прямыми или косвенными испытаниями, уточняющими ферментативную недостаточность.
Наличие телец Гейнца, характерно гемолитическим анемиям за счет гемоглобинопатии, отдельных энзимопатии или токсических факторов окислительного действия на гемоглобин. Среди гемолитических экзоэритроцитных анемий особую характеристику представляют те из них, которые обусловлены свинцовым отравлением. Особо важную группу составляют изоиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии, которые исследуются правильным применением прямой или косвенной техники Кумбса с сыворотками антигамма и антинонгамма, в теплых и холодовых условиях.
Специальные методы требуются в постановке диагноза гемолитической анемии за счет сенсибилизации к медикаментам, что определяется тестами гемолиза, в том числе реакцией Кумбса, в присутствии сенсибилизирующих препаратов.
2) Диагностика анемии за счет острого кровотечения предполагает общее исследование для уточнения внутреннего кровотечения по местным, висцеральным (язва или рак желудка, разрыв аневризмы) или общим (в рамках геморрагического, фибриногенопенического, воротногипертензивного и пр. синдромов) причинам.
3) Группа анемий за счет недостаточности созревания. Когда морфологические исследования оказываются недостаточными, необходимо прибегнуть к частным исследованиям. Так, в бирмеровской и парабирмеровской группах анемии подвергаются исследованию недостаточность выделения желудочного сока, отсутствие фактора Castle с помощью реакции Шиллинга.
В хорошо оснащенных лабораториях высокая точность диагноза достигается биологическими или радиохимическими методами в целях определения циркуляции витамина В12 и фолиегой кислоты.
4) Гипохромная анемия. Помимо текущих исследований в отдельных случаях необходимо использование и частных методов определения механизма гипохромии. Так, проводится исследование интенсивности и скорости метаболизма железа, уточняется плазматический раздел с определением трансферина, предельной насыщаемости, способности резорбции слизистой оболочкой желудка.
Затем определяются загрузка железом и его отложения в РЭС или сидеробластах, используя на то метод прямой окраски в костном мозге или радиоактивные способы.
Поэтапное проведение этих исследований входит в обязанности обычных гематологических лабораторий, которые уточняют диагностику значительного числа анемий, включительно гемолитических аутоиммунных, а косвенными способами даже гемолитических, обусловленных гемоглобине- и энзимопатией.
Применение частных способов, таких как определение продолжительности жизни, интенсивности и скорости метаболизма железа, электрофоретическая характеристика определенного патологического гемоглобина, недостаточности отдельных эритроцитных ферментов, циркуляции витамина В12 и фолиевой кислоты — возлагаются на высокоспециализированные лаборатории. Перед назначением специфической терапии рекомендуется использовать все виды исследования в целях устранения любой возможной нечеткости.
Неоправдывающие себя лечения витамином В12 и фолиевой кислотой, равно как и кортизонотерапия или лечение иммуносупрессорными средствами при предполагаемых аутоиммуных анемиях в значительной мере способствуют не правильному диагностированию заболевания.
источник
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ
Анемия — это гематологический синдром или самостоятельное заболевание, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и / или содержания гемоглобина в единице объема крови, что приводит к развитию гипоксии тканей.
Патогенетическая классификация анемий .
1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):
2. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина:
2.1 Анемии, связанные с нарушением образования Нb
— Н арушение реутилизации железа;
2.2 М егалобластн ые анеми и , связанные с нарушением синтеза ДНК или РНК ( В 12-фолиево-дефицитн ые анемии вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований);
— Гипопролиферативн ые анемии
-Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипоапластичн ые , рефрактерные анемии при миелодиспластическо м синдроме)
— Метапластические анемии (при гемобластозах, метастазах рака в костный мозг);
— Наследственные (мембранопатии — Миньковского-Шафар а , овалоцитоз; ферментопатии — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глутатион-редуктазы; гемоглобинопатии — талассемия, серповидно-клеточная анемия);
-Приобретенные (аутоиммунные, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, медикаментозные, травматические и микроангиопатическ ие , в результате отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами).
Морфологическая классификация (по размерам эритроцитов).
1. Макроцитарная анемия (MCV — mean corpuscular volume-средний объем эритроцита> 100 мкм3, диаметр эритроцита> 8 мкм);
— Мегалобластические (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, врожденные нарушения синтеза ДНК, лекарственно-индуцированные нарушения синтеза ДНК);
— Немегалобластич еские (ускоренный эритропоэз при гемолитической анемии, увеличение поверхности эритроцитарной мембраны в ответ на кровопотерю, при заболеваниях печени, механической желтухе, после спленэктомии, при микседеме, гипо-апластической анемии, при хронических обструктивных заболеваниях легких, алкоголизме, миелодиспластическ ом синдроме).
2. Микроцитарная анемия (MCV
— Нарушение синтеза гемоглобина (талассемия, гемоглобинопатии);
— Нарушение синтеза порфирина и гема;
— Другие нарушения обмена железа.
3. Нормоцитарная анемия (MCV 81-99 мкм3, диаметр эритроцита 7,2-7,5 мкм):
— Значительное увеличение объема плазмы (беременность, гипергидратация)
— Гипо-, апластические анемии;
— Инфильтративные изменения в костном мозге (лейкемии, множественные миеломы, миелофиброз);
— Эндокринная патология (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность);
По регенераторной способност и красного костного мозга
— Регенераторные (например, острая постгеморрагическая анемия);
— Гиперрегенераторна я (например, приобретенная гемолитическая анемия);
— Гипорегенераторн ая (например, железодефицитная анемия);
— Арегенераторна я (например, апластическая анемия).
1 . Н ормохромная ( Ц П — 0,85-1,05):
— При хронической почечной недостаточности;
— При гипофизарной недостаточности;
— Гипопластическая (апластическая) анемия;
— Анемия при миелодиспластическ м синдроме
— Медикаментозная и лучевая цитостатическая болезнь;
— Анемии при злокачественных новообразованиях, гемобластозах;
— При системных заболеваниях соединительной ткани;
— При хроническом активном гепатите и циррозе печени (кроме хронической постгеморрагической)
— Гемолитические (кроме талассемии);
— Острая постгеморрагическая анемия.
— Фолиево-дефицитная анеми я .
— Анемии с э ритробластичн ы м типом кроветворения (например, железодефицитная анемия);
— Анемии с мегалобластн ым типом кроветворения (например, В-12 и / или фолиево-дефицитная анемия).
— Острые (например, анемии после гемотрансфузионного шока);
— Хронические (например, апластическая анемия).
Железодефицитн ая анеми я
Железодефицитная анемия обусловлена дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а затем и эритроцитов.
Этиология. В зависимости от причин, вызывающих дефицит железа, выделяют 5 групп ЖДА.
1 Хронические постгеморрагические ЖДА.
2 ЖДА, связанные с нарушением всасывания и / или недостаточным поступлением в организм с пищей.
3 ЖДА, связанные с недостаточным исходным уровнем железа в организме (чаще у детей).
4 ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе (без кровопотери).
5 ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа.
Патогенез. В организме здорового человека в среднем содержится 3 — 5 г железа, 72,9% которого входит в состав гемоглобина (Hb), 3,3% — миоглобина и 16,4% находится в запасах (депо) в виде ферритина (80%) и гемосидерина. Физиологические потери железа составляют 0,6-1,2 мг / сут у мужчин и 1,5- 2 г / сут у женщин и компенсируются за счет железа, попадает с пищей. В пище при обычном питании содержится около 14 мг железа или в виде составляющей гема. (Мясо, рыба), или негемового железа (овощи, фрукты). Стенки кишок содержат фермент гемоксигеназы, который расщепляет гем пищевых продуктов на билирубин, оксид углерода (II) и ионы железа. Органическое железо (Fe +2) хорошо всасывается (до 20-30%), а неорганическое — (Fe +3) — не более 5%. Всего за сутки в верхних отделах тонкой кишки абсорбируется 1-2 мг железа, или 8-15% от того, что содержится в пище. Всасывание железа регулируется клетками кишечника-энтероцитами: увеличивается при дефиците железа и неэффективном эритропоэза и блокируется при избытке железа в организме. Улучшают процесс всасывания аскорбиновая кислота, фруктоза. Абсорбция железа из просвета кишечника происходит с помощью белка — мукозные апотрансферину, который синтезируется в печени и поступает в энтероциты. С энтероцитов выделяется в просвет кишечника, в котором соединяется с железом и снова попадает в энтероцитов. Транспорт от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток-депо происходит с помощью белка плазмы — трансферрина. Небольшая часть железа в энтероцитов сочетается с ферритином, который можно считать пулом железа в слизистой тонкой кишки, медленно обменивается. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным белком трансферрином, который синтезируется преимущественно в печени, в небольшом количестве в лимфоидной ткани, молочной железе, тестикулах и яичниках. Трансферрин захватывает железо из энтероцитов, из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на еритрокариоцитах костного мозга. Каждая молекула трансферрина может связать два атома железа. У здоровых лиц трансферрин насыщен железом только на одну треть. Мерой количества свободного трансферрина в плазме, который способен полностью насыщаться железом, есть общая железосвязывающая способность. Ненасыщенная железом часть трансферрина обозначается как латентная железосвязывающая способность. Основные запасы железа в организме в течение наиболее длительного времени находятся в печени (в виде ферритина). Также депо есть в селезенке (фагоцитирующими макрофаги), в костном мозге и в незначительном количестве в эпителии кишечника.
Расходы железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания в кишечнике. Поэтому для гемопоэза постоянно используется железо, освободившееся при распаде эритроцитов в селезенке.
Другой формой депонированного железа является гемосидерин-малорастворимое производная ферритина с более высокой концентрацией железа без апоферитиновои оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, купферовських клетках печени.
Таким образом, в организме человека железо распределяется так:
-Железо еритрону (в составе гемоглобина эритроцитов костного мозга и тех, которые циркулируют в крови, -2,8- 2,9 г );
-Железо депо (в составе ферритина и гемосидерина — 0,5- 1,5 г );
-Железо тканевое (миоглобин, цитохромы, ферменты — 0,125 — 0,140 г );
-Железо транспортное (связано с белком крови — трансферрином — 0,003 — 0,004 г ).
Итак, патогенез ЖДА схематично можно отобразить следующим образом:
1) дефицит железа нарушение синтеза гема и гемоглобина анемия
2) дефицит железа нарушение синтеза гема нарушение образования цитохромов нарушения клеточного дыхания (нарушение утилизации кислорода) тканевая гипоксия;
3) дефицит железа нарушение синтеза гема уменьшение активности каталазы нарушения функции антиоксидантных систем активация свободнорадикального окисления повреждения клеток гемолиз эритроцитов и развитие дистрофических изменений в клетках;
4) дефицит железа нарушение синтеза гема уменьшения синтеза миоглобина ухудшение приспособления клеток к гипоксии.
Лабораторная диагностика ЖДА
Диагностика ЖДА основана на анализе данных клинических и лабораторных исследований.
Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов, а также определение:
-Среднего объема эритроцита — MCV (mean corpuscular volume-N 75-95мкм3),
— Среднего содержания гемоглобина в эритроцитах-MCH (mean corpuscular hemoglobin-N 24-33 пг),
— Средней концентрации гемоглобина в эритроцитах — MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration — N 30-38%),
— Гистограммы объема эритроцитов, оценивает степень Анизоцитоз — RDW (red cell distribution width).
2. Биохимические исследования.
Определение железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, насыщение железом трансферрина, содержание трансферрина, ферритина в сыворотке крови, Десфераловый тест.
Вычисление показателей миелограммы, определение костномозговых индексов, количества сидеробластов.
4. Исследование свободного протопорфирина в эритроцитах.
В начале заболевания количество эритроцитов не уменьшается, но они уменьшены по размерам (микроциты) и недостаточно насыщены гемоглобином (гипохромия). Уровень снижения гемоглобина опережает уменьшение эритроцитов. Наблюдается низкий цветной показатель (0,7-0,5) и уменьшение MCHС. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, анулоциты (эритроциты с отсутствующим гемоглобином в центре в виде колец), неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоза). При тяжелой анемии могут появляться эритробласты. Количество ретикулоцитов не меняется. Но если анемия вызвана острым кровотечением, непосредственно после нее уровень ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменяется или несколько повышена.
Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению, но лейкоцитарная формула не меняется. Уровень тромбоцитов не меняется, только при кровотечениях несколько повышается.
Уровень ферритина сыворотки крови определен радиоиммунным методом, уменьшается уже на прелатентний стадии ЖДА. В норме его содержание составляет 85-130 мкг / л у мужчин и 58-150 мкг / л у женщин.
Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7-1,7 мг / л, или 12,5-30,4 мкмоль / л, при ЖДА он уменьшается до 1,8-5,4 мкмоль / л. Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) увеличивается (N-1,7-4,7 мг / л, или 30,6 -84,6 мкмоль / л). Около трети (30-35%) всего трансферрина сыворотки крови связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). Остальные трансферрина свободная и характеризует скрытую железосвязывающей способность сыворотки крови. У больных ЖДА процент насыщения трансферрином уменьшается до 10-20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающая способность плазмы.
В костном мозге — еритробластична реакция с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита (количество последних увеличивается). Количество сидеробластов резко уменьшается —
Больным ЖДА проводят Десфераловый тест — определяют количество железа, которое выделяется с мочой после введения 500 мг Десферала (комплексон, продукт жизнедеятельности актиномицетов, который связывает железо). Этот тест позволяет определить депо железа в организме. У здоровых лиц с мочой после введения Десферала выделяется 0,8-1,8 мг железа в сутки. У больных ЖДА этот показатель уменьшается до 0,4 мг и меньше уже на прелатентний стадии дефицита железа. Если же показатель остается нормальным при наличии клинических признаков ЖДА, скорее всего причиной патологического состояния может быть инфекционный или иной воспалительный процесс в организме. Увеличение количества выделенного железа с мочой при наличии анемии свидетельствует о наличии железа в депо без его реутилизации (гемосидероз внутренних органов).
Для установления причин и факторов ЖДА необходимо провести дополнительное обследование:
-Исследовании кислотности желудочного сока (рН-метрия);
-Исследование кала на наличие паразитов;
-Исследование кала на скрытую кровь;
-Рентгенологическое и эндоскопическое (ФЭГДС, при необходимости — ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) исследование пищеварительного тракта;
-Гинекологическое и урологическое обследование больных.
-Наличие анемического и сидеропеничного синдромов;
-Низкий цветной показатель (
-Микроцитоз, пойкилоцитоза, анизоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);
-Уменьшение средней концентрации Hb в эритроците;
-Уменьшение содержания железа в сыворотке крови;
-Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки
-Увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови;
-Уменьшение количества сидеробластов в костном мозге.
Изменения в полости рта. Основным признаком железодефицитной анемии являются бледность слизистой оболочки. Кроме того, эпителиальные клетки становятся атрофические, с потерей нормального ороговения. Язык может стать гладким в связи с атрофией нитевидных сосочков. В запущенных случаях может развиваться стриктура пищевода, в результате дисфагии. Недавние клинические исследования показали, языковые признаки и симптомы гораздо менее распространены, чем считалось ранее. Гистологическое исследование слизистой оболочки языка показывает уменьшение толщины эпителия, с уменьшением количества клеток, несмотря на увеличение слоя клеток-предшественников. Эти изменения слизистой оболочки могут происходить при отсутствии других явных клинических проявлений.
Мегалобластические анемии — группа анемий, вызванных нарушением синтеза ДНК и РНК в клетках, в результате чего нарушается их размножения; характеризуется мегалобластную типом кроветворения.
Витамин В12 (цианокобаламин) содержится в продуктах животного происхождения — мясе, яйцах, сыре, печени, молоке, почках. В них цианокобаламин связан с белком. При кулинарной обработке, а также в желудке витамин В12 освобождается от белка (в последнем случае — под действием протеолитических ферментов). Недостаток витамина В12 в продуктах, голодание или отказ от употребления продуктов животного происхождения (вегетарианство) нередко обусловливает развиток 12 — дефицитной анемии. Витамин В12, поступающего с пищей, по предложению Кастла (1930), называют «внешним фактором» развития анемии. Париетальные клетки желудка синтезируют термолабильный лужностийкий фактор (его обозначают как «внутренний фактор» Кастла), который представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 50 000 — 60 000. Комплекс витамина и гликопротеина связывается со специфическими рецепторами клеток слизистой оболочки средней и нижней частей подвздошной кишки и далее поступает в кровь.
Этиология. Причины, вызывающие развитие названной анемии, могут быть разделены на три группы:
нарушения всасывания витамина В12 в организме:
-Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера):
-Опухоли желудка (полипоз, рак);
-Заболевания кишечника (терминальный илеит, дивертикулы, опухоли);
-Оперативные вмешательства на желудке, кишечнике (резекция, гастроктомия)
• повышенные затраты витамина и нарушение утилизации в костном мозге:
-Кишечные паразиты (дифилоботриоз)
-Гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз)
• недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания (достаточно редко).
Патогенез. В клетках с витамина В12 образуются две его коферментные формы: метилкобаламин и 5 — дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, еритробластичного кроветворения. Дефицит витамина В12, а в дальнейшем метилкобаламин, приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток пищеварительного тракта (они также быстро делятся), что способствует развитию атрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с соответствующей симптоматикою.Другий кофермент витамина В12 — 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот путем катализации образования янтарной кислоты с метилмалоновой. Вследствие дефицита витамина В12 образуется избыток метилмалоновой кислоты, которая является токсичной для нервных клеток. Это приводит к нарушению образования миелина в нейронах головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов) с последующим расстройством в нервной системе.
Клиника. Наблюдаются 3 основные синдромы:
-Синдром Макроцитарная-мегалобластической анемии.
В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 — 0,8 x1012 / л. Они большого размера — до 10 — 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Обычно наблюдаются мегалобласты. Во многих эритроцитах наблюдаются остатки ядра (тельца Жолли) и нуклеолемы (кольца Кебота). Характерные анизоцитоз (преобладают макро-и мегалоциты), пойкилоцитоза, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты в избытке насыщенные гемоглобином. Цветной показатель повышен более чем на 1,1 — 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно уменьшается за счет значительного снижения количества эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно уменьшена, реже — нормальная. Наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с полисегментованимы, гигантских размеров нейтрофилами, а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (всего в кистовому мозга) развивается билирубинемия.
В костном мозге наблюдаются мегалобласты диаметром до 15 мкм, а также мегалокариоциты. Мегалобласты характеризуются десинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое образование гемоглобина (уже в мегалобластов) сочетается с опозданием дифференциации ядра. Названные изменения в клетках еритрону сочетаются с нарушением дифференциации и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты, миелоциты, метамиелоциты, Стилус и сегментоядерные лейкоциты, также увеличены по размерам, их ядра имеют более нежную, чем в норме, структуру хроматина.
Следует отметить, что мегалобласты при В12-дефицитной анемии не является особой популяцией клеток, поскольку способны при наличии соответствующей Коферментные формы дифференцировать в обычные еритрокариоциты течение нескольких часов. Это означает, что одна инъекция витамина В12 в состоянии полностью изменить морфологическую картину костного мозга, что иногда приводит к усложнению диагностики заболевания, появления стертой клинической картины.
•-атрофический гастрит (гунтеровський глоссит, лакированный язык);
•-признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз);
•-снижение количества эритроцитов и Нb;
•-высокий цветной показатель;
•-нормобласты в крови, тельца Жолли и кольца Кебота;
•-ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином В12);
•-нейтрофилоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов;
•-повышенное содержание сывороточного железа, билирубина;
•-признаки мегалобластического кроветворения в миелограмме (мегалобласты в большом количестве, полисегментарнисть нейтрофилов).
В специализированных лабораториях с диагностической целью можно определить: уровень цианокобаламина в сыворотке крови, оценить его функцию всасывания; активность гастрогликопротеиду и найти антитела к нему; повышенный уровень выделения метилмалоновой кислоты с мочой после нагрузки гистидина. Необходимо также провести дополнительные обследования для установления диагноза (ФЭГДС с биопсией для подтверждения атрофии слизистой, при необходимости-колоноскопию, УЗИ ограни брюшной полости).
Фолиевая кислота состоит из птерилинового кольца, парааминобензойной и глутаминовой кислот. Ее запасы в организме составляют 5-20 мг. В отличие от цианокобаламина, запасы которого истощаются при нарушении поступления в организм только через несколько лет, запасы фолиевой кислоты исчерпываются течение 4-5 месяцев.
Этиология. Причины развития фолиево-дефицитной анемии, так же как и В12-дефицитной анемии следует разделить на три группы:
• нарушение всасывания фолиевой кислоты в организме (понос, кишечные инфекции, резекция тонкой кишки, синдром слепой петли, алкоголизм);
• повышенные затраты (беременность, период повышенного роста) и нарушение утилизации в костном мозге (принятие медикаментов, которые являются аналогами или антагонистами фолиевой кислоты — противоэпилептические, химиопрепараты, гемолитические анемии с частыми кризами);
• недостаточное поступление фолиевой кислоты в организм с продуктами питания (у недоношенных новорожденных, при однообразном кормлении порошковым или козьим молоком).
Патогенез. Фолиевая кислота хорошо всасывается преимущественно в верхнем отделе тонкой кишки и превращается в конечном этапе в тетрагидрофолиевую кислоту. Именно последняя является метаболически активной (Коферментные) формой фолиевой кислоты и трансформируется в полиглютаминовий тетрафолиат. Она необходима для регуляции образования тимидинмонофосфату с уридинфосфату (вместе с витамином В12), синтеза пуринов и пиримидинов, т.е. синтеза не только ДНК, но и РНК. Участвует в образовании глютаминовой кислоты из гистидина.
Дефицит фолиевой кислоты приводит к таким же морфологических изменений, как и дефицит витамина В12, т.е. мегалобластического типа кроветворения.
На фолиево-дефицитную анемию чаще страдают лица молодого возраста, беременные женщины. В клинике фолиево-дефицитной анемии так же, как и при В12-дефицитной анемии, выделяют гастроэнтерологический синдром и синдром Макроцитарная-мегалобластической анемии. Симптомы макроцитарной анемии преобладают. Патологические изменения в пищеварительном тракте по сравнению с В12-дефицитной анемией менее выражены.
Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеют следующие тесты:
• определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах (микробиологическим и радиоиммунным методами): в норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется в пределах 3,0-25нг / мл (в зависимости от методики определения), в эритроцитах -100-420 нг / мл . При дефиците фолиевой кислоты ее содержание уменьшается как в сыворотке, так и в эритроцитах, тогда как при В12-дефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке повышается;
• тест с гистидина: у здоровых лиц основная часть гистидина образует глютаминовую кислоту с мочой выводится 1-18 мг формиминглютаминовои кислоты. Через 8 часов после принятия 15 г гистидина при фолиево-дефицитной анемии с мочой выделяется от 20 до 1500 мг формиминглютаминовои кислоты, что значительно выше, чем при В12-дефицитной анемии. Особенно ее много выделяется у лиц, принимающих метотрексат;
• определение содержания метилмалоновой кислоты в моче: не изменяется при фолиево-дефицитной анемии и значительно увеличивается при В12-дефицитной;
• окраска костного мозга ализарин красным предложено кассу: окрашиваются в красный цвет только мегалобласты, связанные с В12-дефицитной анемией, мегалобласты при дефиците фолиевой кислоты остаются желтыми;
• пробное лечение витамином В12: отсутствие эффекта при фолиево-дефицитной анемии.
Острая постгеморрагическая анемия
Возникает вследствие разрыва или разъедание сосудистой стенки при механической травме, язвенной болезни желудка, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолях, портальной гипертензии.
Картина крови в различные фазы заболевания неодинакова.
Первая фаза — Рефлекторная компенсация (1-2 ч после кровотечения) в связи с поступлением депонированной крови в сосудистое русло и уменьшением ее объема вследствие рефлекторного сужения большого числа капилляров характеризуется нормальными показателями содержания гемоглобина, числа эритроцитов, цветового и других показателей периферической крови.
Ранними признаками кровопотери является тромбоцитоз и лейкоцитоз
Вторая фаза — Гидремична компенсация (первые 1-2 дня) характеризуется восстановлением первоначального объема циркулирующей крови за счет поступления в периферическое сосудистое русло большого количества тканевой жидкости, плазмы. В этой фазе проявляют истинную анемизации без снижения цветового показателя. Наблюдается практически одинаковое снижение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, а также уменьшение гематокрита
Третья фаза — Костномозговая фаза компенсации (4-5 суток от начала кровотечения). Наряду со снижением содержания гемоглобина и числа эритроцитов, хранящейся в периферической крови наблюдается ретикулоцитоз. Одновременно может определяться умеренный лейкоцитоз, большое количество молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, иногда — миелоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а также кратковременный тромбоцитоз.
Итак, острая постгеморрагическая анемия при лабораторными признаками нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторна.
Хроническая постгеморрагическая анемия
Возникает как следствие длительных повторных кровопотерь у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, геморроем, гемофилией, у женщин с маточными кровотечениями.
В костном мозге наблюдаются явления выраженной регенерации, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Вследствие истощения запасов железа анемия постепенно приобретает гипохромной характера. В кровь выбрасываются гипохромные эритроциты и микроциты. Со временем еритропоетична функция костного мозга подавляется, и анемия становится гипорегенераторною.
Гемолитические анемии делятся на наследственные (врожденные) и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии
а) мембранопатии (еритроцитопатии) — связанные с нарушением структуры и обновление белковых и липидных компонентов мембран эритроцитов (микросфероцитарна анемия — болезнь Минковского-Шоффара);
б) ферментопатии — связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов, обеспечивающих пентозо-фосфатный цикл, гликолиз, синтез АТФ и порфиринов;
в) гемоглобинопатии — связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Этиология. Генетический дефект мембраны эритроцитов.
Патогенез. Мембранный дефект заключается в высокой проницаемости эритроцитарных оболочек для ионов натрия. Несмотря на активацию калий-натриевого насоса, они пассивно диффундируют внутрь эритроцита и повышают осмотическое давление внутриклеточной среды. В эритроциты направляется вода, и они набирают сферической формы.
Картина крови. Имеет циклическое течение с обострениями и ремиссиями. При гемолитического кризис гемоглобин и эритроциты значительно уменьшаются. КП в норме. Это микроцитарная, нормохромная, гиперрегенераторна анемия. Анизоцитоз, пойкилоцитоза: эритроциты сферической формы, уменьшенные в диаметре, равномерно окрашенные, без зоны просветления. Содержание ретикулоцитов резко повышен. В период обострения — лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ ускорена. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Характерно повышение количества непрямого билирубина в крови.
Кроме микросфероцитоза, в группу мембранопатий относят
1. наследственный елиптоцитоз,
2. наследственный пиропойкилоцитоз, наследственный стоматоцитоз,
3. наследственный акантоцитоз,
4. наследственный ехиноцитоз.
Примером ферментопатии может служить анемия на почве дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Болезнь наследуется доминантно, сцеплено с Х-хромосомой. Постоянная анемия наблюдается редко. Как правило, болезнь проявляется гемолитическими кризами после приема некоторых лекарств-сульфаниламидных препаратов (норсульфазола, сульфодиметоксину, этазол, бисептола), противомалярийных (хинина, Акрихин) и противотуберкулезных средств (тубазид, фтивазида, ПАСК). Все названные препараты способны окислить гемоглобин и исключить его из дыхательной функции. У здоровых лиц этого не происходит благодаря существованию антиоксидантной системы, важным компонентом которой является восстановленный глутатион. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы количество восстановленного глутатиона уменьшается. Поэтому медикаменты с окислительными свойствами даже в терапевтических дозах окисляют и разрушают гемоглобин. От его молекулы отрывается гем, а цепи глобина выпадают в осадок (тельца Гейнца). Эти включения элиминируются в селезенке, но в процессе их удаления теряется часть поверхности эритроцита, который затем быстро распадается в кровеносном русле. Такую же провоцирующую роль могут сыграть некоторые инфекционные болезни — грипп, вирусный гепатит, сальмонеллез. В отдельных лиц гемолитические кризы возникают после употребления конских бобов или вдыхание пыльцы этого растения (фавизм). Активные факторы конских бобов (Вицин, конвицин) окисляют восстановленный глутатион, уменьшая мощность антиоксидантной системы.
С гемоглобинопатий наиболее распространенная серповидно-клеточная анемия. У таких больных вместо гемоглобина А синтезируется гемоглобин S. Отличается он тем, что глутаминовая кислота в нем замещена валином в шестом положении -цепи. Эта замена резко снижает растворимость гемоглобина в условиях гипоксии. Восстановленный гемоглобин S в 100 раз менее растворим, чем окисленный, и в 50 раз менее растворим от гемоглобина А. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кристаллов и деформирует эритроциты, предоставляя им серповидной формы. Мембрана их теряет прочность, и наступает внутрисосудистый гемолиз.
Изменения в полости рта при серповидно-клеточной анемии. Помимо желтухи и бледности слизистой оболочки полости рта, пациенты часто указывают на задержка прорезывания и гипоплазию зубов наряду с общей задержкой. Из-за хронической повышенную активность эритропоэза и гиперплазию костного мозга, которые являются попытками компенсировать гемолиз, повышение просветления в результате уменьшения числа трабекул видно на стоматологических рентгенограммах. Это изменение чаще наблюдается особенно в альвеолярном отростке между корнями зубов, где трабекулы могут отображаться в виде горизонтальных рядов
Картина крови. Серповидно-клеточная анемия.
Когда заторможен синтез — или -цепей гемоглобина, развивается талассемия. Для нее характерны мишенеподибни еритроцити.У гетерозигот развивается так называемая малая талассемия, у гетерозигот — большая талассемия Шары с высшей степенью гемолиза эритроцитов.
Изменения в полости рта при талассемии. При тяжелых формах заболевания разрастаются кости верхней челюсти с участками выпячивание костной ткани вокруг скул, очень бледную кожу. Раннее начало гемолиза, который сопровождается резкой гиперплазией (увеличением массы) костного мозга, приводит к грубым нарушениям в строении лицевой части черепа, нос приобретает седловидной формы, нарушается прикус и расположение зубив.Рентгенографични изменения заметны и в челюстях включая просветление альвеолярных отростков, истончение кортикальной кости , увеличения пространства мозга и грубых трабекул, которые похожи на изменения, наблюдаемые при серповидно-клеточной анемии пациентов. Высокая концентрация железа объясняет изменение цвета зубов у пациентов с β-талассемии.
1. Выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоза
2. базофильная зернистость
3. Спорадические клетки-мишени
> 3. Полихроматический эритроциты
> Приобретенные гемолитические анемии
Токсичные гемолитические анемии вызываются гемолитическими ядами. Нитробензол, фенилгидразин, фосфор, соли свинца окисляющие липиды или денатурируют белки оболочек и частично стромы эритроцитов, что ведет к их распаду. Яды биологического происхождения (пчелиный, змеиный, грибная, стрепто-и стафилолизины) имеют ферментативную активность и расщепляют лецитин эритроцитарных мембран.
Иммунные гемолитические анемии возникают вследствие действия антиэритроцитарных антител, вызывающих повреждения и повышенный гемолиз эритроцитов. В зависимости от характера антигена, действующего различают изоиммунные, гетеро иммунные и аутоиммунные гемолитические анемии.
Во изоиммунного анемиями понимают такие, когда в организм извне проникают антитела против эритроцитов или же эритроциты, против которых у больного есть собственные антитела. Пример — гемолитическая анемия плода и новорожденного. Еще один пример изоиммунной гемолитической анемии — гемолиз после трансфузии групповых-или резус-несовместимых эритроцитов.
Картина крови. Содержание гемоглобина и эритроцитов снижен о . Анемия нормохромного типа. Отмечается анизоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Количество лейкоцитов в норме. СОЭ ускорена.
Гетероимуннимы гемолитическими анемиями называют такие, которые связаны с появлением на поверхности эритроцита нового антигена, который представляет собой комплекс «гаптен-эритроцит». Чаще всего такие комплексные антигены образуются вследствие фиксации на эритроцитах медикаментозных препаратов — пенициллина, цепорин, фенацетина, хлорпромазина, ПАСК. Гаптенами могут быть и вирусы.
При аутоиммунных гемолитических анемиях антитела вырабатываются против собственных неизмененных эритроцитов. Гемолизом усложняются такие болезни, как хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, злокачественные опухоли. Эти формы анемии называют симптоматическими, поскольку они возникают на фоне других заболеваний.
Изменения в полости рта. Есть определенные признаки, которые являются общими для всех гемолитических анемий. Следствием гемолиза является анемия-как результат бледность слизистых. Чаще бледность наблюдается на ногтевой пластине и конъюнктиве глаза. Бледность слизистой оболочки полости рта, особенно на мягком небе, языке, и подъязычных тканях наблюдается если анемия прогрессирует. В отличие от некоторых анемий при гемолитической анемии отмечается желтуха вызвана гипербилирубинемией, которая наблюдается при разрушении эритроцитов. Это лучше всего видно в склере, однако и слизистая неба и тканей дна полости рта также становятся желтушные, когда в сыворотке крови увеличивается билирубин.
Апластическая анемия характеризуется недостаточностью кроветворения — гипоклитинним костным мозгом и панцитопенией в периферической крови.
Этиологические факторы апластических анемий:
2. Цитотоксические химические агенты (алкилирующие, бензол и др..). Химические вещества, лекарства (вследствие иммунологически-опосредованного механизма и идиосинкразии (левомицитин, сульфаниламиды, антитиреоидные, антигистаминные препараты, золото, бутадион и др.).
3. Инфекционные вирусные гепатиты В, С, краснуха, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, грипп и др.)., Бактериальные инфекции, микозы, паразитарные инвазии (вследствие прямого и иммунологически-опосредованной цитотоксичности)
4. Аутоиммунная деструкция стволовых клеток.
5. Наследственный (генетический) дефект стволовых клеток.
Патогенез. Резкое снижение численности стволовых клеток в костном мозге приводит к дефициту пула созревающих и зрелых форм, проявлением чего является панцитопения в периферической крови, гипоклитиннисть и жировая инфильтрация костного мозга.
Ст е пен и тяжести апластич еской анем ии
источник
Пернициозная анемия – нарушение красного ростка кроветворения, обусловленное недостатком в организме цианокобаламина (витамина В12). При В12-дефицитной анемии развивается циркуляторно-гипоксический (бледность, тахикардия, одышка), гастроэнтерологический (глоссит, стоматит, гепатомегалия, гастроэнтероколит) и неврологический синдромы (нарушение чувствительности, полиневриты, атаксия). Подтверждение пернициозной анемии производится по результатам лабораторных исследований (клинического и биохимического анализа крови, пунктата костного мозга). Лечение пернициозной анемии включает сбалансированную диету, внутримышечное введение цианокобаламина.
Пернициозная анемия – разновидность мегалобластной дефицитной анемии, развивающаяся при недостаточном эндогенном поступлении или усвоении в организме витамина В12. «Пернициозная» в переводе с латинского означает «опасная, гибельная»; в отечественной традиции такая анемия раньше называлась «злокачественным малокровием». В современной гематологии синонимами пернициозной анемии также служат В12-дефицитная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера. Заболевание чаще возникает у лиц старше 40-50 лет, несколько чаще у женщин. Распространенность пернициозной анемии составляет 1%; вместе с тем, дефицитом витамина В12 страдает около 10% пожилых людей в возрасте старше 70 лет.
Ежесуточная потребность человека в витамине B12 равняется 1-5 мкг. Она удовлетворяется за счет поступления витамина с пищей (мясом, кисломолочными продуктами). В желудке под действием ферментов витамин В12 отделяется от пищевого белка, однако для усвоения и всасывания в кровь он должен соединиться с гликопротеином (фактором Касла) или другими связывающими факторами. Всасывание цианокобаламина в кровоток происходит в средней и нижней части подвздошной кишки. Последующий транспорт витамина В12 к тканям и гемопоэтическим клеткам осуществляется белками плазмы крови — транскобаламинами 1, 2, 3.
Развитие В12-дефицитной анемии может быть связано с двумя группами факторов: алиментарными и эндогенными. Алиментарные причины обусловлены недостаточным поступлением витамина В12 с пищей. Это может происходить при голодании, вегетарианстве и диетах с исключением животного белка.
Под эндогенными причинами подразумевается нарушение усвоения цианокобаламина вследствие дефицита внутреннего фактора Касла при его достаточном поступлении из вне. Такой механизм развития пернициозной анемии встречается при атрофическом гастрите, состоянии после гастрэктомии, образовании антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка, врожденном отсутствии фактора.
Нарушение абсорбции цианокобаламина в кишечнике может отмечаться при энтерите, хроническом панкреатите, целиакии, болезни Крона, дивертикулах тонкого кишечника, опухолях тощей кишки (карциноме, лимфоме). Повышенное расходование цианокобаламина может быть связано с гельминтозами, в частности, дифиллоботриозом. Существуют генетические формы пернициозной анемии.
Всасывание витамина В12 нарушено у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза. Пернициозная анемия может быть ассоциирована с хроническим алкоголизмом, применением некоторых лекарственных средств (колхицина, неомицина, пероральных контрацептивов и др.). Поскольку в печени содержится достаточный резерв цианкобаламина (2,0-5,0 мг), пернициозная анемия развивается, как правило, только лишь спустя 4-6 лет после нарушения поступления или усвоения витамина В12.
В условиях недостаточности витамина В12 возникает дефицит его коферментных форм – метилкобаламина (участвует в нормальном протекании процессов эритропоэза) и 5-дезоксиаденозилкобаламина (участвует в метаболических процессах, протекающих в ЦНС и периферической нервной системе). Недостаток метилкобаламина нарушает синтез незаменимых аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к расстройству образования и созревания эритроцитов (мегалобластному типу кроветворения). Они принимают форму мегалобластов и мегалоцитов, которые не выполняют кислородтранспортную функцию и быстро разрушаются. В связи с этим количество эритроцитов в периферической крови существенно сокращается, что приводит к развитию анемического синдрома.
С другой стороны, при дефиците кофермента 5-дезоксиаденозилкобаламина нарушается обмен жирных кислот, в результате чего накапливаются токсичные метилмалоновая и пропионовая кислоты, оказывающие непосредственное повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга. Кроме этого, нарушается синтез миелина, что сопровождается дегенерацией миелинового слоя нервных волокон – этим обусловлено поражение нервной системы при пернициозной анемии.
Тяжесть течения пернициозной анемии определяется выраженностью циркуляторно-гипоксического (анемического), гастроэнтерологического, неврологического и гематологического синдромов. Признаки анемического синдрома неспецифичны и являются отражением нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Они представлены слабостью, снижением выносливости, тахикардией и ощущением сердцебиения, головокружением и одышкой при движении, субфебрилитетом. При аускультации сердца может выслушиваться шум «волчка» или систолические (анемические) шумы. Внешне отмечается бледность кожи с субиктеричным оттенком, одутловатость лица. Длительный «стаж» пернициозной анемии может приводить к развитию миокардиодистрофии и сердечной недостаточности.
Гастроэнтерологическими проявлениями В12-дефицитной анемии служат пониженный аппетит, неустойчивость стула, гепатомегалия (жировая дистрофия печени). Классический симптом, выявляемый при пернициозной анемии – «лакированный» язык малинового цвета. Характерны явления ангулярного стоматита и глоссита, жжение и болевые ощущения в языке. При проведении гастроскопии обнаруживаются атрофические изменения слизистой желудка, которые подтверждаются эндоскопической биопсией. Желудочная секреция резко снижается.
Неврологические проявления пернициозной анемии обусловлены поражением нейронов и проводящих путей. Больные указывают на онемение и скованность конечностей, мышечную слабость, нарушение походки. Возможно недержание мочи и кала, возникновение стойкого парапареза нижних конечностей. Осмотр невролога выявляет нарушение чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной), повышение сухожильных рефлексов, симптомы Ромберга и Бабинского, признаки периферической полиневропатии и фуникулярного миелоза. При В12-дефицитной анемии могут развиваться психические нарушения – бессонница, депрессия, психозы, галлюцинации, деменция.
Кроме гематолога, к диагностике пернициозной анемии должны быть привлечены гастроэнтеролог и невролог. Дефицит витамина В12 (менее 100 пг/мл при норме 160-950 пг/мл) устанавливается при проведении биохимического исследования крови; возможно обнаружение Ат к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Касла. Для общего анализа крови типична панцитопения (лейкопения, анемия, тромбоцитопения). При микроскопии мазка периферической крови обнаруживаются мегалоциты, тельца Жолли и Кэбота. Исследование кала (копрограмма, анализ на яйца глистов) могут выявлять стеаторею, фрагменты или яйца широкого лентеца при дифиллоботриозе.
Проба Шиллинга позволяет определить нарушение всасывания цианокобаламина (по экскреции с мочой меченного радиоактивным изотопом витамина В12, принятого внутрь). Пункция костного мозга и результаты миелограммы отражают характерное для пернициозной анемии увеличение числа мегалобластов.
Для определения причин нарушения абсорбции витамина В12 в ЖКТ проводится ФГДС, рентгенография желудка, ирригография. В диагностике сопутствующих нарушений информативны ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, электроэнцефалография, МРТ головного мозга и др. В12-дефицитную анемию необходимо отличать от фолиеводефицитной, гемолитической и железодефицитной анемии.
Установление диагноза пернициозной анемии означает, что пациент будет нуждаться в пожизненном патогенетическом лечении витамином В12. Кроме этого, показано регулярное (каждые 5 лет) проведение гастроскопии для исключения развития рака желудка.
С целью восполнения дефицита цианокобаламина назначаются внутримышечные инъекции витамина В12. Требуется коррекция состояний, приведших к В12-дефицитной анемии (дегельминтизация, прием ферментных препаратов, хирургическое лечение), а при алиментарном характере заболевания — диета с повышенным содержанием животного белка. При нарушении выработки внутреннего фактора Касла назначаются глюкокортикоиды. К гемотрансфузиям прибегают только при анемии тяжелой степени или признаках анемической комы.
На фоне терапии пернициозной анемии показатели крови обычно нормализуются через 1,5-2 месяца. Дольше всего (до 6 мес.) сохраняются неврологические проявления, а при поздно начатом лечении они становятся необратимыми.
Первым шагом на пути предотвращения пернициозной анемии должно стать полноценное питание, обеспечивающее достаточное поступление в организм витамина В12 (употребление мяса, яиц, печени, рыбы, молочных продуктов, сои). Необходима своевременная терапия патологий ЖКТ, нарушающих усвоение витамина. После хирургических вмешательств (резекции желудка или кишечника) необходимо проведение поддерживающих курсов витаминотерапии.
Больные с В12-дефицитной анемией входят в группу риска по развитию диффузного токсического зоба и микседемы, а также рака желудка, поэтому нуждаются в наблюдении эндокринолога и гастроэнтеролога.
источник