Меню Рубрики

Переливание эритроцитарной массы при анемии новорожденного

Новорождённые, особенно глубоконедоношенные, — группа пациентов, кото­рым наиболее часто осуществляют трансфузии. Всего несколько лет назад 80% недоношенных детей с весом при рождении менее 1,5 кг проводили множествен­ные переливания эритроцитарной массы, а у многих из них суммарный объём перелитой массы превышал собственный объём крови при рождении. Меньше детей получали другие компоненты крови, такие как СЗП, криопреципитат, кон­центраты тромбоцитов и гранулоцитов (нейтрофилов).

Среднее количество трансфузий на одного ребёнка (вес при рождении менее 1,5 кг) снизилось с 7,0 в 1982 г. до 5,0 в 1989 г. и 2,7 в 1993 г. (р 25% объёма циркулирующих эритроцитов.

❖ количество тромбоцитов 6 при кровотечении;

0 количество тромбоцитов 6 при проведении инвазивных процедур; количество тромбоцитов 6 при отсутствии кровотечения и клиниче­ской стабильности;

количество тромбоцитов 6 при отсутствии кровотечения, но клини­ческой нестабильности.

❖ тяжёлый дефицит факторов свёртывания при кровотечении;

о тяжёлый дефицит факторов свёртывания при проведении инвазивных исследований;

о дефицит витамина К, сопровождаемый кровотечением; дилюционная коагулопатия, сопровождаемая кровотечением;

❖ тяжёлый дефицит антикоагулянтных белков.

❖ количество нейтрофилов 6 /л при наличии молниеносного сепсиса в первую неделю жизни;

❖ нейтрофилы 6 /л при наличии молниеносного сепсиса после первой недели жизни.

Клинические показания к переливанию эритроцитарной массы у недоношен­ных детей с умеренной анемией (гематокрит менее 24%, гемоглобин менее 80 г/л), которые не находятся в критическом состоянии, чрезвычайно вариабельны. В целом, клинически стабильным детям с умеренной анемией не нужны перели­вания эритроцитарной массы до тех пор, пока у них не развиваются выраженные проблемы, связанные с анемией или корригируемые с помощью переливания эритроцитов. Например, сторонники переливаний эритроцитарной массы с целью лечения нарушений кардиопульмонального ритма считают, что низкое количество эритроцитов в крови способствует появлению тахипноэ, диспноэ, апноэ, тахикар­дии или брадикардии из-за пониженного поступления кислорода в дыхательный центр головного мозга. Переливания эритроцитов могут снижать количество эпи­зодов апноэ вследствие улучшения обеспечения кислородом ЦНС.

Другое клиническое показание к переливанию эритроцитарной массы, правда, вызывающее споры, — необходимость поддержания достаточного уровня гемато- крита для лечения необъяснимой задержки роста. Некоторые неонатологи счита­ют, что плохая прибавка в весе также служит показанием к переливанию эритро­цитов, особенно если уровень гематокрита менее 24% (гемоглобин менее 80 г/л) и при этом присутствуют другие признаки дистресса (тахикардия, затруднённое дыхание, слабое сосание и крик, сниженная активность). В этих случаях задержку роста объясняют увеличением метаболических затрат для адекватного дыхания.

На практике решение о переливании эритроцитов основано на желании под­держать гематокрит или гемоглобин на уровне, наиболее благоприятном для клинического состояния ребёнка. Исследователи, которые считают этот подход слишком неточным, предлагают использовать физиологические критерии, такие как определение массы циркулирующих эритроцитов и венозного насыщения кис­лородом для разработки показаний к трансфузионным мероприятиям. Однако эти перспективные, но технически сложные методы трудно применить в ежедневной неонатологической практике.

Для небольших объёмов трансфузий (10-15 мл/кг) во многих отделениях переливания крови или банках крови предпочитают использовать эритроциты, полученные от аллогенных доноров, суспендированные в растворах, обладающих антикоагулянтными и предохраняющими свойствами, и осаждённые или центри­фугированные перед переливанием. Недоношенным детям переливают относи­тельно свежие эритроциты из-за повышения содержания калия и кислотности и снижения содержания 2-глютатионредуктазы в эритроцитах в процессе хранения. Для осуществления больших объёмов трансфузии у новорождённых предпочти­тельно использовать только свежие или отмытые эритроциты.

Дата добавления: 2015-06-04 ; Просмотров: 768 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Рекомендации по переливанию эритроцитарной массы у пациентов младше 4 мес:
1. Гематокрит менее 20% с маленьким количеством ретикулоцитов и симптомами анемии 1 .

2. Гематокрит менее 30% у новорожденных:
а. Оксигенотерапия более 35%.
б. Оксигенотерапия через носовые катетеры.
в. Постоянное положительное давление в дыхательных путях и/или периодическая принудительная ИВЛ со средним давлением в дыхательных путях менее 6 см вод.ст.
г. Выраженное апноэ или брадикардия 2 .
д. Выраженная тахикардия или тахипноэ 3 .
е. Медленная прибавка массы тела 4 .

3. Гематокрит менее 35% у новорожденных:
а. Оксигенотерапия более 35%.
б. Постоянное положительное давление в дыхательных путях/периодическая принудительная ИВЛ со средним давлением в дыхательных путях более 6 см.вод.ст.

4. Гематокрит меньше 45% у новорожденных:
а. Экстракорпоральная мембранная оксигенация.
б. Врожденный «синий» порок сердца.

* 1 Тахикардия, тахипноэ, плохо питающиеся.
2 Более шести эпизодов в течение 12 ч или два эпизода за 24 ч, требующих вентиляции мешком через маску, в то время как пациент получает терапевтические дозы метилксантинов.
3 ЧСС более 180 в минуту, ЧДД более 80 в минуту в течение 24 ч.
4 Набор менее 10 г/день, наблюдаемый в течение 4 дней, при одновременном получении более 100 ккал/кг в день.

1. Определение общего количества крови, которую необходимо перелить:
а. Расчет объема крови для трансфузии. Большинству новорожденных переливают 10-15 мл/кг ЭМ, которая увеличивает гемоглобин на 3 г/дл.
б. Расчет требуемого объема ЭМ: [ПОК х (Ht желаемый — Ht наблюдаемый)] х Ht-единицы ЭМ,
где ПОК — предполагаемый объем крови (примерно 80-85 мл/кг массы тела у доношенных новорожденных и 100-120 мл/кг массы тела у недоношенных); Ht — гематокрит.

2. Учитывают объем крови, необходимый для заполнения мертвого пространства трубок, фильтра, механизма насоса (варьирует в зависимости от систем, может достигать 30 мл).

3. Получают препарат крови:
а. В нескольких исследованиях зафиксирована информация о безопасности использования ЭМ, с добавлением антикоагулянта.
б. Не следует хранить ЭМ с добавлением дополнительных растворов для массивных трансфузий, за исключением удаления добавки путем центрифугирования (предполагается риск гиперосмолярности, гипергликемии, гипернатриемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии).
в. У новорожденных, получающих 10-15 мл ЭМ, количество ионов калия, получаемых при переливании, оценивается только в 0,15 ммоль/кг и не предполагает существенного риска для большинства новорожденных.
г. Снижается риск возможных отрицательных эффектов от донорской крови путем деления одной дозы на несколько более мелких для одного ребенка и их использования до истечения срока годности.

4. На этикетки выносится информация о необходимости перекрестных проб.

Шприцевый набор для новорожденных с фильтром. (Фотография любезно предоставлена Charter Medical Ltd., Winston-Salem, NC, USA.).
Эта система, при условии использования со стерильной методикой соединения, обеспечивает закрытый способ введения, который поддерживает постепенное опорожнение крови.
Шприц, заполненный компонентом крови (ЭМ, плазмой) должен быть введен пациенту в течение 24 ч, а шприц, заполненный разведенными тромбоцитами, — в течение 4 ч.

5. Подтверждают, что ограничения применены к препаратам крови и помечены на трансфузионной бирке:
а. ЦМВ: проверялось/не проверялось.
б. Облучение: да/нет.
в. Прямой (семейный) донор: да/нет.
г. Антиэритроцитарные антитела отрицательны: да/нет.
д. Серповидноклеточный тест отрицателен: да/нет.
е. Другие ограничения: да/нет.

6. Проверяют соответствие выбранной крови путем сравнения препарата крови, полученной от пациента, и информации на этикетке на пакете с донорским препаратом.
Рекомендуют применение устройства для чтения штрихкода:
а. Информация о группе крови на этикетке и результатами исследования этой крови.
б. Номер пациента в госпитале или истории болезни.
в. Идентификация пациента с помощью браслета на руке или ноге.
г. Группа и Rh-фактор крови у донора и реципиента.
д. Срок годности и срок заготовки.
е. Ограничения, как предписано врачом или указаниями лечебного учреждения.

7. Согревание ЭМ (эритроцитарной массы):
а. Нет необходимости в согревании небольших объемов разведенной ЭМ, особенно если трансфузия будет проведена в течение 2-3 ч.
б. ЭМ масса может быть согрета путем помещения шприца в инкубатор с обогреваемым воздухом на 30 мин перед трансфузией.
в. Нельзя согревать кровь путем воздействия на нее нагревательных ламп или фототерапевтического света, так как это может вызвать гемолиз.

8. Строго соблюдают стерильность во время всей процедуры.
9. Если банком крови предоставлена заранее профильтрованная ЭМ в шприце, присоединяют трубку прямо к нему.
10. Если ЭМ предоставлена в мешке, используют иглу с крупным просветом (18-го размера или более) для забора объема в шприц. Фильтр следует расположить между мешком и шприцем.
11. Заполняют трубку кровью. Освобождают шприц и трубку от пузырьков и монтируют в инфузионное устройство.

Использование стерильного соединительного приспособления:
а — единица эритроцитов для переливания у взрослых показана вместе с педиатрическим транспортным пакетом.
Его можно присоединить путем прокола пакета, из-за чего ЭМ следует использовать в течение 24 ч; или транспортный пакет может быть соединен с помощью стерильного соединительного устройства;
а, б — отдельные трубочки помещаются в держатели. Крышку закрывают;
в — сварочная пластина нагревается до 260 °С, расплавляя трубки. Благодаря держателю трубок они спаиваются вместе;
г — теперь из пакета можно извлекать столько препарата крови, сколько нужно. Поскольку поддерживается замкнутая система, срок использования крови не изменяется.

12. Проверяют проходимость сосудистого доступа.
13. Промывают катетер физиологическим раствором.
14. Записывают и следят за жизненно важными признаками.
15. Определяют гематокрит. Повторяют каждый час, если необходимо.

16. Начинают переливание при установленной скорости 5 мл/кг в час.
17. Осторожно переворачивают контейнер с кровью каждые 15-30 минут для уменьшения осаждения.
18. Останавливают переливание при появлении любых побочных изменений в состоянии пациента.

19. В конце инфузии промывают катетер физиологическим раствором.
20. Проверяют концентрацию гемоглобина и гематокрит у пациента, если необходимо, не ранее чем через 2 ч после трансфузии.

21. Если после трансфузии гематокрит/гемоглобин не поднялся до ожидаемого уровня, рассматривают следующие варианты:
а. Низкий гематокрит в пакете с эритроцитарной массой (ЭМ).
б. Неправильный расчет требуемой инфузии.
в. Продолжающаяся кровопотеря.
г. Трансфузионная реакция.

д. Гемолиз из-за несовместимости по системе AB0 или другой:
(1) Новорожденный имеет циркулирующие анти-А-, анти-В- и анти-АВ-антитела, которые связываются с А- или В-антигенами при трансфузии эритроцитов.
(2) Прямой антиглобулиновый тест (ПАТ) первоначально отрицательный стал положительным.
(3) Неожиданное повышение уровня билирубина.
(4) Новорожденный имеет эритроцитарные антитела другой системы, кроме AB0.
(5) Гемолиз вследствие механического повреждения эритроцитов или заболевания донора, сопровождающегося гемолизом.

источник

Переход с синтеза гемоглобина F на синтез гемоглобина А у плода начинается примерно с 32-й недели гестации. К моменту рождения примерно 50-65% составляет гемоглобин F.

Большинство авторов за критерий наличия анемии для доношенных детей принимают содержание гемоглобина в венозной крови менее 13,0 г/дл, в капиллярной крови менее 14,5 г/дл. У недоношенных новорожденных при гестационном возрасте более 32 недель используются те же значения, поскольку уровень гемоглобина у них лишь минимально отличается от такового у доношенных детей.

У всех новорожденных в первые несколько часов жизни содержание гемоглобина слегка повышается (так как происходит гемоконцентрация), а затем несколько снижается к концу первых суток. У здоровых доношенных новорожденных концентрация гемоглобина на первой неделе жизни остается относительно стабильной. Однако, если масса тела при рождении ниже 1500 г, но соответствует сроку гестации, можно отметить ежедневное снижение содержания гемоглобина на 1-1,5 г/дл на протяжении этого периода.

Эритроцитарную массу с заместительной целью необходимо переливать недоношенным детям, находящимся в критических состояниях или перенесшим большую кровопотерю во время родов, повторно после родов или имевшим другие варианты кровопотери. Следует также проводить трансфузию с целью нормализации транспорта кислорода новорожденным с анемией, требующим дополнительной кислородотерапии с концентрацией кислорода в воздушной смеси 30%. За детьми с гематокритным числом венозной крови более 35%, находящимися на искусственной вентиляции легких и являющихся кислородозависимыми, следует внимательно наблюдать. Проводить заместительные трансфузии клинически здоровым новорожденным не рекомендуется. За «здоровыми» недоношенными следует внимательно следить, поскольку у них могут проявиться признаки анемии (плохая прибавка массы, тахикардия, апноэ, брадикардия). Клиническое состояние недоношенных детей, с приступами апноэ и брадикардии и не реагирующих на применение метилксантина, может улучшиться после проведения трансфузий. Другие показания для переливания эритроцитарной массы определены нечетко.

Облученную кровь следует переливать всем недоношенным и детям с массой тела менее 1500 г.

Забор 1 мл крови у недоношенного ребенка с массой 1000 г эквивалентен взятию 70 мл крови у взрослого.

Резус-фактор составляют 6 антигенов: С, с, D, d, Е, е. Тяжело протекающий изоиммунный конфликт наиболее часто обусловлен несовместимостью по D-антигену. Другие антигены резус-фактора (Е, С, с) также могут вызвать развитие гемолитической болезни с клиникой умеренных или выраженных отеков (до водянки) у плода.

У несенсибилизированных резус-отрицательных женщин во время беременности необходимо определить антитела приблизительно на 28-й неделе гестации и профилактически ввести им 300 мг антирезусного иммуноглобулина. Если рождается резус-положительный ребенок, то матери после родов следует ввести дополнительную дозу антирезусного иммуноглобулина. В случае значительной фетоматеринской трансфузии доза иммуноглобулина может быть введена еще во время родов.

Почему прямой тест Кумбса у детей с гемолитической болезнью новорожденного по АВ0-несовместимости часто отрицательный или слабоположительный?

Расположение антигенов на поверхности эритроцитов новорожденного отличается от такового у взрослого. Кроме того, происходит абсорбция сывороточных антител естественными А- и В-агглютиногенами, присутствующими в тканях организма, пище и грамотрицательных бактериях.

Тест Клейхауэра-Бетке позволяет обнаружить эритроциты плода в кровотоке матери, поскольку эритроцитам с фетальным гемоглобином свойственна меньшая элюция в кислой среде. В окрашенном мазке крови матери эритроциты плода темнее, и это позволяет определить их процентное содержание. Обнаружение 1% фетальных клеток в кровотоке матери соответствует потере плодом 50 мл крови.

О полицитемии свидетельствует показатель гематокрита венозной крови, равный 65%. Это больше нормальных показателей у новорожденных детей с двумя стандартными отклонениями. Гематокритное число венозной крови выше 65% свидетельствует о значительном нарастании ее вязкости. Высокое гематокритное число является лучшим индикатором увеличения вязкости, поскольку во многих лабораториях не производят ее прямого определения.

Полицитемия часто проявляется изменениями ЦНС в виде угнетения, тремора и возбуждения. В тяжелых случаях отмечаются судороги. Характерна также гипогликемия. При полицитемии отмечаются клинические симптомы и со стороны других органов и систем: ЖКТ (рвота, вздутие живота, некротический энтероколит), почек (тромбоз почечных вен, почечная недостаточность) и сердечно-легочной системы (респираторный дистресс, застойная сердечная недостаточность). К периферическим проявлениям относятся гангрена и приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена). Однако отметим, что у детей с полицитемией клинические проявления могут отсутствовать.

Поскольку полицитемия может быть обусловлена различными причинами, то определить, что является в настоящий момент более значимым — сам этиологический фактор или длительное повышение вязкости, трудно. Существуют противоречивые рекомендации. Многие авторы советуют проводить частичное обменное переливание крови, несмотря на отсутствие клинических проявлений, детям, имеющим гематокритное число центральной венозной крови 70% (на фоне корреляции с лабораторно определяемой вязкостью), или при гематокритном числе 65%, если у новорожденного есть характерные для полицитемии клинические проявления.

Читайте также:  Лечение постгеморрагической анемии тяжелой степени

У детей, перенесших полицитемию в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем чаще отмечаются неврологические расстройства, проблемы с обучением в школе, двигательные нарушения и задержка речевого развития по сравнению с контрольной группой детей 1 -го года жизни.

Лабораторные изменения при ДВС-синдроме включают наличие фрагментированных эритроцитов в мазках периферической крови, увеличение протромбинового времени, парциального тромбопластинового времени и тромбинового времени, снижение содержания V и VIII факторов свертывания крови и фибриногена. В некоторых случаях можно обнаружить продукты деградации фибрина.

Лечить следует основное заболевание, а не только нарушения свертывания. Во многих случаях после устранения первопричины специфическая коррекция уже не требуется. При нарушении свертывания крови рекомендуется терапия с включением свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы. Можно сделать обменное переливание цельной свежей крови в случае, когда перегрузка объемом является главной проблемой. Тем не менее использование второго метода лечения не доминирует при ДВС-синдроме. В настоящее время использование гепарина при ДВС-синдроме показано лишь в случаях тромбоза крупных сосудов и при молниеносном течении пурпуры.

По неясным эволюционным причинам при отсутствии добавки витамина К у новорожденных происходит снижение витамин К-зависимых кофакторов свертывания до 50%. Этот отмечается в первые 3 дня жизни. Грудное молоко содержит небольшое количество витамина К.

Ранняя геморрагическая болезнь может выявиться в первые дни жизни у детей, которых кормили только грудным молоком и которым не вводили при рождении витамин К профилактически. У них наблюдаются клинические проявления различных кровотечений (из пуповинного остатка, при отсечении крайней плоти). Группу риска по развитию тяжелых внутричерепных кровоизлияний сразу или вскоре после рождения составляют дети, чьи матери получали во время беременности препараты, ускоряющие метаболизм витамина К (например варфарин, противосудорожные препараты, противотуберкулезные средства).

Поздняя геморрагическая болезнь чаще возникает между 1 и 3 месяцами жизни у детей, кормящихся только грудным молоком, у которых развились симптомы диареи различной этиологии. Эти дети обычно не получали витамин К после рождения или получали его внутрь. Хотя прием внутрь витамина К может предупредить развитие поздних форм геморрагической болезни, оптимальные пероральные дозы, длительность курса и формы витамина К требуют дополнительного уточнения.

источник

Переливание компонентов и дериватов крови часто спасает жизнь пациентов. Без этого невозможно представить себе интенсивное лечение недоношенных детей и современное лечение многих детей, больных раком, имеющих гематологические нарушения и являющихся реципиентами трансплантатов. Однако трансфузии не лишены рисков и должны проводиться только в тех случаях, когда от них будет истинная польз (например, для коррекции дефицита или дисфункции элемента крови, представляющих клинически значимую проблему). Принципы трансфузионной поддержки детей и подростков аналогичны таковым для взрослых пациентов, но к переливанию крови маленьким детям предъявляются особые требования. Поэтому каждая из этих двух возрастных групп обсуждается в отдельных разделах. Многие приведенные указания по переливанию основаны на рекомендациях Комитета педиатрической гемотерапии Американской ассоциации банков крови, но они должны быть адаптированы к местным практическим стандартам. В частности, термины, используемые в таблицах, например «тяжелая» степень или «симптоматическая», должны определяться, учитывая местные условия.

Переливание эритроцитов осуществляется для повышения кислородтранспортной функции крови, что, в свою очередь, поддерживает оксигенацию тканей на достаточном уровне. Показания к переливанию эритроцитов детям и подросткам аналогичны таковым для взрослых пациентов. Однако при переливании детям необходимо соблюдать более строгие требования, потому что у здоровых детей уровень гемоглобина ниже, чем у взрослых, и, за исключением особых случаев, у детей не бывает основных кардиореспираторных и сосудистых заболеваний, которые с возрастом развиваются у взрослых. Таким образом, дети должны более легко компенсировать потерю эритроцитов. Например, перед операцией у большинства детей нет необходимости поддерживать гемоглобин на уровне 80 г/л, что часто желательно для взрослых.

Послеоперационное переливание эритроцитов требует строгого обоснования, потому что у большинства детей (у которых нет непрерывного кровотечения) эритроцитная масса быстро восстанавливается железотерапией. Что касается взрослых, то лечение у них острых кровотечений направлено прежде всего на контролирование кровотечения и восстановление ткани кристаллоидными и/или коллоидными растворами. Так, показанием к трансфузиям эритроцитов является кровопотеря, превышающая 25 % ОЦК (т. е. более 17 мл/кг), при нестабильном состоянии пациента. У детей с остро протекающим тяжелым легочным заболеванием, требующим ИВЛ, распространенной практикой является поддерживание гемоглобина на уровне, близком к нормальному. Несмотря на то что данная рекомендация кажется логичной, пока еще нет документированных данных об эффективности такого лечения.

При хронических анемиях решение о переливании эритроцитов не должно приниматься только на основании уровня гемоглобина, потому что дети хорошо компенсируют низкий уровень гемоглобина и могут не иметь симптомов даже при очень низких уровнях. Например, у пациентов с ЖДА хорошие результаты достигаются одним только приемом железа внутрь даже при уровне гемоглобина ниже 5.0 г/л. Принимая решение о переливании эритроцитов, следует ориентироваться не только на концентрацию гемоглобина, но и учитывать следующие факторы: 1) симптомы, признаки и функциональные возможности пациента; 2) наличие кардиореспираторных, сосудистых и заболеваний ЦНС; 3) причина и предполагаемое течение анемии; 4) возможность использования альтернативных видов лечения, например рекомбинантного человеческого ЭПО, который снижает необходимость в переливании эритроцитов и улучшает общее состояние детей с хронической почечной недостаточностью. Если есть вероятность постоянной анемии, нужно строго оценить влияние анемии на рост и развитие, с одной стороны, и потенциальную токсичность многократных переливаний — с другой.

Для новорожденных не существует четко определенных показаний к переливанию эритроцитов, основанных на данных контролируемых научных исследований. Эритроциты обычно переливаются для поддерживания гемоглобина на уровне, который считается наиболее желательным для клинического состояния конкретного новорожденного. Данному клиническому подходу недостает точности, но получение других физиологических показаний, например массы эритроцитов, доступного кислорода, измерение доставки кислорода тканям и извлечения кислорода из них, связано со сложными процедурами, вряд ли приемлемыми в клинической практике. Поскольку нет конкретных данных, педиатрам важно уметь критически оценить необходимость переливания эритроцитов новорожденным с имеющейся патологией.

В течение первых недель жизни у всех новорожденных наблюдается уменьшение массы циркулирующих эритроцитов под действием физиологических факторов, а у больных недоношенных детей еще и из-за кровопотерь, связанных с флеботомией. У здоровых новорожденных младенцев в возрасте 10-12 нед. самый низкий уровень гемоглобина редко опускается ниже 9 г/дл. Такое физиологическое снижение уровня эритроцитов не требует переливаний. У недоношенных младенцев снижение начинается раньше и снижается до более низких значений даже без осложняющих заболеваний (у детей с массой тела при рождении 1,0—1,5 кг средняя концентрация гемоглобина падает примерно до 8 г/дл, у детей с массой тела 1 кг — до 7 г/дл). Большинству детей с массой тела при рождении 1 кг и менее требуется трансфузия эритроцитов.

Основная причина того, что минимальный уровень гемоглобина у недоношенных детей ниже, чем у доношенных, заключается в относительно низкой продукции ЭПО у недоношенных детей в ответ на анемию. Механизм, ответственный за низкий уровень ЭПО в плазме, вы яснен лишь частично. Одна из причин заключается в том, что у недоношенных детей в течение первых недель жизни основным местом продукции ЭПО является печень. Этот факт очень важен, потому что печень не так чувствительна к анемии и тканевой гипоксии, как почки. Таким образом, у недоношенных детей наблюдается более вялая реакция на падающий гематокрит. Низкий уровень ЭПО в плазме является основанием для применения рекомбинантного ЭПО при лечении анемии у недоношенных детей. Не подлежит сомнению, что правильно подобранные дозы ЭПО и железа эффективно стимулируют неонатальный эригропоэз. Тем не менее пока еще не было убедительно продемонстрировано, что лечение ЭПО эффективно снижает потребность в переливании эритроцитов, в частности, больным, особенно недоношенным, детям, поэтому применение рекомбинантного ЭПО пока не получило широкого распространения как метод лечения анемии у недоношенных детей.

Несмотря на перспективность лечения ЭПО, многие недоношенные дети с низкой массой тела при рождении нуждаются в переливании эритроцитов. У новорожденных пациентов с тяжелым респираторным заболеванием, которые нуждаются в относительно больших количествах кислорода и вентиляционной поддержке, обычно принято поддерживать гемоглобин крови на уровне выше 130 г/л (гематокрит более 40 %). Сторонники такого лечения считают, что перелитые эритроциты, содержащие НbА, обладающий повышенным взаимодействием с 2,3-ДФГ и обеспечивающий более легкое освобождение кислорода, чем HbF, способны более оптимально снабжать ткани кислородом на протяжении периода снижения функции легких. Хотя этот способ широко рекомендован, существует мало данных, которые позволяют определить эффективность этого метода или его оптимальное использование (т. е. оптимальные уровни гемоглобина для каждой степени легочной дисфункции).

Логично предположить, что дети с менее тяжелыми сердечно-легочными заболеваниями нуждаются в менее интенсивной поддержке, следовательно, у детей только с умепенной степенью заболевания нужно обеспечивать более низкий уровень гемоглобина. Исходя из необходимости доставки кислорода в организме новорожденных с серьезными респираторными заболеваниями, кажется логичным поддерживать у них уровень гемоглобина выше 130 г/л (гематокрит более 40 %), но у новорожденных с серьезными заболеваниями сердца такой уровень гемоглобина приведет к цианозу или застойной сердечной недостаточности.

Для новорожденных, которым проводится радикальная хирургическая операция, не установлен оптимальный уровень гемоглобина. Тем не менее считается целесообразным поддерживать у них уровень гемоглобина 100 г/л (гематокрит более 30 %), поскольку сердце, легкие и сосуды новорожденных обладают ограниченной способностью компенсировать анемию; кроме того, у них понижена способность освобождать кислород из-за сниженного взаимодействия HbF с 2,3-ДФГ, снижена почечная, печеночная и функция ЦНС в связи с особенностями развития. Эту рекомендацию по переливанию следует с осторожностью применять к каждому ребенку при разных операциях.

При стабильном состоянии новорожденного нет необходимости в трансфузии, за исключением тех случаев, когда имеются клинические проблемы, обусловленные анемией. Сторонники переливания эритроцитов при симптоматической анемии считают, что низкий уровень эритроцитов способствует развитию тахипноэ, диспноэ, апноэ, тахикардии, брадикардии, вялости, создает трудности при кормлении и что эти явления можно смягчить переливанием эритроцитов. Однако важно помнить, что анемия является всего лишь одной из возможных причин этих симптомов и эритроциты следует переливать только в том случае, когда эти симптомы точно связаны с анемией (т. е. не могут быть объяснены ничем иным).

Эритроцитарным продуктом выбора для детей и подростков является стандартная суспензия эритроцитов, отделенная от цельной крови центрифугированием и ресуспендированная в антикоагулянтном/консервирующем растворе с гематокритом 60 %. Обычная доза составляет 10-15 мл/кг, но переливаемый объем колеблется в зависимости от клинического состояния (например, продолжается ли кровотечение или оно прекратилось, имеется ли гемолиз). Во многих центрах новорожденным переливается такой же эритроцитарный продукт, что и детям более старшего возраста, в то время как в других центрах предпочитают использовать концентрат эритроцитной массы (гематокрит 70-90 %). Любой из этих продуктов вводится медленно (в течение 2-4 ч) в количестве примерно 15 мл/кг. Поскольку при таком относительно высоком гематокрите вводится малое количество экстрацеллюлярной жидкости при низкой скорости переливания, данный продукт не представляет никакого риска для недоношенных детей.

Концентрирование эритроцитов осуществляется центрифугированием с одновременным получением порций продукта, что гарантирует постоянство дозы эритроцитов, вливаемой с каждой трансфузией.
Во многих центрах отказались от традиционного использования относительно свежих эритроцитов (менее 7 дней хранения), что позволяет уменьшить количество контактов с донором; вместо этого используют одну единицу эритроцитов для получения порции для переливания каждому ребенку, при этом длительность хранения не имеет значения. Неонатологи, настаивающие на переливании только свежих эритроцитов, обычно опасаются увеличения концентрации калия (К+) в плазме, которое бывает при длительном хранении единиц эритроцитов. После хранения в течение 42 дней уровень К+ в плазме примерно соответствуют 50 мэкв/л (0,05 мэкв/мл), что на первый взгляд кажется опасно высоким значением. Однако фактическое количество К+, переливаемое во внеклеточную жидкость, ничтожно мало. Ребенок с массой тела 1 кг, которому перелито 15 мл/кг эритроконцентрата (гематокрит 80 %), получит 3 мл внеклеточной жидкости, содержащей всего 0,15 мэкв ионов К+, причем это количество будет перелито медленно. Однако переливание консервированных эритроцитов в больших объемах (более 25 мл/кг), да еще и быстро сделанное, перестает быть безопасным, и в этом случае более высокие дозы К+ могут оказаться вредными.

источник

Низкий гемоглобин у новорожденных грозит тяжелыми осложнениями. С таким состоянием, как гемолитическая болезнь новорожденных, сталкивается врач примерно в 0,6% родоразрешений. При этом характерен низкий гемоглобин у недоношенного ребенка, нежели у рожденного в срок. Справиться с состоянием поможет такая манипуляция, как заменное переливание крови у новорожденных.

Об анемии у младенцев говорят, когда гемоглобин на 1-2 неделе жизни не превышает 140 г/л, а эритроциты 4,5*10 12 /л, гематокрит при этом снижается менее 40%. С 3-4 недели внеутробного развития нижней границей нормы является 120 г/л и эритроциты 4,0*10 12 /л.

Причины развития анемии у новорожденного объединяют в три группы:

  1. Постгеморрагические – в результате кровопотери при разрыве пуповины, патологии плаценты, кровоизлияний в полости тела, кефалогематомы, кровотечений из кишечника и прочее.
  2. Гемолитические – причина в патологическом разрушении эритроцитов при иммунных процессах, токсическом воздействии, радиации. Примером служит гемолитическая болезнь плода и новорожденного при резус-конфликте.
  3. Апластические, гипопластические или дефицитные – недостаточность синтеза эритроцитов. Пример – ранняя анемия у недоношенных.
  4. Смешанная форма – примером является снижение гемоглобина при генерализованных инфекциях. Включает железодефицитную, гемолитическую, гипопластическую и другие формы.

Ранняя анемия недоношенных детей, РАН, развивается в 1-2 месяц неонатального периода. Основной причиной этого состояния является соответствие больших темпов роста массы тела и ОЦК со способностью эритропоэза воспроизводить новые эритроциты. У недоношенных продукция эритропоэтина значительно уступает таковой у зрелых младенцев.

Анемия у недоношенных детей с массой тела до 1500 кг зачастую связана с флеботомическими потерями – в результате забора крови на анализы. Переливание эритроцитарной массы при низком гемоглобине у таких малышей в 15% случаев спровоцировано именно забором крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или ГБН – это состояние, связанное с развитием иммунологического конфликта крови матери и плода, когда антигены размещаются на эритроцитах ребенка, а антитела к ним вырабатывает материнский организм.

Читайте также:  Анализ крови при витамин в12 анемии

Заметить гемолитическую болезнь плода и предотвратить ее дальнейшее развитие можно уже на 18-24 неделе гестации. В первую неделю жизни обнаруживается анемия новорожденных, в некоторых случаях уровень гемоглобина у грудного ребенка может снижаться на первых месяцах жизни как результат гемолиза эритроцитов внутриутробно.

Основой развития иммунологического конфликта является сенсибилизация антигеном положительного резус фактора, когда он попадает в кровоток мамы. Это произойти может в результате прошлых беременностей, особенно которые закончились абортом или травматичными родами, гестозом, экстрагенитальной патологии у матери.

Во время гестации в норме эритроциты плода поступают в организм мамы в мизерных количествах – 0,1-0,2 мл, а в период родов – 3-4 мл. Но уже этого хватит, чтобы произошел первичный иммунный ответ и выработались антитела. Они относятся к иммуноглобулинам класса М, которые весьма громоздки, чтобы проникнуть через плаценту. Поэтому ребенку от первой беременности с большой вероятностью не грозит гемолитическая болезнь новорожденных.

В период повторных гестаций вырабатывается иммуноглобулин класса G, который с легкостью проникает в кровоток плода и вызывает гемолиз его эритроцитов, уровня гемоглобина плода стремительно падает, а билирубин растет.

Существует несколько вариантов внутриутробной несовместимости мамы и ребенка:

  • по резус-фактору, когда мама Rh-, а плод Rh+;
  • по группе, если мать 0 (Ⅰ), у плода — А (Ⅱ), В (Ⅲ) группы;
  • редкие варианты, когда возникает конфликт по системам Kell, Duffi, Kidd и др.

По клиническим симптомам ГБН классифицируют таким образом:

Желтушная форма прогрессирует незадолго до родов, гемолиз столь выражен, что в крови накапливается огромное количество непрямого билирубина. Он депонируется в ядрах головного мозга, вызывая церебральные проявления вплоть до комы.

Анемичная форма является самой безопасной, развивается в ответ на внедрение небольшого количества антигена в кровоток матери перед родами. Кроме снижения гемоглобина, младенцы не имеют осложнений.

При рождении с ГБН имеются симптомы согласно форме заболевания. Отечная форма характеризуется такими симптомами:

  • массивные отеки от пастозности до анасарки;
  • развитие у младенцев желтухи и низкого гемоглобина;
  • печень и селезенка при этом увеличены;
  • выраженные геморрагические проявления: нарушение свертываемости крови;
  • недостаточность сердечно-легочная;
  • желтуха незначительная.
  • желтуха;
  • гепатоспленомегалия;
  • застой желчи;
  • при повышении уровня билирубина возникают неврологические симптомы;
  • развитие билирубиновой энцефалопатии – 1 стадия обратимая с вялостью, нарушением сосания, апноэ, 2 стадия – опистотонус, ригидность затылочных мышц, судороги, 3 и 4 стадии с прогрессирующим ухудшением.
  • бледность кожи и слизистых;
  • гемоглобин понижен у грудничка вплоть до 2 месяцев;
  • вялость и адинамичность;
  • тахикардия;
  • гепатоспленомегалия.

Тяжелее протекает заболевание у недоношенных детей.

Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти ребенка. Устранить это жизнеугрожающее состояние способна заменная, или обменная, гемотрансфузия новорожденному взамен собственной, подвергнувшейся гемолизу крови.

Показаниями для операции заменного переливания крови ЗПК по Даймонду являются:

  • лечение отечной формы ГБН;
  • безрезультатная фототерапия при желтушной.

Выделяют раннее ЗПК и позднее. Первое осуществляется в 2 дня от рождения, а второе – с третьих суток.

Лабораторными данными, указывающими на необходимость раннего заменного переливания, являются для доношенный новорожденных:

  • билирубин из пуповины – 68 мкмоль/л;
  • почасовой прирост билирубина более 9 мкмоль/л.

Требования к началу заменного переливания крови при низком гемоглобине у недоношенных детей жестче – почасовой прирост билирубина должен быть не более 8 мкмоль/л. Это связано с несостоятельностью ферментативной системы недоношенного.

Позднее заменное переливание крови (с третьих суток) показано у доношенных детей, когда билирубин более или равен 342 мкмоль/л. У недоношенных же малышей прибегают к позднему ЗПК в зависимости от массы тела при рождении и возраста. Ниже представлена таблица этой зависимости.

Важно знать, что операция заменного переливания крови может проводиться и раньше, когда непрямой билирубин не достиг своих критических значений. Это возможно, если имеются предикторы билирубиновой энцефалопатии:

  • на 5-ой минуте после рождения по Апгар ребенок оценен менее чем в 3 балла;
  • общий белок ниже 50 г/л, а альбумин – 25 г/л;
  • глюкоза Что переливают

Если имеется тяжелая гемолитическая болезнь новорожденного, то незамедлительно используют методику частичной операции ЗПК, когда вводят эритроциты первой группы отрицательного резус фактора до определения группы и резуса в ребенка. Доза – 45 мл/кг.

Если у младенца имеется несовместимость только по резус-фактору, то ему переливают резус-отрицательную эритроцитарную массу или отмытые эритроциты его же группы и свежезамороженную плазму, можно и Ⅳ группы. Нельзя применять резус-положительные эритроциты.

При операции ЗПК использовать только свежеприготовленные эритроциты – не позднее 72 часов от забора.

Если конфликт по группе крови, то используют эритроцитарную массу или отмытые эритроциты первой 0(Ⅰ) группы, с резусом как у эритроцитов ребенка, плазма АВ (Ⅳ) или группы крови ребенка. Нельзя переливать эритроциты той группы, что и младенца.

Если есть комбинация несовместимости по группе и Rh-фактору, а также когда внутриутробно проводила ЗПК, то вливают эритроцитарную массу 0 (Ⅰ) группы Rh-отрицательную и плазму АВ (Ⅳ) или той же группы, что и ребенок.

Если имеется несовместимость по редким факторам, то применяют для переливания донорские эритроциты, не имеющие антигена.

Общий объем среды для введения должен составить 2 объема циркулирующей крови новорожденного, а это 160-180 мл/кг – доношенные, 180 мл/кг – недоношенные дети. Отношение эр.массы к плазме в этом объеме будет определяться исходным уровнем гемоглобина. Общие объем ОЗПК включает в себя эритроциты, необходимые для коррекции анемии у новорожденного+эритроцитарную массу и плазму, требуемую для достижения объема ЗПК.

Высчитать количество эритроцитарной массы для компенсации анемии можно по этой формуле:

Эр. масса в мл = (160 — НЬ (г/л) фактический) х 0,4 х массу ребенка (кг).

Полученную цифру нужно отнять от общего объема для ЗПК. После этого оставшийся объем восполняется эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 2:1.

Перед тем как проводить операцию по обменному переливанию крови, необходимо выполнить такие условия:

  • устранить ацидоз, гипоксемию, гипогликемию, гипотонию, гипотермию;
  • подготовить кювез с источником лучистого света;
  • исключить энтеральное питание за 3 часа до процедуры;
  • постановка желудочного зонда для периодического удаления содержимого;
  • выполнить очистительную клизму;
  • подготовка инструментов: пупочные катетеры, шприцы различного объема и прочее;
  • согревание трансфузионной среды;
  • организовать все необходимое для реанимационных мероприятий;
  • кровь донора должна быть проверена на групповую принадлежность и совместимость с сывороткой реципиента;
  • перед выполнением процедуры соблюдать асептику, обкладывать область манипуляции стерильными салфетками, провести обработку рук врача и области операции.

После подготовительного этапа врач и ассистент выполняют такие манипуляции заменного (обменного) переливания крови.

  1. После отсечения верхушки пуповинного остатка вводят стерильный катетер на 3-5 см (у крупных детей 6-8 см) по направлению к печени. При позднем переливании крови после 4 дней от рождения или с имеющимися противопоказаниями постановки пупочного катетера переливание выполняют через другую доступную центральную вену.
  2. Катетер заполняется гепаринизированным раствором 0,5-1 ЕД/мл.
  3. Выводят (забирают) кровь ребенка по 10-20 мл, а у недоношенных по 5-10 мл.
  4. Вводят эритроцитарную массу и плазму в эквиваленте забранной. После 2 шприцев эр.массы следует 1 шприц плазмы.
  5. После замещения 100 мл объема необходимой инфузии нужно ввести 1-2 мл раствора кальция глюконата или 0,5 мл раствора кальция хлорида в 5-10 мл раствора глюкозы 10%.
  6. Завершить операцию после замещения 2 объемов циркулирующей крови. Продолжительность процедуры должна составлять 1,5-2,5 часа.
  7. Перед завершением нужно забрать кровь для оценки билирубина.
  8. Перед удалением катетера ввести половину суточной дозы антибиотика.
  9. После завершения процедуры на ранку наложить стерильную повязку.

Об эффективности проводимой операции заменного переливания говорит более чем двукратное падение концентрации билирубина уже к концу манипуляции.

В послеоперационном периоде необходим обязательный контроль за гликемии, кальцием, калием, значением кислотности, гемодинамикой, инфекционным заражением. Дальнейшее лечение включает фототерапию. Если формируется поздняя анемия – назначают препараты эритропоэтина – Эпоэтин альфа.

Самыми тяжелые осложнения развиваются сразу после ОЗПК:

  • аритмия;
  • прекращение работы сердца;
  • тромбозы;
  • гиперкалиемия;
  • тромбоцитопения;
  • возникновение инфекции;
  • гипокальциемия;
  • ацидоз;
  • гипотермия;
  • некротический энтероколит.

Отечная форма является самой неблагоприятной для прогноза – при ней довольно часто погибают дети. Желтушная – с успехом лечится своевременным заменным (обменным) переливанием крови, если нет поражения центральной нервной системы. Самая благоприятная по выживаемости анемичная форма. Смертность при ГБН – 2,5%, большинство приходится на отечную.

источник

Переход с синтеза гемоглобина F на синтез гемоглобина А у плода начинается примерно с 32-й недели гестации. К моменту рождения примерно 50-65% составляет гемоглобин F.

Большинство авторов за критерий наличия анемии для доношенных детей принимают содержание гемоглобина в венозной крови менее 13,0 г/дл, в капиллярной крови менее 14,5 г/дл. У недоношенных новорожденных при гестационном возрасте более 32 недель используются те же значения, поскольку уровень гемоглобина у них лишь минимально отличается от такового у доношенных детей.

У всех новорожденных в первые несколько часов жизни содержание гемоглобина слегка повышается (так как происходит гемоконцентрация), а затем несколько снижается к концу первых суток. У здоровых доношенных новорожденных концентрация гемоглобина на первой неделе жизни остается относительно стабильной. Однако, если масса тела при рождении ниже 1500 г, но соответствует сроку гестации, можно отметить ежедневное снижение содержания гемоглобина на 1-1,5 г/дл на протяжении этого периода.

Эритроцитарную массу с заместительной целью необходимо переливать недоношенным детям, находящимся в критических состояниях или перенесшим большую кровопотерю во время родов, повторно после родов или имевшим другие варианты кровопотери. Следует также проводить трансфузию с целью нормализации транспорта кислорода новорожденным с анемией, требующим дополнительной кислородотерапии с концентрацией кислорода в воздушной смеси 30%. За детьми с гематокритным числом венозной крови более 35%, находящимися на искусственной вентиляции легких и являющихся кислородозависимыми, следует внимательно наблюдать. Проводить заместительные трансфузии клинически здоровым новорожденным не рекомендуется. За «здоровыми» недоношенными следует внимательно следить, поскольку у них могут проявиться признаки анемии (плохая прибавка массы, тахикардия, апноэ, брадикардия). Клиническое состояние недоношенных детей, с приступами апноэ и брадикардии и не реагирующих на применение метилксантина, может улучшиться после проведения трансфузий. Другие показания для переливания эритроцитарной массы определены нечетко.

Облученную кровь следует переливать всем недоношенным и детям с массой тела менее 1500 г.

Забор 1 мл крови у недоношенного ребенка с массой 1000 г эквивалентен взятию 70 мл крови у взрослого.

Резус-фактор составляют 6 антигенов: С, с, D, d, Е, е. Тяжело протекающий изоиммунный конфликт наиболее часто обусловлен несовместимостью по D-антигену. Другие антигены резус-фактора (Е, С, с) также могут вызвать развитие гемолитической болезни с клиникой умеренных или выраженных отеков (до водянки) у плода.

У несенсибилизированных резус-отрицательных женщин во время беременности необходимо определить антитела приблизительно на 28-й неделе гестации и профилактически ввести им 300 мг антирезусного иммуноглобулина. Если рождается резус-положительный ребенок, то матери после родов следует ввести дополнительную дозу антирезусного иммуноглобулина. В случае значительной фетоматеринской трансфузии доза иммуноглобулина может быть введена еще во время родов.

Почему прямой тест Кумбса у детей с гемолитической болезнью новорожденного по АВ0-несовместимости часто отрицательный или слабоположительный?

Расположение антигенов на поверхности эритроцитов новорожденного отличается от такового у взрослого. Кроме того, происходит абсорбция сывороточных антител естественными А- и В-агглютиногенами, присутствующими в тканях организма, пище и грамотрицательных бактериях.

Тест Клейхауэра-Бетке позволяет обнаружить эритроциты плода в кровотоке матери, поскольку эритроцитам с фетальным гемоглобином свойственна меньшая элюция в кислой среде. В окрашенном мазке крови матери эритроциты плода темнее, и это позволяет определить их процентное содержание. Обнаружение 1% фетальных клеток в кровотоке матери соответствует потере плодом 50 мл крови.

О полицитемии свидетельствует показатель гематокрита венозной крови, равный 65%. Это больше нормальных показателей у новорожденных детей с двумя стандартными отклонениями. Гематокритное число венозной крови выше 65% свидетельствует о значительном нарастании ее вязкости. Высокое гематокритное число является лучшим индикатором увеличения вязкости, поскольку во многих лабораториях не производят ее прямого определения.

Полицитемия часто проявляется изменениями ЦНС в виде угнетения, тремора и возбуждения. В тяжелых случаях отмечаются судороги. Характерна также гипогликемия. При полицитемии отмечаются клинические симптомы и со стороны других органов и систем: ЖКТ (рвота, вздутие живота, некротический энтероколит), почек (тромбоз почечных вен, почечная недостаточность) и сердечно-легочной системы (респираторный дистресс, застойная сердечная недостаточность). К периферическим проявлениям относятся гангрена и приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена). Однако отметим, что у детей с полицитемией клинические проявления могут отсутствовать.

Поскольку полицитемия может быть обусловлена различными причинами, то определить, что является в настоящий момент более значимым — сам этиологический фактор или длительное повышение вязкости, трудно. Существуют противоречивые рекомендации. Многие авторы советуют проводить частичное обменное переливание крови, несмотря на отсутствие клинических проявлений, детям, имеющим гематокритное число центральной венозной крови 70% (на фоне корреляции с лабораторно определяемой вязкостью), или при гематокритном числе 65%, если у новорожденного есть характерные для полицитемии клинические проявления.

У детей, перенесших полицитемию в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем чаще отмечаются неврологические расстройства, проблемы с обучением в школе, двигательные нарушения и задержка речевого развития по сравнению с контрольной группой детей 1 -го года жизни.

Лабораторные изменения при ДВС-синдроме включают наличие фрагментированных эритроцитов в мазках периферической крови, увеличение протромбинового времени, парциального тромбопластинового времени и тромбинового времени, снижение содержания V и VIII факторов свертывания крови и фибриногена. В некоторых случаях можно обнаружить продукты деградации фибрина.

Лечить следует основное заболевание, а не только нарушения свертывания. Во многих случаях после устранения первопричины специфическая коррекция уже не требуется. При нарушении свертывания крови рекомендуется терапия с включением свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы. Можно сделать обменное переливание цельной свежей крови в случае, когда перегрузка объемом является главной проблемой. Тем не менее использование второго метода лечения не доминирует при ДВС-синдроме. В настоящее время использование гепарина при ДВС-синдроме показано лишь в случаях тромбоза крупных сосудов и при молниеносном течении пурпуры.

По неясным эволюционным причинам при отсутствии добавки витамина К у новорожденных происходит снижение витамин К-зависимых кофакторов свертывания до 50%. Этот отмечается в первые 3 дня жизни. Грудное молоко содержит небольшое количество витамина К.

Ранняя геморрагическая болезнь может выявиться в первые дни жизни у детей, которых кормили только грудным молоком и которым не вводили при рождении витамин К профилактически. У них наблюдаются клинические проявления различных кровотечений (из пуповинного остатка, при отсечении крайней плоти). Группу риска по развитию тяжелых внутричерепных кровоизлияний сразу или вскоре после рождения составляют дети, чьи матери получали во время беременности препараты, ускоряющие метаболизм витамина К (например варфарин, противосудорожные препараты, противотуберкулезные средства).

Читайте также:  Сестринский процесс при анемиях практическое занятие

Поздняя геморрагическая болезнь чаще возникает между 1 и 3 месяцами жизни у детей, кормящихся только грудным молоком, у которых развились симптомы диареи различной этиологии. Эти дети обычно не получали витамин К после рождения или получали его внутрь. Хотя прием внутрь витамина К может предупредить развитие поздних форм геморрагической болезни, оптимальные пероральные дозы, длительность курса и формы витамина К требуют дополнительного уточнения.

источник

Новорождённые, особенно глубоконедоношенные, — группа пациентов, кото­рым наиболее часто осуществляют трансфузии. Всего несколько лет назад 80% недоношенных детей с весом при рождении менее 1,5 кг проводили множествен­ные переливания эритроцитарной массы, а у многих из них суммарный объём перелитой массы превышал собственный объём крови при рождении. Меньше детей получали другие компоненты крови, такие как СЗП, криопреципитат, кон­центраты тромбоцитов и гранулоцитов (нейтрофилов).

Среднее количество трансфузий на одного ребёнка (вес при рождении менее 1,5 кг) снизилось с 7,0 в 1982 г. до 5,0 в 1989 г. и 2,7 в 1993 г. (р 25% объёма циркулирующих эритроцитов.

❖ количество тромбоцитов 6 при кровотечении;

0 количество тромбоцитов 6 при проведении инвазивных процедур; количество тромбоцитов 6 при отсутствии кровотечения и клиниче­ской стабильности;

количество тромбоцитов 6 при отсутствии кровотечения, но клини­ческой нестабильности.

❖ тяжёлый дефицит факторов свёртывания при кровотечении;

о тяжёлый дефицит факторов свёртывания при проведении инвазивных исследований;

о дефицит витамина К, сопровождаемый кровотечением; дилюционная коагулопатия, сопровождаемая кровотечением;

❖ тяжёлый дефицит антикоагулянтных белков.

❖ количество нейтрофилов 6 /л при наличии молниеносного сепсиса в первую неделю жизни;

❖ нейтрофилы 6 /л при наличии молниеносного сепсиса после первой недели жизни.

Клинические показания к переливанию эритроцитарной массы у недоношен­ных детей с умеренной анемией (гематокрит менее 24%, гемоглобин менее 80 г/л), которые не находятся в критическом состоянии, чрезвычайно вариабельны. В целом, клинически стабильным детям с умеренной анемией не нужны перели­вания эритроцитарной массы до тех пор, пока у них не развиваются выраженные проблемы, связанные с анемией или корригируемые с помощью переливания эритроцитов. Например, сторонники переливаний эритроцитарной массы с целью лечения нарушений кардиопульмонального ритма считают, что низкое количество эритроцитов в крови способствует появлению тахипноэ, диспноэ, апноэ, тахикар­дии или брадикардии из-за пониженного поступления кислорода в дыхательный центр головного мозга. Переливания эритроцитов могут снижать количество эпи­зодов апноэ вследствие улучшения обеспечения кислородом ЦНС.

Другое клиническое показание к переливанию эритроцитарной массы, правда, вызывающее споры, — необходимость поддержания достаточного уровня гемато- крита для лечения необъяснимой задержки роста. Некоторые неонатологи счита­ют, что плохая прибавка в весе также служит показанием к переливанию эритро­цитов, особенно если уровень гематокрита менее 24% (гемоглобин менее 80 г/л) и при этом присутствуют другие признаки дистресса (тахикардия, затруднённое дыхание, слабое сосание и крик, сниженная активность). В этих случаях задержку роста объясняют увеличением метаболических затрат для адекватного дыхания.

На практике решение о переливании эритроцитов основано на желании под­держать гематокрит или гемоглобин на уровне, наиболее благоприятном для клинического состояния ребёнка. Исследователи, которые считают этот подход слишком неточным, предлагают использовать физиологические критерии, такие как определение массы циркулирующих эритроцитов и венозного насыщения кис­лородом для разработки показаний к трансфузионным мероприятиям. Однако эти перспективные, но технически сложные методы трудно применить в ежедневной неонатологической практике.

Для небольших объёмов трансфузий (10-15 мл/кг) во многих отделениях переливания крови или банках крови предпочитают использовать эритроциты, полученные от аллогенных доноров, суспендированные в растворах, обладающих антикоагулянтными и предохраняющими свойствами, и осаждённые или центри­фугированные перед переливанием. Недоношенным детям переливают относи­тельно свежие эритроциты из-за повышения содержания калия и кислотности и снижения содержания 2-глютатионредуктазы в эритроцитах в процессе хранения. Для осуществления больших объёмов трансфузии у новорождённых предпочти­тельно использовать только свежие или отмытые эритроциты.

Дата добавления: 2015-06-04 ; Просмотров: 769 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Низкий гемоглобин у новорожденных грозит тяжелыми осложнениями. С таким состоянием, как гемолитическая болезнь новорожденных, сталкивается врач примерно в 0,6% родоразрешений. При этом характерен низкий гемоглобин у недоношенного ребенка, нежели у рожденного в срок. Справиться с состоянием поможет такая манипуляция, как заменное переливание крови у новорожденных.

Об анемии у младенцев говорят, когда гемоглобин на 1-2 неделе жизни не превышает 140 г/л, а эритроциты 4,5*10 12 /л, гематокрит при этом снижается менее 40%. С 3-4 недели внеутробного развития нижней границей нормы является 120 г/л и эритроциты 4,0*10 12 /л.

Причины развития анемии у новорожденного объединяют в три группы:

  1. Постгеморрагические – в результате кровопотери при разрыве пуповины, патологии плаценты, кровоизлияний в полости тела, кефалогематомы, кровотечений из кишечника и прочее.
  2. Гемолитические – причина в патологическом разрушении эритроцитов при иммунных процессах, токсическом воздействии, радиации. Примером служит гемолитическая болезнь плода и новорожденного при резус-конфликте.
  3. Апластические, гипопластические или дефицитные – недостаточность синтеза эритроцитов. Пример – ранняя анемия у недоношенных.
  4. Смешанная форма – примером является снижение гемоглобина при генерализованных инфекциях. Включает железодефицитную, гемолитическую, гипопластическую и другие формы.

Ранняя анемия недоношенных детей, РАН, развивается в 1-2 месяц неонатального периода. Основной причиной этого состояния является соответствие больших темпов роста массы тела и ОЦК со способностью эритропоэза воспроизводить новые эритроциты. У недоношенных продукция эритропоэтина значительно уступает таковой у зрелых младенцев.

Анемия у недоношенных детей с массой тела до 1500 кг зачастую связана с флеботомическими потерями – в результате забора крови на анализы. Переливание эритроцитарной массы при низком гемоглобине у таких малышей в 15% случаев спровоцировано именно забором крови.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или ГБН – это состояние, связанное с развитием иммунологического конфликта крови матери и плода, когда антигены размещаются на эритроцитах ребенка, а антитела к ним вырабатывает материнский организм.

Заметить гемолитическую болезнь плода и предотвратить ее дальнейшее развитие можно уже на 18-24 неделе гестации. В первую неделю жизни обнаруживается анемия новорожденных, в некоторых случаях уровень гемоглобина у грудного ребенка может снижаться на первых месяцах жизни как результат гемолиза эритроцитов внутриутробно.

Основой развития иммунологического конфликта является сенсибилизация антигеном положительного резус фактора, когда он попадает в кровоток мамы. Это произойти может в результате прошлых беременностей, особенно которые закончились абортом или травматичными родами, гестозом, экстрагенитальной патологии у матери.

Во время гестации в норме эритроциты плода поступают в организм мамы в мизерных количествах – 0,1-0,2 мл, а в период родов – 3-4 мл. Но уже этого хватит, чтобы произошел первичный иммунный ответ и выработались антитела. Они относятся к иммуноглобулинам класса М, которые весьма громоздки, чтобы проникнуть через плаценту. Поэтому ребенку от первой беременности с большой вероятностью не грозит гемолитическая болезнь новорожденных.

В период повторных гестаций вырабатывается иммуноглобулин класса G, который с легкостью проникает в кровоток плода и вызывает гемолиз его эритроцитов, уровня гемоглобина плода стремительно падает, а билирубин растет.

Существует несколько вариантов внутриутробной несовместимости мамы и ребенка:

  • по резус-фактору, когда мама Rh-, а плод Rh+;
  • по группе, если мать 0 (Ⅰ), у плода — А (Ⅱ), В (Ⅲ) группы;
  • редкие варианты, когда возникает конфликт по системам Kell, Duffi, Kidd и др.

По клиническим симптомам ГБН классифицируют таким образом:

Желтушная форма прогрессирует незадолго до родов, гемолиз столь выражен, что в крови накапливается огромное количество непрямого билирубина. Он депонируется в ядрах головного мозга, вызывая церебральные проявления вплоть до комы.

Анемичная форма является самой безопасной, развивается в ответ на внедрение небольшого количества антигена в кровоток матери перед родами. Кроме снижения гемоглобина, младенцы не имеют осложнений.

При рождении с ГБН имеются симптомы согласно форме заболевания. Отечная форма характеризуется такими симптомами:

  • массивные отеки от пастозности до анасарки;
  • развитие у младенцев желтухи и низкого гемоглобина;
  • печень и селезенка при этом увеличены;
  • выраженные геморрагические проявления: нарушение свертываемости крови;
  • недостаточность сердечно-легочная;
  • желтуха незначительная.
  • желтуха;
  • гепатоспленомегалия;
  • застой желчи;
  • при повышении уровня билирубина возникают неврологические симптомы;
  • развитие билирубиновой энцефалопатии – 1 стадия обратимая с вялостью, нарушением сосания, апноэ, 2 стадия – опистотонус, ригидность затылочных мышц, судороги, 3 и 4 стадии с прогрессирующим ухудшением.
  • бледность кожи и слизистых;
  • гемоглобин понижен у грудничка вплоть до 2 месяцев;
  • вялость и адинамичность;
  • тахикардия;
  • гепатоспленомегалия.

Тяжелее протекает заболевание у недоношенных детей.

Гемолитическая болезнь новорожденных может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти ребенка. Устранить это жизнеугрожающее состояние способна заменная, или обменная, гемотрансфузия новорожденному взамен собственной, подвергнувшейся гемолизу крови.

Показаниями для операции заменного переливания крови ЗПК по Даймонду являются:

  • лечение отечной формы ГБН;
  • безрезультатная фототерапия при желтушной.

Выделяют раннее ЗПК и позднее. Первое осуществляется в 2 дня от рождения, а второе – с третьих суток.

Лабораторными данными, указывающими на необходимость раннего заменного переливания, являются для доношенный новорожденных:

  • билирубин из пуповины – 68 мкмоль/л;
  • почасовой прирост билирубина более 9 мкмоль/л.

Требования к началу заменного переливания крови при низком гемоглобине у недоношенных детей жестче – почасовой прирост билирубина должен быть не более 8 мкмоль/л. Это связано с несостоятельностью ферментативной системы недоношенного.

Позднее заменное переливание крови (с третьих суток) показано у доношенных детей, когда билирубин более или равен 342 мкмоль/л. У недоношенных же малышей прибегают к позднему ЗПК в зависимости от массы тела при рождении и возраста. Ниже представлена таблица этой зависимости.

Важно знать, что операция заменного переливания крови может проводиться и раньше, когда непрямой билирубин не достиг своих критических значений. Это возможно, если имеются предикторы билирубиновой энцефалопатии:

  • на 5-ой минуте после рождения по Апгар ребенок оценен менее чем в 3 балла;
  • общий белок ниже 50 г/л, а альбумин – 25 г/л;
  • глюкоза Что переливают

Если имеется тяжелая гемолитическая болезнь новорожденного, то незамедлительно используют методику частичной операции ЗПК, когда вводят эритроциты первой группы отрицательного резус фактора до определения группы и резуса в ребенка. Доза – 45 мл/кг.

Если у младенца имеется несовместимость только по резус-фактору, то ему переливают резус-отрицательную эритроцитарную массу или отмытые эритроциты его же группы и свежезамороженную плазму, можно и Ⅳ группы. Нельзя применять резус-положительные эритроциты.

При операции ЗПК использовать только свежеприготовленные эритроциты – не позднее 72 часов от забора.

Если конфликт по группе крови, то используют эритроцитарную массу или отмытые эритроциты первой 0(Ⅰ) группы, с резусом как у эритроцитов ребенка, плазма АВ (Ⅳ) или группы крови ребенка. Нельзя переливать эритроциты той группы, что и младенца.

Если есть комбинация несовместимости по группе и Rh-фактору, а также когда внутриутробно проводила ЗПК, то вливают эритроцитарную массу 0 (Ⅰ) группы Rh-отрицательную и плазму АВ (Ⅳ) или той же группы, что и ребенок.

Если имеется несовместимость по редким факторам, то применяют для переливания донорские эритроциты, не имеющие антигена.

Общий объем среды для введения должен составить 2 объема циркулирующей крови новорожденного, а это 160-180 мл/кг – доношенные, 180 мл/кг – недоношенные дети. Отношение эр.массы к плазме в этом объеме будет определяться исходным уровнем гемоглобина. Общие объем ОЗПК включает в себя эритроциты, необходимые для коррекции анемии у новорожденного+эритроцитарную массу и плазму, требуемую для достижения объема ЗПК.

Высчитать количество эритроцитарной массы для компенсации анемии можно по этой формуле:

Эр. масса в мл = (160 — НЬ (г/л) фактический) х 0,4 х массу ребенка (кг).

Полученную цифру нужно отнять от общего объема для ЗПК. После этого оставшийся объем восполняется эритроцитарной массой и плазмой в соотношении 2:1.

Перед тем как проводить операцию по обменному переливанию крови, необходимо выполнить такие условия:

  • устранить ацидоз, гипоксемию, гипогликемию, гипотонию, гипотермию;
  • подготовить кювез с источником лучистого света;
  • исключить энтеральное питание за 3 часа до процедуры;
  • постановка желудочного зонда для периодического удаления содержимого;
  • выполнить очистительную клизму;
  • подготовка инструментов: пупочные катетеры, шприцы различного объема и прочее;
  • согревание трансфузионной среды;
  • организовать все необходимое для реанимационных мероприятий;
  • кровь донора должна быть проверена на групповую принадлежность и совместимость с сывороткой реципиента;
  • перед выполнением процедуры соблюдать асептику, обкладывать область манипуляции стерильными салфетками, провести обработку рук врача и области операции.

После подготовительного этапа врач и ассистент выполняют такие манипуляции заменного (обменного) переливания крови.

  1. После отсечения верхушки пуповинного остатка вводят стерильный катетер на 3-5 см (у крупных детей 6-8 см) по направлению к печени. При позднем переливании крови после 4 дней от рождения или с имеющимися противопоказаниями постановки пупочного катетера переливание выполняют через другую доступную центральную вену.
  2. Катетер заполняется гепаринизированным раствором 0,5-1 ЕД/мл.
  3. Выводят (забирают) кровь ребенка по 10-20 мл, а у недоношенных по 5-10 мл.
  4. Вводят эритроцитарную массу и плазму в эквиваленте забранной. После 2 шприцев эр.массы следует 1 шприц плазмы.
  5. После замещения 100 мл объема необходимой инфузии нужно ввести 1-2 мл раствора кальция глюконата или 0,5 мл раствора кальция хлорида в 5-10 мл раствора глюкозы 10%.
  6. Завершить операцию после замещения 2 объемов циркулирующей крови. Продолжительность процедуры должна составлять 1,5-2,5 часа.
  7. Перед завершением нужно забрать кровь для оценки билирубина.
  8. Перед удалением катетера ввести половину суточной дозы антибиотика.
  9. После завершения процедуры на ранку наложить стерильную повязку.

Об эффективности проводимой операции заменного переливания говорит более чем двукратное падение концентрации билирубина уже к концу манипуляции.

В послеоперационном периоде необходим обязательный контроль за гликемии, кальцием, калием, значением кислотности, гемодинамикой, инфекционным заражением. Дальнейшее лечение включает фототерапию. Если формируется поздняя анемия – назначают препараты эритропоэтина – Эпоэтин альфа.

Самыми тяжелые осложнения развиваются сразу после ОЗПК:

  • аритмия;
  • прекращение работы сердца;
  • тромбозы;
  • гиперкалиемия;
  • тромбоцитопения;
  • возникновение инфекции;
  • гипокальциемия;
  • ацидоз;
  • гипотермия;
  • некротический энтероколит.

Отечная форма является самой неблагоприятной для прогноза – при ней довольно часто погибают дети. Желтушная – с успехом лечится своевременным заменным (обменным) переливанием крови, если нет поражения центральной нервной системы. Самая благоприятная по выживаемости анемичная форма. Смертность при ГБН – 2,5%, большинство приходится на отечную.

источник