Меню Рубрики

Патогенез анемии при заболевании почек

Нефрогенная анемия (анемия почечного происхождения, ренальная анемия) — это снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина крови при заболевании почек.

Ключевую роль в развитии нефрогенной анемии играет снижение синтеза эритропоэтина (отсюда другое название нефрогенной анемии — ЭПО-дефицитная анемия). Эритропоэтин — это белок, регулирующий образование и созревание эритроцитов. Во внутриутробном периоде и у новорожденных детей эритропоэтин вырабатывают клетки печени. С возрастом он начинает синтезироваться в клетках почек. При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин образование эритропоэтина снижается. В результате этого падает концентрация гемоглобина. Кроме того, вредные продукты обмена, которые при заболевании почек не выводятся в должном объеме, препятствуют синтезу эритропоэтина. Ацидоз (нарушение кислотно-основного равновесия, связанное с накоплением кислот) в два раза снижает срок жизни эритроцитов вследствие их разрушения.

При развитии терминальной почечной недостаточности пациенты нуждаются в проведении сеансов гемодиализа. Необоснованные частые заборы крови для анализа, а также кровь, остающаяся в экстракорпоральном контуре после завершения процедуры диализа, способствуют прогрессированию анемии.

Железо и фолиевая кислота являются субстратом для образования нормальных эритроцитов. Поражение слизистой оболочки кишечника, свойственное для больных в финальной стадии почечной недостаточности, препятствует усвоению их из пищи в необходимом объеме, чем также способствует появлению анемии.

Основной ролью эритроцитов является доставка кислорода к клеткам организма, поэтому при анемии все органы испытывают кислородное голодание.

Внешние проявления нефрогенной анемии развиваются постепенно. В начальной стадии обращает на себя внимание общая слабость, сонливость, упадок сил, головная боль, головокружение, раздражительность. В дальнейшем при усугублении анемии появляется бледность кожи, одышка при незначительной физической нагрузке, боли в области сердца по типу стенокардии, тенденция к снижению артериального давления.

Диагноз анемия ставится при падении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.

Кроме того, для оценки тяжести анемии и выявления причин, которые могут снижать синтез эритропоэтина, рекомендуются следующие лабораторные тесты:

• Концентрация гемоглобина и гематокрита для классификации анемии по степени тяжести. Выделяют следующие степени тяжести анемии.
Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
Средняя — уровень гемоглобина 90-70 г/л;
Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.
• Индексы эритроцитов для дифференциальной диагностики типов анемии;
• Абсолютное количество ретикулоцитов для оценки активности процессов образования эритроцитов;
• Ферритин сыворотки как показатель запаса железа в организме;
• Процент насыщения трансферина железом для оценки участия железа в процессе образования гемоглобина;
• Уровень В 12 в плазме крови;
• У диализных больных концентрация алюминия крови. Алюминий крови может быть повышен в условиях недостаточной очистки воды для диализа.

Также у больных с анемией должны применяться специальные методы для диагностики скрытых кровотечений, например, желудочно-кишечных или ректальных. Для женщин при обильных менструациях рекомендована консультация гинеколога для нормализации гормонального фона.

На додиализных стадиях почечной недостаточности хороший эффект дает применение препаратов железа и фолиевой кислоты в таблетках. При формировании терминальной почечной недостаточности все препараты для лечения анемии вводятся внутривенно.

В настоящее время происходит отказ от гемотрансфузий (переливания крови) для лечения хронических анемий. Это связано с тем, что с кровью могут передаваться инфекционные агенты, такие как гепатит В, С, ВИЧ. До сих пор остаются актуальными тяжелые аллергические реакции, возникающие при переливании крови. У пациентов, которые планируют операцию пересадки почки, недопустима перегрузка железом и активация иммунной системы эритроцитами донора.

Во второй половине двадцатого века был создан рекомбинантный эритропоэтин, по структуре и свойствам очень схожий с собственным эритропоэтином человека. Это позволило продлить жизнь больным с почечной недостаточностью, улучшить её качество и снизить частоту гемотрансфузий. Рекомбинантный эритропоэтин назначается при уровне гемоглобина ниже 90 г/л. Предпочтителен подкожный путь введения. Начальная доза составляет 50 ЕД на каждый килограмм массы тела и в дальнейшем корректируется на основании прироста гемоглобина и гематокрита крови. В начале лечения показатели крови контролируются 1 раз в 2 недели, затем при стабилизации показателей — 1 раз в месяц. В нашей стране разрешены к применению такие препараты рекомбинантного эритропоэтина, как Эпрекс, Эпокрин, Рекормон, Эральфон. При применении эритропоэтина возможно повышение артериального давления, а в случае быстрого прироста гемоглобина возрастает риск тромбоза сосудов.

Совместно с эритропоэтином показано введение препаратов железа. Существуют таблетированные формы (Сорбифер) и внутривенные препараты (Венофер, Ликферр 100, Аргеферр), которые предпочтительны на диализе. Начальная доза внутривенного железа составляет 100-200 мг в неделю с последующей коррекцией. Показатели обмена железа в организме определяют каждые три месяца.

При снижении содержания фолатов в крови показано применение препаратов фолиевой кислоты. На додиализной стадии применяются фолиевая кислота в таблетках, в период заместительной почечной терапии — форма для внутривенного введения.

источник

Вопрос о патогенезе почечных анемий относится к числу неразрешенных. Многочисленные исследования касаются преимущественно периода почечной недостаточности, когда имеют место множественные нарушения деятельности различных органов и систем. Вместе с тем, большой интерес представляет анемия, появляющаяся у больных с заболеваниями почек в период достаточной функции почек, и следовательно, не связанная с нарушением их экскреторной функции. Анемия встречается, по нашим данным, почти у половины больных (48,8%), независимо от тяжести почечного поражения и давности заболевания, что свидетельствует о первостепенном значении почек для поддержания эритроцитарного состава крови. По-видимому, следует различать прямое и опосредованное влияние почек на эритропоэз, изменение которого является основной причиной развития анемии. Поэтому изучение патогенеза почечных анемий сводится к анализу механизмов нарушения эритропоэза, функциональные изменения которого наблюдаются постоянно, начиная с самых ранних этапов заболевания. Поскольку при заболеваниях почек изменения эритропоэтических свойств сыворотки выявляются часто, можно предполагать, что в начальных стадиях заболевания изменения эритропоэза являются следствием нарушения эритропоэтической функции почек. На рис. 40 представлены данные о характере изменений эритропоэтических свойств сыворотки при почечных анемиях; видно, что при отсутствии азотемии почти не встречаются эритропоэтически активные сыворотки и в 52% случаев выявляется ингибитор эритропоэза. При азотемии тормозящие свойства сыворотки выявляются несколько чаще (64%), но возрастает и процент эритропоэтически активных сывороток, что согласуется с экспериментальными данными об отсутствии непосредственного влияния уремии на продукцию эритропоэтина. Возможно, что у этих больных увеличивается продукция эритропоэтина вне почек, вследствие чего сыворотка оказывается эритропоэтически активной, но ее активность никогда не превышает эритропоэтическую активность сыворотки здоровых лиц. Следовательно, при анемиях на фоне нарушения экскреторных функций почек нет значительного повышения эритропоэтической активности сыворотки крови, как это наблюдается при других видах малокровия. При суммарной оценке данных различных авторов (Remmele, 1966) у больных гипопластической и гемолитической анемиями содержание эритропоэтина повышено в 92,9 и 70,4% случаев, тогда как при почечных анемиях у больных хроническим гломерулонефритом — в 10,4% случаев. Если учесть, что сыворотки, не оказывающие влияния на эритропоэз in vitro, тоже содержат недостаточное количество эритропоэтина, то следует признать, что при анемиях, связанных с заболеванием почек, продукция эритропоэтина существенно нарушается. Изучение эритропоэтических свойств плазмы и мочи больных при почечных анемиях (О. И. Моисеева и С. Ю. Шехтер, 1965) показало, что как тормозящий, так и стимулирующий эритропоэз факторы могут быть выявлены в моче. Поскольку эритропоэтин и ингибитор эритропоэза адсорбируются одной и той же ионообменной смолой Ш-120, можно предполагать, что они близки по своей химической природе и относятся к группе гликопротеинов. Частота выявления тормозящих свойств сыворотки при почечных анемиях и то, что их появление не зависит от задержки азотистых шлаков, не позволяют исключить участие ингибитора эритропоэза в формирование анемии при заболеваниях почек. Поскольку поражение почек сопровождается не только уменьшением продукции эритропоэтина, но и избыточным содержанием ингибитора эритропоэза, причем оба этих фактора оказывают влияние на самые ранние стадии эритропоэза, следует признать, что им должна принадлежать ведущая роль в патогенезе почечных анемий. Между тем, не удается выявить зависимости эритроцитарного состава крови от эритропоэтических свойств сыворотки, что, по-видимому, обусловлено соотношением в ней ингибитора и эритропоэтина. Подтверждением возможности одновременного наличия в плазме этих факторов являются исследования, проведенные Krzymowska (1966), установившей, что плазма полицитемичных кроликов содержит ингибитор эритропоэза и при введении ее здоровым животным наступает уменьшение пролиферации и дифференциации эритробластов с последующим уменьшением содержания гемоглобина и эритроцитов. После диализа плазмы в течение 48 ч ингибитор эритропоэза инактивируется (или исчезает), и тогда выявляется наличие в этой же плазме эритропоэзстимулирующего фактора. Пока не известно, могут ли эти факторы переходить один в другой, но наличие в почечной ткани тормозящего и стимулирующего эритропоэз факторов, действие которых нейтрализуется при совместной инкубации, доказано в исследованиях Kuratowska (1965). Таким образом, изменения эритропоэза, наблюдающиеся в начальных стадиях заболевания почек (и не всегда сочетающиеся с изменением эритроцитарного состава крови), могут быть объяснены нарушением эритропоэтической функции почек. При наличии у больных макрогематурии или гидремии крови появляются дополнительные факторы, способствующие появлению анемии. При хронической почечной недостаточности изменения эритропоэза могут быть обусловлены различными причинами, что представлено на схеме (рис. 41). Гемолиз и кровопотери (при уремии) могут являться факторами, усугубляющими анемию или вызывающими ее появление. В условиях гемолиза недостаточная регенераторная способность костного мозга усугубляет развитие малокровия.


Рис. 40. Эритропоэтические свойства сыворотки при почечных анемиях в зависимости от задержки азотистых шлаков.


Рис. 41. Схема патогенеза анемии при хронической почечной недостаточности.

Общая масса циркулирующих в крови эритроцитов при почечной недостаточности значительно уменьшается и составляет при повышении уровня креатинина до 12 мг% — 13 млн./кг, тогда как при уровне креатинина, равном 1,5 мг%,—18 млн./кг (Nieth, 1966).

При этом до цифр креатинина, равных 7,5 мг%, эритроцитарный росток костного мозга может сохраняться нормальным и эритробластопения встречается редко (в 8%). Однако укорочение продолжительности жизни эритроцитов, меченных Cr 51, заставляет ее считать у многих больных одновременно и гемолитической (Nieth, 1966).

Роль железа в процессе синтеза гемоглобина общеизвестна. Косвенным доказательством возможности нарушения синтеза гемоглобина при почечных анемиях является повышение в крови больных количества сидероцитов (эритроцитов, содержащих зерна железа, не связанные с протопорфирином) в период почечной недостаточности (Ю. П. Уринсон и М. М. Тушинская, 1961), тенденция к гиперсидеремии (М. М. Щерба), а также выявляемое у отдельных больных резкое торможение синтеза протопорфирина (Л. И. Идельсон и Э. Г. Радзивиновская, 1966). Нарушение синтеза гемоглобина может быть обусловлено и гипопротеинемией, с которой также связано и нарушение строения стромы эритроцитов. Имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что белковое голодание, связанное с пищевым режимом почечных больных, усугубляет анемию при уремии (Olbrich, 1944). Вместе с тем, белковое голодание является одним из факторов, способствующих снижению продукции эритропоэтина. Содержание здоровых животных на безбелковой диете вызывает у них редукцию эритропоэза, тогда как введение эритропоэтина предотвращает развитие анемии (Aschkenasi, 1962, 1964; Reismann, 1964). Определенной зависимости между белковым составом крови и эритропоэтическими свойствами сыворотки при почечной недостаточности нам выявить не удалось, как и не была установлена коррелятивная зависимость (r = + 0,03) между содержанием железа в сыворотке крови и ее эритропоэтическими свойствами.

Выше уже отмечалось, что нарушение обмена железа при нефропатических анемиях различно. Дефицит его встречается редко, главным образом при нефротическом синдроме или при кровопотерях, наблюдающихся иногда у больных уремией особенно у женщин. Известную роль в происхождении анемии играет нарушение синтеза гемоглобина и наблюдающееся при этом недостаточное использование железа с нарастанием уровня сидеремии.

Гемолиз при уремии обычно выявляется только при применении исследования с изотопами, не постоянен у одного и того же больного и не является единственным фактором, определяющим развитие анемии. Косвенным доказательством наличия гемолиза может являться сфероцитоз эритроцитов как показатель их прегемолитического состояния. По данным нашей сотрудницы Н. Н. Коноваловой (1967), из 26 больных с уремией сферический индекс оказался ниже нормы у 21 (таблица 34), что подтверждает возможность гемолиза у больных с хронической почечной недостаточностью.

Таблица 34. Изменения эритроцитов при уремии

Диаметр в μ Объем в μ 3 Толщина в μ Сферический индекс
6,96 97,5 2,5 2,97

При уремии, как правило, наблюдается повышенное содержание ретикулоцитов (в пределах 2,8—5,9%), что не может являться критерием гемолиза, поскольку ретикулоцитоз наблюдался и при гипопластическом состоянии костного мозга. Используя метод кислотных эритрограмм, Н. Н. Коновалова (1967) выявила значительное снижение стойкости эритроцитов к кислотному гемолизу при уремии, что свидетельствует об угнетении эритропоэза и подтверждается параллельным исследованием пунктата грудины. На рис. 42 представлена эритрограмма больной А., из которой видно, что при уремии значительно укорачивается время гемолиза, исчезают высокостойкие эритроциты, сдвигается влево и увеличивается высота максимума гемолиза. Все эти изменения свидетельствуют об увеличении числа низкостойких (наиболее старых) эритроцитов и о резко замедленном поступлении в кровяное русло молодых форм.


Рис. 42. Кислотная эритрограмма при уремии (1) и у здоровых (2).


Рис. 43. Динамика изменений элементов эритробластического ростка костного мозга при культивировании.
В — базофильные нормобласты; П — полихроматофильные нормобласты; О — ортохромные нормобласты. По вертикали — процент нормобластов через 20 ч инкубации костного мозга. Прямая линия — костный мозг доноров; прерывистая — костный мозг при уремии; пунктир с точкой — костный мозг при хронической почечной недостаточности.

Об угнетении эритропоэза свидетельствуют и данные, полученные О. И. Моисеевой при культивировании костного мозга 5 больных с почечной недостаточностью в собственной плазме (рис. 43). Кривая созревания эритробластов костного мозга здоровых людей в их плазме выведена нашим сотрудником В. Я. Плоткиным при обследовании доноров. Как видно из рис. 43, при культивировании костного мозга здоровых лиц (исходное число каждого вида нормобластов в 1 мм 3 культуры принималось за 100%) через 20 ч инкубации наступает значительное уменьшение базофильных и полихроматофильных нормобластов и почти в 3 раза увеличивается число ортохромных, что свидетельствует о созревании костномозговых элементов в условиях культивирования. При уремии созревание нормобластов костного мозга больных в собственной плазме оказалось замедленным на всех стадиях, в связи с чем удалось выявить небольшое нарастание числа базофильных нормобластов. Иная картина созревания имела место при почечной недостаточности в начальной стадии, когда еще не было стойкой азотемии. При этом у больных имелся дефицит железа (22,75—46, 88 ү%), созревание нормобластов было характерно для железодефицитной анемии, т. е. замедлено в основном на стадии полихроматофильных форм в связи с нарушением процессов гемоглобинизации. По данным Introzzi (1961), при добавлении в культуру костного мозга больных железодефицитной анемией препарата железа созревание эритробластов значительно ускоряется. Однако у наших больных, помимо недостаточного содержания железа, в плазме выявлялся ингибитор эритропоэза, непосредственное влияние которого на эритробласты также нельзя исключить. При уремии, по-видимому, имеет место сочетание тормозящего влияния на эритропоэз ингибитора и уремической интоксикации, влияние которой на систему крови было подробно изложено в предыдущем разделе. За период культивирования созревание эритробластов при уремии практически отсутствовало, что свидетельствует о глубоком нарушении костномозгового кроветворения. Кровотечения при уремии встречаются относительно редко и не являются ведущей причиной в развитии анемии у большинства больных, но в отдельных случаях могут носить выраженный характер.

Изменения в системе крови при уремии не всегда однозначны, что позволило Danieli и Mantroni (1966) выделить 5 форм уремической анемии: 1) с преобладанием сидеропении; 2) гипорегенераторная; 3) гемолитическая; 4) сидероахрестическая; 5) со смешанным патогенезом.

Нам эта классификация представляется недостаточно полной, так как она не отражает нарушения эритропоэтической функции почек. Вместе с тем, выделение отдельных форм анемии при хронической почечной недостаточности подчеркивает, что патогенез анемии у отдельных больных, несмотря на сходное клиническое течение и выраженность нарушений почечных функций, может быть различным. Основными общими чертами почечных анемий являются недостаточная регенераторная способность костного мозга и недостаточная продукция эритропоэтина (что, однако, тоже может иметь место не у всех больных). Что касается ингибитора эритропоэза, то хотя он и часто выявляется при почечных анемиях и может оказывать непосредственное влияние на продукцию эритроцитов, увеличение его содержания представляется нам относительным в связи с уменьшением продукции эритропоэтина и недостаточной анактивацией ингибитора. Для подтверждения этого предположения нами были проведены специальные исследования с целью стимуляции продукции эритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточностью и анемией. В связи с тем, что основное действие кобальта на эритропоэз осуществляется посредством усиления выработки эритропоэтина (Goldwasser и др., 1958; Л. И. Идельсон, 1967), у 15 больных проводилось сравнительное изучение эритропоэтических свойств сыворотки до и после введения кобальта (1% раствор коамида 1—3 мл). Как видно на рис. 44, в большинстве случаев (у 9 из 15) имело место нарастание эритропоэтической активности плазмы через сутки после введения препарата. Разность между статмокинетическим индексом эритробластов в культуре костного мозга при добавлении сыворотки после введения коамида и до его введения оказалась равной +38 ±17, что свидетельствует о достоверном повышении эритропоэтических свойств сыворотки (р ✖

    • Анатомический атлас
    • Физиология человека
    • Детские болезни
    • Йога
    • Правильное питание
    • Как похудеть
    • ЛФК (лечебная физкультура)
    • Лучшие курорты мира
    • Лечение народными средствами
    • Лекарственные растения
    • Проктология
    • Психиатрия
    • Алкоголизм
    • Курение
    • Спортивная медицина
    • Судебная медицина

    источник

    Срок жизни нормальных эритроцитов составляет 100—120 сут. Развитие нормохромной и нормоцитарной анемии с низким ретикулоцитозом у больных ХПН традиционно связывают с 3 основными причинами: дефицитом эндогенного ЭРП, укорочением сроков жизни эритроцитов и присутствием в циркуляции ингибиторов кроветворения. Существенное значение имеет также усиление кровоточивости, обусловленное дефектом тромбоцитов, частично корригируемым гемодиализом.

    Еще в 1953 г. было высказано предположение, что в сыворотке больных уремией присутствуют субстанции, ингибирующие эритропоэз. Ранее к ним относили метилгуанидин и креатинин, полиамины — кадаверин, спермин и путресцин, простагландины, рибонуклеазу, средние молекулы, пептиды, паратгормон, ингибитор, секретируемый моноцитами, и многие другие соединения.

    Недавно в список ингибиторов внесена фуранкарбоксиловая кислота (ФКК), накапливающаяся в сыворотке больных с нарушением функции почек и способная ингибировать митохондриальное дыхание. Во время гемодиализа ФКК не элиминируется даже через высокопроницаемую мембрану, в то время как перитонеальная мембрана проницаема для связанной с альбумином ФКК и с этим обстоятельством связывают обычно меньшую степень анемии у больных на перитонеальном диализе, чем на гемодиализе.

    Объединяющей чертой перечисленных ингибиторов является отсутствие специфичности. Например, упомянутый моноритарный ингибитор, обнаруживаемый в сыворотке больных уремией, оказался идентичным веществу, обнаруживаемому при опухолевой патологии .

    В настоящее время роль присутствующих в сыворотке больных уремией ингибиторов эритропоэза считается малосущественной. Косвенным свидетельством утраты интереса к ингибиторам эритропоэза служит заметное уменьшение публикаций по этой проблеме в последние 5—7 лет.

    С. Emerson в 1948 г. установил уменьшение периода полужизни (Т1/2) эритроцитов при уремии, которое обычно коррелирует со степенью нарушения функции почек и, как полагают, зависит от присутствия в сыворотке различных токсичных веществ, например фенолов, и от ацидоза.

    Ни гемодиализ, ни перитонеальный диализ не способны заметно увеличить Т1/2, но в сыворотке здоровых людей продолжительность жизни уремических эритроцитов полностью нормализуется, свидетельствуя, что снижение Т1/2 обусловлено не дефектом самих эритроцитов, а уремическим окружением. Отсюда следует, что чем более адекватна замещающая функцию почек терапия, тем мягче влияние уремического окружения на эритроциты. Следует также иметь в виду, что из-за сниженного содержания глутатиона эритроциты больных легко повреждаются различными окислителями, например хлорамином, используемым для обеззараживания водопроводной воды.

    Усиливать гемолиз могут концентрированные растворы глюкозы и NaCl, вводимые больным во время эпизодов диализной гипотензии, а также повышение в сыворотке уровня цинка, никеля и марганца из-за перераспределения между жидкой частью крови и эритроцитами.

    У ряда больных, находящихся на гемодиализе, гемолиз и уменьшение Т1/2 эритроцитов связаны с гиперспленизмом на фоне хронической инфекции, чаще всего вирусного гепатита В.

    Гемолиз зависит и от механического повреждения эритроцитов при прокачивании крови через гемодиализатор с помощью насоса.

    В равной степени уменьшение T1/2 эритроцитов регистрируют и у больных на перитонеальном диализе.

    Усугубляет анемию, придавая ей микроцитарный характер, интоксикация алюминием, который уменьшает утилизацию железа и тормозит синтез гема в митохондриях эритроцитарных предшественников.

    Еще недавно в патогенезе анемии у больных с ХПН немаловажное значение придавали нарушению баланса водорастворимых витаминов, в первую очередь фолиевой кислоты (ФК) и витамина B12.

    Действительно, при экспериментальной уремии абсорбция ФК в желудочно-кишечном тракте у крыс оказалась сниженной, а у части больных на гемодиализе было выявлено низкое содержание этого витамина в сыворотке, что являлось следствием потерь фолатов в диализирующий раствор (от 30—40 до 75 мкг за процедуру), однако в эритроцитах оно сохранялось в норме, что более точно отражает состояние запасов ФК в организме.

    Минимальная суточная потребность в ФК составляет у здоровых 50—100 мкг, в то время как запасы в организме превышают 5 мг. С мочой у здоровых людей теряется около 10 мкг/ сут ФК, что практически соответствует вычисленной суточной потере у гемодиализных больных (16 мкг). У больных, находящихся на перитонеальном диализе, потери фолатов еще меньше (2 мкг/сут). Таким образом, у диализных больных с нормальным питанием нет предпосылок для возникновения дефицита ФК и они не нуждаются в ее дополнительном назначении. Более того, назначение фолатов, хотя и повышает концентрацию ФК в сыворотке, не только не отражается на показателях гемоглобина и гематокрита, но и в ряде случаев способно усугубить неврологическую патологию. He нуждаются в дополнительном назначении ФК и больные, получающие рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭРП).

    LLash и E.Smith рекомендуют назначать ФК лишь при нарушении питания, при синдроме мальабсорбции, при алкоголизме и некоторых особых ситуациях.

    Равным образом у больных, находящихся на лечении гемодиализом и другими методами заместительной терапии, не выявлено снижения в сыворотке концентрации витамина B12, несмотря на потери в диализирующий раствор, хотя в отдельных случаях степень анемии уменьшалась при парентеральном его назначении.

    Существенное значение в усугублении анемии имеют кровопотери, связанные как с гемодиализом (кровь, остающаяся в гемодиализаторах, магистралях, кровопотери при пункции артериовенозной фистулы), так и с взятием крови на анализы, суммарно достигающие 8—12 мл/сут, а также скрытые кровопотери в желудочно-кишечный тракт. Последние обусловлены дефектом тромбоцитов и усугубляются на фоне применения гепарина.

    Роль перечисленных факторов в патогенезе анемии у больных с ХПН не вызывает сомнений, однако основное значение в ее развитии принадлежит дефициту эндогенного эритропоэтина (ЭРП).

    Предположение о гуморальной регуляции кроветворения еще в 1906 г. высказали профессор Парижского университета P. Carnot и его помощница С. Deflandre, а гипотетическое вещество, находящееся в крови кроликов с анемией, способное вызывать ретикулоцитоз у интактных животных, было названо ими гемопоэтином. В 1954 г. L. Jacobson и соавт., экспериментируя на крысах, установили, что у животных, перенесших двустороннюю нефрэктомию, способность продуцировать стимулятор кроветворения — эритропоэтин, отсутствует. Тем самым было доказано, что почки являются основным местом выработки эритропоэтина.

    В чистом виде эндогенный ЭРП был выделен в 1977 г. из мочи больных апластической анемией Т. Miyake и соавт., которым пришлось переработать 2550 л мочи, чтобы получить 10 мг вещества. Часть препарата была израсходована для малоуспешного лечения в течение 1 нед 100 больных анемией, а анализ оставшегося количества позволил расшифровать строение гормона, что в последующем сыграло решающую роль в разработке рчЭРП, являющегося основным средством лечения анемии у больных ХПН.

    Уремии свойствен абсолютный и относительный дефицит эндогенного ЭРП. Титр эндогенного ЭРП у больных ХПН не только значительно ниже, чем у здоровых, но и у больных с такой же тяжестью анемии другой этиологии — постгеморрагической, апластической, сидероахрестической.

    Заканчивая краткое обсуждение патогенетических механизмов анемии у больных ХПН, следует отметить, что, хотя основной ее причиной является относительный дефицит ЭРП, другие факторы, частично поддающиеся и не поддающиеся коррекции, заметно влияют на кроветворение. Например, любая замещающая функцию почек терапия, за исключением успешной трансплантации почки, оставляет больных в состоянии субуремии и не способна нормализовать срок жизни эритроцитов, как и полностью избавить больных от перегрузки алюминием.

    В то же время адекватный гемодиализ уменьшает в сыворотке содержание «уремических» токсинов, включая возможные ингибиторы эритропоэза, и положительно влияет на продукцию эритроцитов. Так, D. Lindholm и соавт. в 1969 г. установили, что интенсивный гемодиализ уменьшает анемию, а по данным мультицентрового исследования в Европе, сокращение диализного времени с 15 до 12 ч в неделю снижает средний уровень гемоглобина с 95 до 85 г/л.

    Положительный эффект оказывает уменьшение оккультных и ятрогенных кровопотерь. Например, A-Linton и R.Lindsay (1977) обследовали 2 группы больных на гемодиализе с гематокритом 24%и выявили с помощью меченых 51Cr эритроцитов у первых повышенную потерю крови через кишечник вследствие геморрагического гастрита или «немой» язвы или массивную кровопотерю при пункции артериовенозной фистулы. Устранение этих кровопотерь привело к увеличению гематокрита на 21—67 %.

    Уменьшение количества не всегда обоснованных биохимических анализов дает такой же результат, а при необходимости их проведения L Bergstrom и соавт. советуют предварительно отстаивать кровь в шприце, забирать сыворотку для исследования, а эритроциты возвращать больному.

    На фоне непрекращающихся кровопотерь, при дефиците Fe и т.д. возрастает доля неэффективного эритропоэза — запрограммированной смерти нормобластов, а повышение дозы рчЭРП, заметно не увеличивая продукции эритроцитов, усиливает неэффективный эритропоэз.

    источник

    Анемия Хроническая болезнь почек (ХБП) подразумевает наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих на протяжение более трех месяцев, вне зависимости от патологии. Сам термин «хроническая болезнь почек» появился на рубеже XX и XXI вв вместо ранее использующегося термина «хроническая почечная недостаточность».

    Современная классификация ХБП основывается на двух главных показателях – признаки повреждения почек (альбуминурия, протеинурия) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (см статью «Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)» ). В зависимости от сочетания этих показателей определяют одну из пяти стадий хронической болезни почек (таблица 1).

    ТАБЛИЦА 1.
    Стадии хронической болезни почек

    Скорость клубочковой фильтрации (СКФ),
    мл/мин

    Признаки нефропатии, нормальная СКФ

    Признаки нефропатии, незначительно снижение СКФ

    Значительное снижение СКФ

    Терминальная хроническая почечная недостаточность

    «Анемия. Общие положения. Классификация» ), в том числе и стенокардии, пациенту показана ЭСА-терапия. Помимо уровня гемоглобина (или показателя гематокрита) неадекватно низкий уровень эритропоэтина в крови относительно степени анемии считается одним из основных критериев назначения ЭСА-терапии.

    Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) – эффективные современные средства коррекции анемии у больных хронической болезнью почек. Наиболее популярный ЭСА-препарат – Эральфон (альфа-эпоэтин; аналоги: Бинокрит, Гемакс, Эмавейл). Назначение дозы альфа-эпоэтина зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента, поэтому на фармакологическом рынке представлена довольно широкая линейка доз препарата, что является преимуществом при его назначении, особенно на этапе подбора дозировки (препарат реализуется в дозировках 1000 МЕ, 2000 МЕ, 2500 МЕ, 3000 МЕ, 4000 МЕ, 5000 МЕ, 10 000 МЕ, 20 000 МЕ, 40 000 МЕ). Таким образом врач может легко подобрать необходимую схему лечения в зависимости от массы тела больного, исходного уровня гемоглобина, а также выбрать наиболее удобную кратность введения препарата.

    Отметим, что для ряда пациентов с хронической болезнью почек принципиально важно снизить кратность парентерального введения препарата и сохранить постоянную стимуляцию эритропоэза. Этого можно достичь путем применения пролонгированных форм ЭСА-препаратов – Дарбэпоэтин-альфа (Аранесп). Пролонгированные формы эритропоэз-стимулирующих агентов позволяют достигать стабильного гемопоэтического эффекта при режиме введения 1 раз в 2-4 недели (это особенно важно у пациентов с хронической болезнью почек III-IV стадии, а также у больных, находящихся на перитонеальном диализе).

    Эпоэтин тета (Эпоратио) при подкожном введении назначается в начальной дозировке 20 МЕ/кг 3 раза в неделю. Если при этом уровень гемоглобина недостаточно повышается (менее 0,62 ммоль/л (1 г/дл) на протяжение 4 недель), дозу препарата повышают до 40 МЕ/кг 3 раза в неделю каждые 4 недели. В случае необходимости дозу Эпоэтин тета можно дополнительно увеличивать на 25% от предыдущей дозы с интервалом 1 месяц до момента индивидуального целевого уровня гемоглобина. При внутривенном введении препарата начальная дозировка – 40 МЕ/кг 3 раза в неделю. Дополнительное повышение дозировки препарата до 80 МЕ/кг 3 раза в неделю назначают через 4 недели. По мере необходимости дозировку можно повышать на 25% от предыдущей дозы с интервалом 1 месяц. Отметим, что максимальная дозировка Эпоэтин тета – 700 МЕ/нед.

    ЭСА-терапия, как правило, проводится в два этапа:

    • Фаза коррекции – достижение нижней границы показателя целевого уровня гемоглобина не более чем за 4 месяца
    • Фаза поддерживающей терапии

    Эпоэтин бета (Веро-Эпоэтин, Рекормон, Эритростим) принято назначать в дозировке 100-200 МЕ/кг в неделю (общую дозировку делят на 2-3 дозы) для больных на гемодиализе. Практическое использование Эпоэтин бета 100 МЕ/кг в/в в конце диализа показало, что пик концентрации эритропоэтина в крови у пациентов достигал 1000-2000 мМЕ/мл, после чего, в течение 1,5-2 суток, уровень гормона быстро снижался с Т1/2 (период полувыведения) от 5 до 8 часов. Несмотря на рекомендации, в которых введение Эпоэтин бета показано вводить пациенту в течение последних 5 минут гемодиализа, некоторые специалисты вводят препарат в начале процедуры (исследования показали, что Эпоэтин бета не диализируется).

    Средняя дозировка эритропоэз-стимулирующих агентов для поддержания уровня гематокрита в пределах 33-36% — 75 МЕ/кг в/в 3 раза в неделю. Некоторым больным назначались препараты в дозе более 150 МЕ/кг в/в 3 раза в неделю. Такую вариабельность дозировки препаратов при достижении целевого уровня гематокрита (или гемоглобина) можно объяснить десятикратным изменением уровней динамической устойчивости баланса эритропоэтина в крови при любой конкретной степени анемии у больных с ХПН.

    Учитывая вышесказанное, наиболее рациональный подход к подбору начальной дозировки препарата – ступенчатое повышение дозы эритропоэз-стимулирующего агента с 75-100 МЕ/кг в/в 3 р/нед. Эта дозировка должна корректироваться каждые 2-6 недель, при условии устойчивого повышения гематокрита, но не выше чем на 1-2% в неделю. В случае повышения показателя гематокрита превышает 2% в неделю, дозу ЭСА необходимо снизить на 25%. И наоборот – при отсутствии ответной реакции на препарат, дозировку рекомендуется повысить на 25%. Не рекомендуется менять дозировку препарата чаще чем 1 раз в 4 недели, поскольку нельзя достоверно оценить эффективность ЭСА за более короткий срок. Целевой уровень гемоглобина (или гематокрита), как правило, достигается к 10-12-й неделе ЭСА-терапии пациентов на диализе.

    У больных на перитонеальном диализе в одном из двух наиболее часто применяемых вариантов (постоянный циклический перитонеальный диализ или постоянный амбулаторный перитонеальный анализ) сохраняется более высокий показатель гематокрита, чем у больных, находящихся на постоянном поддерживающем гемодиализе. Таким образом, пациентам на перитонеальном диализе необходимость в проведении ЭСА-терапии не настолько критична, хотя и рекомендована. Разница между пациентами групп перитонеального диализа и гемодиализа вероятнее всего в том, что больные на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе не подвержены постоянным резидуальным кровопотерям. У больных на перитонеальном диализе обнаруживается такая же ответная эритропоэтическая реакция на ЭСА-терапию и такие же позитивные эффекты, как у больных на гемодиализе.

    Отметим, что начальная дозировка ЭСА у больных на перитонеальном диализе значительно ниже, чем при гемодиализе; а способ введения препарата – подкожно. Одна из серий клинических исследований предполагала подкожное введение ЭСА 2 раза в неделю на протяжении 12 месяцев. Начальная доза – 25 или 50 МЕ/кг. Коррекция дозировки проводилась 1 раз в 4 недели до достижения целевого уровня гемоглобина – 100-120 г/л. Средняя недельная доза в этих исследованиях была 105 МЕ/кг. Применяемая схема ЭСА-терапии позволила достичь целевого показателя уровня гемоглобина в среднем через 11,7 недель.

    Также нужно обратить внимание на тот факт, что подкожный способ введения эритропоэз-стимулирующих агентов многие специалисты до настоящего времени считали более предпочтительным, в сравнении с внутривенным введением, не только при перитонеальным диализе, но и при гемодиализе. Но сегодня вопрос о преимуществах подкожного введения перед внутривенным способом введения препарата подвергся серьезному пересмотру, так как у некоторых диализных пациентов, получавших ЭСА-терапию на протяжение долгого времени, внезапно возникала парциальная красноклеточная аплазия (аутоиммунная гемолитическая анемия), вызванная чрезмерным образованием анти-ЭПО-антител. Опосредованная антителами парциальная красноклеточная аплазия имеет две основные отличительные особенности:

    • Снижение уровня гемоглобина со скоростью примерно 40 г/л в месяц
    • Снижение количества ретикулоцитов в крови «Анемия. Общие положения. Классификация» ), — разные пороги, при которых происходит коррекция, могут влиять на соответствующий уровень гемоглобина. Рациональная скорость повышения уровня гемоглобина для большинства больных – 10 г/л в месяц.

    При хронической болезни почек III-IV стадии с симптомами анемии также отмечался благоприятный эффект от ЭСА-терапии без каких-либо побочных действий на функции почек. Несколько проведенных исследований показали, что назначение эритропоэз-стимулирующих агентов больным ХБП III-IV стадии позволило увеличить уровень гемоглобина и показатель гематокрита, а также повысить толерантность к физическим нагрузкам, улучшить качество жизни и общее самочувствие. Как и у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, у больных ХБП III-IV необходимо учитывать наличие других факторов (кроме хронической болезни почек), которые могут стать причиной или аггравацией анемии и ингибировать реакцию на ЭСА-терапию:

    • Диагностировать и корригировать кровопотери (чрезмерные менструальные или кровотечение в желудочно-кишечном тракте)
    • Учитывать состояние запасов железа в организме (они должны быть адекватными и доступными)
    • Исключить аномальный гемолиз
    • Исключить дефицит фолиевой кислоты (витамина B9) и цианокобаламина (витамина B12)

    Кроме этого, нужно брать во внимание возможный антиэритропоэтиновый эффект широко применяемых в наши дни антигипертензивных препаратов (блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторов ангиотензинпревращающего эффекта).

    Перед назначением терапии эритропоэз-стимулирующими агентами необходимо провести минимальных набор лабораторных анализов:

    • Тест на скрытую кровь в кале (результат должен быть отрицательным)
    • Полный анализ клеток крови
    • Количество ретикулоцитов
    • Уровень фолиевой кислоты и цианокобаламина в крови
    • Содержание электролитов
    • Уровень мочевины и креатинина в крови

    Также нужно контролировать состояние объема внеклеточной жидкости и артериального давления.

    Стартовая доза ЭСА, как правило, является 20-50 МЕ/кг 3 раза в неделю. Если показатель гематокрита, уровень гемоглобина или количество ретикулоцитов не повышаются в течение 4 недель с момента начала терапии, дозу препарата нужно увеличивать с интервалом 4 недели до тех пор, пока не будет достигнут целевой показатель гематокрита или гемоглобина.

    Дарбэпоэтин-альфа (Аранесп) принято назначать, начиная с дозировки 0,45 мкг/кг 1 раз в неделю внутривенно или подкожно; или 0,75 мкг/кг массы тела 1 раз в 2 недели подкожно. Если уровень гемоглобина повышается более чем на 10 г/л в течение 2 недель, дозировка ЭСА-препарата необходимо снизить на 25%. При этом нецелесообразно полностью отказывать от ЭСА-терапии, так как отмена часто сопровождается резким снижением уровня гемоглобина ниже целевого показателя.

    Больные ХБП III-IV стадии нуждаются в клиническом и лабораторном мониторинге в начальном периоде индукции и периоде назначения поддерживающей терапии. Помимо контроля уровня гемоглобина и гематокрита еженедельно надо контролировать состояние жидкости в организме и артериальное давление; 1 раз в 2-3 недели – количество ретикулоцитов; 1 раз в 3-6 недель – уровень азота, креатинина, мочевины, ферритина и электролитов в крови. Если показатель гематокрита превышает значение 35%, дозировка ЭСА должны быть снижена, а в случае превышения значения 40; ЭСА-терапию необходимо приостановить до снижения показателя гематокрита ниже 38%, после чего возобновить введение ЭСА в дозировке примерно 2/3-3/4 от предыдущей дозировки. При достижении поддерживающей дозы эритропоэз-стимулирующего агента, позволяющей удерживать показатель гематокрита в пределах 30-35% (дозировка может быть 25-200 МЕ/кг), лабораторные анализы следует проводить 1 раз в 4-6 недель.

    Самый распространенный побочный эффект лечения эритропоэз-стимулирующими агентами – повышение артериального давления. Примерно у 23% больных с момента начала приема ЭСА наблюдается развитие или усугубление артериальной гипертензии. На протяжении долгого времени специалисты считали, что этот побочный эффект возникает из-за повышения уровня гемоглобина и эритроцитов с превышением целевого гематокрита и развития гипервискозного синдрома (сгущения крови). Но сегодня ученые выяснили, что, помимо уже известных факторов, существует и альтернативный механизм развития артериальной гипертензии, вызываемый непосредственным действием эритропоэз-стимулирующих агентов на стенки кровеносных сосудов, а также устранением гипоксической NO-зависимой вазодилатации и стремительным повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В большинстве случаев, при использовании ЭСА развитие артериальной гипертензии успешно купируют путем адекватной ультрафильтрации или медикаментозна (путем назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего агента, β-блокаторов, кальциевых блокаторов). Но, несмотря на эффективность указанных средств, нужно снизить дозировку (при необходимости, даже отменить) ЭСА или применить подкожный способ введения препарата (если до этого его вводили внутривенно).

    источник

    80. Экстраренальные симптомы и синдромы при заболеваниях почек (патогенез и значение азотемии, анемии, артериальной гипертензии, отеков).

    Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

    При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функциональной недостаточностью, развиваются:

    • гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);

    • нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.);

    • гипопротеинемия и диспротеинемия;

    • нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

    • гипоили гипергидратация с развитием отеков и водянок;

    • остеопороз и остеомаляция;

    • неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);

    • эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);

    • артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и гипернатриемия и в ряде случаев — активация РААС;

    • левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии;

    • анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипоили нормохромная); в механизме развития анемии играют роль угнетение эритропоэза вследствие недостаточного образования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и механической резистентности, а также кровотечения;

    • иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

    Большинство указанных явлений обнаруживаются при хронической и острой почечной недостаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом гломерулонефрите, различных нефропатиях.

    81. Острая почечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Стадии. Нарушение функции почек при острой почечной недостаточности.

    Острая почечная недостаточность (ОПН) — это быстро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов.

    Этиология. 1) Острые нарушения почечного кровообращения. Тромбоз, эмболии сосудов почек.

    3) быстро прогрессирующие острые диффузные гломерулонефриты и пиелонефриты, васкулиты; .

    4) развитие непроходимости мочевыводящих путей (из-за камней, опухолей, соединительнотканных рубцов)

    5) Интоксикации (ртуть, висмут, свинец, хром, золото, мышьяковистые соединения, четыреххлористый углерод, антифриз, уксусная кислота, барбитураты и др.),

    9) Тяжелые инфекции (сепсис, тиф, холера, дифтерия).

    Таким образом, различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН. Большинство случаев ОПН возникает в результате первых двух.

    При преренальной ОПН концентрация натрия в моче снижена в сравнении с нормой, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность повышена.

    При ренальной ОПН концентрация натрия в моче повышается, а концентрация мочевины, креатинина и осмолярность снижены.

    Патогенез ОПН определяется быстроразвивающейся ишемией и гипоксией коркового вещества, особенно почечных канальцев, а также клубочков, приводящих к активизации дистрофических и некротических процессов не только в них, но и в интерстициальной ткани и стенках капилляров. Первично могут повреждаться как канальцы, так и клубочки.

    В клиническом течении ОПН различают несколько стадий:

    1) инициальную (начальную) — определяется первичным заболеванием, для нее характерно незначительное снижение диуреза.(1-2дня)

    2) олигоанурии — обнаруживаются наиболее характерные и значительные расстройства. В эту стадию наряду с резким снижением или отсутствием диуреза развиваются все признаки ОПН (отек головного мозга и легких с явлениями водного и азотистого отравления организма; нарушения функций ЦНС, деятельности сердечно-сосудистой системы: снижение сердечного выброса, аритмии, блокады сердца, сначала артериальная гипотензия, потом гипертензия; появление дыхания Куссмауля; расстройства метаболических процессов: прогрессирование гиперкалиемии, гипокальциемии, гипонатриемии ацидоза и др.). Больные часто погибают в эту стадию

    3)нормализации диуреза и развития полиурии — Функция клубочков восстанавливается быстрее, чем функция канальцев, фильтрация преобладает над реабсорбцией и поэтому полиурия сочетается с гипостенурией (низкий удельный вес мочи (ниже 1010—1012)). Продолжительность в среднем 20 дней. При этом организм теряет значительные количества жидкости и электролитов, что сопровождается снижением ОЦК, гипокалиемией, гипоосмией, ацидозом, дегидратацией организма. Больные могут погибнуть в эту стадию болезни.

    4) восстановления (выздоровления). может продолжаться до 1-2 лет. Началом этого периода можно считать нормализацию содержания мочевины в крови, но с помощью функциональных проб можно выявить признаки недостаточности функции почек. ОПН — обратимый процесс, особенно при применении гемодиализа.

    82 вопрос. Хроническая почечная недостаточность. Этиология. Стадии хронической почечной недостаточности. Уремия. Метаболические расстройства организма при уремии.

    Возникает в результате неспособности почек выполнять свои гомеостатические функции вследствие прогрессирования патологических процессов во всех структурно-функциональных элементах почек, нарушающих процессы фильтрации, реабсорбции, секреции и метаболизма.

    В этиологии ХПН наибольшее значение имеют прогрессирующие воспалительные, сосудистые и метаболические заболевания: хронические гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, системная красная волчанка и склеродермия, поликистоз, гипоплазия почек, гидронефроз, амилоидоз, опухоли почек, гипертоническая болезнь и др.

    В патогенезе ХПН важное место принадлежит развитию структурной, метаболической и функциональной неполноценности нефронов в результате прогрессирования фибропластических, склеротических изменений в них, запустевании и атрофии одних и компенсаторной гипертрофии других нефронов. В свою очередь компенсаторная гипертрофия функционирующих нефронов способствует более быстрому их изнашиванию и прогрессированию ХПН. Макроскопически почки уменьшены в размерах и сморщены.

    В клиническом течении ХПН выделяют несколько стадий: 1)инициальную (латентную), 2)полиурии, 3)нормализации диуреза и развитии олигурии, 4)терминальную (анурии), сопровождающуюся развитием анурии и приводящей к смерти.

    Начальные клинические признаки ХПН возникают при снижении числа функционирующих нефронов (ЧФН) до 50-30% от исходного их количества. Выраженные признаки ХПН развиваются при их снижении до 25-10% от исходного уровня. Терминальная стадия ХПН появляется при снижении ЧФН и клубочковой фильтрации почек ниже 10% от нормы.

    Клиника ХПН: основные проявления ХПН обусловлены азотемией (задержкой в крови и тканях мочевины, креатина, креатинина, мочевой кислоты, аминокислот, дипептидов, олигопептидов, полипептидов, гуанидинов, полиаминов, пуриновых производных, гормонов, аммиака). Интоксикация организма обуславливает анорексию (отсутствие аппетита), диспепсические явления (тошнота, рвота, понос), снижение массы тела (из-за активизации катаболическитх процессов), кожный зуд, головную боль, энцефалопатию, прогрессирующие слабость, апатию, расстройства кровообращения, дыхания, систем детоксикации. Развиваются тяжелые перикардиты, миокардиты, плевриты, артриты (из-за накопления флогогенных факторов (патогенных раздражителей, вызывающих воспаление)), анемии (из-за дефицита эритропоэтина и ускорения распада эритроцитов), гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия. Все это приводит к появлению и прогрессированию судорог и азотемической комы.

    Клинические проявления ХПН в большей степени зависят от стадии и выраженности расстройств гомеостаза. Выделяют следующие синдромы ХПН: 1) неврологический, 2) гастроэнтерологический, 3) дистрофический, 4) анемический, 5) ‘ геморрагический, 6) костно-суставной и др. ХПН всегда сопровождается снижением резистентности организма к действию различных патогенных факторов, как правило, усиливающих ее. Исход ХПН неблагоприятный.

    Уремия – это состояние организма, развивающееся при почечной недостаточности, вследствие интоксикации организма продуктами в норме выводящимися почками и часто переходит в почечную кому. Основными патогенетическими факторами уремии являются: 1.интоксикация азотистыми шлаками (аммиак, производные аммония); определенную роль играет также фенол, индол, скатол. 2. Повреждение этими токсинами мембран клеток с нарушением их метаболизма, формированием дефицита энергии. 3. Некомпенсированный метаболический ацидоз. 4. Развивающаяся гипоксемия и тканевая гипоксия сопровождается усилением процессов катаболизма, распада белков, что вместе с нарушением функции ЖКТ способствует кахексии и нарушении функции печени. 5. Нарушение баланса основных ионов и воды в плазме крови и тканях приводят к развитии гипергидратации, гиперкалемии, нарастает угроза отека мозга, легких, развития сердечной недостаточности. 6. Нарушение электрофизиологических свойств клеток ЦНС, миокарда может приводить к развитию экстрасистолии, блокадам и остановке сердечной деятельности, параличу жизненно-важных центров головного мозга. 7. Дыхание Куссмауля(глубокое, редкое, шумное), обусловленное метаболическим ацидозом, в дальнейшем сменяется дыханием Чейна-Стокса(периодическое).

    источник

    Любая запущенная стадия почечной патологии способна вызвать анемию органа и всей системы. Анемия органа — симптом выраженной хронической почечной недостаточности, а также показатель тяжёлой формы уремии. Нефрогенная анемия или анемия почечного происхождения — уменьшение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в период почечной патологии. В этой статье мы расскажем, что такое почечная анемия, разберем симптомы и диагностику.

    Развитие нефрогенной анемии или дефицитной, как ее еще называют, происходит вследствие уменьшения синтеза эритпротеинов. Эритропротеин — это белок, основная задача которого, регулировать и способствовать созреванию эритроцитов.

    Для информации! В период внутриутробного развития плода эритропротеин вырабатывают почечные клетки.

    В период взросления эритропротеин начинает самостоятельно синтезироваться почечными клетками. При снижении скорости фильтрации уровень образования также снижается, вследствие чего концентрация гемоглобина значительно падает. Такое нарушение влечет за собой не полное выведение из организма вредных продуктов обмена и препятствует процессу синтезирования эритропротеина.

    Для информации! Нарушение кислотно-основного равновесия сокращает в два раза жизнедеятельность эритроцитов, а впоследствии их полностью разрушает.

    В период прогрессирования почечной недостаточности терминальной стадии пациентам назначается процедура гемодиализа. Чрезмерные и необоснованные сдачи крови для анализов влекут за собой образование анемии. Процесс развития почечной недостаточности завершающей или финальной стадии препятствует усвоению из продуктов пищи фолиевой кислоты и железа, которые являются основой для образования эритроцита. Дефицит полезных веществ в организме и несвоевременное их восполнение, также способно вызвать анемию. Стоит отметить, существуют определенные заболевания, вызывающие образование почечной недостаточности:

    • поликистоз почек;
    • гипертоническая патология;
    • сахарный диабет;
    • пиелонефрит хронической формы;
    • мочекаменные заболевания;
    • подагра;
    • амилоидоз;
    • гломерулонефрит;
    • красная волчанка системная.

    Как правило, симптомы анемии проявляются при хронических заболеваниях почек, в особенности, при уровне креатинина 308 мкмоль/литр. Патология сопровождается следующим симптомомкопмлексом:

    • слабость, появление усталости;
    • головокружение;
    • появление бледного цвета кожного покрова и губ;
    • общее недомогание, подавленное состояние.

    Для информации! Анемия, спровоцированная любой почечной патологией значительно ухудшает работоспособность органов, всей системы и усложняет протекание болезни.

    При наличии долгосрочной патологии почек нарушается функциональность всей системы, а также развиваются другие заболевания, способные привести к летальному исходу. Из опасных заболеваний могут развиться: сердечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, стенокардия, кровоизлияние в головной мозг.

    Важно! Развитие тяжелой анемии у детей в раннем возрасте влияет на физическое и умственное развитие, а также нарушает функциональность других внутренних органов.

    Диагностирование для подтверждения малокровия назначают при условии, что у мужчин уровень гемоглобина снизился до 130 г/литр, а у женщин до 120г/литр. Для точного выявления уровня малокровия пациенты сдают следующие лабораторные анализы, которые позволяют определить тесты:

    • количество В12 в плазме крови;
    • уровень процентного насыщения железа, который позволяет установить насколько данное вещество задействовано в процессе образования гемоглобина;
    • точное число ретикулоцитов, который отвечают за процесс образования эритроцитов;
    • показатель эритроцитов для дифференциальной диагностики;
    • уровень запаса железа в организме.

    Для информации! Уровень гемоглобина классифицируют по степени тяжести:

    • легкая — уровень ниже нормы, но не менее 90 г/литр;
    • средняя — уровень гемоглобина составляет 70-90 г/литр;
    • тяжелая — уровень составляет не менее 70 г/литр.

    В период выполнения диагностирования следует применять специальные методы, которые помогают выявить скрытые кровотечения. Как правило, кровотечения могут быть в желудочно-кишечном тракте или ректальные. В период менструального цикла женщинам рекомендуется пройти дополнительную консультацию у врача гинеколога.

    Лечение почечного малокровия состоит из нейтрализации инфекции и очагов воспаления в почечном органе. Терапия включает в себя лекарственные препараты, направленные на восстановление, поддержание и стимулирование выработки эритпротеина. При выявлении пониженного уровня железа в организме пациента назначаются щадящие лекарственные препараты с высокой концентрацией данного вещества, например, внутривенный Ферковен в дозировке от 2 до 5 миллиграмм.

    Для информации! Лекарственные препараты с высоким содержанием железа способны вызвать приступы тошноты и рвоты. Для исключения образования побочных действий железо принимается в комплексе с раствором Атропина, который вводится подкожно.

    Дополнительно с приемом медицинских препаратов назначается диетотерапия, с обязательным содержанием продуктов богатых на кобальт и железо. Как правило, больным включают в рацион пищу, которая способствует быстрому усвоению железа в организме, к ним относят:

    • гречневая крупа;
    • чечевица;
    • зеленый горошек;
    • свёкла;
    • яичный желток;
    • гранат;
    • земляника;
    • брусника.

    Помимо диеты, назначается терапия с приемом лекарственных препаратов в основе, которых высокая концентрация кобальта. Кобальт оказывает благоприятное влияние на организм больного и способствует включению железа в общий гем, который способен увеличивать эритропоэтическую активность сыворотки крови.

    Для информации! В лечении почечного малокровия не используют хлористый кобальт, т.к. он провоцирует диспепсические расстройства.

    Стоит отметить кобальт могут и заменить в случае абсолютной почечной недостаточности и резкого ухудшения функциональности почек. Полностью исключать данное вещество в лечении не рекомендуется, поэтому его чередуют с переливанием эритроцинтарной массы.

    Помните, выраженные признаки малокровия почек способны значительно ухудшить состояние здоровья больного при почечной недостаточности. Важно, своевременно выполнить диагностирование, выявить патологию, пройти лечение лекарственными препаратами и диетотерапией. Своевременные принятые меры значительно улучшат общее состояние, помогут восстановить почечную систему, а также поддержат работоспособность других важных внутренних органов.

    источник

    Анемия является частой спутницей хронической болезни почек (ХБП) любой этиологии, что давно было подмечено вдумчивыми клиницистами.

    Анемия является частой спутницей хронической болезни почек (ХБП) любой этиологии, что давно было подмечено вдумчивыми клиницистами. Еще в 1895 г. Хьюго Вильгельм фон Цимссен писал: «Можно с определенностью сказать, что систематическое исследование гемоглобина наряду с другими диагностическими и прогностическими методами признано играть значительную роль для суждения о ходе болезненного процесса при хронических почечных страданиях» [27].

    По современным представлениям, анемия почечного генеза является наиболее ранним и частым осложнением хронической почечной недостаточности, и обычно наблюдается при снижении клиренса креатинина до 40–60 мл/мин (III стадия ХБП по классификации NKF-K/DOQI). Иногда анемия может наблюдаться и на более ранних стадиях ХБП. На выраженность анемии на ранних стадиях ХБП самым непосредственным образом может влиять этиология хронической почечной недостаточности (ХПН). Например, при диабетической нефропатии (ДН), заболеваемость которой, как и самим сахарным диабетом II типа, в последние годы приобрела эпидемиоподобный характер [22], анемия уже может наблюдаться при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 2 у мужчин и 2 у женщин. У пациентов с макроальбуминурией анемия может наблюдаться еще раньше. К III стадии ХБП более 20% больных ДН имеют анемию [24]. В последние годы все большее внимание уделяется профилактике и коррекции анемии на ранних стадиях в структуре рено- и кардиопротекции у больных с ХБП. У значительного числа больных к началу заместительной почечной терапии анемия весьма выражена. Возможно, что коррекция анемии может способствовать и уменьшению темпов прогрессирования ХБП. Поэтому коррекцию анемии можно рассматривать как важную часть ренопротективной стратегии для снижения риска заболеваемости и смертности этой категории пациентов как до, так и после начала заместительной почечной терапии (ЗПТ).

    Закономерно, что степень анемии особенно выражена у больных в терминальной стадии почечной недостаточности к началу ЗПТ. Анемия почечного генеза широко распространена при всех видах ЗПТ, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе (ГД): при отсутствии лечения уровень гемоглобина 11 г/дл, и это в равной степени относится к больным как в преддиализных стадиях ХБП, так и больным на диализе и после аллогенной трансплантации почки (АТП) [5, 19, 21]. Нижняя граница целевого уровня гемоглобина должна быть достигнута не более чем через 4 мес от начала терапии. Ограничения верхней границы уровня гемоглобина установлены для лиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом и пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, больных с осложненным сосудистым доступом (сосудистыми протезами) [5]. Такие же ограничения справедливы в отношении больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Вместе с тем при сочетании ХБП с заболеваниями, связанными с резко выраженной системной/локальной гипоксией (например, при хронической болезни легких), с определенной осторожностью целесообразно достижение более высоких значений Hb. У больных на гемодиализе не рекомендуется превышать преддиализный уровень Hb > 14,0 г/дл из-за рисков постдиализной гемоконцентрации вследствие ультрафильтрации в ходе диализа [4].

    Доза и способ введения ССЭ. Лечение анемии ССЭ обычно проводят в два этапа:

    В фазу коррекции применяют так называемые стартовые дозы рчЭПО, которые обычно на 30% (20–50%) выше поддерживающих доз. Диапазон стартовых доз в нашей стране при п/к введении обычно составляет 50–100 ед/кг веса в нед или в среднем 6000 ед/нед на 1 пациента. При внутривенном способе введения пациентам, находящимся на ГД, эпоэтин альфа или эпоэтин бета назначаются с частотой 3 раза в нед как на стадии коррекции, так и при поддерживающей терапии. Доступные данные не подтверждают целесообразность более редкого (1 раз в нед) внутривенного назначения эпоэтина альфа или бета. Однако при подкожном введении частота введения эпоэтина альфа или бета может быть снижена до 1 или 2 раз в неделю у пациентов, получающих ГД. Учитывая индивидуальную чувствительность больных к действию ССЭ, необходимо тщательно следить за уровнем Hb, особенно в фазу коррекции. Доза ССЭ должна титроваться в соответствии с уровнем Hb. Мониторирование уровня Hb в начальной фазе терапии следует проводить каждые 2 нед, в поддерживающей — 1 раз в мес. Скорость повышения концентрации Hb на начальном этапе терапии должна составлять 1–2 г/дл/мес. Изменение уровня Hb менее чем на 1 г/дл или более чем на 2 г/л указывает на необходимость поэтапной еженедельной коррекции дозы ССЭ на 25% в большую или меньшую сторону. Скорость увеличения концентрации Hb > 2 г/дл в месяц нежелательна. В этом случае необходимо снижение общей недельной дозы ССЭ на 25–50%. На протяжении фазы поддерживающей терапии при стабилизации уровня Hb, концентрация Hb должна определяться каждый месяц; у пациентов с ХБП, не получающих диализ, вероятно, возможно и более редкое измерение уровня Hb. Колебания концентрации Hb > 1 г/дл указывают на необходимость поэтапной коррекции дозы на 25% в большую или меньшую сторону и (или) изменения кратности введения соответственно типу ССЭ.

    Способ введения ССЭ определяется категорией пациентов, а также зависит от типа используемого препарата. Подкожный способ введения рчЭПО предпочтителен, так как позволяет существенно экономить расход дорогостоящих препаратов рчЭПО: средняя недельная доза вводимого подкожно рчЭПО, необходимая в период поддерживающей терапии, примерно на 30% меньше дозировки при внутривенном способе введения. Фармакокинетические исследования подтверждают, что при подкожном введении период полувыведения используемых в нашей стране препаратов рчЭПО (эпоэтина альфа и эпоэтина бета) значительно возрастает. Хотя больным на гемодиализе и удобно вводить препараты рчЭПО внутривенно, по экономическим соображениям их следует вводить подкожно, за редким исключением плохой переносимости подкожных инъекций. Интраперитонеальный путь введения при лечении анемии с использованием ССЭ используется редко. Результаты исследований позволяют предположить, что этот способ введения менее предпочтителен по сравнению с подкожным или внутривенным вследствие низкой биодоступности и высокого риска развития перитонита. Поэтому исходя из экономических и практических соображений пациентам с ХБП, не получающим ГД, а также больным на постоянном амбулаторном ПД и после трансплантации почки, ЭПО рекомендуется вводить подкожно [4, 5].

    Резистентность к терапии ССЭ значительно чаще бывает относительной, нежели абсолютной, поэтому для определения такой клинической ситуации, при которой необходимо применение доз ССЭ, значительно превышающих традиционные, чаще используется термин «недостаточная эффективность». Согласно общепринятому определению, под резистентностью к ССЭ подразумевают потребность в использовании более 20000 МЕ/нед (300 МЕ/кг/нед п/к или 450 МЕ/кг/нед в/в) эпоэтина альфа или бета или более 1,5 мкг/кг (около 100 мкг/нед) дарбепоэтина альфа. Это более чем в 2,5 раза превышает среднюю эффективную дозу ССЭ, так как считается, что у подавляющего большинства (более 90%) пациентов без дефицита железа будут эффективны значительно меньшие дозы ССЭ. Однако истинная частота развития резистентности к терапии ССЭ неизвестна, так как в исследованиях, посвященных использованию эффективности различных доз ССЭ, значительная часть больных имела уровень Hb ниже пороговых 11 г/дл. Наиболее частыми причинами резистентности к ССЭ являются дефицит железа (абсолютный либо функциональный) [10] и воспалительные заболевания. Для исключения последних контроль СРБ должен проводиться регулярно, не реже, чем каждые 3 мес.

    Лечение анемии с использованием препаратов железа. Дефицит железа — важный фактор развития почечной анемии, является распространенным состоянием как в общей популяции, так и в популяции больных с ХБП. Следует различать относительный и абсолютный дефицит железа. Абсолютный дефицит железа — это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки ниже 100 мкг/л. Функциональный дефицит железа (ферритин > 100 мг/л, при этом насыщение трансферрина 11 г/дл) препаратами рчЭПО предотвращает и даже вызывает обратное развитие миокарда левого желудочка (ЛЖ), снижает заболеваемость и смертность больных на ЗПТ выдвинули гипотезу, что полная коррекция анемии до нормальных значений может принести дополнительный благоприятный эффект. Несмотря на появлявшиеся отдельные сообщения по результатам небольших интервенционных исследований, в которых повышение гемоглобина до нормальных значений имело потенциальные преимущества [7], требовались большие, проспективные, интервенционные, многоцентровые исследования, чтобы объективно судить о том, насколько потенциальная польза от нормализации гемоглобина может перевесить негативные аспекты повышения стоимости лечения и возможные неблагоприятные побочные эффекты. Кроме того, так как большинство работ было выполнено в диализной популяции, оставался открытым вопрос о целевом гемоглобине для преддиализных больных на разных стадиях ХБП. Нормализация гемоглобина на III–IV стадиях ХБП казалась привлекательной, так как у пациентов, не находящихся на диализе, менее выражена патология сердечно-сосудистой системы и отсутствуют риски, связанные с ультрафильтрацией гемоконцентрации и тромбоза сосудистого доступа. Даже небольшое улучшение функции сердечно-сосудистой системы на фоне полной коррекции анемии имело бы огромное значение, так как пациенты с ТХП на ЗПТ имеют самый высокий кардиоваскулярный риск в современной медицине. Тем не менее ни одно из недавно проведенных крупных исследований не показало преимуществ нормализации гемоглобина по сравнению с существующими рекомендациями частичной коррекции анемии до субнормальных значений ни в диализной популяции, ни у пациентов на более ранних стадиях ХБП. Одним из первых «негативных» трайлов в этом ряду стало канадское исследование Foley et al. [14], в котором у пациентов, уже находящихся на диализе, нормализация гемоглобина не приводила к регрессии имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) или обратному развитию его дилатации; тем не менее предотвращалось развитие дилатации ЛЖ de novo. Кроме того, у пациентов с более полной коррекцией гемоглобина наблюдалось улучшение качества жизни. В другом исследовании, в которое вошли около 600 пациентов, начинающих диализ, из Канады и некоторых стран Европы, не имеющих симптомов заболевания сердца либо дилатации ЛЖ, нормализация гемоглобина не оказывала эффекта на параметры внутрисердечной гемодинамики, как и на развитие сердечной недостаточности. Частота смертей и побочных эффектов достоверно не отличалась, при этом больные группы с «нормальным» гемоглобином (13,5–14,5 г/дл) оказались достоверно старше. Качество жизни в группе с более высоким гемоглобином оказалось выше по шкале «витальности» опросника SF-36 [20]. У преддиализных больных с IV стадией ХБП в недавно опубликованном испанском исследовании наблюдалось улучшение индексов ЛЖ у больных с исходно очень низкими показателями гемоглобина ( 13,3 г/дл не приводит к снижению смертности по сравнению с величиной 12,0 г/дл как на диализе, так и у преддиализных пациентов. Риск развития терминальной стадии ХПН (тХПН) и более раннего начала диализа, а также число побочных эффектов достоверно не различались, за исключением значительно более высоко риска судорожных припадков (RR 5.25, 95% CI 1.13 — 24.34) и более низкого риска развития гипертонии (RR 0.50, 95% CI 0.33 — 0.76) в группе с субнормальными уровнями гемоглобина (12,0 г/дл). Отсутствует достоверная разница в частоте тромбозов сосудистого доступа между двумя группами. Авторы обзора обращают внимание, что качество исследований остается недостаточным, и рекомендуют продолжать исследования по этой проблеме. Нужны большие, тщательно спланированные, качественно выполненные исследования, сфокусированные как на конечных точках (смертность, необходимость начала диализа, основные побочные эффекты), так и на исходах, которые исследованы недостаточно или неадекватно, по-мнению авторов обзора (например, судорожные припадки или качество жизни). Отдельный интерес вызывает проблема коррекции анемии у больных с сахарным диабетом и поражением почек, у которых риск кардиоваскулярных осложнений еще выше, чем у больных с ХБП без диабета. ДН сегодня вышла на первое место в мире среди причин развития тХПН [22]. Особый интерес к этой проблеме вызывают публикации, в которых коррекция анемии препаратами рчЭПО способна предотвратить или облегчить течение поздних осложнений сахарного диабета (ретинопатии, диабетической полинейропатии, диабетической стопы) [24]. С другой стороны, для больных диабетом установлены ограничения верхнего уровня коррекции гемоглобина из-за риска гипертензии и других сердечно-сосудистых осложнений. Исследование ACORD по ранней коррекции анемии у больных ДН эпоэтином-бета не показало регрессии гипертрофии миокарда в группе больных с более высоким уровнем гемоглобина, однако продемонстрировало, что более высокий уровень гемоглобина ассоциирован с более высоким качеством жизни. Примечательно, что при вторичном анализе в подгруппе больных с высоким индексом массы миокарда ЛЖ (ИМММЛЖ) достоверное снижение массы миокарда происходило как в группе с субнормальным уровнем гемоглобина (достигнутый уровень гемоглобина 12,1 г/дл), так и и с более высоким его значением (13,5 г/дл) [22]. Идущее сегодня контролируемое исследование по ранней коррекции анемии у больных ДН дарбопоэтином альфа (TREAT) должны дать ответ на вопрос, насколько оправданы более высокие уровни гемоглобина у больных сахарным диабетом, чем его субнормальные уровни, рекомендуемые сегодня. С не меньшим интересом ожидаются результаты исследования IRIDIEM, в котором планируется сравнить различия в результатах лечения между текущей практикой ведения больных ДН и индивидуально подобранным планом лечения, учитывающим факторы риска, выработанным на основе имеющихся рекомендаций по кардио- и ренопротекции с позиции доказательной медицины. В исследование планируется включить более 2500 пациентов с сахарным диабетом (СД) I и II типа старше 60 лет, с длительностью заболевания не менее 5 лет. На первом этапе планируется провести комплексное фармако-эпидемиологическое исследование с определением факторов риска для каждого пациента [22].

    Перспективы лечения анемии больных с ХПН. В последние 1–2 года в России зарегистрированы новые генерические препараты эпоэтина альфа и эпоэтина бета. В ближайшие годы, вероятно, эта тенденция сохранится. Наряду с отдельными преимуществами появления генериков (низкая цена, доступность) медицинских работников не могут не беспокоить вопросы безопасности их применения. Проблема в том, что биотехнологичные препараты крайне сложно воспроизвести полностью биоэквивалентными. Неизбежные различия в технологии их производства, малейшие нарушения в логистике (транспортировка, хранение) могут изменить иммуногенность препаратов ЭПО, что, как уже известно, чревато развитием серьезных побочных эффектов и осложнений, в том числе полная аплазия красного костного мозга (PRCA) [21]. Не случайно, что в странах Евросоюза с 2006 г. все генерические препараты ЭПО должны проходить полный цикл клинических испытаний перед своей регистрацией, включая фармакокинетические исследования на добровольцах и как минимум два проспективных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследования отдельно с внутривенным и подкожным путями введения продолжительностью 6 мес и последующим анализом данных по иммуногенности в течение 12 мес [15].

    С целью разработки более удобных для больных схем введения препаратов и комплаентности больных созданы и продолжают создаваться новые ССЭ, позволяющие вводить их реже существующих препаратов рчЭПО. Одним из таких препаратов является препарат ЭПО второго поколения Аранесп (непатентованное название дарбопоэтин альфа), регистрация которого в России ожидается уже в текущем году. Молекула дарбопоэтина альфа содержит 2 дополнительные N-связанные карбогидратные цепочки, которые придают его молекуле большую метаболическую стабильность in vivo. Фармакокинетика препарата позволяет вводить его 1 раз в 2 нед больным как на ЗПТ, так и в преддиализный период. Еще более перспективно применение ССЭ третьего поколения — препарата CERA — пролонгированного активатора рецепторов эритропоэтина. CERA имеет большую полимерную цепочку в структуре своей молекулы, что обуславливает различия в фармакокинетике и ее взаимодействии с рецепторами ЭПО. К преимуществам CERA относится не только больший период полувыведения, многократно превышающий все имеющиеся на сегодняшний день ССЭ, что позволяет вводить препарат не чаще 1 раза в мес, но и стабильность гемопоэтического эффекта, что, в свою очередь, дает возможность значительно реже корректировать его дозу как в фазе коррекции, так и при поддерживающей терапии. Регистрация CERA в России (торговое название Мирцера), ожидается уже в следующем году. К новому классу ССЭ относятся ЭПО-миметики, химически синтезированные пептиды, обладающие способностью стимулировать эритроидные рецепторы. Один из первых препаратов этого класса, Гематид, успешно прошел II фазу клинических исследований. Начаты клинические испытания стабилизатора молекулы HIF в виде препарата для приема внутрь. Механизм его действия заключается в ингибировании фермента пролил гидралазы, расщепляющего молекулу данного фактора, что в конечном итоге ведет к активации экспрессии гена ЭПО.

    Таким образом, в ближайшем будущем ожидается появление стимуляторов эритропоэза нового поколения, обладающих еще большими удобствами применения для больных и медицинского персонала.

    В. Ю. Шило, кандидат медицинских наук
    Н. Н. Хасабов, кандидат медицинских наук
    Центр диализа при ГКБ №20, Кафедра нефрологии и гемодиализа РМАПО, Москва

    источник
Читайте также:  Диеты при анемиях всех видов