Патогенез определяется блокадой свинцом ферментов, участвующих в синтезе гема. В результате развивается гипохромная анемия при высоком уровне сывороточного железа. Кроме того, свинец повреждает оболочку эритроцитов, вызывая повышенный гемолиз. В результате нарушения синтеза гема повышается выведение из организма порфиринов, и, что патогномонично для свинцового отравления, дельта-аминолевулиновой кислоты, уровень которой в моче повышается в десятки раз.
Клиническая картина складывается из общих признаков анемического синдрома без явлений дефицита железа, полиневрита, приступообразной боли в животе. При исследовании крови выявляется гипохромная анемия, повышение содержания ретикулоцитов до 10% вследствие гемолиза, базофильная пунктация в эритроцитах, высокий уровень сывороточного железа. В костном мозге высокий процент сидеробластов. Диагноз подтверждается существенным повышением в моче дельта-аминолевулиновой кислоты. Другой важный признак свинцового отравления — повышенное выделение свинца с мочой при введении в организм комплексонов (тетацин-кальций, оксатиол и др.). Определенную помощь в диагностике оказывают анамнестические сведения о контакте со свинцом (например, литье дроби, игрушек, употребление молока или квашеных овощей, хранившихся в глиняной посуде кустарного производства, глазурь которых нередко содержит свинец).
Лечение проводят комплексонами под контролем уровня выводимого свинца и дельта-аминолевулиновой кислоты в моче. При эффективной терапии ее содержание в моче нормализуется.
Мегалобластные анемии — группа анемий, общим признаком которых служит обнаружение в костном мозге своеобразных эритрокариоцитов со структурными ядрами, сохраняющими эти черты на поздних стадиях дифференцировки (результат нарушения синтеза ДНК и РНК в клетках, называемых мегалобластами), в большинстве случаев мегалобластная анемия характеризуется цветовым показателем выше единицы. Поскольку синтез нуклеиновых кислот касается всех костномозговых клеток, частыми признаками болезни являются уменьшение числа тромбоцитов, лейкоцитов, увеличение числа сегментов в гранулоцитах.
Анемии, связанные с дефицитом витамина B12 независимо от причин этого дефицита характеризуются появлением в костном мозге мегалобластов, внутрикостномозговым разрушением эритроцитов, гаперхромной макроцитарной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, атрофическими изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и изменениями нервной системы в виде фуникулярного миелоза.
Этиология, патогенез. Идиопатическая форма B12-дефицитной анемии (пернициозная анемия) развивается в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианокобаламина (витамина В12), встречается преимущественно у лиц пожилого возраста. Патогенез дефицита витамина В12 чаще связан с нарушением выработки гликопротеина, соединяющегося с пищевым витамином В12 и обеспечивающего его всасывание (внутренний фактор). Нередко первые признаки заболевания появляются после перенесенного энтерита, гепатита. В первом случае это связано с нарушением всасывания витамина В,, в тонкой кишке, во втором — с расходованием его запасов в печени, являющейся основным депо витамина B12. Однако и тот и другой провоцирующий момент может играть роль пускового механизма лишь при уже ранее имевшемся скрытом дефиците этого витамина за счет нарушения секреции внутреннего фактора. Развитие В12-дефицитной анемии после тотальной гастрэктомии (когда полностью ликвидируется секреция внутреннего фактора) происходит через 5-8 лет и более после операции. В течение этого срока больные живут запасами витамина в печени при минимальном пополнении его за счет незначительного всасывания в тонкой кишке не соединенного с внутренним фактором витамина.
Весьма редкой формой В12-дефицитной анемии является нарушение ассимиляции витамина при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В12. Причинами нарушенного всасывания витамина В12 при поражении кишечника могут быть тяжелый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкого кишечника, возникновение слепой петли тонкой кишки после операции на ней.
В возникновении дефицита витамина в последних случаях важную роль играет его поглощение избыточно резвившейся кишечной микробной флорой.
К редкой форме дефицита витамина В12 относится рецессивно наследуемый синдром Имерслунд-Гресбека с поражением эпителия кишечника, почек, кожи. Болезнь развивается у детей и характеризуется сочетанием мегалобластной анемии с поражением почек. Изредка болезнь бывает у взрослых.
Одной из причин нарушенного выделения внутреннего фактора может быть хроническая алкогольная интоксикация, когда она сопровождается токсическим поражением слизистой оболочки желудка. Причина возникновения наиболее распространенной идиопатической формы болезни не совсем ясна, хотя для многих случаев может быть доказана наследственная природа (рецессивное наследование).
Симптомы, течение, диагноз. Клиническая картина дефицита витамина В12 характеризуется поражением кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Отмечаются слабость, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке. Один из характерных признаков — фуникулярный миелоз. Желудочная секреция угнетена, возможна стойкая ахлоргидрия. Нередко наблюдаются признаки глоссита — «полированный» язык, ощущение жжения в нем. Кожа больных иногда слегка желтушна, в сыворотке крови увеличен уровень непрямого билирубина (за счет повышенной гибели гемоглобинсодержащих мегалобластов костного мозга). Определяется небольшое увеличение селезенки, реже печени.
Картина крови: резко выраженный анизоцитоз эритроцитов наряду с очень крупными (более 12 мкм в диаметре) клетками-мегалоцитами, резчайший пойкилоцитоз, повышенное насыщение эритроцитов гемоглобином — гиперхромия, появление полисегментированных нейтрофилов, гиперхромный, реже нормохромный характер анемии, тромбоцитопения, лейкопения. Степень цитопении может быть различной, редко отмечается параллелизм в снижении уровня всех трех форменных элементов крови. Решающее значение в диагностике принадлежит исследованию костного мозга, которое обнаруживает резкое увеличение в нем числа элементов эритроидного ряда с преобладанием мегалобластов. Описанная картина относится к далеко зашедшим состояниям.
Часто В12-дефицитная анемия определяется лишь по картине крови у больных без каких-либо жалоб: отмечаются умеренная, обычно гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения (иногда либо тромбоцитопения, либо лейкопения). Полисегментация ядер нейтрофилов, резко выраженные изменения формы эритроцитов могут отсутствовать. В костном мозге во всех случаях находят большой процент мегалобластов. Однако если больной за несколько дней до пункции костного мозга получил инъекцию витамина В12 то мегалобластоз костного мозга может либо оказаться не очень резко выраженным, либо отсутствовать вовсе. Следовательно, во всех случаях нормохромной или гиперхромной анемии, сопровождающейся лейко- и тромбоцитопенией (признак необязательный), необходимо помнить важнейшее правило: проводить пункцию костного мозга до назначения витамина В. .
Клетки красного ряда, очень напоминающие мегалобласты, могут встречаться при остром эритромиелозе, который, как и В12-дефицитная анемия, сопровождается небольшой желтушностью, часто сочетается с лейко- и тромбоцитопенией. Однако при этом лейкозе нет столь выраженного анизо- и пойкилоцитоза, как при В12-дефицитной анемии, а главное — в костном мозге наряду с мегалобластоподобными клетками встречаются в большом количестве миелобласты или недифференцируемые бласты. В сомнительных случаях следует после пункции костного мозга начать терапию витамином В12, которая при В12-дефицитной анемии через 8-10 дней приведет к резкому возрастанию в крови процента ретикулоцитов (рецикулоцитарный криз), подъему уровня гемоглобина, исчезновению в крови выраженного анизоцитоза, а в костном мозге — мегалобластов. При остром эритромиелозе введение витамина В12 не может изменить ни картину крови, ни состояние больного.
Установление причины дефицита витамина В12 — следующий этап диагностики. Надо иметь в виду, что иногда дефицит витамина В12 сочетается с раком желудка, так как рак желудка несколько чаще возникает у лиц, страдающих этой формой анемии. Наряду с проведением всех обязательных исследований (для исключения инвазии широким лентецом, энтерита и т.п.) необходимо убедиться с помощью гастрокопии или рентгенологического исследования в отсутствии рака желудка.
Лечение. Цианокобаламин (витамин В12) вводят ежедневно п/к в дозе 200-500 мгк 1 раз в день в течение 4-6 нед. После нормализации кроветворения и состава крови, наступающей через 1,5-2 мес, витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 мес, затем в течение полугода 2 раза в месяц (в тех же дозах, что и в начале курса). В дальнейшем больных следует поставить на диспансерный учет; профилактически им вводят витамин В12 1-2 раза в год короткими курсами по 5-6 инъекций. Эта рекомендация может быть изменена в зависимости от динамики показателей крови, состояния кишечника, функции печени.
Диагностику заболевания, самым сложным элементом которой является костномозговая пункция, и лечение витамином В12 можно провести в амбулаторных условиях. Длительность нетрудоспособности определяется выраженностью анемии и неврологическими нарушениями. Стойкой утраты трудоспособности при этом заболевании практически не бывает. Опасным, угрожающим жизни осложнением дефицита витамина В12 является развитие комы. Чаще это состояние наблюдается в глубокой старости улиц, которым задолго до этого осложнения исследовали периферическую кровь или вообще не проверяли кровь десятки лет. Старикам, стационируемым в коматозном состоянии, после установления низкого уровня гемоглобина необходимо немедленно произвести стернальную пункцию, окрасить мазок и, увидев картину В12-дефицитной мегалобластной анемии, начать введение больших доз витамина; переливание эритроцитной массы начинают только при выявлении низкого уровня гемоглобина.
Фапиево-дефицитная анемия — мегалобластная анемия, сходная в основных проявлениях с В12-дефицитной анемией; развивается при дефиците фолиевой кислоты. Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается у беременных, страдающих гемолитической анемией или злоупотреблявших алкоголем до беременности, у недоношенных детей, особенно при вскармливании их козьим молоком, у лиц, перенесших резекцию тонкой кишки, при тропической спру и целиакии, у страдающих алкоголизмом, а также при длительном приеме противосудорожных препаратов типа фенобарбитала, дифенина. Клиническая картина, картина крови и костного мозга аналогичны таковым при дефиците витамина В12, но обычно не бывает глоссита и фуникулярного миелоза.
Диагноз фолиево-дефицитной анемии можно достоверно установить по снижению уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. В практической работе это трудно осуществимо. Обнаружение мегалобластного характера анемии при описанных выше состояниях является достаточным основанием для назначения фолиевой кислоты в дозе 5-15 мг/сут внутрь (такая доза обеспечивает лечебный эффект даже после резекции тонкой кишки, при энтеритах и т. п.). Ретикулоцитарный подъем через 1,5-2 нед лечения свидетельствует о правильности диагностики. Профилактика фолиево-дефицитной анемии заключается в назначении фолиевой кислоты лицам, перенесшим ее дефицит однажды и страдающим одним из состояний, описанных выше. Фолиевую кислоту следует назначать беременным, болеющим гемолитической анемией.
Кроме описанных, встречаются рецессивно наследуемые формы мегалобластных анемий, когда анемия наряду с другими признаками встречается у детей и не поддается лечению витамином В12 и фолиевой кислотой. Эти больные должны обследоваться в специализированных учреждениях.
Гемолитические анемии связаны с усиленным разрушением эритроцитов. Все гемолитические состояния характеризуются увеличением в крови содержания продуктов распада эритроцитов — билирубина или свободного гемоглобина или появлением гемосидерина в моче. Важный признак — значительное нарастание в крови процента «новорожденных» эритроцитов — ретикулоцитов за счет повышения продукции клеток красной крови. Костный мозг при гемолитических анемиях характеризуется значительным увеличением числа клеток красного ряда.
источник
Как известно, свинец относится к числу самых старых промышленных ядов, изучению действия которого посвящено значительное количество работ. Однако вопросы сатурнизма как в области патогенеза свинцовой интоксикации, так и в отношении лечебно-профилактических мероприятий остаются и в настоящее время весьма актуальными. Это определяется огромным народнохозяйственным значением свинца.
Свинец находит широкое применение в современной промышленности, так как обладает рядом весьма ценных с точки зрения техники свойств: он отличается мягкостью, эластичностью, ковкостью, низкой температурой плавления, устойчив к щелочам и органическим кислотам, в жидком виде растворяет все металлы, за исключением железа.
В связи с этим трудно дать исчерпывающий список отраслей промышленности и тех производственных процессов, где рабочий соприкасается со свинцом. Важнейшие из них — плавка свинцовой руды, аккумуляторное производство, пайка, полуда, подкладка для насекания напильников, закалка металлических изделий, покрытие электрического кабеля, изготовление дроби, пуль, типографское производство. Высокая химическая устойчивость позволила применять свинец для изготовления различной аппаратуры, труб, приборов, подвергающихся действию кислот в химической промышленности. Широкое применение нашел свинец и для защиты от рентгеновских и других ионизирующих излучений.
Наиболее токсичными соединениями свинца являются основной углекислый свинец (свинцовые белила), сернокислый свинец, а также солянокислые, уксуснокислые и азотнокислые его соли.
Из трех возможных путей проникновения в организм токсических продуктов в производственных условиях при контакте со свинцом, наибольшее значение придается органам дыхания и желудочно-кишечному тракту, как наиболее возможным путям поступления в организм свинца в условиях производства.
Согласно данным 1/3 поступающего в организм свинца при производственном контакте с ним проникает через органы дыхания, 2/3 -через желудочно-кишечный тракт.
Таким образом, в промышленных условиях следует учитывать возможность проникновения свинца как через органы дыхания, так и через желудочно-кишечный тракт.
Возможность поступления неорганического свинца через кожу так же доказана.
Однако практически важного значения этот путь поступления неорганического свинца в промышленных условиях не имеет. Выделение свинца из организма происходит главным образом через кишечник и почки. Свинец можно обнаружить во всех экскретах — моче, желудочном соке, желчи, слюне, кале, грудном молоке.
Свинец относится к токсическим веществам, обладающим способностью накапливаться в различных органах и тканях с образованием стойких депо в организме. В результате многочисленных исследований доказанным является отложение свинца в печени, почках, селезенке, в головном мозгу, в костях.
В экспериментах на животных показано, что вскоре после введения свинец откладывается в различных органах, преимущественно в печени. По прекращении введения происходит перераспределение свинца и он почти полностью (80-90%) сосредотачивается в костях, где и депонируется на длительное время. О наличии стойких депо в организме говорит часто наблюдаемый в клинике факт определения свинца в моче после прекращения контакта с ним на длительный срок.
Свинец откладывается в депо в виде инактивного, нерастворимого трехосновного фосфата. Следует особо учитывать то обстоятельство, что «депо» не есть навсегда зафиксированное состояние яда. Под влиянием ряда причин (интеркуррентная инфекция, алкоголь, пищевая интоксикация, психическая травма и др.) свинец может быть мобилизован из депо и поступать в кровь. Этим объясняются наблюдаемые нередко «вспышки» свинцовой интоксикации, вплоть до свинцовой колики, у рабочих, давно прекративших контакт с этим токсическим веществом.
В крови свинец циркулирует в виде коллоидальных альбуминатов и растворимой формы фосфорнокислой соли. Большая часть свинца 90 % сосредоточена в эритроцитах и лейкоцитах, остальная часть — в плазме крови в соединении с белками плазмы.
В отличие от некоторых других токсических промышленных веществ (тетраэтилсвинец, марганец, сероуглерод и др.), вызывающих преимущественное поражение нервной системы, патологическое действие свинца сопровождается изменениями со стороны ряда органов и систем – нервной системы, крови, желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы, обменных процессов и др.
При хроническом воздействии свинца функциональные изменения со стороны главных пищеварительных желез, в частности истинная гиперсекреция желудочных желез, находятся в генетической связи с поражением нервной системы и отражают повышенную реактивность нервно-железистого аппарата желудка.
Как известно, в клинической картине, наблюдающейся при воздействии свинца «свинцовой колики», наиболее яркими являются симптом резкого перевозбуждения вегетативных отделов нервной системы (спастико-атоническое состояние кишечника, запоры, повышение кровяного давления, брадикардия, выраженный вагусный эффект при глазо-сердечном рефлексе и др.), в период «колик» биологическая активность крови нарушается за счет нарастания симпатомиметических веществ.
С точки зрения единого механизма действия свинца, значительный интерес представляют и некоторые данные электрокардиографических исследований, а именно: брадикардия, изменение зубца Р (увеличение, расщепление, отрицательный зубец Р в III отведении и др.), а также резко выраженный вагусный эффект при глазо-сердечном рефлексе (урежение пульса на 20-40 ударов в минуту, остановка сердца на 1-6 секунд, узловой ритм и т. д.), что, несомненно, может быть отнесено за счет повышения тонуса блуждающего нерва.
Следует, наконец, отметить, что и часто наблюдаемое при воздействии свинца нарушение порфиринового обмена связывают с функциональными изменениями в центральной нервной системе.
Таким образом, правомерной является постановка вопроса о том, что вся патология сатурнизма, многообразные клинические синдромы, наблюдаемые при хронической свинцовой интоксикации, связаны с нарушением регуляции со стороны центральной нервной системы.
В производственных условиях наблюдаются преимущественно хронические отравления.
К условиям, усиливающим опасность интоксикаций, относятся: высокая концентрация свинца в производственных помещениях, большая дисперсность и растворимость неорганических соединений свинца, продолжительность контакта. К числу наиболее частых, так называемых кардинальных симптомов, характеризующих свинцовую интоксикацию, большинство авторов относят следующие.
1. Своеобразная землисто-бледная окраска кожных покровов, так называемый свинцовый колорит, который обязан своим происхождением, по-видимому, нередко развивающейся анемии и спазму кожных сосудов. Известную роль при этом играет и наличие повышенного количества порфиринов, которые, как известно, обладают фотодинамическими свойствами и обусловливают гиперпигментацию кожи.
2. Свинцовая кайма — лиловато-серая полоска по краю десен и зубов. Механизм ее возникновения связывают с образованием и отложением сернистого свинца вследствие реакции свинца, выделяемого со слюной, с сероводородом в ротовой полости. Заболевание десен, наличие кариозных зубов, гингивиты способствуют образованию свинцовой каймы.
3. Наличие в крови повышенного количества базофильно-зернистых эритроцитов и ретикулоцитов.
4. Повышенное содержание порфиринов в моче (выше 6 баллов). Раньше повышенное выделение порфирина объяснялось либо усиленным распадом гемоглобина, либо нарушением процесса его синтеза его. Нарушения порфиринового обмена часто наблюдаются при заболеваниях центральной нервной системы. При хронических свинцовых интоксикациях содержание порфиринов в моче обычно повышено.
5. Наличие свинца в моче. Как известно, свинец может поступать с продуктами питания, водой, а также благодаря поглощению его из воздуха больших городов.
В связи с этим определенные количества свинца в моче могут наблюдаться и у здоровых людей, не имеющих с ним производственного контакта.
Специфичность указанных так называемых кардинальных симптомов весьма условна, ибо каждый из них в отдельности может наблюдаться при различных заболеваниях, как общих, так и профессиональных, и не может служить критерием для диагностики свинцового отравления. Только совокупность этих симптомов определяет диагноз. Что касается таких показателей, как свинцовая кайма и наличие свинца в моче, то они не являются обязательными и при отсутствии других симптомов, характерных для воздействия свинца, наличие их расценивается как «носительство свинца».
Клиническая симптоматология свинцовой интоксикации чрезвычайно многообразна. Свинец вызывает изменения со стороны ряда систем и органов, преимущественно нервной системы, крови, желудочно-кишечного тракта, печени, сердечно-сосудистой системы. В связи с этим в клинической картине наблюдается ряд синдромов, выраженность которых зависит как от экзогенных, так и от эндогенных моментов.
Различают обычно следующие формы нейросатурнизма.
Астеновегетативный синдром, представляющий собой наиболее раннее проявление нейросатурнизма. При этом отмечается ряд функциональных расстройств со стороны центральной нервной системы по типу астенических состояний и своеобразных изменений вегетативной нервной системы.
Больные жалуются на плохой сон, общую слабость, головокружение, раздражительность, снижение памяти, боли в конечностях. При объективном обследовании у них наблюдается нарушение корковых процессов, сопровождающееся повышением порогов возбудимости анализаторов. Со стороны вегетативной нервной системы отмечаются явления дистонии с определенной тенденцией в сторону угнетения вегетативных реакций: вялый пиломоторный рефлекс, пониженное потоотделение, маловыраженный дермографизм, мышечная гипотония, малая подвижность пульса.
В других случаях наблюдается ярко-красный дермографизм, повышенное потоотделение, брадикардия, выраженный глазо-сердечный рефлекс и т. п. Описанные явления обратимы и относительно быстро ликвидируются при прекращении контакта со свинцом и соответствующем лечении.
Свинцовая энцефалопатия. При прогрессировании процесса или при воздействии более высоких концентраций свинца может иметь место развитие органических, более стойких изменений со стороны центральной нервной системы.
К явлениям, наблюдаемым при хронических свинцовых энцефалопатиях, можно отнести асимметрию иннервации черепных нервов, параличи, парезы, расстройство речи, нарушение координации, гиперкинезы, иногда интенционный тремор. Описаны случаи быстро возникающей «острой свинцовой энцефалопатии», которая сопровождалась приступами судорог эпиептиформного характера. Иногда наблюдаются состояния, напоминающие petit mal.
Свинцовые полиневриты, для которых характерным является поражение двигательных волокон, развивающееся постепенно, исподволь. На начальных этапах развития патологического процесса наблюдается ослабление силы в разгибателях кисти, нарушение возбудимости нервов и мышц верхних конечностей и особенно разгибателей кисти и лучевого нерва. По мере развития процесса могут наблюдаться парезы и параличи.
Типичной локализацией свинцовых параличей являются разгибатели пальцев и кистей, т. е. п. radialis, а иногда и п. peroncus. В соответствии с этим чаще наблюдается картина так называемой висячей кисти, а иногда и висячей стопы.
Нередко при начальных формах свинцовых интоксикаций наблюдается чувствительная форма полиневрита, которая проявляется в сосудистых и трофических расстройствах, парестезиях, болях в конечностях, гипергидрозе, быстрой утомляемости конечностей. Указанная форма полиневрита наиболее обратима.
К изменениям крови, наиболее часто и рано появляющимся уже в начальных стадиях свинцовой интоксикации, следует отнести увеличение количества ретикулоцитов (20-40% и выше) и появление большого количества базофильно-зернистых эритроцитов (1 на 10-5 полей зрения, до одного в каждом поле зрения и выше). При прогрессировании процесса в более выраженных отравлениях наблюдается анемия (гемоглобин до 60 % и ниже) олигохромного типа с низким или нормальным цветным показателем. В крови больных нередко находят повышенную полихромазию, умеренный анизоцитоз.
Рабочие, имеющие контакт со свинцом, и наиболее часто больные со свинцовой интоксикацией преимущественно предъявляют жалобы на расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Так, у многих отмечены диспепсические явления — неприятный вкус во рту, плохой аппетит, тошнота, изжога, отрыжка, иногда рвота. Часто наблюдаются кратковременные схваткообразные боли в подложечной области, смена запоров поносами и т. д. Желудочная секция при сатурнизме несомненно нарушена. При этом в зависимости от стадии интоксикации имеет место то угнетение, то возбуждение секреции.
В большинстве случаев такие секреторные нарушения при сатурнизме, как обильная непрерывная секреция активного желудочного сока, по своему характеру аналогичны нарушениям желудочной секреции при язвенной болезни. Нарушения желудочной секреции связаны с токсическим влиянием свинца на нервно-секреторные механизмы.
Одним из самых тяжелых, бурно протекающих синдромов, иногда развивающихся на фоне хронического сатурнизма, является свинцовая колика, которая характеризуется триадой симптомов:
1) резкие острые схваткообразные боли в животе, достигающие необычайной интенсивности, от которых больные не находят себе места. Живот втянут, разлитая болезненность при пальпации с преимущественной локализацией в области пупка. Давление на область живота облегчает боль;
2) запоры, не уступающие никакому воздействию слабительных;
3) подъем кровяного давления до 200 мм и выше.
Из других симптомов, сопровождающих эту своеобразную форму свинцовой интоксикации, следует отметить нередко наблюдающуюся рвоту, повышение температуры до 37,5-38°, олигурию, а в некоторых случаях — анурию, брадикардию. Как правило, при этом находят характерные для сатурнизма гематологические сдвиги (ретикулоцитоз, базофильно-зернистые эритроциты, падение содержания гемоглобина), изменения со стороны нервной системы, порфиринурияидр. Продолжительность колики различна, от нескольких часов до 2 и даже 3 недель. Рентгенологическими исследованиями во время приступа колик установлено спастико-атоническое состояние кишечника. Наряду с описанной классической типичной формой наблюдаются нередко атипичные, более легкие или стертые формы свинцовых колик, когда некоторые из указанных выше симптомов отсутствуют или не столь резко выражены.
Возникновение свинцовой колики связывают либо с «экзогенным потоком» свинца, когда, например, вследствие аварии в цехе происходит инвазия значительных количеств его в организм, либо с «эндогенным потоком» вследствие мобилизации свинца из депо и поступления его в кровь, что сопровождается обострением имеющейся хронической интоксикации. Таким образом, свинцовая колика не расценивается как острая интоксикация, а является скорее острым «эпизодом» на фоне хронического свинцового отравления.
Свинец может действовать на движения кишечника двояким путем:
1) проникая в стенку кишечника, он возбуждает окончания симпатического нерва и тормозит, расслабляет ее тонус;
2) через центральную нервную систему, возбуждая центры блуждающих нервов, идущих к кишечнику, вызывает частичное сокращение его стенок.
Этим и объясняется возможность возникновения спастического состояния кишечника и острых кишечных колик при воздействии высоких концентраций свинца.
Свинец, как известно, относится к ядам со свойствами депонирования, и печень несомненно играет важную роль в процессе временного депонирования и выведения свинца. При хроническом отравлении содержание свинца в печени достигает высоких цифр.
Органами с наиболее богатым содержанием свинца при вскрытии умерших от свинцовой энцефалопатии оказались печень и поджелудочная железа, а также кости.
Экспериментальные исследования, посвященные вопросу об изменениях печени при прохождении и отложении в ней свинца, указывают на наличие при этом гиперемии и расширения сосудов, кровоизлияний, очаговых некрозов, жирового перерождения, местами паренхиматозного перерождения печеночных клеток, реже разрастания соединительной ткани.
Часто возникающие изменения со стороны печени — увеличение ее размеров, изменение консистенции органа, болезненность, а также ряд функциональных расстройств.
Выраженные формы паренхиматозных гепатитов при свинцовой интоксикации встречаются редко. При диагностировании токсического, в частности свинцового, гепатита могут встретиться значительные трудности. Однако длительный контакт со свинцом, отсутствие в анамнезе гепатотропных инфекций, наличие других симптомов, свойственных воздействию свинца (изменения крови, нервной системы, мочи и т. д.) почти постоянное отсутствие элементов воспаления в желчи, обратное развитие процесса вместе с ликвидацией других симптомов сатурнизма дают возможность правильно ориентироваться в диагнозе свинцового гепатита.
В основе всех проявлений свинцовых интоксикаций лежит первичное поражение сосудов, носящее часто характер эндартериита. Имеются указания на большую частоту случаев гангрены стопы у рабочих, контактирующих со свинцом.
Возможно развитие раннего артериосклероза при воздействии свинца.
Значительное повышение артериального давления преходящего характера наблюдается при свинцовой колике.
Гипертония довольно часто наблюдается при сатурнизме и, по-видимому, связана со спазмом артериол и с последующим развитием артериосклероза. Установлено, что при свинцовой интоксикации наблюдается преимущественно нормальное максимальное и минимальное давление при умеренно повышенном среднем артериальном, а также преимущественно повышенное венозное давление.
Обширные электрокардиографические исследования выявили ряд отклонений. Изменения зубца Р, его расщепление во всех отведениях, увеличение, иногда отрицательный зубец Р в III отведении могут быть отнесены за счет влияния вегетативной нервной системы. Об этом говорит также и резко выраженный вагусный эффект при проведении глазо-сердечной пробы, а именно значительное урежение ритма сердца (на 15-52 сокращения в минуту), длительная остановка сердца (от 1,2 до 5-6 секунд), узловой ритм, предсердные экстрасистолы. Наряду с этим электрокардиографические исследования обнаружили ряд отклонений, указывающих на нарушения в миокарде -изменение положения интервала S-Т, уменьшение вольтажа зубца Т, отрицательный зубец Т в III отведении.
Установленными в настоящее время являются изменения витаминного обмена при воздействии свинца: дефицит насыщения витамином С, гиповитаминоз B1, накопление пировиноградной кислоты, увеличение содержания кетокислот.
Имеется также данные, свидетельствующие о нарушениях обмена веществ липоидного, углеводного, белкового, солевого. Отмечены также изменения иммунобиологической реактивности организма при отравлении свинцом.
Согласно классификации свинцовых отравлений различают следующие четыре группы.
I. Носительство свинца. Определяется свинец в моче, свинцовая кайма при отсутствии симптомов, указывающих на воздействие свинца.
II. Легкое свинцовое отравление. Характеризуется отдельными симптомами интоксикации (ретикулоцитоз, повышение количества базофильно-зернистых эритроцитов без заметного падения количества гемоглобина). Отмечаются явления астеновегетативного синдрома.
III. Свинцовое отравление средней тяжести:
а) малокровие — понижение содержания гемоглобина (ниже 60 до 50%), ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов;
б) нерезко выраженная свинцовая колика;
г) астеновегетативный синдром;
д) полиневрит (чувствительная форма).
IV. Тяжелое свинцовое отравление:
а) малокровие — содержание гемоглобина ниже 50%, ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов;
б) свинцовая колика (выраженная форма);
Важнейшим отправным пунктом для диагноза свинцовой интоксикации является совокупность некоторых из указанных выше синдромов или отдельных симптомов. Следует при этом иметь в виду, что система крови является наиболее чувствительной к воздействию свинца, а потому изменениям со стороны других систем и органов обычно, как правило, сопутствуют характерные гематологические сдвиги (ретикулоцитоз, базофильно-зернистые эритроциты, падение процента гемоглобина), а также порфиринурия. Однако при развитии стойких патологических явлений и при прекращении контакта со свинцом этиологический диагноз сатурнизма может быть оправдан и при отсутствии изменений со стороны крови. Например, свинцовый полиневрит у рабочего, прекратившего контакт со свинцом, но с большим стажем работы с ним в прошлом, может протекать и без изменений со стороны крови.
При дифференциальной диагностике свинцовой колики следует иметь в виду различные формы острого живота. Однако профессиональный анамнез, наличие других симптомов свинцовой интоксикации (характерные гематологические сдвиги, изменения со стороны нервной системы), повышение кровяного давления дают возможность правильно поставить диагноз.
Этиологический принцип терапии при отравлении свинцом может быть осуществлен путем:
1) своевременного прекращения производственного контакта со свинцом (перевод на другую работу);
2) применением ряда мероприятий, направленных на мобилизацию свинца из депо и выведение его из организма — так называемая выделительная терапия. Для этой цели издавна применяются препараты йода (йодистый калий 6,0 : 200,0 по 1 столовой ложке 4-5 раз в день), фосфорная кислота (из раствора 20 : 200,0 по 1 столовой ложке 6-8 раз в день) с последующим введением слабительных, желчегонных и мочегонных средств.
Современная клиника обогатилась высокоэффективным средством, способствующим активному выведению свинца, — комплексообразователями. Это вещества, образующие очень прочные и легко растворимые малотоксичные комплексы с некоторыми металлами, в частности со свинцом, которые легко удаляются почками. Применяется обычно двунатриевая кальциевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты.
Экскреция свинца, как правило, резко повышается, причем максимальное выведение его наблюдается в первые сутки, затем оно постепенно снижается. При непрерывном введении ЭДТА выделение свинца постепенно снижается. После перерыва оно снова повышается.
Это объясняется следующим. Большая часть свинца находится в связанном состоянии в основном в эритроцитах, частично — с белками крови; небольшая часть его находится в крови и в межтканевой жидкости в свободном ионизированном состоянии. Связанный и свободный свинец находится в состоянии равновесия. При введении комплексообразователя он раньше всего реагирует с ионизированным, свободным свинцом, вследствие чего из связанного вновь освобождается свинец, который переходит в ионизированное состояние. Но для создания нового равновесия необходимо определенное время. Вот почему новое увеличение выведения свинца наблюдается после некоторого перерыва.
Схема применения препарата следующая: 10% раствор ЭДТА вводят внутривенно по 15 мл 2 раза в день в течение 2-3 дней, затем делают перерыв на 2-3 дня и снова повторяют такой же курс лечения. По такой схеме лечение проводится в течение 3-4 недель. Самое большое количество выведенного с мочой свинца достигало 15,75 мг за 24 часа, всего за курс лечения 87,8 мг.
Учитывая гиперрегенераторную форму анемии, наблюдаемую при воздействии свинца, наиболее целесообразным является применение железа. Наибольшей эффективностью, как известно, обладают препараты неорганического восстановленного железа (Ferri Hydrogenio reducti), которое назначается в больших дозах (по 1 г 3-4 раза в день) и с таким расчетом, чтобы оно поступало в период наиболее активной желудочной секреции — через 30 — 40 минут после еды. Для более быстрого превращения трехвалентного железа в ионизированное двухвалентное железо, необходимое для построения гемоглобина, введение железа сопровождается приемом соляной или аскорбиновой кислот.
Из препаратов железа, вводимых парентерально, в настоящее время с успехом применяется препарат коллоидального сахарата железа — ферковен, внутривенное вливание которого сопровождается быстрым увеличением содержания гемоглобина. При токсических свинцовых гепатитах проводится курс внутривенных вливаний 40% раствора глюкозы, подкожные инъекции инсулина, диатермия области печени, вводятся липотропные вещества — холин, метионин, липокаин вместе с творогом. При астенических состояниях рекомендуется общеукрепляющая терапия — внутривенные вливания 40% раствора глюкозы с витамином В, и аскорбиновой кислотой, при расстройстве сна — небольшие дозы снотворных, бромиды, бальнеологические процедуры (душ, ванны), физиотерапия — гальванический воротник. При энцефалопатиях вводится глюкоза (по 20 мл 40% раствора 12-15 инъекций) с витаминами (В1 и С), при эпилептиформных припадках — хлоралгидрат (2% в клизме), люминал (0,1-0,15 г 1-2 раза вдень). При полиневритах показаны серные ванны, четырехкамерные ванны с серой, диатермия, массаж, витамин В1 по 30-35 мл ежедневно 20-30 инъекций. Рекомендуется санаторно-курортное лечение (Мацеста, Серноводск, Пятигорск).
При свинцовой колике хороший эффект дают теплые ванны, грелки, инъекции атропина (1 мл из раствора 1: 1000), внутривенно хлористый кальций (10 мл 10% раствора). Благоприятный результат дают внутривенные вливания бромистого калия (5-10 мл 10% раствора) или новокаина (5-10 мл 0,5% раствора). Хороший эффект отмечен также при внутримышечном введении сернокислой магнезии (5 мл 20% раствора). Применение слабительных противопоказано.
Вопросы экспертизы трудоспособности решаются применительно к группам, указанным выше в классификации.
При легкой степени интоксикации может быть рекомендовано кратковременное (2-3 месяца) прекращение контакта со свинцом путем временного перевода на другую работу и соответствующее лечение.
При повторных легких интоксикациях показано более длительное прекращение контакта со свинцом. В некоторых случаях при маловыраженной симптоматике, наличии лишь отдельных симптомов (ретикулоцитоз, некоторое увеличение базофильно-зернистых эритроцитов) допустимо оставление на работе при условии тщательного динамического наблюдения.
При интоксикациях средней тяжести необходимо лечение в условиях поликлиники или стационара с последующим длительным прекращением контакта со свинцом. При потере квалификации и снижении заработка рекомендуется временный перевод на пенсию по III группе профессиональной инвалидности.
В случаях тяжелых интоксикаций показана госпитализация с соответствующим лечением и последующим полным прекращением контакта со свинцом.
При остаточных явлениях отравления, снижающих трудоспособность, проводится пенсионирование по соответствующей профессиональной группе. Что же касается носительства свинца, то это обстоятельство, являясь важным сигналом для проведения оздоровительных мероприятий в цехе, не служит основанием к переводу на другую работу. В этих случаях проводится более тщательное динамическое наблюдение (один раз в 3 месяца).
К числу наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий относятся правильно организованные и систематически проводимые периодические медицинские осмотры.
Осмотр проводится бригадой специалистов, состоящей из терапевта, невропатолога, стоматолога.
Обязательными являются исследования крови на гемоглобин, лейкоциты, ретикулоциты, базофильно-зернистые эритроциты, РОЭ, а также общий анализ мочи и определение содержания свинца в моче.
Противопоказаниями к приему на работу, где возможен контакт со свинцом, являются:
1. Все болезни крови и вторичное малокровие (гемоглобин ниже 60%).
2. Клинически выраженные заболевания печени.
3. Нефриты, нефрозы и нефросклерозы.
4. Гипертоническая болезнь, эндартерииты и другие ангиодистонические синдромы с ангиоспастическими явлениями.
6. Выраженные хронические колиты и энтероколиты.
7. Все органические заболевания центральной нервной системы.
8. Хронические и рецидивирующие заболевания периферической нервной системы.
9. Заболевания зрительного нерва и сетчатки. Глаукома.
11. Психические заболевания.
12. Выраженные эндокринно-вегетативные заболевания.
Основным мероприятием в деле профилактики свинцовых интоксикаций является замена свинца другими нетоксичными соединениями. Так запрещено изготовление и применение свинцовых белил.
Вместо свинцовых подкладок в производстве напильников применяются подкладки из сплавов олова с цинком; запрещено применение глазури, содержащей свинец, и т. д. Общие гигиенические мероприятия сводятся к максимальной механизации и герметизации аппаратуры, усовершенствованию вентиляции. Из мер личной гигиены рекомендуется санация полости рта, частое мытье рук, душ после работы, соответствующая спецодежда, пользование респиратором и т. д. Предельно допустимая концентрация свинца в воздухе производственных помещений 0,01 мг/л.
источник
Отравление вызывают растворимые соли свинца. Чаще интоксикация бывает при производственном контакте (добыча свинцовых руд, выплавка свинца, производство красок, свинцовая пайка, полиграфическое производство). Бытовое отравление возможно при употреблении пищи из глиняной посуды кустарного производства, покрытой глазурью со свинцовым суриком. Описаны легкие отравления у детей, которые берут в рот окрашенные свинцовыми красками предметы, газеты.
Патогенез анемии при свинцовом отравлении обусловлен нарушением мембраны эритроцитов вследствие блокады свинцом ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема. В связи с нарушением мембраны эритроцитов повышается их гемолиз.
Клинические проявления характеризуются поражением нервной системы, желудочно-кишечного тракта и крови.
Легкое свинцовое отравление вызывает астению, головную боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон, боли в конечностях. В тяжелых случаях возникают расстройства нервной системы — синдром двигательного полиневрита. Развиваются тетрапарезы, нарушения чувствительности, боли по ходу нервов. Возможно развитие энцефалопатии, с нистагмом, дизартрией, тремором. У детей могут быть отек мозга, кома, эпилептиформные судороги.
При легком отравлении свинцом поражение ЖКТ проявляется снижением аппетита. При тяжелой интоксикации возникают свинцовые колики — резкие схваткообразные боли в животе, запоры. В этот период нередко повышается температура до субфебрильных цифр. Кожа больных приобретает землистую бледность с сероватым оттенком как следствие анемии, спазма сосудов и отложения порфиринов в коже.
Лабораторные данные:
— При нетяжелом свинцовом отравлении — умеренная гипохромная анемия, при тяжелом — выраженная анемия.
— В мазке определяется нерезко выраженная мишеневидность эритроцитов, их базофильная пунктация.
— Увеличено содержание свободного протопрфирина в эритроцитах.
— Повышено содержание ретикулоцитов до 3-7 %.
— Число лейкоцитов, СОЭ — в пределах нормы. Содержание тромбоцитов при тяжелом отравлении снижается.
— В КМ увеличено количество ЭКЦ, в них повышено содержание гранул железа в виде кольца окружающих ядро.
— Содержание железа сыворотки увеличено, часто значительно.
— Содержание порфобилиногена увеличено незначительно (в 2-3 раза) иногда в норме. Уровень копропорфирина повышен в 5-10 раз.
— Характерным биохимическим признаком является увеличение в моче δ-аминолевулиновой кислоты в десятки раз по сравнению с нормой.
— При введении комплексона (тетацин-кальций, оксатиол и др.) в моче повышается уровень свинца.
Анемия, связанная с повышенным потреблением витамина В6.
Суточная потребность в витамине В6 составляет 1 мг и легко покрывается за счет пищи и биосинтеза витамина в кишечнике. Дефицит чаще развивается у грудных детей на искусственном вскармливании или повышенном потреблении витамина (карцинома кишечника, препараты изоникотиновой кислоты).
Развивается гипохромная нормоцитарная анемия с анизо- и пойкилоцитозом (единичные мишеневидные клетки) и резким раздражением красного ростка в КМ. Характерно снижение ретикулоцитов, высокое содержание сывороточного железа. Эти состояния легко компенсируются введением витамина В6, после которого возникает ретикулоцитарный криз с последующей нормализацией показателей крови.
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 756 | Нарушение авторских прав
источник
Анемии, связанные со свинцовым отравлением, имеют место лишь при попадании большого количества свинца в организм. Они обусловлены прежде всего нарушением образования порфиринов. Кроме того, при свинцовом отравлении имеются признаки повышенного гемолиза, связанного с нарушением как мембраны эритроцитов, так и активности некоторых ферментов.
Свинцовое отравление наступает в тех случаях, когда свинец проникает в организм в виде растворимой соли. Свинцовое отравление наблюдается чаще всего у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве. По данным А. М. Рашевской с соавт. (1973), важнейшие производства, где наблюдаются отравления свинцом, — это добыча свинцовых руд, выплавка свинца, аккумуляторное производство, производство белил, сурика, глета, плавка баббита и заливка баббитом подшипников, кабельное производство, свинцовая пайка водородным пламенем, производство дроби, пуль, полиграфическое производство, малярные работы с применением свинцовых красок, работы, связанные с применением инсектофунгицидов, содержащих свинец.
В настоящее время тяжелые профессиональные отравления свинцом наблюдаются крайне редко. Современное полиграфическое производство практически не дает свинцового отравления. За рабочими, имеющими контакт со свинцом, ведется тщательное наблюдение.
Однако в практике врача — терапевта, гематолога, педиатра — случаи бытового отравления свинцом наблюдаются не так редко. Бытовое отравление свинцом может наблюдаться при употреблении пищи из глиняной посуды кустарного производства. Для улучшения внешнего вида посуды, появления блеска кустари нередко вводят в состав глазури свинцовый сурик или глет. Если в такой глиняной посуде находятся кислые продукты и органические кислоты образуют растворимые соли со свинцом, ионы свинца проникают в продукты, которые хранятся в посуде. Это приводит к развитию свинцового отравления.
Свинцовое отравление может развиться и при выплавке свинца без соблюдения необходимых предосторожностей. Такая причина отравления возможна у детей. Описаны легкие отравления свинцом у детей, которые берут в рот окрашенные свинцовыми красками предметы, щебень, газеты. Раньше предполагали, что основным звеном в патогенезе свинцовой интоксикации является гемолиз. В дальнейшем было установлено, что появление в моче большого количества порфиринов при свинцовом отравлении — следствие нарушения синтеза гема [Watson, 1936;Rimington, 1938;
Grinsteinetal., 1950;Eriksen, 1955]. Свинец блокирует сульфгидрильные группы в активных центрах двух ферментов, участвующих в синтезе гема: дегидразы -аминолевулиновой кислоты и гемсинтетазы. В результате этого в моче накапливается-аминолевулиновая кислота, а в эритроцитах — протопорфирин. По нашим данным [Идельсон Л. И., 1968], имеется экспоненциальная зависимость между дозой свинца, вводимого экспериментальным животным, и содержанием в моче-аминолевулиновой кислоты.
Содержание железа увеличивается в связи с нарушением образования гема. Отсюда понятно, что анемия у больных носит гипохромный характер. В патогенезе анемии при свинцовом отравлении имеют значение, по всей вероятности, также и другие механизмы. Так, по данным Peddington,White, при свинцовом отравлении несколько снижена скорость биосинтеза глобина, особенно-цепи. Это также способствует гипохромному характеру анемии. Кроме того, при свинцовом отравлении имеет определенное значение повышенный гемолиз. Было установлено, что свинец фиксируется на мембране эритроцитов [Klarkson,Kench, 1958], нарушая активностьNa-, К-зависимой АТФазы, что приводит к снижению концентрации калия в эритроците и укорочению жизни эритроцита [White,Selhi, 1975].
По данным А. Г. Алданазарова (1974),при свинцовом отравлении снижается количество НАД и НАДФ. Скорее всего поражение нервной системы при свинцовом отравлении также связано с нарушением синтеза гема в нервной клетке и с нарушением образования АТФ в ней [Музыка В. И., 1974].
Базофильно-пунктированные эритроциты содержат остатки митохондрий. Базофильные гранулы, по данным Sano (1965),состоят из измененной РНК, окружающей митохондрий.
Клинические проявления. Для нетяжелого свинцового отравления характерны астения, головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон, боли в конечностях. Более тяжелое отравление приводит к выраженным расстройствам нервной системы: прежде всего характерен синдром двигательного полиневрита, при котором поражаются преимущественно разгибатели кистей и пальцев рук, реже — сгибатели; могут возникать тетрапарезы. Иногда развиваются чувствительные расстройства: появляются боли в конечностях, болезненность по ходу нервов. В тяжелых случаях развиваются признаки энцефалопатии, отмечается нистагм, дизартрия, тремор. Изредка у детей развивается картина отека мозга, кома, бывают эпилептиформные судороги. Для тяжелого свинцового отравления характерно повышение артериального давления, иногда до высоких цифр.
Поражение желудочно-кишечного тракта может быть и при нетяжелом отравлении свинцом. Оно выражается в резком снижении аппетита. В тяжелых случаях возникают свинцовые колики, характеризующиеся резкими схваткообразными болями в животе, запором, не поддающимся никакой терапии. В этот период нередко наблюдается субфебрильная температура.
Для свинцового отравления считается характерным своеобразный вид больного: землистая бледность с сероватым оттенком, связанная как с анемией, так и спазмом сосудов и отложением в коже порфиринов. Нередко выявляется свинцовая кайма на деснах, представляющая узкую полосу лилового цвета, в основном у передних зубов по краю десны.
Характерны изменения состава крови. При нетяжелом отравлении свинцом наблюдается умеренная гипохромная анемия, в более тяжелых случаях — выраженная гипохромная анемия. При морфологическом исследовании мазков выявляется нерезко выраженная гипохромия и мишеневидность эритроцитов, базофильная пунктация эритроцитов. Содержание ретикулоцитов, как правило, повышено до 3—8%.Содержание лейкоцитов не меняется, СОЭ — в пределах нормы. Число тромбоцитов остается нормальным, но при очень тяжелых формах свинцового отравления снижается. В костном мозге увеличивается количество эритрокариоцитов, при окраске на железо обнаруживаются в большом количестве гранулы железа, кольцом окружающие ядро. Содержание железа сыворотки увеличено, иногда до высоких цифр, реже нормальное.
Самым характерным биохимическим признаком свинцового отравления является увеличение в моче 6-аминолевулиновой кислоты — в десятки раз по сравнению с нормой, ее содержание достигает 320—800мкмоль (40—100мг) на 1г креатинина при норме4—19мкмоль (0,5—2,5мг) на 1г креатинина, тогда как содержание порфобилиногена при свинцовом отравлении увеличивается лишь в 2—3раза, а иногда остается нормальным. Содержание копропорфирина повышается в 5—10раз по сравнению с нормой. Содержание уропорфирина мочи обычно нормальное.
Для свинцового отравления характерно увеличение содержания свободного протопорфирина в эритроцитах иногда до 540—720мкмоль/л (300—400мг%).
Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с железодефицитной анемией, а боли в животе при этом дают основание ошибочно предполагать кровопотерю из желудочно-кишечного тракта в связи с язвой или опухолью желудка или кишечника. Наличие базофильной пунктации в эритроцитах, мишеневидности, высокое содержание железа сыворотки, признаки повышенного гемолиза, симптомы выраженной астении или полиневрита дают основание думать о свинцовом отравлении.
Больная Р., 45 лет, направлена в ЦКБ МПС № 1 с подозрением на железодефицитную анемию и вялотекущий ревмокардит, с жалобами на резкую слабость, потерю памяти, боли в области сердца, периодическую желтушность, боли в конечностях. Анемия выявлена незадолго до поступления в клинику. Содержание гемоглобина 70 г/л (7 г%), эритроцитов 3•10 12 /л, цветовой показатель 0,7; ретикулоцитов 3,8%. В мазке — выраженная гипохромия, базофильная пунктация эритроцитов. Содержание железа сыворотки повышено. При исследовании мочи — содержание -аминолевулиновой кислоты повышено в 20 раз по сравнению с верхней границей нормы —372 мкмоль на 1 г креатинина (49 мг на 1 г креатинина). Содержание порфобилиногена мочи нормальное, копропорфирина — повышено в 20 раз до 3132 мкмоль на 1 г креатинина (2088 мкг на 1 г). Содержание уропорфирина нормальное. Исследование биосинтеза порфиринов из -аминолевулиновой кислоты показало резкое снижение синтеза, что характерно для отравления. В моче обнаружено значительное содержание свинца (0,12 мг/л), а после введения комплексона тетацина кальция с мочой за сутки выделилось большое количество свинца —6,2 мг/л. Источником отравления оказался глиняный горшок кустарного производства, в котором больная солила огурцы и мочила бруснику. После лечения тетацином кальция состояние больной значительно улучшилось, нормализовался уровень гемоглобина; содержание порфиринов в моче и биосинтез порфиринов из -аминолевулиновой кислоты стали нормальными.
Иногда исследование свинца в моче без введения комплексона оказывается нормальным.
Так, одна из наблюдаемых нами больных предъявляла жалобы на периодические боли в животе. В дальнейшем боли в животе усилились, появилась гипохромная анемия с высоким содержанием в сыворотке железа. При тщательном осмотре на деснах выявлена серо-лиловая кайма. Содержание гемоглобина 64 г/л (6,4 г%), эритроцитов 3•10 12 /л, ретикулоцитов 3,2%. Базофильная пунктация в эритроцитах незначительная. При специальном опросе удалось выяснить, что покойный отец больной работал гончаром, и дома имеется много глиняной посуды кустарного производства. Больная помнила, что отец для изготовления посуды употреблял свинец. В этой посуде больная хранила соленья, бруснику, из этой посуды ела. Содержание свинца в моче без введения комплексона в пределах верхней границы нормы —0,06 мг/л. Содержание -аминолевулиновой кислоты в моче оказалось резко повышенным —730 мкмоль на 1 г креатинина (95 мг на 1 г). Содержание копропорфирина 1650 мкмоль на 1 г кретинина (1100 мкг на 1 г.) Содержание порфобилиногена и уропорфирина нормальное.
Иногда при сочетании болей в животе, гипохромной анемии и неврологических расстройств ошибочно ставят диагноз рака желудка с метастазами в позвоночник.
Больной Ф., 42 лет, был доставлен в больницу с подозрением на рак желудка. Основанием для данного предположения были боли в животе и гипохромная анемия. К этому присоединились неврологические расстройства, что дало основание врачам заподозрить метастазы рака в позвоночник. При поступлении в ЦКБ МПС № 2 состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. При рентгенологическом исследовании желудка опухоли выявить не удалось.
Неврологический статус: черепно-мозговая иннервация в норме. Движения рук отсутствуют, объем движений ног снижен. Сила мышц ног резко снижена. Выявлена атрофия мышц надплечий, плеча, предплечий и кистей с обеих сторон, небольшая гипотрофия мышц бедер, голеней и стоп. Пальпация нервных стволов болезненна. Периостальные рефлексы с обеих сторон отсутствуют. Сухожильные рефлексы с m. biceptis и т. triceptis живые. Патологических рефлексов нет. Неврологический диагноз: поли-радикулоневрит. Анализ крови: Нb.83 г/л (8,3 г%), эр. 3,6•10 12 /л, цв. показатель 0,69; ретикулоц. 5,1%; тромбоц. 115•l0 9 /л. Прямая проба Кумбса отрицательная.
Содержание -аминолевулиновой кислоты в моче —471 мкмоль на 1 г креатинина (92 мг на 1 г). Содержание копропорфирина —2085 мкмоль на 1 г креатинина (1390 мг на 1 г).
Большие трудности вызвало выяснение причин свинцовой интоксикации у больного. На работе контакта со свинцом не имел. Глиняной посуды дома не было. Жена и дети здоровы. Больной часто употреблял алкогольные напитки, в частности самогон собственного производства. Оказалось, что трубка самогонного аппарата содержала свинец.
Для гетерозиготной талассемии, так же как и для свинцовой интоксикации, характерны гипохромная анемия, базофильная пунктация эритроцитов, повышение содержания ретикулоцитов, резкое раздражение красного ростка костного мозга, высокое содержание железа сыворотки. Однако нормальное содержание -аминолевулиновой кислоты при талассемиях, нормальные размеры селезенки при свинцовом отравлении, наличие больных родственников при талассемии, изменения в соотношениях между фракциями гемоглобина дают возможность правильно поставить диагноз.
Дифференциальный диагноз приходится проводить и с различными формами гемолитических анемий, так как при свинцовой интоксикации имеет место повышение содержания ретикулоцитов, раздражение красного ростка костного мозга, иногда небольшое повышение уровня билирубина. При свинцовом отравлении бывает положительной прямая проба Кумбса, что, очевидно, связано с непосредственным влиянием свинца на мембрану эритроцитов и с неспецифической сорбцией белков сыворотки на поверхности эритроцитов. Изредка при тяжелой степени свинцовой интоксикации в моче обнаруживается гемосидерин, что при наличии гипохромии эритроцитов дает основание ставить ошибочный диагноз болезни Маркиафавы — Микели или гемолизиновой формы аутоиммунной гемолитической анемии.
У больного С., 16 лет, заболевание началось с сильных болей в животе; произведена аппендэктомия, но изменений в отростке не обнаружено. В дальнейшем была выявлена анемия с ретикулоцитозом, тромбоцитопения, лейкопения, резкое раздражение красного костного мозга. Заподозрена аутоиммунная цитопения. Проба Кумбса отрицательная. Проводилось лечение преднизолоном, гемотрансфузиями.
Внезапно больной потерял сознание; отмечены многократная рвота, возбуждение, судороги, спазм артерий и вен сетчатки. Через 7 дней больного удалось вывести из тяжелого состояния. В связи с ухудшением гематологических показателей больной был переведен в нашу клинику для уточнения диагноза. Анализ крови: Нb 60—90 г/л (6—9 г%), ретикулоц. 8,8%; цв. показатель 0,65—0,8. Билирубин 15,4—32,5 мкмоль/л (0,9—1,9 мг%) за счет непрямого. В моче трижды обнаружен гемосидерин. Содержание свободного гемоглобина плазмы повышено —0,17 мкмоль/л (11 мг%), сывороточное железо —43,2 мкмоль/л (240 мкг %). Пробы Кумбса прямая и непрямая отрицательные. Отрицательная сахарозная проба и отрицательная проба Хема заставили отказаться от диагноза болезни Маркиафавы — Микели. Содержание -аминолевулиновой кислоты в моче оказалось увеличенным в 60 раз. Экскреция свинца с мочой резко повышена. После введения комплексона за сутки с мочой выделилось 10,6 мг свинца, что превышает его количество даже при тяжелых профессиональных отравлениях. Выяснилось, что у мальчика был кусок свинца, из которого он в течение года плавил фигурки. После «плавки» не всегда мыл руки. Применение комплексона привело к излечению,
Свинцовую интоксикацию приходится дифференцировать от острой перемежающейся порфирии, для которой характерны полиневрит, иногда тетраплегия, боли в животе, красный цвет мочи, повышение содержания копропорфирина в моче. Однако в отличие от свинцовой интоксикации при острой перемежающейся порфирии не бывает гипохромной анемии с высоким содержанием железа и базофильной пунктацией эритроцитов. В моче при острой перемежающейся порфирии обнаруживается прежде всего увеличение содержания порфобилиногена, в значительно меньшей степени -аминолевулиновой кислоты, тогда как при отравлении свинцом обнаруживается в первую очередь увеличение содержания-аминолевулиновой кислоты, а содержание порфобилиногена бывает нормальным или увеличивается незначительно. Реакция Эрлиха с мочой на порфобилиноген всегда положительна при острой перемежающейся порфирии и отрицательна при свинцовом отравлении.
Лечение свинцового отравления заключается в выведении свинца из тканей при помощи различных комплексонов. Наибольшее применение нашел тетацин кальция (натрий-кальциевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). Этот препарат вводят капельно или струйно по 20мл 10%раствора в день. После троекратного введения необходим 3—4-дневный перерыв, а затем трехразовое введение препарата повторяют. После первого введения комплексона желательно исследовать содержание свинца в моче, его нужно проверять также во время второго курса лечения. После этого определяют содержание в моче-аминолевулиновой кислоты. Если содержание свинца в моче повторно остается высоким и содержание-аминолевулиновой кислоты повышенным, трехдневный курс тетацина кальция повторяют один или два раза.
В подавляющем большинстве случаев три курса тетацина кальция вылечивают свинцовое отравление. Определенный эффект в отношении неврологической симптоматики оказывает аденозинмонофосфат (препараты аденил, фосфаден). Введение аденозинмонофосфата (АМФ) крысам вместе с уксуснокислым свинцом способствует значительно меньшему повышению уровня -аминолевулиновой кислоты в моче у животных и менее выраженной степени анемии. Применение АМФ у больных свинцовым отравлением с полиневритом оказывает, по нашим данным, определенное действие на скорость восстановления движений в конечностях.
Слабый и неполный эффект от тетацина кальция может говорить о том, что свинец находится у больного в таком участке тела, из которого комплексоны не могут его извлечь.
Больной В., 28 лет, поступил в клинику с подозрением на свинцовую интоксикацию. Отмечались выраженный полиневритический синдром, гипохромная анемия, базофильная пунктация эритроцитов, боли в животе. При поступлении в клинику Нb 66 г/л (6,6 г%), эр. 2,69•10 12 /л, цв. показатель 0,73, ретикулоц. 14,2%. В костном мозге резкое раздражение красного ростка. Соотношение лейко/эритро 0,14/1,0. Содержание железа сыворотки 34 мкмоль/л (189 мкг%). Содержание -аминолевулиновой кислоты в моче 372 мкмоль на 1 г креатинина (49 мг на 1 г). Содержание свинца в моче за сутки после введения 20 мл 10% раствора тетацина кальция очень большое —25 мг/л.
Диагноз свинцового отравления сомнений не вызывал, однако оставалась неясной причина попадания свинца в организм больного. Было начато лечение тетацином кальция. После трех курсов лечения состояние больного улучшилось, повысилось содержание гемоглобина, однако вскоре вновь было отмечено его падение. Снизилось содержание -аминолевулиновой кислоты, однако оно оставалось увеличенным. Не помогли и еще два курса тетацина кальция. Это дало основание заподозрить, что свинец находится в таком участке организма, из которого комплексоны не могут его полностью извлечь. Была сделана рентгенограмма правого предплечья в связи с тем, что в прошлом у него было огнестрельное ранение. При просмотре рентгеновского снимка в зоне правого локтевого сустава обнаружена плотная тень причудливой формы, располагающаяся преимущественно со стороны сгибательной поверхности. Как оказалось, больной ввел себе шприцем в область сустава уксуснокислый свинец. В итоге у больного развилась тяжелая свинцовая интоксикация. Только после операции на локтевом суставе и удаления свинца удалось устранить симптомы отравления.
источник