Ожирение костного мозга при анемии

Малокровием, или анемией, называют такое состояние, при котором происходит уменьшение числа эритроцитов в крови и снижение количества гемоглобина в каждом отдельном эритроците.

Эритроциты вырабатываются в костном мозге и поступают в кровь, в кровяном русле эритроцит живет 120-130 дней, затем попадает в селезенку, где происходит его разрушение. В состав эритроцитов входит гемоглобин — кровяной пигмент, роль которого заключается в доставке кислорода органам и тканям. Гемоглобин состоит из белка глобина и частицы «гем» — активной группы, содержащей железо, которая присоединяет кислород в легких и отдает его тканям.

Малокровие может быть самостоятельным заболеванием, а также развиваться при разных болезнях.

Причины малокровия разнообразны:

1. острые кровопотери — при операциях, травмах, от других причин и хронические кровопотери при небольших, но часто повторяющихся кровотечениях (желудочно-кишечные, носовые, маточные)
2. усиленное кроверазрушение
3. нарушение образования эритроцитов
4. недостаточное введение или усвоение витаминов В12 и фолиевой кислоты
5. недостаточное поступление железа в костный мозг
6. интоксикация (при туберкулезе, глистной инвазии)
7. неполноценное питание, когда с пищей поступает недостаточное количество белка, минеральных солей, витаминов

Хронические, а иногда и острые кровопотери приводят к истощению запасов железа в организме — возникает анемия. При отсутствии соляной кислоты в желудочном соке может нарушиться усвоение железа, поступающего с пищей, что также ведет к развитию малокровия. Эти анемии называют железодефицитными.

Пернициозная анемия возникает из-за недостатка витамина В12, при этом нарушается созревание эритроцитов, в кровь поступают неполноценные молодые формы, которые быстро разрушаются, вследствие чего уменьшается количество эритроцитов, падает гемоглобин. Это заболевание крови до недавнего времени, когда было предложено оказавшееся эффективным лечение сырой печенью, печеночными препаратами и главным образом витамином В12, считалось неизлечимым.

Витамин B12, поступая с пищей, соединяется с гастромукопротеином, который вырабатывается слизистой желудка. Всасываясь в кишечнике, он откладывается в печени в виде белково-витаминного комплекса. Кроме того, витамин В12 синтезируется микрофлорой кишечника при достаточном поступлении микроэлемента кобальта, который входит в состав этого витамина. Витамин B12 содержится во многих продуктах питания животного происхождения. Кобальт находится также и в растительных продуктах.

Главной причиной пернициозной анемии является не низкое содержание витамина B12 в пище, а нарушение усвоения его в организме. Пернициозноподобные анемии могут возникать при гастритах с атрофией слизистой оболочки желудка, после резекции желудка, при раке желудка, при некоторых видах глистной инвазии (широкий лентец).

Задачи диетотерапии при малокровии:

1. обеспечить организм веществами, необходимыми для построения стромы кровяных клеток, для синтеза гемоглобина и созревания клеток крови
2. исключить вещества, тормозящие кроветворение

В диету необходимо включать повышенное количество полноценных белков животного происхождения в виде мяса, рыбы, молочных продуктов и яиц (95 г). Следует давать блюда с пекарскими или пивными дрожжами до 100-120 г в день и блюда из печени или почек животных до 100 г. Эти продукты содержат незаменимые аминокислоты и витамины, необходимые для кроветворения.

Для восстановления гемоглобина пища должна быть богата железом, так как пищевое железо усваивается лучше, чем железо в виде лекарственных препаратов. Много железа содержат печень, легкие, говядина, баранина, а также яблоки, сливы, груши, персики, абрикосы, дыня, свекла, зеленый лук, зелень петрушки, шпината, помидоры и ржаной хлеб.

Одновременно вводят продукты, содержащие медь, которая в сочетании с железом ведет к более быстрому восстановлению состава крови. Потребность в меди для взрослого человека составляет 2 мг, это количество меди содержится в суточном рационе при обычном питании.

Из других микроэлементов, имеющих отношение к кроветворению, можно назвать марганец, цинк, мышьяк и никель, которые содержатся в разнообразной полноценной пище.

Особую роль в кроветворении играет микроэлемент кобальт, входящий в состав витамина В12, который повышает в крови количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов) и быстро улучшает состав красной крови, способствует синтезу белков и нуклеиновых кислот, регулирует обмен аминокислот и содействует лучшему их использованию, обладает липотропным действием, устраняет жировую инфильтрацию печени и ожирение костного мозга.

Особенно богаты витамином В12 говяжья печенка, почки, нежирное мясо, телятина, сердечная мышца, желток яйца, крабы, отруби, гречневая крупа, фасоль, горох, несколько меньше его содержится в молоке и молочных продуктах. Для больных пернициозной анемией количество витамина В12, поступающего с пищей, недостаточно, и их лечат большими дозами этого препарата путем парентерального введения.

В рацион больных анемией необходимо включать продукты, богатые фолиевой кислотой. Фолиевая кислота относится к витаминам группы В и также обладает антианемическими свойствами. Она ускоряет синтез белка, участвует в обмене аминокислот и стимулирует образование гемоглобина. Фолиевая кислота содержится в дрожжах, печени, листовой зелени, шпинате, спарже, а также синтезируется микрофлорой кишечника.

При анемии наряду с введением продуктов, богатых фолиевой кислотой, назначают синтетический препарат ее в количестве 25-100 мкг.

В пищевом рационе больных с анемией следует ограничивать жиры, особенно животные, так как они способствуют отложению жира в костном мозге, вследствие чего активный красный костный мозг превращается в неактивный желтый. Растительные жиры, богатые полиненасыщенными жирными кислотами, наоборот, содействуют выведению жира из костного мозга. В диету вводят липотропные факторы — лецитин, холин, метионин, которые тормозят развитие жировой инфильтрации печени и ожирение костного мозга.

У больных, страдающих малокровием, понижены окислительные процессы в организме, у них наблюдается склонность к ожирению. Поэтому следует умеренно ограничивать углеводы и вводить в диету достаточное количество овощей, фруктов, ягод. К тому же эти продукты богаты витаминами С и Р, фолиевой кислотой и железом. Витамин С усиливает окислительные процессы и стимулирует кроветворение, а в сочетании с витамином Р устраняет повышенную проницаемость капилляров.

Сотрудниками кафедры лечебного питания под руководством профессора Ф.К. Меньшикова разработана диета для больных с анемией. Диета включает:

• повышенное количество белков — до 150-160 г, из них животных белков 90-95 г
• ограниченное количество жиров до 60 г (животных 50 г, растительных 10 г)
• углеводов 400 г, что составляет 3000-3200 ккал

• витамина А 4 мг
• витаминов B1 и В2 по 10 мг
• витамина РР 60 мг
• витамина С 200 мг
• витамина В12 15 мкг

• 25-30 мг железа
• 0,8 г кальция
• 1,6 г фосфора
• 5 мг меди
• 7 мг марганца
• 30 мг цинка
• 50 мкг кобальта

Приготовление -пищи — обычное с сохранением экстрактивных веществ, с нормальным содержанием поваренной соли. При наличии анацидного гастрита пища готовится в протертом виде.

источник

Отмечается эритропения, снижение содержания гемоглобина до 30-40 г/л, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, снижение ретикулоцитарного индекса, лейкопения за счет снижения количества нейтрофилов.

Патогномоничный признак железодефицита в костном мозге – резкое снижение местных запасов железа (снижается количество сидеробластов – клеток, содержащих гранулы железа). Отмечается умеренная гиперплазия эритроидного ростка. Гемоглобинизация клеток эритрона нарушена: увеличено количество базофильных и полихроматофильных форм, снижено количество оксифильных. По мере истощения запасов железа ферритин и гемосидерин исчезают и из костного мозга, и из других мест хранения.

Особую роль в диагностике играют биохимические показатели:

Уровень ферритина сыворотки снижен – менее 12 нг/мл.

Увеличена общая железосвязывающая способность.

Увеличена ненасыщенная, латентная железосвязывающая способность.

Резко снижено насыщение трансферрина.

Витамин В₁₂ содержится в мясе, яйцах, сыре, молоке, почках, печени. Витамин В₁₂ в продуктах связан с белком, от которого он освобождается в процессе кулинарной обработки и под воздействием протеолитических ферментов ЖКТ, после чего он связывается в желудке с внутренним фактором Кастла. Внутренний фактор – это гликопротеид, который образуется в фундальной части и в области тела желудка париетальными клетками. Комплекс «витамин В₁₂ – фактор Кастла» связывается со специфическими рецепторами клеток подвздошной кишки. Витамин В₁₂ всасывается медленно, за сутки может всосаться не более 6-9 мкг. Незначительная часть витамина В₁₂ может всосаться без фактора Кастла.

Витамин В₁₂ в плазме связывается с транскобаламинами. Известно три транскобаламина – I, II, III. Основное количество витамина переносится транскобаламином II. Этот белок синтезируется в печени.

Содержание витамина В₁₂ в организме здорового человека составляет 2-5 мг, депо находится в печени. Запасы витамина В₁₂ настолько велики, что их хватает на 3-6 лет.

Все клетки организма имеют рецепторы для комплекса «транскобаламин II – витамин В₁₂».

У человека выявлены две метаболически активные формы витамина В₁₂:

1. Метилкобаламин. Эта активная форма обеспечивает нормальное эритробластическое кроветворение и нормально протекающие метотические процессы в других клетках организма. В ходе реакции с метилкобаламином из уридинмонофосфата образуется тимидинмонофосфат, который включается в ДНК. Необходимым условием для течения этой реакции является участие активной коферментной формы фолиевой кислоты – 5, 10 – метилен-тетрагидрофолиевой кислоты.

Метилкобаламин участвует в метилировании гомоцистеина в метионин.

2. 5-дезоксиаденозилкобаламин. Этот метаболит необходим для нормального обмена жирных кислот. Так при распаде некоторых жирных кислот образуется пропионовая кислота. Распад пропионовой кислоты обеспечивается рядом ферментативных реакций, в ходе которых синтезируются производные янтарной кислоты, входящие в цикл Кребса. Одним из промежуточных продуктов является метилмалоновая кислота. Метилмалоновая кислота образуется также при распаде валина и метионина. 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой. Предполагается участие аденозилкобаламина в биосинтезе миелина. При дефиците витамина В₁₂ накапливается избыток пропионовой и метилмалоновой кислот. Они переходят в жирные кислоты с физиологическим нечетным числом атомов углерода в молекуле. Включаясь в липиды нейронов, они нарушают процессы миелинизации и вызывают жировую дистрофию клеток.

источник

Апластическая анемия – это состояние, при котором организм перестает вырабатывать достаточное количество новых кровяных телец.

Апластическая анемия вызывает у больных слабость и утомляемость, а также делает их очень подверженными инфекциям и кровотечениям.

Апластическая анемия, редкое и серьезное состояние, может возникнуть в любом возрасте.

Апластическая анемия может развиться внезапно, но может прогрессировать медленно, месяцами ухудшая состояние больного. Современное лечение апластической анемии включает переливания крови, лекарственные препараты и трансплантацию костного мозга.

Апластическая анемия возникает при повреждении костного мозга, которое приводит к замедлению или полному прекращению выработки клеток крови. Костный мозг представляет собой красное губчатое вещество внутри костей, которое постоянно вырабатывает новые клетки крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. При апластической анемии больной костный мозг описывают терминами «апластический» или «гипопластический», что означает либо полное отсутствие в нем молодых кровяных телец, либо очень малое их количество.

Факторы, которые временно или необратимо нарушают кроветворную функцию костного мозга, включают:

• Радиоактивное облучение. Человек может стать жертвой радиации как в результате аварий на атомных объектах, так и в результате медицинского облучения – например, при лечении рака.
• Химиотерапия при раке. Воздействие многих химиотерапевтических препаратов плохо сказывается не только на раковых клетках, но и на других интенсивно делящихся клетках организма.
• Токсичные вещества. Воздействие токсинов из окружающей среды, таких как инсектициды, пестициды, лабораторные реактивы, может пагубно повлиять на костный мозг. При этом больному иногда становится лучше, если воздействие химикатов прекратится.
• Некоторые лекарства. Препараты для лечения ревматоидного артрита, некоторые антибиотики могут вызывать апластическую анемию. Данный побочный эффект обязательно должен быть указан в инструкции к препарату.
• Аутоиммунные заболевания. Это большая группа заболеваний, при которых иммунная система организма ошибочно атакует клетки хозяина. Жертвами иммунитета могут стать и клетки костного мозга.
• Вирусная инфекция. Некоторые вирусы играют роль в развитии апластической анемии. Последние исследования позволяют причислить к таким опасным организмам вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус (ЦМВ), парвовирус В19 и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Беременность. Апластическая анемия, которая возникает при беременности, может быть связана с аутоиммунной проблемой – иммунная система беременной иногда ошибочно атакует костный мозг.
• Неизвестные факторы. Во многих случаях врачи не могут установить точную причину апластической анемии. Тогда говорят о так называемой идиопатической апластической анемии.

Апластическую анемию не стоит путать с миелодиспластическим синдромом.

Это группа заболеваний, при которых костный мозг вырабатывает новые кровяные клетки, но они деформированы или недоразвиты. При миелодиспластическом синдроме костный мозг иногда характеризуют как «гиперпластический» — это означает, что в нем содержится много кровяных телец. Но у некоторых больных с этим синдромом костный мозг почти пуст, поэтому болезнь иногда путают с апластической анемией.

Апластическая анемия связана с некоторыми другими заболеваниями. У части больных с апластической анемией имеется другая редкая болезнь – пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Эта болезнь характеризуется слишком быстрым разрушением эритроцитов.

Анемия Фанкони – это редкая, наследственная болезнь, которая приводит к апластической анемии. Дети с болезнью Фанкони могут иметь различные врожденные дефекты, такие как недоразвитие конечностей. Болезнь диагностируется при помощи генетического анализа.

Апластическая анемия встречается редко.

• Лучевая или химиотерапия рака в прошлом.
• Воздействие токсичных веществ на производстве и в быту.
• Использование рецептурных препаратов, таких как хлорамфеникол (Левомицетин) и некоторые средства против ревматоидного артрита.
• Некоторые заболевания кроветворной системы.
• Тяжелые инфекционные заболевания.
• Аутоиммунные процессы.
• Беременность (редко).

Признаки болезни появляются в результате снижения количества тех или иных кровяных телец.

Признаки апластической анемии могут быть следующими:

• Слабость.
• Одышка при напряжении.
• Быстрое или нерегулярное сердцебиение.
• Бледность кожных покровов.
• Частые и тяжелые инфекции.
• Склонность к появлению синяков.
• Кровотечения из десен и носа.
• Длительные кровотечения после порезов.
• Кожная сыпь.
• Головокружение.
• Головные боли.

Апластическая анемия может прогрессировать медленно, неделями и месяцами. Болезнь может быть короткой и проходящей, а может стать хронической. Апластическая анемия требует серьезного отношения, потому что в тяжелых случаях она заканчивается фатально.

Для диагностики этого заболевания врач может назначить следующее:

• Анализы крови. В крови здорового человека уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов находится в определенных пределах. Эти пределы могут варьировать в зависимости от возраста, пола, расы и других особенностей организма. Но если в анализах обнаружится очень низкий уровень всех трех классов клеток крови, то врач заподозрит апластическую анемию.
• Биопсия костного мозга. Для подтверждения диагноза больному придется пройти болезненную, но необходимую процедуру биопсии. Во время биопсии врач введет специальную иглу в одну из костей и возьмет образец костного мозга. Клетки костного мозга изучат под микроскопом, чтобы увидеть признаки апластической анемии или других заболеваний. При апластической анемии костный мозг будет содержать мало кровяных клеток.

После того, как подтвердится апластическая анемия, врачи назначат дополнительные обследования, чтобы выяснить причину болезни. Это может быть длительный и сложный процесс.

Лечение апластической анемии в легких случаях может состоять в простом наблюдении за пациентом. При более тяжелой форме болезни могут применяться переливания крови, трансплантация костного мозга и специальные препараты, которые стимулируют кроветворение. Тяжелая апластическая анемия угрожает жизни человека и требует обязательной госпитализации.

При низком уровне тромбоцитов или эритроцитов больным переливают донорскую кровь. Это не вылечит апластическую анемию, но поможет контролировать ее симптомы, восполняя кровяные клетки, которые не вырабатывает больной костный мозг. Для переливания могут использовать отдельную массу, состоящую из эритроцитов или тромбоцитов – в зависимости от потребностей больного.

Обычно нет ограничения количества переливаний для одного больного. Но у такой процедуры могут быть осложнения. Переливаемые кровяные тельца содержат железо, которое высвобождается при их разрушении и накапливается в теле. При многократном переливании в организме откладываются большие запасы железа, которые повреждают жизненно важные органы, если не назначить специальные препараты для его выведения.

Другое осложнение заключается в том, что организм может вырабатывать антитела к переливаемым клетках. А это сделает лечение менее эффективным.

Пересадка стволовых клеток, чтобы «перезапустить» костный мозг больного – это иногда единственный способ успешного лечения апластической анемии. Трансплантация стволовых клеток, иногда называемая пересадкой костного мозга, является методом выбора для больных молодого возраста, имеющих подходящего донора. Чаще всего подходящим донором выступает брат или сестра.

Если донор найден, то костный мозг больного сначала истощают высокими дозами радиации или химиотерапией. Далее здоровые стволовые клетки донора фильтруют из его крови, после чего вводят их в кровоток больного. Клетки сами мигрируют в полости костей и начинают там вырабатывать кровяные тельца, как это предусмотрено природой. Но вся процедура очень сложная, дорогостоящая и требует длительного пребывания в больнице. После трансплантации больной должен получать лекарства для профилактики отторжения донорских клеток.

Трансплантация влечет за собой риски. Есть вероятность, что организм начнет отторгать трансплантат. Эта реакция может быть фатальной для реципиента. Кроме того, не каждому больному удается найти донора, который совместим по всем параметрам.

Больные с аутоиммунными заболеваниями, которые повредили костный мозг, нуждаются в лечении иммуносупрессорами – препаратами, подавляющими иммунитет.

Препарат циклоспорин (Генграф, Неорал) и антитимоцитарный глобулин (Тимоглобулин) могут использоваться в качестве примера. Эти лекарства подавляют активность иммунных клеток, которые атакуют костный мозг. Лечение помогает восстановить костный мозг и повысить уровень клеток крови. Два названных выше препарата нередко используют в комбинации.

Кортикостероидные гормоны, такие как метилпреднизолон (Солу-Медрол, Медрол, Метипред), также назначают для подавления иммунитета, иногда наряду с другими лекарствами.

Иммуносупрессоры могут быть очень эффективными при апластической анемии. Обратной стороной медали является то, что подавление иммунитета приводит к риску инфекций. Кроме того, есть возможность, что после отмены лекарств апластическая анемия вернется.

Некоторые препараты помогают усилить кроветворение в костном мозге. Среди них колониестимулирующие факторы, такие как сарграмостин (Лейкин), филграстим (Нейпоген), пегфилграстим (Нейласта) и эпоэтин-альфа (Прокрит, Эпоген). Эти препараты разработаны относительно недавно, их получение является очень дорогим и трудоемким процессом, поэтому стоимость препаратов для среднестатистического больного просто фантастическая. Колониестимулирующие факторы нередко назначают наряду с иммуносупрессорами.

Апластическая анемия сопровождается понижением уровня лейкоцитов и ослаблением иммунной защиты организма. Это делает организм больного очень восприимчивым к различным бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям.

При первых признаках инфекций, таких как жар, следует сразу же обращаться к врачу. У человека с ослабленным иммунитетом мало шансов на то, что банальная простуда пройдет «просто так». Безобидная для других людей инфекция может стать опасной для жизни, поэтому врач будет использовать антибиотики, противовирусные и другие препараты для лечения и профилактики.

Апластическая анемия, вызванная радиацией или химиотерапией рака, обычно улучшается после отмены лечения. То же самое касается многих лекарств и токсинов, которые поражают костный мозг.

Беременные женщины с апластической анемией получают переливания крови, потому что другие способы лечения нанесут непоправимый вред ребенку. У многих беременных апластическая анемия проходит сама по себе вскоре после родов. Если этого не произошло, требуется дальнейшее лечение.

Советы для больных апластической анемией:

• Отдыхайте, когда вам это нужно. Анемия может вызвать утомляемость и одышку, даже при незначительной нагрузке. Делайте перерывы в работе, если вы устали, берегите свои силы.
• Избегайте контактных видов спорта. Из-за высокого риска кровотечений, связанных с тромбоцитопенией, контактный спорт может вызвать проблемы. Незначительный порез, синяк, падение – и кровь будет трудно остановить.
• Защитите себя от микробов. Вы можете уменьшить риск инфекций, если будете чаще мыть руки, избегать больных людей и соблюдать правила гигиены. При первых незначительных признаках инфекции немедленно обращайтесь к врачу.

источник

При слове «анемия» воображение сразу же рисует картину – бледный, худенький, утомленный ребенок. Другими словами – кожа и кости. Какое тут ожирение, спросите вы. Однако анемия и ожирение у детей имеют много общего.

Для начала давайте разберемся, что же такое анемия. Это состояние, характеризующееся низким содержанием гемоглобина или красных кровяных клеток в крови. Гемоглобин – это соединение белка (глобина) и железа (гема) в эритроците. Главное его предназначение – переносить кислород к органам и тканям. Смотрите, как это происходит: в легких железо, входящее в состав гемоглобина, окисляется, то есть вступает в контакт с кислородом, который вы вдыхаете. Кровь становится алой – как раз из-за окисленного железа.

Далее кровь поступает во все органы и ткани, принося каждой клеточке кислород и забирая углекислый газ, затем становится темной и по венам поступает в легкие. Там от гемоглобина отсоединяется молекула углекислого газа и присоединяется молекула кислорода – кровь снова становится алой и бежит кормить кислородом наши клетки. Этот процесс продолжается всю жизнь.

Понижается концентрация железа и гемоглобина в эритроците, следовательно, кровь уже не может на 100% выполнять свои транспортные функции, то есть переносить клеткам кислород и забирать углекислый газ. Развивается состояние, которое врачи называют гипоксией. Наступает кислородное голодание всех органов и тканей.

В какой-то мере кислорода не хватает абсолютно всем клеткам, особенно мозгу и мышцам – клинически это проявляется апатией, головными болями, снижением работоспособности, плохо переносятся привычные физические нагрузки. Ребенок хуже запоминает информацию, с трудом высиживает на уроках, привычная физкультура становится пыткой. Кожа может стать бледной, а склеры глазных яблок – голубоватыми.

Интуитивно, чтобы насытить клетку питательными веществами – уж если не кислородом, так хотя бы углеводами, анемичный ребенок начинает налегать на углеводы – сладости, выпечку, крупы, хлеб – словом, на все, что содержит быстрые углеводы в больших количествах. Вследствие этого вес начинает расти, причем за счет жира, а не мышц, усугубляя и без того вялое состояние ребенка.

Кроме того, анемичному ребенку крайне тяжело даются физические нагрузки. У него часто случаются головокружения, даже обмороки. К спорту вырабатывается стойкое отвращение, что вместе с повышенной тягой к сладкому рано или поздно приводит к набору лишнего веса.

1. Самая частая причина – алиментарная, то есть связанная с едой. Если ребенок ест мало продуктов, богатых железом, то анемии не избежать. Причем богаты легкоусвояемым железом только продукты животного происхождения – мясо наземных животных и птиц, а также субпродукты. Из растений железо усваивается плохо.

2. Ежемесячные потери крови во время месячных у девушек.

3. Гастрит и другие заболевания ЖКТ.

Если по косвенным причинам вы заподозрили у своего ребенка анемию, обязательно обратитесь к педиатру или гематологу. Врач обязательно направит вас на обследование, назначит общий анализ крови, проверит уровень железа сыворотки крови – ферритин и, в случае необходимости, назначит лечение.

Но помните, что профилактикой анемии является правильное сбалансированное питание – в рационе ребенка всегда должно быть мясо – нежирная свинина, говядина, индейка и курица, а также субпродукты – печень, сердечки – если ваш ребенок их любит. Больше прогулок на свежем воздухе!

Многие мамы, заподозрив у ребенка анемию или увидев, что показатели гемоглобина снижены в общем анализе крови, просто приходят в аптеку и покупают железосодержащие препараты. Увы, это большая ошибка! Я крайне не рекомендую назначать ребенку лекарства, покупать витамины или пищевые добавки исходя из рекомендаций в интернете или по совету подруги. Только врач может определить, какой именно препарат железа нужен в каждом конкретном случае, а также нужен ли дополнительно прием фолиевой кислоты, витаминов и антигипоксантов. Кроме того, доктор объяснит, что препараты железа необходимо запивать строго водой или чем-то кислым, например, добавить в воду сок лимона, но ни в коем случае не молоком и не чаем.

Существуют также довольно странные народные методы лечения анемии. Очень насмешил меня совет «проткнуть яблоко железными гвоздями, а потом дать его съесть ребенку». Это как минимум бесполезно! Помните о том, что железо хорошо усваивается только из продуктов животного происхождения.

Так уж устроен человек, что его всегда не устраивает то, что есть. Всегда хочется большего. Всегда создается недостижимый идеал, к которому надо стремиться, изобретая все новые способы достижения. И идеал этот в разные века менялся очень и очень сильно.
Одним из средств достижения идеальных пропорций был корсет. Корсеты были самых разнообразных форм, зависимо от моды и предпочтений дамы, а также — от назначения корсета. Но все их роднило одно качество — это предмет одежды, способный кардинально изменить силуэт обладательницы. Именно это качество отличает корсет от корсажей, лифов, топов и прочего. При этом вовсе не обязательно корсет — вещь без плеч и лямок. Встречаются совершенно чудесные корсеты с плечевым поясом, с широкими бретелями и даже корсетные платья. Но все они моделируют силуэт в соответствии с требованиями моды того периода, в который создавались. И из этого следуют определенные конструктивные требования, которые также различны для корсетов и для корсажей или лифов.

источник

В.Н. ШИШКОВА, врач-эндокринолог ФГУ Центр патологии речи и нейрореабилитации, кандидат медицинских наук (Москва)

Ожирение является одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире и достигает масштабов неинфекционной эпидемии. Избыточное количество висцерального жира является морфологическим субстратом инсулинорезистентности и главным критерием метаболического синдрома (МС), самостоятельного фактора риска многих тяжелых заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа (СД2) и ИБС, гипертоническая болезнь, остеоартрит, инсульт, рак ободочной кишки, молочной железы, эндометрия.

Однако раньше считалось, что женщины с ожирением или избыточной массой тела защищены от остеопороза и увеличенная масса жировой ткани защищает от потери костной массы и переломов. Несмотря на эти данные, сегодня увеличивается количество доказательств того, что ожирение и МС имеют потенциально неблагоприятное воздействие на здоровье костной ткани, делая ее более хрупкой, что проявляется более высоким риском переломов. Недавние исследования показывают, что тучные женщины имеют более низкие показатели формирования костной ткани, что измеряется биохимическими маркерами, предполагается также, что увеличение жировых отложений подавляет образование новых коллагеновых структур. Открытие факта ожирения костного мозга (ОКМ) сосредоточило внимание исследователей на роли адипоцитов в костном мозге и их влиянии на образование костной ткани и развитие остеопороза.

Отмечено, что остеопороз и ожирение имеют несколько объединяющих моментов, в том числе общих мезенхимальных стволовых клеток-предшественников (МСК), для адипоцитов и остеобластов и увеличение распространенности этих заболеваний в более старшем возрасте. Более 40 лет назад исследователь Meunier P. изучил биопсии костного мозга у пожилых женщин и обнаружил, что образцы костного мозга у женщин с остеопорозом содержали большое количество адипоцитов по сравнению с их уровнем у здоровых молодых людей.

Этот вывод был подтвержден и в последующих исследованиях, показавших увеличение ОКМ у женщин в постменопаузе с остеопорозом и отрицательные ассоциации между жиром костного мозга и скоростью формирования кости. Несмотря на описанные наблюдения увеличения ОКМ в биопсии костной ткани лиц с остеопорозом, жировая инфильтрация в костном мозге считалась до недавнего времени несущественной частью нормального процесса старения. Отношения между костной и жировой тканью в пределах костного мозга, их взаимодействия сложны и остаются сегодня областью активных исследований. Прочность кости зависит от минеральной плотности костной ткани (МПК) и качества кости. В то время, как МПК, как правило, лучше всего предсказывает прочность трабекулярной кости, другие факторы, такие как микроархитектура кости или состав костного мозга, играют важную роль в определении окончательной силы и проч-ности костной ткани.

В этом отношении внимание исследователей в последнее время сосредоточено на состоянии ОКМ и его роли в развитии хрупкости кости и увеличении риска перелома. Действительно, адипоцитарная инфильтрация костного мозга отрицательно влияет на биомеханические свойства кости, этому факту накопилось достаточно клинических подтверждений. Недавние исследования показали, что вторичные причины остеопороза, такие как СД2, избыток глюкокортикоидов, иммобилизация, ухудшение костной прочности при нейрогенной анорексии, также связаны с ОКМ.

Несколько исследований рассмотрели функции адипоцитов в костном мозге. Было показано, что МСК костного мозга, взятые у постменопаузальных пациенток с остеопорозом, выделяют больше маркеров дифференциации для адипоцитов, чем те, что взяты у пациенток без остеопороза, и большее количество МСК вступало в программы дифференциации адипоцитов, а не остеобластов. Важно отметить, что адипоциты в костном мозге могут не только подавлять остеобластогенез, но и способствовать резорбции кости, поскольку костно-мозговые адипоциты, так же как и адипоциты любой другой локализации, выделяют провоспалительные цитокины, способные стимулировать остеокласты. Взаимодействие между эстрогенами (ключевыми гормонами для здоровья костей) и адипоцитами во многом определяет баланс костной ткани.

Главным доминирующим регулятором адипоцитогенеза является подтип PPAR?2 рецепторов. Напомню, что ядерные рецепторы PPAR относятся к семейству ядерных гормональных рецепторов, играющих роль транскрипционных факторов. Рецепторы PPAR преимущественно экспрессируются в жировых клетках и моноцитах, меньше в скелетных мышцах, печени, почках. Активация PPAR?2 рецепторов способствует дифференциации МСК в адипоциты, а не в остеобласты. Повышение риска переломов в различных клинических ситуациях может иметь свои истоки во взаимодействии между адипоцитами костного мозга и костной тканью. Например, пациенты с СД2, как правило, имеют нормальную или высокую МПК, но также и высокий риск переломов. Механизмы, лежащие в основе это повышенного риска, до конца неизвестны, однако можно с большой вероятностью предполагать, что увеличение ожирения, в том числе и костного мозга, усиление инсулинорезистентности и последствия применения сахароснижающих средств влияют на повышение хрупкости скелета у этих людей.

В недавно опубликованном обзоре, посвященном отношениям между жировой тканью и костной, обсуждалось значение использования различных терапевтических агентов для изменения баланса остеобласт — адипоцит, чтобы предотвратить развитие остеопороза и ОКМ. Рассматривался также вопрос о возможных антагонистах PPAR?2 для предотвращения ускоренного адипогенеза в костном мозге.

Известно, что препараты для лечения остеопороза разделены соответственно их механизмам действия: с преимущественным антирезорбтивным или стимулирующим рост костной ткани. К антирезорбтивным препаратам относят эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонин и бисфосфонаты, основной механизм которых — снижение активности остеокластов. Ко второму типу препаратов анаболического характера относят препараты паратиреоидного гормона, витамин D и стронция ранелат, которые проявляют свой эффект, увеличивая дифференцировку и выживаемость остеобластов.

Для рассматриваемых нами вариантов остеопороза, связанных с прогрессированием ОКМ, известно, что дополнительно к увеличенной деятельности остеокластов главным патофизиологическим механизмом развития хрупкости кости будет сокращение количества остеобластов за счет интенсивного процесса адипоцитогенеза в костном мозге.

Эффект антирезорбтивных агентов на дифференцирование МСК костного мозга уже подтвержден для некоторых препаратов. Эстрогены и только два представителя из класса бисфосфонатов — алендронат и ризедронат — снижают дифференцировку МСК костного мозга в адипоциты, увеличивая одновременно остеобластогенез, с дополнительным эффектом снижения апоптоза остеобластов. Кальцитонин и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов не имеют доказанных эффектов на адипогенез и остеобластогенез.

В клинических исследованиях эффект снижения адипоцитогенеза был показан при применении трансдермальной системы доставки эстрогенов (препарат заместительной гормональной терапии). В случае бисфосфонатов их потенциальный анаболический эффект был ранее частично изучен, поскольку они являются антирезорбтивными агентами с дополнительным эффектом на остеобластогенез. Доказательством анаболического эффекта алендроната является увеличение кортикальной костной ткани на фоне терапии, которое может быть объяснено дополнительным усилением остеобластогенеза под действием алендроната.

На сегодняшний день есть новые доказательства анаболического эффекта алендроната, направленного на улучшение проч-ности костной ткани, — это влияние на дифференцировку клеток-предшественниц остеобластов в костном мозге и подавление адипоцитогенеза, т.е. старения/ожирения костного мозга. В поддержку этого терапевтического направления недавно в исследовании также было показано, что алендронат может замедлить адипогенез и увеличить остеогенез подавлением адипоцитогенного транскрипционного фактора — PPAR?2 — в человеческих мезенхимальных стволовых клетках костного мозга, т.е. отсрочить или замедлить старение костной ткани.

Эти результаты — первая демонстрация эффективности алендроната в снижении прогрессии адипоцитогенеза в костном мозге человека в естественных условиях. Регулируя количество жира в пределах костного мозга и одновременно стимулируя процессы дифференцировки остеобластов, алендронат способствует улучшению качественного состава костной ткани, ее обновлению, снижению количества накопленных микроповреждений. Это благоприятное терапевтическое воздействие алендроната на костную ткань на сегодняшний день уникально, т.к. соответствует механизму естественных защитных процессов, протекающих в здоровой молодой костной ткани под действием эстрогенов, что принципиально важно в аспекте влияния на процессы старения.

Хотя действие анаболических агентов в лечении остеопороза на остеобластогенез известно, их эффект по предотвращению интенсивного перехода МСК в адипоцитогенез, а следовательно, и дополнительного ухудшения качества костной ткани, до сих пор не выявлен. Единственными исключениями из этой группы являются паратиреоидный гормон, для него показан частичный эффект подавления адипоцитогенеза, и витамин D3, о котором следует написать подробнее.

Классическое понимание механизмов действия витамина D3 на кости включает косвенное воздействие на поглощение кальция в кишечнике с последующей нормализацией паратгормона. Совершенно новые аспекты действия витамина D3 были продемонстрированы в недавних исследованиях. Во-первых, это вещество увеличивает формирование новой костной ткани, усиливая остеобластогенез в ткани стареющей. Во-вторых, витамин D3 предотвращает апоптоз остеобластов, что было продемонстрировано также in vitro. Наконец, витамин D3 в костном мозге предотвращает и останавливает адипогенез через влияние на выраженность экспрессии гена PPAR?2, одновременно стимулируя гены остеогенеза, т.е. обладает всеми путями регулирования старения костной ткани.

Преимуществом применения нативного витамина D3 является его физиологическое действие, в отличие от его активных метаболитов, также назначаемых в качестве добавок к терапии, которые, как было показано недавними исследованиями, в дозах, превышающих физиологические, стимулируют костную резорбцию за счет выраженной активации остеокластов.

Эти исследования, коррелирующие с клиническими доказательствами, подтверждают важность приема витамина D3 как ключевого момента лечения и профилактики остеопороза, для восполнения массы и качества кости и как прекрасное дополнение к препаратам антирезорбтивного ряда, особенно алендронату, что оптимизирует остеобластогенез и минимизирует адипогенез, уменьшая выраженность PPAR?2.

источник

Ожирение и остеопороз — являются двумя из наиболее распространенных хронических заболеваний 21-го века. Обоим сопутствует значительная заболеваемость. Костный мозг — это единственное место в организме млекопитающих, где кости и жир соседствуют рядом друг с другом. Костномозговая жировая ткань — это динамическое депо, которое, вероятно, существует в виде конститутивного и метаболического отсеков. Адипоциты секретируют цитокины и адипокины, которые либо стимулируют, либо ингибируют соседние остеобласты. Взаимоотношение костномозговой жировой ткани с другими жировыми депо является сложным и может играть очень различающиеся роли в модуляции метаболического гомеостаза, гемопоэза и остеогенеза. Понимание взаимоотношений между костью и жировыми клетками, возникающих из одного и того же укрытого в костном мозге предшественника, дает представление о патофизиологии связанных с возрастом остеопороза, диабета и ожирения.

Ожирение и остеопороз — хронические заболевания с очень высокими уровнями распространенности, а также сопровождающиеся вторичными расстройствами, которые приводят к существенному увеличению заболеваемости и смертности. Раньше считалось, что это взаимоисключающие заболевания, но теперь стало ясно, что ожирение и остеопороз часто сосуществуют и могут иметь причинно-следственную связь. Действительно, по данным исследования остеопоротических переломов у мужчин (MrOS), проспективного когортного исследования факторов, определяющих развитие переломов у мужчин старше 65 лет, ожирение явилось основным фактором риска развития остеопоротических переломов. Кроме того, сахарный диабет 2 типа, характеризующийся ожирением и инсулин-резистентностью, ассоциируется с уровнем костной массы средним или выше среднего, но с повышенным риском переломов. При диабете 1 типа переломы являются одним из сопутствующих заболеваний, также диабет 1 типа часто ассоциирован с костномозговым ожирением. Знание патофизиологии этих заболеваний предоставляет нам важнейшие связи между дисфункцией адипоцитов и дифференцировкой остеобластов. Более внимательное изучение их происхождения также демонстрирует общие патофизиологические пути в пределах микроокружения костного мозга.

Общий мезенхимальный предшественник, найденный в костном мозге, в стромальной сосудистой секции жировых депо и прилегающих сосудистых структурах в других тканях, может давать начало остеобластам, адипоцитам и миоцитам. Широкую поддержку получила гипотеза, согласно которой мезенхимальная стромальная клетка взаимоисключающим образом становится родоначальником только одной клеточной линии и что этот выбор зависит от упорядоченного множества факторов транскрипции и гормонов. Тем не менее, с появлением новых технологий для отслеживания клеточных линий и динамической визуализации этот принцип, вероятно, слишком примитивен, так как он не учитывает потенциальную пластичность клеток-предшественниц, которые, предположительно, стремятся к одной клеточной линии (рисунок 1). Кроме того, модели на животных показали сосуществование костномозговых адипоцитов и остеобластов у мышей с фенотипически высокой массой костной ткани. Несмотря на сложность многих факторов дифференцировки и вариабельности фенотипов генетических моделей, костный мозг все еще обеспечивает нам лучший диапазон в процессе мезенхимальной дифференцировки и в конечном распределении клеточных линий. Как таковые, терапевтические вмешательства как для остеопороза, так и для ожирения в конечном счете будут направлены на взаимодействия костного мозга.

Адипоциты костного мозга были известны со времен 19 века, но считались покоящимися и метаболически инертными. Результаты исследований показали, что костномозговая жировая ткань (КЖТ) в некоторых случаях имеет высокую метаболическую активность (в других низкую), реагируя на физиологические стимулы, такие как снижение содержания калорий в пище и низкую температуру, и активно взаимодействует с остеобластами, опосредуя скелетный гомеостаз. Эндостальные адипоциты редко встречаются у новорожденных, но накапливаются постоянно, в течение всей жизни и занимают значительную долю костномозгового канала длинных костей в старости, при остеопорозе, нервной анорексии, сахарном диабете и скелетной разгрузке (таблица).

В осевом скелете многих млекопитающих костномозговое ожирение проявляется только в старости. Увеличение КЖТ при нарушениях обмена веществ, сопровождающихся снижением массы костной ткани, и наблюдение, что остеобласты и адипоциты проистекают из общего пула мезенхимальных клеток-предшественников, предположили простой компромисс между массами кости и жира — преимущественное образование адипоцитов за счет остеобластов, таким образом, приводит к снижению массы кости. Тем не менее, несмотря на более чем десятилетние активные исследования КЖТ, остаются фундаментальные вопросы о том, как взаимодействия кость-жир влияют на скелетный гомеостаз и наоборот. Во-первых, функции КЖТ не ясны, но могут быть зависимы от контекста. Костномозговые адипоциты располагаются в длинных костях здоровых людей и растут наиболее быстрыми темпами во время пика нарастания костной массы, что наводит на мысль о том, что эти клетки могут быть нормальными обитателями эндостальной ниши. Кроме того, КЖТ найдена почти во всех участках скелета у людей и, как предполагается, составляет целых 15% от общего количества жировых запасов у взрослых. Тем не менее, ясны доказательства того, что ожирение костного мозга отрицательно связано с кроветворением как в состоянии здоровья, так и при заболеваниях крови, таких как апластическая анемия и множественная миелома. Благодаря этим наблюдениям был поднят вопрос о том, могут ли костномозговые адипоциты пролонгировать статус гемопоэтических стволовых клеток и ингибировать их дифференцировку. Таким образом, адипоциты могут выступать в качестве местозаполнителей для поддержания стволовости, пока другие факторы замещают секреторные факторы, которые могут регулировать гемопоэтическую дифференциацию. Поддерживает эту гипотезу хорошо известный факт, что после лучевой терапии, сопровождающейся химиотерапией или нет, для трансплантации костного мозга мозговой адипогенез прогрессирует и стихает только в присутствии предшественников гемопоэза. С другой стороны, отрицательная связь ожирения костного мозга высокой степени и низкой костной массы более неоднородна и обнаруживает разнообразный набор метаболических заболеваний. На основании этих наблюдений КЖТ можно было бы рассматривать как пагубную для скелета. Тем не менее, мы знаем, что во время полового созревания костный мозг скелета плечевого пояса, тазового пояса, верхних и нижних конечностей превращается из красного в желтый, даже когда образование кости находится на пике. Кроме того, некоторые животные модели имеют высокую массу костной ткани и увеличение КЖТ. Таким образом, главный вопрос — является ли КЖТ здоровых людей отличной от жира, который накапливается во время болезни. Это различие позволяет предположить, что существует два типа КЖТ: один, присутствующий на протяжении всей жизни (т. е. конститутивный), и регулирующийся местными и системными факторами.

Пре-ОБ = пре-остеобласты. ЭК = эндотелиальные клетки. РК = ретикулоэндотелиальные клетки. МСК = мезенхимальные стромальные клетки. ГК = гемопоэтические клетки. ПГ = предшественники гемопоэза.

Во-вторых, являются сложными взаимоотношения между КЖТ и белой жировой тканью. Высокая масса тела, как считалось, поддерживает костную массу с помощью большей механической нагрузки, но белый жир может способствовать остеопорозу, нарушая поддержание костной ткани за счет производства воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 6 (IL-6) и фактор некроза опухоли (TNF). Адипоциты костного мозга, накапливаются, как правило, когда депо белого жира истощены, но точные эффекты на кости белого жира в сравнении с КЖТ остаются предметом исследования. В отличие от этого, рацион с высоким содержанием жиров у грызунов приводит к существенному увеличению висцеральных жировых депо, но меньшему увеличению КЖТ (рисунок 2).

В-третьих, происхождение адипоцитов костного мозга остается неизвестным. Несмотря на то, что они занимают существенную часть костномозговой ниши, остается неясным как возникают эти клетки, в частности, на протяжении длительных периодов времени, таких как старение, а также то, как эти клетки относятся к остеобластам и гемопоэтическим клеткам. Некоторые данные подтверждают убеждение, согласно которому адипоциты костного мозга могут иметь уникальные свойства, которые отличают их от бурых и белых адипоцитов. Например, после облучения, даже отдаленного от участка прямого воздействия, или химиотерапии, наблюдаемое костномозговое ожирение может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет. Повреждение мозга любого вида обеспечивает стимул для адипоцитарной инфильтрации, но эти клетки образуются из клеток, выстилающих кость, предшественников гемопоэза, стромальных элементов, таких как ретикулоэндотелиальные клетки, или же из уникального предшественника адипоцитов, который возникает de novo? Животные и человеческие модели улучшили понимание процессов, но вопросы все еще остаются.

Таблица: взаимоотношения между костномозговым ожирением и минеральной плотностью костной ткани в различных группах людей.

В-четвертых, не были хорошо освещены механические последствия обширного ожирения костного мозга. Повышает ли присутствие жира в костном мозге риск переломов путем изменения скелетного ответа на конкретные напряжения? В процессе старения и при диабете кортикальная пористость является отличительной особенностью кортикального вещества кости, окружающего элементы полости костного мозга. Приводит ли наличие КЖТ в этих порах к ослаблению костей, особенно в ответ на значительные нагрузки оказываемые на надкостницу?

Несмотря на хорошо известный факт, что адипоциты костного мозга накапливаются со временем у здоровых людей, не слишком ясно преимущество КЖТ над костной массой. Пик накопления КЖТ в скелете плечевого пояса, тазового пояса, верхних и нижних конечностей приходится на пубертатный возраст, совпадая с пиком нарастания костной массы, что подразумевает возможность одновременного быстрого накопления костной массы и КЖТ. В поддержку этого, результаты исследования девочек раннего пубертатного периода показали, что содержание минеральных веществ кости положительно связано с ожирением костного мозга, хотя эта связь может быть опосредованна положительной связью каждого фактора с общей массой жира в организме. Тем не менее, другие исследования показали, что минеральная плотность костной ткани и ожирение костного мозга обратно пропорционально коррелируют даже у молодых, здоровых людей. Еще предстоит установить, существуют ли компромиссы между КЖТ и костной массой молодых, здоровых людей, но такая взаимность проявляется при метаболических заболеваниях, в том числе при нервной анорексии, диабете, ожирении, остеопорозе и механической разгрузке.

Наша цель в этом обзоре — охарактеризовать успехи в понимании взаимодействия кость-жир как внутри, так и за пределами отсека костного мозга, а также определить области для дальнейших исследований. В частности, мы ориентируемся на доказательства, поддерживающие наличие общего пути, ведущего к образованию адипоцитов в физиологических состояниях и того, есть ли конкретные метаболические пути, приводящие к ожирению костного мозга при болезни. Мы приводим клинические примеры из изучения этого важного компонента костномозговой ниши, чтобы подчеркнуть значимость КЖТ у человеческих существ.

Рост костномозгового ожирения как на аксиальных, так и на аппендикулярных участках кости широко отмечен у пациентов с нервной анорексией, наряду с истощением висцеральной и подкожной жировой клетчатки, гиполептинемией и супрессией минерализации кости. Результаты исследований показали, что накопление КЖТ при анорексии связано с циркулирующими концентрациями DLK-1 (который также известен как преадипоцитарный фактор-1, Pref-1), регулятора дифференцировки адипоцитов и остеобластов, который повышается у женщин с нервной анорексией в сравнении с женщинами в группе контроля. В соответствии с этой концепцией, у женщин, оправившихся от анорексии, концентрация DLK-1 снижается, жировая фракция костного мозга уменьшается, а масса костей увеличивается.

Эксперименты на модельных организмах являются существенным дополнением к исследованиям на людях и являются ключом, обеспечивающим понимание механизмов, которые связывают КЖТ и кости. Модели нервной анорексии на грызунах поддерживают обратную связь между лептином и костномозговым ожирением, хотя связь между лептином и костной массой является более сложной. Гиполептинемия, вторичная по отношению к ограничению калорийности, приводит к повышению количества КЖТ и снижению трабекулярной костной массы у молодых, но не у старых грызунов. β-адренергическая блокада во время ограничения калорийности у крыс показала: 1) облегчение снижения не только костной массы, но и большого количества КЖТ; 2) притупление индуцированного голодом снижения сывороточного лептина, подразумевая центральную регуляцию костной массы и КЖТ при ограничении калорийности. Гиполептинемия также ассоциирована с ростом костномозгового ожирения у ob/ob мышей, которые не экспрессируют лептин. Hamrick и коллеги показали, что у ob/ob мышей терапия лептином уменьшает костномозговое ожирение и увеличивает образование костной ткани, что указывает на возможную роль лептина в обеспечении баланса между костью и жиром. Тем не менее, последующие исследования, проведённые на самцах крыс Спрег-Доули (Sprague-Dawley) показали, что лептин стимулирует рецепторы вентромедиальных ядер гипоталамуса, снижая как периферические белые адипоциты, так и костномозговые адипоциты, не затрагивая площадь поверхности остеобластов, подразумевая, что лептин различными путями влияет на формирование костной ткани и костномозговое ожирение.

Высокое количество КЖТ также было отмечено при диабете 1 типа наряду с нарушением кортикальной костной геометрии. В противоположность этому при диабете 2 типа не отмечается высокое количество КЖТ. Оно повышает риск перелома, несмотря на более чем среднюю минеральную плотность костной ткани. Тем не менее, разница в композиции КЖТ при диабете 2 типа была показана с помощью магнитно-резонансной спектроскопии: у женщин с сахарным диабетом 2 типа было обнаружено, что полость костного мозга содержит менее насыщенные липиды у больных, ранее перенесших перелом в сравнение с более насыщенными липидами у тех, кто ранее не имел переломов. И хотя эти результаты интригуют, неизвестно, как насыщенность или ненасыщенность жиров костного мозга может быть связана с общим количеством жира или риском перелома.

Животные модели диабета 1 типа сопоставимы с человеческими данными, показывая гиполептинемию, высокое количество КЖТ и низкую костную массу. Эта модель будет соответствовать парадоксальному ответу костного мозга на глобальный дефицит субстрата, т. е. росту ожирения костного мозга. Результаты исследований стрептозоцин-индуцированного диабета у BALB/c и у не страдающих ожирением мышей-диабетиков показали, что в обеих моделях в проксимальном конце большеберцовой кости отмечалось увеличение числа костномозговых адипоцитов и концентраций мРНК, кодирующих PPARG и FABP4 (также известный как адипоцитарный белок 2) наряду с уменьшением минеральной плотности губчатой и кортикальной костной ткани и фракции объема костной ткани, а также мРНК, кодирующей остеокальцин. Лечение BALB/c мышей с стрептозоцин-индуцированным диабетом лептином или антагонистом PPARG, диглицидиловым эфиром бисфенола А (BADGE) предотвращало накопление костномозговой жировой ткани, но не потерю костной массы, предполагалось, что эти явления — результат частных независимых механизмов диабета. Предполагалось, что в противоположность этому, лечение BADGE взрослых мышей дикого типа, совместно с витамином D или нет, увеличивало образование костной ткани и снижало костномозговой адипогенез. Подразумевается, что есть PPARG-опосредованная взаимосвязь между образованием костной ткани и образованием адипоцитов костного мозга, но это — не единственный механизм, который приводит к снижению костной массы при сахарном диабете 1 типа.

Резистентность к инсулину и ожирение хорошо известны как особенности сахарного диабета 2-го типа. Минеральная плотность костной ткани, как правило, средняя или слегка повышена, но риск переломов увеличивается. Исследуются механизмы, ответственные за хрупкость скелета при этом заболевании, хотя кортикальная пористость — одна из особенностей, которая может нанести ущерб прочности костей, особенно в скелете плечевого пояса, тазового пояса, верхних и нижних конечностей, где переломы являются наиболее распространенными. Костномозговое ожирение не является признаком генерализованной инсулиновой резистентности, хотя мыши В6, получавшие питание с высоким содержанием жиров в течение 12 недель после отлучения от груди, показали небольшое увеличение костномозговых адипоцитов в большеберцовой кости, что было измерено с помощью осмий микро-КТ. С другой стороны, тиазолидиндионы, такие как розиглитазон и пиоглитазон, являются очень сильными индукторами КЖТ и потери костной массы в скелете плечевого пояса, тазового пояса, верхних и нижних конечностей грызунов. In vitro тиазолидиндионы являются мощными стимуляторами адипогенеза в мезенхимальных клетках-предшественниках и ингибируют остеогенез. У человека результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что костномозговое ожирение происходит в ответ на тиазолиндиндионы, хотя в других исследованиях это не было отмечено.

Накопление КЖТ в организме человека связано с остеопенией, например при параличе. Результаты международного разведочного исследования космической симуляции у женщин показали увеличение ожирения костного мозга при 60-дневном постельном режиме, а также — сохранение повышенного уровня КЖТ в течение года после разрешения вставать. Выводы из последующих исследований у мужчин показали, что резистивные упражнения по отдельности или в сочетании с низким уровнем общей вибрации тела тормозили накопление КЖТ, хотя воздействие на костную массу не сообщалось и размер выборки был небольшим.

В поддержку того понятия, что механическая нагрузка играет роль во взаимодействии кость-жир, разгрузка скелета на животных моделях ассоциирована с высоким уровнем ожирения костного мозга и низкой костной массой. Результаты ранних исследований крыс, подвергшихся воздействию микрогравитации в космическом полете или наземной разгрузке задних конечностей показали, что нарушение минерализации костной ткани и повышенное ожирение костного мозга нормализовались при разрешении нагрузки в обеих моделях. Выводы из исследования разгрузки задних конечностей, достаточной для того, чтобы вызвать потерю костной массы и увеличение КЖТ показали: лечение с помощью антител склеростина уменьшает потерю костной массы, но не оказывает никакого влияния на ожирение мозга; предположительно, потеря костной массы и увеличение КЖТ в этой модели опосредованы независимо друг от друга.

На механистическом уровне разгрузка крыс показала снижение образования костной ткани и более низкие концентрации мРНК, кодирующей RUNX2, остеокластин и коллаген 1 типа, но более высокое количество адипоцитов костного мозга и высокие концентрации PPARG, липопротеин липазы и FAPB4. Как экспрессия генов, так и лечение костей нормализовались после лечения TGFB2. Результаты последующих экспериментов показали, что разгрузка повышает экспрессию CEBPA и СЕВРВ, которые в свою очередь повышают экспрессию PPARG2, но TGFB2 предотвращает индуцированные разгрузкой изменения экспрессии и активности генов. Эти данные обеспечивают поддержку прямого компромисса между образованием кости и формированием жировой ткани костного мозга при скелетной разгрузке с повышением экспрессии генов жировой ткани, а далее предполагают что TGFB2 может быть эффективным для смягчения эффекта у людей, подвергшихся этой разгрузке.

Meunier и коллегами впервые было отмечено, что при остеопорозе происходит увеличение количества КЖТ. Трансилиакальная биопсия у женщин в пременопаузе с идиопатическим остеопорозом или остеопенией показала более многочисленные, объемистые адипоциты костного мозга, чем в контрольной группе, хотя только контроль имел ожидаемую положительную корреляцию КЖТ и возраста и отрицательную корреляцию КЖТ, формирования и объема костной ткани. Результаты исследования в когорте AGES-Reykjavik показали, что высокие количества КЖТ обратно связаны с минеральной плотностью губчатой кости, которая измерялась с помощью количественной КТ у женщин, и положительно связаны с имеющимися переломами позвонков у мужчин. Как остеопороз, так и остеопения были связаны с уменьшением доли ненасыщенных липидов, которая определялась с помощью магнитно-резонансной спектроскопии.

Один из сохранившихся вопросов о КЖТ и кости — накопление КЖТ предшествует, следует или проходит параллельно с потерей костной ткани. В большинстве моделей на грызунах старение связано со значительным ожирением костного мозга, которое связано с низкой минеральной плотностью губчатых костей у грызунов и человека, таким образом, предполагается, что образование КЖТ и кости — взаимоисключающие процессы. С другой стороны, самки мышей С57BL6 начинают терять губчатую кость еще на 8 неделе, хотя отсутствие нарастающего ожирения костного мозга станет очевидным намного позже. В модели глюкокортикоид-индуцированного остеопороза у кроликов продольная оценка липидной костномозговой фракции и минеральной плотности кости в проксимальной части бедренной кости показала, что увеличение КЖТ предшествовало снижению минеральной плотности костной ткани. Также количественное гистологическое исследование показало, что первоначальное увеличение числа костномозговых адипоцитов сопровождалось увеличением диаметра адипоцитов. Хотя одновременное лечение золедроновой кислотой было достаточным для устранения индуцированного глюкокортикоидами количества и диаметра адипоцитов, минеральная плотность костной ткани была восстановлена лишь частично.

Подводя итог, у людей происходит конфликт данных о том, положительно или же отрицательно коррелируют ожирение костного мозга и костная масса. В то время, как у подростков одновременно наблюдается прирост КЖТ и кости, позже, в зрелом возрасте, зависимость обратна. Данные из животных моделей в целом поддерживают идею о том, что, что костномозговое ожирение обратно коррелирует с костной массой при некоторых метаболических расстройствах, хотя бывают и исключения: фенотип ob/ob мышей включал прирост КЖТ и высокую осевую, но низкую аппендикулярную костную массу, несмотря на полное отсутствие лептина. Кроме того, сравнение штаммов C3H и C57Bl/6J показывает, что масса кости и ожирение костного мозга часто, ,но не всегда, обратно зависимы, в частности, у штамма C57Bl/6J. В штамме С3Н высокая костная масса (трабекулярная и кортикальная) сосуществует с высоким количеством КЖТ на протяжении всей жизни.

Данные как у людей, так и у животных также указывают на то, что рост ожирения костного мозга развивается с помощью нескольких механизмов. Причиной накопления КЖТ, по всей видимости, частично может являться гиполептинемия при нервной анорексии и диабете 1 типа, но при постельном режиме вероятной причиной является механическая разгрузка, также причиной может являться возрастной остеопороз. Концентрации грелина, которые растут при анорексии, могут стимулировать костномозговое ожирение. Полученные в результате костномозговые адипоциты также демонстрируют различную степень пластичности в ответ на метаболические сигналы. Индуцированное анорексией ожирение костного мозга постепенно редуцируется с увеличением веса, в то время как КЖТ при разгрузке и диабете оказывается более стойкой, несмотря на возвращение способности передвигаться и терапию инсулином соответственно. Частично эта персистенция может быть связана с тем, какая КЖТ обнаруживается, так как различают два типа КЖТ: конститутивный (т. е., в обязательном порядке отмечаемый в дистальной части бедренной кости) и регулируемый в диафизах и проксимальных отделах бедренной и большеберцовой костей (т. е. вариабельно присутствующий в ответ на метаболические расстройства). Таким образом, требуется дополнительная работа для идентификации специфических путей, лежащих в основе формирования костномозговых адипоцитов у здоровых людей и при метаболических расстройствах, а также для понимания механизмов, которые приводят к регрессу или персистенции КЖТ в различных участках скелета и распределению КЖТ с последующим восстановлением.

Некоторые потенциальные диагностические и терапевтические воздействия вытекают из наших знаний о костномозговом ожирении и его взаимодействии с элементами костномозговой ниши. Во-первых, основным клиническим осложнением лечения злокачественных заболеваний с помощью химиотерапии и радиации являются остеопоротические переломы. Большинство пациентов, проходящих лечение по поводу гемопоэтических и солидных опухолей (таких как лимфома, лейкоз), нуждаются в этих терапевтических подходах для потенциального излечения. Тем не менее, в результате этого позже, в течение жизни увеличивается хрупкость скелета, развивается остеопения, являющаяся одним из сопутствующих заболеваний, в особенности, у детей, рано проходящих лечение. Многие из этих пациентов имеют постоянное ожирение костного мозга, отмечаемое при биопсии кости или МРТ; плотность костной ткани у них, как правило, ниже, чем у контрольной группы того же возраста. Пожизненная терапия анти-остеопоротическими препаратами не является приемлемым или экономически эффективным вариантом. Тем не менее, если препарат сможет на ранней стадии изменить распределение линии в пользу остеогенеза, это может иметь огромное терапевтическое значение и позволит значительно сэкономить средства. Во-вторых, диабет 1 типа ассоциирован с хрупкостью скелета, особенно у лиц, длительность заболевания у которых составляет более 20 лет. Основной заботой таких пациентов является низкая костная масса и снижение образования костной ткани, еще одной характерной чертой является нарастающее костномозговое ожирение. Опять же, разработка препаратов, которые должны улучшить остеогенез и уменьшить жировую инфильтрацию костного мозга, окажет значительное влияние на болезни скелета при этом хроническом заболевании. В-третьих, если КЖТ показывает на МРТ-специфический спектроскопический сигнал жирового насыщения у пациентов высокого риска, имеющих возрастной остеопороз или диабет 2 типа, то скрининг пораженных лиц, особенно со здоровой плотностью костной ткани, может оказаться экономически эффективным средством выявления пациентов, которым показано лечение анти-остеопоротическими препаратами.

Крайне важно понять участь клеток в костном мозге и их причастность к физиологическим и патологическим состояниям. Костномозговое ожирение обеспечивает окно возможностей для понимания ремоделирования ниши костного мозга и потенциальных манипуляций для лечения хронических и сопутствующих им заболеваний.

Изображения: Елена Лисицына, Антон Осипенко

Редакция: Алексей Дорохов, Юля Белова, Meta Morphose, Диана Мавлютова

источник