Основные принципы лечения железодефицитной анемии

— Плацентарная недостаточность (гестоз, угроза прерывания беременности, гипоксия плода)

— Большая масса тела новорожденного ребенка;

— Глубокий и длительный железо дефицитное состояние у беременной (анемия беременных средней и тяжелой степени);

— Хроническая интоксикация плода (систематическое курение, алкоголизм, наркомания матери, злоупотребление лекарственными средствами, работа с токсичными веществами)

— Многократные беременности (перерывы между беременностями менее 1,5-2 года).

— Преждевременное перевязки пуповины

— Травматизация сосудов или пуповины плода во время оказания акушерской помощи.

— Искусственное вскармливание с использованием неадаптированных смесей

— Избыточное употребление коровьего и козьего молока (однообразное молочное питание)

— Вегетарианский рацион питания в детском возрасте;

— Лимфатико-гипопластический тип конституции (повышенная склонность при наличии факторов риска);

— Синдром мальабсорбции (наследственный и приобретенный)

— Прием медикаментов и продуктов питания, нарушают метаболизм железа в организме

— Длительные или хронические соматические заболевания;

— Наследственные заболевания обмена веществ;

— Аллергия к пищевым продуктам (особенно к коровьему молоку)

Наиболее характерными клиническими признаками железодефицитной анемии является сидеропеничний синдром (бледность кожи и слизистых оболочек, ангулярный стоматит, сухость кожи, сухость и ломкость волос и т.п.), синдром вегетативной дисфункции (тахикардия, тенденция к артериальной гипотензии, одышка, ослабление тонов сердца, повышенная потливость) симптомы, связанные с дефицитом железа (повышенная утомляемость, раздражительность, нарушения сна как проявления хронической гипоксии, признаки вторичной иммунной недостаточности). Среди лабораторных признаков характерные морфологические изменения эритроцитов в виде анизоцитоза и пойкилоцитоза. В дальнейшем при выраженном дефиците гемоглобина происходит снижение абсолютного количества эритроцитов. Нижней границей нормы эритроцитов у детей младше 6-летнего возраста является 3,6 * 10 в 12 степени / л, старше 6-летнего возраста — 4,0 * 10 в 12 степени / л. Цветной показатель, характеризующий относительное содержание гемоглобина в эритроцитах, ниже 0,8, то есть эта анемия является гипохромной. Показатели анемии железо дефицитного характера: уровень сывороточного железа меньше 10 мкмоль / л (в норме 10,6-33,5 мкмоль / л), коэффициент насыщения трансферрина меньше чем 17% (в норме 20-50%), уровень ферптину сыворотки меньше чем 12 мкг / л (в норме 32-68 мкг / л), протопорфирина больше 600 мкг / л (в норме 200-400 мкг / л), общая железовяжущая свойство сыворотки превышает 63 мкмоль / л (в норме 45 — 72 мкмоль / л), латентная железосвязывающая свойство сыворотки больше чем 47 мкмоль / л, содержание сидеробластов в миелограмме меньше 10% (в норме 20-30%). Одной из давних ориентировочных признаков наличия дефицита железа является битурия: при употреблении красной свеклы появляется розовая окраска мочи. Это связано с дефицитом железосодержащих ферментов, обесцвечивают пищевой краситель свеклы. Тест диагностирует дефицит железа в организме, но не уровень гемоглобина в эритроцитах.

Принципы терапии железодефицитной анемии следующие:

1. Восстановить дефицит железа без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.

2. Терапию железодефицитных состояний нужно проводить подавляющая но препаратами железа для перорального применения.

3. Терапию железодефицитной анемии не нужно прекращать после нормализации уровня гемоглобина.

4. Гемотрансфузии (введение эритроцитарной массы) следует проводить только по строгим показаниям.

Лечение железодефицитной анемии заключается в рациональном питании в соответствии с возрастом ребенка, приеме препаратов железа и нормализации режима труда и отдыха.

Прием препаратов железа проводится длительно и делится на два периода: основной и поддерживающий. Основной курс пероральными препаратами всегда начинают с пробной дозы для определения индивидуальной толерантности организма к железу. Продолжительность основного курса определяется по времени нормализации уровня гемоглобина. При успешном лечении этот показатель приходит в норму в течение 1-1,5 мес, после чего переходят на поддерживающую терапию препаратами железа в течение 2-3 мес. Задачей поддерживающего курса является заполнение депо железа. Слишком раннее прекращение лечения переводит заболевания в фазу латентного дефицита железа, когда при неблагоприятных условиях (недостаточное питание, заболевания) вновь возникает анемия.

Противопоказания для перорального применения препаратов зале по: острые и хронические кишечные инфекции; первичный и вторичный синдром мальабсорбции; язвенные процессы в пищеварительном тракте.

Детям, перенесшим дисбактериоз кишечника, кишечные инфекции, оперативные вмешательства на органах пищеварительного тракта, вместе с препаратами железа необходимо назначать эубиотики. Детям с долихосигма, болезнью Гиршпрунга для профилактики запоров необходимо назначать препараты лактулозы (дуфалак). Практически всем детям раннего возраста на фоне ферротерапии с профилактической целью целесообразно назначать пробиотик хилак, который способствует лучшему всасыванию железа и предотвращает нарушения со стороны пищеварительного тракта.

Следует отметить, что полноценная диета с повышенным содержанием железа может обеспечить физиологическую потребность организма, но не устранить дефицит железа.

Лучше усваивается гемовое железо, содержащееся в продуктах животного происхождения. В продуктах растительного происхождения содержится негемовое железо, биодоступность которого значительно ниже, чем у продуктах животного происхождения. Поэтому, несмотря на то, что растительные продукты содержат большее количество железа в абсолютных цифрах, они не могут обеспечить потребностей организма в полной мере. Из продуктов животного происхождения железо лучше всего усваивается из мяса кролика, индейки, курицы и говядины.

Всасывания пищевого железа значительно усиливается при повышении содержания общего белка и витамина С в рационе. Замедляет всасывание железа приема большого количества сыра и молока, мучных изделий, орехов, крепкого чая, кофе. Снижает усвоение железа из продуктов питания употребление большого количества соевых продуктов.

Сейчас есть достаточное количество препаратов железа, как для приема внутрь, так и для парентерального введения. Активность усвоение и метаболизм трехвалентного железа значительно ниже, чем двухвалентного. Кроме того, на всасывание солей трехвалентного железа значительно влияет постоянство кислотности желудка. Лучший степень усвоения при пероральном приеме имеет сульфат железа. По степени всасывания в пищеварительном тракте соли двухвалентного железа можно расположить в порядке убывания: сульфат> глюконат> хлорид> фумарат.

Перечень наиболее употребляемых препаратов железа

* Содержание общего железа не указывается.

Лечение железодефицитных анемий нужно проводить преимущественно пероральными средствами. Препараты железа назначают внутрь за 30-60 мин до еды или через 2 часа после еды. Расчет дозы препарата железа необходимо проводить по элементарным железом. Курсовая доза при пероральной терапии железодефицитной анемии не рассчитывается. Средние суточные дозы для пероральных препаратов (по элементарным железом) составляют:

— Детям в возрасте до 3 лет — из расчета 5-8 мг на 1 кг массы тела в сутки

— От 3 до 7 лет — 100-120 мг в сутки

— Свыше 7 лет — до 200 мг в сутки.

Любое назначение препаратов железа необходимо начинать с пробной дозы, равной 1 / 4-1 / 2 от рассчитанной, особенно у детей раннего возраста. Средняя продолжительность назначения пробной дозы при пероральном приеме составляет 1-2 нед.

Применение препаратов железа для парентерального введения показано только по специальным показаниям: при невозможности перорального приема; синдроме мальабсорбции; хроническом энтероколите; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; язвенно-некротическом энтероколите; наследственных заболеваниях с нарушением всасывания железа в пищеварительном тракте; состоянии после резекции желудка, тонкой кишки.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Приведены рекомендации по применению лекарственных препаратов железа при железодефицитной анемии в различных клинических ситуациях.

Рассматриваются причины неэффективности терапии препаратами железа, а также особенности путей введения.
The paper gives recommendations for the use of iron drugs in iron deficiency anemia in different clinical situations.
It considers the causes of ineffective therapy with iron preparations and the specific ways of their administration.

Л. И. Дворецкий – ММА им. И.М. Сеченова
L. I. Dvoretsky – I. M. Sechenov Moscow Medical Academy

Ж елезодефицитная анемия (ЖДА) — клинико-гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающегося на фоне различных патологических (физиологических) процессов, и проявляющийся признаками анемии и сидеропении.
В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют следующие:
— хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний;
— нарушение всасывания поступающего с пищей железа в кишечнике (энтериты, резекция тонкого кишечника, синдром недостаточного всасывания, синдром «слепой петли»);
— повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и др.);
— алиментарная недостаточность железа (недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство и др.).
При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). В целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным, например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных и при некоторых других ситуациях. В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами. Лекарственные препараты железа (ПЖ) являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина у больных ЖДА. ПЖ следует предпочитать пищевым продуктам, содержащим железо.
Таблица 1. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных ПЖ, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата, лекарственной формой. В клинической практике лекарственные ПЖ применяются внутрь или парентерально. Путь введения препарата у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией.

Лечение препаратами железа для приема внутрь

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь. На российском фармацевтическом рынке имеется широкий выбор ПЖ для приема внутрь. Они различаются количеством содержащихся в них солей железа, в том числе двухвалентного железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), лекарственными формами (таблетки, драже, сиропы, растворы), переносимостью, стоимостью. Основными принципами лечения ПЖ для приема внутрь являются следующие:
— предпочтительное назначение больным ЖДА при отсутствии специальных показаний к применению ПЖ парентерально;
— назначение ПЖ с достаточным содержанием двухвалентного железа;
— назначение ПЖ, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;
— избегать одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;
— нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В, В₁₂, фолиевой кислоты без специальных показаний;
— избегать назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
— достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес);
— необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.
В табл.1 представлены основные лекарственные ПЖ для приема внутрь, зарегистрированные в России.
При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25 — 30% (при нормальных запасах железа — всего 3 — 7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а максимальная — 300 мг двухвалентного железа в сутки. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое только и всасывается в кишечнике. Так, например, при назначении препарата с низким содержанием двухвалентного железа (ферроплекс) количество принимаемых таблеток должно быть не менее 8 — 10 в сутки, в то время как препараты с высоким содержанием двухвалентного железа (ферроградумент, сорбифер дурулес и др.) можно принимать в количестве 1 — 2 таблетки в сутки.
С помощью современной технологии в настоящее время выпускаются ПЖ с замедленным высвобождением из них железа благодаря наличию инертных субстанций, из которых через мелкие поры постепенно поступает железо. К таким препаратам относятся ферроградумент, сорбифер-дурулес, фенюльс. Это обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и снижает частоту нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта. Входящие в состав многих лекарственных форм ПЖ аскорбиновая кислота, цистеин, фруктоза усиливают всасывание железа. Необходимо учитывать, что всасывание железа может уменьшаться под влиянием некоторых содержащихся в пище веществ (фосфорная кислота, соли, кальций, фитин, танин), а также при одновременном применении ряда медикаментов (тетрациклины, альмагель, соли магния). Для лучшей переносимости ПЖ следует принимать во время еды. В то же время всасывание железа лучше при приеме лекарственных препаратов перед едой.
В случаях назначения ПЖ в достаточной дозе на 7 -10-й день от начала лечения наблюдается повышение количества ретикулоцитов. Нормализация уровня гемоглобина отмечается в большинстве случаев через 3 — 4 нед от начала лечения. В ряде случаев сроки нормализации показателей гемоглобина затягиваются до 6 — 8 нед. Иногда наблюдается резкое скачкообразное повышение гемоглобина. Эти индивидуальные колебания нормализации гемоглобина могут быть обусловлены выраженностью ЖДА, степенью истощения запасов железа, а также не полностью устраненной причины (хронические кровопотери и др.).
Среди побочных проявлений на фоне применения ПЖ внутрь наиболее часто возникают тошнота, анорексия, металлический вкус во рту, запоры, реже — поносы. Развитие запоров обусловлено, по всей вероятности, связыванием в кишечнике сероводорода, являющегося одним из стимулов кишечной перистальтики. В большинстве случаев современные ПЖ вызывают незначительные побочные явления, требующие их отмены и перехода на парентеральный путь введения.
Диспептические расстройства могут уменьшаться при приеме препаратов после еды или уменьшении дозы.
Причины неэффективности терапии ПЖ для приема внутрь:
— отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение ПЖ);
— недостаточная дозировка ПЖ (недоучет количества двухвалентного железа в препарате);
— недостаточная длительность лечения ПЖ;
— нарушение всасывания ПЖ, назначаемых внутрь у больных с соответствующей патологией;
— одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
— продолжающиеся хронические (невыявленные) кровопотери, чаще всего из желудочного тракта;
— сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В₁₂-дефицитной, фолиеводефицитной).

Лечение ПЖ для парентерального введения

ПЖ могут применяться парентерально при следующих клинических ситуациях:
— нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по Бильрот II с включением двенадцатиперстной кишки);
— обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
— непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения;
— необходимость более быстрого насыщения организма железом, например у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства (миома матки, геморрой и др.).
В табл. 2 представлены ПЖ, использующиеся для парентерального введения.
В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме.
Общая ориентировочная доза ПЖ для внутримышечного введения, необходимая для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле: А = К • (100 — 6 • Нв) • 0,0066, где А — число ампул, К — масса больного в кг, НВ — содержание гемоглобина в гр%. При расчете необходимого количества ампул феррум ЛЕК для внутривенного введения можно также пользоваться приведенной формулой. При этом в 1-й день вводят 1/2 ампулы (2,5 мл), во 2-й день — 1 ампулу (5 мл), в 3-й день — 2 ампулы (10 9 мл). В последующем препарат вводят 2 раза в неделю до достижения необходимой рассчитанной общей дозы.
На фоне парентерального лечения ПЖ, особенно при внутривенном применении, нередко возникают аллергические реакции в виде крапивницы, лихорадки, анафилактического шока. Кроме того, при внутримышечном введении ПЖ может возникать потемнение кожи в местах инъекций, инфильтраты, абсцессы. При внутривенном введении возможно развитие флебитов. Если ПЖ для парентерального введения назначают больным гипохромной анемией, не связанной с дефицитом железа, имеется повышенный риск возникновения тяжелых нарушений из-за «перегрузки» железом различных органов и тканей (печень, поджелудочная железа и др.) с развитием гемосидероза. В то же время при ошибочном назначении ПЖ внутрь никогда не наблюдается возникновение гемосидероза.

Тактика лечения ЖДА при различных клинических ситуациях

Лечение больных ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов, в том числе характера основного заболевания и сопутствующей патологии, возраста больных (дети, старики), выраженности анемического синдрома, дефицита железа, переносимости ПЖ и др. Далее приводятся наиболее часто встречающиеся в клинической практике ситуации и некоторые особенности лечения больных ЖДА.
ЖДА у новорожденных и детей. Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие ЖДА или скрытого дефицита железа у матери во время беременности. У детей раннего возраста наиболее частой причиной ЖДА является алиментарный фактор, в частности вскармливание исключительно молоком, поскольку содержащееся в женском молоке железо всасывается в незначительных количествах. Среди ПЖ, которые показаны новорожденным и детям наряду с соответствующей коррекцией питания (витамины, минеральные соли, животный белок), следует назначать препараты для приема внутрь, содержащие малые и средние дозы двухвалентного железа (ферроплекс, фенюльс). Предпочтительнее назначение ПЖ в каплях или в виде сиропа (актиферрин, мальтофер). У детей раннего возраста удобно применение ПЖ в виде жевательных таблеток (мальтоферфол).
ЖДА у девушек-подростков является чаще всего следствием недостаточных запасов железа в результате дефицита железа у матери во время беременности. При этом имеющийся у них относительный дефицит железа в период интенсивного роста и с появлением менструальных кровопотерь может приводить к развитию клинико-гематологических признаков ЖДА. Таким больным показана терапия ПЖ для приема внутрь. Целесообразно использование препаратов, содержащих различные витамины (фенюльс, иррадиан и др.), так как в период интенсивного роста повышается потребность в витаминах группы А,В,С. После восстановления показателей гемоглобина до нормальных значений следует рекомендовать повторные курсы лечения, особенно если устанавливаются обильные месячные или имеются другие незначительные кровопотери (носовые, десневые).
ЖДА у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности. Чаще всего ЖДА диагностируется во II — III триместре и требует коррекции лекарственными ПЖ. Целесообразно назначать препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (ферроплекс, сорбифер дурулес, актиферин и др.). Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2 — 5 раз количество железа в препарате. С учетом этого оптимальными препаратами могут быть ферроплекс и сорбифер дурулес. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные. Комбинации ПЖ с витамином В ₁₂ и фолиевой кислотой, а также ПЖ, содержащих фолиевую кислоту (фефол, ирровит, мальтоферфол), не оправданы, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико-лабораторные признаки.
Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным. Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом для профилактики дефицита железа у плода.
По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II — III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать ПЖ.
ЖДА у женщин, страдающих меноррагиями. Независимо от причины меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости воздействия на соответствующий фактор, необходима длительная терапия ПЖ для приема внутрь. Доза, режим дозирования и конкретный ПЖ подбираются индивидуально с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т.д. При выраженной анемии с клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием двухвалентного железа, что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита железа, а с другой — облегчает и делает более удобным прием ПЖ (1 — 2 раза в сутки). После нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию ПЖ в течение 5 — 7 дней после окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива ЖДА.
Таблица 2. ПЖ для парентерального введения

источник

Лечение железодефицитной анемии у детей должно быть комплексным. Этиологическое лечение предусматривает устранение причин, приводящих к развитию дефицита железа.

1. Отсутствие лабораторного подтверждения дефицита железа.
2. Сидероахрестические анемии.
3. Гемолитические анемии.
4. Гемосидероз и гемохроматоз.
5. Инфекция, вызванная грамотрицательной флорой (энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла являются сидерофильными микроорганизмами и используют железо в процессах роста и размножения).

Обычно самочувствие больных улучшается уже через несколько дней после начала терапии препаратами железа. Значимое увеличение уровня гемоглобина при применении препаратов железа через рот наблюдается в среднем через 3 нед от начала лечения, при парентеральном введении препаратов железа прирост показателей гемоглобина происходит быстрее, чем при назначении препаратов внутрь. Препаратом выбора для лечения тяжелых форм железодефицитной анемии у детей является феррум лек, позволяющий быстро получить клинико-гематологический эффект. У некоторых больных сроки нормализации содержания гемоглобина при применении препаратов внутрь затягиваются до 6-8 нед, что может быть связано с выраженностью анемии и степенью истощения запасов железа или с тем, что причина железодефицитной анемии сохраняется или устранена не полностью. Если спустя 3 нед от начала лечения содержание гемоглобина не повышается, необходимо выяснить причину неэффективности лечения.

При железодефицитной анемии возможно использование фитотерапии. Назначают фитосбор: листья крапивы двудомной, череды трехраздельной, земляники лесной и черной смородины; высушенные листья указанных растений смешивают в равных частях, 1 столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка, настаивают в течение 2 ч, процеживают и принимают по 1/3 стакана 3 раза в день натощак, в течение 1,5 мес ежедневно. Весьма желательно принимать настой листьев медуницы лекарственной, шпината огородного, одуванчика, плодов шиповника.

[1], [2], [3], [4]

Важными звеньями комплексной терапии являются правильная организация режима и питания. Эффективной лечебно-профилактической мерой является длительное пребывание на свежем воздухе.

Дети нуждаются в щадящем режиме: ограничение физической нагрузки, дополнительный сон, благоприятный психологический климат, следует освободить их от посещения детского учреждения, беречь от простудных заболеваний.

Дети старшего возраста освобождаются от занятий физкультурой до выздоровления, при необходимости им предоставляют дополнительный день, свободный от занятий в школе.

Особое внимание следует уделить сбалансированному питанию, нормализации аппетита, желудочной секреции и обмену веществ. Без урегулирования этих процессов нельзя надеяться на эффективность медикаментозной терапии.

Назначение полноценного питания больным железодефицитной анемией имеет большое значение. Необходимо устранить имеющиеся дефекты вскармливания и назначить рациональное питание, по основным пищевым ингредиентам соответствующее возрастным показателям.

Содержание железа (мг) в продуктах питания (в 100 г)

Детям раннего возраста, страдающим анемией, находящимся на естественном вскармливании, прежде всего следует отрегулировать питание матери, а в случае необходимости провести коррекцию питания ребенка. Детям, страдающим анемией, первый прикорм необходимо вводить на 2-4 нед раньше, ч е м здоровым (то есть с 3, 5 — 4 мес). Первым прикормом обязательно должны быть блюда, богатые солями железа: картофель, свекла, морковь, капуста, кабачки и др. В рацион питания должны входить фруктово-ягодные соки, тертые яблоки. Уже с первым прикормом детям, больным анемией, можно давать телячью или говяжью печень. Печеночные блюда необходимо давать в протертом виде, смешивая с овощным пюре. Начиная с б мес, в рацион питания можно вводить мясные блюда в виде фарша. Из рациона следует исключить белые каши (манную, рисовую, толокняную), отдавая предпочтение гречневой, ячменной, перловой, из проса. Варить каши следует на воде или, лучше, на овощном отваре.

При построении диеты у детей старшего возраста необходимо учитывать, что лучше всего всасывается в пищеварительном тракте гемовое железо, содержащееся в мясных блюдах. Значительно хуже усваивается солевое железо, входящее в состав овощей и фруктов. В пищевом рационе целесообразно несколько повысить квоту белка (примерно на 10 % от возрастной нормы) за счет увеличения в рационе белковых продуктов животного происхождения; количество углеводов в рационе больного должно соответствовать возрастной норме, количество жиров следует несколько ограничить. При анемии показано достаточное введение фруктовых и овощных соков и отваров, у детей старшего возраста можно использовать минеральные воды. Целесообразно использование вод из источников с типом слабоминерализованных железо-сульфатно-гидрокарбонатномагниевых вод, в которых железо находится в хорошо ионизированной форме и легко всасывается в кишечнике. К источникам такого типа относятся минеральные источники Железноводска, Ужгорода, Марциальных вод в Карелии. Необходимо учитывать, что компенсация дефицита железа и коррекция железодефицитной анемии с помощью пищевого железа не могут быть достигнуты, о чем обяхзательно информируют родителей пациента, которые нередко предпочитают медикаментозным препаратам «пищевую коррекцию».

Для улучшения деятельности ЖКТ назначают ферменты.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Проводится препаратами железа, которые назначаются внутрь или парентерально.

Препараты железа — основные лекарства для лечения железодефицитной анемии, они представлены многочисленными формами препаратов железа для приёма внутрь (капли, сироп, таблетки).

Для расчёта необходимого количества препарата необходимо знать содержание элементарного железа (Fe 2+ или Fe 3+ ) в данной лекарственной форме препарата (капле, таблетке, драже, флаконе) и объём упаковки.

Выбор препарата железа — прерогатива врача. Врач выбирает препарат в соответствии с финансовыми возможностями пациента или его родителей, переносимостью препарата и собственным опытом применения препарата железа.

Вместе с тем каждый врач должен быть информирован об имеющейся в мировой практике тенденции смены солевых препаратов железа, часто демонстрирующих низкую комплаиентность, на препараты нового поколения — гидроксид полимальтозный комплекс трёхвалентного железа (Мальтофер \ Феррум-Лек).

Список некоторых препаратов железа для приёма внутрь

Состав препарата (в одном драже, таблетке, в 1 мл капель или сиропа)

Содержание элементарного железа

Железа сульфат (актиферрин)

Сульфат железа 113,85 мг, D.L-серин 129 мг в 1 капсуле

Капсулы, в блистере 10 капсул, по 2 и 5 блистеров в упаковке

Железа сульфат (актиферрин)

Сульфат железа 47,2 мг, D.L-серин 35,6 мг, глюкоза и фруктоза 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капель

Капли для приёма внутрь, 30 мл во флаконе

Железа сульфат (актиферрин)

Сульфат железа 171 мг, D.L-серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропа

Железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

Гидроксид- полимальтозный комплекс

Раствор для приёма внутрь, 30 мл во флаконе с капельницей

Fe 3+ 50 мг в 1 мл раствора (20 капель)

Железа (III) гидроксид полимальтозат + фолиевая кислота (мальтофер Фол)

Гидроксид-полимальтозный комплекс, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблетке

Жевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в упаковке

Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке

Железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

Жевательные таблетки, в блистере 10 таблеток, по 3 и 50 блистеров в упаковке

Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке

Железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер)

Железа сульфат + аскорбиновая кислота (Сорбифер Дурулес)

Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мг

Таблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 50 таблеток во флаконе

Fe 3+ : 100 мг в 1 таблетке

Железа сульфат (тардиферон)

Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мг

Таблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковке

В 10 мл раствора: 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и др.

Раствор для приёма внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковке

Железа фумарат + фолиевая кислота (ферретаб комл)

Фумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мг

Капсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковке

Железа сульфат + аскорбиновая кислота (ферроплекс)

Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мг

Глюконат железа 300 мг в 1 таблетке

Таблетки, покрытые оболочкой, в блистере 10 таблеток, 1 блистер в упаковке

Фумарат железа 350 мг в 1 калсупе

Железа (III) гидроксид полимальтозат (Феррум Лек)

10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковке

Железа (III) гидроксид полимальтозат (Феррум Лек)

Протеин сукцинилат железа 800 мг в 15 мл

Раствор для приёма внутрь, 15 мл во флаконе, 10 флаконов в упаковке

Поливитамин + минеральные соли (фенюльс)

Сульфат железа 150 мг, аскорбиновая кислота 50 мг, рибофлавин 2 мг, тиамин 2 мг, никотинамид 15 мг, пиридоксина гидрохлорид 1 мг, пантотеновая кислота 2,5 мг

Капсулы, 10 капсул в блистере, 1 блистер в упаковке

В большинстве случаев, кроме специальных показаний, лечение железодефицитной анемии проводится препаратами для внутреннего применения. Наиболее целесообразно применять препараты, содержащие двухвалентное железо. Эти соединения хорошо всасываются и дают высокий темп прироста гемоглобина. При выборе препарата для детей раннего возраста необходимо учитывать степень токсичности и форму выпуска. Предпочтение отдают препаратам в жидкой форме. При назначении препаратов железа внутрь необходимо учитывать некоторые общие принципы.

1. Лучше назначать препараты железа между приемами пищи. Пища ведет к разведению и снижению концентрации железа, а, кроме того, некоторые элементы пищи (соли, кислоты, щелочи) образуют с железом нерастворимые соединения. К ним относятся препараты, содержащие фосфор, фитин. Железо, принятое в вечерние часы, продолжает всасываться в ночное время.
2. Применять препараты железа следует в сочетании с веществами, улучшающими его всасывание: аскорбиновая, лимонная, янтарная кислоты, сорбит. В лечебный комплекс включают средства, ускоряющие синтез гемоглобина — медь, кобальт; витамины В₁, В₂, В₆, С, А — для улучшения регенерации эпителия; витамин Е — для предотвращения чрезмерной активации свободнорадикальных реакций. Дозы витаминов В₁, В₂, С соответствуют суточной потребности, доза витамина В₆ превышает суточную потребность в 5 раз. Комплекс витаминов следует принимать через 15-20 мин после еды, а препараты железа — через 20-30 мин после их приема.
3. Для предупреждения диспепсических явлений рекомендуется, по показаниям, применять ферменты — панкреатин, фестал.
4. Курс лечения должен быть длительным. Лечебные дозы применяются до достижения нормального уровня гемоглобина в крови, то есть 1,5-2 мес, а затем в течение 2- 3 мес возможно назначение профилактических доз для пополнения запасов железа.
5. Необходимо учитывать переносимость препарата. При плохой переносимости можно заменить препарат, начать лечение с малой дозы, постепенно повышая ее до переносимой и эффективной.
6. Не следует назначать препараты железа одновременно с препаратами, уменьшающими его всасывание: препараты кальция, антациды, тетрациклины, левомицетин.
7. Необходимо рассчитывать потребность в железе для каждого больного. При расчете длительности лечения следует учитывать содержание элементарного железа в препарате и его всасывание.

Оптимальная суточная доза элементарного железа составляет 4-6 мг/кг. При этом необходимо иметь в виду, что прирост гемолобина у больных железодефицитной анемией может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа в сутки. Учитывая, что при развитии железодефицитной анемии всасывание железа увеличивается на 25-30 % (при нормальных запасах всасывается 3-7 % железа), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких суточных доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная суточная доза составляет 100 мг элементарного железа, а максимальная — около 300 мг внутрь. Выбор суточной дозы в данном диапазоне определяется индивидуальной переносимостью препаратов железа и их доступностью.

При передозировке препаратов железа отмечают нежелательные эффекты: диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос) прямо пропорциональны количеству невсосавшегося железа в желудочно-кишечном тракте; инфильтрат на месте внутримышечного введения; гемолиз эритроцитов из-за активации свободнорадикальных реакций, повреждения клеточных мембран.

Недостатки применения солевых препаратов железа при лечении больных железодефицитными анемиями:

• опасность передозировки, вплоть до отравлений, вследствие негибкого дозирования, пассивного, неконтролируемого всасывания;
• выраженный металлический вкус и окрашивание эмали зубов и дёсен, иногда стойкое;
• взаимодействие с пищей и другими препаратами;
• частый отказ пациентов от лечения (30-35% больных, начавших лечение).

Врачи обязаны предупреждать пациентов или их родителей о возможных отравлениях солевыми препаратами железа. Отравления препаратами железа составляют всего 1,6% всех случаев отравлений у детей, но в 41,2% случаев заканчиваются летальным исходом.

Свойства и преимущества препаратов на основе гидроксидполимальтозного комплекса:

• высокая эффективность;
• высокая безопасность: нет риска передозировки, интоксикации и отравления;
• отсутствие потемнения зубов и дёсен;
• приятный вкус, нравится детям;
• отличная переносимость, определяющая регулярность лечения;
• отсутствие взаимодействия с медикаментами и продуктами питания;
• антиоксидантные свойства;
• существование лекарственных форм для всех возрастных групп (капли, сироп, жевательные таблетки, разовые ампулы, препарат железа с фолиевой кислотой для беременных).

Парентеральные (внутримышечные, внутривенные) препараты железа показаны:

• при тяжёлой форме железодефицитной анемии (около 3% больных);
• при непереносимости препаратов железа для приёма внутрь;
• при язвенной болезни или операциях на ЖКТ, даже в анамнезе;
• при необходимости быстрого насыщения организма железом.

Общая курсовая доза железа для парентерального введения рассчитывается по формуле:

Fe (мг) = Р х (78 — 0,35 х Нb), где Р- вес пациента в килограммах; Нb — содержание гемоглобина в г/л у больного.

Парентерально не следует вводить более 100 мг железа в сутки, дающих полное насыщение трансферрина. У детей до 2 лет суточная доза вводимого парентерально железа составляет 25-50 мг, у детей старше 2 лет — 50-100 мг.

Парентеральное введение железа значительно сложнее и опаснее перорального вследствие возможного развития аллергических реакций и инфильтратов (при внутримышечном введении), а также токсичности ионизированного железа и опасности его чрезмерных отложений в тканях при передозировке, поскольку оно при этом практически не выводится из организма. Железо является капилляротоксическим ядом и при парентеральном введении на фоне пониженного уровня трансферрина в крови увеличивается фракция свободного железа, что приводит к снижению тонуса артериол и венул, повышается их проницаемость, уменьшается общее периферическое сопротивление и объем циркулирующей крови, падает артериальное давление. При передозировке железа рекомендуется введение антидота — десферала (дефероксамина) в дозе 5-10 г внутрь или 60-80 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно капельно.

Характеристика препаратов железа для парентерального применения (назначаются только после определения железо-комплекса крови и верификации диагноза железодефицитной анемии)

источник

Анемии — группа заболеваний, характеризующихся уменьшением гемоглобина и (или) количества циркулирующих эритроцитов в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола.

Диагностика анемии основывается главным образом на данных лабораторных исследований, в первую очередь на результатах клинического исследования крови с определением концентрации гемоглобина.

Согласно рекомендациям ВОЗ, критерием анемии для детей является снижение концентрации гемоглобина до уровня менее 110 г/л, для женщин – менее 120 г/л (во время беременности – менее 110 г/л), для мужчин – менее 130 г/л.

По степени тяжести различают анемию легкую (уровень гемоглобина крови выше 90 г/л), средней тяжести (гемоглобин – 70–89 г/л) и тяжелую (гемоглобин менее 70 г/л).

Наиболее часто (80–95 % всех анемий) в терапевтической практике встречается хроническая железодефицитная анемия (ЖДА) — болезненное состояние, обусловленное нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа.

По статистике ВОЗ, в мире около 2 млрд человек страдают в той или иной форме дефицитом железа, большинство из них женщины и дети. Частота ЖДА у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20%. В МКБ-10 соответствует рубрике D50 — железодефицитная анемия.

У мужчин с пищей поступает около 18 мг Fe в сутки, всасывается 1,0–1,5 мг, теряется Fe с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника. У женщин с пищей поступает 12–15 мг Fe в сутки, всасывается 1,0–1,3 мг, теряется Fe с мочой, калом, потом, эпителием кожи и кишечника, волосами, ногтями, во время менструального цикла, беременности и лактации. Во время менструального периода потери составляют 20–30 мг, при беременности, родах и лактации до 700–800 мг.

При повышении потребности организма в железе из пищи может всосаться не более 2,0–2,5 мг. Если потеря организмом Fe составляет более 2 мг/сут., после того как истощаются депо, развивается железодефицитная анемия.

Недостаточное поступление железа с пищей, в основном за счет нехватки мясных продуктов (например, при голодании, вегетарианстве), не позволяет восполнить его потери, возникающие вследствие разрушения эритроцитов.

1. Нарушение всасывания железа

Развивается у пациентов с энтеритами различного генеза, синдромом мальабсорбции, послеоперационными состояниями (резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки, резекция тонкой кишки), а также связано с приемом лекарственных препаратов, угнетающих всасывание железа.

1. Повышенную потребность в железе

Как правило, обусловлена беременностью, лактацией, интенсивным ростом в пубертатный период, возникает в предклимактерический период и при лечении макроцитарной (В₁₂-дефицитной) анемии витамином В₁₂.

1. Хронические кровопотери различной локализации

Хроническая кровопотеря обусловлена желудочно-кишечными (при рефлюкс-эзофагите, эрозивно-язвенных заболеваниях желудка, опухолях желудка и толстой кишки, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, дивертикулитах, кровоточащем геморрое), маточными (включая обильные менструации), носовыми, почечными (при гломерулонефрите, мочекаменной болезни, опухолях), десневыми, в замкнутые полости и ткани (изолированный легочный гемосидероз, внематочный эндометриоз) кровотечениями.

Наиболее распространена постгеморрагическая железодефицитная анемия при кровопотерях из ЖКТ. Эти кровопотери – самая частая причина дефицита железа у мужчин и вторая по частоте у женщин.

1. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)

Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части – гема.

Клинические проявления дефицита Fe манифестируют после длительного латентного периода, соответствующего истощению запасов Fe в организме. Выраженность симптомов может быть различна и зависит от причины, скорости кровопотери, пола и возраста пациента. Тяжесть состояния обусловлена снижением кислородсвязывающей емкости крови и тканевым дефицитом железа.

Анемический синдром обусловлен тканевой гипоксией, его проявления универсальны для всех видов анемий:

• слабость и/или быстрая утомляемость;
• бледность кожи и слизистых;
• головная боль и/или пульсация в висках;
• головокружение, обмороки;
• одышка и сердцебиение при привычной физической нагрузке;
• усиление ангинозных болей при ИБС;
• снижение толерантности к физической нагрузке;
• появление резистентности к проводимой терапии вазодилататорами при ИБС.

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом Fe и свойственен только ЖДА. Основные проявления:

• сухость кожи, трещины на поверхности кожи рук и ног, в углах рта (ангулярный стоматит);
• глоссит, сопровождающийся атрофией сосочков, болезненностью и покраснением языка;
• ломкость, истончение, расслоение ногтей, ногти ложкообразной формы (койлонихия);
• выпадение волос и раннее их поседение;
• извращение вкуса (pica chlorotica): пациенты едят мел, уголь, глину, песок и/или сырые продукты (крупы, фарш, тесто);
• пристрастие к необычным запахам (керосина, мазута, бензина, ацетона, гуталина, нафталина, выхлопных газов машин), которое полностью проходит на фоне приема препаратов Fe;
• дисфагия (затруднение глотания твердой и сухой пищи).

Синдром вторичного иммунодефицита — склонность к частым рецидивам и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний.

Висцеральный синдром включает:

• поражение желудочно-кишечного тракта (глоссит, дисфагия, снижение кислотообразующей функции желудка, суб- и атрофический гастрит, вздутие, запор, диарея);
• поражение гепатобилиарной системы (жировой гепатоз, дисфункциональные расстройства билиарного тракта);
• изменения сердечно-сосудистой системы (одышка, тахикардия, кардиалгия, отеки на ногах, ангинозные боли, гипотония, расширение границ сердца влево, наличие приглушенности тонов сердца и систолического шума на верхушке, возможно снижение зубца Т и депрессия сегмента ST на ЭКГ);
• поражение ЦНС (снижение памяти и способности концентрировать внимание);
• поражение мышечного каркаса и сфинктеров (мышечная слабость при обычной нагрузке, смешанное недержание мочи при отсутствии изменений в анализах мочи).

Кожа у пациентов с ЖДА бледная, не желтушная; печень, селезенка и периферические лимфатические узлы не увеличены. При ювенильном хлорозе склеры, а иногда и кожа приобретают голубоватый оттенок. Такие пациенты плохо загорают на солнце; девушки нередко инфантильны, у них часто наблюдаются расстройства менструального цикла – от аменореи до обильных менструаций.

Основными лабораторными критериями ЖДА являются:

• низкий цветовой показатель;
• гипохромия эритроцитов, микроцитоз;
• снижение уровня сывороточного железа;
• повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и снижение содержания ферритина в сыворотке.

После установления наличия анемии и степени ее выраженности необходимо выяснить причину и источник кровотечения.

Для этого необходимо провести целый ряд исследований. К основным исследованиям относятся:

• эндоскопическое исследование ЖКТ (ФГДС, колоноскопия, возможно, с биопсией);
• кал на скрытую кровь;
• гинекологическое мануальное и ультразвуковое исследование у женщин;
• исследование мочевыводящей системы (общий анализ мочи, УЗИ почек, цистоскопия);
• рентгенологическое исследование органов грудной полости;
• исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин, атипичные клетки и микобактерии туберкулеза.

При отсутствии данных, свидетельствующих о явном эрозивно-язвенном процессе, следует провести онкологический поиск.

Целями лечения ЖДА являются:

• устранение причины, ее вызвавшей (выявление источника кровотечения и его ликвидация, восстановление процесса усвоения Fe);
• восполнение дефицита Fe в организме;
• предотвращение развития дистрофических изменений внутренних органов и сохранение их функциональной способности в полном объеме.

Устранить ЖДА только с помощью диеты невозможно, поскольку всасывание Fe из продуктов питания составляет не более 2,5 мг/сутки, в то время как из лекарственных препаратов его всасывается в 15–20 раз больше. Тем не менее пациентам с ЖДА рекомендуются продукты, содержащие достаточное количество хорошо всасываемого белка и Fe. В мясных продуктах содержится Fe, входящее в состав гема (гемовое Fe), которое всасывается на 25–30 %. Входящее в состав гемосидерина и ферритина Fe (печень, яйца, рыба) всасывается на 10–15 %, а в состав продуктов растительного происхождения (бобовые, соя, шпинат, укроп, салат, абрикосы, чернослив, хлеб, рис) Fe – на 3–5 %.

Прием большого количества яблок, гранатов, моркови, свеклы, гречневой крупы не является оправданным с точки зрения ограниченного всасывания из них ионов Fe.

Люди, употребляющие в пищу мясо, получают больше железа гема (в составе миоглобина), чем вегетарианцы. У строгих вегетарианцев со временем может развиться дефицит железа, поскольку овощи и злаки содержат вещества, препятствующие всасыванию железа, в частности фосфаты.

Следует учитывать, что полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет лишь «покрыть» физиологическую потребность организма в железе, но не устранить его дефицит, и должна рассматриваться как один из вспомогательных компонентов терапии.

Гемотрансфузии проводятся пациентам только по жизненным показаниям, причем показанием является не уровень Hb, а общее состояние пациента и гемодинамики. Чаще всего прибегают к гемотрансфузиям (трансфузиям эритроцитарной массы) при падении Hb ниже 40–50 г/л.

Проводится только препаратами Fe, в основном пероральными, реже парентеральными, длительно, под контролем развернутого анализа крови. Скорость восстановления показателей красной крови не зависит от пути введения.

К основным принципам лечения железодефицитной анемии препаратами Fe для перорального приема относятся:

• назначение препаратов Fe с достаточным содержанием в них двухвалентного Fe 2+ (200–300 мг/сутки);
• при использовании новых форм следует ориентироваться на среднетерапевтическую дозу;
• назначение препаратов Fe совместно с веществами, усиливающими их всасывание (аскорбиновая и янтарная кислота);
• избегать одновременного приема веществ, уменьшающих всасывание Fe (антациды, танин, оксалаты);
• использовать препараты, не содержащие витаминные компоненты (особенно В₆, В₁₂);
• удобный режим дозирования (1–2 раза/сутки);
• хорошая биодоступность, всасываемость, переносимость препаратов Fe;
• достаточная продолжительность терапии не менее 6–8 недель до нормализации уровня гемоглобина;
• продолжить прием в половинной дозе еще в течение 4–6 недель после нормализации уровня гемоглобина;
• целесообразно назначать короткие ежемесячные курсы терапии (3–5 дней) в среднетерапевтической дозе женщинам с полименоррагиями.

Критерий эффективности лечения препаратами железа — прирост ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) в 3–5 раз на 7–10-й день от начала терапии (при однократном контроле регистрируют не всегда).

Препараты Fe классифицируют на: ионные ферропрепараты, представляющие собой солевые или полисахаридные соединения Fe 2+ , и неионные соединения, состоящие из гидроксидполимальтозного комплекса трехвалентного Fe 3+ .

Сульфат Fe, входящий в монокомпонентные и комбинированные ферропрепараты, хорошо всасывается (до 10%) и переносится больными. Хлоридные соединения Fe всасываются хуже (до 4%) и имеют больше нежелательных эффектов: металлический привкус во рту, потемнение зубов и десен, диспепсия.

В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Назначать более 300 мг Fe 2+ в сутки не следует, т.к. его всасывание при этом не увеличивается.

Следует учитывать, что содержащийся в пищевых продуктах целый ряд веществ – фосфорная кислота, соли, кальций, фитин, танин (поэтому не рекомендуется запивать препараты железа чаем, кофе, кока-колой) – ингибирует всасывание железа. Такой же эффект отмечается при одновременном приеме двухвалентного железа некоторых лекарственных препаратов, таких как алмагель, соли магния.

Показания для парентерального введения препаратов Fe:

• нарушение кишечного всасывания (резекция кишечника, синдром мальабсорбции), обширные язвенные поверхности;
• абсолютная непереносимость пероральных препаратов Fe;
• необходимость быстрого насыщения железом (экстренное оперативное вмешательство);
• лечение эритропоэтином, когда резко, но на короткое время (2–3 часа после введения эритропоэтина) возрастает потребность в Fe в связи с его активным потреблением эритроцитами.

При парентеральном введении в случае неправильно установленного диагноза возможно развитие гемосидероза с полиорганной недостаточностью. Не следует вводить парентерально более 100 мг/сутки.

Профилактика ЖДА должна проводиться при наличии скрытых признаков дефицита Fe либо факторов риска для ее развития. Исследование Hb, сывороточного Fe должны выполняться не реже 1 раза в год, а при наличии клинических проявлений по мере необходимости у следующих категорий пациентов:

• доноры (особенно женщины), постоянно сдающие кровь;
• беременные женщины, особенно с частыми повторными беременностями на фоне ЖДА;
• женщины с длительными (более 5 дней) и обильными кровотечениями;
• недоношенные дети и дети, рожденные от многоплодной беременности;
• девушки в период полового созревания, при быстром росте, усиленных занятиях спортом (нарастающая мышечная масса поглощает много Fe), при ограничении мясных продуктов в питании;
• лица с постоянной и трудно устранимой кровопотерей (желудочные, кишечные, носовые, маточные и геморроидальные кровотечения);
• пациенты, длительно принимающие НПВП;
• лица с низким материальным достатком.

источник

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖДА У ДЕТЕЙ

Целью терапии ЖДА является устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа.

Показаниями для госпитализации являются снижение уровня Hb ниже 70 г/л и отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 20 дней.

Основные принципы лечения ЖДА сформулированы Л.И.Идельсоном (1981) и не потеряли своей актуальности до настоящего времени:

1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
2. Терапию ЖДА проводят преимущественно пероральными препаратами железа.
3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня Hb.
4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям (уровень Hb менее 40 г/л).

Питание – сбалансированное, с обязательным включением продуктов, богатых железом и витаминами. Детям первого года с факторами риска по развитию ЖДА целесообразно ранее введение прикорма, включающего овощные блюда и гомогенизированное пюре (овощное с мясом, овощное с печенью). Следует помнить о необходимости введения детям фруктовых и овощных соков, начиная со 2-го месяца жизни.

Вероятность развития выраженной и тяжелой ЖДА повышается с возрастом, достигая пика в 12-23 месяца, что объясняется сочетанием повышенной потребности в железе, ускоренным физическим ростом и низким содержанием железа в пищевом рационе. Фактор питания в развитии железодефицитных состояний особенно значим для детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин. Эти группы используют и теряют железа больше, чем другое население; данное обстоятельство делает их особо уязвимыми в отношении развития железодефицитных состояний.

Содержание железа в пищевых продуктах является важным, но ни в коей мере ни единственным фактором, определяющим выбор продукта. Биологическая доступность железа из различных продуктов в огромной степени отличается друг от друга. Одной из причин этого феномена является то, что гемовое (из продуктов животного происхождения) и негемовое (из продуктов растительного происхождения) железо, поступающее с пищей, всасывается в кишечнике независимыми путями. Гемовое железо всасывается в неизмененном виде, и всасываемость его достигает 37%. Негемовое железо всасывается гораздо хуже (1-5%) и требует для усвоения взаимодействия с другими веществами.

Основная часть железа, поступающего с пищей, находится в негемовой форме. Наилучшими источниками биологически доступного железа являются мясо и рыба (могут вводиться в рацион ребенка с возраста 7 месяцев). Важным преимуществом мясных и рыбных продуктов является то, что они способны улучшить усвоение негемового железа из растительных продуктов и фармакологических железосодержащих препаратов.

Содержание железа в 100 г съедобной части продуктов

Помимо мясного белка, способностью существенно улучшать усвоение негемового железа обладает аскорбиновая кислота. Витамин С способствует восстановлению трехвалентного железа и переходу его в более усвояемое двухвалентное состояние, а также образованию комплекса аскорбат-железо, который легко всасывается в кишечнике.

Содержание витамина С в 100 г съедобной части продуктов

Ежедневно в рацион питания следует включать продукты, способствующие лучшему всасыванию железа – с высоким содержанием аскорбиновой, лимонной, яблочной кислот (сухой и свежий шиповник, красный и зеленый сладкий перец, черная смородина, петрушка, укроп, морковь, тыква, помидоры, капуста). Кроме того, улучшают всасывание железа кисломолочные продукты – айран, биолакт, творог, ряженка.

Максимальное всасывание железа в кишечнике из пищевых продуктов для молочных продуктов и яиц 50%, зерновых, бобовых, овощей, фруктов, ягод – 5-10%, рыбы – 15%, мяса – 30%, риса, шпината – 1%, печени – 12-16%, телятины – 22%.

Суточная потребность в железе для детей 0,5-1,2 мг, для мужчин 10 мг, для женщин 18 мг, для беременных 20 мг, для кормящих грудью матерей 25 мг.

Усвояемость железа в кишечнике угнетается танинами, фитинами и фосфатами пищевых продуктов. В частности, коровье молоко ингибирует всасывание железа за счет наличия в нем большой концентрации фосфатов. В то же время, хорошая всасываемость железа из грудного молока, достигающая 49%, объясняется низким содержанием кальция и высоким содержанием лактоферрина.

Яйца и такие продукты, как яичный порошок, яичный альбумин, хотя и содержат достаточно высокие уровни железа, отрицательно влияют на обеспечение железом, так как содержат фосвитин, который не только связывает железо, но и ингибирует его всасывание из кишечника.

Угнетают всасывание железа в кишечнике и такие часто употребляемые продукты, как чай, кофе и какао. Так, употребление чая снижает усвоение железа из продуктов смешанного завтрака почти на 50%. Употребление кофе снижает всасываемость железа до 40%. Учитывая данные факты, диетологи рекомендуют употреблять эти напитки не ранее чем через 1-1,5 часа после еды. Из рациона детей чай должен быть полностью исключен.

Исходя из этого, тормозящие всасывание железа продукты (хлеб, бобовые, крупы, молоко, сыр, чай, зеленые лиственные овощи, шпинат, яйца) должны употребляться в сочетании с мясом и продуктами, содержащими большие количества аскорбиновой кислоты. Прорастание и ферментация злаковых и бобовых улучшает биодоступность железа за счет уменьшения содержания фитата, препятствующего всасыванию железа. Питье фруктового сока увеличивает усвоение железа из яиц и хлеба.

Разработаны комбинации блюд, улучшающие всасывание железа в кишечнике:

Заметное влияние на сохранность и доступность железа из продуктов питания оказывают условия кулинарной обработки и хранения. Тепловая обработка снижает уровень железа в продуктах питания на 5-25%. В процессе длительного хранения продукты теряют от 17 до 51% содержащегося в них железа, а глубокое замораживание приводит к потере 15-20% микроэлемента.

В Центральной Азии высокий уровень анемии обусловлен сочетанием нескольких факторов. Исследования показывают, что уровень употребления мяса населением довольно низок из-за дороговизны продукта. Также низок уровень употребления населением продуктов, богатых витамином С. В то же время чай, оставаясь недорогим продуктом, заменил употребление таких напитков, как фруктовые соки и молоко. Еще более ухудшает положение то, что в данном регионе люди часто едят продукты, богатые железом (мясо, хлеб), в сочетании с продуктами, угнетающими всасывание железа (чай).

Раннее введение прикорма продуктами, небогатыми железом или угнетающими его всасывание, является проблемой питания детей раннего возраста.

В то же время нельзя в лечении ЖДА нельзя использовать только диету (из пищи максимально может всосаться 2,5 мг железа в сутки, из солевого лекарственного железа – в15-20 раз больше).

Медикаментозная терапия ЖДА. В настоящее время все препараты железа делятся на 2 группы:

1. Ионные железосодержащие препараты закисного (двухвалентного) железа (солевые и полисахаридные соединения железа) для перорального применения.
2. Неионные соединения – препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (феррум-лек, мальтофер, мальтофер фол) для перорального и парентерального применения.

При пероральном применении всасывание железа из препаратов 1-й группы (сульфат, фумарат или глюконат железа) происходит в двухвалентной форме посредством пассивной диффузии. В мукозных клетках слизистой оболочки кишечника двухвалентное железо окисляется ферооксидазой -1, переходя в трехвалентное, которое связывается с трансферрином и ферритином, образуя пул депонированного железа (это железо по необходимости используется в синтезе Hb, миоглобина, железосодержащих ферментов). Компоненты пищи и лекарства затрудняют всасывание солевых препаратов железа, в связи с чем целесообразно назначать их за 1-2 часа до или после еды (однако это усиливает повреждающее действие двухвалентного железа на слизистые кишечника вплоть до некроза). При плохой переносимости препараты принимаются во время еды (способ приема, рекомендуемый гематологами КНЦОМиД), хотя всасывание лекарственного железа при этом ухудшается. Препараты солевого двухвалентного железа нельзя запивать чаем и молоком, так как это снижает эффективность усвоения железа из ЖКТ. Нельзя сочетать прием препаратов железа с медикаментами, нарушающими их всасывание (тетрациклины, препараты кальция, левомицетин, пенициллин, антациды).

В ЖКТ двухвалентные соли железа могут взаимодействовать с компонентами пищи и указанными выше препаратами, резко снижающими абсорбцию железа, что способствует развитию диспепсии (тошнота, чувство переполнения желудка, боли в эпигастральной области, рвота, запор, диарея и даже некроз ЖКТ). Другими побочными эффектами ферротерапии являются появление металлического привкуса во рту, потемнение зубов и десен, кожный зуд, усиление аллергического дерматита.

Препараты 2-й группы (неионные соединения железа) представлены гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа, имеющего большую молекулярную массу, что затрудняет его диффузию через мембраны слизистой оболочки кишечника (она осуществляется путем активного транспорта, чем объясняется невозможность передозировки этих препаратов в отличие от солевых соединений железа, которые всасываются по градиенту концентрации). При насыщении организма железом всасывание железа из препарата полностью прекращается. Данные препараты с компонентами пищи и медикаментами не взаимодействуют, что позволяет использовать их, не нарушая режим питания и сопутствующей терапии. Кроме того, неионная химическая структура и активный транспортный механизм исключают развитие указанных выше побочных эффектов.

Нередко в состав препаратов железа для перорального приема входит аскорбиновая кислота, способствующая абсорбции медикаментозного железа. В то же время, по современным представлениям, эта добавка повышает риск развития диспепсии.

При отсутствии специальных показаний нет необходимости назначать одновременно с препаратами железа витамины В₆ и В₁₂, фолиевую кислоту.

Методика перорального лечения препаратами железа. Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов в жидкой форме (капли, сироп) – феррум лек, мальтофер, гемофер, актиферрин. С особой осторожностью нужно начинать лечение у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, так как ферротерапия может активизировать условно-патогенную грамотрицательную сидерофильную флору с развитием диспепсии (в этом случае необходимо одновременное назначение эубиотиков).

Детям старшего возраста и подросткам лучше всего назначать феррум лек в таблетках и препараты типа гемофера пролонгатума, тардиферона и ферроградумета, которые медленно всасываются и хорошо переносятся больными.

Кратность применения пероральных препаратов железа – 3 раза в сутки (увеличение частоты приема не увеличивает транспорт железа и захват его из кишечника, но ведет к развитию диспепсии).

После выбора препарата железа и способа его применения необходимо определить ежедневную суточную дозу. В связи с тем, что в различных препаратах содержится неодинаковое количество железа, расчет проводится только по элементарному (активному) железу.

Зная концентрацию элементарного железа в препарате и вычислив его суточную дозу, легко определить количество капель, миллилитров, таблеток, капсул, драже, необходимые для приема. Препараты железа для перорального применения назначаются в 2 этапа, из расчета 2 мг элементарного железа на кг массы тела в сутки ежедневно в течение 3 месяцев (первый этап), с последующим переходом на поддерживающую дозу в режиме саплементации в течение 6 месяцев (второй этап).

1 этап (лечебная доза). Детям до 2 лет рекомендуется сульфат железа в сиропе по 2,5 мл 3 раза в день, детям от 3 до 4 лет – по 5,0 мл 3 раза в день, детям старше 5 лет – сульфат железа с фолиевой кислотой по 1 таблетке 2 раза в день. Препараты железа запиваются соком или кипяченой водой (запрещается запивать чаем, кофе).

Характеристики пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

Характеристики комбинированных пероральных препаратов железа (активное железо в мг)

По рекомендациям Н.А.Коровиной с соавторами (2001), целесообразно назначение первоначальной дозы препарата в объеме 1/2-1/3 от терапевтической (1-1,5 мг/кг элементарного железа в сутки для детей раннего возраста) с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7-14 дней, что уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии при назначении солевых соединений железа (назначение неионных соединений железа таких мер предосторожности не требует, лечение сразу начинается с полной терапевтической дозы).

В настоящее время для оральной терапии среднетяжелой ЖДА и ЖДА тяжелой степени предлагаются следующие дозировки 1 этапа лечения (в мг элементарного железа):

При ЖДА легкой степени тяжести дозировка препаратов железа составляет 0,5-1 мг/кг элементарного железа в сутки.

В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доза может быть вдвое меньше указанной.

Актиферрин – соединение сульфата железа (II) и аминокислоты D.L-серина (улучшающего абсорбцию железа). Формы выпуска: капсулы по 113,85 мг и 34 мг элементарного железа (+ 129 мг D.L-серина), сироп во флаконе по 100 мл – 171 мг / 5 мл и 34 мг / 5 мл (+ 129 мг D.L-серина), капли по 30 мл – 47,2 мг / 1 мл и 9,48 мг / 1 мл (+ 35,6 мг D.L-серина). Способ применения и дозы определяются возрастом:

Феррум лек (железа III гидроксид полиизомальтозный комплекс) является высокоэффективным ферропрепаратом для лечения ЖДА. Феррум лек не имеет побочных действий, не вызывает диспепсических явлений, не окрашивает десен и зубов, может применяться независимо от пищевого режима и приема лекарственных средств. Препарат имеет приятный вкус, охотно принимается детьми, что важно для проведения длительной терапии. Феррум лек можно назначать сразу в полной терапевтической дозе, что сокращает сроки госпитализации и лечения. Рекомендуемые дозы: детям младше 12 лет 3 мг/кг однократно, детям до 1 года с постепенным повышением дозы с 10 капель до 1 чайной ложки. Детям старше 1 года препарат можно назначать сразу в полной терапевтической дозе. Пациентам старше 12 лет назначается 100 мг Феррум лек 1 раз в день при ЖДА I и II степени, при лечении ЖДА тяжелой степени – 100 мг 2 раза в день. После достижения нормального уровня Hb терапия должна продолжаться еще 2 месяца в половинной дозе для восполнения запасов железа в организме.

Терапевтический эффект при лечении пероральными препаратами железа проявляется постепенно: вначале исчезает или уменьшается мышечная слабость (железо начинает активно использоваться миоглобином мышц), в первые 7-10 дней улучшается самочувствие, нормализуется аппетит, на 8-12 день лечения повышается содержание ретикулоцитов периферической крови, Hb постепенно или скачкообразно нормализуется на 4-6 неделе лечения (к 20-25 дню лечения регистрируется прирост Hb до 125 г/л и эритроцитов до 4,0 млн. в 1 мкл). Нормализация гематологических показателей не является признаком устранения дефицита железа, необходимо создать стабильные запасы микроэлемента в депо, для чего лечение продолжают на 2-м этапе.

источник