Наиболее частым осложнением является острое малокровие, которое развивается при потере 1 л крови и более. Развивающаяся при этом клиническая картина проявляется резким нарушением кровообращения. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое Ухудшение функции сердца, прогрессирующее падение АД, что при отсутствии медицинской помощи влечет за собой развитие геморрагического шока.
Геморрагический шок — это острая декомпенсация основных систем жизнеобеспечения организма, развивающаяся в ответ на острую кровопотерю. В основе шока лежит острая гиповолемия вследствие внезапного снижения ОЦК — при этом возникает несоответствие между ОЦК и объемом кровяного русла организма. Различают три стадии геморрагического шока
• I стадия — компенсированный обратимый геморрагический шок (синдром малого выброса). Пациент в сознании, но несколько возбужден. Кожные покровы бледные, холодные. Отмечается умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериальное давление остается в норме, хотя сердечный выброс снижен, центральное венозное давление снижается. Олигурия (уменьшение диуреза) в эту стадию носит компенсаторный характер и служит для поддержания ОЦК. Количество мочи снижается до 20 — 35 мл/ч;
• II стадия — декомпенсированный обратимый геморрагический шок. Нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, тахикардия 120—140 уд./мин. Артериальное давление снижается, так как спазм периферических сосудов уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс. За счет уменьшения кровотока в почках усугубляется олигурия, вплоть до анурии. Ухудшение кровоснабжения мозга проявляется спутанностью сознания, одышкой. Формируются шоковые легкие. Гипоксия тканей и усиление анаэробного метаболизма приводят к развитию метаболического ацидоза. Периферический спазм сосудов уже не в состоянии компенсировать гиповолемию, центральное венозное давление низкое или отрицательное;
• III стадия — необратимый геморрагический шок. Несмотря на проводимое лечение, у пациента более 12 ч сохраняется стойкая гипотония, отсутствие сознания, олигоанурия. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот, температура тела снижается. Пульс на периферии определяется с трудом или отсутствует, частота сердечных сокращений становится более 140 уд./мин, АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется.
Для опиентиповочной лиагностики степени шока часто используют шоковый индекс Альговера — отношение пульса к систолическому АД. В норме индекс равен 0,5. Чем выше этот индекс, тем тяжелее шок. При 1,0 наступает геморрагический шок I степени, при 1,5 — II степени, при 2,0 и более — тяжелый геморрагический шок (III степень).
В органах при этом возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: нарушение скорости кровотока в капиллярах, агрегация эритроцитов (склеивание эритроцитов в виде «монетных столбиков»), появление микросгустков и др. В легких это приводит к нарушению газообмена. Кровь плохо насыщается кислородом, что в сочетании с резко уменьшенным ОЦК вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. Чем позднее начато лечение острого малокровия, тем необратимее становятся нарушения микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего.
Не менее опасное осложнение представляет собой сдавление органов и тканей излившейся кровью — тампонада сердца, сдавление головного мозга. Эти осложнения требуют экстренной операции.
При ранении крупных артерий, расположенных в больших мышечных массивах, могут образоваться большие гематомы, способные сдавить магистральные артерии и вены и стать причиной гангрены конечностей. Гематомы часто становятся причиной развития так называемой ложной артериальной, или артериовенозной, аневризмы — мешковидного образования, в котором циркулирует кровь. При ранении крупных магистральных вен в момент глубокого вдоха в вене возникает отрицательное давление, и тогда воздух через зияющую вену может попасть в полость сердца — возникает воздушная эмболия, которая может создать угрозу для жизни больного. После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений, обусловленных нарушениями в системе свертывания крови.
Как известно, в крови имеется ряд факторов (белки, ферменты), предотвращающих ее свертывание в кровеносном русле или выход в окружающие ткани через стенки сосудов. Эти вещества объединяют в понятие «система гемостаза». В норме они находятся в динамическом равновесии. К свертывающей системе относятся протромбин, фибриноген, ионы Са2+, к антисвертывающей — гепарин, фибринолизин и др. В первые минуты и часы после кровопотери в организме активируется свертывающая система — увеличивается количество фибриногена и протромбина, развивается гиперкоагуляционное состояние крови, благодаря чему изливающаяся кровь быстро сворачивается и образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и вызвать спонтанную остановку кровотечения.
Такая активизация свертывающей системы крови способствует также образованию тромбов в капиллярах, на что потребляется фибриноген. Большое количество тромбообразующих веществ вместе с тем теряется с излившейся кровью. Кроме того, концентрация свертывающих веществ в крови уменьшается в связи с разведением крови (гемодилюцией) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств. Все эти факторы приводят к развитию гипокоагуляционного состояния крови, что может стать причиной вторичных и очень опасных диапедезных кровотечений, т.е. кровотечений через неповрежденную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения происходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов, почек и мочевого пузыря.
Подколенная артерия прижимается к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки, средняя больше-берцовая — к наружной лодыжке голени, задняя большеберцовая — к задней поверхности внутренней лодыжки голени.
Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность и надавить кулаком, используя всю тяжесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых и физически несильно развитых лиц. Он применяется при профузных послеродовых маточных кровотечениях, ранениях подвздошных артерий выше паховой связки.
Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливается, а только становится слабее. Этот прием может сопровождаться травмой передней брюшной стенки и даже органов брюшной полости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется, достаточно научиться определять пульсацию брюшной аборты в околопупочной области.
источник
бледность кожи и слизистых;
лицо осунувшееся, глаза западают;
головокружение, слабость, тошнота, рвота;
Быстро падает ОЦК, снижается содержание гемоглобина — развивается тяжелая тканевая гипоксия, что ведет к параличу дыхательного центра и остановке дыхания, а затем к прекращению сердечной деятельности.
2. Сдавление органов и тканей излившейся кровью (тампонада ), что ведет к
прекращению их деятельности вследствие разрушения.
3. Воздушная эмболия возникает при ранении ^магистральных вен, которые плотно сращены с фасциями, поэтому просвет их не спадается. На вдохе в вене возникает отрицательное давление и воздух через дефект попадает в полость сердца.
4. Коагулопатические осложнения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови. В первые часы активируется свертывающая система, но при продолжающемся кровотечении большое количество тромбообразующих веществ теряется вместе с излившейся кровью и развивается гипокоагуляционное состояние, что может стать источником диапедезных кровотечений.
Методы остановки кровотечений ( гемостаз )
Применяют временные (предварительные) и окончательные методы остановки кровотечения. Различные способы временной остановки используют при оказании первой медицинской помощи на месте, где произошла травма, а способы окончательной остановки – в условиях стационара, в операционной или перевязочной.
МЕТОДЫ ВРЕМЕННОГО ГЕМОСТАЗА
1.Придание поврежденной части тела возвышенного положения
2. Пальцевое прижатие сосуда на протяжении.
3. Наложение давящей повязки.
4. Максимальное сгибание конечности в суставе.
6. Наложение кровоостанавливающих зажимов.
Перечисленные способы остановки кровотечения имеют свои показания и противопоказания, т.е. могут применяться в зависимости от вида кровотечения, его локализации, быть эффективными и не наносить дополнительных повреждений.
КАПИЛЛЯРНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ легко останавливается путем наложения на рану обычной повязки. С целью уменьшения интенсивности кровотечения в период подготовки перевязочного материала можно поднять поврежденную конечность. Это уменьшит приток крови к ране, что способствует образованию сгустка в ране и закрытию дефекта в сосуде.
ВЕНОЗНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ надежно может быть остановлено наложением давящей повязки. На рану накладывают несколько слоев марли, плотный комок ваты ( пеллот) и туго бинтуют. Этим достигается сдавление вены, кровоток в ней прекращается. В области дефекта сосуда образуется тромб, и кровотечение прекращается. При небольших ранах этот способ остановки может стать окончательным. На период подготовки всего необходимого для наложения давящей повязки кровотечение из вены можно временно остановить, прижав кровоточащую рану пальцем, кистью руки и придав возвышенное положение поврежденной части тела. Поверх давящей повязки можно наложить холод.
НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА ПРИ ВЕНОЗНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ПРОТИВОПОКАЗАНО.
При ранении яремной вены на рану накладывают окклюзионную (герметическую) повязку с воздухонепроницаемой прокладкой.
АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ может быть остановлено несколькими способами, что зависит от калибра артерии и её локализации. Кровотечение из артерии должно быть остановлено НЕМЕДЛЕННО. Самые быстрые способы — прижатие артерии на протяжении и в ране. Длительная остановка кровотечения этими способами трудна, но они дают возможность приготовить все необходимое для надежной временной остановки, удобной для транспортировки.
ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ НА ПРОТЯЖЕНИИ, т.е. выше ранения( ближе к сердцу), основано на том, что некоторые артерии доступны пальпации и просвет их может быть полностью перекрыт к подлежащим костным образованиям. Данный способ выгоден тем, что технически несложен, не инфицирует рану и дает достаточное количество времени для приготовления всего необходимого для применения более удобного способа остановки кровотечения — давящей повязки, жгута, закрутки.
Прижать артерию можно пальцем, ладонью, кулаком. При ранениях конечностей сосуды прижимают выше раны, при ранениях шеи ниже раны.
МЕСТА ПРИЖАТИЯ АРТЕРИЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ
1. Кровотечение из ран головы и шеи останавливают, прижимая общую сонную артерию к поперечному отростку YI шейного позвонка по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы на границе её нижней и средней трети.
2. Наружная челюстная артерия прижимается к нижней челюсти на границе средней и задней её трети.
3. Височная артерия прижимается выше козелка уха к височной кости.
4. Кровотечение в верхнем отделе плеча останавливается прижатием подключичной артерии к I ребру. Для этого руку у больного отводят к низу и назад, после чего сдавливают артерию позади ключицы.
5. Подмышечную артерию прижимают в подмышечной ямке к головке плеча.
6. При кровотечении из нижней и средней трети и предплечья плечевая артерия придавливается к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы.
7. Лучевую артерию прижимают к лучевой кости там, где обычно определяют пульс.
8. Локтевую артерию прижимают к локтевой кости.
9. При кровотечении из бедра и голени прижатие бедренной артерии производят у середины нижней трети паховой связки к горизонтальной ветви лобковой кости пальцами или кулаком.
10. Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки.
11. Заднюю берцовую артерию прижимают к задней поверхности внутренней лодыжки голени.
12. При ранении брюшной аорты удается временно прекратить кровотечение сильным придавливанием брюшного отдела аорты к позвоночнику кулаком слева от пупка.
Кровотечение из небольшой артерии можно остановить при помощи давящей повязки. При ранах значительных размеров и глубины перед её наложением целесообразно осуществить тугую тампонаду раны стерильной салфеткой или марлевым бинтом
ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ
1. Кожу вокруг раны обрабатывают 5% раствором йода или его заменителями.
2. На кровоточащую рану накладывают подушечки индивидуального перевязочного пакета, несколько слоев марли, комок ваты.
3. После этого проводят тугое бинтование.
Кровотечение из крупной артерии надежно останавливает тугое круговое перетягивание конечности с помощью специального резинового жгута Эсмарха.
Жгут представляет собой эластичную резиновую полоску или трубку, к одному из концов которой прикреплена цепочка, к другому – крючок, используемые для закрепления жгута. В качестве импровизированного жгута можно использовать любую прочную резиновую трубку или полоску длиной до 1,5 м, шириной не менее 2 см.
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА
1. Конечность приподнимается.
2. На конечность выше и ближе к ране накладывается ткань ( одежда)
3. Жгут растягивают в средней трети двумя руками, подводят его под конечность и накладывают в растянутом состоянии один виток, затем еще 2-3 витка до прекращения кровотечения. Накладывают туры бинта так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожи.
4. Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным зажимом.
5. Под последний тур жгута помещают записку с указанием даты и времени наложения жгута ( час и минуты ).
6. Наложить асептическую повязку на рану.
7. Провести иммобилизацию конечности при помощи шины Крамера.
8. Транспортировать пострадавшего лежа.
— жгут накладывается на 1,5 –2 часа, с послаблением через 30 минут
-во время расслабления жгута проводят пальцевое прижатие артерии
-у детей жгут накладывают не более чем на 1 час
— нельзя жгут прятать под одежду или повязку
— в холодное время жгут накладывают на 1 час, конечность утепляют одеждой или одеялом
-вместо резинового жгута можно использовать ремень.
-если по каким –либо причинам через 2 часа пострадавшим не доставлен в лечебное учреждение, то его необходимо на 10-15 минут снять, воспользоваться пальцевым прижатием, а затем наложить вновь несколько выше или ниже предыдущего наложения.
КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА
1. артериальное кровотечение немедленно прекращается
2. конечность бледнеет и приобретает мраморный оттенок
3. ниже жгута перестает определяться пульсация сосудов
ОШИБКИ ПРИ НАЛОЖЕНИИ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА
— чрезмерное затягивание вызывает сдавление мягких тканей, мышц, нервов, что может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.
— недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, но, наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение;
— наложение не по показаниям, т.е. при капиллярном, венозном и слабом артериальном кровотечении
— наложение на голое тело и далеко от раны;
— плохое закрепление концов жгута;
— наложение жгута на зону, где имеется гнойно- воспалительный процесс, что может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны
— наложение жгута в средней трети плеча: в этом месте на плечевой кости лежит нерв, который можно повредить.
Круговое перетягивание конечности можно осуществить при помощи закрутки.
ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЗАКРУТКИ
1. Конечности придается возвышенное положение.
2. На уровне наложения закрутки укрепляется прокладка ткани ( одежды
3. Выше раны при артериальном кровотечении и ближе к ней подводится полоска
4. Концы материи сверху связываются
5. Вставляется палочка и закручивается до прекращения пульса на периферических
6.Свободный конец палочки фиксируется повязкой.
7. Под закрутку помещают записку с указанием даты и времени наложения закрутки
Для нельзя использовать проволоку, веревку т.к. происходит раздавливание подлежащих тканей и повреждение кожи. Указанные ошибки и опасные моменты при наложении жгута в еще большей степени относятся и к закрутке.
При отсутствии специального жгута и мягких подсобных средств остановить кровотечение можно МАКСИМАЛЬНЫМ СГИБАНИЕМ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ. Подколенную артерию можно пережать максимальным сгибанием в коленном суставе с последующим фиксированием её в этом состоянии повязкой или ремнем. Плечевую артерию в области локтевого сустава удается пережать путем максимального сгибания предплечья. Бедренную артерию сжимают в паховой области путем максимального сгибания бедра. В зону сгибания конечности необходимо заложить марлевый, матерчатый или ватный валик.
Кровотечение из подключичной артерии можно остановить или уменьшить, если ключицу прижать к I ребру. Этого можно добиться, если согнутые плечи максимально отвести назад и прочно фиксировать на уровне локтевых суставов.
Одной из разновидностей остановки кровотечения в ране является НАЛОЖЕНИЕ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЗАЖИМА на пересеченный кровеносный сосуд. Зажим накладывают поперек сосуда максимально близко к пересеченному краю и прочно фиксируют повязкой. На период транспортировки осуществляют транспортную иммобилизацию конечности и обеспечивают неподвижность наложенного зажима.
Дата добавления: 2014-01-03 ; Просмотров: 1779 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Наиболее частым осложнением является острая кровопотеря. Обычно кровопотеря приводит к значительным нарушениям жизнедеятельности организма. Развивающаяся при этом клиническая картина проявляется резким нарушением кровообращения. Характерны бледность кожных покровов, снижение АД, учащение и ослабление пульса, холодный липкий пот, уменьшение ОЦК и депонирование крови. Внезапное уменьшение ОЦК вызывает резкое ухудшение функции сердца, прогрессирующее падение АД. Отмечаются анемия, снижение гемоглобина крови, уменьшение гематокритного числа. Если кровопотеря продолжается, то больной погибает.
Кровь на 40—45 % состоит из форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), на 55—60 % из плазмы. Гематокритное число определяется как отношение всех форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) к общему объему крови. Гематокрит (Ht) выражают в процентах к общему объему крови (тогда он обозначается в %), что соответствует доле форменных элементов в 1 литре крови (450 мл клеток в 1 литре крови = 45 %). Определение гематокрита проводится с помощью специальной стеклянной градуированной трубочки — гематокрита, которую заполняют кровью и центрифугируют. После чего отмечают, какую её часть занимают форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Всё шире распространяется также использование автоматических анализаторов.
Шок(потрясение, удар) – это типовой патологический процесс, протекающий по фазам, возникающий как ответ организма на чрезвычайные, сверхсильные повреждающие воздействия внешней или внутренней среды. Шок может развиться при различных заболеваниях, повреждениях и патологических состояниях. Различают геморрагический, травматический, ожоговый, кардиогенный, септический, анафилактический, гемотрансфузионный, нейрогенный и другие виды шока; наблюдают и смешанные формы, вызванные сочетанием нескольких причин.
Несмотря на различное происхождение разных шоков, у них есть общие особенности развития:
— прогрессирующие общие нарушения центрального кровообращения (сердце, артерии, вены) – нарушения макроциркуляции (центрального кровотока);
— прогрессирующее ухудшение периферического кровообращения (артериолы, прекапилляры, капиллярная сеть, посткапилляры, венулы) – нарушения микроциркуляции (тканевого, органного кровотока);
— остановка кровотока в микрососудах (капилляростаз) приводит к развитию диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдрома);
— нарушение перфузии тканей (нарушение тканевого кровотока) приводит к тяжелому гипоксическому поражению клеток тканей, жизнеопасным повреждениям органов, вплоть до возникновения в них очагов некроза и некробиоза с необратимым нарушением деятельности этих органов, в том числе жизненно важных.
В связи с этим при шоке происходит поражение всех тканей и органов, т.е. развивается острая полиорганная недостаточность (острая полиорганная патология). Поэтому шок может привести к смерти людей, даже при отсутствии у них первичных повреждений, несовместимых с жизнью.
Таким образом, шок характеризуется критическим снижением кровотока в тканях, нарушением оксигенации тканей и метаболизма в тканях, вплоть до возникновения в них очагов некроза и некробиоза с необратимым нарушением деятельности органов, в том числе жизненно важных.
Геморрагический шок— это острое нарушение основных систем жизнеобеспечения организма, развивающееся в ответ на острую кровопотерю. Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. При гиповолемическом шоке наблюдается прогрессирующая гипоксия, обусловленная тем, что лёгкие не могут передать кислород в кровь, кровь не может донести его до тканей, а ткани не в состоянии его усвоить.
В основе геморрагического шока лежит острая гиповолемия (внезапное уменьшение ОЦК) — при этом возникает несоответствие между ОЦК и ёмкостью кровяного русла организма. Геморрагический шок может развиться при острой кровопотере свыше 10% ОЦК. В органах при этом возникают тяжелые нарушения микроциркуляции: уменьшение скорости кровотока в капиллярах, агрегация эритроцитов (склеивание эритроцитов в виде «монетных столбиков»), появление микросгустков и др.
В легких это приводит к нарушению газообмена. Кровь плохо насыщается кислородом, что, в сочетании с резко уменьшенным ОЦК, вызывает кислородное голодание всех органов и тканей. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мер и интенсивной терапии. Чем позднее начато лечение острой кровопотери, тем более вероятно развитие необратимых нарушений микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего.
Различают три стадиигеморрагического шока
• I стадия— компенсированный геморрагический шок(синдром малого выброса). Компенсированный шок — объём кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного(централизация кровообращения). Централизация кровообращения (сохраняющая достаточный кровоток в миокарде, лёгких и мозге) обеспечивается сокращением прекапиллярных и посткапиллярных сфинктеров.
Централизация кровообращения сохраняется в течение нескольких часов, но — наряду с защитой сердца, лёгких и мозга — таит в себе смертельную опасность, хотя и более отдалённую, в виде ухудшения микроциркуляции, гипоксии и нарушения метаболизма во всех других органах и тканях. Пациент в сознании, но несколько возбужден. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, конечности холодные. Учащенное дыхание. Отмечается умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения. Артериальное давление остается в норме, хотя сердечный выброс снижен, центральное венозное давление снижается. Олигурия (уменьшение диуреза) в эту стадию носит компенсаторный характер и служит для поддержания ОЦК.
• II стадия—обратимый декомпенсированный геморрагический шок. Возникает в случае продолжения кровотечения и (или) в случае длительного невосполнения кровопотери. Обратимый декомпенсированный шок возникает при более глубоких расстройствах кровообращения, когда спазм вен и артериол уже не может поддерживать центральное кровообращение, нормальную величину АД.
В дальнейшем, из-за накопления продуктов анаэробного обмена в тканях и органах, происходит парез артериол и прекапилляров (при этом посткапиллярные венулы остаются суженными) с развитием децентрализации кровообращения, что сопровождается переполнением капилляров кровью и секвестрацией (патологическим депонированием) крови в капиллярном русле, агрегацией форменных элементов крови (густая грязь, тина, ил), транссудацией жидкой части крови из капиллярного русла в ткани; всё это приводит к вторичному уменьшению ОЦК и дальнейшему снижению АД с прогрессирующим нарушением коронарного, лёгочного и мозгового кровотока. Начинается ДВС.
Нарастает бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, тахикардия 120—140 /мин. Артериальное давление снижается, так как спазм периферических сосудов уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс. За счет уменьшения кровотока в почках усугубляется олигурия, вплоть до анурии. Ухудшение кровоснабжения мозга проявляется спутанностью сознания, одышкой. Возникают шоковые легкие. Гипоксия тканей и усиление анаэробного метаболизма приводят к развитию метаболического ацидоза. Периферический спазм сосудов уже не в состоянии компенсировать гиповолемию, центральное венозное давление низкое или отрицательное.
• III стадия— необратимый геморрагический шок. Является следствием длительной декомпенсации (неподдающейся коррекции) центрального и периферического кровообращения. Происходит расширение прекапиллярных и посткапиллярных сфинктеров, что приводит к полной несостоятельности периферического кровообращения. В норме функционирующие капилляры содержат около 5 % ОЦК, а в этой стадии шока – до 25 % ОЦК. На участке капилляр-венула кровоток полностью прекращается из-за отсутствия разницы кровяного давления. Жидкость из капилляров усиленно пропотевает в межклеточное пространство, увеличивается вязкость крови, развивается внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС), происходит усиленное расходование тромбоцитов и других факторов свёртываемости. В ответ на это увеличивается фибринолитическая активность крови, что может привести к геморрагическим осложнениям. Прогрессирует полиорганная недостаточность. В жизненно важных органах возникают очаги некроза и некробиоза с необратимым нарушением деятельности этих органов. Несмотря на проводимое интенсивное лечение, в этой стадии, у пациентов более 12 часов сохраняется стойкая артериальная гипотензия (ниже критического АД), отсутствие сознания, олигоанурия. Кожные покровы бледные, выступает холодный пот, температура тела снижается. Пульс на периферических артериях определяется с трудом или отсутствует, частота сердечных сокращений становится более 140 ./мин, АД ниже 60 мм рт. ст. или не определяется.
После острой кровопотери возможно развитие коагулопатических осложнений (ДВС), обусловленных нарушениями в системе свертывания крови. Как известно, в крови имеется ряд факторов (белки, ферменты), обеспечивающих и предотвращающих её свертывание в кровеносном русле (или выход крови в окружающие ткани через стенки сосудов). Эти вещества объединяют в понятие «свёртывающей и противосвёртывающей системы». В норме они находятся в динамическом равновесии.
К свертывающей системе, например, относятся протромбин, фибриноген, ионы Са 2+ , кантисвертывающей системе— гепарин, фибринолизин и др. В первые минуты и часы после кровопотери, в организме активируется свертывающая система — увеличивается количество фибриногена и протромбина, развивается гиперкоагуляционное состояние крови, благодаря чему изливающаяся кровь быстро сворачивается и образовавшийся сгусток может закрыть дефект в сосуде и вызвать спонтанную остановку кровотечения.
Такая активизация свертывающей системы крови, также может способствовать образованию множества тромбов в обширной капиллярной сети организма (1-я,гиперкоагуляционная фаза ДВС), на что потребляется фибриноген и другие факторы свёртывания. Большое количество тромбообразующих веществ вместе с тем теряется с излившейся кровью. Кроме того, концентрация свертывающих веществ в крови уменьшается в связи с разведением крови (гемодилюцией) жидкостью, поступающей из межтканевых пространств.
Все эти факторы приводят к развитию гипокоагуляционного состояния крови (2-я, гипокоагуляционная фаза ДВС), что может стать причиной вторичных и очень опасных кровотечений, в том числе и диапедезных, т.е. кровотечений через неповрежденную стенку сосуда. Наиболее часто такие кровотечения происходят в просвет желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов, почек и мочевого пузыря.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)является одним из наиболее тяжелых нарушений в системе свертывания крови, вызывающих глубокие сдвиги в динамике кровотока, особенно в микроциркуляторном русле.
В настоящее время этот синдром рассматривается как «промежуточный механизм патогенеза» многих болезней человека. Он может возникать при различных травмах, кровопотерях, после больших и травматических операций, при злокачественных опухолях, различных шоках, аллергических реакциях, гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, массивных трансфузиях крови, поражениях печени, лейкозах и других заболеваниях. ДВС-синдром представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит образование тромбоцитарно-фибриновых сгустков в системе микроциркуляции, в результате чего возникают ишемические, геморрагические и некротические изменения в жизненно важных органах.
Пусковым факторам ДВС-синдрома в первую очередь могут быть поврежденные ткани, обладающие высокой прокоагулянтной (тромбопластической) активностью и способствующие развитию свертывания крови и активации тромбоцитов при снижении АД.
Хроническое малокровие. Причины возникновения хронического малокровия:
источник
Дайте определение кровотечениям. Виды, причины, осложнения кровотечений. Степени острой кровопотери. Методы временной остановки кровотечения.
Кровотечение-это истечение кровью за пределы сосудистого русла при нарушении их целостности или проницаемости.
1)Травма сосудистой стенки;
2)Нарушение целостности стенки воспалительным процессом в ней или нарушение стенки опухолевым процессом.
3)Болезни крови: нарушение свертывания крови;
4)Нарушение проницаемости стенки кровеносного сосуда: при тяжелой инфекции, при отравлениях;
5)Врожденная или приобретенная патология сосудистой стенки (аневризма артерии -выпячивание стенки артерии) — с годами давление увеличивается, стенка становится тонкой и разрывается;
6)Заболевания печени (тромбообразование нарушено, в результате этого кровоточивость);
Классификация кровотечений:
1. По характеру повреждения сосуда:
1)артериальное — (кровь от сердца к артериям; кровь алая и вытекает фонтанирующим путем, вытекает струей);
2)венозное кровотечение ( кровь насыщена углекислым газом, темно-вишневого цвета, не пульсирует, не фонтанирует, течет гладко, опасно воздушной эмболией);
3)капиллярное кровотечение — из мелких кровеносных сосудов, наблюдается при неглубоких порезах и ссадинах кожи, мышц, слизистой оболочки, как правило такое кровотечение прекращается самостоятельно;
5)паренхиматозное кровотечение ( из ткани внутренних органов: печень, селезенка, почка; в основном смешанное, самопроизвольно не заканчивается).
2. По отношению к внешней среде:
1)наружное (вытекает наружу);
2)внутреннее (истечение крови в полость организма, не сообщающееся с внешней средой, а также в различные ткани);
а)скрытое (отсутствие явных признаков кровотечения (внутритканевые, интестинальные, внутрикостные);
4. По времени возникновения:
1)первичное — начинается сразу после травмы или разрыва сосуда;
а)раннее (от остановки кровотечения прошло до 2-х дней), возникают до развития инфекции в ране и могут возникать в результате соскальзывания лигатуры с перевязанного сосуда;
б)позднее (от остановки кровотечения прошло 2 суток, возникают после развития ) возникают после развития гнойной инфекции в ране и вызваны гнойным расплавление тромба, расплавление сосудистой стенки, соскальзыванием лигатур, пролежня стенки сосуда.
3)профузное, массивное, одномоментное;
4)однократно проявленное, многократное.
Осложнения кровотечений:
1. Острое и хроническое малокровие: острое малокровие развивается при потере крови 1-1,5 литра ;
2. Нарушение свертывания крови (часто в акушерстве; ДВС- синдром);
4. Воздушная эмболия ( при ранении вен);
5. Остановка сердечной деятельности;
6. Геморрагический шок ( ответная реакция организма), при котором возникают тяжелые нарушения микроциркуляции. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
Тяжесть состояния больных определяется:
2)количество излившейся крови;
3)от возраста, от пола (тяжело переносят дети); легче переносят женщины;
4)от исходного состояния ( голодный, больной, тяжелая работа).
У больных с кровотечением определяют индекс Альговера — отношение пульс/АДс=60/120=0,5 — норма , когда пульс увеличивается, АДс снижается и индекс равен 2 — пациент от кровотечения умрет.
Степени острой кровопотери:
1. Легкая степень, при которой ОЦК снижается на 10%-15% до 20% (кровопотеря в среднем до 1 литра). Клиника выражена слабо, пульс — тахикардия — 90-100 уд/мин; АД 110/70. Гемоглобин 100-120 г/л; гематокрит 40-44%.
2.Средней тяжести. Кровотечения в пределах от 1-1.5-2 литра; ОЦК снижен до 20-25-30%. Пульс 120 уд/мин; АД 90/60; гемоглобин 85-100 г/л; гематокрит 32-39%. Бледная кожа, синюшность слизистых, выраженная заторможенность; индекс Альговера равен 1.
3.Тяжелая степень. ОЦК снижен более чем на 30%, кровопотеря более 2-3-х литров. Пульс более 140; АД 80/60, гемоглобин 70-84 г/л; гематокрит 32-23%. Выражена клиника: одышка, мушки перед глазами и т.д.
4.Крайне тяжелая. Кровопотеря более 3 литров. ОЦК снижен более чем на 50%; пульс 160 уд/мин; АД ниже критического; гемоглобин менее 70 г/л; гематокрит менее 23. Мочи нет. Часто пациенты погибают.
Самостоятельно может компенсировать до 1л с помощью инфузионной терапии; более 1 л потеря — переливание компонентов.
Методы временной остановки кровотечения:
1.При артериальном кровотечении:
1)Пальцевое прижатие артерии в ране или пальцевое прижатие артерии по ходу ее на протяжении (к костным основам):
— височная артерия (отходит от сонной артерии): прижимается к височной кости в точке выше козелка уха на 2 поперечных пальца;
— лицевая артерия: прижимается к нижней ветви нижней челюсти на 2-3 см к середине челюсти;
— сонная артерия — прижимается к поперечному отростку 6 шейного позвонка в точке — у нижнего края раны в бороздке между передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трахеи;
— подключичная артерия — прижимается к первому ребру первым пальцем в точке по задней поверхности ключицы на середине ее вниз к первому ребру.
— плечевая артерия: прижимаем к плечевой кости в точке на середине плеча у внутреннего края бицепса;
— подмышечная — прижимают к головке плечевой кости в подмышечной ямке по передней границе роста волос
— брюшная аорта: прижимают кулаком к поясничному позвонку слева от пупка;
— бедренная артерия: прижимаем к лонной кости таза в точке — на границе между внутренней и средней трети пахового сгиба (кулаком).
Второй метод при артериальном кровотечении:
1)наложение артериального жгута — выше раны ближе к сердцу (жгут Эсмарха). Нельзя накладывать на середину плеча и на нижнюю треть бедра.
Перед наложением жгута мягкие ткани конечности закрывают тканью. Начинают жгут накладывать с конца. Туры (обороты) жгута кладут рядом друг с другом, растягивая жгут. Когда жгут закрутили, его застегивают, в жгут вкладывают записку с точным временем наложения. Зимой накладывают на 30 минут, летом на 1 час; через 30 мин жгут ослабляют, артерию зажимают (через каждые 10-15 мин жгут расслабляют, затем опять накладывают).
Если жгут наложен правильно, кожные покровы бледные. Если жгут наложен слабо, кожные покровы синеют, кровотечение снижается, но не останавливается, поэтому необходимо жгут переложить.
Жгут должен быть заметен, для чего к нему привязывают кусочек бинта или марли, накладывать поверх него повязку нельзя. С помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пострадавшего участка тела. Для наложения жгута на шею при кровотечении из сонной артерии можно использовать шину Крамера, наложенную на здоровую половину шеи, которая служит каркасом. На ней натягивают жгут, который придавливает марлевый валик и сдавливает сосуды на стороне поражения. При отсутствии шины в качестве каркаса можно использовать руку со здоровой стороны, которую кладут на голову и прибинтовывают.
2)тугая тампонада раны (опасно сдавлением нерва) — марлевый тампон вводят в рану, туго заполняя ее, а затем фиксируют давящей повязкой.;
3)максимальное сгибание конечности в суставе, или максимальное отведение верхней конечности для пережатия подключичной артерии — при ранении сосудов предплечья производится максимальное сгибание руки в локтевом суставе. При кровотечении из сосудов голени производится максимальное сгибание ноги в коленном суставе. В локтевую или подколенную ямки кладут валик из марли или ваты. При кровотечении из подмышечной или периферических сосудов подключичной артерии оба плеча максимально отводят назад и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. Бедренная артерия может быть прижата максимальным привидением бедра к животу ;
4)наложение зажима на сосуд на время транспортировки пациента в ЛПУ — используют кровоостанавливающий зажим типа Бильрот.
3 Методы остановки венозного кровотечения:
— возвышенное ( приподнятое) положение конечностей — уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует образованию тромба. При кровотечении из сосуда конечности необходимо поднять конечность как можно выше, что уменьшает кровенаполнение сосуда и способствует более быстрому образованию тромба;
— максимальное сгибание конечности в суставе;
— наложение зажима на сосуд;
4.Капиллярное кровотечение: давящая повязка и холод.
5.Внутреннее кровотечение:
— на предполагаемое место кровотечения — холод;
— в/в гемостатические препараты: дицинон 12,5% 2 мл в ампуле; амбен 1% 1 мл; адроксон в/м, в/в 0,025%;
— трансопортировка больного в ЛПУ;
— при выраженном внутреннем кровотечении:
* капроновая кислота 5% 20-40 мл в/в шприцом
При наличии признаков шока (снижение АД) инфузионная терапия на догоспитальном этапе: в/в солевые растворы физ. раствор 400 мл; кровезаменители гемодинамического действия (стабизол, рефортан, волювен, инфукол, реополиглюкин). Не более 1 л. В стационаре проводят окончательную остановку кровотечения.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
источник
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) – это вытекание крови из поврежденных заболеванием кровеносных сосудов в полости органов желудочно-кишечного тракта. Желудочно-кишечное кровотечение – часто встречающееся и серьезное осложнение широкого перечня патологий органов ЖКТ, представляющее угрозу для здоровья и даже жизни больного. Объем кровопотерь может достигать 3-4 литров, поэтому такое кровотечение требует экстренной медицинской помощи.
В гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение занимает по распространенности 5 место после аппендицита, панкреатита, холецистита и ущемления грыжи.
Источником кровотечения может стать любой отдел ЖКТ. В связи с этим выделяются кровотечения из верхних отделов ЖКТ (из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) и нижних отделов ЖКТ (тонкого и толстого кишечника, прямой кишки).
Кровотечения из верхних отделов составляют 80-90%, из нижних отделов – 10-20% случаев. Если рассматривать более подробно, то на долю желудка приходится 50% кровотечений, на долю двенадцатиперстной кишки – 30%, ободочной и прямой кишок – 10%, пищевода – 5% и тонкого кишечника – 1%. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки такое осложнение, как кровотечение, встречается в 25% случаев.
По этиологическому признаку различают язвенные и неязвенные ЖКК, по характеру самого кровотечения – острые и хронические, по клинической картине – явные и скрытые, по продолжительности – однократные и рецидивирующие.
В группу риска входят мужчины возрастной группы 45-60 лет. 9% людей, доставляемых в хирургические отделения службой скорой помощи, поступают туда с желудочно-кишечным кровотечением. Количество его возможных причин (заболеваний и патологических состояний) превышает 100.
Все желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на четыре группы:
Кровотечения при заболеваниях и поражении ЖКТ (язвенная болезнь, дивертикулы, опухоли, грыжи, геморрой, гельминты и т. д.);
Кровотечения вследствие портальной гипертензии (гепатиты, цирроз печени, рубцовые стриктуры и т. д.);
Кровотечения при повреждениях сосудов (варикозно расширенные вены пищевода, склеродермия и т. д.);
Кровотечения при заболеваниях крови (апластическая анемия, гемофилия, лейкозы, тромбоцитемия и т. д.).
В первой группе выделяют язвенные и неязвенные ЖКК. К язвенным патологиям относятся:
Язва двенадцатиперстной кишки;
Хронический эзофагит (воспаление слизистой пищевода);
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь пищевода (развивается в результате систематического спонтанного заброса в пищевод содержимого желудка);
Эрозивный геморрагический гастрит;
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (патологии толстого кишечника, сходные по симптомам, но имеющие различную этиологию).
Также существуют следующие причины, приводящие к острым язвам ЖКТ:
Медикаментозные (длительный приём глюкокортикостероидов, салицилатов, НПВС и др.);
Стрессовые(механические травмы, ожоги, попадание в ЖКТ инородных тел, эмоциональный шок после травм, операций и т. д.);
Эндокринные (синдром Золлингера – Эллисона (выделение биологически активного вещества гастрина аденомой (опухолью) поджелудочной железы) гипофункция паращитовидных желез);
Послеоперационные (ранее проведенные операции на ЖКТ).
Эрозиями слизистой оболочки желудка;
Синдромом Меллори-Вейсса (разрыв слизистой оболочки на уровне пищеводно-желудочного соединения при рецидивирующей рвоте);
Дивертикулами отделов ЖКТ (выпячивание стенок);
Геморроем (воспаление и патологическое расширение вен прямой кишки, образующих узлы);
Доброкачественными опухолями ЖКТ (полипы, липома, невринома и т. д.);
Злокачественными опухолями ЖКТ (рак, саркома);
Паразитарными поражениями кишечника;
Инфекционными поражениями кишечника (дизентерия, сальмонеллез).
Кровотечения вследствие портальной гипертензии
Причиной желудочно-кишечные кровотечения второй группы могут стать:
Компрессия воротной вены и её ответвлений рубцовой тканью либо опухолевым образованием.
В третью группу входят желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные повреждениями стенок кровеносных сосудов. Их причиной являются следующие заболевания:
Атеросклероз сосудов внутренних органов;
Аневризмы сосудов (расширение просвета сосуда с одновременным истончением его стенок);
Варикозное расширение вен пищевода или желудка (нередко образующееся вследствие нарушения функций печени);
Системная красная волчанка (иммунное заболевание, поражающее соединительную ткань и капилляры;
Склеродермия (системное заболевание, вызывающие склерозирование мелких капилляров);
Геморрагический васкулит (воспаление стенок сосудов внутренних органов);
Болезнь Рандю – Ослера (врожденная аномалия сосудов, сопровождающаяся образованием множественных телеангиэктазий);
Узелковый периартериит (поражение артерий внутренних органов);
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки кишечника;
Сердечно-сосудистые патологии (сердечная недостаточность, септический эндокардит (поражение клапанов сердца), констриктивный перикардит (воспаление околосердечной сумки), гипертония).
Четвертая группа желудочно-кишечных кровотечений связана с такими заболеваниями крови, как:
Гемофилия и болезнь фон Виллебранда генетически обусловленные нарушения свертываемости крови);
Тромбоцитопения (дефицит тромбоцитов – клеток крови, отвечающих за её свертываемость);
Острые и хронические лейкозы;
Геморрагические диатезы (тромбастения, фибринолитическая пурпура и др. – склонность к рецидивирующим кровотечениям и кровоизлияниям);
Апластическая анемия (нарушение функции кроветворения костного мозга).
Следовательно, ЖКК могут возникать как из-за нарушения целостности сосудов (при их разрывах, тромбозах, склерозе), так и из-за нарушений гемостаза. Нередко оба фактора сочетаются между собой.
При язвах желудка и двенадцатиперстной кишки кровотечение начинается в результате расплавления сосудистой стенки. Обычно это происходит при очередном обострении хронически протекающего заболевания. Но иногда встречаются так называемые немые язвы, которые не дают знать о себе до кровотечения.
У грудных детей часто причиной кишечных кровотечений становится заворот кишок. Кровотечение при нем достаточно скудное, более выражена основная симптоматика: острый приступ боли в животе, запор, неотхождение газов. У детей в возрасте до трех лет подобные кровотечения чаще обусловлены аномалиями развития кишечника, наличием новообразований, диафрагмальной грыжей. У детей более старшего возраста наиболее вероятны полипы толстой кишки: в этом случае выделяется немного крови в конце дефекации.
Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения следующие:
Бледность кожи, посинение губ и кончиков пальцев;
Выраженность данных симптомов может варьироваться в широких пределах: от легкого недомогания и головокружения до глубокого обморока и комы, в зависимости от скорости и объема кровопотери. При медленном слабом кровотечении их проявления незначительны, наблюдается небольшая тахикардия при нормальном давлении, поскольку успевает произойти частичная компенсация потери крови.
Симптомы ЖКК обычно сопровождаются признаками основного заболевания. При этом могут наблюдаться болевые ощущения в разных отделах ЖКТ, асцит, признаки интоксикации.
При острой кровопотере возможен кратковременный обморок, обусловленный резким падением давления. Симптомы острого кровотечения:
Слабость, сонливость, сильное головокружение;
Потемнение и «мушки» в глазах;
Одышка, выраженная тахикардия;
Слабый пульс и низкое давление.
Симптомы хронического кровотечения сходны с признаками анемии:
Ухудшение общего состояния, высокая утомляемость, снижение работоспособности;
Бледность кожи и слизистых;
Самым характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвоте и стуле. Кровь в рвоте может присутствовать в неизмененном виде (при кровотечениях из пищевода в случае варикоза его вен и эрозий) или в измененном виде (при язвах желудка и 12-перстной кишки, а также синдроме Мэллори-Вейсса). В последнем случае рвота имеет цвет «кофейной гущи», из-за смешивания и взаимодействия крови с соляной кислотой содержимого желудочного сока. Кровь в рвоте имеет ярко-красный цвет при профузных (массивных) кровотечениях. Если кровавая рвота происходит снова через 1-2 часа, скорее всего, кровотечение продолжается, если спустя 4-5 часов – это больше свидетельствует о повторном кровотечении. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ рвота не наблюдается.
В стуле кровь присутствует в неизмененном виде при разовой кровопотере, превышающей 100 мл (при истечении крови из нижней части ЖКТ и при язве желудка). В измененном виде кровь присутствует в стуле при длительных кровотечениях. В этом случае спустя 4-10 часов после того, как началось кровотечение, появляется дегтеобразный стул темного, почти черного цвета (мелена). Если в течение суток в ЖКТ поступает менее 100 мл крови, визуально изменения стула не заметны.
Если источник кровотечения находится в желудке или тонком кишечнике, кровь, как правило, равномерно смешана с каловыми массами, при истечении из прямой кишки кровь имеет вид отдельных сгустков поверх кала. Выделение алой крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины.
Нужно принимать во внимание, что стул может иметь темный цвет при употреблении черники, черноплодной рябины, свеклы, гречневой каши, приеме активированного угля, препаратов железа и висмута. Также причиной дегтеобразного стула может стать заглатывание крови при легочном или носовом кровотечении.
Для язвы желудка и 12-перстной кишки характерно уменьшение язвенных болей во время кровотечения. При сильном кровотечении стул становится черным (мелена) и жидким. Во время кровотечения не возникает напряжение мышц живота и не появляются прочие признаки раздражения брюшины.
При раке желудка наряду с типичными симптомами этого заболевания (боли, похудение, отсутствие аппетита, изменение вкусовых предпочтений) наблюдаются рецидивирующие, слабые кровотечения, дегтеобразный стул.
При синдроме Меллори-Вейсса (разрыве слизистой) возникает обильная рвота с примесью алой неизмененной крови. При варикозе вен пищевода кровотечение и его клинические симптомы развиваются остро.
При геморрое и анальных трещинах алая кровь может выделяться в момент дефекации или после нее, а также при физическом напряжении, с калом не смешивается. Кровотечению сопутствуют анальный зуд, жжение, спазмы анального сфинктера.
При раке прямой и ободочной кишки кровотечения длительные, неинтенсивные, темная кровь смешивается с калом, возможны примеси слизи.
При язвенном колите и болезни Крона наблюдаются водянистые испражнения с примесью крови, слизи и гноя. При колите возможны ложные позывы на дефекацию. При болезни Крона кровотечения преимущественно слабые, но риск обильного кровотечения всегда высок.
Профузное желудочно-кишечное кровотечение имеет четыре степени тяжести:
Состояние относительно удовлетворительное , больной в сознании, давление в норме или немного понижено (не ниже 100 мм рт. ст.), пульс слегка повышен, так как кровь начинает сгущаться, уровень гемоглобина и эритроцитов в норме.
Состояние среднетяжелое , отмечается бледность, ускорение сердечного ритма, холодный пот, давление опускается до 80 мм рт. ст., гемоглобин — до 50% от нормы, понижается свертываемость крови.
Состояние тяжелое , отмечается заторможенность, отечность лица, давление ниже 80 мм рт. ст., пульс выше 100 уд. в мин., гемоглобин – 25% от нормы.
Кома и необходимость реанимационных мероприятий.
Любое подозрение на ЖКК является неотложным поводом для вызова скорой помощи и доставки человека в медучреждение на носилках.
До приезда врачей нужно принять следующие меры по оказанию первой помощи:
Уложить человека на спину, немного подняв ноги, и обеспечить полный покой.
Исключить приём пищи и не давать пить – это стимулирует активность ЖКТ и, как следствие, кровотечение.
Положить на область предполагаемого кровотечения сухой лед или любой другой холодный предмет – холод суживает сосуды. Прикладывать лед лучше по 15-20 минут с 2-3-минутными перерывами, чтобы не допустить обморожения. Дополнительно можно глотать мелкие кусочки льда, но при желудочном кровотечении лучше не рисковать.
Можно дать принять 1-2 чайные ложки 10%-ного раствора хлорида кальция или 2-3 измельченные таблетки Дицинона.
Запрещается ставить клизму и промывать желудок. При обмороке можно попытаться привести в чувство с помощью нашатырного спирта. При нахождении в бессознательном состоянии следить за пульсом и дыханием.
Желудочно-кишечное кровотечение может привести к таким опасным осложнениям, как:
геморрагический шок (как последствие обильной кровопотери);
полиорганная недостаточность (стрессовая реакция организма, заключающаяся в совокупной недостаточности нескольких функциональных систем).
Несвоевременная госпитализация и попытки самолечения могут привести к летальному исходу.
Желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от легочных носоглоточных кровотечений, при которых кровь может заглатываться и оказаться в ЖКТ. Аналогично при рвоте кровь может попасть в дыхательные пути.
Различия между кровавой рвотой и кровохарканьем:
Кровь отходит вместе с рвотой, а при кровохарканье – во время кашля;
При рвоте кровь обладает щелочной реакцией и имеет ярко-красный цвет, при кровохарканье – кислой реакцией и имеет темно-бордовый цвет;
При кровохарканье кровь может пениться, при рвоте этого нет;
Рвота обильна и краткосрочна, кровохарканье может длиться несколько часов или дней;
Рвота сопровождается темным стулом, при кровохарканье этого нет.
Профузные ЖКК нужно дифференцировать с инфарктом миокарда. При кровотечениях решающим признаком является наличие тошноты и рвоты, при инфаркте – загрудинных болей. У женщин репродуктивного возраста необходимо исключить внутрибрюшное кровотечение из-за внематочной беременности.
Диагноз ЖКК устанавливается на основании:
Анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания;
Клинического и ректального осмотра;
Общего анализа крови и коагулограммы;
Инструментальных исследований, среди которых главная роль принадлежит эндоскопическому обследованию.
При анализе анамнеза получают сведения о перенесенных и имеющихся заболеваниях, употреблении определенных медикаментозных препаратов (Аспирина, НПВС, кортикостериодов), которые могли спровоцировать кровотечение, наличии/отсутствии алкогольной интоксикации (которая является частой причиной синдрома Меллори-Вейсса), возможном влиянии вредных условий труда.
Клиническое обследование включает осмотр кожных покровов (окраска, наличие гематом и телеангиэктазий), пальцевое исследование прямой кишки, оценку характера рвотных и каловых масс. Анализируется состояние лимфоузлов, размеры печени и селезенки, присутствие асцита, опухолевых новообразований и послеоперационных рубцов на брюшной стенке. Пальпация живота проводится крайне осторожно, чтобы кровотечение не усилилось. При кровотечениях неязвенного происхождения болевая реакция при пальпации живота отсутствует. Увеличение лимфоузлов является признаком злокачественной опухоли или системного заболевания крови.
Желтизна кожи в сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии билиарной системы и позволяет рассматривать в качестве предполагаемого источника кровотечения варикозные вены пищевода. Гематомы, сосудистые звездочки и другие виды кожных кровоизлияний говорят о возможности геморрагического диатеза.
При осмотре невозможно установить причину кровотечения, но можно примерно определить степень кровопотери и тяжести состояния. Заторможенность, головокружение, «мушки перед глазами», острая сосудистая недостаточность свидетельствуют о гипоксии мозга.
Важное значение имеет исследование пальцем прямой кишки, которое помогает проанализировать состояние не только самой кишки, но и рядом расположенных органов. Болевые ощущения при осмотре, наличие полипов или кровоточащих геморроидальных узлов позволяют рассматривать эти образования как наиболее вероятные источники кровотечения. В этом случае после ручного исследования проводится инструментальное (ректоскопия).
Лабораторные методы включают:
Общий анализ крови (анализ уровня гемоглобина и других основных клеток крови, подсчет лейкоцитарной формулы, СОЭ). В первые часы кровотечения состав крови изменяется незначительно, наблюдается только умеренный лейкоцитоз, иногда малое повышение тромбоцитов и СОЭ. На второй день кровь разжижается, падает гемоглобин и эритроциты (даже если кровотечение уже прекратилось).
Коагулограмма (определение срока свертываемости крови и т. д.). После острых профузных кровотечений заметно повышается активность свертываемости крови.
Биохимический анализ крови (содержание мочевины, креатинина, печеночные пробы). Обычно мочевина повышается на фоне нормального уровня креатинина. Все анализы крови обладают диагностической ценностью только при рассмотрении в динамике.
Инструментальные методы диагностики включают:
Рентгенологическое исследование определяет язвы, дивертикулы, другие новообразования, не эффективно для выявления гастрита, эрозий, портальной гипертензии, при кровотечениях из кишечника.
Энд оскопия превосходит по точности рентгеновские методы и позволяет выявлять поверхностные поражения слизистых оболочек органов. Разновидностями эндоскопии являются фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, которые в 95% случаев позволяют определить источник кровотечения.
Радиоизотопные исследования подтверждают наличие кровотечения, но малоэффективны в определении его точной локализации.
Спиральная контрастная компьютерная томография позволяет определить источник кровотечения при его нахождении в тонком и толстом кишечнике.
Пациенты с острым ЖКК поступают в реанимационное отделение, где в первую очередь предпринимаются следующие меры:
катетеризация подключичной или периферических вен с целью быстрого восполнения объема циркулирующей крови и определения центрального венозного давления;
зондирование и промывание желудка холодной водой для удаления скопившейся крови и сгустков;
катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;
очистительная клизма для удаления крови, излившейся в кишечник.
Консервативное лечение показано при:
геморрагических диатезах, васкулитах и других заболеваниях, обусловленных нарушениями механизмов гемостаза, так как в этом случае кровотечение станет более интенсивным при оперативном вмешательстве;
тяжелых сердечно-сосудистых патологиях (порок сердца, сердечная недостаточность);
тяжелом основном заболевании (лейкозы, неоперабельные опухоли и т. п.).
Консервативная терапия включает три группы лечебных мероприятий, направленных на:
Восстановление нормального объема циркулирующей крови (инфузионная терапия).
Для воздействия на систему гемостаза применяются Этамзилат, Тромбин, Аминокапроновая кислота, Викасол. Базовым препаратом является Октреотид, понижающий давление в воротной вене, уменьшающий секрецию соляной кислоты, повышающий активность тромбоцитов. Если возможен оральный приём препаратов, назначаются Омепразол, Гастроцепин, а также уменьшающие кровоснабжение слизистых оболочек Вазопрессин, Соматостатин.
При язвенных кровотечениях внутривенно вводятся Фамотидин, Пантопразол. Остановить кровотечение может введение во время эндоскопической процедуры вблизи язвы жидкого Фибриногена или Дицинона.
Инфузионная терапия начинается с вливания растворов реологического действия, стимулирующих микроциркуляцию. При кровопотере 1 степени внутривенно вводятся Реополиглюкин, Альбумин, Гемодез с добавлением растворов глюкозы и солей. При кровопотере 2 степени вливаются плазмозамещающие растворы и донорская кровь той же группы и резус-фактора в расчете 35-40 мл на 1 кг веса тела. Соотношение плазменных растворов и крови 2:1.
При кровопотере 3 степени пропорции вливаемых растворов и крови должны быть 1:1 или 1:2. Объем инфузий необходимо четко рассчитывать, так как чрезмерное введение препаратов может спровоцировать рецидив кровотечения. Общая доза инфузионных растворов должна превосходить количество потерянной крови примерно на 200-250%.
При кровотечениях 1 степени тяжести необходимости в хирургическом вмешательстве нет.
При кровотечении 2 степени тяжести проводится консервативное лечение, и если его удалось остановить, необходимость операции отпадает.
При кровотечениях 3 степени тяжести, профузных и рецидивирующих, хирургическое лечение часто оказывается единственно возможным способом спасти пациента. Экстренная операция необходима в случае прободения язвы и отсутствии возможности остановить кровотечение консервативными (эндоскопическими и прочими) методами. Операцию необходимо проводить на ранних стадиях кровотечения, так как при поздних вмешательствах прогноз резко ухудшается.
При кровоточащих язвах желудка и 12-перстной кишки проводится стволовая ваготомия с частичной резекцией желудка, гастротомией с иссечением язвы или прошиванием поврежденных сосудов. Возможность летального исхода после хирургического вмешательства составляет 5-15%. При синдроме Мэллори—Вейса применяется тампонада с помощью зонда Блейкмора. При её неэффективности проводится ушивание слизистой оболочки в месте разрыва.
В 90% случаев остановить ЖКК можно консервативными методами
Прием пищи допускается только через один-два дня после прекращения выраженного желудочно-кишечного кровотечения. Блюда должны быть охлажденными и иметь жидкий или полужидкий вид: протертые супы, пюре, кашки, йогурты, желе, кисель.
По мере улучшения состояния рацион расширяется: в него постепенно добавляются мясное суфле, яйца всмятку, омлет, отварные овощи, паровая рыба, печеные яблоки. Рекомендуются замороженные сливки, молоко, сливочное масло.
Когда состояние пациента стабилизируется (примерно на 5-6 день), пища принимается каждые два часа. Суточный объем пищи не должен превышать 400 мл.
Для уменьшения геморрагического синдрома следует употреблять продукты, богатые витаминами С, Р (фруктовые и овощные соки, отвар шиповника) и К (сливочное масло, сливки, сметана). Животные жиры повышают свертываемость крови и способствуют более быстрому формированию сгустка при язвенной болезни.
Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Врач-гастроэнтеролог
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.
Схемы приема лекарственных трав при любых женских заболеваниях (основы траволечения)
Самый эффективный рецепт, который сделает ваши пяточки гладкими, как в молодости!
источник