Нефрогенная анемия средней степени тяжести

Нефрогенная анемия (анемия почечного происхождения, ренальная анемия) — это снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина крови при заболевании почек.

Ключевую роль в развитии нефрогенной анемии играет снижение синтеза эритропоэтина (отсюда другое название нефрогенной анемии — ЭПО-дефицитная анемия). Эритропоэтин — это белок, регулирующий образование и созревание эритроцитов. Во внутриутробном периоде и у новорожденных детей эритропоэтин вырабатывают клетки печени. С возрастом он начинает синтезироваться в клетках почек. При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин образование эритропоэтина снижается. В результате этого падает концентрация гемоглобина. Кроме того, вредные продукты обмена, которые при заболевании почек не выводятся в должном объеме, препятствуют синтезу эритропоэтина. Ацидоз (нарушение кислотно-основного равновесия, связанное с накоплением кислот) в два раза снижает срок жизни эритроцитов вследствие их разрушения.

При развитии терминальной почечной недостаточности пациенты нуждаются в проведении сеансов гемодиализа. Необоснованные частые заборы крови для анализа, а также кровь, остающаяся в экстракорпоральном контуре после завершения процедуры диализа, способствуют прогрессированию анемии.

Железо и фолиевая кислота являются субстратом для образования нормальных эритроцитов. Поражение слизистой оболочки кишечника, свойственное для больных в финальной стадии почечной недостаточности, препятствует усвоению их из пищи в необходимом объеме, чем также способствует появлению анемии.

Основной ролью эритроцитов является доставка кислорода к клеткам организма, поэтому при анемии все органы испытывают кислородное голодание.

Внешние проявления нефрогенной анемии развиваются постепенно. В начальной стадии обращает на себя внимание общая слабость, сонливость, упадок сил, головная боль, головокружение, раздражительность. В дальнейшем при усугублении анемии появляется бледность кожи, одышка при незначительной физической нагрузке, боли в области сердца по типу стенокардии, тенденция к снижению артериального давления.

Диагноз анемия ставится при падении уровня гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.

Кроме того, для оценки тяжести анемии и выявления причин, которые могут снижать синтез эритропоэтина, рекомендуются следующие лабораторные тесты:

• Концентрация гемоглобина и гематокрита для классификации анемии по степени тяжести. Выделяют следующие степени тяжести анемии.
Лёгкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
Средняя — уровень гемоглобина 90-70 г/л;
Тяжёлая — уровень гемоглобина менее 70 г/л.
• Индексы эритроцитов для дифференциальной диагностики типов анемии;
• Абсолютное количество ретикулоцитов для оценки активности процессов образования эритроцитов;
• Ферритин сыворотки как показатель запаса железа в организме;
• Процент насыщения трансферина железом для оценки участия железа в процессе образования гемоглобина;
• Уровень В 12 в плазме крови;
• У диализных больных концентрация алюминия крови. Алюминий крови может быть повышен в условиях недостаточной очистки воды для диализа.

Также у больных с анемией должны применяться специальные методы для диагностики скрытых кровотечений, например, желудочно-кишечных или ректальных. Для женщин при обильных менструациях рекомендована консультация гинеколога для нормализации гормонального фона.

На додиализных стадиях почечной недостаточности хороший эффект дает применение препаратов железа и фолиевой кислоты в таблетках. При формировании терминальной почечной недостаточности все препараты для лечения анемии вводятся внутривенно.

В настоящее время происходит отказ от гемотрансфузий (переливания крови) для лечения хронических анемий. Это связано с тем, что с кровью могут передаваться инфекционные агенты, такие как гепатит В, С, ВИЧ. До сих пор остаются актуальными тяжелые аллергические реакции, возникающие при переливании крови. У пациентов, которые планируют операцию пересадки почки, недопустима перегрузка железом и активация иммунной системы эритроцитами донора.

Во второй половине двадцатого века был создан рекомбинантный эритропоэтин, по структуре и свойствам очень схожий с собственным эритропоэтином человека. Это позволило продлить жизнь больным с почечной недостаточностью, улучшить её качество и снизить частоту гемотрансфузий. Рекомбинантный эритропоэтин назначается при уровне гемоглобина ниже 90 г/л. Предпочтителен подкожный путь введения. Начальная доза составляет 50 ЕД на каждый килограмм массы тела и в дальнейшем корректируется на основании прироста гемоглобина и гематокрита крови. В начале лечения показатели крови контролируются 1 раз в 2 недели, затем при стабилизации показателей — 1 раз в месяц. В нашей стране разрешены к применению такие препараты рекомбинантного эритропоэтина, как Эпрекс, Эпокрин, Рекормон, Эральфон. При применении эритропоэтина возможно повышение артериального давления, а в случае быстрого прироста гемоглобина возрастает риск тромбоза сосудов.

Совместно с эритропоэтином показано введение препаратов железа. Существуют таблетированные формы (Сорбифер) и внутривенные препараты (Венофер, Ликферр 100, Аргеферр), которые предпочтительны на диализе. Начальная доза внутривенного железа составляет 100-200 мг в неделю с последующей коррекцией. Показатели обмена железа в организме определяют каждые три месяца.

При снижении содержания фолатов в крови показано применение препаратов фолиевой кислоты. На додиализной стадии применяются фолиевая кислота в таблетках, в период заместительной почечной терапии — форма для внутривенного введения.

источник

Любая запущенная стадия почечной патологии способна вызвать анемию органа и всей системы. Анемия органа — симптом выраженной хронической почечной недостаточности, а также показатель тяжёлой формы уремии. Нефрогенная анемия или анемия почечного происхождения — уменьшение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в период почечной патологии. В этой статье мы расскажем, что такое почечная анемия, разберем симптомы и диагностику.

Развитие нефрогенной анемии или дефицитной, как ее еще называют, происходит вследствие уменьшения синтеза эритпротеинов. Эритропротеин — это белок, основная задача которого, регулировать и способствовать созреванию эритроцитов.

Для информации! В период внутриутробного развития плода эритропротеин вырабатывают почечные клетки.

В период взросления эритропротеин начинает самостоятельно синтезироваться почечными клетками. При снижении скорости фильтрации уровень образования также снижается, вследствие чего концентрация гемоглобина значительно падает. Такое нарушение влечет за собой не полное выведение из организма вредных продуктов обмена и препятствует процессу синтезирования эритропротеина.

Для информации! Нарушение кислотно-основного равновесия сокращает в два раза жизнедеятельность эритроцитов, а впоследствии их полностью разрушает.

В период прогрессирования почечной недостаточности терминальной стадии пациентам назначается процедура гемодиализа. Чрезмерные и необоснованные сдачи крови для анализов влекут за собой образование анемии. Процесс развития почечной недостаточности завершающей или финальной стадии препятствует усвоению из продуктов пищи фолиевой кислоты и железа, которые являются основой для образования эритроцита. Дефицит полезных веществ в организме и несвоевременное их восполнение, также способно вызвать анемию. Стоит отметить, существуют определенные заболевания, вызывающие образование почечной недостаточности:

поликистоз почек;
гипертоническая патология;
сахарный диабет;
пиелонефрит хронической формы;
мочекаменные заболевания;
подагра;
амилоидоз;
гломерулонефрит;
красная волчанка системная.

Как правило, симптомы анемии проявляются при хронических заболеваниях почек, в особенности, при уровне креатинина 308 мкмоль/литр. Патология сопровождается следующим симптомомкопмлексом:

слабость, появление усталости;
головокружение;
появление бледного цвета кожного покрова и губ;
общее недомогание, подавленное состояние.

Для информации! Анемия, спровоцированная любой почечной патологией значительно ухудшает работоспособность органов, всей системы и усложняет протекание болезни.

При наличии долгосрочной патологии почек нарушается функциональность всей системы, а также развиваются другие заболевания, способные привести к летальному исходу. Из опасных заболеваний могут развиться: сердечная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, стенокардия, кровоизлияние в головной мозг.

Важно! Развитие тяжелой анемии у детей в раннем возрасте влияет на физическое и умственное развитие, а также нарушает функциональность других внутренних органов.

Диагностирование для подтверждения малокровия назначают при условии, что у мужчин уровень гемоглобина снизился до 130 г/литр, а у женщин до 120г/литр. Для точного выявления уровня малокровия пациенты сдают следующие лабораторные анализы, которые позволяют определить тесты:

количество В12 в плазме крови;
уровень процентного насыщения железа, который позволяет установить насколько данное вещество задействовано в процессе образования гемоглобина;
точное число ретикулоцитов, который отвечают за процесс образования эритроцитов;
показатель эритроцитов для дифференциальной диагностики;
уровень запаса железа в организме.

Для информации! Уровень гемоглобина классифицируют по степени тяжести:

легкая — уровень ниже нормы, но не менее 90 г/литр;
средняя — уровень гемоглобина составляет 70-90 г/литр;
тяжелая — уровень составляет не менее 70 г/литр.

В период выполнения диагностирования следует применять специальные методы, которые помогают выявить скрытые кровотечения. Как правило, кровотечения могут быть в желудочно-кишечном тракте или ректальные. В период менструального цикла женщинам рекомендуется пройти дополнительную консультацию у врача гинеколога.

Лечение почечного малокровия состоит из нейтрализации инфекции и очагов воспаления в почечном органе. Терапия включает в себя лекарственные препараты, направленные на восстановление, поддержание и стимулирование выработки эритпротеина. При выявлении пониженного уровня железа в организме пациента назначаются щадящие лекарственные препараты с высокой концентрацией данного вещества, например, внутривенный Ферковен в дозировке от 2 до 5 миллиграмм.

Для информации! Лекарственные препараты с высоким содержанием железа способны вызвать приступы тошноты и рвоты. Для исключения образования побочных действий железо принимается в комплексе с раствором Атропина, который вводится подкожно.

Дополнительно с приемом медицинских препаратов назначается диетотерапия, с обязательным содержанием продуктов богатых на кобальт и железо. Как правило, больным включают в рацион пищу, которая способствует быстрому усвоению железа в организме, к ним относят:

гречневая крупа;
чечевица;
зеленый горошек;
свёкла;
яичный желток;
гранат;
земляника;
брусника.

Помимо диеты, назначается терапия с приемом лекарственных препаратов в основе, которых высокая концентрация кобальта. Кобальт оказывает благоприятное влияние на организм больного и способствует включению железа в общий гем, который способен увеличивать эритропоэтическую активность сыворотки крови.

Для информации! В лечении почечного малокровия не используют хлористый кобальт, т.к. он провоцирует диспепсические расстройства.

Стоит отметить кобальт могут и заменить в случае абсолютной почечной недостаточности и резкого ухудшения функциональности почек. Полностью исключать данное вещество в лечении не рекомендуется, поэтому его чередуют с переливанием эритроцинтарной массы.

Помните, выраженные признаки малокровия почек способны значительно ухудшить состояние здоровья больного при почечной недостаточности. Важно, своевременно выполнить диагностирование, выявить патологию, пройти лечение лекарственными препаратами и диетотерапией. Своевременные принятые меры значительно улучшат общее состояние, помогут восстановить почечную систему, а также поддержат работоспособность других важных внутренних органов.

источник

Почки подвергаются многочисленным заболеваниям. Нарушение их функции может привести к полному прекращению жизнедеятельности. Развивается хроническая недостаточность (ХПН), одним из симптомов которой является нефрогенная анемия. Орган выделяет гормон эритропоэтин (ЭПО), который способствует образованию эритроцитов в костном мозге. При патологии этот процесс функционирует ненормально. Быстро прогрессирующее малокровие напрямую зависит от разрушения красных телец плазмой крови, богатой токсичными веществами (уремия).

Почечная анемия является следствием пониженной выработки органом белка, стимулирующего образование эритроцитов. Во время фетального (внутриутробного) развития ребёнка эритропоэтин продуцируется печенью. После рождения и в процессе роста основную часть по производству берут на себя клубочки и проксимальные канальца.

При нарушении скорости фильтрации (60–30 мл/мин.), связанном с болезнью почек, образование гормона снижается, аномальное изменение влечет за собой недостаточную концентрацию гемоглобина в крови. Причины анемии при ХПН:

дисфункция тромбоцитарного гемостаза;
влияние уремических токсинов;
короткий срок жизнеспособности красных телец (70–90 дней);
недостаточный уровень железа из-за плохой всасываемости кишечника;
кровопотери в процессе гемодиализа (очищение крови от ядовитых продуктов обмена веществ);
недостаток фолиевой кислоты.

Причиной малокровия может стать воспаление органа, связанное с рядом болезней:

разновидность нефритов хронической или острой формы;
трансформация почечной паренхимы в кистозное образование (поликистоз);
отложение в тканях белково-полисахаридного соединения (амилоидная дистрофия);
камни в почках;
сахарный диабет;
неспособность органа выводить мочевую кислоту, образовавшуюся при нарушении метаболизма пуринового обмена (подагра);
появление нейтрофильных лейкоцитов, на которые реагирует иммунная система выработкой антител при красной волчанке.

А также анемию вызывает дефицит полезных веществ в организме, несвоевременное их поступление, стойкое повышенное давление (артериальная гипертензия).

Развитие многочисленных болезней органа приводит к конечной стадии почечной недостаточности – хронической форме. Необратимые повреждения функциональных единиц (нефронов) отражаются на способности выделять продукты метаболизма: мочевину, креатинин, сульфаты. Уремия напрямую связана с развитием малокровия и недостаточностью обогащения внутренних органов кислородом. Клиническая картина почечной анемии сопровождается симптомами:

ухудшением общего состояния;
мышечной слабостью;
быстрой утомляемостью;
бледностью кожных покровов;
метаболическим ацидозом (тошнота, рвота, снижение аппетита).

Со стороны нервной системы:

тревогой, страхом;
раздражительностью;
депрессивным состоянием;
непроизвольным сокращением мышц, судорогами;
потерей чувствительности нижних и верхних конечностей;
парестезией («ползание мурашек»);
нарушением сна;
ухудшением памяти и умственной способности.

Нефрогенный вид малокровия может иметь симптоматику, свойственную сердечным аномалиям:

Ренальная анемия вызывает эректильную дисфункцию у мужчин и нарушение менструального цикла у женщин.

Помимо недостаточной выработки ЭПО, патогенез заболевания может иметь различное происхождение. Диагностика призвана дать характеристику о типе и степени клинического течения патологии, о концентрации и активности железа, необходимого для эритропоэза, исключить анемию другого происхождения. Если нет железодефицита вследствие кровопотери, побочного действия приема цитостатических препаратов, наличия опухолей, сбоя в работе системного гемолиза, значит, причина в низкой продукции ЭПО.

Клинико-лабораторное исследование анемии при заболеваниях почек направлено на анализ результатов:

Количество гемоглобина (Hb) для выявления степени малокровия.
Эритроцитарные показатели определяют тип болезни.
Активность ЭПО.
Количество ферритина в сыворотке.

Уровень железа, необходимого для эритропоэза, анализируют по параметрам:

процентное содержание трансферрина в плазме;
наличие С-реактивного белка как следствие воспалительного процесса;
концентрация в крови гипохромных эритроцитов.

Если данных для корректной постановки диагноза болезни недостаточно, в обследование включается определение дополнительных показателей:

количество тромбоцитов (лейкоцитарная формула);
содержание в сыворотке фолиевой кислоты и витамина B12;
концентрация гормона iPTH;
показатель алюминия;
иммуноблоттинг белков в моче и крови.

При необходимости проводится электрофорез гемоглобина, в редких случаях анализируется состав костного мозга.

Анемия почек требует незамедлительной коррекции, направленной на устранение уремических токсинов, восполнение железа, фолиевой кислоты, купирование очага воспаления. Основной задачей является использование стимуляторов эритропоэза (рек-ЭСП), особенно для пациентов, находящихся на заместительной терапии (ЗПН).

При слабовыраженной анемии, когда почечная недостаточность не требует ЗПН, для поднятия уровня гемоглобина перорально применяются препараты, содержащие железо и фолиевую кислоту. Если патология переходит в терминальную стадию, лечение проводится инъекциями. «Сорбифер» выпускается в форме таблетки, восполняет железодефицит. В период диализа внутривенно назначаются «Венофер», «Аргеферр», «Ликферр 100» недельной дозировкой 100–200 мг, «Фербитол», «Ферковен» – от 2 до 5 мл. Количество препарата корректируется, со ссылкой на показатели обмена, которые анализируются один раз в 3 месяца.

При недостаточной концентрации фолатов в составе крови перорально используются средства, содержащие фолиевую кислоту, при ХПН без проведения диализа. Внутривенно, если применяется ЗПН. Раствор «Коамида» (2%), в составе которого 40 мг кобальта, назначают при уремическом отравлении (2–4 мл внутримышечно месячным курсом). Для поднятия гемоглобина – 3 мл однопроцентного раствора каждые сутки (30 дней).

Переливание крови (гемотрансфузия) при лечении анемии не дает устойчивого результата. Эритроциты донора, попадая в чужой организм, теряют жизнеспособность до момента необходимого накопления Hb. Также существует риск инфицирования и аллергической реакции иммунной системы.

Хорошую динамику дает применение рекомбинантного эритропоэтина, сходного с собственным гормоном человека. Прием показан, если уровень Hb составляет 90–100 г/л, а гематокрит ниже 20, вводится подкожно. Широко применяемые при анемии препараты: «Эральфон», «Эпокрин», «Эпрекс», «Рекормон». Начальная дозировка рассчитывается с учетом 50 ЕД на килограмм веса пациента. Увеличение гематокрита и гемоглобина в крови отслеживается один раз в 14 дней. Соответственно с показателем проводится коррекция суточного объема лекарства.

Опасностью терапии рек-ЭПО является быстрый прирост Hb, следствие которого – развитие стойкой артериальной гипертензии, тромбоза сосудов. Лекарство нового поколения «Дарбэпоэтина-α» решает проблему превышения верхнего целевого показателя гемоглобина (10 000–12 000 МЕ/нед.), максимальное действие препарата достигается за 14 дней после введения.

Проблема в применении этого вида заменителей ЭПО заключается в невозможности точного биоэквивалентного воспроизводства естественному гормону. Нарушение иммуногенности препарата по ряду причин способно вызвать серьезные осложнения вплоть до поражения красного костного мозга. Поэтому лечение нефрогенного малокровия стимуляторами эритропоэза небезопасно. В случае превышения адекватной дозировки возможно развитие необратимых процессов. Необходима оценка соотношения пользы и предполагаемого риска.

Учитывая тот факт, что рассматриваемый вид малокровия напрямую связан с заболеванием почек, нетрадиционная медицина рекомендует рецепты для лечения патологии и поднятия уровня гемоглобина в крови. Средства на основе растительных компонентов, которые применяют целители для лечения анемии при почечной недостаточности:

Сухие истолченные корни ежевики (20 г) смешать с 0,5 л красного вина, кипятить на слабом огне до уменьшения состава в два раза (0,25 л). Действенный отвар при гематурии принимается по 2 ст. л. утром и вечером.
Листья березы (30 г) заливаются 1 л белого вина, варятся в закрытой емкости 20 минут, охлаждаются, фильтруются. В готовое средство добавляют три столовых ложки меда. Смесь хранится при температуре 3–5 градусов выше ноля (можно в холодильнике). Пьется при дизурии по 0,5 стакана спустя час после приема пищи.
Сделать смесь из семян огурца (50 г), плодов пинии или кедра (100 г), добавить 150 г меда, держать состав на паровой бане 40 минут, постоянно перемешивая. Хранить в темном прохладном месте. Принимать по столовой ложке 4 раза в течение дня за 15 минут до еды при почечных коликах в качестве мочегонного средства.

Для лечения разновидностей нефрита и почечной недостаточности:

Измельченные плоды терна (1/4 стакана), залитые 0,5 литра водки, настоять 24 часа, несколько раз встряхивая содержимое бутылки. Пить по 50 г натощак.
Сухие листья розмарина (1 ч. л.), 400 г жидкости, 100 г красного десертного вина смешиваются и настаиваются сутки, затем субстанция доводится до кипения, остывает 30 минут, фильтруется, помещается в холодильник. Ложка полученного состава принимается до еды и такое же количество после нее.
Для приготовления лекарства берется тыква (около 2 кг), верхняя часть срезается по принципу крышки на кастрюле, убирается содержимое. Сахарный песок (300 г) смешивается с 0,3 л подсолнечного или оливкового масла, кладется в тыкву, закрывается срезанной частью, помещается в духовой шкаф на 45 минут при температуре 180 градусов. После с овоща удаляется кожура и все перемешивается до однородной массы. Хранится в холодильнике, дозировка и время приема не ограничиваются.
Готовится повидло из физалиса, для этого понадобится 500 г плодов, 0,5 л воды, варится 60 минут, процеживается. Добавляется 1 кг меда, кипятится полчаса, пьется перед едой по 2 ст. л.

Для лечения гемолитической анемии:

Измельченные листья сухой полыни (100 г) заливаются 0,5 л спирта, выдерживаются в темном месте в течение двадцати одного дня, периодически встряхиваются, по прошествии срока настойка фильтруется, остатки травы отжимаются. Пьется по 10 капель утром до приема пищи продолжительностью 1,5 месяца.
В равных пропорциях сок черной редьки, моркови и красной свеклы помещается в плотно закрытой емкости в духовой шкаф на 2 часа. Используют для лечения курсом 60 дней по 2 ст. л. 3 раза перед едой.
Корень горца змеиного и шиповника (по 70 г), гранатовый сок (100 мл), остатки со спила железа (1 ч. л.), 1 л сухого белого вина. Компоненты настаивают 1,5 месяца, процеживают. Средство принимается по столовой ложке за три раза.

Для продолжительности жизнеспособности эритроцитов рекомендуется народное средство в виде истолченного в порошок корневища дикого щавеля (конского). По 0,5 чайной ложки три раза в день месячным курсом.

Первичная профилактика недуга предусматривает диетотерапию, основанную на употреблении продуктов, содержащих железо и кобальт:

бобовые культуры (горох, фасоль, чечевица);
овощи и фрукты (гранат, свекла, редька, морковь, яблоки, брусника);
яичный желток;
гречневая крупа.

Также важны своевременная диагностика и лечение малокровия с применением диализа, пополнение железодефицита. Терапия недугов патогенеза хронической почечной недостаточности (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит).

Профилактика анемии предусматривает выявление наследственного фактора нефропатии, врожденной аномалии почек, хронического воспалительного процесса в органе. Особое внимание уделяется, если в анамнезе имеются травмы с большой потерей крови, ожоги, химическая интоксикация, воздействие радиации.

источник

Анемия Хроническая болезнь почек (ХБП) подразумевает наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих на протяжение более трех месяцев, вне зависимости от патологии. Сам термин «хроническая болезнь почек» появился на рубеже XX и XXI вв вместо ранее использующегося термина «хроническая почечная недостаточность».

Современная классификация ХБП основывается на двух главных показателях – признаки повреждения почек (альбуминурия, протеинурия) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (см статью «Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)» ). В зависимости от сочетания этих показателей определяют одну из пяти стадий хронической болезни почек (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1.
Стадии хронической болезни почек

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ),
мл/мин

Признаки нефропатии, нормальная СКФ

Признаки нефропатии, незначительно снижение СКФ

Значительное снижение СКФ

Терминальная хроническая почечная недостаточность

«Анемия. Общие положения. Классификация» ), в том числе и стенокардии, пациенту показана ЭСА-терапия. Помимо уровня гемоглобина (или показателя гематокрита) неадекватно низкий уровень эритропоэтина в крови относительно степени анемии считается одним из основных критериев назначения ЭСА-терапии.

Эритропоэз-стимулирующие агенты (ЭСА) – эффективные современные средства коррекции анемии у больных хронической болезнью почек. Наиболее популярный ЭСА-препарат – Эральфон (альфа-эпоэтин; аналоги: Бинокрит, Гемакс, Эмавейл). Назначение дозы альфа-эпоэтина зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента, поэтому на фармакологическом рынке представлена довольно широкая линейка доз препарата, что является преимуществом при его назначении, особенно на этапе подбора дозировки (препарат реализуется в дозировках 1000 МЕ, 2000 МЕ, 2500 МЕ, 3000 МЕ, 4000 МЕ, 5000 МЕ, 10 000 МЕ, 20 000 МЕ, 40 000 МЕ). Таким образом врач может легко подобрать необходимую схему лечения в зависимости от массы тела больного, исходного уровня гемоглобина, а также выбрать наиболее удобную кратность введения препарата.

Отметим, что для ряда пациентов с хронической болезнью почек принципиально важно снизить кратность парентерального введения препарата и сохранить постоянную стимуляцию эритропоэза. Этого можно достичь путем применения пролонгированных форм ЭСА-препаратов – Дарбэпоэтин-альфа (Аранесп). Пролонгированные формы эритропоэз-стимулирующих агентов позволяют достигать стабильного гемопоэтического эффекта при режиме введения 1 раз в 2-4 недели (это особенно важно у пациентов с хронической болезнью почек III-IV стадии, а также у больных, находящихся на перитонеальном диализе).

Эпоэтин тета (Эпоратио) при подкожном введении назначается в начальной дозировке 20 МЕ/кг 3 раза в неделю. Если при этом уровень гемоглобина недостаточно повышается (менее 0,62 ммоль/л (1 г/дл) на протяжение 4 недель), дозу препарата повышают до 40 МЕ/кг 3 раза в неделю каждые 4 недели. В случае необходимости дозу Эпоэтин тета можно дополнительно увеличивать на 25% от предыдущей дозы с интервалом 1 месяц до момента индивидуального целевого уровня гемоглобина. При внутривенном введении препарата начальная дозировка – 40 МЕ/кг 3 раза в неделю. Дополнительное повышение дозировки препарата до 80 МЕ/кг 3 раза в неделю назначают через 4 недели. По мере необходимости дозировку можно повышать на 25% от предыдущей дозы с интервалом 1 месяц. Отметим, что максимальная дозировка Эпоэтин тета – 700 МЕ/нед.

ЭСА-терапия, как правило, проводится в два этапа:

Фаза коррекции – достижение нижней границы показателя целевого уровня гемоглобина не более чем за 4 месяца
Фаза поддерживающей терапии

Эпоэтин бета (Веро-Эпоэтин, Рекормон, Эритростим) принято назначать в дозировке 100-200 МЕ/кг в неделю (общую дозировку делят на 2-3 дозы) для больных на гемодиализе. Практическое использование Эпоэтин бета 100 МЕ/кг в/в в конце диализа показало, что пик концентрации эритропоэтина в крови у пациентов достигал 1000-2000 мМЕ/мл, после чего, в течение 1,5-2 суток, уровень гормона быстро снижался с Т1/2 (период полувыведения) от 5 до 8 часов. Несмотря на рекомендации, в которых введение Эпоэтин бета показано вводить пациенту в течение последних 5 минут гемодиализа, некоторые специалисты вводят препарат в начале процедуры (исследования показали, что Эпоэтин бета не диализируется).

Средняя дозировка эритропоэз-стимулирующих агентов для поддержания уровня гематокрита в пределах 33-36% — 75 МЕ/кг в/в 3 раза в неделю. Некоторым больным назначались препараты в дозе более 150 МЕ/кг в/в 3 раза в неделю. Такую вариабельность дозировки препаратов при достижении целевого уровня гематокрита (или гемоглобина) можно объяснить десятикратным изменением уровней динамической устойчивости баланса эритропоэтина в крови при любой конкретной степени анемии у больных с ХПН.

Учитывая вышесказанное, наиболее рациональный подход к подбору начальной дозировки препарата – ступенчатое повышение дозы эритропоэз-стимулирующего агента с 75-100 МЕ/кг в/в 3 р/нед. Эта дозировка должна корректироваться каждые 2-6 недель, при условии устойчивого повышения гематокрита, но не выше чем на 1-2% в неделю. В случае повышения показателя гематокрита превышает 2% в неделю, дозу ЭСА необходимо снизить на 25%. И наоборот – при отсутствии ответной реакции на препарат, дозировку рекомендуется повысить на 25%. Не рекомендуется менять дозировку препарата чаще чем 1 раз в 4 недели, поскольку нельзя достоверно оценить эффективность ЭСА за более короткий срок. Целевой уровень гемоглобина (или гематокрита), как правило, достигается к 10-12-й неделе ЭСА-терапии пациентов на диализе.

У больных на перитонеальном диализе в одном из двух наиболее часто применяемых вариантов (постоянный циклический перитонеальный диализ или постоянный амбулаторный перитонеальный анализ) сохраняется более высокий показатель гематокрита, чем у больных, находящихся на постоянном поддерживающем гемодиализе. Таким образом, пациентам на перитонеальном диализе необходимость в проведении ЭСА-терапии не настолько критична, хотя и рекомендована. Разница между пациентами групп перитонеального диализа и гемодиализа вероятнее всего в том, что больные на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе не подвержены постоянным резидуальным кровопотерям. У больных на перитонеальном диализе обнаруживается такая же ответная эритропоэтическая реакция на ЭСА-терапию и такие же позитивные эффекты, как у больных на гемодиализе.

Отметим, что начальная дозировка ЭСА у больных на перитонеальном диализе значительно ниже, чем при гемодиализе; а способ введения препарата – подкожно. Одна из серий клинических исследований предполагала подкожное введение ЭСА 2 раза в неделю на протяжении 12 месяцев. Начальная доза – 25 или 50 МЕ/кг. Коррекция дозировки проводилась 1 раз в 4 недели до достижения целевого уровня гемоглобина – 100-120 г/л. Средняя недельная доза в этих исследованиях была 105 МЕ/кг. Применяемая схема ЭСА-терапии позволила достичь целевого показателя уровня гемоглобина в среднем через 11,7 недель.

Также нужно обратить внимание на тот факт, что подкожный способ введения эритропоэз-стимулирующих агентов многие специалисты до настоящего времени считали более предпочтительным, в сравнении с внутривенным введением, не только при перитонеальным диализе, но и при гемодиализе. Но сегодня вопрос о преимуществах подкожного введения перед внутривенным способом введения препарата подвергся серьезному пересмотру, так как у некоторых диализных пациентов, получавших ЭСА-терапию на протяжение долгого времени, внезапно возникала парциальная красноклеточная аплазия (аутоиммунная гемолитическая анемия), вызванная чрезмерным образованием анти-ЭПО-антител. Опосредованная антителами парциальная красноклеточная аплазия имеет две основные отличительные особенности:

Снижение уровня гемоглобина со скоростью примерно 40 г/л в месяц
Снижение количества ретикулоцитов в крови «Анемия. Общие положения. Классификация» ), — разные пороги, при которых происходит коррекция, могут влиять на соответствующий уровень гемоглобина. Рациональная скорость повышения уровня гемоглобина для большинства больных – 10 г/л в месяц.

При хронической болезни почек III-IV стадии с симптомами анемии также отмечался благоприятный эффект от ЭСА-терапии без каких-либо побочных действий на функции почек. Несколько проведенных исследований показали, что назначение эритропоэз-стимулирующих агентов больным ХБП III-IV стадии позволило увеличить уровень гемоглобина и показатель гематокрита, а также повысить толерантность к физическим нагрузкам, улучшить качество жизни и общее самочувствие. Как и у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, у больных ХБП III-IV необходимо учитывать наличие других факторов (кроме хронической болезни почек), которые могут стать причиной или аггравацией анемии и ингибировать реакцию на ЭСА-терапию:

Диагностировать и корригировать кровопотери (чрезмерные менструальные или кровотечение в желудочно-кишечном тракте)
Учитывать состояние запасов железа в организме (они должны быть адекватными и доступными)
Исключить аномальный гемолиз
Исключить дефицит фолиевой кислоты (витамина B₉) и цианокобаламина (витамина B₁₂)

Кроме этого, нужно брать во внимание возможный антиэритропоэтиновый эффект широко применяемых в наши дни антигипертензивных препаратов (блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторов ангиотензинпревращающего эффекта).

Перед назначением терапии эритропоэз-стимулирующими агентами необходимо провести минимальных набор лабораторных анализов:

Тест на скрытую кровь в кале (результат должен быть отрицательным)
Полный анализ клеток крови
Количество ретикулоцитов
Уровень фолиевой кислоты и цианокобаламина в крови
Содержание электролитов
Уровень мочевины и креатинина в крови

Также нужно контролировать состояние объема внеклеточной жидкости и артериального давления.

Стартовая доза ЭСА, как правило, является 20-50 МЕ/кг 3 раза в неделю. Если показатель гематокрита, уровень гемоглобина или количество ретикулоцитов не повышаются в течение 4 недель с момента начала терапии, дозу препарата нужно увеличивать с интервалом 4 недели до тех пор, пока не будет достигнут целевой показатель гематокрита или гемоглобина.

Дарбэпоэтин-альфа (Аранесп) принято назначать, начиная с дозировки 0,45 мкг/кг 1 раз в неделю внутривенно или подкожно; или 0,75 мкг/кг массы тела 1 раз в 2 недели подкожно. Если уровень гемоглобина повышается более чем на 10 г/л в течение 2 недель, дозировка ЭСА-препарата необходимо снизить на 25%. При этом нецелесообразно полностью отказывать от ЭСА-терапии, так как отмена часто сопровождается резким снижением уровня гемоглобина ниже целевого показателя.

Больные ХБП III-IV стадии нуждаются в клиническом и лабораторном мониторинге в начальном периоде индукции и периоде назначения поддерживающей терапии. Помимо контроля уровня гемоглобина и гематокрита еженедельно надо контролировать состояние жидкости в организме и артериальное давление; 1 раз в 2-3 недели – количество ретикулоцитов; 1 раз в 3-6 недель – уровень азота, креатинина, мочевины, ферритина и электролитов в крови. Если показатель гематокрита превышает значение 35%, дозировка ЭСА должны быть снижена, а в случае превышения значения 40; ЭСА-терапию необходимо приостановить до снижения показателя гематокрита ниже 38%, после чего возобновить введение ЭСА в дозировке примерно 2/3-3/4 от предыдущей дозировки. При достижении поддерживающей дозы эритропоэз-стимулирующего агента, позволяющей удерживать показатель гематокрита в пределах 30-35% (дозировка может быть 25-200 МЕ/кг), лабораторные анализы следует проводить 1 раз в 4-6 недель.

Самый распространенный побочный эффект лечения эритропоэз-стимулирующими агентами – повышение артериального давления. Примерно у 23% больных с момента начала приема ЭСА наблюдается развитие или усугубление артериальной гипертензии. На протяжении долгого времени специалисты считали, что этот побочный эффект возникает из-за повышения уровня гемоглобина и эритроцитов с превышением целевого гематокрита и развития гипервискозного синдрома (сгущения крови). Но сегодня ученые выяснили, что, помимо уже известных факторов, существует и альтернативный механизм развития артериальной гипертензии, вызываемый непосредственным действием эритропоэз-стимулирующих агентов на стенки кровеносных сосудов, а также устранением гипоксической NO-зависимой вазодилатации и стремительным повышением общего периферического сосудистого сопротивления. В большинстве случаев, при использовании ЭСА развитие артериальной гипертензии успешно купируют путем адекватной ультрафильтрации или медикаментозна (путем назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего агента, β-блокаторов, кальциевых блокаторов). Но, несмотря на эффективность указанных средств, нужно снизить дозировку (при необходимости, даже отменить) ЭСА или применить подкожный способ введения препарата (если до этого его вводили внутривенно).

источник

Хронические заболевания почек характеризуются неприятной симптоматикой. Анемия при ХПН не является редкостью. Она возникает по причине снижения уровня железа, недостаточного количества эритропоэтина.

Основные причины анемии при заболеваниях почек

При хронической почечной недостаточности развивается нефрогенная анемия. Ее основные признаки по сути такие же, как и при обычном малокровии – снижение уровня гемоглобина крови, эритроцитов.

Главным триггерным фактором процесса служит уменьшение продукции эритропоэтина. Ситуация встречается при нарушении работы почек, когда падает скорость клубочковой фильтрации. Интоксикация при хронической патологии почек, почечной недостаточности также замедляет синтез этого гормона.

Число эритроцитов также сокращается по причине нарушения гомеостаза, когда в организме накапливаются кислоты. На поздних стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) проводится гемодиализ, который способствует очистке крови от вредных веществ.

Если сочетается эта патология со снижением усвоения организмом железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, продукция эритроцитов также нарушается. Такая ситуация возможна при заболеваниях почек, поскольку поздние стадии характеризуются повреждением слизистой оболочки кишечника, нарушением всасывания необходимых продуктов, развивается дефицит железа, прогрессирует анемия.

Эта патология влияет на работу всех органов и систем организма. Клиническая картина анемии при почечной недостаточности манифестирует не сразу по причине медленного течения. На первых этапах несколько снижается артериальное давление, а затем встречаются:

общие симптомы – слабость, головные боли;
повышенная раздражительность;
снижение аппетита;
нарушение сна.

При прогрессе почечной недостаточности возникают различные патологии сердечно-сосудистой системы. Больные ХПН страдают от одышки при незначительной нагрузке, тахикардии, развивается выраженная гипертрофия миокарда. Развитие железодефицита, нарушение синтеза эритропоэтина приводит к усугублению сердечной недостаточности. Отмечается бледность кожных покровов.

Угнетается работа центральной нервной системы. Хроническая недостаточность почек с анемией провоцируют развитие депрессии, угнетению когнитивных функций. Половая функция также ухудшается у обоих полов.

Осложнения и последствия

Самое страшное последствие хронической почечной недостаточности, сопровождающейся анемией – смерть пациента. Чем ниже гемоглобин, тем выше вероятность летального исхода. При несвоевременном выявлении анемии развиваются явления стенокардии, кровоточивость органов пищеварения, кровеносных сосудов. Важно отметить, что малокровие у детей негативно влияет на их развитие.

Тяжелым отдаленным последствием считается развитие сердечной недостаточности по причине гипоксии. Недостаток ферритина, низкий уровень сывороточного железа ведут к тому, что сердце усиливает выброс крови во время систолы, что ведет к гипертрофии миокарда, гипертонической болезни.

Постановка диагноза осуществляется на основании анализа крови, который позволяет определить уровень гемоглобина. При его низких показателях говорят о тяжелой форме анемии. Дополнительно исследуют содержание ферритина, связь трансферрина с железом.

Болезнь почек устанавливается посредством проведения анализов мочи, биохимического исследования крови, УЗИ органов брюшной полости. Дополнительно врачи назначают изучение свойств эритроцитов, гемоглобина, определение уровня железа. Важную информацию можно получить посредством установления внутреннего кровотечения.

Лечение дефицита железа у больных с ХПН

Если у пациента с почечной недостаточностью отмечается феррум-дефицит, лечение заключается в назначении препаратов, направленных на восстановление депо этого элемента. Обычно они прописываются в таблетированной форме. При поражении органов пищеварения их вводят парентерально.

Подкожное введение эритропоэтина способствует улучшению качества жизни пациентов с малокровием на фоне заболевания почек в составе комплексной терапии. Анемии хорошо поддаются лечению этим препаратом за счет воздействия на один из этапов патогенетической цепочки. Здесь важным моментом является то, что передозировка лекарственным средством грозит такими осложнениями, как гипертензия и тромбозы.

Терапия анемии при ХПН включает железосодержащие лекарственные средства, фолиевую кислоту, витамин В12. Иногда при гемодиализе врачи уходят от таблетированных препаратов, отдавая предпочтение внутривенному или внутримышечному их введению.

Состояние пациента значительно улучшается после аллотрансплантации почки, но такой шаг допустим только при пересадке органа от близких родственников при полной антигенной совместимости. Такие больные находятся на пожизненном наблюдении нефролога и трансплантолога.

Введение Эпоэтина альфа, Эпоэтина бета хорошо стимулирует формирование эритроцитов. Улучшаются такие показатели крови, как ретикулоциты, гемоглобин, гематокрит. Скорость захвата железа клетками растет. Средство не влияет на лейкопоэз.

При онкологических заболеваниях крови встречается эритропоэз, сопровождающийся внутрикостномозговым гемолизов, в связи с чем наступление клинического эффекта запаздывает на 2-3 недели, либо же не наступает вообще.

Показания и противопоказания к лечению Эпоэтином

Препарат рекомендован к введению при наличии у пациентов анемии различной природы:

при заболеваниях почек;
при онкологических процессах на фоне химиотерапии, в том числе при поражении костного мозга;
лимфомы;
миеломная болезнь;
при аутогемотерапии;
профилактика малокровия у недоношенных деток.

Эффектами введения этого лекарственного вещества является рост гемоглобина с гематокритом. Улучшается работа всех органов и тканей за счет снижения явлений гипоксии. Лечение препаратом подразумевает две стадии:

начальная, проводится коррекция малокровия;
поддерживающая для стабилизации состояния пациента.

Врачи рекомендуют держать уровень гемоглобина не ниже 110 г/л, поскольку анемичным синдромом является снижение этого показателя ниже обозначенной цифры.

Определение дозы эритропоэтина, а также коррекцию лечения определяет исключительно врач. Для лечения анемии при хронической почечной недостаточности вводится препарат внутривенно медленно, в течение двух минут. Целью лечения считается достижение уровня гематокрита не менее 30%, при этом он не должен расти больше чем на 0,5% за 7 дней.

Стадия коррекции подразумевает подкожное введение препарата трижды за неделю по 20 МЕ/кг массы тела. Доза увеличивается при недостаточном росте гематокрита. Важно отметить, что суммарное количество лекарственного средства допустимо за один прием в неделю. Максимальной дозой считается 720 МЕ/кг за 7 дней. Поддерживающая терапия анемии при ХПН подразумевает двукратное снижение дозировке при нормальном уровне гематокрита.

Железосодержащие лекарственные средства предпочтительнее назначать в таблетках по причине того, что железо усваивается в просвете кишечника. Рекомендованной дозой является 80-100 мг за сутки. Лечение продолжается до тех пор, пока не восстановится нормальный уровень гемоглобина, а показатель сывороточного железа не будет находиться у верхней границы нормы. Но здесь важно не допустить передозировки.

Причины снижения ответа на препараты Эпоэтина

Эффективность назначения эритропоэтина доказана для лиц всех возрастов, в том числе у пожилых, старых пациентов и маленьких деток. Данные многоцентровых исследований подтверждают наличие хорошего ответа на лечение этим лекарственным средством. За 4 месяца наблюдений уровень гемоглобина при тяжелых почечной анемии поднимался на 20 единиц.

Сниженный ответ на введение таких лекарственных средств наблюдался при выявлении других причин снижения гемоглобина – выраженном железодефиците, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты или при наличии хронических неустановленных геморрагий. Это обусловлено тем, что препараты эритропоэтина не способны повлиять на эти патогенетические звенья.

Среди побочных эффектов лекарственного средства отмечаются нижеприведенные.

Развитие или усугубление артериальной гипертензии, а также возможное появление гипертонических кризов с осложнениями – нарушения сознания, выраженные головные боли, головокружения, дезориентация в пространстве.
Тромбоз, тромбоэмболические явления.
Усугубление течение ишемических процессов, усиление явлений стенокардии.
Развитие парциальной красноклеточной аплазии.
Снижение количества тромбоцитов, особенно часто такое состояние встречается при внутривенном введении эритропоэтина.

Среди лабораторных показателей отмечается увеличение концентрации калия и фосфатов крови. Количество ферритина и железа падает, но растет гематокрит. Иногда отмечаются такие аллергические реакции, как:

зуд кожных покровов с высыпаниями, вплоть до крапивницы;
при индивидуальной непереносимости развивается анафилактический шок.

Другие виды побочных эффектов – головные боли по типу мигрени, гипертермия, ознобы, боли суставов, покраснение кожи в месте введения эритропоэтина.

источник

Анемия — снижение количества эритроцитов в крови, наиболее точно определяемое путем измерения общей массы эритроцитов методом изотопного разбавления. Однако подобные методы непрактичны и нецелесообразны с экономической точки зрения для использования в повседневной клинической практике, вследствие чего анемия обычно определяется как снижение уровней одного или более основных показателей «красной крови», а именно концентрации гемоглобина, гематокрита или количества эритроцитов.

Гемоглобин — гем-содержащий белок, физиологическая функция которого заключается в транспорте кислорода по организму. Содержание гемоглобина обычно выражается в граммах гемоглобина на 100 мл цельной крови (г/дл).
Гематокрит — процентное соотношение объема неизмененных эритроцитов к объему цельной крови, в котором они содержатся.
Число эритроцитов — число эритроцитов в единице объема цельной крови. Обычно выражается в миллионах эритроцитов на 1 мкл цельной крови (или в х10 12 /л).

У пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) абсолютное пограничное значение уровня гемоглобина для определения анемии отсутствует. В последних опубликованных рекомендациях по применению стимуляторов эритропоэза при ХБП в качестве пограничного значения, определяющего анемию в данной популяции пациентов, был произвольно выбран уровень гемоглобина, равный 11 г/дл.

Нефрогенная анемия — хроническая анемия, при которой уровень циркулирующего эритропоэтина имеет неадекватно низкие значения для имеющейся у пациента степени анемии.

Эритропоэтин — гликопротеин, вырабатываемый почками и обладающий свойствами гормона; он отвечает за поддержание количества эритроцитов в крови на постоянном уровне — около 5х1012/л. У здоровых людей в нормальных условиях костный мозг вырабатывает около 120 млн новых эритроцитов в минуту, что компенсирует неминуемые потери эритроцитов из кровеносного русла. Как правило, количество эритроцитов поддерживается на постоянном уровне, тем не менее отличие абсолютного их количества у представителей одного пола может достигать 15%. В целом у мужчин уровень гемоглобина выше, чем у женщин, что обусловлено повышенной выработкой у них тестостерона. Эта разница еще более выражена у женщин в пременопаузе, что связано с ежемесячными менструальными потерями эритроцитов.

У пациентов, страдающих сахарным диабетом, относительная недостаточность эритропоэтина возникает при более высоких значениях СКФ, чем у пациентов без диабета. Таким образом, развитие нефрогенной анемии не является редкостью у пациентов с сахарным диабетом уже при значениях СКФ ниже 45 мл/мин.

У здоровых людей костный мозг ежеминутно вырабатывает около 120 млн эритроцитов.

Как уже было сказано в гл. 1, главной причиной нефрогенной анемии является относительный дефицит эритропоэтина, вырабатываемого почками. Эритропоэтин представляет собой одноцепочечный полипептидный гормон с молекулярной массой 30,4 кДа. Около 40% молекулы составляют углеводы в виде трех N-связанных гликозилированных цепей и одной О-связанной гликозилированной цепи. Ген эритропоэтина расположен на 7-й хромосоме; сам белок подвергается минимальной посттрансляционной модификации.

Эритропоэтин синтезируется перитубулярными интерстициальными клетками почек, а также в очень небольших количествах печенью. Депо эритропоэтина в организме отсутствует, а выработка этого гормона стимулируется гипоксией. Ранее полагалось, что основной причиной неадекватно низкого уровня циркулирующего эритропоэтина у пациентов с ХБП является повреждение основных клеток, синтезирующих его, вызванное тем же патологическим процессом, который вызвал почечную недостаточность. Однако недавно стало ясно, что при воздействии достаточного стимула (например, гипоксии или псевдогипоксии, вызванной фармакологической стабилизацией гипоксия-индуцируемого фактора — основного фактора, стимулирующего транскрипцию гена эритропоэтина) у пациентов с терминальной почечной недостаточностью возможно повышение концентрации эритропоэтина в крови. Кроме того, даже у пациентов без обеих почек наблюдался некоторый ответ на подобные стимулы, что дает основание предположить возможность выработки эритропоэтина клетками печени, в которых была обнаружена его матричная рибонуклеиновая кислота.

В отсутствие анемии или гипоксии в норме уровень эритропоэтина в сыворотке удерживается в очень узком диапазоне. Эритропоэтин воздействует на клетку — предшественницу эритропоэза в костном мозге, предотвращает ее апоптоз и стимулирует пролиферацию. Нормальный уровень эритропоэтина в плазме составляет около 3-40 мЕ/мл, однако при некоторых анемиях непочечного генеза его уровень может увеличиваться в 100-1000 раз.

В 1970-х годах было установлено, что уремическая сыворотка способна ингибировать рост эритроидных колоний. До появления рекомбинантного человеческого эритропоэтина полагалось, что некоторые вещества в сыворотке пациентов с уремией обладают способностью угнетать эритропоэз, в том числе спермин, спермидин, путресцин, кадаверин и паратиреоидный гормон.

В настоящее время признано, что уремия является хроническим воспалительным состоянием и по меньшей мере частично патогенез нефрогенной анемии пересекается с патогенезом анемии хронического воспаления.

Снижение концентраций данных веществ в крови путем интенсификации программы диализа может улучшать эритропоэз у пациентов с ХБП. Кроме того, недавно было установлено, что гепцидин, основной регулятор гомеостаза железа в организме, также играет значительную роль в генезе анемии хронического воспаления, ограничивая транспорт железа в костный мозг. Синтез гепцидина стимулируется провоспалительными цитокинами, в частности интерлейкином-6 (ИЛ-6).

Гепцидин — пептид, состоящий из 25 аминокислот и синтезируемый печенью в ответ на ряд стимулов, в том числе на воспаление и перегрузку железом. Появляется все больше сведений о регуляции синтеза гепцидина. Так, обнаружены некоторые факторы, такие как гемоювелин и костный морфогенетический белок-6, участвующие в регуляции его выработки в печени и макрофагах. Его ключевая физиологическая роль заключается в регуляции количества железа, которое может быть использовано костным мозгом для эритропоэза. Это происходит путем ограничения всасывания железа из кишечника, а также контроля высвобождения железа из гепатоцитов, макрофагов и клеток селезенки.

Основной механизм его действия — связывание с ферропортином — единственным клеточным транспортером железа у млекопитающих.

У пациентов с ХБП достаточно часто наблюдается отрицательный баланс железа как вследствие низкого поступления железа с пищей, так и из-за повышенных его потерь. Низкое поступление с пищей обычно обусловлено пониженным аппетитом у пациентов с уремией и низкой абсорбцией железа из кишечника вследствие угнетения ее гепцидином. Некоторые лекарственные средства, такие как, например, ингибиторы протонной помпы и фосфатбиндеры, также могут угнетать абсорбцию железа в кишечнике. Аналогичный эффект может оказывать употребление некоторых пищевых продуктов, например чая.

Повышенные потери железа обусловлены в данном случае рядом факторов, в том числе дисфункцией тромбоцитов, воспалением слизистых оболочек и образованием язв в желудочно-кишечном тракте вследствие уремии, применением антикоагулянтов, таких как гепарин натрия (гепарин4), проведением гемодиализа, приемом ацетилсалициловой кислоты (аспирин4) и других антитромбоцитарных препаратов с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Выделяют два типа дефицита железа: абсолютный, при котором общие запасы железа в организме истощены, и функциональный, при котором запасы достаточны или повышены, но железо не может быстро высвобождаться из депо для удовлетворения потребностей костного мозга в ускорении эритропоэза.

Развитие анемии возможно у пациентов с гиперпаратиреозом. Действительно, ранее существовало предположение, что выраженный гиперпаратиреоз может усугублять течение нефрогенной анемии.

В попытках обнаружить причины этого феномена выдвигалось несколько гипотез, в том числе развитие миелофиброза (состояние, известное как «генерализованная фиброзная остеодистрофия»), а также прямое угнетение роста эритроидных колоний паратиреоидным гормоном. При отсутствии миелофиброза сам по себе гиперпаратиреоз вносит незначительный вклад в развитие нефрогенной анемии ввиду достаточно высокой эффективности терапии рекомбинантным человеческим эритропоэтином в данной ситуации. Хотя у некоторых пациентов, не отвечающих на подобную терапию, после паратиреоидэктомии наблюдается повышение активности эритропоэза.

Ранее данный фактор имел существенное значение в патогенезе нефрогенной анемии. Анемия при этом является микроцитарной, даже при отсутствии дефицита железа. С внедрением улучшенных систем очистки и деионизации воды и уменьшением использования алюминий-содержащих фосфатбиндеров проблема токсичности алюминия была решена. Ранее лечение нефрогенной анемии, возникшей из-за токсичности алюминия, заключалось во внутривенном введении дефероксамина пациентам, находящимся на диализе.

Продолжительность жизни эритроцитов у здоровых людей составляет около 120 дней. У пациентов с уремией продолжительность жизни эритроцитов уменьшена и составляет всего 60-90 дней. Это обусловлено снижением резистентности эритроцитов, приводящим к развитию хронического гемолиза.

Исследование NHANES 3 дало ценную информацию об ожидаемом среднем уровне гемоглобина на различных стадиях ХБП. У пациентов с I или II стадиями ХБП анемия встречается нечасто и обычно начинает развиваться на ранней III стадии и достаточно часто встречается среди пациентов на поздних III, IV и V стадиях. Обнаружение анемии у пациентов на I, II и ранней III стадиях ХБП требует тщательного поиска других, экстраренальных, причин ее развития, так как в данном случае вероятность наличия нефрогенной анемии низка.

При обнаружении анемии у пациента на I, II и ранней III стадиях ХБП необходимо провести тщательный поиск других, экстраренальных, причин ее развития, так как в данном случае вероятность наличия нефрогенной анемии низка.

Чистая нефрогенная анемия обычно нормохромная и нормоцитарная, поэтому низкие или высокие значения MCV, а также низкие индексы МСН или МСНС четко указывают на другие причины развития анемии.

Для установления причин анемии показательной может быть оценка эритроцитарных индексов, а также числа лейкоцитов и тромбоцитов. Ранее полагали, что низкие значения MCV указывают на перегрузку алюминием, что считалось следствием проведения низкокачественного диализа или использования фосфатбиндеров, содержащих алюминий. В настоящее время перегрузка алюминием больше не является существенной проблемой вследствие усовершенствования методов диализа. Низкие значения MCV также нередко встречаются у пациентов, получающих сиролимус; точная причина данного явления до настоящего времени остается неустановленной. В качестве важных возможных причин высоких значений MCV следует рассматривать дефицит витамина В12, дефицит фолиевой кислоты и гипотиреоз. Все перечисленные состояния легко устраняются назначением витамина В₁₂, фолиевой кислоты или тироксина. Другими причинами повышения MCV может быть применение лекарственных препаратов, особенно азатиоприна или микофенолата мофетила. У пациентов пожилого возраста повышение MCV может быть проявлением миелодиспластического синдрома.

Низкие значения MCV часто наблюдаются у пациентов, получающих терапию сиролимусом.

У пациентов, принадлежащих к некоторым этническим группам (например, у пациентов африканского происхождения относительно чаще встречается серповидноклеточная анемия, а у коренных жителей некоторых средиземноморских стран, таких как Греция, чаще встречаются талассемии), для исключения гемоглобинопатии следует выполнить электрофорез гемоглобина. При прогрессирующем дефиците железа обычно в первую очередь появляется гипохромия эритроцитов и снижение внутриклеточного содержания гемоглобина, а только потом наблюдается снижение MCV. Следовательно, низкие индексы МСН и МСНС указывают на длительно существующий дефицит железа, а при сопутствующем снижении MCV можно предположить еще более длительный дефицит железа.

Низкие значения MCV, наряду с низкими показателями МСН или МСНС, указывают на дефицит железа или на гемоглобинопатию.

Внезапное изменение индекса MCV или других показателей красной крови указывает на то, что пациент, возможно, перенес гемотрансфузию. Это единственная возможная причина внезапного повышения или снижения индекса MCV, так же как и быстрого повышения индекса RDW; резкое изменение обоих этих индексов указывает на циркуляцию более чем одной популяции эритроцитов.

Резкое изменение индексов MCV и/или RDW четко указывает на недавно перенесенную гемотрансфузию.

Патологические изменения количества лейкоцитов или тромбоцитов говорят о наличии лежащего в основе гематологического заболевания, для выявления которого при отсутствии очевидных причин данных изменений может потребоваться исследование костного мозга.

Ранее количество ретикулоцитов подсчитывалось при микроскопии мазка крови. Данная методика была как трудоемкой для лаборантов, так и в значительной степени неточной. Современные автоматические гематологические анализаторы позволяют достаточно точно определить количество ретикулоцитов, которое выражается в виде абсолютного количества или процентного содержания ретикулоцитов от всей популяции эритроцитов. Подсчет абсолютного количества ретикулоцитов имеет большую диагностическую ценность. У здоровых людей нормальное количество ретикулоцитов составляет около 50х10 9 /л.

Количество ретикулоцитов ниже 40х10 9 /л на фоне терапии стимуляторами эритропоэза указывает на недостаточность функции костного мозга, поэтому при низком количестве ретикулоцитов может потребоваться исследование костного мозга. Очень низкое количество ретикулоцитов, ниже 10х10 9 /л, указывает на тяжелое нарушение функции костного мозга, что может наблюдаться при антитело-опосредованной истинной эритроцитарной аплазии или апластической анемии. Антитело-опосредованная истинная эритроцитарная аплазия — это осложнение терапии стимуляторами эритропоэза, обусловленное выработкой антител к вводимому извне стимулятору эритропоэза, перекрестно реагирующему с эритропоэтином, вырабатываемым эндогенно. Это вызывает «выключение» выработки эритроцитов в костном мозге. Данное состояние подтверждается при исследовании костного мозга: при этом обнаруживается полное или почти полное отсутствие клеток-предшественников эритропоэза в костном мозге. Циркулирующие антитела к эритропоэтину могут быть обнаружены с помощью иммунологических методов, пациенты в данном случае обычно требуют регулярных гемотрансфузий.

Количество ретикулоцитов 9 /л указывает на тяжелую недостаточность функции костного мозга, что может быть следствием антитело-опосредованной истинной эритроцитарной аплазии или другого гематологического заболевания.

Высокое количество ретикулоцитов (например, выше 100х10 9 /л) указывает на активизацию костномозгового кроветворения, что при наличии анемии говорит о повышенных потерях эритроцитов вследствие как гемолиза, так и кровотечения.

Количество ретикулоцитов > 100×107л указывает на активизацию костномозгового кроветворения, а также на повышенные потери эритроцитов вследствие гемолиза или кровотечения.

Пациенты с ХБП предрасположены к множеству острых и хронических воспалительных заболеваний, при этом повышенный уровень С-реактивного белка может свидетельствовать в пользу инфекционной или другой воспалительной причины анемии. Другими признаками воспаления может быть низкий уровень альбумина сыворотки или высокий уровень ферритина, так как оба показателя являются белками острой фазы. Достоверно установленной, но часто игнорируемой причиной хронического воспаления является отторжение почечного трансплантата, в том числе in situ, что может быть источником массивного высвобождения провоспалительных цитокинов.

Низкий уровень ферритина, особенно если реакция на повторные внутривенные введения препаратов железа отсутствует, может быть дополнительным поводом для более углубленного обследования органов пищеварительного тракта.

Исследование мазка крови позволяет обнаружить фрагменты эритроцитов при подозрении на гемолитический характер анемии. Об иммунном гемолизе говорит положительный результат пробы Кумбса; повышенный уровень билирубина или лактатдегидрогеназы также свидетельствует в пользу гемолиза. Кроме того, на гемолиз указывает низкий уровень гаптоглобина сыворотки. Таким образом, любой

пациент без признаков кровотечения, но с повышенным количеством ретикулоцитов и/или нормальным или высоким уровнем ферритина сыворотки должен быть обследован на предмет наличия гемолиза. Обследование включает в себя определение уровня билирубина, лактатдегидрогеназы, гаптоглобина сыворотки, исследование мазков крови и проведение пробы Кумбса.

В некоторых ситуациях может помочь применение и других, более узконаправленных диагностических методов, которые служат для выявления причин нарушения функции почек в сочетании с анемией (например, миелома может сопровождаться поражением почек и костного мозга). Следовательно, электрофорез белков сыворотки может применяться для выявления парапротеина и/или определения количества свободных легких цепей.

На протяжении последних двух десятилетий дефицит железа принято разделять на абсолютный и функциональный.

Абсолютный дефицит железа — дефицит общих запасов железа в организме, достигающий такой степени, что это сопровождается недостаточным снабжением железом костного мозга.
Функциональный дефицит железа — состояние, при котором общие запасы железа в организме достаточны или даже превышают нормальные, но железо не может быть мобилизовано из них для эритропоэза в костном мозге.

Существует два типа функционального дефицита железа. Первый возникает при фармакологической стимуляции эритропоэза эритропоэтином. В данном случае потребность костного мозга в железе настолько высока, что транспортная система становится ограничивающим фактором. Это, как правило, сопровождается повышением количества гипохромных эритроцитов. Второй тип функционального дефицита железа возникает при воспалительных процессах, при которых железо не может быть мобилизировано из депо, расположенных в ретикулоэндотелиальной системе. Это обусловлено воздействием гепцидина, основного регулятора высвобождения железа из депо. Повышенная продукция гепцидина наблюдается при любом остром или хроническом воспалительном процессе и главным образом опосредована ИЛ-6. При этом в повышении содержания гепцидина могут играть роль и другие провоспалительные цитокины. Гепцидин оказывает свое физиологическое воздействие путем связывания с клеточным белком — экспортером железа — ферропортином, тем самым препятствуя выходу железа из всех клеток, ответственных за транспорт железа: энтероцитов двенадцатиперстной кишки, макрофагов, купферовских клеток и спленоцитов. С учетом того что одним из главных ограничивающих факторов в данной системе является абсорбция железа в кишечнике, его можно обойти, используя внутривенный путь введения железа.

Диагностического теста, позволяющего подтвердить или отвергнуть наличие дефицита железа, не существует. Однако можно определить низкий уровень ферритина сыворотки (например,

источник