Можно вылечить аутоиммунную гемолитическую анемию

Поскольку аутоиммунная гемолитическая анемия делится на генуинную и вторичную формы по возможности лечение должно учитывать соответствующие особенности, и тем самым взаимодействовать с механизмами образования антител.

При вторичных формах за счет лимфопролиферации следует лечить последнюю в целях пресечения и дальнейшего угнетения разрастания массы злокачественных клеток, сецернирующих аутоантитела. Правильно проводимая терапия ХЛЛ, ЛС, PC защищает больного от тяжелых приступов расплавления крови, естественно поскольку имеются длительные межпрнступные периоды.

При аутоиммунной гемолитической анемии, за счет иммунного дефицита или гиперреактивного состояния с дисгаммаглобулинемией, лечить эти явления для устранения условий аутоиммунного гемолиза или даже его предупреждения. Хирургическое вмешательство, облучение или даже лечение цитостатическими средствами — когда это возможно при отдельных видах рака — устраняют причину развития аутоиммунной гемолитической анемии.

Однако наиболее часто периоды расплавления крови при вторичных формах заболевания — за исключением заболеваний за счет отсутствия антител — требуют лечение патогенетического характера в целях приостановления процесса.

При генуинной аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми или тепловыми антителами, когда не выявляется определенная этиологическая причина, в основном на острых периодах или формах хронического течения методы патогенетической терапии представляются единственно возможными. В подобных случаях заболевания удовлетворительные результаты дает кортизонотерапия, при этом среднесуточная доза преднизона равняется 40—50 мг.

При весьма тяжелых формах со сверхострым расплавлением крови, понижением показателя гемоглобина до 3—4 г, продолжительности жизни гематий от 5 до 10 дней назначать большую дозу от 80 до 100 мг в сутки, из расчета примерно 1—1,5 мг на кг веса тела. В большинстве наблюдаемых нами случаях (Берчану и сотр.) при генуинных формах гемолитический процесс был приостановлен на 2—4 неделях лечения.

Течение вторичной формы аутоиммунной гемолитической анемии (ДКВ или лимфопролиферация) зависит от реакции первичного заболевания на проводимую терапию. Даже если назначение кортикоидов обусловливает обратное течение гемолитического процесса, в случае неподдающейся лечению злокачественной лимфопролиферации или сложности ее терапии — например в устарелых формах РКВ — расплавление крови возобновляется непосредственно после уменьшения дозы кортизона.

По Leddy кортизонотерапия дает положительный результат примерно в 2/3 случаев с первичными заболеваниями, а в 1/3 — лишь относительный результат, причем из них 5—10% составляют безответные случаи. В группе случаев, не реагирующих на лечение или дающих посредственный результат с повторными рецидивами после непрерывной 5—6-месячной кортикотерапии, показана спленэктомия. Этот хирургический метод лечения дает хорошие результаты у больных, у которых наблюдается преимущественно селезеночная секвестрация.

Тем не менее удаление селезенки следует применять и больным с преимущественно печеночной секвестрацией, поскольку этим приемом устраняются важная иммунологическая система выделения аутоантител и значительная масса макрофаговой ткани гемолитичской активности. Спленэктомия также показана при тяжелом гемолитическом заболевании за счет гиперспленизма в результате злокачественной лимфомы и даже при РКВ или хроническом агрессивном гепатите, конечно когда это допускает общее состояние больного. Во всех отмеченных случаях силен-эктомия рассматривается как биологический иммуносупрессорный метод, устраняющий значительную массу лимфоретикулярных клеток с иммуной патологической реакцией.

Известно, что, в отдельных случаях, наличие антител отмечается и после удаления селезенки, даже если процесс расплавления крови не возобновляется.

Итак, положительный результат объясняется, в основном, устранением пожирающей эритроциты макрофаговой ткани. В нашем опыте, охватившем 100 случаев спленэктомии у страдающих гемолитической анемией (Теодореску и Берчану) в 25% случаев гемоцитопений по различным причинам наблюдались положительные результаты.

При гемолитической анемии с холодовыми антителами, развивающейся после вирусной инфекции, нередко специфическая терапия оказывается лишней, поскольку гемолитический эпизод исчезает по истечении периода выздоровления, когда сокращается число аутоантител. При генуинных или первичных, равно как и вторичных послевирусных формах, которые самоподдерживаются, также в заболеваниях за счет злокачественной лимфомы показана кортикотерапия крупными дозами, в связи с тем, что в этих случаях реакция слабее, чем при формах болезни с холодовыми антителами.

По истечении 5—6-месячного периода лечения испробовать спленэктомию, хотя положительный результат редкое явление. После непродолжительного улучшения гемолитической анемии процесс расплавления крови возобновляется, болезнь продолжает свое течение и антитела остаются неизменными.

В большинстве случаев гемолитической анемии с холодовыми антителами, не поддающейся кортикотерапии и спленэктомии назначать, в принципе, краткосрочную умеренную иммуносупрессорную терапию. Так, иммуран 100 мг в сутки, эндоксан 50—100 мг и лейкеран 4—6 мг за 1—3 месяца сокращают коэффициент антител и интенсивность расплавления крови, вообще устраняя острые приступы. Болезнь приобретает хроническое течение, чередуются периоды хорошого состояния и умеренного гемолиза, что напоминает хроническую гемолитическую желтуху с компенсированной или умеренной анемией.

Иные виды терапии симптоматического или патогенетического характера в аутоиммунной гемолитической болезни не оправдываются положительными результатами. В хронических, устойчивых к лечению формах, которые в основном развиваются за счет холодовых антител, следует избегать способствующие усугублению гемолиза условия, в том числе, инфекции, большую физическую нагрузку и стресс от волнения. В частности избегать воздействие холода, холодные ваны и даже контакт с определенными холодными предметами.

При аутоиммунной гемолитической анемии с богатым эритробластами регенеративным костным мозгом переливание крови в принципе не представляется необходимым. Когда в костном мозге, особенно на остром периоде, отмечаются заниженный ретикулоцитоз и мегалобластические отклонения назначать фолиевую кислоту и витамин В12, способствующих восстановлению процесса регенерации костного мозга.

В очень тяжелых случаях, с острым гемолизом, падением гемоглобина до 3—4 г., когда тканевая аноксия ставит под угрозу жизнь больного помимо кортизонотерапии крупными дозами, включительно внутривенным введением гемисукцината гидрокортизона, также назначать переливание массы промытых гематий, которые, вообще, хорошо переносимы. В периоды приступов эритробластопении проводить повторные переливания промытыми эритроцитами, одновременно с кортикотерапией до восстановления нормального кроветворения, роста показателей гемоглобина, гематокрита и ретикулоцитов.

Противопоказано переливание цельной крови, поскольку подвоз ею комплемента и собственно жидкая плазматическобелковая среда усугубляют явления агглютинации и внутрисосудистого расплавления крови.

Более сложные условия лечения при аутоиммунных антителах с характеристикой паиагглютинина и пангемолизина, отмечены нами, в основном, при острой анемии лекарственных средств, острой недифференцированной лейкемии и волчанке.

На остром периоде болезни больной не переносит ни одной из групп красных кровяных телец, в связи с чем, в первую очередь, помимо кортикоретапии крупными дозами, проводить характерную для злокачественного разрастания цитостатическую терапию — особенно непродолжительными комбинациями синхронизирующего эффекта, в целях быстрого сокращения массы злокачественных клеток. В принципе это обусловливает ослабление процесса аутогемолиза, сокращение коэффициента паиагглютинина и делает возможным переливание промытыми гематиями после их тщательного отбора от доноров, посредством прямого испытания.

Впрочем, проведение любого переливания страдающим острым аутоиммуным расплавлением крови требует особой осторожности и наблюдения непосредственного результата гемолиза, наступающего с началом переливания.

Значительная концентрация гемолитических антител у больного может обусловить развитие резкого расплавления переливаемых гематий в условиях оптимального испытания в пробирке. Появление клинических признаков даже незначительного гемолиза требует немедленной проверки выделяемого в кровообращение гемоглобина и прекращения переливания при любом незначительном росте.

источник

Разделяют идиопатические аутоиммунные анемии и вторичные аутоиммунные анемии.
Вторичные аутоиммунные гемолитические анемии развиваются на фоне следующих заболеваний: ревматоидного артрита, склеродермии, синдроме Сьегрена, лимфопролиферативных заболеваниях, других злокачественных заболеваниях, грибковых инфекциях, тимомах, язвенном колите, В12-дефицитной анемии, болезни Кавасаки, первичном биллиарном циррозе печени.

При отсутствии причин для аутоиммунной гемолитической анемии верифицируют идиопатическую АИГА.

АИГА — гемолитическая анемия, возникающая в результате изменения функции иммунной системы организма, вследствие чего против собственных неизмененных антигенов эритроцитов вырабатываются AT.

Этиология.
Причины развития АИГА, как и многих других аутоиммунных заболевании, не ясны. Обсуждается воздействие некоторого триггерного агента (возможно, вируса или микроорганизма), вследствие которого происходит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Патогенез.
Характер патогенетических механизмов при АИГА зависит, главным образом, от характера AT, вырабатывающихся против собственных неизмененных антигенов эритроцитов.
Нагруженные антителами (агглютининами или преципитинами) эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге, гемолиз осуществляется по внутриклеточному типу.
AT класса гемолизинов при фиксации на поверхности эритроцита вызывают гибель клетки внутри сосуда.
Проявления заболевания будут в первую очередь определяться механизмом разрушения эритроцитов — внутриклеточным или внутрисосудистым.

Классификация AT: по механизму действия (агглютинины, гемолизины, преципитины); по температурному оптимуму активности (тепловые, холодовые); по серологической характеристике (полные, неполные).

Клиническая картина.
Наиболее частым вариантом является АИГА, обусловленная неполными тепловыми агглютининами (анемия с внутриклеточной гибелью эритроцитов).
Жалобы вызваны развитием гипоксии тканей (резкая слабость, сонливость, обмороки, одышка, сердцебиение).
Часто отмечается субфебрильная или фебрильная температура тела.
У некоторых больных, особенно пожилых, возможно развитие анемической прекомы и комы.

У больных с поражением сердца высока вероятность острой левожелудочковой недостаточности.
При осмотре: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Образование из НЬ разрушающихся эритроцитов большого количества непрямого билирубина ведет к развитию желтухи.
У 2/3 больных выявляется увеличение селезенки и более чем у половины больных — печени.

При АИГА, обусловленной образованием AT класса гемолизинов (анемия с внутрисосудистой гибелью эритроцитов), больные жалуются на боли в поясничной области, повышение температуры тела, появление мочи черного цвета, а также предъявляют жалобы, связанные со снижением содержания НЬ (анемический синдром).

Кожа и видимые слизистые оболочки бледные.
Увеличение селезенки встречается нечасто, и размеры ее невелики. Диагностика.
Сочетание анемического синдрома, желтушности кожи и (или) слизистых оболочек, а также увеличение селезенки должно заставить врача в первую очередь заподозрить АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов.

Такое предположение требует незамедлительного исследования периферической крови с обязательным определением количества ретикулоцитов.
В крови отмечается значительное снижение содержания эритроцитов и НЬ. Цветовой показатель близок к единице, СКО эритроцитов находится в пределах 80—95 фл (нормоцитоз).
Содержание ретикулоцитов значительно увеличено.
В тяжелых случаях возможно появление в периферической крови нормобластов.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов находится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула не изменена, хотя могут наблюдаться и лейкемоидные реакции по нейтрофильному типу.
СОЭ значительно увеличена. При исследовании мочи может быть зафиксировано появление уробилина.

Кал у больных с АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов приобретает более темную, по сравнению с обычной, окраску.

Для верификации диагноза АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов используют тест, определяющий наличие AT на поверхности эритроцитов — положительная прямая проба Кумбса (проба Кумбса: антиглобу- линовую сыворотку кролика, полученную путем его сенсибилизации у-глобулином человека, добавляют к исследуемым эритроцитам.
Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулиновой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные AT, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют).
Более чувствительная проба — реакции агрегатогемагтлютинации.
При появлении у больного мочи черного цвета, боли в поясничной области и анемических жалоб необходимо предположить наличие АИГА с внутрисосудистым вариантом разрушения эритроцитов.

Это предположение усиливается при выявлении нормохромной (нормоцитарной) анемии с увеличением количества ретикулоцитов.
При исследовании мочи выявляется свободный гемоглобин, а при исследовании мочевого осадка отмечается увеличение количества клеток эпителия почечных канальцев с включениями гемосидерина.
Патоморфология костного мозга: гиперплазия красного ростка кроветворения различной выраженности.
При тяжелых гемолитических кризах костный мозг способен увеличивать продукцию эритроцитов в 6—8 раз.

Дифференциальная диагностика.
АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов необходимо дифференцировать от других анемических состояний, сопровождающихся увеличением количества ретикулоцитов: постгеморрагической анемией; ЖДА на фоне терапии препаратами железа; В12ДА на фоне терапии витамином В12; ФДА на фоне терапии фолиевой кислотой.

Для разграничения этих состояний большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и анализ имеющихся документальных данных о течении заболевания. Важным подспорьем является проба Кумбса, АИГА с внутрисосудистым разрушением эритроцитов необходимо дифференцировать от ПНГ (отрицательные сахарозная проба и проба Хема при АИГА и положительные — при ПНГ).

Лечение.
АИГА требует незамедлительного лечения.
Препараты первой линии — ГКС — преднизолон внутрь в дозе 1-2 мг/кг массы тела в сутки.
Признаками эффективности лечения являются прекращение падения НЬ, уменьшение ретикулоцитоза, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия больного.

Гемоглобин начинает повышаться на 3—4-й день от начала лечения.
После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной отмены.
Рекомендуемая доза преднизолона для пациентов старше 70 лет с признаками остеопороза — 0,6 мг/кг веса/день.
Если в силу каких-либо обстоятельств больной не может получать ГКС перорально, то при парентеральном введении их дозу необходимо увеличить.
Если преднизолон вводят в/м, его доза должна быть увеличена в два раза, а при в/в введении — в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально.

Следует также учитывать, что при парентеральном введении преднизолон действует кратковременно.
Использование ГКС-терапии позволяет получить стойкий эффект у половины больных.
У остальных лечение преднизолоном дает временный эффект; снижение дозы или полная отмена препарата приводят к развитию рецидива заболевания.

Такие больные нуждаются в постоянном приеме поддерживающей дозы преднизолона или проведении повторных курсов терапии.

Спленэктомия в качестве второй линии терапии показана в следующих случаях:
1) отсутствие эффекта на преднизолон;
2) зависимость от преднизолона в дозе 20 мг/день и более;
3) ранний рецидив после отмены преднизолона.

При АИГА с внутрисосудистой гибелью эритроцитов эффект от спленэктомии меньше и может быть отсроченным.

Терапевтическое действие в этом случае связано с выключением селезенки из процесса синтеза AT.

Для пациентов старше 70 лет и детей спленэктомия не является терапией второй линии в связи с высоким риском развития иммунодефицита и инфекционных осложнений.

Терапия третьей линии.
В случае неэфективности спленэктомии назначаются иммунодепрессанты.
В последние годы получен хороший эффект при лечении АИТА циклоспорином А (сандиммун).
Начальная доза 2,5 мг/кг х 2 раза в день в течение 6 дней с последующим снижением дозы циклоспорина до 3 мг/кг день и добавлением 5 мг/день преднизолона.

Применение циклоспорина А позволяет получать длительные и стойкие ремиссии заболевания.

Микофенолат также показал свою эффективность в терапии АИГА.
Ритуксимаб (Мабтера) 375 мг/м2 1 раз в нед — в течение 4 нед. Некоторые исследователи показывают 100% ответа.

Имуран (азатиолрин — 1,5 мг/кг/день в течение 3 мес) или малые дозы циклофосфамида (2 мг/кг/день х 3 мес). Ответ наблюдается у 50% пациентов.

Высокие дозы циклофосфана (50 мг/кг в день х 4 дня) индуцировали продолжительные ремиссии (15 мес) у 66% пациентов.

Прогноз.
При адекватной терапевтической тактике ведения прогноз у больных с АИГА благоприятный.

источник

Аутоиммунная анемия – это заболевание, которое характеризуется усиленным разрушением здоровых эритроцитов из-за агрессивного влияния на них антител. Эти антитела вырабатываются самим организмом. Проявляется патология бледностью кожных покровов, увеличением печени и селезенки в размерах, болями в пояснице и животе, одышкой и иными симптомами. Чтобы обнаружить анемию аутоиммунной природы потребуется выполнение лабораторных исследований. Лечение консервативное, хотя иногда требуется проведение операции по удалению селезенки.

Встречается аутоиммунная анемия не очень часто. От данного заболевания страдает один человек из 70-80 тысяч. Чаще диагностируется аутоиммунная анемия у женщин, возраст значения не имеет. Этот вид анемии развивается как у детей, так и у взрослых.

Как правило, диагностика анемии аутоиммунной природы не затруднена. Стандартные анализы крови позволяют выставить правильный диагноз в 90% случаев.

Полноценное выздоровление наблюдается не более чем в 50% случаев. Однако улучшение самочувствия человека на фоне лечения глюкокортикостероидами происходит в 85-90% случаев.

Аутоиммунная анемия может быть идиопатической (первичной) или симптоматической (вторичной). Если причину разрушения эритроцитов установить удается, то говорят о вторичной анемии. Когда этиологический фактор остается невыясненным, то анемию называют идиопатической.

Причинами развития аутоиммунной анемии (вторичной) выступают:

Лимфобластный лейкоз острого или хронического течения.

Воздействие на организм человека радиации.

Наличие в организме злокачественной опухоли.

Заболевания соединительной ткани, среди которых: системная красная волчанка, ревматическая лихорадка, системная склеродермия и пр.

Перенесенные инфекции, например, микоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция.

Аутоиммунные заболевания не связанные с поражение кроветворной системы, например, тиреоидит, болезнь Крона, саркоидоз и пр.

Лечение антибиотиками из группы цефалоспоринов или пенициллинов.

Чаще остальных встречается тепловая форма аутоиммунной анемии, когда внутренняя среда организма имеет нормальные температурные значения, а на эритроцитах расположены иммуноглобулины класса G, а также компоненты С3 и С4. Разрушение эритроцитов происходит только в селезенке при участии макрофагов.

Холодовая форма аутоиммунной анемии может иметь неустановленную причину, либо развиваться на фоне инфекции (при мононуклеозе или микоплазменной пневмонии), на фоне переохлаждения организма и при лимфопролиферативных заболеваниях. В последнем случае страдают люди старше 60 лет. Патологическая реакция в организме, сопровождающаяся разрушением красных кровяных телец, манифестирует после того, как температура в периферических сосудах снижается до 32 градусов и менее. Холодовыми аутоагглютининами выступают иммуноглобулины класса М.

Гемолиз, происходящий в селезенке, часто бывает очень тяжелым. Причем иногда спасти пациента не удается.

Течение анемии, спровоцированной инфекциями, чаще всего острое. Если нарушение было вызвано неустановленной причиной, то оно приобретает хронический характер.

Редкой формой аутоиммунной анемии является пароксизмальная холодовая анемия. При этом гемолиз развивается при воздействии на организм холода. Опасность представляет даже прием холодных напитков и мытье рук в прохладной воде. Иногда такая анемия диагностируется на фоне сифилиса. Тяжесть течения заболевания варьируется от случая к случаю. Иногда может наблюдаться неизлечимая форма патологии, приводящая к летальному исходу.

Аутоиммунная анемия характеризуется двумя синдромами: анемическим и гемолитическим.

На развитие анемического синдрома указывают следующие признаки:

Бледная кожа и слизистые оболочки.

Слабость, которая возникает независимо от степени физической или умственной нагрузки на человека.

Гемолитический синдром выражается следующими симптомами:

В зависимости от интенсивности гемолиза, кожа может становиться светло-желтого или темно-желтого цвета.

Селезенка увеличивается в размерах, в левом подреберье начинают беспокоить болезненные ощущения.

Моча окрашивается в коричневый цвет.

Возможно развитие ДВС-синдрома с формированием множественных тромбов и кровотечениями, которые сложно остановить.

Острая анемия чаще всего развивается на фоне инфекционного заражения организма. Поэтому кроме признаков разрушения эритроцитов, у человека появятся симптомы основного заболевания.

Холодовая аутоиммунная анемия характеризуется хроническим течением. При воздействии на организм человека низких температур, у него наблюдается побледнение пальцев рук и ног, ушных раковин, лица, а также тромбофлебиты. Могут образовываться язвы и даже гангрена. Иногда пациенты отмечают у себя развитие холодовой крапивницы. Кожные поражения сохраняются на протяжении длительного отрезка времени.

Тепловая анемия также имеет хроническое течение. Обострение патологического процесса происходит на фоне повышения температуры тела, что часто наблюдается при вирусных и бактериальных инфекциях. Характерным признаком является окрашивание мочи в черный цвет.

Острая аутоиммунная анемия характеризуется повышением температуры тела, ознобом, головными болями и головокружением. Параллельно присоединяется одышка, возникают боли в животе и в области поясницы. Кожа бледнеет, может становиться желтой, на конечностях появляются подкожные кровоизлияния. Кроме селезенки в размерах увеличивается печень.

При хроническом течении патологического процесса человек чувствует себя удовлетворительно. На имеющееся нарушение может указывать увеличение селезенки в размерах и периодически возникающая желтуха. Приступы ремиссии чередуются с приступами обострения.

Чтобы выставить верный диагноз, внешнего осмотра пациента недостаточно. Помимо сбора анамнеза, потребуется сдача крови. Анализ крови указывает на увеличение показателей СОЭ, также обнаруживается ретикулоцитоз, нормо- или гипохромная анемия, увеличение уровня билирубина в крови. При этом уровень гемоглобина и эритроцитов снижается.

Обязательно нужно сдать на анализ мочу. В ней будет выявлен белок, избыточное количество гемоглобина и уробилина.

Также пациента направляют на прохождение УЗИ внутренних органов с исследованием состояния печени и селезенки.

Если полученных данных недостаточно для того, чтобы выставить верный диагноз, то необходим забор костного мозга, для чего выполняют его пункцию. После исследования полученного материала можно будет обнаружить гиперплазию тканей мозга, которая происходит за счет активизации эритропоэза. Аналогичную цель, что и пункция костного мозга, преследует диагностическая процедура под названием трепанобиопсия. Однако она тяжелее переносится пациентами, поэтому применяют ее редко.

Прямая проба Кумбса при аутоиммунной анемии будет положительной. Однако при получении отрицательных результатов пробы, исключать аутоиммунную анемию нельзя. Это часто наблюдается на фоне лечения гормональными препаратами или при слишком интенсивном гемолизе.

Иммуноферментный анализ позволяет выявить тот класс и тип иммуноглобулинов, которые принимают участие в аутоиммунной реакции.

Лечение анемии аутоиммунной природы чаще всего длительное и не всегда заканчивается полным выздоровлением пациента. Для начала нужно определиться с причинами, которые привели к тому, что организм начала разрушать собственные эритроциты. Если этиологический фактор удается выявить, то следует направить усилия на его устранение.

Если причина остается неустановленной, то есть диагноз звучит как «идиопатическая аутоиммунная анемия», то пациенту назначают препараты из группы глюкокортикостероидов. Препаратом выбора является Преднизолон. Если течение анемии тяжелое и уровень гемоглобина в крови снижается до 50 г/л, то обойтись без переливания эритроцитарной массы невозможно.

Дезинтоксикацию крови выполняют для того, чтобы вывести из нее продукты распада красных кровяных телец и улучшить самочувствие человека. Плазмаферез дает возможность снизить уровень антител, которые циркулируют в кровеносном русле. Обязательно проводится симптоматическое лечение. Для предупреждения развития ДВС синдрома больному назначают непрямые антикоагулянты. Чтобы поддержать систему кроветворения, показано введение витамина В12 и фолиевой кислоты.

Если удалось справиться с болезнью, то на этом терапия завершается. Когда спустя некоторое время аутоиммунная анемия возникает вновь, пациента направляют на операцию по удалению селезенки. Это позволит не допустить развития гемолитических кризов в будущем, так как именно селезенка является «кладбищем» для эритроцитов в человеческом организме. К полному выздоровлению эта процедура приводит довольно часто, примерно в 74-85% случаев.

Иммуносупрессивная терапия – это крайняя мера в лечении аутоиммунной анемии, к которой прибегают лишь в том случае, когда спленэктомия не дает добиться желаемых результатов.

Чтобы не допустить развития анемии, необходимо направить усилия на предотвращение инфицирования человека опасными вирусами, которые могут спровоцировать болезнь. Если анемия уже развилась, то следует минимизировать воздействие на организм тех факторов, которые могут вызвать ее обострение, например, избегать высоких или низких температур.

Предотвратить развитие идиопатической анемии невозможно, так как ее причины являются неустановленными.

Если пациент хотя бы раз перенес эпизод аутоиммунной анемии, то последующие два года он должен сдавать кровь на общий анализ. Делать это нужно с периодичностью в 3 месяца. Любые симптомы, которые могут указывать на развивающуюся вновь анемию, должны быть немедленно оценены врачом.

Что касается прогноза, то идиопатическая анемия труднее поддается лечению. Полного выздоровления после прохождения гормонального курса удается добиться не более чем 10% пациентов. Однако удаление селезенки повышает количество выздоровевших людей до 80%. Иммуносупрессивную терапию пациентам перенести сложно, такое лечение негативно воздействует на иммунитет и вызывает множественные осложнения. Успех лечения во многом зависит от того фактора, который стал причиной развития анемии.

Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог

Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

Как быстро и просто понизить артериальное давление?

источник

Под термином «гемолитическая анемия» подразумевается группа наследственных или приобретенных заболеваний, которым свойственно повышенное внутрисосудистое или внутриклеточное разрушение эритроцитов. Гемолитическая анемия может быть иммунной, идиопатической и аутоиммунной. Но чаще всего встречаются именно аутоиммунные гемолитические анемии (АГА) – 1 случай на 75 тысяч населения.

Все аутоиммунные гемолитические анемии включают заболевания, характеризующиеся образованием антител к собственным антигенам эритроцитов.

Как и любое аутоиммунное заболевание, аутоиммунная анемия является результатом сбоя работы иммунной системы. Причиной такого сбоя может послужить мутация генов и повреждение цепочки ДНК под влиянием различных вредоносных факторов.

Как известно, ДНК – это молекула, которая обеспечивает хранение и передачу информации, а потому анемия может передаваться по наследству. Именно поэтому профилактика и успешное лечение аутоиммунной гемолитической анемии, прежде всего, заключаются в оптимизации работы иммунной системы.

В зависимости от причины развития аутоиммунная гемолитическая анемия может быть симптоматической и идиопатической. В первом случае она развивается как осложнение какого-либо иного заболевания. Во втором случае явной причины развития заболевания нет.

В зависимости от антител, атакующих эритроциты, данная болезнь классифицирует на 4 подвида. Итак, бывает аутоиммунная гемолитическая анемия:

• С неполными тепловыми агглютининами: когда эритроциты атакуют иммуноглобулины A и G – молекулы белкового происхождения. Заболевание, как правило, развивается быстро и остро. Основные симптомы: повышение температуры, общая слабость, одышка, боль в пояснице. Разрушение крови происходит в основном в селезенке;
• С тепловыми гемолизинами: разрушение эритроцитов происходит под действием гемолизинов (клеток, повреждающих клетки крови) в кровеносных сосудах. На фоне этого вида болезни повышается свертываемость крови, в результате чего у пациента образуются микротромбы, часто развивается острая почечная недостаточность;
• С полными холодовыми антителами: плохая переносимость холода – главный признак этой формы заболевания. Также больные жалуются на быструю утомляемость, слабость, одышку. Летом болезнь может вообще не давать о себе знать, но обостряется в холодное время года. Наиболее часто страдают люди преклонного возраста;
• С двухфазными антителами-гемолизинами – очень редкий вид анемии, для которого характерно закрепление двухфазного гемолизина на поверхности эритроцита. Данный процесс возможен только при холоде, поэтому гемолизу всегда предшествует переохлаждение.

Хроническая форма аутоиммунной гемолитической анемии обычно протекает практически бессимптомно, периодически обостряясь. На фоне ремиссии при пальпации определяется увеличение селезенки и печени, иногда возникает желтуха.

Развернутый анализ крови у больных АГА показывает увеличение СОЭ, нормальный уровень тромбоцитов, повышенный или нормальный гемоглобин. При обострении хронической анемии или при болезни в острой форме количество лейкоцитов увеличивается (в стадии ремиссии этот показатель находится в норме).

Диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию довольно сложно, для этого проводят ряд специфических диагностических исследований.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии проводят глюкокортикостероидными препаратами, чаще всего это преднизолон. Его назначают в суточной дозе 40-60 мг в течение трех недель. Если этот курс не приводит к ремиссии, дозировку медикамента увеличивают в два раза. К признакам ремиссии относят увеличение содержания в крови ретикулоцитов, после чего либо повышается и уровень гематокрита, либо хотя бы намечается тенденция к положительной динамике. Резистентность к такой схеме лечения считается плохим прогностическим признаком.

Поскольку прямой антиглобулиновый тест длительный период может оставаться положительным, даже несмотря на явные признаки улучшения состояния, больным рекомендуется проводить непрямой антиглобулиновый тест– он чутко реагирует на эффективность терапии.

В стадии ремиссии заболевания, а так же с целью предупреждения рецидивов суточную дозу кортикостероидов постепенно снижают на 2,5-5 мг в сутки и до полной отмены.

При отсутствии желаемого эффекта от терапии препаратами этой группы, а также при повышенной устойчивости к гормональным средствам пациентам, течение болезни у которых практически не поддается медикаментозной коррекции и сопровождается частыми рецидивами, рекомендуют спленэктомию – хирургическую операцию по удалению селезёнки. Такая радикальная мера позволяет значительно улучшить качество их жизни.

В случаях отсутствия результата от применения кортикостероидов больным также могут назначить иммуносупрессирующие медикаменты, к примеру, 6-меркантопурин (из расчета 2 мг на 1 кг веса в сутки) или азатиоприн (1,5-3,0 мг на кг/сутки).

При тяжелых гемолитических кризах, угрожающих жизни человека, показана инфузионная терапия: гемодез, индивидуально подобранная эритроцитарная масса. В некоторых случаях переливают плазму крови, замороженные или отмытые эритроциты. Иногда при аутоиммунной гемолитической анемии прибегают к методу плазмафереза и гемодиализу.

Стоит отметить, что кортикостероидные препараты проявляют малую терапевтическую эффективность при лечении гемолитических анемий, вызванных холодовыми антителами. По этой причине основу профилактики этой формы заболевания составляет предупреждение переохлаждения организма. При тяжелом течении болезни назначают иммуносупрессирующие лекарства (хлорбутин, циклофосфан и др.).

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии в хронической стадии проводят преднизолоном в суточной дозировке 20-25 мг. По мере улучшения показателей крови дозу постепенно снижают до поддерживающей, которая составляет 5-10 мг/сутки.

Несмотря на довольно высокий уровень развития современной медицины, лечение всех видов гемолитических анемий – сложный процесс, а диагноз, к сожалению, часто неблагоприятный.

источник

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) – это недуг, который констатируется наиболее часто среди всех приобретенных анемий. Патогенез болезни связывают со специфическим нарушением в работе иммунных процессов, при котором клетки иммунитета (антитела) начинают распознавать эритроциты (красные кровяные тельца) как инородные и бороться с ними. Такие кровяные клетки захватываются и подвергаются расщеплению. Их гемолиз происходит в печени человека, селезенке, костном мозге. Это своего рода гипохромная анемия, вернее сказать, ее разновидность.

Как и многие недуги, аутоиммунная гемолитическая анемия формируется на фоне неправильного функционирования иммунной системы. Причинами этого могут стать поврежденные отделы ДНК или генетические изменения. Данный недуг может иметь и наследственный характер. Связано это со способностью ДНК сохранять в себе информацию и передаваться следующему поколению.

Развитие заболевания может быть связано и с периодом вынашивания ребенка в том случае, если происходит несовместимость резус-факторов крови беременной женщины и зародыша.

В практике различают несколько видов аутоиммунной гемолитической анемии:

1. Идиопатическая. Характеризуется появлением аутоантител, несвязанных с патологическими изменениями в организме. По статистике, количество случаев заболеваний именно идиопатической формой недуга достигает 50%. Аутоантитела появляются вследствие нарушения в системе иммунных клеток, которые воспринимают неправильно информацию и ведут борьбу против эритроцитов, что приводит к распаду последних.
2. Симптоматическая аутоиммунная анемия появляется на фоне имеющихся недугов, которые, так или иначе, влияют на иммунную систему. Чаще всего недуг становится следствием таких патологических процессов, как лимфолейкоз, состояние острого лейкоза, хронические проявления артрита, сложные заболевания печени.

По методу изучения антител иммунитета человеческого организма аутоиммунные гемолитические анемии разделяют на пять подгрупп. Каждая из них имеет свои особенности и проявляется характерными серологическими симптомами и клиническим течением.

Классифицируют такие анемии и по клинической картине их протекания. Согласно этой градации, они могут быть острыми и хроническими. Первая форма характеризуется резким началом. А хроническое течение имеет более неспешное развитие симптоматики.

Аутоиммунная анемия, симптомы которой отличаются в зависимости от течения заболевания и его подвидов, может протекать с выраженными или мало выраженными признаками:

1. Острая форма отличается резким началом. Больной жалуется на внезапную слабость, лихорадку. При этом его кожа приобретает желтоватый оттенок. У пациента можно заметить одышку и приступообразные проявления сердцебиения.
2. Хроническая аутоиммунная гемолитическая анемия, симптомы которой зачастую не проявляются так резко и внезапно, развивается неспешно. Больной не отмечает какие-либо изменения в своем состоянии, а увидеть визуально выраженные анемические проявления практически невозможно. А такой признак, как одышка или учащенное сердцебиение, что присуще для острой стадии заболевания, практически не выражается.

Скрытое течение хронической формы обусловливается тем, что все процессы происходят не так быстро, а к изменениям в количественном составе клеток крови организм приспосабливается, и состояние хронического недостатка кислорода становится нормальным.

У таких больных при физикальном осмотре врач отчетливо прощупывает края увеличенной селезенки, иногда и печени.

Аутоиммунную анемию, которая связана с аллергией на холод, характеризуют тяжелым невосприятием пациента минусовых температур. При этом развивается крапивница, а само течение заболевания отличается частыми обострениями. В анализах наблюдаются характеристики гемоглобинурии, нормоцитоза, нормохромной или гиперхромной анемии. Особенностью холодовой аутоиммунной анемии считается и склеивание красных кровяных телец в анализе, которое проходит при согревании. Ухудшение самочувствия таких больных происходит и во время присоединения вирусных инфекций.

Недуг гемолитической анемии аутоиммунного характера диагностируется, только если есть слияние двух характерных для недуга симптомов:

• симптоматика повышенного гемолиза;
• выявление антител на поверхности красных кровяных тел (эритроцитов).

Такой анализ проводят при помощи прямой или непрямой пробы «Кумбса». Первое исследование в большинстве случаев дает положительный результат при наличии заболевания у пациента.

А ее отрицательный результат говорит только об отсутствии антител в непосредственной близости к красным кровяным клеткам, но при этом именно непрямая проба может указывать на циркуляцию антител в плазме (речь идет о свободных клетках иммунитета).

Анализ крови также указывает на развитие заболевания, и по его результатам можно заподозрить такой вид анемии.

Характерными признаками будут:

• СОЭ – повышенное;
• гемоглобин – нормальные или немного повышенные показатели;
• сниженное количество эритроцитов;
• наличие ретикулоцитоза (юных эритроцитов с ядром).

При проведении биохимии биоматериала билирубин увеличен. Это связано с повышенным разрушением эритроцитов.

Если заболевание в острой форме, то в крови в обязательном порядке возрастет и число лейкоцитов – кровяных телец, что указывает на воспалительные процессы в организме.

Важно в момент диагностирования отличить гемолитическую анемию с аутоиммунным началом от недугов, которые связаны с недостаточностью производства ферментов или же микросфероцитоза, который имеет наследственный характер.

Также некоторое сходство заболевание имеет и с таким недугом, как серповидноклеточный вид гемолитической анемии. Здесь отмечается массивная гибель эритроцитов, но провоцируется ее развитие в большинстве случаев инфекционными заболеваниями. Именно серповидноклеточная ГА может повлечь за собой сложные осложнения, особенно если диагностируется этот недуг в детском возрасте. Поэтому очень важно провести правильную диагностику и распознать истинную причину отмирания красных кровяных телец в организме пациента.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, лечение которой должно проходить под строгим наблюдением врача-гематолога, в большинстве случаев устраняется путем использования гормональных препаратов из группы кортикостероидов. На сегодня это наиболее часто встречаемый метод. Действие этих препаратов сосредоточено на сокращении производства организмом антител, что приводит к нормализации иммунного ответа.

Дозировка кортикостероидов подбирается в соответствии с состоянием больного, а при лечении используются такие основные правила:

• острая фаза лечится Преднизолоном (от 60 до 80 мг в сутки), также доза может быть увеличена до 100 мг и больше, определяется строго врачом из приблизительного расчета: до 2 мг / 1 кг веса пациента;
• другие гормональные препараты из группы кортикостероидов также могут быть использованы в лечении;
• отмену препарата после стабилизации состояния пациента не производят резко, а через постепенное снижение дозировки.

Обычно на этот период суточная доза гормона составляет не более 10 мг. Лечение считается завершенным, когда получена отрицательная проба Кумбса.

В процессе лечения используют и такие медикаментозные препараты:

• Гепарин – прямой антикоагулянт, который оказывает короткое воздействие в течение от 4 до 6 часов. Его применяют для купирования синдрома ДВС, который зачастую развивается в организме человека по мере снижения числа эритроцитов в крови. Вводится препарат подкожно, каждые шесть часов под постоянным наблюдением показателей крови (коагулограмма).
• Надропарин – препарат, который схож по своим действиям на организм человека с Гепарином. Но его основная характеристика – более длительное влияние, которое составляет от 24 до 48 часов. Назначают подкожное введение 0,3 мл/сут.

• Фолиевая кислота – группа витаминов. Она активно участвует в процессах организма, среди которых и процессы формирования эритроцитов. Часто назначается для активизации внутренних сил организма. Начальная доза – от 1 мг. Если ее прием дает положительный эффект, то дозировку постепенно можно повышать до 5 мг.
• Пентоксифиллин считается дополнительным средством, которое препятствует развитию процесса образования тромбов в крови и начала ДВС синдрома. Кроме этого действия, препарат улучшает кровообращение в тканях систем и органов пациента. Необходимая терапия этим лекарством составляет не менее трех месяцев.
• В12 – витамин, который принимает активное участие в окончательном формировании эритроцита. Если у больного будет недостаток этого вещества в организме, то красные кровяные тельца будут более крупными, а их эластические свойства уменьшены, что способствует их более быстрой гибели.
• Ранитидин – представляет собой антигистаминный препарат. Его основное действие – это снижение функциональности желудка в выработке соляной кислоты. Почему это важно при лечении гемолитической аутоиммунной анемии? Данные мероприятия необходимы, поскольку сглаживают побочные действия нужных для терапии препаратов (Преднизолона). Рекомендуемая доза составляет 150 мг два раза в день.

Нередки случаи, когда организм больного оказывает сопротивление к действию курса гормональной терапии. В этом случае заболевание начинает прогрессировать частыми острыми клиническими проявлениями. Если положительного ответа не удается получить, то зачастую назначается хирургическое вмешательство, при котором производится резекция селезенки. Такое оперативное вмешательство называется спленэктомия. За счет такого удаления удается добиться уменьшения содержания в крови антител, которые разрушают эритроциты.

Операция проводится под общим наркозом. В зависимости от места доступа к органу пациента укладывают на спину или набок. Через разрез производится перевязка кровеносных русел и удаление органа. После этого врач совершает ревизию брюшной полости на предмет наличия дополнительных селезенок у пациента. Эта аномалия встречается крайне редко, но все же может наблюдаться, и хирург должен убедиться в ее отсутствии. Если не провести проверку, а пациент окажется с такой аномалией, долгожданной ремиссии основного заболевания не будет наблюдаться, так разрушение эритроцитов будет производиться остаточными дополнительными селезенками.

Для некоторых больных с признаками аутоиммунной анемии назначают курс иммунодепрессантов.

К таким препаратам относят:

• Циклоспорин А – вводится внутривенно с использованием капельницы, активно назначается после спленэктомии;
• Азатиоприн и Циклофосфамид – препараты назначают по 200 мг в сутки, курс терапии составляет от двух до трех недель;
• Винкристин.

Тяжелые кризисы необходимо купировать инфузийной терапией (солевые растворы), переливанием донорской массы эритроцитов.

В тяжелых запущенных формах этого аутоиммунного заболевания крови применяют также переливание плазмы от донора, плазмоферез или же гемодиализ.

Любая гемотрансфузия должна проводиться только по жизненным показателям (сопорозному осложнению). При этом важно подбирать донорские трансфузии с обязательной проверкой на пробу Кумбса.

Тем не менее медицинская наука выделяет ряд профилактических мероприятий, направленных на предотвращение аутоиммунной анемии.

Они подразделяются на первичные и вторичные:

1. Основное влияние первичной профилактики – обеспечение предотвращения аутоиммунного патологического процесса в организме.
2. А вторичная сосредоточена на том, чтобы облегчить состояние тех больных, у которых возник и прогрессировал недуг.

В случае с идиопатической аутоиммунной анемией первичные меры профилактики отсутствуют, так как тех причин, которые обусловливают ее появление, у больного нет. Симптоматические вторичные анемии характеризуются рядом профилактических мероприятий. Их основная функция – это предотвращение развития заболеваний, которые потенциально опасны и могут развить аутоиммунные процессы в организме.

К профилактическим мерам можно отнести и избегание влияния природных факторов, которые способствуют развитию анемий. К ним относится избегание низких температур окружающей среды (для холодовых анемий) и, наоборот, высоких (для заболевания с тепловыми антителами).

После проведенной терапии, которая сопровождается полной или частичной ремиссией общего недуга, пациенту рекомендовано в течение не менее двух лет проходить контрольные лабораторные исследования для предотвращения рецидива аутоиммунной анемии.

Частоту таких лабораторных анализов определяет врач, их рекомендуют проводить один раз в три месяца.

Если результаты указывают на обострение патологического процесса, доктор принимает решение о повторном проведении всех необходимых методов диагностирования, и по их показателям определяется необходимость дальнейшей терапии. Такой контроль помогает вовремя выявить начало рецидива и купировать его на ранних стадиях.

К сожалению, современная медицина не всегда дает положительный прогноз. Получится вылечить аутоиммунное заболевание или нет – во многом зависит от его формы. Но следует заметить, что за последние годы терапевтические приемы против недуга приносят свои положительные плоды, и позитивных результатов добиваются многие врачи и пациенты.

Статистические данные также говорят о таких показателях:

• если терапия первичной идиопатической анемии аутоиммунного характера проводится гормональными препаратами, то выздоровление наступает в 10% случаев;
• при спленэктомии этот процент эффективности возрастает до 80%;
• более высоких показателей удается добиться путем иммуносупрессивной терапии (до 95%).

Если говорить о вторичных симптоматических анемиях, то результативность в этом случае напрямую зависит от того, как производится лечение заболевания, которое вызвало такие патологические процессы.

источник

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) — распространенная форма приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

• симптоматическую форму, при которой анемия развивается на фоне определенного заболевания (гемобластоза, системного заболевания соединительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, НЯК и др.);

• идиопатическую форму, когда обнаружить определенное заболевание не удается (острое инфекционное заболевание, беременность, роды и травма в анамнезе не служат причиной АИГА, а лишь провоцируют ее обострение).

При АИГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритроцитов. Первый этап патогенеза АИГА — изменение антигена эритроцитов под влиянием лекарственных препаратов, вирусов или бактерий. Возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Дальнейшая реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вызывающих гемолиз при различной температуре. Различают два типа антител — тепловые (реагируют с эритроцитами при температуре тела не ниже 37 °С) и холодовые (реагируют с эритроцитами при температуре ниже 37 °С). На этом основании выделяют четыре вида АИГА:

• АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

• АИГА с тепловыми гемолизинами;

• АИГА с холодовыми агглютининами;

• АИГА с двухфазными гемолизинами.

Образующийся комплекс «эритроцит + антитело» поглощают макрофаги селезенки (внутриклеточный гемолиз). Также могут вырабатываться аутоиммунные антитела к тромбоцитам, что приводит к развитию тромбоцитопении.

Чаще всего регистрируют АИГА, обусловленные тепловыми аутоантителами. Последние принадлежат к IgG и служат неполными тепловыми агглютининами, максимально демонстрирующими свое действие при температуре 37 °С. Гемолиз происходит внутриклеточно и существенно реже — внутри сосудов.

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представлены агглютининами. Гемолиз возникает в результате их соединения с эритроцитами и комплементом. Действие антител начинается при низкой температуре (ниже 32 °С): в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук, ног, кончики ушей и носа) образуются крупные конгломераты из агглютинированных эритроцитов, а сами сосуды спазмируются. Гемолиз происходит преимущественно внутриклеточно, но обнаружение гемоглобинурии указывает и на внутрисосудистый гемолиз. При переходе пациента в теплое помещение гемолиз прекращается.

Значительно реже возникают АИГА, обусловленные действием двух других типов аутоантител — тепловых и двухфазных холодовых гемолизинов. При обоих вариантах агглютинации эритроцитов не происходит. Гемолиз возникает при осаждении аутоантител (гемолизинов) на эритроцитах, в связи с чем он происходит внутри сосудов и сопровождается выделением черной мочи (гемоглобинурия).

Под действием тепловых гемолизинов гемолиз происходит в обычных условиях (пребывание на холоде — не обязательное условие). Во время пребывания больного на холоде двухфазные гемолизины осаждаются на эритроцитах, но собственно гемолиз начинается лишь после перехода больного в теплое помещение.

Клиническая картина АИГА полиморфна и обусловлена:

• быстротой развития гемолиза (кризовое или более спокойное течение);

• преобладающим патогенетическим механизмом гемолиза (те или иные аутоантитела приводят к гемолизу при различных внешних условиях);

• изменениями в органах (в частности, в печени и селезенке);

• местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло);

• фоновыми заболеваниями (при вторичных АИГА).

В связи с этим при конечном сходном результате — гемолизе эритроцитов и развитии всех признаков ГА — на всех трех этапах диагностического поиска можно получить совершенно различные данные.

Ha первом этапе диагностического поиска больные с гемолитическими кризами, обычно развивающимися после травм и инфекционных заболеваний, предъявляют жалобы на повышение температуры тела, боли в пояснице, озноб и возникновение желтушности. При АИГА, спровоцированных воздействием холода, отмечают непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные участки конечностей, нос и уши. Как правило, они плохо себя чувствуют в холодное время года.

На втором этапе диагностического поиска (без учета симптомов основного заболевания при вторичных формах АИГА) обычно возникают две ситуации:

• в период ремиссии, кроме легкой желтушности и незначительного увеличения селезенки (иногда — печени), можно не обнаружить никаких изменений;

• в период криза симптомы более яркие и представлены повышением температуры тела, более интенсивной желтухой и сосудистыми изменениями по типу синдрома Рейно (особенно при АИГА, провоцируемой действием низких температур).

Информация, полученная на первом и втором этапе, не дает оснований для установления диагноза АИГА, а тем более для идентификации ее серологического варианта. Может возникнуть лишь предположение об этом заболевании (особенно при развитии несомненных гемолитических кризов, синдроме Рейно или выделении черной мочи в период криза). Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, способных сопровождаться сходными симптомами.

На третьем этапе диагностического поиска обнаруживают в большей или меньшей степени выраженный синдром гемолиза (в зависимости от существования или отсутствия гемолитического криза). Чрезвычайно важно обнаружение аутоантител. Основной метод определения неполных тепловых агглютининов — проба Кумбса, основанная на агглютинации антиглобулиновой сывороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» антителами из сыворотки крови больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнаруживают с помощью агрегатгемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины обнаруживают путем инкубации при различных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглютинация происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре, при этом чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее протекает болезнь.

Двухфазные гемолизины определяют с помощью эритроцитов донора, фиксирующих на себе антитела больного при низкой температуре. В дальнейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для обнаружения гемолизинов используют пробу Кумбса: чем более высокая температура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание.

При формах АИГА, протекающих с выработкой гемолизирующих аутоантител (гемолизинов), в моче присутствуют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутри сосудов. Моча приобретает темную окраску (вплоть до черной).

На третьем этапе диагностического поиска при симптоматических формах АИГА можно обнаружить изменения, обусловленные основным заболеванием: опухолью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражением печени и др.

Диагностика АИГА основана на обнаружении сочетания признаков гемолиза и определении аутоантител. Естественно, что в процессе диагностики следует исключить ГА, обусловленные воздействием различных химических средств, малярийного плазмодия, механическим повреждением оболочки эритроцита, а также наследственной этиологии.

При назначении лечения учитывают фазу аутоиммунной ГА (ремиссия или гемолитический криз).

В период криза средством выбора служат глюкокортикоиды, которые всегда прекращают или уменьшают гемолиз. В острой фазе назначают большие дозы преднизолона (по 60-90 мг/сут) или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов. При наступлении ремиссии их постепенно уменьшают, переводя больного на поддерживающие дозы (по 5-10 мг/сут). Продолжительность гормонального лечения при проведении гематологического и серологического контроля (до исчезновения или существенного уменьшения количества аутоантител) составляет 2-3 мес.

В межприступном периоде можно назначать другие иммунодепрессанты, например аминохинолиновые препараты (хлорохин), которые следует принимать длительно (до одного года).

При плохой переносимости глюкокортикоидов, противопоказаниях к их применению или недостаточной эффективности рекомендовано применение цитостатических иммунодепрессантов (циклофосфамид, метотрексат). Эти средства особенно эффективны при АИГА, связанной с холодовыми агглютининами.

В случаях, когда применение глюкокортикоидов и цитостатических средств не позволяет достичь четкого улучшения, хороший эффект может оказать спленэктомия. При выраженной анемии рекомендовано переливание эритроцитарной массы, но кровь необходимо подбирать индивидуально, с помощью непрямой пробы Кумбса, когда переливаемые эритроциты «нагружают» антителами сыворотки крови больного. Если проба Кумбса с эритроцитами донора отрицательная, то такую кровь можно переливать.

При незначительном гемолизе и отсутствии гемолитических кризов прогноз удовлетворительный. Усиление гемолиза с резким снижением концентрации гемоглобина значительно ухудшает прогноз.

Меры первичной профилактики ГА в настоящее время разработаны недостаточно. При установлении диагноза ГА больных ставят на диспансерный учет и периодически проводят исследования крови. Кроме того, им запрещают контакт с веществами, способствующими усилению гемолиза.

источник

Аутоиммунная гемолитическая анемия — это аутоагрессивное заболевание, при котором разрушаются красные кровяные тельца из-за неконтролируемой выработки антител против собственных эритроцитов. Болезнь чаще всего поражает женщин. Диагностируется такой вид анемии не основании анализа крови. Лечится заболевание тяжело с использованием иммунодепрессантов, и нередко приходится удалять селезенку.

До конца не установлено, что вызывает развитие гемолитической анемии. Основной провоцирующий фактор — выработка антител к собственным эритроцитам, воспринимаемых организмом как чужеродных антигенов. Малокровие может возникнуть в качестве осложнения на фоне следующих заболеваний:

• хронического агрессивного гепатита;
• гемобластоза;
• злокачественных новообразований;
• неспецифического язвенного колита.

Кроме того, аутоиммунная анемия может развиться из-за приема антибиотиков бета-лактамного ряда (Цефтриаксона, Аугментина, Амоксиклава, Пенициллина). Появление малокровия наблюдается при обострении микоплазменной и цитомегаловирусной инфекции.

Различают следующие разновидности гемолитической анемии:

• симптоматическая, развивающаяся на фоне различных заболеваний;
• идиопатическая, спровоцированная причинами, установить которые не удается.

Все проявления малокровия не зависят от этиологического фактора. Нередко болезнь характеризуется медленно прогрессирующим течением. К первым признакам аутоиммунной гемолитической анемии относят:

• общую слабость;
• боль в животе;
• повышенную температуру тела;
• ноющую боль в суставах.

При осмотре пациента наблюдается выраженная бледность кожного покрова, нарастающая желтуха, увеличенная в размерах печень и селезенка.

Нередко при аутоиммунной анемии симптомы возникают внезапно. Больной начинает жаловаться на самочувствие, но во время осмотра врач не выявляет никаких изменений. К основным жалобам относят:

• повышенную слабость;
• чувство нехватки воздуха;
• учащенное сердцебиение;
• снижение работоспособности;
• тошноту и рвоту;
• головокружение;
• головную боль;
• повышение температуры до 39°C;
• опоясывающую ноющую боль в верхней части живота.

Диагностика заболевания включает в себя оценку жалоб больного, изучение истории заболевания и проведение лабораторных анализов. Обследование проводится врачом-гематологом, ревматологом, инфекционистом, аллергологом-иммунологом и другими специалистами. Во время осмотра обнаруживается бледность кожного покрова и слизистых, хорошо прощупывается увеличенная печень и селезенка.

К наиболее важным лабораторным исследованиям относят:

• Общий анализ крови. Позволяет обнаружить изменение соотношения различных видов лейкоцитов в соответствии с болезнью, которая вызвала аутоиммунную анемию. Для идиопатической анемии характерно увеличение количества моноцитов и лимфоцитов. При гипохромной анемии нарушается концентрация гемоглобина в мембране эритроцитов.
• Общий анализ мочи, в котором выявляют гемоглобинурию, уробилинемию, протеинурию.
• Биохимический анализ крови. Увеличение общего белка указывает на воспалительный процесс; повышение количества непрямого билирубина происходит в результате разрушения эритроцитов; увеличение сывороточного железа свидетельствует о высоких темпах разрушения красных кровяных телец.
• Проба Кумбса. Такой анализ выполняют для того, чтобы обнаружить в плазме антитела, чувствительные к эритроцитам. Если реакция положительная, то диагноз подтверждается.
• Иммуноферментный анализ. С помощью такого анализа получают представление о количестве, классе и типе иммуноглобулинов, которые принимают участие в аутоиммунной реакции. Это позволяет сделать предположение о механизме развития малокровия.
• Стернальная пункция. Позволяет исследовать клеточный состав костного мозга.
• Трепанобиопсия. Применяют при неэффективности стернальной пункции.

Если диагностирована аутоиммунная гемолитическая анемия, то лечение должно быть комплексным. При симптоматической форме малокровия избавляются от заболевания, которое вызвало его развитие. Если малокровие идиопатическое, то проводится терапия ГКС (глюкокортикоидами), например, Преднизолоном. Лечение заболевания проводится с помощью переливания отмытой эритроцитарной массы или цельной крови.

Также осуществляют дезинтоксикацию крови, чтобы удалить продукты распада эритроцитов. Вылечить гемолитическую аутоиммунную анемию можно при помощи плазмафереза, благодаря чему снижается в крови количество циркулирующих антител. При назначении прямых и непрямых антикоагулянтов предупреждается вероятность развития ДВС-синдрома, который сопровождает острую кровопотерю.

источник