Морфология эритроцитов при железодефицитной анемии

Красные кровяные тельца, которые называются эритроцитами, содержат в себе гемоглобин. Этот белок является очень важным для организма, ведь именно он отвечает за процесс обмена железом, также транспортирует кислород к каждой клеточке нашего тела. Но при каких показателях анемия диагностируется у человека? Это происходит в том случае, когда количество эритроцитов и уровень гемоглобина начинают стремительно снижаться.

О том, что в организме начинает протекать такое заболевание, как малокровие, можно узнать по определенным симптомам, но только лабораторные исследования крови помогут специалисту действительно засвидетельствовать этот факт и установить тип малокровия и степень его тяжести.

Для того чтобы специалист мог установить максимально точный диагноз протекающего недуга, пациенту необходимо сдать несколько анализов:

• Общий анализ крови.
• Расширенный анализ крови.
• Биохимический анализ крови.

Если дополнительные анализы могут назначаться специалистом по требованию, то общий анализ крови является обязательным. Основным признаком малокровия будет сниженный уровень гемоглобина. Также учитывается цветовое изменение эритроцитов при анемии. Оптимальный его показатель составляет не ниже 0,8, но при малокровии он всегда будет падать.

Также гемограмма при анемиях (тот же общий анализ крови) позволяет установить специалисту степень тяжести малокровия:

• Легкая степень. Гемоглобин снижается до 90 г/л.
• Средняя степень. Концентрация гемоглобина снижается до 70 г/л.
• Тяжелая степень. Гемоглобин опустился ниже 70 г/л.

Расшифровка картины результатов общего анализа крови будет включать следующие моменты:

• Количество красных кровяных телец.
• Уровень лейкоцитов. Они выполняют защитную функцию в теле человека.
• Тромбоциты. Это бесцветные и очень мелкие клетки в крови. Они отвечают за процесс свертывания крови, а также является первой помощью при повреждениях.
• Гемоглобин. Является белком, основу которого составляет железо. Именно гемоглобин придает эритроцитам их нормальный цвет, а также переносит кислород по кровеносной системе.
• СОЭ. Этот показатель свидетельствует о скорости оседания эритроцитов. На основании полученных результатов, специалист может оценить уровень свертываемости крови.
• Цветовой показатель. Он позволяет оценить содержание гемоглобина в каждом эритроците.

Исходя из полученных результатов, специалист может диагностировать форму недуга, а также назначить правильное лечение малокровия. Стоит отметить, что общий анализ крови необходимо сдавать не только при проявлениях симптоматики малокровия. Если делать это систематически, то можно быстрее среагировать на протекающий недуг и пресечь любые осложнения.

Также общий анализ крови позволяет специалист определит размер эритроцитов, их форму и цветовой показатель. Анизоцитоз при анемии будет свидетельствовать о том, что размер эритроцитов отдалился от нормы. Если диагностировано серьезное отклонение, то без оперативного лечения могут возникнуть серьезные осложнения.

Чаще всего у пациентов диагностируется железодефицитная анемия. Вместе с этим, отмечается анемия и тромбоцитоз, который и возникает в результате резкого снижения железа, что может быть спровоцировано сильными кровотечениями или обычными процессами, протекающими во время беременности.

На основании этого анализа, специалист может судить о патогенности процесса, который протекает в организме пациента. Если СОЭ повышен при анемии, то это свидетельствует о сниженном гемоглобине в эритроцитах. Показатели скорости оседания эритроцитов практически всегда зависят от уровня гемоглобина. Это значит, что если уровень гемоглобина увеличен, то СОЭ буден снижен. Если у пациента диагностируется низкий уровень гемоглобина, но высокий показатель оседания эритроцитов, то специалисты диагностируют развитие патогенного процесса в организме пациента. Если быстро компенсировать дефицит гемоглобина, то всего за несколько дней можно нормализировать положение.

Ретикулоцитами называют клетки эритроидного ряда, которые являются основной для создания будущих эритроцитов. Трансформация одной клетки в другую происходит в результате влияния определенного гормона – эритропоэтина. Если же эритроциты начинают быстро разрушаться, то костный мозг начинает вырабатывать ретикулоциты в больших количествах, чтобы компенсировать недостачу.

Специалисты проверяют ретикулоцитоз при анемиях для того, чтобы оценить состояние костного мозга, почек, а также патогенный процесс разрушения эритроцитов. Стоит отметить, что увеличение количества этих клеток не всегда является негативным проявлением.

источник

Наиболее характерным лабораторным признаком железодефицитной анемии является гипо­хромная анемия. Хотя она наблюдается не только при дефиците железа, но и при ряде состояний, при кото­рых содержание железа в организме повышено, желе­зодефицитная анемия — самая частая форма гипо­хромной анемии.

Содержание гемоглобина при железодефицитной анемии может колебаться от 20—30г/л (2—3г%) до 110г/л (11г%) в зависимости от выраженности де­фицита железа. Содержание эритроцитов может быть нормальным, а может быть сниженным до 1,5—2•10 12 /л 2 .

Мерой степени гипохромии является цветовой показатель, или среднее содержание гемоглобина в эритроците. Цветовой показа­тель рассчитывают по формуле:

где А — содержание гемоглобина в граммах на 1 л; В — число эритроцитов, деленное на 10 12 . Например, при содержании гемо­глобина 50г/л (5г%), а эритроцитов 3•10 12 /л цветовой показа­тель равен:

В норме цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,05. В миро­вой литературе значительно более широко используется другой показатель — среднее содержание гемоглобина в одном эритроци­те. Этот показатель определяется делением содержания гемогло­бина в граммах на 1 л на число эритроцитов в 1 л. Например, при содержании гемоглобина 50 г/л (5 г%) и эритроцитов 3•10 12 сле­дует делить 50 (содержание гемоглобина в граммах на 1 л) на 3•10 12 . При этом мы получаем ответ в 10 –12 г. Можно разделить 50 на 3. Тогда получим ответ в пикограммах —16,6 пг. В норме в одном эритроците содержится 27—35 пг гемоглобина. Для пере­вода цветового показателя в среднюю концентрацию гемоглобина (в пикограммах) цветовой показатель следует помножить на 33,3.

Для гипохромной анемии характерно снижение цветового показателя и соответственно снижение сред­ней концентрации гемоглобина.

Часто лаборатория дает неверное определение цве­тового показателя, что связано прежде всего с непра­вильным подсчетом эритроцитов. До настоящего вре­мени во многих лабораториях для их подсчета исполь­зуется фотометрический метод. Уже давно было уста­новлено [Воробьев А. И., 1959], что фотометрический метод дает очень большую ошибку подсчета эритроци­тов в случае их необычной величины и формы. Метод подсчета эритроцитов в фотоколориметре не должен применяться. Вторая причина ошибки — это использо­вание старых методов для подсчета содержания гемо­глобина. Большую ошибку при определении гемогло­бина дает гемометр Сали. Его не рекомендуется при­менять в практической работе. Непригодны для прак­тического определения гемоглобина методы, которыми содержание гемоглобина определяется в аммиачном или содовом растворе. Окраска такого раствора изме­няется, оптическая плотность снижается и ошибка в определении гемоглобина становится очень большой.

Для определения гемоглобина, особенно у больных анемией, следует использовать цианметгемоглобиновый метод, а для определения содержания эритроци­тов — камерный метод подсчета или определение эри­троцитов на приборах, регистрирующих прохождение через пункт подсчета одного эритроцита (целлоскоп или подобный ему прибор).

При неправильном определении содержания гемо­глобина или эритроцитов врач получает из лаборато­рии неверный подсчет цветового показателя, и неред­ко у больных с выраженной железодефицитной анеми­ей, по данным лаборатории, цветовой показатель оказывается ошибочно близким к 1,0.Однако при про­смотре мазка крови определяются гипохромные эри­троциты.

Кроме гипохромии эритроцитов, для железодефи­цитной анемии характерна неодинаковая их величина со склонностью к микроцитозу. При дефиците железа выражен пойкилоцитоз, эритроциты бывают самой раз­личной формы (рис. 2, 3).На рис. 4видно, что гипо­хромные эритроциты по сравнению с нормальными (рис. 5)действительно «худые», лишенные гемоглоби­на, занимающего значительный объем.

При железодефицитной анемии уменьшено не толь­ко содержание гемоглобина, но и эритроцитов.

Рис. 2. Морфология эритроцитов при железодефицитной ане­мии. Х900.

Рис. 3.Эритроциты здорового человека. Х900.

Рис. 4. Морфология эритроцитов при дефиците железа, обнаружи­ваемая в сканирующем электронном микроскопе. В центре видны дискоциты с широкой ямкой и крутыми невысокими края­ми. х3000 (по А. А. Можиной).

Рис. 5. Нормальные эритроциты, двояковогнутые дискоциты, имеющие правильную округлую или слегка овальную форму. Ви­ден микроцит (7). х3000 (по А. А. Можиной).

Это снижение количества эритроцитов может быть объяснено, с одной стороны, снижением при этой бо­лезни пролиферации ядерных эритроидных элементов по сравнению с нормой [Шостка Г. Д., 1970;Канаев С. В., 1973;Осипова Л. А., 1978];а с другой стороны, усилением неэффективного эритропоэза. В норме в костном мозге разрушается 5—10%эритрокариоцитов, не достигнув периода созревания. При железо­дефицитной анемии величина неэффективного эритро­поэза значительно возрастает [Pollycove, 1964;Brunstrometal., 1968]. Эти данные были получены по кос­венным расчетам: было показано, что скорость появле­ния радиоактивного железа в эритроцитах перифери­ческой крови при железодефицитной анемии меньше, чем в норме. Это было объяснено тем, что железо вначале захватывается одним эритрокариоцитом, за­тем он погибает в процессе дифференциации, железо попадает в другой или в третий, который созревает до стадии зрелых эритроцитов. Кроме того, имеются данные о некотором укорочении продолжительности жизни эритроцитов при железодефицитной анемии. Тем не менее главным в генезе анемии является все же нарушение образования гемоглобина, поэтому цве­товой показатель при железодефицитной анемии оста­ется низким.

Содержание ретикулоцитов при железодефицитных анемиях может быть в пределах нормы (до 12‰), но иногда бывает несколько повышенным. Следует помнить, что уровень ретикулоцитов у этих больных может быть повышенным, если они получали препа­раты железа до исследования ретикулоцитов. Повы­шение уровня ретикулоцитов может говорить также о значительном кровотечении у больного.

Содержание лейкоцитов при железодефицитной анемии имеет тенденцию к снижению чаще всего за счет умеренного снижения содержания нейтрофилов (Е. Н. Михайлова). Содержание тромбоцитов в боль­шинстве случаев железодефицитной анемии оказыва­ется в пределах нормы или реже повышено, особенно при какой-либо кровопотере. Однако опубликовано не­сколько случаев умеренной тромбоцитопении —40—70•10 9 /л (40000—70000в 1мкл) у больных желе­зодефицитной анемией. После лечения препаратами железа количество тромбоцитов у этих больных стало нормальным [Sonnerborn, 1974;Sahudetal., 1974].

В костном мозге при железодефицитной ане­мии существенных патологических признаков опреде­лить не удается. Количество клеток в 1мкл костного мозга, как правило, нормальное. В гистологическом препарате соотношение между кроветворным костным мозгом и жиром не изменено. Иногда отмечается уме­ренная гиперплазия. При цитологическом исследова­нии костного мозга в некоторых случаях обнаружива­ется умеренное преобладание красного ростка. Для железодефицитной анемии, так же как и для других форм гипохромной анемии, характерно нарушение гемоглобинизации эритрокариоцитов. Увеличено ко­личество базофильных и полихроматофильных эрит­рокариоцитов за счет уменьшения количества оксифильных форм. Количество мегакариоцитов — в пре­делах нормы или увеличено в случае выраженных кровотечений.

Характерной особенностью костного мозга при железодефицитной анемии является снижение коли­чества сидеробластов — эритрокариоцитов, содержа­щих гранулы железа. В норме 20—40%эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы. При железодефицитной анемии гранул практически выявить не удается. Исследование сидеробластов костного мозга помогает в трудных случаях диагностики, когда нет полной уверенности в диагнозе.

Среди биохимических методов диагностики железо­дефицитных анемий наиболее широко используется метод определения сывороточного железа.

В 1927г.Barkanпредложил определять железо сыворотки роданитным методом. Это было большим прогрессом в тот пери­од, так как в какой-то мере объективизировало диагноз. Однако вскоре после этого появились новые органические реактивы, с по­мощью которых можно получить окрашенные комплексные соеди­нения с железом. Ортофенантролиновый метод, примененный для определения железа сывороткиHeilmeyer,Plotnerв 1937г., а за­темBarkan,Walkerв 1940г., фактически полностью вытеснил старый роданитный метод. Действительно, комплексное соединение железа с роданитом быстро диссоциирует, оно очень непрочное. Интенсивность окраски комплексного соединения железа с рода­нитом резко снижается через 15мин, тогда как окраска ортофенантролинового комплекса сохраняется несколько дней. Роданит­ный метод фактически не дает возможности использовать совре­менную фотометрическую аппаратуру, что резко снижает его точность. Окраска роданитного комплекса во многом зависит от примесей и прежде всего фосфата. Поэтому роданитные методы определения железа сыворотки в настоящее время нигде в мире не применяются.

Вскоре после ортофенантролинового метода был предложен метод, в котором использовался a-ai-дипиридил,дающий с же­лезом стойкий комплекс (Ramsey). Но окраска этого комплекса, так же как и комплекса железа с ортофенантролином, слабая, поэтому разница окраски между нормой и патологией невелика. В связи с этим ортофенантролиновый и _-дипиридиловыйме­тоды определения железа дают большую ошибку.

В 1951г. был предложен очень чувствительный реактив на железо— батофенантролин —4,7-дифенил-1,10-фенантролин (Case). Этот реактив образует с железом комплекс, который дает окраску в 2раза более интенсивную, чем комплекс с ортофенантролином и-₁-дипиридилом. К тому же эта окраска стойкая, практически не меняется в течение нескольких дней. Поэтому для определения железа сыворотки в настоящее время используются только батофенантролиновые методики. Предложен ряд методов с применени­ем батофенантролина в качестве комплексообразователя [Peterson,1953;Kok,Wild, 1960;Henryetа1., 1958].

В нашей стране наиболее широко используется метод, пред­ложенный Henryс соавт., а также его модификация, на которой основано определение железа в наборах, которые выпускаются в ЧССР.

Необходимо упомянуть о двух очень важных об­стоятельствах. Во-первых, кровь следует брать в спе­циальную пробирку, пропаренную или тщательно вы­мытую дважды дистиллированной водой, причем вто­рая перегонка воды должна быть проведена через стеклянное оборудование. Это связано с тем, что обычная дистиллированная вода, которая перегоняет­ся через металлический дистиллятор, содержит следы металла, который при подогревании в кислой среде может перейти в ионизированную форму и завысить результаты исследования. Обычно процедурные сест­ры получают из биохимических лабораторий специаль­ные пробирки, куда забирают кровь для исследования сывороточного железа. Во-вторых, больной, у которо­го исследуют содержание железа сыворотки, не дол­жен принимать препаратов железа по крайней мере 5дней. Если он принимает препараты железа, содер­жание железа сыворотки за счет этого повышается и не отражает его запасов. Это одна из наиболее частых ошибок. Нам нередко приходится сталкиваться с тем, что диагноз железодефицитной анемии отвергается из-за нормального содержания железа сыворотки, опре­деленного на фоне приема внутрь или инъекций пре­паратов железа.

Нормальное содержание железа сыворотки —12.5—30,4мкмоль/л (70—170мкг%) 3 . В среднем, по нашим данным, содержание железа сыворотки 22,1±1,3мкмоль/л (123±7мкг%). Содержание железа сыворотки при выраженной железодефицитной ане­мии снижается до 1,8—5,4мкмоль/л (10—30мкг%). При нерезко выраженной железодефицитной анемии содержание железа сыворотки снижается до 7,2—10,8мкмоль/л (40—60мкг%).

Кроме исследования сывороточного железа, для изучения запасов железа принято определять железосвязывающую способность сыворот­ки. В норме примерно 1/3 трансферрина насыщена железом, а 2/3 его свободны и могут присоединять зна­чительное количество железа. Говоря о железосвязывающей способности сыворотки, мы имеем в виду не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связываться с трансферрином. Количество железа, способное связаться 100мл сы­воротки, раньше измеряли в микрограммах, в настоя­щее время количество железа, которое способен свя­зать 1л сыворотки, измеряют в микромолях.

Существует несколько методов определения железосвязывающей способности сыворотки.

Прибавление железа к сыворотке повышает интенсивность окраски за счет насыщения железотрансферринового комплекса, но лишь до известных пределов, пока весь имеющийся трансферрин не соединится с железом. Чем больше трансферрина, тем больше интенсивность окраски, тем больше оптическая плотность на спектрофотометре или фотоколориметре. На этом принципе основан метод, предложенный Rath, Finch (1949), Ventura (1952). Этот метод усовершенствован М. М. Щербой (1965). При помощи этого метода определяется ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки, т. е. выясняется, сколько железа (кроме того, которое уже связано с белком) может связаться еще. Ме­тод чрезвычайно прост, однако страдает значительной неточностью. Разница между нормой и патологией невелика, мешает мутность сыворотки. Поэтому в настоящее время данную группу методов применяют редко. Значительно шире используют принципиально отличные методы.

К исследуемой сыворотке прибавляют избыток железа, одна часть которого связывается с трансферрином, а другая — остается свободной. Каким-либо адсорбентом поглощают часть железа, не связавшуюся с белком, а затем все неадсорбированное железо, т. е. связанное с белком, определяют аналитически, как при опре­делении железа сыворотки. Для адсорбции железа Ramsey ис­пользовал карбонат магния. Еще лучше адсорбируется железо ионообменными смолами: в методе Генри и др. применяют ионо­обменную смолу амберлит IRA-401. Для связывания с белком используют железоаммонийную соль лимонной кислоты.

В норме, по нашим данным, общая железосвязы­вающая способность сыворотки колеблется от 30,6до84,6мкмоль/л (от 70до 470мкг%). Среднее значе­ние —70,4,4,1 мкмоль/л (391±23мкг%).

Вычитая количество железа сыворотки из общей железосвязывающей способности, мы узнаем ненасы­щенную или латентную железосвязывающую способ­ность. В среднем, по нашим данным, латентная желе­зосвязывающая способность равна 50,2 ±4мкмоль/л (279±22 мкг%). Есть еще один производный показа­тель — это коэффициент насыщения, т. е. процент, ко­торый составляет железо сыворотки от общей железо­связывающей способности сыворотки. В норме он ко­леблется от 16до 54,составляя в среднем 31,2±1,7.

Для железодефицитной анемии считается харак­терным увеличение общей железосвязывающей спо­собности сыворотки, значительное увеличение латент­ной железосвязывающей способности и резкое сниже­ние процента насыщения трансферрина. Следует только отметить, что хотя в среднем в группе больных имеет место повышение общей железосвязывающей способности, у отдельных больных общая железосвя­зывающая способность может оставаться нормальной. Считается, что определение общей железосвязываю­щей способности в какой-то мере дает возможность определить запасы железа в организме. Однако опре­деление содержания сывороточного железа и железо­связывающая способность сыворотки не всегда отра­жают запасы железа в организме. Так, например, при анемии, связанной с инфекцией и воспалением, сни­жается содержание железа сыворотки при нормаль­ных запасах железа в организме.

Для оценки запасов железа может быть использо­ван десфераловый тест. Десферал (десфероксамин) — комплексен, избирательно выводящий ион железа из организма. Это вещество — продукт мета­болизма актиномицетовStreptomycespilosus— выпус­кает фирма «Ciba» (Швейцария). 100весовых частей десферала способны связать 8,5части трехвалентного железа.

В настоящее время известно, что источником желе­за, входящего в комплекс с десфералом, не может быть ни гемоглобин, ни трансферрин. Имеется определен­ный параллелизм между содержанием железа в за­пасах в виде ферритина и гемосидерина и количест­вом железа, выделяемого с мочой после введения дес­ферала. Десферал связывает железо ферритина лег­че, чем гемосидерина.

В моче здоровых людей содержится от 0,04до0,3мг железа (в пересчете на суточную мочу). Опре­деление железа в моче не отражает содержания желе­за в запасах. Для изучения запасов железа больному вводят 500мг десферала, после чего определяют со­держание железа в суточной моче. После введения дес­ферала, по нашим данным [Аполлонова Л. А., Идельсон Л. И., 1970], в норме за сутки выводится 0,6—1,3мг железа. У больных железодефицитной анемией после введения десферала содержание железа в моче значительно меньше, чем в норме. У некоторых боль­ных оно снижается до 0,2мг в сутки и менее.

Следует помнить, что хотя имеется определенный параллелизм между содержанием железа в запасах, точного соответствия между содержанием железа в запасах и содержанием его в моче после введения десферала быть не может. Lipschitzс соавт. изучили об­мен железа между ферритином и десфералом. Ферри­тин, меченный 59 Fe, вводили крысам. Он быстро погло­щался печенью. Через несколько дней меченое желе­зо оказывалось в составе гемоглобина. У животных, получавших десферал, радиоактивное железо выделя­лось с мочой, однако включение его в клетки костного мозга не менялось. В случае же активации эритропоэ­за у животных кровопусканием при введении десферала значительно уменьшалось включение 59 Feв ге­моглобин. Известно [Hallberg,Hedenberg, 1965;Belcezzak, 1966], что десферал не вступает в комплекс с железом, связанным с трансферрином. По даннымLipschitzс соавт., у животных с посттрансфузионной полицитемией и гемосидерозом выведение железа с мочой после введения десферала уменьшается. Мож­но предположить, что десферал не комплексируется с железом запасов в случае угнетения эритропоэза по­лицитемией, следовательно, скорее всего десферал комплексируется не с железом, входящим в состав ферритина, а захватывает железо в момент перехода его из запасов в трансферриновую форму. Вероятно, имеется промежуточная лабильная форма железа между ферритином и трансферрином, состав которой пока неизвестен. При введении животным термически поврежденных эритроцитов с меченным 59 Feгемогло­бином последующее введение десферала приводит к выведению с мочой значительного количества 59 Fe. Вероятно, это железо мобилизуется из фракции, об­разующейся при распаде гемоглобина, перед тем как железо комплексируется с трансферрином.

Следовательно, используя десфераловый тест, сле­дует помнить, что выделение железа с мочой отража­ет не только характеристику запасов железа в орга­низме, но и степень активности эритропоэза и степень распада эритроцитов.

В настоящее время для оценки запасов железа в организме используют метод определения феррити­на сыворотки. Хотя ферритин — это белок, содержа­щийся в тканях, давно уже было установлено, что он появляется в сыворотке при некрозе печени [Reissrnann,Dietrich, 1956], однако в тот период использова­лись недостаточно чувствительные методы определе­ния ферритина. В последние годы были разработаны очень чувствительные методы определения ферритина сыворотки и установлено, что у всех здоровых людей в сыворотке имеется определенное количество ферри­тина. Для определения сывороточного ферритина ис­пользуют радиоиммунологические методы исследова­ния. При этом в одних методах используют меченые антитела к ферритину [Addisonetal., 1972], а в дру­гих — меченый ферритин [Marcus,Linberg, 1975]. В норме, по даннымJacobs, содержание ферритина ча­ще всего колеблется в пределах 12—300мкг/л. У здо­ровых женщин, по даннымCookс соавт., содержание ферритина в среднем составляет около 34мкг/л, а у мужчин — около 94мкг/л. А. А. Замчий с соавт.(1979),исследовав 50здоровых лиц, представил сле­дующие нормы: у мужчин —106±21,5 мкг/л и у жен­щин —65±18,6мкг/л.

По данным Siimesс соавт., при железодефицитной анемии содержание ферритина сыворотки колеблется от 1,5до 9мкг/л.

Метод определения ферритина сыворотки в настоя­щее время считается одним из лучших методов опреде­ления запасов железа в организме. Он пока не нашел широкого применения из-за отсутствия в широкой ме­дицинской сети необходимых реактивов и оборудова­ния. Содержание ферритина сыворотки не всегда от­ражает запасы железа. Оно зависит также от скорос­ти освобождения ферритина из тканей и скорости освобождения ферритина из плазмы.

При железодефицитных анемиях повышено содер­жание протопорфирина эритроцитов. Это по­вышение связано прежде всего с тем, что при низком уровне железа протопорфирину не с чем связываться и он накапливается в эритроцитах. Кроме того, при железодефицитной анемии несколько увеличен синтез протопорфирина [Идельсон Л. И., 1968;Lichtman,Feldman. 1963].

В норме содержание протопорфирина эритроцитов колеблется от 18до 89мкмоль/л (10—50мкг%). При железодефицитной анемии, по нашим данным, содер­жание протопорфирина в среднем составляло 191±18мкмоль/л (106±10мкг%). У большинства боль­ных содержание протопорфирина повышено, но у 20% больных было в пределах нормы. Кроме того, этот тест не строго специфичен. Содержание протопорфирина повышено при свинцовом отравлении в связи с на­рушением активности фермента гемсинтетазы, связы­вающего железо с протопорфирином. Повышено содер­жание протопорфирина при различных формах гемоли­тических анемий в связи с тем, что в ретикулоцитах идет повышенный синтез порфиринов. Резко повыше­но содержание протопорфирина при наследственном заболевании — эритропоэтической протопорфирии [Идельсон Л. И., 1968].

источник

Периферическая кровь при железодефицитной анемии. Свойственные крови морфологические изменения заключаются в микроцитозе и гипохромии. Однако эти признаки отражают длительную недостаточность железа, сочетающуюся с тяжелой анемией. Исходно, когда в процессе гемоглобиногенеза отмечается отрицательное влияние недостаточного подвоза железа в костный мозг, кроветворение начинает приспосабливаться к новым условиям. По началу сокращается объем эритроцитов.

Микроцитоз и нормохромия обычное явление у женщин при показателе гемоглобина от 9 до 10 г на 100 мл. Гипохромия развивается, когда показатель уровня гемоглобина падает до меньших значений, причем вначале она умеренная, а затем становится все более выраженной. При тяжелой форме анемии эритроциты имеют кольчатый аспект (аннулоциты) или обретают вид клеток-мишень. Пойкилоцитоз наблюдается лишь при тяжелых формах анемии (Дачие и сотр.).

Показатели эритроцитов свидетельствуют о небольшом объеме (менее 80 мкг3), о количестве гемоглобина менее 27 пг и о средней концентрации гемоглобина на каждый эритроцит (менее 30 г/100/мл.). В принципе число ретикулоцитов в норме или немного больше; лишь е редких случаях их число занижено. Число эритроцитов обычно нормальное или немного меньшее нормы. Вот почему определение не дает точную справку о тяжести анемии. В отдельных случаях, особенно у детей, число эритроцитов превышает 5 млн/мм3. Следует отметить, что, при железодефицитной анемии увеличивается устойчивость эритроцитов к гипотонии.

Наиболее часто число лейкоцитов укладывается в норму. При длительной недостаточности железа развивается умеренная гранулоцитопения. В некоторых случаях выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Их появление при недостатке железа можно объяснить развитием вторичной недостаточности фолиевокислых солей или витамина В12 (Брукнер и сотр.).

В большинстве случаев показатель численности тромбоцитов высокий, однако еше не разработано четкое объяснение этому явлению. Высказана мысль о возможности появления тромбоцитоза в результате активной кровоточивости. В случаях тяжелой или длительной анемии отмечена умеренная тромбоцитопения, обратимая после проведения железотерапии.

У страдающих железодефицитной анемией количество клеточной массы в костном мозге выше нормы. Рост показателя костномозговых клеток объясняется увеличением числа эритробластов. Последние, в частности полихроматофильные и оксифильные меньших размеров, чем нормальные эритробласты в связи с сокращением количества цитоплазмы. Исследование мазка в условиях железодефицитной анемии выявляет не только малые размеры эритробластов, но также их нерегулярный, «изорванный» контур. В таких клетках были описаны аспекты дисэритропоэза и кариорексиса, почкования ядер, в некоторых случаях многоядерность и ядерные фрагменты.

Мазок крови при железодефицитной анемии

Непосредственное исследование, без окраски, размозженных на стекле зерен костного мозга не выявляет наличие аггрегатов мелких, нерегулярных, золотистых, характерных гемосидерину частиц. Окраска по Перлсу выявляет отсутствие запасного железа в макрофагах и наличие менее 10% сидеробластов (Дачие и сотр.). В целях определения заболевания железодефицитной анемией этот тест представляет наибольшее диагностическое значение.

Сывороточное железо при железодефицитной анемии. Концентрация железа в сыворотке всегда меньше 50 мкг/100 мл., причем в отдельных случаях она не больше 10 мкг/100 мл. Общая связывающая способность железа (ОССЖ), отражающая количество находящегося в кровотоке трансферина, чаще завышена и лишь в редких случаях укладывается в норму или занижена. У больных с заниженной ОССЖ возможно вмешательство и других факторов, например гипопротеинемии (McGibbon и Mollin5). Насыщение трансферином (железо сыворотки/ОССЖ х 100) в любом случае меньше 16%, однако встречаются и случаи 1%-ой насыщенности.

Следует обратить особое внимание на интерпретацию насыщения трансферином у женщин на последнем квартале беременности. У последних насыщение трансферином менее 16% не всегда указывает на наличие недостатка железа. Объяснение такому явлению следует искать в повышении количества трансферина, что характерно беременным независимо от возможного дефицита железа.

Показатель свободного протопорфирина эритроцитов (СПЭ) в принципе характеризуется высокими значениями — более 70 мкг/100 мл. а в отдельных случаях даже больше 300 мкг/мл. При этом следует обратить внимание на тот факт, что на повышение уровня СПЭ влияет больше продолжительность железо дефицита, чем его интенсивность (Dameshek).

Показатель феритина в сыворотке — растворимой формы находящегося в запасе железа—составляет менее 12 мкг/л. у женщин и детей раннего возраста и менее 35 мкг/л. у мужчин. Существует четкая взаимосвясь сывороточного феритина и количеством железа выявляемого в костном мозге и печени путем окраски по Перлсу.

Кинетика железа. В процессе выявления недостатка железа кинетика последнего не применяется как текущий метод. При использовании этого метода обнаруживается весьма быстрый клиренс железа плазмы, перенос железа в костный мозг и его расход нормальными или увеличенными эритроцитами, при этом интенсивность и скорость метаболизма железа эритроцитов больше нормы. Эти данные свидетельствуют о наличии неэффективного кроветворения в условиях недостатка железа:

Диагностирование тяжелой железодефицитной анемии по клиническим и лабораторным данным дело несложное, при этом сделанное определение подтверждается терапевтическим испытанием. Осложнения появляются при мало выраженной форме анемии и нечетких клинических и лабораторных признаках. Ниже в таблице приведены морфологические, биохимические и цитохимические данные, на основе которых дифференцируются этапы недостатка железа.

Элементы лабораторного диагноза стадий железной недостаточности

Железодефицитную анемию следует отличать от остальных видов гипохромной анемии. Среди последних, на втором месте по частоте после железодефицитной анемии, находится бета-талассемия (по данным приема для страдающих болезнями крови при Центре гематологии). Учитывая тяжесть заболевания, ранный возраст страдающего и характерную клиническую картину тяжелая бета-талассемия (анемия Кули) распознается без затруднений.

В противоположность этому легкая форма бета-талассемии в отдельных случаях не различима от железодефицитной анемии по клиническим признакам и результатам морфологического исследования крови. Возможные кровоточивость в анамнезе, наблюдаемые в слизистых оболочках и роговых образованиях изменения, равно как и бледность сыворотки подсказывают диагноз железодефицитной анемии. Гипохромия и микроцитоз общее, для обеих групп явление, однако при талассемии они выделяются более ярко.

Отмечаем, что, при талассемии, более характерной чертой микроцитоза это не сокращенный диаметр эритроцитов, а их значительно уменьшенная толщина (микроплатициты). Вот почему выраженная гипохромия с показателем гемоглобина примерно 10 г/100 мл или более подсказывает диагноз талассемии. Также, при железодефицитной анемии с более 8 г/100 мл гемоглобина пойкилоцитоз единичное явление, в то время как при талассемии наблюдается часто. В условиях талассемии выраженный микроцитоз отражается ростом численности эритроцитов, по сравнению с железодефицитной анемией.

Что касается остальных лабораторных данных следует не забывать, что при талассемии чаще наблюдаются такие признаки, как повышенное число ретикулоцитов, полихроматофильных эритроцитов и наличие точечно-базофильных красных кровяных клеток, к тому же осмотическая устойчивость последних больше.

В связи со сказанным для различения этих двух заболеваний наибольшую ценность представляют тесты метаболизма железа. В принципе, при талассемии показатель железа в крови характеризуется нормальными или завышенными значениями. Редко, у больных с хронической кровоточивостью развивается гипосидеремия. В таких случаях ОССТЖ, показатель которой при талассемии отличается низкими значениями (обычно менее 250 мкг/100 мл), увеличивается до нормы и даже более.

За исключением случаев, осложненных недостатком железа, костномозговые запасы железа при талассемии укладываются в норму или несколько больше. В отдельных случаях количество железа в митохондриях нормобластов очень велико, что создает аспект кольчатых сидеробластов.

Анемия с многонедельным течением, развивающаяся при инфекциях и хронических воспалениях, в принципе носит нормоцитный и нормохромный характер, причем эта характеристика действительна и в отношение анемий, наблюдаемых при свежих новообразованиях. Но после длительного течения в условиях этих заболеваний анемия становится микроцитной и гииохромной. В подобном случае различение этой анемии от железодефицитной возможна путем выявления первичного заболевания, в частности посредством лабораторных исследований. Морфологическое исследование крови не представляет данные, способствующие дифференциальному диагнозу.

Элементы дифференциальной диагностики при гипохромной анемии

Концентрация железа в сыворотке невелика в обеих группах заболеваний, в то время как показатель ОССТЖ в принципе высокий при железодефицитной анемии и низкий при хронических воспалениях и новообразованиях. По этой причине коэффициент насыщенности трансферина меньше у страдающих железодефицитной анемией. Обследование дополняется определением гемосидерина на костномозговом мазке. В костном мозге страдающих хроническим воспалением и новообразованием содержатся макрофаги, загруженные гемосидерином, который всегда отсутствует в условиях железодефицитной анемии. При обоих заболеваниях сидеробласты обнаруживаются в малом количестве или совсем отсутствуют.

В процессе, диагностирования возникают затруднения и в случае сидеробластической анемии. Тем не менее, в условиях сидеробластической анемии, эритроциты отличаются частным видом. На мазге различаются две популяции эритроцитов, из них одна микроцитная и гипохромная) другая — макроцитная и нормохромная («частичная гипохромия»). Дифференциальная диагностика основывается на определении метаболизма железа, который, при сидеробластической анемии, отражает нормальную или завышенную сидеремию, нормальную или низкую ОССТЖ и высокий показатель гемосидерина в костном мозге с наличием кольчатых сидеробластов.

Из гемолитических анемий наличие гипохромии отмечается при гемоглобинопатиях К, КС, Е, Кёлн. В отдельных случаях наблюдаются клетки мишень. Высокие показатели сидеремии и гемосидерина в костном мозге исключают возможность наличия железодефицитной анемии. Гемолитическая анемия с хроническим внутрисосудистым гемолизом, в частности ночной пароксизмальной гемоглобинурией сочетается с характерной для железодефицитной анемии картиной. Дифференциация возможна по признакам гемолиза и данным лабораторных анализов специфических ночной пароксизмальной гемоглобинурии.

После проведения курса лечения витамином В12 или фолиевой кислотой сидеремия и запасы железа быстро сокращаются под влиянием ускоренного эритропоэза. Это сокращение четко выражено у женщины с небольшим запасом железа. Дифференциальная диагностика представляет трудности, поскольку признаки мегалобластоза в костном мозге исчезают после проведения специфической терапии. В таком случае наиболее важным представляется исследование мазка крови, выявляющее наличие макроцитоза с нормохромией и гиперсегментирование нейтрофилов.

Нередко исследование мазка крови страдающего недостатком железа указывает на наличие нормохромии. Вот почему представляется важной постановка дифференциального диагноза по сравнению с группой нормохромных анемий. Отсутствие костномозгового гемосидерина характеризует железодефицитную анемию, даже при ее умеренной форме.

Необходимо отметить, что в условиях истинной полицитемии, эритроциты нередко гипохромные уже при первом обследовании врача, до вскрытия вен. К тому же обнаруживается невысокая сидеремия и отсутствие костномозгового запаса железа. Тем не менее истинная полицитемия отличается характерной клинической и лабораторной симптоматологией.

источник

Морфология эритроцитов изменяется при гематологических заболеваниях и синдромах. Они выражаются в уменьшении размеров, изменении формы эритроцитов, интенсивности и характера окрашивания, появлении патологических включений. О морфологии эритроцитов судят при исследовании окрашенных мазков крови с помощью иммерсионной системы микроскопа.

Микроцитоз — преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром 5,0—6,5 мкм — наблюдается при наследственном сфероцитозе, железодефицитной анемии, талассемии. Все эти клетки имеют уменьшенный объем и меньшее количество гемоглобина. В основе изменений размеров эритроцитов лежит нарушение синтеза гемоглобина.

Макроцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром >9,0 мкм — выявляют при макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты, анемии беременных, злокачественных образованиях, гипотиреозе, лей козах.

Мегалоцитоз — появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11,0—12,0 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы. Наличие мегалоцитов в мазках крови характерно для анемий, обусловленных дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, а также для анемии при глистных инвазиях.

Анизоцитоз — присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра (микроанизоцитоз) и большого диаметра (макроанизоцитоз). Анизоцитоз — ранний признак анемии, изолированно, без других морфологических изменений в эритроцитах развивается при легких формах анемии.

Пойкилоцитоз — изменения формы эритроцитов различной степени выраженности, которые отличаются от дисковидной. Пойкилоцитоз — важнейший признак патологического изменения эритроцитов. В отличие от анизоцитоза он развивается при сильно выраженных анемиях и является более неблагоприятным признаком.

Лишь немногие типы форм эритроцитов оказываются специфичными для конкретных патологий. К ним относятся микросфероциты — специфические клетки для наследственно го микросфероцитоза — болезни Минковского—Шоффара; серповидные клетки — характерные для серповидно-клеточной анемии. Другие изменения формы эритроцитов — мишеневидные клетки, акантоциты, стоматоциты, эллиптоциты, дакриоциты и др., могут появляться при различных патологических состояниях.

Среди изменений окраски эритроцитов наиболее часто встречается бледная окраска эритроцитов с более широкой неокрашенной центральной частью — гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином. Гипохромия эритроцитов — характерный признак железодефицитных анемий, при этом гипохромия, как правило, сочетается с микроцитозом. Гипохромия возможна при отравлениях свинцом, талассемии и других наследственных повреждениях эритроцитов.

Усиленная окраска эритроцитов — гиперхромия — связана с повышенным насыщением эритроцитов гемоглобином. Она встречается значительно реже, сочетается с макро — и мегалоцитозом. Эти изменения характерны для больных с дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, могут наблюдаться при анемии Аддисона—Бирмера, дифиллоботриозе, злокачественных опухолях желудка, кишечника, алкоголизме.

Изменение окраски эритроцитов в виде полихроматофилии (эритроциты сероватого цвета) обусловлено окраской кислыми и основными красителями. В норме встречаются единичные полихроматофильные эритроциты. Их количество повышается при усиленном эритропоэзе (постгеморрагические анемии, гемолитические анемии после криза).

Включения являются элементами патологической регенерации.

Кольца Кебота — остатки ядерной оболочки мегалобласта, имеют вид колечка, восьмерки, окрашиваются в красный цвет. Кольца Кебота обнаруживают при дизэритропоэзе, в частности при мегалобластных анемиях (В12 и фолиеводефицитные), талассемии, остром эритромиелозе.

Тельца Жолли — мелкие фиолетово-красные включения, встречаются по 2—3 в одном эритроците, являются остатками ядра мегалобласта. В норме тельца Жолли выявляют только в крови новорожденных. Их постоянно находят в мазках крови после спленэктомии. Тельца Жолли можно обнаружить при отравлениях гемолитическими ядами, анемиях различного генеза.

Базофильная зернистость — агрегированная базофильная субстанция в виде синих гранул, лучше выявляется при окраске метиленовым синим. Появление базофильной зернистости в эритроцитах характерно для свинцового отравления (образована агрегатами рибосом и железосодержащих митохондрий), но может встречаться при сидеро — и мегалобластной анемиях, талассемии.

Тельца Гейнца—Эрлиха — единичные или множественные включения, образованные из денатурированного гемоглобина, выявляют при окраске метиловым фиолетовым. Тельца Гейнца—Эрлиха — первый признак наступающего гемолиза, их находят при отравлениях гемолитическими ядами, анемиях, вызванных дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глутатионредуктазы.

При различных патологических состояниях в периферической крови можно выявить базофильные, полихроматофильные и оксифильные нормобласты (нормоциты). Большое количество нормобластов характерно для гемолитических анемий. Они могут появляться в мазках крови при постгеморрагических анемиях, анемии Аддисона—Бирмера (в стадии ремиссии), острых лейкозах (иногда), метастазах новообразований в костный мозг, лейкемоидных реакциях при злокачественных новообразованиях, после спленэктомии, при тяжелой сердечной недостаточности.

Самым многочисленным клеточным элементом крови является Эритроцит. Эритроциты – безъядерные клетки крови, образующиеся в костном мозге, основной задачей которых является обеспечение клеток и тканей кислородом и удаление углекислого газа (транспортна функция). Эта функция обеспечивается гемоглобином, который занимает большую часть объема эритроцита. Количество эритроцитов является одним из показателей клинического анализа крови

у мужчин— (4,0-5,5) х 10*12 /л у женщин— (3,7-4,7) х 10*12/л у новорожденных— (3,9-5,5) х 10*12/л в двухмесячном возрасте — (2,7-4,9) х 10*12/л в возрасте 6-12 лет— (4,0-5,2) х 10*12/л

Изменение количества Э. в периферической крови может носить, как физиологический, так и патологический характер. В норме суточное колебание их количества может достигать ± 0,5 млн./мл. К физиологическому увеличению количества эритроцитов могут приводить интенсивные физические нагрузки, стрессы, обезвоживание. Физиологическое снижение количества эритроцитов может иметь место при обильном потреблении жидкости. Подобные колебания обычно носят кратковременный характер и нивелируются выбросом или депонированием эритроцитов селезенкой.

Эритроциты повышены (эритроцитоз) при:

Заболевания крови (первичный эритроцитоз, полицитемия). Кислородное голодание: длительное нахождение в условиях с низким содержанием кислорода (высокогорье), заболевания легких, снижающие насыщение крови кислородом, врожденных пороках сердца. Обезвоживание (рвота, диарея). Недостаточность функции коры надпочечников.

Эритроциты понижены (анемия) при:

Кровопотеря. Гемолиз. Дефицит железа Дефицит витамина В-12 Дефицит фолиевой кислоты

Следует сказать, что помимо подсчета количественных показателей, в некоторых случаях имеет значение оценка морфологии (формы) эритроцитов. Изменение формы Э. именуется как пойкилоцитоз. Основные типы пойкилоцитоза (микросфероцитоз, сермовидные клетки, стоматоциты, мишеневидные клетки, эллиптоциты…)

//www. urolog-site. ru/slovar/ea/eritrocit. html

источник

Анемии – это группа заболеваний, характеризующихся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови с одновременным уменьшением количества эритроцитов.

При исследовании мазков периферической крови пациентов, больных анемией, находят следующие изменения эритроцитов: нарушение формы (пойкилоцитоз, анизоцитоз), размеров диаметра (макроцитоз, микроцитоз), изменение степени насыщения эритроцитов гемоглобином (гиперхромия, гипохромия), появление ядерных остатков в цитоплазме эритроцита (базофильных телец Жоли, базофильных колец Кабо). При некоторых формах анемии в периферической крови появляются незрелые эритроциты, содержащие ядро (эритробласты, нормобласты, мегалобласты) и полихроматофильные эритроциты.

Анемии характеризуются уменьшением числа эритроцитов и количества гемоглобина в единице крови. Но при некоторых заболеваниях число эритроцитов не уменьшается, хотя наблюдается значительное уменьшение гемоглобина. Такая ситуация наблюдается при железодефицитной анемии.

При анемиях изменяется морфология эритроцитов в периферической крови: появляется:

1. Пойкилоцитоз – эритроциты разной формы;
2. Анизоцитоз – эритроциты различной величины;
3. Гиперхромные, гипохромные (в зависимости от интенсивности окраски).
4. В эритроцитах могут быть остатки ядер (тельца Жоли – базофильные зерна, и кольца Кабо – базофильные кольца). (Рис. 1, 2)

В крови могут появляться незрелые формы эритроцитов: эритробласты, оксифильные, полихроматофильные, базофильные нормоциты, мегалобласты, мегалоциты и др. В периферической крови изучают гемограмму, включающую количество гемоглобина, клетки крови, в т.ч. эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и лейкоцитарную формулу, которая представляет процентное соотношение лейкоцитов. Ретикулоциты периферической крови подсчитывают на 1 тысячу эритроцитов. Норма ретикулоцитов – до 2%.

Так как созревание эритроцитов происходит в красном костном мозге, для уточнения гематологического диагноза производят пункцию грудины с целью получить пунктат красного костного мозга или трепанобиопсию крыла подвздошной кости для получения биоптата. При исследовании пунктата и биоптата оценивают эритропоэз (нормальная регенерация, гипорегенерация, гиперрегенерация) и выявляют тип эритропоэза (эритробластический, мегалобластический, нормобластический). Также рассчитывают соотношение лейкоцитарных и эритроидных клеток костномозгового пунктата (Л:Э). Процентное выражение клеточного состава костного мозга называется миелограммой (Рис.3, 4).

Классификация анемий.

На основании этиологии и патогенеза различают три основные группы анемий: постгеморрагические (вследствие кровопотери), анемии вследствие нарушенного кровообразования, гемолитические (вследствие повышенного кроверазрушения).

Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате массивного кровотечения при травмах, ранениях, а также при осложнениях язв желудка, разрывах маточной трубы и других повреждениях сосудов. Чем крупнее поврежденный сосуд, тем более опасным является кровотечение. При повреждении аорты происходит резкое падение артериального давления после потери более одного литра крови, что приводит к смерти. При этом внутренние органы мало изменены. При кровотечении из более мелких сосудов и при потере больше половины общего объема крови смерть наступает от острой сердечной недостаточности, а во внутренних органах отмечается выраженное малокровие.

В патогенезе острой постгеморрагической анемии основную роль играет одновременное уменьшение плазмы крови и эритроцитов, что ведет к острой гипоксии. Это проявляется у пациентов в виде одышки и сердцебиения.

При вскрытии отмечается бледность кожных покровов и внутренних органов. Красный костный мозг плоских костей розовый. Морфология внутренних органов без особенностей.

Хронические постгеморрагические анемии. Основными причинами их возникновения являются осложненные кровотечениями язвы желудка, опухоли, варикозные расширения геморроидальных вен, гемофилии, выраженный геморрагический синдром. В начале хронического кровотечения регенераторная функция костного мозга компенсирует потерю эритроцитов. В результате гипоксии повышается содержание эритропоэтина, который стимулирует пролиферацию клеток красного костного мозга, в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов. Но одновременно с эритроцитами пациент теряет железо, содержащееся в гемоглобине. Поэтому постгеморрагическая анемия переходит в железодефицитную.

В периферической крови наблюдается гипохромная анемия с низким цветовым показателем (до 0,5-0,6 при норме 0,86–1,05), с наличием микроцитоза, пойкилоцитоза, анизоцитоза. Одновременно часто отмечают лейкопению с относительным лимфоцитозом. Количество ретикулоцитов увеличивается (2-4%).

В красном костном мозге, также как при острой кровопотере есть гиперплазия эритроидного ростка с увеличением общего количества нормоцитов до 30-40%, за счет, главным образом, базофильных или полихроматофильных эритроидных клеток.

Макроскопически отмечается бледность кожных покровов, бледность внутренних органов, возникающая гипоксия органов и тканей приводит к жировой дистрофии миокарда печени, почек. Часто выражен геморрагический синдром вследствие потери тромбоцитов при кровотечении, который проявляется в виде кровоизлияний на слизистых и серозных оболочках. Наблюдаются очаговые превращения желтого костного мозга в красный, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в печени и селезенке.

2. Сидероахрестические (сидеробластные).

3. Анемии, при недостатке В₁₂ и (или) фолиевой кислоты, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК.

4. Гипопластические и апластические.

Железодефицитные анемии (ЖДА) самые частые (700000 человек в мире страдают этим заболеванием). Причинами возникновения ЖДА являются недостаток поступления с пищей железа (алиментарная), что бывает у недоношенных детей, т.к. основной запас железа новорожденные получают от матери в последние дни нормальной беременности. ЖДА возникают также у беременных и кормящих женщин в связи с повышенными запросами организма, у девушек при ювенильном хлорозе (заболевание, связанное с недостатком железа в организме и развившееся на фоне дисфункции половых желез и расстройства менструального цикла). Поздний хлороз появляется во время климакса. ЖДА возникают также из-за недостатка всасывания железа при заболеваниях ЖКТ и после резекции желудка или кишечника.

Картина крови: Гипохромная анемия с низким цветовым показателем (Рис.5). Количество эритроцитов снижено, но может быть и в норме. В костном мозге отмечается увеличение числа эритроидных клеток до 40-50% с преобладанием базофильных и полихроматофильных нормоцитов, отмечается много микроэритробластов. Уровень плазменного железа снижен.

Сидероахрестические (сидеробластные) анемии связаны с нарушением синтеза и утилизации порфиринов, вследствие чего железо плохо используется для синтеза гемоглобина. При этих анемиях также наблюдается низкий уровень гемоглобина. Среди них есть наследственные – сцепленные с Х-хромосомой, и приобретенные, например, при свинцовой интоксикации (сопровождается невритами). Для сидероахрестических анемий характерны:

– гипохромия эритроцитов периферической крови,

– расширенный эритроидный росток красного костного мозга,

– преобладание базофильных эритробластов в пунктате (т.к. они не могут превратиться в полихроматофильные из-за недостатка гемоглобина),

– повышенное количество сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, которое обнаруживается при специальной окраске для выявления железа в цитоплазме эритроидных клеток,

– высокое содержание сывороточного железа.

Анемии вследствие недостатка витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Для нормального эритропоэза в красный косный мозг должны поступать витамин В₁₂ и фолиевая кислота, которые участвуют в синтезе ДНК при делении клеток. Всасывание витамина В₁₂ происходит в тонком кишечнике после предварительного связывания с гастромукопротеином желудка. Развитие пернициозной (В₁₂-дефицитной) анемии может быть обусловлено недостатком гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью добавочных клеток фундальных желез. Но чаще встречается приобретенная В₁₂-дефицитная анемия, развившаяся при участии аутоиммунного механизма.

При этом в организме появляются антитела одного из трех типов:

1. Антитела могут блокировать витамин В₁₂, не давая ему возможности соединиться с гастромукопротеином;
2. Блокируют гастромукопротеин или комплекс гастромукопротеин – витамин В₁₂;
3. Против париетальных клеток.

В результате нарушается пролиферация клеток всех быстро обновляющихся тканей, к которым, в первую очередь, относится кроветворный костный мозг. Основным проявлением нарушения кроветворения становится анемия с уменьшением числа эритроцитов и увеличением их размеров, так как синтез гемоглобина не нарушен, что получило наименование кроветворения по мегалобластическому типу. Неустойчивость мембраны мегалобластов и мегалоцитов ведет к тому, что они частично разрушаются еще в костном мозге, а затем и в периферической крови. Процессы кроверазрушения преобладают над процессами кроветворения. С разрушением элементов крови связан общий гемосидероз, а с нарастающей гипоксией – жировая дистрофия органов. В крови наблюдается гиперхромная анемия с цветовым показателем выше 1 и наличием мегалоцитов, редко мегалобластов. Число ретикулоцитов уменьшено. Отмечается пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкопения, в лейкоцитарной формуле – сдвиг вправо с наличием гигантских нейтрофилов. Количество тромбоцитов снижено с увеличением их размера. СОЭ увеличена.

Патологическая анатомия. Кожа бледная, с желтым оттенком. Подкожный жировой слой развит. Гипостазов нет. Кровь водянистая. Во внутренних органах: селезенке, печени, почках – гемосидероз. Наиболее выражены изменения в ЖКТ, в костном мозге и спинном мозге. В ротовой полости – гунтеровский глоссит – изменения языка. В начале заболевания края и кончик языка ярко-красного цвета, а затем воспалительные явления исчезают, сосочки языка атрофируются, и он становится лакированным. Одновременно с атрофией слизистой языка развивается атрофия слизистой оболочки глотки, пищевода. Наиболее типичным симптомом является атрофия слизистой желудка, а затем и кишечника.

Очень характерны изменения со стороны нервной системы. В спинном мозге, в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и осевых цилиндров, что получило название – фуникулярный миелоз. У больных проявляется понижением чувствительности, снижением двигательной функции и т.д. Могут быть очаги ишемии и размягчения головного и спинного мозга.

В периферической крови видны мегалоциты и гиперсегментированные нейтрофилы (Рис.6). Исследование костного мозга дает возможность поставить точный диагноз. Общее количество миелокариоцитов увеличено. Имеется гиперплазия эритроидного ростка, преимущественно за счет появления базофильных форм мегалобластов (их может быть до 30% от общего числа ядерных элементов костного мозга).

В костном мозге виден распад мегалобластов и мегалоцитов и последующий эритрофагоцитоз. Значительная часть гемоглобиновых пигментов (порфирин, гематин) не используются, циркулируют в крови и выводятся из организма преимущественно почками, в которых постепенно развивается гемоглобинурийный нефроз. В селезенке и лимфатических узлах видны очаги экстрамедуллярного кроветворения.

С дефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозно-подобных состояний при раке желудка, лимфогранулематозе желудка, сифилисе желудка, полипозе, коррозивном гастрите (с повреждением половины слизистой желудка и более при отравлениях). При всех этих заболеваниях в желудке возникают дистрофические изменения, приводящие к гибели добавочных и париетальных клеток с развитием недостаточности витамина В₁₂. Такой же генез имеет пострезекционная В₁₂-дефицитная агастрическая анемия.

При нарушении всасывания витамина В₁₂ в кишечнике также возникает В₁₂–фолиево-дефицитная анемия. Это может быть при глистной инвазии (дифиллоботриозная), спру (заболевание, связанное с поражением кишечника, изменениями в нервной и эндокринной системах). Нарушается всасывание витаминов и после удаления тонкой кишки.

В₁₂–фолиево-дефицитная анемия развивается также при использовании некоторых лекарственных препаратов, аналогов фолиевой кислоты (аметоптерин, метотрексат и др.).

В последние годы летальность от пернициозной анемии резко снизилась, в связи с хорошей диагностикой и лечением витаминами В₁₂ и фолиевой кислотой.

Гипо- и апластические анемии. Характеризуются прогрессирующим падением эритропоэза, гранулопоэза, тромбопоэза, вплоть до полного истощения костного мозга. Причины могут быть эндо- и экзогенные. Среди эндогенных причин преобладают наследственные. К ним относятся семейная апластическая анемия Фанкони, при которой аплазия костного мозга сочетается с пороками развития. Впервые выявляется в детском возрасте и гипопластическая анемия Эрлиха, при которой гипоплазия костного мозга сочетается с выраженной кровоточивостью.

Для гипо- и апластических анемий характерно поражение эритроидного и миелоидного ростков кроветворения. В пунктате из грудины нет молодых форм эритроцитов. Красный костный мозг замещается желтым (жировым). В случаях полного опустошения костного мозга говорят о «чахотке» костного мозга – панмиелофтизе. В периферической крови – выраженная анемия с небольшим снижением цветового показателя. Количество гемоглобина может падать до 20 г/л. Число эритроцитов снижается до 1·10 12 /л. Резко падает число лейкоцитов и тромбоцитов.

Причиной возникновения экзогенных апластических анемий могут быть радиактивное облучение, лекарственные препараты (цитостатики, барбитураты, амидопирин, хлорамфеникол) и другие токсические вещества – бензол, фенол и др.

При экзогенных гипопластических анемиях, в отличие от эндогенных, гемопоэз вначале подавляется не полностью. В пунктате из грудины можно найти молодые формы эритро- и миелопоэтических рядов. Однако при длительном воздействии патогенного фактора наступает опустошение красного костного мозга – панмиелофтиз. Для точной диагностики этого состояния применяют трепанобиопсию. Из крыла подвздошной кости берут маленький участок костной ткани, где можно увидеть соотношение красного и желтого костного мозга и выявить процессы склерозирования.

Из-за неустойчивости эритроцитов и поражения тромбоцитарного ростка присоединяются гемолиз, множественные кровотечения, развивается общий гемосидероз, жировая дистрофия паренхиматозных органов, язвенные и некротические процессы.

Гипо и апластические анемии могут возникать при лейкозах, в результате замещения нормального кроветворения опухолевым клоном, и при метастазировании в костный мозг клеток злокачественных опухолей, таких как рак предстательной, молочной, щитовидной желез и желудка (Рис.7).

К этой группе относится также анемия при мраморной болезни (врожденный остеосклероз), при которой наблюдается избыточное костеобразование, ведущее к сужению просвета костей. На месте губчатого вещества появляется плотное вещество, на срезе напоминающее шлифованный мрамор.

К ним относятся заболевания, при которых кроверазрушение преобладает над кровообразованием. Разрушение эритроцитов при гемолизе приводит к общему гемосидерозу и надпочечной желтухе. Иногда развивается гемоглобинурийный нефроз – заболевание почек, при котором продукты распада гемоглобина поражают проксимальные канальцы почек. Появляется гемосидерин в почечном эпителии, вызывая некроз эпителия и разрывы базальных мембран.

В костном мозге наблюдается гиперплазия. Костный мозг разрастается в плоских и трубчатых костях, становится сочным, розово красным, ярко красным. Костномозговое кроветворение происходит усиленно, и незрелые клетки эритроидного ряда ускоренно вымываются в периферическую кровь. В крови значительно растет количество ретикулоцитов. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Гемолитические анемии подразделяют на анемии, обусловленные внутрисосудистым и внесосудистым гемолизом. Гемолитические анемии, обусловленные внутрисосудистым гемолизом по причинам возникновения подразделяют на:

1. Токсические (возникают под действием ядов, токсинов).
2. Инфекционные (малярия).
3. Посттрансфузионные.
4. Иммунные гемолитические анемии (гемолитическая болезнь новорожденных).
5. Аутоиммунные гемолитические анемии (при аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка, при хроническом лимфолейкозе, при вирусных инфекциях, при лечении некоторыми лекарственными препаратами и других).

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом, часто носят наследственный характер. Для анемий этой группы характерна триада признаков: анемия, спленомегалия и желтуха.

К гемолитическим анемиям этой группы относят мембранопатии, в основе которых лежат дефекты клеточной мембраны эритроцитов, что обуславливает их нестойкость, захват и разрушение макрофагами ретикулоэндотелиальной системы селезенки, костного мозга, лимфоузлов, печени. К основным эритромембранопатиям относят микросфероцитарную гемолитическую анемию и овалоцитарную гемолитическую анемию.

Эритроцитоферментопатии обусловлены отсутствием какого-то фермента в эритроцитах или изменением его активности. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы проявляется у больного (при вирусных инфекциях, приеме некоторых лекарств и т.д.) в виде острых гемолитических кризов, но может дать и хроническую гемолитическую болезнь (Рис.8).

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с нарушением синтеза глобина и его цепей. Молекула глобина состоит из 4 цепей. В гемоглобине А (α₂ β₂), который у взрослого человека составляет 97 %, глобин состоит из 2 α-цепей и 2 β-цепей. При гемоглобинопатиях може быть нарушена скорость синтеза одной из цепей (талассемии), либо изменен аминокислотный состав одной или обеих цепей. При некоторых гемоглобинопатиях (серповидноклеточная анемия) человек в повседневной жизни может чувствовать себя достаточно хорошо. Но при повышенной нагрузке, сопровождающейся повышенной потребностью в кислороде (физическая нагрузка, подъем в горы) развивается ацидоз, растворимость гемоглобина нарушается, и он выпадает в осадок, часто с разрывом мембраны эритроцитов, их распадом и развитием гемолитической анемии. Серповидноклеточная анемия и талассемии распространены в средиземноморском регионе. Отмечено, что такие люди легче переносят малярию, которая, видимо, и явилась фактором их выживания (отбора) в условиях частых эпидемий.

источник