Меню Рубрики

Миома матки анемия железодефицитная анемия

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

М иома матки – одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы женщин репродуктивного возраста. Заболевание диагностируется у 20–30% женщин в возрасте 15–45 лет.
Современные воззрения на природу этой распространенной доброкачественной опухоли матки претерпели изменения благодаря новым данным о молекулярно-генетических детерминантах процесса гормонального канцерогенеза. Использование этих данных в изучении пато- и морфогенеза лейомиомы матки способствовало расширению представлений о механизмах ее роста и развития и пересмотру стратегии и тактики при этом заболевании [1].
В настоящее время доказана роль эндокринной, ауто- и паракринной систем в регуляции роста и развития опухоли, цитогенетических нарушений, пролиферативного потенциала опухоли, нейрогуморальных факторов, гормональных и ростовых факторов [2–4].
По нозологическим формам согласно МКБ-10 лейомиомы делятся на подслизистые, интрамуральные и субсерозные; по величине опухоли на менее и более 12 нед беременности. По осложнениям и приравненным к ним факторам различают лейомиомы с быстрым ростом и ростом в постменопаузе; с некрозом или инфицированием узла; лейомиомы с рождением подслизистого узла; миомы с железодефицитной анемией (ЖДА) и с атипическими процессами эндометрия [5].
Характерные клинические проявления роста и развития миомы матки нередко сопровождаются повышением менструальной кровопотери, иногда и маточными кровотечениями, которые ряд исследователей считают «дисфункциональными», в основном зависящими от «нейроэндокринных расстройств» [2]. Другие связывают генез патологической кровопотери прежде всего с ростом и локализацией узлов опухоли, а также с нейроэндокринными и гуморальными сдвигами, вызывающими глубокие метаболические нарушения [6].
Изучение особенностей функциональной морфологии матки при миоме свидетельствует о том, что при развитии опухоли в матке первично создаются условия для повышенной менструальной кровопотери. Многие исследователи отмечают, что по мере роста узла опухоли и сопутствующей этому росту гипертрофии миометрия развитие его сосудистой сети происходит по генетически детерминированной программе, свойственной беременности. Особенностью этого развития является чрезмерная гипертрофия венозной системы матки, формирующей ее дренажную систему, мощность которой во много раз превышает реальные потребности оттока [7]. Вместе с интенсивным развитием венозной сети между наружным и внутренними слоями миометрия не меньшее развитие получает венозная сеть внутреннего мышечного слоя и венозные сплетения в базальном слое эндометрия.
Некоторые исследователи, изучая реограммы малого таза у пациенток с миомой, обнаружили увеличение кровенаполнения матки, понижение тонуса и эластичности сосудов. Кроме того, при развитии миомы отток крови от матки затруднен, что также создает условия для повышенной кровопотери при повреждении вен эндометриального сплетения [7].
Особенности органного и внутриопухолевого кровотока при миоме матки, хорошо изученные при помощи допплерометрии, свидетельствуют о снижении сопротивления кровотоку в бассейне маточных артерий, способствующему большей интенсивности кровообращения в матке [8].
Многие исследователи считают, что увеличение площади эндометрия при развитии миомы матки является причиной повышенной кровопотери [7, 9, 10]. В литературе делается акцент и на локализацию миоматозного узла как фактора, определяющего величину кровопотери [1, 7]. Подслизистое и интерстицильно-подслизистое расположение узлов способствует гипертрофии миометрия, увеличению площади эндометрия, оказывает влияние на моторику матки.
У женщин, страдающих кровотечениями, изменение гормональной функции яичников влечет нарушения гормонального фона [11]. Некоторые авторы указывают, что локальная гиперэстрадиолемия снижает сосудистую резистентность, что увеличивет кровоток в миометральном контуре матки [7, 12]. Также установлено, что на фоне гиперэстрогении в стенке матки увеличивается удельный вес соединительной ткани и уменьшается – мышечной, вследствие чего снижается емкость микроциркуляторного русла и развивается гипертензия в интрамуральных сосудах стенки матки. Кроме того, имеет место уменьшение содержания меди и дисбаланс кальций/медь в миометрии и миоматозном узле. Морфологические изменения и дисбаланс кальций/медь в миометрии и миоматозном узле на фоне дисбаланса эстрадиол/прогестерон являются патогенетическими факторами развития маточного кровотечения [13].
В перименопаузе клинико-патогенетические особенности возникновения аномальных маточных кровотечений у больных миомой матки небольших размеров определяются характером гормональных соотношений и сочетанными изменениями эндо- и миометрия. Так, при кровотечениях циклического характера наблюдается преимущественное сочетание миомы и внутреннего эндометриоза матки, при ациклических кровотечениях – гиперпластических процессов эндо- и миометрия [14].
Маточные кровотечения у больных с миомой матки приводят к развитию ЖДА. ЖДА – как крайняя степень железодефицитного состояния – клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита желез в сыворотке и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях. ЖДА является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизительно до 80% всех анемий [15]. В репродуктивном возрасте дефицит железа выявляется у 40–60% женщин. Клинические проявления ЖДА у больных с миомой общеизвестны и обусловлены, с одной стороны, наличием анемического синдрома, а с другой – дефицитом железа (гипосидерозом) [16].
Повышенная кровопотеря у больных с миомой матки, приобретая характер хронической, довольно быстро приводит к нарушениям функции различных систем: сердечно-сосудистой и иммунной, системы гемостаза и кроветворения, способствует развитию органической тканевой гипоксии [2, 7, 17].
Развитие гипоксии у больных с хронической постгеморрагической анемией приводит к серьезным нарушениям в системе ПОЛ и ОС, которые усугубляются в послеоперационном периоде, вследствие операционного стресса, наркоза и дополнительной кровопотери во время операции [18].
Исследования показали, что интенсивное развитие миомы сопровождается снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) при неизменном гематокрите. Но на ранних этапах существования миомы гемодинамика характеризуется увеличением ОЦК за счет глобулярного объема. В дальнейшем тяжесть гиповолемии зависит не только от давности заболевания, темпов роста и размеров опухоли, но и от особенностей менструальной функции. В настоящее время доказанным фактом является то, что обильная кровопотеря приводит к изменению содержания эритроцитов, падению гемоглобина, уменьшению ОЦК, что сочетается с развитием олигоцитемической гиповолемии [5].
Нарушения гемостаза у больных с миомой матки нередко являются причиной развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде. Известно, что анемия, развивающаяся в результате кровотечений, и тромбические осложнения не ограничиваются расстройствами в системе гемостаза, а сопровождаются серьезными изменениями текучести крови, т.е. нарушениями ее реологических свойств [19].
Нарушениям гемодинамики сопутствуют изменения регионарного кровообращения, белкового обмена и водно-электролитного баланса. Хроническая постгеморрагическая анемия при миоме матки приводит к снижению железосодержащих ферментов [10, 20].
Эритропоэз у пациенток с миомой матки носит нормобластический характер, преобладают ядросодержащие клетки. По мнению большинства авторов, происходит задержка созревания клеток эритроидного ряда вследствие угнетения эритронормобластической реакции костного мозга [20].
Картина красной крови характеризуется анизоцитозом, иногда полихроматофилией.
Выявлено, что ЖДА у женщин с миомой матки приводит к функциональной неполноценности клеток, ответственных за эритропоэз. Такое состояние проявляется выраженной гипорегенераторной реакцией костномозгового кроветворения [21, 22].
В последние годы появились доказательства того, что эстрогены оказывают угнетающее действие на эритропоэз [23]. Эстрогены, ускоряя созревание эритроцитов, уменьшают клеточный состав костного мозга. В настоящее время высказывается мнение о том, что развитие ЖДА и ЖДС у женщин, страдающих миомой матки, может быть связано не только с патологической кровопотерей или с нарушением нейроэндокринной функции [24], но и с нарушением продукции эритропоэтина (ЭПО) [21].
Таким образом, в литературе достаточно подробно освещено значение морфофункциональных особенностей матки при миоме в патогенезе маточных кровотечений, а также проблема гиповолемии у пациенток с миомой матки. Так как нарушения гемодинамики сочетаются с изменениями регионального кровообращения, белкового обмена и водно-электролитного баланса, имеющими довольно стойкий характер и не устраняющимися в ближайшее время после оперативного лечения, то коррекция хронической ЖДА должна быть одной из задач комплексной терапии при ведении больных с миомой матки.
Лечение миомы матки имеет много вариантов в зависимости от клиники, длительности заболевания, возраста, репродуктивной функции и т.д. Основу консервативной терапии миомы составляет гормональное лечение. В качестве лечебных мероприятий при миоме матки также применяются иммуностимуляторы, витамины, физио- и курортолечение, лекарственные травы [5, 7]. Однако консервативную, в частности гормональную, терапию миомы матки нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению. Если есть показания для операции, то необходимо производить вмешательство, не тратя время и средства на лечение, которое либо вообще не поможет больной, либо даст временное улучшение. Для консервативного лечения основной целью является ослабление или снятие болезненных симптомов миомы матки или попытки воздействия на ее рост.
Большинство авторов отдают предпочтение препаратам гестагенного действия: норколут, дюфастон, 17-ОПК. Оправдано применение контрацептивных препаратов, уменьшающих размер опухоли и кровотечения. Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов чаще приводит к стабилизации роста опухоли, реже – к незначительному уменьшению ее размеров.
В последние годы предложено лечение миомы матки аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). Некоторые ученые, используя а-ГнРГ, отметили уменьшение размеров матки, прекращение менометроррагий, наступление беременности у каждой 2-й бесплодной пациентки [25, 26]. В современной литературе преобладает мнение, что действие а-ГнРГ ограничено кратковременным эффектом уменьшения опухоли, что может быть использовано в качестве терапии предшествующей операции или у больных, возраст которых близок к менопаузе [7].
Применение антигонадотропного препарата «Данатрола» и антигестагена «Гестринона» у больных перименопаузального возраста с аномальными кровотечениями при умеренном увеличении матки и сочетанных гиперпластических изменениях эндо- и миометрия приводит к уменьшению объема маточных кровотечений [1, 14]. При неуспехе медикаментозного воздействия для лечения больных лейомиомой в последние годы стали прибегать к одно- или двусторонней эмболизации маточных артерий. При этом отмечаются уменьшение размеров опухоли и исчезновение меноррагий [1].
Несмотря на достижения лекарственной, в основном гормональной, терапии миомы матки, хирургическое лечение миомы у основной части больных остается ведущим. По мнению большинства гинекологов, одним из первых показаний к оперативному лечению больных с миомой матки является потгеморрагическая ЖДА [10, 12, 27], фигурирующая среди показаний для оперативного лечения более чем у 70% женщин [7].
Чаще всего показания к операции у больных миомой бывают сочетанными. Если за основу взять основной, ведущий признак, то все показания группируются следующим образом: подслизистая миома матки, центрипетальный рост узла, миома, сопровождающаяся кровотечением, анемией – 1-я группа; большие размеры миомы, быстрый рост опухоли, рост узла, несмотря на проводимое лечение, – 2-я группа; миома матки и бесплодие – 3-я группа; прочие показания – 4-я группа. При такой группировке показаний к операции большие размеры и быстрый рост опухоли отмечены в 57%, подслизистая миома и кровотечения – в 33%, сочетание миомы с придатковыми образованиями и опухолями яичников – в 5%, миома и бесплодие – в 3%, прочие – в 3% случаев. В 12,5% случаев отмечено сочетание миомы с внутренним эндометриозом, который, как правило, тоже осложняется кровотечением и анемией [5].
Повторяющиеся обильные кровопотери чаще всего связны с субмукозной или интерстициальной миомой и требуют срочного оперативного лечения, несмотря на то, что матка может и не достигать больших размеров, а в некоторых случаях может лишь быть слегка увеличена [7, 11, 12, 24].
В настоящее время оперативному лечению миомы уделяется большое внимание. Существуют модификации оперативного доступа, позволяющие пациентке делать приемлемый выбор. При выборе объема и доступа оперативного вмешательства (лапаротомия-лапароскопия – ЛТ-ЛС) приходится учитывать степень ЖДА, размер опухоли, клинику, локализацию узлов, возраст, детородную функцию [28, 29].
Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. Использование современной ЛС в хирургии позволяет произвести полноценное хирургическое вмешательство функционального характера у 80% больных.
По сравнению с ЛТ при ЛС затрачивается меньше времени, меньше кровопотеря, ниже процент послеоперационных осложнений [7, 17, 30]. Однако необходимо учитывать противопоказания к проведению ЛС при миоме матки – диаметр миоматозного узла более 10 см, расположение узла в перешеечной или шеечной области. Показанием к ЛС миомэктомии является наличие небольших (не более 2,5–5,0 см), преимущественно субсерозных или интерстициальных узлов, локализованных в теле и дне матки. Часть показаний к ЛС надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки при наличии одиночных и сравнительно небольших субмукозных узлов может быть заменена на гистерорезектоскопический метод лечения [28, 29].
До настоящего времени для антианемической терапии применяли диетотерапию, витаминотерапию, прием препаратов железа. Так как анемия нередко сопровождается гипопротеинемией, угнетением иммунной системы, обмена электролитов, снижением активности ряда ферментов, многие клиницисты рекомендуют наряду с терапией препаратами железа и витаминотерапией назначать диету с целью восполнения дефицита белка, железа, микроэлементов, витаминов [ 31–33].
Основой патогенетической терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь. Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только двухвалентное железо) составляла 100–300 мг. В связи с этим при выборе препарата железа и определении суточной его дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но и на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате [16]. Рекомендуемыми препаратами железа для перорального применения в настоящее время являются «Ферро-Фольгамма» (Германия), «Тардиферон» (Швейцария), «Сорбифер Дурулес» (Венгрия), «Мальтофер» (Швейцария), «Феррум-лек» (Швейцария), «Фенюльс» (Индия), «Ферлатум» (Италия), «Хеферол», «Актиферрин»(Германия), «Ферроград», «Ферроградумент», «Гино-тардиферон» (Швейцария).
Предпочтительнее назначение препаратов с более высоким содержанием двухвалентного железа в связи с удобством приема для больных (1–2 раза в сутки вместо 3–4 раз). Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, мальтоза и др. усиливают всасывание железа. Так, например, аминокислота серин, входящая в состав препарата Актиферрин, значительно увеличивает биодоступность железа. Это позволяет улучшить переносимость препарата и снизить риск побочных реакций. Капсулы Актиферрин обеспечивают защиту слизистой ЖКТ от раздражающего действия железа. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды [16].
В последнее время появились препараты, высвобождающие железо, заключенное в матрицы, так, например, «Фенюльс» – препарат, в котором железо находится в микродиализных гранулах. Скорость высвобождения железа постоянна в течение суток и обеспечивает постоянство плазменной концентрации препарата, уменьшая одновременно, число осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [34].
Прием препаратов железа в достаточной дозировке у больных с миомой матки и ЖДА начинается, как правило, до операции и продолжается после хирургического устранения причины кровотечения. Длительность приема препаратов железа определяется степенью тяжести ЖДА и дефицита железа в организме, объемом кровопотери при месячных, в случае сохранения менструальной функции после операции. В среднем прием железа непрерывно должен осуществляться не менее 3 мес [15, 16, 35].
В последние годы в современной отечественной и зарубежной литературе все чаще звучит мнение о том, что традиционная терапия препаратами железа имеет побочные эффекты чаще всего со стороны желудочно-кишечного тракта и зачастую не дает желаемого результата, а также прием препаратов должен проводиться длительное время [20, 36]. Наиболее рационально проведение антианемической терапии в предоперационном периоде за короткие сроки, так как очередная менометроррагия снижет ее эффективность.
Гемотрасфузии в настоящее время в гинекологической практике, по понятным причинам, производятся в редких случаях и только по жизненным показаниям [37].
Одним из вариантов лечения миомы, позволяющим получить время для устранения дефицита железа и лечения ЖДА, является применение а-ГнРГ в течение 2–3 мес для уменьшения роста и размеров опухоли за счет ухудшения ее кровоснабжения, такая подготовка дает хороший результат: снижаются кровопотеря и длительность операции, что облегчает хирургическое вмешательство и расширяет возможности миомэктомии (удаление миоматозного узла без вскрытия полости матки). Однако некоторые исследователи имеют отрицательную точку зрения на лечение аналогами а-ГнРГ [26].
В последние годы благодаря накопленному в мире опыту по применению у больных с анемией различного генеза человеческого рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО) начались исследования, направленные на изучение перспектив применения эритропоэтина в гинекологии. В настоящее время многие исследователи рассматривают лечение анемии РЭПО как альтернативу традиционным видам терапии [22, 36, 38]. Многими исследованиями подтверждено постоянное присутствие эритропоэтина (ЭПО) в плазме здоровых людей и экспериментальных животных. Это является доказательством гормональной роли ЭПО в постоянном поддержании эритропоэза на должном уровне [23, 39, 40].
ЭПО – гормон белковой природы, продуцируемый в почках (90%). Основная функция его – регуляция эритропоэза путем воздействия на отдел коммитированных эритропоэтин-чувствительных клеток (ЭЧК) костного мозга [41, 42].
Гипотеза о существовании в организме фактора гормональной природы, контролирующего эритропоэз, была высказана в 1906 г. французскими исследователями [39]. В 1977 г. гормон выделен в чистом виде, а в 1985 г. ген клонирован и экспрессирован на клетках яичника китайского хомяка [43].
В работах некоторых исследователей показано, что отсутствие ЭПО в культурах вызывает остановку роста эритроидных колоний, его добавление в культуральную среду возобновляет рост и предотвращает апоптоз [40]. Некоторыми учеными выявлена линейная зависимость числа растущих эритроидных колоний от дозы ЭПО, добавленного в среду [39].
Основным местом продукции ЭПО у взрослых являются почки, у плода и новорожденных – печень. В работах многих авторов доказано, что ЭПО синтезируется в клетках коркового слоя почек, представляющих собой интерстициальные фибробласты («ЭПО-циты») [39]. Это подтверждено многочисленными экспериментальными работами [23].
Запасов эритропоэтина в организме не обнаружено. Базальная секреция гормона поддерживается уровнем оксигенации тканей. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легочных заболеваниях с нарушением диффузии кислорода продукция ЭПО повышается [39, 41]. При гипоксии в почках и печени активизируется большое число ЭПО-цитов и как следствие – вырабатывается большее количество гормона. В настоящее время большое количество работ свидетельствует о повышении уровня ЭПО практически при всех видах анемий [23, 36].
ЭПО – мощный регулятор эритропоэза. Воздействие факторов, изменяющих содержание гемоглобина и уровень оксигенации тканей, приводит к изменению концентрации ЭПО в плазме крови и степени регенерации костного мозга. Это подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими данными. Многие исследователи доказывают, что в условиях повышенной оксигенации тканей (гипербарическая оксигенация, искусственная полицитемия у больных лиц) продукция ЭПО уменьшается, а пролиферативная активность костного мозга снижается. При введении на этом фоне ЭПО наблюдается выраженная эритробластическая реакция костного мозга [36, 44].
В работе J.Spivak доказано, что при изменении уровня гемоглобина в крови от 150 до 120 г/л количество ЭПО в сыворотке не изменяется. Только при падении гемоглобина ниже 110 г/л уровень ЭПО повышается [ 40].
Помимо почек ЭПО образуется в печени, желудке, гипофизе [42]. В эксперименте доказано, что эти органы в нормальных условиях не играют существенной роли в регуляции эритропоэза. Однако при почечной патологии именно внепочечный ЭПО играет основную роль в поддержании эритропоэза на должном уровне [23]. В организме пациентов с хроническими заболеваниями почек в печени вырабатывается немалое количество ЭПО. Однако адекватный для нормального процесса эритропоэза уровень ЭПО поддерживать у таких пациентов не удается [45].
У больных с тяжелыми воспалительными процессами и хроническими инфекциями отмечались подъемы сывороточного ЭПО, но они оказались недостаточными для предотвращения анемии.
В эксперименте было показано, что после однократной кровопотери в размере 1–2% от массы тела животного или менее 5–7% объема крови концентрация сывороточного ЭПО несколько повышается. При массивной кровопотере увеличение уровня ЭПО в крови обнаруживается через 6–12 ч и через 20–24 ч достигает максимума. Некоторые исследователи придерживаются этой же точки зрения, опираясь на факт колебания уровня ЭПО в течение суток (например, в утренние часы его продукция снижена) [23, 45]. Суточные и иные колебания базального уровня ЭПО могут объясняться другими неспецифическими эффектами ЭПО – повышением общей резистентности организма и влиянием на иммунологические реакции [23].
Основное действие ЭПО направлено на образование эритроцитов костным мозгом. ЭПО действует непосредственно на ЭПО-чувствительные клетки (ЭЧК). В современной литературе имеются данные, что ЭПО на стволовую клетку не оказывает прямого воздействия. Под влиянием ЭПО усиливается пролиферация и дифференцировка ЭЧК. ЭПО ускоряет синтез гемоглобина, созревание и выход ретикулоцитов в кровь, повышает число митозов [39]. Убедительным свидетельством в пользу влияния ЭПО на терминальную фазу эритропоэза являются работы, обнаруживающие рецепторы к ЭПО на всех поздних клетках-предшественниках эритропоэза [42].
Благодаря накопленным на сегодняшний день экспериментальным и клиническим данным можно сделать вывод о доминирующей роли ЭПО в регуляции регенеративной активности эритропоэза. Продукция эритроцитов регулируется посредством колебаний насыщения тканей кислородом по принципу обратной связи. Поэтому многие исследователи называют ЭПО гормоном [39, 41, 45].
В последние годы ЭПО широко используется у больных с анемией различного генеза. Почечные анемии были главной моделью изучения механизмов регуляции эритропоэза. Отечественными и зарубежными учеными проведен ряд исследований, направленных на изучение динамики ЭПО и состояние эритропоэза при железодефицитных анемиях, развивающихся обычно вследствие незначительных, но длительных кровопотерь [37]. Низкая концентрация гемоглобина вследствие замедления его синтеза из-за дефицита железа приводит к замедлению вызревания эритроцитов [20, 46]. Уровень ЭПО в плазме повышается, но из-за гипорегенераторного состояния костного мозга это не приводит к должному результату [45].
В последнее десятилетие появились работы об успешном применении ЭПО для профилактики и лечения анемий у новорожденных, беременных и родильниц [47, 48].
Так, в работах M.Obladen (1995) и R.Phibbs (1995) применялся РЭПО в дозе от 300 до 1200 ЕД/кг в 1 нед у преждевременно родившихся детей возрастом менее 34 нед [43, 48]. Применение РЭПО позволило снизить число новорожденных, нуждающихся в гемотрансфузии на 18% [43]. В нашей стране и за рубежом накоплен опыт применения РЭПО при анемии у беременных женщин и родильниц.
По данным М.М.Шехтман (2002), 90% анемий у беременных являются гипохромными или железодефицитными [32, 34]. Как показали многочисленные исследования, применяемые ранее препараты железа не стимулируют эритропоэз быстро и адекватно. В зарубежной печати появились работы об успешном лечении анемии у беременных с почечной патологией РЭПО [49, 50]. В 1995 г. были опубликованы результаты исследований C.Breymann и совт. по применению РЭПО у беременных с анемией и нормальной функцией почек. Лечение продолжалось до роста уровня гемоглобина до 110 г/л или до родов, но не более 4 нед. Беременные продемонстрировали хороший ответ на введение препарата, проявляющийся в росте числа ретикулоцитов и уровня гемоглобина. В процессе лечения побочных эффектов исследователи не отметили [51].
Есть сообщения об успешном применении РЭПО у беременных в России. Полученные данные свидетельствуют, что при введении РЭПО беременным с анемией клинический эффект реализуется через влияние ЭПО на резервное железо и объемный транспорт кислорода. Таким образом, происходит купирование синдрома неадекватной продукции ЭПО. Следовательно, применение РЭПО в сочетании с препаратами железа у беременных с ЖДА является патогенетически обоснованным [52, 53].
В литературе встречаются работы, доказывающие, что РЭПО не проникает через плаценту [54]. При изучении эритропоэза у плода после лечения РЭПО беременных с анемией не выявлено его стимуляции [37].
Некоторые клиницисты применяли ЭПО у женщин с анемией в послеродовом периоде [45, 55, 56]. Обоснование к использованию РЭПО у родильниц с анемией изложено в работах В.А.Бурлева и соавт. [57].
Накоплен опыт применения РЭПО с достижением хороших результатов при подготовке пациентов с анемией к обширным хирургическим вмешательствам (ортопедия, онкология), для стимуляции эритропоэза в послеоперационном периоде, при термических ожогах, в онкогематологии [58–62].
Применяют РЭПО и в гинекологии в основном для подготовки пациенток с ЖДА для операции [56, 63–65].
Технои [56, 63–65].
Технологией производства РЭПО обладает несколько фармацевтических компаний США, Германии, Швейцарии и Японии. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин относится к числу дорогостоящих медикаментов. Производится за рубежом по лицензиям фирм «Амджен» и «Берингер» следующими компаниями: «Цилаг», Швейцария (препарат «Эпрекс»), «Орто», США, «Кирин-Амджен», Япония, «Чугаи», Япония, «Берингер-Манхейм», Германия (препарат «Рекормон»).
В настоящее время налажено российское производство РЭПО под названием «Эпокрин» («Протеиновый контур», СПб.) для внутривенного и подкожного введения. Отечественный препарат РЭПО не уступает зарубежным аналогам, а по ряду свойств превосходит их, что подтверждено клиническими исследованиями в России и за рубежом. Для определения активности ЭПО в сыворотке крови в Санкт-Петербурге предприятием «Протеиновый контур» выпускается набор для иммуноферментного анализа. Сочетание определения активности ЭПО в сыворотке крови и применение РЭПО у больных с анемией позволяет достигать наиболее оптимальных результатов лечения.
Наш опыт применения «Эпокрина» у больных с анемией и миомой матки показал его высокую эффективность.
Таким образом, представленные в настоящем обзоре данные свидетельствуют о том, что применение РЭПО в сочетании с насыщением организма железом – это новое, эффективное и патогенетически обоснованное направление в лечении анемии у пациентов с анемией при ХПН, подверженных гемодиализу; в акушерской практике при лечении железодефицитных анемий у беременных и родильниц; в педиатрии у недоношенных новорожденных; в хирургической и гинекологической практике при подготовке пациентов с ЖДА к операциям, а также в онкогематологии.
Считаем, что применение препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина – перспективное направление, требующее развития, качественно новый уровень в лечении железодефицитных анемий у больных с миомой матки в предоперационном и послеоперационном периодах.

Читайте также:  Анализ крови при гипопластической анемии пример

Литература
1. Вихляева Е.М. Журн. акуш. и женских болезней. 2001; XLX. Вып. 1: 13–7.
2. Вихляева Е.М. Вопросы онкологии. 2001; 47 (2–3).
3. Сидрова И.С., Рыжова О.В. Акуш. и гин. 2002; 1: 12–3 .
4. Dixon D, He H, Haseman JK. Environ Health Perspect 2000; 108 (Suppl. 5): 795–802.
5. Ландеховский Ю.Д. Клинико-патогенетическое обоснование тактики ведения больных миомой матки. Дисс. . докт. мед. наук. М., 1988; 310 с.
6. Серов В.В., Журавлев Т.Б., Василевская Л.Н., Мельников Ю.Г. Акуш. и гин. 1973; 1: 3–8.
7. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии. СПб., 2000.
8. Арутюнян А.Ф. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2002; 23 с.
9. Адамян Л.В., Алексеев М.Л., Новиков Е.А., Щедрина Р.Н. Акуш. и гин. 1994; 5: 34–6.
10. Красильников А.Я. Клинические аспекты анемии у больных миомой матки. Миома матки: некоторые вопросы патогенеза, клиники и лечения. Сб. науч. трудов (под ред. Л.И.Васильевской). 1979; 51–4.
11. Pearce PH. Amer J Obstet Gynec 1982; 144 (2): 133–4.
12. Кулаков В.И., Голубев В.А. Реконструктивная хирургия в современной гинекологии. Сб. статей «Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных «. 1992; 11–7.
13. Хамко В.А. Роль морфологических изменений и дисбаланса кальция и меди в патогенезе кровотечений при миоме матки. Иваново, 2002; 24 с.
14. Ищенко И.Г. Аномальные маточные кровотечения у больных миомой матки в перименопаузе. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994; 16 с.
15. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных состояний. Учебно-методическое пособие. М., 1999; 22–25.
16. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. М., 1998; 37 с.
17. Волков В.С., Кириленко Н.П. Гематол. и трансфузиол. 1996; 41 (4): 12–5.
18. Дугиева М.З., Стрижова Н.В., Багдсарова З.З. Вестник новых мед. технологий. Тула, 2001; VIII (4): 69–70.
19. Кирсанова М.А. Акуш. и гин. 1988; 5: 14–7.
20. Петров В.Н.Физиология и патология обмена железа. Л., 1989; 233 с.
21. Синюхин В.Н., Стецюк Е. Ловчинский Е.В. и др. Тер. арх. 1994; 66 (8): 60–2.
22. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В. и др. Военно-мед. журн. 1996; 5: 45–7.
23. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин: биологические свойства, возрастная регуляция эритропоэза, клиническое применение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 400 с.
24. Stearn HC. Postrad Med 1972; 51: 165–8.
25. Golan A. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки//Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. М.: МедПресс, 1997; 39–49.
26. Maheux R. Агонист ГнРГ: альтернатива хирургическому лечению? Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. М.: МедПресс, 1997; 49–59.
27. Maney C MD, Lee C. Amer J Obstet Gynec 1984; 150 (3): 283–8.
28. Guarnaccia MM, Rein MS. Clinical Obstet Gy 2001; 44 (2): 385–400.
29. Milad MP, Sankpal RS. Clin Obstet Gyn 2001; 44 (2): 401–11.
30. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейкомиомой матки: Дис. . док. мед. наук. М., 1989.
31. Brockmsns FJ, Антагонисты а-ГнРГ и лейкомиома матки//Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине. М.: МедПресс, 1997; 7–33.
32. Димитров Д.Я. Анемии беременных. София, 1977; 156 с.
33. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М., 1981; 190 с.
34. Шехтман М.М. Гинекология. 2002; 2 (6): 164–72.
35. Вдовиченко Ю.П. Лечение простгеморрагической анемии и послеоперационной иммуносупрессии у больных с миомой матки: Дисс. . канд. мед. наук, Одесса, 1988; 68–77.
36. Гудим В.И., Еременко Л.Л., Иванова В.С. и др. Гематол. и трансфузиол. 1991; 36(М7): 3–5.
37. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Вестн. Рос. ассоциации акуш.-гин. 1999; 2: 34–40.
38. Dicato M, Duhem C, Berchem G, Ries F. Curr Opin Oncol 2000; 12 (4): 297–302.
39. Bauer C. J Perinat Med 1995; 23: 7–12.
40. Spivak JL. Seminars in Oncology 1998; 25 (3) Suppl. 7: 7–11.
41. Eckardt Kai-Uwe. J Perinat Med 1995; 23: 19–29.
42. Erslev AJ, Schuster G, Caro J. Eur J Haemat 1989; 43 (5): 367–73.
43. Obladen M, Maier RF. J Perinat Med 1995; 23: 119–26.
44. Fletcher JW, Gallacher NJ, Warnecke MA. Proc Soc Exp Biol Med 1973; 4: 569–74.
45. Zimmermann R, Breymann C, Richter C et al. J Perinat Med 1995; 23: 111–7.
46. Hill R, Pelit J, Tuttersall M et al. Brit J Hemat 1972; 23 (4): 507–15.
47. Merchant RH, Sonigara S, Sanghvi KP. Indian Pediatr 1996; 33 (4): 323–6.
48. Phibbs RH. J Perinat Med 1995; 23: 127–31.
49. Al Shohaib S. Nephron 1999 Jan; 81 (1): 81–3.
50. Amoedo ML, Femsndez E, Borras M et al. Nephrron 1995; 70 (2): 262–3.
51. Breymann C, Major A, Richter C et al. J Perinat Med 1995; 23: 89 98.
52. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Проблемы репродукции. 2001; 1: 41–6.
53. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Проблемы репродукции. 1999; 5 (2): 10–4.
54. Reisenberger K, Egarter C, Kapiotis S, Stemberger B et al. Obstet Gynec 1997; 89 (5 Pt 1): 738–42.
55. Гуревич К.Я., Жетишев Р.А., Казарин В.С. и др. Terra Medica. 2000; 3: 40–3.
56. Delzanno G, Falcone M, Gaudiano L et al. Minerva Ginecol 1996; 48 (3): 115–8.
57. Бурлев А.А., Коноводова Е.Н., Нерсесян Р.А. и др. Проблемы репродукции. 2002; 5: 53–6.
58. Faris PM, Ritter MA. Clin Orthop 198 Dec.; 357: 60–7.
59. Kettelhack C, Hones C, Messinger D, Schlag PM. Br J Surg 1998 Jan; 85 (1): 63–7.
60. Mercuriali F [The role of human recombinant erythropoietin in oncologic surgery]. Tumori 1997 Jul; 83 (4 Suppl. 2): S16–S19.
61. Rauh MA, Bayers-Thering M, LaButti RS, Krackow KA. Orthopedics 2002; 25 (3): 317–20.
62. Rohling RG, Zimmermann AP, Breymann C. J Hematother stem Cell Res 2000 Aug.; 9 (4): 497–500.
63. Bachmann GA. J Reprod Med 2001; 46 (5 Suppl.): 539–44.
64. Larson B, Bremme K, Clyne N, Nordstrom L. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 559–62.
65. Rock WAJr, Meeks GR. J Reprod Med 2001; 46 (5 Suppl.): 507–14.

Читайте также:  Профессиональные факторы вызывающие гипопластическую анемию

источник

Более половины пациенток гинеколога сталкивается с анемией при миоме матки. Данное состояние, характеризующееся снижением гемоглобина крови, является следствием длительных маточных кровотечений. Это могут быть как обильные и длительные менструации (меноррагия), так и кровопотеря в межменструальный период (метроррагия).

Анемия при миоме возникает по причине хронической кровопотери. Это связано с тем, что миоматозные узлы, развивающиеся в толще миометрия, нарушают сократимость мышц. При этом увеличивается длительность менструации и объем кровянистых выделений. Также при интенсивном росте миомы происходит развитие сосудистой сети миометрия, что требует повышение объема циркулирующей крови.

Долгое время организм пытается компенсировать кровопотерю и заметных признаков анемии не выявляется. Однако при длительных мено- и метроррагиях количество гемоглобина и эритроцитов в крови значительно снижается, что приводит к следующим симптомам:

  • Слабость.
  • Головокружение.
  • Снижение внимания, физической и умственной активности.
  • Бледность и сухость кожи.
  • Повышенная ломкость и слоистость ногтей.
  • Сухость волос.
  • Частые обморочные состояния.
  • Ощущение сердцебиения, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами.
  • Заеды в уголках губ.
  • Подверженность инфекционным заболеваниям.
  • Извращенный аппетит: желание съесть глину, мел, землю, лед.

Такое состояние называется железодефицитной анемией (ЖДА). Оно возникает из-за хронической потери железа, необходимого для восполнения уровня гемоглобина. Анемия при миоме возникает не только при маточных кровотечениях, но и после удалени яузла, сопровождающегося кровопотерей.

Важно! В случае обильного кровотечения при миоме, возникающего при «рождении» субмукозного миоматозного узла, симптомы кровопотери развиваются очень быстро. Женщина бледнеет, чувствует резкую слабость, пульс учащается, давление стремительно падает, развивается одышка, возможно нарушение или потеря сознания. Состояние геморрагического шока крайне опасно и требует экстренной медицинской помощи.

Анемия при миоме является одной из самых распространенных жалоб, с которой женщины обращаются к гинекологу. При этом они описывают свое состояние, как «чувство постоянной разбитости и слабости», «невозможность сконцентрировать внимание», «снижение работоспособности». Помимо этого, женщины недовольны своим внешним видом: истонченные волосы, ломкие ногти, болезненная бледность кожи.

Часто при анемии теряется или извращается аппетит. Многие пациентки отмечают, что их тянет попробовать глину или землю, погрызть мел или лед. Нарушение аппетита ведет к снижению веса, что еще усиливает болезненность внешнего вида.

Нарушается и эмоциональное состояние женщины. Усиливается раздражительность и плаксивость, возникают резкие смены настроения. Это может стать причиной конфликтов в семье и на работе.

Диагноз железодефицитная анемия должен быть подтвержден лабораторно. Для этого необходимо сдать общий анализ крови, а также анализы на определение уровня трансферрина, ферритина и латентную железосвязывающую способность (ЛЖСС).

Нормальными показателями крови у женщин считаются:

  • Гемоглобин – 117-155 г/л.
  • Железо в сыворотке крови – 8,9 – 30, 4 мкмоль/л.
  • Ферритин – 10-120 мкг/л.
  • Трансферрин – 2,0-4,0, процент насыщения 15-50.
  • ЛЖСС – 20-62 ммоль/л.

Уровень гемоглобина при миоме матки, осложнённой анемией, снижается до 110 и ниже. При этом различают несколько степеней тяжести ЖДА:

  • Легкая – гемоглобин выше 90 г/л.
  • Средняя – 89-69 г/л.
  • Тяжелая – ниже 69 г/л.

Чем ниже уровень гемоглобина, тем сильней проявляются симптомы болезни.

Для железодефицитной анемии также характерны снижение уровня сывороточного железа и ферритина, повышения трансферрина и ЛЖСС.

Повышению гемоглобина, в первую очередь, способствует устранение причины кровотечения. Антианемическая терапия не будет результативна, если не пролечить миому. Если размеры новообразования меньше 12 недель и при этом нет признаков озлокачествления или нарушения функции других органов, врач может назначить консервативное лечение миомы гормональными препаратами. Они подавляют синтез половых гормонов, а также влияют на эпителий матки. При длительном приеме таких препаратов опухолевый узел значительно уменьшается в размерах, а кровотечения прекращаются.

Если опухоль начинает быстро увеличиваться и симптомы болезни становятся тяжелее, требуется удаление миомы (миомэктомия) или всей матки (гистерэктомия).

При этом большая кровопотеря во время операции также является причиной низкого гемоглобина. Данное состояние в послеоперационный период корректируется назначением трансфузионной терапии.

Вторым этапом после устранения основной причины анемии при миоме следует повышение уровня гемоглобина. Антианемическая терапия включает в себя:

  • Увеличение в рационе продуктов, богатых железом: говядина, печень, баранина. Железо из растительных продуктов (зеленые яблоки, гречка) всасывается гораздо хуже.
  • Включение в рацион пищи с высоким содержанием аскорбиновой кислоты (помогает всасываться железу): цитрусовые, черная смородина, болгарский перец, зелень, ягоды, квашеная капуста.
  • Прием железосодержащих препаратов (по назначению врача): Сорбифер Дурулес, Мальтофер, Тотема.
  • При тяжелой степени анемии требуется переливание компонентов крови (эритроцитарной массы).

Длительные, обильные менструации, мажущие выделения вне зависимости от менструального цикла, сопровождающиеся нарастающим ощущением слабости и разбитости – первый признак того, что необходимо обратиться к гинекологу. Прогрессирующая анемия значительно ухудшает качество жизни и может стать опасной для здоровья. Чем быстрее будет пролечена опухоль, тем легче будет справиться с симптомами анемии.

Повысить гемоглобин путем употребления продуктов, содержащих железо, возможно только на начальных стадиях анемии.

Уровень гемоглобина ниже 100 г/л требует назначения антианемических препаратов, которые должны быть подобраны врачом.

источник

Часто миома провоцирует обильные и продолжительные менструации. Из-за этого у женщин возникает дефицит гемоглобина. Выраженная анемия при миоме матки чревата опасными осложнениями.

Как анемия при миоме влияет на жизнь

Анемия при миоме способна вызывать тяжелые осложнения, сопровождающиеся понижением иммунной защиты, увеличением печени. Обычно тяжелые состояния развиваются при большой кровопотере из-за обильных месячных или внеменструальных кровотечений. Низкий гемоглобин при железодефицитной анемии у больных миомой матки оказывает такое отрицательное влияние на организм женщины.

  1. Способствует развитию продолжительного малокровия, которое истощает организм, вызывает нарушение работы всех органов и систем.
  2. Повышает риск развития инфекционных патологий из-за сниженной иммунной защиты.
  3. Пониженный гемоглобин связан с возникновением заболеваний половой системы, которые способны в дальнейшем трансформироваться в рак.
  4. Патологическое изменение других органов и тканей.
  5. Повышенная нагрузка на сердце способствует развитию кардиопатий.

Известно, что причины возникновения миомы матки кроются в гормональных сбоях, воспалительных процессах в половых органах, хронических стрессовых ситуациях. Эти же состояния являются предпосылками для развития малокровия. Следовательно, анемия и миома матки – явления взаимосвязанные.

Симптомы низкого гемоглобина в крови проявляются в виде повышенной утомляемости, усталости, сонливости, головокружений. У больных с анемией отчетливо проявляются внешние признаки заболевания. Если внимательно присмотреться к организму, то можно увидеть, что малокровие маточное вызвало такие изменения:

  • снижение густоты волосяного покрова;
  • усиление ломкости ногтей;
  • появление трещин в углах губ;
  • сильно выраженную сухость поверхности кожи;
  • незначительное повышение температуры тела.

Анемия, вызванная дефицитом железа, сопровождается появлением таких симптомов:

  • бледность кожи;
  • появление корочек в уголках рта;
  • одышка, которая развивается даже при небольшой физической активности;
  • апатия и выраженная слабость;
  • повышение частоты сокращений сердца.

Большая в размерах опухоль способна вызвать выраженные изменения в организме. Симптомы анемии, которые опасны для здоровья и жизни пациента:

  • выраженная бледность кожи, особенно на фоне кровотечения;
  • тяжелый обморок;
  • сильная жажда.

Это осложнение при миоме матки опасно прежде всего риском развития летального исхода. Чтобы этого не произошло, пациентку нужно срочно транспортировать в стационар.

Начало же анемии не всегда сопровождается выраженными симптомами. В ряде случаев у больных наблюдается практически полное отсутствие любых клинических проявлений. Это связано с тем, что малокровие не всегда появляется из-за плохого питания, но является признаком сопутствующих патологий:

  • ревматоидного артрита;
  • красной волчанки;
  • гломерулонефрита;
  • поражений глистами.

Как правило, указанные патологии развиваются на фоне миомы матки.

Характерные клинические проявления миомы сопровождаются менструальной потерей крови и маточными кровотечениями. Ряд медиков считают их дисфункциональными, то есть такими, которые зависят от эндокринных расстройств.

Патологическая потеря крови и железа обусловлена ростом, формированием миоматозных узлов. Их развитие образований в слизистой матки приводит к разрушению кровеносных сосудов. Рецидивирующие геморрагии связаны с субмукозными и интерстициальными видами миомы, несмотря на то, что матка и не вырастает до значительных размеров.

Повторяющиеся обильные кровотечения являются показанием для хирургического удаления узла, который является причиной кровопотери.

Женщины могут страдать от железодефицитной анемии и в ходе лечения заболеваний женских половых органов. Симптомы потери значительного количества крови во время операции и инфекционных осложнений нарастают постепенно, так как каждый раз организм теряет определенное количество крови.

Инфекционное поражение приводит к угнетению функции кроветворения, что только дополнительно усугубляет ситуацию. На фоне продолжающихся периодических маточных кровотечений состояние больного утяжеляется, что не создает благоприятных условий для полноценного излечения.

Постоянные кровопотери во время маточных кровотечений при миоме могут быть признаком эрозии шейки матки, рака шейки. Геморрагии появляются из-за разрушения слизистого слоя, обогащенного кровеносными сосудами. Состояние больной при онкологии ухудшается; в запущенной стадии существует риск развития кахексии.

Предупредить развитие анемии и истощения больной может ранняя диагностика шейки матки, гинекологический осмотр и другие эффективные диагностические процедуры.

Основным лечебным мероприятием при малокровии является применение лекарственных препаратов, содержащих железо. Эффективность применения ферро препаратов оправдана только в том случае, если они содержат двухвалентное железо. Иначе терапия будет неэффективной. Пациенткам следует принимать от 100 до 300 мг препарата. Врач ориентируется не только на содержание железа в таблетках, но и на процентное содержание двухвалентного Fe.

Наиболее эффективные средства для лечения железодефицитной анемии:

В состав этих лекарственных средств входит яблочная, янтарная кислоты, цистеин, мальтоза, фруктоза. Они усиливают всасывание железа и усвоение его организмом. Пациентам назначаются препараты Цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты. Препараты с дополнительным содержанием этих компонентов не допускают переход двухвалентного железа в трехвалентное.

Большое количество препаратов содержит сульфат железа. Это Ферроплекс, Феррокаль, Ферроградумет, Тардиферон, Сорбифер. В препарате Ферроплекс содержится 10 мг активного 2-валентного железа в одной таблетке. Его предпочтительнее принимать при недостатке железа.

При лечении необходимо учитывать противопоказания, которые имеют средства, содержащие железо. К ним относятся:

  • повышенная чувствительность к препаратам, содержащим железо;
  • нарушение процессов усвоения железа;
  • анемии, вызванные недостатком в организме цианокобаламина (витамина В12).
Читайте также:  Можно ли гематоген беременным при анемии отзывы

Пациентки должны откорректировать питание с тем, чтобы в их меню было достаточное количество продуктов, обогащенных железом. Это – блюда из мяса и рыбы, растительные продукты. Но при этом максимальное количество железа, которое может всасываться организмом, составляет 2,5 миллиграмма в течение суток. Из растительной еды усваивается только незначительная часть полезного микроэлемента. Вот почему врачи настаивают на применении препаратов, содержащих двухвалентное железо.

Во время диетолечения запрещается употребление продуктов, содержащих фосфорную кислоту, кальций, танин или фитин. Они замедляют всасывание железа и делают терапию малоэффективной.

Препараты железа показаны для лечения дефицита микроэлемента у онкологических больных. Они позволяют улучшить субъективные ощущения у женщин, снизить интенсивность одышки и головокружения.

После лечения показан его мониторинг с целью установления эффективности принимаемых препаратов. Применяются разные способы диагностики, сочетающиеся с применяемыми методами лечения: конизационная биопсия, радиоволновая биопсия и др. Они показаны при подозрении на раковое перерождение миомы, быстром росте этого опухолевого образования и других осложнениях, которые связаны с его озлокачествлением.

Анемия при миоме является опасным состоянием, потому что вызывает истощение организма и тяжелые нарушения его функций. Малокровие, сочетающееся с массивной кровопотерей во время кровотечения чревата летальным исходом. Лечение железодефицитной анемии должно начинаться после установления недостатка гемоглобина в крови. Рецидивирующая недостаточность железа на фоне повторяющихся кровотечений является показанием для оперативного лечения миомы.

источник

Современные возможности патогенетического лечения железодефицитной анемии у больных с миомой матки Миома матки одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы, которое диагностируется у 20–30% женщин репродуктивного возраста. Современные возможности патогенетического лечения железодефицитной анемии у больных с миомой матки Миома матки одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы, которое диагностируется у 20 –30% женщин репродуктивного возраста.
Характерные клинические проявления роста и развития миомы матки нередко сопровождаются повышением менструальной кровопотери, иногда и маточными кровотечениями, которые ряд исследователей считают «дисфункциональными», в основном зависящими от «нейроэндокринных расстройств» [4]. Другие – связывают генез патологической кровопотери, прежде всего с ростом и локализацией узлов опухоли, а также с нейроэндокринными и гуморальными сдвигами, вызывающими глубокие метаболические нарушения [9]. Маточные кровотечения, не прекращающиеся после неоднократных выскабливаний слизистой матки, гормонотерапии и других консервативных методов лечения часто создают проблемы, как для больной, так и для врача. Повторяющиеся обильные кровопотери чаще всего связаны с субмукозной или интерстициальной миомой и требуют оперативного лечения, несмотря на то, что матка может и не достигать больших размеров. Клиницисты считают это показанием для срочного оперативного лечения [6]. Хроническая постгеморрагическая анемия фигурирует среди показаний к гистеректомии более чем у 70% больных страдающих миомой [9]. Хорошо известно, что ЖДА часто является тем патологическим фоном, на котором возникают осложнения при оперативном лечении: возникает риск увеличения кровопотери во время операции и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, длительность послеоперационного периода и время заживления раны, что является одним из важных моментов, влияющих на положительный результат лечения. Главной и очевидной причиной развития ЖДА у больных с миомой матки является патологическая кровопотеря из пораженного болезнью органа. Поэтому, патогенетическим лечением ЖДА у больных с миомой следует считать хирургическое удаление источника кровотечения – матки. Однако патогенетическое лечение анемии у больных с миомой матки, нередко представляет трудно выполнимую задачу, так как на фоне рецидивирующих менометроррагий, формируется порочный круг, когда из–за тяжести состояния больной – нет условий для удаления матки, а лечение анемии, за короткий период до начала очередного кровотечения – неэффективно. Таким образом, в лечение ЖДА у больных с миомой матки целесообразно выделять 2 этапа. Задача первого этапа – это устранение ЖДА, которая является следствием кровопотери, за короткий срок (2–3 недели), с целью подготовки к операции. Задача второго этапа – это удаление матки или миоматозного узла, которые являются причиной кровопотери. В настоящее время оперативному лечению миомы матки уделяется большое внимание, что способствует его совершенствованию. Существуют модификации оперативного доступа, что позволяет индивидуально подбирать наиболее приемлемый метод. При выборе объема оперативного вмешательства и доступа (лапаротомия–лапароскопия) приходится брать во внимание степень анемизации, размер опухоли, клиническую картину заболевания, локализацию миоматозного узла, возраст пациентки, наличие невынашивания беременности и желание женщины иметь детей [13,14].
Больным с миомой матки производят радикальные и консервативные операции. К каждому из этих методов имеются показания и противопоказания. На сегодняшний день имеется большое количество публикаций, сообщающих, что обоснованным является следующий подход – у женщин младших возрастных групп лечение миомы матки необходимо начинать с применения комплекса малой функциональной хирургии сразу же после обнаружения опухолевых узлов, независимо от их размеров [9].
Использование современной лапароскопической хирургии может позволить произвести полноценное хирургическое вмешательство функционального характера минимум у 80% больных.
По сравнению с лапаротомией (ЛТ), при лапароскопии (ЛС) затрачивается меньше времени, меньше кровопотеря, ниже процент послеоперационных осложнений. Минимизация тотальной хирургической травмы за счет исключения нарушения целостности передней брюшной стенки, сведения к минимуму операционной кровопотери, исключение травматизации петель кишечника салфетками, профилактика «высыхания» брюшины – все это позволяет хирургу добиться более гладкого течения послеоперационного периода и ускоренной реабилитации больных с миомой матки, осложненной анемией [9,13,14]. Многие клиницисты отмечают, что в послеоперационном периоде после ЛС, в отличие от ЛТ, значительно снижается потребность в лекарственных препаратах, анальгетиках и антибиотиках. Однако необходимо учитывать противопоказания к проведению ЛС при миоме матки – диаметр миоматозного узла более 10 см, расположение узла в перешеечной или шеечной области. Показанием к миомэктомии ЛС– доступом является наличии небольших, (не более 2,5–5,0 см) преимущественно субсерозных или интерстициальных узлов, локализованных в теле и дне матки. Часть показаний к ЛС надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки при наличии одиночных и сравнительно небольших субмукозных узлов может быть заменена на гистерорезектоскопический метод лечения [13,14]. Практически все исследователи придерживаются той точки зрения, что чем больше объем патологического процесса в матке, тем тяжелее и опаснее становится операция, тем сложнее эвакуировать удаленный орган из брюшной полости, тем больше операционная кровопотеря, продолжительность операции и тем меньше ее преимущества перед типичной ЛТ техникой [9]. Основой терапии ЖДА является применение лекарственных препаратов железа внутрь. Необходимо, чтобы суточная доза двухвалентного железа (всасывается только двухвалентное железо) составляла 100–300 мг. В связи с этим при выборе препарата железа и определении суточной его дозировки следует ориентироваться не только на общее содержание в нем железа, но и на количество двухвалентного железа, содержащегося в данном препарате. Рекомендуемыми препаратами железа для перорального применения в настоящее время являются: «Ферро–Фольгамма» (Германия), «Тардиферон» (Швейцария), «Сорбифер Дурулес»(Венгрия), «Мальтофер» (Швейцария), «Феррум–лек» (Швейцария), «Фенюльс» (Индия), «Ферретаб», «Ферлатум» (Италия), «Хеферол», «Актифферин», «Гино–тардиферон» (Швейцария). Из парентеральных препаратов приемлем «Венофер» (Швейцария) для внутривенного введения, представляющий собой железо в форме гидроксид сахарозного комплекса. Предпочтительнее назначение препаратов с более высоким содержанием двухвалентного железа в связи с удобством приема для больных (1–2 раза в сутки вместо 3–4 раз). Входящие в состав многих лекарственных форм аскорбиновая и янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, мальтоза и другие усиливают всасывание железа. Для лучшей переносимости препараты железа следует принимать во время еды [5].
Удачным препаратом железа является «Ферро–Фольгамма» – мультифакторный гемопоэтик, включающий, все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина (Hb) и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно–стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей Hb. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно–кишечном тракте и практически не образует в последнем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный эффект в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Ранее нами была выявлена высокая эффективность применения Ферро–Фольгаммы в акушерской практике [7]. Прием препаратов железа в достаточной дозировке у больных миомой матки и ЖДА начинается, как правило, до операции и продолжается после хирургического устранения причины кровотечения. Длительность приема препаратов железа определяется степенью тяжести ЖДА и дефицита железа в организме, объемом кровопотери при месячных, в случае сохранения менструальной функции после операции. В среднем, прием железа непрерывно должен осуществляться не менее 3 месяцев. Так как анемия нередко сопровождается гипопротеинемией, угнетением иммунной системы, обмена электролитов, снижением активности ряда ферментов многие клиницисты рекомендуют наряду с терапией препаратами железа и витаминотерапией назначать диету с целью восполнения дефицита белка, железа, микроэлементов, витаминов.
В последние годы в современной отечественной и зарубежной литературе все чаще звучит мнение о том, что традиционная терапия препаратами железа имеет побочные эффекты чаще всего со стороны желудочно–кишечного тракта, и зачастую не дает желаемого результата, а так же прием препаратов должен проводится длительное время [1,5].
Наиболее рационально проведение антианемической терапии в предоперационном периоде за короткие сроки, так как очередная менометроррагия снижает ее эффективность.
Гемотрасфузии в настоящее время в гинекологической практике, по понятным причинам, производятся в редких случаях и только по жизненным показаниям. В последние годы, благодаря накопленному в мире опыту по применению у больных с анемией различного генеза человеческого рекомбинантного эритропоэтина (РЭПО) начались исследования, направленные на изучение перспектив применения его в гинекологии. В настоящее время многие исследователи считают лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином альтернативой традиционным видам терапии. [10,12]. По своему биологическому действию эритропоэтин (ЭПО) соответствует гормонам: он вырабатывается в почках и оказывает свой стимулирующий эффект на отдаленный орган – костный мозг. ЭПО является уникальным белком. Он способствует пролиферации ранних эритроидных предшественников, поддерживает выживание (препятствует апоптозу) поздних стадий до их созревания, оказывает стимулирующий эффект на синтез Hb и на включение железа клетками костного мозга [8].
В последние годы РЭПО широко используется у больных с анемией различного генеза. В последнее десятилетие появились работы об успешном применении РЭПО для профилактики и лечения анемий у новорожденных, беременных и родильниц [8].
Накоплен опыт применения РЭПО с достижением хороших результатов при подготовке пациентов с анемией к обширным хирургическим вмешательствам (ортопедия, онкология), для стимуляции эритропоэза в послеоперационном периоде, при термических ожогах, в онкогематологии [8]. Применяют РЭПО и в гинекологии в основном для подготовки пациенток с ЖДА для операции [11]. Основной задачей лечения ЖДА у больных с миомой является устранение анемии за короткий срок, что позволило бы провести операцию в оптимальных условиях и с минимальным риском развития осложнений в пред– и послеоперационном периоде.
Патогенетическим обоснованием применение РЭПО у больных с миомой матки и ЖДА явилось недавнее открытие в 2003 году в НЦ АГ и П РАМН, в лаборатории клинической биохимии (руководитель проф. В.А. Бурлев) Синдрома Неадекватной Продукции Эритропоэтина в ответ на анемию у больных с миомой матки [2,3].
Определение в сыворотке ЭПО и адекватности его уровня относительно степени анемии у больных с миомой матки является необходимой процедурой для планирования терапии РЭПО. Только больным с неадекватной продукцией ЭПО в ответ на анемию следует проводить заместительную терапию с помощью стандартных доз РЭПО.
Технологией производства РЭПО обладает несколько фармацевтических компаний США, Германии, Швейцарии и Японии. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин относится к числу дорогостоящих медикаментов. Производится за рубежом по лицензиям фирм «Амджен» и «Берингер» следующими компаниями:
«Цилаг« Швейцария (препарат «Эпрекс»); «Орто» США, «Кирин–Амджен» Япония, «Чугаи» Япония, «Берингер–Манхейм» Германия (препарат «Рекормон»). Отечественными препаратами РЭПО являются «Эпокрин», выпускаемый ООО «Протеиновый контур» (Санкт–Петербург) и «Эритростим» (Москва). Отечественные препараты РЭПО не уступают зарубежным аналогам, а по ряду свойств – превосходят их, что подтверждено клиническими исследованиями в России и за рубежом. Для определения активности ЭПО в сыворотке крови в Санкт–Петербурге предприятием «Протеиновый контур» выпускается набор для иммуноферментного анализа. Оценка адекватности продукции ЭПО на основе определения уровня ЭПО в сыворотке крови в сочетании с применением РЭПО у больных с анемией позволяет достигать наиболее оптимальных результатов лечения.
Важной составной и неотъемлемой частью лечения препаратами РЭПО является одновременное назначение достаточных доз элементарного железа. Наш опыт применения «Эпокрина» в сочетании с препаратом железа Ферро–Фольгамма у больных с анемией и миомой матки в предоперационном и послеоперационном периодах показал его высокую эффективность [2,3]. Материал и методы. 33 женщины с железодефицитной анемией (ЖДА) накануне гистеректомии по поводу миомы матки получали 2 недели до операции препарат «Ферро–Фольгамму» (Вёрваг Фарма, Германия), содержащий сульфат железа 100 мг, цианокобаламин 10 мкг, фолиевую кислоту 5 мг, аскорбиновую кислоту 100 мг, по 1 капсуле 3–4 раза в день и РЭПО (препарат «Эпокрин» «Протеиновый контур» С–Петербург) из расчета: 30–40 МЕ/кг, 2–3 раза в неделю, подкожно. Hb, количество эритроцитов, Ht, ЭПО, железо, трансферрин сыворотки и коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) определяли исходно, через 2 недели на фоне лечения и при выписке. В 1–ю группу вошло 19 больных с анемией легкой степени тяжести, во 2–ю 14 больных с ЖДА средней и тяжелой степени тяжести. Степень анемии оценивали по А.А. Митереву [1]. Результаты. Как следует из таблицы 1 и 2, в 1–ой и 2–ой группах было достоверное повышение гематологических показателей и КНТ через 2 недели после лечения и через 2 недели после операции по отношению к исходному уровню (p

источник