Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия с мультилинейной дисплазией

1930-е годы XX века — время бурного развития медицины и надежд на всеобщее торжество прогресса. Но жизнь — дама суровая и тяжелая на подъем. Сначала мир столкнулся с войной, а потом ученые мужи, которые лет 20 назад пылали мечтами, рассказали человечеству о том, что рак — это бич нашего времени. Миелодиспластический синдром, о котором мы сегодня поговорим, не относится к числу распространенных, но своих жертв находит исправно. А что чаще всего делает пациент, которому сообщили неутешительный диагноз? Правильно, начинает оплакивать свою участь и придается унынию. И вместо того чтобы бороться с проблемой, сдается. О том, каким в данном случае бывает финал, говорить не нужно.

Почему мы решили начать со столь неутешительного вступления? Ответ прост. Вы должны понять, что при нынешнем уровне развития медицины онкология — это именно диагноз (где прогноз далеко не так очевиден), а не повод заниматься составлением завещания. Тяжелый, требующий от больного и его родственников максимального напряжения, а от врачей — безусловной убежденности в благополучном исходе лечения. Другими словами, современная онкология — это не только (и не столько!) новейшие методики, суперэффективные лекарства и дорогостоящее оборудование, сколько настрой на успех и вера в небольшое, но такое желанное и ожидаемое чудо. Пожалуйста, помните об этом!

Миелодиспластический синдром — это не обособленная патология, как ошибочно полагают обыватели, а группа заболеваний, поражающих костный мозг, ответственный за выработку крови. У здорового человека естественная убыль клеток компенсируется, отчего их уровень держится примерно на одном уровне. Иначе говоря, в данном случае наблюдается своеобразный круговорот крови в организме: селезенка ее «уничтожает», а костный мозг вырабатывает. Синдром нарушает устоявшееся равновесие, отчего уровень тромбоцитов, эритроцитов или лейкоцитов падает. Прогноз (о нем — в конце статьи) условно неблагоприятный.

Потому это заболевание считается в некотором смысле «неудобным»: в конце концов, удалить опухоль в одном органе (печени, легких или желудке) и «задушить» оставшиеся раковые клетки химией или облучением — это одно, а эффективное и безопасное для пациента лечение костного мозга — совсем другое.

Также важно помнить о том, что некоторые виды заболевания (рефрактерная анемия с избытком бластов) относятся к рассматриваемой нами проблеме, но стоят обособленно и требуют иного подхода к лечению, хотя их диагностика стандартная для подобных патологий. Из-за этого пациент вынужден неделями обивать врачебные кабинеты, прежде чем медики поймут, с какой проблемой имеют дело. А тем временем рефрактерная анемия настолько разрушит организм, что никакого иного лечения, кроме паллиативного, предложить будет нельзя.

Еще один момент, негативно влияющий на прогноз выздоровления, касается возраста. Синдром в подавляющем большинстве случаев диагностируется у пожилых людей, тех, кто в силу своего возраста «нажил» букет болячек, а собственные защитные ресурсы организма уже практически исчерпаны.

1. РА — рефрактерная анемия

изменение крови: анемия, бластов нет;
изменение костного мозга: дисплазия эритроцитарного ростка, бластов 9 ;
изменение костного мозга: обширная дисплазия (более чем 10%), бластов 15%.

6. РЦМД-КС — комбинация 2 и 5 типов

изменение крови: цитопения, нет бластов и палочек Ауэра, моноцитов 9 ;
изменение костного мозга: обширная дисплазия (более чем 10%), бластов 15%.

7. РАИБ-1 — рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-1

изменение крови: цитопения, бластов 9 ;
изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 5% до 9%.

8. РАИБ-2 — рефрактерная анемия, характеризуемая избыточностью бластов-2

изменение крови: цитопения, бластов от 5% до 19%, могут присутствовать палочки Ауэра, моноцитов 9 ;
изменение костного мозга: общая дисплазия (один или более ростков), бластных клеток от 10% до 19%, есть палочки Ауэра.

Исчерпывающий анализ крови.
Всестороннее исследование костного мозга (гистологическое и цитологическое).
Специализированный генетический тест, целью которого является обнаружение хромосомных мутаций (цитогенетическое исследование костного мозга или периферической крови).
Морфологическое исследование костного мозга (аспирата).
Трепанобиопсия костного мозга с последующей гистологией.
Цитогенетический анализ.

Диагностика — наука весьма неточная. И, хотя комплекс всех вышеперечисленных методов считается на сегодняшний день исчерпывающим и достаточным, из-за возрастного фактора (детей с синдромом практически нет, большинство пациентов уже перешагнули 60-летний рубеж) его реализация сопряжена с немалыми трудностями. И дело тут не столько в высокой травматичности процедур, сколько в естественных возрастных изменениях. Потому постановка правильного диагноза — задача нетривиальная и достаточно сложная.

Некоторые заболевания и патологии (список приведен ниже) могут иметь сходные симптомы, потому следует помнить о том, что диагностика должна быть дифференциальной:

различные гемобластозы (эритремия, ОМЛ — острый миелобластный лейкоз, истинная полицитемия);
злокачественные лимфомы различной этиологии;
некоторые аутоиммунные заболевания (прогноз сам по себе неблагоприятный);
токсические поражения организма;
миелодепрессивный синдром;
ВИЧ (если лечение высокоактивными антиретровирусными препаратами не проводилось);
нарушения белкового обмена;
хронические заболевания печени;
гликогенозы.

сильная утомляемость и одышка даже при незначительной физической нагрузке, что говорит о достаточно сильной анемии;
немотивированная потеря веса;
снижение аппетита;
сильная лихорадка;
болевой синдром неясной этиологии;
затрудненное дыхание при отсутствии в анамнезе любых астматических проявлений;
необъяснимая бледность кожи с признаками геморрагического синдрома (наиболее характерные симптомы — сыпь, незначительные кровотечения);
обширные внутрикожные кровоизлияния (синяки) даже при пустяковых травмах;
склонность к простудным и инфекционным заболеваниям вне зависимости от времени года (субфебрильная температура, чрезмерное потоотделение, стандартное лечение жаропонижающими не дает желаемого результата);
снижение уровня гемоглобина;
постоянные головокружения;
неприятные ощущения в трубчатых костях и тазобедренном суставе, которые временами сменяются сильной болью;
гепатомегалия или спленомегалия.

генетические или хромосомные нарушения;
длительный контакт с вредными химическими веществами без соответствующей защиты;
воздействие радиации.

Приведенный перечень очень условный и объясняется это достаточно просто. Синдром относится к числу тех заболеваний, первопричины возникновения которых еще до конца не выявлены, а существующие теории при непредвзятом подходе не выдерживают критики и могут быть опровергнуты.

Пересадка костного мозга. Самый радикальный и эффективный метод, не избавленный от довольно существенных недостатков, среди которых — сложность подбора совместимого донора, очень высокая стоимость, необходимость в дополнительной подготовке пациента и немалая вероятность отторжения трансплантата.
Химиотерапия (лечение может быть как низкоинтенсивным, так и высокодозным). Основные проблемы — немалый риск побочных эффектов и разрушения органов ЖКТ (прежде всего, печени). Самые распространенные препараты — цитарбин и децитабин.
Трансплантация стволовых клеток. Один из новейших методов терапии, которому в той или иной степени свойственны те же проблемы, что возникают при пересадке костного мозга. Из-за некоторых особенностей отечественного законодательства в нашей стране вероятность как самой трансплантации, так и ее благополучного завершения, не очень высока.
Сопроводительная терапия. Лечение заключается в постоянных переливаниях крови или одного из ее компонентов.
Высокоактивная медикаментозная терапия препаратами на основе эритропоэтина или тромбопоэтина.
Подавление собственного иммунного ответа может помочь пациентам с гипоклеточным костным мозгом и нормальным кариотипом. Побочные эффекты и осложнения такие же, как и при пересадке костного мозга.

Если все перечисленные методики по тем или иным причинам (возраст, стадия заболевания, сопутствующие патологии, тяжелые симптомы) оказались неэффективными, возможно применение паллиативного лечения. Помочь больному выздороветь оно не в состоянии, но снять болевой синдром и улучшить качество жизни способно. Особо заметим — именно жизни (какой бы короткой она ни оказалась), а не бесцельного прозябания наедине со своими проблемами.

Если ориентироваться на прогностическую систему WPSS, разработанную ВОЗ, эффективность лечения зависит от трех основных факторов:

кариотип (плохой, средний, хороший): от 2 до 0 баллов;
вид заболевания: РАИБ-2 — 3 балла; РАИБ-1 — 2 балла; РЦМД, РЦМД-КС — 1 балл; РА, 5q, РАКС — 0 баллов;
необходимость в гемотрансфузиях: есть — 1 балл, нет — 0 баллов.

Все баллы суммируются и на их основе выводится показатель группы риска, который и дает примерное представление о возможном сроке жизни:

0 баллов: 136 месяцев;
1 балл: 63 месяца;
2 балла: 44 месяца;
3-4 балла: 19 месяцев;
5-6 баллов: 8 месяцев.

Но здесь следует помнить о двух вещах. Первое: медицина не стоит на месте, потому не исключено, что через несколько лет ситуация значительно изменится в лучшую сторону. Второе: это усредненные, среднестатистические данные, и ориентироваться на них — не самое правильное решение. Еще раз повторимся, миелодиспластический синдром — это заболевание, лечение которого во многом зависит от веры пациента на лучший исход.

В чем суть «похого прогноза» при остром миеломонобластном лейкозе М-4.если определена трисомия 8-хромосомы Статьи пишут о «плохом прогноза», если возраст более 60 лет. Что же является причиной «плохого прогноза» в 35 лет и не было РА,РЦМД….? Причем , обратиться за лечением с появившимися синяками ,и после начала лечения получить все симптомы лейкоза и за 150 дней погибнуть от последствий химиотерапии (перечень на 8-ми строчках не помещается. ) !Это ошибочный путь.Неужели нового ничего не разработано для спасения молодых людей самого продуктивного трудового возраст?Какие новые разработки( и где в России) ведутся по пониманию этого заболевания и у кого есть попытки лечения не «убивая» бласты и их токсины а трансформируя и нейтрализуя. Потому ,что «убивая» бласты ,на самом деле, лечение убивает человека,так же, как когда-то не понимание существования 4-х групп крови, при переливаниях убивало людей,а ведь пытались их спасти.

источник

Колл-центр: +7 (812) 235-71-65
будни с 08:30 час. до 19:00 час.

Вы здесь:
Главная
Пациентам
Библиотека пациента
Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть III. Миелодиспластические синдромы

Когда ставят диагноз «миелодиспластический синдром», то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.

Всем клеткам крови человека дает начало стволовая клетка. По мере взросления ее потомков выделяются 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). И хотя ростков всего три, весь процесс кроветворения очень сложен и многогранен. Воспроизводство крови подобно «оркестру», который в течение всей жизни человека, подстраиваясь под нужды организма, играет, тем не менее, по очень точным и сложным нотам.

Термин «миелодиспластический» состоит из трех частей: «миело-» – греческая приставка, обозначающая связь с костным мозгом, «дис-» – приставка, обозначающая «нарушение», и «-плазия» – конечная часть сложных слов, обозначающая «развитие». Термином «синдром» называют совокупность связанных между собой признаков. Таким образом, из самого названия следует, что в организме произошла какая-то поломка, которая привела к тому, что нарушено созревание (развитие) клеток костного мозга. Причины ученым еще предстоит выяснить, но из-за нарушения на тех или иных этапах взросления клеток кровь начинает меняться. Вначале страдает один росток крови, чаще всего эритроидный. У человека постепенно в крови снижается гемоглобин, больной начинает чувствовать слабость, нарастающее недомогание, привычная работа оказывается не по силам, а отдых не приносит облегчения. Это происходит потому, что, когда в крови уменьшается количество гемоглобина (основного переносчика кислорода) и вдыхаемый из воздуха кислород не попадает в органы и ткани, у них начинается кислородное голодание. Пациент чувствует слабость.

Диагноз «миелодиспластический синдром» (МДС) поставить довольно сложно. Здесь лечащий врач, как никогда, нуждается в помощи врачей-лаборантов: цитолога и цитогенетика с хорошей лабораторией. Врач-цитолог, глядя в микроскоп, тщательно анализирует костный мозг, капелька которого нанесена на специальное маленькое стекло и делает заключение о том, есть ли внешние признаки нарушения работы костного мозга. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных выявить и оценить «неправильные» клетки, в городе очень мало. Врач-цитогенетик с помощью сложной аппаратуры анализирует делящиеся клетки костного мозга и ищет типичные изменения в генах, которые очень важны для диагноза, прогноза, выбора лечения и контроля за ним.

Когда ставят диагноз МДС, то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.

Чем же опасен миелодиспластический синдром, кроме низкого гемоглобина? Одним из самых неприятных и опасных следствий является постепенное накапливание поломок в кроветворении, поскольку первая поломка в зрелых клетках «тянет» за собой другие поломки и уже в более молодых клетках. Со временем заболевают все более и более активные клетки, и возникает болезнь «острый лейкоз». Наблюдая за пациентами, а также анализируя картину их болезни, врачи научились примерно предсказывать его появление. Риск перехода МДС в острый лейкоз записывают специальными прогностическими индексами (IPSS, WPSS и другими), которые обычно указывают в диагнозе.

Миелодисплатический синдром существует в нескольких видах:

Мировая статистика показывает, что в зависимости от разных факторов пациенты с МДС живут от одного-двух месяцев до нескольких лет.

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения, рефрактерная тромбоцитопения)

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. Слово «однолинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления одного ростка крови.

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (РЦОД) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором нарушается созревание клеток одного ростка крови. Если неправильно созревают клетки эритроидного (красного) ростка, то снижается количество гемоглобина. Если изменился лейкоцитарный (белый) росток, то уменьшается количество нейтрофилов. Если расстроен процесс в тромбоцитарном ростке, то в крови не хватает тромбоцитов.

РЦОД – болезнь пожилых людей, средний возраст которых 65-70 лет. Рефрактерная тромбоцитопения и рефрактерная нейтропения встречаются чрезвычайно редко. Чаще всего пожилые люди заболевают рефрактерной анемией, которая составляет 10-20% всех случаев миелодиспластического синдрома. О ней речь и пойдет далее. Поставить диагноз рефрактерной анемии непросто, и обычно до того, как такой больной попадает на прием к гематологу, он длительно лечится у терапевта с диагнозами «идиопатическая анемия», «анемия смешанного генеза» и подобными.

Диагноз «рефрактерная анемия» ставят, если у пациента отсутствует другая причина изменения крови и есть типичные изменения в костном мозге. Больного всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Рефрактерная анемия – это диагноз исключения, иначе говоря, его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина исключены.

Если гемоглобин пациента снижен незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин становится ниже порогового (а «порог» у каждого человека свой и зависит от того, как больной ощущает низкий гемоглобин), то врач начинает лечение. Сейчас основным методом лечения рефрактерной анемии является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Эритропоэтин — это вещество, которое делает более активными здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка, что позволяет поддерживать гемоглобин на приемлемом уровне и уменьшить потребность в переливании крови. Если болезнь со временем перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 2%), то лечение врач проводит по схемам острых лейкозов. Обычно пациенты с рефрактерной анемией, если своевременно переливать кровь, живут годы и чувствуют себя в целом хорошо.

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. В кроветворении выделяют 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). Слово «мультилинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления (созревания) двух или всех трех ростков крови.

Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) – один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания ростков крови у пациента снижены два или все три основных составляющих элемента крови: гемоглобин, лейкоциты и тромбоциты. РЦМД – одна из самых частых видов миелодиспластического синдрома. Около 30% всех пациентов с МДС – это больные с таким заболеванием. Чаще всего заболевают люди в возрасте 70-79 лет.

Диагноз «рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией» ставят, если у пациента нет других причин для ухудшения состава крови и обнаружены типичные изменения в костном мозге. Причин изменений в анализах крови может быть много, поэтому РЦМД – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины таких неблагоприятных изменений в крови исключены. Чтобы поставить диагноз РЦМД пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Это заболевание опасно тем, что оно постепенно может перейти (трансформироваться) в острый лейкоз, поэтому тщательное обследование нужно еще и для того, чтобы понять, как быстро произойдет эта трансформация и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента.

Если кровь обратившегося к врачу человека изменена незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Потом по необходимости делают переливания крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов. Если болезнь уже перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 10%), то больного лечат от острого лейкоза. Молодых пациентов можно полностью вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. По данным мировой статистики, больные рефрактерной цитопенией с мультилинейной дисплазией живут в среднем около трех лет после того, как болезнь обнаружили и начали лечение.

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина или малокровие, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты — это самые молодые клетки крови, а сидеробласты – это бласты с нарушенным внутренним обменом железа, который наблюдают как особое кольцо вокруг ядра клетки.

Рефрактерная анемия с кольцевидным сидеробластами (РАКС) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания красных кровяных телец у пациента снижается гемоглобин и появляются сидеробласты в костном мозге. РАКС заболевают 3-11% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Обычный возраст больных от 60 до 73 лет.

Диагноз «рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами» ставят, если у больного не находят других причин для изменения состава крови и в то же время обнаруживают типичные изменения в костном мозге (в первую очередь видят кольцевидные сидеробласты). Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое , цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро произойдет переход анемии в острый лейкоз и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента. РАКС – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина и изменения костного мозга исключены.

Если кровь больного изменена незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Затем по необходимости делают переливание крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода анемии в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов. Если болезнь перешла в острый лейкоз, то лечат уже острый лейкоз. Молодых пациентов можно вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. Мировая статистика показывает, что в среднем больные со времени постановки диагноза живут до девяти лет. Это зависит от различных факторов.

5q- синдром (пять ку минус синдром, синоним: миелодиспластический синдром с делецией длинного плеча пятой хромосомы)

5q- синдром – это достаточно редкий вид миелодисплатического синдрома, при котором есть рефрактерная (устойчивая) анемия и выявляется характерная (типичная) генетическая поломка. Других отклонений от нормы состава крови нет. Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, указывает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. 5q- синдромом чаще заболевают женщины, средний возраст пациентов 67 лет.

Чтобы определить заболевание, пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Диагноз «5q- синдром» ставят, если у пациента отсутствует другая причина снижения гемоглобина, есть типичные изменения в костном мозге и при цитогенетическом исследовании выявлена потеря одного фрагмента (длинного плеча) пятой хромосомы.

Если гемоглобин снижен незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин снижается ниже порогового (а «порог» у каждого свой в зависимости от того, как пациент переносит снижение гемоглобина), то основным методом лечения анемии сейчас является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Это вещество заставляет лучше работать здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка организма. Обычно люди с рефрактерной анемией живут годы и за исключением необходимости в регулярных переливаниях крови чувствуют себя в целом хорошо. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов, а если болезнь перешла в уже острый лейкоз (таких пациентов менее 10%), то лечение проводят по схемам острых лейкозов. В последние годы в лечении этого редкого вида миелодисплатического синдрома используют препарат «леналидомид». Он способен «уцепившись» за поломку в хромосоме, полностью восстановить картину крови, уменьшить риск перехода болезни в лейкоз и существенно увеличить продолжительность жизни.

Миелодиспластический синдром (МДС) – нарушение созревания (взросления) клеток костного мозга, которое приводит к рефрактерной цитопении.

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя.

МДС существует в нескольких видах, которые мы рассматривали в предшествующих разделах. Если же у пациента есть некоторые признаки от каждого вида или типичные генетические поломки, которые не позволяют поставить конкретный вид МДС, а только подтверждают само по себе наличие миелодиспластического синдрома, то ставят диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый».

Поставить диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый» довольно сложно. Для этого необходимо выполнить цитологическое, цитогенетическое, гистологическое исследование костного мозга, крови, а также другие специальные анализы. Пациенты с таким диагнозом нуждаются в регулярном наблюдении и контрольном обследовании, чтобы вовремя заметить переход болезни в острый лейкоз или в конкретный вид миелодиспластического синдрома.

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты являются самыми молодыми клеткам крови. Их очень мало, но если их количество превышает норму, значит, объявились первые предвестники опухоли крови.

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) – один из самых частых видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушений в созревании крови снижается гемоглобин и появляются признаки скорого острого лейкоза. Этой анемией болеют примерно 40% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Чаще всего заболевают люди старше пятидесяти лет.

Откуда же берется РАИБ? Все, в том числе и болезни человека, развивается. Если, например, своевременно не вылечить кариес, то будет дупло, боль и флюс. РАИБ – это промежуточный этап между рефрактерной анемией и острым лейкозом, поэтому раньше эту болезнь называли даже «предлейкоз». Как правило, момент, когда появляется слишком много бластов, проходит для больного незаметно. Основным симптом остается слабость из-за снижения гемоглобина.

Диагноз «рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)» ставят, если у больного не находят других причин для изменения крови и одновременно видят типичные изменения в костном мозге. Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро болезнь перейдет в острый лейкоз и каковы в настоящий момент возможности для лечения этого пациента.

Главная цель в лечении РАИБ максимально затормозить переход болезни в острый лейкоз. Для этого проводят химиотерапию по разнообразным схемам. Переносимость лечения зависит от общего состояния больного. Если он до болезни крови был в целом здоров, то терапия РАИБ обычно переносится хорошо: пациент может продолжать работать, находится в семье, живет полноценной жизнью. Однако, несмотря на то, что возможности лечения есть, быстрый переход болезни в острый лейкоз ограничивает выживаемость больных. Статистический анализ показывает, что среднее время жизни пациентов (без пересадки стволовых клеток крови) от момента постановки диагноза составляет от 1-2 месяцев до полутора лет. Это зависит от различных факторов. Если пациент молод, то уже на стадии РАИБ, не дожидаясь острого лейкоза, можно выполнить пересадку стволовых (материнских) клеток крови и вылечить человека полностью.

источник

Одним из тяжелых заболеваний системы кроветворения считается миелодиспластический синдром. Заболевание тяжело поддается лечению, которое не всегда бывает эффективным. Дальнейший прогноз после установления патологии зависит от многих особенностей течения болезни. Зачастую только радикальная терапия, проведенная на ранних сроках развития патологии, позволяет сохранить жизнь пациенту.

МДС синдром специалистами используется для обозначения спектра различных патологий, характеризующихся цитопенией в крови и распространением патологических изменений, затрагивающих костный мозг.

Каждое заболевание представляет опасность для человека и может спровоцировать развитие острой формы миелобластного синдрома.

Специалисты уделяют болезни достаточное внимание, что обусловлено увеличением количества заболевших. При этом не существует определенной схемы лечения.

Кроме этого, миелодиспластический синдром чаще начинает выявляться у молодых людей. По мнению специалистов, это обусловлено плохой экологической обстановкой.

В группу риска входят преимущественно люди в возрасте от 50 лет. Патология у детей проявляется в самых крайних случаях.

Миелодиспластический синдром в современной медицине принять разделять на первичную и вторичную форму. Первый тип выявляется зачастую у пациентов от 60 лет. Вторичный синдром устанавливается вне зависимости от возрастной группы и является осложнением другого заболевания.

Миелодиспластический синдром – это группа определенных заболеваний, имеющих схожий механизм развития и другие характеристики. Согласно ВОЗ, существует несколько классификаций.

Болезнь проявляется в виде недостаточного числа эритроцитов в крови. Но при рефракторной анемии уровень содержания тромбоцитов и лейкоцитов не изменяется и остается неизменен.

Основным методом диагностики является исследование плазмы. При необходимости могут быть назначены другие методы обследования.

По результатам анализа крови устанавливается недостаточное количество эритроцитов. В клетках наблюдается высокое содержание железа.

Но несмотря на нарушения, уровень тромбоцитов не изменяется и остается на прежнем уровне.

При заболевании отмечается недостаточное число бластов в крови, которые находятся на этапе трансформации.

Кроме этого, в плазме обнаруживается нехватка эритроцитов. Уровень содержания тромбоцитов и лейкоцитов также не находится в пределах нормы. При этом нарушения незначительны.

Костный мозг содержит не более 19%, но не менее 5% бластов.

Чаще всего сочетается в мультилинейной дисплазией. В крови наблюдается снижение двух и более показателей.

Наблюдается не более 5% бластов, содержащихся в костном мозге. В крови, двигающейся по периферии, их содержание не превышает 1%.

Со времени при отсутствии терапии или неправильном лечении патология может преобразовываться в лейкемию.

В крови определяется недостаток эритроцитов. Количество бластов в костном мозге, как и при цитопении рефракторного типа, не превышает пяти процентов. В плазме обнаруживается не более 1%.

Хромосомы претерпевают определенные изменения, причиной которых становится патологический процесс.

В медицинской литературе выделяют миелодиспластический синдром неклассифицированного типа. Он характеризуется значительным уменьшением показателей содержания клеток крови. При этом уровень бластов как в плазме, так и костном мозге, остается в нормальном количестве и не претерпевает изменений.

Миелодиспластический синдром проявляется в виде слабости и отдышки на начальных этапах своего развития. Но в отдельных случаях заболевание может протекать бессимптомно.

Чаще всего патология устанавливается случайным образом, когда пациент сдает кровь на анализ при наличии другой болезни или в целях профилактического осмотра.

С течением времени возникают симптомы, которые часто путают с проявлениями заболеваний печени или аутоиммунными нарушениями.

Пациент жалуются на следующие признаки:

Бледность кожи.
Частые простуды и ОРВИ.
Появление точечных подкожных кровоизлияний.

После незначительных травм и ушибов на месте удара возникает синяк или кровоподтек. С течением времени, когда заболевание прогрессирует, а пациент не получает лечение, к основным симптомам добавляются иные признаки.

Среди клинических проявлений наблюдаются подкожные кровоподтеки, которые затрагивают значительную часть кожного покрова, боль в суставах и костях, снижение веса.

По результатам клинического исследования крови отмечается резкое и значительное снижение гемоглобина. У пациентов возникают трудность с дыханием, при этом признаки астмы отсутствуют полностью.

После незначительных физических нагрузок появляется слабость, организм быстро утомляется. Снижение массы тела происходит на фоне потери аппетита. В отдельных случаях может повышаться температура тела до 40 градусов.

Все симптомы имеют различную степень выраженности, зависящую от периода развития заболевания и особенностей организма пациента.

Истинных причин развития патологии ученым выяснить не удалось даже после проведенных исследований. Но установлен ряд факторов, которые могут оказать влияние на состав крови и спровоцировать развитие синдрома.

Доказано, что первичный тип патологии поражает чаще всего людей в возрасте от 60 лет. На его возникновение могут повлиять такие факторы, как генетическая предрасположенность, неблагоприятная экологическая обстановка, высокий уровень радиации, работа во вредных условиях труда.

Также МДС может возникать при постоянной работе с токсическими, химическими и ядовитыми веществами, из-за курения и употребления спиртных напитков. Специалистами установлено, что оказывают значительное влияние на развития патологии такие наследственные болезни, как синдром Дауна, нейрофиброматоз и анемия Фанкони.

Вторичный миелодиспластический синдром, по результатам проведенных исследований, возникает на фоне химиотерапии, приема ряда сильнодействующих лекарственных средств или лучевой терапии.

Вторичный МДС возникает вне зависимости от возрастной группы. При его выявлении прогноз чаще всего неблагоприятный, так как заболевание имеет стремительное течение и оказывает негативное влияние на все органы и системы.

Миелодиспластический синдром устанавливается на основе результатов лабораторного исследования крови и гистологии костного мозга. Врач также изучает анамнез, что помогает определить образ жизни пациента, наличие профессиональных вредностей, генетической предрасположенности.

Также назначается ряд инструментальных методов и лабораторных исследований для установления полной картины заболевания.

Метод лабораторного исследования крови, который позволяет выявить наличие анемии, нейтропении или моноцитоза. При установлении пенцитопении пациенту назначается гистологическое исследование образцов костного мозга.

Помогает определить уровень железа в крови, а также фолиевой кислоты, мочевины и щелочной фосфатазы.

Кровь нужно сдать в утреннее время натощак. Перед процедурой запрещены физические упражнения, прием пищи, стрессы и курение.

Это комплексный анализ крови, который помогает специалисту определить состояние иммунитета.

Сниженные показатели указывают на то, что защитные силы подавлены, а организм не в состоянии справиться с заболеванием самостоятельно.

Перед лабораторным исследованием проводится биопсия, при которой специалист делает забор образца костного мозга. Для этого используется специальный прибор, на одном конце которого особая игла.

Полученные образцы направляются в лабораторию, где их изучают под микроскопом. По результатам исследования устанавливается наличие или отсутствие раковых клеток.

Данный метод диагностики позволяет выявить нарушение обмена витаминов и различных микроэлементов в организме.

Ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография помогают определить нарушение работоспособности внутренних органов.

На основе полученных исследований специалист устанавливает степень развития заболевания, степень изменений работы внутренних органов, снижения иммунитета и другие особенности течения болезни.

Также врач в обязательном порядке должен провести дифференциальную диагностику, так как миелодиспластический синдром по своим клиническим проявлениям схож со следующими заболеваниями:

Лейкоз острой формы.
Заболевания печени.
Нарушение обмена белковых соединений в организме.
Отравление токсическими и ядовитыми веществами, испарениями.
Лимфома злокачественного характера.
Миелодепрессивный синдром.

Только после комплексного исследования и изучения результатов специалист может установить точный диагноз и провести терапию.

Считается, что единственным эффективным способом терапии при установлении МДС синдрома является пересадка костного мозга. Но данный метод в первую очередь не всегда приносит должного результата и имеет ряд недостатков: стоимость процедуры достаточно высокая, большая вероятность отторжения пересаженных клеток и необходимость проведения ряд исследований для подготовки больного к трансплантации.

Зачастую операция может быть отложена на неопределенный срок в связи с отсутствием донора.

Перед процедурой по пересадке клеток костного мозга больному предстоит пройти курс химиотерапии. Но метод не всегда приносит нужный результат. Кроме этого, после проведения курса лечения возникают побочные эффекты в виде поражения клеток внутренних органов, выпадения волос, ногтей, тошнота, значительное снижение иммунитета.

Для химиотерапии применяются современные препараты, такие как «Децитабин» или «Цитарабин». Дозировка средств подбирается индивидуально в зависимости от степени развития патологии, состояния и возраста пациента, а также иных особенностей течения болезни.

Люди пожилого возраста очень тяжело переносят курс химиотерапии. Именно поэтому данный метод применяется только в самых крайних случаях.

На сегодняшний день специалисты также считают, что эффективным способом лечения патологии является трансплантация стволовых клеток. Но после процедуры могут возникнуть нежелательные эффекты. Пересадка стволовых клеток позволяет снизить риск возникновения лейкемии в острой стадии, которая опасна для жизни пациента.

На начальных этапах развития болезни применяется переливание крови, благодаря чему полностью исчезают неприятные симптомы. Донорская кровь чаще всего вводится в виде эритроцитарной массы или тромбоконцентрата.

В некоторых случаях назначается сопроводительная терапия, которая проводится на протяжении небольшого периода времени. Это обусловлено тем, что превышение уровня содержания железа в крови может стать причиной серьезных осложнений.

Для стимулирования процесса выработки клеток крови назначаются такие лекарственные средства как «Лейкин», «Нейпоген» или «Эритропоэтин».

При установлении миелодиспластического синдрома пациенту выписываются средства для повышения и поддержания защитных сил организма. Для исключения возникновения лейкемии их обычно вводят внутривенно.

Миелодиспластический синдром характеризуется поражение костного мозга и изменением количества кровяных клеток. При отсутствии терапии развивается анемия.

На фоне недостаточности клеток крови наблюдается развитие сердечной недостаточности, значительно увеличивается вероятность заражения вирусами, грибками и инфекционными микроорганизмами.

МДС синдром, осложненный анемией, характеризуется утомляемостью. Частыми головокружениями. Но при этом считается, что заболевание протекает в легкой форме.

источник

Совокупность заболеваний, для которых отличительной чертой является уменьшение одного или нескольких видов клеток в периферической крови (цитопения) и нарушение процессов развития клеток-предшественниц в костном мозге, называется «Миелодиспластический синдром» (МДС). Рефрактерная анемия включена в группу этих заболеваний, и ее наличие может обернуться острым лейкозом.

Миелодиспластический синдром встречается у людей в возрастной категории от шестидесяти лет, но может быть и у тридцатилетних.

До сих пор не установлено, что же является основным фактором в возникновении миелодиспластического синдрома. Однако, принято считать, что мдс бывает первичным и вторичным. Первичный тип возникает спонтанно, и составляет 80-90% всех случаев патологии, а вторичные встречаются реже, и, как правило, являются осложнениями химиотерапии или следствием наследственной предрасположенности.

Способствующими факторами, оказывающими влияниями на развитие болезни бывают:

хроническое отравление бензином, пестицидами, органическими растворителями;
пожилой и старческий возраст;
действие ионизирующей радиации;
генетически обусловленные болезни крови.

Физиологические процессы работы костного мозга сопровождаются выработкой стволовых клеток, из которых развиваются необходимые компоненты крови. Дисплазия костного мозга приводит к нарушению нормального образования кровяных клеток — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате этой патологии нарушается процесс созревания стволовых клеток, из-за чего в кровяное русло выходят незрелые клетки, которые не в состоянии справляться со своими функциями.

Согласно классификации, принятой Всемирной организацией охраны здоровья, различают следующие подтипы мдс:

рефрактерная анемия;
рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
рефрактерная анемия с избытком бластов;
рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации;

К общим симптомам всех подвидов мдс относятся слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, а также увеличение печени и селезенки.

Для рефрактальной анемии характерно отсутствие лечебного эффекта при употреблении железосодержащих и витаминных препаратов. Анализ крови покажет небольшую дисплазию лишь одного класса кровяных клеток, а в пунктате костного мозга численность бластов будет менее 5 %.

При рефрактерной анемии с сидеробластами будут нарушения только в эритроцитарном ряду кроветворения, а также присутствие более 15% сидеробластов (аномальных эритроцитов с включением гранул железа). Этот вид анемии считается наиболее благоприятным.

Рефрактерная анемия с избытком бластов разделяется на две подгруппы, критерии которых определяются числом бластных клеток в костном мозге. У пациентов первой группы содержание бластов составляет 5-9%, во второй группе – 10-19%.

Рефрактерная анемия с избытком бластных клеток в трансформации характеризуется показателями 5% этих клеток в периферической крови и 20-30% в пунктате костного мозга. Кроме этого, определяются палочки Ауэра в клетках-предшественниках гранулоцитов.

Уточнение диагноза проводят при наличии признаков анемии, а также с помощью лабораторного исследования крови, пункции костного мозга с целью его гистологического и цитологического анализа, а также определение хромосомных патологий в периферической крови путем цитогенетического исследования.

Единственный способ решить проблему миелодиспластического синдрома – это пересадка костного мозга. Остальные методы направлены на контроль признаков, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Выбор схемы интенсивности лечения проводится с учетом возраста больного, а также при сопоставлении риска и пользы. Терапия пациентов с мдс осуществляется онкологом и гематологом. Раннее начало лечения повышает шанс на успешную ремиссии миелодиспластического синдрома.

Низкоинтенсивная терапия нацелена на уменьшение признаков анемии, и включает переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов, введение эритропоэтинов. Также используются химиотерапевтические средства в минимальных дозах (Цитарабин, Децитарабин).

Лечение высокой интенсивности соответствует схемам химиотерапии при остром миелобластном лейкозе.

Прогностические данные при миелодиспластическом синдроме напрямую будут обуславливаться типом патологии, возрастом больного и его сопутствующими болезнями.

источник

Миелодиспластический синдром – группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза. Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз, анемия Фанкони, синдром Дауна).

Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.

В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:

Рефрактерная анемия. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q. В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния.

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии. Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов, селезенки и печени.

Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% — нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения.

При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с В12-дефицитной анемией, фолиево-дефицитной анемией, апластической анемией, острым миелолейкозом и другими острыми лейкозами.

Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение. При миелодиспластическом синдроме с выраженной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию. При необходимости осуществляют пересадку костного мозга.

Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).

Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.

Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.

источник

Термин «миелодиспластические синдромы» объединяет гетерогенную группу клоновых опухолевых заболеваний системы кроветворения, при которых поражается полипотентная столовая клетка.

Миелодиспластические синдромы (МДС) характеризуется сочетанием дисплазии и неэффективного гемопоэза одного, двух или трех ростков миелопоэза, что проявляется соответствующей цитопенией (анемия, нейтропения, тромбоцитопения или их комбинации) в сочетании с гиперклеточным костным мозгом.

Типичным, но необязательным признаком является пролиферация бластных клеток и трансформация миелодиспластических синдромов в острый лейкоз.

Заболеваемость в среднем составляет 3 случая на 100 000 населения в год, увеличиваясь с возрастом и достигая 20 на 100 000 лиц старше 70 лет в год. Мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой. Длительность заболевания различна — от нескольких месяцев до 10 лет и более. Основные причины смерти больных — инфекции и развитие острого лейкоза.

Этиология МДС остается неизвестной в 80-90 % случаев. Считается, что факторами риска могут быть бензин, выхлопные газы, курение, пестициды, органические растворители, аммиак, кварц, асбест, олово, никель, радиация, химиопрепараты и др. К отдельной группе относят миелодиспластические синдромы, развившиеся после химиотерапии (XT) и/или лучевой терапии предшествующих заболеваний (преимущественно, онкологических). Они составляют 10-15% от ежегодно выявляемых случаев МДС и называются вторичными миелодиспластическими синдромами.

Клинические проявления миелодиспластических синдромов неспецифичны, в связи с чем диагноз устанавливают на основании лабораторных исследований. Анемия — самый частый симптом МДС, она обнаруживается у 85-90% больных, и жалобы пациентов чаще всего обусловлены ею. Не менее чем у 50 % больных обнаруживается лейкопения, которая иногда служит причиной склонности к развитию инфекционных заболеваний. Тромбоцитопения встречается примерно у 50% пациентов, и некоторые впервые обращаются к врачу в связи с геморрагическим синдромом. Увеличение органов (лимфоузлов, селезенки и печени) встречается крайне редко.

В 2007 г. были опубликованы стандарты диагностики МДС (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Минимальные диагностические критерии миелодиспластических синдромов

Международная группа экспертов выделила три группы признаков:

А) необходимые (prerequisitetype) критерии;
В) убедительные (decisive) критерии;
С) дополнительные (co-criteria) критерии.

Цитопения одного и более ростков миелопоэза в течение 6 мес. и более: эритроидного (Нb 9 /л, мегакариоцитарного (тромбоциты 9 /л) — в сочетании с отсутствием минимальных критериев миелодиспластических синдромов, которая не может быть обусловлена другими гематологическими или негематологическими заболеваниями, обозначается термином «идиопати-ческая цитопения неясного (неопределенного) значения (ICUS — idiopathic cytopenia of uncertain (undetermined) significance). Эта категория больных должна находиться под внимательным наблюдением с проведением регулярных исследований для подтверждения или исключения миелодиспластических синдромов.

Ранее МДС обозначались как гемопоэтическая дисплазия, малопроцентный лейкоз или тлеющий острый лейкоз.

В 1982 г. Франко-американо-британская (FAB) группа ввела термин «МДС» и выделила пять его вариантов:

• рефрактерная анемия (РА);
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС);
• рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ);
• рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз (РАИБ-Т);
• хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ).

В 1997 г. ВОЗ предложила внести поправки в FAB-классификацию, которые были приняты и опубликованы в 2001 г. Сравнение классификаций FAB и ВОЗ представлено в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Сопоставление классификаций FAB и ВОЗ миелодиспластических синдромов

Варианты миелодиспластических синдромов (классификация ВОЗ, 2001):

1. Рефрактерная анемия характеризуется анемией и дисплазией только клеток эритроидного ряда.
2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами отличается от предыдущего варианта обнаружением среди эритробластов более 15 % кольцевых сидеробластов.

3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией, для которой характерна двух- или трехростковая цитопения с чертами дисплазии в двух или трех линиях миелопоэза.
4. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеро-бластами отличается от предыдущего варианта наличием более 15 % кольцевых сидеробластов в костном мозге.

5. Рефрактерная анемия с избытком бластов 1 характеризуется цитопенией, одно-, двух- или трехростковой дисплазией и обнаружением в костном мозге 5-9% бластных клеток, в крови — менее 5 % бластных клеток.
6. Рефрактерная анемия с избытком бластов 2 отличается от предыдущего варианта количеством бластных клеток в костном мозге (10-19%) и в крови (5-19%) и возможностью обнаружения палочек Ауэра.

7. Неклассифицируемый миелодиспластический синдром характеризуется ней-тропенией или тромбоцитопенией и дисплазией гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростка.
8. МДС с изолированной хромосомной аномалией 5q- — делецией части длинного плеча хромосомы 5 (син.: синдром 5q-), который характеризуется выраженной, как правило макроцитарной, анемией с дисплазией клеток эритроидного ряда, иногда умеренной нейтропенией, увеличенным или нормальным количеством тромбоцитов, высокой продолжительностью жизни больных и низкой вероятностью трансформации в острый лейкоз.

В этой классификации отсутствует «рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз», т.к. этот вариант устанавливался при числе бластных клеток в костном мозге или в крови 20-30%.

В классификации ВОЗ случаи с числом бластных клеток в костном мозге или в крови 20% и более расцениваются как острый лейкоз, исключения составляют:

1) острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), в результате которой образуется слитный ген AMLJ/ETO;
2) острый миелоидный лейкоз с inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22) с образованием слитного гена CBF/3/MYH11;
3) острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12) с образованием слитного гена PML/RARa и другие варианты острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ).

При выявлении у больных этих транслокаций и/или генов даже при числе бластных клеток в костном мозге менее 20% устанавливается диагноз острого миелоидного лейкоза.

Кроме того, в этой классификации ХММЛ рассматривается в группе заболеваний, обозначенных термином «миелодиспластические/миелопролиферативные болезни», поскольку они имеют черты как миелопролиферативных заболеваний (увеличение количества лейкоцитов или тромбоцитов), так и миелодисплазий.

В 2008 г. классификация ВОЗ была модифицирована.

Предложены следующие варианты МДС:

• рефрактерная цитопения с одноростковой дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения и рефрактерная тромбоцитопения);
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
• рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией;
• рефрактерная анемия с избытком бластов (рефрактерная анемия с избытком бластов 1, рефрактерная анемия с избытком бластов 2)
• миелодиспластические синдромы с изолированной хромосомной аномалией del (5q);
• МДС неклассифицируемый;
• детский вариант МДС (рефрактерная цитопения у детей).

К наиболее важным прогностическим факторам выживаемости и трансформации в острый лейкоз относятся FAB-варианты миелодиспластических синдромов и прогностические группы, выделяемые международной прогностической системой оценки (IPSS, 1997) (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Оценка прогностических признаков миелодиспластических синдромов по шкале IPSS (1997)

Примечание: Цитопенией считается уровень гемоглобина менее 10 г/дл, нейтрофилов — менее 1,8 х 10 9 /л, тромбоцитов — менее 100 х 10 9 /л. IPSS была разработана на основании анализа больных только с первичными МДС, не получавших интенсивную XT (допускалось предшествующее лечение малыми дозами химиопрепаратов для приема внутрь и ростовыми факторами). Из анализа были исключены случаи пролиферативного варианта ХММЛ с числом лейкоцитов в крови более 12 х 10 9 /л. Приемлемость градации IPSS для пациентов со вторичными МДС достаточно спорная. Большинство исследователей единодушно относят случаи миелодиспластических синдромов, развившиеся после предшествующей XT и/или лучевой терапии по поводу других заболеваний (например, МДС после химиолучевого лечения РМЖ или других опухолей), к прогностически крайне неблагоприятной группе

Каждый прогностический признак оценивается в баллах. В соответствии с суммарным числом баллов больных объединяют в четыре группы: низкого (0 баллов), промежуточного-1 (0,5-1 балл), промежуточного-2 (1,5-2 балла) и высокого (2,5 балла и более) риска. Общая выживаемость и вероятность трансформации в острый лейкоз в разных прогностических группах представлены в табл. 10.4.

Таблица 10.4. Прогностическое значение групп риска по шкале IPSS

В связи с тем, что цитогенетическое исследование может быть недоступным или неинформативным, предлагается использовать какую-либо из ранее предложенных прогностических систем или крайне упрощенное разделение больных на две группы, при котором учитывается только число бластных клеток в костном мозге и/или крови, с благоприятным ( 10% бластов) прогнозом.

С 2007 г. обсуждается новая числовая прогностическая система, адаптированная к ВОЗ-классификации МДС (WHO classification-based prognostic scoring system, WPSS). Она учитывает вариант миелодиспластического синдрома по классификации ВОЗ, кариотип и необходимость проведения гемотрансфузий. Несмотря на новые предложения, «золотым стандартом» по-прежнему остается IPSS.

При оценке результатов терапии следует пользоваться стандартизованными критериями Международной рабочей группы (IWG), которые были впервые предложены в 2000 г. и модифицированы в 2006 г. Полной ремиссией считается нормализация показателей всех ростков кроветворения костного мозга с или без признаков дисплазии (следует указывать) и при количестве бластных клеток менее 5%, отсутствии бластных клеток с или без признаков дисплазии в крови при сохранении гемоглобина более 10 г/л, нейтрофилов не менее 1,0 х 10 9 /л, тромбоцитов не менее 100 х 10 9 /л на протяжении не менее 2 мес. без лечения, в т.ч. без применения ростовых факторов.

Частичная ремиссия констатируется при уменьшении количества бластных клеток в костном мозге не менее чем на 50% от исходного, но сохранении их на уровне 5% и более. Все остальные признаки должны соответствовать полной ремиссии. Клеточность костного мозга и его морфологические изменения не учитываются.

Длительность частичной ремиссии должна составлять не менее 2 мес. Костномозговая полная ремиссия устанавливается при количестве бластных клеток в костном мозге менее 5% и может сопровождаться определенными улучшениями гемограммы (следует отмечать наличие или отсутствие гематологического улучшения).

Стратегия лечения больных миелодиспластическими синдромами определяется, прежде всего, принадлежностью больного к той или иной прогностической группе. К группе благоприятного прогноза относят случаи низкого и промежуточного-1 риска (по IPSS), к группе неблагоприятного прогноза — промежуточного-2 и высокого риска.

При благоприятном прогнозе и минимальных проявлениях заболевания (цитопения, не требующая гемозаместительного лечения и не нарушающая качества жизни) целесообразно ограничиться наблюдением за больным до тех пор, пока показатели крови и костного мозга остаются стабильными. При цитопении, угрожающей осложнениями, необходимости в гемотрансфузиях и при нестабильном течении МДС (увеличение выраженности цитопении или потребности в гемотрансфузиях) решается вопрос о выборе терапии.

По показаниям осуществляется сопроводительная терапия. К сопроводительной терапии при МДС относят гемотрансфузии эритроцитов и тромбоцитов, антимикробную терапию, в т.ч. в комбинации с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ), использование комплексонов железа, лечение осложнений специфической терапии.

К сопроводительной терапии зачастую относят применение эритропоэзстимулирующего препарата (ЭСП), в т.ч. в сочетании с Г-КСФ. Следует учитывать, что у больных, которым требуется проведение трансфузий эритроцитов, имеется риск развития гемосидероза. В этих случаях рекомендуется лечение комплексонами железа (хелаторами): препарат для парентерального введения (дефероксамин, Десферал) или для приема внутрь (деферазирокс, Эксиджад).

В Руководстве по терапии хелаторами при миелодиспластических синдромах (2008 г.) показаниями для использования препаратов этой группы являются:

• уровень ферритина сыворотки 1000 мкг/л и более;
• частота гемотрансфузии, проводимых больному, — 2 и более дозы эритроцитов в месяц на протяжении более одного года;
• невозможность проведения или отсутствие эффекта первичной лекарственной терапии для коррекции анемии.

Рекомендуемая начальная суточная доза деферазирокса составляет 20 мг/кг в сутки. Коррекция дозы проводится каждые 3-6 мес. Максимальная доза составляет 30 мг/кг в день. Целевой уровень ферритина — менее 1000 мкг/л. Концентрацию ферритина рекомендуется контролировать ежемесячно.

К ЭСП относятся эпоэтин (ЭПО) а/в и дарбэпоэтин-а. До 2007 г. Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN) рекомендовала использовать ЭПО 150-300 МЕ/кг/сут п/к в течение 2-3 мес. На настоящий момент в рекомендациях NCCN фигурирует доза ЭПО 40 000-60 000 ME п/к 1-3 раза в неделю с оценкой ответа через 6-8 нед. Кроме того, имеются рекомендации по терапии дарбэпоэтином-а (Аранесп): 150-300 мкг/нед. п/к.

При отсутствии улучшения показателей красной крови через 2-3 мес. лечение ЭПО возможно дополнить Г-КСФ (обычно в дозе 1-2 мкг/кг п/к в сутки, 1-3 раза в неделю. Наилучший эффект достигается у больных МДС с низкой концентрацией эндогенного ЭПО ( 500 ЕД/л лечение ЭСП не показано.

Г-КСФ и ГМ-КСФ самостоятельного значения в лечении МДС не имеют, поскольку повышение числа нейтрофилов после прекращения лечения обычно сохраняется не более нескольких недель, эта терапия не увеличивает продолжительности жизни больных и не предотвращает развития инфекций. Г-КСФ и ГМ-КСФ рекомендуется применять совместно с антибиотиками и противогрибковыми препаратами при терапии инфекционных осложнений.

В патогенезе миелодиспластических синдромов (по крайней мере, у некоторых больных) признается роль аутоиммунного механизма разрушения кроветворных клеток, в связи с чем применяют различные виды иммуносупрессивной терапии. В последние годы чаще всего используется циклоспорин А, при лечении которым описаны не только частичные, но и полные ремиссии продолжительностью более года. Начальная суточная доза препарата составляет 5 мг/кг, которая делится на 2 приема с интервалом 12 ч, а в дальнейшем подбор дозы осуществляется в зависимости от концентрации препарата в крови, которая должна составлять 100-400 нг/мл.

Окончательная оценка эффективности лечения осуществляется не ранее 4 мес. терапии. При получении ремиссии или гематологического улучшения лечение может проводиться длительно — 1-2 года. Наилучшие результаты достигаются у молодых больных с гипоклеточным костным мозгом при числе бластных клеток менее 5%, нормальном кариотипе, скоплениях лимфоидных клеток в трепанобиоптате, наличии клона клеток, составляющих субстрат пароксизмальной ночной гемоглобинурии, и у HLA-DR-15-позитивных больных.

В результате применения другого иммунодепрессивного препарата — антитимоцитарного иммуноглобулина 40 мг/кг/сут в течение 4 дней подряд отмечено гематологическое улучшение трех ростков кроветворения, преимущественно выражающееся в прекращении необходимости в гемотрансфузиях.

На практике при МДС нередко применяют кортикостероидные гормоны, иногда в высоких дозах и длительно. Следует подчеркнуть, что отмечаемый в некоторых случаях эффект увеличения количества эритроцитов и тромбоцитов оказывается временным, а применение препаратов этой группы может провоцировать инфекционные осложнения.

Ряд препаратов обладает свойством ингибировать ангиогенез. Этот механизм действия и иммуномодулирующий эффект рассматриваются в качестве основных у тал идо-мида. В среднем, по данным разных исследований, частота ликвидации зависимости от гемотрансфузии при его использовании составляет 25%.

Леналидомид (Ревлимид) — производное талидомида — в 2005 г. был зарегистрирован FDA для лечения МДС, протекающих с анемией, которая требует проведения гемотрансфузии, и хромосомной аномалией 5q- с или без дополнительных цитогенетических аномалий, особенно при низком и промежуточном-1 риске по шкале IPSS. У этой категории больных ликвидация трансфузионной зависимости отмечена в 67% случаев, а в 44% — достижение полной цитогенетической ремиссии. В настоящее время леналидомид зарегистрирован в России, но только для лечения множественной миеломы.

При неудаче лечения ЭСП, циклоспорином А, леналидомидом или при уровне эндогенного ЭПО > 500 ЕД/л рекомендуется лечение децитабином (Дакоген) или азацитидином (Вайдаза). Децитабин и азацитидин являются единственными препаратами, одобренными FDA и зарегистрированными в России для терапии миелодиспластических синдромов. Децитабин может назначаться при всех FAB-вариантах МДС.

Рекомендуемая доза составляет 15 мг/м2 путем непрерывной 3-часовой в/в инфузии каждые 8 ч в течение 3 дней. Перед инфузией следует провести премедикацию противорвотными препаратами. Циклы лечения повторяют каждые 6 нед. Для получения эффекта рекомендуется минимум 4-6 циклов терапии, но может потребоваться и более длительная терапия.

Введение децитабина можно продолжать настолько долго, насколько сохраняется терапевтический эффект. Дозы или отсрочка очередного введения препарата определяются результатами общего клинического анализа крови, биохимических показателей, наличия инфекции. Наиболее частый побочный эффект — миелосупрессия. Высокую эффективность (частота общего ответа 43-81 %) показала следующая схема лечения: 20 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия 1 раз в сутки в течение 5 дней. Циклы лечения повторяют каждые 28 дней.

В России азацитидин зарегистрирован для лечения больных МДС из высокой или промежуточной-2 групп риска (по IPSS), однако группа NCCN рекомендует использовать азацитидин или децитабин в качестве второй линии терапии при неудаче терапии эритропоэзстимулирующими препаратами у больных с низким и промежуточным-1 риском. Перед введением азацитидина рекомендуется назначать противорвотные препараты.

Рекомендуемая начальная доза азацитидина при проведении первого цикла терапии для всех больных, независимо от значений исходных гематологических показателей, составляет 75 мг/м2, которая вводится ежедневно в течение 7 дней с последующим перерывом в 21 день (28-дневный терапевтический цикл). Препарат вводится подкожно. Для получения эффекта рекомендуют провести не менее 6 циклов лечения.

Терапию продолжают до сохранения достигнутого эффекта или до прогрессирования миелодиспластических синдромов. Во время лечения могут возникнуть осложнения, требующие снижения дозы или увеличения продолжительности перерывов между курсами. Наиболее частыми осложнениями являются гематологическая токсичность и тошнота. Частота общего ответа не терапию азацитидином и малыми дозами цитарабина составила 84 и 37%, а продолжительность ответа 20,9 и 7 мес. соответственно.

Исследование эффективности азацитидина и других видов лечения (объединенная группа: сопроводительная терапия, или малые дозы цитарабина, или стандартная терапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)) также показало преимущество азацитидина: медиана выживаемости в этих группах составила 24,5 и 15 мес, а 2-летняя выживаемость — 50,8 и 26,0% соответственно.

В настоящее время при МДС продолжают изучать комбинации гипометилирующих препаратов (децитабин, азацитидин) и ингибиторов гистондеацетилазы (вальпроевая кислота). Децитабин и азацитидин относятся к тем немногим препаратам, которые позволяют увеличить выживаемость больных и уменьшить риск трансформации МДС в острый лейкоз.

Применение индукторов дифференцировки ГСК (производные витамина D3, ретиноиды, интерферон (ИФН)-а, интерлейкины) позволяет улучшить показатели крови лишь у незначительного числа больных и на короткое время. Схема ПЦД (пентоксифиллин, ципрофлоксацин и дексаметазон), направленная на ингибирование апоптоза, не продемонстрировала высокого эффекта.

При неблагоприятном прогнозе прежде всего решается вопрос о проведении аллогенной трансплантации ГСК. В отсутствие трансплантации показана терапия децитабином или азацитидином, лечение по программам терапии острого миелоидного лейкоза, а при невозможности этих видов терапии, в т.ч. из-за соматического состояния больного, — малыми дозами цитостатических препаратов.

Лечение децитабином и азацитидином проводится аналогично схемам, используемым при благоприятном прогнозе. В качестве альтернативы лечению децитабином и азацитидином выступают программы терапии острого миелоидного лейкоза: схемы «3+7», «3+7+этопозид», НАМ, FLAG. Может применяться комбинация топотекан 1,25 мг/м2/сут в виде длительной инфузий в течение 5 дней + цитозин-арабинозид 1 г/м2 2-часовая инфузия ежедневно в течение 5 дней. При интенсивных режимах химиотерапии удается получить от 34 до 79 % полных ремиссий, однако такая терапия сопровождается частым развитием инфекционных и геморрагических осложнений. Профилактика нейролейкоза при миелодиспластических синдромах не проводится.

Для терапии цитостатическими препаратами в малых дозах используется цитозин-арабинозид по 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом (или по 20 мг/м2 п/к 1 раз в день) на протяжении 14-28 дней, перерыв между курсами 14-30 дней. Для получения ремиссии зачастую необходимо не менее 2-3 циклов терапии. После получения ремиссии проводятся аналогичные курсы или 7-дневные в тех же дозах длительно — 2-3 года. Менее распространенным препаратом при терапии МДС является мелфалан, который назначают в дозе 2 мг внутрь ежедневно до достижения полной ремиссии, развития неприемлемой токсичности или до прогрессирования.

Многие препараты проходят клинические испытания: инфликсимаб, этанерсепт, типифарниб, лонафарниб, триоксид мышьяка, бортезомиб, вориностат и др.

источник