Миелодиспластический синдром рефрактерная анемия с избытком бластов лечение

На сегодняшний день рефрактерная анемия является одним из самых грозных гемолитических заболеваний, поскольку в большинстве случаев, она заканчивается возникновением острого лейкоза. Патология возникает вследствие нарушения механизма образования эритроцитов в костном мозге, когда в кровоток выходят незрелые элементы, которые не могут в полной мере исполнить свои функции. В чем особенность данного вида анемии? Какие причины вызывают ее развитие?

Рефрактерную анемию относят к группе гетерогенных, приобретенных болезней косного мозга, при которой нарушение кроветворной функции происходит как по количественным, так и по качественным показателям. Заболевание устойчиво к различным видам терапии, при помощи которых устраняют большинство анемических состояний. По распространенности оно встречается с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Рефрактерная анемия является заболеванием, возникающим на фоне нарушения механизма формирования форменных элементов, которые вырабатываются костным мозгом, что проявляется в уменьшении концентрации красных клеток. Данное расстройство кроветворной функции относят к миелодисплатическому синдрому, поскольку он объединяет группу патологий связаных с поражением костного мозга. Синдром проявляется резким снижением уровня гемоглобина в организме, а также уменьшением содержанием в крови эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Таким образом, костный мозг подвергается необратимым диспластическим изменениям.

По причине развития патологию разделяют на два вида:

Первичная (идиопатический). Данная форма диагностируется в пожилом возрасте. Происхождение аномалии не установлено.
Вторичная . Развивается в независимости от возраста. Патологию вызывают химиотерапевтическое и радиотерапевтическое воздействие при лечении злокачественных образований.

Факторами риска, приводящими к формированию МДС (миелодиспластического синдрома), являются:

высокий радиационный фон;
продолжительное пребывание в экологической зоне;
частый контакт с бензином, растворителями, пестицидами;
генетические и врожденные болезни;
некоторые виды лекарственных средств.

Вторичная форма болезни также может развиваться на фоне приема противоопухолевых антибиотиков, они действуют не только на опухолевые клетки, но и способны проникать в здоровые ткани, подавляя функционирования здоровых элементов.

В зависимости от морфологической и цитохимической характеристики, выделяют пять форм рефрактерной анемии:

Рефрактерная анемия (происходит нарушение продукции предшественников красных клеток, наличие миелобластов в костном мозге не превышает 5%).
Сидеробластная анемия (характеризуется наличием «колец» сидеробластов, препятствующим нормальному транспорту кислорода, миелобласты не превышают пределы 5%).
Рефрактерная анемия с избытком бластов (происходит значительное повышение уровня миелобластов, которое составляет от 5 до 20%).
Хроническая миеломоноцитарная лейкемия (для нее характерно наличие моноцитов и бластных клеток не больше 20%).
В трансформации избыточное количество бластных клеток (миелобласты содержаться в количестве от 20 до 30%).

Как правило, последняя форма патологии у взрослых трансформируется в острый миелобластный лейкоз, а у детей в острый лимфобластный лейкоз.

При всех формах заболевания наблюдается снижение количества лимфоцитов, нарушение образования тромбоцитов и эритроцитов, повышение уровня моноцитов в крови.

Очень часто первые признаки заболевания могут отсутствовать на начальной стадии патологического процесса, особенно при мягких формах течения нарушений. Отсутствие выраженной симптоматики затягивает обращение к специалистам, что усугубляет течение патологии. Как правило, анемическое состояние выявляется при плановом обследовании пациентов, когда в общем анализе крови диагностируют патологические изменения в системе кроветворения.

Начальные признаки болезни по клинической картине схожи с патологическими процессами в печени и аутоиммунными расстройствами.

К первым признакам, по которым можно заподозрить формирования патологического синдрома относят:

бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
образования гематом при незначительной травме;
точечные подкожные кровоизлияния;
регулярная заболеваемость вирусными болезнями;
нарастающая слабость;
одышка;
головокружение;
обморочные состояния.

В клинической картине данного типа анемии можно выделить две фазы течения патологического процесса:

Хроническая гемодепрессия.
Финальная или быстрая.

Фаза гемодепрессиии проявляется следующими симптомами:

лихорадка неясной этиологии;
слабость;
хроническое недомогание;
присоединение вторичной инфекции;
снижение массы тела;
увеличение селезенки;
увеличение лимфатических узлов.

Продолжительность фазы составляет от нескольких недель до 20 лет, с периодами ремиссии в течение 3–5 лет, в большинстве случаев она колеблется в пределах 6–12 месяцев.

Симптомы финальной фазы развиваются по типу острого лейкоза. Течение клинических проявлений быстрое с внезапным появлением бластов. Характерными проявлениями, свидетельствующими о развитии данной фазы, являются резкое увеличение селезенки, печени, и лимфатических узлов.

Симптоматика торомбоцитопении заключается в следующем:

появление гематом после незначительной травмы;
носовые кровотечения;
кровоточивость десен;
обильные менструальные кровотечения.

Низкий уровень лейкоцитов в кровотоке значительно снижает резистентные силы организма к воздействию инфекционных агентов, вирусов и бактерий. Поэтому у пациента наблюдаются частые сопутствующие симптомы:

болезни кожных покровов;
заболевания верхних дыхательных путей;
болезни бронхолегочной системы;
инфицирование мочевыделительной системы;
афтозный стоматит.

Как правило, первоначальное выявление рефракторной анемии основывается на жалобах, связанных с анемическими состояниями. Основными методами диагностики анемичного синдрома являются:

Сбор данных анамнеза. Включает установление наследственного фактора, уточнение продолжительности симптомов.
Физикальное исследование. Позволяет определить тяжесть общего состояния, выраженность анемического и геморрагического симптомов.
Лабораторная диагностика. Проводиться общий клинический анализ крови, исследование структурных компонентов костного мозга.

В общем анализе крови учитывают следующие параметры:

уровень гемоглобина;
лейкоцитарная формула;
количество форменных элементов крови;
уровень ретикулоцитов в периферической крови.

Во время оценки миелограммы нужно учитывать следующие критерии:

Определение клеточности костного мозга.
Установление точного соотношения кроветворных ростков.
Выявление бластных клеток.
Определение наличия атипичного скопления клеток-предшественников.
Выявление наличия качественного и количественного изменения диспоэза.

Цитогенетическое исследование также позволяет изучить хромосомные аномалии клеточных структур костного мозга.

Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение выраженности клинических проявлений, нормализацию показателей системы кровообращения, и предупреждения осложнения в виде острого лейкоза.

Лечение осуществляется с учетом типа заболевания, возрастной категории пациента, наличие сопутствующих недугов. Тактика лечения может быть как симптоматической, так и иммуносупрессивной.

Поддерживающая терапия заключается в проведении мероприятий:

Заместительная терапия (внутривенное переливание необходимых компонентов крови).
Гомопоэтические ростовые факторы (способствуют усиленной выработке ростков кроветворения и форменных элементов).
Устранение вторичных заболеваний (прием антибактериальных и противогрибковых средств).
Иммуносупрессорная терапия (применяют препараты глобулины и Циклоспорин А).

В результате заместительной терапии существует риск присоединения инфекции, нарушения функций иммунной системы, а также перенасыщение организма железом.

Избыточное накопление железа в организме способно вызвать повреждение внутренних органов, поэтому необходим постоянный мониторинг количественного содержания ферритина в сыворотке крови, и очищение организма от железа при помощи специальных медикаментов.

Добиться полного излечения можно при помощи пересадки донорских кроветворных стволовых клеток. Результативность методики зависит от совместимости донора и реципиента, так как возможет риск развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Больным, меньше 55-летнего возраста, у которых существует высокий риск негативных последствий и им противопоказано пересаживать стволовые клетки, назначают курс химиотерапии аналогичный, как при остром лейкозе. В стадии ремиссии нормализация элементов крови происходит в течение одного месяца.

Пациентам, имеющим противопоказания к процедуре трансплантации и химиотерапии, рекомендуется введение препарата, направленного на увеличение продолжительности жизни (Вайдаза) и медикамента улучшающего ее качество (Цитарабин).

Рефрактерная анемия является злокачественным гематологическим заболеванием, для которого характерно резкое понижение уровня форменных элементов крови, а также снижение их функциональной активности. Для предупреждения трансформации патологии в рак крови, необходимо обращаться к специалисту при первых признаках болезни. Так, исход анемического состояния зависит от своевременности проведения лечебных мероприятий, а значит и качества жизни пациента.

источник

Совокупность заболеваний, для которых отличительной чертой является уменьшение одного или нескольких видов клеток в периферической крови (цитопения) и нарушение процессов развития клеток-предшественниц в костном мозге, называется «Миелодиспластический синдром» (МДС). Рефрактерная анемия включена в группу этих заболеваний, и ее наличие может обернуться острым лейкозом.

Миелодиспластический синдром встречается у людей в возрастной категории от шестидесяти лет, но может быть и у тридцатилетних.

До сих пор не установлено, что же является основным фактором в возникновении миелодиспластического синдрома. Однако, принято считать, что мдс бывает первичным и вторичным. Первичный тип возникает спонтанно, и составляет 80-90% всех случаев патологии, а вторичные встречаются реже, и, как правило, являются осложнениями химиотерапии или следствием наследственной предрасположенности.

Способствующими факторами, оказывающими влияниями на развитие болезни бывают:

хроническое отравление бензином, пестицидами, органическими растворителями;
пожилой и старческий возраст;
действие ионизирующей радиации;
генетически обусловленные болезни крови.

Физиологические процессы работы костного мозга сопровождаются выработкой стволовых клеток, из которых развиваются необходимые компоненты крови. Дисплазия костного мозга приводит к нарушению нормального образования кровяных клеток — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате этой патологии нарушается процесс созревания стволовых клеток, из-за чего в кровяное русло выходят незрелые клетки, которые не в состоянии справляться со своими функциями.

Согласно классификации, принятой Всемирной организацией охраны здоровья, различают следующие подтипы мдс:

рефрактерная анемия;
рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
рефрактерная анемия с избытком бластов;
рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации;

К общим симптомам всех подвидов мдс относятся слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, а также увеличение печени и селезенки.

Для рефрактальной анемии характерно отсутствие лечебного эффекта при употреблении железосодержащих и витаминных препаратов. Анализ крови покажет небольшую дисплазию лишь одного класса кровяных клеток, а в пунктате костного мозга численность бластов будет менее 5 %.

При рефрактерной анемии с сидеробластами будут нарушения только в эритроцитарном ряду кроветворения, а также присутствие более 15% сидеробластов (аномальных эритроцитов с включением гранул железа). Этот вид анемии считается наиболее благоприятным.

Рефрактерная анемия с избытком бластов разделяется на две подгруппы, критерии которых определяются числом бластных клеток в костном мозге. У пациентов первой группы содержание бластов составляет 5-9%, во второй группе – 10-19%.

Рефрактерная анемия с избытком бластных клеток в трансформации характеризуется показателями 5% этих клеток в периферической крови и 20-30% в пунктате костного мозга. Кроме этого, определяются палочки Ауэра в клетках-предшественниках гранулоцитов.

Уточнение диагноза проводят при наличии признаков анемии, а также с помощью лабораторного исследования крови, пункции костного мозга с целью его гистологического и цитологического анализа, а также определение хромосомных патологий в периферической крови путем цитогенетического исследования.

Единственный способ решить проблему миелодиспластического синдрома – это пересадка костного мозга. Остальные методы направлены на контроль признаков, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Выбор схемы интенсивности лечения проводится с учетом возраста больного, а также при сопоставлении риска и пользы. Терапия пациентов с мдс осуществляется онкологом и гематологом. Раннее начало лечения повышает шанс на успешную ремиссии миелодиспластического синдрома.

Низкоинтенсивная терапия нацелена на уменьшение признаков анемии, и включает переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов, введение эритропоэтинов. Также используются химиотерапевтические средства в минимальных дозах (Цитарабин, Децитарабин).

Лечение высокой интенсивности соответствует схемам химиотерапии при остром миелобластном лейкозе.

Прогностические данные при миелодиспластическом синдроме напрямую будут обуславливаться типом патологии, возрастом больного и его сопутствующими болезнями.

источник

Колл-центр: +7 (812) 235-71-65
будни с 08:30 час. до 19:00 час.

Вы здесь:
Главная
Пациентам
Библиотека пациента
Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть III. Миелодиспластические синдромы

Когда ставят диагноз «миелодиспластический синдром», то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.

Всем клеткам крови человека дает начало стволовая клетка. По мере взросления ее потомков выделяются 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). И хотя ростков всего три, весь процесс кроветворения очень сложен и многогранен. Воспроизводство крови подобно «оркестру», который в течение всей жизни человека, подстраиваясь под нужды организма, играет, тем не менее, по очень точным и сложным нотам.

Термин «миелодиспластический» состоит из трех частей: «миело-» – греческая приставка, обозначающая связь с костным мозгом, «дис-» – приставка, обозначающая «нарушение», и «-плазия» – конечная часть сложных слов, обозначающая «развитие». Термином «синдром» называют совокупность связанных между собой признаков. Таким образом, из самого названия следует, что в организме произошла какая-то поломка, которая привела к тому, что нарушено созревание (развитие) клеток костного мозга. Причины ученым еще предстоит выяснить, но из-за нарушения на тех или иных этапах взросления клеток кровь начинает меняться. Вначале страдает один росток крови, чаще всего эритроидный. У человека постепенно в крови снижается гемоглобин, больной начинает чувствовать слабость, нарастающее недомогание, привычная работа оказывается не по силам, а отдых не приносит облегчения. Это происходит потому, что, когда в крови уменьшается количество гемоглобина (основного переносчика кислорода) и вдыхаемый из воздуха кислород не попадает в органы и ткани, у них начинается кислородное голодание. Пациент чувствует слабость.

Диагноз «миелодиспластический синдром» (МДС) поставить довольно сложно. Здесь лечащий врач, как никогда, нуждается в помощи врачей-лаборантов: цитолога и цитогенетика с хорошей лабораторией. Врач-цитолог, глядя в микроскоп, тщательно анализирует костный мозг, капелька которого нанесена на специальное маленькое стекло и делает заключение о том, есть ли внешние признаки нарушения работы костного мозга. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных выявить и оценить «неправильные» клетки, в городе очень мало. Врач-цитогенетик с помощью сложной аппаратуры анализирует делящиеся клетки костного мозга и ищет типичные изменения в генах, которые очень важны для диагноза, прогноза, выбора лечения и контроля за ним.

Когда ставят диагноз МДС, то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.

Чем же опасен миелодиспластический синдром, кроме низкого гемоглобина? Одним из самых неприятных и опасных следствий является постепенное накапливание поломок в кроветворении, поскольку первая поломка в зрелых клетках «тянет» за собой другие поломки и уже в более молодых клетках. Со временем заболевают все более и более активные клетки, и возникает болезнь «острый лейкоз». Наблюдая за пациентами, а также анализируя картину их болезни, врачи научились примерно предсказывать его появление. Риск перехода МДС в острый лейкоз записывают специальными прогностическими индексами (IPSS, WPSS и другими), которые обычно указывают в диагнозе.

Миелодисплатический синдром существует в нескольких видах:

Мировая статистика показывает, что в зависимости от разных факторов пациенты с МДС живут от одного-двух месяцев до нескольких лет.

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения, рефрактерная тромбоцитопения)

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. Слово «однолинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления одного ростка крови.

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (РЦОД) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором нарушается созревание клеток одного ростка крови. Если неправильно созревают клетки эритроидного (красного) ростка, то снижается количество гемоглобина. Если изменился лейкоцитарный (белый) росток, то уменьшается количество нейтрофилов. Если расстроен процесс в тромбоцитарном ростке, то в крови не хватает тромбоцитов.

РЦОД – болезнь пожилых людей, средний возраст которых 65-70 лет. Рефрактерная тромбоцитопения и рефрактерная нейтропения встречаются чрезвычайно редко. Чаще всего пожилые люди заболевают рефрактерной анемией, которая составляет 10-20% всех случаев миелодиспластического синдрома. О ней речь и пойдет далее. Поставить диагноз рефрактерной анемии непросто, и обычно до того, как такой больной попадает на прием к гематологу, он длительно лечится у терапевта с диагнозами «идиопатическая анемия», «анемия смешанного генеза» и подобными.

Диагноз «рефрактерная анемия» ставят, если у пациента отсутствует другая причина изменения крови и есть типичные изменения в костном мозге. Больного всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Рефрактерная анемия – это диагноз исключения, иначе говоря, его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина исключены.

Если гемоглобин пациента снижен незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин становится ниже порогового (а «порог» у каждого человека свой и зависит от того, как больной ощущает низкий гемоглобин), то врач начинает лечение. Сейчас основным методом лечения рефрактерной анемии является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Эритропоэтин — это вещество, которое делает более активными здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка, что позволяет поддерживать гемоглобин на приемлемом уровне и уменьшить потребность в переливании крови. Если болезнь со временем перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 2%), то лечение врач проводит по схемам острых лейкозов. Обычно пациенты с рефрактерной анемией, если своевременно переливать кровь, живут годы и чувствуют себя в целом хорошо.

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. В кроветворении выделяют 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). Слово «мультилинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления (созревания) двух или всех трех ростков крови.

Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) – один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания ростков крови у пациента снижены два или все три основных составляющих элемента крови: гемоглобин, лейкоциты и тромбоциты. РЦМД – одна из самых частых видов миелодиспластического синдрома. Около 30% всех пациентов с МДС – это больные с таким заболеванием. Чаще всего заболевают люди в возрасте 70-79 лет.

Диагноз «рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией» ставят, если у пациента нет других причин для ухудшения состава крови и обнаружены типичные изменения в костном мозге. Причин изменений в анализах крови может быть много, поэтому РЦМД – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины таких неблагоприятных изменений в крови исключены. Чтобы поставить диагноз РЦМД пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Это заболевание опасно тем, что оно постепенно может перейти (трансформироваться) в острый лейкоз, поэтому тщательное обследование нужно еще и для того, чтобы понять, как быстро произойдет эта трансформация и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента.

Если кровь обратившегося к врачу человека изменена незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Потом по необходимости делают переливания крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов. Если болезнь уже перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 10%), то больного лечат от острого лейкоза. Молодых пациентов можно полностью вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. По данным мировой статистики, больные рефрактерной цитопенией с мультилинейной дисплазией живут в среднем около трех лет после того, как болезнь обнаружили и начали лечение.

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина или малокровие, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты — это самые молодые клетки крови, а сидеробласты – это бласты с нарушенным внутренним обменом железа, который наблюдают как особое кольцо вокруг ядра клетки.

Рефрактерная анемия с кольцевидным сидеробластами (РАКС) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания красных кровяных телец у пациента снижается гемоглобин и появляются сидеробласты в костном мозге. РАКС заболевают 3-11% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Обычный возраст больных от 60 до 73 лет.

Диагноз «рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами» ставят, если у больного не находят других причин для изменения состава крови и в то же время обнаруживают типичные изменения в костном мозге (в первую очередь видят кольцевидные сидеробласты). Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое , цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро произойдет переход анемии в острый лейкоз и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента. РАКС – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина и изменения костного мозга исключены.

Если кровь больного изменена незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Затем по необходимости делают переливание крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода анемии в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов. Если болезнь перешла в острый лейкоз, то лечат уже острый лейкоз. Молодых пациентов можно вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. Мировая статистика показывает, что в среднем больные со времени постановки диагноза живут до девяти лет. Это зависит от различных факторов.

5q- синдром (пять ку минус синдром, синоним: миелодиспластический синдром с делецией длинного плеча пятой хромосомы)

5q- синдром – это достаточно редкий вид миелодисплатического синдрома, при котором есть рефрактерная (устойчивая) анемия и выявляется характерная (типичная) генетическая поломка. Других отклонений от нормы состава крови нет. Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, указывает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. 5q- синдромом чаще заболевают женщины, средний возраст пациентов 67 лет.

Чтобы определить заболевание, пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Диагноз «5q- синдром» ставят, если у пациента отсутствует другая причина снижения гемоглобина, есть типичные изменения в костном мозге и при цитогенетическом исследовании выявлена потеря одного фрагмента (длинного плеча) пятой хромосомы.

Если гемоглобин снижен незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин снижается ниже порогового (а «порог» у каждого свой в зависимости от того, как пациент переносит снижение гемоглобина), то основным методом лечения анемии сейчас является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Это вещество заставляет лучше работать здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка организма. Обычно люди с рефрактерной анемией живут годы и за исключением необходимости в регулярных переливаниях крови чувствуют себя в целом хорошо. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов, а если болезнь перешла в уже острый лейкоз (таких пациентов менее 10%), то лечение проводят по схемам острых лейкозов. В последние годы в лечении этого редкого вида миелодисплатического синдрома используют препарат «леналидомид». Он способен «уцепившись» за поломку в хромосоме, полностью восстановить картину крови, уменьшить риск перехода болезни в лейкоз и существенно увеличить продолжительность жизни.

Миелодиспластический синдром (МДС) – нарушение созревания (взросления) клеток костного мозга, которое приводит к рефрактерной цитопении.

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя.

МДС существует в нескольких видах, которые мы рассматривали в предшествующих разделах. Если же у пациента есть некоторые признаки от каждого вида или типичные генетические поломки, которые не позволяют поставить конкретный вид МДС, а только подтверждают само по себе наличие миелодиспластического синдрома, то ставят диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый».

Поставить диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый» довольно сложно. Для этого необходимо выполнить цитологическое, цитогенетическое, гистологическое исследование костного мозга, крови, а также другие специальные анализы. Пациенты с таким диагнозом нуждаются в регулярном наблюдении и контрольном обследовании, чтобы вовремя заметить переход болезни в острый лейкоз или в конкретный вид миелодиспластического синдрома.

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты являются самыми молодыми клеткам крови. Их очень мало, но если их количество превышает норму, значит, объявились первые предвестники опухоли крови.

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) – один из самых частых видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушений в созревании крови снижается гемоглобин и появляются признаки скорого острого лейкоза. Этой анемией болеют примерно 40% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Чаще всего заболевают люди старше пятидесяти лет.

Откуда же берется РАИБ? Все, в том числе и болезни человека, развивается. Если, например, своевременно не вылечить кариес, то будет дупло, боль и флюс. РАИБ – это промежуточный этап между рефрактерной анемией и острым лейкозом, поэтому раньше эту болезнь называли даже «предлейкоз». Как правило, момент, когда появляется слишком много бластов, проходит для больного незаметно. Основным симптом остается слабость из-за снижения гемоглобина.

Диагноз «рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)» ставят, если у больного не находят других причин для изменения крови и одновременно видят типичные изменения в костном мозге. Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро болезнь перейдет в острый лейкоз и каковы в настоящий момент возможности для лечения этого пациента.

Главная цель в лечении РАИБ максимально затормозить переход болезни в острый лейкоз. Для этого проводят химиотерапию по разнообразным схемам. Переносимость лечения зависит от общего состояния больного. Если он до болезни крови был в целом здоров, то терапия РАИБ обычно переносится хорошо: пациент может продолжать работать, находится в семье, живет полноценной жизнью. Однако, несмотря на то, что возможности лечения есть, быстрый переход болезни в острый лейкоз ограничивает выживаемость больных. Статистический анализ показывает, что среднее время жизни пациентов (без пересадки стволовых клеток крови) от момента постановки диагноза составляет от 1-2 месяцев до полутора лет. Это зависит от различных факторов. Если пациент молод, то уже на стадии РАИБ, не дожидаясь острого лейкоза, можно выполнить пересадку стволовых (материнских) клеток крови и вылечить человека полностью.

источник

Рефрактерная анемия является одной из форм малокровия, которая характеризуется нарушениями в процессе образования эритроцитов. Происходит это в результате нарушений в костном мозге, который отвечает за производство красных кровяных телец. В связи с изменениями, в кровяное русло попадают незрелые кровяные клетки, которые не могут в полной мере справиться со своей задачей.

Миелодиспластический синдром (далее МДС) многие воспринимают за отдельную патологию. На самом деле такой термин объединяет сразу несколько заболеваний, которые поражают костный мозг. Если диагностируется миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия является первой его производимой.

Если человек здоров, то уровень кровяных клеток у него держится в норме. Происходит своего рода круговорот – селезенка уничтожает кровь, а костный мозг компенсирует потери. В случае нарушения процесса, уровень эритроцитов и других клеток стремительно падает. Это может привести к серьезным осложнениям.

В зависимости от разновидности МДС, могут наблюдаться конкретные симптомы. Основное количество симптомов является результатом дефицита клеток крови. Чаще всего на фоне отклонений диагностируется анемия, которая характеризуется сниженной концентрацией гемоглобина и низким количеством красных кровяных телец. Человек начинает испытывать общее недомогание, головные боли, быструю утомляемость, учащенное сердцебиение и прочее.

Также у больных может быть диагностирована нейтропения, которая характеризуется сниженным количеством зрелых нейтрофилов. В результате этого организм теряет большую часть своей защиты против различных инфекций.

Виды миелодиспластического синдрома:

Железорефрактерная анемия. Состояние, которое характеризуется избыточным содержанием сывороточного железа, костной жидкости, а также рефрактерностью к железосодержащим препаратам.
Рефрактерная анемия с сидеробластами. В результате нарушения процесса дозревания эритроцитов, у человека значительно снижается концентрация гемоглобина, а также образуются сидеробласты в костном мозге.
Рефрактерная анемия без сидеробластов. Это нарушение входит в группу новообразований, определить характер которых невозможно. Чаще всего диагностируется у представителей сильного пола.

Стоит отметить, что рефрактерная анемия с избытком бластов, прогноз который будет зависеть от своевременности лечения и возможных осложнений, возникает чаще всего при диагностировании МДС.

Когда у пациента наблюдается миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия в частности, патологические процессы начинают протекать в костном мозге, нарушая процесс творения эритроцитов. В результате этого снижается уровень красных кровяных телец, тромбоцитов и лейкоцитов. Помимо этого существенно снижается концентрация гемоглобина, а все патологии, которые начинают протекать в зрелых эритроцитах, переход на молодые клетки, тем самым нарушая их функциональность.

Опасность такой формы малокровия заключается в том, что долгое время она может протекать бессимптомно, что в результате не позволяет провести оперативное вмешательство в процесс развития недуга, и может привести к возникновению острого лейкоза. Стоит отметить, что диагностировав у пациента миелодиспластический синдром, лечение рефрактерной анемии не может быть осуществлено на приеме железосодержащих препаратов.

Изначально необходимо обозначить несколько основных причин, которые могут положить начало к развитию данного типа малокровия:

Нарушения в хромосомном уровне или генетические отклонения.
Радиационное облучение организма.
Затяжное курение.
Работа с химическими реактивами без должной защиты.
Новообразования.
Туберкулез и другие заболевания легких.
Тяжелая экологическая ситуация в регионе проживания.
Лечение онкологических заболеваний с использованием химио- и радиотерапии.

Само лечение рефрактерной анемии будет зависеть от ее стадии, а также состояния организма пациента. Наиболее эффективным методом является пересадка костного мозга, но при этом такой вариант одновременно является и самым радикальным. В любом случае, он позволяет пресечь развитие острого лейкоза. Во время операции, поврежденный участок костного мозга будет облучен. В таком случае он прекращает функционировать и позволяет пересадить донорский орган. Эффективность данного метода имеет и вторую сторону медали: есть большой риск отторжения донорского органа, что приводит к смерти пациента. Помимо этого, такая операция отличается высокой стоимостью, а также сложностью найти подходящего донора.

Существуют и менее радикальные методы лечения:

Химиотерапия – пожилым пациентам такой метод лечения назначают крайне редко, так как он может привести к летальному исходу. Касательно других пациентов, то у них также могут возникнуть серьезные последствия, в частности повреждение здоровых клеток, выпадение волос или поражение внутренних органов.
Пересадка стволовых клеток.
Систематическое переливание крови. Для этого используется эритроцитарная масса. Параллельно пациент использует препараты, которые помогают справиться с переизбытком железа в крови.

В зависимости от риска возникновения побочных эффектов, а также своевременности лечения недуга, специалист определяет прогноз рефрактерной анемии. В зависимости от количества бластных клеток, хромосомных аномалий и других факторов, отмечается один из пяти исходов лечения. Первый гарантирует пациенту выживаемость в течение ближайших 5-11 лет. Самый последний не гарантирует и полугода жизни.

Необходимо понимать, что рефрактерная анемия является очень опасной формой малокровия. Оно может не только принести массу дискомфорта, но и легко перейти в рак. При выявлении первых симптомов, необходимо срочно обратиться к специалисту.

источник

Миелодиспластический синдром – группа гематологических заболеваний, при которых наблюдаются цитопения, диспластические изменения костного мозга и высокий риск возникновения острого лейкоза. Характерные симптомы отсутствуют, выявляются признаки анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Диагноз устанавливается с учетом данных лабораторных анализов: полного анализа периферической крови, гистологического и цитологического исследования биоптата и аспирата костного мозга и т. д. Дифференциальный диагноз может представлять значительные затруднения. Лечение – переливание компонентов крови, химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга.

Миелодиспластический синдром – группа заболеваний и состояний с нарушениями миелоидного кроветворения и высоким риском развития острого лейкоза. Вероятность развития увеличивается с возрастом, в 80% случаев данный синдром диагностируется у людей старше 60 лет. Мужчины страдают несколько чаще женщин. У детей миелодиспластический синдром практически не встречается. В последние десятилетия гематологи отмечают увеличение заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста. Предполагается, что причиной «омоложения» болезни могло стать существенное ухудшение экологической обстановки.

До недавнего времени лечение миелодиспластического синдрома было только симптоматическим. Сегодня специалисты разрабатывают новые методы терапии, однако эффективное лечение этой группы болезней все еще остается одной из самых сложных проблем современной гематологии. Пока прогноз при миелодиспластическом синдроме, в основном, зависит от особенностей течения болезни, наличия или отсутствия осложнений. Лечение осуществляют специалисты в сфере онкологии и гематологии.

С учетом причин развития различают два типа миелодиспластического синдрома: первичный (идиопатический) и вторичный. Идиопатический вариант выявляется в 80-90% случаев, диагностируется преимущественно у пациентов старше 60 лет. Причины возникновения установить не удается. В числе факторов риска первичного миелодиспластического синдрома – курение, повышенный уровень радиации при выполнении профессиональных обязанностей или проживании в неблагоприятной экологической зоне, частый контакт с бензином, пестицидами и органическими растворителям, некоторые наследственные и врожденные заболевания (нейрофиброматоз, анемия Фанкони, синдром Дауна).

Вторичный вариант миелодиспластического синдрома наблюдается в 10-20% случаев, может возникать в любом возрасте. Причиной развития становится химиотерапия или радиотерапия по поводу какого-то онкологического заболевания. В число лекарственных средств с доказанной способностью вызывать миелодиспластический синдром включают циклофосфан, подофиллотоксины, антрациклины (доксорубицин) и ингибиторы топоизомеразы (иринотекан, топотекан). Вторичный вариант отличается более высокой резистентностью к лечению, более высоким риском развития острого лейкоза и более неблагоприятным прогнозом.

В современной редакции классификации ВОЗ различают следующие типы миелодиспластического синдрома:

Рефрактерная анемия. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют либо единичные. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами. Сохраняется более полугода. В анализе крови бласты отсутствуют. В костном мозге дисплазия эритроидного ростка.
Рефрактерная цитопения с многолинейной дисплазией. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бласты отсутствуют либо единичные, выявляются панцитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге диспластические изменения менее 10% клеток в 1 миелоидной клеточной линии, бластов менее 5%, телец Ауэра нет.
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. В анализе крови тельца Ауэра отсутствуют, бластов более 5%, цитопения и увеличение количества моноцитов. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 5-9%, телец Ауэра нет.
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. В анализе крови увеличение количества моноцитов, цитопения, бластов 5-19%, могут выявляться тельца Ауэра. В костном мозге дисплазия одной либо нескольких клеточных линий, бластов 10-19%, обнаруживаются тельца Ауэра.
Неклассифицируемый миелодиспластический синдром. В анализе крови цитопения, бласты отсутствуют либо единичные, тельца Ауэра отсутствуют. В костном мозге дисплазия одного мегакариоцитарного либо гранулоцитарного ростка, бластов более 5%, тельца Ауэра отсутствуют.
Миелодиспластический синдром, ассоциированный с изолированной делецией 5q. В анализе крови анемия, бластов более 5%, возможен тромбоцитоз. В костном мозге более 5% бластов, тельца Ауэра отсутствуют, изолированная делеция 5q.

Клиническая симптоматика определяется степенью нарушений миелопоэза. При мягко протекающих расстройствах возможно длительное бессимптомное или стертое течение. Из-за слабой выраженности клинических проявлений некоторые больные не обращаются к врачам, и миелодиспластический синдром обнаруживается во время проведения очередного медицинского осмотра. При преобладании анемии наблюдаются слабость, одышка, плохая переносимость физических нагрузок, бледность кожных покровов, головокружения и обморочные состояния.

При миелодиспластическом синдроме с тромбоцитопенией возникает повышенная кровоточивость, отмечаются десневые и носовые кровотечения, на коже появляются петехии. Возможны подкожные кровоизлияния и меноррагии. Миелодиспластический синдром с выраженными нейтропенией и агранулоцитозом проявляется частыми простудами, стоматитом, синуситом или стрептодермией. В тяжелых случаях возможно развитие пневмонии или сепсиса. Инфекционные заболевания нередко вызываются грибками, вирусами или условно-патогенными микробами. У каждого пятого пациента с миелодиспластическим синдромом выявляется увеличение лимфоузлов, селезенки и печени.

Диагноз выставляется с учетом данных лабораторных исследований: анализа периферической крови, биопсии костного мозга с последующим цитологическим исследованием, цитохимических и цитогенетических тестов. В анализе периферической крови больных миелодиспластическим синдромом обычно обнаруживается панцитопения, реже выявляется дву- или одноростковая цитопения. У 90% пациентов наблюдается нормоцитарная либо макроцитарная анемия, у 60% — нейтропения и лейкопения. У большинства больных миелодиспластическим синдромом отмечается тромбоцитопения.

При исследовании костного мозга количество клеток обычно нормальное либо повышенное. Уже на ранних стадиях обнаруживаются признаки дизэритропоэза. Количество бластов зависит от формы миелодиспластического синдрома, может быть нормальным либо увеличенным. В последующем наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дисмегакариоцитопоэз. У некоторых больных признаки дисплазии костного мозга выражены очень слабо. В процессе цитогенетического исследования у ¾ больных выявляются хромосомные нарушения. Дифференциальный диагноз миелодиспластического синдрома проводят с В12-дефицитной анемией, фолиево-дефицитной анемией, апластической анемией, острым миелолейкозом и другими острыми лейкозами.

Тактика лечения определяется выраженностью клинической симптоматики и лабораторных изменений. При отсутствии явных признаков анемии, геморрагического синдрома и инфекционных осложнений осуществляется наблюдение. При миелодиспластическом синдроме с выраженной анемией, тромбоцитопенией и нейтропенией, а также при высоком риске возникновения острого лейкоза назначают сопроводительную терапию, химиотерапию и иммуносупрессивную терапию. При необходимости осуществляют пересадку костного мозга.

Сопроводительная терапия является самым распространенным методом лечения миелодиспластического синдрома. Предусматривает внутривенные инфузии компонентов крови. При длительном применении может провоцировать повышение уровня железа, влекущее за собой нарушения деятельности жизненно важных органов, поэтому переливания гемокомпонентов производят при одновременном приеме хелаторов (лекарственных средств, связывающих железо и способствующих его выведению).

Иммуносупрессоры эффективны при лечении миелодиспластического синдрома с отсутствием хромосомных аномалий, наличием гена HLA-DR15 и гипоклеточном костном мозге. Химиотерапию применяют при невозможности трансплантации костного мозга. Высокие дозы препаратов используют при трансформации миелодиспластического синдрома в острый лейкоз, а также при рефрактерных анемиях с избытком бластов при нормоклеточном и гиперклеточном костном мозге, низкие – при невозможности пересадки костного мозга. Наряду с перечисленными средствами пациентам назначают гипометилирующие средства (азацитидин). Наиболее надежным способом достижения полноценной длительной ремиссии является трансплантация костного мозга.

Прогноз зависит от типа миелодиспластического синдрома, количества хромосомных аномалий, необходимости в регулярных переливаниях компонентов крови, выраженности клинических проявлений и наличия осложнений. Различают 5 групп риска. Средняя выживаемость больных миелодиспластическим синдромом, входящих в группу с самым низким уровнем риска, составляет более 11 лет; с самым высоким – около 8 месяцев. Вероятность отторжения костного мозга после трансплантации – около 10%.

источник

Миелодиспластический синдром (МДС) относится к заболеваниям системы крови, при которых нарушается нормальное кроветворение. Другое название патологии — предлейкемическое состояние.

О том, что такое миелодиспластический синдром, и каковы причины его развития, достоверно неизвестно. Патология бывает 2 типов: первичная (самостоятельное заболевание) и вторичная (осложнение тяжелых процессов в организме человека).

Первичный МДС возникает под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. К ним относятся:

экология;
повышенный уровень радиации;
действие токсинов, аллергенов;
использование пестицидов и прочих вредных веществ при выращивании фруктов и овощей;
добавление в пищевые продукты большого количества консервантов, красителей, стабилизаторов и др.

Другие причины развития первичного миелодиспластического синдрома включают генетические заболевания. В группу риска попадают пациенты с синдромом Дауна, анемией Фанкони и др.

Вторичная форма заболевания чаще всего возникает на фоне злокачественных онкологических процессов или под влиянием химиотерапевтического/радиологического лечения. Это приводит к угнетению ростков кроветворения (эритроцитарного, лейкоцитарного, тромбоцитарного).

В зависимости от особенностей течения заболевания и превалирующих симптомов миелодиспластические синдромы бывают разные. Виды заболевания согласно международной классификации:

Рефрактерная анемия, сопровождающаяся появление сидеробластов в крови. В патологический процесс вовлекается только эритроцитарный росток. Бласты отсутствуют.
Рефрактерная цитопения, осложняющаяся поражением 2 ростков. Бласты не выходят в периферическую кровь.
Рефрактерная анемия с избытком бластов-1. Бласты выходят в периферическую кровь (более 5%). Возникает панцитопения. В костном мозге процессы дисплазии охватывают 1 или несколько ростков кроветворения одновременно.
Рефрактерная анемия с избытком бластов-2. Повышаются моноциты, снижаются гранулоциты и лимфоциты. Количество бластов увеличивается до 19%.
МДС, не поддающийся дифференциации. Падает уровень лейкоцитов и тромбоцитов, бласты единичные.
МДС, сопровождающийся изолированной делецией 5q. В анализе определяются единичные бласты. Увеличивается количество тромбоцитов.

Специфические признаки у миелодиспластического синдрома отсутствуют. Клинические проявления обусловлены степенью поражения костного мозга и угнетением ростков кроветворения.

Анемический синдром. Развивается чаще всего на фоне снижения показателей эритроцитов и гемоглобина в крови. Из жалоб появляются головокружение, выраженная слабость, сонливость, учащенное сердцебиение, одышка при быстрой ходьбе, нарушение ритма сердца, снижение работоспособности. Кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными.
Геморрагический синдром. В результате резкого снижения количества тромбоцитов ухудшаются процессы свертываемости крови. Возникают спонтанные кровотечения (маточные, желудочно-кишечные, носовые и др.); на коже образуются петехиальные кровоизлияния. Даже при небольшом воздействии на коже появляются синяки.
Синдром инфекционных осложнений. Уменьшение объема зрелых гранулоцитов, а также нарушение их функционирования (клетки не способны выполнять фагоцитоз, хемотаксис и др.) приводит к тому, что организм не способен активно бороться с бактериальными инфекциями, становится восприимчив к действию патогенных агентов. Частыми осложнениями миелодиспластического синдрома являются тяжелые, трудно поддающиеся лечению пневмонии вирусного, грибкового или микобактериального характера, гнойные поражения кожи, заражение крови и сепсис.
Спленомегалия. Орган увеличивается в размерах на 1-2 см.
В-симптомы. В связи с изменением количества и функциональной способности лимфоцитов наблюдается незначительное повышение температуры тела, преимущественно в ночное время суток. Пациенты отмечают повышенную слабость, потливость, головные боли и другие признаки, характерные для интоксикационного синдрома.
Аутоиммунный синдром. Развивается редко, не более чем у 10% больных. Развитие миелодиспластического заболевания приводит к активизации системных процессов: васкулита, серонегативного артрита и др. Не исключено возникновение перикардита, плеврита, гемолитической анемии.

Первое исследование, которое дает возможность заподозрить миелодиспластическое заболевание, — анализ периферической крови. При этом определяется снижение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов (панцитопения). Тромбоциты могут быть как понижены, так и повышены, что зависит от поражения тромбоцитарного ростка.

Отличительной чертой заболевания является высокий цветной показатель (0,9-1,1). Это связано в тем, что уровень эритроцитов падает быстрее, чем гемоглобин, в результате чего клетки достаточно насыщены гемоглобином. В крови появляются ретикулоциты. Они свидетельствуют о попытке костного мозга компенсировать недостаток эритроцитов и выходе на периферию незрелых эритроцитов.

Точно установить диагноз можно только с помощью исследования биоптата костного мозга из подвздошной кости или из грудины. Процедура проводится в гематологическом отделении. При этом определяется количество бластов, сидеробластов и других клеток, свидетельствующих о патологическом типе регенерации.

Установить генетические изменения помогут цитогенетические исследования.

Лечение заболевания — длительный процесс. В терапии заболевания используют следующие методы и средства:

Симптоматическое лечение. Инфузии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы. Дают возможность восполнить дефицит форменных элементов. При необходимости частого проведения процедуры показано дополнительное применение Десферала с целью профилактики гемосидероза.
Антибактериальная терапия. Показана при развитии осложнений в результате инфицирования организма бактериальной микрофлорой. В этом случае применяют антибиотики широкого спектра действия.
Препараты для активизации дифференцирования клеток — ретиноиды. К ним относятся Весаноид, Холекальциферол и др.
Факторы роста. Используют для стимуляции образования клеток гранулоцитарного и моноцитарного рядов, а также эритропоэтина и препаратов интерлейкина-3.
Иммунотерапия. Эффективна при гипоклеточном миелодиспластическом синдроме. Химиотерапия позволяет нормализовать показатели крови и даже достичь ремиссии. Коррекция дозы осуществляется регулярно, по результатам биохимических показателей крови. К ним относятся креатинин, мочевина, печеночные ферменты. Схема лечения рассчитана не менее чем на 6 месяцев.

При развитии заболевания у детей или пациентов молодого возраста показано проведение трансплантации костного мозга. Только этот метод дает возможность достичь стойкой ремиссии и не допустить рецидива заболевания.

На прогноз заболевания влияет степень поражения ростков кроветворения (лейкоцитарный, эритроцитарный, гранулоцитарный), возраст человека и общее состояние здоровья. Чем раньше начать лечение, тем больше шансов добиться нормализации гематологических показателей. При своевременно назначенной иммунной терапией терапевтический результат наблюдается у 60% больных.

При проведении трансплантации костного мозга безрецидивное течение на протяжении 2,5-3 лет возможно более чем у 35% пациентов. Однако при этом сохраняется высокая летальность, более 45%.

Действенной профилактики МДС не существует. Чтобы избежать нарушения кроветворения, рекомендуется вести правильный образ жизни. По возможности избегать контакта с химическими, токсическими и прочими вредными веществами. В пищу употреблять натуральные продукты, выращенные без добавления пестицидов и ядохимикатов. Избегать добавления в блюда ароматизаторов, красителей, консервантов. Употреблять достаточное количество воды.

Регулярно заниматься физкультурой или спортом. Избавиться от вредных привычек.

При ухудшении самочувствия не пренебрегать здоровьем, а обратиться к врачу для полноценного обследования.

источник

Термин «миелодиспластические синдромы» объединяет гетерогенную группу клоновых опухолевых заболеваний системы кроветворения, при которых поражается полипотентная столовая клетка.

Миелодиспластические синдромы (МДС) характеризуется сочетанием дисплазии и неэффективного гемопоэза одного, двух или трех ростков миелопоэза, что проявляется соответствующей цитопенией (анемия, нейтропения, тромбоцитопения или их комбинации) в сочетании с гиперклеточным костным мозгом.

Типичным, но необязательным признаком является пролиферация бластных клеток и трансформация миелодиспластических синдромов в острый лейкоз.

Заболеваемость в среднем составляет 3 случая на 100 000 населения в год, увеличиваясь с возрастом и достигая 20 на 100 000 лиц старше 70 лет в год. Мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой. Длительность заболевания различна — от нескольких месяцев до 10 лет и более. Основные причины смерти больных — инфекции и развитие острого лейкоза.

Этиология МДС остается неизвестной в 80-90 % случаев. Считается, что факторами риска могут быть бензин, выхлопные газы, курение, пестициды, органические растворители, аммиак, кварц, асбест, олово, никель, радиация, химиопрепараты и др. К отдельной группе относят миелодиспластические синдромы, развившиеся после химиотерапии (XT) и/или лучевой терапии предшествующих заболеваний (преимущественно, онкологических). Они составляют 10-15% от ежегодно выявляемых случаев МДС и называются вторичными миелодиспластическими синдромами.

Клинические проявления миелодиспластических синдромов неспецифичны, в связи с чем диагноз устанавливают на основании лабораторных исследований. Анемия — самый частый симптом МДС, она обнаруживается у 85-90% больных, и жалобы пациентов чаще всего обусловлены ею. Не менее чем у 50 % больных обнаруживается лейкопения, которая иногда служит причиной склонности к развитию инфекционных заболеваний. Тромбоцитопения встречается примерно у 50% пациентов, и некоторые впервые обращаются к врачу в связи с геморрагическим синдромом. Увеличение органов (лимфоузлов, селезенки и печени) встречается крайне редко.

В 2007 г. были опубликованы стандарты диагностики МДС (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Минимальные диагностические критерии миелодиспластических синдромов

Международная группа экспертов выделила три группы признаков:

А) необходимые (prerequisitetype) критерии;
В) убедительные (decisive) критерии;
С) дополнительные (co-criteria) критерии.

Цитопения одного и более ростков миелопоэза в течение 6 мес. и более: эритроидного (Нb 9 /л, мегакариоцитарного (тромбоциты 9 /л) — в сочетании с отсутствием минимальных критериев миелодиспластических синдромов, которая не может быть обусловлена другими гематологическими или негематологическими заболеваниями, обозначается термином «идиопати-ческая цитопения неясного (неопределенного) значения (ICUS — idiopathic cytopenia of uncertain (undetermined) significance). Эта категория больных должна находиться под внимательным наблюдением с проведением регулярных исследований для подтверждения или исключения миелодиспластических синдромов.

Ранее МДС обозначались как гемопоэтическая дисплазия, малопроцентный лейкоз или тлеющий острый лейкоз.

В 1982 г. Франко-американо-британская (FAB) группа ввела термин «МДС» и выделила пять его вариантов:

• рефрактерная анемия (РА);
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС);
• рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ);
• рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз (РАИБ-Т);
• хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ).

В 1997 г. ВОЗ предложила внести поправки в FAB-классификацию, которые были приняты и опубликованы в 2001 г. Сравнение классификаций FAB и ВОЗ представлено в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Сопоставление классификаций FAB и ВОЗ миелодиспластических синдромов

Варианты миелодиспластических синдромов (классификация ВОЗ, 2001):

1. Рефрактерная анемия характеризуется анемией и дисплазией только клеток эритроидного ряда.
2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами отличается от предыдущего варианта обнаружением среди эритробластов более 15 % кольцевых сидеробластов.

3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией, для которой характерна двух- или трехростковая цитопения с чертами дисплазии в двух или трех линиях миелопоэза.
4. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеро-бластами отличается от предыдущего варианта наличием более 15 % кольцевых сидеробластов в костном мозге.

5. Рефрактерная анемия с избытком бластов 1 характеризуется цитопенией, одно-, двух- или трехростковой дисплазией и обнаружением в костном мозге 5-9% бластных клеток, в крови — менее 5 % бластных клеток.
6. Рефрактерная анемия с избытком бластов 2 отличается от предыдущего варианта количеством бластных клеток в костном мозге (10-19%) и в крови (5-19%) и возможностью обнаружения палочек Ауэра.

7. Неклассифицируемый миелодиспластический синдром характеризуется ней-тропенией или тромбоцитопенией и дисплазией гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростка.
8. МДС с изолированной хромосомной аномалией 5q- — делецией части длинного плеча хромосомы 5 (син.: синдром 5q-), который характеризуется выраженной, как правило макроцитарной, анемией с дисплазией клеток эритроидного ряда, иногда умеренной нейтропенией, увеличенным или нормальным количеством тромбоцитов, высокой продолжительностью жизни больных и низкой вероятностью трансформации в острый лейкоз.

В этой классификации отсутствует «рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз», т.к. этот вариант устанавливался при числе бластных клеток в костном мозге или в крови 20-30%.

В классификации ВОЗ случаи с числом бластных клеток в костном мозге или в крови 20% и более расцениваются как острый лейкоз, исключения составляют:

1) острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), в результате которой образуется слитный ген AMLJ/ETO;
2) острый миелоидный лейкоз с inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22) с образованием слитного гена CBF/3/MYH11;
3) острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12) с образованием слитного гена PML/RARa и другие варианты острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ).

При выявлении у больных этих транслокаций и/или генов даже при числе бластных клеток в костном мозге менее 20% устанавливается диагноз острого миелоидного лейкоза.

Кроме того, в этой классификации ХММЛ рассматривается в группе заболеваний, обозначенных термином «миелодиспластические/миелопролиферативные болезни», поскольку они имеют черты как миелопролиферативных заболеваний (увеличение количества лейкоцитов или тромбоцитов), так и миелодисплазий.

В 2008 г. классификация ВОЗ была модифицирована.

Предложены следующие варианты МДС:

• рефрактерная цитопения с одноростковой дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения и рефрактерная тромбоцитопения);
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
• рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией;
• рефрактерная анемия с избытком бластов (рефрактерная анемия с избытком бластов 1, рефрактерная анемия с избытком бластов 2)
• миелодиспластические синдромы с изолированной хромосомной аномалией del (5q);
• МДС неклассифицируемый;
• детский вариант МДС (рефрактерная цитопения у детей).

К наиболее важным прогностическим факторам выживаемости и трансформации в острый лейкоз относятся FAB-варианты миелодиспластических синдромов и прогностические группы, выделяемые международной прогностической системой оценки (IPSS, 1997) (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Оценка прогностических признаков миелодиспластических синдромов по шкале IPSS (1997)

Примечание: Цитопенией считается уровень гемоглобина менее 10 г/дл, нейтрофилов — менее 1,8 х 10 9 /л, тромбоцитов — менее 100 х 10 9 /л. IPSS была разработана на основании анализа больных только с первичными МДС, не получавших интенсивную XT (допускалось предшествующее лечение малыми дозами химиопрепаратов для приема внутрь и ростовыми факторами). Из анализа были исключены случаи пролиферативного варианта ХММЛ с числом лейкоцитов в крови более 12 х 10 9 /л. Приемлемость градации IPSS для пациентов со вторичными МДС достаточно спорная. Большинство исследователей единодушно относят случаи миелодиспластических синдромов, развившиеся после предшествующей XT и/или лучевой терапии по поводу других заболеваний (например, МДС после химиолучевого лечения РМЖ или других опухолей), к прогностически крайне неблагоприятной группе

Каждый прогностический признак оценивается в баллах. В соответствии с суммарным числом баллов больных объединяют в четыре группы: низкого (0 баллов), промежуточного-1 (0,5-1 балл), промежуточного-2 (1,5-2 балла) и высокого (2,5 балла и более) риска. Общая выживаемость и вероятность трансформации в острый лейкоз в разных прогностических группах представлены в табл. 10.4.

Таблица 10.4. Прогностическое значение групп риска по шкале IPSS

В связи с тем, что цитогенетическое исследование может быть недоступным или неинформативным, предлагается использовать какую-либо из ранее предложенных прогностических систем или крайне упрощенное разделение больных на две группы, при котором учитывается только число бластных клеток в костном мозге и/или крови, с благоприятным ( 10% бластов) прогнозом.

С 2007 г. обсуждается новая числовая прогностическая система, адаптированная к ВОЗ-классификации МДС (WHO classification-based prognostic scoring system, WPSS). Она учитывает вариант миелодиспластического синдрома по классификации ВОЗ, кариотип и необходимость проведения гемотрансфузий. Несмотря на новые предложения, «золотым стандартом» по-прежнему остается IPSS.

При оценке результатов терапии следует пользоваться стандартизованными критериями Международной рабочей группы (IWG), которые были впервые предложены в 2000 г. и модифицированы в 2006 г. Полной ремиссией считается нормализация показателей всех ростков кроветворения костного мозга с или без признаков дисплазии (следует указывать) и при количестве бластных клеток менее 5%, отсутствии бластных клеток с или без признаков дисплазии в крови при сохранении гемоглобина более 10 г/л, нейтрофилов не менее 1,0 х 10 9 /л, тромбоцитов не менее 100 х 10 9 /л на протяжении не менее 2 мес. без лечения, в т.ч. без применения ростовых факторов.

Частичная ремиссия констатируется при уменьшении количества бластных клеток в костном мозге не менее чем на 50% от исходного, но сохранении их на уровне 5% и более. Все остальные признаки должны соответствовать полной ремиссии. Клеточность костного мозга и его морфологические изменения не учитываются.

Длительность частичной ремиссии должна составлять не менее 2 мес. Костномозговая полная ремиссия устанавливается при количестве бластных клеток в костном мозге менее 5% и может сопровождаться определенными улучшениями гемограммы (следует отмечать наличие или отсутствие гематологического улучшения).

Стратегия лечения больных миелодиспластическими синдромами определяется, прежде всего, принадлежностью больного к той или иной прогностической группе. К группе благоприятного прогноза относят случаи низкого и промежуточного-1 риска (по IPSS), к группе неблагоприятного прогноза — промежуточного-2 и высокого риска.

При благоприятном прогнозе и минимальных проявлениях заболевания (цитопения, не требующая гемозаместительного лечения и не нарушающая качества жизни) целесообразно ограничиться наблюдением за больным до тех пор, пока показатели крови и костного мозга остаются стабильными. При цитопении, угрожающей осложнениями, необходимости в гемотрансфузиях и при нестабильном течении МДС (увеличение выраженности цитопении или потребности в гемотрансфузиях) решается вопрос о выборе терапии.

По показаниям осуществляется сопроводительная терапия. К сопроводительной терапии при МДС относят гемотрансфузии эритроцитов и тромбоцитов, антимикробную терапию, в т.ч. в комбинации с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ), использование комплексонов железа, лечение осложнений специфической терапии.

К сопроводительной терапии зачастую относят применение эритропоэзстимулирующего препарата (ЭСП), в т.ч. в сочетании с Г-КСФ. Следует учитывать, что у больных, которым требуется проведение трансфузий эритроцитов, имеется риск развития гемосидероза. В этих случаях рекомендуется лечение комплексонами железа (хелаторами): препарат для парентерального введения (дефероксамин, Десферал) или для приема внутрь (деферазирокс, Эксиджад).

В Руководстве по терапии хелаторами при миелодиспластических синдромах (2008 г.) показаниями для использования препаратов этой группы являются:

• уровень ферритина сыворотки 1000 мкг/л и более;
• частота гемотрансфузии, проводимых больному, — 2 и более дозы эритроцитов в месяц на протяжении более одного года;
• невозможность проведения или отсутствие эффекта первичной лекарственной терапии для коррекции анемии.

Рекомендуемая начальная суточная доза деферазирокса составляет 20 мг/кг в сутки. Коррекция дозы проводится каждые 3-6 мес. Максимальная доза составляет 30 мг/кг в день. Целевой уровень ферритина — менее 1000 мкг/л. Концентрацию ферритина рекомендуется контролировать ежемесячно.

К ЭСП относятся эпоэтин (ЭПО) а/в и дарбэпоэтин-а. До 2007 г. Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN) рекомендовала использовать ЭПО 150-300 МЕ/кг/сут п/к в течение 2-3 мес. На настоящий момент в рекомендациях NCCN фигурирует доза ЭПО 40 000-60 000 ME п/к 1-3 раза в неделю с оценкой ответа через 6-8 нед. Кроме того, имеются рекомендации по терапии дарбэпоэтином-а (Аранесп): 150-300 мкг/нед. п/к.

При отсутствии улучшения показателей красной крови через 2-3 мес. лечение ЭПО возможно дополнить Г-КСФ (обычно в дозе 1-2 мкг/кг п/к в сутки, 1-3 раза в неделю. Наилучший эффект достигается у больных МДС с низкой концентрацией эндогенного ЭПО ( 500 ЕД/л лечение ЭСП не показано.

Г-КСФ и ГМ-КСФ самостоятельного значения в лечении МДС не имеют, поскольку повышение числа нейтрофилов после прекращения лечения обычно сохраняется не более нескольких недель, эта терапия не увеличивает продолжительности жизни больных и не предотвращает развития инфекций. Г-КСФ и ГМ-КСФ рекомендуется применять совместно с антибиотиками и противогрибковыми препаратами при терапии инфекционных осложнений.

В патогенезе миелодиспластических синдромов (по крайней мере, у некоторых больных) признается роль аутоиммунного механизма разрушения кроветворных клеток, в связи с чем применяют различные виды иммуносупрессивной терапии. В последние годы чаще всего используется циклоспорин А, при лечении которым описаны не только частичные, но и полные ремиссии продолжительностью более года. Начальная суточная доза препарата составляет 5 мг/кг, которая делится на 2 приема с интервалом 12 ч, а в дальнейшем подбор дозы осуществляется в зависимости от концентрации препарата в крови, которая должна составлять 100-400 нг/мл.

Окончательная оценка эффективности лечения осуществляется не ранее 4 мес. терапии. При получении ремиссии или гематологического улучшения лечение может проводиться длительно — 1-2 года. Наилучшие результаты достигаются у молодых больных с гипоклеточным костным мозгом при числе бластных клеток менее 5%, нормальном кариотипе, скоплениях лимфоидных клеток в трепанобиоптате, наличии клона клеток, составляющих субстрат пароксизмальной ночной гемоглобинурии, и у HLA-DR-15-позитивных больных.

В результате применения другого иммунодепрессивного препарата — антитимоцитарного иммуноглобулина 40 мг/кг/сут в течение 4 дней подряд отмечено гематологическое улучшение трех ростков кроветворения, преимущественно выражающееся в прекращении необходимости в гемотрансфузиях.

На практике при МДС нередко применяют кортикостероидные гормоны, иногда в высоких дозах и длительно. Следует подчеркнуть, что отмечаемый в некоторых случаях эффект увеличения количества эритроцитов и тромбоцитов оказывается временным, а применение препаратов этой группы может провоцировать инфекционные осложнения.

Ряд препаратов обладает свойством ингибировать ангиогенез. Этот механизм действия и иммуномодулирующий эффект рассматриваются в качестве основных у тал идо-мида. В среднем, по данным разных исследований, частота ликвидации зависимости от гемотрансфузии при его использовании составляет 25%.

Леналидомид (Ревлимид) — производное талидомида — в 2005 г. был зарегистрирован FDA для лечения МДС, протекающих с анемией, которая требует проведения гемотрансфузии, и хромосомной аномалией 5q- с или без дополнительных цитогенетических аномалий, особенно при низком и промежуточном-1 риске по шкале IPSS. У этой категории больных ликвидация трансфузионной зависимости отмечена в 67% случаев, а в 44% — достижение полной цитогенетической ремиссии. В настоящее время леналидомид зарегистрирован в России, но только для лечения множественной миеломы.

При неудаче лечения ЭСП, циклоспорином А, леналидомидом или при уровне эндогенного ЭПО > 500 ЕД/л рекомендуется лечение децитабином (Дакоген) или азацитидином (Вайдаза). Децитабин и азацитидин являются единственными препаратами, одобренными FDA и зарегистрированными в России для терапии миелодиспластических синдромов. Децитабин может назначаться при всех FAB-вариантах МДС.

Рекомендуемая доза составляет 15 мг/м2 путем непрерывной 3-часовой в/в инфузии каждые 8 ч в течение 3 дней. Перед инфузией следует провести премедикацию противорвотными препаратами. Циклы лечения повторяют каждые 6 нед. Для получения эффекта рекомендуется минимум 4-6 циклов терапии, но может потребоваться и более длительная терапия.

Введение децитабина можно продолжать настолько долго, насколько сохраняется терапевтический эффект. Дозы или отсрочка очередного введения препарата определяются результатами общего клинического анализа крови, биохимических показателей, наличия инфекции. Наиболее частый побочный эффект — миелосупрессия. Высокую эффективность (частота общего ответа 43-81 %) показала следующая схема лечения: 20 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия 1 раз в сутки в течение 5 дней. Циклы лечения повторяют каждые 28 дней.

В России азацитидин зарегистрирован для лечения больных МДС из высокой или промежуточной-2 групп риска (по IPSS), однако группа NCCN рекомендует использовать азацитидин или децитабин в качестве второй линии терапии при неудаче терапии эритропоэзстимулирующими препаратами у больных с низким и промежуточным-1 риском. Перед введением азацитидина рекомендуется назначать противорвотные препараты.

Рекомендуемая начальная доза азацитидина при проведении первого цикла терапии для всех больных, независимо от значений исходных гематологических показателей, составляет 75 мг/м2, которая вводится ежедневно в течение 7 дней с последующим перерывом в 21 день (28-дневный терапевтический цикл). Препарат вводится подкожно. Для получения эффекта рекомендуют провести не менее 6 циклов лечения.

Терапию продолжают до сохранения достигнутого эффекта или до прогрессирования миелодиспластических синдромов. Во время лечения могут возникнуть осложнения, требующие снижения дозы или увеличения продолжительности перерывов между курсами. Наиболее частыми осложнениями являются гематологическая токсичность и тошнота. Частота общего ответа не терапию азацитидином и малыми дозами цитарабина составила 84 и 37%, а продолжительность ответа 20,9 и 7 мес. соответственно.

Исследование эффективности азацитидина и других видов лечения (объединенная группа: сопроводительная терапия, или малые дозы цитарабина, или стандартная терапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)) также показало преимущество азацитидина: медиана выживаемости в этих группах составила 24,5 и 15 мес, а 2-летняя выживаемость — 50,8 и 26,0% соответственно.

В настоящее время при МДС продолжают изучать комбинации гипометилирующих препаратов (децитабин, азацитидин) и ингибиторов гистондеацетилазы (вальпроевая кислота). Децитабин и азацитидин относятся к тем немногим препаратам, которые позволяют увеличить выживаемость больных и уменьшить риск трансформации МДС в острый лейкоз.

Применение индукторов дифференцировки ГСК (производные витамина D3, ретиноиды, интерферон (ИФН)-а, интерлейкины) позволяет улучшить показатели крови лишь у незначительного числа больных и на короткое время. Схема ПЦД (пентоксифиллин, ципрофлоксацин и дексаметазон), направленная на ингибирование апоптоза, не продемонстрировала высокого эффекта.

При неблагоприятном прогнозе прежде всего решается вопрос о проведении аллогенной трансплантации ГСК. В отсутствие трансплантации показана терапия децитабином или азацитидином, лечение по программам терапии острого миелоидного лейкоза, а при невозможности этих видов терапии, в т.ч. из-за соматического состояния больного, — малыми дозами цитостатических препаратов.

Лечение децитабином и азацитидином проводится аналогично схемам, используемым при благоприятном прогнозе. В качестве альтернативы лечению децитабином и азацитидином выступают программы терапии острого миелоидного лейкоза: схемы «3+7», «3+7+этопозид», НАМ, FLAG. Может применяться комбинация топотекан 1,25 мг/м2/сут в виде длительной инфузий в течение 5 дней + цитозин-арабинозид 1 г/м2 2-часовая инфузия ежедневно в течение 5 дней. При интенсивных режимах химиотерапии удается получить от 34 до 79 % полных ремиссий, однако такая терапия сопровождается частым развитием инфекционных и геморрагических осложнений. Профилактика нейролейкоза при миелодиспластических синдромах не проводится.

Для терапии цитостатическими препаратами в малых дозах используется цитозин-арабинозид по 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом (или по 20 мг/м2 п/к 1 раз в день) на протяжении 14-28 дней, перерыв между курсами 14-30 дней. Для получения ремиссии зачастую необходимо не менее 2-3 циклов терапии. После получения ремиссии проводятся аналогичные курсы или 7-дневные в тех же дозах длительно — 2-3 года. Менее распространенным препаратом при терапии МДС является мелфалан, который назначают в дозе 2 мг внутрь ежедневно до достижения полной ремиссии, развития неприемлемой токсичности или до прогрессирования.

Многие препараты проходят клинические испытания: инфликсимаб, этанерсепт, типифарниб, лонафарниб, триоксид мышьяка, бортезомиб, вориностат и др.

источник