Мдс рефрактерная анемия 3 степени

Заболевания крови составляют многочисленную и разнообразную группу синдромов, формирующихся при нарушениях качественного и количественного состава крови. Все они систематизируются, исходя из поражения какого-либо компонента крови. Гематологические заболевания делят на три основные группы:

патологии, характеризующиеся снижением уровня гемоглобина;
гемобластозы;
гемостазиопатии.

Рефрактерная анемия – одна из разновидностей малокровия, отличающаяся нарушением созревания клеток красного ростка.

Группу заболеваний и состояний с нарушением процесса образования эритроцитов, моноцитов, тромбоцитов, гранулоцитов в миелоидной ткани (миелоидное кроветворение) с высокой вероятностью развития опухолевого поражения кроветворной системы в медицине именуют миелодиспластическим синдромом (МДС).

Клинические признаки в этом случае такие же как при анемии, состоянии, отличающимся снижением уровня нейтрофильных гранулоцитов в крови и тромбоцитопении. Заболевание чаще встречается у людей после 60 лет, причем мужчины подвержены ему больше, чем женщины. Однако в последнее время наблюдается «омоложение» болезни. Гематологи считают, что причина кроется в ухудшении экологической обстановки.

Одно из заболеваний группы миелодиспластического синдрома – рефракторная анемия. Данная патология, как и все остальные, объединенные МДС, относится к гематологическим заболеваниям, характеризующимися цитопенией (снижением уровня определенного вида клеток в крови) и патологическими изменениями костного мозга.

В международную классификацию болезней были внесены некоторые изменения, которые коснулись и гематологических заболеваний. Систематизация схожа с предложенной ранее ВОЗ, но отличается от FAB количеством вариантов определения заболеваний:

D46.0 — рефрактерная анемия без сидеробластов.
D46.1 — РА с кольцевыми сидеробластами. Незрелые кровяные клетки в крови не обнаруживаются.
D46.2 — рефракторная анемия с избытком бластов 1. В анализе крови цитопения, превышение уровня моноцитов, тельца Ауэра отсутствуют.
D46.3 — рефракторная анемия (РА) со множеством бластов с трансформацией.
D46.4 — РА неуточненная.
D46.5 — рефракторная цитопения со многолинейной дисплазией.
D46.6 — миелодиспластический синдром, ассоциированный с делецией 5q.
D46.7 — другие миелодиспластические синдромы.
D46.9 — миелодиспластический синдром неуточненный.

Refractorius в переводе с латыни означает «невосприимчивый», «трудноизлечимый». Заболевание относится к гематологическим и характеризуется нарушением развития эритроцитного ростка в крови, продуцируемого костным мозгом. При синдроме рефрактерной анемии сначала снижается содержание эритроцитов в крови, а потом и остальных клеток, поражается орган кроветворной системы, отвечающий за гемопоэз.

Основная опасность патологии заключается в том, что она не поддается лечению, основанному на применении железосодержащих препаратов. Данный вид анемии часто протекает практически бессимптомно и выявляется при диагностике других патологий. Болезнь быстро прогрессирует и ведет к развитию острого лейкоза.

Исходя из статистических данных, людей с подобным диагнозом около 1 015 000. Заболевание чаще всего встречается у мужчин 75-80 лет, а у женщин в возрасте 73-79 лет. Патологию делят на два типа:

РАИБ-1 – характеризуется цитопенией, увеличением числа моноцитов в крови. Палочковидные красные белковые включения в цитоплазме моноцитов (тельца Ауэра) не обнаруживаются. В костном мозге наблюдается дисплазия одной клеточной линии, бластов (незрелые кровяные клетки) около 5-19 %.
РАИБ с трансформацией – анализ крови показывает повышенное содержание моноцитов, выявляются тельца Ауэра. Содержание бластов около 30 %. В костном мозге обнаруживаются дисплазии сразу нескольких клеточных линий. Подобная картина способствует развитию острого миелолейкоза.

Смертность от данной патологии составляет около 11 %.

Точные причины развития заболевания до сих пор не выявлены. Разделяют два типа синдрома, и по каждому из них установлены факторы риска.

Первичный (идеопатический) выявляется в почти 90 % случаев. Факторы риска:

Курение.
Превышенный уровень радиации.
Проживание в неблагоприятной экологической зоне.
Регулярное вдыхание паров бензина, органических растворителей, пестицидов.
Врожденный нейрофиброматоз Реклингхаузена (развитие опухолей из нервной ткани).
Наследственная анемия Фанкони.
Синдром Дауна.

Вторичный тип рефрактерной анемии (МДС) наблюдается в 20 % случаев, может развиваться в любом возрасте. Основные причины развития:

Химиотерапия или радиотерапия.
Долговременное применение некоторых групп лекарственных средств: циклофосфаты, антрациклины, ингибиторы топоизомеразы, подофиллотоксины.

Вторичный вариант отличается высокой резистентностью к терапии и большой вероятностью формирования острого лейкоза и, как следствие, неблагоприятным прогнозом.

Часто патология развивается без каких-либо симптомов, что мешает начать лечение на ранних этапах и в мягких формах. Как правило, диагностируется рефрактерная анемия в тяжелой степени при плановом обследовании пациента.

Но выявить заболевание на ранних этапах все же можно. Первые его признаки имеют много общего с проявлениями, возникающими при патологиях печени, аутоиммунных заболеваниях и любой другой анемии. К ним относятся:

Бледность, прозрачность кожи, в особенности на лице.
Чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса на локтях и коленях.
Образование гематом, которые долго проходят.
Постоянные трещины на слизистой рта.
Ломкость ногтей.
Изменение обоняния и вкуса: пристрастие к резким запахам, желание есть землю, мел.
Быстрая утомляемость.
Частые ОРВИ с тяжелым течением.

При обнаружении подобных симптомов следует обратиться к врачу.

Клиническая картина анемии состоит из двух фаз: хроническая гемодепрессия и тяжелая (финальная) стадия.

При гемодепрессии наблюдаются следующие проявления:

Значительное повышение температуры, лихорадка.
Резкий упадок сил.
Общее плохое самочувствие.
Снижение веса.
Увеличение внутренних органов: селезенки, печени.
Увеличение и болезненность лимфатических узлов.

Подобные состояния затяжные, с периодами ремиссии.

Симптомы тяжелой степени рефрактерной анемии (миелодиспластический синдром) такие же, как при остром лейкозе. Болезнь развивается стремительно. Одной из ее особенностей является обнаружение бластов в анализе крови. Заболевание сопровождается следующими симптомами:

Гематомы, даже при незначительных ушибах.
Кровоточивость десен.
Гингивит.
Бинокулярное смещение глазного яблока.
Упорные повторные воспалительные процессы в носоглотке.
Нагноение царапин, небольших ран.
Боли в области позвоночника.

У пациентов пожилого возраста возникают вторичные заболевания, чаще поражается сердечно-сосудистая система. Пациенты испытывают боли при ходьбе в нижних конечностях.

При первых подозрительных симптомах необходимо обратиться к доктору. Диагноз «миелодиспластический синдром» или «рефрактерная анемия с избытком бластов» ставится только после прохождения ряда лабораторных исследований. Они включают:

Клинический анализ периферической крови.
Цитологические исследования аспирата костного мозга.
Трепанобиопсия заключается во взятии биоматериала из костного мозга путем прокола большеберцовой кости.
Цитогенетический тест. Анализ выявляет хромосомные нарушения, является обязательным.

В зависимости от клинической картины заболевания могут быть назначены дополнительные диагностические мероприятия:

УЗИ брюшной полости.
Эзофагогастродуоденоскопия желудочно-кишечного тракта.
Анализ на специфические онкомаркеры.

Выбор способа лечения рефрактерной анемии обусловлен выраженностью клинических проявлений и результатами лабораторных исследований. Схемы терапии довольно сложны и определяются врачом. Пациенты с небольшим количеством бластов находятся в группе низкого риска. Они получают заместительное и поддерживающее лечение и могут вести практически обычный образ жизни. Приблизительная схема лечения такова:

В стационарных условиях осуществляется наблюдение. Основная задача: поддержка нормального уровня гемоглобина и недопущение развития анемического синдрома. Пациенту делают переливание эритроцитарной донорской массы.
При тяжелой анемии назначают лекарственные препараты, способствующие восстановлению железосодержащего белка: «Эксиджад», «Десферол».
Для предотвращения иммунной агрессии против костного мозга применяют «Леналидомид» с антимоноцитарным глобулином и «Циклоспорином».
При выявлении инфекционных заболеваний назначают антибактериальные препараты в зависимости от возбудителя и его резистентности.
При необходимости, проводят пересадку костного мозга.

Прогноз рефрактерной анемии (миелодиспластический синдром) зависит от клинической картины, ответной реакции организма на терапию, своевременности обращения за медицинской помощью. Исход заболевания обусловлен выраженностью дефицита определенных клеток, наличие и профиль хромосомных отклонений, количество бластов и их тенденцию к развитию в крови и костном мозге.

Ввиду того что сущность, обстоятельства и механизмы развития патологии до конца еще не исследованы, то и действенные профилактические методы назвать практически невозможно. Врачи советуют придерживаться следующих рекомендаций по сохранению здоровья:

Правильно сбалансировано питаться.
Включать в рацион продукты с высоким содержанием железа.
Чаще совершать прогулки на свежем воздухе.
Отказаться от вредных привычек, в частности курения.
При работе с пестицидами или органическими растворителями применять средства защиты.

Рефракторная анемия – опасное гематологическое заболевание, переходящее в онкологию. Чтобы избежать тяжелых стадий заболевания и серьезных последствий, необходимо регулярно проводить плановый осмотр. При обнаружении патологии необходимо полностью пройти курс терапии, многим пациентам это помогло не только улучшить, но и продлить жизнь.

источник

Рефрактерная анемия является одной из форм малокровия, которая характеризуется нарушениями в процессе образования эритроцитов. Происходит это в результате нарушений в костном мозге, который отвечает за производство красных кровяных телец. В связи с изменениями, в кровяное русло попадают незрелые кровяные клетки, которые не могут в полной мере справиться со своей задачей.

Миелодиспластический синдром (далее МДС) многие воспринимают за отдельную патологию. На самом деле такой термин объединяет сразу несколько заболеваний, которые поражают костный мозг. Если диагностируется миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия является первой его производимой.

Если человек здоров, то уровень кровяных клеток у него держится в норме. Происходит своего рода круговорот – селезенка уничтожает кровь, а костный мозг компенсирует потери. В случае нарушения процесса, уровень эритроцитов и других клеток стремительно падает. Это может привести к серьезным осложнениям.

В зависимости от разновидности МДС, могут наблюдаться конкретные симптомы. Основное количество симптомов является результатом дефицита клеток крови. Чаще всего на фоне отклонений диагностируется анемия, которая характеризуется сниженной концентрацией гемоглобина и низким количеством красных кровяных телец. Человек начинает испытывать общее недомогание, головные боли, быструю утомляемость, учащенное сердцебиение и прочее.

Также у больных может быть диагностирована нейтропения, которая характеризуется сниженным количеством зрелых нейтрофилов. В результате этого организм теряет большую часть своей защиты против различных инфекций.

Виды миелодиспластического синдрома:

Железорефрактерная анемия. Состояние, которое характеризуется избыточным содержанием сывороточного железа, костной жидкости, а также рефрактерностью к железосодержащим препаратам.
Рефрактерная анемия с сидеробластами. В результате нарушения процесса дозревания эритроцитов, у человека значительно снижается концентрация гемоглобина, а также образуются сидеробласты в костном мозге.
Рефрактерная анемия без сидеробластов. Это нарушение входит в группу новообразований, определить характер которых невозможно. Чаще всего диагностируется у представителей сильного пола.

Стоит отметить, что рефрактерная анемия с избытком бластов, прогноз который будет зависеть от своевременности лечения и возможных осложнений, возникает чаще всего при диагностировании МДС.

Когда у пациента наблюдается миелодиспластический синдром, рефрактерная анемия в частности, патологические процессы начинают протекать в костном мозге, нарушая процесс творения эритроцитов. В результате этого снижается уровень красных кровяных телец, тромбоцитов и лейкоцитов. Помимо этого существенно снижается концентрация гемоглобина, а все патологии, которые начинают протекать в зрелых эритроцитах, переход на молодые клетки, тем самым нарушая их функциональность.

Опасность такой формы малокровия заключается в том, что долгое время она может протекать бессимптомно, что в результате не позволяет провести оперативное вмешательство в процесс развития недуга, и может привести к возникновению острого лейкоза. Стоит отметить, что диагностировав у пациента миелодиспластический синдром, лечение рефрактерной анемии не может быть осуществлено на приеме железосодержащих препаратов.

Изначально необходимо обозначить несколько основных причин, которые могут положить начало к развитию данного типа малокровия:

Нарушения в хромосомном уровне или генетические отклонения.
Радиационное облучение организма.
Затяжное курение.
Работа с химическими реактивами без должной защиты.
Новообразования.
Туберкулез и другие заболевания легких.
Тяжелая экологическая ситуация в регионе проживания.
Лечение онкологических заболеваний с использованием химио- и радиотерапии.

Само лечение рефрактерной анемии будет зависеть от ее стадии, а также состояния организма пациента. Наиболее эффективным методом является пересадка костного мозга, но при этом такой вариант одновременно является и самым радикальным. В любом случае, он позволяет пресечь развитие острого лейкоза. Во время операции, поврежденный участок костного мозга будет облучен. В таком случае он прекращает функционировать и позволяет пересадить донорский орган. Эффективность данного метода имеет и вторую сторону медали: есть большой риск отторжения донорского органа, что приводит к смерти пациента. Помимо этого, такая операция отличается высокой стоимостью, а также сложностью найти подходящего донора.

Существуют и менее радикальные методы лечения:

Химиотерапия – пожилым пациентам такой метод лечения назначают крайне редко, так как он может привести к летальному исходу. Касательно других пациентов, то у них также могут возникнуть серьезные последствия, в частности повреждение здоровых клеток, выпадение волос или поражение внутренних органов.
Пересадка стволовых клеток.
Систематическое переливание крови. Для этого используется эритроцитарная масса. Параллельно пациент использует препараты, которые помогают справиться с переизбытком железа в крови.

В зависимости от риска возникновения побочных эффектов, а также своевременности лечения недуга, специалист определяет прогноз рефрактерной анемии. В зависимости от количества бластных клеток, хромосомных аномалий и других факторов, отмечается один из пяти исходов лечения. Первый гарантирует пациенту выживаемость в течение ближайших 5-11 лет. Самый последний не гарантирует и полугода жизни.

Необходимо понимать, что рефрактерная анемия является очень опасной формой малокровия. Оно может не только принести массу дискомфорта, но и легко перейти в рак. При выявлении первых симптомов, необходимо срочно обратиться к специалисту.

источник

Колл-центр: +7 (812) 235-71-65
будни с 08:30 час. до 19:00 час.

Вы здесь:
Главная
Пациентам
Библиотека пациента
Пациентам в помощь. Гематологические заболевания. Часть III. Миелодиспластические синдромы

Когда ставят диагноз «миелодиспластический синдром», то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.

Всем клеткам крови человека дает начало стволовая клетка. По мере взросления ее потомков выделяются 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). И хотя ростков всего три, весь процесс кроветворения очень сложен и многогранен. Воспроизводство крови подобно «оркестру», который в течение всей жизни человека, подстраиваясь под нужды организма, играет, тем не менее, по очень точным и сложным нотам.

Термин «миелодиспластический» состоит из трех частей: «миело-» – греческая приставка, обозначающая связь с костным мозгом, «дис-» – приставка, обозначающая «нарушение», и «-плазия» – конечная часть сложных слов, обозначающая «развитие». Термином «синдром» называют совокупность связанных между собой признаков. Таким образом, из самого названия следует, что в организме произошла какая-то поломка, которая привела к тому, что нарушено созревание (развитие) клеток костного мозга. Причины ученым еще предстоит выяснить, но из-за нарушения на тех или иных этапах взросления клеток кровь начинает меняться. Вначале страдает один росток крови, чаще всего эритроидный. У человека постепенно в крови снижается гемоглобин, больной начинает чувствовать слабость, нарастающее недомогание, привычная работа оказывается не по силам, а отдых не приносит облегчения. Это происходит потому, что, когда в крови уменьшается количество гемоглобина (основного переносчика кислорода) и вдыхаемый из воздуха кислород не попадает в органы и ткани, у них начинается кислородное голодание. Пациент чувствует слабость.

Диагноз «миелодиспластический синдром» (МДС) поставить довольно сложно. Здесь лечащий врач, как никогда, нуждается в помощи врачей-лаборантов: цитолога и цитогенетика с хорошей лабораторией. Врач-цитолог, глядя в микроскоп, тщательно анализирует костный мозг, капелька которого нанесена на специальное маленькое стекло и делает заключение о том, есть ли внешние признаки нарушения работы костного мозга. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных выявить и оценить «неправильные» клетки, в городе очень мало. Врач-цитогенетик с помощью сложной аппаратуры анализирует делящиеся клетки костного мозга и ищет типичные изменения в генах, которые очень важны для диагноза, прогноза, выбора лечения и контроля за ним.

Когда ставят диагноз МДС, то всегда помнят о том, что существует множество других болезней, способных ухудшить кровь и изменить костный мозг: это хронические инфекции (туберкулез, токсоплазмоз…), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит…), разнообразные опухоли. Вот почему пациента нужно всесторонне обследовать, а МДС является, скорее, диагнозом исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины изменения крови исключены. МДС – болезнь пожилых, средний возраст пациентов составляет 70 лет.

Чем же опасен миелодиспластический синдром, кроме низкого гемоглобина? Одним из самых неприятных и опасных следствий является постепенное накапливание поломок в кроветворении, поскольку первая поломка в зрелых клетках «тянет» за собой другие поломки и уже в более молодых клетках. Со временем заболевают все более и более активные клетки, и возникает болезнь «острый лейкоз». Наблюдая за пациентами, а также анализируя картину их болезни, врачи научились примерно предсказывать его появление. Риск перехода МДС в острый лейкоз записывают специальными прогностическими индексами (IPSS, WPSS и другими), которые обычно указывают в диагнозе.

Миелодисплатический синдром существует в нескольких видах:

Мировая статистика показывает, что в зависимости от разных факторов пациенты с МДС живут от одного-двух месяцев до нескольких лет.

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения, рефрактерная тромбоцитопения)

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. Слово «однолинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления одного ростка крови.

Рефрактерная цитопения с однолинейной дисплазией (РЦОД) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором нарушается созревание клеток одного ростка крови. Если неправильно созревают клетки эритроидного (красного) ростка, то снижается количество гемоглобина. Если изменился лейкоцитарный (белый) росток, то уменьшается количество нейтрофилов. Если расстроен процесс в тромбоцитарном ростке, то в крови не хватает тромбоцитов.

РЦОД – болезнь пожилых людей, средний возраст которых 65-70 лет. Рефрактерная тромбоцитопения и рефрактерная нейтропения встречаются чрезвычайно редко. Чаще всего пожилые люди заболевают рефрактерной анемией, которая составляет 10-20% всех случаев миелодиспластического синдрома. О ней речь и пойдет далее. Поставить диагноз рефрактерной анемии непросто, и обычно до того, как такой больной попадает на прием к гематологу, он длительно лечится у терапевта с диагнозами «идиопатическая анемия», «анемия смешанного генеза» и подобными.

Диагноз «рефрактерная анемия» ставят, если у пациента отсутствует другая причина изменения крови и есть типичные изменения в костном мозге. Больного всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Рефрактерная анемия – это диагноз исключения, иначе говоря, его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина исключены.

Если гемоглобин пациента снижен незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин становится ниже порогового (а «порог» у каждого человека свой и зависит от того, как больной ощущает низкий гемоглобин), то врач начинает лечение. Сейчас основным методом лечения рефрактерной анемии является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Эритропоэтин — это вещество, которое делает более активными здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка, что позволяет поддерживать гемоглобин на приемлемом уровне и уменьшить потребность в переливании крови. Если болезнь со временем перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 2%), то лечение врач проводит по схемам острых лейкозов. Обычно пациенты с рефрактерной анемией, если своевременно переливать кровь, живут годы и чувствуют себя в целом хорошо.

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя. В кроветворении выделяют 3 основных ветви, или ростка: красный росток (эритроидный), белый росток (лейкоцитарный) и тромбоцитный (тромбоцитарный). Слово «мультилинейная» говорит о том, что произошло нарушение взросления (созревания) двух или всех трех ростков крови.

Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) – один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания ростков крови у пациента снижены два или все три основных составляющих элемента крови: гемоглобин, лейкоциты и тромбоциты. РЦМД – одна из самых частых видов миелодиспластического синдрома. Около 30% всех пациентов с МДС – это больные с таким заболеванием. Чаще всего заболевают люди в возрасте 70-79 лет.

Диагноз «рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией» ставят, если у пациента нет других причин для ухудшения состава крови и обнаружены типичные изменения в костном мозге. Причин изменений в анализах крови может быть много, поэтому РЦМД – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины таких неблагоприятных изменений в крови исключены. Чтобы поставить диагноз РЦМД пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Это заболевание опасно тем, что оно постепенно может перейти (трансформироваться) в острый лейкоз, поэтому тщательное обследование нужно еще и для того, чтобы понять, как быстро произойдет эта трансформация и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента.

Если кровь обратившегося к врачу человека изменена незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Потом по необходимости делают переливания крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов. Если болезнь уже перешла в острый лейкоз (таких пациентов около 10%), то больного лечат от острого лейкоза. Молодых пациентов можно полностью вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. По данным мировой статистики, больные рефрактерной цитопенией с мультилинейной дисплазией живут в среднем около трех лет после того, как болезнь обнаружили и начали лечение.

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина или малокровие, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты — это самые молодые клетки крови, а сидеробласты – это бласты с нарушенным внутренним обменом железа, который наблюдают как особое кольцо вокруг ядра клетки.

Рефрактерная анемия с кольцевидным сидеробластами (РАКС) – это один из видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушения созревания красных кровяных телец у пациента снижается гемоглобин и появляются сидеробласты в костном мозге. РАКС заболевают 3-11% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Обычный возраст больных от 60 до 73 лет.

Диагноз «рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами» ставят, если у больного не находят других причин для изменения состава крови и в то же время обнаруживают типичные изменения в костном мозге (в первую очередь видят кольцевидные сидеробласты). Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое , цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро произойдет переход анемии в острый лейкоз и каковы в настоящий момент лечебные возможности для данного пациента. РАКС – это диагноз исключения, то есть его ставят тогда, когда все другие причины снижения гемоглобина и изменения костного мозга исключены.

Если кровь больного изменена незначительно, и он чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Затем по необходимости делают переливание крови или ее компонентов. Если со временем у пациента появились предвестники перехода анемии в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов. Если болезнь перешла в острый лейкоз, то лечат уже острый лейкоз. Молодых пациентов можно вылечить с помощью пересадки стволовых (материнских) клеток крови. Мировая статистика показывает, что в среднем больные со времени постановки диагноза живут до девяти лет. Это зависит от различных факторов.

5q- синдром (пять ку минус синдром, синоним: миелодиспластический синдром с делецией длинного плеча пятой хромосомы)

5q- синдром – это достаточно редкий вид миелодисплатического синдрома, при котором есть рефрактерная (устойчивая) анемия и выявляется характерная (типичная) генетическая поломка. Других отклонений от нормы состава крови нет. Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, указывает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. 5q- синдромом чаще заболевают женщины, средний возраст пациентов 67 лет.

Чтобы определить заболевание, пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы. Диагноз «5q- синдром» ставят, если у пациента отсутствует другая причина снижения гемоглобина, есть типичные изменения в костном мозге и при цитогенетическом исследовании выявлена потеря одного фрагмента (длинного плеча) пятой хромосомы.

Если гемоглобин снижен незначительно и пациент чувствует себя в целом нормально, то с лечением можно повременить. Когда гемоглобин снижается ниже порогового (а «порог» у каждого свой в зависимости от того, как пациент переносит снижение гемоглобина), то основным методом лечения анемии сейчас является регулярное переливание крови. Иногда пациентам с рефрактерной анемией помогает систематический прием препаратов эритропоэтина. Это вещество заставляет лучше работать здоровые, незатронутые болезнью клетки красного ростка организма. Обычно люди с рефрактерной анемией живут годы и за исключением необходимости в регулярных переливаниях крови чувствуют себя в целом хорошо. Если со временем у пациента появились предвестники перехода РЦМД в острый лейкоз, то лечение проводят по схемам рефрактерной анемии с избытком бластов, а если болезнь перешла в уже острый лейкоз (таких пациентов менее 10%), то лечение проводят по схемам острых лейкозов. В последние годы в лечении этого редкого вида миелодисплатического синдрома используют препарат «леналидомид». Он способен «уцепившись» за поломку в хромосоме, полностью восстановить картину крови, уменьшить риск перехода болезни в лейкоз и существенно увеличить продолжительность жизни.

Миелодиспластический синдром (МДС) – нарушение созревания (взросления) клеток костного мозга, которое приводит к рефрактерной цитопении.

Слово «цитопения» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, лейкоцитов или тромбоцитов в крови, а «рефрактерная» или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию нельзя.

МДС существует в нескольких видах, которые мы рассматривали в предшествующих разделах. Если же у пациента есть некоторые признаки от каждого вида или типичные генетические поломки, которые не позволяют поставить конкретный вид МДС, а только подтверждают само по себе наличие миелодиспластического синдрома, то ставят диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый».

Поставить диагноз «миелодиспластический синдром неклассифицируемый» довольно сложно. Для этого необходимо выполнить цитологическое, цитогенетическое, гистологическое исследование костного мозга, крови, а также другие специальные анализы. Пациенты с таким диагнозом нуждаются в регулярном наблюдении и контрольном обследовании, чтобы вовремя заметить переход болезни в острый лейкоз или в конкретный вид миелодиспластического синдрома.

Слово «анемия» на медицинском языке означает снижение гемоглобина, или малокровие, а «рефрактерная», или устойчивая, означает, что никакими витаминами, препаратами железа, диетой исправить ситуацию и поднять гемоглобин нельзя. Бласты являются самыми молодыми клеткам крови. Их очень мало, но если их количество превышает норму, значит, объявились первые предвестники опухоли крови.

Рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) – один из самых частых видов миелодиспластического синдрома, при котором из-за нарушений в созревании крови снижается гемоглобин и появляются признаки скорого острого лейкоза. Этой анемией болеют примерно 40% всех пациентов с миелодиспластическим синдромом. Чаще всего заболевают люди старше пятидесяти лет.

Откуда же берется РАИБ? Все, в том числе и болезни человека, развивается. Если, например, своевременно не вылечить кариес, то будет дупло, боль и флюс. РАИБ – это промежуточный этап между рефрактерной анемией и острым лейкозом, поэтому раньше эту болезнь называли даже «предлейкоз». Как правило, момент, когда появляется слишком много бластов, проходит для больного незаметно. Основным симптом остается слабость из-за снижения гемоглобина.

Диагноз «рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ)» ставят, если у больного не находят других причин для изменения крови и одновременно видят типичные изменения в костном мозге. Пациента всесторонне обследуют: делают цитологическое, цитогенетическое и гистологическое исследование костного мозга, другие специальные анализы, чтобы понять, как быстро болезнь перейдет в острый лейкоз и каковы в настоящий момент возможности для лечения этого пациента.

Главная цель в лечении РАИБ максимально затормозить переход болезни в острый лейкоз. Для этого проводят химиотерапию по разнообразным схемам. Переносимость лечения зависит от общего состояния больного. Если он до болезни крови был в целом здоров, то терапия РАИБ обычно переносится хорошо: пациент может продолжать работать, находится в семье, живет полноценной жизнью. Однако, несмотря на то, что возможности лечения есть, быстрый переход болезни в острый лейкоз ограничивает выживаемость больных. Статистический анализ показывает, что среднее время жизни пациентов (без пересадки стволовых клеток крови) от момента постановки диагноза составляет от 1-2 месяцев до полутора лет. Это зависит от различных факторов. Если пациент молод, то уже на стадии РАИБ, не дожидаясь острого лейкоза, можно выполнить пересадку стволовых (материнских) клеток крови и вылечить человека полностью.

источник

Термин «миелодиспластические синдромы» объединяет гетерогенную группу клоновых опухолевых заболеваний системы кроветворения, при которых поражается полипотентная столовая клетка.

Миелодиспластические синдромы (МДС) характеризуется сочетанием дисплазии и неэффективного гемопоэза одного, двух или трех ростков миелопоэза, что проявляется соответствующей цитопенией (анемия, нейтропения, тромбоцитопения или их комбинации) в сочетании с гиперклеточным костным мозгом.

Типичным, но необязательным признаком является пролиферация бластных клеток и трансформация миелодиспластических синдромов в острый лейкоз.

Заболеваемость в среднем составляет 3 случая на 100 000 населения в год, увеличиваясь с возрастом и достигая 20 на 100 000 лиц старше 70 лет в год. Мужчины и женщины заболевают примерно с одинаковой частотой. Длительность заболевания различна — от нескольких месяцев до 10 лет и более. Основные причины смерти больных — инфекции и развитие острого лейкоза.

Этиология МДС остается неизвестной в 80-90 % случаев. Считается, что факторами риска могут быть бензин, выхлопные газы, курение, пестициды, органические растворители, аммиак, кварц, асбест, олово, никель, радиация, химиопрепараты и др. К отдельной группе относят миелодиспластические синдромы, развившиеся после химиотерапии (XT) и/или лучевой терапии предшествующих заболеваний (преимущественно, онкологических). Они составляют 10-15% от ежегодно выявляемых случаев МДС и называются вторичными миелодиспластическими синдромами.

Клинические проявления миелодиспластических синдромов неспецифичны, в связи с чем диагноз устанавливают на основании лабораторных исследований. Анемия — самый частый симптом МДС, она обнаруживается у 85-90% больных, и жалобы пациентов чаще всего обусловлены ею. Не менее чем у 50 % больных обнаруживается лейкопения, которая иногда служит причиной склонности к развитию инфекционных заболеваний. Тромбоцитопения встречается примерно у 50% пациентов, и некоторые впервые обращаются к врачу в связи с геморрагическим синдромом. Увеличение органов (лимфоузлов, селезенки и печени) встречается крайне редко.

В 2007 г. были опубликованы стандарты диагностики МДС (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Минимальные диагностические критерии миелодиспластических синдромов

Международная группа экспертов выделила три группы признаков:

А) необходимые (prerequisitetype) критерии;
В) убедительные (decisive) критерии;
С) дополнительные (co-criteria) критерии.

Цитопения одного и более ростков миелопоэза в течение 6 мес. и более: эритроидного (Нb 9 /л, мегакариоцитарного (тромбоциты 9 /л) — в сочетании с отсутствием минимальных критериев миелодиспластических синдромов, которая не может быть обусловлена другими гематологическими или негематологическими заболеваниями, обозначается термином «идиопати-ческая цитопения неясного (неопределенного) значения (ICUS — idiopathic cytopenia of uncertain (undetermined) significance). Эта категория больных должна находиться под внимательным наблюдением с проведением регулярных исследований для подтверждения или исключения миелодиспластических синдромов.

Ранее МДС обозначались как гемопоэтическая дисплазия, малопроцентный лейкоз или тлеющий острый лейкоз.

В 1982 г. Франко-американо-британская (FAB) группа ввела термин «МДС» и выделила пять его вариантов:

• рефрактерная анемия (РА);
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС);
• рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ);
• рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз (РАИБ-Т);
• хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ).

В 1997 г. ВОЗ предложила внести поправки в FAB-классификацию, которые были приняты и опубликованы в 2001 г. Сравнение классификаций FAB и ВОЗ представлено в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Сопоставление классификаций FAB и ВОЗ миелодиспластических синдромов

Варианты миелодиспластических синдромов (классификация ВОЗ, 2001):

1. Рефрактерная анемия характеризуется анемией и дисплазией только клеток эритроидного ряда.
2. Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами отличается от предыдущего варианта обнаружением среди эритробластов более 15 % кольцевых сидеробластов.

3. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией, для которой характерна двух- или трехростковая цитопения с чертами дисплазии в двух или трех линиях миелопоэза.
4. Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеро-бластами отличается от предыдущего варианта наличием более 15 % кольцевых сидеробластов в костном мозге.

5. Рефрактерная анемия с избытком бластов 1 характеризуется цитопенией, одно-, двух- или трехростковой дисплазией и обнаружением в костном мозге 5-9% бластных клеток, в крови — менее 5 % бластных клеток.
6. Рефрактерная анемия с избытком бластов 2 отличается от предыдущего варианта количеством бластных клеток в костном мозге (10-19%) и в крови (5-19%) и возможностью обнаружения палочек Ауэра.

7. Неклассифицируемый миелодиспластический синдром характеризуется ней-тропенией или тромбоцитопенией и дисплазией гранулоцитарного или мегакариоцитарного ростка.
8. МДС с изолированной хромосомной аномалией 5q- — делецией части длинного плеча хромосомы 5 (син.: синдром 5q-), который характеризуется выраженной, как правило макроцитарной, анемией с дисплазией клеток эритроидного ряда, иногда умеренной нейтропенией, увеличенным или нормальным количеством тромбоцитов, высокой продолжительностью жизни больных и низкой вероятностью трансформации в острый лейкоз.

В этой классификации отсутствует «рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации в острый лейкоз», т.к. этот вариант устанавливался при числе бластных клеток в костном мозге или в крови 20-30%.

В классификации ВОЗ случаи с числом бластных клеток в костном мозге или в крови 20% и более расцениваются как острый лейкоз, исключения составляют:

1) острый миелоидный лейкоз с t(8;21)(q22;q22), в результате которой образуется слитный ген AMLJ/ETO;
2) острый миелоидный лейкоз с inv(16)(p13;q22) или t(16;16)(p13;q22) с образованием слитного гена CBF/3/MYH11;
3) острый промиелоцитарный лейкоз с t(15;17)(q22;q12) с образованием слитного гена PML/RARa и другие варианты острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ).

При выявлении у больных этих транслокаций и/или генов даже при числе бластных клеток в костном мозге менее 20% устанавливается диагноз острого миелоидного лейкоза.

Кроме того, в этой классификации ХММЛ рассматривается в группе заболеваний, обозначенных термином «миелодиспластические/миелопролиферативные болезни», поскольку они имеют черты как миелопролиферативных заболеваний (увеличение количества лейкоцитов или тромбоцитов), так и миелодисплазий.

В 2008 г. классификация ВОЗ была модифицирована.

Предложены следующие варианты МДС:

• рефрактерная цитопения с одноростковой дисплазией (рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения и рефрактерная тромбоцитопения);
• рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
• рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией;
• рефрактерная анемия с избытком бластов (рефрактерная анемия с избытком бластов 1, рефрактерная анемия с избытком бластов 2)
• миелодиспластические синдромы с изолированной хромосомной аномалией del (5q);
• МДС неклассифицируемый;
• детский вариант МДС (рефрактерная цитопения у детей).

К наиболее важным прогностическим факторам выживаемости и трансформации в острый лейкоз относятся FAB-варианты миелодиспластических синдромов и прогностические группы, выделяемые международной прогностической системой оценки (IPSS, 1997) (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Оценка прогностических признаков миелодиспластических синдромов по шкале IPSS (1997)

Примечание: Цитопенией считается уровень гемоглобина менее 10 г/дл, нейтрофилов — менее 1,8 х 10 9 /л, тромбоцитов — менее 100 х 10 9 /л. IPSS была разработана на основании анализа больных только с первичными МДС, не получавших интенсивную XT (допускалось предшествующее лечение малыми дозами химиопрепаратов для приема внутрь и ростовыми факторами). Из анализа были исключены случаи пролиферативного варианта ХММЛ с числом лейкоцитов в крови более 12 х 10 9 /л. Приемлемость градации IPSS для пациентов со вторичными МДС достаточно спорная. Большинство исследователей единодушно относят случаи миелодиспластических синдромов, развившиеся после предшествующей XT и/или лучевой терапии по поводу других заболеваний (например, МДС после химиолучевого лечения РМЖ или других опухолей), к прогностически крайне неблагоприятной группе

Каждый прогностический признак оценивается в баллах. В соответствии с суммарным числом баллов больных объединяют в четыре группы: низкого (0 баллов), промежуточного-1 (0,5-1 балл), промежуточного-2 (1,5-2 балла) и высокого (2,5 балла и более) риска. Общая выживаемость и вероятность трансформации в острый лейкоз в разных прогностических группах представлены в табл. 10.4.

Таблица 10.4. Прогностическое значение групп риска по шкале IPSS

В связи с тем, что цитогенетическое исследование может быть недоступным или неинформативным, предлагается использовать какую-либо из ранее предложенных прогностических систем или крайне упрощенное разделение больных на две группы, при котором учитывается только число бластных клеток в костном мозге и/или крови, с благоприятным ( 10% бластов) прогнозом.

С 2007 г. обсуждается новая числовая прогностическая система, адаптированная к ВОЗ-классификации МДС (WHO classification-based prognostic scoring system, WPSS). Она учитывает вариант миелодиспластического синдрома по классификации ВОЗ, кариотип и необходимость проведения гемотрансфузий. Несмотря на новые предложения, «золотым стандартом» по-прежнему остается IPSS.

При оценке результатов терапии следует пользоваться стандартизованными критериями Международной рабочей группы (IWG), которые были впервые предложены в 2000 г. и модифицированы в 2006 г. Полной ремиссией считается нормализация показателей всех ростков кроветворения костного мозга с или без признаков дисплазии (следует указывать) и при количестве бластных клеток менее 5%, отсутствии бластных клеток с или без признаков дисплазии в крови при сохранении гемоглобина более 10 г/л, нейтрофилов не менее 1,0 х 10 9 /л, тромбоцитов не менее 100 х 10 9 /л на протяжении не менее 2 мес. без лечения, в т.ч. без применения ростовых факторов.

Частичная ремиссия констатируется при уменьшении количества бластных клеток в костном мозге не менее чем на 50% от исходного, но сохранении их на уровне 5% и более. Все остальные признаки должны соответствовать полной ремиссии. Клеточность костного мозга и его морфологические изменения не учитываются.

Длительность частичной ремиссии должна составлять не менее 2 мес. Костномозговая полная ремиссия устанавливается при количестве бластных клеток в костном мозге менее 5% и может сопровождаться определенными улучшениями гемограммы (следует отмечать наличие или отсутствие гематологического улучшения).

Стратегия лечения больных миелодиспластическими синдромами определяется, прежде всего, принадлежностью больного к той или иной прогностической группе. К группе благоприятного прогноза относят случаи низкого и промежуточного-1 риска (по IPSS), к группе неблагоприятного прогноза — промежуточного-2 и высокого риска.

При благоприятном прогнозе и минимальных проявлениях заболевания (цитопения, не требующая гемозаместительного лечения и не нарушающая качества жизни) целесообразно ограничиться наблюдением за больным до тех пор, пока показатели крови и костного мозга остаются стабильными. При цитопении, угрожающей осложнениями, необходимости в гемотрансфузиях и при нестабильном течении МДС (увеличение выраженности цитопении или потребности в гемотрансфузиях) решается вопрос о выборе терапии.

По показаниям осуществляется сопроводительная терапия. К сопроводительной терапии при МДС относят гемотрансфузии эритроцитов и тромбоцитов, антимикробную терапию, в т.ч. в комбинации с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) или гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ), использование комплексонов железа, лечение осложнений специфической терапии.

К сопроводительной терапии зачастую относят применение эритропоэзстимулирующего препарата (ЭСП), в т.ч. в сочетании с Г-КСФ. Следует учитывать, что у больных, которым требуется проведение трансфузий эритроцитов, имеется риск развития гемосидероза. В этих случаях рекомендуется лечение комплексонами железа (хелаторами): препарат для парентерального введения (дефероксамин, Десферал) или для приема внутрь (деферазирокс, Эксиджад).

В Руководстве по терапии хелаторами при миелодиспластических синдромах (2008 г.) показаниями для использования препаратов этой группы являются:

• уровень ферритина сыворотки 1000 мкг/л и более;
• частота гемотрансфузии, проводимых больному, — 2 и более дозы эритроцитов в месяц на протяжении более одного года;
• невозможность проведения или отсутствие эффекта первичной лекарственной терапии для коррекции анемии.

Рекомендуемая начальная суточная доза деферазирокса составляет 20 мг/кг в сутки. Коррекция дозы проводится каждые 3-6 мес. Максимальная доза составляет 30 мг/кг в день. Целевой уровень ферритина — менее 1000 мкг/л. Концентрацию ферритина рекомендуется контролировать ежемесячно.

К ЭСП относятся эпоэтин (ЭПО) а/в и дарбэпоэтин-а. До 2007 г. Национальная всеобщая онкологическая сеть США (NCCN) рекомендовала использовать ЭПО 150-300 МЕ/кг/сут п/к в течение 2-3 мес. На настоящий момент в рекомендациях NCCN фигурирует доза ЭПО 40 000-60 000 ME п/к 1-3 раза в неделю с оценкой ответа через 6-8 нед. Кроме того, имеются рекомендации по терапии дарбэпоэтином-а (Аранесп): 150-300 мкг/нед. п/к.

При отсутствии улучшения показателей красной крови через 2-3 мес. лечение ЭПО возможно дополнить Г-КСФ (обычно в дозе 1-2 мкг/кг п/к в сутки, 1-3 раза в неделю. Наилучший эффект достигается у больных МДС с низкой концентрацией эндогенного ЭПО ( 500 ЕД/л лечение ЭСП не показано.

Г-КСФ и ГМ-КСФ самостоятельного значения в лечении МДС не имеют, поскольку повышение числа нейтрофилов после прекращения лечения обычно сохраняется не более нескольких недель, эта терапия не увеличивает продолжительности жизни больных и не предотвращает развития инфекций. Г-КСФ и ГМ-КСФ рекомендуется применять совместно с антибиотиками и противогрибковыми препаратами при терапии инфекционных осложнений.

В патогенезе миелодиспластических синдромов (по крайней мере, у некоторых больных) признается роль аутоиммунного механизма разрушения кроветворных клеток, в связи с чем применяют различные виды иммуносупрессивной терапии. В последние годы чаще всего используется циклоспорин А, при лечении которым описаны не только частичные, но и полные ремиссии продолжительностью более года. Начальная суточная доза препарата составляет 5 мг/кг, которая делится на 2 приема с интервалом 12 ч, а в дальнейшем подбор дозы осуществляется в зависимости от концентрации препарата в крови, которая должна составлять 100-400 нг/мл.

Окончательная оценка эффективности лечения осуществляется не ранее 4 мес. терапии. При получении ремиссии или гематологического улучшения лечение может проводиться длительно — 1-2 года. Наилучшие результаты достигаются у молодых больных с гипоклеточным костным мозгом при числе бластных клеток менее 5%, нормальном кариотипе, скоплениях лимфоидных клеток в трепанобиоптате, наличии клона клеток, составляющих субстрат пароксизмальной ночной гемоглобинурии, и у HLA-DR-15-позитивных больных.

В результате применения другого иммунодепрессивного препарата — антитимоцитарного иммуноглобулина 40 мг/кг/сут в течение 4 дней подряд отмечено гематологическое улучшение трех ростков кроветворения, преимущественно выражающееся в прекращении необходимости в гемотрансфузиях.

На практике при МДС нередко применяют кортикостероидные гормоны, иногда в высоких дозах и длительно. Следует подчеркнуть, что отмечаемый в некоторых случаях эффект увеличения количества эритроцитов и тромбоцитов оказывается временным, а применение препаратов этой группы может провоцировать инфекционные осложнения.

Ряд препаратов обладает свойством ингибировать ангиогенез. Этот механизм действия и иммуномодулирующий эффект рассматриваются в качестве основных у тал идо-мида. В среднем, по данным разных исследований, частота ликвидации зависимости от гемотрансфузии при его использовании составляет 25%.

Леналидомид (Ревлимид) — производное талидомида — в 2005 г. был зарегистрирован FDA для лечения МДС, протекающих с анемией, которая требует проведения гемотрансфузии, и хромосомной аномалией 5q- с или без дополнительных цитогенетических аномалий, особенно при низком и промежуточном-1 риске по шкале IPSS. У этой категории больных ликвидация трансфузионной зависимости отмечена в 67% случаев, а в 44% — достижение полной цитогенетической ремиссии. В настоящее время леналидомид зарегистрирован в России, но только для лечения множественной миеломы.

При неудаче лечения ЭСП, циклоспорином А, леналидомидом или при уровне эндогенного ЭПО > 500 ЕД/л рекомендуется лечение децитабином (Дакоген) или азацитидином (Вайдаза). Децитабин и азацитидин являются единственными препаратами, одобренными FDA и зарегистрированными в России для терапии миелодиспластических синдромов. Децитабин может назначаться при всех FAB-вариантах МДС.

Рекомендуемая доза составляет 15 мг/м2 путем непрерывной 3-часовой в/в инфузии каждые 8 ч в течение 3 дней. Перед инфузией следует провести премедикацию противорвотными препаратами. Циклы лечения повторяют каждые 6 нед. Для получения эффекта рекомендуется минимум 4-6 циклов терапии, но может потребоваться и более длительная терапия.

Введение децитабина можно продолжать настолько долго, насколько сохраняется терапевтический эффект. Дозы или отсрочка очередного введения препарата определяются результатами общего клинического анализа крови, биохимических показателей, наличия инфекции. Наиболее частый побочный эффект — миелосупрессия. Высокую эффективность (частота общего ответа 43-81 %) показала следующая схема лечения: 20 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия 1 раз в сутки в течение 5 дней. Циклы лечения повторяют каждые 28 дней.

В России азацитидин зарегистрирован для лечения больных МДС из высокой или промежуточной-2 групп риска (по IPSS), однако группа NCCN рекомендует использовать азацитидин или децитабин в качестве второй линии терапии при неудаче терапии эритропоэзстимулирующими препаратами у больных с низким и промежуточным-1 риском. Перед введением азацитидина рекомендуется назначать противорвотные препараты.

Рекомендуемая начальная доза азацитидина при проведении первого цикла терапии для всех больных, независимо от значений исходных гематологических показателей, составляет 75 мг/м2, которая вводится ежедневно в течение 7 дней с последующим перерывом в 21 день (28-дневный терапевтический цикл). Препарат вводится подкожно. Для получения эффекта рекомендуют провести не менее 6 циклов лечения.

Терапию продолжают до сохранения достигнутого эффекта или до прогрессирования миелодиспластических синдромов. Во время лечения могут возникнуть осложнения, требующие снижения дозы или увеличения продолжительности перерывов между курсами. Наиболее частыми осложнениями являются гематологическая токсичность и тошнота. Частота общего ответа не терапию азацитидином и малыми дозами цитарабина составила 84 и 37%, а продолжительность ответа 20,9 и 7 мес. соответственно.

Исследование эффективности азацитидина и других видов лечения (объединенная группа: сопроводительная терапия, или малые дозы цитарабина, или стандартная терапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ)) также показало преимущество азацитидина: медиана выживаемости в этих группах составила 24,5 и 15 мес, а 2-летняя выживаемость — 50,8 и 26,0% соответственно.

В настоящее время при МДС продолжают изучать комбинации гипометилирующих препаратов (децитабин, азацитидин) и ингибиторов гистондеацетилазы (вальпроевая кислота). Децитабин и азацитидин относятся к тем немногим препаратам, которые позволяют увеличить выживаемость больных и уменьшить риск трансформации МДС в острый лейкоз.

Применение индукторов дифференцировки ГСК (производные витамина D3, ретиноиды, интерферон (ИФН)-а, интерлейкины) позволяет улучшить показатели крови лишь у незначительного числа больных и на короткое время. Схема ПЦД (пентоксифиллин, ципрофлоксацин и дексаметазон), направленная на ингибирование апоптоза, не продемонстрировала высокого эффекта.

При неблагоприятном прогнозе прежде всего решается вопрос о проведении аллогенной трансплантации ГСК. В отсутствие трансплантации показана терапия децитабином или азацитидином, лечение по программам терапии острого миелоидного лейкоза, а при невозможности этих видов терапии, в т.ч. из-за соматического состояния больного, — малыми дозами цитостатических препаратов.

Лечение децитабином и азацитидином проводится аналогично схемам, используемым при благоприятном прогнозе. В качестве альтернативы лечению децитабином и азацитидином выступают программы терапии острого миелоидного лейкоза: схемы «3+7», «3+7+этопозид», НАМ, FLAG. Может применяться комбинация топотекан 1,25 мг/м2/сут в виде длительной инфузий в течение 5 дней + цитозин-арабинозид 1 г/м2 2-часовая инфузия ежедневно в течение 5 дней. При интенсивных режимах химиотерапии удается получить от 34 до 79 % полных ремиссий, однако такая терапия сопровождается частым развитием инфекционных и геморрагических осложнений. Профилактика нейролейкоза при миелодиспластических синдромах не проводится.

Для терапии цитостатическими препаратами в малых дозах используется цитозин-арабинозид по 10 мг/м2 п/к 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом (или по 20 мг/м2 п/к 1 раз в день) на протяжении 14-28 дней, перерыв между курсами 14-30 дней. Для получения ремиссии зачастую необходимо не менее 2-3 циклов терапии. После получения ремиссии проводятся аналогичные курсы или 7-дневные в тех же дозах длительно — 2-3 года. Менее распространенным препаратом при терапии МДС является мелфалан, который назначают в дозе 2 мг внутрь ежедневно до достижения полной ремиссии, развития неприемлемой токсичности или до прогрессирования.

Многие препараты проходят клинические испытания: инфликсимаб, этанерсепт, типифарниб, лонафарниб, триоксид мышьяка, бортезомиб, вориностат и др.

источник

Совокупность заболеваний, для которых отличительной чертой является уменьшение одного или нескольких видов клеток в периферической крови (цитопения) и нарушение процессов развития клеток-предшественниц в костном мозге, называется «Миелодиспластический синдром» (МДС). Рефрактерная анемия включена в группу этих заболеваний, и ее наличие может обернуться острым лейкозом.

Миелодиспластический синдром встречается у людей в возрастной категории от шестидесяти лет, но может быть и у тридцатилетних.

До сих пор не установлено, что же является основным фактором в возникновении миелодиспластического синдрома. Однако, принято считать, что мдс бывает первичным и вторичным. Первичный тип возникает спонтанно, и составляет 80-90% всех случаев патологии, а вторичные встречаются реже, и, как правило, являются осложнениями химиотерапии или следствием наследственной предрасположенности.

Способствующими факторами, оказывающими влияниями на развитие болезни бывают:

хроническое отравление бензином, пестицидами, органическими растворителями;
пожилой и старческий возраст;
действие ионизирующей радиации;
генетически обусловленные болезни крови.

Физиологические процессы работы костного мозга сопровождаются выработкой стволовых клеток, из которых развиваются необходимые компоненты крови. Дисплазия костного мозга приводит к нарушению нормального образования кровяных клеток — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате этой патологии нарушается процесс созревания стволовых клеток, из-за чего в кровяное русло выходят незрелые клетки, которые не в состоянии справляться со своими функциями.

Согласно классификации, принятой Всемирной организацией охраны здоровья, различают следующие подтипы мдс:

рефрактерная анемия;
рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
рефрактерная анемия с избытком бластов;
рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации;

К общим симптомам всех подвидов мдс относятся слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, а также увеличение печени и селезенки.

Для рефрактальной анемии характерно отсутствие лечебного эффекта при употреблении железосодержащих и витаминных препаратов. Анализ крови покажет небольшую дисплазию лишь одного класса кровяных клеток, а в пунктате костного мозга численность бластов будет менее 5 %.

При рефрактерной анемии с сидеробластами будут нарушения только в эритроцитарном ряду кроветворения, а также присутствие более 15% сидеробластов (аномальных эритроцитов с включением гранул железа). Этот вид анемии считается наиболее благоприятным.

Рефрактерная анемия с избытком бластов разделяется на две подгруппы, критерии которых определяются числом бластных клеток в костном мозге. У пациентов первой группы содержание бластов составляет 5-9%, во второй группе – 10-19%.

Рефрактерная анемия с избытком бластных клеток в трансформации характеризуется показателями 5% этих клеток в периферической крови и 20-30% в пунктате костного мозга. Кроме этого, определяются палочки Ауэра в клетках-предшественниках гранулоцитов.

Уточнение диагноза проводят при наличии признаков анемии, а также с помощью лабораторного исследования крови, пункции костного мозга с целью его гистологического и цитологического анализа, а также определение хромосомных патологий в периферической крови путем цитогенетического исследования.

Единственный способ решить проблему миелодиспластического синдрома – это пересадка костного мозга. Остальные методы направлены на контроль признаков, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Выбор схемы интенсивности лечения проводится с учетом возраста больного, а также при сопоставлении риска и пользы. Терапия пациентов с мдс осуществляется онкологом и гематологом. Раннее начало лечения повышает шанс на успешную ремиссии миелодиспластического синдрома.

Низкоинтенсивная терапия нацелена на уменьшение признаков анемии, и включает переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов, введение эритропоэтинов. Также используются химиотерапевтические средства в минимальных дозах (Цитарабин, Децитарабин).

Лечение высокой интенсивности соответствует схемам химиотерапии при остром миелобластном лейкозе.

Прогностические данные при миелодиспластическом синдроме напрямую будут обуславливаться типом патологии, возрастом больного и его сопутствующими болезнями.

источник