Меню Рубрики

Лабораторная диагностика анемии маркеры анемии

Лабораторная диагностика анемий

Анемией называют состояние, при котором уменьшено содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови до уровней:

для мужчин Эр. ниже 4*10 12 /л, Hb ниже 130 г/л, Ht ниже 40%
для женщин Эр.ниже 3.8*10 12 /л, Hb ниже 120 г/л, Ht ниже 36%

Следует отличать истинную анемию от гиперволемии, при которой эти показатели снижены за счет разведения крови, но общий объем эритроцитов и гемоглобина сохранены; истинная анемия может маскироваться сгущением крови при обезвоживании.

Нормальные показатели периферической крови для гематологических автоматов.

Гистограммы клеток — графическое изображение распределения клеток по объему, для эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (макро-, нормо-, микроцитоз)

Нормальные показатели обмена железа

Преимущества определения показателей красной крови на гематологическом автомате по сравнению с ручными методами:

  • процент ошибки при подсчете клеток в 5-10 раз меньше за счет использования для анализа венозной крови и точности автоматического подсчета клеток;
  • определение анизоцитоза в процентах в цельной крови, а не в стеклопрепарате;
  • точное определение эритроцитарных индексов (MCH, MCHC, MCV), необходимых для дифференциальной диагностики макро- и микроцитарных анемий;
  • наглядная динамика гистограмм во время лечения.

Патогенетическая классификация анемий

  1. Анемии вследствие кровопотери (острая и хроническая постгеморрагические).
  2. Анемии вследствие недостаточности кроветворения
    1. Гипохромные
      • железодефицитная (ЖДА)
      • анемия при порфириях
    2. Нормохромные
      • анемия хронических заболеваний (АХЗ)
      • анемия при ХПН
      • апластическая
      • анемия при опухолевом поражении костного мозга
    3. Мегалобластные
      • В12-дефицитная
      • фолиеводефицитная
  3. Гемолитические анемии
    1. Иммунные
    2. Анемии при эритроцитопатии (нарушениях структуры мембран эритроцитов)
    3. Анемии при эритроцитарных энзимопатиях (дефиците ферментов эритроцитов)
    4. Анемии при гемоглобинопатиях (нарушениях синтеза гемоглобина)

Краткие сведения об обмене железа

Примерно 10% железа, получаемого с пищей, всасывается в тонкой кишке в норме.

В условиях дефицита железа в организме всасывание увеличивается до 20-40%.

В виде комплекса с белком трансферрином железо поступает в кровь и доставляется к местам использования: для синтеза гемоглобина, миоглобина, железосодержащих ферментов (цитохромов, каталазы, пероксидазы). Несвязанное с белками железо токсично, так как ион Fe+++ запускает реакции свободно-радикального окисления, повреждающие клеточные структуры.

Основной источник железа для кроветворения — это распадающийся в РЭС гемоглобин старых эритроцитов (гем идет на реутилизацию, а глобин распадается), а железо пищи является лишь дополнительным источником. Запасы железа представлены ферритином — комплексом железа с белком апоферритином. Существует 5 изоформ ферритина: щелочные изоформы печени и селезенки отвечают за депонирование железа, а кислые изоформы миокарда, плаценты, опухолевых клеток являются посредниками в процессах синтеза и участвуют в регуляции Т-клеточного иммунного ответа. Поэтому ферритин является еще и индикатором острого воспаления и опухолевого роста. Снижение ферритина ниже 15 мкг/л является достоверным показателем истинного дефицита железа. Гемосидерин – это нерастворимое производное ферритина, форма депонирования избыточного железа, откладывающегося в тканях в виде зерен. Гемосидерин медленно мобилизуется из тканей, может приводить к повреждению клеток паренхиматозных органов (гемосидерозу).

Выведение железа в норме в количестве 1 мг/сутки происходит с калом, слущенным эпителием кожи и слизистых; у женщин во время месячных в количестве до 15 мг в сутки. При распаде старых эритроцитов в селезенке железо гема не теряется, а в виде комплекса с трансферрином направляется в органы кроветворения на реутилизацию. В случае внутрисосудистого гемолиза свободный гемоглобин сберегается от потерь через почки путем связывания с гаптоглобином плазмы в крупномолекулярный комплекс. При массивном гемолизе запасы гаптоглобина быстро истощаются, и свободный гемоглобин теряется с мочой.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Самая распространенная среди анемий:30-60% женщин и детей в России страдают ЖДА. Среди всех анемий ЖДА составляет 85%(самая часто встречающаяся).

Наиболее частые причины ЖДА:

  1. Кровопотери из ЖКТ и метроррагии
  2. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, быстрый рост у детей)
  3. Алиментарный дефицит (вегетарианство, дефицит мяса в диете)
  4. У детей: недоношенность, искусственное вскармливание, инфекции, быстрый рост
  5. Сдача крови донором более 4 раз в год.
  6. Нарушение всасывания железа — энтерит, резекция кишки или желудка, глистные инвазии, лямблиоз.
  7. Ятрогенный дефицит железа (лечение тетрациклинами, антацидами, НПВС)

Лабораторная диагностика ЖДА

  1. Латентный дефицит железа проявляется сидеропеническим синдромом, снижением уровня ферритина до 5-15мкг/л, железа сыворотки и увеличением трансферрина. Показатели красной крови остаются в пределах нормы.
  2. ЖДА- регенераторная стадия: число эритроцитов в норме, гемоглобин снижен;
    МНС менее 27 пг, МСНС менее 31 г/дл, MCV менее 78 фл, гистограмма смещена влево. Лейкоциты (WBC)и тромбоциты(PTL) в норме. Показатель анизоцитоза возрастает; за счет микроцитарных форм эритроцитов — расширение гистограммы влево.
  3. ЖДА — гипорегенераторная стадия: число эритроцитов снижается, гемоглобин снижается, может появиться лейкопения, гистограмма эритроцитов уплощена, может иметь двугорбый вид (пики в области микроцитов и макроцитов — за счет этого MCV может увеличиться); увеличение анизоцитоза прогрессирует, в мазке крови пойкилоцитоз. Изменения в показателях обмена железа прогрессируют, НТЖ снижается менее 15%. При оценке уровня ферритина следует помнить о повышении при остром воспалении и онкопатологии, в связи с чем показатель становится недостоверным у таких больных! Повышение СОЭ при ЖДА нехарактерно!
    С диагностической целью все анализы проводят до приема препаратов железа вследствие резкого искажения результатов на фоне лечения. После курса лечения контроль проводят после отмены железа через 10-14 дней. Текущий контроль эффекта лечения проводят по показателям красной крови, эритроцитарным индексам на гематологическом счетчике).

Перегрузка железом

Организм человека не может активно удалять избыток железа, он может связать его в виде белковых комплексов — ферритина и гемосидерина. Если эти возможности исчерпаны, железо откладывается в тканях паренхиматозных органов. Отравление железом — тяжелое состояние.

Поэтому нельзя назначать препараты железа при отсутствии истинного дефицита железа.

Избыток железа повреждает паренхиматозные клетки по причине:

  1. ионы железа повреждают ферменты оксидоредуктазы клеток
  2. при переходе Fe +++ в Fe ++ образуется токсичный свободный радикалы (ОН — ), активирующий процессы перекисного окисления.
  3. ионы Fe стимулируют синтез коллагена, что приводит к фиброзу тканей
  4. отложения гемосидерина повреждают лизосомы клеток.

Причина его — врожденный дефект регуляции всасывания железа энтероцитами (нет ограничения всасывания железа), избыток железа откладывается в органах(сидероз) и повреждает их.

Классическая триада: меланодермия, цирроз печени и диабет

Для диагностики определяют увеличение железа сыворотки (ранний показатель), ферритин (резкое повышение до 300-1000 мкг/л) и выраженное увеличение НТЖ до50-90%.

Вторичный гемохроматоз (гемосидероз):

Сопутствует гемолитической анемии, неэффективному эритропоэзу, отравлению свинцом и оловом, циррозу, состояниям после массивных гемотрансфузий, порфириям. В лабораторных тестах — анемия в сочетании с высокими уровнями железа, ферритина, НТЖ достигает 90-100%.

Отравление препаратами железа — необоснованное или бесконтрольное: лечение препаратами железа, случайный прием больших доз препарата железа детьми.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ)

Анемии при хронических инфекциях, опухолях и ревматических заболеваниях характеризуются перераспределением железа в клетки-макрофаги и пониженным транспортом железа в органы кроветворения. При воспалении в крови имеется повышенный уровень таких цитокинов, как интерлейкины-1, -6, фактор некроза опухоли, которые повышают синтез ферритина и подавляют синтез эритропоэтина (ЭПО) в почках и печени, что приводит к анемии с характерными сдвигами(низкое железо, пониженный трансферрин, высокий ферритин, низкий ЭПО).

Назначение препаратов железа противопоказано, так как ведет к прогрессирующему гемосидерозу.

Анемия при ХПН связана с дефицитом ЭПО (эритропоэтина), токсическим воздействием на эритроциты продуктов азотистого обмена.

Гипо- и апластические анемии

Характеризуются резким угнетением всех ростков костномозгового кроветворения.

Идиопатические (причина неизвестна)анемии часто приводят к смерти. Приобретенные токсические анемии вызваны отравлением лекарствам и промышленными ядами. Встречается апластическая анемия при острых инфекциях (грипп, туберкулез, ОВГ, мононуклеоз). Клиническая картина — тяжелая гипоксия и геморрагии из-за тромбоцитопении; при выраженной нейтропении присоединяются инфекции. В лабораторных тестах гемоглобин=25-80 г/л, Эр.=0.7-2.5; Л=0.5-2.5; Тр=2-25 вплоть до полного отсутствия. ЭПО резко повышен.

Железо, ферритин, В12, фолат в норме

Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии развиваются при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. В12 депонируется в печени (3-летний резерв), поступает с мясной пищей, сыром, яйцами. Витамин В12 нужен для синтеза пуринов в клетках эритроцитарного ростка. Кроме того, он участвует в превращении метилмалоновой кислоты в янтарную. Накопление токсичного метилмалоната при гиповитаминозе В12 приводит к дегенеративным изменениям в нервной ткани (фуникулярный миелоз). В картине крови — макроцитарная гиперхромная анемия, тромбоцитопения в пределах 100*10 9 /л, СОЭ до 50-70 мм/ч, лейкопения, лимфоцитоз. Фолат крови повышается при гиповитаминозе В12, так как транспорт фолата в эритроциты регулируется витамином В12, сам витамин В12 снижен.

Основная причина дефицита В12 — атрофический гастрит; заболевания тонкого кишечника, патологическая микрофлора толстой кишки, инвазия широким лентецом, злокачественные опухоли и гипертиреоз так же может приводить к недостатку В12.

Фолат, получаемый со свежими овощами, зеленью, фруктами, мясом, дрожжами запасается в печени в виде полиглутаматов; депо содержит трехмесячный запас фолата. Фолат разрушается при варке овощей на 50 процентов и полностью сохраняется в свежих продуктах. Дефицит развивается при алкоголизме, питании по типу «чай с бутербродами», нарушении всасывания в тонкой кишке, беременности, циррозе и раке печени, опухолях, гипертиреозе. Применение цитостатиков, оральных контрацептивов, противотуберкулезных препаратов также ведет к дефициту фолата.

Дефицит фолата способствует накоплению токсичного гомоцистеина в крови, повреждающего эндотелий и являющегося независимым фактором риска развития атеросклероза. Cледует помнить, что появление мегалобластов в периферической крови является очень поздним признаком недостатка В12 и фолата.

Внутриклеточный гемолиз — разрушение эрироцитов в макрофагах РЭС селезенки и печени — в норме обеспечивает разрушение 90 процентов старых эритроцитов. Образующийся в результате распада гема свободный билирубин транспортируется в печень, где подвергается связыванию в глюкуронид билирубина и выводится с желчью через кишечник и почки в виде окисленных форм (стеркобилин и уробилин).

Патологический внутриклеточный гемолиз развивается при наследственных дефектах (энзимопатии эритроцитов, эритроцитопатии, гемоглобинопатии), изоиммунном конфликте и избытке количества эритроцитов. Лабораторные признаки — повышение свободного билирубина в крови, уробилина в моче. Среди энзимопатий наиболее частая патология — дефицит Г-6-Ф-ДГ эритроцитов (уровень фермента снижен, осмотическая резистентность эритроцитов тоже).

Аномальные формы гемоглобина распознают при электрофорезе гемоглобинов крови.

Внутрисосудистый гемолиз — распад эритроцитов прямо в кровотоке — в норме составляет только 10 процентов всего объема гемолиза. Освободившийся гемоглобин немедленно связывается с гаптоглобином плазмы в комплекс с массой 140 кДа, который не проникает через почечный фильтр (предел для почек 70кДа). Емкость гаптоглобина равна 100 г/л свободного гемоглобина. При массивном внутрисосудистом гемолизе превышение уровня свободного гемоглобина плазмы до 125 г/л приводит к сбросу его в мочу. Часть гемоглобина реабсорбируется канальцами, откладывается в них в виде ферритина гемосидерина, повреждая канальцевый эпителий почек. Лабораторные признаки: появление свободного гемоглобина в крови и моче, снижение вплоть до полного исчезновения гаптоглобина, кристаллы гемосидерина в моче и наличие в моче слущенного канальцевого эпителия.

Сокращение срока жизни эритроцитов – признак, характерный для всех видов гемолитических анемий. Скорость эритропоэза в норме соответствует скорости гемолиза. При патологическом ускорении разрушения эритроцитов в 5 раз развивается нормо- или гиперхромная анемия; при длительном или часто повторяющемся гемолизе присоединяется дефицит железа.

источник

Анемия характеризуется сниженным гемоглобином в крови, а также количеством эритроцитов, из-за чего ткани испытывают недостаток кислорода. Все это приводит к возникновению различных заболеваний.

Малокровие может проявляться в качестве самостоятельного недуга, или же быть вызвано другим заболеванием в организме. Когда уровень гемоглобина отходит от нормы, человек начинает испытывать несвойственные ему ранее симптомы:

  • Общее недомогание организма.
  • Головокружение и обмороки.
  • Ускоренное сердцебиение.
  • Повышенная усталость.
  • Побледнение кожного покрова и отек конечностей.

Когда у человека есть все подозрения на такой недуг, как анемия, биохимия назначается, чтобы определить необходимые параметры крови:

  • Проверяется уровень железа в крови.
  • ЖСС крови (железосвязывающая способность сыворотки).
  • Проводится анализ на ферритин и трансферрин.

Уровень трансферрина. Это белок, который выполняет роль переносчика кислорода по крови. Его уровень в организме позволяет оценить работу печени. Для здорового человека его норма сохраняется в пределах 2 до 4 г/л. Во время беременности этот показатель может увеличиваться на 10%. Такое же диагностируется и в более пожилом возрасте. Увеличенный уровень этого белка свидетельствует о дефиците железа. Как правило, в результате этого начинает развиваться самая распространенная в мире форма малокровия — железодефицитная. Примечательно, что максимальное влияние недуга может проявиться уже через несколько дней после проявления первых симптомов.

Уровень ферритина. Свидетельствует о том, сколько железа осталось в организме. Уровень ферритина проверяется для того, чтобы диагностировать железодефицитную анемию, а также малокровие, которое было спровоцировано инфекцией или опухолями. Если уровень ферритин низкий, то это свидетельствует о низком содержании железа. Помимо этого результаты могут послужить причиной для диагностирования более серьезных заболеваний.

ЖСС крови. Этот показатель свидетельствует о способности связывания железа сывороткой крови. Чем выше уровень, тем меньше запасов железа остается в организме.

Классификация лабораторной диагностики анемии позволяет эффективно ее использовать во время обследования и лечения недуга. Когда первые симптомы малокровия начинают проявляться, большинство людей ссылаются на тяжелый рабочий график и недостаток сна. Для того чтобы избежать серьезных последствий и приступить к незамедлительной диагностике и лечению анемии, можно сдать маркеры анемии. Это процедура не требует много времени и является безболезненной. Итак, как выявить анемию? Для этого проводится биохимический анализ крови и при диагностике серьезных отклонений от нормы, специалист может диагностировать малокровие.

Стоит отметить, что диф диагностика анемий включает в себя несколько основных этапов:

  • Изначально специалист определяет основной патогенетический фактор, который спровоцировал в крови снижение гемоглобина.
  • Второй момент – проводится диагностика процесса, во время которого в крови снижается уровень того самого гемоглобина.

В том случае, когда диф диагноз анемий и лабораторные исследования не позволяют специалисту установить точный диагноз, могут назначаться дополнительные исследования. Для примера, может проходить обследование пунктата костного мозга, что позволяет определить функциональное состояние кровеносной системы пациента и установить правильный диагноз. Только в таком случае специалисту выпадает возможность установить точную формулировку диагноза анемии.

Основные методы диагностики анемии включают в себя общий анализ крови, которые позволяет определить концентрацию гемоглобина, а также количество красных кровяных телец. Также проводится дифференциальная диагностика анемий у детей. Именно она во многом определяет успех последующего лечения.

Во время исследования крови, специалист обязательно указывает, какую именно кровь обследовали. Например, уровень артериального гемоглобина всегда будет выше венозного. Помимо этого учитывают и другие моменты:

  • Средний уровень гемоглобина в одном эритроците.
  • Цвет эритроцитов.
  • Объем эритроцитов.
  • Концентрация железа в крови.
Читайте также:  Примеры общий анализ крови при анемиях

Если диагностирован недостаток железа, то специалист прописывает железосодержащие препараты. Спустя некоторое время проводится очередная диагностика, которая позволяет определить успешность назначенного ранее лечения.

Интересно, что начальную диагностику могут провести сами родители в домашних условиях. Для этого в рацион ребенка включается свекла. Если после этого моча приобрела ярко выраженный красный цвет, то значит железа в организме очень мало. Если ребенок совершенно здоровый, то печень устраняет краситель.

Итак, как распознать анемию? Для этого на начальном этапе диагностики, специалист сопоставляет результаты анализа крови пациента с референсными показателями. Изначально проверяется уровень гемоглобина. Именно он отвечает за транспорт кислорода по всему телу. Если его концентрация снижена, то это говорит об определенной форме малокровия. Чем ниже концентрация гемоглобина и серьезней показатели анемии, тем выше оказывается степень тяжести недуга:

  • Легкая степень – уровень гемоглобина составляет не ниже 90 г/л.
  • Средняя степень – уровень гемоглобина опускается до 70 г/л.
  • Тяжелая степень – концентрация гемоглобина опускается ниже 70 г/л.

Возможные причины малокровия, а также характер этого недуга позволяют установить результаты дополнительных анализов. Специалист назначает оак анемии (общий анализ крови):

  • Устанавливается количество эритроцитов. Это красные кровяные тельца доставляют тканям кислород и забирают у них углекислоту. Любое снижение количества эритроцитов свидетельствует о малокровии.
  • Ретикулоциты. Это те же эритроциты, только не раскрывшейся формы. В основном сосредоточены в костном мозге, но небольшая их концентрация присутствует и в периферической крови. Уровень ретикулоцитов в отношении от эритроцитов позволяет установить тяжесть анемии.
  • Цветовой показатель эритроцитов. Проводится гемотест анемии, который и позволяет определить цветовой показатель красных кровяных телец, что и будет свидетельствовать о прогрессирующей анемии.

Специалист назначает общий анализ крови. Только на фоне клинической картины, а также результатов анализа крови, и при необходимости пунктата костного мозга, специалист может установить примерный диагноз малокровия. Без лабораторных исследований установить точный диагноз малокровия невозможно.

Диагностирование недуга обязательно включает в себя определение типа анемии, а также основную причину, которая провоцирует снижение гемоглобина и количество эритроцитов в крови. В результате всех базовых и дополнительных исследований, специалист устанавливает точный диагноз. Причин для возникновения данного недуга может быть очень много, а поэтому и выделяют несколько видов самого малокровия:

  • Железодефицитная анемия. Она характеризуется дефицитом железа в крови. Это самая распространенная форма анемии, которая очень часто проявляется у женщин во время обильной менструации и во время беременности.
  • Гемолитическая анемия. К данному недугу приводит разрушение эритроцитов. Самостоятельно определить такой недуг можно по крови в моче.
  • В12-дефицитная анемия. Возникает, когда в организме наблюдается дефицит витамина В12.

Как уже отмечалось, установить точный диагноз малокровия может только специалист, ссылаясь на лабораторные исследования крови. Несмотря на это, у человека все же есть вероятность диагностировать у себя такой недуг на основании симптомов, которые проявляются во время анемии:

  • начали проявляться проблемы с пищеварением;
  • постоянно наблюдается общее недомогание и слабость;
  • значительно снизилась трудоспособность;
  • наблюдаются частые головные боли;
  • учащается сердцебиение в спокойном состоянии;
  • появляются синяки под глазами, а кожа становится бледной и дряблой;
  • намного снизился аппетит;
  • начала проявляться беспричинная тошнота.

Все перечисленные симптомы могут говорить о наличии анемии. Для того, чтобы избежать серьезных последствий прогрессирования такого недуга и быстрее приступить к его лечению, необходимо не откладывать визит к врачу.

источник

Для того, чтобы выявить анемию, иногда бывает недостаточно попросить пациента явиться на сдачу общего и биохимического анализов крови. В некоторых случаях нужно проводить дополнительную диагностику, которая позволит обнаружить болезнь.

Клиническая диагностика анемии: анализы – чем они должны быть представлены? В данном разделе стоит также указать, что представляет собой дифференциальная диагностика анемий. Это определение разновидности заболевания. Почему это необходимо? Дело в том, что каждый вид анемии лечится по-разному, есть своя специфика в осуществлении терапии.

Первое, что должно быть сделано касательно лабораторной диагностики – это детерминирование показателей эритроцитов. Исходя из этого, принято выделять такие разновидности анемий как:

  1. Микроцитарные гипохромные. Наиболее популярной причиной такого состояния признана анемия, обусловленная дефицитом железа, неправильный синтез и утилизация порфиринов, талассемия по гетерозиготному типу;
  2. Нормоцитарные нормохромные анемии. Самая частая причина представлена протеканием анемии совместно с болезнями почек, анемия острая постгеморрагическая (вследствие интенсивной кровопотери), апластическая анемия, анемия, протекающая одновременно с хроническими заболеваниями);
  3. Макроцитарные нормохромные и гиперхромные анемии. Самые частые причины в данном случае представлены дефицитом витамина B12 и фолиевой кислоты в организме, анемией при хронических печеночных заболеваниях, аутоиммунные гемолитические анемии.

Прежде чем доктор сделает вывод о недостаточном количестве железа в организме, нужно провести диагностику полного обмена железа в организме пациента. Для этого показано исследовать такие показатели как:

  1. Растворимые рецепторы трансферрина;
  2. Железосвязывающая способность и процент насыщения железом;
  3. Сывороточное железо;
  4. Ферритин;
  5. Трансферрин.

Если диагностирована гипохромная или макроцитарная анемии у пациента, то необходимо измерить концентрацию в его крови гомоцистеина, витамина B12 и фолиевой кислоты.

Для более точной постановки диагноза и определения терапевтической тактики следует проводить такие дополнительные исследования на ретикулоциты, эритропоэтин, гаптоглобин, С-реактивный белок.

Таким образом, анемии: (классификация и диагностика) можно считать взаимосвязанными понятиями.

Для того, чтобы провести успешную диагностику анемии, нужно осуществить следующие диагностические процедуры:

  1. Исследование желудка и кишечника методом эндоскопии;
  2. Расширенное обследование периферической крови, которое включает в себя число эритроцитов, ретикулоцитов, гематокрит, гемоглобиновый показатель, цветной показатель, скорость оседания эритроцитов и количество тромбоцитов и лейкоцитов с формулой;
  3. Миелограмма. Такая процедура представляет собой пункцию костного мозга, но она проводится далеко не всегда. Как правило, такая процедура экстренно необходима в том случае, если нужно уточнить диагноз или при протекании тяжелой стадии анемии;
  4. Общий анализ мочи;
  5. Анализ крови на биохимию, позволяющий определить уровень билирубина, мочевины, креатинина, железа, электролитов, белка в крови, трансферрина и некоторых других показателей;
  6. Ультразвуковое исследование органов брюшины, малого таза, почек и печени;
  7. Электрокардиография, флюорография грудины, консультации тех специалистов, которые могут понадобиться в ходе исследования, например, эндокринолога и гастроэнтеролога.

Анемия: клиника, диагностика и лечение – это один из тех запросов в сети, который призван выяснить точную информацию по поводу лечения пациентов.

Для того, чтобы осуществить диагностику такой разновидности анемии, необходимо оценить жалобы больного и осмотреть его внешнее состояние. Далее сдаются анализы. Для того, чтобы выявить аутоиммунную анемию, нужно сдать общи анализ крови, который будет изучать показатели ретикулоцитов и тромбоцитов, общий анализ мочи, трепанобиопсию, иммуноферментный анализ, биохимический анализ крови, прямую реакцию Кумбса, стернальную пункцию, под чем подразумевается пункция из грудной клетки.

Основу диагностики такой разновидности анемии составляет анализ физических свойств гемоглобина. Наиболее традиционный метод исследования такого показателя представлен влажным мазком. Кровяной мазок смачивается метабисульфитом натрия. В результате эритроциты начинают отдавать частицы кислорода и менять свою форму. Все это можно наблюдать под микроскопом. Через сутки исследование повторяется, что необходимо для более точного подтверждения диагноза.

Иной способ, который сегодня применяется чаще, это обнаружение гемоглобина серповидных клеток по его более низкой растворимости буферных растворов. Метод удобен тем, что результаты могут быть получены уже через десять – пятнадцать минут.

С чем связано повышенное содержание сывороточного железа в крови? Как правило, это состояние говорит о том, что в организме протекают инфекционные процессы или присутствуют серьезные заболевания печени. Кроме того, это может указывать на гемохроматоз.

Повышенный уровень сывороточного железа точно указывает на то, что человек столкнулся явно не с железодефицитной анемией.

Диагностику анемий желательно осуществлять планово. Это означает, что нужно регулярно посещать врачей и сдавать анализ крови, чтобы контролировать его показатели. Это позволит избежать возможных осложнений, если началась анемия легкой стадии. Ведь если она перейдет на среднюю степень своего течения, лечение будет далеко не простым. Это нужно учитывать каждому, кто хочет сохранить здоровье и работоспособность на должном уровне.

Не стоит бояться назначаемых дополнительных процедур для диагностики анемии, например, пункции. Это позволит точнее выявить диагноз.

источник

Комплексное исследование всех необходимых лабораторных маркеров различных анемий, используемое для дифференциальной диагностики заболеваний из этой группы.

Комплексная лабораторная диагностика анемий.

Anemia Laboratory Panel, Complex Laboratory Diagnostics of Anemia.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
  • Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
  • Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
  • Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  • Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.
  • Исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов, содержащих железо, в течение 72 часов до исследования.
  • Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

О наличии анемии говорят при снижении гематокрита менее 41 % (гемоглобина менее 13,5 г/дл) у мужчин и менее 37 % (гемоглобин менее 12 г/дл) у женщин. Существует множество причин развития анемии:

1. Нарушение образования эритроцитов:

  • дефицит железа;
  • талассемии;
  • анемия хронического заболевания;
  • апластическая анемия;
  • метастатическое поражение красного костного мозга;
  • дефицит эритропоэтина при заболеваниях почек;
  • другие.

2. Усиленное разрушение эритроцитов:

  • кровопотеря;
  • гемолиз (наследственный сфероцитоз, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наличие искусственного клапана, аутоиммунная анемия);
  • гиперспленизм;
  • инфекции;
  • другие.

Хотя причин анемии очень много, их дифференциальная диагностика достаточно проста при исследовании клинико-лабораторных маркеров анемий. Это комплексное исследование включает следующие анализы и маркеры.

Общий анализ крови – скрининговый анализ при подозрении на анемию. Позволяет получить важную информацию о природе анемии при его правильной интерпретации:

  • на основании MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита) анемии можно разделить на микроцитарные (MCV менее 80 fl), нормоцитарные (80-100 fl) и макроцитарные (100 fl);
  • показатель RDW (RBCd istribution width, распределение эритроцитов по объему) увеличен только при железодефицитной анемии;
  • форма эритроцитов — хотя изменения формы эритроцитов могут наблюдаться при многих анемиях, пойкилоцитоз (наличие эритроцитов разной формы) и анизоцитоз (наличие эритроцитов разного размера) – типичные признаки железодефицитной анемии.

Кроме того, независимо от причины анемии, степень ее тяжести оценивается на основании данных ОАК.

Ретикулоциты – клетки-предшественники эритроцитов. Их количество отражает «эффективность» эритропоэза. Повышение количества ретикулоцитов отражает текущий или недавний интенсивный эритропоэз, который наблюдается в следующих случаях:

  • состояние после кровотечения (травма, кровотечение из ЖКТ, меноррагия);
  • состояние после эпизода гемолиза;
  • ответ на терапию (препаратами железа, витамином В12 или фолиевой кислотой, эритропоэтином).

Снижение количества ретикулоцитов отражает нарушение эритропоэза, которое наблюдается в следующих случаях:

  • дефицит витамина В12, фолиевой кислоты и железа;
  • дефицит эритропоэтина;
  • апластическая анемия или инфильтрация красного костного мозга.

Витамин В12, витамин В9 (фолиевая кислота), железо – это элементы, необходимые для разных этапов эритропоэза. При интерпретации уровня этих маркеров необходимо учитывать следующие моменты:

  • нередко пациенты с В12-дефицитной анемией имеют нормальный уровень витамина В12, поэтому при наличии макроцитарной (MCV более 100 fl) и мегалобластической анемии (гиперсегментация нейтрофилов) даже при нормальном уровне В12 целесообразно провести дополнительные лабораторные исследования, характеризующие обмен цианокобаламина (например, метилмалоновая кислота и гомоцистеин в крови);
  • уровень железа сыворотки всегда интерпретируют в сочетании с ферритином и трансферрином.

Ферритин – внутриклеточный белок, обеспечивающий хранение железа в тканях. Считается, что концентрация ферритина в крови отражает запасы железа в организме. Трансферрин – белок плазмы крови, обеспечивающий транспорт железа. Как правило, концентрации трансферрина и ферритина в крови находятся в обратной пропорциональной зависимости: чем выше уровень ферритина, тем ниже уровень трансферрина. Следует помнить, что трасферрин и ферритин относятся к так называемым белкам острой фазы воспаления, поэтому их концентрация зависит не только от уровня железа, но и от многих других факторов, в первую очередь от воздействия на гепатоциты про- и противовоспалительных цитокинов. По уровню трансферрина, ферритина и железа сыворотки можно судить о природе анемии.

Распространенные анемии

Анемия хронического заболевания

Витамин В12-дефицитная анемия

Билирубин — пигмент, образующийся при распаде гемоглобина и некоторых других гемсодержащих белков в печени, селезенке и костном мозге. Общий билирубин представляет собой совокупность непрямого (несвязанного, ассоциированного с альбумином) и прямого билирубина (связанного с глюкуроновой кислотой). Увеличение концентрации общего билирубина при нормальной концентрации прямого билирубина – характерный признак гемолитических анемий. Следует отметить, что изменение концентрации билирубина может наблюдаться и при многих других заболеваниях, например при вирусных гепатитах. Поэтому для подтверждения того, что изменения билирубина действительно обусловлены гемолизом, могут понадобиться дополнительные лабораторные тесты, такие как гаптоглобин, ЛДГ, коагулограмма и другие.

Креатинин, с определением СКФ и эритропоэтин. Исследование этих параметров позволяет исключить заболевания почек как причину анемии.

  • Креатинин — это конечный продукт метаболизма креатинфосфата – энергетического субстрата, образующегося в мышцах. Он свободно фильтруется в почках, что позволяет использовать его для оценки фильтрационной функции почек. Из-за недостаточной чувствительности этого параметра в настоящее время он не рекомендуется в качестве основного метода оценки функции почек, но концентрация креатинина используется для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
  • Эритропоэтин – гормон, необходимый для нормального эритропоэза, его основным источником являются почки. При снижении функции почек и развитии хронической почечной недостаточности (ХПН, или ХБП) синтезируемого эритропоэтина становится недостаточно и возникает анемия. В исследованиях показано, что анемия наблюдается у 44,1 % пациентов с IV стадией ХБП. Несмотря на то что уровень эритропоэтина при ХБП находится в пределах нормы или даже немного повышен, он считается неадекватно низким по отношению к степени анемии, так как пациенты с такой же степенью анемии и нормальной функцией почек имеют уровень эритропоэтина в 10-100 раз выше.

Развернутая лабораторная диагностика анемий включает основные, но не все анализы, которые могут быть необходимы при выявлении причин анемии. В некоторых случаях могут потребоваться более сложные анализы, например иммуноморфологическое исследование красного костного мозга. Более того, при определении причины анемии могут потребоваться дополнительные тесты, например анализ кала на скрытую кровь при диагностике железодефицитной анемии у взрослого. Результат исследования оценивают с учетом всех значимых анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

Для чего используется исследование?

  • Для дифференциальной диагностики анемий.
Читайте также:  Смесь с сухофруктами при анемии

Когда назначается исследование?

  • При наличии признаков анемии: быстрой утомляемости, одышки, головокружения, ощущения учащенного сердцебиения, бледности;
  • при выявлении анемии в общем анализе крови.

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

  • Результаты исследования оценивают с учетом дополнительных клинических, инструментальных и лабораторных данных.
[13-083] Антитела к внутреннему фактору Кастла [12-024] Определение рецепторов в опухоли молочной железы иммуногистохимическим методом (трепанбиоптат, операционный материал)

Кто назначает исследование?

Терапевт, врач общей практики, педиатр, гематолог.

источник

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ

Анемия — это гематологический синдром или самостоятельное заболевание, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и / или содержания гемоглобина в единице объема крови, что приводит к развитию гипоксии тканей.

Патогенетическая классификация анемий .

1. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

2. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина:

2.1 Анемии, связанные с нарушением образования Нb

— Н арушение реутилизации железа;

2.2 М егалобластн ые анеми и , связанные с нарушением синтеза ДНК или РНК ( В 12-фолиево-дефицитн ые анемии вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований);

— Гипопролиферативн ые анемии

-Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипоапластичн ые , рефрактерные анемии при миелодиспластическо м синдроме)

— Метапластические анемии (при гемобластозах, метастазах рака в костный мозг);

— Наследственные (мембранопатии — Миньковского-Шафар а , овалоцитоз; ферментопатии — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глутатион-редуктазы; гемоглобинопатии — талассемия, серповидно-клеточная анемия);

-Приобретенные (аутоиммунные, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, медикаментозные, травматические и микроангиопатическ ие , в результате отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами).

Морфологическая классификация (по размерам эритроцитов).

1. Макроцитарная анемия (MCV — mean corpuscular volume-средний объем эритроцита> 100 мкм3, диаметр эритроцита> 8 мкм);

— Мегалобластические (дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, врожденные нарушения синтеза ДНК, лекарственно-индуцированные нарушения синтеза ДНК);

— Немегалобластич еские (ускоренный эритропоэз при гемолитической анемии, увеличение поверхности эритроцитарной мембраны в ответ на кровопотерю, при заболеваниях печени, механической желтухе, после спленэктомии, при микседеме, гипо-апластической анемии, при хронических обструктивных заболеваниях легких, алкоголизме, миелодиспластическ ом синдроме).

2. Микроцитарная анемия (MCV

— Нарушение синтеза гемоглобина (талассемия, гемоглобинопатии);

— Нарушение синтеза порфирина и гема;

— Другие нарушения обмена железа.

3. Нормоцитарная анемия (MCV 81-99 мкм3, диаметр эритроцита 7,2-7,5 мкм):

— Значительное увеличение объема плазмы (беременность, гипергидратация)

— Гипо-, апластические анемии;

— Инфильтративные изменения в костном мозге (лейкемии, множественные миеломы, миелофиброз);

— Эндокринная патология (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность);

По регенераторной способност и красного костного мозга

— Регенераторные (например, острая постгеморрагическая анемия);

— Гиперрегенераторна я (например, приобретенная гемолитическая анемия);

— Гипорегенераторн ая (например, железодефицитная анемия);

— Арегенераторна я (например, апластическая анемия).

1 . Н ормохромная ( Ц П — 0,85-1,05):

— При хронической почечной недостаточности;

— При гипофизарной недостаточности;

— Гипопластическая (апластическая) анемия;

— Анемия при миелодиспластическ м синдроме

— Медикаментозная и лучевая цитостатическая болезнь;

— Анемии при злокачественных новообразованиях, гемобластозах;

— При системных заболеваниях соединительной ткани;

— При хроническом активном гепатите и циррозе печени (кроме хронической постгеморрагической)

— Гемолитические (кроме талассемии);

— Острая постгеморрагическая анемия.

— Фолиево-дефицитная анеми я .

— Анемии с э ритробластичн ы м типом кроветворения (например, железодефицитная анемия);

— Анемии с мегалобластн ым типом кроветворения (например, В-12 и / или фолиево-дефицитная анемия).

— Острые (например, анемии после гемотрансфузионного шока);

— Хронические (например, апластическая анемия).

Железодефицитн ая анеми я

Железодефицитная анемия обусловлена ​​дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина, а затем и эритроцитов.

Этиология. В зависимости от причин, вызывающих дефицит железа, выделяют 5 групп ЖДА.

1 Хронические постгеморрагические ЖДА.

2 ЖДА, связанные с нарушением всасывания и / или недостаточным поступлением в организм с пищей.

3 ЖДА, связанные с недостаточным исходным уровнем железа в организме (чаще у детей).

4 ЖДА, связанные с повышенной потребностью в железе (без кровопотери).

5 ЖДА, связанные с нарушением транспорта железа.

Патогенез. В организме здорового человека в среднем содержится 3 — 5 г железа, 72,9% которого входит в состав гемоглобина (Hb), 3,3% — миоглобина и 16,4% находится в запасах (депо) в виде ферритина (80%) и гемосидерина. Физиологические потери железа составляют 0,6-1,2 мг / сут у мужчин и 1,5- 2 г / сут у женщин и компенсируются за счет железа, попадает с пищей. В пище при обычном питании содержится около 14 мг железа или в виде составляющей гема. (Мясо, рыба), или негемового железа (овощи, фрукты). Стенки кишок содержат фермент гемоксигеназы, который расщепляет гем пищевых продуктов на билирубин, оксид углерода (II) и ионы железа. Органическое железо (Fe +2) хорошо всасывается (до 20-30%), а неорганическое — (Fe +3) — не более 5%. Всего за сутки в верхних отделах тонкой кишки абсорбируется 1-2 мг железа, или 8-15% от того, что содержится в пище. Всасывание железа регулируется клетками кишечника-энтероцитами: увеличивается при дефиците железа и неэффективном эритропоэза и блокируется при избытке железа в организме. Улучшают процесс всасывания аскорбиновая кислота, фруктоза. Абсорбция железа из просвета кишечника происходит с помощью белка — мукозные апотрансферину, который синтезируется в печени и поступает в энтероциты. С энтероцитов выделяется в просвет кишечника, в котором соединяется с железом и снова попадает в энтероцитов. Транспорт от кишечной стенки до предшественников эритроцитов и клеток-депо происходит с помощью белка плазмы — трансферрина. Небольшая часть железа в энтероцитов сочетается с ферритином, который можно считать пулом железа в слизистой тонкой кишки, медленно обменивается. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным белком трансферрином, который синтезируется преимущественно в печени, в небольшом количестве в лимфоидной ткани, молочной железе, тестикулах и яичниках. Трансферрин захватывает железо из энтероцитов, из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на еритрокариоцитах костного мозга. Каждая молекула трансферрина может связать два атома железа. У здоровых лиц трансферрин насыщен железом только на одну треть. Мерой количества свободного трансферрина в плазме, который способен полностью насыщаться железом, есть общая железосвязывающая способность. Ненасыщенная железом часть трансферрина обозначается как латентная железосвязывающая способность. Основные запасы железа в организме в течение наиболее длительного времени находятся в печени (в виде ферритина). Также депо есть в селезенке (фагоцитирующими макрофаги), в костном мозге и в незначительном количестве в эпителии кишечника.

Расходы железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки, что значительно превышает возможности всасывания в кишечнике. Поэтому для гемопоэза постоянно используется железо, освободившееся при распаде эритроцитов в селезенке.

Другой формой депонированного железа является гемосидерин-малорастворимое производная ферритина с более высокой концентрацией железа без апоферитиновои оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, купферовських клетках печени.

Таким образом, в организме человека железо распределяется так:

-Железо еритрону (в составе гемоглобина эритроцитов костного мозга и тех, которые циркулируют в крови, -2,8- 2,9 г );

-Железо депо (в составе ферритина и гемосидерина — 0,5- 1,5 г );

-Железо тканевое (миоглобин, цитохромы, ферменты — 0,125 — 0,140 г );

-Железо транспортное (связано с белком крови — трансферрином — 0,003 — 0,004 г ).

Итак, патогенез ЖДА схематично можно отобразить следующим образом:

1) дефицит железа нарушение синтеза гема и гемоглобина анемия

2) дефицит железа нарушение синтеза гема нарушение образования цитохромов нарушения клеточного дыхания (нарушение утилизации кислорода) тканевая гипоксия;

3) дефицит железа нарушение синтеза гема уменьшение активности каталазы нарушения функции антиоксидантных систем активация свободнорадикального окисления повреждения клеток гемолиз эритроцитов и развитие дистрофических изменений в клетках;

4) дефицит железа нарушение синтеза гема уменьшения синтеза миоглобина ухудшение приспособления клеток к гипоксии.

Лабораторная диагностика ЖДА

Диагностика ЖДА основана на анализе данных клинических и лабораторных исследований.

Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов, а также определение:

-Среднего объема эритроцита — MCV (mean corpuscular volume-N 75-95мкм3),

— Среднего содержания гемоглобина в эритроцитах-MCH (mean corpuscular hemoglobin-N 24-33 пг),

— Средней концентрации гемоглобина в эритроцитах — MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration — N 30-38%),

— Гистограммы объема эритроцитов, оценивает степень Анизоцитоз — RDW (red cell distribution width).

2. Биохимические исследования.

Определение железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, насыщение железом трансферрина, содержание трансферрина, ферритина в сыворотке крови, Десфераловый тест.

Вычисление показателей миелограммы, определение костномозговых индексов, количества сидеробластов.

4. Исследование свободного протопорфирина в эритроцитах.

В начале заболевания количество эритроцитов не уменьшается, но они уменьшены по размерам (микроциты) и недостаточно насыщены гемоглобином (гипохромия). Уровень снижения гемоглобина опережает уменьшение эритроцитов. Наблюдается низкий цветной показатель (0,7-0,5) и уменьшение MCHС. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, анулоциты (эритроциты с отсутствующим гемоглобином в центре в виде колец), неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоза). При тяжелой анемии могут появляться эритробласты. Количество ретикулоцитов не меняется. Но если анемия вызвана острым кровотечением, непосредственно после нее уровень ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменяется или несколько повышена.

Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению, но лейкоцитарная формула не меняется. Уровень тромбоцитов не меняется, только при кровотечениях несколько повышается.

Уровень ферритина сыворотки крови определен радиоиммунным методом, уменьшается уже на прелатентний стадии ЖДА. В норме его содержание составляет 85-130 мкг / л у мужчин и 58-150 мкг / л у женщин.

Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7-1,7 мг / л, или 12,5-30,4 мкмоль / л, при ЖДА он уменьшается до 1,8-5,4 мкмоль / л. Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) увеличивается (N-1,7-4,7 мг / л, или 30,6 -84,6 мкмоль / л). Около трети (30-35%) всего трансферрина сыворотки крови связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). Остальные трансферрина свободная и характеризует скрытую железосвязывающей способность сыворотки крови. У больных ЖДА процент насыщения трансферрином уменьшается до 10-20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающая способность плазмы.

В костном мозге — еритробластична реакция с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильного нормоцита (количество последних увеличивается). Количество сидеробластов резко уменьшается —

Больным ЖДА проводят Десфераловый тест — определяют количество железа, которое выделяется с мочой после введения 500 мг Десферала (комплексон, продукт жизнедеятельности актиномицетов, который связывает железо). Этот тест позволяет определить депо железа в организме. У здоровых лиц с мочой после введения Десферала выделяется 0,8-1,8 мг железа в сутки. У больных ЖДА этот показатель уменьшается до 0,4 мг и меньше уже на прелатентний стадии дефицита железа. Если же показатель остается нормальным при наличии клинических признаков ЖДА, скорее всего причиной патологического состояния может быть инфекционный или иной воспалительный процесс в организме. Увеличение количества выделенного железа с мочой при наличии анемии свидетельствует о наличии железа в депо без его реутилизации (гемосидероз внутренних органов).

Для установления причин и факторов ЖДА необходимо провести дополнительное обследование:

-Исследовании кислотности желудочного сока (рН-метрия);

-Исследование кала на наличие паразитов;

-Исследование кала на скрытую кровь;

-Рентгенологическое и эндоскопическое (ФЭГДС, при необходимости — ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) исследование пищеварительного тракта;

-Гинекологическое и урологическое обследование больных.

-Наличие анемического и сидеропеничного синдромов;

-Низкий цветной показатель (

-Микроцитоз, пойкилоцитоза, анизоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);

-Уменьшение средней концентрации Hb в эритроците;

-Уменьшение содержания железа в сыворотке крови;

-Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки

-Увеличение ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови;

-Уменьшение количества сидеробластов в костном мозге.

Изменения в полости рта. Основным признаком железодефицитной анемии являются бледность слизистой оболочки. Кроме того, эпителиальные клетки становятся атрофические, с потерей нормального ороговения. Язык может стать гладким в связи с атрофией нитевидных сосочков. В запущенных случаях может развиваться стриктура пищевода, в результате дисфагии. Недавние клинические исследования показали, языковые признаки и симптомы гораздо менее распространены, чем считалось ранее. Гистологическое исследование слизистой оболочки языка показывает уменьшение толщины эпителия, с уменьшением количества клеток, несмотря на увеличение слоя клеток-предшественников. Эти изменения слизистой оболочки могут происходить при отсутствии других явных клинических проявлений.

Мегалобластические анемии — группа анемий, вызванных нарушением синтеза ДНК и РНК в клетках, в результате чего нарушается их размножения; характеризуется мегалобластную типом кроветворения.

Витамин В12 (цианокобаламин) содержится в продуктах животного происхождения — мясе, яйцах, сыре, печени, молоке, почках. В них цианокобаламин связан с белком. При кулинарной обработке, а также в желудке витамин В12 освобождается от белка (в последнем случае — под действием протеолитических ферментов). Недостаток витамина В12 в продуктах, голодание или отказ от употребления продуктов животного происхождения (вегетарианство) нередко обусловливает развиток 12 — дефицитной анемии. Витамин В12, поступающего с пищей, по предложению Кастла (1930), называют «внешним фактором» развития анемии. Париетальные клетки желудка синтезируют термолабильный лужностийкий фактор (его обозначают как «внутренний фактор» Кастла), который представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 50 000 — 60 000. Комплекс витамина и гликопротеина связывается со специфическими рецепторами клеток слизистой оболочки средней и нижней частей подвздошной кишки и далее поступает в кровь.

Этиология. Причины, вызывающие развитие названной анемии, могут быть разделены на три группы:

 нарушения всасывания витамина В12 в организме:

-Атрофия желез фундального отдела желудка (болезнь Аддисона-Бирмера):

-Опухоли желудка (полипоз, рак);

-Заболевания кишечника (терминальный илеит, дивертикулы, опухоли);

-Оперативные вмешательства на желудке, кишечнике (резекция, гастроктомия)

• повышенные затраты витамина и нарушение утилизации в костном мозге:

-Кишечные паразиты (дифилоботриоз)

-Гемобластозы (острый лейкоз, эритромиелоз, остеомиелофиброз)

• недостаточное поступление витамина В12 в организм с продуктами питания (достаточно редко).

Патогенез. В клетках с витамина В12 образуются две его коферментные формы: метилкобаламин и 5 — дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, еритробластичного кроветворения. Дефицит витамина В12, а в дальнейшем метилкобаламин, приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток пищеварительного тракта (они также быстро делятся), что способствует развитию атрофии слизистой оболочки желудка и тонкой кишки с соответствующей симптоматикою.Другий кофермент витамина В12 — 5-дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот путем катализации образования янтарной кислоты с метилмалоновой. Вследствие дефицита витамина В12 образуется избыток метилмалоновой кислоты, которая является токсичной для нервных клеток. Это приводит к нарушению образования миелина в нейронах головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов) с последующим расстройством в нервной системе.

Клиника. Наблюдаются 3 основные синдромы:

-Синдром Макроцитарная-мегалобластической анемии.

В периферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 — 0,8 x1012 / л. Они большого размера — до 10 — 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Обычно наблюдаются мегалобласты. Во многих эритроцитах наблюдаются остатки ядра (тельца Жолли) и нуклеолемы (кольца Кебота). Характерные анизоцитоз (преобладают макро-и мегалоциты), пойкилоцитоза, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты в избытке насыщенные гемоглобином. Цветной показатель повышен более чем на 1,1 — 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно уменьшается за счет значительного снижения количества эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно уменьшена, реже — нормальная. Наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с полисегментованимы, гигантских размеров нейтрофилами, а также тромбоцитопения. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (всего в кистовому мозга) развивается билирубинемия.

Читайте также:  Пример анализа при постгеморрагические анемии

В костном мозге наблюдаются мегалобласты диаметром до 15 мкм, а также мегалокариоциты. Мегалобласты характеризуются десинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое образование гемоглобина (уже в мегалобластов) сочетается с опозданием дифференциации ядра. Названные изменения в клетках еритрону сочетаются с нарушением дифференциации и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты, миелоциты, метамиелоциты, Стилус и сегментоядерные лейкоциты, также увеличены по размерам, их ядра имеют более нежную, чем в норме, структуру хроматина.

Следует отметить, что мегалобласты при В12-дефицитной анемии не является особой популяцией клеток, поскольку способны при наличии соответствующей Коферментные формы дифференцировать в обычные еритрокариоциты течение нескольких часов. Это означает, что одна инъекция витамина В12 в состоянии полностью изменить морфологическую картину костного мозга, что иногда приводит к усложнению диагностики заболевания, появления стертой клинической картины.

•-атрофический гастрит (гунтеровський глоссит, лакированный язык);

•-признаки поражения нервной системы (фуникулярный миелоз);

•-снижение количества эритроцитов и Нb;

•-высокий цветной показатель;

•-нормобласты в крови, тельца Жолли и кольца Кебота;

•-ретикулоцитопения (при отсутствии лечения витамином В12);

•-нейтрофилоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов;

•-повышенное содержание сывороточного железа, билирубина;

•-признаки мегалобластического кроветворения в миелограмме (мегалобласты в большом количестве, полисегментарнисть нейтрофилов).

В специализированных лабораториях с диагностической целью можно определить: уровень цианокобаламина в сыворотке крови, оценить его функцию всасывания; активность гастрогликопротеиду и найти антитела к нему; повышенный уровень выделения метилмалоновой кислоты с мочой после нагрузки гистидина. Необходимо также провести дополнительные обследования для установления диагноза (ФЭГДС с биопсией для подтверждения атрофии слизистой, при необходимости-колоноскопию, УЗИ ограни брюшной полости).

Фолиевая кислота состоит из птерилинового кольца, парааминобензойной и глутаминовой кислот. Ее запасы в организме составляют 5-20 мг. В отличие от цианокобаламина, запасы которого истощаются при нарушении поступления в организм только через несколько лет, запасы фолиевой кислоты исчерпываются течение 4-5 месяцев.

Этиология. Причины развития фолиево-дефицитной анемии, так же как и В12-дефицитной анемии следует разделить на три группы:

• нарушение всасывания фолиевой кислоты в организме (понос, кишечные инфекции, резекция тонкой кишки, синдром слепой петли, алкоголизм);

• повышенные затраты (беременность, период повышенного роста) и нарушение утилизации в костном мозге (принятие медикаментов, которые являются аналогами или антагонистами фолиевой кислоты — противоэпилептические, химиопрепараты, гемолитические анемии с частыми кризами);

• недостаточное поступление фолиевой кислоты в организм с продуктами питания (у недоношенных новорожденных, при однообразном кормлении порошковым или козьим молоком).

Патогенез. Фолиевая кислота хорошо всасывается преимущественно в верхнем отделе тонкой кишки и превращается в конечном этапе в тетрагидрофолиевую кислоту. Именно последняя является метаболически активной (Коферментные) формой фолиевой кислоты и трансформируется в полиглютаминовий тетрафолиат. Она необходима для регуляции образования тимидинмонофосфату с уридинфосфату (вместе с витамином В12), синтеза пуринов и пиримидинов, т.е. синтеза не только ДНК, но и РНК. Участвует в образовании глютаминовой кислоты из гистидина.

Дефицит фолиевой кислоты приводит к таким же морфологических изменений, как и дефицит витамина В12, т.е. мегалобластического типа кроветворения.

На фолиево-дефицитную анемию чаще страдают лица молодого возраста, беременные женщины. В клинике фолиево-дефицитной анемии так же, как и при В12-дефицитной анемии, выделяют гастроэнтерологический синдром и синдром Макроцитарная-мегалобластической анемии. Симптомы макроцитарной анемии преобладают. Патологические изменения в пищеварительном тракте по сравнению с В12-дефицитной анемией менее выражены.

Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеют следующие тесты:

• определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах (микробиологическим и радиоиммунным методами): в норме содержание фолиевой кислоты в сыворотке колеблется в пределах 3,0-25нг / мл (в зависимости от методики определения), в эритроцитах -100-420 нг / мл . При дефиците фолиевой кислоты ее содержание уменьшается как в сыворотке, так и в эритроцитах, тогда как при В12-дефицитной анемии содержание фолиевой кислоты в сыворотке повышается;

• тест с гистидина: у здоровых лиц основная часть гистидина образует глютаминовую кислоту с мочой выводится 1-18 мг формиминглютаминовои кислоты. Через 8 часов после принятия 15 г гистидина при фолиево-дефицитной анемии с мочой выделяется от 20 до 1500 мг формиминглютаминовои кислоты, что значительно выше, чем при В12-дефицитной анемии. Особенно ее много выделяется у лиц, принимающих метотрексат;

• определение содержания метилмалоновой кислоты в моче: не изменяется при фолиево-дефицитной анемии и значительно увеличивается при В12-дефицитной;

• окраска костного мозга ализарин красным предложено кассу: окрашиваются в красный цвет только мегалобласты, связанные с В12-дефицитной анемией, мегалобласты при дефиците фолиевой кислоты остаются желтыми;

• пробное лечение витамином В12: отсутствие эффекта при фолиево-дефицитной анемии.

Острая постгеморрагическая анемия

Возникает вследствие разрыва или разъедание сосудистой стенки при механической травме, язвенной болезни желудка, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолях, портальной гипертензии.

Картина крови в различные фазы заболевания неодинакова.

Первая фаза — Рефлекторная компенсация (1-2 ч после кровотечения) в связи с поступлением депонированной крови в сосудистое русло и уменьшением ее объема вследствие рефлекторного сужения большого числа капилляров характеризуется нормальными показателями содержания гемоглобина, числа эритроцитов, цветового и других показателей периферической крови.

 Ранними признаками кровопотери является тромбоцитоз и лейкоцитоз

Вторая фаза — Гидремична компенсация (первые 1-2 дня) характеризуется восстановлением первоначального объема циркулирующей крови за счет поступления в периферическое сосудистое русло большого количества тканевой жидкости, плазмы. В этой фазе проявляют истинную анемизации без снижения цветового показателя. Наблюдается практически одинаковое снижение содержания гемоглобина, числа эритроцитов, а также уменьшение гематокрита

Третья фаза — Костномозговая фаза компенсации (4-5 суток от начала кровотечения). Наряду со снижением содержания гемоглобина и числа эритроцитов, хранящейся в периферической крови наблюдается ретикулоцитоз. Одновременно может определяться умеренный лейкоцитоз, большое количество молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных, метамиелоцитов, иногда — миелоцитов), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а также кратковременный тромбоцитоз.

Итак, острая постгеморрагическая анемия при лабораторными признаками нормохромная, нормоцитарная, гиперрегенераторна.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Возникает как следствие длительных повторных кровопотерь у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, геморроем, гемофилией, у женщин с маточными кровотечениями.

В костном мозге наблюдаются явления выраженной регенерации, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. Вследствие истощения запасов железа анемия постепенно приобретает гипохромной характера. В кровь выбрасываются гипохромные эритроциты и микроциты. Со временем еритропоетична функция костного мозга подавляется, и анемия становится гипорегенераторною.

Гемолитические анемии делятся на наследственные (врожденные) и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии

 а) мембранопатии (еритроцитопатии) — связанные с нарушением структуры и обновление белковых и липидных компонентов мембран эритроцитов (микросфероцитарна анемия — болезнь Минковского-Шоффара);

 б) ферментопатии — связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов, обеспечивающих пентозо-фосфатный цикл, гликолиз, синтез АТФ и порфиринов;

 в) гемоглобинопатии — связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Этиология. Генетический дефект мембраны эритроцитов.

Патогенез. Мембранный дефект заключается в высокой проницаемости эритроцитарных оболочек для ионов натрия. Несмотря на активацию калий-натриевого насоса, они пассивно диффундируют внутрь эритроцита и повышают осмотическое давление внутриклеточной среды. В эритроциты направляется вода, и они набирают сферической формы.

Картина крови. Имеет циклическое течение с обострениями и ремиссиями. При гемолитического кризис гемоглобин и эритроциты значительно уменьшаются. КП в норме. Это микроцитарная, нормохромная, гиперрегенераторна анемия. Анизоцитоз, пойкилоцитоза: эритроциты сферической формы, уменьшенные в диаметре, равномерно окрашенные, без зоны просветления. Содержание ретикулоцитов резко повышен. В период обострения — лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ ускорена. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Характерно повышение количества непрямого билирубина в крови.

 Кроме микросфероцитоза, в группу мембранопатий относят

1. наследственный елиптоцитоз,

2. наследственный пиропойкилоцитоз, наследственный стоматоцитоз,

3. наследственный акантоцитоз,

4. наследственный ехиноцитоз.

Примером ферментопатии может служить анемия на почве дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Болезнь наследуется доминантно, сцеплено с Х-хромосомой. Постоянная анемия наблюдается редко. Как правило, болезнь проявляется гемолитическими кризами после приема некоторых лекарств-сульфаниламидных препаратов (норсульфазола, сульфодиметоксину, этазол, бисептола), противомалярийных (хинина, Акрихин) и противотуберкулезных средств (тубазид, фтивазида, ПАСК). Все названные препараты способны окислить гемоглобин и исключить его из дыхательной функции. У здоровых лиц этого не происходит благодаря существованию антиоксидантной системы, важным компонентом которой является восстановленный глутатион. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы количество восстановленного глутатиона уменьшается. Поэтому медикаменты с окислительными свойствами даже в терапевтических дозах окисляют и разрушают гемоглобин. От его молекулы отрывается гем, а цепи глобина выпадают в осадок (тельца Гейнца). Эти включения элиминируются в селезенке, но в процессе их удаления теряется часть поверхности эритроцита, который затем быстро распадается в кровеносном русле. Такую же провоцирующую роль могут сыграть некоторые инфекционные болезни — грипп, вирусный гепатит, сальмонеллез. В отдельных лиц гемолитические кризы возникают после употребления конских бобов или вдыхание пыльцы этого растения (фавизм). Активные факторы конских бобов (Вицин, конвицин) окисляют восстановленный глутатион, уменьшая мощность антиоксидантной системы.

С гемоглобинопатий наиболее распространенная серповидно-клеточная анемия. У таких больных вместо гемоглобина А синтезируется гемоглобин S. Отличается он тем, что глутаминовая кислота в нем замещена валином в шестом положении  -цепи. Эта замена резко снижает растворимость гемоглобина в условиях гипоксии. Восстановленный гемоглобин S в 100 раз менее растворим, чем окисленный, и в 50 раз менее растворим от гемоглобина А. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кристаллов и деформирует эритроциты, предоставляя им серповидной формы. Мембрана их теряет прочность, и наступает внутрисосудистый гемолиз.

Изменения в полости рта при серповидно-клеточной анемии. Помимо желтухи и бледности слизистой оболочки полости рта, пациенты часто указывают на задержка прорезывания и гипоплазию зубов наряду с общей задержкой. Из-за хронической повышенную активность эритропоэза и гиперплазию костного мозга, которые являются попытками компенсировать гемолиз, повышение просветления в результате уменьшения числа трабекул видно на стоматологических рентгенограммах. Это изменение чаще наблюдается особенно в альвеолярном отростке между корнями зубов, где трабекулы могут отображаться в виде горизонтальных рядов

Картина крови. Серповидно-клеточная анемия.

Когда заторможен синтез  — или  -цепей гемоглобина, развивается талассемия. Для нее характерны мишенеподибни еритроцити.У гетерозигот развивается так называемая малая талассемия, у гетерозигот — большая талассемия Шары с высшей степенью гемолиза эритроцитов.

Изменения в полости рта при талассемии. При тяжелых формах заболевания разрастаются кости верхней челюсти с участками выпячивание костной ткани вокруг скул, очень бледную кожу. Раннее начало гемолиза, который сопровождается резкой гиперплазией (увеличением массы) костного мозга, приводит к грубым нарушениям в строении лицевой части черепа, нос приобретает седловидной формы, нарушается прикус и расположение зубив.Рентгенографични изменения заметны и в челюстях включая просветление альвеолярных отростков, истончение кортикальной кости , увеличения пространства мозга и грубых трабекул, которые похожи на изменения, наблюдаемые при серповидно-клеточной анемии пациентов. Высокая концентрация железа объясняет изменение цвета зубов у пациентов с β-талассемии.

1. Выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоза

2. базофильная зернистость

3. Спорадические клетки-мишени

> 3. Полихроматический эритроциты

> Приобретенные гемолитические анемии

Токсичные гемолитические анемии вызываются гемолитическими ядами. Нитробензол, фенилгидразин, фосфор, соли свинца окисляющие липиды или денатурируют белки оболочек и частично стромы эритроцитов, что ведет к их распаду. Яды биологического происхождения (пчелиный, змеиный, грибная, стрепто-и стафилолизины) имеют ферментативную активность и расщепляют лецитин эритроцитарных мембран.

Иммунные гемолитические анемии возникают вследствие действия антиэритроцитарных антител, вызывающих повреждения и повышенный гемолиз эритроцитов. В зависимости от характера антигена, действующего различают изоиммунные, гетеро иммунные и аутоиммунные гемолитические анемии.

Во изоиммунного анемиями понимают такие, когда в организм извне проникают антитела против эритроцитов или же эритроциты, против которых у больного есть собственные антитела. Пример — гемолитическая анемия плода и новорожденного. Еще один пример изоиммунной гемолитической анемии — гемолиз после трансфузии групповых-или резус-несовместимых эритроцитов.

Картина крови. Содержание гемоглобина и эритроцитов снижен о . Анемия нормохромного типа. Отмечается анизоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена. Количество лейкоцитов в норме. СОЭ ускорена.

Гетероимуннимы гемолитическими анемиями называют такие, которые связаны с появлением на поверхности эритроцита нового антигена, который представляет собой комплекс «гаптен-эритроцит». Чаще всего такие комплексные антигены образуются вследствие фиксации на эритроцитах медикаментозных препаратов — пенициллина, цепорин, фенацетина, хлорпромазина, ПАСК. Гаптенами могут быть и вирусы.

При аутоиммунных гемолитических анемиях антитела вырабатываются против собственных неизмененных эритроцитов. Гемолизом усложняются такие болезни, как хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, злокачественные опухоли. Эти формы анемии называют симптоматическими, поскольку они возникают на фоне других заболеваний.

Изменения в полости рта. Есть определенные признаки, которые являются общими для всех гемолитических анемий. Следствием гемолиза является анемия-как результат бледность слизистых. Чаще бледность наблюдается на ногтевой пластине и конъюнктиве глаза. Бледность слизистой оболочки полости рта, особенно на мягком небе, языке, и подъязычных тканях наблюдается если анемия прогрессирует. В отличие от некоторых анемий при гемолитической анемии отмечается желтуха вызвана гипербилирубинемией, которая наблюдается при разрушении эритроцитов. Это лучше всего видно в склере, однако и слизистая неба и тканей дна полости рта также становятся желтушные, когда в сыворотке крови увеличивается билирубин.

Апластическая анемия характеризуется недостаточностью кроветворения — гипоклитинним костным мозгом и панцитопенией в периферической крови.

Этиологические факторы апластических анемий:

2. Цитотоксические химические агенты (алкилирующие, бензол и др..). Химические вещества, лекарства (вследствие иммунологически-опосредованного механизма и идиосинкразии (левомицитин, сульфаниламиды, антитиреоидные, антигистаминные препараты, золото, бутадион и др.).

3. Инфекционные вирусные гепатиты В, С, краснуха, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, грипп и др.)., Бактериальные инфекции, микозы, паразитарные инвазии (вследствие прямого и иммунологически-опосредованной цитотоксичности)

4. Аутоиммунная деструкция стволовых клеток.

5. Наследственный (генетический) дефект стволовых клеток.

Патогенез. Резкое снижение численности стволовых клеток в костном мозге приводит к дефициту пула созревающих и зрелых форм, проявлением чего является панцитопения в периферической крови, гипоклитиннисть и жировая инфильтрация костного мозга.

Ст е пен и тяжести апластич еской анем ии

источник