Меню Рубрики

Критерии эффективности лечения мегалобластной анемии

Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, пред­ставляют большую группу как наследственных, так и приоб­ретенных заболеваний.

• Синтез ДНК нарушается при дефиците витамина В12, фолие­вой кислоты, при некоторых наследственных заболеваниях, возникающих при нарушении активности ферментов, участву­ющих в образовании коферментов фолиевой кислоты или ути­лизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия).

• Эти анемии объединяет наличие в КМ мегалобластов, харак­теризующихся асинхронной дифференцировкой ядра и цито­плазмы и своеобразием их морфологии.

• Задержка синтеза ДНК приводит к дисбалансу клеточного ро­ста. Синтез РНК остается неповрежденным. В результате этого происходит нарушение дифференцировки ядра, а цитоплазма­тические компоненты, особенно Hb, синтезируются в повы­шенном количестве, что способствует расширению площади эритроидных предшественников и появлению гиперхромных эритроцитов крупных размеров (макроцитов).

• Мегалобластические изменения характерны также для грану­лоцитарных предшественников и мегакариоцитов.

• Основной причиной развития дефицита витамина В12 являют­ся тяжелые атрофические гастриты, приводящие к нарушению его всасывания.

• Различают три гистологических стадии гастрита:

• атрофия слизистой желудка.

• Последние две стадии характеризуются прогрессивным умень­шением секреции, среди факторов которой происходит потеря соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора (ВФ), который является гастрогликопротеидом и секретируется па­риетальными клетками фундальной части желудка.

• В норме ВФ образует комплекс с витамином В12 и в таком виде всасывается в тонком кишечнике.

• Причины развития гастритов многочисленны и до настоящего времени не совсем понятны. Они могут являться следствием:

• химического, термического и механического поврежде­ния слизистой желудка;

• пищевого дефицита железа, фолатов, аскорбиновой кис­лоты;

• эндокринной патологии — заболеваний щитовидной желе­зы, надпочечников и поджелудочной железы;

• Существуют наследственные формы мегалобластных анемий, которые наследуются, вероятно, по аутосомно-рецессивному типу.

• Природа генетических повреждений до конца не выяснена, но предполагается существование двух главных факторов воз­никновения анемии:

• дефект иммунологической толерантности к группе ан­тигенов, обнаруженных в желудке, щитовидной железе, поджелудочной железе и коже.

• дефект метаболических или ферментных систем этих ор­ганов и тканей.

• В сыворотке крови больных В12-дефицитной анемией обнару­жено несколько типов ауто-АТ, AT к париетальным клеткам и клеткам щитовидной железы.

• Наиболее значимыми в этиологии анемии являются AT к ВФ. Различают три типа ауто-АТ (рис. 10.1):

• Наиболее распространенными являются так называемые блокирующие AT , которые предотвращают соединение витамина В12 и ВФ.

• Другой тип получил название присоединяющих AT . При­соединяющие AT состоят из 2-х вариантов: (рис. 10.1).

• Причины возникновения мегалобластных анемий представле­ны в таблице 10.1.

• Заболевание встречается у лиц старше 40 лет, обычно вслед­ствие нарушения секреции ВФ клетками слизистой желудка.

• У некоторых больных наблюдается наследственная предрас­положенность.

• Патогенез: наличие аутоиммунных заболеваний, при которых наблюдается иммунная деструкция клеток желудка, секрети­рующих соляную кислоту и пепсин. У всех больных наблюдается атрофия слизистой желудка и ахлоргидрия.

• Отмечена повышенная частота возникновения рака желудка.

АНЕМИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

• Дефицит витамина В12 обычно развивается через 5-6 лет пос­ле тотальной гастрэктомии, вследствие уменьшения секреции ВФ и связанного с этим нарушения всасывания кобаламина.

• Задержка появления симптомов анемии отражает время, не­обходимое для истощения запасов кобаламина после прекра­щения его всасывания.

• Всасывание кобаламина может быть также нарушенным вследствие субтотальной гастрэктомии.

• Сочетание гиперпаратиреоза, множественных язв в желуд­ке и двенадцатиперстной кишке, диареи, множественных аденом островков поджелудочной железы, вследствие чего происходит инактивация панкреатических протеаз, необхо­димых для всасывания кобаламина.

Рис. 10.1 СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВНУТРЕННЕГО ФАКТОРА (ВФ), ВИТАМИНА В12 (В12) И АНТИТЕЛ К ВФ ( AT ) (по G . R . Lee , 1993)

А: взаимодействие ВФ и В12;

Б: блокирующие AT (Б- AT ) предотвращают соединение ВФ и В12;

В: два типа соединяющих антител:

БАТ 1 имеют одинаковую аффинность для ВФ и ВФ-В12 и присоединяют­ся на расстоянии от места присоединения В12 ВФ. БАТ 2 имеют большую аффинность для комплекса ВФ-В12 и, возможно, присоединяются как к ВФ, так и к В12.

• Причины дефицита витамина В12 указаны в таблице 10.1.

• Наиболее часто дефицит витамина В12 возникает вследствие нарушения всасывания.

Таблица 10.1 Причины возникновения мегалобластных анемий

А. Дефицит витамина в пище (редко)

б) субтотальная резекция желудка

3. Ожог слизистой желудка каустическими веществами

В. Функциональная патология ВФ

Г. Биологическая конкуренция

1. Развитие обильной бактериальной флоры в кишечнике при:

г) соустьях с выключением петель тонкой кишки

2. Инвазия широким лентецом

Д. Семейное селективное нарушение всасывания витамина B12 (синдром Иммерслунда)

Е. Лекарственно-индуцированное нарушение всасывания витамина B12

Ж. Хронические заболевания поджелудочной железы

3. Синдром Золлингера-Эллисона

К. Заболевания или резекция кишечника

1. Алкоголизм и цирроз печени

4. Заболевания, протекающие с быстрой клеточной пролиферацией

В. Врожденное нарушение всасывания

Г. Лекарственно-индуцированный дефицит

Д. Значительная резекция тонкого кишечника

III . Комбинированный дефицит фолатов и B 12

Б. Энтеропатия,чувствительная к глютену

IV. Врожденные расстройства с интеза ДНК

В. Тиамин-зависимая мегалобластная анемия

Г. Дефицит ферментов, необходимых для метаболизма фолатов

Д. Дефицит транскобаламина II

Е. Патология транскобаламина

Ж. Гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия

V. Лекарственно-и токсин-индуцированные расстройства синтеза ДНК

• Кишечный стаз из-за анатомических повреждений или на­рушения подвижности приводит к колонизации кишечных бактерий, которые связывают кобаламин еще до его вса­сывания.

• Эти паразиты связывают кобаламин, однако только у 3 % лиц, зараженных паразитами, развивается анемия.

БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

• Поражение поджелудочной железы приводит к возникновению дефицита панкреатических протеаз, необходимых для всасы­вания кобаламина. Тесты Шиллинга часто положительны у больных с поражением поджелудочной железы, но клинически значимый дефицит кобаламина развивается редко.

ДЕФИЦИТ КОБАЛАМИНА ПРИ НАРУШЕНИИ ДИЕТЫ

• Появляется редко, обычно у вегетарианцев, которые полнос­тью избегают употребления продуктов животного происхож­дения (даже яиц и творога).

• Начало В12-дефицитной анемии постепенное. Обычно степень анемии не соответствует тяжести симптомов.

• Анемия чаще развивается у светловолосых и голубоглазых людей с гиперстеническим типом телосложения.

• Классическим комплексом симптомов анемии являются пора­жение пищеварительной системы и неврологические нарушения, которые обычно появляются раньше и быстро прогрессиру­ют, маскируя симптомы анемии.

• Кожные покровы обычно лимонно-желтого цвета, что обуслов­лено комбинацией бледности и желтухи. Может наблюдаться диффузная или ограниченная гиперпигментация кожи. Кожа чаще бархатистая и гладкая на ощупь, но может быть сухой. У больных В12-дефицитной анемией наблюдается иктеричность склер.

• При тяжелой анемии наблюдается повышение температуры тела даже при отсутствии инфекции.

• У 50 % больных мегалобластной анемией наблюдаются пато­логические изменения со стороны пищеварительной системы.

• Характерна потеря вкусовых ощущений, снижение аппетита; у 7-50 % больных появляется отвращение к пище, особенно мясной, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта и пря­мой кишки.

• Для В12-дефицитной анемии характерен «лакированный» с уча­стками воспаления язык, с изъязвлениями ярко-розового цве­та (глоссит Хантера). Изменения со стороны слизистой языка могут появляться и в отсутствии анемии, что свидетельству­ет об обострении заболевания у лечившихся больных.

• Интенсивность глоссита обычно убывает после начала тера­пии, но чувство жжения языка может возобновляется через раз­личные промежутки времени.

• Неврологическая симптоматика может появляться и в отсут­ствии анемии, и в этом случае является обратимой.

• Клинические проявления поражения нервной системы включа­ют: парестезии, слабость, шаткую походку, нарушение так­тильной и температурной чувствительности.

• При тяжелой анемии могут наблюдаться нарушения психики: появляются галлюцинации, развивается маниакально-депрес­сивный синдром, параноидный и шизофренический статус («ме­галобластное слабоумие»).

• Если лечение не проводится, то заболевание прогрессирует, развивается спастическая атаксия и клиническая картина псевдотабеса вследствие демиелинизации волокон задних и ла­теральных столбов спинного мозга.

• Анемия является макроцитарной с MCV от 100 до 150 фл, но сопутствующий дефицит железа, талассемия или воспаление могут маскировать макроцитоз. Цветовой показатель выше нормы.

• Эритроциты: выраженный анизо- и пойкилоцитоз с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов; в тяжелых случаях наблюдается базофильная пунктация эритроцитов, на­личие в них телец Жолли и колец Кебота.

• Количество ретикулоцитов обычно низкое.

• Часто наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения.

• Гиперсегментация нейтрофилов является первой гематологи­ческой патологией при мегалобластном статусе. Обычно в нор­ме нейтрофилы имеют от 3-х до 5-ти долей; у здорового чело­века в периферической крови может циркулировать до 2 % ги­персегментированных нейтрофилов (имеющих более 5-ти ядер­ных долей). У больных мегалобластной анемией количество гиперсегментированных нейтрофилов превышает 5 %.

• Тромбоциты обычно небольших размеров.

• Костный мозг: эритроидная гиперплазия с характерными ме­галобластическими изменениями. Наличие промегалобластов с митотической картиной характерно для тяжелой анемии. Ко­личество сидеробластов и содержание железа в макрофагах повышено.

• Одновременное наличие дефицита железа может уменьшать мегалобластный эритроидный ответ, но присутствие в КМ ги­гантских метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а в периферической крови — гиперсегментированных нейтро­филов, свидетельствует в пользу мегалобластной анемии.

• Сыворотка крови: повышение концентрации билирубина, же­леза, ферритина.

• Активность сывороточной ЛДГ значительно повышена и уве­личивается по мере прогрессирования заболевания.

• Уровень сывороточного кобаламина обычно низкий у боль­шинства больных, но может быть нормальным в случаях врож­денной патологии метаболизма кобаламина.

• Уровень сывороточного кобаламина может быть низким с нор­мальным тканевым уровнем витамина В12:

• у лиц, получающих большие дозы витамина С;

• при дефиците транскобаламина 1;

• Уровень сывороточных фолатов обычно высокий при дефи­ците кобаламина, но может быть и нормальным при комбини­рованном дефиците витамина В12 и фолатов.

• Метилмалоновая ацидурия и повышенный уровень метилмалоновой кислоты являются надежными индикаторами дефи­цита кобаламина.

• Нарушение всасывания кобаламина может быть установлено путем исследования радиоактивности выделенной мочи после приема внутрь радиоактивного кобаламина (тест Шиллинга). Если радиоактивность выделяемой мочи низкая, тест повто­ряется с добавлением внутрь ВФ. Нормальная экскреция ра­диоактивности указывает на дефицит ВФ.

• У некоторых лиц сохранена способность всасывать свобод­ный кобаламин, но нарушен процесс выделения его из пищи, поэтому у них развивается дефицит витамина В^. У таких больных наблюдается положительный тест Шиллинга, а па­тология может быть установлена модификацией теста при использовании радиоактивного кобаламина в пище.

• Наибольшим источником ошибок при использовании теста Шиллинга является неполный сбор мочи. Почечная патология также приводит к задержке экскреции радиоактивного коба­ламина.

• Деструкция эритроидных предшественников в КМ (неэффек­тивный эритропоэз) является характерной чертой мегалобласт­ной анемии. Кроме того, наблюдается неэффективный грану­лоцито-и тромбоцитопоэз.

• Продолжительность жизни эритроцитов значительно укороче­на; это является причиной гемолиза эритроцитов.

• При тяжелой анемии наблюдается нарушение функции сегмен­тоядерных нейтрофилов и тромбоцитов.

• При обнаружении макроцитарной анемии врачу необходимо разграничить мегалобластную и немегалобластную анемии (рис. 10.2).

• Решающее значение в диагностике мегалобластной анемии име­ет морфологическое исследование КМ и крови.

• Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии прово­дится с:

• дефицитом фолиевой кислоты, который наблюдается обычно в более молодом возрасте, не сопровождается ат­рофическими изменениями слизистой оболочки желудка и неврологической симптоматикой;

• аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), проте­кающей с панцитопенией; при АИГА отсутствует мега­лобластный тип кроветворения, характерны ретикуло­цитоз и позитивный ПАТ;

• болезнью Маркиафавы-Миккели, для которой характе­рен внутрисосудистый гемолиз, гемосидеринурия, поло­жительные сахарозный и кислотный тесты. Кроме того, при данной патологии анемия носит характер нормо­хромной или гипохромной.

• При проведении дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии необходимо установление ее причины.

• Лечение заключается в парентеральном введении витамина В12 или гидрооксикобаламина в дозах, обеспечивающих удвоение запасов депо и удовлетворение дневной потребности.

Рис. 10.2 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С МАКРОЦИТАРНОЙ АНЕМИЕЙ

• Токсическое действие витамина В12 не наблюдается, но высо­кие дозы (более 1000 мкг) подавляют транспорт белков и спо­собствуют потере их с мочой.

Схемы введения витамина В12

• 1000 мкг витамина В12 внутримышечно ежедневно в те­чение 2-х недель, затем 1 раз в неделю до нормализации Hb , после чего переходят на введение 1 раз в месяц в те­чение всей жизни.

• Оксикобаламин (в дозе 500-1000 мкг через день или ежедневно) более активно усваивается организмом.

• При наличии неврологической симптоматики необходи­мо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые 2 недели в течение 6 месяцев.

• При дефиците витамина В12 часто наблюдаются инфекцион­ные осложнения, которые исчезают при хорошем ответе боль­ных на терапию.

• Трансфузии эритроцитарной массы показаны для срочной лик­видации симптомов гипоксии.

• Начало терапии кобаламином быстро улучшает самочувствие больных. Костномозговой эритропоэз превращается из мега­лобластного в нормобластный через 12 часов после введения витамина В12.

• Ретикулоцитоз появляется на 3-5 день, пик появления рети­кулоцитов наиболее выражен на 4-10 дни. Концентрация Hb нормализуется через 1-2 месяца.

• Количество тромбоцитов и лейкоцитов нормализуется быст­ро, хотя гиперсегментация нейтрофилов сохраняется до 10-14 дня.

• Повышенные концентрации сывороточного железа и ЛДГ бы­стро снижаются после начала специфического лечения.

• После терапии кобаламином может развиваться тяжелая ги­покалиемия (описаны летальные исходы), поэтому во время введения витамина В12, уровень калия должен тщательно кон­тролироваться; при необходимости показана заместительная терапия.

• Терапию кобаламином следует назначать всем больным после тотальной гастрэктомии. После частичной гастрэктомии необ­ходимо тщательное наблюдение за больными для ранней диагно­стики анемии.

• Анемия при синдроме «слепой кишки» уменьшается после тера­пии кобаламином, но применение антибиотиков или коррекция анатомической патологии способствует нормализации содержа­ния Hb без назначения витамина В12.

• Около 1 % дозы витамина В12, принятой внутрь, всасывается даже при отсутствии ВФ. Поэтому больные с пернициозной анемией могут успешно лечиться приемом витамина В12 в дозе 1000 мкг/день.

ОСТРАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

• Острая мегалобластная анемия отражает синдром быстрого раз­вития тромбоцитопении и (или) лейкопении с очень небольшими изменениями уровня Hb. Костный мозг при этом редко является мегалобластным.

• В большинстве случаев развивается при вдыхании паров закиси азота. Закись азота разрушает метилкобаламин, индуцируя де­фицит кобаламина. Костный мозг переключается на мегало­бластическое кроветворение через 12-24 часа. Гиперсегменти­рованные нейтрофилы появляются в крови через 5 дней.

• Эффект воздействия закиси азота исчезает через несколько дней. Назначение фолиевой кислоты или витамина В12 значительно ус­коряет выздоровление.

• Жизнеугрожающая мегалобластная анемия развивается у боль­ных со столбняком, которые для снятия судорожного синдрома получают закись азота.

• Острая мегалобластная анемия может развиться у тяжелых боль­ных при проведении интенсивной терапии, а также у лиц, полу­чающих интенсивные трансфузии, диализ, полное парентераль­ное питание, антагонисты фолиевой кислоты в течение недели. Диагностика основана на обнаружении мегалобластического кроветворения.

Лечение: парентеральное введение кобаламина (1 мг) и прием фолиевой кислоты (5 мг).

МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЛЕКАРСТВАМИ

Частичный список лекарственных препаратов, которые вы­зывают мегалобластную анемию, представлен в таблице 10.2. Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу — энзим, который превращает фолиевую кислоту в активную тетрагидроформу. Токсичность метотрексата устраняется назначе­нием фолиевой кислоты.

Таблица 10.2 Медикаменты, вызывающие развитие мегалобластной анемии

Потенцируют влияние ингибитора дигидрофолатредуктазы.

Лечение: высокие дозы фолиевой кислоты

Воздействие слабее, чем у метотрексата и аминоптерина.

Могут вызывать острую мегалобластную анемию у больных с повышенной чувствительностью, особенно с низкими запасами фолиевой кислоты

Мегалобластоз при использовании больших доз препаратов

Блокирует продукцию уридин-монофосфата путем ингибирования оротидил декарбоксилазы

Главным побочным эффектом является тяжелая мегалобластная анемия

Выраженный мегалобластоз через 1-2 дня от начала терапии. Быстрое выздоровление при отмене препарата

Характерен ранний мегалобластоз

Редкий мегалобластоз, сочетающийся с низким уровнем фолатов. Купируется высокими дозами фолиевой кислоты (1-5 мг/день)

МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ

• Нарушение всасывания кобаламина развивается при нормаль­ном содержании ВФ при ряде наследственных заболеваний у детей.

Селективное нарушение всасывания кобаламина или синдром Иммерслунда-Гресбека

• Этиология: системный дефект эпителия наследственного ха­рактера.

• Патогенез: нарушение всасывания кобаламина вследствие по­ражения эпителия кишечника и отсутствия специфического белка — акцептора кобаламина.

• Клиника: обычно заболевание проявляется на 1-2 году жизни. Характерны жалобы на отсутствие аппетита, рвоту. При объективном исследовании обнаруживают сухость и шелуше­ние кожи, атрофический глоссит. Наблюдаются частые пнев­монии с десквамацией эпителия бронхов и альвеол.

• Диагностика основана на оценке характера анемии, морфоло­гического исследования пунктата КМ, обнаружения постоян­ной протеинурии.

• Лечение: симптоматическое и парентеральное введение вита­мина В12.

• Наследственный дефицит ВФ наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется дефицитом или резким сниже­нием секреции ВФ клетками желудка.

• Заболевание возникает в возрасте 6-24 месяцев. Лечение — парентеральное введение кобаламина.

• Дефицит транскобаламина II — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся возникно­вением мегалобластной анемии в раннем детстве. Уровень сы­вороточного кобаламина нормальный, но наблюдается тяже­лый дефицит кобаламина в тканях, так как отсутствует транс­кобаламин II (форма для обеспечения транспорта витамина В^ в ткани). Диагностика основана на исследовании уровня транс­кобаламина II в сыворотке. Лечение — высокие дозы кобала­мина.

Читайте также:  Какие напитки нужно пить при анемии

• Ювенильная пернициозная анемия — очень редкое расстрой­ство, обычно возникающее у подростков. Диагностика и ле­чение проводится аналогично терапии В12-дефицитной анемии у взрослых.

• Причины возникновения дефицита фолиевой кислоты пред­ставлены в таблице 10.1.

• Запасы фолиевой кислоты в организме ограничены, поэтому ее дефицит развивается очень быстро. Если полностью огра­ничить содержание фолатов в пище, фолиево-дефицитная ане­мия развивается через 2-4 месяца.

• Неадекватная диета является главной этиологической причи­ной дефицита фолиевой кислоты.

• Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается при поносах, энтеритах, после резекции тонкого кишечника, при синдроме «слепой кишки».

• Применение лекарственных препаратов, являющихся анало­гами или антагонистами фолиевой кислоты (табл. 10.2), мо­жет вызвать развитие фолат-дефицитной анемии.

• Алкоголь угнетает метаболизм фолатов в организме. Разви­тие фолиево-дефицитной анемии наблюдается у 20-40 % лиц, злоупотребляющих алкоголем.

• Дефицит фолатов очень быстро развивается у беременных жен­щин.

• Фолиевая кислота совместно с витамином В12 участвует в син­тезе уридина, глютаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для образования ДНК.

• Чаще всего болеют лица молодого возраста.

• Проявления заболевания связаны с анемическим синдромом.

• Изменения функции желудочно-кишечного тракта выражены меньше, чем при анемии вследствие дефицита витамина В12

• Могут наблюдаться атрофические изменения слизистой обо­лочки языка и полости рта, но атрофический гастрит и ахилия при сниженной желудочной секреции не развиваются.

• Неврологическая симптоматика отсутствует.

• Изменения крови и КМ соответствуют морфологической кар­тине В12-дефицитной анемии.

• Диагностическое значение имеет определение концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах крови.

• Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями по тем же признакам, что и при В12-дефицитной анемии.

• Фолиевая кислота назначается внутрь в дозе 1-5 мг/день. При назначении этих доз больным с нарушенным кишечным вса­сыванием происходит регрессия анемии.

• Беременным женщинам следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг/день. У женщин с повышенным риском развития де­фицита кобаламина (вегетарианцы) необходимо назначать па­рентерально витамин В12 в дозе 1мг каждые три месяца в тече­ние беременности.

ВРОЖДЕННОЕ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК

• Оротовая ацидурия — врожденное расстройство метаболиз­ма пиримидинов, характеризуется мегалобластной анемией и высокой экскрецией с мочой оротовой кислоты.

• Клиника: повышенная чувствительность к инфекциям, вслед­ствие повреждения клеточного иммунного ответа.

• Лечение: витамин В12 и фолиевая кислота неэффективны. По­ложительный эффект оказывает уридин по 1-1,5 г/день.

• Расстройство (наследуется сцеплено с Х-хромосомой) пури­нового метаболизма, характеризующееся гиперурикемией, уродствами, умственными и неврологическими дефектами, ме­галобластной анемией.

ТИАМИН-ЗАВИСИМАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

• Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, природа ме­таболической патологии неизвестна.

• Характеризуется тяжелой мегалобластной анемией, диабетом, глухотой.

• Лечение: высокие дозы (20-25 мг/день) тиамина.

ДЕФИЦИТ МЕТИЛТЕТРАФОЛАТ ТРАНСФЕРАЗЫ

• Врожденная мегалобластическая анемия в сочетании с ум­ственной отсталостью и высоким уровнем фолатов в сыво­ротке крови.

• Характеризуется функциональным дефицитом фолатов, ме­галобластной анемией, гиперсегментацией нейтрофилов. Иног­да наблюдается задержка умственного и физического разви­тия.

• Врожденная мегалобластная анемия, характеризующаяся сни­жением активности печеночной дегидрофолатредуктазы.

• Макроцитарные анемии развиваются не только вследствие де­фицита ДНК и фолиевой кислоты, но и при многих других забо­леваниях (немегалобластные макроцитарные анемии (табл. 10.4)).

Таблица 10.4 Немегалобластные макроцитарные анемии

Расстройства, связанные с усиленным эритропоэзом

Расстройства, связанные с увеличением поверхности мембраны эритроцитов

Синдром В12-рефрактерной анемии

Приобретенная пиридоксиндефицитная анемия

Наследственная дизэритропоэтическая анемия, тип

Хронические обструктивные заболевания легких

СИНДРОМ 5q-РЕФРАКТЕРНОЙ АНЕМИИ

• Синдром 5 q -отражает сочетание рефрактерной макроцитарной анемии с морфологической патологией мегакариоцитов в КМ и изолированной делецией длинного плеча ( q ) 5 хромосомы.

• Появление клиники синдрома характерно для лиц пожилого возраста (60 лет и старше), хотя описаны случаи манифеста­ции патологического процесса у больных моложе 50 лет.

• Женщины болеют чаще мужчин (2:1-5:1).

• Характерной гематологической особенностью являются выра­женный анизо-, пойкилоцитоз, анемия средней и тяжелой сте­пени, со снижением уровня Hb до 80 г/л и ниже; наличие гигант­ских тромбоцитов, тромбоцитоз (700-1000•10 9 /л). Коли­чество лейкоцитов обычно нормальное.

• Костный мозг: клеточность вариабельна, но всегда наблюда­ется эритроидная гиперплазия. Количество мегакариоцитов повышено, ядра мегакариоцитов обычно небольшого разме­ра, часто наблюдается одноядерность мегакариоцитов, актив­ность клеток повышена.

МАКРОЦИТОЗ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

• Умеренный макроцитоз наблюдается у 40-90 % лиц, злоупот­ребляющих алкоголем.

• Причиной развития макроцитоза у больных алкоголизмом может быть дефицит фолатов, однако наиболее часто алко­гольный макроцитоз развивается в результате прямого ток­сического действия на КМ.

• Диагноз алкогольного макроцитоза основан на отсутствии морфологической картины мегалобластной анемии, наличии макроцитоза в периферической крови, нормальном содержа­нии фолатов в сыворотке крови и в эритроцитах. Алкоголь­ный макроцитоз не исчезает при назначении фолиевой кисло­ты.

• При прекращении приёма алкоголя размеры эритроцитов (исходя из пара­метров MCV ) возвращаются к нормальным только через 2-4 месяца.

источник

Такое заболевание как мегалобластная анемия вызывается недостатком в организме человека витамина В12 или фолиевой кислоты, которые наряду с железом принимают активное участие в синтезе эритроцитов. Развиваться дефицит фолиевой кислоты и витамина В12, чаще всего, может при недостатке их в употребляемой пище или во время некоторых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Более редкими причинами заболевания могут стать нарушения синтеза ДНК врожденного характера, приобретенные патологии синтеза ДНК и прием некоторых лекарственных препаратов (противосудорожных, антиметаболитов, и прочих).

Почему эти два вида анемии относят к мегалобластным? Все дело в том, что при недостатке витамина В12 или фолиевой кислоты в организме производятся измененные по форме и увеличенные в размерах эритроциты, которые называются в медицине мегалобластами. И, поскольку, между собой анемию при недостатке витамина В12 крайне тяжело отличить от анемии с недостатком фолиевой кислоты, эти два вида определили в одну группу – мегалобластной анемии. Дефицит в организме витамина В12 так же иногда называют пернициозной анемией.

На первой стадии данное заболевание можно определить исключительно после получения результатов анализов крови. А уже на второй стадии заболевания можно наблюдать как функциональные, так и морфологические изменения в тканях и органах.

Наиболее часто мегалобластная анемия развивается у людей в возрасте после шестидесяти лет или у больных, которые перенесли гепатит, энтерит или рак кишечника или желудка.

Нередко мегалобластная анемия наблюдается у беременных женщин.

  1. пищевой;
  2. при нарушениях всасывания витамина В12 (атрофический фундальный гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз); заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция, шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);
  3. врожденное отсутствие витамина В12-связывающих компонентов (например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);
  4. дифиллоботриоз.
  1. недостаточное поступление ее с пищей;
  2. повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;
  3. нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);
  4. при алкоголизме и наркомании.
  1. врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия, тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;
  2. приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени, сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);
  3. индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.

В основе патогенеза мегалобластных анемий лежит дефицит витамина В12 или фолиевои кислоты, а также их сочетанный дефицит. Содержание витамина В12 в организме составляет 2-5 мг при суточном поступлении с пищей 6-9 мкг; из этого количества выводится 2-5 мкг, задерживается в организме около 4 мкг. Запасы витамина В12 в организме весьма велики, так что его дефицит развивается только спустя несколько лет после прекращения его поступления. В состав витамина В12 входят два кофермента: метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Первый из них принимает участие в кроветворении через синтез тимидина с последующим синтезом ДНК. Дефицит метилкобаламина приводит к мегалобластному типу кроветворения; одновременно нарушается созревание клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Дефицит дезоксиаденозилкобаламина, который участвует в обмене жирных кислот, обусловливает нарушение их обмена с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих токсическое поражение заднебоковых канатиков спинного мозга и развитие фуникулярного миелоза.

Витамин В12 содержится в продуктах только животного происхождения: в мясе, печени, почках, яйцах, сыре, молоке. Он высвобождается при кулинарной обработке, а также под влиянием протеаз желудочного сока. Высвободившийся витамин В12 связывается в желудке с двумя субстратами: с белками с быстрой электрофоретической подвижностью (Р-белки) и, в меньшей степени, с внутренним фактором — гликопротеином, который вырабатывается париетальными клетками фундального отдела желудка. Образующийся комплекс (витамин В12 + Р-белок) разрушается протеазами панкреатического сока с высвобождением витамина В12, который соединяется затем с внутренним фактором. Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора взаимодействует в подвздошной кишке со специфическими рецепторами и расщепляется при рН 7,0 в присутствии ионов кальция, а затем в свободном состоянии проникает в митохондрии энтероцитов, откуда поступает в кровь, где соединяется в основном с транскобаламином-II и в меньшей степени с транскобаламином-I и -III, которые доставляют витамин В,2 в печень — к гепатоцитам и в костный мозг — к гемопоэтическим клеткам. Из комплекса витамина В12 с транскобаламином-1 и -III он доставляется только в печень. При проникновении витамина В12 в клетку сначала комплекс витамина В12 с транскобаламином-II связывается с рецепторами, затем подвергается гидролизу в ее лизосомах, после чего становится свободным.

Печень выделяет витамин В12 с желчью, причем примерно 3/4 его вновь реабсорбируется в кишечнике. С мочой выводится лишь 2-5 мкг; небольшое количество удаляется с калом. В процессе синтеза ДНК витамин В12 не расходуется, а выполняет роль катализатора реакции. При В12-дефицитной анемии до начала лечения содержание железа в сыворотке крови повышено, а в костном мозге обнаруживают патологические кольцевые сидеробласты; в процессе лечения витамином В12 эти изменения исчезают.

При дефиците витамина В12 замедляется созревание гемопоэтических клеток — удлиняется фаза S, что морфологически выражается в отставании созревания ядра при нормальной гемоглобинизации, а также в больших размерах клеток крови и сохранении элементов ядра в зрелых (по цитоплазме) эритроцитах. Медленный темп созревания клеток гемопоэза ведет к развитию анемии с формированием общего анемического синдрома. Вместе с тем накопление токсической метилмалоновой кислоты обусловливает неврологическую симптоматику по типу фуникулярного миелоза. Одновременно страдает созревание и других быстро обновляющихся клеток, например эпителия ЖКТ, что проявляется желудочно-кишечной симптоматикой.

Фолиевая кислота поступает в организм с пищей животного и растительного происхождения. Фолаты в значительном количестве содержатся в говяжьей и куриной печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Суточная потребность в фолиевой кислоте колеблется от 25-100 мкг у детей до 200 мкг у взрослых. Запасы фолиевой кислоты составляют 5-10 мг, однако в отличие от витамина В12 они быстро (через 3 нед.- 4 мес.) истощаются, особенно в тех случаях, когда поступление фолатов нарушено. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Метаболиты фолиевой кислоты связываются в крови со специфическим белком — переносчиком фолатов, а также с альбумином и трансферрином. Соединения фолиевой кислоты являются донорами атома углерода в синтезе тимидина и, следовательно, в синтезе ДНК. Накопление фолатов в клетке, в частности в клетке гемопоэза, зависит от присутствия кобаламина: дефицит его сопровождается блокадой метаболизма фолатов и замедлением синтеза ДНК. Лекарственные препараты могут вызвать мегалобластнe. анеми. посредством различных механизмов, ведущих чаще всего к дефициту фолиевой кислоты. Метотрексат является ингибитором фермента дигидрофолатредуктазы, триметоприм и триамтерен — антагонистами фолиевой кислоты; аналоги пурина, пиримидина и некоторые другие препараты (прокарбазин, гидроксимочевина) оказывают непосредственное ингибирующее влияние на синтез ДНК. Закись азота окисляет кобаламин и может провоцировать острые мегалобластные состояния с тромбоцитопенией и лейкопенией без анемии. Механизм развития мегалобластных анемий при приеме противовирусных препаратов пока не совсем ясен. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую. В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни); обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях. Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей.

Симптомы мегалобластных анемий обусловлены гипоксией тканей. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, головную боль, головокружение, одышку, общие отеки. Одновременно они жалуются на снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошноту, болевые ощущения в языке, диарею, склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12, появляются признаки фуникулярного миелоза: вялость в ногах, ощущение холода, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, нарушение чувствительности; при тщательном опросе эти симптомы выявляются практически у всех больных. Изредка нарушается функция тазовых органов, развивается атрофия мышц, изменения обоняния и вкуса. Тяжелая В12-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием. При мегалобластной анемией учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. При отсутствии злокачественной опухоли и синдрома мальабсорбции как причины мегалобластных анемий масса тела больного не снижается; весьма характерен цвет кожи — пергаментный с субиктеричным оттенком. Определяется умеренная спленомегалия. Субиктеричность кожи и склер, как и спленомегалия, обусловлены повышенным разрушением дефектных эритроцитов (мегалоцитов) в селезенке и нарастанием содержания свободного билирубина в сыворотке крови. Увеличенный и лакированный язык малинового цвета встречается не чаще, чем у 25 и 10% больных соответственно, поэтому их диагностическое значение невелико, тем более что глоссит наблюдается и при железодефицитных анемиях.

Неврологическое обследование обнаруживает признаки фуникулярного миелоза. При тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании в ряде случаев можно выявить причину мегалобластных анемий, а также установить врожденный или приобретенный ее характер. В клинике больных пожилого возраста имеется отличительная особенность: у них мало жалоб даже при очень низких цифрах гемоглобина в противовес больным с железодефицитной анемией, у которых уже при уровне гемоглобина 110 г/л жалоб много. Эта особенность чревата быстрым развитием у них анемической комы.

Фолиеводефицитный характер анемии можно заподозрить по наличию в анамнезе алкоголизма, наркомании, а также у лиц, которые очень редко используют в пищу свежие фрукты и овощи, беременных женщин, лиц, находящихся на гемодиализе, пациентов с гемолитической анемией, эксфолиативным дерматитом, глютеновой энтеропатией, болезнью Крона или другой патологией тонкой кишки. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Заподозрить мегалобластную анемию врач – специалист может уже при обычном осмотре пациента и общем анализе крови. При этом обязательно учитываются жалобы пациента и анамнез заболевания.

Клинический анализ периферической крови выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1), высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота); реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкоцитопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах. Таким образом, в периферической крови снижено содержание всех клеток, но они увеличены в размерах. В костномозговом пунктате мегалобластньй тип кроветворения. Необходимо заметить, что пункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В12, поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения. Пунктат костного мозга, как правило, богат клетками, причем преобладают клетки красного ростка своеобразного строения. Обычно это крупные клетки, ядро их нежное сетчатое вплоть до окси-фильных стадий созревания. Наблюдающаяся диссоциация развития ядра и цитоплазмы клеток красного ростка характеризуется нежной структурой ядра, что в норме соответствует незрелой клетке, и в то же время — зрелой, гемоглобинизированной цитоплазмой. Это типичный лабораторный признак мегалобластной анемии при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. Различить по морфологическим признакам, какой конкретно дефицит лежал в основе мегалобластного кроветворения, невозможно. Необходимы данные анамнеза, клиники, специальных методов — определение концентрации витамина В12 и фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

При мегалобластной анемии задерживается созревание гранулоцитов, появляются гигантские формы нейтрофилов на разных его стадиях, более крупные, чем обычно, мегакариоциты; их общее количество остается в норме или умеренно снижено; отшнуровка тромбоцитов замедлена.

Биохимический анализ крови выявляет умеренное повышение содержания свободного билирубина, что объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке, нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. В процессе лечения витамином В12 в период активации гемопоэза возможно умеренное снижение уровня сывороточного железа. Нередко повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов.

Читайте также:  Для чего нужно переливание крови при анемии

Определение концентрации витамина В12 и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий. Содержание витамина В12 в сыворотке крови отражает общий его уровень в организме; изредка он близок к норме.

Фуникулярный миелоз возможен при В12-дефицитной анемии легкой степени, что затрудняет его диагностику. В этих случаях рекомендуется определять в моче метаболиты метилмалоновой кислоты и гемоцистеина, их содержание повышено в связи с метаболической блокадой метилмалонил-КоА-мутазы и метионинсинтетазы. Чаще всего концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют с помощью ИФА и микробиологическим методом. Уровень фолатов исследуют в сыворотке крови и в эритроцитах. Необходимо учитывать время приема фолатов или пищи, содержащей фолаты: при дефиците фолиевой кислоты ее уровень уже через несколько часов после приема фолатов нормализуется. В эритроцитах концентрация фолиевой кислоты может быть уменьшена за счет дефицита витамина В12; при этом в сыворотке крови уровень фолиевой кислоты остается в норме. Нормальное содержание витамина В12 в сыворотке крови составляет 200-1000 пг/мл, а при дефиците снижается до 10-150 пг/мл. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови равна 5-20 пг/мл; при дефиците — менее 3 пг/мл; в эритроцитах ее содержание в норме 74-640 пг/мл, при дефиците — менее 70 пг/мл.

В диагностике дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты I стадии можно использовать иммуноферментный метод определения этих витаминов в крови и эритроцитах.

Исследование периферической крови и биохимический анализ крови — это первый этап, исследование костномозгового пунктата — второй, третьим этапом является установление этиологического фактора мегалобластных анемий и дифференциальная диагностика. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Терапия В12- и фолиеводефицитной анемии направлена на устранение причины, обусловившей развитие мегалобластной анемии. Это прежде всего коррекция питания, отмена лекарств, «виновных» в развитии мегалобластной анемии, дегельминтизация, лечение других заболеваний, явившихся причиной мегалобластной анемии.

Диета больного бездефицитной мегалобластной анемии должна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной — листовые овощи, фрукты, печень. Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В12, составляет витамин В12 — цианокобаламин и оксикобаламин. Доза витамина В12 составляет 400-500 мкт/сут; введение одномоментно ударных доз (1000 мкг и более) неэффективно, так как большое количество витамина В12 не может связаться с белками крови и выводится с мочой. Для восстановления запасов витамина В|2 (а он равен 5 мг) необходимо ввести 6-10 мг оксикобаламина или 15-30 мг цианокобаламина; для оксикобаламина курс лечения составляет 2 нед., для цианокобаламина — 4 нед. Эквивалентная доза оксикобаламина задерживается в организме на 70-80%, цианокобаламина — на 30 %.

Профилактику рецидивов осуществляют проведением коротких курсов лечения — по 200 мкг оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций. Существуют и другие рекомендации по профилактике рецидивов В12-дефицитной анемии. Так, консолидацию ремиссии проводят введением витамина В12 в суточной дозе, которая использовалась ранее во время курса лечения, на протяжении 2 мес. 1 раз в неделю, а затем пожизненно (или в течение нескольких лет) 1 раз в полгода при сохраняющейся причине анемии.

Терапия витамином В12 может быть проведена в виде однократного курса до коррекции анемии, а затем прекращена, если устранен этиологический фактор. Во всех случаях дозы и длительность курса подбираются индивидуально и зависят от причины и выраженности клинических проявлений. Неэффективность терапии витамином В12 — свидетельство неправильного диагноза и сигнал к продолжению диагностического поиска. В процессе лечения оценивают его эффективность. Развитие ретикулоцитарного криза на 3-4-й день лечения с максимальными цифрами на 6-10-й день, а также нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню свидетельствуют об эффективности терапии. Улучшение показателей крови с конца первой недели, нормализация костномозгового кроветворения к 4-му дню, уменьшение неврологической симптоматики с 3-го дня терапии тоже могут служить критерием эффективности терапии.

Нецелесообразно одновременно с витамином В12 назначать фолиевую кислоту, поскольку это может усугубить симптоматику фуникулярного миелоза. При сочетанном дефиците фолиевой кислоты и витамина В12 соответствующие препараты комбинируют. При дефиците железа и витамина В12 сначала назначают препараты железа, а затем присоединяют витамин В12. При дефиците витамина В12, железа и фолиевой кислоты целесообразно назначить комплексный препарат ферро-фолгамма, содержащий железо, фолиевую кислоту и витамин В12. Следует учитывать противопоказания для назначения этого препарата: изолированный дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, сидероахрестическая анемия, гемохроматоз, гемолиз. Доза: по 1 капсуле 2 раза в день; длительность курса зависит от причины анемии.

Трансфузии эритроцитов при В12-дефицитной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики.

Витамин В12 — высокоэффективный препарат при мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В12. Его назначают также при апластической анемии, заболеваниях печени, полиневрите, нейродермите и др.

Побочные эффекты витамина В12 развиваются редко и проявляются в виде аллергической реакции, нервного возбуждения, боли в области сердца, тахикардии. Необходимо контролировать показатели свертывания крови у больных, склонных к тромбообразованию.
Витамин В12 противопоказан больным с тромбоэмболией, симптоматическим эритроцитозом и эритремией; осторожность нужна при ишемической болезни сердца, — в этих случаях используют витамин В12 в малых дозах. Указание на аллергическую реакцию на витамин В, является предостережением для назначения витамина В12 — известна перекрестная аллергия.

При коррекции анемии витамином В12 может развиться гипокалиемия, гипе-рурикемия, гипофосфатемия в связи с активацией метаболизма ДНК и белков.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более; при синдроме мальабсорбции доза увеличивается до 15 мг/сут. Критерии эффективности: увеличение количества ретикулоцитов на 2-4-й день с максимальным повышением на 7-й день; нормализация уровня гемоглобина после 2-6 нед. лечения. Нормализация костно-мозгового кроветворения и переход на нормобластный тип происходит через 24-48 ч от начала терапии. Фолиева кислота при В12-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты. При обнаружении мегалобластного типа кроветворения невыясненного генеза целесообразно начать лечение витамином В12: если у больного имеется дефицит витамина В12, то будет достигнут терапевтический эффект. Если мегалобластная анемия обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, нормализации кроветворения не произойдет, но не будет и осложнений, которыми сопровождается терапия фолиевой кислотой в условиях дефицита витамина В12.

Основной целью является полное устранение первопричины заболевания. В первую очередь, должен быть откорректирован рацион питания пациента (для больного составляется специальная диета, в рацион которой обязательно входят такие продукты, как: мясо, печень, листовые овощи, фрукты). Отменяются лекарства, которые принимались пациентом долгое время и вызвали данный вид анемии. Проводится лечение тех заболеваний, которые спровоцировали развитие мегалобластной анемии. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

В профилактические методы меголабластной анемии входит правильное питание и отказ от вредных привычек (употребление алкоголя и курения), которые часто являются первопричинами заболевания. Рацион питания должен быть составлен так, чтобы через еду в организм поступало необходимое для здоровья количество фолиевой кислоты и витамина В12.

Людям, которые входят в группу риска заболевания анемией мегалобластной нельзя назначать лекарственные препараты, которые могут спровоцировать данное заболевание. Важно помнить, что все инфекционные заболевания могут вызвать патологические изменения в крови, поэтому стоит принимать профилактические меры против данного вида заболеваний, соблюдать личную гигиену и проводить тщательную санитарную уборку помещения. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

источник

Лечение приобретенных форм мегалобластных анемий

Обязательно устранение причины, вызывающей недостаточность витамина В12 или фолиевой кислоты (нерациональное вскармливание, глистная инвазия, прием лекарств, инфекции и пр.).

При дефиците витамина В12 назначают его препараты — цианокобаламин или оксикобаламин. Лечебная доза (доза насыщения) составляет 5 мкг/кг/сут у детей до года; 100-200 мкг в сутки — в возрасте после года, 200-400 мкг в сутки — в подростковом возрасте. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней до получения регикулоцитарного криза, а затем через день — до получения гематологической ремиссии. Продолжительность курса составляет 2-4 нед. При наличии неврологических проявлений витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки внутримышечно в течение не менее 2 нед.

Критерии эффективности лечения

  1. Ретикулоцитарный криз (повышение количества ретикулоцитов с 3-4-го дня; максимальный подъем числа ретикулоцитов на 6-10-й день лечения; нормализация количества ретикулоцитов к 20-му дню; степень ретикулоцитоза пропорциональна степени анемии).
  2. Нормализация костномозгового кроветворения (к 4-му дню лечения).
  3. Нормализация картины периферической крови (улучшение показателей красной крови отмечается с конца первой недели терапии).
  4. Уменьшение неврологических симптомов с 3-го дня лечения; полная нормализация через несколько месяцев.

Закрепляют терапию введением препарата в суточной дозе 1 раз в неделю в течение двух месяцев, затем два раза в месяц в течение полугода и один раз в шесть месяцев в течение нескольких лет.

Если причина развития В12-дефицитной анемии устранена, то необходимости в дальнейшей терапии нет. Если причина развития анемии сохраняется или устранена не полностью, ежегодно проводится поддерживающая терапия профилактическими курсами витамина В12 в суточной дозе через день в течение 3 нед. Прерывание терапии через 10-18 мес приведет к рецидиву анемии, ранним признаком которого является гиперсегментация ядер нейтрофилов.

При наличии изолированного дефицита витамина В12 назначение фолиевой кислоты нецелесообразно, так как она не оказывает эффекта при неврологических симптомах и даже может ускорить их развитие.

На фоне лечения кобаламином возможно развитие дефицита железа и фолиевой кислоты, так как они потребляются пролиферирующими тканями. В связи с этим через 7-10 дней от начала лечения витамин В12 можно дополнить фолиевой кислотой; препараты железа назначают после снижения ЦП до 0,8. При наличии у больного полидефицитной анемии (например, железо-витамин В12-дефицитная анемия у вегетарианца, больного с синдромом «слепой кишки» и так далее) терапию начинают с назначения препарата железа, а витамин В12 подключают с 3-4-й недели лечения и позднее. При тяжелой анемии коррекция дефицита витамина В12 может привести к острой гипокалиемии, гипофосфатемии и гиперурикемии в связи с резкой активацией клеточной пролиферации и метаболизма ДНК и белков.

Гемотрансфузии используют только при гемодинамических расстройствах, коме.

При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой кислоты внутрь ежедневно в течение 3-4 нед либо нескольких месяцев, то есть до тех пор, пока не образуется новая популяция эритроцитов. Доза фолиевой кислоты у детей первого года жизни составляет 0,25-0,5 мг/сут. При наличии синдрома мальабсорбции доза составляет 5-15 мг/сут.

Количество ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2-4-й день лечения, максимальный подъем отмечается на 4-7-й день терапии. Нормализация уровня гемоглобина происходит на 2-6-й неделе. Количество лейкоцитов и тромбоцитов повышается параллельно с ретикулоцитозом. Нормализация костномозгового кроветворения происходит в течение 24-48 ч, но гигантские миелоциты и метамиелоциты могут наблюдаться в течение нескольких дней.

Профилактика мегалобластных анемий

Рациональное питание — диета с обязательным употреблением мяса, молока, печени, сыра, овощей (томаты, салат, шпинат, спаржа).

Назначение фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут в последнем триместре беременности, по 1-5 мг в сут недоношенным детям и детям с синдромом мальабсорбции курсами по 14 дней.

Диспансерное наблюдение в периоде ремиссии

  • Осмотр гематолога 1 раз в месяц, на протяжении первых 6 месяцев наблюдения; затем 1 раз в 3 месяца в течение 1,5 лет; общий срок наблюдения при приобретенных формах не менее 2 лет.
  • Клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов перед каждым осмотром гематолога.

Курсы поддерживающей терапии витамина В12 (по схеме).

Продолжение терапии основного заболевания, приведшего к развитию мегалобластной анемии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

источник

Н.И. Стуклов, Е.Н. Семенова
ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов, Москва

Рассмотрен современный взгляд на проблему железодефицитной анемии (ЖДА) с точки зрения эпидемиологии, этиологии, патогенеза. Описаны известные в настоящее время механизмы регуляции обмена железа, приведены наиболее важные данные литературы и результаты собственных исследований. Основываясь на рекомендациях по лечению больных ЖДА, авторы представляют описанный в литературе и собственный клинический опыт использования железосодержащих препаратов и рассматривают полученные результаты. В рамках статьи авторы объясняют механизмы низкой эффективности лечения при ЖДА и предлагают способы решения проблемы с учетом опубликованных в литературе последних научных исследований.
Ключевые слова: анемия; обмен железа; сидеропенический синдром; лечение железодефицитной анемии.

N.I. Stuklov, E.N. Semenova
Russian University of People’s Friendship, Moscow, Russia

Modern views of epidemiology, etiology and pathogenesis of iron deficiency anemia are considered. Mechanisms of iron metabolism regulation are described based on the most important literature data and the results of the authors ’ research. The authors present their own and literature clinical experience of using iron-containing drugs with reference to the existing recommendations on the treatment of iron deficiency anemia. Causes of low treatment efficiency are discussed and the ways to address this problem are proposed based on the published results of clinical research.
Key words: anemia; iron metabolism; sideropenic syndrome; treatment of iron deficiency anemia.

Анемии (греч. αναιμια — бескровие) определяются как ряд клинических состояний, связанных со снижением уровня гемоглобина менее 120 г/л у женщин и менее 130 г/л у мужчин; (ВОЗ, 2001) и (или) гематокрита ( менее 36,4% соответственно), что обусловлено уменьшением количества эритроцитов или содержания гемоглобина в них [1]. В настоящее время железодефицитная анемия (ЖДА) является самым распространенным состоянием, связанным со снижением уровня гемоглобина, поэтому ее признают государственной проблемой более чем в 100 странах мира, где разрабатываются программы, направленные на профилактику и снижение заболеваемости. ЖДА чаще выявляется у представителей наиболее социально значимых и незащищенных слоев населения — у женщин детородного возраста и детей. Количество больных анемией в указанных группах, по данным ВОЗ (2001), превышает 1 млрд [2]. В итоге ЖДА является причиной роста материнской и детской смертности [3].

Регуляция обмена железа.
Ежедневно организму для нормальной жизнедеятельности требуется 20—25 мг железа, причем экзогенного железа необходимо только 1— 2 мг: женщинам — 2 мг (из-за физиологической кровопотери), а мужчинам — 1—1,5 мг. Около 20 мг железа поступает из «старых» разрушенных эритроцитов, столько же расходуется на синтез нового гемоглобина.

Железо накапливается в органах ретикулоэндотелиальной системы (до 500 мг), остальные запасы железа на 70% сосредоточены в гемоглобине, что и обусловливает развитие ЖДА при хронической кровопотере (рис. 1).

Рис. 1. Схема обмена железа.

Всасывание железа происходит в верхних отделах тонкой кишки, причем этот процесс требует участия множества белков. В основном до 70—80% железа усваивается в двухвалентном состоянии (гемовое железо, содержащееся в основном в мясе, меньше — в печени и рыбе). При поступлении в кишечник растительного трехвалентного железа с помощью медьзависимой ферроредуктазы на апикальной мембране энтероцитов или под действием витамина С оно восстанавливается до двухвалентного. Двухвалентное железо через марганецзависимые белки — транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ — двухвалентный металлотранспортер) поступает в энтероцит, а затем через белок ферропортин на базальной мембране — в кровь, где с помощью медьзависимых феррооксидаз (гефестина, расположенного на базальной мембране и связанного с ферропортином, и церулоплазмина, находящегося в плазме) окисляется до трехвалентного состояния, чтобы связаться с транспортным белком — трансферрином (рис. 2). Только очень незначительная часть железа, образуя комплекс с муцином, может поступить в энтероциты путем пиноцитоза [4, 5].

Рис. 2. Схема регуляции обмена железа.

Универсальным регулятором метаболизма железа является гепцидин [6—9], который блокирует транспорт железа, причем этот механизм реализуется с помощью регуляции активности белка ферропортина, т.е. путем воздействия на высвобождение железа из клеток кишечника и макрофагов ретикулоэндотелиальной системы [10—13]. Увеличение количества железа в организме ведет к стимуляции синтеза гепцидина, что уменьшает абсорбцию железа в кишечнике и его транспорт в циркуляцию. В свою очередь уменьшение абсорбции железа в кишечнике ведет к угнетению синтеза гепцидина в печени и по обратной связи — к восстановлению захвата железа из пищи и кишечника (см. рис. 2) [14—18]. Помимо железорегуляторной функции, гепцидин оказывает выраженное бактерицидное действие, является белком воспаления, его уровень повышается при инфекционных, воспалительных, опухолевых заболеваниях, блокируя выход железа в кровь [6]. Такой эффект гепцидина отрицательно влияет на рост бактерий, опухолей, блокирует избыточный воспалительный процесс. В работе, проведенной в 2011 г. [19], доказана роль гепцидина как основного фактора развития ЖДА у женщин с гинекологическими заболеваниями без патологической кровопотери. Показатели гепцидина в указанной группе составили 108,75 ± 40,08 нг/л (референсные значения 60— 85 нг/л), что обусловило резкое уменьшение содержания ферропортина — 0,43 ± 0,21 нг/л (референсные значения 3,1 ± 0,2 нг/л) и привело к нарушению поступления железа из кишечника в кровь [19].

Читайте также:  Какие препараты принимать при анемии при беременности

Железо, которое остается внутри клеток, депонируется в виде ферритина, количество которого в крови прямо пропорционально содержанию железа в депо [20].

Клиническая картина и диагностические критерии.
Дефицит железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, уменьшению содержания миоглобина в мышцах, активности цитохромов и каталаз в митохондриях клеток, миелопероксидазы в нейтрофилах [21—23].

В настоящее время выделяют несколько этапов развития дефицита железа [5, 24].

1. Предрасположенность к развитию дефицита железа (вегетарианство, подростковый возраст в сочетании с нарушением менструального цикла у девочек, частые роды, наличие хронических болезней желудочно-кишечного тракта — ЖКТ, заболеваний женской репродуктивной системы, связанных с кровопотерей).
2. Предлатентный дефицит железа. На этой стадии нет никаких лабораторных критериев дефицита железа, однако можно определить повышение абсорбции трехвалентного железа в ЖКТ, которое может превышать 50% (в норме 10—15%).
3. Латентный дефицит железа характеризуется развитием сидеропенического синдрома и уменьшением запасов железа в организме (по данным лабораторных исследований).
4. ЖДА. Диагноз устанавливается при уровне гомоглобина менее 120 г/л у женщин и 130 г/л у мужчин. Выделяют следующие стадии ЖДА:

  • регенераторную стадию, характеризующуюся увеличением выработки эритроцитов в ответ на гипоксию, связанную со снижением уровня гомоглобина и появлением микроцитарных гипохромных форм эритроцитов. Основными лабораторными критериями являются ретикулоцитоз, расширение эритроидного ростка костного мозга;
  • гипорегенераторную стадию, при которой формируется истинная недостаточность кроветворения, связанная с неэффективным эритропоэзом. На этой стадии выявляются эритро- и ретикулоцитопения, сужение эритроцитарного ростка костного мозга.

    В основе патологии эритропоэза при дефиците железа лежит нарушение синтеза гема, в результате которого уменьшается количество гемоглобина в эритрокариоцитах костного мозга, что проявляется на первом этапе гипохромией эритроцитов, а в дальнейшем — развитием гипохромной микроцитарной анемии.

    Клинические проявления ЖДА связаны с развитием как сидеропенического синдрома, для которого характерны выраженная мышечная слабость, нарушение целостности слизистых оболочек, кожи, ее придатков (ломкость и расслаивание ногтей, выпадение волос), снижение иммунитета, так и непосредственно симптомов анемии (головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, снижение работоспособности).

    Наиболее характерным лабораторным признаком ЖДА являются гипохромия, микроцитоз эритроцитов, анизоцитоз. О гипохромии эритроцитов свидетельствуют цветовой показатель менее 0,8, среднее содержание гемоглобина в эритроците менее 28 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците менее 290 г/л. О микроцитозе говорят, когда средний диаметр эритроцита менее 7 мкм, а средний объем эритроцита — менее 80 фл [21, 22, 24].

    Параметры обмена железа широко используются в клинической практике, но в связи с отсутствием четко определенных значений, доказывающих наличие ЖДА, высокой стоимостью исследования и большим количеством больных их применение не всегда оправдано. Так, показатель ферритина сыворотки (ФС) как единственный маркер, отражающий запасы железа в организме и используемый для верификации и дифференциальной диагностики ЖДА, по мнению разных исследователей [5, 20], варьирует от 15 до 100 мкг/л. Известно, что показатель ФС является положительным маркером воспаления, а количество его определяется белково-синтетической функцией печени. В настоящее время для установления диагноза ЖДА принято считать достоверным показатель ФС менее 30 мкг/л [25]. Уровень такого транспортного белка, как трансферрин, как правило, повышен при недостатке железа, однако при наличии инфекции его содержание уменьшается и не может использоваться в диагностике ЖДА [26]. Тем более изменчивы такие параметры обмена железа, как железосвязывающая способность (общая и латентная) и коэффициент насыщения трансферрина железом, так как они рассчитываются исходя из содержания трансферрина и сывороточного железа, а последний показатель вообще не имеет связи с содержанием железа в организме и зависит от времени, в которое проведено исследование, и приема пищи [21]. Значения коэффициента насыщения трансферрина железом у больных ЖДА, по опубликованным данным, могут составлять от 15 до 20%. Наиболее точным методом диагностики ЖДА в настоящее время считается подсчет растворимых рецепторов для трансферрина, однако этот метод не используется в качестве рутинного из-за отсутствия единого способа детекции, высокой стоимости исследования, невозможности интерпретировать результат при наличии любых пролиферативных процессов [26].

    Наиболее частыми причинами ЖДА являются как физиологические, так и патологические состояния. В группу риска развития ЖДА входят недоношенные дети, так как у них не успевает сформироваться депо железа, и подростки, которым требуется больше железа в связи с быстрым ростом организма [27]. Наиболее часто ЖДА развивается при беременности. В период беременности, родов и лактации в среднем расходуется до 1000 мг железа, что в 2 раза больше его запасов в депо [28]. Репродуктивный возраст у женщин связан с повышенной потерей железа при менструациях; этот недостаток компенсируется увеличением всасывания железа в ЖКТ, что в настоящее время объясняется изменением влияния гепцидина. При наличии гиперполименореи, однако, такой баланс нарушается в связи с увеличением кровопотери [29, 30], при сопутствующих заболеваниях ЖКТ нарушается всасывание железа и развивается ЖДА [6, 19]. Часто у женщин меноррагии имеют органические причины: полипы, эндометрит, миома матки, аденомиоз, открывающийся в полость матки; мало того, такие заболевания, как миома матки и дисплазия шейки матки, оказывают влияние на развитие анемии и без патологической кровопотери [5, 19, 30]. Указанный механизм связан с увеличением содержания гепцидина в крови и снижением активности эритропоэза, доказанным синдромом неадекватной выработки эритропоэтина. В настоящее время продукцию эритропоэтина принято считать неадекватной при отношении определяемого эритропоэтина к предполагаемому (О/П log эритропоэтина менее 0,9) [28, 31]. Так, В.А. Бурлевым и Е.Н. Коноводовой [32] при обследовании женщин с миомой матки выявлено отношение О/П log эритропоэтина менее 0,8, а при обследовании гинекологических больных с анемией без нарушения менструальной функции в 2011 г. отношение О/П log эритропоэтина составило 0,89 (рис. 3). Для всех женщин с диагностированной ЖДА необходимо обязательное обследование у гинеколога. В случае обнаружении ЖДА у мужчин, наоборот, показано исключение заболеваний ЖКТ.

    Рис. 3. Зависимость между уровнем гемоглобина и сывороточного эритропоэтина (логарифмическая шкала и экспоненциальные кривые) у больных с постгеморрагической ЖДА при заболеваниях ЖКТ (предполагаемый эритропоэтин) и анемии при гинекологических заболеваниях (определяемый эритропоэтин) [5].

    Помимо повышенной потребности в железе и хронической кровопотери, патологическими состояниями, способными вызывать развитие ЖДА, являются различные нарушения всасывания железа и поступления его с пищей (в том числе и обусловленные вегетарианством), нарушения транспорта железа (гипотрансферринемии при заболеваниях печени и наследственные атрансферринемии) [21].

    Таким образом, гипохромная микроцитарная анемия, особенно при наличии характерной для сидеропенического синдрома клинической картины, даже без исследования обмена железа может определяться как ЖДА при условии полноценного клинического и инструментального обследования больного и установления причины ее развития [5].

    Лечение.
    Современная тактика лечения при ЖДА в настоящее время направлена на устранение этиологического фактора и восполнение запасов железа в организме [4, 5]. Наиболее оправдано более физиологическое пероральное применение препаратов железа; парентерально препараты можно использовать только при доказанном дефиците железа. Перорально следует назначать препараты железа в высоких дозах (от 200 до 300 мг/сут), что, однако, может приводить к возникновению диспепсических явлений, поэтому (особенно в детской и акушерской практике) рекомендуется постепенное повышение дозы до терапевтической, а при достижении нормальных значений уровня гемоглобина — ее снижение [20].

    Степень абсорбции двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они пассивно диффундируют через каналы ДМТ-белков [33], поэтому препараты, содержащие двухвалентное железо, дают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 1—2 мес, а нормализация депо железа происходит уже через 3—4 мес от начала лечения в зависимости от степени тяжести анемии и дозы препарата. Препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии, требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны. Нормализация уровня гемоглобина при лечении препаратом трехвалентного железа наступит только через 2—4 мес, а нормализация показателей депо железа — через 5—7 мес от начала терапии [5, 19, 33]. Степень абсорбции отражается и на частоте развития побочных эффектов. Уменьшить нежелательное влияние таблетированных препаратов железа на ЖКТ можно, принимая их во время еды, но при этом уменьшается всасывание железа. Лучше (но также с потерей эффективности) использовать формы с замедленным высвобождением, так как часть препарата будет высвобождаться в нижних отделах ЖКТ, где железо практически не всасывается [34]. Несмотря на рекомендации ВОЗ по применению для лечения ЖДА препаратов двухвалентного железа как более эффективных, препараты с низкой биодоступностью на основе трехвалентного железа активно применяются благодаря их лучшей переносимости.

    В современной клинической практике используются различные варианты сочетаний двухвалентного железа с витаминами С, В9, В12, что позволяет минимизировать побочные эффекты и одновременно повысить эффективность терапии, однако переносимость такого лечения до настоящего времени была основным лимитирующим фактором [20, 33]. Анализ переносимости различных препаратов железа более чем у тысячи пациентов показал, что современная жидкая форма двухвалентного железа (препарат тотема, лаборатория Иннотек Интернасиональ, Франция) по количеству побочных эффектов не превышает таковые у трехвалентного (рис. 4) [4]. Такой эффект достигается равномерным распределением препарата по слизистой оболочке желудка и его высокой биодоступностью. Двухвалентное железо равномерно и максимально эффективно проникает в энтероциты и, не накапливаясь в них, поступает в кровь. Это обусловлено наличием в составе препарата меди и марганца, которые входят в состав ДМТ-белков и гефестина, окисляющего железо, что способствует наилучшему его метаболизму (см. рис. 2) [33]. Помимо этого, указанные металлы участвуют в работе системы антиоксидантов, наиболее важными составляющими которой являются Cu, Zn-супероксиддисмутаза, Mn-супероксиддисмутаза (в митохондриях), каталаза, глутатионпероксидаза и глутатион. При уменьшении антиоксидантной защиты происходит сдвиг в сторону избыточного накопления свободных радикалов, что обусловливает их повреждающее действие на клетки. Следует понимать, что процесс активации перекисного окисления липидов запускается ионами двухвалентного железа, что проявляется частым развитием побочных эффектов при лечении препаратами железа. Наличие меди и марганца в составе тотемы уменьшает образование свободных радикалов, что улучшает переносимость препаратов железа [37].

    Пациентам с заболеваниями ЖКТ назначать препараты железа перорально следует с осторожностью, причем острые заболевания, такие как язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, являются противопоказаниями; также не следует использовать указанный метод лечения у больных с заболеваниями тонкой кишки (болезнь Крона, целиакия, мальабсорбция) или отсутствием ее части.

    Рис. 4. Сравнение результатов исследований безопасности применения различных железосодержащих препаратов.

    При лечении больных ЖДА остро стоит вопрос оценки эффективности терапии, так как часто ЖДА диагностируется у соматически тяжелых больных с крайне низким уровнем гемоглобина. Попытки ранней диагностики, как правило, связаны с исследованием количества ретикулоцитов [38], однако в настоящее время такой подход не является доказательным, так как часто ретикулоцитоз возникает компенсаторно при наличии кровотечения. В работе [5, 9] показано, что наиболее достоверными показателями, указывающими на хороший эффект препаратов железа, служат появление молодых форм ретикулоцитов и увеличение дельты гемоглобина (разницы между средним содержанием гемоглобина в ретикулоците и эритроците) уже через 1 нед после начала лечения (рис. 5).

    Рис. 5. Динамика гемоглобина эритроцитов (RBC), количества ретикулоцитов (Ret), фракции незрелых ретикулоцитов (IRF-) среднего содержания гемоглобина в эритроците (RBC-Hb), среднего содержания гемоглобина в ретикулоците (Ret-Hb), дельты гемоглобина (D-Hb) при лечении ЖДА в течение 1 мес.

    Основным критерием положительного ответа на терапию ЖДА является прирост уровня гемоглобина через 1 мес после начала применения препаратов железа, однако рекомендации разных организаций по этому вопросу не согласуются друг с другом. Минимальным приростом уровня гемоглобина в периферической крови для признания терапии эффективной является его увеличение более чем на 10 г/л за 1 мес (Центр по контролю и профилактике заболеваний в США) [39]. В нашем исследовании, проведенном при лечении 61 пациентки с гинекологической патологией и заболеваниями ЖКТ, у которых лечение привело к полному восстановлению показателей гемоглобина и обмена железа, прирост уровня гемоглобина в течение первого месяца составил от 10 до 50 г/л с медианой прироста 30 г/л [19]. Поэтому с учетом большого количества сопутствующих заболеваний у больных ЖДА и доказанной роли гепцидина в нарушении метаболизма железа за оптимальный критерий оценки эффективности терапии лучше принять прирост уровня гемоглобина более 10 г/л за 1 мес [5].

    При отсутствии прироста уровня гемоглобина, согласно указанным критериям, необходимо обязательно исследовать обмен железа, провести диагностический поиск, исключить другой механизм развития анемии. При подтверждении абсолютного дефицита железа и отсутствии злокачественной опухоли следует перейти на парентеральное применение препаратов железа со строго рассчитанной терапевтической дозой. При назначении препаратов парентерально предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Наиболее часто в настоящее время используются венофер (100 мг в 5 мл), космофер, феринъект (50 мг в 1 мл). За один раз, как правило, вводят 100—200 мг, но, используя феринъект, это количество можно увеличить до 1000 мг. Эти препараты должны применяться только при наличии показаний, доказанном абсолютном дефиците железа и невозможности перорального применения. Существенным недостатком парентерального применения является то, что необходимо использовать строго рассчитанное количество препарата, врач может назначать препараты только в условиях стационара, применение препаратов ограничено из-за наличия большого количества тяжелых побочных реакций (анафилактический шок, аллергические реакции, передозировка железа, системный гемосидероз, локальный гемосидероз тканей). Кроме того, как правило, есть ограничения парентерального применения препаратов при беременности, особенно в ранние сроки.

    В случае отсутствия гипоферритинемии есть основания проводить лечение анемии с использованием препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина, эффективность которого доказана при терапии ЖДА в поздние сроки беременности [28] и у больных с миомой матки [40, 41]. Такую тактику необходимо выбирать у больных с доказанными хроническими воспалительными или инфекционными заболеваниями, доброкачественными опухолями при наличии синдрома неадекватной степени тяжести анемии выработки эритропоэтина [5, 19, 28].

    Таким образом, оптимальным у больных с наличием гипохромной микроцитарной анемии является выявление причины развития дефицита железа, после чего следует начинать лечение. Если есть сомнения в железодефицитном характере анемии, лучше проверить обмен железа, подтвердив диагноз ЖДА низкими показателями ФС и насыщения трансферрина железом. Далее следует устранить хроническое заболевание, остановить кровотечение, убрать погрешности в диете и начать пероральный прием препаратов железа (с обязательным учетом противопоказаний). Лечение следует начинать с двухвалентных препаратов железа. При наличии хронических воспалительных, пролиферативных, инфекционных заболеваний лучше использовать жидкую лекарственную форму (препарат тотема), содержащую в своем составе глюконат двухвалентного железа, медь и марганец. Через 1 мес следует определить прирост уровня гемоглобина и если он выше 10 г/л в месяц — продолжить лечение, если нет — пересмотреть диагноз (рис. 6).

    Рис. 6. Схема лечения ЖДА.

    При использовании препаратов железа необходимо ориентироваться на показатель ФС, целевое значение которого должно составлять около 100 мкг/л, после чего можно остановить лечение (поздние критерии эффективности терапии [39]). При пероральном приеме препаратов достаточно подтвердить нормализацию содержания ФС через 3 мес терапии, при назначении препаратов железа внутривенно этот показатель необходимо проверять каждую неделю. Лечение препаратами рекомбинантного человеческого эритропоэтина опасно из-за возможности развития эритроцитоза и тромботических осложнений, поэтому ориентироваться прежде всего необходимо на уровень гемоглобина, целевая концентрация которого не должна превышать 120 г/л [42].

    Таким образом, ЖДА представляет собой важную социально значимую проблему, а ее диагностика и лечение до сих пор являются трудной задачей. Только выполнение современных рекомендаций позволит существенно повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи больным ЖДА.

    Сведения об авторах:
    Российский университет дружбы народов, Москва
    Кафедра госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики Стуклов Николай Игоревич — д-р мед. наук, проф. кафедры; руководитель курса гематологии;
    Семенова Елена Николаевна — учебный мастер кафедры.

    источник