Меню Рубрики

Костный мозг при мегалобластной анемии

Одной из разновидностей анемий является мегалобластная, или В12-фолиеводефицитная анемия. Это заболевание, развивающееся вследствие нарушения процесса созревания эритроцитов в связи с нарушением синтеза в клетке РНК и ДНК, сопровождающееся наличием в костном мозге большого количества видоизмененных предшественников эритроцитов – мегалобластов.

Частота мегалобластной анемии составляет 9-10% всех случаев анемии. Страдают ею лица всех возрастов, однако у пожилых людей она встречается чаще, чем у молодых (4% и 0.1% соответственно). Мегалобластная анемия — это состояние, которое можно и нужно лечить. Причины, симптомы и лечение данного недуга рассмотрим в этой статье.

Причиной развития В12-фолиеводефицитной анемии является недостаток в организме витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты (витамина В9).

Дефицит фолиевой кислоты, как правило, возникает по следующим причинам:

  • недостаточное поступление витамина с пищей при голодании;
  • недостаточное всасывание его в кишечнике по причине различных заболеваний, таких как целиакия и другие энтеропатии;
  • частичное или полное отсутствие у пациента тонкой кишки в результате резекции (удаления);
  • повышенная потребность в витамине В9 в период беременности и кормления грудью, а также при некоторых формах гемолитических анемий, при эксфолиативном дерматите или в случае инвазии лентеца широкого — при дифиллоботриозе;
  • повышенные потери его, например, при гемодиализе;
  • хронические гепатиты, цирроз печени;
  • хронический панкреатит;
  • злоупотребление алкоголем;
  • длительный прием некоторых медикаментов – комбинированных пероральных контрацептивов, противосудорожных препаратов, препаратов, замедляющих обмен веществ.

Причинами недостатка в организме цианокобаламина являются:

  • вегетарианство;
  • полипоз или рак дна желудка;
  • хронический гастрит А;
  • частичное или полное удаление желудка;
  • синдром Золлингера-Эллисона;
  • беременность и период кормления грудью;
  • глистная инвазия;
  • энтеропатии, в частности, целиакия;
  • резекция тонкой кишки;
  • болезнь Крона;
  • цирроз печени и хронические гепатиты;
  • недостаток фермента – транскобаламина II.

При дефиците в организма витаминов В9 и В12 нарушается синтез в клетках генетического материала – ДНК и РНК. Больше других при этом страдают клетки костного мозга и эпителия пищеварительного тракта – то есть клетки с высокой скоростью обновления. Клетки-предшественники эритроцитов теряют способность к дифференцировке (переходу из более молодых к более зрелым формам), однако их цитоплазма развивается, как и раньше: в результате образуются клетки огромных размеров, называемые мегалобластами.

Витамин В12 в организм человека поступает со всевозможными продуктами животного происхождения. Попадая в желудок, он связывается с особым веществом – гастромукопротеином, с которым продвигается по пищеварительному тракту далее – в тонкую кишку, где и всасывается. Суточная потребность в витамине В12 равна 3-7 мкг. Запасы его имеются в печени и составляют 3-5 мг. Потребность в фолиевой кислоте выше – 100 мкг в сутки, но и попадает в организм ее больше – при стандартной диете – 300-750 мкг. Запасы же витамина В9 составляют 5-10 мг.

Состоит витамин В12 из 2-х важных частей – коферментов. При недостатке первого нарушается синтез ДНК – нарушается созревание эритроидных клеток – формируется мегалобластный тип кроветворения. Помимо эритроцитов нарушается формирование лейкоцитов и тромбоцитов, однако эти изменения выражены в меньшей степени.

Также дефицит первого кофермента приводит к нарушению синтеза незаменимой аминокислоты – метионина, отвечающей за нормальную работу нервной системы. Вследствие недостатка второго кофермента в организме нарушается обмен жирных кислот – накапливаются токсичные вещества, частично поражающие спинной мозг – развивается состояние, называемое фуникулярный миелоз.

Подавляющее число мегалобластных анемий – В12-дефицитные. Клинические проявления их можно объединить в 4 группы – признаки поражения пищеварительного тракта, симптомы фуникулярного миелоза, циркуляторно-гипоксический синдром, психо-неврологические расстройства. Рассмотрим подробнее.

1. Признаки поражения пищеварительного тракта (возникают в связи с атрофией слизистой желудка, поражением слизистой верхнего отдела кишечника, недостаточной продукцией ферментов и вызванными этими изменениями нарушениями процессов переваривания и всасывания пищи):

  • снижение аппетита;
  • полное отвращение к мясной пище;
  • пощипывание и боль кончика языка, нарушение вкуса, «лакированный» язык – эти симптомы объединили термином атрофический глоссит Хюнтера;
  • тошнота, рвота;
  • расстройства стула.

2. Симптомы фуникулярного миелоза:

  • головная боль;
  • ощущения покалывания, пощипывания, жжения в коже – парестезии;
  • ощущение холода;
  • шаткая, неустойчивая походка;
  • ощущение онемения в конечностях;
  • вялость в нижних конечностях;
  • ограничение двигательной активности – парезы и, в особо тяжелых случаях, параличи.

3. Циркуляторно-гипоксический синдром:

  • выраженная общая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • одышка при небольшой физической нагрузке или даже в покое;
  • сердцебиение;
  • разной интенсивности боли в области сердца;
  • бледность, иногда – желтушность кожи.

4. Психо-неврологические расстройства:

  • раздражительность;
  • галлюцинации;
  • судороги;
  • сложность выполнения простых математических функций.

Заболевание, как правило, протекает в 2 стадии – субклиническую и клиническую. На первой стадии явные признаки гиповитаминоза отсутствуют, а пациенты предъявляют жалобы на легкое недомогание и незначительные диспепсические явления. Несмотря на отсутствие внешних клинических признаков снижение содержания витаминов в крови уже имеется. Когда истощаются запасы витаминов в организме либо же раньше, но после воздействия сильного провоцирующего фактора (например, на фоне психоэмоционального стресса или после серьезного оперативного вмешательства) заболевание вступает во вторую стадию – клиническую.

На фоне мегалобластной анемии обостряются и активно прогрессируют хронические соматические заболевания – стенокардия, аритмии. Появляются отеки.

Стоит отметить особенность течения мегалобластной анемии у пожилых лиц. Данная категория больных даже при достаточно низких значениях гемоглобина жалоб предъявляет мало, в то время как при железодефицитной анемии снижение этого показателя лишь до 110 г/л сопровождается значительным ухудшением состояния больного и множеством жалоб.

Врач заподозрит наличие анемии еще на этапе сбора жалоб, анамнеза и объективного обследования больного.
Обратят на себя внимание следующие изменения:

  • бледность, иногда желтушность кожных покровов; цвет кожи при данном заболевании сравнивают с цветом пергамента;
  • увеличенный в размере лакированный язык;
  • при аускультации сердца – учащение его сокращений – тахикардия, систолический шум;
  • при пальпации живота – увеличение селезенки – спленомегалия;
  • при неврологическом обследовании – признаки фуникулярного миелоза.

В общем анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение цветового показателя выше 1.1 (то есть, анемия – гиперхромная). У некоторых больных параллельно с эритропенией выявляется тромбо- и лейкопения. Также в крови определяются видоизмененные предшественники эритроцитов – мегалобласты, макроциты. Характерен анизоцитоз (изменение размеров клеток) и пойкилоцитоз (изменение их формы). В цитоплазме эритроцитов определяются специфичные элементы – кольца Кеббота и тельца Жолли. Также отмечается ретикулоцитопения.

Уровень витаминов В9 и/или В12 в сыворотке крови, конечно, ниже нормальных значений.
Поскольку мегалобластная анемия нередко сопровождается гемолизом эритроцитов, уровень железа в сыворотке крови не снижен, а находится в пределах нормы или же повышен. По этой же причине в сыворотке крови повышен и уровень свободного билирубина.

Для подтверждения диагноза проводят стернальную пункцию. В пунктате определяется мегалобластная трансформация костного мозга. Важно проводить пункцию до начала терапии больного витамином В12, так как уже через несколько часов после его введения состав костного мозга начинает возвращаться в норму, а через 1-2 суток проявления мегалобластного типа кроветворения исчезают вовсе.

Практически у всех больных помимо описанных выше изменений определяются атрофические изменения слизистой оболочки желудка, сниженное содержание соляной кислоты в нем – гипо- или даже ахлоргидрия.
В целом весь процесс обследования больного на предмет наличия у него мегалобластной анемии можно разделить на 3 этапа:

  • Клинический анализ крови, в котором определяются вышеописанные, характерные для данного вида анемии, изменения.
  • Определение уровня витаминов В9 и В12, стернальная пункция с последующим исследование пунктата.
  • Установление причинного фактора анемии – подробное изучение данных анамнеза, обследование желудка (фиброгастроскопия, определение кислотности и так далее), кишечника, печени, определение наличия или отсутствия гельминтозов (исследование кала). Объем проводимых клинических исследований индивидуален для каждого больного и определяется конкретной клинической ситуацией.

В случае, если определена точная причина – этиологический фактор анемии, главным направление терапии является устранение его. Это может быть дегельментизация (если обнаружены глисты), удаление полипов или другой опухоли желудка хирургическим путем, адекватная терапия болезней кишечника, борьба с алкоголизмом и так далее.

Параллельно проведению этиологического лечения больному следует уделять много внимания питанию. Диета больного с мегалобластной анемией должна включать достаточное количество мясных и молочных продуктов, печени, листовых овощей, фруктов.

Суть патогенетической терапии заключается во введении парентеральным путем витамина В12 – цианокобаламина. Доза, необходимая для лечения, зависит от исходных показателей крови и варьируется в пределах 200-1000 мкг в сутки.

Продолжается такая терапия до начала гематологической ремиссии, то есть до тех пор, пока не будет определяться динамика в отношении нормализации показателей красной крови. Начиная с этого периода дозу вводимого цианокобаламина рекомендуют уменьшить или же вводить в прежней дозировке, но не каждые день, а раз в 48 часов, а позднее – 2 раза в неделю вплоть до нормализации уровня гемоглобина.

Обычно первый признак гематологической ремиссии появляется через 6-10 дней после начала терапии и представляет собой резкое – до 2-3% – повышение уровня ретикулоцитов. Это явление получило название «ретикулярный криз». В дальнейшем постепенно приходят в норму показатели гемоглобина, эритроцитов, а также лейкоцитов и тромбоцитов, снижается цветовой показатель.

Когда показатели общего анализа крови нормализуются, дозу цианокобаламина снижают до поддерживающей – вводят его по 100-200 мкг раз в 1-2 недели. Если у больного диагностирована анемия Аддисона-Бирмера, витамин В12 ему рекомендован пожизненно.

В отдельных случаях болезни – например, при уже развившемся фуникулярном миелозе – назначаются более высокие дозы витамина В12 – 800-1000 мг каждый день. Снижают дозу препарата лишь тогда, когда не только пришли в норму показатели периферической крови, но и полностью исчезла неврологическая симптоматика данного состояния.

В особо тяжелых клинических ситуациях – когда больной находится в прекоматозном состоянии либо уже впал в кому – ему назначают гемотрансфузии. Как правило, вводят отмытые эритроциты. При доказанном аутоиммунном механизме заболевания (такое имеет место быть у ряда больных) больному показано введение глюкокортикоидов в минимальных лечебных дозировках коротким курсом.

В случае дефицита фолиевой кислоты вводятся препараты, ее содержащие. Суточная доза препарата обычно равна 1-5 мг. Путь введения – пероральный.

Для профилактики рецидива заболевания в дальнейшем больному должны быть назначены профилактические курсы витамина В9, доза его при этом составляет треть от лечебной.

Среди мероприятий, уменьшающих риск развития данного вида анемии, следует отметить рациональное питание – употребление в пищу достаточного количества продуктов, содержащих витамины В9 и В12, борьбу с вредными привычками – в частности, с алкоголизмом, профилактику гельминтозов, своевременное лечение болезней пищеварительного тракта, введение витамина В12 больным после операции по удалению желудка или тонкой кишки.

При условии своевременного начала адекватного лечения прогноз при обоих видах мегалобластной анемии (и В12, и фолиеводефицитной) благоприятный.

Если вас беспокоят описанные выше признаки, или вы уже сдавали кровь и знаете, что у вас какая-то анемия, обратитесь к терапевту. После проведения дополнительной диагностики пациента с мегалобластной анемией направляют к гематологу, который и назначает лечение. Дополнительно часто требуется консультация невролога (при фуникулярном миелозе) и гастроэнтеролога (при нарушении пищеварения). Так как нередкой причиной анемии становятся болезни печени и глистные инвазии — рекомендован осмотр гепатолога и инфекциониста. Большое значение в лечении имеет питание, полезна будет консультация диетолога.

источник

Мегалобластная анемия – это одна из разновидностей анемий, характеризующаяся нарушениями в системе кроветворения при которых в костном мозге начинают формироваться эритроциты, имеющие низменную структуру. Также мегалобластную анемию называют В12-дефицитной анемией.

В общей структуре анемий, мегалобластная анемия встречается в 9-12% случаев. Она с одинаковой частотой развивается как у мужчин, так и у женщин, но люди пожилого возраста страдают от патологии чаще.

Без лечения мегалобластная анемия будет прогрессировать и приведет к серьезным последствиям для здоровья человека.

Развивается мегалобластная анемия по причине нехватке в организме фолиевой кислоты (витамин В9) и витамина В12 (цианокобаламин).

Привести к снижению уровня витамина В9 способны следующие факторы:

Погрешности в питании, когда человек резко ограничивает себя в пище.

Нарушение всасывания витамина В9 в кишечнике. Это происходит при различных патологиях органов пищеварительного тракта, например, энтерит, колит, целиакия.

Перенесенная резекция желудка или кишечника.

Определенные периоды в жизни человека, когда потребность в фолиевой кислоте резко возрастает, например, период вынашивания плода и период грудного вскармливания.

Читайте также:  Какие травы помогают при анемии

Некоторые разновидности гемолитических анемий.

Паразитарные инвазии, в частности, дифиллоботриоз.

Проведение внепочечного очищения крови.

Воспаление поджелудочной железы хронического течения.

Прием некоторых лекарственных препаратов: оральных гормональных контрацептивов, противосудорожных средств и пр.

Дефицит витамина В12 в организме может развиваться по следующим причинам:

Отказ от пищи животного происхождения и приверженность вегетарианству.

Онкологическое поражение желудочной стенки или наличие в желудке полипов.

Перенесенная резекция желудка и тонкого кишечника.

Аденома поджелудочной железы ульцерогенная.

Вынашивание ребенка и кормление его грудью.

Патологии печени: гепатиты и цирроз.

Дефицит транскобаламина II.

Витамин В12 и витамин В9 принимают непосредственное участие в процессе формирования ДНК и РНК человека, причем в первую очередь будут страдать клетки красного костного мозга и слизистых оболочек органов пищеварительной системы. Именно они в организме делятся быстрее остальных. Клетки-предшественники эритроцитов при такой патологии не в состоянии совершить полноценный переход к более зрелой форме. При этом они не погибают, их цитоплазма продолжает расти и развиваться. Как итог, в крови начинают циркулировать крупные неполноценные эритроциты, которые специалисты называют мегалобластами.

Витамин В12 в организм попадает вместе с пищей. Его основным источником являются продукты животного происхождения. В желудке он вступает во взаимодействие с особым веществом, которое называется гастромукопротеин. С ним витамин В12 образует комплексное соединение и в такой связке проникает в тонкую кишку, где всасывается в кровь. Каждый день здоровый человек должен получать от 3 до 7 мкг витамина В12. В печени, в норме, его содержится от 3 до 5 мг – это депо цианокобаламина. Фолиевой кислоты в сутки организм должен получать больше – около 100 мкг. Каждый день (при стандартном рационе) человек употребляет от 300 до 750 мкг фолиевой кислоты. В депо организма содержится около 5-10 мг этого вещества.

Витамин В12 в своем составе содержит 2 кофермента. Если наблюдается дефицит первого кофермента, то ДНК не в состоянии нормально формироваться, что приводит к сбою в выработке эритроидных клеток и появлению в крови мегалобластов. Также страдает процесс синтеза лейкоцитов и тромбоцитов, но не в такой мере, как эритроцитов.

Кроме того, нехватка первого кофермента не дает организму продуцировать аминокислоту (метионин), которая входит в состав миелиновых оболочек, покрывающих нервные стволы и клети. Поэтому нарушается работа нервной системы в целом.

Дефицит второго кофермента, входящего в состав витамина В12, приводит к тому, что в организме нарушается метаболизм жирных кислот. В нем начинают скапливаться токсины, которые поражают клетки спинного мозга. Эта патология носит название фуникулярный миелоз.

Чаще всего мегалобластная анемия развивается по причине нехватки в организме именно витамина В12. Все симптомы этого нарушения объединены в четыре больших группы:

Симптомы, связанные с нарушениями в работе органов пищеварительной системы. При мегалобластной анемии происходят атрофические изменения в слизистых оболочках желудка и кишечника, а также наблюдается недостаточность выработки необходимых для нормального переваривания пищи ферментов.
Это приводит к тому, что пациенты предъявляют следующие жалобы:

    Отсутствие желания принимать пищу.

    Отвращение к мясным блюдам.

    Болезненные ощущения в области языка, искажение вкуса. Язык может стать яркого цвета, покрыться блестящей пленкой (атрофический глоссит Гюнтера).

    Жалобы на тошноту, которая периодически может заканчиваться рвотой.

    Симптомы фуникулярного миелоза.

      Расстройства чувствительности в виде «ползания мурашек по коже», покалывания кожи и пр.

      Ощущение холода в конечностях, ухудшение их чувствительности.

      Изменения в походке человека.

      Снижение мышечной силы, а при тяжелом течении анемии у пациента развивается паралич.

      Циркулярно-гипоксический синдром. Его проявления:

        Ощущение постоянной слабости.

        Появление одышки. Сперва она возникает на фоне физической активности, а затем начинает беспокоить, даже когда человек отдыхает.

        Болезненные ощущения в груди (болит сердце).

        Кожные покровы становятся неестественно бледными, либо даже желтушными.

        Симптомы, обусловленные нарушения в работе нервной системы:

          У человека усиливается раздражительность, он становится очень нервным.

          Возможно возникновение галлюцинаций.

          Периодически возникают судороги.

          Умственные способности ухудшаются.

          В начале развития анемии человек может не предъявлять каких-либо жалоб, так как патологические симптомы в этот период будут отсутствовать. Возможно незначительное ухудшение самочувствия, усталость и слабая диспепсия. Как правило, в этот период к врачам пациенты не обращаются. Хотя уже в это время достаточно сделать анализ крови, чтобы выявить развивающуюся анемию.

          По мере прогрессирования заболевания симптомы начинают набирать силу. Если у человека уже имеются какие-либо патологии хронического течения, то их клиника будет усугубляться. Например, это справедливо в отношении стенокардии и аритмии. Также на ногах и руках, а еще на лице появляются отеки.

          В пожилом возрасте анемия чаще всего имеет скрытое течение. Пациенты не указывают врачу на свое плохое самочувствие, что затрудняет диагностику.

          Поиск верного диагноза начинается со сбора анамнеза и выслушивания жалоб пациента. Заподозрить анемию опытный врач может уже на этом этапе.

          Осмотр пациента включает в себя следующие шаги:

          Осмотр кожных покровов: они бледные, иногда с желтоватым оттенком («пергаментная кожа»).

          Язык красный и блестящий, болезненный и слегка припухший.

          При выслушивании сердцебиения диагностируются систолические шумы и тахикардия.

          Во время прощупывания брюшины пальпируется увеличенная в размерах селезенка.

          Также имеются признаки фуникулярного миелоза.

          Следующим этапом диагностики является сдача крови на клинический анализ. В результатах исследования будет обнаружено уменьшение численности эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель крови превышает отметку 1,1. Иногда анемия сопровождается тромбопенией и лейкопенией. Также в крови визуализируются макроциты и мегалобласты. Клетки крови изменяют свою нормальную форму и размер. Еще один признак мегалобластной анемии – это наличие в крови колец Кеббота и телец Жолли. Уровень ретикулоцитов понижен.

          Также наблюдается дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 в сывороточной части крови. Показатели сывороточного железа остаются в пределах нормы, либо повышаются, что обуславливается ускоренным разрушением эритроцитов. Это факт также провоцирует скачок билирубина в крови.

          Изучение костного мозга, который добывают путем выполнения стернальной пункции, позволяет уточнить диагноз. Исследование необходимо проводить заранее, то есть перед началом лечения. Дело в том, что прием витамина В12 уже через 1-2 суток вернет состав костного мозга в норму, а признаки мегалобластной анемии будут купированы.

          У подавляющей части пациентов диагностируется поражение слизистых оболочек органов пищеварительной системы с их атрофическими изменениями. В желудке снижается выработка соляной кислоты.

          Таким образом, диагностика мегалобластной анемии состоит из 3 основных этапов:

          Забор крови на общий анализ.

          Выполнение пункции костного мозга.

          Сбор анамнеза и изучение состояния органов пищеварительной системы, в том числе, печени, селезенки и пр.

          Обязательно нужно исключить факт наличия у пациента паразитарной инвазии.

          Лечение должно базироваться на причинах, приведших к развитию анемии. Возможно потребуется прием противопаразитарных препаратов, устранение полипов или иных новообразований органов пищеварительной системы, лечение болезней кишечника, помещение пациента в наркологическую клинику, если он страдает от алкогольной зависимости и пр.

          Обязательно нужно откорректировать рацион больного. В его меню необходимо ввести мясо, печень, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты.

          Для ликвидации дефицита витамина В12 возможно внутримышечное или внутривенное введение цианокобаламина. В сутки может быть назначено от 200 до 1000 мкг препарата, что зависит от степени тяжести анемии.

          После того как показатели крови придут в норму, дозировка лекарственного средства может быть уменьшена, либо сокращается кратность постанови инъекций. То есть вводят препарат 1 раз в 2 суток, а затем 2 раза в 7 дней.

          Улучшение наступает уже спустя неделю от начала лечения, что характеризуется развитием ретикулоцитарного криза. В крови на 2-3% повышается уровень молодых эритроцитов. На эффективность проводимой терапии указывает нормализация показателей крови.

          Иногда прием витамина В12 назначают на всю оставшуюся жизнь, например, при анемии Аддисона-Бирмера. При фуникулярном миелозе требуется ежедневно вводить пациенту от 800 до 100 мг цианокобаламина. Уменьшить дозировку препарата можно будет лишь после того, как удастся полностью избавить пациента от неврологической симптоматики.

          Иногда мегалобластная анемия протекает очень тяжело, а сам больной может впасть в кому. В этом случае ему требуется переливание эритроцитарной массы.

          Когда основной для развития анемии являются аутоиммунные заболевания, пациенту требуется введение глюкокортикостероидов. Дозировка лекарственного средства должна быть минимальной, а курс лечения непродолжительным.

          При фолиеводефицитной анемии назначают прием Фолиевой кислоты. Суточная доза составляет от 1 до 5 мг лекарственного средства, в зависимости от тяжести течения болезни. После того, как все симптомы анемии будут купированы, потребуется курсовой прием фолиевой кислоты, чтобы не допустить повторного возникновения болезни. Но дозу препарата следует уменьшить.

          Чтобы не допустить развития анемии, необходимо соблюдать следующие рекомендации:

          Правильно питаться, употребляя в пищу продукты, богатые витамином В9 и В12.

          Вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголизма.

          Не допускать ситуаций, которые могли бы привести к заражению паразитами.

          Вовремя лечить все заболевания органов пищеварительной системы.

          Что касается прогноза, то при своевременной терапии он благоприятный и от анемии удается полностью избавиться.

          При появлении первых признаков анемии следует обратиться к участковому терапевту. Если врач выявит подобное нарушение, то он перенаправит пациента к гематологу, который назначит лечение. Возможна консультация у узких специалистов, среди которых: невролог, инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог. Для подбора адекватной диеты следует посетить диетолога.

          Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог

          Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.

          10 доказанных причин есть семена чиа каждый день!

          9 лучших продуктов перед сном

          Анемия – это низкое содержание в крови функционально полноценных красных клеток (эритроцитов), такое состояние ещё называют низким гемоглобином (читайте подробнее в статье: причины и симптомы низкого гемоглобина). Анемия может развиться у человека, который страдает множеством других болезней.

          Чтобы установить диагноз анемия, необходимо сдать кровь на анализ. Это исследование позволит не только определить, что у человека развивается анемия, но и уточнить тип нарушения, а также степень его тяжести. Благодаря лабораторным исследованиям можно установить даже незначительные отклонения от нормы.

          При анемии назначают препараты железа, которые позволяют перекрыть нехватку этого микроэлемента в организме. В результате, гемоглобин повышается до нормальных значений. Препараты для лечения железодефицитной анемии может назначить только доктор.

          Анемия является распространенным нарушением, которое обнаруживают у каждого 7 жителя России. При этом многие люди даже не подозревают о том, что в их крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов. Анемия, зачастую, дает о себе знать такими симптомами, как повышенная утомляемость и усталость.

          Анемия, или как ее называют в народе, «малокровие» — это состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и/или эритроцитов в крови. Большинство пациентов, узнав о своем диагнозе, задаются вопросом о том, как лечить анемию в домашних условиях. Именно об этом пойдет речь в статье.

          источник

          Данная разновидность анемии иначе называется B12-фолиеводефицитной анемией. Болезнь возникает из-за того, что нарушается созревание эритроцитов как результат нарушенного синтеза в РНК и ДНК. При этом в костном мозге образуется достаточно большое количество предшественников красных кровяных телец, которые носят название мегалобласты.

          Частота именно такого типа анемии составляет девять – десять процентов всех случаев, связанных с развитием и появлением анемии. Болезнь может поражать людей любого возраста, но наиболее уязвимыми становятся пожилые. Данное состояние поддается лечению и при его обнаружении оно должно начинаться как можно скорее.

          Причиной появления такой разновидности болезни принято считать дефицит в организме цианокобаламина и фолиевой кислоты (иначе говоря, витамина B12 и B9). Мегалобластная анемия развивается при недостатке данных двух элементов, который также не возникает просто так. Существуют некоторые факторы, которые приводят к дефициту этих двух витаминов в организме.

          Все имеющиеся проявления мегалобластной анемии делятся на четыре группы, каждая из которых отражает нарушения определенной группы органов в человеческом организме. Это:

          1. Повреждения со стороны ЖКТ. Слизистая желудка атрофируется, то же самое касается слизистой верхней части кишечника. При этом пациент может страдать от постоянной тошноты и рвоты, у него нарушается стул, снижается аппетит. Пациент испытывает полное отвращение к мясной пище, а также ощущается боль и пощипывание на кончике языка;
          2. Симптоматика фуникулярного миелоза. Пациент чувствует вялость в нижних конечностях, ему тяжело передвигаться, иногда может даже наступить паралич или парез. Конечности могут неметь, походка становится неустойчивой и неуверенной. Постоянно болит голова, чувствуется покалывание и жжение кожи;
          3. Расстройства психо-неврологического характера представлены судорогами и галлюцинациями, повышенной раздражительностью и невозможностью выполнять элементарные математические функции;
          4. Наконец, циркуляторно-гипоксический синдром выражен учащенным сердцебиением, появлением одышки даже при небольшой физической активности, болями в сердце, бледной или желтушной кожей, слабостью и сильной утомляемостью.
          Читайте также:  Какие витамины надо пить при анемии

          Заподозрить болезнь доктор может еще на этапе сбора данных о состоянии организма пациента, его жалоб и анамнеза. Кроме того, кожа становится бледной или желтой. При аускультации сердца слышно, что его биение более частое по сравнению с нормой, слышен систолический шум. При пальпации живота можно ощутить увеличение в размерах селезенки, которое носит название спленомегалии.

          В общем анализе крови, который обязательно должен проводиться при подозрении на анемию, уровень эритроцитов и гемоглобина снижен, цветовой показатель будет выше 1.1. Иногда также понижен уровень тромбоцитов и лейкоцитов. В крови выявляются предшественники красных кровяных телец – мегалобласты и макроциты. Изменяется размер клеток и их форма.

          В сыворотке крови снижен показатель витаминов B9 и B12. Также в сыворотке повышен по сравнению с нормой уровень свободного билирубина.

          Для того, чтобы окончательно подтвердить такой диагноз, показано проведение стернальной пункции. Исходя из этого определяется мегалобластная трансформация костного мозга. Пункцию, однако, нужно проводить до начала осуществления терапии цианокобаламином, поскольку уже через несколько часов после его введения состав костного мозга начинает приходить в норму.

          Мегалобластная анемия (анализ крови для ее выявления) является первым шагом в диагностике.

          Что можно сказать о таком аспекте разговора о данном заболевании как клинические рекомендации: анемии мегалобластные (2015г)?

          Для того, чтобы снизить риск возникновения такой болезни у человека, необходимо сделать питание более рациональным. Следует употреблять в пищу больше продуктов, богатых витаминами B9 и B12, бороться с такой вредной привычкой как алкоголизм. Необходимо проводить профилактические мероприятия против гельминтов и лечить заболевания органов пищеварения как можно раньше. Если проводилось вмешательство по удалению желудка или тонкой кишки, нужно лечиться витамином B12.

          Первая задача терапии – восполнить недостаток в организме витамина B12. Какими дозами цианокобаламина начинают лечить мегалобластную анемию? На самом деле, в каждом отдельном случае эта дозировка будет варьироваться. Только на основании сданного пациентом анализа доктор может принять обоснованное решение.

          Нужно поменять пищевое поведение и включить в ежедневный рацион такие продукты, как куриные яйца, печень, молоко, рыбу жирных сортов. Для компенсации дефицита фолиевой кислоты важно включать в рацион куриное мясо, сыры, грецкие орехи, апельсины и бананы, капусту, томаты и шпинат.

          Витамин B12 также рекомендуют вводить внутримышечно, а фолиевую кислоту принимать в виде таблеток. Если это не помогает и состояние пациента продолжает становиться хуже, либо в том случае, если болезнь изначально имела запущенный вид, необходимо использовать переливание крови как метод лечения. После появления результатов нужно использовать диету.

          Поддерживающая терапия мегалобластной анемии заключается в назначении витаминно-минеральных комплексов, призванных регулировать достаточное поступление в организм нужных веществ. Тип такого комплекса может выбирать только врач, используя данные об анализе пациента и иную информацию, а также сведения об индивидуальных особенностях пациента. Кроме того, самолечение и лечение рецептами народной медицины без согласования с врачом в такой ситуации лучше не использовать на практике. Это может навредить.

          Причинами развития гиперхромных мегалобластных анемий являются дефициты витаминов, в первую очередь, речь идет о витамине B9 и B12. Однако ввиду чего возникает такой дефицит?

          Недостаток фолиевой кислоты как правило обусловлен:

          1. Пристрастием к алкоголю;
          2. Хроническим панкреатитом;
          3. Длительным приемом некоторых препаратов, таких как гормональные контрацептивы, препараты, замедляющие метаболизм и противосудорожные;
          4. Недостаточным содержанием данного витамина в поступающей в организм пище;
          5. Повышенным расходованием витамина, одним из примеров которого является гемодиализ;
          6. Возрастающей потребностью в витамине в период вынашивания ребенка и кормления грудью;
          7. Отсутствием у пациента тонкой кишки (целиком или частично).

          Дефицит цианокобаламина возникает из-за:

          1. Частичного или полного удаления тонкой кишки или удаления желудка;
          2. Рака желудочного дна или полипа в желудке;
          3. Вегетерианства;
          4. Печеночного цирроза или протекающих гепатитов;
          5. Беременности и грудного вскармливания;
          6. Хронического гастрита А-типа.

          На некоторые причины человек в состоянии повлиять, изменив собственное поведение, с некоторыми же бороться сложнее.

          Мегалобластическая анемия, симптомы которой может распознать сам пациент, это одно из тех заболеваний, которое нужно выявить как можно раньше. Какими проявлениями оно дает о себе знать?

          Существует две стадии протекания болезни: субклиническая и клиническая. Мегалобластная анемия: признаки – каковы они для первой стадии?

          На данном этапе внешние признаки могут никак и не проявлять себя, то есть неудивительно, если болезнь будет протекать в скрытой форме. При сильном воздействии на организм, например, при стрессовой ситуации, симптомы могут дать о себе знать, однако чаще их удается выявить при помощи лабораторной диагностики.

          При клинической стадии болезни начинается модификация тканевых образований человеческого тела, ввиду чего симптоматика становится более ярко выраженной. Могут появляться головокружения, пациента беспокоит слабость, вялость, работоспособность резко падает. Человека может часто тошнить, отмечается снижение аппетита по сравнению с нормой. В некоторых случаях возникает глоссит и ангулярный стоматит.

          Также можно отметить появление симптомов нейропатического характера. В кончиках пальцев отмечаются парестезии, то есть больной ощущает покалывание в них. Вероятно появление атаксии, галлюцинаций, периодических провалов в памяти и излишней раздражительности. Данные симптомы должны стать поводом для осуществления неврологического обследования.

          Однако, список клинических проявлений на этом не заканчивается. Больной мегалобластной анемией может отмечать потерю зрения, одышку и учащенное сердцебиение. Больные таким недугом склонны впадать в депрессию без видимых причин. Вероятно снижение веса и появление кожной пигментации. Со стороны головного мозга может наступить деменция.

          источник

          Определение. Мегалобластные анемии – группа заболеваний крови, общим признаком которых является подавление нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза, что обусловлено дефицитом в организме цианкобаламина (витамин В12) и/или фолиевой кислоты.

          МКБ-10: D51. — Витамин-В12-дефицитная анемия.

          D52. – Фолиеводефицитная анемия.

          Этиология. Причиной мегалобластных анемий являются недостаточное содержание в организме больного витамина В12 (цианкобаламина) и/или фолиевой кислоты.

          Витамин В12 и фолиевая кислота эндогенно не продуцируются и поступают в организм с мясными продуктами, дрожжами. Фолиевая кислоты присутствует практически во всех зеленых овощах и фруктах, мясных продуктах, не подвергавшихся длительной и интенсивной термической обработке.

          Поступающий с пищей витамин В12 связывается с гастромукопротеином и всасывается в кровь в тонком кишечнике. Депонируется главным образом в печени.

          Фолиевая кислота всасывается в кишечнике без посредников. Она лучше всасывается в присутствии аскорбиновой кислоты.

          Имеющиеся в организме запасы витамина В12 могут обеспечить нормальное кроветворение в течение 3-4 лет, запасы фолиевой кислоты – 4-5 месяцев.

          Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей

          Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика — гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка. Причиной такой патологии чаще всего является атрофический гастрит типа А, при котором имеет место гистаминрезистентная ахлоргидрия, аутоиммунная реактивность к обкладочным клеткам. Наблюдается также при опухолях желудка, после операций гастрэктомии.

          Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Встречается при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки).

          Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки. Встречается при инвазии кишечника широким лентецом, при гемобластозах.

          Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени. Встречается у больных с циррозом, фиброзом печени.

          Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В12.

          К дефициту фолиевой кислоты ведут следующие причины:

          Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).

          Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).

          Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.

          Патогенез. Витамин В12 является предшественником двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.

          Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК. При его недостатке нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Возникающие в связи с этим нарушения структуры ДНК аналогичны таковым при дефиците фолиевой кислоты. Происходит торможение деления клеток быстро пролиферирующих тканей, в первую очередь клеток кроветворной системы.

          Дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот. При его недостатке не происходит переход метилмалоновой кислоты в янтарную. Метилмалоновая кислота токсична для нервной системы. При ее избытке возникает дегенерация заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярный миелоз. Дефицит фолиевой кислоты таких сдвигов не вызывает.

          Клиническая картина. Внешне больные выглядят бледными с легкой зеленоватой иктеричностью – кожа цвета слоновой кости. Для пожилых больных характерна яркая, серебристая седина. Иктеричность, а нередко и выраженная желтуха обусловлены неконьюгированной гипербилирубинемией, являющейся результатом внутрикостномозгового гемолиза гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов (шунт-гемолиз). В период обострения заболевания может повышаться температура тела от субфебрилитета до 38 градусов и выше.

          В клинической картине мегалобластной анемии можно выделить три синдрома: анемический, поражения органов пищеварения, расстройств нервной системы.

          Анемический синдром при мегалобластной анемии в основных чертах такой же, как и при других вариантах анемий. Проявляется общей слабостью, сердцебиением, одышкой при небольшой физической нагрузке. Возможны жалобы на шум в ушах, головокружение, колющие боли в сердце, пастозность нижних конечностей. Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от степени и быстроты развития анемии. Быстрая анемизация нередко приводит к ишемии головного мозга с возникновением коматозного состояния, декомпенсированной недостаточности кровообращения.

          Синдром патологии органов пищеварения проявляется ощущениями жжения в языке, потерей вкусовых ощущений, жалобами на слабый аппетит, чувство тяжести, боли в подложечной области, поносы. Типично поражение языка — глоссит Гунтера. Характеризуется появлением вначале ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний, трещин на кончике и на боковых поверхностях языка. Затем язык становится гладким, блестящим («лакированным»), темно-малинового цвета. Дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника проявляются симптомами атрофического гастрита, энтерита. Печень постоянно умеренно увеличена, безболезненная. Изредка выявляется небольшая спленомегалия. У отдельных больных обнаруживаются выраженная гепатоспленомегалия, симптомы нарушения портальной гемодинамики, другие признаки цирроза печени. В некоторых случаях имеют место диарея, симптомы мальабсорбции, что может являться свидетельством нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике.

          Синдром неврологических расстройств связан с поражением заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярным миелозом. В некоторых случаях это один из ранних признаков заболевания. Характеризуется парастезиями, нарушениями вибрационной и глубокой чувствительности. Расстройства глубокой чувствительности появляются раньше и более выражены в дистальных отделах нижних конечностей. В связи с расстройствами глубокой чувствительности развивается атаксия. Наблюдаются двигательные расстройства, слабость, парезы нижних конечностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. Появляются патологические симптомы Бабинского, Россолимо. Иногда возникают офтальмоплегия, атония мочевого пузыря, ретробульбарные невриты. Очень редко происходят изменения психики с галлюцинациями, маниакальными вспышками, параноидным состоянием, которые быстро исчезают при своевременно начатом лечении.

          Диагностика. Общий анализ крови: отмечается нормохромная или гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Имеет место резко выраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Наряду с эритроцитами неправильной формы (шизоциты) выявляются крупные клетки — мегалоциты. В эритроцитах повышено содержание гемоглобина – гиперхромия (цветной показатель больше 1). Видны внутриклеточные включения – тельца Жоли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Количество тромбоцитов умеренно снижено.

          Биохимическое исследование крови: определяется повышение содержания в плазме крови билирубина за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа.

          Иммунологическое исследование: выявляются антитела класса IgG специфичные против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и гастромукопротеина.

          Анализ мочи: обнаруживается уробилин (свидетельство внутрикостномозгового шунт-гемолиза эритрокариоцитов)

          Копрограмма: у отдельных больных выявляются яйца и фрагменты стробилы широкого лентеца.

          Стернальная пункция: обнаруживается мегалобластный тип эритропоэза. Эритроидный росток преобладает (соотношение лейко/эритро становится большим, чем 1/2, тогда как в норме – 3/1-4/1). Видны признаки аномального лейкопоэза – необычно большие гранулоциты разных стадий созревания, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. Уменьшено количество мегакариоцитов. При обработке стернального пунктата ализариновым красным у больных с В12 дефицитной анемией наблюдается окрашивание клеток, тогда как у больных с дефицитом фолиевой кислоты такой окраски не происходит.

          Читайте также:  При анемии не хватает кислорода

          По данным лабораторной диагностики желудочной секреции имеет место гистаминоустойчивая ахлоргидрия, с отсутствием секреции гастромукопротеина.

          ФГДС: признаки атрофического гастрита. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка определяются признаки кишечной метаплазии желудочного эпителия. В некоторых случаях диагностируется клинически латентный рак желудка.

          Рентгенологическое исследование: наблюдается сглаженность, уплощение складок слизистой, снижение тонуса, нарушение моторной функции желудка. Возможна диагностика опухолевого поражения органа.

          УЗИ: у некоторых больных выявляются признаки цирроза печени, нарушения портальной гемодинамики.

          ЭКГ: тахикардия, диффузные изменения (дистрофия) миокарда желудочков.

          ЭхоКГ: дилатация полостей желудочков и предсердий, увеличение систолического индекса (при выраженном анемическом синдроме).

          Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностическими критериями В12-дефицитной анемии являются сочетание мегалобластного типа кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга с атрофическим глосситом, атрофическим гастритом, умеренной гипербилирубинемией, нормальным или умеренно повышенным содержанием железа в сыворотке, наличием специфических неврологических расстройств, относительно пожилым возрастом больных.

          Для фолиеводефицитной анемии при сходных с обнаруживаемыми у больных с В12-дефицитом морфологических изменениях в костном мозге отсутствует окрашивание мегалобластов ализариновым красным, нет признаков атрофического глоссита, атрофического гастрита, абсолютно не характерны неврологические симптомы фуникулярного миелоза, преобладает молодой возраст больных.

          В отличие от микросфероцитарной гемолитической анемии, при которой больные «в большей степени желтушны, чем анемичны» у больных с В12 и/или фолиеводефицитной анемией характерен макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови, мегалобластный тип кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга.

          Для диагностики и дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии как причины желтухи и гипербилирубинемии у больных с клиническими признаками цирроза печени обязательно следует выполнять стернальную пункцию и морфологический анализ костного мозга.

          Наличие морфологических признаков мегалобластного кроветворения в костном мозге обязательно требует детального обследования всеми методами, включая компьютерную рентгеновскую, ЯМР томография, ультразвуковой скрининг с целью выявления или исключения возможного опухолевого поражения внутренних органов.

          Биохимическое исследование крови с обязательным определением концентрации билирубина, железа.

          Стернальная пункция и морфологический анализ костного мозга.

          источник

          Мегалобластная анемия — анемия, при которой происходит ингибирование синтеза ДНК при образовании эритроцитов в костном мозге.Синтез гемоглобина не нарушен.

          Витамин B 12 и фолиевая кислота необходимы для синтеза ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты). Любые причины дефицита витамина-B12 или фолиевой кислоты приведут к нарушению синтеза ДНК. Неадекватный синтез ДНК приводит к нарушению созревания ядра. В то же время синтез РНК и белков в цитоплазме клеток не нарушены, гемоглобин синтезируется! поэтому созревание цитоплазмы опережает созревание ядра. Синтез ДНК страдает во всех пролиферирующих клетках, таких как клетки костного мозга(предшественники эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) и слизистой оболочки ЖКТ.

          На рис. 1 отражен нормальный процесс созревания эритроцитов в костном мозге ( грудина и тазовые кости).

          На рис. 2 отражен процесс формирования макроцитарных эритроцитов при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12.

          При дефиците В12/фолиевая кислота нарушено деление всех ростков кроветворения, имеет место неэффективный гематопоез, проявляющийся панцитопений, сокращение жизни эритроцитов (мегалобластная анемия).

          Hb/Hct, MCV, ретикулоциты, RDW, WBC, тромбоциты (Plts)

          Мазок периферической крови при мегалобластной анемии (кровь)

          Макроциты – неполноценные эритроциты, овальные макроциты (рис.3).

          Анизопойкилоцитоз (разнообразные формы и размер эритроцитов, рис.3)

          Низкое содержание ретикулоцитов

          Появление некоторого количества ядерных эритроцитов

          Гиперсегментированные нейтрофилы (рис.3)

          Гигантские тромбоциты (рис.3)

          Панцитопения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

          Увеличение MCV, MCH при нормальном MCHC наблюдается при мегалобластной анемии, так как содержание гемоглобина в клетках повышено пропорционально увеличению размера эритроцитов.

          В костном мозге при мегалобластной анемии изменено миелоидно/эритроидное отношение (от 2:1 к 1:2) из-за большого количества эритроидных предшественников.

          Биохимические изменения при мегалобластной анемии: повышен непрямой билирубин,

          в 1000 повышена активность лактатдегидрогеназы, повышено содержание гомоцистеина, снижено содержание витамина В12.

          Мегалобластная анемия — это анемия, при которой дефицит витамина В12 обусловлен аутоиммунным разрушением париетальных клеток желудка, продуцируюших внутренний фактор: все симптомы анемии +• потеря веса, нарушения желудочно-кишечного тракта, боль в языке или во рту, глоссит; бледность и желтушность лимонного цвета, ранняя седина, ветилиго. Неврологические изменения (могут быть необратимыми): деменция, депрессия, поведенческие изменения (мегалобластное безумие); затруднения при ходьбе.

          Витамин B12 обычно всасывается в подвздошной кишке. Для всасывания витамина В12 в подвздошной кишке необходим внутренний фактор (специфический белок) — энтероциты (клетки слизистой кишечника) подвздошной кишки имеют рецепторы не к В12, а к внутреннему фактору. Связывание комплекса витамин В12-внутренний фактор с рецептором сопровождается эндоцитозом (комплекс «проваливается» внутрь энтероцита).

          Внутренний фактор секретируется париетальными клетками фундального отдела слизистой оболочки желудка. Пернициозная анемия – результат аутоиммунного разрушения клеток слизистой желудка, что приводит к дефициту внутреннего фактора и нарушению всасывания витамина В12.

          Дефектный синтез ДНК осуществляется во всех пролиферирующих клетках, в том числе и ЖКТ, что проявляется глосситом (рис.)

          Наиболее характерныe изменения слизистой желудка при пернициозной анемии — отсутствие париетальных клеток в фундальных железах желудка и снижение количества главных клеток — железистых клеток. Железистый эпителий слизистой желудка замещается бокаловидными клетками, которые секретируют слизь.Эти клетки похожими на те, что содержаться в слизистой оболочке толстой кишки. Патологическое явление замещения железистых клеток желудка клетками, секретирующими слизь, известно как интестинализация желудка (превращение слизистой желудка в слизистую кишечника) (рис.) — характерно для мегалобластной анемии.

          Основные изменения при дефиците витамина В12 включают мозг и спинной мозг. Поражение нервной системы обусловлены дегенерацией миелина в следствие накопления метилмалоната и пропионата из-за нарушения превращения метилмалонил КоА в отсутствие витамина В12

          Все эти изменения наблюдаются также при дефиците фолиевой кислоты за исключением неврологических изменений, так как при дефиците фолиевой кислоты не накапливается метилмалонат.

          Тест Шиллинга и мегалобластная анемия

          Тест Шиллинга — медицинское исследование, которое проводится пациентам с дефицитом витамина-В12. Цель теста состоит в том, что бы определить есть ли у пациента пернициозная анемия. Тест Шиллинга включает две части

          Часть 1: витамин В12 вводится перорально (через рот) и внутримышечно

          Часть 2: Витамин B12 перорально вводится с внутренним фактором.

          Часть 1. В этой части теста известное количество меченого радиоактивной меткой В12 вводят через рот.

          Внутримышечно пациенту вводят избыток немеченого витамина В12. Избыток витамина В12, введенного в мышцы, насыщает запасы витамина в тканях и препятствует поглощению меченого В12. Если В12 поглощается в кишечнике, то он выделяться с мочой (суточная моча).

          При наличии внутреннего фактора меченый радиоактивной меткой витамин В12 всасывается в кишечнике. Так как печень имеет рецепторы к В12, то запасы в печени насыщены немеченым витамином, а меченый будет выделяться с мочой.

          В норме > 8-10% меченного витамина B12 выводится с мочой в течение первых 24 часов.

          У пациентов с пернициозной анемией или с дефицитом витамина В12 ухудшается всасывание и в суточной моче выводится меньше 8% витамина с меткой.

          Часть 2 теста Шиллинга: витамин B12 и внутренний фактор.

          Если первая часть теста Шиллинга выявила нарушение в выведении В12 с мочой, то испытание повторяют, но на этот раз больному через рот вводят меченый В12 с внутренним фактором.

          Эта часть теста выполняется для того, чтобы дифференцировать пернициозную анемию и нарушение всасывания. Если на этот раз за сутки с мочой выделилось меченого В12 > 8-10%, то это показатель отсутствия собственной продукции фактора и основание для диагноза пернициозная (злокачественная) анемия. Если тест и на этот раз является ненормальным, то это отражение нарушения всасывания, обусловленного любой причиной.

          Для дифференциальной диагностики анемии, связанной дефицитом витамина В12 или фолиевой кислотой, определяют содержание витамина В12. Содержание витамин В12 в крови менее 150нг/ мл позволяет диагностировать витамин В12 опосредованнуюмегалоюластную анемию. Содержании фолиевой кислоты в эритроцитах ниже 150 нг / мл) – лучшее доказательство фолиеводефицитной мегалобластной анемии. Концентрация фолиевой кислоты в плазме (менее 3 нг / мл) не информативна.

          Всасывание и метаболизм витамина В12 и фолиевой кислоты
          Запасы фолиевой кислоты в организме очень малы (на несколько недель), поэтому обеспеченность синтезов при участии фолиевой кислоты зависит от адекватного пищевого рациона. Фолиевая кислота содержится в зеленых листовых овощах и печени. Фолиевая кислота всасывается в тонкой кишке и циркулирует в свободной форме или связанной с альбумином.
          Витамин B 12 (цианкобаламин) — в отличие от фолиевой кислоты — запасается организмом в большом количестве, которого в норме хватает на 2-6 лет. Так как всасывание витамина В12 является сложным и может быть нарушено различными механизмами, то большие запасы биологически целесообразны. Витамин В12 синтезируется микробами кишечника и поступает с животными белками пищи. Когда животный белок попадает в желудок, витамин B12 освобождается от белка и связывается специфическими белками «R», которые защищают витамин В12 от разрушения в желудке. Комплекс B12-R белки перемещается в двенадцатиперстную кишку, где ферменты поджелудочной железы расщепляют R белки. Освободившийся витамин В12 связывается с внутренним фактором (ВФ). Комплекс B12-внутренний фактор всасывается в подвздошной кишке. Всосавшийся витамин В12 связывается транспортным белком транскобаламином II и поступает в ткани.
          Как витамин В12, так и фолиевая кислота являются ключевыми компонентами в синтезе ДНК.

          Суточная норма фолиевой кислоты 200 -500 мкг. Снижение среднего потребления фолиевой кислоты в рационе до 2-300 мкг / день приводит к дефициту фолиевой кислоты.

          Повышенные требования фолиевой кислоты у беременных, при гемолитической анемии, псориазе могут привести к быстро развивающемуся дефициту фолатов, если потребности не будут удовлетворены пищевыми иссточниками или нарушено всасывание.
          Пациенты с дефицитом фолиевой кислоты средней тяжести более восприимчивы к токсичности таких препаратов как триметоприм, пириметамин и метотрексат.

          Оральные контрацептивы и противосудорожные препараты требуют увеличения потребления фолиевой кислоты.

          Алкоголики плохо всасывают фолиевую кислоту. Кроме того, метаболизм фолиевой кислоты приводит к функциональному дефициту фолиевой кислоты. Алкоголики не неспособны к запасанию фолиевой кислоты или исчерпывают запасы при нормальном уровне сывороточной фолиевой кислоты.

          Этиология дефицита витамина В12

          Дефицит, связанный с недостаточным потреблениием редок, его можно встретить только у очень строгих вегетарианцев. Всасывание витамина В12 определяется состоянием желудка, поджелудочной железы и подвздошной кишки.

          Нарушение метаболизма в желудке — В12 не диссоциирует из комплекса с белками пищи — связано либо с отсутствием соляной кислоты либо ферментов. У 10-30% пациентов с частичной резекцией желудка развивается дефицит витамина B12.

          Недостаточный уровень внутреннего фактора чаще всего происходит из-за разрушения париетальных клеток аутоантителами (злокачественная анемия).

          Процессы в кишечнике включают недостаточность поджелудочной железы, синдромы слепой петли (бактериальное поглощение комплексов витамина B12-внутренний фактор) и у пациентов, зараженных широким лентецом.

          Нарушения функции слизистой оболочки подвздошной кишки включают синдромы мальабсорбции и хирургического удаления терминального отдела подвздошной кишки.

          Лекарства – метформин и ингибиторы протонной помпы

          1. Признать, что мегалобластная анемия присутствует.

          2. Диагностика дефицита витамина В12 и /или фолиевой кислоты

          3. Определение основной причины дефицита

          Оказывается, что простое измерение уровня в сыворотке крови витамина В12 или фолиевой кислоты является совершенно неадекватным диагностике дефицита. У 30% людей с уровнем B12 соответствущему нижней границе нормы выявляется дефицит витамина, в то же время у многих людей с низким уровнем B12 емеются нормальные запасы витамина в тканях. Более надежным способом оценки дефицита В12 является тест на повышение уровня продуктов метаболизма. Поскольку В12 участвует в конверсии гомоцистеина в метионин, отсутствие В12 может привести к повышенным уровнем гомоцистеина. Также B12 участвует в преобразовании метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. При дефиците дефиците В12 метилмалоновая кислота накапливается в сыворотке. Анализы на гомоцистеин и метилмалоновую кислоту широко доступны и рассматриваются как первая линия диагностики дефицита витамина В12.

          Сывороточный уровень фолиевой кислоты также очень ненадежный. Так как фолиевая кислота необходима для превращения гомоцистеина в метионин, уровень сывороточного гомоцистеина также повышается при дефиците фолиевой кислоты и является более чувствительным маркером тканевых запасов фолиевой кислоты.

          источник