Количество ретикулоцитов при железодефицитной анемии

• Фракция ретикулоцитов низкой флюоресценции (LFR): 83 — 97 %.
• Фракция ретикулоцитов средней флюоресценции (MFR): 2,9 — 15,9 %.
• Фракция ретикулоцитов высокой флюоресценции (HFR): 0 — 1,7 %.

У здорового человека количество ретикулоцитов в целом стабильно. Когда количество эритроцитов или гематокрит уменьшаются, процент ретикулоцитов может быть повышенным относительно общего числа эритроцитов – это искусственное завышение числа ретикулоцитов. Так что для более точной оценки тяжести анемии в таких случаях лучше использовать ретикулоцитарный индекс – определение абсолютного количества ретикулоцитов. При этом гематокрит пациента сравнивается с нормальным уровнем гематокрита.

Ретикулоцитарный индекс рассчитывается по формуле: процент ретикулоцитов х гематокрит (показатель, характеризующий степень разжижения крови) / 45 х 1,85. При этом индекс менее 2 будет говорить о снижении активности производства эритроцитов, а больше 2-3 – напротив, о повышении.

Необходимо помнить, что уровень ретикулоцитов отражает недавнюю активность костного мозга.

Причины повышения уровня ретикулоцитов

• Кровотечение. Если произошло кровотечение, уровень ретикулоцитов повысится через 3-4 дня, что будет характеризовать попытку костного мозга увеличить продукцию эритроцитов для того, чтобы возместить их потери. При хронической кровопотере уровень ретикулоцитов будет стойко повышен.
• Гемолиз (показатель может повышаться до 300 % от нормы) – разрушение эритроцитов внутри организма. Он может происходить по разным причинам: из-за наследственного дефекта эритроцитов, в результате появления антител к собственным эритроцитам или токсического действия при малярии.
• Результат лечения анемии. Повышение ретикулоцитов может использоваться как критерий эффективности лечения анемии, а также адекватности подбора дозировки препарата железа при железодефицитной анемии (повышение ретикулоцитов происходит на 8-12-й день). При лечении B₁₂-дефицитной анемии на 5-8-й день наступает так называемый ретикулоцитарный криз, что говорит об адекватности назначенного лечения.
• Воспалительные процессы.
• Онкологические заболевания костного мозга или метастазы других опухолей в костный мозг.
• Полицитемия (повышение количества гемоглобина и эритроцитов) любого происхождения.
• Восстановление работы костного мозга после химио- или лучевой терапии.
• Прием эритропоэтина.
• Если костный мозг не в состоянии обеспечивать адекватную продукцию эритроцитов в ответ на возрастающую потребность, то их количество может быть в норме или слегка пониженным, хотя в конечном итоге все равно будет снижаться.
• Если у пациента анемия, а количество ретикулоцитов не повышается, это означает, что в той или иной мере присутствует нарушение работы костного мозга и/или дефицит эритропоэтина.

Причины понижения уровня ретикулоцитов

• Железодефицитная анемия.
• В₁₂-дефицитная анемия или фолиеводефицитная анемия.
• Алкоголизм.
• Микседема – снижение функции щитовидной железы.
• Апластическая анемия (постоянно сниженный уровень ретикулоцитов – плохой прогноз).
• Заболевания почек.
• Опухолевое поражение костного мозга или метастазы других опухолей в костный мозг.
• Химио- или лучевая терапия.
• Хронические инфекции.
• Уремия.
• Прием карбамазепина или хлорамфеникола.

Что может влиять на результат?

• У лиц, поднимающихся на большую высоту, концентрация ретикулоцитов увеличивается, так как их организм адаптируется к пониженной концентрации кислорода.
• У курильщиков и у беременных уровень ретикулоцитов может быть повышен.
• Жаропонижающие, леводопа повышают уровень ретикулоцитов, а азатиоприн, хлорамфеникол, метотрексат, сульфаниламидные препараты – напротив, понижают.

• Уровень ретикулоцитов позволяет более верно предположить, что именно происходит, однако сам по себе не дает основания поставить ни одного диагноза. Зато он может помочь с определением дальнейших обследований или использоваться для контроля терапии.
• Ранее подсчет количества ретикулоцитов проводился вручную под микроскопом. Этот метод до сих пор иногда используется, однако автоматический подсчет обеспечивает гораздо более точные результаты.

Кто назначает исследование?

Терапевт, гематолог, педиатр, инфекционист, хирург, гинеколог.

источник

Выдыборец С.В., д.м.н., профессор кафедры гематологии и трансфузиологии

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины

Для лабораторной диагностики ЖДА используют множество методов (табл.2).Прежде всего, это гемоглобинометрия, определение количества эритроцитов и их морфологическая характеристика, эритроцитометрия, определение гематокритного числа, цветового показателя и индексов эритроцитов, подсчет количества ретикулоцитов [4, 9, 11, 12, 13, 17]. Следует отметить, что врачи практического здравоохранения недооценивают диагностическое значение вышеуказанных параметров. В поликлиниках и стационарах все еще существует практика «короткого»исследования крови без изучения морфологии эритроцитов и определения количества ретикулоцитов у больных анемиями.

Доступным, и в тоже время информативным показателем, который является одним из главных признаком ЖДА, есть цветовой показатель. Он отражает содержание гемоглобина в эритроците и представляет собой расчетную величину [4, 13, 21]. Однако необходимо подчеркнуть, что гипохромия не является специфическим признаком, характерным только для ЖДА. Гипохромными могут быть анемии обусловленные дефицитом меди, цинка, марганца, нарушением обмена порфиринов, свинцовой интоксикацией, инфекционными и воспалительными процессами [21]. Можно утверждать, что изменения данного показателя следует учитывать в комплексе с другими лабораторными признаками ЖДА. Исходя из изменения содержания гемоглобина ЖДА делят на:

І – легкоетечение (уровень гемоглобина 110–90 г/л);

ІІ – течениесредней тяжести(уровень гемоглобина 89–70 г/л);

ІІІ – тяжелое течение– гемоглобин менее 69 г/л.

Результаты эритроцитометрии являются существенным моментом для уточнения характера анемии. Так для ЖДА свойственно смещение эритроцитометрической кривой Прайс–Джонса влево, поскольку в периферической крови много микроцитов [9, 11, 17]. Микроцитаминазывают эритроциты с диаметром 6,9 мкм и менее. У здоровых людей эритроциты, в зависимости от диаметра, распределяются таким образом: нормоциты (диаметр 7,0–8,0 мкм) – 68%, микроциты – 15,2%, макроциты – диаметр 8,0 мкм и более – 16,8%. Необходимо учитывать, что в период активизации компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации организма к гипоксии у больных ЖДА увеличивается количество макроцитов, как отражение механизмов, направленных на ее устранение. Истощение же этих механизмов приводит к преобладанию микроцитоза в сочетании с гипохромией. Появляются мишеневидные эритроциты, анулоциты, а при глубоком дефиците железа – каплевидные эритроциты (дакриоциты) и плантоциты. Анизоцитоз и пойкилоцитоз являются лабораторными признаками ЖДА.

Гематокритическое число дает представление об соотношении между объемами плазмы и форменных элементов. Этот показатель используют для оценки степени анемии, а также для расчетов величин, что отражают различные характеристики эритроцитов. Использование расчетов с учетом отклонения на гематокритное число, делает более точными определения содержания биохимических параметров у больных анемиями и эритроцитозами [11, 21].

Основные методы лабораторной диагностики ЖДА

Общий развернутый анализ крови с изучением морфологии и индексов эритроцитов.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН).

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС).

Средний объем эритроцитов (МСV).

Средний диаметр эритроцитов.

Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW).

Ретикулоциты и ретикулоцитарная формула.

Оценка эффективности эритропоэза.

Изучение показателей метаболизма железа.

Общая железосвязывающая способность сыворотки крови.

Латентная железосвязывающая способность сыворотки крови.

Коэффициент насыщения железом трансферрина.

Уровень ферритина в сыворотке.

Исследование мокроты и промывных вод бронхов на гемосидерин.

Радиологические методы изучения всасывания и кинетики железа.

Анализ мочи на гемосидерин и гемоглобин.

Методы спектрального анализа содержания железа и других элементов в биологических жидкостях.

Стернальная пункция с исследованием миелограммы и окрашиванием мазков костного мозга на железо.

Метод Perisс берлинской лазурью.

Метод с турбуленовым синим.

Реакции с образованием сульфидов железа.

Окрашивание на железо в сочетании с ШИК-реакцией.

Определение содержания протопорфиринов в эритроцитах.

Убольных ЖДА снижен показатель МСН (Mean Corpuscular Hemoglobin), отражающийгипохромиюи показателя МСНС (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration), отражающего степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Средний объем эритроцитов МСV (Mean Corpuscular Volum )также снижен при ЖДА. Вычисляют показатель путем деления гематокритного числа на общее количество эритроцитов в 1 мкл крови. Средний диаметр эритроцитов высчитывают путем умножения каждого процента клеток с определенным диаметром на его значение в мкм, сведенным к сумме этих делений и умножения на 100. Для ЖДА свойственно снижение этого показателя относительно нормы (7,55±0,099 мкм). Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW)– рассчитывают как коэффициент вариации МСV: RDW=SD/МСV×100%, где SD – стандартное среднеквадратическое отклонение объема эритроцитов от среднего значения. В норме RDWравен 11,5 – 14,5%, при ЖДА он увеличивается.

Следует отметить, что анизоцитоз характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором при автоматическом подсчете точнее, чем при визуальной оценке мазка крови. Оценка степени анизоцитоза при помощи микроскопа может сопровождаться целым рядом ошибок. При высушивании эритроцитов в мазке крови их диаметр уменьшается на 10–20%. В толстых мазках эритроциты меньших размеров, нежели в тонких. Избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с применением кондуктометрического метода [7, 8].

Определение количества ретикулоцитов в крови является существенным моментом лабораторной диагностики анемий. Для ЖДА свойственно нормальное содержание ретикулоцитов. Ретикулоциты – это молодые эритроциты, которые образуются вследствие утрачивания ядернормобластами. По Гейльмейеру (1938) выделяют Vстепеней зрелости. У здорового человека содержится от 2 до 10 ретикулоцитов на 1000 эритроцитов, причем, в норме встречаются только ретикулоциты ІІІ и ІVстепени зрелости в соотношении соответственно 1/3:2/3. Усиленная регенерация эритроидного ростка кроветворения сопровождается увеличением содержания ретикулоцитов 0, І, ІІ степени зрелости. Такое явление называют левым сдвигом ретикулоцитарного ряда. Увеличение количества ретикулоцитов наблюдают при ЖДА на 7–10-й день при патогенетически обоснованном лечении (ретикулоцитарный криз) [6, 17, 19]. Показатель числа ретикулоцитов может быть использован для оценки эффективности эритропоэза. Величину эффективного эритропоэза в сутки (К) определяют по формуле:

где Ро – число ретикулоцитов в крови в %;

Р4 – число ретикулоцитов после инкубации крови
на протяжении 4 часов в пробирке при 37°С в %;

Е – количество эритроцитов в 1 мкл крови.

Нормальное значение К, определенное по этой методике составляет 0,06 – 0,08х10 12 /л в сутки. Это количество эритроцитов, которое образуется и выходит в 1 л крови периферического кровотока [4].

Таким образом, эритроциты периферической крови при ЖДА характеризуются гипохромией, микроцитозом, пойкилоцитозом (различная форма), анизоцитозом (разная величина), наличием патологических форм и, как правило, нормальным количеством ретикулоцитов.

источник

Повышение числа ретикулоцитов (более 3%)

Снижение числа ретикулоцитов (менее 0,5%)

• дефицит энзимов эритроцитов

• промежуточная форма талассемии

• врожденная дизэритропоэтическая анемия*

• микроангиопатические гемолитические анемии

* количество ретикулоцитов может быть выше нормы, но не соответствовать степени гемолиза.

Изменения в эритроцитах при анемиях касаются величины, формы, окраски, различных включений в них.

Морфологическое описание эритроцитовдает следующую информацию:

— появление сфероцитов — характерно для наследственного сфероцитоза, АИГА, момента криза при дефиците Г-6-ФД, анемии при нестабильном гемоглобине (в зависимости от анамнеза и биохимических исследований делают пробу Кумбса, тест ОРЭ, определяют тельца Гейнца, активность Г-6-ФД, проводят тесты на стабильность гемоглобина);

— эллиптоциты —наследственный эллиптоцитоз, намного реже — ЖДА, талассемия, мегалобластная анемия, миелофиброз, миелофтиз, МДС, дефицитом пируваткиназы;

— серповидные клетки —серповидноклеточная болезнь;

— мишеневидные —талассемия, гемоглобин С, заболевания печени (предполагает проведение электрофореза гемоглобинов, исследование функции печени);

— шизоциты(фрагментация эритроцитов) — тромботические микроангиопатические гемолитические анемии, иммунные васкулиты, поврежденные сердечные клапаны, эклампсия, маршевая гемоглобинурия, тяжелые травмы, тяжелые гемолитические кризы;

— акантоциты —заболевания печени, абета-липопротеинемия;

— стоматоциты —врожденный и приобретенный стоматоцитоз;

Если признаков гемолиза нет, производятся:

— исследование обмена железа (ЖДА, АХБ, СБА, талассемия);

— определение содержания фолиевой кислоты и витамина В 12.

Среди всех гемолитических анемийнаиболее распространена болезнь Минковского-Шоффара или наследственный микросфероцитоз. Частота встречаемости 2,2:10 000 населения (Мосягина Е.Н., 1960; Калиничева В.И., 1983). Чаще болеют мальчики 1,4:1,0. Наследуется по аутосомно — доминантному типу в 73% наблюдений (Мак Кьюсик В., 1976), остальные 27% — это результат аутосомно-рецессивного типа наследования или спонтанных мутаций.

В основе заболевания лежит генетически детерминированный дефект белков мембраны эритроцита, дефицит или нарушение функциональных свойств белков — спектрина, анкирина. Наиболее часто (70-95%) встречается дефицит спектрина. Тяжесть заболевания, а также степень сфероцитоза коррелирует со степенью дефицита спектрина. Это нарушение ведет к повышенной проницаемости мембраны Er для ионов Na. Компенсация избыточного притока ионов Na может быть достигнута только путем ускоренного гликолиза и синтеза АТФ для катионного насоса. Эта метаболическая компенсация возможна в общей циркуляции крови, но она несостоятельна в синусах селезенки (рис. 3).

Увеличенная мембранная проницаемость натрия

Осмотическое набухание Er

Увеличенная активность натриевого насоса

Увеличение мембранного фосфолипидного метаболизма

Усиленное образование и экскреция желчных пигментов

Рис. 3. Схема патогенеза наследственного сфероцитоза

Эритроциты при движении на уровне селезенки начинают испытывать механическое затруднение, в связи с чем они длительно задерживаются в красной пульпе, подвергаясь всем видам неблагоприятных воздействий (гемоконцентрация, изменение рН, активная фагоцитарная система). Неблагоприятные условия обмена в селезенке способствуют повреждению мембраны и выходу цитоплазмы, что еще более увеличивает сферичность клетки и содействует формированию стадии микроцитов. Повышенная концентрация Нв и вязкость цитоплазмы, изменение электролитного обмена, уменьшенный внутриклеточный рН микросфероцитов приводят к ригидности эритроцитов, которые теряют способность изменять форму в межсинусных пространствах селезенки и секвестируются в ней.

Клиническая картиначрезвычайно вариабельна, от бессимптомных форм до тяжелой, угрожающей жизни гемолитической анемии. Чаще диагносцируется средне-тяжелая форма анемии.

Клиника заболевания может проявиться в любом возрасте. Установлено, что раннее появление симптомов заболевания предопределяет более тяжелое его течение. Основными клиническими симптомами болезни являются: бледность кожи и слизистых, желтуха, спленомегалия. Интенсивность желтухи различна и определяется уровнем непрямого билирубина в крови. У ряда больных иктеричность кожи и склер может быть единственным симптомом, по поводу которого они обращаются к врачу. Именно к этим пациентам относится известное выражение Шоффара «… они более желтушны, чем больны.» Отличительной чертой желтухи является отсутствие желчных пигментов в моче (ахолуричность), но отмечается уробилинурия. При длительном течении возможно образование желчных камней и увеличение печени, особенно у детей раннего возраста. У старших детей могут быть печеночные колики, обусловленные камнями в желчных протоках; редко трофические изменения на голенях.

При раннем начале заболевания и тяжелых частых кризах появляются изменения скелета, особенно со стороны черепа, что обусловлено эритроидной костно-мозговой гиперплазией; наблюдается отставание в физическом развитии. Обращает на себя внимание высокий уровень различных стигм дизэмбриогенеза: аномалии зубов, готическое небо, синдактилия, аномалии ушных раковин и т.д.

В зависимости от тяжести выделяют три формы заболевания. При легкой форме общее состояние удовлетворительное, спленомегалия выражена незначительно. При среднетяжелой отмечается умеренная анемия с некомпенсируемым гемолизом и эпизодами желтухи, спленомегалия. При тяжелой форме — выраженная анемия, при которой могут быть необходимы гемотрансфузии, желтуха, спленомегалия.

I. Гемолитический кризвозникает спонтанно или провоцируется инфекционными заболеваниями, вакцинацией, приемом лекарств, при воздействии химическими веществами, стрессовой ситуации. Симптоматика криза определяется анемией, гипоксией и усиленной экскрецией желчных пигментов. В период криза резко усиливается гемолиз, и организм не в состоянии быстро восполнить необходимое количество эритроцитов и перевести образующийся в избытке непрямой билирубин в прямой. Клинический синдром билирубиновой интоксикации характеризуется: иктеричностью кожи и слизистых, повышением температуры до 38-40С за счет распада клеток. В момент криза могут быть боли в животе, тошнота, рвота, расстройства стула; головная боль, головокружение. В некоторых случаях — появление судорог у детей раннего возраста. Анемический синдром проявляется резкой бледностью кожи и слизистых оболочек. Нередко кожа принимает восковидный оттенок, затем появляется желтушность. Нарастает слабость, адинамия, появляется одышка. Возможны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, тахикардия, систолический шум на верхушке. Во время криза увеличивается размер селезенки. Селезенка плотная, гладкая, болезненная. Могут быть инфаркты селезенки, периспленит. Окраска кала в момент криза интенсивная из-за резкого увеличения стеркобилина.

II. Наряду с наиболее типичными гемолитическими кризами у больных с компенсаторной гиперплазией эритроидного ростка обострение болезни может протекать в виде так называемого арегенераторного кризас симптомами гипоплазии красного ростка костного мозга.

Дифференциально-диагностические критерии арегенераторного криза следующие (Калиничева В.И., 1983):

1. Возникают у больных с длительным и тяжелым течением процесса в возрасте от 3-х до 11 лет, длительность криза от 4-5 дней до 2 недель;

2. Начало более острое, чем при гемолитических кризах. Провоцируется, как правило, парвовирусной инфекцией. Повышение температуры, резкая адинамия, могут быть обмороки, нарастающая бледность кожи.

3. Обнаруживается выраженная бледность кожи и слизистых оболочек при полном отсутствии иктеричности кожи и склер.

4. Увеличение селезенки незначительно, и ее увеличение не соответствует тяжести анемического криза.

5. Анемия гипохромная, цветовой показатель 0,76, среднее содержание Нв в эритроцитах снижено. Анемия может быстро перейти в тяжелую, угрожающую жизни форму.

6. В начальной фазе и на высоте криза отмечается отсутствие ретикулоцитарной реакции вплоть до полного исчезновения ретикулоцитов из периферической крови. У ряда детей обнаруживается тромбоцитопения, уменьшается количество лейкоцитов, отсутствует билирубинемия.

7. При арегенераторных кризах угнетается функция костного мозга с преимущественным поражением эритроидного ростка.

Обратимый характер арегенераторного криза в отличие от истинной аплазии, объясняет декомпенсацию эритропоэза как результат усиленного распада Er и тормозящего влияние селезенки на костный мозг (вторичный гиперспленизм). Подтверждением этому является развитие не только анемии, но и лейкопении и тромбоцитопении (Алексеев Г.А., 1970).

III. Желчнокаменная болезнь. У детей до 10 лет камни в желчном пузыре встречаются примерно в 5% случаев, у взрослых процент возрастает до 40-50%, в более старшей возрастной группе до 55-75%. Примерно 50% камней — рентгенонегативны, поэтому для диагностики рекомендовано ежегодное ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

IV. Костные нарушения, в основном костей черепа, наблюдаются у детей с тяжелой формой наследственного сфероцитоза вследствие возникновения новых очагов кроветворения.

V. У отдельных больных могут возникнуть язвы на голенях, хронический эритематозный дерматит.

VI. У длительно трансфузируемых больных может развиться вторичный гемосидероз.

1. Периферическая кровь. При морфологичеком исследовании эритроцитов выявляются микросфероциты, являющиеся основным маркером заболевания. Количество микросфероцитов может колебаться в пределах 5-10% до абсолютного большинства. Установлено, что чем больше количество сфероцитов, тем интенсивнее гемолиз. Выраженность сфероцитоза уменьшается при железодефиците, при сочетании с таласемией.

2. Средний диаметр эритроцитов снижен. Эритроцитометрическая или кривая Прайса-Джонса смещена влево, растянута.

3. Анемия нормохромная, микроцитарная. Перед кризами преобладают сфероциты, после криза ретикулоциты. Эритроциты — полихроматофильные. Если гемолиз компенсирован, анемии может не быть, но ретикулоциты определяются всегда.

4. Ретикулоцитоз от 6-8% до 50-60% после кризов, возможна полихромазия ретикулоцитов.

5. Количество лейкоцитов и тромбоцитов нормально, но после криза возможен лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, ускорение СОЭ.

6. Тест осмотической резистентности эритроцитов практически всегда снижен. Для подтверждения диагноза особенно важно обнаружить значительное понижение минимальной стойкости красных клеток крови. Может быть нормализация осмотической резистентности, так как выбрасываются молодые эритроциты. Необходимо учитывать, что осмотическая резистентность может быть снижена и при иммунных гемолитических анемиях:

7. Костный мозг. Изменение миелограммы типично для гемолитических анемий: гиперплазия эритроидного ростка, соотношение лейко-эритробластическое изменено за счет увеличения эритроцитов. Могут преобладать полихроматофильные и базофильные нормоциты.

8. Тесты, подтверждающие гемолиз: увеличение уровня билирубина, особенно непрямой фракции, уровня ЛДГ, щелочной фосфатазы. Содержание гаптоглобина снижено.

9. Электрофорез белков мембраны эритроцитов в сочетании с их количественным определением позволяют окончательно и достоверно поставить диагноз наследственного сфероцитоза.

Дифференциальная диагностика проводится при отсутствии данных на наследственный характер анемии, а также в атипичных случаях. У новорожденных исключаются гемолитическая болезнь, фетальный гепатит, атрезия желчевыводящих путей, симптоматические желтухи. В раннем и старшем возрасте необходимо исключить вирусный гепатит, аутоиммуную гемолитическую анемию, несфероцитарные гемолитические анемии, а также наследственные коньюгационные желтухи.

В первую очередь необходимо установить или отвергнуть факт гемолиза.

Клинические проявления гемолизазаключаются в желтушности склер, слизистых и кожных покровов, увеличении селезенки и, реже, печени, темном цвете кала. Повышение числа ретикулоцитов, уровня непрямого билирубина, 1 и 2 фракции ЛДГ, уробилиногена мочи, снижение гаптоглобина более характерны длявнутриклеточногогемолиза.Внутрисосудистыйгемолиз также имеет перечисленные признаки, но доминирующими факторами являются повышение свободного гемоглобина плазмы и гемоглобинурия, которые регистрируются в течение первых 8-20 часов гемолиза. Следует помнить, что уровень билирубина может быть нормальным при компенсированном гемолизе, интенсивном диурезе.

Для гемолитической анемии, кроме анемического синдрома и высокого ретикулоцитоза, присущи гипербилирубинемия с преобладанием билирубина неконъюгированного и, в большинстве случаев, повышенный уровень сывороточного железа. При этом, как правило, бывает резко увеличенная плотная селезенка. В миелограмме — гиперплазия красного ростка. Имея эти признаки в случае анемии, можно считать, что речь идет об анемии гемолитической, ибо такого сочетания не бывает при других видах анемий (железодефицитной, витамин — B₁₂,фолиево-дефицитной, апластических) и желтухах. Более сложным, а нередко невозможным, является различие отдельных гемолитических анемий.

Легче диагностируются мембранопатии. Они связаны с нарушением формы эритроцита, которое просматривается в обычных мазках периферической крови больных, и без труда можно сориентироваться в сторону микросфероцитоза, овалоцитоза, акантоцитоза. После дополнительных исследований осмотической резистентности эритроцитов по Dacie,эритрометрической кривой Прайс-Джонса, периферической крови (ретикулоцитоз), биохимических данных (гипербилирубинемия с преобладанием неконъюгированного билирубина) диагноз вырисовывается полностью. Большое значение в диагностике имеет анамнез: дети с мембранопатиями эритроцитов являются гетерозиготами, наследуя болезнь от матери или отца по доминантному типу аутосомно.

Постоянный внутрисосудистый гемолиз, характерен для пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркиафавы -Микели), сопровождается выведением железа с мочой, что приводит к сидеропении и гипохромии эритроцитов. Таким образом, при обнаружении гипохромной анемии, сочетающейся с сидеропенией при наличии гемолиза, необходимо подумать о болезни Марки афавы -Микели и исключить (или подтвердить) ее. Болезнь Маркиафавы -Микели -это приобретенная гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны эритроцита, пока неустановленного генеза. Мембрана такого эритроцита весьма чувствительна к воздействию комплемента и антител, кислой среды и тромбина. Больные жалуются на желтушность склер и кожных покро вов, мочу темного цвета. Болезнь протекает кризами, возникающими чаще после перенесенных ОРЗ, инфекций и интоксикаций. В связи с внутрисосудистым гемолизом, кроме гипербилирубинемии, у больных повышается свободный гемоглобин плазмы. Гемоглобин может проходить через почечный фильтр -возникает гемоглобинурия, а кроме того и гемосидеринурия, влекущая за собой дефицит железа в сыворотке крови и гипохромию эритроцитов. Для ПНГ характерны положительные специфичные кислотная (проба Хема) и сахарозная пробы.

Энзимодефицитные гемолитические анемии тоже семейные, однако распознать их гораздо труднее, чем другие гемолитические анемии. В эритроците ферментов гораздо больше, чем мы можем определить. Если распознана гемолитическая анемия, не сфероцитарная и не гемоглобинопатия, но она явно семейная, — можно подозревать энзимопатию. Недоказанные энзимопатии остаются пока “гемолитическими” или “несфероцитарными” анемиями. Аутоиммунные гемолитические анемии доказываются с помощью положительной пробы Кумбса.

Энзимодефицитные гемолитические анемии провоцируются лекарственными препаратами, обладающими окисляющими свойствами, замедляющими восстановление и так сниженного в своей концентрации глютатиона, что резко обостряет гемолиз эритроцитов. При диагностике анемии с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах в них обнаруживают тельца Гейнца. В периферической крови определяют также осколки эритроцитов (шизоциты), полихромазию и анизопойкилоцитоз с высоким ретикулоцитозом. Характерна анемия с лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов на фоне желтушности, увеличения печени, реже селезенки. Выражен признак явного внутрисосудистого гемолиза -гипергемоглобинемия. Сыворотка крови при стоянии приобретает коричневый цвет за счет образующегося метгемоглобина.

Гемоглобинопатии —анемии с наследственным нарушением синтеза гемоглобина (талассемия или мишеневидноклеточная анемия, серповидноклеточная анемия). Чтобы отличить талассемию от других гемолитических анемий, нужно прежде всего иметь хорошо собранный анамнез, который свидетельствует о заболевании одного или обоих родителей-талассемией. При исследовании анализа периферической крови в мазке просматриваются мишеневидные эритроциты, являющиеся основой диагноза.

Точно так же при серповидноклеточной анемии оба родителя, как правило, имеют серповидные эритроциты, что свидетельствует о наследственной природе болезни. У больного ребенка постоянно присутствуют серповидные эритроциты в периферической крови. Кроме того, исследование гемостаза показывает наличие хронического ДВС-синдрома.

В случаях, когда проведенные тесты не помогают установить диагноз, необходимы дополнительные исследования: электрофорез белков мембраны, определение активности редких ферментов, специфические иммунологические пробы, высокоэффективная жидкостная хроматография, молекулярная диагностика методом полимеразной цепной реакции и др.

Знание типичных особенностей различных вариантов анемий должно способствовать более ранней диагностике и, соответственно, оптимальной терапии.

Лечение. Ребенок в период гемолитического криза госпитализируется.

Режим — строгий постельный на весь острый период.

Диета — стол № 5 по Певзнеру. Обязательно включают в питание продукты, обладающие липотропным (творог, рыба, отварное мясо) и холекинетическим действием (растительноое масло, яйца, мед). Назначают обильное питье (5% глюкоза, минеральная вода).

1. Бессимптомные и легкие формы. Лечения не требуется если нет угрозы желчнокаменной болезни. Рекомендован УЗИ-контроль желчных путей 1 раз в год.

2. Типичная форма (среднетяжелая).

Как правило, лечения не требует. Необходимо проводить ежегодный УЗИ-контроль желчного пузыря. При необходимости назначить желчегонную терапию. При развитии желчнокаменной болезни (обнаружение конкрементов, обструкционная желтуха) рекомендована спленэктомия и холеци-стэктомия в возрасте после 5 лет. При нарастании MCVназначают фолиевую кислоту 1 мг/сутки на 1 месяц.

Гемолитический криз. Лечение направлено прежде всего на купирование анемического синдрома, билирубиновой интоксикации и профилактику осложнений:

— заместительная терапия проводится у больных с тяжелой гемолитической анемией при появлении гемодинамических нарушений. Для гемотрансфузии используется эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) в дозе 5-10 мл/кг веса больного. При улучшении состояния больного, повышения уровня гемоглобина до 80 г/л дальнейшая гемотрансфузионная терапия не проводится. После гемотрансфузиии больному проводят термометрию, делают анализ мочи. Обязательный контроль за обменом железа; при перегрузке железом (СФ более 1500 нг/мл) — проведение хелаторной терапии (десферал в дозе 25-50 мг/кг/сутки подкожно капельно за 6-8 часов);

— инфузионная терапия. Назначается внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы 10 мл/кг веса с инсулином, кокарбоксилазой, витаминами С, В₁, В₆. Кратность инфузии зависит от степени тяжести больного, уровня непрямого билирубина в крови;

— желчегонные средства (холосас, аллохол, фламин) и спазмолитики (но-шпа, папаверин) — 7-10 дней, тюбажи с минеральной водой;

— для улучшения коньюгационной функции печени используются фенобарбитал из расчета 10-15 мг/кг 3 раза в день, курс лечения 7-10 дней;

— мембраностабилизаторы (димефосфон, витамин Е) — 7-10 дней.

— типичные формы, сопровождающиеся задержкой физического развития, склонностью к инфекционным заболеваниям, костными деформациями.

Перенесенный апластический криз в настоящее время не считается показанием к спленэктомии, так как в подавляющем большинстве у больного встречается однократно (Румянцев Г.А., 2000). Операцию лучше проводить не ранее 6 лет; при тяжелых формах, по возможности, не ранее 3 лет.

Поскольку больные с удаленной селезенкой больше подвергаются риску инфицирования и тяжелому течению вирусных инфекций, перед операцией всем больным показано введение поливалентной пневмококковой вакцины, детям дополнительно рекомендованы менингококковая вакцина и вакцина H.influenza. Если вакцинация не была проведена, после операции всем больным назначают амоксициллин 20 мг/кг/сутки за 3 приема и бисептол 8 мг/кг 3 раза в неделю на 1 месяц, далее назначают бициллин-5 в/м 1 раз в месяц в течение 5 лет и больше по показаниям.

По данным ряда авторов, как альтернатива спленэктомии, особенно детям до 6 лет, может быть рекомендована рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов селезенки, которая значительно устраняет гемолиз и одновременно сохраняет функцию селезенки.

Положительный эффект спленэктомии отмечается в первые дни после операции — улучшается самочувствие детей, исчезает бледность кожных покровов и желтушность. У большинства больных после спленэктомии гемолитические кризы прекращаются. Содержание гемоглобина и уровень эритроцитов повышаются в первые часы после операции. Число ретикулоцитов нормализуется на 7-10 день после операции. Возможно развитие тромбоцитоза (число тромбоцитов увеличивается до 1000000 /мкл), что требует назначения дезагрегантов.

1. Проводится постоянно при наследственном сфероцитозе и 2-3 года после спленэктомии.

2. Диета — стол № 5 по Певзнеру.

3. Курсы желчегонной терапии по 7-10 дней каждые 3 месяца.

4. Профилактические прививки в период компенсации гемолиза (не ранее, чем через 3 месяца после гемолитического криза), прививки не совмещают, перед проведением прививки и через 3 дня после прививки обязателен контроль клинического анализа крови с определением числа ретикулоцитов.

5. Занятия физкультурой в группе ЛФК или по облегченной программе.

6. Не рекомендуются резкие перемены климата, инсоляции, физиопроцедуры.

7. Контроль клинического анализа крови с определением количества ретикулоцитов — 1 раз в 3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании.

8. Посещение ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех очагов хронической инфекции. Оперативная санация проводится не ранее, чем через 1,5-2 месяца после гемолитического криза.

9. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

10. Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2 недели каждые 6 месяцев.

11. После проведенной спленэктомии больной наблюдается участковым педиатром, показана антибактериальная терапия при интеркуррентном заболевании.

Приобретенные гемолитические анемиимогут быть иммунного и неиммунного генеза. Неиммунный гемолиз в результате механического повреждения эритроцитов при соприкосновении с протезом клапанов сердца или перегородки, при микроангиопатических гемолитических анемиях, химическое повреждение эритроцитов, разрушение эритроцитов, обусловленное паразитами (например, малярийные).

Иммунные гемолитические анемии — это группа заболеваний, при которых обнаруживаются антитела, направленные против антигенов, находящихся на поверхности собственных Еr. В зависимости от природы антител выделяют 4 варианта иммунных гемолитических анемий.

Изоиммунныегемолитические анемии развиваются в случаях, когда перелиты несовместимые эритроцитов, и клетки донора разрушаются антителами, имеющимися у реципиента и направленными против антигенов донора, а также в случаях антигенной несовместимости между клетками матери и плода (ГБН по АВО и Rh).

В группу трансиммунныхгемолитических анемий относятся такие, при которых в кровь плода через плаценту проникают антитела, вырабатываемые в организме матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, направленные против собственного антигена матери общего с антигеном ребенка.

Под гетероиммуными(гаптеновыми) гемолитическими анемиями понимают такие, при которых антитела направлены против чужого антигена, фиксированного на клетках. Так антитела могут быть направлены против лекарства, фиксированного на поверхности эритроцитов, вируса, бактерии. О гетероиммунных гемолитических анемиях следует говорить также в тех случаях, когда под влиянием вируса или какого-то другого фактора происходили изменения структуры антигена и иммунная система вырабатывает антитела на фактически чужой антиген.

И только в случаях, когда антитела или сенсибилизированные лимфоциты направлены против собственного неизмененного антигена мембраны эритроцита следует диагностировать аутоиммунную гемолитическую анемию(АИГА). АИГА классифицируются в зависимости от характеристик опосредующих их аутоантител — температуры, при которой они реагируют с эритроцитами и способности вызывать их агглютинацию и гемолиз. Тепловыми называются антитела, связывающие эритроциты при температуре 36С, холодовыми — реагирующие с эритроцитами при температуре ниже 26С. Антитела, которые связываются с эритроцитами на холоде, а вызывают гемолиз в тепле, называются двухфазными. Если антитела способны только агглютинировать эритроциты, то они называются агглютининами (полными или неполными); если они активируют комплемент и вызывают внутрисосудистый гемолиз, то речь идет о гемолизинах. Согласно данным признакам выделяют следующие виды АИГА:

— АИГА с неполными тепловыми агглютининами;

— АИГА с полными холодовыми агглютининами;

— АИГА с холодовыми двухфазными гемолизинами (Доната-Ландштейнера, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).

В структуре АИГА ведущее место занимает анемия с неполными тепловыми агглютининами.

У большинства больных с АИГА на эритроцитах фиксируется Ig класса G, у 10% — IgA и редко IgM. Гемолизины — это IgM, комплемент-зависимые поликлональные и иммуноцитохимически гетерогенные антитела. Эффект IgG не зависит от комплемента. Соединяясь через Fc-рецепторы с макрофагами, эритроциты разрушаются последними преимущественно в селезенке и печени. АИГА могут быть, в зависимости от причины идиопатические и симптоматические (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, иммунодефицитных состояниях и т.д.).

Частота АИГА — 1:75 000 — 1:80 000 населения.

Патогенез.Аутоиммунная гемолитическая анемия рассматривается как своеобразное состояние “дизиммунитета”, связанное с:

— дефицитом тимуспроизводящей популяции клеток супрессоров;

— нарушением кооперации клеток в процессе иммунного ответа;

— появлением клона аутоагрессивных иммуноцитов (Сарницкий И.П. и др., 1981).

Резкое уменьшение содержания Т-лимфоцитов в крови сопровождается повышением количества В- и нулевых лимфоцитов в периферической крови. Выпадение регулирующего влияния Т-клеток обуславливает повышенный и бесконтрольный В-клеточный иммунный ответ, с чем связано увеличение уровня иммуноглобулинов в крови. Обнаружение на поверхности клеток мишеней иммуноглобулинов пролиферирующего класса свидетельствует об аутоагрессивном характере заболевания. Так же повышается лимфоцитотоксическая и снижается комплементарная активность сыворотки.

При аутоиммунной гемолитической анемии выделяют 3 механизма иммунного гемолиза:

— фагоцитирование моноцитами макрофагами эритроцитов, покрытых антителами и (или) комплементом;

— лизис Er, покрытых Ig G моноцитами — макрофагами;

в меньшей степени — комплементопосредованный лизис.

У 80% больных любого возраста, включая детей первого года жизни, наблюдается АИГА с неполными тепловыми агглютининами (последние относятся к классу IgJ, они активны при температуре 37С).

АИГА с неполными тепловыми агглютининами часто начинается с острого гемолитического криза смешанного типа в виде сочетания внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза. Причем, чем тяжелее криз, тем более ярко выражен внутрисосудистый компонент гемолиза. У больного внезапно появляются слабость, вялость, учащенное сердцебиение, одышка, повышается температура тела, кожа и слизистые приобретают желтушное окрашивание, моча — коричневый или бурый цвет. При осмотре врач часто обнаруживает увеличение печени и селезенки.

В других случаях заболевание начинается постепенно: больных беспокоят артралгии, боли в животе, желтуха нерезко выражена, размеры печени и селезенки варьируют. Значительных размеров эти органы достигают при хроническом течении заболевания — более 6 месяцев.

Диагностикааутоиммунной гемолитической анемии обычно строится преимущественно на лабораторных данных.

— нормоцитарная нормохромная анемия, но иногда может быть макроцитарной в зависимости от степени ретикулоцитоза;

— нерезкий ретикулоцитоз и иногда нормоциты. Ряд авторов указывает, что у 15% больных может быть ретикулопения, что связано с выработкой антител;

— пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилия. Часто встречаются ядросодержащие эритроциты;

— чаще лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов до миелоцитов при остром кризе (реже лейкопения);

— число тромбоцитов нормальное или незначительно повышено;

2. Биохимический анализ крови:

— увеличение непрямого билирубина в сыворотке;

— увеличение свободного гемоглобина при внутрисосудистом гемолизе;

— может быть незначительное увеличение трансаминаз;

— уровень гаптоглобина снижается.

3. Осмотическая и механическая резистентность эритроцитов варьирует.

— прямая проба Кумбса положительна у 70-80% больных;

— гемагглютационная проба — прямая положительная.

5. Миелограмма делается только в диагностически сложных случаях, характерна гиперплазия эритроидного ростка.

АИГА с полными холодовыми агглютининамивозникает у пожилых и детей раннего возраста после вирусной инфекции (гепатита, инфекционного мононуклеоза). Основной признак- непереносимость холода. У больных белеют кончики пальцев, может возникать дистальный цианоз, холодовая крапивница, боли в конечностях, синдром Рейно, увеличиваются размеры печени и селезенки. Характерна аутогемагглюцинация эритроцитов при комнатной температуре, что затрудняет подсчет эритроцитов и СОЭ. Гемагглютинация исчезает при нагревании. Число тромбоцитов и лейкоцитов в пределах нормы. Непрямой билирубин повышен незначительно или нормальный. При исследовании белковых фракций крови обнаруживают отдельную фракцию, соответствующую холодовым антителам. В моче — свободный гемоглобин. Проба Кумбса — положительная. Течение затяжное или хроническое. Выздоровление самопроизвольное не раньше, чем через 1-3 недели, но в тяжелых случаях может быть летальный исход.

АИГА с двуфазными холодовыми гемолизинами— редкая форма заболевания, наблюдается чаще у детей. Проявляется в виде пароксизмальной холодовой гемоглобинурии с поражением почек вплоть до ОПН. Типичны озноб, лихорадка, рвота, боли в животе, спине, ногах и головные. Выражен синдром Рейно. Иногда возникает желтуха, увеличивается селезенка. Через несколько часов после переохлаждения появляется черная моча, в которой на воздухе образуются черные хлопья. Гемоглобинурия сохраняется 1-3 дня. В гемограмме: анемия, ретикулоцитоз, уменьшено число лейкоцитов и тромбоцитов. В костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка.

Дифференциальная диагностикапроводится с вирусными гепатитами и другими формами анемий, в первую очередь, с наследственным сфероцитозом и гемолитической анемией, вызванной дефицитом Г-6-ФД, эритромиелозом.

Основные направления в лечении АИГА (Румянцев А.Г., 2000):

1. Блокирование синтеза аутоантител. (преднизолон — средняя доза 2-5 мг/кг/сутки, циклоспорин А или сандиммун — неорал; цитостатики: азатиоприн, циклофосфамид, тиагуанин, 6-меркаптопурин, винкристин).

2. Ограничение доступности аутоантител к клеткам-мишеням (очищенные высокодозные иммуноглобулины G, возможно сочетание с преднизолоном);

3. Воздействие на механизмы, участвующие в разрушении клеток-мишеней антителами, а также использование дополнительных средств (спленэктомия, лечение препаратами интерферона альфа, переливание отмытых эритроцитов, использование фолиевой кислоты, дезагрегантов, профилактика тромбозов). Выбор метода лечения АИГА зависит от типа аутоантител (Румянцев А.Г., 2000).

Лечение АИГА с тепловыми агглютининами.

1. Преднизолон или метилпреднизолон 2-10мг/кг в сутки до улучшения, затем быстрое снижение до 1-2 мг/кг/сут до минимальной поддерживающей дозы.

2. Циклоспорин А 3-5 мг/кг/сут под контролем его концентрации в крови (мониторинг) длительно.

3. В очень тяжелых случаях — пульс-терапия метилпреднизолоном в/в до 1000 мг в сутки.

4. При отсутствии эффекта иммуноглобулин, циклофосфамид, плазмоферез, иногда спленэктомия.

5. Переливание отмытых, индивидуально подобранных эритроцитов только по жизненным показаниям (возможно усиление гемолиза).

Для лечения АИГА с холодовыми антителами используют:

1. Цитостатические иммунодепресанты (циклофосфамид, тиагуанин, 6-меркаптопурин).

3. Дезагрегантные и средства, улучшающие микроциркуляцию.

Заместительная терапия при АИГА рекомендуется только в тяжелых случаях, по жизненным показаниях переливаются отмытые эритроциты или пропущенные через лейкоцитарный фильтр. Противопоказано введение других белковых препаратов, в первую очередь, плазмы. Во время острого гемолитического криза проводится посиндромная и инфузионная терапия, при ее выполнении необходимо избегать гемодилюции.

Диспансерное наблюдение гематологане менее 5-ти лет.

1. Диета, направленная на профилактику дискинезии желчевыводящих путей — стол № 5.

2. Курсы желчегонной терапии (по индивидуальному плану).

3. Медотвод от профилактических прививок и введения -глобулина постоянно.

4. Занятия физкультурой в группе ЛФК или по облегченной программе.

5. Не рекомендуются резкие перемены климата, инсоляции, физиопроцедуры.

6. Контроль клинического анализа крови с определением количества ретикулоцитов — 1 раз в 3 месяца и при любом интеркуррентном заболевании.

7. Посещение ЛОР-врача и стоматолога 1 раз в 6 месяцев. Санация всех очагов хронической инфекцции. Оперативная санация проводится не ранее, чем через 1,5-2 месяца после гемолитического криза.

8. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.

9. Курсы фолиевой кислоты, витаминов (группы В, С, А, Е) по 2-4 недели каждые 6 месяцев.

10. После проведенной спленэктомии больной наблюдается участковым педиатром, показана антибактериальная терапия при интеркуррентном заболевании.

источник