Клинические рекомендации по неонатологии анемии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

(англ. Iron-refractory iron-deficiency anemia) железорефрактерная железодефицитная анемия

(англ. Mean corpuscular hemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците в пг

(англ. Mean corpuscular volume) средний объем эритроцита в фл

сатурация трансферрина (англ. Transferrin Saturation) или коэффициент насыщение трансферрина железом

общая железосвязывающая способность сыворотки

растворимые рецепторы трансферрина

Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, гематолог, гинеколог, хирург, ревматолог, нефролог, пульмонолог, гастроэнтеролог, эндокринолог.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация[1,3]:
Общепризнанной классификации ЖДА не существует.
Латентный дефицит железа, функциональный дефицит железа, анемия хронических заболеваний являются самостоятельными нозологическими формами в классификацию ЖДА не включены.
Наиболее часто используется классификация по степени тяжести и этиологическая классификация [1].

Классификация ЖДА по степени тяжести [3]:

Этиологическая классификация ЖДА (по Camaschella C., 2015 в модификации)[1]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-3]

Диагностические критерии

Жалобы и физикальное обследование:
Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне артериального давления, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, конфликтность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром:
· изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают, изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихии).
· изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).
· изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия). Затруднение глотания сухой и твердой пищи.
· мышечная система. Миастения (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек). Следствием миастении могут быть и невынашивание беременности, осложнения в процессе беременности и родов (снижение сократительной способности миометрия).
· пристрастие к необычным запахам.
· извращение вкуса. Выражается в стремлении есть что-либо малосъедобное.
· склонность к тахикардии, гипотонии.

Лабораторные исследования:
Лабораторные исследования при подозрении на ЖДА могут включать помимо ОАК с ретикулоцитами и показателей обмена железа также исследование уровня витамина В12, фолиевой кислоты, биохимические показатели (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза крови, общий билирубин, прямой билирубин, трансаминазы) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины и широты дифференциально-диагностического поиска. План исследований также может расширяться для уточнения причин железодефицита и исключения скрытых кровопотерь и проведения онкопоиска.

* — показатель информативен только при отсутствии признаков системного воспалительного ответа (например — при нормальном уровне СРБ)

Инструментальные исследования:
С целью выявления источников кровопотери, патологии других органов и систем, в том числе солидных опухолей:
· фиброгастродуоденоскопия по показаниям;
· рентгенологическое исследование органов ЖКТ по показаниям;
· рентгенологическое исследование органов грудной клетки по показаниям;
· фиброколоноскопия по показаниям;
· ректороманоскопия по показаниям;
· УЗИ органов малого таза по показаниям;
· УЗИ органов брюшной полости по показаниям;

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – для исключения кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
· консультация гастроэнтеролога – при подозрении на мальабсорбцию или хронические кровопотери при патологии органов желудочно-кишечного тракта;
· консультация стоматолога – стоматологические проблемы, приводящие к анемии;
· консультация оториноларинголога – носовые кровотечения;
· консультация онколога – злокачественное поражение, которое является причиной кровотечения;
· консультация нефролога – исключение заболеваний почек при дифференциальной диагностике с анемией хронических заболеваний;
· консультация фтизиатра – кровотечение или вторичная анемия на фоне туберкулеза;
· консультация пульмонолога – кровопотери или вторичная анемия на фоне заболеваний бронхолегочной системы;
· консультация гинеколога – кровотечение из половых путей (ювенильные кровотечения, дисменореи и т.д.);
· консультация эндокринолога – снижение функции щитовидной железы, наличие диабетической нефропатии;
· консультация гематолога – для исключения заболеваний системы крови и при неэффективности ферротерапии у пациентов с верифицированным дефицитом железа;
· консультация проктолога – ректальные кровотечения;
· консультация инфекциониста – при наличии признаков гельминтоза или другого паразитоза, приводящего к анемии.

Диагностический алгоритм: см. Приложение 1

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Железодефицитная анемия до получения результатов исследования обмена железа на основании ОАК требует проведения дифференциальной диагностики с другими гипохромными анемиями, вызванными нарушением синтеза гемоглобина. К ним относятся анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов (анемия при свинцовом отравлении, при врожденных нарушениях синтеза порфиринов), а также талассемии. Гипохромные анемии в отличие от железодефицитных анемий протекают с высоким содержанием железа в крови и депо, которое не используется для образования гема (сидероахрезия), при этих заболеваниях отсутствуют признаки тканевого дефицита железа. Дифференциальным признаком анемии, обусловленной нарушением синтеза порфиринов, является гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитов, усиленным эритропоэзом в костном мозге с большим количеством сидеробластов. Для талассемии характерны мишеневидная форма и базофильная пунктация эритроцитов, ретикулоцитоз и наличие признаков повышенного гемолиза.

Верификация дефицита железа и ЖДА проводится только на основании лабораторных данных – снижения уровня гемоглобина, ферритина, сывороточного железа, TSat и др. в связи с чем дифференциальная диагностика с нозологиями, при которых не характерен дефицит железа (миелодиспластический синдром, апластическая анемия, витамин В12 дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гемолитические анемии) не вызывает затруднений.
В случаях, когда у пациента с анемией и лабораторно подтвержденным дефицитом железа со стороны системы крови выявляются симптомы или лабораторные изменения, которые не характерны для ЖДА, требуется дообследование у гематолога.

Дифференциальная диагностика при лабораторно подтвержденной ЖДА требуется с другими заболеваниями и состояниями при которых возможно развитие сидеропении [1].

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [6-16]
ЖДА является хроническим заболеванием, развитие которого требует времени, за которое успевают включиться механизмы адаптации и в большинстве случаев достигается компенсация. Пациенты сохраняют неплохое самочувствие и клинические проявления ЖДА минимальны. Поэтому лечение ЖДА должно проводиться амбулаторно. При использовании парентеральных препаратов железа возможна госпитализация в дневной стационар.

Лечебная программа при ЖДА включает:
· устранение этиологических факторов (лечение основного заболевания);
· лечебное питание (диета № 11);
· лечение железосодержащими препаратами;
· восполнение запасов железа (терапию насыщения).
· противорецидивную терапию.

Немедикаментозное лечение:
· Диета. При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в значительно больших количествах, чем из растительных продуктов.

Медикаментозное лечение:
ЖДА не может быть успешно излечена в случае, если не устранена её причина. Основой патогенетической терапии ЖДА являются препараты железа. Трансфузии не заменяют ферротерапию. Ферротерапия может проводиться препаратами железа для приема внутрь и парентеральными препаратами.
Из парентеральных препаратов предпочтительнее использование внутривенных, т.к. введение внутримышечных болезненно, имеет вариабельную абсорбцию и может приводить к формированию инфильтратов.
Конечный результат терапии препаратами железа вне зависимости от пути введения одинаков – рост уровня гемоглобина. Отличия между различными препаратами с различными путями введения заключаются в переносимости лечения и темпах прироста уровня гемоглобина.

Препараты железа для приема внутрь
Основными принципами лечения ПЖ для приема внутрь являются следующие:
· назначение ПЖ с достаточным содержанием элементарного железа;
· нецелесообразность одновременного назначения витаминов группы В (в том числе В₁₂), фолиевой кислоты без специальных показаний в связи с отсутствием доказательств преимуществ в эффективности и безопасности перед монокомпонентными препаратами, невозможностью отследить фармакокинетику препарата при наличии 3 и более компонентов в 1 таблетке;
· избегание назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;
· достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 3 мес., может увеличиваться до 5-6 месяцев);
· необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина в соответствующих ситуациях.

Рекомендуемая суточная доза элементарного железа у большинства взрослых составляет 150-200 мг. [9] Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Например, таблетка железа сульфата массой 325 мг содержит 65 элементарного железа, три таблетки – 195 мг железа из которых может быть адсорбированно и утилизированно только 25 мг. [10]

Терапия препаратами железа для приема внутрь должна проводиться в течение 3х месяцев для восполнения запасов в депо. [9]

При пероральной ферротерапии наиболее распространены гастроинтестинальные побочные эффекты. Они включают металлический вкус, тошноту, диарею, запор, потемнение стула.

Для уменьшения выраженности побочных эффектов возможно уменьшение дозы (перевод на однократный прием, например) или увеличение интервала приёма, переход на прием другого препарата железа с меньшим содержанием элементарного железа, переход с таблеток на жидкие лекарственные формы, которые позволяют более просто подбирать переносимую дозу, отмена пероральных препаратов и назначение внутривенных.

Причины неэффективности терапии ПЖ для приема внутрь:
· отсутствие дефицита железа (неправильная трактовка природы гипохромной анемии и ошибочное назначение ПЖ);
· недостаточная дозировка ПЖ (недоучет количества трехвалентного железа в препарате);
· недостаточная длительность лечения ПЖ;
· нарушение всасывания ПЖ, назначаемых внутрь больным с соответствующей патологией;
· одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа;
· наличие хронических (оккультных) кровопотерь, чаще всего из органов ЖКТ;
· сочетание ЖДА с другими анемическими синдромами (В₁₂-дефицитной, фолиеводефицитной).

Парентеральные препараты железа.
Показания для назначения парентеральных препаратов железа [1, 11]:
· нарушение всасывания при патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка по методу Бильрот II с выключением двенадцатиперстной кишки);
· выраженные гастроинтестинальные побочные эффекты пероральной терапии, не устранимые другими способами;
· постоянные потери крови, при которых потребность в железе превышает физиологические возможности для всасывания железа (например, тяжелое маточное кровотечение, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия с поражением слизистых оболочек);
· пожелание пациента о быстром (за 1-2 визита) восполнении дефицита железа и отказ от продолжительной многомесячной ферротерапии;
Кумулятивную дозу, необходимую для восстановления уровня гемоглобина в крови и восполнения запасов железа в организме, при внутривенном введении ПЖ вычисляют по формуле Ганзони:

*депо железа у человека с массой тела >35 кг и = 35 кг = 500 мг и

Железа (III) гидроксида сахарозного комплекса 333,0 мг (эквивалентно элементарному железу) 20,0 мг

Ампулы 5,0 развести 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:20, например — 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа — не менее чем за 15 мин; 200 мг железа — в течение 30 мин; 300 мг железа — в течение 1,5 ч; 400 мг железа — в течение 2,5 ч; 500 мг железа — в течение 3,5 ч II B [13] B03AC06 Железа [III] гидроксид и декстрана комплекс Железа III гидроксид-декстрановый комплекс 312,5 мг (50 мг железа) Ампулы 2,0 парентеральное введение – в/в капельно разводится в 0,9% растворе натрия хлорида или в 5% растворе глюкозы. Доза 100–200 мг железа (2–4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя.
В/в медленно (0,2 мл/мин) в дозе 100–200 мг железа (2–4 мл), предпочтительно разведенного в 10–20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Начальная доза препарата составляет 25 мг железа или 0,5 мл раствора, которая вводится в/в медленно в течение 1–2 мин II B [14] B03AC01 Железа оксида полимальтозные комплексы Железа карбоксимальтозат 156-208 мг (50 мг железа) в/в струйно, в максимальной однократной дозе до 4 мл (200 мг железа) в день, но не чаще 3 раз в неделю.
в/в (внутривенно) капельно (инфузионно) 1000 мг железа 1 раз в неделю. II B [15.16]

*применение препарата после регистрации на территории РК
**нет в КНФ

Хирургическое вмешательство:
Проводятся при продолжающихся кровотечениях на стационарном уровне.

Дальнейшее ведение:
· Для пациентов, получающих пероральную ферротерапию контрольные исследования ОАК следует проводить через 1-2 недели от начала лечения.
· При терапии парентеральными препаратами, особенно с однократным введением, контрольные исследования ОАК могут проводится через 4-8 недель от введения препарата.
· Пациенты с продолжающимися кровотечениями (например, с наследственной геморрагической телеангиоэктазией) нуждаются в более частом контроле.
NB! Причинами рецидива ЖДА могут быть недостаточная длительность приема пероральных препаратов, продолжающиеся потери крови, некорректный диагноз ЖДА, наличие дополнительных причин для развития анемии.

Индикаторы эффективности лечения: см. стационарный уровень.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [7-9]
Тактика лечения аналогична амбулаторному уровню. При гемодинамической нестабильности может проводиться трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови.

Эритроцитсодержащие компоненты крови при ЖДА следует переливать только в случаях гемодинамической нестабильности (УД – С; см. ниже) и подобная практика не должна быть рутинной [7].

Критерии гемодинамической нестабильности (должны присутствовать все признаки) [8]:
· Систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст.;
· Изменения сознания;
· Одышка/тахипное;

Количество трансфузий нужно максимально ограничивать. Уровень гемоглобина не является определяющим для оценки показаний к трансфузиям и выбору тактики лечения, т.к. пациенты могут иметь разную степень адаптации к анемии и клинические проявления являются более значимыми.
· Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – см. Амбулаторный уровень;
· Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) – см. Амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Показаниями к хирургическому лечению является продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин, которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения [9]:
· разрешение симптомов;
· ретикулоцитарный криз на 7-10 дни от начала терапии препаратами железа, может быть не выражен при анемии легкой степени;
· повышение уровня гемоглобина происходит как правило медленно, начиная с 1-2 недель лечения с последующим приростом примерно 20 г/л в течение последующих трех недель с нормализацией к 6-8 неделям от начала лечения;
· контролировать показатели обмена железа рекомендуется не ранее, чем 4 недели после завершения терапии. Терапия препаратами железа завершается, если показатели обмена железа (TSat и ферритин) нормализуются. В случае дискордантности между TSat и ферритином рекомендуется ориентироваться на первый показатель.

Госпитализация в круглосуточный стационар может проводиться только в исключительных случаях при наличии признаков гемодинамической нестабильности, обусловленной только подтверждённой ЖДА при исключении всех других причин гемодинамической нестабильности.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
Экстренная госпитализация пациента с ЖДА показана только при наличии признаков гемодинамической нестабильности при исключении других причин гемодинамической нестабильности:
· при выявленном источнике кровотечения в зависимости от источника кровопотери в отделение хирургического профиля (хирургию, гинекологию, проктологию и т.д.);
· при отсутствии установленного кровотечения – госпитализация в терапевтическое отделение.

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia /N Engl J Med 2015; 372:1832-1843. 2) Peyrin-Biroulet L.,Williet N., Cacoub P. Guidelines on the diagnosis and treatment of iron deficiency across indications: a systematic review /Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn.114.103366. 3) Сельчук В.Ю. Чистяков С.С. Толокнов Б.О. и соавт. Железодефицитная анемия: современное состояние проблемы /РМЖ, 2012. №1:1. 4) Sarzynski E. I., Puttarajappa C., Xie Y., Grover M., Laird-Fick H. Association between proton pump inhibitor use and anemia: a retrospective cohort study // Dig Dis Sci. 2011, Aug; 56 (8): 2349–2353. 5) Dado DN, Loesch EB, Jaganathan SP A Case of Severe Iron Deficiency Anemia Associated with Long-Term Proton Pump Inhibitor Use Curr Ther Res Clin Exp. 2017 Jan 21;84:1-3. 6) Auerbach M, Ballard H, Glaspy J. Clinical update: intravenous iron for anaemia. Lancet 2007; 369:1502. 7) Red Blood Cell Transfusion: 2016 Clinical Practice Guidelines from the AABB (Journal of the American Medical Association; October 12, 2016. 8) San Luis Obispo County EMS Agency ALS Treatment Protocols 2007 [Rev. 11/1/10] 9) Schrier S., Auerbach M. Treatment of iron deficiency anemia in adults / www.uptodate.com, aug, 2017. 10) Schrier SL. So you know how to treat iron deficiency anemia. Blood 2015; 126:1971. 11) Auerbach M, Deloughery T. Single-dose intravenous iron for iron deficiency: a new paradigm. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec;2016(1):57-66. 12) Rodgers GM, Auerbach M, Cella D, Chertow GM, Coyne DW, Glaspy JA, Henry DH High-molecular weight iron dextran: a wolf in sheep’s clothing? J Am Soc Nephrol. 2008;19(5):833 13) Administration of intravenous iron sucrose as a 2-minute push to CKD patients: a prospective evaluation of 2,297 injections.Macdougall IC, Roche A/Am J Kidney Dis. 2005;46(2):283. 14) Safety and efficacy of rapidly administered (one hour) one gram of low molecular weight iron dextran (INFeD) for the treatment of iron deficient anemia. Auerbach M, Pappadakis JA, Bahrain H, Auerbach SA, Ballard H, Dahl NV/Am J Hematol. 2011 Oct;86(10):860-2. Epub 2011 Aug 29. 15) Intravenous iron treatment in pregnancy: comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. Christoph P, Schuller C, Studer H, Irion O, De Tejada BM, Surbek D/J Perinat Med. 2012;40(5):469. Epub 2012 May 13. 16) Intravenous ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum anemia: a randomized controlled trial. Van Wyck DB, Martens MG, Seid MH, Baker JB, Mangione A/Obstet Gynecol. 2007;110(2 Pt 1):267.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Пивоварова Ирина Алексеевна – председатель РОО «Казахстанское Общество врачей-гематологов» Республики Казахстан, Председатель Правления ТОО «Центр гематологии».
2) Загурская Елена Юрьевна – заместитель Председателя Правления ТОО «Центр гематологии».
3) Клодзинский Антон Анатольевич – кандидат медицинских наук, гематолог ТОО «Центр гематологии», медицинский советник, заместитель председателя РОО «Казахстанское Общество врачей – гематологов» Республики Казахстан.
4) Хан Олег Ромуальдович – ассистент кафедры внутренних болезней, гематолог РГП на ПХВ «Научно- исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней».
5) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Тургунова Людмила Геннадиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтических дисциплин факультета непрерывного профессионального развития, врач-гематолог РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

источник

Главными причинами анемических состояний новорожденных являются гемолиз или кровопотеря. Гипопластические анемии в этом периоде жизни встречаются очень редко.

Гемолитические анемии вследствие изоиммунизации по резус, АВО и другим антигенам описаны в гл. 17. Здесь же речь пойдет преимущественно о неиммунных формах гемолиза.

Усиленное разрушение эритроцитов, характерное для периода новорожденное, легко переходит нормальные границы под влиянием каких-либо дополнительных факторов. Фетальные эритроциты отличаются неустойчивостью метаболических процессов, защищающих гемоглобин и липиды мембран от переокисления. Это приводит к повышенной ригидности мембран, такие клетки недостаточно деформируются, проходя через капиллярную сеть, что вызывает их травмирование. Поврежденные эритроциты задерживаются в селезенке и некоторых других органах, где происходит их разрушение. Часть клеток разрушается и непосредственно в циркуляции. Именно этими морфо- функциональными особенностями эритроцитарной системы объясняется склонность новорожденных к развитию гемолитических состояний при гипоксии, ацидозе, гипогликемии, инфекциях и т. д. Дисфункции метаболизма эритроцитов и процессы переокисления при этом резко усиливаются.

Для всех гемолитических состояний характерны следующие гематологические признаки: повышенное содержание билирубина сыворотки (свыше 103—107 мкмоль/л), реакция непрямая; увеличенное число ретикулоцитов (более 70 %) и ядерных форм эритроцитов (более 10 нормобластов на 100 лейкоцитов), снижение количества НЬ (ниже 150 г/л). Наиболее характерным клиническим признаком является желтуха. Выраженность желтухи, сопровождающей гемолитический процесс, у новорожденных определяется не только продукцией билирубина, но и недостаточностью его элиминации в связи с функциональной незрелостью связывающих билирубин ферментных систем печени.

Неиммунные гемолитические состояния у новорожденных могут быть связаны с целым рядом факторов. В их числе важное место занимают внутриутробные инфекции, такие как токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис. Помимо симптомов, специфичных для данных заболеваний, имеют место анемия разной степени, эритробластоз, склонность к тромбоцитопении (особенно при цитомегалии). Возможно повышение содержания как непрямого, так и прямого билирубина. Последнее может быть связано с развитием гепатита. Явления повышенного гемолиза могут сопровождать врожденные вирусные инфекции. Часто сопровождаются усиленным гемолизом заболевания, при которых развивается синдром ДВС. К ним, в первую очередь, относятся грамотрнцательная септицемия, а также диссеминированная инфекция, вызванная Herpes simplex . Кроме того, к развитию синдрома ДВС и связанного с ним гемолиза предрасполагают поздние токсикозы беременных, тяжелая акушерская патология в родах. Во всех этих случаях, помимо характерных изменений свертывающей системы и признаков повышенного гемолиза, отмечается большое число фрагментированных эритроцитов и так называемых «венценосных клеток», что указывает на выраженное повреждение эритроцитов в циркуляции.

Причиной усиленного гемолиза могут явиться токсические воздействия лекарственных препаратов, в том числе синтетических аналогов витаминов. Так, у недоношенных усиление гемолиза может быть обусловлено введением витамина К- Прием матерями ртутных диуретиков, сульфаниламидов, антималярийных препаратов, нитрофуранов может привести к повышению гемолиза у новорожденных.

У недоношенных детей гемолитические явления нередко обусловлены дефицитом витамина Е. Они наиболее выражены с 3-й недели жизни.

В периоде новорожденности могут проявляться и наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом некоторых важных для жизнедеятельности клеток ферментов. При этом дефект чаще всего не выявляется до воздействия определенных лекарственных, химических или растительных веществ. Применение сульфаниламидов, левомицетина, контакт с анилиновыми красителями у таких больных приводят к развитию гемолитического криза с образованием в эритроцитах телец Гейнца—Эрлиха. Наиболее распространен дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, в нашей стране встречающийся среди уроженцев республик Закавказья, Азербайджана, Средней Азии. Известны дефициты и других ферментов: пируваткиназы, гексокиназы и др.

Неонатальный гемолиз может быть проявлением наследственного сфероцитоза или овалоцитоза. Диагноз этих заболеваний ставится на основании морфологических особенностей эритроцитов и наличия этих заболеваний у родственников ребенка.

Гемолизом в периоде новорожденности сопровождаются и наследственные гемоглобинопатии. Гемолиз провоцируется приемом сульфаниламидов, в эритроцитах определяются тельца Гейнца—Эрлиха. При а-талассемии отмечено наличие гемоглобина Bart , являющегося фетальным вариантом гемоглобина Н. При тяжелых формах заболевания наблюдаются водянка плода и глубокая анемия, при легких — небольшие проявления гемолиза. Характерны гипохромия эритроцитов и наличие «мишеневидных» клеток. Встречается а-талассемия среди народов Востока.

Анемии, вызванные острыми или хроническими кровопотерями. Причинами неонатальных кровопотерь являются:

1. Кровотечения перед родами или во время их из сосудов плаценты, в том числе разрывы аномальных сосудов, например при дольчатой плаценте, разрывы и гематомы пуповины, предлежание плаценты, ее преждевременная отслойка или гематома, оперативные повреждения.
2. Скрытые кровотечения от плода в кровеносное русло матери, близнеца или в плаценту, т. е. фетоматеринские, фето-фетальные или фетоплацентарные трансфузии.
3. Внутренние кровоизлияния: кефалогематомы, интракраниальные, гастроинтестинальные, при разрывах печени, селезенки, легочные, пупочные.

Кровопотери во внутриутробном периоде представляют большую угрозу жизни плода. Наиболее опасными, хотя и редкими, являются кровопотери из- за разрывов аномальных сосудов детской части плаценты или повреждения сосудов пуповины.

Клиника острой кровопотери определяется картиной шока: бледность и сероватый оттенок кожных покровов, частое и нерегулярное дыхание, вплоть до апноэ, частый малый пульс, низкое артериальное давление. При острой асфиксии, напоминающей по клинической картине это состояние, артериальное давление обычно не понижено. Количество НЬ может быть нормальным, так как гемодилюция наступает лишь через несколько часов. Показанием для гемотрансфузии является содержание НЬ менее 145 г/л у ребенка первых часов жизни, а также гематокритное число ниже 0,35—0,4 у доношенных и 0,4—0,45 у недоношенных.

Фетоплацентарная трансфузия возникает в условиях, способствующих снижению оттока крови от плаценты к плоду при достаточном притоке крови в плаценту (сдавление пуповины связано с сужением преимущественно венозных сосудов, когда объем крови плода снижается, а плаценты — нарастает).

Фето-фетальная гемотрансфузия может развиться у монозиготных близнецов при наличии сосудистых анастомозов в плаценте. При этой ситуации поражается как плод-донор, так и плод-реципиент.

Клиническая картина при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии зависит от длительности и степени трансплацентарной кровопотери у одного близнеца и объема «перелитых» эритроцитов — у другого. Показатели гематокритного числа, эритроцитов и НЬ соответствуют степени анемии и полицитемии. Клинически устанавливается большая разница в показателях гематокритного числа, содержании НЬ (50 г/л и более) и эритроцитов.

При хронической кровопотере плод-донор имеет меньшую массу тела. После рождения отмечаются бледность кожных покровов, тахикардия, иногда гепатоспленомегалия. В крови имеют место анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества циркулирующих нормобластов. При более остро развившемся синдроме у плода-донора отмечают острые гемодинамические расстройства вследствие уменьшения онкотического давления плазмы и гипоксии. У плода-реципиента могут быть сердечно-респираторные расстройства вследствие нарушения гемодинамики из-за переполнения большого и малого круга кровообращения. На фоне полицитемии возникает опасность гипербилирубинемии, развития ядерной желтухи, т. е. фето-фетальная гемотрансфузия может привести к гибели как ребенка с анемией, так и ребенка с полицитемией. В прогностическом плане большое значение имеет определение гематокритного числа. Венозное гематокритное число более 0,65 или НЬ выше 220 г/л рассматриваются как признаки полицитемии. При значениях гематокритного числа более 0,7 в случаях гипербилирубинемии показаны заменные переливания крови или частичный обмен с введением плазмы близнецу с полицитемией.

Полицитемия плода может быть следствием трансфузии от матери к плоду при одноплодных беременностях. Если материнские клетки несовместимы с кровью плода, возможна реакция на несовместимую трансфузию по системе AB 0. Хроническое фетоматеринское кровотечение может явиться причиной истинной железодефицитной анемии новорожденных.

В дифференциальной диагностике анемий вследствие фетоматеринской трансфузии большое значение имеет определение у матери количества фетального гемоглобина или процентного содержания фетальных эритроцитов. Показано, что 1% фетальных эритроцитов в крови матери соответствует поступлению от плода примерно 50 мл крови. Единичные фетальные эритроциты имеются в норме у половины матерей. В диагностике кровопотерь в результате повреждения плаценты или пуповинных сосудов применяется цитохимическое определение фетальных эритроцитов в вагинальной крови.

Кровопотери в результате внутренних кровоизлияний наблюдаются главным образом после рождения ребенка. Наименее опасны в смысле развития острой анемии кефалогематомы, так как кровоизлияние обычно быстро останавливается из-за отграничения гематомы.

Кровотечения других локализаций могут приводить к острой анемии, сопровождающейся вышеописанными симптомами шока и соответствующими гематологическими данными.

В терапии анемии вследствие кровопотерь главное место занимает переливание эритроцитной массы или цельной крови. В неотложных случаях (шок, сердечная недостаточность) необходимо срочное введение крови или эритроцитной массы резус-отрицательной крови группы 0 в количестве не менее 20 мл на 1 кг массы тела. При отсутствии крови следует ввести плазму или 5 % раствор альбумина. Надо учитывать, что введение 5 мл эритроцитной массы на 1 кг массы тела повышает гематокритное число на 0,05. В менее острых случаях переливают 7—10 мл крови или эритроцитной массы на 1 кг массы тела.

Важно и последующее наблюдение за детьми, перенесшими кровопотерю, так как у них имеется склонность к развитию железодефицитного состояния уже в первые месяцы жизни.

Особым состоянием является ранняя анемия недоношенных. У этих детей в течение первых 7—8 нед жизни происходит постепенное снижение количества гемоглобина, который у глубоконедоношенных уже к 5-й неделе может быть равен 80 г/л. В генезе этого состояния определенное значение имеет продолжительный гемолиз фетальных эритроцитов при одновременной недостаточности эритропоэза со «взрослым» гемоглобином. Эритропоэз у этих детей «отстает» от быстрого увеличения массы тела. В неосложненных случаях при нормальной динамике развития ребенка такая анемия, как правило, лечения не требует. После короткого периода стабилизации показателей крови уровень гемоглобина спонтанно повышается: тем раньше, чем меньше степень недоношенности. Однако при падении концентрации гемоглобина ниже 70 г/л приходится проводить гемотрансфузии. Введение препаратов железа в этих случаях не предотвращает снижения гемоглобина. Истощение запасов железа обычно возникает в более поздние сроки. У недоношенных, имевших в неонатальном периоде кровопотерю или недостаточную плацентарную трансфузию, уже на 2-м месяце жизни могут наблюдаться признаки железодефицитного состояния. Важными признаками являются гипохромия эритроцитов и снижение цветового показателя.

В генезе анемии недоношенных определенную роль играет и дефицит витамина Е (а-токоферола). При этом окисление SH -групп мембранных белков и гемоглобина приводит к усилению гемолиза. Кроме того, предполагают, что токоферолы причастны к процессам биосинтеза гема и гемсодержащих белков (гемоглобина, миоглобина). В лечении ранней анемии недоношенных все чаще применяют витамин Е в дозе 0,5 мкг/(кг-сут). Однако эффективность его применения пока не является бесспорной.

источник

Анемия беременных – анемия, развивающаяся во время беременности (преимущественно начиная во II или III триместре) вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения (М.М Шехтман, 2011) [1].

Код протокола:

Сокращения, используемые в протоколе:
ДЖ – дефицит железа
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитное состояние
ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПН – плацентарная недостаточность
ЦП – цветовой показатель

Дата разработки протокола: 2013г.

Категория пациентов*: женщины репродуктивного возраста во время беременности, родов и послеродового периода.

Пользователи протокола: терапевт, врач общей практики, врач-гематолог, врач акушер-гинеколог, хирург.

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

Клиническая классификация анемии у беременных:
1. Патогенетический вариант:

1) Жалобы и анамнез:

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (12 параметров)
2. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции)
3. Общий анализ мочи
4. С целью оценки эффективности лечения анемии необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Сывороточное железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в сыворотке по показаниям.
2. Стернальная пункция и трепанобиопсия по показаниям
3. Эзофагогастродуоденоскопия по показаниям,
4. УЗИ брюшной полости, почек, селезенки при тяжелой анемии.
5. После родов ОАК – 1 раз в неделю (при средней степени тяжести)

медикаментозное лечение ***
в данных разделах необходимо приведение ссылки на источник, имеющий хорошую доказательную базу, с указанием уровня достоверности. Ссылки указывать в виде квадратных скобок с нумерацией по мере встречаемости. Данный источник должен быть указан в списке литературы под соответствующим номером.

Все препараты железа разделяют на две группы:
1. Ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения двухвалентного.
2. Неионные соединения, к которым относятся препараты трехвалентного железа, представленные железо-протеиновым комплексом и гидроксид-полимальтозным комплексом, железо (III)-гидроксид сахарозным комплексом.

При анемии средней и тяжелой степени проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности.

Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:

другие виды лечения — нет

хирургическое вмешательство
Показаниями к хирургическому лечению являются продолжающееся кровотечение, нарастание анемии, вследствие причин которые не могут быть устранены путем медикаментозной терапии.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Положительная динамика гематологических показателей через 2 недели (возможно полная нормализация показателей через 6-8 недель в зависимости от тяжести анемии), улучшение самочувствия, повышение физической активности. Контроль ОАК 1 раз в 2 недели.

Тип госпитализации – плановый.
Показания:

Профилактика железодефицитной анемии у беременных женщин [2, 3, 11].
Все беременные женщины при сроке беременности 8 недель распределяются на следующие группы:

О (нулевая) — беременные с нормально протекающей беременностью. Этим женщинам назначается профилактический прием препаратов железа в дозе 30-40 мг (по элементарному железу) с 31-й недели беременности в течение 8 недель. Это необходимо в связи с тем, что в указанные сроки идет интенсивное накопление железа плодом. Лучшим препаратом для профилактики следует считать солевые препараты железа по 1 таблетке 3-4 раза в день (такая доза препарата обеспечит прием 30-40 мг железа).

1-я группа — беременные с нормальным анализом крови, но с предрасполагающими к развитию анемии факторами:
• обильные, длительные менструации перед наступлением беременности;
• патология желудочно-кишечного тракта, при которой возможны кровопотери или нарушение всасывания железа (неспецифический язвенный колит, эрозивный гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит и др.);
• многократные роды (больше трех с интервалом менее двух лет);
• недостаточное поступление железа с пищей;
• наличие инфекционно-воспалительных очагов;
• ранний токсикоз беременных с частой рвотой.
Профилактическая терапия начинается с 12-13-й недели и проводится до 15-й недели (назначается 30-40 мг железа в сутки), затем с 21-й до 25-й недели, с 31-32-й недели до 37 недели.

2-я группа — женщины, у которых анемия возникла во время беременности, чаще анемия развивается после 20-й недели. Необходимо тщательное обследование беременной (для исключения кровотечения различной этиологии), а затем следует проводить лечение железодефицитной анемии так, как это изложено выше, с использованием лечебных доз препаратов. Лечение надо проводить обязательно, поскольку анемия будущей матери приводит к анемии плода.

Профилактика осложнений гестации
Профилактика материнских и перинатальных осложнений при анемии – сбалансированное по количеству и качеству питание беременной.
• По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении II и III триместров беременности и в первые 6 мес лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе (60 мг в сутки) [10, 11]. Необходимо перед ферротерапией исследование уровня сывороточного железа и ферритина, чтобы избежать перегрузки железом.
• Беременным с уровнем Hb ≤115 г/л приём препаратов железа необходим с самых ранних сроков беременности, практически с момента взятия на учѐт.
• Мероприятия, направленные на оздоровление женщины и плода, после 17–18 нед беременности (завершение формирования маточно-плацентарно-плодового кровообращения) большого эффекта не дают. Вот почему так необходима ранняя явка и быстрое обследование беременной.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
• проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
• с обильными и длительными менструациями до беременности;
• при коротком интергенетическом интервале;
• при многоплодной беременности;
• при длительной лактации.

Дальнейшее ведение
При умеренной степени анемии очередные явки в женскую консультацию назначают в обычные сроки по стандарту наблюдения за беременной.
Клинические анализы крови следует проводить ежемесячно, биохимические исследования (сывороточное железо, трансферрин, ферритин) назначают 1 раз в триместр, а также при динамическом лабораторном контроле терапии.
При анемии тяжёлой степени проводят лабораторный контроль каждую неделю, при отсутствии положительной динамики гематологических показателей показано углублённое гематологическое и общеклиническое обследование беременной.

источник

Основным недостатком МРТ по сравнению с КТ является относительно большая длительность процедуры исследования, в течение которой пациент должен сохранять неподвижность, что требует проведения серьёзных анестезиологических мероприятий при исследовании новорождённых и детей раннего возраста.

МРТ является информативным методом визуализации пороков развития головного мозга, связанных с нарушением формирования извилин и борозд, миграции нейронов. Возможность получения изображения в трёх проекциях и высокая чувствительность делают целесообразным применение МРТ при опухолях головного мозга.

Особенности реакции крови при различных заболеваниях

Гематологические взаимоотношения между матерью и плодом сложны и недостаточно изучены. Хотя обе циркуляторные системы отделены друг от друга, определённое количество клеток крови может перемещаться из одной сосудистой системы в другую, вызывая разнообразные иммунологические изменения.

Несмотря на наличие плацентарного барьера, эритроциты, лейкоциты и даже тромбоциты плода часто находят у матери, причём фетоматеринские трансфузии развиваются более чем в 50% всех беременностей. В дополнение к миграции относительно малых количеств клеток крови между матерью и плодом иногда развивается перемещение существенных объёмов крови. Это служит одной из причин анемии или полицитемии плода, в зависимости от направления перехода. Трансплацентарный пассаж эритроцитов отмечают уже с нед гестации, в связи с чем у плода может развиваться хроническая постгеморрагическая анемия. Пассаж эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов от плода у беременной может приводить к стимуляции продукции AT против их Аг. В свою очередь, проникновение материнских AT в циркуляцию плода может быть причиной развития неонатальной аллоиммунной тромбоцитопении, нейтропении и ГБН.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КРОВИ И ОТДЕЛЬНЫХ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

Анемия новорождённых — симптомокомплекс, характеризующийся бледностью кожи и слизистых оболочек с нарушением функции внутренних органов, а также снижением содержания гемоглобина в крови ниже 150 г/л, эритроцитов менее 4,5х10 12 /л и гематокрита менее 0,4.

Анемии осложняют период адаптации новорождённого к условиям существования, усугубляют проявления всех заболеваний, приводя к гипоксемии и гипоксии. Несвоевременные диагностика и лечение анемий нередко приводят к летальному исходу.

Полицитемия — симптомокомплекс, характеризующийся увеличением вязкости крови и повышением гематокрита венозной крови до 0,65 и более, а концентрации гемоглобина — до 220 г/л и более.

Тромбоцитопении — группа наследственных и приобретённых заболеваний и синдромов, при которых кровоточивость обусловлена значительным снижением числа тромбоцитов в крови (менее 150х10 9 /л).

Лейкоцитоз и нейтрофилез . Наиболее частыми причинами этих нарушений бывают внутриутробные и постнатальныезаболевания, врождённый лейкоз и лейкемоидные реакции, применение глюкокортикоидов, эпинефрина. Реже нейтрофилез развивается после спленэктомии, при дефектах рецепторов нейтрофилов или бывает наследственным.

Нейтропения и нарушения функции нейтрофилов бывают обусловлены сниженной продукцией нейтрофилов (инфекции, интоксикации, истощение, агранулоцитозы) или усиленным их разрушением (изоиммунная нейтропения новорождённых, нейтропения). Чаще отмечают транзиторную нейтропению, вызванную вирусными инфекциями или применением ЛС. Иногда исследуют костный мозг и антинейтрофильные AT. Лечение зависит от основного заболевания и включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, антимикотических ЛС, иммуноглобулинов, а в редких случаях переливание лейкоцитарной массы. Нарушения функции нейтрофилов проявляются так же как и нейтропении, и обусловлены вторичной функциональной неполноценностью нейтрофилов, хотя существуют редкие первичные дефекты (нарушение хемотаксиса, опсонизации и адгезии нейтрофилов, грануломатозы). Общие принципы лечения нарушений функций лейкоцитов такие же, как и при нейтропениях.

Лимфопению отмечают в первые 4 сут жизни и считают её физиологической. Возможно развитие алимфоцитоза (синдром Незелофа, синдром ДиДжорджи) и алимфоплазии. Лечение вторичных нарушений направлено на лечение основного заболевания, но при первичных состояниях оно неэффективно.

Анемия может развиваться на различных этапах антенатального, интранатального и неонатального периодов. Внутриутробный эритропоэз контролируется эритроидными факторами роста, продуцируемыми исключительно

плодом. Первичным регулятором эритропоэза у взрослых служит эритропоэтин и, вероятно, он же контролирует эритропоэз у плода. Эритропоэтин не проходит через плаценту у человека и обезьян. Стимуляция продукции

эритропоэтина у матери не приводит к стимуляции продукции эритроцитов у плода. Более того, супрессия эритропоэза матери при гипертрансфузии не вызывает супрессии этого процесса у плода.

Снижение концентрации гемоглобина до 100 г/л у здоровых доношенных детей отмечают на месяце жизни, что обусловлено скорее физиологической целесообразностью вследствие смены видов гемоглобина и не считают истинной анемией.

ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

У доношенных новорождённых улучшение оксигенации после рождения приводит к естественной адаптации к внеутробному окружению с переключением синтеза гемоглобина F на гемоглобин взрослого А 2 . Концентрация гемоглобина снижается в первыемес жизни, далее остаётся стабильной несколько последующих недель и затем медленно повышается кмес жизни.

У недоношенных новорождённых обычно отмечают снижение гемоглобина до более низких уровней, чем у доношенных, а минимальное содержание зависит от степени недоношенности. Зависимость концентрации гемоглобина в крови от массы тела при рождении, а также постнатального возраста недоношенных представлена в табл.

Таблица Изменение концентрации гемоглобина в крови недоношенных новорождённых в зависимости от массы тела при рождении и возраста

Снижение концентрации гемоглобина в первые 3 мес жизни считают физиологическим и коррекцию не проводят, если состояние здоровья, поведение и темпы физического развития детей (отсутствие апноэ и дыхательных расстройств, нормальный аппетит, удовлетворительная ежесуточная прибавка массы тела) соответствуют возрасту.

Анемию как патологическое состояние можно определить как невозможность циркулирующих эритроцитов восполнять потребности тканей в кислороде. Для определения патологического характера анемии, помимо показателей гемоглобина или гематокрита, необходимо учитывать анамнез заболевания и объективный статус ребёнка.

Патологическая анемия у новорождённых бывает результатом одной или более из трёх главных причин кровотечений (внутренних или наружных), повышенной деструкции эритроцитов (гемолиз) или следствием неадекватной продукции эритроцитов (врождённый дефицит или вторичное подавление эритропоэза). Тяжёлая анемия, проявляющаяся в первые часы жизни ребёнка, как правило, связана с острым кровотечением или тяжёлым гемолизом, вызванным изоиммунизацией. Анемия, манифестирующая после сут жизни, может быть обусловлена новыми или продолжающимися кровотечениями или неиммунным гемолизом. Задача неонатолога заключается в расшифровке специфических признаков, чтобы предотвратить дальнейшее снижение концентрации гемоглобина и адекватно лечить анемию.

По времени возникновения и патогенезу постгеморрагические анемии могут быть разделены на 3 основных группы.

o Преждевременная отслойка плаценты.

o Рассечение плаценты при кесаревом сечении.

o Разрыв аномальных сосудов.

— Хориоангиома и хориокарцинома плаценты.

— Акушерские процедуры (травматический амниоцентез).

o Фетоплацентарные кровотечения.

— Операция кесарево сечение.

— Хориоангиома или хориокарцинома с гематомой плаценты.

• Кровопотери в неонатальном периоде.

o Внутричерепные кровоизлияния.

o Массивные кефалогематомы.

o Ретроперитонеальные кровоизлияния,

o Разрыв печени и селезёнки.

o Кровотечения из пупочной ранки.

Кровотечения — частая причина анемии у новорождённых. Потеря крови может возникнуть до рождения, во время родов и после родов. Она может быть ассоциирована с акушерской патологией и материнскими геморрагиями или быть вызвана внутренними кровотечениями новорождённого или потерями крови при ятрогенной флеботомии после рождения. К материнским факторам, которые повышают частоту кровотечений, относят кровотечения в III триместре при предлежании плаценты, преждевременную отслойку плаценты, предлежащие сосуды, родоразрешение путём операции кесарева сечения, многоплодную беременность, амниоцентез и забор пуповинной крови.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ Объём крови плода и новорождённого

Плацента и пуповина содержат от 75 до 125 мл крови при доношенной беременности, что составляет приблизительно объёма крови плода. Пупочные артерии сокращаются вскоре после рождения, в то время как пупочная вена остаётся дилатированной, и кровь перемещается в направлении силы тяжести. Новорождённые, удерживаемые ниже уровня плаценты, могут получить половину плацентарного объёма кровимл) за 1 мин. Наоборот, новорождённые, удерживаемые выше плаценты, могут потерятьмл крови в минуту обратно в плаценту. Объём крови у новорождённых с ранним пережатием пуповины в среднем составляет около 70 мл/кг массы тела, а с отсроченным пережатием пуповины — около 95 мл/кг массы тела.

Недоношенные новорождённые имеют несколько больший объём крови мл/кг массы тела)увеличения объёма плазмы. У недоношенныхбыстрого начала реанимационных процедур, как плавило, быстро пережимают пуповину, что ведёт к снижению объёма крови.

Тяжёлые фетоматеринские кровотечения развиваются в 1 на 1000 родов. Циркулирующие клетки матери и плода могут в различное время проходить через плацентарный барьер. Клетки плода могут попасть в материнский кровоток до родов, что доказано исследованиями материнской иммунизации к группам крови плода. Считают, что не менее беременностей ассоциировано с минимальнымикровотечениями, причём это происходит в I триместре беременности. Объём трансплацентарной передачи крови плода относительно маленький, обычно составляетмл, и редко значительно больше. Приблизительно 1 на 400 беременностей ассоциирована с плодными трансплацентарными геморрагиями в объёме 30 мл или более, и приблизительно 1 беременность на 2000 ассоциирована с плодными трансплацентарными геморрагиями в объёме 100 мл или более.

Синдром близнецовых трансфузий

Синдром трансфузий от близнеца к близнецу — это осложнение монохорионической многоплодной беременности, развивающийся в случаев таких беременностей. Перинатальная смертность может составлять дов зависимости от тяжести и времени проявления. Причиной синдрома служит наличие венозных анастомозов в плаценте, через которые может происходить переход крови от одного близнеца к другому.

Акушерские травмы и аномалии плаценты

Акушерские травмы развиваются нечасто, но могут быть значимым источником потери крови. Новорождённые могут переносить значительное перемещение крови в плаценту (т.е. фетоплацентарные геморрагии). Более того, такие аномалии, как многодольчатая плацента и плацентарные хориоангиомы могут быть также источником геморрагии.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — преждевременное отделение плаценты от матки. Тяжёлая ЗВУР, отсроченный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, артериальная гипертензия (до беременности и индуцированная беременностью), курение, возраст матери более 35 лет и мужской пол плода служат факторами риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Частота преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет случаев на 1000 живорождённых и понижается с увеличением срока беременности, а смертность варьирует от 0,8 до 2 на 1000 рождённых, что эквивалентнобеременностей, при которых развивается значительная отслойка.

• Разрыв пуповины и гематомы пуповины. Гематомы пуповины развиваются нечасто (1 на родов), но могут быть причиной потери крови плодом и могут быть ассоциированы со значительной перинатальной смертностью. Избыточная тракция укороченной или аномально сформированной пуповины может приводить к разрыву пуповины, обычно развивающемуся на плодной стороне. Инфекции пуповины (фунизиты) сопровождаются повышением риска разрыва пуповиныеё ослабления. При стремительных родах возрастает риск кровотеченияразрыва пуповины.

• При оболочечном отхождении пуповина проходит через оболочки на расстоянии от плаценты, при этом кровеносные сосуды не защищены вартоновым студнем и подвержены риску разрыва. Оболочечное отхождение пуповины отмечают приблизительно в беременностей. При данном нарушении плодная смертность остаётся очень высокой, часто потому, что определение оболочечного отхождения пуповины при рутинном УЗИ затруднено. При целенаправленном УЗИ места прикрепления пуповины к плаценте можно обнаружить аномалии прикрепления пуповины.

• Предлежание сосудов. Хотя это состояние развивается нечасто (1 на 3000 родов), перинатальная смертность высокая, варьирует от 33 до 100%, если состояние не диагностировано до родов, при этом часто отмечается мертворождение.

• Потеря крови в плаценту — частая причина анемии у новорождённых. Фетоплацентарные геморрагии могут развиваться, когда новорождённые находятся выше плаценты после рождения. Как правило, новорождённые, извлечённые при операции кесарева сечения, имеют более низкий объём крови, чем таковые, рождённые естественным путём. Новорождённые могут также терять объёма крови, когда рождаются с напряженной пуповиной в заднем положении. При напряженной «задней» пуповине кровь проходит через пупочные артерии, но кровоток через пупочную вену перекрыт.

• Родовая травма (см. раздел «Перинатальные поражения нервной системы у новорождённых»).

• Внутренние кровотечения. Анемия, появляющаяся у новорождённого после первых 24 ч жизни, может быть результатом внутренних кровотечений. После травматического родоразрешения могут развиваться внутренние геморрагии. Ягодичное предлежание плода ассоциировано с почечными, надпочечниковыми или селезёночными геморрагиями в пространство. Роды крупным плодом, в том числе у матерей с сахарным диабетом, также могут приводить к повреждению внутренних органов и геморрагиям. У новорождённых с острымизаболеваниями могут развиватьсяи кровоизлияния в печень, надпочечники и лёгкие.

o Кровоизлияния в надпочечники. Частота кровоизлияний в надпочечники составляетслучая на 1000 рождённых. Кровоизлияния в надпочечники могут быть следствием асфиксии и родовой травмы. Были описаны также инфекционные причины, приводящие ки геморрагиям.

o Кровоизлияния в печень, селезёнку и другие мягкотканные геморрагии. Несмотря на редкость травматического повреждения внутренних органов, следует помнить, что печень новорождённого склонна к ятрогенным разрывам, приводящим к высокой смертности. Новорождённые могут иметь стабильную гемодинамику, пока печень не разорвётся и не разовьётся гемоперитонеум. Это состояние может развиваться как у доношенных, так и у недоношенных новорождённых. Разрыв селезёнки может происходить в результате родовой травмы или растяжения органа вследствие экстрамедуллярного гемопоэза, подобного наблюдаемому при эритробластозе плода.

o Другие редкие случаи геморрагии у новорождённых включают гемангиомы ЖКТ, сосудистые пороки развития кожи и геморрагии в мягкотканные опухоли типа гигантской тератомы.

• и инфекционные заболевания (см. раздел «Патология гемостаза»). Геморрагии вследствие аномального механизма свёртывания (см. раздел «Патология гемостаза»). Геморрагии как следствие ятрогенных причин.

o У новорождённых, поступающих в ОРИТН, существует риск развития наружных геморрагии случайной потери крови из центральных катетеров. Локализация катетера и его соединение с инфузионной линией следует постоянно контролировать на предмет смещения катетера и нарушения соединений. В противном случае возможна быстрая кровопотеря, связанная с ятрогенными причинами.

o У недоношенных новорождённых также может развиться анемия избыточных потерь крови, обусловленных диагностическими процедурами. В течение первых нескольких недель пребывания в ОРИТН потери могут превышать 10% от ОЦК. По этой причине каждый забор крови для лабораторных исследований должен быть зарегистрирован в истории болезни ребёнка, а все усилия врачей направлены на ограничение второстепенных лабораторных исследований.

Клинические проявления кровотечения при рождении зависят от его интенсивности и продолжительности. Когда развивается острая массивная потеря крови, отмечают чрезвычайную бледность новорождённого, и в этих случаях необходимо немедленное восполнение ОЦК и проведение трансфузий эритроцитов. Содержание гемоглобина в крови первоначально может быть нормальным или несколько сниженным и обычно быстро уменьшается в течение ч после рождения. Внутренние кровотечения следует подозревать, когда у новорождённого в возрастеч развиваются признаки гиповолемического шока без признаков наружной потери крови.

Новорождённые с острой кровопотерей бледны, и у них отмечают тахикардию. Неврологических симптомов может не быть, хотя новорождённые иногда гипервозбуждены или угнетены. Наличие артериальной гипотензии обычно свидетельствует о значительной кровопотере и риске развития шока и летального исхода. Часто развивается тахипноэ, которое не купируется после назначения кислорода. Тахипноэ развивается метаболического ацидоза, связанного с недостаточной перфузией.

У новорождённых с массивными геморрагиями отмечают бледность и тахипноэ, хотя обычно без потребности в кислороде. Концентрация гемоглобина может быть чрезвычайно низкой при рождении (между 40 и 60 г/л). Часто присутствует выраженный метаболический ацидоз как результат гипоперфузии.

Острый синдром трансфузии от близнеца к близнецу обычно приводит к рождению близнецов сходного размера, но с разной концентрацией гемоглобина, которая отличается более чем на 50 г/л. При хронической форме трансфузии от близнеца к близнецу один плод (донор) имеет признаки гиповолемии, анемии и ЗВУР, тогда как у выявляют полицитемию, макросомию и иногда артериальную гипертензию. При этом у обоих плодов возможна водянка: у-глубокой анемии, тогда как у—застойной СН и гиперволемии. В тоже времязначительных различий в объёме крови, почечном кровотоке и диурезе уразвивается гиповолемия, а у— гиперволемия. После рождения увозможны нейтропения, задержка роста, застойная СН и гипогликемия.может страдать также от ГКМП, повышенной вязкости крови, затруднений дыхания, гипокальциемии и гипогликемии. Риск антенатально приобретённых неврологических поражений головного мозга составляету обоих плодов. Кроме того, частота неврологической заболеваемости у выжившего плода после внутриутробной смерти одного из них в среднем составляетВысок риск внутричерепных кровоизлияний и ПВЛ.

Кровоизлияния в надпочечники могут приводить к развитию анемии, однако в наиболее тяжёлых случаях отмечают клиническую картину острой недостаточности.

Вздутие и изменение цвета живота, отёк мошонки и бледность служат клиническими признаками разрыва селезёнки, а также возникают при кровоизлияниях в надпочечники или разрыве печени.

В табл. приведены различия между острой и хронической потерей крови у новорождённых.

источник