Меню Рубрики

Классификация анемий по типу эритропоэза

Анемия – гематологический синдром или самостоятельное заболевание, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, что сочетается с качественными изменениями эритроцитов.

Следует различать истинную анемию, обусловленную нарушением образования или усиленным разрушением или потерей эритроцитов, и ложную анемию ( гемодилюционную анемию), при которой уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина связано с увеличением объема циркулирующей крови ( гиперволемия олигоцитемическая ) и сопутствующим уменьшением концентрации эритроцитов и соответственно гемоглобина и гематокритного числа .

1) По этиологии анемии делятся на две группы:

— приобретенные (алиментарная, медикаментозная, инфекционная, иммунная)

2) По патогенезу анемии делятся на три группы:

— постгеморрагические — анемии вследствие кровопотери;

— гемолитические — вследствие усиленного разрушения эритроцитов;

— анемии вследствие нарушения эритропоэза ( дисэритропоетичные ) .

3 ) По типу кроветворения выделяют:

— анемию с эритробластным типом эритропоэза ( эритробластная )

— анемию с мегалобластным типом эритропоэза ( мегалобластная )

4 ) По цветовому показателю (ЦП ) выделяют :

— нормохромную анемию (ЦП 0,85-1,15);

— гипохромную анемию (ЦП меньше 0,85);

— гиперхромную анемию (ЦП более 1,15).

5) По клиническому течению:

6) По диаметру эритроцитов :

— нормоцитарная (средний диаметр эритроцитов 7,2 мкм);

— микроцитарная (средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм);

— макроцитарная (средний диаметр эритроцитов более 8,0 мкм);

Постгеморрагическая анемия . Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате разрыва или разъедания сосудистой стенки при механической травме, язвенной болезни желудка, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолях, портальной гипертензии. Первые дни после кровопотери она нормохромная , то есть заряд гемоглобина в эритроцитах не уменьшен. Цветовой показатель равняется 0,85-1,1. Качественные изменения эритроцитов отсутствуют.

Внезапное уменьшение количества циркулирующих эритроцитов вызывает гемическую гипоксию, на которую почки реагируют усиленным синтезом эритропоэтина . Этот пептид считают гормоном эритропоэза , он стимулирует образование и дозревание эритробластов в костном мозге. Пролиферация эритропоэтичного ростка становится заметной на 4-5-й день после кровопотери. В крови растет количество ретикулоцитов и полихроматофильных эритроцитов, появляется одиночные нормоциты .

Эти изменения свидетельствуют о высокой регенераторной способности костного мозга. Он становится ярко-красным, сочным. Желтый (жировой) костный мозг превращается в красный и становится богатым на клетки эритропоэтичного ряда. Появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, загрудинной железе, печени, почках, слизистых и серозных оболочках.

В условиях быстрого дозревания эритроциты не успевают накопить достаточного количества гемоглобина. Цветовой показатель постепенно опускается до 0,8 и ниже, нормохромная анемия переходит в гипохромную . Имеет значение и то, что после кровопотери истощаются резервы железа, необходимого для синтеза гемоглобина. На этом этапе в крови появляются эритроциты с низким содержанием гемоглобина, которые под микроскопом имеют вид баранок с просвещением посредине (гипохромные эритроциты).

Хроническая постгеморрагическая анемия – следствие длительных повторных кровопотерь у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, геморроем, гемофилией, у женщин с маточными кровотечениями. В костном мозге наблюдаются явления выраженной регенерации, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. В результате истощения запасов железа анемия постепенно приобретает гипохромный характер. В кровь выбрасываются гипохромные эритроциты и микроциты . Со временем эритропоэтичная функция костного мозга подавляется, и анемия становится гипорегенераторной . В связи с гипоксией, развивается жировая дистрофия миокарда, печени, почек, возникают дистрофичные изменения в клетках головного мозга. Появляется множественные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, внутренних органах.

Гемолитическая анемия. Гемолитическая анемия возникает при преобладании процесса разрушения эритроцитов над их образованием. Различают наследственные и приобретенные формы гемолитических анемий.

В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Эритроциты, стареют, подлежат секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. Вследствие физиологического распада эритроцитов образуется пигмент билирубина, который циркулирует в крови в виде свободного ( неконъюгированного ) билирубина и транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Билирубин — глюкуронид (конъюгированный) попадает с печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. При гемолитической анемии вследствие усиленного распада эритроцитов продолжительность их жизни сокращается до 12 — 14 дней.

Патологический гемолиз по механизму может быть внутриклеточным и внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышенным содержанием в сыворотке крови свободного ( неконъюгированного с глюкуроновой кислотой) билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках.

При внутрисосудистом гемолизе (гемолиз происходит в сосудистом русле с участием комплемента) гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина . Последний может откладываться во внутренних органах с последующим развитием гемосидероза .

Наследственные гемолитические анемии за локализацией генетически предопределенного дефекта разделяют на три группы:

а) мембранопатии — связанные с нарушением структуры и обновления белковых и липидных компонентов мембран эритроцитов;

б) ферментопатии — связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов, которые обеспечивают пентозо-фосфатный цикл, гликолиз, синтез АТФ и порфирина , обмен нуклеотидив и глютатиона ;

в) гемоглобинопатии — связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина.

К наследственным мембранопатиям принадлежит болезнь Минковского-Шофара с аутосомно-доминантным типом наследования. Мембранный дефект заключается в высокой проницаемости эритроцитарных оболочек для ионов натрия. Невзирая на активацию калий-натриевого насоса, они пассивно диффундируют внутрь эритроцита и повышают осмотическое давление внутриклеточной среды. В эритроциты направляется вода, и они набирают сферической формы. Причиной высокой пропускной способности мембран для натрия считают нарушение их белковой и липидной структуры. В частности, обнаружено отсутствие или аномальное строение одного из мембранных белков — спектрина , а также уменьшение содержания липидов.

Разрушение эритроцитов происходит, преимущественно, в макрофагах селезенки (внутриклеточный гемолиз). Это связано с особенностями селезеночного кровообращения. В красной пульпе часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов (синусов) в межсинусовые пространства. Здесь эритроциты попадают в неблагоприятную среду с низким содержанием глюкозы и холестерина, а потому еще больше набухают. Их мембрана теряет эластичность, а эритроциты — свойство деформироваться при переходе через узкие щели. Движение их резко замедляется, и они застаиваются в межсинусовых пространствах.

Проходя сквозь узкие отверстия, эритроцит может потерять часть своей поверхности. Если не наступил гемолиз, то после закрытия мембранного дефекта уменьшенный в размерах эритроцит опять возвращается в кровяное русло. Так возникает микроцитоз . В процессе повторных пассажей через межсинусовые пространства селезенки микросфероциты поглощаются макрофагами или разрушаются без их участия. Потому при этой болезни эффективна спленэктомия .

К группе наследственных мембранопатий принадлежат также: наследственный элиптоцитоз , наследственный пиропойкилоцитоз , наследственный стоматоцитоз , наследственный акантоцитоз , наследственный эхиноцитоз .

Примером ферментопатии может быть анемия на основе дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Болезнь наследуется доминантно, сцеплено с Х-хромосомой. Постоянную анемию наблюдают редко. Как правило, болезнь проявляется гемолитическими кризисами после приема некоторых лекарств: сульфаниламидных препаратов (норсульфазола, сульфодиметоксина , этазола , бисептола ), противомалярийных (хинина, акрихина) и противотуберкулезных средств ( тубазида , фтивазида , парааминосалициловой кислоты).

Названые препараты способны окислить гемоглобин и исключить его из дыхательной функции. У здоровых лиц это не происходит благодаря существованию антиоксидантной системы, важным компонентом которой является возобновленный глютатион . При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогенази количество возобновленного глютатиона уменьшается. Потому медикаменты с окислительными свойствами даже в терапевтических дозах окисляют и разрушают гемоглобин. От его молекулы отрывается гем , а цепи глобина выпадают в осадок (тельца Гейнца ). Эти включения элиминируются в селезенке, но в процессе их удаления теряется часть поверхности эритроцита, который после этого быстро распадается в кровеносном русле. Такую же провоцирующую роль могут играть некоторые инфекционные болезни: грипп, вирусный гепатит, сальмонеллез.

У отдельных личностей гемолитические кризисы возникают после употребления конских бобов или вдыхания пыльцы этого растения ( фавизм ). Активные факторы конских бобов ( вицин , конвицин ) окисляют возобновленный глютатион , уменьшая мощность антиоксидантной системы

Из гемоглобинопатий наиболее распространена серповидноклеточная анемия. У таких больных вместо гемоглобина А синтезируется гемоглобин S. Отличается он тем, что глютаминовая кислота в нем замещена валином в шестом положении ß — цепи. Эта замена резко снижает растворимость гемоглобина в условиях гипоксии. Возобновленный гемоглобин S в 100 раз менее растворим , чем окисленный, и в 50 раз менее растворим, чем гемоглобин А. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кристаллов и деформирует эритроциты, предоставляя им серповидную форму. Мембрана их теряет прочность, и наступает внутрисосудистый гемолиз.

Когда заторможен синтез α — или ß — цепей гемоглобина, развивается талассемия. Для нее характерны мишенеподобные эритроциты.

Приобретенные гемолитические анемии разделяют на токсичные, иммунные и механические.

Токсичная анемия вызывается гемолитическими ядами. Мышьяковистый водород, нитробензол, фенилгидразин, фосфор, соли свинца окисляют липиды или денатурируют белки оболочек и частично стромы эритроцитов, что приводит к их распаду. Яды биологического происхождения (пчелиная, змеиная, грибная, стрепт о — и стафилолизины ) имеют ферментативную активность и расщепляют лецитин эритроцитарных мембран. Некоторые паразиты размножаются в эритроцитах и разрушают их.

Иммунные гемолитические анемии — это группа заболеваний с общим патогенезом: в повреждении и гемолизе эритроцитов принимают участие антитела или иммунные лимфоциты. Различают изоимунные , гетероиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии.

Под изоимунными анемиями понимают такие, при которых в организм извне проникают антитела против эритроцитов или же сами эритроциты, против которых у больного есть собственные антитела. Пример — гемолитическая анемия плода и новорожденного. Она возникает в связи с неоднородностью антигенной структуры матери и ребенка. Механизм ее таков: во время родов в организм матери попадает некоторое количество крови плода. Если плод резус-позитивний , а мать — резус-негативна , то в ее организме начинают продуцироваться антитела против резус антигенов плода. Во время повторной беременности они сквозь плаценту проникают в организм плода и фиксируются на его эритроцитах. Эти комплексы разрушаются макрофагами, и развивается анемия. Опасность появления гемолитической анемии на основе несовместимости резуса растет с каждой беременностью. Изредка иммунизация женщины бывает после переливания резус-позитивной крови.

За аналогичным механизмом возникает анемия у детей, матери которых имеют кровь группы 0. В 10 % беременных имеются антитела против эритроцитарных антигенов А и В, которые принадлежат к классу Іg G. Они не связаны с предыдущей иммунизацией, легко проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода. Частота этой формы анемии одинакова у детей, рожденных от первой, второй или третьей беременности.

Еще один пример изоимунной гемолитической анемии — гемолиз после трансфузии груп о — или резус-несовместимых эритроцитов.

Гетероиммунными гемолитическими анемиями называют такие, которые связаны с появлением на поверхности эритроцита нового антигена, который является комплексом “ гаптен-эритроцит ”. Чаще всего такие комплексные антигены образуются в результате фиксации на эритроцитах медикаментозных препаратов: пеницилина , цепорина , фенацетина, хлорпромазина , парааминосалициловой кислоты. Гаптенами могут быть и вирусы. У некоторых лиц на комплексные антигены “медикамент-эритроцит” и “вирус-эритроцит” производятся антитела, в результате чего эритроциты погибают. Лизис их происходит в кровяном русле или они поглощаются макрофагами.

При аутоимунных гемолитических анемиях антитела образуются против собственных неизмененных эритроцитов. Гемолизом осложняются такие болезни, как хронический лимфолейкоз , лимфосаркома , миеломная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, злокачественные опухоли. Эти формы анемии называют симптоматическими, поскольку они возникают на фоне других заболеваний. Существует еще идиопатическая форма неизвесиной этиологии.

Гемолитическая анемия, которая связана с механическим повреждением эритроцитов, встречается после протезирования межпредсердной перегородки, аортального и митрального клапанов. Изредка гемолитические кризисы наступают после длительной ходьбы или бега по твердой поверхности (маршевая гемоглобинурия). Эритроциты разрушаются в капиллярах ступней.

В периферической крови при наследственных гемолитических анемиях находятся клетки нормальной регенерации (большое количество ретикулоцитов , полихроматофилов , нормоцитов ) и дегенеративные формы ( анизоциты , пойкилоциты , анулоциты , эритроциты с базофильной пунктацией , микросфероциты при анемии Минковского-Шофара , серповидные эритроциты при гемоглобинопатии S, мишеневидные — при талассемии). Приобретенные гемолитические анемии характеризируются наличием в крови элементов физиологичной регенерации, а также дегенеративных форм: анизоцитов , пойкилоцитов , анулоцитов , фрагментируемых эритроцитов.

Анемии от нарушения эритропоэза разделяют на дефицитные, гипопластические, метапластические , дизрегуляторные .

Дефицитные анемии – это анемии, развивающиеся вследствие недостаточности гемостатических факторов. Дефицитные анемии разделяют по виду веществ, дефицит которых приводит к развитию заболевания. Встречается сочетание дефицитов нескольких веществ, но обычно дефицит одной из них является ведущим и за ним классифицируют анемию. Эта проблема особенно актуальна в детском возрасте, поскольку анемия , протекая даже в легкой форме, сопровождается разнообразными морфофункциональными, тканевыми и органными изменениями, снижением защитных сил организма, что отрицательно влияет на здоровье малыша, задерживает его физическое и нервно — психическое развитие , утяжеляет течение других заболеваний.

Выделяют железодефицитные , белководефицитные , 12- фолиеводефицитные анемии.

Железодефицитная анемия составляет 80 % всех анемий и принадлежит к наиболее распространенным заболеваниям в мире. Это результат дисбаланса железа, когда темпы его пополнения извне отстают от затрат.

В этиологии болезни главную роль играют повторные кровотечения, которые опустошают резервы железа в депо и уменьшают его содержание в крови и костном мозге. У женщин, особенно в возрасте свыше 40 лет, причиной анемии чаще всего бывают значительные (90-100 мл) и длительные менструальные кровопотери. Многоразовые беременности и лактации увеличивают потребность в железе и также приводят к анемии.

У мужчин первое место занимают кровотечения из пищеварительного канала при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудка или кишечника, эрозийном гастрите, неспецифическом язвенном колите, дивертикулезе толстой кишки. Ежемесячная потеря 100-125 мг железа за полтора года приведет к железодефицитной анемии. Меньшее значение имеет потеря эритроцитов через мочевыводящие пути. Железодефицитную анемию находят у части доноров, которые постоянно сдают кровь.

Реже железодефицитные анемии вызываются внутренними кровотечениями. У женщины с эндометриозом кровь выливается в эндометриозную полость. Если она соединена с полостью матки, это дает большую кровопотерю во время менструации. Если же эндометриоз локализирован в толще матки, кровь теряется в замкнутое пространство, откуда железо не реутилизируется . При изолированном легочном синдроме или сочетании его с хроническим гломерулонефритом (синдром Гудпасчера ) кровь пропитывает базальную мембрану альвеол. Железо оседает в виде гемосидерина и повторно не используется.

Дефицит железа может быть предопределен нарушением его всасывания в кишечнике, например, после обширной резекции тонкой кишки или при хроническом энтерите. У детей железодефицитная анемия возникает в связи с недоношенностью, многоплодной беременностью, при отказе ребенка от еды. Уменьшение количества железа в организме ребенка не сопровождается ускорением его всасывания в кишечнике, потому что для усвоения железа из молока необходимы железосодержащие ферменты.

Метаболизм железа в организме. В физиологических условиях железо поступает в организм только с пищей. Количество усвояемого организмом железа зависит от содержания и валентности железа в пищевом продукте, качественной характеристики продукта и состояния пищеварительного тракта пациента. Наибольшее количество железа организм получает при употреблении в пищу мясных продуктов. Это объясняется значительно большей эффективностью абсорбции гемового железа в кишечнике по сравнению с другими соединениями пищевого железа. Биодоступность двухвалентного железа по сравнению с трехвалентным значительно выше. Скорость поглощения железа в пищеварительном тракте зависит и от белкового состава пищи. На уровень кишечной абсорбции железа влияют как общее количество пищевого белка, так и его качественный состав .

Железо – это микроэлемент, отвечающий за окислительно — восстановительные процессы и биоэнергетику в организме. При участии железа образуются токсичные кислородные радикалы, которые негативно влияют на любые биологические молекулы. Оптимальные условия для целесообразного использования и защиту от окислительной токсичности железа создают железосвязывающие белки, изолируют ионы железа от внутренних тканей организма. Основные железосвязывающие протеины — трансферрин и ферритин — транспортируют и хранят железо в растворимой нетоксичной форме.

Исследования последних лет показали участие железа в обеспечении таких важных процессов, как пролиферация и дифференцировка клеток, клеточный и гуморальный иммунитет, биосинтетические процессы, метаболизм физиологически активных соединений и энергетический обмен.

Железо необходимо для формирования в клетках центральной нервной системы Д2-рецепторов (рецепторов дофамина). Отсутствие или недостаток дофаминовых рецепторов нарушает нормальное функционирование и развитие дофаминэргических нейронов. Существует мнение, что низкий уровень железа нарушает процессы деградации гамма-аминомасляной кислоты, что приводит к нарушению функционирования нейронов, синтезирующих дофамин.

Низкое содержание железа и нарушение синтеза дофамина часто проявляются в виде нарушений психоэмоционального состояния человека. Все вышеперечисленное свидетельствует, что следствием дефицита железа в организме является не только гематологическая симптоматика, но и расстройство функций всех клеток, особенно в високоаэробных тканях.

Следствием дефицита железа является, прежде всего, угнетение синтеза гемоглобина и нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов. Поскольку железо входит в состав цитохрома С и цитохромоксидазы , подавляются тканевое дыхание и образование энергии. Снижается резистентность эритроцитов к действию окислителей. Это объясняется частичной инактивацией антиоксидантной системы, компонентами которой являются железосодержащие ферменты (каталаза).

Развитие дефицита железа имеет три стадии. Первая — характеризуется истощением запасов железа без клинических проявлений — так называемый скрытый железодефицит ( прелатентна стадия), выявить который можно только путем определения количества гемосидерина в макрофагах костного мозга или исследуя абсорбцию радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. На этой стадии также уменьшается уровень ферритина в сыворотке крови.

Читайте также:  Анемии вследствие расстройств процесса синтеза гема

Вторая стадия — это латентный железодефицит , характеризующееся задержкой синтеза гема , увеличением содержания протопорфиринов в эритроцитах и уменьшением количества сидеробластов в костном мозге. В этот период могут наблюдаться гипохромия , микроцитоз , уменьшение среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците. Кроме того, наблюдается некоторое снижение уровня сывороточного ферритина , эритроцитарного ферритина и насыщения трансферрина железом. Клинические симптомы на этой стадии незначительны и проявляются только снижением толерантности пациентов к физическим нагрузкам, что обусловлено уменьшением активности железосодержащих ферментов. Однако уровень гемоглобина в периферической крови сохраняется в пределах нормы.

Третья стадия характеризуется развитием клинической картины железодефицитной анемии — наблюдается углубление гипохромии и пойкилоцитоз эритроцитов, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците и уменьшение среднего объема эритроцитов, снижение уровня сывороточного железа и повышение общей способности сыворотки. В костном мозге выявляется гиперплазия эритрона вследствие увеличения количества полихроматофильных нормобластов и почти полное отсутствие сидеробластов .

В соответствии с уровнем гемоглобина железодефицитная анемия делится на три степени тяжести:

І (легкий ) — гемоглобин не менее 90 г / л.

ІІ ( средний) — гемоглобин от 70 до 90 г / л.

ІІІ ( тяжелый ) — гемоглобин менее 70 г / л .

Железодефицитная анемия – гипохромная, цветовой показатель снижается до 0,6. В крови уменьшено содержание железа и гемоглобина, мало эритроцитов. Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз с преобладанием эритроцитов малых размеров ( микроцитоз ). Гипохромные эритроциты имеют вид теней или анулоцитов .

В12— и фолиєводефицитная анемии. В12- и фолиєводефицитная анемии имеют много общего в этиологии и патогенезе, потому рассматриваются вместе. Дефицит витамина В12 возникает в результате трех причин: отсутствия внутреннего фактора Кастля , поражения тонкого кишечника и конкурентного поглощения витамина глистами и кишечной флорой. Во всех случаях ограничивается его всасывание в кровь.

Внутренний фактор – это гликопротеид с молекулярной массой 50-60 кД , который секретируется париетальными клетками желудка и обеспечивает всасывание витамина В12 в кишечнике. Он объединяется с витамином в один комплекс, который связывается со специфическими рецепторами подвздошной кишки. Всасывание витамина происходит медленно (6-9 мкг/сутки), а в случае недостаточности фактора Кастля этот процесс еще больше ухудшается.

Фактор Кастля не синтезируется во всех случаях атрофии слизистой желудка, которая чаще всего возникает на наследственной основе за механизмом аутоагрессии (пернициозная анемия). Аутоантитела образуются против мембраны париєтальних клеток и разрушают их при участии комплемента. Синтез внутреннего фактора тормозится также в результате токсического поражения слизистой желудка неразведенным спиртом и после гастроектомии .

Всасывание витамина В12 всегда нарушено у больных хроническим энтеритом или с резекцией тонкой кишки. Всасывание фоллиевой кислоты задерживается, кроме того, у лиц, которые употребляют протисудорожные препараты: дифенин , люминал.

За использование витамина В12 конкурирует кишечная микрофлора, которая в большом количестве находится в дивертикулах толстого кишечника и в участке тонкой кишки, через который не проходит еда после наложения анастомоза (слепая петля). Использует витамин В12 также Diffilobotrium latum .

Известны две ферментативных реакции, которые требуют участия витамина В12. Первая из них — превращение уридин-монофосфата в тимидин-фосфат , который необходим для синтеза ДНК. Эта реакция осуществляется с помощью 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, источником которой является тетрагидрофолиевая кислота, а для образования последней нужен витамин В12. При его дефиците, как и при дефиците фоллиевой кислоты, нарушается синтез ДНК и деление клеток. Вторая В12-зависимая реакция — превращение метилмалоновой кислоты в янтарную . Эта реакция обеспечивает включение жирных кислот в цикл Кребса, при дефиците витамина В12 она блокируется. Пропионовая и метилмалоновая кислоты накапливаются в токсичных для нервной системы концентрациях. Нарушается синтез жирных кислот и миелина.

Блокада В12-зависимых реакций больше всего влияет на деятельность костного мозга, пищеварительного канала и нервной системы. В костном мозге искажается эритропоэз — еритробластный тип кроветворения заменяется на мегалобластный . Замедляется дозревание эритроцитов, наблюдается костномозговая гибель молодых форм, в кровь выбрасываются дегенеративные формы. Уменьшается продукция лейкоцитов и тромбоцитов. Эти патологические явления объясняются тимидиновой недостаточностью, которая влечет задержку синтеза ДНК и деления костно-мозговых клеток.

Поражение пищеварительного канала проявляются генерализироваными атрофическими и воспалительными изменениями слизистой рта, желудка и кишечника: стоматитом, гастритом, энтеритом, колитом. Это предотвращает всасывание витамина В12 и углубляет его дефицит. Причина атрофии — угнетение пролиферации эпителия пищеварительного канала в связи с тимидиновой недостаточностью.

Дегенеративные процессы в задних и боковых рогах спинного мозга ( фуникулярний миелоз ) — третий характерный признак дефицита витамина В12. В основе атрофических изменений лежат демиелинизация и повреждение чувствительных волокон спинного мозга. Об этом свидетельствует появление парестезий в виде онемения конечностей, покалывания булавкой, ползания муравьев, ощущения холода.

В12-дефицитная анемия — гиперхромная , цветовой показатель может превышать 1,3. Кроветворение происходит по мегалобластическому типу. Мегалобласт — самая характерная клетка крови и костного мозга при этой анемии. Она большая по размеру (диаметр — 12-15 мкм), имеет базофильную , полихроматофильную или оксифильную цитоплазму и ядро на разных этапах инволюции — от большого, сочного к малому, плотному, эксцентрически расположенному. Если мегалобласт будет лишаться ядра, он превращается в мегалоцит немного меньшего размера (диаметр 10-12 мкм).

Обе клетки принадлежат к элементам патологической регенерации. Кроме того, в периферическую кровь выбрасываются дегенеративные формы эритроцитов: анизоциты , пойкилоциты , эритроциты с базофильной пунктацией , остатками ядра (тельца Жоли ) и ядерной оболочки (кольца Кебота ). Среди нейтрофилов встречаются атипичные гигантские клетки с гиперсегментированным ядром (до 10 сегментов).

Гип о — и апластические анемии. Гип о — и апластические анемии объединяют группу заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В основе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией . Заболевание наблюдается с частотой 5-10 случаев на 1 млн жителей в год.

Между гипопластической и апластической анемией является как количественные, так и качественные различия. При апластической анемии отмечается более глубокое угнетение кроветворения. Гипопластическая анемия характеризуется умеренно выраженным нарушением процессов пролиферации и дифференциации клеток костного мозга.

Этиология апластической и гипопластическая анемии разнообразна и до конца еще не установлена. В 50 % случаев причина заболевания остается неизвестной. По этиологическому признаку различают врожденные и приобретенные формы.

Среди приобретенных выделяют идиопатическую апластическую анемиею и формы с известной этиологией, связанные с воздействием различных внешних факторов. К последним относятся различные химические и физические агенты: лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные и анальгетики — амидопирин, индометацин , бутадион , анальгин; антибиотики — левомицетин , метициллин , стрептомицин; антитиреоидные — мерказолил , пропилтиоурацил ; цитостатики — 6 — меркаптопурин , циклофосфамид , 5- фторурацил , цитозин — арабинозид , винкристин , винбластин , мелфалан , противоопухолевые антибиотики — рубомицин ; антидиабетические — хлорпропамид , толбутамид ; гипотензивные — каптоприл , эналаприл , допегит ; антиаритмические — хинидин , токаинид , препараты золота , сульфаниламидные препараты, антисудомни гидантоин ) , химические вещества (бензол и его производные, неорганические соединения мышьяка, тяжелые металлы — ртуть, висмут, этилированный бензин, хлорорганические соединения, инсектициды, пестициды) физические факторы (ионизирующая радиация и рентгеновское облучение) инфекционные агенты (вирусы — инфекционного мононуклеоза, гепатита, особенно вирусы инфекционного гепатита G , гриппа, Эпштейна — Барра , ВИЧ — инфекция, цитомегаловирус , герпеса , эпидемического паротита), микобактерии туберкулеза , грибы (аспергиллы) иммунные заболевания (болезнь » трансплантат против хозяина «, эозинофильный фасциит , тимома и карцинома тимуса).

Некоторые гипопластические анемии имеют наследственное происхождение и представляют собой ферментопатии. В некоторых случаях гипо-и апластические анемии возникают вследствие образования антител против клеток костного мозга. Выяснение этиологии гипопластической анемии имеет важное значение в связи с возможностью устранения миелотоксического фактора и дальнейшего прогрессирования заболевания. Основные этиологические факторы (радиация, химические вещества, вирусы) могут оказывать вредное воздействие на хромосомный аппарат клеток костного мозга и тем самым нарушать синтез ДНК. Эти нарушения приводят к угнетению пролиферации костномозговых клеток. Вследствие этого костный мозг не может обеспечить необходимую продукцию эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, что отражается на составе периферической крови и ведет к панцитопении .

В основе апластической анемии лежит патология полипотентной гемопоэтической стволовой клетки, недостаток которой приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференциации всех ростков костного мозга. В одних случаях патологии стволовой клетки имеет значение гиперактивность костномозговых Т — лимфоцитов- супрессоров , в других — большую роль играют антитела, которые тормозят активность стволовой кроветворной клетки и колониеобразующих клеток; не исключена роль и дефицита колониестимулирующих факторов.

Существует мнение, что, кроме дефекта стволовой гемопоэтической клетки, в патогенезе апластической анемии имеет значение нарушения стромы, что представляет собой микроокружения стволовых клеток и индуцирует их пролиферацию и дифференциацию. Основными клеточными компонентами микроокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндотелиальные и жировые клетки.

При апластической анемии выявлены различные нарушения метаболизма кроветворных клеток и прежде всего обмена нуклеопротеидов, вследствие чего кроветворные клетки не могут усваивать различные гемопоэтические вещества, необходимые в процессах их дифференциации и пролиферации ( цианокобаламин , железо, гемопоэтины ), уровень которых в сыворотке крови больных апластической анемией повышен. Наблюдается также отложения железосодержащего пигмента в различных органах и тканях (печени, селезенке, костном мозге, коже и др.).

Причинами гемосидероза является нарушение гемоглобинообразования , угнетение эритропоэза и усиленное разрушение качественно неполноценных эритроцитов, возможно также более интенсивное поступление железа в клеточные элементы органов и тканей из-за нарушения в них метаболических процессов. Определенное влияние оказывают и частые гемотрансфузии.

В патогенезе заболевания имеют значение эндокринные и иммунные механизмы, а также генетические нарушения, которые предоставляют условия для развития аплазии кроветворения под влиянием различных причин. Есть сведения об участии селезенки в развитии апластической анемии, которая при этой патологии угнетает кроветворение .

Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания — анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром, связанный главным образом с тромбоцитопенией.

При гипопластических анемиях картина периферической крови характеризуется разной степенью анемии, лейкопенией, лимфопенией , тромбоцитопенией. Костно — мозговое кроветворение характеризуется угнетением без выраженной аплазии, умеренным уменьшением количества элементов с задержкой их созревания.

Среди элементов красного ряда преобладают полихроматофильные и базофильные нормобласты. Задержка созревания миелоидных форм происходит на стадии промиелоцитов и миелоцитов. Мегакариоцитарный росток плохо пролиферирует, оказываются дегенеративные формы.

В случае апластической анемии при исследовании периферической крови отмечается панцитопения , резко выраженная анемия с низким ретикулоцитозом , отсутствием нормобластов. Содержание гемоглобина снижается до 15-20 г / л, количество эритроцитов — до 1,5-1,10 г / л с выраженным анизо — пойцилоцитозом . Отмечается лейкопения , главным образом за счет зернистых форм с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения различной степени . Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга.

Метапластической анемией называют такую , которая возникла в результате замещения красного костного мозга опухолевыми клетками (рак, лейкоз). Примером дизрегуляторных анемий может быть угнетение эритропоэза у больных гипотиреозом.

источник

I. Класс полипотентных клеток-предшественников;

II. Класс частично детерминированных полипотентных клеток-предшественников;

III.Класс унипотентных клеток-предшественников;

I, II, III классы – морфологически недифференцируемые;

IV. Класс морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток;

V. Класс созревающих клеток;

VI. Класс зрелых клеток.

Содержание эритроцитов у мужчин в среднем 4.5-5.0·10 12 /л, у женщин – 4.0-4.5·10 12 /л. Соотношение Hb в 1 эритроците именуется цветовым показателем (ЦП) = количество гемоглобина, деленное на количество эритроцитов = 30 YY (это абсолютная величина), а при делении на 33 YY (должное содержание Hb в 1 эритроците) = 0.9 относительная величина. Норма 0.9-1.0.

Качественные изменения эритроцитов:

Показатели повреждения эритроцитов и нарушения их функции или патологические формы:

1. изменение окраски — означает нарушение содержания Hb. При окраске по Романовскому-Гимзе на предварительно фиксированный метиловым спиртом (3 мин.) или смесью Никифорова (15 мин.) мазок крови на предметном стекле наносится краска (щелочная Азур II — окрашивает кислые структуры — ядро и кислая краска Эозин — окрашивает щелочные структуры — Hb) на 15 мин., затем смыть водой, высушить и исследовать под микроскопом с иммерсионным увеличением.

а) гипохромия – эритроциты бледные с просветлением в центре (кольцевидные),

б) гиперхромия — из-за шарообразной формы или при мегалобластической анемии.

в) анизохромия — мишенефильные эритроциты.

Окраска протоплазмы эритроцитов по Романовскому-Гимзе может быть:

б) оксифильная — накопился Hb,

в) промежуточная — полихроматофильная.

2. размеры в среднем 7.5 (7.0-8.0) мкм — может быть микроцитоз — меньше 6.8 и макроцитоз — больше 8 мкм — мегалоциты. Большая вариабельность размеров – анизоцитоз.

3. изменение формы — пойкилоцитоз (чаще грушевидной формы или сфероцитоз).

4. появление ядерных форм эритроцитов — нормобласты и эритробласты (предшественники нормальных эритроцитов, могут быть мегалобласты.

5. патологические включения в эритроцитах — базофильная зернистость, тельца Жолли (остатки ядра), кольца Кабо (остатки ядерной оболочки).

Схема тяжести повреждения эритроцитов при анемии:

4. патологические включения в эритроцитах;

5. ядерные формы эритроцитов в периферической крови.

Показатели регенерации эритроцитов. Регенерация эритроцитов — защитная реакция системы эритрона на уровне целого организма при анемия в форме усиленного воспроизводства в костном мозгу полноценных эритроцитов. Показатели:

1. Содержание молодых безъядерных форм эритроцитов в периферической крови — ретикулоцитов (при суправитальной — прижизненной окраске) или полихроматофилов.

Количество полихроматофилов в крови отражает степень регенерации эритроцитов в КМ = 1%, они дозревают за сутки, но считать их трудно из-за множества оттенков и поэтому для выявления молодых форм эритроцитов применяют суправитальную— прижизненную окраску: мазок крови без предварительной фиксации красят щелочной краской Азур-1, 2, или 1% метиленовой синью в течение 15 мин. Выявляется синеватая зернистость: чем больше ретикулоцитов, тем выше степень регенерации эритроцитов в КМ и соответственно отсутствие ретикулоцитов говорит о подавлении регенерации.

2. Более точная и информативная оценка эритропоэза по состоянию костного мозга(КМ).

а) В норме в КМ соотношение эритроциты/лейкоциты = 1/4, а при усилении регенерации эритроцитов может быть сдвиг 1/2; 1/1; 2/1; 3/1.

Показатель полноценности эффективного гемопоэза — обраружение в КМ преимущественно оксифильных нормобластов и сам мазок розовый — «красный костный мозг«.

б) Увеличение ядерных форм эритроцитов (усиленное размножение ядерных форм эритроцитов, но протоплазма не дозревает → больше базофильных нормобластов — «синий костный мозг«.

в) Показатели подавления эритропоэза — отсутствие в КМ ядерных форм эритроцитов, есть только лейкоциты — апластическое состояние КМ.

(Лекция № XVIII) Часть 2.

Анемии (anaemiae) — это состояния, характеризующиеся уменьшением количества эритроцитов, или гемоглобина, или эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.

Классификация анемий:

1. При сравнительной оценке снижения количества эритроцитов и количества Hb основным тестом является цветовой показатель (ЦП) — среднее содержание Hb в одном эритроците. По этому признаку различают следующие виды анемий:

а) Нормохромная А. — с нормальным (0.9-1.0) цветовым показателем. Этот вариант анемии свидетельствует о пропорциональном, равномерном снижении Hb и эритроцитов в единице объема крови.

б) Гипохромная анемия — со снижением (менее 0.9) ЦП. Этот вид анемии свидетельствует о том, что количество Hb снижено в большей степени, чем эритроцитов

в) Гиперхромная анемия — с повышением (более 1.0) ЦП. Этот вид анемии встречается в тех случаях, когда общее количество эритроцитов снижено в большей степени, чем общее количество Hb.

2. По регенераторной способности костного мозга:

3. По размеру клеточных элементов (эритроцитов) анемии бывают:

4. По типу кроветворения анемии подразделяют на:

а) анемии с эритробластическим типом кроветворения (нормобластическая);

б) анемии с мегалобластическим типом кроветворения (мегалобластическая).

5. По этиологии и патогенезу различают следующие группы анемий:

а) анемии вследствии кровопотерь – постгеморрагические;

б) анемии вследствии повышенного кроворазрушения – гемолитические;

в) анемии вследствии нарушения кровообразования — B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии, железодефицитная анемия.

Этиология, патогенез и картина крови отдельных видов анемий:

Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после одномоментной, быстрой массивной кровопотери. Такая ситуация возникает при ранении крупных сосудов, кровотечениях из внутренних органов. Стадии острой постгеморрагической анемии:

1) В первое время после острой кровопотери в крови наблюдается относительно равномерное уменьшение количества эритроцитов и Hb, цветовой показатель (ЦП) в пределах нормы (нормохромная анемия).

2) Через 2-3 дня после кровопотери количество эритроцитов немного уменьшается за счет поступления тканевой жидкости в сосуды ( относительная эритропения) и разрушение эритроцитов в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (абсолютная эритропения).

3) На 4-5 день усиливается эритропоэз за счет возросшей при гипоксии выработки эритропоэтина. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов, ретикулоцитов, появляются нормобласты (регенераторня анемия), ЦП снижается (гипохромная анемия), т.к. ускореннная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают потерять признаки своей незрелости (ядро, гранулы) и насытиться Hb. Кроме того острая кровопотеря приведет к дефициту железа и снижению синтеза гема.

Читайте также:  Что пить при анемии жидкость

Хронические постгеморрагические анемии возникают при небольших по объему, но частых и длительных кровотечениях (при язвенной болезни желудка, геморрое, гиперполименорее и т.д.), при нарушении гемостаза (геморрагический диатез). К этой категории анемии относится также анкилостомная анемия, развивающаяся при инвазии паразитами из класса нематод. Паразит прикрепляется к стенке тонкой кишки и питается кровью хозяина. Это вызывает травматизацию кишечной стенки и кровотечение.

Картина крови. Основным гематологическим признаком хронической постгемаррогической анемии является сильная гипохромия эритроцитов, которая свидетельствует о резком снижениии синтеза Hb из-за дефицита железа. Хронические потери крови приводят к истощению депо железа, поэтому хронические постгемаррогические анемии всегда железодефицитные. Для такой анемии характерен микроцитоз. При угнетени кроветворения эта анемия может быть гипо — и арегенераторной.

Гемолитические анемии — характеризуются преобладанием процессов разрушения эритроцитов над процессом их образования. Усиление распада эритроцитов может быть обусловлено приобретенными или наследственными изменениями метаболизма и структуры мембраны, стромы эритроцитов или молекул Hb; повреждающим действием физических, химическхе, биологических гемолитических факторов на мембрану эритроцитов; замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагоцитами; усилением активности макрофагоцитов.

a) нарушение структуры оболочки с изменением формы (наследственный микросфероцитоз или А.Минковского-Шоффара, наследственный овалоцитоз);

б) энзимопатии – дефицит ферментов пентозо-фосфатного цикла, гликолиза и др. (глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа А).

а) наследственный дефект синтеза цепей глобина (d- и b-талассемия);

б) наследственный дефект первичной структуры глобина (серповидноклеточная анемия).

а) токсическая (гемолитические яды: соединения мышьяка, свинца; токсины возбудителей инфекций: гемолитический стрептококк, анаэробный малярийный плазмодий);

б) имунная (переливание несовместимой крови, Rh-несовместимость матери и плода; образование аутоантител против собственных эритроцитов при изменении их антигенных свойств под влиянием лекарств, вирусов);

в) механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов, клапанов);

г) приобретенная мембранопатия (соматическая мутация под действием вирусов, лекарств с образованием патологической популяции эритроцитов, у которых нарушена структура мембраны).

Рассмотрим одну из форм наследственной гемолитической анемии — наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковыпуклой формы эритроцитов. Между уровнем энергетического обмена эритроцитов и их формой существует тесная связь, определяемая концентрацией в них АТФ. При падении содержания АТФ ниже 10% от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа и воды. При этом эритроциты теряют ионы калия, изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотичесая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, но эритропоэз часто может быть не эффективным (когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов). При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов),находится дегенеративно измененные клетки (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара).

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга — регенераторный, по ЦП — нормо — или гипохромной.

Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Абсолютно любой человек может услышать диагноз «анемия». Это серьезное заболевание, которое может развиваться совершенно по разным причинам и в силу различных обстоятельств. И потому все виды анемии классифицируются по разным признакам, а также по причинам, которые стали провокаторами развития патологического процесса. Только детальное изучение классификация по различным признакам поможет лучше понять суть такого заболевания, как анемия.

Знакомство с этим заболеванием лучше всего начинать с вопроса, какие бывают виды анемии. К основным видам относится четыре анемии, для которых будут характерны общие признаки заболевания. Основные виды прогрессируют за счет обширных кровотечений или нарушениями процесса создания кровяных телец. Основной и общий признак – усталость и учащенный сердечный ритм.

В таблице виды анемий. Здесь показаны основные причины, которые вызвали развитие заболевания.

Вид анемии Причина анемии
Постгеморрагическая Острая и хроническая кровопотеря (ранения, кровотечения)
Гемолитическая Усиленное разрушение эритроцитов
Дефицитная Недостаток витаминов, железа или других элементов, необходимых для процесса кроветворения
Гипопластическая Наиболее тяжелый вид, который связан с нарушением процесса кроветворения в костном мозгу

Различают разновидности анемий по типу кроветворения. К ним относятся: нормобластическая анемия и мегалобластическая анемия. Также различают наследственные, приобретенные, аутоиммунные и смешанные анемии. Врожденные дизэритропоэтические анемии относятся к особой группе наследственной патологии, которая характеризуется неэффективным процессом образования кровяных телец.

Дифференциальная диагностика определяет следующие важнейшие разновидности, которые определяются по цветовому показателю:

  1. Нормохромия. К ней относится острая постгеморрагическая анемия, иногда гемолитическая (чаще приобретенная). Гипопластическая и апластическая анемии также являются нормохромными. Показатель равен 0,82 – 1, 05.
  2. Гипохромия. Гипохромной часто является жд анемия, а также большинство гемолитических анемий. Показатель этой разновидности будет меньше 0, 82.
  3. Гиперхромия. Происходит повышение цветового показателя – выше 1, 05. Такое явление наблюдается в случае увеличения среднего размера диаметра кровяных телец. Анемия, которая вызвана недостатком фолиевой кислоты (витамин В12), зачастую является гиперхромной.

Классификация анемий по воз (Всемирная организация здравоохранения) основывается на следующих показателях: снижение концентрации гемоглобина у мужчин – ниже 130г/л, у женщин – ниже 120 г/л, у беременных – ниже 110 г/л.

Существует принятая классификация анемии по степени тяжести, которая включает в себя легкую, среднюю и тяжелую степень. Классификация анемии по тяжести базируется на показателях уровня содержания гемоглобина и красных кровяных телец в крови. Тяжесть анемии определяется клиницистами, которые руководствуются принятой рабочей классификацией.

  1. Легкая анемия, а точнее легкая степень тяжести, определяется, когда уровень гемоглобина находится в пределах от 90-120 г/л.
  2. Анемия средней тяжести характеризуется уровнем гемоглобина от 70 до 90 г/л.
  3. Тяжелая степень анемии определяется, когда уровень гемоглобина в крови падает ниже 70 г/л.

Анемия 1 степени – это наиболее легкая патология, которая объединяет комплекс заболеваний. Прогрессирование происходит практически без каких-либо признаков, только в редких случаях пациент поступает с жалобами на усталость, слабость в мышцах, отсутствие аппетита.

Анемия 2 степени проявляется более ярко: пациенты жалуются на сильные головные боли, головокружение, предобморочные состояния. Дети со второй стадией плохо учатся, устают от малейшей нагрузки. Еще одни характерные признаки – сухая кожа, ранки возле рта и проблемы с пищеварительным трактом.

Анемия последней стадии протекает с серьезными изменениями: волосы и ногти становятся ломкими, тусклыми. Пациенты жалуются на изменение вкусовых предпочтений, появляется чувство онемения конечностей. При игнорировании третьей степени могут появиться достаточно серьезные и опасные последствия.

Первая степень анемического расстройства протекает достаточно легко и зачастую пациентам не требуется специального медикаментозного лечения. В большинстве случаев подбирается сбалансированный рацион и правильный режим дня. Остальные степени заболевания требует лечебной терапии.

Анемическое заболевание, которое было вызвано критическим недостатком железа в крови, называется железодефицитной анемией. Существует общепринятая классификация железодефицитной анемии по стадиям. В зависимости от того, насколько выражен недостаток этого элемента в организме человека, различают несколько стадий.

Анемия 1 стадии характеризуется дефицитом этого микроэлемента без каких-либо клинических проявлений (скрытая анемия, прелатентная). На этой стадии только происходит истощение железа. Определить наличие этой стадии невозможно без проведения лабораторных обследований.

Развернутая клинико-лабораторная картина железодефицитной анемии происходит на второй стадии, которая следует за первой при отсутствии адекватной лечебной терапии. Эта стадия характеризуется критически недостаточным поступлением железа в ткани организма. Картина симптоматика протекает следующим образом: изменение вкусовых пристрастий, слабость в мышцах, структурные изменения волос и ногтей, бледность кожных покровов.

Лабораторные показатели намного более выражены при этой стадии прогрессирования заболевания. Если на первой стадии происходит истощение запасов необходимого микроэлемента, то на второй стадии происходит уменьшение содержания сывороточного ферритина. На этой стадии чрезвычайно важно подобрать необходимое адекватное лечение, которое направлено на купирование симптоматики и причины, которая вызвала прогрессирование заболевания.

источник

Анемия (от греч. αvαlμiα) — гематологический синдром или самостоятельная болезнь, для которой характерно снижение уровня гемоглобина в крови по сравнению с нормальными показателями, часто с уменьшением количества эритроцитов и их качественными изменениями.

Классификация анемии приведена в табл. 17.

Кроме того, выделяют анемию истинную, обусловленную нарушением образования или увеличенной потерей и разрушением эритроцитов, и ложную, гемодилюционную, при которой уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина связано с гиперволемией (олигоцитемическая гиперволемия) и сопутствующим снижением количества эритроцитов в крови и, соответственно, уровня гемоглобина и гематокритного числа. Это может наблюдаться при сердечной недостаточности, патологии почек и гиперпродукции АДГ.

Этиология анемии рассматривается в соответствующих подразделах.

Патогенез анемии кроме собственно патологических изменений эритрона и нарушения функций органов и систем включает также защитно-компенсаторные реакции организма.

Компенсаторные реакции при анемии направлены на устранение гипоксии. Они проявляются усилением эритропоэза (лейкоэритроидное соотношение в костном мозге изменяется с 3:1 до 1:1 и даже 1:3, в крови увеличивается количество клеток физиологической регенерации), смещением кривой диссоциации оксигемоглобина, изменением функций органов кровообращения и дыхания, тканевого метаболизма.

Постгеморрагическая анемия — анемия, которая развивается в результате острой или хронической кровопотери.

Классификация. По клиническому течению различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию.

Этиология. Острая постгеморрагическая анемия возникает после быстрой массивной кровопотери вследствие ранения сосудов или разрушения сосудистой стенки патологическим процессом.

Хроническая постгеморрагическая анемия является результатом повторных кровопотерь, обусловленных поражением кровеносных сосудов при определенных заболеваниях (язва желудка, геморрой и т. п.) или нарушением гемостаза (геморрагический синдром).

Патогенез. Острая постгеморрагическая анемия в первые часы после кровопотери характеризуется нормальным или даже несколько увеличенным (вследствие выхода из депо) количеством эритроцитов и уровнем гемоглобина в единице объема крови на фоне нормоцитемической гиповолемии и уменьшения абсолютного количества эритроцитов. Качественные изменения эритроцитов в мазке крови отсутствуют.

Через 2—3 ч после остановки кровотечения количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови несколько уменьшаются за счет поступления тканевой жидкости в сосуды (гемодилюционная анемия); ЦП остается в норме.

При сильной кровопотере без введения эритроцитарной массы через 2—3 дня ОЦК восстанавливается за счет поступления жидкости в сосуды из пищеварительного канала или переливания кровезаменителей. При этом количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови значительно уменьшаются без качественных изменений эритроцитов.

На 5-й день кровопотери усиливается пролиферация клеток эритроцитарного ростка костного мозга под влиянием эритропоэтина, продукция которого повышается в результате гипоксии. В крови увеличивается количество полихроматофильных эритроцитов (ретикулоцитов), появляются единичные нормобласты (регенераторная анемия). ЦП снижается (гипохромная анемия), поскольку ускоренная регенерация опережает созревание клеток, которые не успевают утратить признаки незрелости (ядро, зернистость) и насытиться гемоглобином. Количество эритроцитов и уровень гемоглобина в единице объема крови постепенно приходят в норму.

Хроническая постгеморрагическая анемия сопровождается уменьшением запасов железа в организме в случае повторных кровопотерь и, следовательно, развитием железодефицитной анемии с низким уровнем гемоглобина, снижением ЦП и появлением в мазке крови гипохромных эритроцитов, микроцитов. При угнетении кроветворения такая анемия является гипорегенераторной (резкое уменьшение регенеративных форм эритроцитов).

Гемолитическая анемия — анемия, возникающая в результате повышенного эритродиереза, когда разрушение эритроцитов (гемолиз) преобладает над их образованием.

Классификация. По этиологии выделяют приобретенную и наследственную гемолитическую анемию.

Приобретенную гемолитическую анемию в зависимости от этиологических факторов, вызвавших гемолиз эритроцитов, подразделяют на:

• токсическую, при которой гемолиз эритроцитов обусловлен действием бактериальных токсинов и химических веществ различного происхождения;

• иммунную (изо-, гетеро-, аутоиммунную), когда гемолиз возникает под влиянием комплекса антиген — антиэритроцитарное антитело — комплемент;

• механическую — при механическом повреждении эритроцитов;

• приобретенную мембранопатию, связанную с соматической мутацией, при которой в костном мозге образуется клон эритроцитов с дефектом структуры мембраны.

Наследственную гемолитическую анемию в зависимости от характера генетического дефекта структуры мембраны, синтеза ферментов эритроцитов и гемоглобина, обусловливающего усиление гемолиза, подразделяют на:

• гемоглобинопатии, которые существуют в двух разновидностях:

— анемии, развивающиеся вследствие генетического дефекта первичной структуры цепей глобина;

— анемии, вызванные нарушением синтеза α- или β-цепей глобина.

В зависимости от причины гемолиз а различают следующие гемолитические анемии:

• эндоэритроцитарную, связанную с внутренними аномалиями эритроцитов (к ней относится наследственная гемолитическая анемия);

• экзоэритроцитарную, возникающую под действием экзогенных факторов, расположенных вне эритроцита (приобретенная гемолитическая анемия, см. выше).

В зависимости от локализации гемолиза гемолитическую анемию подразделяют на:

• гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом (токсическая, иммунная, механическая гемолитическая анемия);

• гемолитическую анемию с внутриклеточным гемолизом, происходящим в макрофагах посредством фагоцитоза (это наследственная гемолитическая анемия с аномалией эритроцитов и гемолитическая болезнь новорожденных).

По течению гемолитическая анемия может быть острой и хронической (преимущественно наследственная гемолитическая анемия).

Этиология. Приобретенная гемолитическая анемия. Токсическая приобретенная гемолитическая анемия может развиться под действием:

• гемолитических ядов (соединения мышьяка, свинца, алкоголь, желчные кислоты, токсические продукты азотистого обмена, змеиный, пчелиный, грибной яды);

• возбудителей инфекционных и паразитических болезней (гемолитический стрептококк, анаэробные микроорганизмы, малярийный плазмодий).

Иммунная (гетеро-, изо-, аутоиммунная) гемолитическая анемия возникает при:

• переливании видо-, группо- и резус-несовместимой крови;

• резус-несовместимости матери и плода;

• образовании аутоантител к собственным эритроцитам в случае изменения их антигенных свойств (вследствие действия лекарственных средств, вирусов, радиации);

• возникновении мутантного клона лимфоцитов, образующих антитела к нормальным эритроцитам (при лейкозе, системной красной волчанке и т. п.).

Механическая гемолитическая анемия наблюдается в случае:

• механического повреждения эритроцитов протезами кровеносных сосудов и клапанов сердца;

• продолжительного марша или бега по твердой почве (.маршевая гемоглобинурия);

• спленомегалии, когда эритроциты проходят через суженные синусоидные капилляры увеличенной селезенки.

Гемолитическая анемия может возникать под действием других физических факторов, например, ионизирующего излучения, ультразвука.

Приобретенной мембранопатии способствует мутация клетки — предшественника миелопоэза под влиянием вирусов, лекарственных средств, других мутагенных факторов с образованием патологического клона эритроцитов, гранулоцитов и тромбоцитов. Примером является пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава—Микели): вследствие мутации в эритроцитах нарушается структура мембраны, в которой прекращается синтез гликанинозитолфосфатида, из-за чего с мембранами не может связаться сывороточный ингибитор комплемента (белок DAF). Это служит причиной гемолиза таких эритроцитов ночью, когда гиперкапния и снижение pH вызывают активацию комплемента.

Патогенез. Механизм гемолиза при приобретенной гемолитической анемии заключается в повреждении структуры мембраны эритроцитов. Одни гемолитические факторы оказывают прямое повреждающее действие на мембраны эритроцитов (механический гемолиз), другие (арсин — гидрид мышьяка, нитриты) в качестве сильных окислителей обусловливают сначала метаболические, а затем структурные изменения в мембране и цитоплазме эритроцитов (окислительный гемолиз). Многие гемолитические яды биологического происхождения ферментативно активны, разрушают лецитин мембран (лецитиназная активность стрепто-, стафилолизинов, яды насекомых и змей). При иммунной гемолитической анемии IgG и IgM присоединяют к мембране эритроцитов комплемент, который при этом активируется и вызывает лизис мембран (иммунный комплементзависимый гемолиз).

При Холодовой иммунной гемолитической анемии, которая наблюдается при некоторых инфекциях, обусловленных вирусом Эпштейна—Барр, Mycoplasma pneumoniae, а также в поздних стадиях сифилиса, при хроническом лимфолейкозе гемолиз эритроцитов происходит при температуре крови 4—18°С (чаще в сосудах конечностей). Это связано со способностью IgM (холодовые антитела) активировать комплемент при сниженной температуре.

Под действием гемолитических факторов в мембране эритроцита образуются поры, через которые из клетки выходят ионы калия, фосфаты, а ионы натрия поступают в клетку. В результате ионного дисбаланса вода поступает в эритроцит, который набухает, приобретая сферическую форму. Его способность изменять конфигурацию снижается. Когда объем эритроцитов достигает критического (146 % от начального), а размер пор превышает 6 нм, наступает гемолиз с выходом гемоглобина в плазму.

Гемолиз эритроцитов в случае приобретенной гемолитический анемии происходит преимущественно в кровеносном русле (внутрисосудистый гемолиз). Тем не менее при резус-конфликте (гемолитическая болезнь новорожденных) антирезусные агглютинины, образовавшиеся в организме женщины с резус-отрицательной кровью, обусловливают гемолиз резус-положительных эритроцитов плода или новорожденного не только внутри сосудов, но и в печени и селезенке (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной гемолитической анемии гемолиз возникает в связи со снижением осмотической и механической резистентности эритроцитов с генетически детерминированными нарушениями структуры мембраны, метаболизма, синтеза гемоглобина.

Читайте также:  Можно ли есть манную кашу при анемии

Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия, или болезнь Минковского—Шоффара, чаще с аугосомно-доминантным типом наследования) генетический дефицит белков спекгрина и анкирина в мембране эритроцитов служит причиной изменений ее цитоскелета, вследствие чего эритроциты теряют способность поддерживать двояковогнутую форму. Одновременно повышается проницаемость мембраны, в клетках накапливается избыток ионов натрия и воды. Эритроциты превращаются в сфероциты с резко сниженной осмотической резистентностью и способностью деформироваться во время прохождения через синусоидные капилляры селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов приводит к образованию микросфероцитов с уменьшенной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 90—120 дней в норме) в связи с преждевременным захватом их макрофагами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз).

При наследственной ферментопатии, например, в случае дефицита Г-6-ФДГ (неполное доминантное наследование, сцепленное с Х-хромосомой), острый гемолиз возникает при употреблении бобовых (Vicia fava) или после приема лекарственных средств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазид и т. п.). Гемолиз обусловлен повреждением клеточных мембран пероксидами, поскольку в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ снижено содержание восстановленного глугатиона (антиоксиданта). Кроме того, под действием пероксидов возникает окислительная денатурация гемоглобина с образованием телец Гейнца—Эрлиха.

При наследственной гемоглобинопатии внутриклеточный гемолиз связан с синтезом аномального или не свойственного определенному возрасту гемоглобина.

Серповидноклеточноая анемия характеризуется образованием HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и служит причиной серповидной деформации эритроцитов (дрепаноциты); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. Серповидноклеточная анемия наследуется при неполном доминировании. Поэтому гомозиготы по HbS, в эритроцитах которых содержится только HbS, болеют тяжелой формой анемии; гетерозиготы (их эритроциты содержат 22—45% HbS и 55—78 % HbA) — носители серповидной аномалии эритроцитов, гемолиз которых происходит в условиях гипоксии (при тяжелой пневмонии, полете в негерметизированных самолетах, в состоянии наркоза), вследствие чего

возникает серповидноклеточная анемия.

При α-талассемии (генетический дефект синтеза a-цепей глобина) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart-Hb (4γ) у новорожденных и HbH (4β) у взрослых. При β-талассемии (неполное доминантное наследование), когда нарушен синтез β-цепей и не образуется HbA1 (2α2β), гемолизируются эритроциты, содержащие повышенное количество HbF (2α2γ) или HbA2 (2α2δ). У гетерозигот степень гемолиза незначительна, возникает умеренная микроцитарная анемия (малая β-талассемия), тогда как у гомозигот очень значительный гемолиз служит причиной развития тяжелой анемии (большая β-талассемия, или анемия Кули).

Результатом массивного гемолиза эритроцитов являются:

• гемолитическая анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гемической гипоксии;

• гемоглобинемия — циркуляция в крови гемоглобина, высвободившегося вследствие распада эритроцитов и объединенного с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, который не проходит через почечный фильтр;

• гемоглобинурия — выделение с мочой гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, что наблюдается при низком исходном уровне гаптоглобина или тогда, когда уровень свободного гемоглобина в плазме крови превышает 2482 нмоль/л (0,04 г/л);

• гемолитическая желтуха как результат повышенного образования из гемоглобина желчных пигментов;

• холелитиаз вследствие образования пигментных камней;

• гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга, обновленный реактивным разрастанием соединительной ткани в этих органах, где гемоглобин поглощается клетками системы мононуклеарных фагоцитов и расщепляется в них до гемосидерина;

• спленомегалия — увеличение размеров селезенки при хроническом внутриклеточном гемолизе;

• тромбообразование вследствие внугрисосудистого распада эритроцитов с дальнейшим нарушением кровоснабжения тканей и развитием трофических язв конечностей, дистрофических изменений в селезенке, печени, почках;

• ДВС-синдром при поступлении в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина;

• повышение температуры тела при массивном гемолизе, что связано с усиленным образованием ИЛ-1 активированными макрофагами.

Картина крови. Приобретенная гемолитическая анемия по типу кроветворения является эритробластной, по степени регенерации костного мозга — регенераторной, по цветовому показателю — нормо- или гипохромной, реже — псевдогиперхромной (вследствие абсорбции гемоглобина на эритроцитах). Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови определяются клетки физиологической регенерации, особенно характерны высокий ретикулоцитоз и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, разорванные, фрагментированные эритроциты — шистоциты, анизоцитоз). Большое количество эритробластов и нормобластов возможно при гемолитической болезни новорожденных.

При наследственной гемолитический анемии наблюдается усиленная регенерация эритроцитарного ростка, часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови одновременно с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные нормобласты) обнаруживаются дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского—Шоффара, дрепаноциты — серповидные эритроциты — при HbS-гемоглобинопатии, мишеневидные эритроциты, а также эритроциты с базофильной зернистостью — при талассемии). В связи с частыми гемолитическими кризами возможно развитие гипо- и арегенераторной анемии.

Классификация. По этиологии анемия в результате нарушения эритропоэза может быть приобретенной и наследственной.

По механизму нарушения эритропоэза различают следующие виды этой анемии:

• дисрегуляторную, обусловленную нарушением регуляции эритропоэза в результате замедления синтеза эритропоэтина или активации синтеза его ингибиторов (при хронических болезнях почек, гипофункции гипофиза, щитовидной железы):

• дефицитную, вызванную дефицитом веществ, необходимых для образования эритроцитов (железо-, B12-, фолиево-, белководефицитная анемия);

• ферментопатию, причиной которой является нарушение активности ферментов, принимающих участие в эритропоэзе (например, в синтезе порфирина и гема);

• гипо(а)пластическую, возникающую при поражении эритроцитарного ростка костного мозга на фоне резкого угнетения костномозгового кроветворения;

• метапластическую (миелофтизическую), обусловленную замещением или вытеснением эритроцитарного ростка другой тканью.

По типу эритропоэза эти анемии могут быть эритробластными или мегалобластными, по клиническому течению — как правило, хроническими.

Железодефицитная анемия (ЖДА) — анемия, обусловленная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей.

Это наиболее распространенный вид анемии (80 % заболеваемости анемией: в разных странах ЖДА страдает от 15 до 50 % населения, особенно женщины и дети).

Этиология. Причинами развития ЖДА являются:

• повторные кровотечения, которые служат причиной потери железа вместе с эритроцитами (преимущественно это маточные кровотечения, реже — желудочно-кишечные, почечные, легочные, кровотечения при геморрагическом синдроме); это наиболее частая причина ЖДА;

• недостаточное поступление железа с пищей (с мясными продуктами);

• повышенные затраты железа в период роста и созревания организма, при беременности, в период лактации;

• ухудшение всасывания железа при болезнях пищеварительного канала (гипоацидный гастрит, хронический энтерит) или после резекции его отделов;

• нарушение транспорта железа (гипотрансферринемия вследствие поражения печени, наследственная атрансферринемия);

• недостаточная утилизация железа из резервов (в случае инфекции, интоксикации, глистной инвазии) и нарушение его депонирования (при гепатите, циррозе печени).

Патогенез. Основным звеном в патогенезе ЖДА является дефицит железа экзогенного и эндогенного происхождения, обусловливающий нарушение образования гема гемоглобина, в состав которого входит железо. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению количества гемоглобина и снижению кислородотранспортной функции крови с последующим развитием гемической гипоксии.

В организме происходят компенсаторные реакции:

• повышение интенсивности мобилизации железа из депо в виде ферритина и гемосидерина;

• усиление абсорбции железа в пищеварительном канале;

• гиперплазия эритроцитарного ростка;

• повышение интенсивности гликолиза и содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, который облегчает диссоциацию оксигемоглобина и отдачу кислорода тканям.

Когда компенсаторные реакции, направленные на ликвидацию дефицита железа, оказываются недостаточными, в организме нарастают патологические изменения. К ним относятся:

• уменьшение резервов железа и постепенное их исчерпание, проявляющиеся исчезновением гемосидерина в макрофагоцитах печени и селезенки, снижением уровня ферритина в печени и мышцах, уменьшением до 2—5 % количества сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих железо в виде гранул ферритина, количество которых в норме составляет 20—40 %) в костном мозге;

• снижение в сыворотке крови концентрации железа (гипосидеремия; 1,8— 5,4 мкмоль/л вместо 12,5—30,4 мкмоль/л в норме), уровня ферритина (ниже 12 мкг/л при норме 12—200 мкг/л) и коэффициента насыщения трансферрина железом (менее 20 % при норме 30—50 %), что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг;

• нарушение поступления железа в эритроциты и угнетение синтеза гема в гемоглобине и некоторых железосодержащих и железозависимых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы) в эритроцитах, что повышает их чувствительность к гемолизирующему действию оксидантов;

• неэффективный эритропоэз вследствие усиления гемолиза эритрокариоцитов в костном мозге и эритроцитов в крови, что обусловливает уменьшение продолжительности жизни эритроцитов (до 20—30 дней при тяжелых формах ЖДА);

• морфологические изменения в эритроцитах костного мозга: гипохромия. связанная с недостаточной гемоглобинизацией эритроцитов, преобладанием базофильных нормобластов над ацидофильными; микроцитоз и деструкция ядерных клеток в виде кариорексиса, вакуолизации цитоплазмы эритробластов и нормобластов и т. д.;

• развитие при дефиците железа в организме гемической (вследствие уменьшения кислородной емкости крови) и тканевой (в результате уменьшения количества миоглобина и снижения активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания) гипоксии;

• атрофические и дистрофические изменения в тканях и органах в результате гипоксии, особенно в пищеварительном канале (глоссит, гингивит, кариес зубов, повреждение слизистой оболочки пищевода, нарушение глотания, атрофический гастрит с ахилией) и сердце (дистрофия миокарда).

Картина крови. ЖДА — анемия с эритробластным типом кроветворения, гипохромная (ЦП составляет 0,6 и менее, до 0,4). Количество гемоглобина снижено в большей степени, чем количество эритроцитов, которое может быть в пределах нормы в начальной стадии развития ЖДА. Для мазка крови харакгерны гипохромия, “тени” эритроцитов, наличие анулоцитов, микроцитоз, пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенераторной способности эритроцитарного ростка, но чаще это гипорегенераторная анемия.

Мегалобласттеская анемия — анемия, обусловленная нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим.

Классификация. По этиологии мегалобластическая анемия может быть приобретенной и наследственной.

В зависимости от патогенетического механизма, лежащего в основе развития анемии, выделяют три основных вида мегалобластической анемии:

• анемию в результате нарушения синтеза ДНК при дефиците или торможении активности ферментов синтеза пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов.

Этиология. Общие причины этиологии и патогенеза приобретенных B12- и фолиеводефицитной анемий (вследствие тесной связи метаболизма цианокобаламина — витамина B12 и фолиевой кислоты).

Патогенез. В результате дефицита кофермента цианокоб аламина метилкобаламина при В12-дефицитной анемии не происходит преобразование фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту (ТГФК), без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. То же самое наблюдается и при дефиците фолиевой кислоты.

Нарушение синтеза ДНК при B12- и фолиеводефицитной анемии вызывает:

• нарушение деления клеток, прежде всего активно размножающихся клеток кроветворной ткани и пищеварительного канала;

• задержку созревания эритрокариоцитов в костном мозге;

• замену эритробластического типа кроветворения мегалобластическим;

• нарастание неэффективности эритропоэза и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, их повышенный гемолиз;

• развитие анемии, при которой клетки патологической (мегалобластической) регенерации с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови;

• нарушение лейко- и тромбоцитопоэза;

• развитие воспалительных и атрофических процессов (глoccum Гунтера с лакированным языком из-за отсутствия сосочков, стоматит, эзофагит, ахилинеский гастрит, энтерит) в результате атипичных митозов и появления гигантских клеток эпителия пищеварительного канала, что нарушает секрецию и всасывание внутреннего антианемического фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг).

В результате дефицита дезоксиаденозилкобаламина — другого кофермента цианокобаламина, который принимает участие в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой, в организме накапливаются метилмалоновая и пропионовая кислоты, что приводит к синтезу ненормальных для человека жирных кислот с нечетным количеством атомов углерода. Эти жирные кислоты, встраиваясь в липиды мембран нервных и шванновских клеток, вызывают жировую дистрофию нейронов, а также нарушение миелинизации нервных волокон проводящих пугей (фуникулярный миелоз) и периферических нервов. Нарушается проведения нервных импульсов и развивается неврологическая симптоматика с преимущественным поражением чувствительности.

Таким образом, для В12-дефицитной анемии характерна киининеская триада с поражением трех систем — системы крови, пищеварительной и нервной систем; при фолиеводефицитной анемии неврологические нарушения отсутствуют.

Картина крови. B12- и фолиеводефицитная анемии характеризуются мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромией, макроцитозом. Содержание эритроцитов и уровень гемоглобина в крови могут резко снижаться, тем не менее ЦП (показатель содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците, который определяется как концентрацией гемоглобина в цитоплазме, так и объемом цитоплазмы) выше 1,15 (1,4-1,8) за счет наличия в крови больших по размеру мегалобластов и мегалоцитов.

В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты (интенсивно окрашенные клетки диаметром 10—12 мкм и более, без центрального просветления, овальной формы) и единичные мегалобласты (клетки диаметром 12—15 мкм с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). Считается, что мегалобласты и мегалоциты при B12- и фолиеводефицитной анемии не идентичны эмбриональным клеткам эритроцитарного ряда и только внешне сходны с ними. В крови определяется большое количество признаков дегенеративных изменений эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с макроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоцитов, полихроматофильных клеток) вследствие преобладания мегалобластического эритропоэза над эритробластическим. Наблюдаются лейко- и тромбоцитопения с атипичными клетками крови больших размеров (например, гигантские полисегментоядерные нейтрофильные гранулоциты с 8—10 сегментами и диаметром 20—30 мкм).

Апластическая анемия (AA) — анемия, при которой поражается эритроцитарный росток костного мозга на фоне выраженного угнетения кроветворения, резко снижается продукция эритроцитов, а также гранулоцитов и тромбоцитов (панцитопения).

Апластическая анемия, так же как агранулоцитоз и амегакариоцитарная тромбоцитопения, относится к синдрому недостаточности костного мозга.

Классификация. По этиологии различают наследственную и приобретенную апластическую анемию.

Приобретенную апластическую анемию в свою очередь подразделяют на токсическую, медикаментозную, радиационную, инфекционную, а также идиопатичес-кую в случае неизвестной этиологии.

По патогенезу различают дисрегуляторную, миелотоксическую, иммунную приобретенную апластическую анемию.

Этиология. Среди экзогенных этиологических факторов, обусловливающих развитие апластической анемии, выделяют следующие:

• химические: лекарственные средства (сульфаниламидные, цитостатические, антимикобактериальные и противосудорожные препараты, индометацин, левомицетин), бензол и его производные, инсектициды, пестициды;

• инфекционные: вирусы иммунодефицита человека, гепатита типа Е, гриппа, инфекционного мононуклеоза, парвовирус В19, микобактерии туберкулеза и др.

К эндогенным этиологическим факторам относятся:

• генетические дефекты эритропоэза;

• аутоантитела к клеткам эритропоэтической ткани;

• гипофункция эндокринных желез (гипофиза, вилочковой, щитовидной желез, яичников);

• нарушение синтеза эритропоэтина при болезни почек и повышение уровня ингибиторов эритропоэтина.

Среди наследственных апластических анемий чаще всего встречается анемия Фанкони, которая относится к синдрому хромосомной нестабильности с генетическим дефектом в системе репарации ДНК. Это приводит к накоплению мутаций, следствием чего являются апластические изменения в костном мозге с панцитопенией (наследование по аутосомно-рецессивному типу).

В патогенезе апластической анемии можно выделить основные механизмы, обусловливающие угнетение гемопоэза, в том числе эритропоэза (возможна выборочная депрессия только эритропоэтической ткани при так называемой парциальной красноклеточной аплазии):

• уменьшение количества клеток — предшественников эритроцитарного ряда при прямом повреждающем действии этиологических факторов на стволовые клетки костного мозга или их мутации;

• иммунное повреждение антителами и T-лимфоцитами эритропоэтинчувствительных клеток или клеток — предшественников миелопоэза в костном мозге, а также эритропоэтина и его рецепторов;

• неполноценность стромального микроокружения эритропоэтических клеток, вследствие чего нарушаются их пролиферативная функция и способность к дифференциации.

Все эти механизмы при апластической анемии вызывают:

• нарушение образования клеток эритроцитарного, а также гранулоцитарного и тромбоцитарного ряда (если одновременно поражается общая для трех рядов клетка-предшественник) и резкую обедненность костного мозга клеточными элементами; кроветворная ткань замещается жировой;

• появление в костном мозге при иммунной форме апластической анемии активированных цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, которые синтезируют гемопоэзблокирующие цитокины (ИФ, ФНО), индуцирующие апоптоз кроветворных клеток;

• неэффективность эритропоэза с уменьшением продолжительности жизни эритроцитов;

• сочетание интрамедуллярного разрушения эритрокариоцитов с усилением гемолиза эритроцитов в крови, селезенке и печени;

• осложнение апластической анемии кровоточивостью в результате тромбоцитопении, а также инфекционными процессами, развивающимися на фоне гранулоцитопении;

• повышение в крови уровней железа, цианокобаламина, эритропоэтина вследствие неспособности кроветворных клеток усваивать необходимые для их пролиферации вещества.

Картина крови. Апластическая анемия, как правило, является нормохромной, нормо- или макроцитарной с панцитопенией — резким уменьшением количества эритроцитов (до 0,6 Т/л), гемоглобина (до 1,86—1,24 ммоль/л, или 30— 20 г/л), лейкоцитов, особенно гранулоцитов (до 0,2 Г/л) и тромбоцитов (менее 20 Г/л). Количество ретикулоцитов в мазке крови резко уменьшено, до полного их отсутствия в терминальный период (арегенераторная анемия).

Метапластическая (миелофтизическая) анемия — анемия, при которой нарушение эритропоэза обусловлено вытеснением или замещением эритропоэтической ткани опухолевыми метастазами (рак молочной железы, легких, желудка, предстательной железы и др.), лейкозными клетками, волокнистой соединительной (миелофиброз) и жировой тканями.

Название “миелофтизическая анемия” связано с тем, что при вторичной метапластической анемии вытесняется не только эритроцитарный, но и все другие ростки кроветворения, возникает опустошение костного мозга — панмиелофтиз (сухотка костного мозга).

источник