Меню Рубрики

Классификация анемий по патогенетическому принципу

Анемия – наиболее частый гематологический симптом, наблюдаемый при разнообразных заболеваниях и может быть главным проявлением болезни. Анемия всегда вторичный, так как вызывается какой-то причиной (кровопотеря, гемолиз и т. д.).

Классификация анемий по патогенетическому принципу:

1. Острая постгеморрагическая анемия.

2. Хроническая постгеморрагическая анемия.

II. Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

1. Железодефицитные анемии.

2. В12 (фолиево)- дефицитные анемии.

3. Гипо- и апластические анемии.

4. Метапластические анемии.

III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения:

1. Врожденные гемолитические анемии.

2. Приобретенные гемолитические анемии.

При значительно выраженной анемии в организме развиваются тяжелые нарушения, связанные в первую очередь с гипоксией. Больше всего она отражается на функции сердца и центральной нервной системы.

Именно гипоксия вызывает такие симптомы как слабость, головокружение, ухудшение памяти. Гипоксия приводит к дистрофии миокарда, что проявляется клинически одышкой, сердцебиением, развитием сердечной недостаточности.

Алгоритм диагностического поиска.

В диагностике анемий важное значение имеют:

1) правильно собранный анамнез;

3) детальное объективное исследование пациента (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

4) Решающее значение имеет лабораторное и морфологическое исследование периферической крови, включающее в себя определение:

  • концентрации гемоглобина;
  • количества и величины эритроцитов;
  • насыщение гемоглобином эритроцитов;
  • содержание ретикулоцитов;
  • содержание тромбоцитов и лейкоцитов;
  • гематокрита.

В зависимости от величины цветового показателя различают гипо-, нормо- и гиперхромные анемии; в зависимости от диаметра эритроцита – микро-, нормо- и макроцитарные анемии; в зависимости от объема – микросфероцитарные, овалоклеточные анемии.

5) о функциональном состоянии кроветворной системы позволяет судить морфологическое исследование пунктата костного мозга;

6) для уточнения характера анемии исследуют:

Анализ мочи, СОЭ, билирубин крови, уробилин и билирубин в моче, Стеркобилин в испражнениях, сывороточное железо, пробу Кумбса, кислотности желудочного содержимого, рентгенологическое и гастроскопическое исследования желудка, колоноскопию толстой кишки, проводят неврологическое исследование, консультация гинеколога.

Острая постгеморрагическая анемия.
Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате быстрой потери значительного количества крови, что может быть при ранениях, травмах, внутренних кровотечениях и т. д.

Единовременная кровопотеря более 500 мл приводит к уменьшению объема крови в сосудах, развивается гиповолемия.

Острая кровопотеря проходит три стадии:

  1. рефлекторно-сосудистая стадия компенсации, когда на первый план выступают гемодинамические расстройства, в кровяное русло поступает кровь из депо, анализ крови нормальный;
  2. гидремическая стадия компенсации – поступление в кровяное русло тканевой жидкости и лимфы – нормохромная анемия;
  3. костномозговая стадия компенсации выявляется увеличением числа ретикулоцитов, умеренным лейкоцитозом.

Сразу после кровопотери уровень гемоглобина и эритроцитов незначительно уменьшен. Через 2-3 дня (если кровотечение остановлено) наблюдается снижение показателей красной крови без снижения цветового показателя. Через 4-5 дней после кровопотери развивается ретикулоцитарный криз – резкое повышение количества ретикулоцитов в результате усиления активности костного мозга.

Острая постгеморрагическая анемия вызывает симптомы коллапса: резкая слабость, головокружение, бледность, сухость во рту, холодный пот, рвота. Падает артериальное давление. Пульс частый и слабый.

Диагностика скрытого массивного кровотечения основывается на клинических признаках, лабораторных данных. Проводится проба Грегерсена на скрытую кровь в кале, определяют повышение уровня остаточного азота при кровотечении из отделов желудочно-кишечного тракта, делают пункцию полостей.

Хроническая постгеморрагическая анемия протекает как железодефицитная.

Железодефицитные анемии.
Железодефицитная анемия – самая частая форма малокровия.

Снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате этого нарушается образование гемоглобина, число эритроцитов значительно уменьшается, выявляется низкий цветовой показатель.

Гипохромия сопровождается уменьшением диаметра эритроцитов, пойкилоцитозом и анизоцитозом. Общим для всех железодефицитных анемий является низкое содержание сывороточного железа (норма сывороточного железа – 11,6-30 мкмоль/л).

При анемиях, связанных с кровопотерями характерен ретикулоцитоз.

Дефицит железа может быть обусловлен:

  • недостаточным поступлением его с пищей, особенно у детей длительно находящихся на молочной диете

Средняя суточная доза железа в рационе взрослого человека – 6 мг. Всасывается 1,5-2 мг/сутки. Дефицит железа возникает в группах риска: престарелые, одинокие, последователи диет, бедные слои населения.

  • повышенным расходованием железа. Это хронические кровопотери (длительные и обильные менструации, геморроидальные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения при эрозивных и язвенных поражениях, диафрагмальных грыжах), беременность, лактация.
  • нарушением всасывания железа (при тотальной и субтотальной резекции желудка – агастральная анемия, при удалении больших отделов тонкой кишки – анэнтеральная анемия, заболевании тонкого кишечника с синдромом недостаточного всасывания и др.).
  • длительным неконтролируемым приемом некоторых медикаментов, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов, бисептола и др.

Клиническая картина.

Проявляется железодефицитная анемия синдромом анемий и сидеропенией. При уровне гемоглобина (Hb) менее 80 г/л появляются симптомы тканевой гипоксии. Сидеропенический синдром (недостаток железа) проявляется сухостью кожи, ломкостью волос и ногтей, мышечной слабостью, нарушением продукции желудочного сока (гипоацидные состояния).

У женщин заболевание часто протекает с синдромом хлороза, который развивается в период полового созревания и перед менопаузой. Жалобы на физическую усталость, вялость, субфебрилитет, сердцебиение, постоянную сонливость, обморочные состояния. Характерно извращение вкуса – pica chlorotica (желание есть землю, глину, мел, уголь, побелку стен) и обоняния. Кожные покровы – алебастрово-бледные с зеленоватым оттенком, отсутствует пигментация от загара.

У мужчин болезнь протекает без синдрома хлороза.

Диагноз основывается на:

  • сочетании в клинической картине симптомов анемии (бледность кожных покровов, слизистых, одышка, сердцебиение, головокружение, слабость) и симптомов дефицита железа (сидеропенический синдром).
  • осмотра

— бледность кожных покровов;

— изучаются ногти, волосы, язык;

— пальпируется селезенка, печень, пульс, измеряется АД;

  • исследовании крови

— снижение гемоглобина (менее 115 г/л)

(норма для мужчин – 132-164 г/л; для женщин – 115-145 г/л);

— низкий цветовой показатель (менее 0,8);

— снижение уровня сывороточного железа;

— повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (измеряется количеством железа, которое может связать 100 мл или 1 л сыворотки крови; в норме она равна 30-80 мкмоль/л или 3-4 мг/л);

— уменьшение среднего объема эритроцитов (MCV);

— ретикулоциты в норме (0,2-1,2 %) или повышены при незначительной кровопотере.
Классификация анемии по степени тяжести.

Легкая Количество эритроцитов 3,0-3,5×10 12 /л; Hb – 110-91 г/л
Средней тяжести Количество эритроцитов 2,0-3,0×10 12 /л; Hb – 90-70 г/л
Тяжелая Количество эритроцитов 1,0-2,0×10 12 /л; Hb менее 70 г/л
Крайне тяжелая Количество эритроцитов менее 1,0×10 12 /л

Дифференциальный диагноз железодефицитных анемий проводится с другими гипохромными анемиями, протекающими с высоким содержанием железа.
Железонасыщенными (сидероахрестическими) называются анемии, при которых эритроциты содержат мало железа (гипохромны) не вследствие дефицита его в организме, а вследствие того, что оно не используется костным мозгом для синтеза гемоглобина.

Эти анемии бывают наследственные и приобретенные (в результате алкогольной интоксикации, хронической свинцовой интоксикации, воздействия некоторых медикаментов).

При наследственной форме болеют обычно мальчики. Дети быстро устают, у них плохая память, им трудно учиться. Печень и селезенка обычно увеличены. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах (в половых железах, поджелудочной железе, печени).

Критерии сидероахрестической анемии:

— низкий цветовой показатель;

— повышение содержания железа в сыворотке;

— нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

— повышенное количество сидеробластов в костном мозге.

Необходима дифференциальная диагностика между железодефицитной анемией и железоперераспределительной анемией (связанной с инфекцией и воспалением). Основной причиной этой анемии считается перераспределение железа: уменьшение его количества в костном мозге и увеличение в макрофагах, очагах воспаления. Истинного дефицита железа при этих анемиях нет.

Критерии железоперераспределительных анемий:

— отсутствуют сидеропенические симптомы;

— анемия нормохромная или умеренно гипохромная;

— нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа;

— нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

— повышение количества сидеробластов в костном мозге;

— клинико-лабораторные признаки воспалительного (опухолевого) процесса.
Талассемия – группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся выраженной гипохромией эритроцитов при нормальном или повышенном уровне железа в сыворотке крови.

При талассемии нарушается синтез одной из четырех цепей глобина.

Из-за неправильного соотношения цепей глобина в гемоглобине нарушается структура эритроцитов, что является причиной их повышенной гибели.

— низкий цветовой показатель;

— наличие мишеневидных эритроцитов;

— нормальное или повышенное содержание сывороточного железа;

— низкая железосвязывающая способность сыворотки;

— повышение количества ретикулоцитов в крови;

— умеренное повышение уровня непрямого билирубина;

Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий.

Основные признаки Железодефицитные Сидероахрестические Железоперераспределительные Талассемия
Сывороточное железо Снижено Повышено Норма или повышено Повышено
Общая железосвязывающая способность сыворотки Повышена Снижена Норма или снижена Снижена
Количество ретикулоцитов Норма Норма или повышено Повышено
Количество сидеробластов Снижено Повышено Повышено Повышено
Непрямой билирубин Норма Норма Норма Часто повышен
Эффект от препаратов железа Имеется Отсутствует Отсутствует Отсутствует

У беременных дефицит железа обычно развивается с четвертого месяца беременности, когда резко повышается потребность в нем.

Клиническая картина железодефицитной анемии беременных протекает с анемическим синдромом без признаков сидеропении.

Гематологические показатели следующие: гемоглобин – ниже 100 г/л, эритроциты 3,6×10 12 /л, гематокрит – 0,33, цветовой показатель ниже 0,8. эритроциты микроцитарные и анизоцитарные. Уровень сывороточного железа ниже 0,6 мг/л. Увеличена железосвязывающая способность плазмы.

От железодефицитной анемии беременных необходимо отличать мнимую анемию или гидремию беременных, которая развивается с третьего месяца беременности. Увеличивается объем циркулирующей крови в основном за счет нарастания объема плазмы. Клинически гидремия не проявляется. В периферической крови – снижение концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема, но в отличие от железодефицитной анемии нет гипохромии, микроцитоза и анизоцитоза и гематокритный показатель снижается постепенно до 0,20-0,35 в конце беременности. Гидремия выравнивается самостоятельно в течение месяца после родов.

Витамин В12— и фолиеводефицитные анемии.
Минимальная суточная потребность в витамине В12 составляет 1 мкг, так как из пищи всасывается не весь витамин В12, содержащийся в ней, суточный рацион должен составлять 3-7 мкг витамина в сутки.

Попадая в желудок, В12 связывается (на фоне кислой среды) с внутренним фактором – гликопротеином и позже всасывается в тонкой кишке (на фоне щелочной среды). Всосавшийся витамин В12 соединяется с белком-носителем – транскобаламином, который его доставляет к клеткам различных органов. Основное депо витамина В12 – печень.

При дефиците витамина В12, фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках. Нарушается нормальное созревание клеток красного ряда и в костном мозге кроветворение идет по мегалобластическому типу. Образуются мегалобласты – большие клетки красного костного ряда, содержащие ядро.

Нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках

Неэффективный мегалобластический эритропоэз с продукцией нестойких макроцитов и мегалоцитов

Формирование В12-дефицитной анемии обусловлено:

  • Нарушением всасывания витамина В12

Это происходит по ряду причин:

— атрофический гастрит, приводящий к отсутствию внутреннего фактора Кастла;

— рак желудка, ожоги желудка;

— обширные резекции тонкой кишки;

  • Повышенной потребностью витамина В12: инвазия широким лентецом, дисбактериоз кишечника, дивертикулез толстой кишки, гипертиреоз, заболевания печени.
  • Нарушением транспорта витамина В12.
  • Экзогенной недостаточностью витамина В12

— редко (при кормлении детей порошковым молоком).
В клинической картине выделяют триаду:

— поражение нервной системы.

Болеют чаще люди пожилого возраста. Общая слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Кожа и слизистые бледные с желтушным оттенком (мегалобласты еще до потери ядра распадаются и в организме накапливаются уробилин, стеркобилин, непрямой билирубин).

— афты на поверхности языка или щек

— снижение желудочной секреции

— атрофия слизистой оболочки желудка – при фиброгастроскопии

— иногда увеличены печень и селезенка.

В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон с развитием фуникулярного миелоза. Развивается периферическая полиневропатия, ощущение холода, онемение в конечностях, расстройства чувствительности, мышечная слабость. Нижние конечности поражаются в первую очередь. Руки поражаются редко. Поражение симметричное. Может нарушаться глубокая чувствительность, утрачивается слух, обоняние.

Изменения со стороны крови:

— снижение гемоглобина и эритроцитов;

— высокий цветовой показатель;

— эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кебота);

— тромбоцитопения без явлений кровотечения;

— повышение содержания железа в сыворотке;

— умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина;

— в костном мозге мегалобластическое кроветворение.
Основной диагностический метод – исследование костного мозга.

Используется определение концентрации витамина В12в крови, в моче и кале с помощью радиоактивного метода.

Исследуют желудочную секрецию (рН-метрия).
При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная макроцитарная анемия. В костном мозге могут обнаруживаться мегалобласты. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению синтеза и структуры ДНК, что сопровождается развитием мегалобластического типа кроветворения.

Дефицит фолиевой кислоты наступает при недостаточном или несбалансированном (малобелковым) питании, алкоголизме, энтеритах и других заболеваниях, сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания, при заболеваниях печени, приеме некоторых лекарств, во время беременности в связи с усиленным расходованием кислоты.

У детей грудного возраста мегалобластная анемия имеет алиментарное происхождение и связана с дефицитом фолиевой кислоты. Развивается чаще между вторым и семнадцатым месяцам жизни, исподволь.

Дети становятся беспокойными, снижается аппетит. Они не прибавляют в весе и становятся восприимчивыми к инфекции. Клинически отмечается бледность кожных покровов с желтушным оттенком, иногда петехиальные геморрагии, субфебрильная температура. Нередко увеличены печень и селезенка. Дети становятся апатичными, перестают сидеть или ходить.

Дифференциальную диагностику фолиеводефицитной анемии проводят в первую очередь с В12-дефицитной анемией. Основной отличительный признак – отсутствие неврологической и гастроэнтерологической симптоматики.

Диагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах ( в норме 100-450 мг/л).

Дифференциальный диагноз В12-дефицитной анемии проводится с другими анемиями, при которых снижается также содержание лейкоцитов и тромбоцитов и есть признаки повышенного гемолиза.

К признакам гемолиза относятся:

— увеличение содержания уробилина и стеркобилина;

— увеличение содержания непрямого билирубина;

— повышение содержания железа сыворотки.

Наличие желтухи с признаками гемолиза позволяет думать о возможности гемолитической анемии. При врожденных гемолитических состояниях развивается спленомегалия.

Гипопластическая анемия отличается от В12-дефицитной анемии тяжестью общего состояния, наличием геморрагического или гнойно-некротического синдрома, отсутствием увеличения печени и селезенки.

Лабораторно: анемия нормохромная макроцитарная, резко снижены все показатели крови. Гипербилирубинемии нет, в стернальном пунктате – угнетение всех ростков кроветворения.

Гипоплазия кроветворения может развиться под влиянием различных внешних факторов:

— токсического действия бензола и его производных.

Может быть воздействие внутренних эндогенных токсических факторов (уремия, гипотиреоз и др.).

Могут быть наследственные формы болезни.
Гемолитические анемии.
Это группа анемических состояний, при которых процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом их воспроизводства. Продолжительность их жизни резко укорачивается (в норме эритроциты живут 100-120 дней).

— механическое повреждение эритроцитов (искусственные клапаны сердца);

— нарушение структуры мембраны эритроцитов;

— нарушение структуры мембраны гемоглобина;

— ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы).

Известны наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Те и другие могут быть с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом.

Распад эритроцитов происходит в клетках, преимущественно селезенки, и сопровождается повышением непрямого билирубина в крови, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, склонность к камнеобразованию в желчном пузыре.

Гемоглобин в повышенном количестве поступает в плазму и выделяется с мочой в неизменном виде (гемоглобинурия) или в виде гемосидерина

Наследственная гемолитическая анемия выявляется в детстве, течет хронически с длительными ремиссиями. Анемия при ней умеренная, желтуха значительная, часты аномалии развития, спленомегалия, трофические язвы.

Приобретенная гемолитическая анемия развивается в зрелом возрасте, длительность болезни короткая. Течение с кризами, анемия значительная, желтуха нерезкая. Положительная реакция Кумбса (выявляются антитела на поверхности эритроцитов).
Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными:

  1. Связанные с нарушением мембран эритроцитов: наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), наследственный овалоцитоз.
  2. связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов: дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогиназы.
  3. связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина: гемоглобинопатии, талассемия, серповидно-клеточная анемия.

Приобретенные гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, механические воздействия и др.).

К приобретенным гемолитическим анемиям относятся:

  1. Аутоиммунные гемолитические анемии.
  2. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели).

Гемолитические анемии смотреть синдром “Желтухи”.

Дифференциальная диагностика.
Вирусный гепатит в отличие от гемолитической анемии протекает с увеличением содержания в основном прямого билирубина, лейкоцитопенией, повышением активности аминотрансфераз, увеличением показателей тимоловой пробы, снижением протромбинового индекса.

При железодефицитной анемии – кожные покровы бледные, нет спленомегалии, у женщин синдром хлороза. В анализах крови анемия гипохромная, ретикулоцитоз при выраженных кровотечениях, снижено содержание железа в сыворотке, билирубин крови не повышен. В моче нет гемосидерина.

При В12-дефицитной анемии анемия гиперхромная макроцитарная, количество ретикулоцитов снижено, гипербилирубинемия не выше 47 мкмоль/л. В моче нет гемосидерина, в стернальном пунктате – мегалобластическое кроветворение.

При гипопластической анемии нет желтухи со спленомегалией. Но имеется геморрагический или гнойно-некротический синдром. Резко снижены все показатели крови. В стернальном пунктате угнетение всех ростков кроветворения.
Дифференциальный диагноз наиболее распространенных у беременных вариантов анемии (А. Смирнов и соавт., 1992).

Показатель

Анемия Железодефицитная Витамин В12-дефицитная Гемолитическая Апластическая Нарушение аппетита + — — — Кровопотеря в анамнезе + — — + Желтуха — ± + — Геморрагии на коже и слизистых оболочках — + + + Увеличение селезенки — + + —

Показатель

Анемия Железодефицитная Витамин В12-дефицитная Гемолитическая Апластическая Гиперхромия эритроцитов — + + — Размер эритроцитов Микроцитоз Макроцитоз Нормальный или уменьшенный Нормальный Ретикулоцитоз ± — + — Увеличение СОЭ + + + ++ Тромбоцитопения ± + ± + Лейко(нейтро)

+

+ ± + Уровень сывороточного железа Резко понижен Повышен или нормальный Резко повышен Повышен или нормальный Примечание. Знак + — наличие признака, ± — слабовыраженный признак, ++ — резко выраженный признак

Принципы лечения анемий.
При острой постгеморрагической анемии на догоспитальном этапе:

  • остановить наружное кровотечение;
  • провести гемостатическую терапию: в/в капельно 100-200 мл 5 % раствора эпсилонаминокапроновой кислоты; в/в или в/м 2-4 мл 12,5 % раствора дицинона, в/в струйно 2-3 мл 1 % раствора викасола.

При лечении хронической железодефицитной анемии:

  • устранить этиологические факторы;
  • организовать лечебное питание с преобладанием мясных продуктов;
  • медикаментозно – длительный прием препаратов двухвалентного железа внутрь в умеренных дозах. Прирост гемоглобина следует ожидать через 4-6 недель. Продолжительность насыщающего курса терапии не менее 1-1,5 месяцев.
  • Препараты железа дают за 1-1,5 часа до еды.

Наиболее часто используемые препараты железа и содержание железа в них.
Выбор доз препаратов железа должен определяться не только содержанием элементарного железа в таблетке, но и степенью выраженности дефицита железа.

Название препарата Вид соединения Fe Содержание элементарного (Fe++) Дополнительные компоненты Суточное количество таблеток
Ферроплекс Сульфат железа 10 мг Аскорбиновая кислота 8-10
Ферроградумент Сульфат железа 105 мг Пластическая субстанция (градумент) высвобождает железо в зависимости от потребности организма 1-2
Название препарата Вид соединения Fe Содержание элементарного (Fe++) Дополнительные компоненты Суточное количество таблеток
Тардиферон Сульфат железа 80 мг Мукопотеоза (улучшает биодоступность и переносимость ионов Fe), аскорбиновая кислота 1-2
Фенюльс Сульфат железа 45 мг Аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотинамид 2
Сорбифер Дурулес Сульфат железа 100 мг Аскорбиновая кислота, пластиковая матрица 2
Гемофер-пролагатум Сульфат железа 105 мг 1-2
Гемофер Хлорид железа 44 мг/мл 1-2 мл
Ферронал Глюконат железа 35 мг Низкая константа ионизация 4-6
Ферро-фольгамма Сульфат железа 37 мг Фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, цианокобаламин 3

При содержании железа в сыворотке крови в 10-12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23-25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х мес., что составляет на курс 1355 мг железа.

При содержании железа в сыворотке крови в 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46-51 мг, а курсовая – 3100-3200 мг.

При этом же показателе ниже 7 мкмоль/л требуется назначение в среднем до 70-100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500-7000 мг на протяжении 3-х мес. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа.

В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, значительно улучшающие эффект ферротерапии.
Терапия препаратами железа должна продолжаться до полного восстановления уровня гемоглобина. После этого лечение препаратами железа продолжается еще 2 месяца для восстановления запасов железа под контролем уровня железа сыворотки крови.

В среднем терапия занимает 2-3 месяца.

При тяжелом физическом труде и на работе в контакте с вредностями трудоспособность восстанавливается при достижении цифр гемоглобина 130 г/л (для мужчин) и 120 г/л (для женщин).

При легком физическом труде трудоспособность восстанавливается при достижении цифр гемоглобина 120 г/л (для мужчин) и 110 г/л (для женщин).

У лиц умственного труда – 110 и 100 г/л для мужчин и женщин соответственно.

При анемии у беременных назначают только сульфат железа.
При В12-дефицитной анемии всем больным показано длительное лечение витамином В12.

Необходимо насытить организм витамином, проводить поддерживающую терапию и предупреждать возможное развитие анемии.

На 7-8 день возникает ретикулоцитарный криз – резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови по сравнению с исходным уровнем на фоне лечения витамином В12. ретикулоцитарный криз подтверждает правильность диагноза.

Витамин В12 вводят в/м при неосложненной анемии по 500 мкг ежедневно 7-10 дней, затем по 250 мкг еженедельно до полного восстановления количества эритроцитов.

Полное восстановление показателей крови происходит через 1,5-2 месяца. Неврологические расстройства исчезают в течение полугода.

В период полной ремиссии – пожизненное введение витамина В12 по 500 мкг 1 раз в месяц.

Побочные эффекты витамина В12 (цианокобаламина): психическое возбуждение, боли в области сердца, аллергические реакции, тахикардия.
При фолиеводефицитной анемии назначается Фолиевая кислота по 5-15 мг/сутки в виде таблеток.

Побочные эффекты: аллергическая реакция.

При гипопластической анемии принципы лечения складываются из коррекции цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности. Проводится борьба с инфекционными осложнениями.

Лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми формами болезни показана трансплантация костного мозга. При менее тяжелых формах болезни показана спленэктомия.

При гемолитических кризах с выраженной желтухой, резким падением показателей красной крови больного экстренно госпитализируют в гематологический стационар.

При гемолитической анемии проводятся гемотрансфузии отмытыми эритроцитами, применяются иммунодепрессанты.

При резко выраженной анемии, инфарктах селезенки, при частых гемолитических кризах показана спленэктомия. В 100 % она эффективна у больных с наследственным микросфероцитозом.

Весной и осенью в профилактических дозах назначаются препараты железа, гепатопротекторы.

Задания.
Для какой анемии характерны следующие анализы крови:

1. Эритроциты 2,8×10 12 /л, Hb 80 г/л, цветовой показатель 0,8, ретикулоциты 20 %, тромбоциты 2,3×10 9 /л, лейкоциты 7,5×10 9 /л, эозинофилы 2 %, палочкоядерные 4 %, сегментоядерные 54 %, лимфоциты 37 %, моноциты 3 %, СОЭ 15 мм/ч. Имеется микросфероцитоз эритроцитов, понижена их осмотическая резистентность.
2. Эритроциты 3,4×10 12 /л, Hb 80 г/л, цветовой показатель 0,7, ретикулоциты 12 %, лейкоциты 7,5×10 9 /л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ 14 мм/ч, в мазке мишеневидные эритроциты, имеются микроанизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов. Сывороточное железо повышено.
3. Эритроциты 1,5×10 12 /л, Hb 50 г/л, цветовой показатель 1,0, ретикулоциты 0,1 %, тромбоциты 2,8×10 8 /л, лейкоциты 2,0×10 9 /л, эозинофилы 0 %, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 35 %, лимфоциты 52 %, моноциты 8 %, СОЭ 55 мм/ч.
4. Эритроциты 1,3×10 12 /л, Hb 58 г/л, цветовой показатель 1,3, мегалобласты 2:100, ретикулоциты 0,2 %, тромбоциты 1,2×10 9 /л, лейкоциты 2,8×10 9 /л, эозинофилы 1 %, юные 1 %, палочкоядерные 8 %, сегментоядерные 45 %, лимфоциты 40 %, моноциты 5 %, СОЭ 30 мм/ч. В мазке анизоцитоз, пойкилоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментарные нейтрофилы.
5. Эритроциты 3,2×10 12 /л, Hb 65 г/л, цветовой показатель 0,64, ретикулоциты 2 %, лейкоциты 5,8×10 9 /л, эозинофилы 0 %, палочкоядерные 3 %, сегментоядерные 62 %, лимфоциты 30 %, моноциты 5 %, СОЭ 10 мм/ч. Сывороточное железо повышено. При пунктате костного мозга выявляются сидеробласты.
6. Эритроциты 3×10 12 /л, Hb 60 г/л, цветовой показатель 0,6, ретикулоциты 3 %, тромбоциты 2×10 9 /л, лейкоциты 5,3×10 9 /л, палочкоядерные 5 %, сегментоядерные 52 %, лимфоциты 38 %, моноциты 5 %, СОЭ 18 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия эритроцитов. Железо сыворотки крови снижено.

Читайте также:  Укажите лабораторные признаки острой постгеморрагической анемии

источник

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме.

Эпидемиология: ЖДА страдают около 200 млн. людей во всем мире; самая частая форма анемий (80%).

1. Хронические периодические кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, маточные кровотечения, гематурия, кровоточащие опухоли, донорство и др.)

2. Повышенный расход железа (беременность, лактация, половое созревание, хронические инфекции)

3. Недостаточное поступление железа с пищей

4. Нарушение всасывания железа (синдром мальабсорбции, резекция желудка, высокая энтеропатия и др.)

5. Нарушение транспорта железа (наследственный недостаток трансферина, АТ к трансферрину)

6. Врожденный дефицит железа (нарушение реутилизации железа и т.д.)

В основе заболевания – дефицит железа, в котором выделяют 2 стадии:

а) латентный дефицит – уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, при этом снижается уровень ферритина в крови, происходит компенсаторное усиление всасывания железа в кишечника и повышение уровня мукозного и плазменного трансферина; содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет

б) собственно ЖДА – истощенные депо железа не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уровень трансферина в крови, значительное содержается содержание сывороточного железа, синтез гемоглобина, развивается анемия и последующие тканевые нарушения.

При дефиците железа, помимо анемии, снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, уменьшается образование миоглобина ® дистрофические поражения эпителиальных тканей (кожи, слизистых ЖКТ, мочевыводящих путей и др.) и мышц (скелетный, миокарда).

Распределение железа в организме: 57-65% – гемоглобин; 27-30% – железо негемовых белков (ферритин, гемосидерин); 8-9% – миоглобин; до 0,5% – железо ферментов (цитохромов и пероксидаз); 0,1% – транспортное железо (с трансферрином).

а) хроническая постгеморрагическая ЖДА

б) ЖДА вследствие повышенного расхода железа

в) ЖДА вследстие недостаточного исходного уровня железа (у новорожденных и детей младшего возраста)

д) ЖДА вследствие недостаточного всасывания в кишечнике

е) ЖДА вследствие нарушения транспорта железа

2) по стадии развития: латентная анемия и ЖДА с развернутой клинико-лабораторной картиной заболевания

3) по степени тяжести: легкая (Hb 90-120 г/л), средняя (Hb 70-90 г/л), тяжелая (Hb ниже 70 г/л).

а) общеанемический синдром:

— общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, памяти, сонливость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиение, одышка при физических нагрузках, склонность к ортостатическим обморокам

— бледность кожи и видимых слизистых оболочек (иногда с зеленоватым оттенком – «хлороз»)

— небольшая пастозность в области голеней, стоп, лица, утренние отеки – «мешки» над и под глазами

— синдром миокардиодистрофии (одышка, тахикардия, часто аритмия, умеренное расширение границ сердца влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке)

б) сидеропеничекий синдром (синдром гипосидероза):

— извращение вкуса — непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной порошок, уголь, глину, сырое тесто, фарш, крупу); чаще встречается у детей и подростков

— пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище

— извращение обоняния — пристрастие к запахам, которые большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.)

— выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы; императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи (слабость сфиктера мочевого пузыря)

— дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом койлонихии — ложкообразная вогнутость ногтей)

— дистрофические изменения слизистых: ангулярный стоматит — трещины, «заеды» в углах рта; глоссит — ощущение боли и распирания в области языка, покраснение его кончика, в дальнейшем атрофия сосочков («лакированный» язык); склонность к пародонтозу и кариесу; атрофические изменения ЖКТ (сухость слизистой пищевода и затруднения, а иногда боли при глотании пищи, особенно сухой — сидеропеническая дисфагия или симптом Пламмера-Винсона; атрофический гастрит и энтерит)

— снижение репаративных процессов в коже и слизистых

— симптом «синих склер» Ослера — синеватая окраска или выраженная голубизна склер (из-за нарушения гидроксилирования пролина и лизина при дефиците железа склера истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза)

— «сидеропенический субфебрилитет» — длительное повышение температуры до субфебрильных величин

— выраженная предрасположенность к ОРВИ, хронизации инфекций (из-за нарушения фагоцитоза)

а) ОАК: снижение содержания гемоглобина и (в меньшей степени) эритроцитов; микроцитоз; ЦП 70,0 мкмоль/л; мужчины – норма 44,8-70,0 мкмоль/л, при дефиците железа > 70,0 мкмоль/л

3) процент насыщения трансферрина железом (%НТЖ): женщины – норма 25-40%, при дефиците железа 1,1) макроцитарная анемия, анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов);

тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация (остатки ядра в мегалоцитах); лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз, гиперсегментированные нейтрофилы (большие сегментоядерные нейтрофилы с полисегментированным ядром); умеренная тромбоцитопения

б) миелограмма (пункцию необходимо делать до начала лечения!): раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейкоциты/эритроциты 1:2 — 1:3 (при норме 3:1-4:1); мегалобластный тип кроветворения (гиганская клетка с эксцентрично расположенным ядром без ядрышек, нежной хроматиновой сетью) с преобладанием в разгар болезни базофильных мегалобластов («синий костный мозг»); изменение клеток миелоидного ряда; нарушение созревания мегакариоцитов

в) БАК: признаки гемолиза (неконьюгированная гипербилирубинемия, умеренное повышение СЖ)

г) тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии:

1) Шеллинг – I: больному дают принять внутрь витамин В12, меченный 60 Со и через 1-6 часов в/м вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо, затем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче; снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике

2) Шеллинг – II: повторяется тест Шеллинг-I с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом; повышение экскреции радиоактивного витамина В12 указывает на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В12-дефицитной анемии; если экскреция радиоактивного витамина В12 не увеличилась, причина развития МА — нарушение всасывания витамина

2. Инструментальные исследования: ФГДС с биопсией (атрофические изменения слизистой ЖКТ); исследование желудочной секреции (резкое уменьшение количества желудочного сока, ахилия) и др.

Диагностика фолиеводефицитной МА:

а) ОАК – те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии

б) миелограмма – те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии; при окраске пунктата по Кассу (ализариновым красным) мегалобласты окрашиваются только при В12-дефицитной анемии и не окрашиваются при фолиеводефитиной анемии

в) БАК: признаки гемолиза (неконьюгированная гипербилирубинемия, умеренное повышение СЖ)

г) проба с гистидином — больной принимает 15 г гистидина, после чего определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты за 8 ч после приема гистидина; в норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глутаминовую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты; при фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается ( до 1500 мг)

При В12-дефицитной анемии — препараты витамина В12 (цианокобаламин, оксикобаламин) 400-500 мкг/сут в/м (30-40 инъекций), затем – поддерживающая доза 500 мкг 1 раз в неделю 3 месяца, затем 500 мкг 1 раз в 2 недели еще 3 мес.

При фуникулярной миелозе 1000 мкг/сут + кобамид (кофермент витамина) 500 мкг/сут в/м до исчезновения признаков поражения спинного мозга.

При фолиеводефицитной анемии: фолиевая кислота внутрь по 10-15 мг/сут до 6 недель.

Гемолитические анемии (ГА)– группа анемий, обусловленных снижением средней продолжительности жизни эритроцитов в результате их усиленного гемолиза (внутриклеточного, тканевого – чаще всего в селезенке или внеклеточного, внутрисосудистого).

В норме продолжительность жизни эритроцитов 100-120 дней, при гемолитической анемии она укорачивается до 12-14 суток.

Признаки ГА: 1) выраженный ретикулоцитоз в периферической крови (признак хорошей регенераторной способности костного мозга); 2) реактивная гиперплазия красного ростка костного мозга; 3) неконьюгированная гипербилирубинемия; 4) гипергемоглобинемия (при внесосудистом гемолизе).

а) наследственные ГА:

1) мембранопатиинаследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)– снижение количества спектрина клеточной мембраны эритроцитов повышает ее проницаемость для воды и ионов натрия; клетки набухают, из дискоцитов превращаются в микросфероциты, которые гибнут в селезенке, а их гемоглобин поглощается макрофагами (внутриклеточный гемолиз); клинически: анемия, желтушность, спленомегалия, гиперхромный кал, могут быть пигментные камни в желчном пузыре, нарушение костеобразования (из-за очагов кроветворения); ОАК: нормохромная анемия, микросфероциты, ретикулоциты; сниженная осмотическая резистентность эритроцитов в гипотонических растворах (в норме 0,36-0,42); миелограмма: соотношение лейкоциты/эритроциты 1:1-1:2 при норме 3:1-4:1; лечение: спленэктомия

2) ферментопатиидефицит активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов; клинически анемия, желтушность и другие признаки гемолиза при воздействии агентов, провоцирующих гемолиз (СА, конские бобы, черника, голубика); ОАК – тельца Гейнца (деградация Hb).

3) гемоглобинопатии – нарушения структуры гемоглобина:

а. количественная – талассемия — из-за наличия мутантного гена происходит торможение синтеза цепей глобина; клинически нарушения скелета (квадратный череп), болезнь Кули (желтуха, гепатоспленомегалия, гипохромная микроцитарная анемия, снижение осмотической резистентности эритроцитов – при гомозиготный вариант) или умеренная гипохромная анемия (при гетерозиготном варианте); в ОАК – много овальных и грушевидных эритроцитов

б. качественная – гемоглобинопатия S (серповидно-клеточная анемия) — в HbS в положении 6 четвертого пептида β-цепи гидрофильная глютаминовая кислота заменена на валин, поэтому гемоглобин начинает кристаллизоваться; клинически – анемия, высокий башенный череп, желтушность; часты осложнения – инфаркты органов, гемолитические кризи, тромботические осложнения в любом возрасте; ОАК – деформированные (вытянутые, серповидные) эритроциты

б) приобретенные ГА:

2) иммунные ГА: аутоиммунные, лекарственные и др.

3) обусловленные механическим повреждением эритроцитов: маршевая гемоглобинурия, ГА при протезировании клапанов сердца и сосудов

4) токсические: при укусе змей и пауков, интоксикации рядом металлов (медь), органическими растворителями

5) пароксизмальная ночная гемоглобинурия

2. По серологическому принципу – различные типы аутоиммунных гемолитических анемий (АИГА) – возникают при срыве иммунологической толерантности к неизмененным АГ собственных эритроцитов или к АГ, имеющим сходные с эритроцитами детерминанты

1) АИГА с неполными тепловыми агглютининами – наиболее частый вариант; фиксация IgG и IgA на поверхности эритроцитов с последующей гибелью эритроцитов в селезенке (ее макрофаги имеют рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина и осуществляют иммунный фагоцитоз)

Клиника: острое, внезапное начало с появлением слабости, одышки, артралгии, болей в пояснице, повышения температуры тела (из-за распада эритроцитов); больные бледные, характерна спленомегалия, пальпаторно селезенка безболезненна; при частых гемолитических кризах – вторичный токсический гемолитический гепатит; кал темного цвета (повышен стеркобилин), моча светло-желтая (уробилин отсутствует)

Диагностика: нормохромная анемия со значительным снижением гемоглобина (при гемолитическом кризе – до 30-40 г/л), постепенным нарастанием ретикулоцитоза; лейкоцитоз до 10-15*10 9 /л, сдвиг влево до миелоцитов (лейкемоидная реакция миелоидного типа на гемолиз); СОЭ – до 30 мм/ч; тромбоциты в норме или снижены; миелограмма – нормобластический тип кроветворения, иногда с чертами мегалобластического; положительная реакция Кумбса — прямая (выявление фиксированных на эритроцитах антител; при малом количестве Ig может дать отрицательный результат) и непрямая (выявление АТ к эритроцитам в сыворотке крови)

Лечение: преднизолон 1 мг/кг/сут ® уровень гемоглобина через 3 дня не стабилизировался ® преднизолон 2 мг/кг/сут с последующим постепенным снижением дозы (при рецидиве – возрат к лечебной дозе) ® гемолиз не купировался за 6 мес ® спленэктомия ® недостаточный эффект ® азатиоприн 50-100 мг/сут до 6 мес., плазмаферез (но не гемосорбция – усиливает гемолиз); по показаниям — гемотрансфузии (используют только отмытые эритроциты).

2) АИГА с тепловыми гемолизинами – внутрисосудистое разрушение эритроцитов под действием АТ-гемолизинов в присутствии комплемента.

Клиника: чаще подострое начало; бледность, желтушность кожных покровов, анемический синдром, нормальные резмеры селезенки; на высоте гемолиза может начаться ДВС-синдром, микротромбоз мезентериальных сосудов, развиться полиорганная недостаточность.

Диагностика: гипергемоглобинемия и гемоглобинурия (моча черного цвета); БАК: повышение ЛДГ (из-за разрушения клеток); отрицательная реакция Кумбса; положительная качественная реакция на аутогемолиз (в чистую пробирку наливают 2-3 мл крови без стабилизатора, ставят ее в термостат на 24 часа при температуре 37 °С, при этом происходит гемолиз, т.к. аутоантитела в сыворотке при t = 37°С фиксируются на поверхности эритроцитов, затем присоединяется комплемент и мембрана эритроцитов разрушается)

Лечение: преднизолон 1-2 мг/кг ® нет эффекта ® цитостатики; при гиперкоагуляции: гепарин, реополиглюкин, при кровоточивости – альбумин, сыворотка, плазмаферез (но не СЗП – приводит к гемолизу из-за содержания в ней комплемента); при гемоглобине ниже 70 г/л – переливание отмытой эритроцитарной массы.

3) АИГА с полными холодовыми агглютининами –фиксация холодовых аутоантител на АГ собственных эритроцитах с их последующей внутрикапиллярной агглютинацией при температуре 4-15 °С и возникновением синдрома повышенной вязкости (гипервискозности).

Клиника: в холодную погоду наблюдается посинение и отек кожи лица, синюшная кожа рук, ног, ушей, синдром Рейно (вплоть до гангрены), летом симптомы проходят; желтуха отсутствует (гипербилирубинемия не характерна, т.к. происходит не гемолиз, а агглютинация); селезенка не увеличена.

Диагностика: умеренное снижение гемоглобина, невысокий ретикулоцитоз, лейкоцитоз до 10-12*10 9 /л, СОЭ увеличена до 70 мм/час и более; осмотическая резистентность эритроцитов не изменена; реакция Кумбса отрицательная.

Лечение: коррекция синдрома гипервискозности: плазмаферез 4-5 процедур (возвращаемые эритроциты подогревают до 37°С) + реополиглюкин как дезагрегант (подогретый 37 °С); при гемотрансфузии – переливание отмытой, подогретой эритроцитарной массы

4) АИГА с двухфазными гемолизинами Доната-Ландштейнера – фиксация IgG на эритроцитах с участием комплемента при низких температурах с последующим их внутрисосудистым гемолизом после согревания

Клиника: вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и поясничной области, чувство «ломоты в теле», озноб, повышается температура тела, рвота, черная моча (гемолитический криз);после криза характерны желтушность кожи, увеличение печени и селезенки, иногда – синдром Рейно и холодовая крапивница.

Диагностика: во время криза – нормохромная анемия с ретикулоцитозом, СОЭ умеренно увеличена, лейкоцитоз; гемоглобинурия; серологический анализ крови: если пробирку с кровью поставить на час в холодильник, а затем согреть в термостате до температуры 37 °С, — происходит гемолиз.

Лечение: ГКС в дозах 1-2 мг/кг, при неэффективности – цитостатики

Апластические анемии (АА) – группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией, уменьшением клеточности (абсолютного содержания клеток) костного мозга при содержании бластов менее 5%.

Классификация апластических анемий по этиологии:

а) врожденная (анемия Фанкони, анемия Джозефа-Дайемонда-Блекфена и др.)

б) приобретенная вследствие:

1) воздействия химических веществ (бензол, пестициды, соединения свинца)

2) воздействия лекарственных средств (хлорамфеникол, фенитоин, фенилбутазон, соединения золота и др.)

3) аутоагрессии и появления аутоантител к кроветворным клеткам

4) воздействия радиоактивного излучения

5) инфекционных заболеваний (ВГВ, ВГС, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция)

6) других заболеваний (тимомы, лимфомы и др.)

в) идиопатическая (с неустановленной причиной)

Патогенез апластических анемий: генетические нарушения, воздействие агрессивных веществ, аутоиммунные реакции ® нарушение созревания частично детерминированной стволовой клетки ® уменьшение количества стволовых клеток ® уменьшение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в периферической крови.

Клиника апластических анемий:

а) приобретенная апластическая анемия: постепенное или острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, выраженным анемическим синдромом, тяжелым геморрагическим синдромом и инфекционными осложнениями; иногда заболевание осложняется внутрисосудистым гемолизом (появляются желтушность кожи и видимых слизистых, темная моча, незначительное увеличение печени, тромбозы множественной локализации).

б) анемия Фанкони: чаще начинается в 5-10 лет; вместе с нарушениями гемопоэза характерны низкий рост, врожденные дефекты скелета (микроцефалия, аномалии фаланг пальцев), аномалии мочеполовой системы (подковообразная почка и др.), гипер- или гипопигментация кожи, умственная отсталость

Диагностика апластических анемий:

1. ОАК: панцитопения (эритро-, тромбо-, лейкоцитопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом)

2. Миелограмма: уменьшение количества миелокариоцитов, относительное повышение содержания лимфоцитов, абсолютное снижение количества нейтрофилов, элементов эритропоэза, резкое уменьшение мегакариоцитопоэза

3. Трепанобиопсия с иммунофенотипированием клеток (необходима для установки генеза апластической анемии): жировой костный мозг преобладает над деятельным, очаги кроветворения редки и малоклеточны

Лечение апластических анемий:

1. Госпитализация в гематологический стационар; при резкой нейтропении – изоляция больного в асептический бокс

2. Трансплантация стволовых клеток периферической крови или костного мозга – рекомендуется всем больным до 20 лет, даже при тяжелом течении апластической анемии, особенно показана зависимым от гемотрансфузий больным (у которых нужны переливания крови чаще 1 раза в мес); до трансплантации костного мозга проводят химиотерапию с тотальным облучением тела.

3. Специфическая консервативная терапия – основной метод лечения для больных старше 20 лет при легком течении заболевания или невозможности выполнить трансплантацию костного мозга: антитимоцитарный иммуноглобулин 20 мг/кг/сут в/в капельно 5 дней в асептических условиях; циклоспорин 5 мг/кг/сут внутрь; метилпреднизолон по 2 мг/кг/сут в/в с 1-ого по 14-ый день, затем по 1 мг/кг/сут с 15-ого по 21-ый день; колониестимулирующие факторы — молграмостим 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения числа гранулоцитов > 1*10 9 /л.

4. Спленэктомия (наиболее эффективна при нетяжелой апластической анемии)

5. Профилактика и лечение осложнений (анемического синдрома, геморрагического синдрома, инфекционных осложнений, гемосидероза, сердечной и почечной недостаточности и др.)

Дата добавления: 2015-02-10 ; просмотров: 553 ; Нарушение авторских прав

источник

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующий­ся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.

Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4 х 10 12 /л у мужчин и соот­ветственно ниже 120 г/л и 3,7 х 10 12 /л у женщин.

Классификация анемий

Патогенетическая класси­фикация анемий:

I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические).

II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемог­лобина.

1. Железодефицитная анемия.

2. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК. (В12— и фолиеводефицитные анемии)

3. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью (гипопластические).

Ш. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические).

Классификация анемий по цветовому показателю:

I. Анемия гипохромная, цв. показатель ниже 0,8.

— тиреопривная анемия (при гипофункции щитовидной железы).

II. Анемия нормохромная, цв. показатель 0,85-1,05:

— анемия при хронической почечной недостаточности;

— гипопластическая (апластическая) анемия;

— лекарственная и лучевая цитостатическая болезнь;

— анемия при злокачественных новообразованиях и гемобластозах;

— анемия при системных заболеваниях соединительной ткани;

— анемия при хроническом активном гепатите и циррозе печени;

— гемолитическая анемия (кроме талассемий);

— острая потгеморрагическая анемия.

III. Анемия гиперхромная, цв. показатель выше 1,05:

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ

ЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефи­цитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Люди, стра­дающие скрытым дефицитом железа и железодефицитной анемией, составляют 15-20% населения Земли. Наиболее часто железодефицитная анемия встречается среди детей, подростков, женщин де­тородного возраста, пожилых людей. Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный дефицит железа и железодефицитную анемию. Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количе­ства железа в его депо и снижением уровня транспортного железа кро­ви при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов.

Основные сведения об обмене железа

Железо в организме человека участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кисло­рода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состоя­ние иммунологической резистентности. Почти все железо в организме человека входит в состав различных белков и ферментов. Можно выделить две его основные формы: гемовое (входя­щее в состав гема – гемоглобин, миоглобин) и негемовое. Железо гема мясных продуктов всасывается без участия соляной кис­лоты. Однако ахилия может в определенной мере способствовать раз­витию железодефицитной анемии при наличии значительных потерь железа из организма и высокой потребности в железе. Всасывание железа осуществляется преимущественно в двенадцатиперст­ной кишке и верхних отделах тощей кишки. Степень всасывания железа зависит от потребности организма в нем. При выраженном дефиците железа всасывание его может происходить и в остальных отделах тонкого кишечника. При уменьшении потребности организма в железе происходит снижение скорости поступления его в плазму крови и увеличивается отложение в энтероцитах в виде ферритина, который элиминируется при физиологическом слущивании эпителиальных клеток кишечника. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным трансферином. Этот белок синтезируется преимуществен­но в печени. Трансферин захватывает железо из энтероцитов, а также из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на эритрокариоцитах костного мозга. В норме трансферин насыщен железом приблизительно на 30%. Комплекс трансферин-железо взаимодействует со специфически­ми рецепторами на мембране эритрокариоцитов и ретикулоцитов ко­стного мозга, после чего путем эндоцитоза проникает в них; железо переносится в их митохондрии, где включается в протопрорфирин и таким образом участвует в образовании гема. Освободившийся от же­леза трансферин неоднократно участвует в переносе железа. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки, что весь­ма значительно превышает возможности всасывания железа в кишеч­нике. В связи с этим для гемопоэза постоянно используется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Хранение (депонирование) железа осуществляется в депо — в со­ставе белков ферритина и гемосидерина.

Наиболее распространенная форма депонирования железа в орга­низме — ферритин. Он представляет собой водорастворимый гликопротеиновый комплекс, состоящий из расположенного в центре железа, покрытого белковой оболочкой из апоферритина. Каждая молекула ферритина содержит от 1000 до 3000 атомов железа. Ферритин определяется почти во всех органах и тканях, но наи­большее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селе­зенки, костного мозга, эритроцитах, в сыворотке крови, в слизистой оболочке тонкой кишки. При нормальном балансе железа в организме устанавливается сво­еобразное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо (прежде всего в печени и селезенке). Уровень ферритина в крови отра­жает количество депонированного железа. Ферритин создает запасы же­леза в организме, которые могут быстро мобилизоваться при повы­шении потребности тканей в железе. Другая форма депонирования железа — гемосидерин — малораство­римое производное ферритина с более высокой концентрацией желе­за, состоящее из агрегатов кристаллов железа, не имеющих апоферритиновой оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селе­зенки, в купферовских клетках печени.

Физиологические потери железа

Потеря железа из организма мужчин и женщин происходит следу­ющими путями:

  • с калом (железо, не всосавшееся из пищи; железо, выделяющееся с желчью; железо в составе слущивающегося эпителия кишечни­ка; железо эритроцитов в кале);
  • со слущивающимся эпителием кожи;
  • с мочой.

Указанными путями происходит выделение около 1 мг железа за сутки. Кроме того, у женщин детород­ного периода дополнительные потери железа возникают за счет мен­струаций, беременности, родов, лактации.

Хронические кровопотери

Хронические кровопотери являются одной из самых частых причин железодефицитной анемии. Наиболее характерны необильные, но дли­тельные кровопотери, которые незаметны для больных, но постепенно снижают запасы железа и приводят к развитию анемии.

Основные источники хронических кровопотерь

Маточные кровопотери — самая частая причина желе­зодефицитной анемии у женщин. У пациенток репродуктивного воз­раста чаще всего речь идет о длительных и обильных кровопотерях во время менструации. Нормальной считается менструальная кровопотеря, составляющая 30-60 мл (15-30 мг железа). При полноценном пи­тании женщины (с включением мяса, рыбы и других железосодержа­щих продуктов) из кишечника максимально может всосаться ежедневно 2 мг, а за месяц — 60 мг железа и, следовательно, при нормальной менструальной кровопотере анемия не развивается. При большем объеме ежемесячной менструальной кровопотери разовьется анемия.

Читайте также:  Приемы пищи при железодефицитной анемии

Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта — наи­более частая причина железодефицитной анемии у мужчин и немен­струирующих женщин. Источниками желудочно-кишечных кровотечений могут являться эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, полипоз желудка, эрозивный эзофагит, диафрагамальная грыжа, десневые кровотечения, рак пищевода, варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозе печени и других формах портальной гипертензии), рак кишечника; дивертикулярная болезнь желудочно-кишечного тракта, полипы толстого кишечника, кровоточащий геморрой.

Кроме того, железо может теряться при носовых кровотечениях, при кровопотерях в результате заболеваний легких (при туберкулезе легких, бронхоэктазах, раке легкого).

Ятрогенные кровопотери — это кровопотери, обусловленные вра­чебными манипуляциями. Это редкие причины железодефицитной ане­мии. К ним относятся частые кровопускания у больных полицитемией, кровопотери во время процедур гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью, а также донорство (приводит к развитию скрытого дефицита железа у 12% мужчин и 40% женщин, а при много­летнем стаже провоцирует развитие железодефицитной анемии).

Повышенная потребность в железе

Повышенная потребность в железе также может привести к разви­тию железодефицитной анемии.

Беременность, роды и лактация — в эти периоды жизни женщины расходуется значительное количество железа. Беременность – 500 мг железа (300 мг – ребенку, 200 мг — плацента). В родах теряется – 50 – 100 мг Fe. При лактации теряется 400 — 700 мг Fe. Для восстановления запасов железа требуется не менее 2,5-3 лет. Следовательно, у женщин с интервалами между родами менее 2,5-3 лет легко развивается железодефицитная анемия.

Период полового созревания и роста — довольно часто сопровож­дается развитием железодефицитной анемии. Развитие железодефицитной анемии обусловлено повышением потребности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей. У девушек играют роль также и такие факторы, как появление кровопотерь вследствие менструаций и нерациональное питание в связи с желанием похудеть.

Повышенная потребность в железе у больных В 12-дефицитной ане­мией может наблюдаться на фоне лечения витамином В12, что объяс­няется интенсификацией нормобластического кроветворения и исполь­зованием для этих целей больших количеств железа.

Интенсивные занятия спортом в некоторых случаях могут способ­ствовать развитию железодефицитной анемии, особенно если ранее имелся скрытый дефицит железа. Развитие анемии при интенсивных спортивных нагрузках обусловлено повышением потребности в желе­зе при больших физических нагрузках, увеличением мышечной мас­сы (и, следовательно, использованием большего количества железа для синтеза миоглобина).

Недостаточное поступление железа с пищей

Алиментарная железодефицитная анемия, обуслов­ленная недостаточным поступлением железа с пищей, развивается у строгих вегетарианцев, у лиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, у больных с психической анорексией.

Нарушение всасывания железа

Основными причинами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и развитию вследствие этого железодефицитной анемии, являются: хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции; резекция тонкой кишки; резекция желудка по методу Бильрот II («конец в бок»), когда происходит выключение части 12-перстной кишки. При этом железодефицитная анемия часто соче­тается в В12-(фолиево)-дефицитной анемией в связи с нарушением всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты.

Нарушения транспорта железа

Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержа­ния в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, наблюдается при врожденной гипо- и атрансферинемии, гипопротеинемиях различного генеза, появлении антител к трансферину.

В основе всех клинических проявлений железодефицитной анемии лежит дефицит железа, который развивается в тех случаях, когда потери железа превышают его поступ­ление с пищей (2 мг/сутки). Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в сниже­нии уровня ферритина в крови. На этой стадии происходит компенса­торное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уров­ня мукозного и плазменного трансферина. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет. Однако в дальнейшем истощен­ные депо железа уже не способны обеспечить эритропоэтическую фун­кцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уро­вень трансферина в крови, значительно снижаются содержание железа в крови (транспортное железо), синтез гемоглобина, развиваются ане­мия и последующие тканевые нарушения.

При дефиците железа снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, а также уменьшается образование миоглобина. В результате указанных нару­шений и снижения активности ферментов тканевого дыхания (цитохромоксидаз) наблюдаются дистрофические поражения эпители­альных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта, нередко — мочевыводящих путей) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры).

Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции.

Классификация железодефицитной анемии

1 стадия — дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия)

2 стадия —железодефицитная анемия с развернутой клинико-лабораторной картиной

Степень тяжести

1. Легкая (содержание Нb 90-120 г/л)

2. Средняя (содержание Нb 70-90 г/л)

3. Тяжелая (содержание Нb ниже 70 г/л)

Клиническая картина

Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруп­пировать в два важнейших синдрома — анемический и сидеропенический.

Анемический синдром

Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемог­лобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тка­ней кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляе­мость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физи­ческой нагрузке, появление обморочных состояний. Может появляться снижение умственной работоспособ­ности, памяти, сонливость. Субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке, а затем и в покое (по мере роста анемии).

При объективном исследовании обнаруживается бледность кожи и ви­димых слизистых оболочек. Нередко обнаруживается некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки — «мешки» вокруг глаз.

Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, уме­ренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. Железодефицитная анемия развивается постепенно, поэтому организм больного постепенно адап­тируется и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочис­ленными симптомами:

  • извращение вкуса (pica chlorotica) — непреодолимое желание упот­реблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зуб­ной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот симптом чаще встречается у детей и подрост­ков, но достаточно часто и у взрослых женщин;
  • пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
  • извращение обоняния — пристрастие к запахам, которые большин­ством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина и др.);
  • выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;
  • дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелу­шение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тус­клость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истонче­ние, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; сим­птом койлонихии — ложкообразная вогнутость ногтей);
    • ангулярный стоматит — трещины, «заеды» в углах рта (встречают­ся у 10-15% больных);
    • глоссит (у 10% больных) — характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в даль­нейшем атрофией сосочков («лакированный» язык); часто наблю­дается склонность к пародонтозу и кариесу;
    • атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишеч­ного тракта — это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия); развитием атрофического гастрита и энтерита;
    • симптом «синих склер» характери­зуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.
    • императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удер­жать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров моче­вого пузыря;
    • «сидеропенический субфебрилитет» — характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин;
    • выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фаго­цитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы им­мунитета;
    • снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

Лабораторные данные

Диагностика латентного дефицита железа

Латентный дефицит железа диагностируется на основании следу­ющих признаков:

  • анемия отсутствует, содержание гемоглобина нормальное;
  • имеются клинические признаки сидеропенического синдрома в связи со снижением тканевого фонда железа;
  • сывороточное железо снижено, что отражает уменьше­ние транспортного фонда железа;
  • общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) повышена. Этот показатель отражает степень «голодания» сыво­ротки крови и насыщения железом трансферина.

При дефиците железа процент насыщения трансферина железом снижен.

Диагностика железодефицитной анемии

При снижении гемоглобинового фонда железа появляются характер­ные для железодефицитной анемии изменения в общем анализе крови:

  • снижение гемоглобина и эрит­роцитов в крови;
  • снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах;
  • снижение цветового показателя (железодефицитная анемия явля­ется гипохромной);
  • гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным про­крашиванием и появление просветления в центре;
  • преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов — эритроцитов уменьшенного диаметра;
  • анизоцитоз — неодинаковая величина и пойкилоцитоз — различная форма эритроцитов;
  • нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако, после лечения препарата­ми железа возможно увеличение количества ретикулоцитов;
    • тенденция к лейкопении; количество тромбоцитов обычно нор­мальное;
    • при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

Биохимический анализ крови — характерно снижение уровня сыво­роточного железа и ферритина. Могут отмечаться также изменения, обусловленные основным заболеванием.

Лечение железодефицитной анемии

Лечебная программа включает:

  1. Устранение этиологических факторов.
  2. Лечебное питание.
  3. Лечение железосодержащими препаратами.

3.1. Устранение дефицита железа и анемии.

3.2. Восполнение запасов железа (терапию насыщения).

3.3. Противорецидивную терапию.

4. Профилактику железодефицитной анемии.

1. Устранение этиологических факторов

Ликвидация дефицита железа и, следовательно, излечение железодефицитной анемии возможно только после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.

2. Лечебное питание

При железодефицитной анемии больному показана диета, богатая железом. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи в желудочно-кишечном тракте, — 2 г в сутки. Железо из продуктов животного происхождения всасывается в кишечнике в больших количествах, чем из раститель­ных продуктов. Лучше всего всасывается двухвалентное железо, входящее в состав гема. Железо мяса всасывается лучше, а железо печени хуже, поскольку железо в печени содержится преимущественно в виде ферритина, гемосидерина, а также в виде гема. В малом количестве железо всасывается из яиц, фруктов. Лучше всего всасывается железо из телятины (22%), рыбы (11%). Из яиц, фасоли, фруктов всасывается лишь 3% железа.

Для нормального кроветворения необходимо получать с пи­щей, кроме железа, также другие микроэлементы. Диета больного железодефицитной анемией должна включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С.

При железодефицитной анемии может быть рекомендован также фито сбор, включающий листья крапивы, череды, земляни­ки, черной смородины. Одновременно рекомендуется принимать отвар или настой плодов шиповника по 1 стакану в течение дня. Настой ши­повника содержит железо и витамин С.

3. Лечение железосодержащими препаратами

3.1. Устранение дефицита железа

Поступление железа с пищей способно восполнить лишь нормальную суточную его потерю. Применение препаратов железа является патогенетическим методом лечения железодефицитной анемии. В настоя­щее время применяются препараты, содержащие двухвалентное железо (Fe ++ ), так как оно значительно лучше всасывается в ки­шечнике. Препараты железа обычно применяются внутрь. Для обеспе­чения нарастающего повышения уровня гемоглобина необходимо принимать ежедневно такое количество железосодержащих препа­ратов, чтобы оно соответствовало суточной дозе двухвалентного железа от 100 мг (минимальная доза) до 300 мг (максимальная доза). Выбор суточной дозы в указанных дозах определяется пре­имущественно индивидуальной переносимостью препаратов желе­за и выраженностью дефицита железа. Назначать более 300 мг двухвалентного железа в сутки бесполезно, так как объем его вса­сывания при этом не возрастает.

Препараты двухвалентного железа назначаются за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую или янтарную ки­слоту, всасывание увеличивается также в присутствии фруктозы.

Ферро-фольгамма (комплекс железа сульфата 100 мг + аскорбиновая к-та 100 мг + фолиевая к-та 5мг + цианокобаламин 10 мг). Принимают по 1-2 капс 3 раза в день после еды.

Ферроплекс — комплекс железа сульфата и аскорбиновой ки­слоты, назначается по 2-3 драже 3 раза в день.

Гемофер пролонгатум — препарат продленного дейст­вия (железа сульфата 325 мг), по 1-2 таблетки в день.

Лечение железосодержащими препаратами проводится в мак­симально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина, что происходит через 6-8 недель. Клинические при­знаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это свя­зано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обу­словливает мышечную слабость. Содержание гемоглобина начина­ет возрастать на 2-3-й неделе от начала лечения. Железосодержащие препараты, как правило, принимают внутрь. При нарушении процессов всасывания железа из желудочно-кишечного тракта препараты назначают парентерально.

3.2. Восполнение запасов железа (терапия насыщения)

Запасы железа (депо железа) в организме представлены желе­зом ферритина и гемосидерина печени и селезенки. Для воспол­нения запасов железа после достижения нормального уровня гемоглобина проводят лечение железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии.

3.3. Противорецидивная (поддерживающая) терапия

При продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) показан прием препаратов железа короткими кур­сами по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.

4. Профилактика железодефицитной анемии

Лицам с ранее излечен­ной железодефицитной анемией при наличии условий, угрожаю­щих развитием рецидива железодефицитной анемии (обильные менструации, фибромиома матки и др.) проводится профилактика анемии. Рекомендуется профилактический курс дли­тельностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг), затем прово­дятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа еже­дневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необ­ходимо ежедневно употреблять не менее 100 грамм мяса.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластные анемии — это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

В12-дефицитная анемия

Основные сведения о метаболизме витамина В12

Витамин В12 поступает в организм человека с пищей. Он содер­жится в мясе, печени, почках, яичном желтке, сыре, молоке, чер­ной икре. В пище витамин В12 связан с белком. При кулинарной обра­ботке пищи, а также в желудке под действием соляной кислоты и протеолитических ферментов витамин В12 высвобождается из пищи. Далее в желудке витамин В12 (внешний фактор Касла) соединяется с белками «R» (Rapid-binders). Затем комплекс «витамин В12 + белок «R»» поступает в 12-перстную кишку, где под влиянием протеолитических ферментов панкреатического сока белок «R» отщепляется и освободившийся В12 соединяется с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла), поступившим сюда из желудка. Гастромукопротеин выраба­тывается париетальными клетками в фундальной части и в области тела желудка. Щелочная среда содержимого 12-перстной кишки усиливает связь витамина В12 и гастромукопротеина. Гастромукопротеин защищает витамин В12 от воздействия протеолитических ферментов. Далее комплекс «витамин В12+ гастромукопротеин» продвигает­ся по тонкому кишечнику и поступает в подвздошную кишку, где в присутствии ионов Са 2+ взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего расщепляется, и витамин В12 поступает в митохондрии клеток слизистой оболочки. Отсюда витамин В12 про­никает в кровь, где соединяется с транспортными белками — транскобаламинами и доставляется к печени и костному мозгу. В этих органах витамин В12 высвобождается из комплекса витамин В12 + транскобаламин. Часть комплекса элиминируется с жел­чью. В костном мозге витамин В12 используется для кроветворения, в печени — депонируется и в дальнейшем поступает при необходимости в кровь. Часть витамина В12 из печени в составе желчи снова поступает в 12-перстную кишку и в дальнейшем всасывается согласно вышеописанному механизму.

При полноценном питании суточный рацион человека содержит до 30 мкг витамина В12. Суточная потребность в нем состав­ляет 2-7 мкг. За сутки всасывается в кишечнике около 6-9 мкг витамина В12. В организме здорового человека содержится около 2-5 мг витамина В12. Основным органом, в котором содержится наибольшее количе­ство кобаламина, является печень. Запасов витамина В12 в печени хва­тает на 3-5 лет после прекращения его всасывания.

Свою биологическую роль витамин В12 выполняет в виде двух коферментов — метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Пре­вращение свободного витамина В12 в В12-коферменты протекает в не­сколько этапов при участии специфических ферментов. С помощью этих коферментов витамин В12 осуществляет две важнейшие реакции.

Первая реакция протекает с участием кофермента метилкобаламина и обеспечивает созревание, развитие и размножение клеток системы кроветворения, прежде всего красного кроветворного ростка и эпителия желудочно-кишечного тракта.

Вторая реакция — расщепление и синтез жирных кислот протекает с участием кофермента дезоксиаденозилкобаламина и обеспечивает превращение продукта метаболизма жирных кислот метилмалоновой кислоты в янтарную кислоту. Нормальный ход этой реакции обеспечивает оптимальный метаболизм миелина в нервной системе и требует присутствия активной формы фолиевой кислоты.

Основные причины развития В12-дефицитной анемии:

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» — гастромукопротеина встречаются при атрофическом аутоиммунном гастрите с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину, тотальной гастрэктомии (реже — субтотальной резекции желудка), раке и полипозе желудка, токсическом действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

II. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике у больных с резекцией участка подвздошной кишки (более 60 см), при синдроме мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника), и лимфоме тонкой кишки. Замедлено всасывание В12 у больных хроническим панкреатитом с нарушением секреции трипсина. Снижают всасывание витамина В12 ряд лекарствен­ных средств (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др.).

III. Конкурентное расходование витамина В12 встречается при инвазии глистами (широкий лентец, власоглав и др.).

IV. Повышенный расход витамина В12наблюдается при многоплодной беременности, хронической гемолитической анемии, миелопролиферативных заболеваниях, новообразованиях, тиреотоксикозе.

V. Нарушение поступления витамина В12 с пищей обусловлено неполноценным питанием или строгой вегетарианской диетой.

VI. Снижение запасов витамина В12 имеет место при выраженном циррозе печени.

При дефиците витамина В12 развиваются следующие нарушения.

Недостаток кофермента витамина В12 метилкобаламина приводит к нарушению синтеза тимидина, включаемого в ДНК, вследствие этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма. Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани — клетки кос­тного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка. Появляется большое количество мегалобластов. Мегалобластный эритропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью гемоглобинизации цитоплазмы, сокраще­нием продолжительности жизни красных кроветворных клеток, по­вышенным распадом мегалобластов в костном мозге.

Эритропоэз при В12-дефицитной анемии стано­вится неэффективным, что, под­тверждается несоответствием между повышенным количеством эрит­рокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в эритрокариоциты.

Одновременно отмечаются нарушение и неэффективность гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбо­цитов, гранулоцитов, увеличивается фагоцитоз нейтрофилов костномозговыми макрофагами. Могут появляться аутоантитела к нейтрофилам, что также спо­собствует развитию нейтропении у больных В12— дефицитной анемией.

Таким образом, дефицит витамина В12приводит к неэффективности гемопоэза с раз­витием мегалобластной анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Кро­ме того, происходит нарушение созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, что обусловливает развитие атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Недостаток кофермента витамина В12 дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В12 метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в не­рвных волокнах.

Клиническая картина

Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет. Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризует­ся поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

Поражение пищеварительной системы

У подавляющего большинства больных симптомы поражения си­стемы органов пищеварения (прежде всего субъективные) могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение или отсутствие аппетита, ощущение тяжести в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пи­щей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иног­да в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изме­нениями слизистой оболочки кишечника.

При осмотре полости рта обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для В12-дефицитной анемии характерен гладкий «лакирован­ный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участ­ками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями. Глоссит наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина В12, приблизительно у 25% боль­ных. Глоссит характерен не только для В12-де-фицитной анемии, он может наблюдаться и при железодефицитной анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления афтозного стоматита. При пальпации живота может определяться неинтенсивная боль в эпигастральной области, нередко — уве­личение печени и селезенки.

Поражение кроветворной системы

Нарушение системы кроветворения является ведущим в клини­ческой картине заболевания и характеризуется анемией различной сте­пени выраженности. Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Иногда при В12— дефицитной анемии повышается температура тела (не выше 38°С).

Поражение нервной системы

Изменения нервной системы при В12-дефицитной анемии яв­ляются характерным признаком этого заболевания и, как прави­ло, наблюдаются при тяжелом и длительном течении. Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. Создается впечатление, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности.

При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; по­являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних ко­нечностей. Может наступить нарушение функции тазовых органов (не­держание мочи, недержание кала).

Читайте также:  Повышение количества эритроцитов при анемии

При поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спас­тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек­сов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де­фекации.

Лабораторные данные

Исследование периферической крови и костного мозга имеют ре­шающее значение в диагностике заболевания.

Общий анализ крови. Характерно развитие гиперхромной макроцитарной анемии (цветовой показатель более 1,1). Изредка анемия может быть нормохромной. Эритро­циты большие (макроциты), имеется анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются нормоциты), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Во многих мегалоцитах (макроцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), возможно наличие базофильной пунктуации. Часто в периферической крови обнаруживаются нормобласты, ко­личество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нор­мальное. Количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз. Для В12-дефицитной анемии чрезвычайно характерно появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным яд­ром. Количество тромбоцитов снижено, однако геморрагических про­явлений, как правило, нет, потому что тромбоцитопения не достига­ет критической величины.

Миелограмма. Характерными признаками В12-дефицитной анемии, позволяющи­ми верифицировать диагноз, являются:

  • гиперплазия красного кроветворного ростка; клет­ки красного ряда преобладают над клетками белого ряда;
  • появление мегалобластного типа кроветворения;

• изменение клеток миелоидного ряда — они увеличиваются в раз­мерах, встречаются большие метамиелоциты (юные), палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы; характерно появление гиперсегментированных нейтрофилов;

• нарушение созревания мегакариоцитов, выражающееся в наруше­нии отшнуровки тромбоцитов (непостоянный признак).

Биохимический анализ крови — специфических изменений не существует. Однако при В12-дефицитной анемии часто наблю­дается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Возможно по­вышение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ2. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сы­воротке крови (при развитии гемолиза).

Анализ мочи и кала — при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале — увеличено количество стеркобилина.

Инструментальные исследования

Эзофагогастродуоденоскопия — наблюдаются атрофические изме­нения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Харак­терно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, реже атрофического эзофагита.

Исследование желудочной секреции — выявляется уменьше­ние количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахи­лия) и пепсина, иногда снижение соляной кислоты.

Рентгеноскопия желудка — обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Диагностические критерии В12-дефицитной анемии:

I. Основные диагностические критерии.

  1. Гиперхромный характер анемии (изредка цветовой показатель нормальный).
  2. Характерные изменения эритроцитов периферической крови: увеличение диаметра (макроцитоз), объема, сохранение остат­ков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения.
  3. Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферичес­кой крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов.
  4. Тромбоцитопения.
  5. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге мегалобластов, гиперплазия красного кроветворного ростка, ги­персегментация нейтрофилов (стернальную пункцию следует про­изводить до лечения витамином В12, так как даже 1-2 инъекции витамина В12 приводят к исчезновению мегалобластов).
  6. Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (как правило, при тяжелом и длительном течении заболевания).
  7. Низкое содержание витамина В12 в крови.

II. Дополнительные диагностические критерии.

1. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке.

2. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желуд­ка, гастромукопротеину или комплексу «витамин В12 гастромукопротеин».

3. Ретикулоцитарный криз (на 5-7 день лечения В12 резко возрастает количество ретикулоцитов в периферической крови).

Фолиево дефицитная анемия (ФДА)

ФДА относится к группе мегалобластных анемий. Развитие мегалобластного типа кроветворения обусловлено тем, что при дефиците фолиевой кислоты нарушается влияние вита­мина В12 на синтез ДНК.

Основные сведения о метаболизме фолиевой кислоты

Фолиевая кислота водорастворимый, термолабильный витамин. В пищевых продуктах и в клетках организма фолиевая кислота содержится в виде фолиевокислых солей — полиглутаматов (фолатов). Фолаты содержатся в мясе, печени, растительных продуктах (шпинат, спаржа, салат, бобовые, овощи, фрукты, грибы), дрожжах, молоке. При кулинарной обработке, длительной варке более 50% фолатов разрушается, поэтому для обеспечения потребностей организма в фолатах необходимо употреблять свежие овощи и фрукты. Всасывание фолатов происходит в 12-перстной кишке и прокси­мальном отделе тощей кишки. В крови 5-метилтетрагидрофолат свя­зывается с различными белками, по­ступает в печень и быстро пролиферирующие клетки костного мозга. Проникновение фолатов через мембрану и накопление их в клетке происходит с участием витамина В12.

Фолиевая кислота участвует в следующих биохимических реакциях:

  • вместе с витамином В12 участвует в синтезе тимидинмонофосфата из уридинфосфата. Тимидинмонофосфат участвует в синтезе пиримидиновых оснований и ДНК. Следовательно, фолиевая кислота необходима для синтеза ДНК;
  • участвует в синтезе пуриновьгх оснований, которые входят в состав ДНК и РНК;
  • принимает участие в образовании глутаминовой кислоты из гистидина. При дефиците фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кро­ветворных клетках, развивается мегалобластная анемия.

Показатели нормального обмена фолиевой кислоты:

Суточная потребность в фолиевой кислоте — 100-200 мкг. Общее количество поступающей с пищей фолиевой кислоты при полноценном питании — 500-600 мкг/сут. Количество фолатов, всасывающихся в кишечнике — 400- 480 мкг/сут. Общее содержание фолатов в организме — 5-10 мг. Срок, в течение которого депо обеспечивает потребность в фо­лиевой кислоте при прекращении ее поступления в организм — 4-5 мес.

Недостаточное поступление фолатов с пищей

Алиментарная недостаточность фолатов частая причина ФДА. Она развивается при недостаточном употреб­лении в пищу овощей и фруктов, мяса и других продуктов, содер­жащих фолаты, а также при неправильной их кулинарной обработке. ФДА может развиваться у детей грудного воз­раста при вскармливании козьим молоком, различными питатель­ными смесями, содержащими мало или совсем не содержащи­ми фолатов; при исключении из рациона овощей, фруктов, мяса.

Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике

Причины, обусловливающие нарушение всасывания фолатов в ки­шечнике, аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина B12: врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки; обширная резекция тонкой кишки, особенно тощей; энзимодефицитные энтеропатии; синдром мальабсорбции различного генеза; синдром «слепой кишки»; опухолевые заболевания тонкого кишечника.

Повышенная потребность в фолатах

Повышенная потребность в фолатах наблюдается у детей любого возраста, но особенно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового созревания. Повышенная по­требность в фолатах характерна для беременности, хронических воспалительных заболеваний, хронических гемолитических анемий, эксфолиативного дерматита, злокачественных новообазований, в том числе гемобластозов.

Хроническая алкогольная интоксикация

Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, по­этому хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к ФДА.

Повышенная потеря фолатов

Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недо­статочности.

Прием лекарственных препаратов

  • Некоторые лекарственные препараты (бисептол, сульфалазин, аминоптерин и метотрексат, триамтерен и др. могут вызывать развитие ФДА.

Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьше­нию образования активной формы фолиевой кислоты — 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается мегалобластная анемия.

Клиническая картина

Заболевание чаще всего развивается у детей, молодых людей и у беременных женщин.

Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого генеза — отмечается неспецифический анемический синдром. Однако, в отличие от В12-дефицитной анемии отсутствуют жалобы, обусловлен­ные поражением нервной системы. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, субиктеричность. При исследовании внутренних органов можно обнаружить не­большое увеличение селезенки (непостоянный признак) и синдром миокардиодистрофии (приглушенность сердечных тонов, негром­кий систолический шум на верхушке, нарушение фазы реполяризации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амп­литуды зубцов Т). В отличие от В12-дефицитной анемии для ФДА характерно отсутствие атрофического глоссита, атрофического гастрита и ахилии.

Лабораторные данные

Общий анализ крови — характерны те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии.

Биохимический анализ крови — может наблюдаться увеличение количества неконъюгированного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

Миелограмма — характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества мегалобластов, гиперсегмен­тированных нейтрофилов.

Проба с гистидином — больной принимает 15 г гистидина, после чего определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты за 8 ч после приема гистидина. В норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глутаминовую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминг­лутаминовой кислоты. При фолиеводефицитной анемии выделе­ние формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается.

Диагностические критерии ФДА.

1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопе­ния, тромбоцитопения.

2. Миелограмма — обнаружение мегалобластов, гиперсегментирован­ных нейтрофилов.

3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.

4. Отсутствие фуникулярного миелоза.

5. Нормальное содержание в крови витамина В12.

6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.

Лечение В12-дефицитной и ФДА

К лечению В12 -дефицитной анемии витамином В12 можно при­ступать только после установления и верификации диагноза с по­мощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина В12, не устра­няя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пунк­цию неинформативной.

Лечение В12-дефицитной анемии проводится внутримышеч­ными инъекциями витамина В12. Имеются два препарата витамина В12 — цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала ле­чения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови. После курса лечения назначается курс закрепляющей тера­пии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неде­лю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают большие дозы вита­мина В12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом вита­мина В12 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно), ко­торый участвует в обмене жирных кислот и улучшает функцио­нальное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В12 вводится до исчезновения клиники миелоза.

Препараты фолиевой кислоты назначают лишь больным с ФДА. Назначают фолиевую кислоту внутрь в суточной дозе 5-15 мг. При В12-дефицитной анемии лечение фолиевой кислотой не пока­зано.

Лечение В12-дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно.

ГИПО И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо и апластические анемии — это нарушения гемопоэза, характеризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в кро­ви, не сопровождаю­щаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома.

Патоморфологической основой гипо и апластических анемий яв­ляется резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью. Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн. жителей в год.

В зависимости от этиологических факторов различают врожден­ную (наследственную) и приобретенную гипо- и апластическую ане­мию. В свою очередь приобретенная гипо- и апластическая анемия подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией) фор­му и форму с известными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет 50-65% всех случаев апластической анемии.

Известные этиологические факторы приобретенной апластичес­кой анемии:

I. Химические факторы: бензол, неорганические соединения мышьяка, этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец, тяжелые металлы — ртуть, висмут и др.), хлорорганические соединения и т.д.

II. Физические факторы: ионизирующая радиация и рентгеновское излучение.

III. Лекарственные средства: антибиотики (хлорамфеникол, метициллин и др.), сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин, анальгин), препараты золота, мерказолил, цитостатики, антиаритмические средства (хинидин), гипотензивные средства (каптоприл, эналаприл; допегит) и др.

IV. Инфекционные агенты: вирусы инфекционного мононуклеоза, гепатита, гриппа, Эпштейна-Барр, иммунодефицита человека, цитомегаловирусы, герпеса, эпидемического паротита.

V. Иммунные заболевания: болезнь «трансплантат против хозяина», эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса.

В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

  • поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
  • поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
  • иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволо­вых кроветворных клеток;
  • укорочение жизни эритроцитов;
  • нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки важ­нейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При ап­ластической анемии значительно снижается колониеобразующая спо­собность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лей­копения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клет­ки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и полипотентных клеток-предшествен­ниц большое влияние оказывает микроокружение, т. е. строма костно­го мозга. Клетки микроокружения обуславливают деление и дифференцировку стволовых клеток. Основными клеточными компонентами мик­роокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндостальные, адвентициальные, эндотелиальные и жировые клетки. В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен термин «индуцирующее кроветворение микроокруже­ние» (ИКМ). Для нормального развития гемопоэтических клеток нужны гемопоэтические факторы роста (ГФР) и колониестимулирующие факторы роста (КСФ) — гликопротеиновые гормоны, которых идентифицировано около двадцати. Под влия­нием ГРФ и КСФ происходит деление и дифференцировка гемопо­этических клеток. При апластической анемии внутренний дефект полипотентной стволовой клетки является первичным нарушением, которое про­является или усиливается при воздействии различных этиологических факторов на гемопоэтические клетки через изменение ИКМ.

Боль­шое значение в развитии апластической анемии придается иммунным механизмам. Предполагается, что происходит блокиро­вание Т-лимфоцитами дифференциации стволовых клеток, образуются антитела к стволовым клеткам, эритроцитам, клеткам — предшественницам разных линий кроветворения, что приводит к депрессии гемопоэза. При взаимодействии гемопоэтических стволовых кроветворных клеток с активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и некоторыми цитокинами стимулируется апоптоз (запрограммиро­ванная клеточная смерть) стволовых клеток гемопоэза.

При апластической анемии могут возникать нарушения ферментных систем в эритроцитах, что делает их гиперчувствительными к различным повреждающим факторам и приводит к их внутримозговому разрушению. Значительные изменения претерпевает метаболизм кро­ветворных клеток, вследствие чего клетки всех кроветворных ростков не усваива­ют в достаточной мере вещества необходимые для оптимального гемопоэза (железо, витамин В12).

Снижение интенсивности пролиферации и дифференциации кле­ток красного ряда кроветворения, повышенное разрушение эритро­цитов, неоптимальное использование железа и нарушение гемоглобинообразования приводят к накоплению в организме железа с отложением железосодержащих пигментов в различных органах и тка­нях (печени, селезенке, коже, миокарде, надпочечниках и др.) — т. е. развивается вторичный гемохроматоз.

Классификация

1. Гипопластическая анемия с поражение всех трех кроветвроных ростков:

2. Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза.

III.Роль иммунных факторов в развитии анемии

Клиническая картина

Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выра­женность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.

Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудоч­но-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение забо­левания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в опреде­ленной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.

При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная блед­ность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттен­ком; геморра­гические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иног­да на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и види­мые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желу­дочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не уве­личены.

При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться сле­дующие изменения:

  • Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии.
  • Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии.
  • Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболоч­ке желудка, 12-перстной кишки.

Нередко раз­вивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноцен­ных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Общий анализ крови — выраженное снижение количества эритро­цитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсут­ствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным прояв­лением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.

Биохимический анализ крови — содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.

Исследование стернального пунктата (миелограмма) — выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опусто­шенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единич­ные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Диагностические критерии

  • Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличени­ем СОЭ.
  • Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
  • Тромбоцитопения.
  • Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.

• Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.

  • Резкое уменьшение количества или полное исчезновение крове­творных клеток и замещение кроветворного костного мозга жиро­вой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагно­за гипо- и апластической анемии).
  • Повышение уровня сывороточного железа.
  1. Лечение глюкокортикоидами.
  2. Лечение анаболическими препаратами.
  3. Лечение андрогенами.
  4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами).
  5. Спленэктомия.
  6. Лечение антилимфоцитарным глобулином.
  1. Пересадка костного мозга.
  2. Лечение колониестимулирующими факторами.
  3. Трансфузии эритроцитов.
  4. Десфералотерапия.
  5. Трансфузии тромбоцитов.
  6. Лечение иммуноглобулином.

1. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоидная терапия наиболее эффективна, если гипопластическая анемия обусловлена аутоиммунными механизма­ми, появлением антител против клеток крови. Однако глюкокортикоиды применяются и при других вариантах депрессии костного мозга в связи со способностью стимулировать эритроцитарный, нейтрофильный и мегакариоцитарный ростки кроветворения. Суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг массы больного в сутки, чаще всего доза колеблется от 60 до 120 мг в сутки. Длительность терапии преднизолоном зависит от эффекта в первые 2 недели от начала лечения. Если есть эф­фект, то лечение преднизолоном продолжают с переходом на под­держивающие дозы 15-20 мг после значительного улучшения ге­мограммы. Если эффекта нет, то дальнейшее лечение преднизолоном (более 2 недель) бесполезно. Лечение преднизолоном может продолжаться от 4 не­дель до 3-4 мес.

2. Лечение анаболическими препаратами

Анаболические стероидные препараты, с одной стороны, ни­велируют катаболические эффекты глюкокортикоидов, с другой — стимулируют кроветворение. Назначают неробол по 20 мг/сут или более эффективный aнaполон (оксиметолон) по 200 мг/сут в течение 5-6 месяцев. Лечение анаболиками показано также после спленэктомии.

3. Лечение андрогенами

Андрогены обладают анаболическим эффектом и стимулиру­ют эритропоэз. Повышение уровня гемоглобина отмечается у 50% больных, нейтрофильных лейкоцитов — у 30%, тромбоцитов — у 25% больных. Суточные дозы андрогенов составляют 1-2 мг/кг, иногда — 3-4 мг/кг. Вводится тестостерона пропионат 5% раствор по 1 мл 2 раза в сутки или препарат продленного действия сустанон-250 1 раз в месяц (в 1 мл содержится 250 мг мужских половых гормонов). Эффект андрогенов наступает постепенно, поэтому лечение проводится длительно в течение нескольких месяцев. При умень­шении дозы или отмене андрогенов у некоторых больных возмож­но обострение заболевания. Лечение андрогенами проводится только мужчинам.

4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)

Иммунодепрессантная терапия назначается лишь при отсутст­вии эффекта от других методов лечения у больных с аутоиммун­ной формой гипопластической анемии. Азатиоприн (имуран) по 0,05 г 2-3 раза в день с постепенным уменьшением дозы после получения эффекта. Длительность курса лечения может составить 2-3 месяца.

5. Спленэктомия

Спленэктомия показана при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений. Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных и обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также уменьшением секвестрации клеток крови.

6. Лечение антилимфоцитарным глобулином

Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения. Препарат подавляет образование антител против клеток крови. Вводится внутривенно капельно по 120-160 мг антилимфоцитарного глобулина 1 раз в день в течение 10-15 дней.

Иммуносупрессивная терапия с помощью антилимфоцитарного глобулина, умеренных доз глюкокортикоидов и андрогенов является методом выбора у больных апластиче­ской анемией, не имеющих HLA-идентичного донора, и которым, следовательно, не может быть произведена пересадка костного мозга.

7. Лечение циклоспорином

Циклоспорин А — обладает иммунодепрессантным эффектом. Является эффективным сред­ством лечения апластической анемии, гематологическая ремиссия достигается у 40-50% больных. Применяется внутрь в виде масляного рас­твора или в капсулах в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема. При отсутствии токсических явлений лечение может продолжаться в течение нескольких месяцев.

8. Пересадка костного мозга

В настоящее время трансплантация костного мозга является основным методом лечения гипопластической анемии при отсут­ствии эффекта от других методов лечения. Производится пересад­ка подобранного и совместимого по HLA-системе костного мозга. Перед трансплантацией производится предварительная иммунодепрессия цитостатиками и облучением. Достижение ре­миссия после миелотрансплантации отмечено у 80-90% больных с тяжелой апластической анемией. Наилучшие результаты получены у лиц не старше 30 лет. Трансплантацию следует применять не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза тяжелой аплазии.

9. Лечение колониестимулирующцми факторами

Колониестимулирующие факторы (КСФ) — это гликопротеиды, стимулирующие пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественников раз­личных типов.

Препараты гранулоцитарного КСФ филграстим, ленограстим, нартограстим преимущественно стимулируют образование нейтрофилов; препараты гранулоцитарно-макрофагального КСФ молграмостим, сарграмостим, лейкомакс стимулируют продукцию эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов. Основным показанием к назначению КСФ яв­ляется нейтропения различной природы, в том числе при апласти­ческой анемии, повышающая риск развития угрожающих жизни инфекций. КСФ применяются в дополнение к другим методам терапии. Применяются рекомбинантные препараты КСФ внутривенно в дозе 5 мкг/кг/сут в те­чение 14 дней.

10. Трансфузии эритроцитов

Показаниями к трансфузии эритроцитов являются выраженная анемия, признаки гипоксии мозга, гемодинамические нарушения. Час­тые переливания эритроцитов создают опасность развития гипер­сидероза и депрессивного влияния на эритроцитопоэз. В связи с этим гемотрансфузии строго лимитируются уровнем гемоглобина. Его повы­шение до 80-90 г/л является достаточным для устранения гипок­сии тканей. Если 250-450 мл эритроцитарной массы, перелитые в течение недели, поддерживают содержание гемоглобина на уровне 90-100 г/л, то более частые гемотрансфузии не нужны.

11. Десфералотерапия

При гипопла­стической (апластической) анемии имеется значительное накопле­ние железа в клетках гемопоэза, особенно эритропоэза. Это обу­словлено депрессией гемопоэза, снижением утилизации железа, недостаточным образованием протопорфирина IX. Избыток желе­за может нарушать функцию клеток гемопоэза вплоть до их гибе­ли. Поэтому в комплексную терапию гипопластической анемии включают препарат десферриоксалин (десферал), избирательно связывающий и выводящий из орга­низмам человека трехвалентное железо. Препарат быстро выводит­ся через почки в виде ферроксамина, придавая моче красноватый оттенок. Десферал вводят внутримышечно или внутривенно по 500 мг 2 раза в день в течение не менее 2-3 недель. После перерыва на 3-4 недели целесообразно провести еще 2-4 таких таких курса. У 50% больных после лечения десфералом показатели гемопоэза улучшаются.

12. Трансфузии тромбоцитов

Переливание тромбоцитов производится при выраженном ге­моррагическом синдроме, обусловленном тромбоцитопенией. Пе­реливаются тромбоциты, полученные от одного донора.

13. Лечение иммуноглобулином

В последние годы для лечения гипопластических анемий ре­комендуют внутривенное введение иммуноглобулина в дозе 400 мкг/кг массы тела в течение 5 дней подряд. Препарат стимулирует эритро- и тромбоцитопоэз.

источник