Какой лабораторный показатель изменяется при анемии

Анемия представляет собой заболевание, связанное с нарушением баланса образования и разрушения эритроцитов. Причины такой ситуации могут быть различными. Анемия чаще всего не является самостоятельным заболеванием. Она сигнализирует о каких-либо серьезных нарушениях в работе всего организма или его отдельного органа. Выявить малокровие помогают сданные вовремя анализы крови: общий клинический и биохимический.

Диагностика анемии всегда проводится в комплексе, который включает в себя внешний осмотр пациента, получение результатов анализов и проведение дополнительных исследований.

1. При осмотре пациента врач должен обратить внимание на состояние кожных покровов. Если человек слишком бледен и наблюдается сухость кожи, то следует осмотреть его ротовую полость. Наличие «глянцевого» языка, трещины в углах рта являются явными признаками малокровия. Ломкость волос, белые пятна на ногтях также подтверждают это.
2. Клинический анализ крови – первое лабораторное исследование, помогающее диагностировать анемию. При сдаче крови показатели низкого уровня эритроцитов и гемоглобина, слабая окраска кровяных телец укажут на наличие малокровия.
3. Биохимический анализ крови, результат которого показывает сниженный показатель ферритина и сывороточного железа, дополнительное подтверждение анемии.
4. Инструментальная диагностика помогает выявить не только факт малокровия, подтверждаемый анализами, сданными на анемию, но и установить причину этого. Гастроскопия укажет на серьезные заболевания ЖКТ, при которых возможно резкое снижение гемоглобина. Колоноскопия покажет на проблемы в толстом кишечнике. Поможет для установления причин анемии проведение УЗИ почек, печени, женских половых органов.

Посмотрите большой материал про диагностику анемии

Проводить обязательные профилактические обследования по выявлению малокровия следует тем людям, которые относятся к определенным группам риска:

• Пациенты с плохим питанием и неправильным образом жизни.
• Больные, имеющие хронические заболевания ЖКТ.
• Женщины в период беременности.
• Пациенты, имеющие наследственные болезни, связанные с кроветворением.

Малокровие имеет определенные причины его появления:

• Частой причиной малокровия являются внутренние или внешние кровотечения, связанные с такими болезнями как язва желудка, различные гинекологические заболевания, геморрой.
• Еще одним фактором, способствующим появлению анемии, является усиленный распад эритроцитов, который костный мозг не успевает компенсировать созданием вновь образуемых клеток.
• Одним из факторов является дефицит выработки организмом витамина В12, железа или фолиевой кислоты. При их нехватке в кровь человека не поступают необходимые элементы в нужном количестве для нормальной работы всего организма.
• При хронических формах анемии происходит неправильное использование кроветворных элементов.

Анемия характеризуется следующими симптомами:

Анна Поняева. Закончила нижегородскую медицинскую академию (2007-2014) и Ординатуру по клинико-лабораторной диагностике (2014-2016).Задать вопрос>>

• Головная боль, «мушки» перед глазами и шум в ушах, которые возникают из-за нарушения снабжением кислорода клеток мозга. Отсюда у человека чувство постоянной сонливости. При этом ночной сон неглубокий и прерывистый.
• Люди с анемией склонны к головокружениям и обморокам. У них рассеянное внимание, наблюдается ухудшение памяти.
• При нарушении снабжения кислородом крови происходит сбой в работе сердечно-сосудистой системы. У пациента появляется одышка, аритмия, снижается артериальное давление.
• Мышечная ткань и кожа также страдают от малого поступления кислорода. Человек испытывает слабость в мышцах даже при отсутствии физической нагрузки. Кожные покровы бледные и склонны к шелушению. Возможно увеличение лимфоузлов.
• У пациента наблюдается снижение аппетита.

При наличии некоторых из перечисленных симптомов надо обратиться к терапевту, который после осмотра даст направление на клинический анализ крови.

Если результат покажет, что гемоглобин ниже нормы, то специалист должен определить, какие анализы и обследования следует провести для выявления причины этого понижения.

Диагностика анемии начинается со сдачи анализов крови. Обязательным является общее исследование крови.

Гемоглобин – первый лабораторный показатель, указывающий на анемию. Он считается основным поставщиком кислорода в ткани человека. Нормальная величина уровня гемоглобина у мужского населения составляет 130-170 г/л, у женской половины – 120-150 г/л, у беременных этот показатель не должен быть ниже 110 г/л.

Эритроциты – клетки крови, переносящие гемоглобин и доставляющие кислород ко всем тканям человека. Низкое значение показателя эритроцитов не всегда указывает на наличие анемии. Ее может и не быть, за счет того, что количество гемоглобина в одной клетке возрастет.

Поэтому для получения более достоверных сведений требуется провести оценку эритроцитарного индекса.

Эритроцитарный индекс помогает установить следующие показатели кровяных телец и насыщенность их гемоглобином:

• MCV показывает объем эритроцитов. Он повышается при заболеваниях печени, ЖКТ, при лекарственных отравлениях. Пониженное значение наблюдается при гипертиреозе.
• MCH указывает количество гемоглобина в 1 эритроците. Его высокое значение указывает на лейкоцитоз.
• MCHC характеризует общее количество гемоглобина во всем объеме эритроцитов. Он может быть или в пределах нормы, или пониженным.
• RWD определяет разность между максимальными и минимальными значениями популяции кровяных телец.

Ретикулоциты – это клетки, которые являются недозрелой формой эритроцитов. Если расшифровка анализа указывает на повышенное значение показателя этих клеток, то это говорит об увеличенной скорости разрушения кровяных телец.

Цветовой показатель – количество гемоглобина в эритроцитах, которое помогает также установить наличие малокровия. Эта величина является расчетной. Она вычисляется по формуле — отношение массы гемоглобина, увеличенное в 3 раза, к количеству эритроцитов. Если при расчете величина цветового показателя оказалась ниже 0,85, то это говорит о возможной большой кровопотере. Также такая величина чаще всего бывает при беременности. При получении превышенного результата расчета свыше 1,05 говорят о наличии гиперхромии, которая обычно связана с недостаточностью поступления витаминов в организм, а также с наличием опухолевых образований.

Гематокрит также является одним из показателей анализов при анемии, показывающий на стадию развития заболевания.

Если его значения снижены до 15-20%, это характеризует тяжелую форму малокровия.

Биохимический анализ крови исследует ее на ферритин и трансферрин. Первый компонент указывает на количественный показатель железа, содержащегося в крови, второй на снабжение этим элементом всех органов и тканей человека.

Для исследования крови на эти показатели требуется специальное оборудование.

Анализ крови при анемии помогает выявить отклонение от нормы и по другим показателям:

• сывороточное железо;
• фолиевая кислота;
• витамин В12;
• билирубин.

При наличии запущенной стадии малокровия врач может назначить следующие исследования:

• миелограмму – пункцию костного мозга;
• УЗИ органов при подозрении внутреннего кровотечения;
• эндоскопию ЖКТ;
• колоноскопию.

Анализ крови при анемии при проведении его расшифровки позволяет определить не только наличие малокровия, но и установить его вид.

• Железодефицитную анемию можно определить, если сдать кровь на сывороточное железо. Такой вид малокровия наблюдается чаще всего при значительных потерях крови, а также у женщин во время беременности.

• Гемолитическое малокровие выявляют, обнаружив следы гемоглобина в моче, а также при повышенном показателе билирубина.
• Пернициозная анемия связана с дефицитом витамина В12. Выявить ее можно по биохимическому анализу крови, сданному на витамин В12, при определении вида анемии. Встречается такая разновидность малокровия чаще у пожилых людей, а также при наличии паразитов в организме человека.
• Геморрагический дефицит гемоглобина можно определить, когда пациенты сдают клинический анализ крови, в котором при анемии будут понижены эритроциты и лейкоциты, а ретикулоциты увеличены. Это указывает на наличие кровотечений в организме.

Выявить хроническую анемию можно по внешним симптомам. У пациента наблюдается общее вялое состояние, наличие одышки, медленное заживление даже мелких ран, склонность к частым инфекционным и простудным заболеваниям. При данных симптомах анемии врач укажет, какие анализы для выявления ее причины надо сдать.

Обычно назначаются такие же исследования, как при железодефицитной анемии.

Чаще всего хроническая анемия связана с наличием заболевания, которым страдает пациент длительное время. Важно установить его.

Для выяснения анемии сдают анализ крови на следующие показатели: ретикулоциты, тромбоциты, уровень железа в сыворотке крови.

Также проводятся дополнительные исследования: УЗИ, колоноскопия, рентген легких, для женщин – обследование у гинеколога.

При наличии симптоматики, указывающей на возможность анемии в организме у человека, требуется обратиться к врачу, который расскажет, какие анализы крови пациенты сдают при определении анемии.

Если результаты подтвердят малокровие, то следующим шагом должны быть дополнительные исследования, в которые включают анализы на содержание железа и витамина В12, а также инструментальная диагностика.

Важно выявить причину сниженного гемоглобина в крови человека и начать лечение, не запуская болезнь.

источник

ЗАПИСАТЬСЯ НА АНАЛИЗЫ Анемия (малокровие) – группа заболеваний, характеризующихся снижением концентрации гемоглобина (Hb) и красных кровяных телец (эритроцитов), что влияет на другие показатели крови. Существуют разные типы анемий. С помощью лабораторных исследований выявляют не только наличие заболевания, но и его разновидность.

Лабораторное исследование рекомендуется при следующих симптомах:

• слабости, быстрой утомляемости, бессоннице, головной боли;
• бледности или желтушности кожи и слизистых;
• потемнении мочи и осветлении кала;
• боли в правом подреберье, вызванной поражением печени;
• учащении пульса более 90 уд/мин в сочетании с головокружениями и болями в области сердца;
• онемении пальцев,
• ощущении зябкости;
• изменении цвета языка на ярко-малиновый;
• шуме в ушах.

➡ Подробнее про изменения, вызываемые анемией и симптомы болезни, читайте на странице:

Согласно проведенным статистическим исследованиям, 15% менструирующих женщин страдают анемией различной степени тяжести, при этом не каждая из них отмечает у себя признаки этой коварной болезни. Поделиться ссылкой:

Причины возникновения малокровия:

• нарушения обмена веществ, участвующих в кроветворении – железа, витаминов В6 и В-12;
• слабость кроветворной системы;
• увеличение потребления железа и витаминов организмом;
• кровопотеря;
• наследственные аномалии эритроцитов;
• болезни ЖКТ, приводящие к нарушению всасывания микроэлементов и витаминов;
• инфекции;
• иммунные патологии;
• распад красных кровяных телец;
• острые и хронические (профессиональные) отравления;
• облучение

Существуют состояния, при которых необходимо проведение периодического лабораторного обследования на анемию:

• хронические патологии кроветворения, ЖКТ сердца, печени, почек;
• период беременности и лактации;
• геморрой, гиперменорея, миома и другие недуги, сопровождающиеся кровотечениями;
• детский возраст;
• период полового созревания;
• недавно перенесенные операции или травмы, сопровождавшиеся значительной кровопотерей;
• профессиональные занятия спортом;
• системные заболевания – волчанка, ревматизм, васкулиты;
• инфекции;
• состояние после переливания крови;
• соблюдение строгих диет;
• перенесённые облучение и химиотерапии;
• работа на вредных производствах.

Для диагностики анемии и установления ее разновидности сдаётся кровь из пальца и вены. При некоторых видах анемий проводится анализ мочи на желчные пигменты, образующиеся в результате распада эритроцитов и сопутствующего поражения печени.

• Содержание эритроцитов и гематокрита;
• Концентрацию ретикулоцитов;
• Наличие эритроцитов неправильной формы, состава и размера;
• Цветовой показатель (ЦП), по этому признаку анемии делятся на три типа: гипохромные – ЦП понижен; нормохромные — ЦП не изменен; гиперхромные – ЦП увеличен.
• Концентрацию сывороточного железа. По этому признаку анемии делят на три типа: нормосидеремические — показатель в норме; гипосидеремические –концентрация железа меньше нормы; гиперсидеремические – содержание железа увеличено.
• Насыщение кровяной сыворотки трансферином – белком, транспортирующим железо, для образования эритроцитов;
• Содержание лейкоцитов. При анемии может изменяться как общий показатель, так и содержание лейкоцитов какого-либо типа (лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов);
• Концентрацию билирубина и гаптоглобина;
• Средний диаметр эритроцитов (СДЭ). Анемии бывают: нормоцитарными, красные тельца нормальны; микроцитарными – размер эритроцитов уменьшен; макроцитарными и мегалобластными – обнаруживаются неестественно большие красные кровяные клетки.

источник

Оценка изменения показателей периферической крови при первичной диагностике больных анемией В12. Исследование иммунологического и морфологического методов при постановке диагноза. Характеристика некоторых биохимических показателей сыворотки крови.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра биохимии и физиологии

Значимость лабораторных показателей при диагностике анемии В12

Специальность 020201 Биология

Нормоконтролер, канд. биол. наук, доц.

Дипломная работа выполнена на 54 страницах, включает 3 таблицы. При написании работы было использовано 35 литературных источников.

Ключевые слова: АНЕМИЯ В12, ЦИАНКОБАЛАМИН, МЕГАЛОБЛАСТИЧЕСКИЙ ТИП КРОВЕТВОРЕНИЯ, ГЕМОГЛОБИН, НЕПРЯМОЙ БИЛИРУБИН, ЛАКТАТДЕГИДРОГЕНАЗА, АЛАНИНААМИНОТРАНСФЕРАЗА, АСПАРТАТАМИНОТРАНСФЕРАЗА, ГЕМАТОКРИТ, СРЕДНИЙ ОБЪЕМ ЭРИТРОЦИТА, СРЕДНИЙ ДИАМЕТР ЭРИТРОЦИТА.

Работа выполнена на базе клинико-диагностической лаборатории Онкологического краевого диспансера города Краснодара. Исследование проводилось с 05.07.10 по 10.06.11г.

Целью работы было выявление изменений иммунологических, гематологических, биохимических показателей при диагностике анемии В12 и сравнительное исследование иммунологического и морфологического методов диагностики данного заболевания.

В ходе поставленной цели решены следующие задачи:

1) В ходе первичной диагностике больных анемией В12 провести оценку изменения показателей периферической крови.

2) Осуществить сравнительное исследование иммунологического и морфологического методов при постановке диагноза анемии В12.

3) Произвести оценку изменения биохимических показателей в сыворотке крови и выявить наиболее диагностические ценные.

Объектом исследования служила кровь больных анемией В12 и практически здоровых людей.

Поведено сравнительное исследование постановки диагноза анемии В12 при помощи исследования мазков стернальной пункции и определения витамина В12 в сыворотки крови.

Первичное выявление больных с подозрением диагноза анемии В12 проводилось путем определения изменений показателей общего анализа крови. Установлены наиболее значимые гематологические показатели периферической крови: количество эритроцитов, гемоглобин, MCV, MCH, гематокрит, с регистрацией морфологических изменений эритроцитов и нейтрофилов по мазкам периферической крови при данном заболевании.

Прослежено изменение таких биохимических показателей как: билирубин общий, прямой и непрямой, витамин В12, железо, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин. Установлены наиболее значимые при данном заболевании биохимические тесты: определение содержание билирубина, железа, ЛДГ.

1.2 Клинические проявления

1.2.1Нарушения со стороны пищеварительного тракта

1.2.2 Нарушения со стороны нервной системы

1.2.3 Нарушения со стороны кроветворной системы

1.3Характеристика некоторых биохимических показателей сыворотки крови при анемии В12

2. Материалы и методы исследования

2.2.1Определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов методом DC детекции

2.2.2 Определение гематокрита

2.2.3 Определение среднего содержания гемоглобина в эритроците

2.2.4 Определение среднего объема эритроцита

2.2.5 Определение концентрации гемоглобина

2.2.7 Определение количества витамина В12

2.2.8 Определение количества общего билирубина

2.2.9 Определение количества прямого билирубина

2.2.10 Определение активности аланинаминотрансфераз

2.2.11 Определение активности аспартатаминотрансферазы

2.2.12 Определение активности лактатдегидрогеназы

2.2.13 Определение количества мочевины

2.2.14 Определение количества креатинина

2.2.15 Определение количества железа

2.2.16 Определение активности щелочной фосфатазы

2.2.17 Исследование костного мозга

2.3Методы математической обработки результатов

3. Изменение и значимость гематологических показателей при анемииВ12

3.1Изменение количества эритроцитов и гематокрита крови при анемии В12

3.2 Изменение гемоглобина, среднего содержания гемоглобина в эритроците, среднего объема эритроцита, при анемии В12

3.3 Изменение количества лейкоцитов, тромбоцитов при анемии В12

3.4 Изменение показателя скорости оседания эритроцитов при анемии В12

4. Изменения при мегалобластической анемии в красном ростке костного мозга в сопоставлении с изменениями концентрации витамина В12 в сыворотке крови

5. Изменение и значимость биохимических показателей при анемии В12

5.1 Изменение концентрации билирубина и железа в сыворотке крови при анемииВ12

5.2 Изменение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови при анемии В12

5.3 Изменение активности алалнинааминотрансферазы и аспартата-аминотрансферазы сыворотки крови при анемии В12

5.4 Изменение количества мочевины и креатинина в сыворотки крови при анемии В12

5.5 Изменение активности щелочной фосфотазы в сыворотке крови

Список использованных источников

Определения, обозначения и сокращения

ММК — метилмалоновая кислота

MCV- средний объем эритроцитов

Анемия (буквально «без крови») — клинико-лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина, и концентрации эритроцитов в единице объема крови.

Главным патологическим эффектом для всех типов анемий является ограниченная доставка кислорода к тканям [Хиггинс К, 2010].

В данной работе рассмотрена анемия, вызванная дефицитом витамина цианкобаламина. А именно: этиология возникновения, клинические проявления, особое внимание уделено рассмотрению причин изменения функционирования органов кроветворения, прослежены изменения в красном ростке костного мозга с содержанием витамина В12 в сыворотке крови, изменения гематологических показателей крови, биохимических показателей крови, а также методам регистрации этих изменений.

Впервые витамин В12- дефицитные анемии описал Адисон в 1849г., а затем в 1872г. Бирмер, назвавший ее «прогрессирующей пернициозной анемией [Долгов В.В, Луговская С.А, Морозова В, Т, Почтарь М.Е, 2001].

Данное заболевание встречается достаточно часто. Частота пернициозной анемии составляет 110—180 случаев на 100 000 населения.

По другим данным широкомасштабных исследований последних лет до 20% пожилых лиц в США имеют различной степени выраженности дефицит В12. Среди лиц старше 40 лет на 100 тысяч составляет 25 человек в год. Среди лиц старше 60 лет частота достигает 1%. Анемия В12 чаще встречается у лиц пожилого возраста, однако иногда выявляется и в возрасте около 30 лет. Соотношение больных женщин и мужчин постоянно составляет 10:7[Пернициозная анемия].

Анемия В12 связана с нарушением синтеза ДНК и может быть как наследственной, так и приобретенной. Общими признаками этих анемий является наличие в костном мозге мегалобластичнского типа кроветворения, при этом в крови наблюдается дефицит витамина В12-одного из ключевого фермента синтеза ДНК [Демидова А.В.,1996].

Витамин В12 выполняет роль кофактора двух важных внутриклеточных ферментов. Первый из них метионинсинтетаза в цитоплазме и в митохондриях катализирует переход метилтетрагидрофолат в тетрагидрофолат, необходимый для работы ряда ферментов и синтеза ДНК. В ходе этой реакции аминокислота гомоцистеин превращается в метионин. Следовательно дефицит цианкобаламина приводит к повышению содержанию сывороточного гомоцистеина (ГЦ) [Мегалобластическая анемия]. Нарушение первой реакции ведет к неэффективному эритропоэзу в костном мозге, вызванный нарушением синтеза ДНК. В результате нарушения клеточного деления эритробласты увеличиваются в размере, а кроветворение трансформируется в мегалобластическое.

Вторая реакция, в которой участвует витамин В12, не имеет отношения к кроветворению. Она необходима для нормального обмена жирных кислот, входящих в состав миелина. В ходе нее метилмалонил коэнзим А превращается в сукцинил коэнзим А. Результат нарушения второй реакции: токсическое воздействие на нервные клетки в связи с накапливающейся в организме токсичной метилмалоновой кислоты (ММК) [Филатов Л.Б.,2006].

Клиническая картина заболевания складывается из классической триады симптомов поражения системы кроветворения, нервной системы, расстройств желудочно-кишечного тракта Тяжелыми осложнениями является развитие пернициозной комы, возникающей в результате быстрой анемизации ишемии головного мозга [Рубцовенко А.В, 2006].

Таким образом, можно утверждать, что анемия В12 является серьезным заболеванием кровеносной системы. Актуальность исследования анемии В12 не потеряла своего значения в наши дни, о чем и говорит статистика.

Витамин В12 не может синтезироваться в организме человека. Главный его источник — мясо, рыба, молочные продукты, особенно богата им печень животных. Овощи не содержат витамин В12. Минимальная ежедневная потребность составляет 5 мкг, а запасы витамина в организме человека около 5 мг, поэтому истощение запасов цианкобаламина, при отсутствии его поступления, наступает только через 1000 .Здоровая пища обеспечивает потребность в витамине В12 организм человека с избытком [Ловкис З.В., Почицкая И.М., Мельситова И.В., Литвяк В.В.,2008]. Печень — основной орган, в котором содержится витамин В₁₂, для истощения запаса витамина необходимо 3-4года [Заболевания крови. Полный справочник].

Своевременный мониторинг и постановка правильного диагноза больному, способствует проведению своевременной терапии, возводя данное заболевание в ранг успешно поддающихся лечению.

В качестве лечения используют препараты витамин В12 — кобаламин в дозе 200-500 мкг ежедневно до нормализации показателей красной крови, а поддерживающая терапия обеспечивает защиту от рецидива [Витамины,1974].

анемия кровь биохимический сыворотка

Для понимания причин возникновения анемии В12 важным является рассмотрение высокоорганизованной системы расщепления, транспорта и всасывания кобаламина в организме. Условно этот процесс можно разделить на 3 составляющие. А именно процессы, происходящие в желудке, двенадцатиперстной кишке, терминальном отделе подвздошной кишки.

Итак, первым звеном этой цепи является попадание витамина В12, иногда его называют внешним фактором, в желудок в комплексе с белками, которые отщепляются под действием пепсина. Затем свободный В12 связывается с R-протеином (транскобаламин I), образуя В12-R-комплекс. В дальнейшем указанный комплекс переносится в дистальную часть двенадцатиперстной кишки к внутреннему фактору (ВФ) или фактору Кастла — белку, который синтезируется париентальными клетками желудка. После расщепления в двенадцатиперстной кишке комплекса (В12-R) под воздействием панкриотических ферментов, образуется свободный В12. Он в свою очередь связывается с ВФ в щелочной среде, образуя комплекс (ВФ-В12). Комплекс ВФ-В12 трансформирует кобаламин в терминальный отдел подвздошной кишки.

На заключительном этапе в данном отделе подвздошной кишки происходит связывание ВФ-В12 комплекса со специфическими рецепторами на клетках слизистой. Захватившись клеткой, витамин В12 связывается с транскобаламином-II, попадает в циркуляцию и целенаправленно переносится в органы и ткани.

Нарушения в любом из указанных звеньев может стать причиной дефицита витамина В12 в организме. Путем пассивной диффузии без участия ВФ происходит 1-5 % витамина В12[Филатов Л.Б.,2006].

Таким образом, среди экзогенных причин возникновения дефицита витамина В12 может быть:

— снижение поступления витамина В12 в составе пищи (строгое вегетарианство) [Биохимия для врача. Под ред. Бышевский А.Ш. -Екатеринбург.1994. 384 с].

Среди эндогенных причин возникновения:

-нарушение транспорта (отсутствие в цепи передачи в желудочно-кишечном тракте транскобаламина-II);

-нарушение продукции внутреннего фактора

-конкурентный расход витамина В12 гельминтами [Филатов Л.Б.,2006].

Среди причин нарушения продукции внутреннего фактора выделяют:

-атрофический гастрит дна желудка, ожоги или удаление части желудка;

-антитела к париентальным клеткам дна желудка;

-антитела к внутреннему фактору [Биохимия для врача,1994].

При обследовании более чем у 90% больных определяются антитела к париетальным клеткам желудка, относящиеся к классу иммуноглобулинов G, однако они не являются специфичными только для пернициозной анемии. Более показательно выявление антител к ВФ, которые могут быть обнаружены примерно у 60% больных. Не исключается вероятность генетической предрасположенности к развитию пернициозной анемии с наследованием, по всей вероятности, по аутосомно-рецессивному типу [Гусева С.А., Г Вознюк В.П., Дубкова А.Г.,2001].

К вредному гематотропному фактору относятся органические растворители. Среди людей, контактирующих с ними, выявляется значительное процентное возрастание заболевших лиц [Академическая история болезни анемии В12, 2008].

1.2 Клинические проявления

Заболевание развивается постепенно, и часто пациент обращается за медицинской помощью уже при значительном снижении уровня гемоглобина.

Больные предъявляют жалобы на диспепсические явления, нарастающую слабость, повышенную утомляемость, головокружение и другие проявления, связанные с прогрессирующей анемией. У ряда больных теряются вкусовые ощущения, появляется отвращение к мясной и другого вида пище. На различных этапах могут появляться боли и жжение в языке и при осмотре определяется характерный для В12 анемии классический симптом-глоссит [Мегалобластная анемия]. Он выражается в появлении на языке ярко-красных участков воспаления, весьма чувствительных к приему пищи, лекарств. В дальнейшем воспалительные участки стихают и сосочки языка атрофируются. Язык становится гладким и блестящим («лакированный язык») [Кассирский Н.А., Алексеев Г.А.,1970]. Причина такого изменения языка связана с тем, что его эпителий относится к числу быстро пролиферирующих клеток, которые, как и клетки гемопоэза, высокочувствительны к дефициту В12 [Демидова А.В.,1996].

Для внешнего вида больных характерны бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, субиктеричность склер, лицо часто одутловатое.

Клиничиская картина болезни складывается из следующей триады:

нарушения со стороны пищеварительного тракта;

нарушения со стороны кроветворной системы;

нарушения со стороны нервной системы [Кассирский Н.А., Алексеев Г.А.,1970].

Каждый признак включает комплекс проявлений и требует отдельного внимания. Рассмотрим их подробнее.

1.2.1 Нарушения со стороны пищеварительного тракта

Гистологическое строение слизистой желудка, полученной путем биопсии, характеризуется истончением железистого слоя и уменьшением самих желез. Большая часть секретирующих клеток или все они погибают и замещаются слизеобразующими клетками [Пернициозная анемия].

Условно различают три степени атрофии слизистой желудка. При первой степени отмечается простая ахлоргидрия.

Ахлоргидрия — отсутствие или понижение содержания соляной кислоты в желудочном соке [Ахлоргидрия].

При второй — исчезновение пепсина. При третьей — полная ахилия, включая отсутствие секреции гастромукопротеина, т.е. внутреннего фактора.

Ахилия — паталогическое состояние при котором в желудочном соке отсутствует соляная кислота и фермент пепсин [Орлов Ф.М.,1985].

При пернициозной анемии наблюдается обычно третья степень атрофии, однако бывают и исключения [Кассирский Н.А., Алексеев Г.А.,1970].

При истинной пернициозной анемии нарушение всасывания витамина В12 обусловлено наличием антител к внутреннему фактору и клеткам слизистой желудка [Назаренко В.И., Кишкун А.А., 2000].

1.2.2 Нарушения со стороны нервной системы

Весьма важны в диагностическом и прогностическом отношении являются изменения со стороны нервной системы.

Однако, между тяжестью неврологических проявлений и мегалобластной анемией могут иметь место значительные расхождения. Так, у 25% больных с дефицитом кобаламина имеют место главным образом неврологические нарушения при нормальных или почти нормальных гематологических показателях [Мегалобластическая анемия]. Причем иногда неврологическая симптоматика может опережать развитие анемии.

Неврологические нарушения при анемии В12 известны под названием фуникулярного миелоза. Наиболее частыми симптомами являются болезненные перестезии (ощущение ползания мурашек, онемение дистальных отделов конечностей), шаткая походка, незначительных повышениях сухожильных рефлексов.

При тяжелейших, редко встречающихся формах, развиваются параличи, полной потерей глубокой чувствительности. Реже наблюдается поражение черепных нервов, главным образом зрительного, слухового и обонятельного, в связи с чем появляются и соответствующие симптомы со стороны органов чувств (потеря обоняния, понижение слуха и зрения). Возможны психические расстройства с появлением бреда, галлюцинаций [Кассирский И.А., Алексеева Г.А.,1970].

Фуникулярный миелоз есть результат дефицита витамина В12. Ко-фермент витамин В12 — дезоксиаденозинкобаламин участвует в реакции превращения: метилмалоновая кислота — сукцинил-коэнзим А. При дефиците витамина В12 содержание кофермента данной реакции уменьшается. Реакция не идет, а значит, происходит накопление метилмалоновой кислоты, токсичной для нервной клетки. Данная реакция необходима для распада и синтеза некоторых жирных кислот, входящих в состав миелина [Филатов Л.Б.,2006].

Таким образом, вследствие процесса демиелинизации, захватывающих головной мозг, задние столбы спинного мозга и периферические нервы, становятся легко объяснимы вышеперечисленные нарушения со стороны нервной системы при отсутствии цианкобаламина.

1.2.3 Нарушение со стороны кроветворной системы

Клинические проявления при анемии В12 со стороны системы кроветворения крайне разнообразны и занимают центральное место в диагностике.

В костном мозге, осуществляется гемопоэз — процесс образования новых клеток крови взамен погибающих и отмирающих. Различают красный костный мозг, с преобладанием кроветворной миелоидной тканью и желтый — с преобладанием жировой ткани. Красный костный мозг сохраняется в плоских костях (ребрах, грудине, костях черепа, и таза), а так же в позвонках и эпифизах трубчатых костей. [Красный костный мозг и его физиологическое значение].

Все гемопоэтические клетки имеют костномозговое происхождение. В костном мозге образуются клетки трех ростков кроветворения: эритроцитарного, миелоидного, мегакариоцитарного, при этом обеспечение кроветворения происходит строго адекватно запросу благодаря сложной системе его регуляции. Качественное и количественное регуляция обазования клеток крови осуществляется клетками предшественниками гемопоэза. Также существует гуморальные регуляторы кроветворения — поэтины. Фактором, участвующим в регуляции эритропоэза, является эритропоэтин, который регулирует интенсивность пролиферации и направление дифференцировки костномозговых предшественников (эритропоэтин чувствительных клеток), влияя на процесс развития эритроидных клеток (ускоряет построение гемоглобина, способствует ретикулоцитов из костного мозга) [Кишкун А.А.,2010].

При анемии В12. имеет место неэффективный эритропоэз. В костном мозге наблюдается переход к мегалобластическому типу кроветворения, характеризующемуся большим количеством крупных незрелых предшественников эритроцитов (мегалобластов). Характерной чертой мегалобластов является их большие размеры и нежно-сетчатый без колесовидной структуры ядерный хроматин, ранняя гемоглобинезация и отставание вызревания ядра. [Атлас клеток крови и костного мозга.,1998].

Костный мозг повышенно клеточный, красный росток нередко увеличен в 3 раза против нормы, однако выход эритроцитов в периферическое русло снижен, т е имеется «неэффективный эритропоэз», вследствие нарушения синтеза ДНК, накопления клеток в премитотической стадии ( нарушение клеточного деления) и их разрушения до созревания , а так же задержки освобождения ретикулоцитов, снижения продолжительности жизни их и эритоцитов. Отмечено характерное укорочение времени пребывания эритроцитов в крови, с максимальной продолжительностью жизни при рецидиве до 75 дней, в норме эритроцит живет 120-140 дней [Справочник по клиническим лабораторным исследованиям,1975]. Находят типичные мегалобласты, мофологически измененные клетки гранулоцитарного ряда (базофилия и недостаточная грануляция циоплазмы, большой размер, гиперсегментация (сегментоядерных форм) и мегакариоцитов (гиперсигментированность, полиплоидность ядра) [Козловская Л.В, Николаев А.Ю.,1984].

Причиной такого функционального дисбаланса красного костного мозга является недостаток витамина В12 любого происхождения [Кассирский И.А., Алексеев Г.А.,1970].

Дефицит витамина В12 ведет к нарушению и в мегакариоцитарном ростке. Здесь нарушается отшнуровка тромбоцитов, они имеют необычную форму. Функция тромбоцитов при этом как правило не нарушена и кровоточивость бывает редко [Мегалобластная анемия].

В гранулоцитарном ростке также вследствие нехватки витамина В12 наблюдаются изменения: отмечаются гигантские сегментоядерные нейтрофилы и палочкоядерные нейтрофилы, количество сегментов которых может достигать 8-10, в норме количество сегментов 2-5 (клинические лабораторные исследования [Любина А.Я., Ильичева Л.П., Катасонова Т.В.,1984].

В мазке периферической крови отмечается мегалоциты- преобладание в крови эритоцитов с диаметром(> 9,0 мкм), и увеличенным объемом(> 100-110 фл). Этот признак выявляется у новорожденных как физиологическая особенность, а также у взрослых при макроцитарных анемиях, в частности при дефиците витамина В12.Увеличение объема клетки обычно всегда пропорционально увеличению внутриклеточного гемоглобина, то есть концентрация гемоглобина остается нормальной [Атлас клеток крови и костного мозга.,1998].

Обнаруживается анизоцитоз, в частности мегалоцитоз- появление в мазках крови эритоцитов, диаметром 11,0-12,0 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы, а также пойкилоцитоз- появление эритоцитов в различной степени измененной формой.

Характерными для анемии В12 являются остатки ядерных образований в виде разнообразных фигур, телец Жолли, колец Кебота, часто отмечаемых в картине периферической крови [Долгов В.В, Луговская С.А, Морозова В, Т, Почтаь М.Е, 2001].

Тельца Жолли являются остатками ядерного хроматина. Они имеют округлую форму, достигая 1мкм и более. В одном мегалоците может быть несколько телец Жолли, они красятся в фиолетовый цвет [Атлас клеток крови и костного мозга.,1998].

Кольца Кебота представляют собой остатки ядерной оболочки. Имея вид колечка, они могут приобретать различные формы в результате перекрута кольцевидного образования. Окрашиваются в красный цвет.

Пылинки Вейденрейха являются остатками ядерного вещества, встречаются в тяжелых случаях анемии, главным образом при пернициозной. Пылевидная структура окрашивается в розовый, но иногда и в голубой цвет [Абрамов М.Г.,1985].

Характерно сниженное количество ретикулоцитов, так как именно на данной стадии клетки теряют ядро и превращаются во взрослые эритроциты. В связи с нарушением процесса удаления ядра в мегалобластах, наблюдается сниженной количество ретикулоцитов, как следствие снижения числа эритроцитов на периферии. Характерным признаком является ре ретикулоцитарный криз уже в первые 24-48 часов в ответ на проводимую терапию витамином В12[Справочник по клиническим лабораторным исследованиям,1975].

1.3 Характеристика некоторых биохимических показателей при анемии В12

Биохимические анализы позволяют судить об обменных процессах, химическом составе биологических жидкостей человеческого организма, т.е. они служат для оценки физиологического состояния различных органов и систем, для определения тяжести состояния [Любина А.Я., Ильичева Л.П., Катасонова Т.В.,1984].

Основная часть из 250-300 мг билирубина, образующегося ежедневно у здоровых людей, является продуктом метаболизма гемоглобина (белка эритроцитов) [Хиггинс К.,2010].

Время жизни эритроцитов составляет 120 дней. По окончанию этого срока они разрушаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы костного мозга, печени, селезенки и некоторых других органов. Процессу распада подвергается и содержащийся в эритроцитах гемоглобин [Колб В.Г., Камышников В.С.,1984]. Гемоглобин расщепляется на гем и глобин. Около 80% всего гемма организма находится в гемоглобине. Поэтому обмен гема прежде всего отражает состояние обмена гемоглобина [Николаев А.Я.,2001]. Освобождающийся из гемоглобина гемм повторно не используется: он распадается с образованием железа и желчных пигментов.

Первая реакция распада гема приводит к отщеплению железа и образованию биливердина — пигмента зеленого цвета. Почти весь биливердин ферментативным путем восстанавливается в основной и важнейший красно-желтый пигмент желчи билирубин. Этот свободный (несвязанный) билирубин в силу нерастворимости в воде не переходит в мочу и дает непрямую реакцию Ван дер Берга. Следовательно, непрямой билирубин это свободный билирубин. Он соединяется с альбумином и транспортируется в печень, где проходит его конъюгация с глюкороновой кислотой, образуя связанный билирубин. Он хорошо растворим в воде, и легко высвобождается с желчью в кишечник [Николаев А.Я.,2001].

В крови взрослого человека содержится относительно постоянное количество общего билирубина, от 4 до 26 мкмоль/л, в среднем 15 мкмоль/л. Около 75% этого количества приходится на долю непрямого билрубина. Повышение концентрации общего билирубина в организме приводит к желтушным явлениям [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф.,1998]. Важным диагностическим значением при анемии В12 является повышение уровня непрямого билирубина. При усиленном распаде множество гемоглобилизированных мегалобластов концентрация общего билирубина увеличивается за счет резкого увеличения непрямого билирубина. Последний не успевает перерабатываться клетками печени и остается в крови. В связи с этим становится ясным почему у больных появляется желтушная окраска склер и кожи [Клиническая биохимия, 2004].

При анемии В12 может наблюдаться повышение в сыворотке крови общего железа. В норме его содержание колеблется в диапазоне 9,5-12 мкмоль/л с верхним пределом концентрации 27 мкмоль/л у женщин и 29,9 мкмоль/л у мужчин. В организме человека содержится 65-70 % железа в составе гемоглобина эритроцитов. В количественном отношении обмен железа определяется синтезом и распадом гемоглобина эритроцитов [Николаев А.Я.,2001]. В процессе распада множества гемоглобинизированных мегалобластов наблюдается повышенное накопление продуктов их распада. В том числе и железа [Кассирский И.А., Алексеев Г,А .,1970].

ЛДГ широко распространен в организме человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре, печени. Содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах. Существует 5 изоферментных форм ЛДТ, в тканях с преимущественно аэробным обменом веществ наибольшей ЛДГ активностью обладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2, а анаэробными — ЛДГ4 и ЛДГ5[Анемия В12.Лактатдегидрогеназа].

Повреждение того или иного органа соответственно изменяет изоферментный спектр сыворотки крови. В норме уровень активности 240-480 МЕ/л. Т.к. при анемии В12 наблюдается активный процесс разрушения эритроцитов с высвобождением продуктов его распада, то в крови обнаруживается повышение активности ЛДГ. Таким образом, повышение ЛДГ является характерным признаком при мегалобластческой анемии [Мегалобластная анемия. Лактатдегидрогеназа]. При этом повышение ЛДГ происходит преимущественно за счет фракций ЛДГ1 и ЛДГ2 [Мегалобластная анемия].

Таким образом, изменение в биохимическом составе крови в совокупности с особенностями морфологии красного ростка костного мозга и периферической крови, гематологической и клинической картиной могут служить основой для постановки диагноза мегалобластной анемии.

2. Материал и методы исследований

Исследование проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории Онкологического краевого диспансера города Краснодара. Исследование проводилось с 5.07.10 по 10.06.11.

Всего было обследовано 30 человек заболеванием анемии В12, а также 15 человек без патологии, составивших контрольную группу. Полученные нормальные показатели достоверно не отличались от нормальных показателей, рекомендованных методическими указаниями фирмы производителя реактивов «Galen», а также норм, определенных в литературных источниках: Назаренко Г.Н., Кишкун А.А. «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований», Луговская С.А., Почтарь И.Е., Долгов И.Е. «Гематологические анализаторы».

Биологическим материалом для исследования служили кровь, сыворотка крови и пунктат костного мозга. Кровь бралась натощак, спустя 10-12 часов после приема пищи. Сыворотка тщательно отделялась от клеточных элементов крови, не позднее, чем через два часа после отбора проб [Лабораторные методы исследования в клинике, 1991].

Все гематологические тесты (кроме определения СОЭ) проводились автоматически анализатором — Sysmex KX-21, являющийся автоматическим многометрическим счетчиком клеток крови, используемый для in vivo диагностики. Обрабатывает приблизительно 60 образцов в час, выводя на экран системного компьютера результаты 18 возможных аналитических параметров.

Исследовали следующие гематологические параметры крови: количество эритроцитов, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов;

гематокрит, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцита, уровень гемоглобина, СОЭ.

Колличественное определенние витамина В12 проводилось анализатором IMMULITE 1000. Данный аппарат автоматически выполняет хемилюминесцентный иммунологический анализ в двух режимах Стандартный и Турбо (последний отличается от первого только временем получения результата). Количество анализируемых проб составляет до 12 за цикл/

Все биохимические тесты проводились на биохимическом автоматическом биоанализаторе SYNCHRON CX фирмы Beckman coulter.

Исследовали следующие биохимические параметры сыворотки крови: содержание общего билирубина, содержание прямого и непрямого билирубина, содержание креатинина, содержание мочевины, активность аспартатаминотрансферазы, активность аланинаминотрансферазы, активность лактатдегидрогеназы, активность щелочной фосфотазы, содержание железа.

2.2.1 Определение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов методом DC детекции

В основе лежит апертурно-импендансный метод, принцип метода основан на подсчете числа и определении характера электрических импульсов

Клетки крови, суспензированные в разведенном образце, всасываются через микроскопическое отверстие, с обеих сторон которого проведено по платиновому электроду. Скачкообразные повышения сопротивления, возникающие при прохождении частиц через апертуру, вызывают электрические импульсы, амплитуда которых прямо пропорциональна объему частиц.

Подсчет количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов осуществляется путем измерения амплитуды электрического сигнала при прохождении через апертуру: эритроциты и лейкоциты в следствие больших размеров — импульсы высокой амплитуды, тромбоциты — низкой амплитуды. Для подсчета количества лейкоцитов отдельно от эритроцитов производят разрушение последних до очень мелких осколков с помощью лизирующего реагента. Проба подсчитывается повторно, что позволяет определить количество лейкоцитов. Затем из суммы импульсов высокой амплитуды первого подсчета вычитаются импульсы высокой амплитуды второго подсчета. Разница между числом импульсов высокой амплитуды до и после добавления лизирующего реагента соответствует количеству эритроцитов [Кишкун.А.А.,2010].

2.2.2 Определение гематокрита

Отражает сумму прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови.

Принцип метода: основан на отражении общего объема, занимаемого эритроцитами, в ходе определения суммы амплитуд импульсов при подсчете количества эритроцитов

Является расчетным параметром, определяющимся по формуле:

2.2.3 Определение среднего содержания гемоглобина в эритроците

Принцип метода: расчетная величина.

Аппарат производит асчет параметра формуле:

MCH-среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг).

2.2.4 Определение среднего объема эритроцита

MCV-средний объем эритроцита, выражается в кубических микрометрах (мкм3) или фемолитрах (1 фл=1 мкм3 или 1Ч10-13/л).

Принцип метода: основан на прямой зависимости амплитуды электрического импульса от объема клетки.

Ход определения: Определяется делением гематокритной велечины на количество эритроцитов.

2.2.5 Определение концентрации гемоглобина

Принцип метода: концентрация гемоглобина в кровианализатор определяет фотометрическим методом после лизиса эритроцитов.

Лизирующий реагент разрушает эритроциты, после чего определяется количество гемоглобина фотометрически.

Определение СОЭ осуществляется микрометодом в модификации Панченкова.

Принцип метода: основан на разделении крови в пробирке с добавлением антикоагулянта на два слоя: верхний (плазма) и нижний (осевшие эритроциты).

Кровь помещают в пробирку с цитратом и после тщательного перемешивания набирают в специальный градуированный капилляр, имеющий просвет 1 мм и длину 100 мм, до метки «0». Капилляр с цитротной кровью ставят в штатив вертикально между двумя резиновыми прокладками и оставляют на 1 час. Затем определяют величину по столбику плазмы над осевшими эритроцитами. Деление капиллярной пипетки, соответствующее границе плазмы и эритроцитов, записывабют как величину СОЭ в мм в час [Анализы. Полный справочник, 2007]

2.2.7 Иммунологический метод исследования определения витамина В12

Принцип метода: основан на реакции антиген — антитело с последующей регистрацией интенсивности хемилюминесценции, зависящей от влияния количества анализируемого вещества.

Оператор загружает исследуемые пробы в штативы для пробирок с тест единицами, содержащими покрытые антителами пластиковые шарики в качестве твердой фазы. Эта тест единица служит сосудом, в котором происходит иммунологическая реакция, процессы выдержки и промывки, и вырабатывается сигнал. Система IMMULITE 1000 автоматизирует весь дальнейший процесс анализа. Дозатор добавляет пробу и реактив щелочная фосфотаза в тест единцу. После инкубации при 37 С в течение 30-60 минут(в зависимости от анализа) жидкая реактивная смесь в тест-единице быстро отделяется от шарика, когда шарик промывается и тест-единица вращается с высокой скоростью вокруг вертикальной оси. Вся жидкость (проба, дополнительный реактив и раствор для промывки) перемещается в коаксиальную камеру для отходов в тест единице. Шарик остается без остаточной, несвязанной метки. Для связанной метки выполняется количественная оценка с помощью диаксетанового хемилюминесцирующего субстрата, испускающего свет. Световое излучение фиксируется трубкой фотоумножителя и для каждой пробы компьютер системы печатает отчеты.

2.2.8 Определение общего билирубина

Принцип метода: билирубин вступает в реакцию азосочетания с диазотированной сульфаниловой кислотой с образованием раствора азокрасителя (голубой цвет). Интенсивность окраски пропорциональна содержанию билирубина и измеряется фотометрически.

Точные объемы реагента и образца вносились в реакционную кювету в следующем соотношении: одна часть образца на 35 частей реагента. Изменение поглощения измерялось при 520 нм [Камышников В.С., 2007].

2.2.9 Определение количество прямого билирубина

Принцип метода: базируются на регистрации кинетики реакции образования азобилирубина при взаимодействии билирубина с диазореактивом.

Точные объемы реагента и образца автоматически вносятся в реакционную кювету в следующем соотношении: одна часть образца на 32 части реагента. Изменение поглощения измеряется при 560 нм. Изменение поглощения прямо пропорционально концентрации прямого билирубина в образце и используется анализатором серии SYNCHRON CX®для расчет.

2.2.10 Определение активности аланинаминотрансферазы

Принцип метода — определение основано на измерении оптической плотности гидразонов 2-оксоглутаровой и пировиноградной кислоты в щелочной среде. Гидразон пировиноградной кислоты имеет более высокую оптическую плотность.

Точные объемы реагента и образца автоматически вносились в реакционную кювету в следующем соотношении: одна часть образца на 11 частей реагента. Изменение поглощения измерялось при 340 нм. Изменение поглощения прямо пропорционально активности аланинаминотрансферазы в образце и использовалось анализатором. Расчет производился по калибровочному графику [Анализы. Полный справочник, 2007].

2.2.11 Определение активности аспартатаминотрансферазы

Принцип метода — определение основано наизменении оптической плотности гидразонов 2-оксоглутаровой и пировиноградной кислот в щелочной среде. Гидразон пировиноградной кислоты, возникающий при самопроизвольном декарбоксилировании оксалооцетата, обладает более высокой оптической плотностью.

Точные объемы реагента и образца вносились в реакционную кювету в следующем соотношении: одна часть образца на 11 частей реагента. Изменение поглощения измерялось при 340 нм. Изменение поглощения прямо пропорционально активности аспартатаминотрансферазы в образце и использовалось анализатором. Расчет производился по калибровочному графику [Анализы. Полный справочник, 2007].

2.2.12 Определение активности лактатдегидрогеназы

Пинцип метода: Основан на оптическом различии спектров поглощения окисленной и восстановленной форм НАД

2,3 Лактатдегидрогеназа катализирует обратимое окисление L-лактата до пирувата с сопряженным восстановлением в-никотинамидадениндинуклеотида (NAD).

Точные объемы реагента и образца вносятся в реакционную кювету в следующем соотношении:одна часть образца на 20 частей реагента. Изменение поглощения измеряется при 340 нм. Изменение поглощения прямо пропорционально активности лактатдегидрогеназы в образце и используется анализатором серии SYNCHRON CX® для расчета

2.2.13 Определение мочевины

Принцип метода — мочевина под действием уреазы разлагается на углекислый газ и аммиак, который в щелочной среде с гипохлоридом натирия и фенолом образует индофенол синего цвета (уреазный метод).

Объемы образца и реагента автоматически вносятся в кювету в соотношении: одна часть образца на 100 частей реагента. Интенсивность окраски определяется фотометрически при длине волны 340 нм. Изменение поглощения прямо пропорционально концентрации мочевины в образце и используется анализатором для расчета [Анализы, полный справочник, 2007].

2.2.14 Определение креатинина

Принцип метода — в щелочной среде пикриновая кислота взаимодействует с креатинином с образованием оранжево-красной окраски (реакция Яффе).

К образцу добавляли щелочной раствор пикрата, в соотношении 1:33. В результате реакции образовывался окрашенный комплекс, интенсивность окраски определяли фотометрически (л = 520-560нм) [Анализы. Полный справочник, 2007].

2.2.15 Определение количество железа

Принцип метода: основан на диссоциация железа из комплекса с трансферрином, что достигается снижением pH (оптимальное значение 4,8_5,0) с помощью органических (обычно уксусной) кислот, с последующим восстановлением иона железа (с помощью гидразина, меркаптоацетата, сульфита, гидроксиламина, тиогликолевой и аскорбиновой кислот). Взаимодействие с комплексоном и формирование железо_хелатированного хромогенного комплекса, определяющегося калориметрически.

Точные объемы реагента и образца автоматически вносятся в реакционную кювету в следующем соотношении: одна часть образца на 8 частей реагента. .Изменение поглощения измеряется при 560 нм. Изменение поглощения прямо пропорционально концентрации железа в образце и используется анализатором серии SYNCHRON CX® для расчета.

2.2.16 Определение активности щелочной фосфатазы

Принцип метода — мерой каталитической активности щелочной фосфатазы путем регистрации кинетики реакции, протекающей в буферном растворе, содержащим 2-амино-2-метил-1-пропанол, является количество освобожденного р-нитрофенола. Щелочная фосфатаза катализирует гидролиз бесцветного органического эфира фосфорной кислоты, р-нитрофенилфосфата, до р-нитрофенола, окрашенного в желтый цвет, и фосфата.

Точные объемы реагента и образца вносились автоматически в реакционную кювету в следующем соотношении: одна часть образца на 50 частей реагента. Измерение поглощения прямо пропорционально активности щелочной фосфатазы в образце и использовалось анализатором. Расчет производился по калибровочному графику [Анализы. Полный справочник, 2007].

2.2.17 Исследования костного мозга

Принцип метода: Основан на взятии костного мозга путем пункции грудины по методу Аринкина при помощи иглы Кассирского с последующим рассмотрением и подсчетом его клеточного состава под микроскопом.

Производят прокол рукоятки или тела грудины на уровне 3-4 ребра по средней линии. Полученный мазок переносят на часовое стекло и сразу же готовят из него тонкие мазки. Мазки высушивают при комнатной температуре и затем фиксируют по Май-Грюнвельду (краска-фиксатор) в течение 2-3 минут. Окраска мазков поизводится по Романовскому. При этом окрашивание различных элементов клеток в разные цвета и оттенки производится в течение 20-25 минут смесью основных (азур 2) и кислых (водорастворимый желтый эозин) красок. Мы использовали готовый раствор краски Романовского. После окончания окраски краска смывалась под струей воды и мазки просушивались. Аналогично производилось окрашивание мазков периферической крови). Затем производилось морфологическое исследование мазков. При этом подсчет красного ростка происходит с дифференцировкой эритроидного и мегалобластического типов кроветворения. Отличие мегалобластического типа от нормального определяли по изменению морфологии ядра и цитоплазмы нормацитов различных стадий созревания:

Ядро теряет нормальную структуру, хроматин становится однородным.

Цвет цитоплазмы не соответствует степени созревания ядра, может наблюдаться вакуолизация цитоплазмы.

При исследовании обращалось внимание на увеличение размеров гранулоцитов (гигантские палочки и гиперсегментированные нейтрофилы).

2.3 Методы математической обработки результатов

Математическая обработка результатов проводилась стандартными методами по Г.Ф. Лакину (1980). Нами было определено средняя арифметическая величина Х показателей в каждой группе, стандартная ошибка средней арифметической (±m), достоверность различий по критерию Стьюдента (t) различия считаются достоверными при Р ?0,05.

3. Изменение и значимость гематологических показателей при анемии В12

При проведении гематологического анализа периферической крови у больных В12-дифицитной анемией были выявлены ряд тестов, наиболее ярко отражающие наличие патологических процессов соответствующих клинике заболевания, и, следовательно, использующихся при постановке диагноза. Значительное изменение гематологических показателей в основном было связано с изменением характеристик клеток «красной» крови, то есть клеток продуцируемых эритроидным ростком костного мозга, а так же частично клеток лейкоцитарного и мегакариоцитарных ростков. Вследствие чего, особое внимание уделялось таким показателям как: количество эритроцитов(RBC), гематокрит(HTC), средний объем эритроцита(MCV), гемоглобин(HB), среднее содержание гемоглобина в эритроците(MCH). Так же были определено количество лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ периферической крови.

Обобщающие данные приведены в таблице 1.

Таблица 1-Изменение гематологических показателей периферической крови у больных анемией В12,(X±m)

источник

Цель занятия: Изучить патогенез, клинику и лабораторную диагностику анемий.

Патогенез железодефицитной анамии

Патогенез мегалобластной анамии

Патогенез анамии при хронических заболеваниях

Принципы лабораторной диагностики анемий.

Изменение гематологических показателей при различных анемиях

Правильно назначить лабораторные исследования необходимые для подтверждения диагноза анемия.

Определить характер анемии по изменениям в гематологическом исследовании.

Ане­мия мо­жет быть про­яв­ле­ни­ем ши­ро­чай­ше­го спек­тра раз­лич­ных за­боле­ва­ний и, со­от­вет­ствен­но, яв­ля­ет­ся од­ним из са­мых рас­про­стра­нен­ных ви­дов па­то­ло­гии.

Рас­про­стра­нен­ность и раз­но­об­ра­зие ане­мий яв­ля­ют­ся пред­по­сыл­ка­ми к воз­ник­нове­нию дос­та­точ­но час­то встре­чаю­щих­ся ди­аг­но­сти­че­ских и так­ти­че­ских оши­бок. Кро­ме то­го, до сих пор дис­ку­ти­ру­ют­ся не­ко­то­рые во­про­сы клас­си­фи­ка­ции, этио­ло­гии, па­то­ге­не­за, ди­аг­но­сти­ки и ле­че­ния ане­мий. Ане­мия ха­рак­те­ри­зу­ет­ся умень­ше­ни­ем ко­ли­че­ст­ва ге­мо­гло­би­на, ко­то­рое про­яв­ля­ется сни­же­ни­ем его кон­цен­тра­ции в еди­ни­це объ­е­ма кро­ви. По­это­му при оп­ре­де­ле­нии вы­ра­жен­но­сти ане­мии луч­ше ори­ен­ти­ро­вать­ся на по­ка­за­те­ли ге­мо­гло­би­на.

Та­ким об­ра­зом, для взрос­лых муж­чин ане­мия — это сни­же­ние кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви ме­нее 135 г/л, для взрос­лых жен­щин — ме­нее 115 г/л. У но­во­ро­ж­ден­ных ниж­ней гра­ни­цей нор­маль­ной кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на счи­та­ет­ся 150 г/л. У де­тей стар­ше 3 ме­ся­цев при­зна­ком ане­мии бу­дет со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на 110 г/л. При про­ве­де­нии се­рии ис­сле­до­ва­ний кро­ви у од­но­го боль­но­го сни­же­ние кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на на 10 г/л долж­но рас­це­ни­вать­ся как ане­мия.

Кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на оп­ре­де­ля­ет­ся об­щим его со­дер­жа­ни­ем в пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви и объ­е­мом плаз­мы. При де­гид­ра­та­ции (ожо­ги, обиль­ный диу­рез, и пр.) кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на мо­жет быть нор­маль­ной да­же при зна­чи­тель­ном умень­ше­нии об­ще­го его ко­ли­че­ст­ва. И на­обо­рот, кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на мо­жет быть сни­же­на при нор­маль­ном об­щем его ко­ли­че­ст­ве у боль­ных с уве­ли­чен­ным объ­е­мом плаз­мы (не­дос­та­точ­ность кро­во­об­ра­ще­ния, бе­ре­мен­ность).

Как пра­ви­ло, ане­мия яв­ля­ет­ся про­яв­ле­нием ­ка­ко­го-ли­бо за­бо­ле­ва­ния, а не са­мо­стоя­тель­ным ви­дом па­то­ло­гии. Кро­ме то­го, сле­ду­ет под­черк­нуть, что ане­мия обыч­но не яв­ля­ет­ся един­ст­вен­ным син­дро­мом дан­но­го ви­да па­то­ло­гии и важ­но пом­нить о не­ге­ма­то­ло­ги­че­ских его про­яв­ле­ни­ях.

Рас­про­сра­нен­ность ане­мий ши­ро­ко варь­и­ру­ет в за­ви­си­мо­сти от по­ла, воз­рас­та на­се­ле­ния, а так­же со­ци­аль­но-бы­то­вых и эт­но­гра­фи­че­ских ус­ло­вий. Со­от­но­ше­ние раз­лич­ных ви­дов ане­мий так­же зна­чи­тель­но раз­ли­ча­ет­ся в раз­ных ре­гио­нах. В сред­нем ане­мия вы­яв­ля­ет­ся бо­лее чем у 10% на­се­ле­ния.

КЛИ­НИ­ЧЕ­СКИЕ ПРИ­ЗНА­КИ АНЕ­МИЙ

Кли­ни­че­ские при­зна­ки ане­мий за­ви­сят от фор­мы па­то­ло­гии, вы­ра­жен­но­сти и про­дол­жи­тель­но­сти су­ще­ст­во­ва­ния ане­мии. Ане­мия при­во­дит к сни­же­нию ок­си­ге­на­ции ор­га­нов и тка­ней, ко­то­рая мо­жет быть ком­пен­си­ро­ва­на улуч­ше­ни­ем кро­во­снаб­же­ния (по­вы­ше­ни­ем час­то­ты сер­деч­ных со­кращ­ений и удар­но­го объ­е­ма ) и умень­ше­ни­ем срод­ст­ва ге­мо­гло­би­на к ки­сло­ро­ду с по­мо­щью 2,3-ДФГ. Вы­ра­жен­ность ане­ми­че­ско­го син­дро­ма мо­жет ши­ро­ко варь­и­ро­вать и оп­ре­де­ля­ет­ся че­тырь­мя ос­нов­ны­ми фак­то­ра­ми:

1. Ско­рость раз­ви­тия ане­мии. Бы­ст­ро раз­вив­шая­ся ане­мия со­про­во­ж­да­ет­ся зна­чи­тель­но бо­лее вы­ра­жен­ной сим­пто­ма­ти­кой, чем мед­лен­но раз­вив­шая­ся, при ко­то­рой есть вре­мя для адап­та­ции сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы и вы­ра­бот­ки нуж­но­го ко­ли­че­ст­ва 2,3-ДФГ в эрит­ро­ци­тах.

2. Вы­ра­жен­ность ане­мии. Уме­рен­но вы­ра­жен­ная ане­мия (со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на бо­лее 90 г/л) мо­жет не со­про­во­ж­дать­ся спе­ци­фи­че­ски­ми жа­ло­ба­ми и сим­пто­ма­ми, в то вре­мя как даль­ней­шее сни­же­ние ге­мо­гло­би­на обыч­но со­про­во­ж­да­ет­ся кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ния­ми ане­ми­че­ско­го син­дро­ма.

3. Воз­раст боль­но­го. По­жи­лые па­ци­ен­ты пе­ре­но­сят ане­мию ху­же, чем мо­ло­дые, по­сколь­ку ком­пен­са­тор­ные воз­мож­но­сти сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы у них, как пра­ви­ло, сни­же­ны.

4. Срод­ст­во ге­мо­гло­би­на к ки­сло­ро­ду. Ане­мия, в об­щем, со­про­во­ж­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем со­дер­жа­ния 2,3-ДФГ в эрит­ро­ци­та­хи “сдви­гом впра­во” кри­вой дис­со­циа­ции ки­сло­ро­да в кро­ви, в свя­зи счем ки­сло­род лег­че от­да­ет­ся тка­ням.

При сбо­ре жа­лоб и анам­не­за осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет об­ра­тить на сле­дую­щие при­зна­ки:

при­зна­ки кро­во­по­те­ри (ме­ле­на, ге­ма­ту­рия, ме­нор­ра­гия, мет­рор­ра­гия);

при­зна­ки па­то­ло­гии ге­мо­ста­за (по­сле­опе­ра­ци­он­ные кро­во­те­че­ния, спон­тан­ные кро­во­во­из­лия­ния, кро­во­те­че­ния при ро­дах и т.п.);

при­ме­не­ние ме­ди­ка­мен­тов, ко­то­рые мо­гут вы­звать де­прес­сии кро­ве­тво­ре­ния, ге­мо­лиз и т.д.;

при­зна­ки по­ра­же­ния нерв­ной сис­те­мы и же­лу­доч­но-ки­шеч­но­го трак­та, ха­рак­тер­ные для де­фи­ци­та ви­та­ми­на В 12 (па­ре­сте­зии, на­ру­ше­ние по­ход­ки. бо­ли в язы­ке, зло­вон­ный стул);

при­зна­ки но­во­об­ра­зо­ва­ния (сни­же­ние мас­сы те­ла. не­мо­ти­ви­ро­ван­ная ли­хо­рад­ка, ос­сал­гии и пр.);

про­фес­сио­наль­ные вред­но­сти (ио­ни­зи­рую­щие из­лу­че­ния, тя­же­лые ме­тал­лы, аро­ма­ти­че­ские уг­ле­во­до­ро­ды и т. д.);

пе­ре­не­сен­ные ин­фек­ции (ге­па­тит при апла­сти­че­ской ане­мии, ин­ду­ци­ро­ван­ные ин­фек­ци­ей ге­мо­лиз, крас­но­кле­точ­ная апла­зия);

ха­рак­тер пи­та­ния (де­фи­цит про­дук­тов, со­дер­жа­щих же­ле­зо, ви­та­ми­ны В 12 , Е, фо­лие­вую ки­сло­ту, на­ли­чие из­вра­ще­ний вкук­са при­де­фи­ци­те же­ле­за);

Кро­ме то­го, име­ет зна­че­ние пол боль­ног (на­сле­дуе­мые с Х хро­мо­со­мой де­фи­ци­ты глю­ко­зо-6-фос­фат­де­гид­ро­ге­на­зы и фос­фог­ли­це­рат­ки­на­зы у муж­чин), его воз­раст (ане­мии у но­во­ро­ж­ден­ных как пра­ви­ло свя­за­ны с вро­ж­ден­ной па­то­ло­ги­ей син­те­за ге­мо­гло­би­на, де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 ча­ще встре­ча­ет­ся у по­жи­лых и т.п.) и эт­ни­че­ская ха­рак­те­ри­сти­ка, на­при­мер, та­лас­се­мии ча­ще встре­ча­ют­ся у жи­те­лей За­кав­ка­зья и Сред­ней Азии. Сле­ду­ет вы­яс­нить, не бы­ло ли у род­ст­вен­ни­ков боль­но­го ане­мии, жел­ту­хи, желч­но­ка­мен­ной бо­лез­ни, т.е. при­зна­ков на­след­ст­вен­ной ане­мии.

Объ­ек­тив­ные при­зна­ки ане­мий мож­но раз­де­лить на об­щие и спе­ци­фи­че­ские для от­дель­ных ви­дов ане­мий. К наи­бо­лее час­то встре­чаю­щим­ся об­щим при­зна­кам ане­мии мож­но от­не­сти блед­ность ко­жи, сли­зи­стой по­лос­ти рта, конъ­юнк­ти­вы, ног­те­во­го ло­жа, кож­ных скла­док на ла­до­нях и т.д. По­яв­ле­ние блед­но­сти свя­за­но с дву­мя ос­нов­ны­ми при­чи­на­ми: сни­же­нием кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на и пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­во­то­ка для улуч­ше­ния ок­си­ге­на­ции жиз­нен­но­важ­ных ор­га­нов. По­это­му точ­но оп­ре­де­лить сте­пень ане­мии с по­мо­щью этих при­зна­ков труд­но. Счи­та­ет­ся, что блед­ность конъ­юнк­ти­вы по­яв­ля­ет­ся при кон­цен­тра­ции ге­мо­гло­би­на 100 г/л.

Спе­ци­фич­ные для от­дель­ных ви­дов ане­мий объ­ек­тив­ные при­зна­ки вклю­ча­ют кой­ло­ни­хии при­ де­фици­те же­ле­за, жел­ту­ху при ге­мо­ли­ти­че­ской или ме­га­лоб­ла­ст­ной ане­мии, яз­вы го­ле­ней при сер­по­вид­нок­ле­точ­ной ане­мии, де­фор­ма­ции кос­тей та­лас­се­мии и т.д.

При объ­ек­тив­ном ис­сле­до­ва­нии боль­но­го с ане­ми­ей осо­бое вни­ма­ние сле­ду­ет об­ра­тить на сле­дую­щие при­зна­ки:

ко­жа: ги­пер­пиг­мен­та­ция ( ане­мия Фан­ко­ни ), жел­ту­ха (ге­мо­ли­ти­че­ские ане­мии, ме­га­лоб­ла­ст­ные ане­мии, апла­сти­че­ская ане­мия), под­кож­ные кро­во­из­лия­ния (апла­сти­че­ская ане­мия, ин­фильт­ра­ция ко­ст­но­го моз­га зло­ка­чес­вен­ны­ми клет­ка­ми, им­мун­ная ане­мия и тром­бо­ци­то­пе­ния), ин­фек­ци­он­ные эк­зан­те­мы( ане­мия при хро­ни­че­ских ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ни­ях);

лим­фа­де­но­па­тия ( ин­фильт­ра­ция ко­ст­но­го моз­га зло­ка­чес­вен­ны­ми клет­ка­ми, ане­мия при хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных и зло­ка­че­ст­вен­ных за­бо­ле­ва­ни­ях);

бо­лез­нен­ность кос­тей (лей­коз, зло­ка­че­ст­вен­ная лим­фо­ма, со­лид­ные опу­хо­ли);

ро­то­вая по­лость: глос­сит. (де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 , же­ле­за), ан­гу­ляр­ный сто­ма­тит(де­фи­цит же­ле­за), кро­во­из­лия­ния(апла­сти­че­ская ане­мия, лей­коз), уре­ми­че­ский за­пах ( ане­мия при уре­мии);

брюш­ная по­лость: ге­па­то­ме­га­лия спле­но­ме­га­лия(лей­коз, лим­фо­ма, со­лид­ные опу­хо­ли, вро­ж­ден­ная ге­мо­ли­ти­че­ская ане­мия, по­то­ло­гия пе­че­ни), ас­цит(со­лид­ные опу­хо­ли, лим­фо­ма) и дру­гие при­зна­ки но­во­об­ра­зо­ва­ния;

ор­га­ны та­за. пря­мая киш­ка: при­зна­ки кро­во­те­че­ния, но­во­об­ра­зо­ва­ния;

нерв­ная сис­те­ма: на­ру­ше­ние чув­ст­ви­тель­но­сти. на­ру­ше­ние виб­ра­ци­он­ной чув­ст­ви­тель­но­сти, не­ус­той­чи­вость в по­зе Ром­бер­га(де­фи­цит ви­та­ми­на В 12 ), ме­нин­ге­аль­ные зна­ки (ней­ро­лей­коз);

эн­док­рин­ная сис­те­ма: при­зна­ки ги­по­ти­ре­о­за.

ЛА­БО­РА­ТОР­НЫЕ ПРИ­ЗНА­КИ АНЕ­МИЙ

Ла­бо­ра­тор­ные при­зна­ки ане­мий яв­ля­ют­ся ос­но­вой ди­аг­но­сти­ки ане­мий. Осо­бое зна­че­ние име­ют раз­ме­ры эрит­ро­ци­та и его объ­ем, со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те, фор­ма эрит­ро­ци­та, па­то­ло­ги­че­ские вклю­че­ния в эрит­ро­ци­тах. в по­след­ние го­ды все ши­ре в вне­дря­ет­ся в прак­ти­ку при­ме­не­ние со­вре­мен­ных ав­то­ма­ти­че­ских ана­ли­за­то­ров пе­ри­фе­ри­че­ской кро­ви, с по­мо­щью ко­то­рых мож­но бы­ст­ро и вы­со­кой точ­но­стью оп­ре­де­лить, по­ми­мо обыч­ны[ па­ра­мет­ров (кон­цен­тра­ция ге­мо­гло­би­на, со­дер­жа­ние эрит­ро­ци­тов, ге­ма­ток­рит), сред­ний объ­ем эрит­ро­ци­та, сред­нее со­дер­жа­ние ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те, сред­нюю кон­цен­тра­цию ге­мо­гло­би­на в эрит­ро­ци­те и ин­декс ани­зо­ци­то­за.

1. Раз­мер эрит­ро­ци­та. При ане­ми­ях эрит­ро­ци­ты мо­гут быть нор­маль­но­го раз­ме­ра (нор­мо­ци­тар­ные), а так­же боль­ше (мак­ро­ци­тар­ные) и мень­ше нор­мы (мик­ро­ци­тар­ные).

Ано­маль­ные раз­ме­ры эрит­ро­ци­тов мо­гут встре­чать­ся и при не­ко­то­рых фи­зио­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях . У но­во­ро­ж­ден­ных в те­че­ние пер­вых не­сколь­ких не­дель раз­ме­ры эрит­ро­ци­тов зна­чи­тель­но пре­вы­ша­ют нор­му, за­тем они ста­но­вят­ся мень­ше нор­мы и по­сте­пен­но в те­че­ние не­сколь­ких лет дос­ти­га­ют нор­маль­ных раз­ме­ров. При нор­маль­ной бе­ре­мен­но­сти от­ме­че­но уме­рен­ное уве­ли­че­ние раз­ме­ров эрит­ро­ци­тов да­же при от­сут­ст­вии дру­гих при­чин мак­ро­ци­то­за на­при­мер, де­фи­ци­те фо­лие­вой ки­сло­ты. В не­ко­то­рых слу­ча­ях мож­но вы­явить со­че­та­ние мик­ро­ци­то­за и мак­ро­ци­то­за (на­при­мер, од­но­вре­мен­ный де­фи­цит же­ле­за и ви­та­ми­на В 12 ), при этом сред­ний объ­ем эрит­ро­ци­тов мо­жет быть нор­маль­ным.

Оп­ре­де­ле­ние раз­ме­ров эрит­ро­ци­тов с по­мо­щью све­то­во­го мик­ро­ско­па про­из­во­дит­ся при под­сче­те кри­вой Прайс-Джон­са ( диа­метр эрит­ро­ци­тов) или с помощью автоматического анализатора крови (объем эритроцитов, гистограмма, индекс анизоцитоза).

Наличие эритроцитов разных размеров называется анизоцитозом.

2. Определение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците (MCH) позволяет разделить анемии на гипохромные , нормохромные и гиперхромные.

Поскольку гемоглобин составляет основную часть эритроцита , существует отчетливая зависимость между размерами эритроцита и содержанием в нем гемоглобина, т. е. микроцитарные анемии как правило гипохромные, макроцитарные — гиперхромные, а нормоцитарные — нормохромные.

Определение размеров эритроцитов и содержания в них гемоглобина позволило создать полезную для клинической работы морфологическую классификацию анемий. Эта классификация позволяет с помощью минимального количества признаков с достаточной точночтью определить патогенез анемии и выработать тактику диагностического поиска. Кроме того, аномальные показатели эритроцитов могут выявляться и при номальном или субнормальном содержании гемоглобина, например, макроцитоз на ранней стадии дефицита витаминВ 12 или фолиевой килоты. В этих случаях возможно раннее выявление и лечение патологии.

3. Форма эритроцитов имеет важное значение для диагностики анемий, особенно гемолитических.

4. Аномальные включения в эритроцитах, выявляемые при микроскопическом исследовании, также могут помочь в диагностике анемий .

5. Содержание ретикулоцитов в норме составляет 0,5-2,0% или 25-75 х 10*12/л. При сохраненном эритропоэзе снижение количества эритроцитов сорповождается выработкой эритропоэтина, ускоренным выходом ретикулоцитов в периферическую кровь и ретикулоцитозом. Эта рекция особенно выражена при гемолитических анемиях, когда развивается эритроидная гиперплазия. Другими причинами ретикулоцитоза могуть быть:

2.Восстановление ранее поврежденного эритропоэза, например, ретикулоцитарный криз после начала лечения витамином В 12 ;

3. Метастазы опухолей в костный мозг.

Отсутствие ретикулоцитоза у больного с анемией свидетельствует о нарушении эритропоэза или дефекте выраборотки эритропоэтина. У больных с выраженной анемией необходимо производить коррекцию количества ретикулоцитов в зависимовти от количества эритроцитов, иначе возможна диагностическая ошибка.

Применение автоматических анализаторов крови может сопровождаться диагностическими ошибками. Можно выделить два источника этих ошибок: технические нарушения и особенности крови больного ( при лейкоцитозе > 25 x 10*9/л искусственно повышается гемоглобин из-за снижения прозрачности; при очень высоком лейкоцитозе лейкоциты могут считаться вместе с эритроцитами; при наличии холодовых антител в высоком титре и образовании агрегатов эритроцитов искусственно снижается гемоглобин и повышается МСНС — кровь надо подогреть).

7. Исследование костного мозга обязательно при обследовании больного с любой неясной анемией. Особенно диагностическая ценность исследования костного мозга при анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов. При этом, чем тяжелее анемия, тем выше информативность показателей морфологии костного мозга.

Показанием к проведению трепанобиопсии является диагностика апластической анемии, милопролиферативных заболеваний, остеомиелофиброза, метастазов опухолей и пр.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ

Начальную дифферинциальную диагностику анемий можно провести на основании результатов клинического обследования больного и общеклинического анализа крови. Диагностический поиск начинается с выяснения патофизиологических причин развития анемии. Прежде всего необходимо выяснить: связана ли анемия с кровопотерей, с нарушеним продукции эритроцитов или с их повышенным разрушением. Источником ошибки прииспользовании этого алгоритма может быть применение количества ретикулоцитов без коррекции.

Для более подробной диагностики анемий на основе показателей общеклинического анализа крови можно использовать предлагаемый алгоритм. В данном случае возможна ошибка в случае комбинированных дефицитов (Fe+B 12 , Fe+фолиевая кислота), когда эритроцитарные индексы могут быть нормальными.

Железодефицитная анемия, т.е. анемия, развивающаяся, когда количество железа, поступающего в костный мозг, недостаточно для нормальной продукции эритроцитов. ЖДА — наиболее распространенная причина анемии во всем мире. В европейских странах дефицит железа выявляется примерно у 20% женщин и 2% мужчин.

Железо является одним из самых распространенных элементов земной коры, и при этом его дефицит — основная причина анемий. Это кажущееся противоречие объясняется высокой частотой кровопотерь и ограниченной способностью желудочно-кишечного тракта к всасыванию железа.

Средняя суточная диета содержит 10-15 мг железа, из которого абсорбируется только 5-10%. Обычно в сутки всасывается не более 3,5 мг железа. При некоторых состояниях, например, дефиците железа или беременности,доля абсорбируемого железа может увеличиться до 20-30%, но все равно основная часть диетического железа не утилизируется.

Ежедневная потребность в железе зависит в основном от пола и возраста (таб.16), особенно она велика при беременности, у подростков и менструирующих женщин. Именно у этой категории людей наиболее высока вероятность развития дефицита железа, если возникает дополнительная его потеря или недостаточное поступление.

Главной причиной возникновения дефицита железа является хроническая кровопотеря в результате маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Один мл цельной крови содержит примерно 0,5 мг железа, так что, несмотря на усиление всасывания железа у таких лиц, хроническая потеря даже небольших объемов крови приводит к дефициту железа. У женщин дефицит железа чаще возникает вследствие меноррагий (потеря более 80 мл крови в течение менструального цикла) или других вариантов гинекологической патологии. Тем не менее всем больным с железодефицитной анемии показано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта для выявления возможного источника кровопотери.

Повышение потребности в железе у младенцев, подростков, беременных и кормящих грудью женщин способствует развитию дефицита железа. У новорожденных имеется запас железа из разрушающегося избыточного количества эритроцитов, однако к 3-6 месяцам эти запасы истощаются в связи с быстрым ростом, и возникает вероятность развития дефицита железа. Увеличение потребности в железе у беременных складывается из увеличения на 35% общего количества эритроцитов, передачи 300 мг железа плоду и кровопотери при родах. В общем, в ходе беременности и рождения ребенка женщина теряет примерно 500 мг железа.

Нарушение всасывания железа редко является единственной причиной железодефицитной анемии. Тем не менее, гастрэктомия (ускоренное прохождение пищи), хронический дуоденит, хронический атрофический гастрит, энтерит могут способствовать возникновению дефицита железа. Следует помнить, что сам дефицит железа способствует развитию хронического атрофического гастрита и дуоденита.

Подсчитано, что у взрослого мужчины, совсем не получающего железа из-за неадекватного поступления его с пищей или нарушения всасывания, железодефицитная анемия возникнет примерно через 8 лет. Поэтому всегда следует предусмотреть возможность одновременного существования нескольких причин дефицита железа.

Редко железодефицитная анемия может быть обусловлена нарушением инкорпорации связанного с трансферрином железа эритроидными клетками вследствие дефекта или отсутствия рецепторов к трансферрину. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной вследствие появления антител к этим рецепторам.

По мере развития дефицита запасы железа в организме (ферритин, гемосидерин макрофагов ретикулоэндотелиальной системы) полностью истощаются до того как развивается анемия и возникает так называемый латентный дефицит железа. При прогрессировании дефицита возникает железодефицитный эритропоэз, а затем — анемия.

Дефицит железа приводит к развитию не только анемии, но и к негематологическим его последствиям. Они включают в себя замедление развития плода при тяжелом дефиците железа у матерей, изменения кожи, ногтей и слизистых оболочек, нарушение функции мышц, снижение толерантности при отравлениях тяжелыми металлами. Изменение поведения, снижение мотивации, интеллектуальных способностей также отмечены при дефиците железа. Известно, что негематологические проявления дефицита более выражены у детей, чем у взрослых. Восстановление запасов железа обычно приводит к исчезновению указанных изменений.

Поскольку дефицит железа обычно развивается постепенно, симптоматика его, особенно в начальном периоде, может быть скудной. По мере прогрессирования заболевания появляются признаки так называемого сидеропенического синдрома: мышечная слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, извращения вкуса и обоняния (pica chlorotica — больным нравится вкус мела, извести, запах краски, бензина и пр.), своеобразные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек (глоссит, ангулярный стоматит, легко ломающиеся ногти и пр.). Эти симптомы могут появляться при нормальном содержании гемоглобина, т.е. при латентном дефиците железа.

Снижение концентрации гемоглобина сопровождается появлением признаков анемического синдрома: общей слабости, головокружения, сердцебиения одышки при физической нагрузке и т.п.

У многих больных железодефицитной анемией часто появляются жалобы, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта (как правило, атрофического гастрита с ахлоргидрией): боли, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, снижение аппетита и т.д.

Лабораторные исследования позволяют выявить все этапы развития дефицита железа. Латентный дефицит железа будет характеризоваться резким уменьшением или отсутствием депозитов железа в макрофагах костного мозга, которые выявляются с помощью специальной окраски. Второй признак истощения запасов железа в организме — снижение ферритина в сыворотке крови ( N: м -30-300 нг/мл, ж — 20-120нг/мл, дети — 7-140нг/мл).

Железодефицитный эритропоэз сопровождается появлением умеренного гипохромного микроцитоза при нормальной концентрации гемоглобина. Повышается уровень ненасыщенных трансферринов ( больше 2/3 от общего N=23-45 мкмоль/л), снижается содержание насыщенных трансферринов ( 12 могут определяться одновременно гипохромные микроциты и гиперхромные макроциты.

На­вер­ное од­ни­ми из са­мых рас­про­стра­нен­ных оши­бок в ди­аг­но­сти­ке ане­мий яв­ля­ют­ся ошиб­ки в диф­фе­рин­ци­аль­ном ди­аг­но­зе ги­по­хром­ных мик­ро­ци­тар­ных ане­мий.

Диф­фе­рин­ци­аль­ный ди­аг­ноз про­во­дит­ся с та­лас­се­ми­ей, си­де­роб­ла­ст­ной ане­ми­ей и ане­ми­ей при хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях.

При сбо­ре анам­не­за сле­ду­ет об­ра­тить вни­ма­ние на на­ли­чие при­зна­ков кро­во­те­че­ния, хро­ни­че­ских вос­па­ли­тель­ных за­бо­ле­ва­ний. Све­де­ния о на­след­ст­вен­но­сти или про­ис­хо­ж­де­нии боль­но­го мо­гут вы­звать пред­по­ло­же­ние о та­лас­се­мии.

Кли­ни­че­ским от­ли­чи­ем же­ле­зо­де­фи­цит­ных ане­мий от ука­зан­ных яв­ля­ет­ся на­ли­чие си­де­ро­пе­ни­чеч­ко­го­ син­дро­ма. Тща­тель­ное кли­ни­че­ское об­сле­до­ва­ние по­зво­ля­ет вы­явить при­зна­ки хро­ни­че­ско­го вос­па­ли­тель­но­го или злокачественного заболеваия, увеличение сезенки при талассемии.

При дефиците железа микроцитоз и гипохромия выражены пропорциональны степени анемии. Для анемии при хронических заболеваниях характерны небольшие гипохромия и микроцитоз. Врожденные варианты сидеробластной анемии характеризуются выраженной гипохромией и микроцитозом, а для приобретенных выраженный микроцитоз нехарактерен.

При гетерозиготной бета-талассемии или вариантах альфа-талассемии микроцитоз более выражен, чем гипохромия эритроцитов. анизоцитоз меньше, чем при железодефицитной анеми6 а мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов больше. Содержание гемоглобина А2 повышено при бета-талассемии и снижено прижелезодефицитной анемии и альфа-талассемии. Диагноз альфа-талассемии вероятен при исключении других причин гипохромной микроцитарной анемии с нормальным количеством эритроцитов (выраженный микроцитоз).

При талассемии содержание сывороточного железа повышено или нормальное, а у больных анемиями, обусловленными хроническими заболеваниями и дефицитом железа, снижено. Определение концентрации ферритина в периферической крови и содержащих железо макрофагов в костном мозге позволяет отличить железодефицитную анемию от анемии при хронических заболеваниях. Диагноз сидеробластной анемии устанавливается на основании определениисидеробластов в костном мозге.

Если диагностика железодефицитной анемии при выполнении соответствующих исследованиях обычно не представляет существенных проблем, то определение причины ее не всегда бывает простым, а нередко требует настойчивости врача и комплексного обследования больного. Одной из наиболее часто встречающихся ошибок при обследовании и лечении больных ЖДА является невыявление источника кровотечения. Особое внимание следует обратить на больных пожилого возраста, у которых дефицит железа может быть первым признаком злокачественного новообразования.

У девочек-подростков и женщин детородного возраста основной причиной дефицита железа обычно является меноррагия и повторные беременности, хотя следует исключить и другие возможные причины. У мужчин и женщин постменопаузного возраста основной причиной дефицита железа является кровотечение из желудочно-кишечного тракта и диагностический поиск должен быть направлен на выявление его источника. Всем больным с железодефицитной анемией показано тщательное обследование желудочно-кишечного тракта с исследованием кала на скрытую кровь, проведением фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии. При необходимости показано проведение рентгеноскопии пищевода и желудка, ирригоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ и компъютерной томографии органов брюшной полости. Если анализ на скрытую кровь свидетельствует о кровотечении из желудочно-кишечного тракта, а указанные методы не привели к идентификации источника, может быть проведена ангиография сосудов брюшной полости для исключения гемангиомы. точным методом идентификации кровотечения из желудочно-кишечног тракта является прба с радиоактивным хромом, при которой эритроциты больного после инкубации с хромом реинфузируются больному, а затем в течении 5 дней производится радиоактивная оценка кала больного. Обследование желудочно-кишечного тракта позволяет одновременно выявить причины возможного нарушения всасывания железа.

Если маточная и желудочно-кишечная кровопотери не подтверждаются, следует исключить более редкие ее источники (изолированный гемосидероз легких, макрогематурию, а также гемосидеринурию вследствие хронического внутрисосудистого гемолиза),

Следует еще раз подчеркнуть,что недостаток железа в пище и нарушение его всасывания реко бывают единственной причиной дефицита железа.

АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Анемия, обусловленная хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями — это вариант анемии, о котором относительномало сведений в нашей литературе, хотя это один из наиболее расространенных видов анемии. Анемия, обусловленная хроническими заболеваниями — это умеренно выраженная (концентрация гемоглобина обычно не менее 90 г/л) непрогрессирующая нормохромная или умеренно гипохромная анемия, которая, как правило, сочетается с гемосидерозом макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).

Среди заболеваний способствующих развитию таких анемий, можно выделить несколько групп.

В патогенезе анемий, обусловленными хроническими воспалительными и злокачественными заболеваниями, принимают участие по крайней мере три механизма: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение реакции эритропоэза на анемию и нарушение способности макрофагов РЭС отдавать железо эритроидным клеткам.

Абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте при таких анемиях нормальная или сниженная, но в любом случае достаточная для поддержания нормальных запасов железа.

Скорость снижения концентрации гемоглобина зависит от вида патологии и от выраженности воспалительного процесса. при инфекционных заболеваниях эта скорость составляет примерно 18 г/л за 1 неделю активного воспалительного периода. Достигнув определенного уровня (обычно 90 г/л), снижение концентрации гемоглобина прекращается.

Клинические признаки анемии, обусловленной хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями, определяются, прежде всего, проявлениями основной патологии. Поскольку снижение гемоглобина обычно небольшое, определяются признаки умеренно выраженного анемического синдрома. Клинически значимого сидеропенического синдрома у таких больных не бывает.

1. Умеренно выраженная нормоцитарная нормохромная или умеренная гипохромная анемия;

2. Непрогрессирующая анемия, выраженность которой зависит от активности основного заболевания;

3. Содержание сывороточного железа — снижено, ненасыщенных трансферринов — повышено;

4. Содержание ферритина в сыворотке нормальное или повышенное;

5. Содержание железосодержащих макрофагов в костном мозге нормальное или повышенное, количество сидеробластов снижено или они не определяются.

Дифферинциальный диагноз. Анемию, обусловленную хроническими воспалительными или злокачественными заболеваниями, следует отличать от других гипохромных анемий.

Необходимо подчеркнуть, что у таких больных патогенез анемии может быть комплексным. Например, у больных злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта хроническая кровопотеря может привести к дефициту железа, а метастазы в костный мозг — к миелофтизной анемии. Анемия хронических заболеваний при ревматоидном артрите часто сочетается с железодефицитной, вследствие хронических желудочных кровотечений на фоне применения противовоспалительных препаратов. Поэтому у каждого больного необходимо исключить все возможные причины анемии. Если содержание гемоглобина менее 90 г/л, то маловероятно, что единственной причиной его снижения является анемии, обусловленная хроническим заболеванием.

АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СИНТЕЗА ДНК МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ

Эта группа анемий характеризуется наличием в костном мозге мегалобластов — клеток эритроидного ряда, в которых вследствие нарушения синтеза ДНК развитие ядра отстает отразвития цитоплазмы. Отставание ядра приводит к образованию необычно крупных клеток с характерной “нежной” структурой ядерного хроматина и хорошо гемоглобинизированной цитоплазмой. Наиболее часто мегалобластные анемии возникают вследствие дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты, другие причины встречаются значительно реже.

Мегалоблатные изменения свойсвенны не только эритроидным клеткам, при соответствующих условиях они могут возникать и в других клетках костного мозга, а также в клетках эпителия желудочно-кишечного тракта и пр.

Витамин В 12 синтезируется микроорганизмами, человек получает его с пищей. Основными источниками витаминаВ 12 являются продукты животного происхождения (печень, мясо, рыба) в растительных прдуктах витамина В 12 нет.

Обычная диета содержит витамин В 12 в количестве, значительно превосходящем дневную потребность.

Витамин В 12 является коэнзимом для двух биохимических реакций: превращения гомоцистеина в метионин с помощью метилтетрагилрофолата и конверсии метилмалонил коэнзима А в сукцинил коэнзим А.

Фолиевая кислота является предшественником большой группы соединений — фолатов, играющих важную роль в метаболических реакциях организма (синтез пуринов и пиримидинов, а также превращение гомоцистеина в метионин и серина в глицин). Нарушение синтеза пиримидина, возникающее при дефиците фолиевой кислоты, приводит к нарушению синтеза ДНК и является биохимической основой мегалобластных анемий.

Вклетки организма из плазмы поступает метилтетрагидрофолат, но для дальнейших биохимических реакций необходимо его превращение в тетрагидрофолат. для этого превращения и нужен витамин В 12 .

Мегалобластные анемии, не связанные с дефицитом витамина в 12 или фолиевой кислоты, также возникают вследствие нарушения синтеза пуринов или пиримидинов.

Удвоение хромосомной ДНК при наличии дефицита пуринов или пиримидинов может нарушаться, что приводит к хромосомным поломкам, гибели клеток в “S” фазе клеточного цикла и неэффективному эритропоэзу.

Основной причиной дефицита витамина В 12 является пернициозная анемия. Значительно реже он возникает в результате недостатка его в пище, гастрэктомии или патологии кишечника. Дефицит витамина В 12 не возникает вследствие повышения потребности в нем или потери витамина из организма, поскольку запасы в организме истощаются только через 2-4 года после прекращения поступления. Кратковременную инактивацию витамина В 12 в организме может вызвать применение закиси азота при анестезии.

Причиной пернициозной анемии(ПА) является аутоиммунное поражени слизистой желудка, с развитием атрофического гастрита и наушением продукции соляной кислоты и внутреннего фактора.

ПА возникает у женщин чаще, чем (1,6:1), обычно в возрасте старше 60 лет. Нередко встречается сочетание ПА с такими заболеваниями, как аутоиммунный тиреодит, витилиго, недостаточность коры надпочечников, гипогаммаглобулинемия. ПА чаще встечается у людей с 2-ой (А) группой крови, голубыми глазами и ранней сединой. Наконец, у 2-3% больных ПА развивается рак желудка.

Наиболе частой причиной дефицита фолиевой килоты является неадекватное поступление ее с пищей, особенно в сочетании повышенной потребностью в этом витамине ( таб.25). К повышению пторебности в фолиевой кислоте приводит повышеный рост любых клеток организма, включая беременность. В связи с относительно небольшими запасами в организме дефицит фолиевой кислоты может развиться быстро.

Нередко развивается сочетанный дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты. Так, выраженный дефицит одного витамина может привести к поражению слизистой желудочно-кишечного тракта и, тем самым, к дефициту второго. Кроме того, дефицит витамина В 12 может быть причиной дефицита фолатов в клетках.

Поскольку фолиевая кислота и витамин В 12 принимают участие в различных биохимических процессах, их дефицит или нарушение метаболизма приводят к поражению многих органов и систем (таб.26).

Одной из причин неврологических осложнений при дефиците витамина В 12 считают дефицит метионина, что приводит к нарушению образования миелина нервных волокон. Кроме того, нарушение синтеза сукцинил-коэнзима А способствует образованию большого количества нефизиологических жирных кислот, встраивающихся в липиды нейронов, что тоже может привести к поражению нервной системы. Врезультате развивается прогрессирующая нейопатия с поражением периферических чувсвительных нервов, а также задних и боковых стволов спинного мозга (фуникулярный миелоз).

Клинические признаки дефицита витамина В 12 развиваются медленно, постепенно. Клиническая картина состоит из анемического синдрома, симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Иногда клиническая симптоматика может быть сглаженной и анемия выявляется случайно. Нередко такие больные попадают к гематологу после длительного обследования и неэффективного лечения у других специалистов.

При осмотре часто выявляется не только бледность: но и умеренно выраженная желтушность кожи и склер: связанная с с внурикостномозговым гемолизом вследствие неэффективного гемопоэза.

Поражение желудочно-кишечного тракта характеризуется неприятными ощущениями и болями в языке, появлением болезненных трещин в углу рта, снижением аппетита, ахиллическими поносами, снижением массы тела. При осмотре у таких больных выявляется ангулярный стоматит, ярко красный болезненный язык с атрофированными сосочками — “ лакированный язык“. Иногда определяется умеренно выраженные гепато- и спленомегалия.

Первыми признаками поражения нервной системы при дефиците витамина В 12 являются онемение, парестезии конечностей, затем появляются слабость, нарушение походки и координации, атаксия. Нередко больные падают в темноте. Нейропатия чаще развивается у мужчин. Выраженность рефлексов может быть повышена или снижена, выявляется положительная проба Ромберга, симптом Бабинского.

Психические нарушения варьируют от легкой раздражительности до тяжелой деменции и выраженного психоза. Редко встечается атрофия зрительного нерва.

Дефицит фолиевой кислоты проявляется анемическим синдромом и поражением желудочно-кишечного тракта, которое может быть более выражено, чем при дефиците витамина В 12 . Неврологических расстройств придефиците фолиевой кислоты не бывает.

Лабораторные признаки мегалобластных анемий:

1. Макроцитарная гиперхромная анемия (при сочетании с дефицитом железа может быть менее выраженной).

2. Пойкилоцитоз (овалоциты, дегенеративные формы эритроцитов), тельца Жоли, кольца Кебота. В тяжелых случаях определяются мегалоциты и мегалобласты.

3. Количество ретикулоцитов снижено, отсутствует ритикулоцитарная реакция на анемию.

4. Лейкопения, тромбоцитопения. Характерна гиперпигментация (6 и более сегментов) ядра нейтрофилов, иногда встречаются гигантские палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты.

5. Костный мозг: выраженная гиперплазия эритроидного ростка, мегалобластный тип кроветворения — увеличение размеров эритротидных клеток, “нежная “ структура ядра отхорошо гемоглобинизированной цитоплазмы. Встечаются гигантские клетки нейтрофильного ряда аномальной формы.

6. Повышение содержания в сыворотке несвязанного билирубина, лактатдегидрогеназы; содержание сывороточного железа и ферритина нормальное.

Обследование пациента может быть проведено амбулаторно, если тяжесть анемии и поражения нервной системы не требует госпитализации. При пернициозной анемииобязательно проведение фиброгастроскопии для выявления хроническогоатрофическогогастрита и исключения рака желудка. Диагноз основывается на специфических изменениях крови и костного мозга. Выраженность лаборатоных признаков обычно пропорционально дефициту витамина В 12 или фолиевой кислоты, поэтому на ранних стадиях заболевания могут быть затруднения в диагностике. Важно помнить, что характерные изменения костного мозга исчезают через 1-2 суток после начала специфической терапии, поэтому стернальная пункция должна быть сделана до применения витамина В 12 или фолиевой кислоты.

Дифференциальный диагноз мегалобластных анемий проводится путем исключения причин дефицита витамина В 12 и фолиевой кислоты. Важно установить, с дефицитом какого именно витамина связана анемия, поскольку назначение больших доз фолиевой кислоты больным пернициозной анемией может привести не только к улучшению гематологических показателей, но и к прогрессированию неврологической симптоматики. Кроме того, больные с дефицитом фолиевой кислоты как правило не нуждаются в многолетней терапии.

При выяснении анамнеза важно оценить характер питания больных (дефицит витамина В 12 чаще бывает у вегетариацев, фолиевой кислоты — плохо питающихся людей), их социальный статус (дефицит фолиевой кислоты — признак бедности), сопутствующие заболевания (дефицит фолиевой кислоты часто возникает у алкоголиков) и ранее проведенное лечение ( препараты, влияющие на метаболизм витамина В 12 и фолиевой кислоты).

Наличие характерной неврологической симптоматики свидетествует о дефиците витамина В 12 . Обязательное инструментальное обследование желудочно-кишечного тракта помогает определить причину анемии. Для дефицита витамина В 12 характерен атрофический гастрит с ахлоргидрией. При проведении пробы сгистамином pH желудочного сока у таких больных остается более 5,0.

В сложных случаях возможно определение содержания витамина В 12 и фолиевой кислоты в плазме крови.

Апластическая анемия характеризуется панцитопенией (анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией) и аплазией костного мозга.

Распространенность идиопатической апластической анемии широко варьирует в различных регионах и составляет 10-35 случаев на миллион населения в год. Распределение по возрасту достаточно равномерное до 60 лет, после чего частота возникновения апластической анемии возрастает. Идиопатическая апластическая анемия несколько чаще возникает у мужчин.

Классификация. Этиопатогенетически апластические анемии делят на первичные, среди которых выделяют врожденные и приобретенные, и вторичные, возникшие вследствие различных внешних воздействий (таб.11).

Кроме того, апластические анемии делят по степени тяжести. Тяжелой называют апластическую анемию при наличии по крайней мере двух из следующих критериев:

— количество гранулоцитов менее 0,5х10*9/л;

— количество тромбоцитов менее 20х10*9/л;

— количество гранулоцитов после коррекции менее 1%.

Коррекция содержания ретикулоцитов производится по формуле:

где А — количество ретикулоцитов после коррекции;

рет. — содержание ретикулоцитов в %;

эр. — содержание эриторцитов в 10*12/л.

Кроме этих критериев для тяжелой апластической анемии характерна клеточность костного мозга менее 30%. Точная диагностика тяжести апластической анемии принципиально важна для прогноза и правильного лечения заболевания.

Этиология апластической анемии определяется видом заболевания, указанным в. Более чем в 50% случаев апластической анемии этиологической фактор выявить не удается и анемия называется идиопатической. Общим для всех апластических анемий является резкое снижение количества плюрипотентных кроветворных клеток и их неспособность обеспечить полноценный гемопоэз.

Клиника апластической анемии может быть различной. Иногда заболевание возникает остро и стремительно прогрессирует. Чаще оно развиается постепенно и проявляется нарастающим анемическим синдромом. Такие больные жалуются на общую слабость, сердцебиение, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку и т.д. Тромбоцитопения может привести к развитию геморрагического синдрома: Подкожным кровоизлияниям, кровоточивости десен, меноррагиям, повторным кровотеченям. Нейтропения может манифестировать повторными атипично протекающими инфекциями. В начале заболевания часто возникают ангина, стоматит, пневмония, парапроктит. Угрожающие жизни генерализованные инфекции в начале заболевания возникают относительно редко.

1.Нормоцитарная нормохромная или макроцитарная анемия различно степени в зависимости от тяжести болезни. Значительное снижение количества ретикулоцитов, отсутствие ритикулоцитарной реакции на анемию.

2. Лейкопения с селективным снижением количества нейтрофилов. Нередко развивается агранулоцитоз. Морфологически нейтрофилы выглядят нормально, хотя нередко определяется токсическая зернистость; содержание щелочной фосфатазы высокое. В тяжелых случаях развиваются абсолютная моноцитопения, лимфопения.

3. Тромбоцитопения очень характерна для апластической анемии, в тяжелых случаях количество тромбоцитов менее 20х10*9/л. В отличие от иммунной тромбоцитопении размеры тромбоцитов не увеличены.

4. Костный мозг малоклеточный. В миелограмме обычно резко снижено количество мегакариоцитов и миелоидных клеток, в меньшей степени выражено уменьшение количества эритроидных клеток. Характерно увеличение относительного количества клеток лимфоидного ряда и плазматических клеток. Увеличение количества бластов и клетки негематологических опухолей не определяются.

5. Трепанобиопсия является обязательным исследованием при подозрении на апластическую анемию. Характерно почти полное (более 75%) замещение жировой тканью миелоидной. В миелоидной ткани определяются небольшие группы эритроидных клеток, малочисленные гранулоциты и единичные мегакариоциты. В тяжелых случаях в костном мозге встречаются только плазматические клетки.

6. При идиопатической апластической анемии цитогенетическое исследование не выявляет характерных хромосомных аномалий, в отличие от анемии Фанкони, некоторых вариатов миелопоэтического синдрома и острого лейкоза.

Выявление у больного двух- или трехростковой цитопении является показанием для консультации гематолога. Начальное обследование может быть проведено амбулаторно при отсутствии глубокой цитопении, Клинических признаков инфекционных и геморрагических осложнений. В последних случаях необходима срочная госпитализация в специализированный стационар.

Прогноз, исходы заболевания.

Прогноз течения идиопатической апластической анемии определяются, прежде всего, тяжестью заболевания, возрастом больного и вариантом проводимого лечения. Принципиально важно определить тяжесть заболевания, поскольку 50% больных с тяжелой апластической анемией умирают в первые 6 месяцев и вероятность 3-летнего выживания для них не превышает 30%. Примерно такие же перспективы у болных апластической анемией вследствие вирусного гепатита и применения левомицетина. Основной причиной летальных исходов у этих больных являются инфекционные и геморрагические осложнения. У больных моложе 20 лет и пожилых прогноз, как правило, хуже, чем у людей среднего возраста. Применениесовременных методов лечения позволяет резко увеличить продолжительность жизни больных тяжелой апластической анемией.

Идиопатическая апластическая анемия средней степени тяжести характеризуется значительно более благоприятным течением. Возможно острое непродолжительное течение со спонтанной ремиссией. Более часто Залевание протекает хронически, и при адекватном лечении возможна полная длительная ремиссия и выздоровление, хотя нередко в течение длительного времени сохраняется тромбцитопения. При этом сохраняется вероятность рецидивов, которые могут быть тяелыми. Менее вероятна трансформация заболевания в острый лейкоз, миелодисплазию или пароксизмальную ночную гемоглобинурию.

Дифферинциальная диагностика апластической анеми проводится путем исключения других причин панцитопении. Тщательный сбор анамнеза необходим для выявления врожденных видов патологии, исключения токсического или радиационного поражения кроветворения, парксизмальной ночной гемоглобинурии, а также инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Наличие спленомегалии и/или лимфаденопатии ставит под сомнение возможность апластической анеми. Дефицит витамина В 12 и фолиевой килоты можно исключить с учетом характерных осбенностей клеток крови и костного мозга. Исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга позволяет исключить миелодиспластический синдром, гемобластозы, метастазы опухолей в костный мозг, милофиброз и т. д.

Анемия может быть проявлением широчайшего спектра различных заболеваний и, соответственно, является одним из самых распространенных видов патологии. Распространенность и разнообразие анемий являются предпосылками к возникновению достаточно часто встречающихся диагностических и лечебных ошибок. Знание этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения анемий необходимо для успешной работы врача.

Справочник по гематологии: Ростов н/Д.: Феникс, 2000.

Руководство по гематологии: / Под ред. А.И.Воробьёва. – М.:Медицина, 1985.

Руководство по гематологии: в 3т. Т.1. Под ред. А.И.Воробьёва. М.: Ньюдиамед: 2002.

Окороков А.Н. – «Диагностика болезней внутренних органов». Руководство, т. 4. М., 2001 г.

Методики клинических лабораторных исследований. Справочное пособие. Т1./ Под. ред. В.В.Меньшикова — М.,Лабора.2008.-448с.

К.А.Лебедев, И.Д.Понякина. «Иммунограмма в клинической практике. – М.,Наукв.1990. – 224с.

источник