Меню Рубрики

Как поднять тромбоциты при апластической анемии

Поделиться статьей в социальных сетях:

Серьезное отклонение клеток крови от физиологической нормы является признаком функционального, системного или инфекционного заболевания.

Тромбоцитопения — патологическое состояние организма, при котором количество тромбоцитов в крови опускается за черту нижней допустимой отметки (менее 100 г/л у взрослого человека). Тромбоциты — безъядерные кровяные клетки, вырабатываемые костным мозгом, и отвечающие за свертываемость крови. Частым спутником тромбоцитопении является анемия (понижение гемоглобина ниже нормы).

Остановка кровотечения при разрыве капилляра происходит за счет образования тромба (сгустка крови из тромбоцитов), который закупоривает просвет сосуда. Продолжительность жизни клеток —8-11 дней, после чего они поглощаются макрофагами в тканях селезенки. Первый признак дефицита тромбоцитов — часто образуемые синяки, трудно останавливаемое кровотечение при случайных порезах (даже из маленькой ранки).

Повышение тромбоцитов с одновременным изменением уровня эритроцитов (красных кровяных телец) указывает на нарушение процесса кроветворения, что может быть вызвано сбоем механизма функционирования костного мозга, осложнением после инфекции, лекарственной интоксикацией, либо прогрессирующим аутоиммунным заболеванием.

Высокие тромбоциты и низкий гемоглобин — характерный признак железодефицитной анемии, когда нехватка железа в организме приводит к снижению выработки эритроцитов и гемоглобина, отвечающего за доставку кислорода тканям и органам. Низкий гемоглобин и повышенные тромбоциты по причине прогрессирующей анемии сопровождается выраженной симптоматикой.

Признаки анемии:

  • головокружение
  • упадок сил
  • шум в ушах
  • слабость
  • сонливость

Внешние проявления патологии:

  • бледность кожи
  • трещины в углах рта
  • ломкость ногтей
  • тусклый цвет волос
  • ноющие боли в желудке

Низкий гемоглобин при повышенных тромбоцитах рассматриваются в комментариях гематолога как опасное для здоровья состояние, указывающее на хроническое заболевание. Если в гематологической диагностике не выявляется заболевание кроветворных органов, пациента направляют на обследование к другим специалистам, исходя из клинической картины и симптоматических признаков.

Хронические гастриты и панкреатиты нередко приводят к снижению уровня гемоглобина и повышению тромбоцитов. Аналогичные показатели лабораторных исследований встречаются также в пациентов с варикозной болезнью, протекающей на фоне авитаминоза, или у больных, перенесших хирургическую операцию. При проведении адекватного терапевтического курса лечения нормальные физиологические показатели восстанавливаются.

Низкий гемоглобин и повышенные тромбоциты у женщин — характернее изменения в крови, связанные с физиологией женского организма. В постменструальном периоде уровень гемоглобина снижается и, а количество тромбоцитов увеличивается, что является защитной реакцией организма, направленной на предотвращение дальнейшей кровопотери.

У здоровых женщин отклонения от нормы незначительны, и никак не сказываются на состоянии здоровья. Если же развивается анемия (малокровие) на фоне растущего количества тромбоцитов, то необходимо проводить комплексное обследование организма. Падение гемоглобина вызывается чрезмерное обильными менструациями, что бывает при гормональных нарушениях. Лечением патологии занимаются, в данном случае, эндокринолог и гинеколог.

Первичный тромбоцитоз — следствие нарушения функционального механизма стволовых клеток, что является характерным признаком заболевания кроветворных органов. При лейкозах (острого или хронического), миело-диспластическом синдроме и других патологиях костного мозга нарушается процесс питания органов и тканей кислородом.

Таким образом, анемия и повышенные тромбоциты — проявление хронической болезни.

Для опытного врача (терапевта и гематолога) диагностика малокровия по вешним признакам не представляет сложности — общая слабость, бледность кожи, одышка, потеря аппетита, сонливость — симптомы, наблюдаемые у всех пациентов с пониженным гемоглобином.

Повышенные тромбоциты при анемии, если не выявлено гематологическое заболевание — состояние, вызванное следующими факторами:

  • инфекции (бактериальные, вирусные, комбинированные);
  • прием гормональных препаратов, антибиотиков, НПВС;
  • печеночная недостаточность;
  • аутоиммунные заболевания

Низкие лейкоциты, тромбоциты и пониженный гемоглобин указывают на отсутствие сопротивляемости организма негативным факторам. Серьезные отклонения по вышеуказанным параметрам указывают на тотальные патологические изменения в организме. Это бывает после курсов тяжелой химиотерапии, при множественных метастазах в костном мозге,отравлениях ядами, почечной недостаточности.

Значительно чаще наблюдаются повышенные тромбоциты при анемии, то есть при недостатке гемоглобина (после травмы, при осложнении варикозной болезни в пожилом возрасте, при атеросклерозе и тромбозе).

Анемия при тромбозе является противопоказанием к проведению сосудистых операций, кроме неотложных жизненных показаний. При отсутствии угрожающих жизни патологий поднять уровень гемоглобина несложно — для этих целей назначаются витамины препараты железа, усиленное питание. Если, несмотря на все усилия врачей, сохраняется низкий гемоглобин и повышенные тромбоциты в крови, необходимо продолжить диагностические исследования.

Картину крови могут изменять некоторые патогенные возбудители (стафилококки, кандиды, хламидии), долгое время находящиеся в латентном состоянии. При низком гемоглобине и тромбоцитах у ребенка нередко выявляется дисбактериоз, спровоцированный ростом условно-патогенной микрофлоры.

Гемоглобин низкий и тромбоциты низкие — характерное сочетание для гемолитической анемии, как для аутоиммунных процессов, так и для изооиммунных патологий. Аутоиммунная гемолитическая анемия (80% от всех анемий) — заболевание иммунной системы, при котором вырабатываются антитела против собственного антигена эритроцитов, а в некоторых случаях — против лейкоцитов и тромбоцитов.

Данные общего анализа крови являются основанием для углубленной диагностики, если в крови обнаруживаются отклонения от физиологической нормы по любым показателям. При подозрении на железодефицитную анемию или нарушение механизма выработки тромбоцитов назначают биохимический анализ крови, биопсию костного мозга, УЗИ селезенки. Лечение назначают после получения диагностических заключений. Экстренные меры принимаются при падении показателей ниже допустимой нормы (тромбоциты – менее 10 000/1 мкл крови).

Тактика лечения определяется профильным специалистом (эндокринологом, гематологом, гастроэнтерологом, иммунологом) с учетом возраста, тяжести патологии, характера сопутствующих хронических заболеваний, общего состояния здоровья.

источник

Апластическая анемия является тяжелым заболеванием крови, при котором развивается угнетение всех ростков костного мозга. Причины заболевания различные – от генетической предрасположенности до вредоносного действия ионизирующего излучения и различных химических соединений. Клинически заболевание проявляется анемическим, тромбоцитопеническим синдромом, а также выраженными инфекционными осложнениями.

Диагноз выставляется исходя из клинической картины, анализов крови и пункции костного мозга. Лечение в большинстве случаев предполагает пересадку здоровых стволовых клеток. Эффективность лечения зависит от множества факторов, основными из которых являются антигенная совместимость стволовых клеток донора и реципиента, внутренние резервы организма реципиента, качество посттрансплантационного ведения больного и др. Прогноз заболевания скорее отрицательный ввиду сложности нахождения подходящего донора костного мозга, высокого числа осложнений со стороны иммунной системы больного, высокой частоты развития инфекционных осложнений и острой полиорганной недостаточности.

Интересные факты

  • В теле взрослого человека содержится в среднем 25 – 30 х 10 12 эритроцитов, что приблизительно равно 2 кг.
  • Костный мозг производит в среднем 10 миллиардов эритроцитов в час.
  • Благодаря особой форме и структуре эритроцит проходит через сосуды шириной 0,5 – 0,7 мкм.
  • Впервые идея о пересадке костного мозга возникла в конце 19 века и успешно осуществилась в 1968 г. в США.

Эритроциты, или красные кровяные тельца, являются наиболее многочисленными клетками крови. Они представляют собой безъядерные клетки в форме двояковогнутого диска. При рассмотрении под микроскопом они выглядят как круги с просветлением посередине. Существуют определенные показатели нормального состояния эритроцита. В первую очередь, форма эритроцита, упомянутая выше. Измененная форма эритроцита часто указывает на определенные виды наследственных анемий. Наличие в крови измененных красных кровяных клеток различной формы называется пойкилоцитозом.

Диаметр эритроцита находится в пределах 7,2 – 7,5 мкм. Увеличение или уменьшение диаметра может свидетельствовать в пользу определенных видов анемий. Присутствие в периферической крови эритроцитов с различным диаметром именуется анизоцитозом.
Средний объем эритроцита равняется 90 мкм 3 . Длительность жизни эритроцита составляет 90 – 120 дней. Физиологическая норма количества эритроцитов и концентрации гемоглобина зависит от пола. У мужчин – 3,9 – 5,2 х 10 12 \л; у женщин – 3,7 – 4,9 х 10 12 \л. Уровень гемоглобина у мужчин колеблется в пределах 130 – 160 г\л, у женщин – 120 – 150 г\л.

Особенности структуры эритроцита
Внутри эритроцита, а точнее, в ячейках цитоскелета (комплекс белков, обеспечивающих поддержание формы клетки) содержится вещество под названием гемоглобин. Подсчитано, что в одном эритроците может находиться от 280 до 400 миллионов молекул данного вещества. Гемоглобин представляет собой белковый комплекс, состоящий из белка глобина и гемма (сложная молекула, в центре которой располагается железо). Основной функцией гемоглобина является перенос молекул кислорода к тканям и удаление из них углекислого газа. Существует несколько разновидностей гемоглобина (Hb). Гемоглобин А (HbA) является наиболее численной фракцией (95 – 98%) и представляет собой обычный гемоглобин, находящийся в кровеносной системе взрослого человека. Гемоглобин А2 (HbA2) является структурной модификацией стандартного гемоглобина и отличается некоторыми особенностями, проявляющимися в неблагоприятных условиях среды. Его количество равно 2 – 3% от общего пула эритроцитов. Гемоглобин F (HbF) – фетальная фракция, у взрослых практически отсутствует (1 – 2%), однако превалирует у новорожденных детей (70 – 90%). К концу первого года жизни эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин, разрушаются, а их место занимают эритроциты, заполненные взрослым HbA.

Мембрана эритроцита состоит из двойного слоя липидов, пронизанных белками, выполняющими функцию транспорта ионов и поддержания оптимального электролитного равновесия. На поверхности клеточной мембраны располагается особый слой гликопротеидов, называющийся гликокаликс. Различные молекулы, входящие в его состав, играют роль рецепторов и антигенов гистосовместимости, отличающих эритроцит от других клеток организма. По приблизительным подсчетам на поверхности красных кровяных телец находится как минимум 250 видов различных антигенов, наиболее изученными из которых являются антигены системы АВ0 и резус-фактора. Согласно системе АВ0 эритроциты разделяются на 4 группы, а по резус-фактору различают две группы. Данные группы исключительно важны при переливании крови или эритроцитарной массы от доноров к реципиентам.

По системе АВ0 различают 4 группы крови:

  • отсутствие агглютиногенов на поверхности эритроцитов;
  • присутствие агглютиногенов А;
  • присутствие агглютиногенов В;
  • присутствие агглютиногенов А и В.

По резус-фактору различают 2 группы крови:

  • резус-положительная (у 85% населения);
  • резус-отрицательная (у 15 % населения).

Однако даже при переливании крови пациентам с одинаковой группой крови по обеим группам антигенов случаются анафилактические реакции. Данный феномен объясняется несовместимостью крови донора и реципиента по остальным типам антигенов. Учитывая различные комбинации между ними, вероятность переливания абсолютно идентичной группы крови ничтожно мала. Практически со стопроцентной вероятностью можно утверждать, что, сколько на планете людей, столько и групп крови.

Гликокаликс на поверхности мембраны здорового эритроцита имеет еще одну важную особенность – отрицательный заряд. Благодаря тому, что поверхность всех эритроцитов носит одинаковый заряд, согласно законам физики происходит их взаимное отталкивание. Более того, эндотелиоциты (клетки, выстилающие внутреннюю поверхность кровеносных сосудов) также обладают отрицательным зарядом. Таким образом, предотвращается слипание эритроцитов между собой и их прикрепление к стенкам сосудов, что, в свою очередь, снижает вероятность образования тромбов. Соответственно, при нарушении метаболизма эритроцитов или при повреждении эндотелия сосудов возрастает риск образования тромбов.

Отличительной особенностью эритроцитов является их поразительная способность проникать через сосуды, диаметр которых менее диаметра эритроцита в 2 – 3 раза. С этой целью в процессе созревания эритроцита происходит разрушение его ядра и большинства органелл. Свойство эритроцита изменять свою форму называется деформируемостью и обеспечивается устойчивой работой цитоскелета клетки. Цитоскелет является системой продольных внутриклеточных белков, которые, выстраиваясь определенным образом, придают клетке необходимую форму и способствуют ее активному передвижению. Основными структурами цитоскелета являются микротрубочки и микрофиламенты, а белки, из которых они состоят, называются актин, миозин и тубулин. При необходимости удлинения и сужения эритроцита для прохождения через узкий сосуд происходит активное нагнетание в него ионов кальция, под действием которых происходит перестроение цитоскелета. После прохождения узкой зоны происходит выход кальция из клетки, приводящий к восстановлению его формы.

Однако в определенных случаях пластичность цитоскелета эритроцитов может ухудшаться, приводя к замедленному их прохождению по микроциркуляторному руслу и даже застреванию. При прохождении через селезенку эритроциты с пониженной деформируемостью задерживаются в ее сосудах и уничтожаются клетками макрофагальной системы. Наиболее частыми причинами, ведущими к этому, являются высокие показатели гемоглобина при эритремии, повышенная жирность крови и выход ее температуры за пределы оптимальных величин.

Как и любая живая клетка, эритроцит нуждается в питательных веществах для поддержания работоспособности. Занимательно то, что клетки, переносящие кислород во все уголки тела человека, не нуждаются в нем и соответственно не потребляют его в процессе транспортировки. Образование молекул АТФ (аденозинтрифосфат), являющихся топливом для большинства ферментных систем клетки, происходит анаэробным, то есть безвоздушным путем. Таким образом, эритроциты абсолютно не чувствительны к недостатку кислорода, однако могут страдать от снижения уровня глюкозы в крови.

Помимо функции газообмена эритроциты выполняют еще ряд важных функций:

  • поддержание кислотно-щелочного равновесия крови – посредством карбонатной буферной системы, второй по важности в организме.
  • определение реологии крови – посредством изменения численности клеточных элементов крови по отношению к жидкой части.
  • гемостаз – участие в образовании тромба в месте повреждения сосудистой стенки.
  • участие в иммунных процессах – посредством специфических рецепторов к иммуноглобулинам и комплементу на мембране эритроцита.

Созревание и старение эритроцита
Первичной клеткой, из которой происходит рост и дифференцировка эритроцита, является стволовая мультипотентная клетка. Из всех клеток организма она обладает наиболее высоким потенциалом к делению и самым широким спектром возможностей к дифференцировке. Иными словами, она является клеткой предшественницей всех тканей организма, и поэтому уровень ее дифференцированности приравнивается к нулевому. При стимуляции малоизученными наукой медиаторами данная клетка трансформируется в тотипотентные клетки, способность которых к размножению также велика, а уровень дифференцированности выше. Впоследствии при дальнейшей дифференцировке тотипотентной клетки образуется колониеобразующая единица эритроцитарного ряда, иначе именуемая эритроцитарным ростком, являющимся непосредственным и первым предшественником красных кровяных телец.

По мере созревания клетки состав ее органелл значительно изменяется, среда из кислой становится нейтральной, а затем щелочной. Эти изменения соответствуют стадиям проэритробласта и эритробласта. Непосредственным предшественником эритроцита является ретикулоцит. Данная клетка в начале своего развития располагается в костном мозге в течение 24 – 30 часов, после чего выходит в кровеносное русло и дозревает в течение 36 – 44 часов. Отличительной особенностью данных клеток является больший размер по сравнению с эритроцитом, скопления распавшегося ядра в виде небольших включений, незначительная сине-фиолетовая исчерченность. По мере полного созревания ретикулоцита его размер уменьшается за счет удаления из клетки остатков ядра и органелл, связанных с синтезом веществ. Освободившееся место занимается молекулами гемоглобина, располагающимися в ячейках цитоскелета. В сформировавшемся эритроците еще в течение некоторого времени происходит синтез гемоглобина из остаточных цепей матричной РНК. По мере ее распада все синтетические процессы замирают, и эритроцит переходит в режим полноценной работы и параллельного поддержания жизнеспособности.

Регуляция роста и дифференцировки всех клеток эритроидного ряда осуществляется при непосредственном влиянии эритропоэтина. Данное вещество является одним из гормонов, синтезируемых почками. Точкой приложения его действия является проэритробласт. Регуляция осуществляется по механизму обратной связи. Иными словами, при снижении количества эритроцитов или гемоглобина в периферической крови происходит компенсаторный выброс эритропоэтина и наоборот – при высокой концентрации гемоглобина и эритроцитов образование эритропоэтина приостанавливается. Эритропоэтин стимулирует рост, размножение и дифференцировку клеток эритроидного ряда, непосредственно воздействуя на них. Косвенная регуляция скорости эритропоэза (процесс образования эритроцитов в костном мозге) осуществляется посредством фактора стволовых клеток, интерлейкиа-3, витамина В12, микроэлементов (цинк, медь, железо, селен и др.), гормонов (соматостатин, тироксин, кортикостероиды и половые гормоны).

По прошествии 90 – 120 дней ферментные системы эритроцита постепенно изнашиваются, в результате чего размеры эритроцита уменьшаются, а содержание гемоглобина остается без существенных изменений. В результате происходит относительное повышение вязкости цитоплазмы, при котором относительная концентрация гемоглобина составляет 360 – 380 г\л. Возрастает и плотность эритроцита, которая отражается в снижении его деформируемости. При прохождении через узкие сосуды селезенки старые непластичные эритроциты застревают в них, поглощаются и разрушаются макрофагами.

Читайте также:  Железодефицитная анемия тесты с ответами

Лейкоциты, или белые кровяные тельца, изначально были выделены в отдельную подгруппу, поскольку содержали ядро и не имели собственной окраски. Данный тип клеток подразделяется на множество видов по форме и выполняемой функции. Их деятельность можно резюмировать в обеспечении активных и пассивных иммунных реакций организма. На поверхности лейкоцитов находятся два комплекса гистосовместимости. Первый хранит информацию о собственных тканях организма, препятствуя их разрушению. Второй содержит информацию об антигенах чужеродных веществ, которые когда-либо попадали в организм, для того чтобы при встрече незамедлительно их атаковать.

Лейкоциты обладают способностью к самостоятельному передвижению в направлении увеличения концентрации определенного вещества. Такое движение называется хемотаксисом. Веществами, притягивающими лейкоциты, являются биологически активные соединения, высвобождающиеся при разрушении любых других лейкоцитов в процессе борьбы с патогенными бактериями, простейшими, грибками и вирусами, попавшими в организм. Физиологическая норма лейкоцитов 4 – 9 х 10 9 \л.

Длительность жизни лейкоцитов разнообразна и зависит преимущественно от функции, которую выполняет клетка. В среднем она колеблется от нескольких десятков дней до нескольких десятков лет. Образование лейкоцитов происходит в красном костном мозге из общего лейкоцитарного ростка. Первичное обучение, в процессе которого лейкоциты приобретают первый комплекс гистосовместимости, осуществляется в тимусе. Вторичное обучение, в процессе которого лейкоциты приобретают второй комплекс гистосовместимости, осуществляется в периферических лимфатических узлах.

Тромбоциты являются третьей и последней разновидностью клеточных элементов крови. Сразу же необходимо заметить, что тромбоциты не являются самостоятельными клетками. Их образование происходит также в красном костном мозге из клеток, называемых мегакариоцитами. Мегакариоцит представляет собой наиболее крупный кроветворный росток по сравнению с эритроцитарным и лейкоцитарным. В диаметре он может достигать 20 – 25 мкм. В центре мегакариоцита располагается крупное ядро. В цитоплазме синтезируется большой спектр биологически активных веществ, которые впоследствии становятся содержимым тромбоцита. Клеточная мембрана образует множество выростов, края которых постоянно отрываются. Мембраны оторвавшихся фрагментов смыкаются, образуя то, что, по сути, и является тромбоцитом.

Тромбоцит выполняет преимущественно функцию гемостаза – сохранения целостности кровеносного русла. Он первый среди остальных клеточных элементов реагирует на повреждение сосудистой стенки и образует первичный тромб, к усилению которого впоследствии привлекаются лейкоциты и эритроциты. Располагаясь непосредственно над сосудистым дефектом, тромбоциты формируют мелкую сеть, в которую попадают эритроциты и лейкоциты. Таким образом образуется сгусток. По мере закрытия сгустком всей поврежденной поверхности тромбоциты выделяют определенные вещества, приводящие к стягиванию сети и ретракции сгустка. При этом из него удаляется большая часть жидкости, а сам тромб становится плотнее.

По данным последних исследований обнаружена еще одна важнейшая функция тромбоцитов, которая заключается в стимуляции процессов роста и регенерации тканей в поврежденной области. Таким образом, тромбоцит играет роль не только в обеспечении гемостаза, но еще и в росте и функциональном восстановлении поврежденных тканей. Физиологическая норма тромбоцитов находится в пределах 180 – 320 х 10 9 \л.

Апластическая анемия является патологическим состоянием организма, при котором снижается количество всех трех типов клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов) вследствие замедления или полного прекращения образования их в костном мозге.

По происхождению апластические анемии делятся на:

  • врожденные;
  • приобретенные.

В большинстве случаев наблюдается угнетение всех трех ростков кроветворения, однако клинически замечено, что в различные фазы болезни может наблюдаться более выраженное угнетение какого-то одного из ростков. В подтверждение этому был проведен ряд экспериментов, в результате которых было продемонстрировано различное по выраженности эффекта влияние разнообразных неблагоприятных факторов на костный мозг.

По преимущественному поражению костномозговых ростков выделяют:

  • угнетение одного кроветворного ростка (эритроцитарного, лейкоцитарного или тромбоцитарного);
  • угнетение двух кроветворных ростков;
  • угнетение трех кроветворных ростков.

Причины апластической анемии различаются при врожденной и приобретенной анемии. Соответственно причине, некоторые анемии являются частично обратимыми. Иными словами, при снижении интенсивности факторов, повреждающих костный мозг, может произойти частичное восстановление кроветворения.

Наиболее распространенным видом врожденной апластической анемией является анемия Фанкони. Непосредственной причиной заболевания является повышенная чувствительность ДНК клеток к повреждающим агентам. Данное заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что, для того чтобы оно проявилось, необходимо, чтобы у обоих родителей присутствовал дефект причинного гена. Лишь только в подобном случае вероятность развития клинических признаков заболевания у ребенка составляет приблизительно 25%. Соответственно, предотвратить данное заболевание можно, если заранее знать, что в роду обоих родителей имелись больные данным типом анемии, и предостеречь данную пару от зачатия ребенка.

Различают следующие причины приобретенных апластических анемий:

  • ионизирующее излучение;
  • лекарственные препараты (декарис, анальгин, левомицетин, тетрациклин, бутадион и др.);
  • химические соединения (пестициды, бензол);
  • заболевания (вирусные гепатиты А, В и С, вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса, ВИЧ, парвовирус В19 и др.).
  • гормональные нарушения со стороны яичников, щитовидной шелезы и вилочковой железы.

На сегодняшний день в научном мире существуют несколько теорий, описывающих механизм развития апластической анемии. Занимательно то, что все теории являются полностью доказанными, и, тем не менее, не всегда могут объяснить угнетение костного мозга в том или ином конкретном случае.

Различают следующие теории патогенеза апластической анемии:

  • стромальная;
  • аутоиммунная;
  • преждевременный апоптоз.

Доказано, что рост и созревание клеток костного мозга невозможен без влияния факторов, вырабатываемых стромой. Строма является скоплением соединительнотканных клеток, образующих своего рода «скелет» или «ложе» в котором залегают клетки костного мозга. Строма вырабатывает такие вещества как ИЛ (интерлейкины) 1, 3 и 6 и фактор стволовых клеток. Данные вещества направляют развитие клеток предшественников в то или иное русло на различных стадиях их развития.

В 15 – 20% случаев апластических анемий причинной их развития становится недостаточное формирование и выделение стромальных факторов роста. По этой причине дифференцировка клеток крови останавливается на определенной стадии развития. В костном мозге при специальном исследовании можно обнаружить скопление предшественников клеток крови. В периферической крови отмечается увеличение эритропоэтина, который в норме влияет на строму костного мозга.

Апоптоз является физиологическим процессом, при котором происходит самостоятельное разрушение клеток с определенными мутационными аномалиями или клеток, изживших отведенный им срок. Посредством апоптоза организм защищается от накопления мутаций и вызванных этим осложнений преимущественно опухолевого происхождения. Однако апоптоз может стать и патологическим процессом, когда будет приводить к преждевременному саморазрушению клеток. Причина преждевременного апоптоза заключается в мутации гена, синтезирующего белок Р-450.

Несмотря на существование нескольких успешных теорий развития апластических анемий, в научном мире по-прежнему ведутся многочисленные исследования в данном направлении. Однако для практикующего врача, и тем более для пациента, поиск механизма, по которому происходит развитие заболевания, практически никогда не имеет смысла. Это связано с тем, что на сегодняшний день не существует более или менее эффективных препаратов, помимо стероидных гормонов, способных замедлить прогрессию анемии или хотя бы частично ее компенсировать. К тому же, наиболее эффективным лечением сегодня является трансплантация костного мозга. Поэтому изучение механизма развития апластической анемии имеет исключительно научный интерес.

Редкая врожденная апластическая анемия с тяжелым течением, диагностируемая в возрасте от 4 до 10 лет. Поражает с одинаковой частотой мужской и женский пол. Развивается по причине высокой подверженности ДНК клеток тела, и костного мозга в частности, к различного рода мутациям. Клинически проявляется тремя вышеперечисленными синдромами. Степень выраженности симптомов болезни имеет волнообразный характер с периодами ремиссий и обострений. Отмечается высокий риск развития злокачественных опухолевых процессов.

До 80% больных рождаются со следующими телесными аномалиями:

  • Со стороны мышечно-костной системы — добавочные, отсутствующие или сращенные пальцы, недоразвитие или отсутствие лопаток, незаращение твердого неба (волчья пасть, заячья губа), отсутствие ушных раковин, деформация хрящей носа, добавочные позвонки, сколиоз и др.
  • Со стороны нервной системы — микроэнцефалия или анэнцефалия, макроцефалия, спинномозговые грыжи, слепота, глухота, миастения, парапарезы и тетрапарезы, умственная отсталость.
  • Со стороны мочеполовой системы — недоразвитие или отсутствие почек, добавочные почки, почечный поликистоз, S-образная почка, подковообразная почка (сращение одного из полюсов) эктопия мочеточников, экстрофия (выворот) мочевого пузыря, агенезия (отсутствие развития) матки, двурогая матка, полное заращение девственной плевы, анорхия (отсутствие яичек), агенезия уретры и пениса и др.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы — незаращение овального отверстия и межпредсердной перегородки, открытый баталов проток, стенозы аорты на различных уровнях, инверсия магистральных сосудов сердца и др.
  • Со стороны пищеварительной системы — стенозы и аневризмы кишечника, дивертикулез, атрезия кишечника (слепо заканчивающийся кишечник), бронхопищеводные свищи на различных уровнях.

Данный тип анемии считается парциально пластическим, поскольку проявляется угнетением исключительно эритроцитарного ростка костного мозга без вовлечения лейкоцитарного и тромбоцитарного ростков. Заболевание носит семейный характер и может проявиться, если хотя бы один родитель болен им. Поскольку заболевание является аутосомно-доминантным, то вероятность проявления колеблется в пределах 50 – 100% в зависимости от комбинации генов родителей.

Непосредственная причина заболевания – низкая чувствительность клеток костного мозга к эритропоэтину. Клинически наблюдается только анемический синдром. Замечена высокая вероятность развития острых лейкозов. В большинстве случаев определяются антитела к эритрокариоцитам, поэтому часто эффективным оказывается иммуносупрессивное лечение. Поддерживающее лечение осуществляется посредством регулярных переливаний эритроцитарной массы.

Клиническая картина заболевания может в значительной степени ориентировать врача в направлении анемии, однако диагноз должен быть подтвержден или опровергнут при помощи лабораторных анализов и параклинических исследований.

Наиболее ценными дополнительными исследованиями являются:

  • общий анализ крови (ОАК);
  • биохимический анализ крови (БАК);
  • стернальная пункция;
  • трепанобиопсия.

Данные общего анализа крови при апластической анемии свидетельствуют в пользу панцитопении (снижение количества всех трех типов клеток костного мозга). Уменьшение количества лейкоцитов наблюдается преимущественно за счет снижения гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы). Таким образом, относительно увеличивается процент лимфоцитов и моноцитов в лейкоцитарной формуле. На различных стадиях заболевания могут быть выявлены воспалительные признаки в той или иной мере.

Ориентировочными показателями ОАК при апластической анемии являются:

  • Гемоглобин (Hb) – менее 110 г\л (норма 120 – 160 г\л). Уменьшение за счет снижения числа эритроцитов.
  • Эритроциты – 0,7 – 2,5 х 10 12 \л (норма 3,7 х 10 12 \л). Снижение количества зрелых эритроцитов.
  • Ретикулоциты — менее 0,2% (норма 0,3 – 2,0%). Снижение количества молодых форм эритроцитов.
  • Цветовой показатель – 0,85 – 1,05 (норма 0,85 – 1,05) свидетельствует о нормохромном характере анемии (содержание гемоглобина в эритроците в пределах нормы).
  • Гематокрит (Ht) – менее 30 (норма 35 – 42 у женщин и 40 – 46 у мужчин). Соотношение клеточного состава крови к ее жидкой части. Наблюдается явное уменьшение доли клеток в периферической крови.
  • Тромбоциты – менее 35 промилле или 100 х 10 9 \л. Снижение количества тромбоцитов.
  • Лейкоциты – 0,5 – 2,5 х 10 9 \л (норма 4 – 9 х 10 9 \л). Выраженная лейкопения за счет снижения числа гранулоцитов (нейтрофилы, эозинофилы и базофилы).
  • Палочкоядерные нейтрофилы – 0 – 2% (норма менее 6%). Снижение выработки молодых форм лейкоцитов.
  • Сегментоядерные нейтрофилы – 0 – 40% (норма 47 – 72%). Снижение количества зрелых форм нейтрофилов.
  • Миелоциты – 0 – 2% (в норме отсутствуют). В условиях гранулоцитопении и наслоения бактериальной инфекции наблюдается более выраженный, чем обычно, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением клеток предшественников лейкопоэза.
  • Эозинофилы – 0 – 1% (норма 1 – 5%). Снижение количества эозинофилов.
  • Базофилы – 0% (норма 0 – 1%). Единичные или полное отсутствие базофилов.
  • Лимфоциты – более 40% (норма 19 – 37%). Численное количество лимфоцитов остается в норме. За счет снижения фракции гранулоцитов наблюдается относительный лимфоцитоз (увеличение доли лимфоцитов в крови). Крайне выраженный лимфоцитоз может наблюдаться при наслоении вирусных инфекций.
  • Моноциты – более 8% (норма 6 – 8%). Количество моноцитов неизменно и находится в пределах нормы. Моноцитоз (увеличение доли моноцитов в крови) объясняется снижением процентной доли гранулоцитов в лейкоцитарной формуле.
  • Скорость оседания эритроцитов – более 15 – 20 мм\час (норма до 10 мм/час у мужчин и до 15 мм/час у женщин). Данный показатель отражает степень выраженности воспалительной реакции в организме.
  • Анизоцитоз – наличие в крови эритроцитов различного размера.
  • Пойкилоцитоз – наличие в крови эритроцитов различной формы.

Некоторые виды биохимических анализов крови могут акцентировать внимание врача на отклонениях в организме, которые косвенно вписываются в три вышеперечисленных анемических синдрома.

Ориентировочными показателями БАК при апластической анемии являются:

  • Сывороточное железо более 30 мкмоль\л (норма 9 – 30 мкмоль/л). Увеличение сывороточного железа на фоне частых переливаний крови. Высокий риск развития гемохроматоза.
  • Эритропоэтин более 30 МЕ\л (норма 8 – 30 МЕ/л у женщин и 9 – 28 МЕ\л у мужчин). Увеличение эритропоэтина происходит по двум причинам. Во-первых, не происходит его потребления клетками эритроцитарного ростка. Во-вторых, компенсаторно усиливается его синтез в ответ на анемию.
  • НBs-АГ и анти HBcor иммуноглобулины G – положительны (в норме — отрицательны). Данный анализ указывает на наличие вирусного гепатита В. В ряде случаев данный вирус провоцирует развитие аутоиммунной реакции против клеток костного мозга.
  • С-реактивный белок – более 10 – 15 мг\л (норма 0 – 5 мг\л). Выявляется при воспалительной реакции на фоне ослабленного иммунитета.
  • Тимоловая проба – более 4 (норма 0 — 4). Выявляет признаки воспаления при ослабленном иммунитете.

Данный вид исследования используется с целью визуализации клеток костного мозга и их процентного соотношения. Пункция осуществляется в процедурном кабинете с применением стерильного инструментария и обезболивающих препаратов, преимущественно ингаляторного действия. Обработка места прокола осуществляется попеременно несколькими антисептическими растворами. Пациент находится в положении лежа на спине. Для пункции используются специальные широкие иглы с ограничителем глубины ввода. Шприц и поршень должны обеспечивать достаточный уровень компрессии, поэтому предпочтительнее использовать стеклянные шприцы с железным поршнем. Классически прокол осуществляется в теле грудины на уровне 2 – 3 ребра медленными вращательными движениями до ощущения провала. Резкое прободение повышает риск соскальзывания иглы с грудины и ранение органов грудной полости. После ощущения провала игла фиксируется одной рукой, а второй рукой производится тракция стержня шприца. Забор пунктата осуществляется до отметки 0,3 – 0,5 мм, после чего иглу извлекают, а отверстие заклеивают лейкопластырем. При отсутствии пунктата в месте прокола пункцию выполняют повторно на несколько сантиметров ниже. После пункции пациент должен продолжать находиться в горизонтальном положении под наблюдением медицинского персонала еще в течение 30 минут.

После извлечения шприца выполняется его опорожнение на несколько предметных стекол, из которых впоследствии будут изготовлены 10 – 15 мазков. Мазки фиксируются, окрашиваются и исследуются согласно соответствующим методикам. Результат исследования именуется миелограммой. Миелограмма отражает фактический и относительный клеточный состав костного мозга.

При апластической анемии миелограмма будет скудной, количество клеточных элементов значительно снижено. Камбиальные клетки эритроцитарного и лейкоцитарного ряда единичны или отсутствуют. Мегакариобласты отсутствуют. В редких случаях при пункции случается встретить сгруппированные очаги повышенной пролиферации клеток как компенсаторную реакцию здорового костного мозга на анемию. Такая миелограмма может сбить с толку, поскольку будет свидетельствовать в пользу отсутствия апластической анемии и поэтому будет ложноотрицательной.

Трепанобиопсия является способом изъятия части костного мозга из крыла подвздошной кости пациента. Преимущество данной процедуры над стернальной пункцией заключается в возможности забора большего количества материала с сохранением его структуры. Большее количество материала уменьшает вероятность ложноотрицательного результата апластической анемии, а изучение структуры костного мозга позволяет помимо цитологического исследования (миелограммы) провести еще и гистологическое.

При трепанобиопсии пациент находится в положении лежа на животе. Иглы для проведения данной процедуры схожи с иглами при стернальной пункции, но больше в размерах. Обезболивание и техника забора материала идентична вышеописанной. Результаты трепанобиопсии повторяют результаты стернальной пункции. Вдобавок к этому определяется увеличение процентной доли стромы по отношению к кроветворным клеткам, а также увеличение доли желтого неактивного костного мозга по отношению к красному активному.

Читайте также:  Чем может быть вызвана тяжелая форма анемии

При помощи анализа крови и результатов трепанобиопсии возможно определение степени тяжести апластической анемии.

Апластическая анемия средней тяжести определяется следующими показателями:

  • гранулоциты менее 2,0 х 109\л;
  • тромбоциты менее 100 х 109\л;
  • ретикулоциты менее 2 – 3%;
  • гипоплазия костного мозга на трепанобиопсии.

Апластическая анемия тяжелой степени определяется следующими показателями:

  • гранулоциты менее 0,5 х 109\л;
  • тромбоциты менее 20 х 109\л;
  • ретикулоциты менее 1%;
  • аплазия костного мозга на трепанобиопсии.

Апластическая анемия крайне тяжелой степени определяется следующими показателями:

  • гранулоциты менее 0,2 х 109\л;
  • тромбоциты единичные или отсутствуют;
  • ретикулоциты единичные или отсутствуют;
  • аплазия костного мозга на трепанобиопсии.

Лечение апластической анемии является сложным и комплексным процессом. В начальных стадиях заболевания применяются различные курсы терапии глюкокортикоидными гормонами и цитостатиками с целью снижения иммунной реактивности организма. В большинстве случаев подобный подход дает временные положительные результаты, поскольку механизм развития апластической анемии во многом связан с аутоиммунными реакциями.

Медикаменты являются неотъемлемой частью лечения апластической анемии. Наиболее часто используются три группы препаратов — иммунодепрессанты (дексаметазон, метилпреднизолон и др.), цитостатики (циклофосфан, 6-меркаптопурил, циклоспорин А, метотрексат, имуран и др.) и антибиотики (цефалоспорины, макролиды, азалиды, хлорхинолоны и др.). Реже могут использоваться препараты для коррекции артериального давления, нарушений перистальтики микрофлоры кишечника, ферментные препараты и др.

Иммуносупрессоры могут быть использованы в виде монотерапии лишь в начальных стадиях заболевания и в процессе диагностики. Цитостатики при апластической анемии могут применяться в комбинации с иммуносупрессорами. Также важным их предназначением является очистка концентрата стволовых клеток от примесей злокачественных клеток. Антибиотики применяются во всех стадиях заболевания с целью лечения сопутствующих инфекционных осложнений, возникающих на фоне ослабленного или даже отсутствующего иммунитета.

По мере прогрессирования панцитопении возникает необходимость в трансплантации костного мозга – единственного радикального способа излечения апластической анемии. Проблема заключается в том, что для пересадки необходим донор, который предоставит костный мозг совместимый или хотя бы частично совместимый по антигенному составу с костным мозгом реципиента. Нахождение донора может занять длительное время, которым больной в большинстве случаев не располагает. В таких случаях пациенту осуществляются переливания цельной донорской крови или ее компонентов с целью поддержания компенсированного состояния его здоровья.

В данном разделе необходимо указать, что операция, как таковая, производится только донору костного мозга. Реципиент не оперируется. На протяжении десятилетий с момента первой трансплантации костного мозга в 1968 году изучались различные способы введения в организм больного стволовых клеток. Из всех методов наиболее эффективным оказалось внутривенное их введение. Именно по этой причине в дальнейшем операция при апластической анемии будет именоваться трансплантацией стволовых клеток.

Существуют следующие виды трансплантации стволовых клеток:

  • аллогенная трансплантация костного мозга;
  • аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток крови;
  • аутологичная трансплантация пуповинной крови;
  • аутологичная трансплантация костного мозга;
  • аутологичная трансплантация периферических стволовых клеток крови;
  • сингенная трансплантация костного мозга.

Данный вид лечения подразумевает извлечение костного мозга донора и трансплантацию его больному реципиенту. Выполнение данной процедуры является технически сложным процессом и подразумевает соблюдение определенных правил.

В первую очередь донор должен быть совместим с организмом реципиента по трем антигенам в двух комплексах гистосовместимости HLA. В итоге ожидается полное сходство донора и реципиента по 6 антигенам. Минимальным порогом, при котором может осуществиться трансплантация является совпадение по 4 из 6 антигенов, однако в этом случае риски различного рода осложнений возрастают в несколько раз. По приблизительным подсчетам только в 30% случаев среди ближайших родственников больного отыскиваются доноры, полностью совместимые по всем 6 антигенам. Не имеет значения ни возраст, ни пол донора. Самым молодым донором в мире являлся четырехмесячный ребенок с весом тела 3,6 кг.

Операция по извлечению костного мозга является модификацией трепанобиопсии с некоторыми изменениями. В первую очередь данное вмешательство значительно более болезненно, поэтому обязательно использование общей или эпидуральной анестезии. Использующиеся иглы обладают большим диаметром. Пункция выполняется от 10 до 20 раз в гребешок каждой подвздошной кости. Количество забираемого материала значительно выше и составляет 10 – 15 мл на килограмм массы тела донора. Таким образом, у донора весом 70 кг будет взято количество костного мозга равное 700 – 1050 мл. Осложнения после подобной процедуры развиваются менее чем в 1% случаев. Подавляющее большинство осложнений связано с анестезией и острой сердечной недостаточностью при массивной кровопотере.

В дальнейшем полученный костный мозг медленно переливается в организм реципиента при помощи внутривенного доступа. Однако подобные случаи достаточно редки, и чаще костный мозг получается из специальных банков-хранилищ биологических материалов. Данные банки пополняются донорами по всему миру. На сегодняшний день насчитывается более 50 национальных банков-хранилищ биологических материалов и более 4 миллионов доноров по всему миру. После выделения костного мозга его необходимо сохранить на длительное время. Для этого он помещается в специальный раствор, не образующий кристаллов льда при замораживании и размораживании. Темпы охлаждения равняются 3 градусам в минуту. При температуре -85 градусов стволовые клетки сохраняются в течение 6 месяцев. При температуре -196 градусов стволовые клетки сохраняются в течение десятков лет. При необходимости использования стволовые клетки размораживаются при температуре 44 – 45 градусов.

Перед введением взвеси стволовых клеток производится их обработка цитостатиками с целью уничтожения примеси злокачественных клеток. Длительный период после трансплантации пациент должен получать интенсивную иммуносупрессивную терапию с целью предотвращения отторжения трансплантата и других нежелательных иммунных реакций.

Несмотря на то, что наиболее распространенным способом добывания стволовых клеток из организма донора является вышеописанная операция, в последние годы активно исследуется метод получения стволовых клеток из периферической крови. Его суть заключается в отделении определенный видов клеток при помощи физического явления, называемого лейкаферезом, с последующей фильтрацией крови в специальных клеточных сепараторах. В данном случае источником стволовых клеток является донорская кровь. После извлечения она обогащается рекомбинантными факторами роста, что приводит к ускорению темпов деления стволовых клеток и увеличению их количества.

Такой метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, его побочные эффекты такие же, как при обычном заборе донорской крови. Во-вторых, не страдает костный мозг донора, который при операции должен восстанавливаться в течение как минимум полугода. В-третьих, после трансплантации добытых таким образом стволовых клеток реже развиваются побочные иммунные реакции.

Трансплантация стволовых клеток производится от донора, которым является гомозиготный (однояйцевый) близнец больного. Антигены на поверхности клеток их организмов идентичны, поэтому такой трансплантат не вызовет реакции отторжения и приравнивается к аутологичному.

После проведенной пересадки стволовых клеток пациент должен находиться под бдительным контролем медицинского персонала. Обязательно проведение активной иммуносупрессивной терапии. Низкий иммунитет больного подразумевает его нахождение в специализированных стерильных палатах с замкнутой системой вентиляции, бактериальными фильтрами и т. п. Перед тем как войти в палату медицинский персонал должен быть одет в стерильные костюмы и пройти через санпропускник.

Суть данного осложнения заключается в конфликте иммунных клеток организма хозяина со свежесформированными иммунными клетками донорских стволовых клеток. При этом донорские лимфоциты проявляют выраженную агрессию по отношению к лимфоцитам хозяина. Клинически это проявляется обильной сыпью, кожными буллами, язвами, нарушением функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т. д.

Данное осложнение развивается исключительно при пересадке костного мозга или стволовых клеток от аллогенного донора. При пересадке собственных, замороженных ранее стволовых клеток, такое осложнение не развивается. Данное осложнение происходит при полной совместимости костного мозга донора и реципиента по всем 6 антигенам в 30% случаев. При частичной совместимости риск такого осложнения возрастает до 80%. С целью профилактики данной патологической реакции применяются цитостатики. Наиболее часто препаратом выбора является циклоспорин А в паре с одним из следующих препаратов — метотрексат, имуран или глюкокортикоиды (дексаметазон, метилпреднизолон и др.)

Прогноз при апластической анемии во многом зависит от сроков обнаружения заболевания. При раннем обнаружении существует возможность более активного вмешательства в течение заболевания. При более позднем обнаружении шансы на излечение уменьшаются.

Врожденная апластическая анемия Фанкони в большинстве случаев крайне тяжело поддается лечению, поскольку костный мозг никогда не был здоровым и, соответственно, очень сложно восстанавливается. Наличие врожденных аномалий развития сильно ограничивает показания к пересадке костного мозга таким пациентам. В большинстве случаев больные погибают в детском возрасте от аномалий развития или инфекционных осложнений.

Приобретенные апластические анемии имеют более благоприятный прогноз, поскольку в некоторых случаях являются обратимыми после прекращения действия повреждающего фактора на костный мозг.

Применение методов консервации пуповинной крови, стволовых клеток костного мозга и периферической крови повышает шансы на полное выздоровление до 75 – 80%.

источник

Лечение врожденных форм апластических анемий

Является методом выбора в лечении анемии Фанкони.

Проводится трансплантация костного мозга от HLA-идентичного сиблинга с использованием смягченного кондиционирования — торакоабдоминального облучения в дозе 6 Гр и циклофосфамида в дозе 20 мг/кг. Такой подход позволяет излечить около 70-75 % больных с анемией Фанкони.

  • При отсутствии донора для трансплантации костного мозга назначают консервативное лечение — андрогены (стероидные анаболики).

Стероидные анаболики, применяемые у больных анемией Фанкони

Метандоостенолон (неробол, дианабол)

Ретаболил (дека-дураболин; нандролон)

Феноболин (дураболин; нероболил)

Тестостерона пропионат (оретон)

Лечение андрогенами проводят в течение 3-6 мес, в течение первых 1,5-2 месяцев дают полную дозу препаратов, а затем переходят на поддерживающую, которая составляет 1/2 от полной терапевтической дозы. Улучшение гематологических показателей наступает через 6-8 нед с момента начала терапии — увеличивается количество ретикулоцитов и гемоглобина, а затем лейкоцитов. Число тромбоцитов не повышается длительно.

Терапию обычно начинают с оксиметолона в дозе 0,5-2 мг/кг/сут энтерально ежедневно. Ответ на терапию отмечается через 4-8 нед от начала лечения. Примерно у 50 % больных отмечается значительное улучшение гематологических показателен. Ответ на терапию андрогенами имеет прогностическое значение: средняя выживаемость больных, ответивших на андрогены, составляет около 9 лет, не ответивших — 2,5 г.

  • Заместительная гемотрансфузионная терапия.

Показания к заместительной терапии определяются гематологическими показателями:

  • уровеньгемоглобина 9 /л;
  • число тромбоцитов 9 /л.

Трансфузии эритроцитной массы и тромбовзвеси начинают проводить только тогда, когда показатели достигнут указанного уровня. Для диагностики возможного гемосидероза 1 раз в 6 мес необходимо определять уровень ферритина, чтобы вовремя назначить десфералотерапию.

  • Гемопоэтические ростовые факторы.

Могут быть назначены в качестве пробной терапии при неэффективности обычного лечения и отсутствии совместимого донора. Обсуждается использование таких ростовых факторов, как Г-КСФ, ГМ-КСФ. Установлено, что использование эритропоэтина и Г-КСФ у больных анемией Фанкони повышает абсолютное количество нейтрофилов, тромбоцитов, эритроцитов и CD 34+-клеток.

  • В последние годы сообщают о попытках генной терапии больных анемией Фанкони.

Лечение апластической анемии при врожденном дискератозе

Используют трансплантацию костного мозга (кондиционирующий режим используется такой же, как и для приобретенных апластических анемий), но поздняя смертность после ТКМ в этой группе составляет около 90 %. У некоторых больных эффективна терапия андрогенами.

Лечение апластической анемии при синдроме Швахмана

Лечение апластической анемии при синдроме Швахмана не разработано. Для лечения синдрома мальабсорбции назначают заместительную терапию ферментами. При возникновении инфекционных осложнений обязательна антибактериальная терапия. У некоторых больных назначение малых доз преднизолона способствует увеличению числа нейтрофилов.

Анемия Блекфена-Даймонда (АБД)

  • Кортикостероидная терапия — является основным методом лечения АБД, именно с кортикостероидов начинают терапию на старте заболевания. Назначают преднизолон в дозе 2 мг/кг/сут в 3 приема в течение 4 нед; затем суточную дозу у больных с положительным ответом (повышение Нb до 100 г/л) необходимо постепенно снижать до достижения минимальной поддерживающей суточной дозы (ежедневно или через день для сохранения устойчивого ответа).

Ответ на терапию преднизолоном чаще всего появляется в течение 2 нед, но может быть отсроченным. Иногда требуется повышение стартовой дозы. Лечение должно быть прекращено как у неответивших больных, так и у больных с высоким порогом ответа, когда длительно требуется доза более 0,5 мг/кг/сут для поддержания устойчивого ответа. У ответивших детей с АБД длительность применения преднизолона лимитируется развитием тяжелых осложнений стероидной терапии. У всех больных необходимо контролировать физическое развитие (рост) и при появлении его задержки следует временно прекратить стероидную терапию и проводить регулярные гемотрансфузии. Это может восстановить рост ребенка. Нужно помнить, что наиболее уязвимыми в этом плане периодами являются первый год жизни и пубертат. Доля больных с хорошим первичным ответом по литературным данным составляет около 70 %, однако часть больных в течение болезни становятся рефрактерными или прекращают лечение из-за высокого порога ответа и/или тяжелых побочных эффектов.

Показатели, характеризующие ответ на лечение детей, больных анемией Блекфена-Даймонда

Повышение числа ретикуло-цитов

Независимость от трансфузий

Пониженная потребность в гемотранс-фузиях

Регулярная потребность в гемотранс-фузиях (1 раз в 3-6 нед)

  • Гемотрапсфузиоипая терапия — заместительная терапия, это обычная альтернатива у стероидорезистентных больных или больных с высоким порогом ответа на терапию преднизолоном.

Трансфузии эритроцитов проводятся каждые 4-5 нед, у грудных детей каждые 2-3 нед, для поддержания уровня гемоглобина, обеспечивающего оптимальный рост ребенка. Наиболее серьезными осложнениями гемотрансфузионной терапии являются развитие гемосидероза и присоединение вирусных заболеваний.

  • Трансплантация костного мозга. Является важной терапевтической альтернативой для стероидорезистентных больных АБД, нуждающихся в гемотрансфузиях при наличии HLA-совместимого донора. Имеются сообщения об успешной трансплантации клеток пуповинной крови от HLA-совместимого сиблинга, что, вероятно, свидетельствует о целесообразности замораживания пуповинной крови от сиблингов больных АБД.
  • Терапия высокими дозами метилпреднизолона (ВДМП) — является другой альтернативой для больных АБД.

Рекомендуют назначать метилпреднизолон в дозе 100 мг/кг/сут внутривенно или по схеме:

1-3-й дни — 30 мг/кг/сут; 4-7-й дни — 20 мг/кг/сут; 8-14-й дни — 10 мг/кг/сут; 15-21-й дни — 5 мг/кг/сут; 22-28-й дни — 2 мг/кг/сут. Вводится внутривенно, медленно, в 20 мл 0,9 % раствора NaCl.

С 29-го дня в дозе 1 мг/кг/сут в 3 приема энтерально в течение 3-6 мес до повышения гемоглобина более 100 г/л. Обязателен мониторинг терапии:

  1. Стернальный пунктат — до курса и на 30-й день.
  2. Клинический анализ крови с ретикулоцитами 1 раз в 5 дней.
  3. Фетальный гемоглобин — до курса и на 30-й день.
  4. Биохимия — (АЛТ, ACT, ФМФА, сахар, электролиты) 1 раз в 7 дней.
  5. Анализ мочи 2 раза в неделю (контроль глюкозурии).
  6. ЭКГ — до курса, затем 1 раз в 14 дней.
  7. Артериальное давление — ежедневно в течение 45 дней.
  • При стероидорезистептности возможно назначение андрогенов, 6-меркаптопурина, циклофосфана, циклоспорина А, АТГ/АЛГ.

Лечение приобретенных апластических анемий

  • Трансплантация костного мозга (ТКМ)

Трансплантация костного мозга от полностью гистосовместимого донора считается терапией выбора при первично диагностированной тяжелой апластической анемии и должна быть проведена немедленно, поскольку данный вид лечения именно у детей наиболее результативен.

Частота долгосрочной выживаемости у детей, перенесших трансплантацию костного мозга на ранних стадиях болезни от полностью HLA-совместимого донора, по литературным данным составляет 65-90 %. Наибольшее распространение получила аллогенная трансплантация костного мозга, при которой используется костный мозг от сиблингов, то есть от родных братьев или сестер, имеющих наибольшую антигенную близость к реципиенту. При невозможности получения костного мозга от снблингов стараются использовать костный мозг от других родственников или HLA-совместимых неродственных доноров. К сожалению, только для 20-30 % больных можно найти подходящего донора. Возможна трансплантация не полностью совместимых стволовых клеток донорской пуповинной крови.

Проведение трансплантации костного мозга требует тщательной подготовки для проведения эффективной иммуносупрессии. Подготовка («кондиционирование») перед проведением трансплантации костного мозга включает назначение высоких доз циклофосфамида (200 мг/кг) с антитимоцитарным глобулином (АТГ) или без него, фракционное тотальное облучение тела. Возможным осложнением аллогенной трансплантации костного мозга является наступление реакции «трансплантат против хозяина», частота которой составляет 25 % при использовании костного мозга родственников и 50 % при трансплантации костного мозга от неродственных доноров.

Читайте также:  Препараты от анемии весь список

Включают назначение иммуносупрессивной терапии (антилнмфоцитарного/антитнмоцитарного глобулина, циклоспорина А, высоких доз метилпреднизолона) и гемопоэтических ростовых факторов.

  • Иммуносупрессивная терапия
  1. Антилимфоцитарный (антитимоцитарпый) глобулин (АЛГ).

Используется в лечении больных апластической анемией при отсутствии HLA-совместимого донора. Применяют АЛГ, выделенный из лимфоцитов грудного протока, и АТГ, выделенный из клеток тимуса человека. В нашей стране наиболее распространен препарат «Антилимфолин», получаемый при иммунизации кроликов или коз лимфоцитами человека.

АЛГ вводится внутривенно через центральный катетер инфузией за 12 ч, используется в дозе 15 мг/кг/сут в течение 10 дней или 40 мг/кг/сут в течение 4 дней. Последний режим легче в использовании и вызывает менее тяжелую сывороточную болезнь. Для снижения аллергических реакций вместе с АЛГ назначают средние дозы кортикостероидов.

У ответивших на лечение количество гранулоцитов увеличивается в течение 1-2 мес, а трансфузионная зависимость пропадает через 2-3 мес. Недостаточная эффективность одного курса АЛГ-терапии является показанием для проведения повторных курсов, но препарат назначается в большей дозе.

Циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот; синтезируется двумя штаммами грибов.

Механизм действия и основные побочные эффекты препаратов, используемых у больных апластической анемией

Основные побочные эффекты

Лимфоцитотоксическое действие на активированные Т-супрессоры.

Иммуностимулирующее действие на гранулоцитопоэз (увеличение продукции ГМ-КСФ и ИЛ-3)

Влияние на стволовые клетки

Химические флебиты при введении в периферическую вену.

Аллергические реакции: анафилаксия (в первые 1-3 дня), сывороточная болезнь (на 7-10-й день после первой дозы)

ССС: гипертензия, сердечная недостаточность, отек легких

Инфекционные (бактериальные) осложнения

Гематологические осложнения: гемолиз, ДВС-синдром, усугубление нейтропении, тромбоцитопения

Кортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон)

Иммуносупрессивное действие (снижение содержания Т- и В- лимфоцитов, уменьшение титра сывороточных иммуноглобулинов и титра специфических антител).

Уменьшение количества стволовых клеток, коммитированных в отношении эритропоэза и гранулоцитопоэза.

Торможение миграции стволовых клеток из костного мозга в кровоток.

Эндокринная система: синдром Иценко — Кушинга

Обмен веществ: нарушение углеводного обмена, увеличение веса тела, остеопороз.

ЖКТ: язвы желудка и кишечника

ЦНС: психические расстройства, повышение внутриглазного давления

Синдром иммунной недостаточности

Анаболические стероиды (андрогены)

Усиление выработки эритропоэтина почками.

Действие на стволовые клетки, находящиеся в фазе Go — G1 и стимуляция выхода их в митотическую, чувствительную к эритропоэтину фазу.

Стимуляция гранулоцитопоэза за счет усиления макрофагами костного мозга продукции колониестимулирующего фактора

Эндокринная система: вирилизация, преждевременное закрытие зон роста костей, прибавка в весе.

ЖКТ: гепатотоксичность с возможным развитием опухолей печени, холестаз

Подавляет развитие реакций клеточного типа и зависимое от Т-лимфоцитов образование антител.

На клеточном уровне блокирует лимфоциты Go и G1 клеточного цикла, подавляет секрецию и продукцию лимфокинов (интерлейкинов 1, 2, бета и у-интерферона) активированными Т-лимфоцитами

Нарушение функции почек (увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке).

ЖКТ: гепатотоксичность, потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея, панкреатит.

ЦНС: головная боль, парестезии, судороги.

Эндокринная система: обратимые дисменорея и аменорея, гирсутизм.

Аллергические реакции: анафилактические и анафилактоидные реакции, сыпи, зуд. Гипертрофия десен.

Препарат выпускается в двух формах: ампулированный для внутривенного введения и для приема внутрь. Препараты для приема per os:

  • Neoral oral solution — раствор, 100 mg/ml
  • Neoral capsule или Sandimmun capsule no 10, 25, 50 и 100 mg в капсуле

Раствор можно смешивать с молоком или апельсиновым соком комнатной температуры.

Циклоспорин назначают в дозе 5 мг/кг/сут ежедневно в течение всего курса лечения или в дозе 8 мг/кг/сут в 1- 14-й дни лечения, далее дозу повышают до 15 мг/кг/сут (в 2 приема) у детей и 12 мг/кг/сут (в 2 приема) у взрослых. Уровень терапевтической дозы в крови 200-400 нг/мл. Обязателен мониторинг терапии: артериальное давление ежедневно, биохимия (АЛТ, ACT, ФМФА, билирубин, сахар, мочевина, креатинин, холестерин, электролиты) 1 раз в 7 дней. Уровень циклоспорина в сыворотке крови определяют радиоиммунным методом 1 раз в неделю в первые две недели лечения, затем 1 раз в 2 нед.

Важно контролировать креатинин плазмы: повышение уровня креатинина более чем на 30 % от нормы требует уменьшения дозы циклоспорина на 2 мг/кг/сут каждую неделю до тех пор, пока уровень креатинина не нормализуется. Если уровень циклоспорина > 500 нг/мл — терапию прекращают. После снижения уровня до 200 нг/мл или ниже терапию возобновляют в дозе на 20 % меньше первоначальной.

Максимальный эффект циклоспорина отмечается через 3-6 мес после начала лечения.

  1. Кортикостпероидная терапия — высокие дозы метилпреднизолоиа (ВДМП).

Метилпреднизолон вводят внутривенно в дозе 20 мг/кг/ сут в течение 3 дней с последующим постепенным снижением дозы в течение 1 мес.

Взаимодействие циклоспорина лекарственными препаратами

Снижают уровень циклоспорина в сыворотке

Повышают уровень циклоспорина в сыворотке

  • Аминогликозиды, амфотерицин В, НПВС, триметоприм — усиливают нефротоксичность
  • Метилпреднизолон — судороги
  • Азатиоприн, кортикостероиды, циклофосфан — усиливают иммуносупрессию, повышают риск возникновения инфекции и риск малигнизации.

Возможно назначение метилпреднизолона энтерально или внутривенно по следующей схеме: 1-9-й дни: 1 мкг/кг/сут 10-11-й дни: 0,66 мг/кг/сут 12-13-й дни: 0,5 мг/кг/сут 14-16-й дни: 0,33 мг/кг/сут 17-18-й дни: 0,16 мг/кг/сут 19-й день: 0,04 мг/кг/сут 20-й день: 0,33 мг/кг/сут 21-й день: не вводится 22-й день: 0,16 мг/кг/сут 23-й день: не вводится 24-й день: 0,08 мг/кг/сут 25-й день: отменить (курс закончен).

В дополнение к метилпреднизолону, особенно в дни введения АТГ, назначают трансфузии тромбоконцентрата, чтобы число тромбоцитов было более 20 х 10 9 /л. 4.

Высокие дозы циклофосфана.

Назначают больным тяжелой А А , не имеющим гистосовместимого донора. Наиболее распространена следующая схема:

1-3-й дни — 45 мг/кг/сут внутривенно; 4-9-й дни — 5 мг/кг/сут внутривенно; 10-20-й дни — 3,75 мг/кг/сут внутривенно; 21-27-й дни — 2,5 мг/кг/сут внутривенно; 28-31-й дни — 1 , 5 мг/кг/сут внутривенно; 32-й день — 5 мг/кг/сут внутрь; 33-56-й дни — 10 мг/кг/сут внутрь; 57-100-й дни — 7,5 мг/кг/сут внутрь.

  • Гемопоэтические ростовые факторы

Рекомбинантные человеческие гемопоэтические ростовые факторы используются только в комплексном лечении больных апластической анемией, поскольку они вызывают лишь транзиторное увеличение числа лейкоцитов и не влияют на естественное течение болезни, но уменьшают риск возникновения инфекционных осложнений.

  1. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующнй фактор (ГМ-КСФ).

При использовании ГМ-КСФ возрастает уровень нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов и увеличивается клеточность костного мозга. Значимый эффект от лечения появляется через 2 нед, обычно лечение более длительное. Эффект лучше у пациентов с изначально высоким уровнем нейтрофилов. Назначается в дозе 5 мкг/кг/сут с первого дня иммуносупрессивной терапии.

  1. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ).

При его использовании увеличивается количество нейтрофилов, эффект от лечения заметен через 2 нед. Дети с изначально низким уровнем нейтрофилов отвечают на лечение хуже. Доза составляет 5 мкг/кг/сут.

С 1990 г. появились сообщения об эффективности ИЛ-3 у пациентов с апластической анемией. Учитывая, что ИЛ-3 воздействует на полипотентные клетки, при назначении препарата ожидали би- или трилинейный эффект его применения. Однако гематологический эффект ограничился миелоидным компонентом и ИЛ-3 оказался менее эффективным средством в коррекции нейтропении, чем ГМ-КСФ и Г-КСФ. Препарат обладает выраженной токсичностью, наиболее частыми побочными эффектами являются лихорадка, кровотечение и головная боль. В настоящее время сделан вывод о невысокой терапевтической ценности ИЛ-3.

  1. Другие гемопоэтические ростовые факторы.

В литературе имеются сообщения об использовании интерлейкина 1 (ИЛ-1), однако продемонстрирована высокая токсичность препарата и недостаточный гематологический эффект. Эритропоэтин обычно назначают в комбинации с Г-КСФ, ответ на лечение отмечается через 10 дней и позже . Клинические исследования тромбопоэтина (мегакариоцитарного ростового фактора) находятся на очень ранних этапах и не включают пациентов с апластической анемией.

Совместное использование иммуносупрессивной терапии и ростовых факторов предотвращает раннюю смертность от инфекций при агранулоцитозе. Повышение уровня нейтрофилов уже в начале курса терапии ростовыми факторами позволяет продлить выживаемость больных достаточно долго до восстановления костного мозга с помощью иммуносупрессивных препаратов (или до проведения ТКМ).

В настоящее время наилучшие результаты получены при совместном использовании АТГ, циклоспорина А, Г-КСФ. Непосредственные результаты комбинированной иммуносупрессивной терапии не отличаются от результатов трансплантации костного мозга, однако отмечено, что после успешной иммуносупрессии высок как риск рецидивирования аплазии, так и риск развития (до 32 %) поздний клональных аномалий — миелодиспластического синдрома и острых миелоидных лейкозов.

Гемопоэтические ростовые факторы

Основные побочные эффекты

Флакон по 33,6 млн ME (263 мкг)

Анафилаксия ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, диарея.

Флакон или шприц-тюбик по ЗО млн ЕД (300 мкг) и 48 млн ВД (480 мкг)

ССС: артериальная гипотензия, нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность, перикардит. ЦНС: лихорадка, нарушение мозгового кровообращения, спутанность сознания, судороги, повышение внутричерепного давления.

Флакон по 150,300, 400 мкг активного вещества

Реакции в точке инъекции (при подкожном введении).

Увеличение паренхиматозных органов, отеки (при использовании ГМ-КСФ в высоких дозах)

Самостоятельно не используются, частично эффективны при совместном использовании с АЛГ.

Включает в себя назначение больным апластической анемией гемокомпонентной (заместительной) терапии, антибактериальной терапии, симптоматической гемостатической терапии, десферала.

Используется для лечения анемического и геморрагического синдромов. Применяют отмытые (ЭМОЛТ) или размороженные эритроциты, тромбоконцентрат, свежезамороженную плазму.

В настоящее время гемотерапия больных апластической анемией основывается на следующих принципах:

  • отказ от использования консервированной крови;
  • строго дифференцированные показания к применению компонентов кровн;
  • применение эффективных доз компонентов крови;
  • максимальное соблюдение иммунологической совместимости крови донора и реципиента;
  • использование компонентов, полученных преимущественно от доноров-родственников больного;
  • соблюдение положения «один донор — один реципиент» .

Для лечения анемического синдрома используют отмытые или размороженные эритроциты, которые характеризуются низким содержанием лейкоцитов, плазменных белковых антигенов, антител, цитрата натрия и тромбоцитов, что значительно снижает риск посттрансфузионных осложнений. Частота их введения зависит от состояния больного и степени тяжести анемии. Для купирования выраженного анемического синдрома (гемоглобин ниже 60 г/л, эритроцитов менее 2,0 х 10 12 /л) проводят трансфузию отмытых или размороженных эритроцитов из расчета 10 мл/кг массы тела ежедневно. В дальнейшем при улучшении показателей красной крови трансфузии проводятся 2 раза в неделю, чтобы поддержать уровень гемоглобина крови не ниже 90 г/л, который является достаточным для устранения гипоксии тканей.

Трансфузии концентратов тромбоцитов показаны при:

  • число тромбоцитов 9 /л, независимо от наличия или отсутствия геморрагии;
  • число тромбоцитов 5-10 х 10 9 /л даже при минимальных геморрагиях и/или гипертермии 38 o С и более;
  • число тромбоцитов 20 х 10 9 , л при явлениях спонтанной кровоточивости;
  • число тромбоцитов 9 /л при выраженных признаках кровоточивости (кровоточивость из слизистых полости рта, носа, гениталий; локальные висцеральные — желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система и церебральные геморрагии);
  • число тромбоцитов 20-50 х 10 9 /л и менее у детей перед пункциями (стернальная, люмбальная и другие), катетеризацией крупных венозных стволов и другими травматичными процедурами;
  • резкое снижение числа тромбоцитов более чем на 50 х 10 9 /л за 1 сутки или 2,5 х 10 9 /л за 1 ч независимо от наличия или отсутствия кровотечений.

Для трансфузий используют 1 дозу концентрата тромбоцитов 0,5-0,7 х 10 9 клеток, полученных из 500 мл консервированной крови, на каждые 10 кг массы тела или 4 дозы на 1 м 2 поверхности тела ребенка.

При проведении трансфузий концентратов тромбоцитов важное значение имеет контроль лечебной эффективности: купирование геморрагического синдрома, определение количества тромбоцитов в периферической крови.

Основными показаниями для трансфузии свежезамороженной плазмы у больных апластической анемией являются геморрагические осложнения, обусловленные дефицитом факторов свертывания крови, наблюдающихся в случаях ДВС-синдрома, нарушениях функции печени.

Назначается для купирования возникающих инфекционных осложнений. Риск инфекции значительно возрастает при уровне нейтрофилов ниже 0,5 х 10 9 /л и прямо зависит от длительности нейтропении. При выраженной нейтропении признаки инфекции могут быть стертыми, поэтому у таких больных возможно профилактическое назначение антибиотиков. Абсолютными показаниями к антибактериальной терапии у больного с апластической анемией и нейтропенией 0,5 х 10 9 /л является появление лихорадки до 38 o С, которую следует расценивать как проявление инфекции. При физикальном исследовании необходимо попытаться установить очаг инфекции, обращая особое внимание на место введения венозного катетера, параназальные синусы, полость рта, аноректальную область. До начала лечения обязательно проводят посевы крови из периферической вены (из двух разных мест), мочи, кала, мокроты, мазок из зева и носа, а также посевы материала из возможных очагов инфекции; выполняют рентгенографию грудной клетки. Эмпирическое лечение антибиотиками начинают сразу после взятия материала на посев. Если источник инфекции выявить не удалось, назначают антибиотики широкого спектра, действующие на грамотрицательные палочки и грамположительные кокки. Назначают комбинированную терапию аминогликозидами III поколения: амикацин, тобрамицин, сизомицин, нетилмицпн и цефалоспоринами III поколения цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортаз, тазидим, тазицеф), цефтизоксим (цефизокс, эпоциллин) и др. или уреидопенициллинамин: азлоциллин, мезлоциллин, пипероциллин, возможна монотерапия цефалоспоринами III поколения или карбапенемами: тиенам, имипенем, меропинем. После получения результатов посева или при неэффективности лечения может потребоваться изменение схемы терапии антибиотиками. Если лихорадка продолжается более 72 ч, назначают антимикотические препараты (амфоторецин В 0,5-1 мг/кг/сут). После прекращения инфекции лечение антибиотиками продолжается до тех пор, пока количество нейтрофилов не превысит 0,5х10 9 /л.

Для профилактики инфекции у больных апластической анемией с нейтропенией обязательно помещение больного в отдельную палату, кварцевание палаты, ежедневная смена белья, полоскание зева, селективная деконтаминация кишечника.

  • Симптоматическая гемостатическая терапия

Включает назначение адроксона, дицннона, эпсилон-аминокапроновой кислоты в возрастных дозах; использование местных гемостатиков (гемостатическая губка, тромбин).

Назначается для уменьшения проявлений гемосидероза, развивающегося у больных с апластической анемией. Десферал (дефероксамин) связывает и выводит из тканей с мочой трехвалентное железо. Препарат отщепляет железо у ферритина, гемосидерина, трансферрина и не извлекает его из геминовых соединений. Показаниями к назначению десферала являются повышения уровня ферритина > 1000 нг/мл и положительные результаты десфераловой пробы (повышение экскреции железа с мочой). Десферал назначают в дозе 20 мг/кг/сут внутривенно капельно ежедневно в течение 30 дней. После четырехнедельного перерыва курсы лечения повторяются.

Ранее довольно часто выполнялась как «терапия отчаяния», в настоящее время самостоятельного значения не имеет, является вспомогательным методом лечения. При наследственных апластических анемий практически не используется. Показаниями к спленэктомии у больных с приобретенными апластическими анемиями могут быть глубокая рефрактерная тромбоцитопения, выраженный геморрагический синдром и необходимость в частых переливаниях тромбоцитов, гиперспленизм.

Для оценки результатов лечения больных апластическими анемиями используют следующие критерии, характеризующие наличие ремиссии.

  1. Полная клинико-гематологическая ремиссия.
    • Отсутствие клинической симптоматики заболевания и проявлений геморрагического синдрома.
    • Содержание гемоглобина в крови более 110 г/л.
    • Содержание гранулоцитов более 2 х 10 9 /л.
    • Число тромбоцитов более 100 х 10 9 /л.
    • Гематокрит выше 0,35.
    • Отсутствие риска возникновения инфекционных осложнений.
  2. Частичная клинико-гематологическая ремиссия.
    • Отсутствие клинической симптоматики заболевания и проявлений геморрагического синдрома.
    • Содержание гемоглобина в крови более 80 г/л.
    • Содержание гранулоцитов более 0,5 х 10 9 /л.
    • Число тромбоцитов более 20 х 10 9 /л.
    • Отсутствие инфекционных осложнений.
    • Больные не зависят от трансфузий компонентов крови.
  3. Клинико-гематологическое улучшение.
    • Показатели периферической крови позволяют проводить лечение больных амбулаторно.
    • Огсутствие выраженных геморрагических проявлений.
    • Содержание гранулоцитов более 0,5 х 10 9 /л.
    • Число тромбоцитов более 20 х 10 9 /л.
    • Сохраняется потребность в гемокомпонентной терапии.
  4. Отсутствие эффекта.

Прогрессировать клинико-гематологической симптоматики, нарастание геморрагических проявлений, возникновение инфекционных осложнений.

Диспансерное наблюдение за больными апластической анемией в стадии ремиссии проводится гематологом.

  • Клинический анализ крови 1 раз в 10 дней.
  • Постоянный медотвод от прививок.
  • Освобождение от уроков физкультуры.
  • Школьные занятия разрешаются, но, в зависимости от состояния, возможны занятия по индивидуальному плану и на дому.
  • Противопоказан прием следующих лекарственных средств: левомицетина, салицилатов и других нестероидных противовоспалительных средств, дезагрегантов (курантил и др.); противопоказано ФТЛ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

источник