Анемия является частым симптомом выраженной почечной недостаточности и одним из показателей тяжести уремии. Эта тяжесть обычно зависит от степени нарушения функции почек, но нередко выраженное малокровие ухудшает состояние больного, увеличивает слабость, усиливает головокружение и вызывает боли в области сердца. Многообразие факторов, ведущих к развитию анемии, не позволяет выработать единый патогенетический метод ее лечения. Вместе с тем, необходимо принципиальное решение вопроса о целесообразности терапии так называемой «почечной анемии». Основанием к такой постановке вопроса послужили наблюдения, показавшие, что у больных с тяжелой анемией сердечный выброс до лечения малокровия выше, чем после него (Roy и соавт., 1963). Постепенное увеличение сердечного выброса начинается уже при умеренной анемизации, но реальное его нарастание происходит при падении показателя гематокрита ниже 25 (то есть примерно при содержании гемоглобина около 9 г%). Таким образом, анемизация, способствуя увеличению сердечного выброса, как будто бы может улучшить почечную гемодинамику. Whalley и Ritchard (1964) наблюдали, что коррекция анемии приводит к падению скорости фильтрации без изменения почечного плазмотока. В противоположность этим данным Brod и Hornich (1960) после лечения анемии не только не отмечали падения фильтрации, но даже установили некоторое повышение ее. Малокровие, конечно, нельзя рассматривать как благоприятную реакцию, улучшающую функцию почек, но при решении вопроса о лечении анемии эти наблюдения должны быть учтены. Поскольку сама анемия является показателем тяжести почечной недостаточности, то при субнормальном уровне гемоглобина (в пределах 8—9 г%), в известной мере соответствующем физиологическим функциям организма, при отсутствии симптомов, которые могли бы объясняться самим малокровием, лечение должно быть направлено на борьбу с уремической интоксикацией (диета, вливание растворов соды, промывание желудка и кишечника, гемодиализ). При падении содержания гемоглобина ниже этого уровня, а показателя гематокрита ниже 25, по нашему мнению, показана попытка лечения анемии, так как при тяжелом малокровии возможно нарастание дистрофических процессов в миокарде, ведущих к развитию сердечной недостаточности. При наличии же у больных коронарной недостаточности любая степень анемии снижает ударный объем крови, и в этих случаях также показано лечение анемии (Merrile, 1965). Кроме того, при анемизации может меняться тип кровообращения в почках таким образом, что оно осуществляется по прямым артериовенозным связям; дистрофия канальцев при анемии нарастает.
Наиболее признанным методом лечения почечного малокровия является переливание цельной крови и отдельных ее компонентов. Нередко гемотрансфузии могут быть единственной мерой борьбы с малокровием, иногда улучшающей и самочувствие больного (Б. И. Трусевич и Е. Е. Эпштейн, 1961). Однако успех этот кратковременный: уровень гемоглобина и количество эритроцитов возвращаются к исходному уже через несколько дней. Требуются повторные гемотрансфузии, небезопасные для больного, так как при повторных переливаниях увеличивается количество посттрансфузионных реакций. Известно также (иногда) и угнетающее влияние гемотрансфузий на костный мозг, зависящее от количества перелитых эритроцитов. Количество перелитой крови должно составлять 100—200—300 мл на одно переливание. Не нужно обязательно стремиться поднять уровень гемоглобина выше 9 г%. Амбурже и соавт. (1965) рекомендуют переливания крови из расчета 0,6 г протеина на кг веса больного. Известно, что эритроциты, перелитые больному с уремией, вследствие гемолиза живут более короткий срок, чем в кровяном русле здорового человека (Reimer, Stattman, 1959), поэтому необходимо, чтобы переливаемая кровь была по возможности свежезаготовленной. Однако при переливании цельной крови может сказываться отрицательное влияние цитрата натрия и связывание белком плазмы кальция; в результате последнего возможна гипокальциемия и тетания. Лучшим методом борьбы с анемией является переливание эритроцитарной массы. Применение отмытых эритроцитов менее показано, так как они легче разрушаются. Sarre (1959) рекомендуют переливание эритроцитарной массы при снижении гематокрита ниже 25 по 100— 200 мл через 24 ч, так как показатель гематокрита уже в первые дни после переливания возвращается к исходному. Нередко при уремии показатель гематокрита, снизившись до 25—30, остается на этом уровне, не проявляя дальнейшей тенденции к снижению, несмотря на прогрессирование почечной недостаточности. В этих случаях при отсутствии выраженных симптомов малокровия можно не прибегать к гемотрансфузии, а ограничиться борьбой с уремической интоксикацией. Обменные переливания крови не показаны при уремии как метод лечения малокровия по ряду соображений. При массивном кровопускании потеря большого количества ценных белков трудно восполнима (Е. М. Тареев, 1958). Массивная трансфузия крови вызывает угнетение костномозгового кроветворения, депрессия которого и без того часта. Длительность жизни, эритроцитов, перелитых больному с явлениями уремии, значительно укорочена, и повторные трансфузии становятся необходимыми, что практически не осуществимо, если учесть, что для обменного переливания требуется 4—6 л свежезаготовленной крови. В терминальной стадии уремии развитие геморрагического синдрома может усугубить анемию. В этих случаях показано переливание свежезаготовленной крови, плазмы или тромбоцитарной массы. В отдельных случаях применение эпсилон-аминокапроновой кислоты также купирует геморрагические явления.
При выборе метода лечения почечного малокровия необходимо учитывать уровень сывороточного железа и сидерофилина, так как, хотя у большинства больных этот уровень близок к нормальному или даже иногда, в связи с нарушением синтеза гемоглобина, повышен, у некоторых больных, особенно у молодых женщин, вследствие меноррагий может отмечаться дефицит железа, играющий роль в патогенезе анемии. В таких случаях показано назначение железа, но применение его per os переносится обычно плохо, усиливая тошноту и рвоту. Более приемлемо назначение парентеральных препаратов (ферковен, внутривенно от 2 до 5 мл, или фербитол). Для уменьшения побочных явлений ферковена необходимо ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Учитывая возможность дефицита железа у почечных больных, нужно в диету при уремии включать продукты, богатые железом и кобальтом, способствующим лучшему усвоению железа (яичный желток, зеленый горошек, чечевица, гречневая крупа, щавель, шпинат, свекла, брусника, земляника, гранаты). Одним из методов патогенетической терапии почечного малокровия является лечение препаратами кобальта, способствующего включению железа в гем и могущего повышать эритропоэтическую активность сыворотки крови. Сочетанное применение железа и кобальта особенно показано при обнаружении дефицита железа. Хлористый кобальт, предложенный Gardner (1953) для лечения почечного малокровия, не нашел широкого применения вследствие вызываемых им диспепсических расстройств. Более успешным оказалось лечение органическими соединениями кобальта, применяемыми парентерально. Kasanen и соавт. (1962), назначая Kobalt-Nordmark в течение месяца в дозе от 7 до 18 мг внутримышечно, у 25 из 40 больных хроническим пиелонефритом с выраженной почечной недостаточностью и анемией наблюдали прирост гемоглобина в среднем на 1,3 г%.
В нашей клинике Н. Н. Коновалова (1967) и О. И. Моисеева (1968) изучали влияние коамида (соединение кобальта и никотинамида) на эритропоэтическую активность и состав крови у больных с уремией и малокровием. Для решения вопроса о влиянии коамида на эритропоэтическую активность сыворотки крови «нагрузка» этим препаратом была произведена 21 больному с уремией и малокровием: 10 больных получили курс лечения коамидом (30—40 мг кобальта) и 11 больным однократно введено 3 мл 1% раствора, содержащего 5,5 мг кобальта. Анализ результатов показал, что при почечной недостаточности кобальт может вызывать повышение эритропоэтических свойств сыворотки крови при исходном низком уровне этой активности. Из 12 больных с тормозящими в отношении эритропоэза свойствами сыворотки статистически достоверное повышение эритропоэтической активности отмечено у 8.
Исследование показателей эритроцитарного состава крови до и после лечения коамидом проведено у 18 больных. Лечение проводилось тем больным, у которых анемия до этого не поддавалась никакой терапии (железо, переливание крови, витамины), а уремия прогрессировала. Больные эти были очень тяжелы, большинство из них погибло в ближайшие месяцы. На фоне лечения, направленного на борьбу с уремической интоксикацией, больные получали 1—2% раствор коамида в дозе 1—4 мл ежедневно внутримышечно в течение 1—4 недель. У 5 человек из этой группы тяжелых больных (у 2 из 12 больных хроническим диффузным гломерулонефритом и у 3 из 6 — хроническим пиелонефритом) лечение оказалось эффективным. Содержание гемоглобина у них повысилось на 1 — 5 г%. При анализе результатов лечения было отмечено, что, хотя увеличение уровня гемоглобина и содержание эритроцитов наблюдалось уже через неделю после начала лечения (содержание гемоглобина поднялось с 7,9±1,5 до 8,8±0,5 г%, эритроцитов — с 2,5±0,48 млн. в 1 мм 3 до 2,75±0,50 в 1 мм 3 , ретикулоцитов — с 2,1±0,4 до 3,1±0,6%), достоверное увеличение этих показателей выявлено лишь через 4 недели лечения коамидом (уровень гемоглобина поднялся до 10,4±0,7 г%, эритроцитов — до 3,74±0,15 млн. в 1 мм 3 , ретикулоцитов — до 2,8±0,8). Несмотря на то, что у всех больных после 4-недельного курса лечения отмечено повышение уровня гемоглобина и числа эритроцитов, степень этого повышения была не всегда существенной. Сопоставляя данные пунктата костного мозга с результатами лечения, можно было отметить, что при выраженной гипоплазии эритробластического ростка эффективность лечения отсутствовала; в то же время в тех случаях, где количество эритробластов в пунктате было умеренно снижено, показатели крови после лечения коамидом улучшались. Вместе с тем, препараты кобальта не могут считаться хорошим средством лечения почечного малокровия, так как: 1) во время лечения могут усиливаться тошнота и рвота; 2) иногда (у пожилых) появляются боли в области сердца (правда, обычно кратковременные и исчезающие при продолжении лечения); 3) описано струмогенное действие кобальта (В. М. Шостко, 1956; И. Н. Шаркевич, 1956; Reimold, 1958; Rottke, 1961). Кроме того, нельзя исключить и возможность поражения самой почки, так как кобальт, поступивший в кровь, выделяется почками, а концентрация его в крови во время лечения значительно повышается. Однако у больных с абсолютной почечной недостаточностью ухудшение функции почек после лечения кобальтом мы отметить не смогли. На этом основании вовсе исключить кобальт из числа средств, применяемых для лечения почечной анемии, в настоящее время вряд ли целесообразно, и комплексное лечение почечной анемии должно состоять в чередовании применения кобальта с переливанием эритроцитарной массы.
Выраженная анемия, ухудшающая состояние больного при почечной недостаточности, требует лечения.
источник
Анемия является одним из серьезных осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН), влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных. Анемия — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа — гипохромная, появляется у больн
Анемия является одним из серьезных осложнений хронической почечной недостаточности (ХПН), влияющих на качество жизни и общую выживаемость больных.
Анемия — нормоцитарная нормохромная, при развитии недостаточности железа — гипохромная, появляется у больных с заболеванием почек при уменьшении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 50 мл/мин/1,73 м 2 [1]. Однако у 25% больных снижение концентрации гемоглобина 50 мл/мин/1,73 м 2 . Анемия усиливается при прогрессировании ХПН, так как сморщивание почек ведет к падению синтеза гормона роста эритроцитов — эритропоэтина в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона. Снижение продукции эритропоэтина — наиболее важная причина анемии у больных с хроническими заболеваниями почек; другие факторы (укорочение жизни эритроцитов, тромбоцитарная дисфункция, обусловливающая кровоточивость, действие уремических токсинов на эритроциты, снижение уровня железа из-за неадекватного всасывания в кишечнике и гемодиализных кровопотерь, удаление при гемодиализе фолиевой кислоты, индуцированный паратгормоном остеофиброз) имеют дополнительное значение [2]. При развитии почечной недостаточности нарушается свойственная здоровым людям обратная линейная зависимость между уровнем плазменного эритропоэтина и концентрацией гемоглобина. В результате синтез эритропоэтина не увеличивается пропорционально тяжести анемии, развивается неэффективный эритропоэз, сопровождающийся внутрикостномозговым гемолизом, сокращением средней продолжительности жизни эритроцитов [3]. Указанная эритропоэтиндефицитная анемия сохраняется у больных с ХПН на программном гемодиализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и исчезает после аллотрансплантации почки.
Для диагностики почечной анемии редко требуется измерение уровня эритропоэтина в сыворотке крови, поскольку имеется прямая корреляция между выраженностью анемии и степенью снижения почечной функции [3].
Выраженность и длительность почечной анемии при ХПН во многом определяют тяжесть астенического синдрома у больных, степень переносимости ими физической нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, чувствительность к инфекциям и увеличивают опасность развития постгемотрансфузионного гемохроматоза. В консервативной стадии ХПН лишь менее 25% больных получают антианемическую терапию [1, 4], при этом лечение, как правило, начинают поздно — при среднем уровне гемоглобина (Нb) 9 г/дл [4]. Между тем в настоящее время установлено, что частота обнаружения, например, эксцентрической формы гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) прямо пропорциональна тяжести эритропоэтиндефицитной анемии (табл.) [2].
При далеко зашедшей ГЛЖ смертность больных с ХПН увеличивается в 4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда — в 3–6 раз, острой левожелудочковой недостаточности и тяжелых нарушений ритма — в 4 раза [5]. Уменьшение уровня Нb на 1 г/дл повышает летальность от сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений ХПН почти на 20% и существенно снижает качество жизни больных [6, 7].
Принципиально новые возможности в лечении почечной анемии появились, когда в 1985 г. было проведено успешное клиническое испытание препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина, полученного методом генной инженерии. При этом фармакологическая коррекция дефицита эритропоэтина при ХПН — заместительная гормональная терапия — обеспечивала адекватную стимуляцию костного мозга и прекращала неэффективный эритропоэз. Был обнаружен разносторонний стимулирующий эффект препарата эритропоэтина на пролиферацию эритроидных клеток, их созревание, скорость синтеза глобина, порфиринов, а также на утилизацию железа, скорость выхода ретикулоцитов из костного мозга в кровь и превращение их в зрелые эритроциты.
Современные препараты эритропоэтина — это высокоочищенные гликопротеиды, состоящие из полипептидных цепей и карбогидратной части (альфа или бета), на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. В соответствии с классификацией выделяют: эпоэтины альфа (эпрекс, эпокрин), эпоэтины бета (рекормон). Они сопоставимы по антианемическому эффекту, дозам, частоте побочных эффектов и фармакодинамике. Препараты рекомбинантного человеческого эпоэтина применяются внутривенно или подкожно. Однако способы введения эпоэтинов отличаются. Только препарат эпоэтин бета (рекормон) разрешен для подкожного введения. Подкожный способ введения эпоэтина является более безопасным и экономичным: коррекция анемии достигается в те же сроки, что и при внутривенном способе, но за счет применения меньших (в 1,5–2 раза) кумулятивных и поддерживающих доз [1, 7]. При внутривенном способе концентрация эпоэтина в крови достигается быстрее, но и период полувыведения в 2–3 раза короче.
В последнее время апробирован одноразовый способ введения подкожно суммарной недельной дозы эпоэтина бета и получен сравнимый с обычным режимом введения (2–3 раза в нед) эффект, что значительно облегчает практическое применение препарата. При этом частота и характер побочных эффектов не отличаются от тех, которые возникают при стандартном режиме введения эпоэтина бета [5, 7].
Антианемический эффект эпоэтина заключается в быстрой нормализации числа эритроцитов, Нb и показателя гематокрита (Ht) крови. Ранними признаками эффективности лечения являются 2–3-кратное увеличение ретикулоцитов крови и быстрое снижение уровня сывороточного ферритина, отражающее мобилизацию запасов железа организма больного. За счет ликвидации зависимости больных ХПН от гемотрансфузий и активного потребления эндогенного железа для синтеза эритроцитов устраняется перегрузка железом — постгемотрансфузионный гемохроматоз. Лечение эпоэтином уменьшает повышенную кровоточивость при уремическом геморрагическом синдроме, восстанавливая адгезивные свойства тромбоцитов [8].
Кардиопротективный эффект развивается через 3–6 мес лечения. Коррекция анемии эпоэтином через воздействие на гиперкинетический тип кардиогемодинамики и гипоксическую вазодилатацию уменьшает преднагрузку и ведет к обратному развитию ГЛЖ в консервативной стадии ХПН и у части больных на диализном этапе. Кроме того, коррекция анемии снижает риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), что объясняется уменьшением ишемии миокарда, активацией миокардиального неоангиогенеза, стабилизацией центральной гемодинамики и сердечного ритма [1, 6, 9]. Однако у части больных на гемодиализе наблюдается недостаточный кардиопротективный эффект эпоэтина, что объясняют поздним назначением эпоэтина и неполной коррекцией анемии [9].
Длительное лечение эпоэтином оказывает анаболический эффект, что важно для профилактики прогностически неблагоприятного синдрома белково-энергетической недостаточности (mal-nutrition), часто встречающегося у диализных больных. Под влиянием эпоэтина улучшается аппетит и усиливается синтез альбумина в печени, а также увеличивается «сухой» вес за счет прироста мышечной массы [9]. Лечение эпоэтином стимулирует рост у детей при уремическом нанизме и уменьшает проявления уремического гипогонадизма у взрослых больных с ХПН [7].
Кроме того, при длительном применении эпоэтина отмечается снижение заболеваемости инфекциями. Ликвидация зависимости больных ХПН от гемотрансфузий оказывает существенное влияние на распространенность диализных гепатитов В и С. Повышение резистентности к инфекциям связано также с уменьшением тканевой гипоксии и снижением частоты вторичного гемохроматоза. Вакцинация, антибактериальная и противовирусная терапия более эффективны у больных с ХПН, систематически получающих эпоэтин [5, 7].
Поскольку по мере удлинения срока персистирования анемии у больных с ХПН увеличивается риск кардиальной смертности, целесообразно начинать лечение эпоэтином при первых проявлениях анемии [1, 9]. Рекомендуется добиваться ранней, полной коррекции Нb с целью кардиопротекции — профилактики развития эксцентрической ГЛЖ [1, 7].
Показанием к назначению эпоэтина является впервые выявленное снижение Нb (ё 12 г/дл), развивающееся при ХПН задолго до наступления ее терминальной стадии [1, 7, 9].
Больным с терминальной стадией ХПН, находящимся на заместительной почечной терапии, эпоэтин назначают внутривенно после сокращения микрокровопотерь и оптимизации режима гемодиализа (или ПАПД). Абсолютные показания к лечению: Нb 50 мг/мл) показано обследование больного ХПН с целью диагностики сопутствующего или сохраняющегося воспалительного процесса (острая инфекция, активность системного заболевания) и последующего антибактериального и/или противовоспалительного лечения перед началом терапии эпоэтином [1, 10].
Дефицит железа должен быть устранен до назначения эпоэтина [10, 11]. При выявлении гипоферритинемии ( 10%): на додиализной стадии ХПН на 2–3 нед назначают препараты трехосновного железа (мальтофер или феррум лек) внутрь (200 мг/сут). При отсутствии эффекта препараты железа вводят внутривенно. Для внутривенного введения используют венофер (трехосновное железо) 100–200 мг/нед или феррлецит (двухосновное железо) 62,5–125 мг/нед. У больных на гемодиализе предпочтительно внутривенное введение препаратов железа во время очередной процедуры диализа.
В додиализную стадию ХПН эпоэтин вводят больным подкожно в дозе 90–120 ЕД/кг/нед. При этом необходимо постепенное (за 4 мес) достижение целевого Нb (13,5–14 г/дл), соответствующего полной коррекции анемии. Баланс железа можно поддерживать с помощью перорального приема препаратов железа (мальтофер или феррум лек), назначаемого 1 раз в день за 2 ч до еды. При этом доза элементарного железа должна быть не менее 200 мг/сут. Несмотря на то, что препараты трехвалентного железа (мальтофер и феррум лек) всасываются менее активно, чем препараты двухвалентного железа (например, фенюльс или сорбифер дурулес и др.) они меньше повреждают слизистую. Препараты железа не следует принимать вместе с продуктами и лекарствами, резко подавляющими его всасывание или вызывающими раздражение слизистой оболочки (антибиотики). В процессе лечения необходим поcтоянный контроль за остаточной функцией почек (динамикой СКФ и креатинина крови), артериальной гипертензией (включая суточное мониторирование), гидратацией (ОЦК), кардиогемодинамикой. Поэтому особенно важное значение имеет комбинация эпоэтина с антигипертензивной терапией, а также с соблюдением малобелковой диеты (0,8–0,6 г белка на 1 кг массы тела) и ограничением натрия [1, 7].
Лечение эпоэтином начинают после нормализации уровня ферритина и увеличения TSAT. При исходно нормальных показателях обмена железа или отсутствии признаков перегрузки железом (повышение уровня ферритина более 800 мкг/л, а TSAT — более 50%, снижение гипохромных эритроцитов 2 г/дл, Нt > 2%) [7]. Гипертензия приcоединяется в первые недели лечения эпоэтином, может сопровождаться острой энцефалопатией с гипервискозным синдромом, негативно влиять на остаточную функцию почек. Для профилактики усугубления артериальной гипертензии у больных с ХПН следует начинать лечение с низких доз эпоэтина, вводить его подкожно, мониторировать артериальное давление и не допускать высокого прироста Нb, контролируя дозу эпоэтина. При наличии факторов риска систолической артериальной гипертензии дозу эпоэтина следует повышать не чаще 1 раза в месяц и не более чем на 20 ЕД/кг массы тела, чтобы ежемесячный прирост Hb был ниже 1 г/дл (соответственно прирост Ht не более 0,5%). Для коррекции эпоэтинассоциированной гипертензии в первую очередь нужно интенсифицировать режим гемодиализа. Если этого недостаточно, присоединяют антигипертензивные препараты (антагонисты кальция) и антиагреганты (дипиридамол). В случае если антигипертензивная терапия не позволяет полностью контролировать дозозависимую гипертонию, доза эпоэтина должна быть снижена еще в фазе коррекции уровня Hb. При развитии острой энцефалопатии необходима временная отмена эпоэтина [1, 7].
Таким образом, препараты эпоэтина как средство патогенетической заместительной терапии существенно увеличивают выживаемость и повышают качество жизни больных с ХПН. Безопасность и эффективность лечения эпоэтином определяются правильностью выбора дозы препарата, целевого Hb (Ht), адекватностью контроля за гипертензией, скоростью прироста Hb (Ht) и содержанием железа в организме больного.
- Revised European Best Practice Guidelines for the Management of anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol. Dial. Transplant. 2004; 19; 2: 2-45.
- Hsu C. Y., McCulloch C. E., Curhan G. C. et al. Epidemiology of anemia associated with chronic renal insufficiency among adults in the United States: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 504–510.
- Horl W. H., Macdougall I. C., Rossert J. et al. Predialysis survey on anemia management: patient referral. Am. J. Kidney Dis. 2003; 41: 49–61.
- Cody J., Daly C., Campbell M. et al. Recombinant human erythropoieetin for chronic renal failure anemia in pre-dialysis patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 3, 2003. Update Software, Oxford.
- Hue J. L., St Peter W. R., Ebben J. P. et al. Anemia treatment in the pre-ESRD period and associated mortality in elderly patients. Am. J. Kidney Dis. 2002; 40: 1153–1161.
- Волгина Г. В., Перепеченных Ю. В., Бикбов Б. Т. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2000; 2, 4: 252–259.
- NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000. Am. J. Kidney Dis. 2001; 37; 1: 182–238.
- Weiss G., Goodnough L. T. Anemia of Chronic Disease. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1011–23.
- Милованова Л. Ю., Николаев А. Ю., Козлова Т. А. и др. Прогностическое значение ранней коррекции анемии у больных хронической почечной недостаточностью// Нефрология и диализ. 2004; 1: 54–57.
- Ермоленко В. М., Филатова Н. Н. Физиология метаболизма железа// Анемия. 2004. 1. 3–10.
- Drueke T., Witko-Sarsat V., Massy Z. et al. Iron therapy, advanced oxidation protein products, and carotid artery intima-media thickness in end-stage renal disease. Circulation. 2002; 106: 2212–2217.
- Cavill I. Iron status as measured by serum ferritin: the marker and its limitations. Am. J. Kidney Dis. 1999; 34: 12–17.
- Roth D. Smith R., Schulman G. et al. Effect of rhEPO on renal funtion in predislysis patients. Am. J. Kidney Dis. 1994; 24: 777–784.
Ю. С. Милованов, кандидат медицинских наук, доцент
Л. В. Козловская, доктор медицинских наук, профессор
А. Ю. Николаев, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Фомин, кандидат медицинских наук
Л. Ю. Милованова
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
источник
Хронические заболевания почек характеризуются неприятной симптоматикой. Анемия при ХПН не является редкостью. Она возникает по причине снижения уровня железа, недостаточного количества эритропоэтина.
Основные причины анемии при заболеваниях почек
При хронической почечной недостаточности развивается нефрогенная анемия. Ее основные признаки по сути такие же, как и при обычном малокровии – снижение уровня гемоглобина крови, эритроцитов.
Главным триггерным фактором процесса служит уменьшение продукции эритропоэтина. Ситуация встречается при нарушении работы почек, когда падает скорость клубочковой фильтрации. Интоксикация при хронической патологии почек, почечной недостаточности также замедляет синтез этого гормона.
Число эритроцитов также сокращается по причине нарушения гомеостаза, когда в организме накапливаются кислоты. На поздних стадиях хронической почечной недостаточности (ХПН) проводится гемодиализ, который способствует очистке крови от вредных веществ.
Если сочетается эта патология со снижением усвоения организмом железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, продукция эритроцитов также нарушается. Такая ситуация возможна при заболеваниях почек, поскольку поздние стадии характеризуются повреждением слизистой оболочки кишечника, нарушением всасывания необходимых продуктов, развивается дефицит железа, прогрессирует анемия.
Эта патология влияет на работу всех органов и систем организма. Клиническая картина анемии при почечной недостаточности манифестирует не сразу по причине медленного течения. На первых этапах несколько снижается артериальное давление, а затем встречаются:
- общие симптомы – слабость, головные боли;
- повышенная раздражительность;
- снижение аппетита;
- нарушение сна.
При прогрессе почечной недостаточности возникают различные патологии сердечно-сосудистой системы. Больные ХПН страдают от одышки при незначительной нагрузке, тахикардии, развивается выраженная гипертрофия миокарда. Развитие железодефицита, нарушение синтеза эритропоэтина приводит к усугублению сердечной недостаточности. Отмечается бледность кожных покровов.
Угнетается работа центральной нервной системы. Хроническая недостаточность почек с анемией провоцируют развитие депрессии, угнетению когнитивных функций. Половая функция также ухудшается у обоих полов.
Осложнения и последствия
Самое страшное последствие хронической почечной недостаточности, сопровождающейся анемией – смерть пациента. Чем ниже гемоглобин, тем выше вероятность летального исхода. При несвоевременном выявлении анемии развиваются явления стенокардии, кровоточивость органов пищеварения, кровеносных сосудов. Важно отметить, что малокровие у детей негативно влияет на их развитие.
Тяжелым отдаленным последствием считается развитие сердечной недостаточности по причине гипоксии. Недостаток ферритина, низкий уровень сывороточного железа ведут к тому, что сердце усиливает выброс крови во время систолы, что ведет к гипертрофии миокарда, гипертонической болезни.
Постановка диагноза осуществляется на основании анализа крови, который позволяет определить уровень гемоглобина. При его низких показателях говорят о тяжелой форме анемии. Дополнительно исследуют содержание ферритина, связь трансферрина с железом.
Болезнь почек устанавливается посредством проведения анализов мочи, биохимического исследования крови, УЗИ органов брюшной полости. Дополнительно врачи назначают изучение свойств эритроцитов, гемоглобина, определение уровня железа. Важную информацию можно получить посредством установления внутреннего кровотечения.
Лечение дефицита железа у больных с ХПН
Если у пациента с почечной недостаточностью отмечается феррум-дефицит, лечение заключается в назначении препаратов, направленных на восстановление депо этого элемента. Обычно они прописываются в таблетированной форме. При поражении органов пищеварения их вводят парентерально.
Подкожное введение эритропоэтина способствует улучшению качества жизни пациентов с малокровием на фоне заболевания почек в составе комплексной терапии. Анемии хорошо поддаются лечению этим препаратом за счет воздействия на один из этапов патогенетической цепочки. Здесь важным моментом является то, что передозировка лекарственным средством грозит такими осложнениями, как гипертензия и тромбозы.
Терапия анемии при ХПН включает железосодержащие лекарственные средства, фолиевую кислоту, витамин В12. Иногда при гемодиализе врачи уходят от таблетированных препаратов, отдавая предпочтение внутривенному или внутримышечному их введению.
Состояние пациента значительно улучшается после аллотрансплантации почки, но такой шаг допустим только при пересадке органа от близких родственников при полной антигенной совместимости. Такие больные находятся на пожизненном наблюдении нефролога и трансплантолога.
Введение Эпоэтина альфа, Эпоэтина бета хорошо стимулирует формирование эритроцитов. Улучшаются такие показатели крови, как ретикулоциты, гемоглобин, гематокрит. Скорость захвата железа клетками растет. Средство не влияет на лейкопоэз.
При онкологических заболеваниях крови встречается эритропоэз, сопровождающийся внутрикостномозговым гемолизов, в связи с чем наступление клинического эффекта запаздывает на 2-3 недели, либо же не наступает вообще.
Показания и противопоказания к лечению Эпоэтином
Препарат рекомендован к введению при наличии у пациентов анемии различной природы:
- при заболеваниях почек;
- при онкологических процессах на фоне химиотерапии, в том числе при поражении костного мозга;
- лимфомы;
- миеломная болезнь;
- при аутогемотерапии;
- профилактика малокровия у недоношенных деток.
Эффектами введения этого лекарственного вещества является рост гемоглобина с гематокритом. Улучшается работа всех органов и тканей за счет снижения явлений гипоксии. Лечение препаратом подразумевает две стадии:
- начальная, проводится коррекция малокровия;
- поддерживающая для стабилизации состояния пациента.
Врачи рекомендуют держать уровень гемоглобина не ниже 110 г/л, поскольку анемичным синдромом является снижение этого показателя ниже обозначенной цифры.
Определение дозы эритропоэтина, а также коррекцию лечения определяет исключительно врач. Для лечения анемии при хронической почечной недостаточности вводится препарат внутривенно медленно, в течение двух минут. Целью лечения считается достижение уровня гематокрита не менее 30%, при этом он не должен расти больше чем на 0,5% за 7 дней.
Стадия коррекции подразумевает подкожное введение препарата трижды за неделю по 20 МЕ/кг массы тела. Доза увеличивается при недостаточном росте гематокрита. Важно отметить, что суммарное количество лекарственного средства допустимо за один прием в неделю. Максимальной дозой считается 720 МЕ/кг за 7 дней. Поддерживающая терапия анемии при ХПН подразумевает двукратное снижение дозировке при нормальном уровне гематокрита.
Железосодержащие лекарственные средства предпочтительнее назначать в таблетках по причине того, что железо усваивается в просвете кишечника. Рекомендованной дозой является 80-100 мг за сутки. Лечение продолжается до тех пор, пока не восстановится нормальный уровень гемоглобина, а показатель сывороточного железа не будет находиться у верхней границы нормы. Но здесь важно не допустить передозировки.
Причины снижения ответа на препараты Эпоэтина
Эффективность назначения эритропоэтина доказана для лиц всех возрастов, в том числе у пожилых, старых пациентов и маленьких деток. Данные многоцентровых исследований подтверждают наличие хорошего ответа на лечение этим лекарственным средством. За 4 месяца наблюдений уровень гемоглобина при тяжелых почечной анемии поднимался на 20 единиц.
Сниженный ответ на введение таких лекарственных средств наблюдался при выявлении других причин снижения гемоглобина – выраженном железодефиците, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты или при наличии хронических неустановленных геморрагий. Это обусловлено тем, что препараты эритропоэтина не способны повлиять на эти патогенетические звенья.
Среди побочных эффектов лекарственного средства отмечаются нижеприведенные.
- Развитие или усугубление артериальной гипертензии, а также возможное появление гипертонических кризов с осложнениями – нарушения сознания, выраженные головные боли, головокружения, дезориентация в пространстве.
- Тромбоз, тромбоэмболические явления.
- Усугубление течение ишемических процессов, усиление явлений стенокардии.
- Развитие парциальной красноклеточной аплазии.
- Снижение количества тромбоцитов, особенно часто такое состояние встречается при внутривенном введении эритропоэтина.
Среди лабораторных показателей отмечается увеличение концентрации калия и фосфатов крови. Количество ферритина и железа падает, но растет гематокрит. Иногда отмечаются такие аллергические реакции, как:
- зуд кожных покровов с высыпаниями, вплоть до крапивницы;
- при индивидуальной непереносимости развивается анафилактический шок.
Другие виды побочных эффектов – головные боли по типу мигрени, гипертермия, ознобы, боли суставов, покраснение кожи в месте введения эритропоэтина.
источник
Анемия Хроническая болезнь почек (ХБП) подразумевает наличие любых маркеров повреждения почек, персистирующих на протяжение более трех месяцев, вне зависимости от патологии. Сам термин «хроническая болезнь почек» появился на рубеже XX и XXI вв вместо ранее использующегося термина «хроническая почечная недостаточность».
Современная классификация ХБП основывается на двух главных показателях – признаки повреждения почек (альбуминурия, протеинурия) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (см статью «Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)» ). В зависимости от сочетания этих показателей определяют одну из пяти стадий хронической болезни почек (таблица 1).