Процессы эритропоэза (продукции эритроцитов) и эритродиереза (разрушения эритроцитов) находятся в организме в состоянии равновесия.
Нарушение взаимоотношения этих процессов может привести к увеличению или уменьшению числа эритроцитов в крови.
Увеличение количества эритроцитов (эритроцитоз) является симптомом различных заболеваний или патологических состояний. Различают эритроцитоз абсолютный и относительный.
Абсолютный эритроцитоз характеризуется увеличением числа эритроцитов вследствие активации эритропоэза. Наиболее частой причиной эритроцитоза является усиленная компенсаторная регенерация костного мозга при различных гипоксических состояниях (гидоксический эритроцитоз). К ним относятся заболевания легких (эмфизема, туберкулез), врожденные пороки сердца (тетрада Фалло и др.), сердечная декомпенсация, а также эритроцитоз у жителей высокогорных местностей (высотная гипоксия).
Считают, что в условиях гипоксии увеличивается в крови концентрация эритропоэтинов – гуморальных стимуляторов эритропоэза.
Относительный эритроцитоз возникает при обезвоживании организма. С потерей жидкости уменьшается объем плазмы, кровь сгущается, что приводит к относительному преобладанию эритроцитов.
Эритремия (болезнь Вакеза). Эритремия в отличие от эритроцитоза является нозологической формой заболевания кроветворной системы. Болезнь обусловлена тотальной гиперплазией костного мозга, наиболее интенсивной в эритроидном ростке. Основными признаками эритремии являются повышенное количество эритроцитов (до 8 млн и более в 1 мм 3 крови), высокие цифры гемоглобина (18 – 22 г), увеличение объема циркулирующей крови за счет объемной массы эритроцитов (показатель гематокрита может превышать 70 %). Увеличение массы крови и повышение периферического сопротивления сосудов в результате сгущения крови способствуют повышению артериального давления, работа сердца затрудняется. Капилляры расширяются, кровоток в них замедляется, создаются условия для тромбообразования. Окраска кожи приобретает вишнево-красный оттенок вследствие стойкой гиперемии сосудов.
Анемией или малокровием, называется уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.
Анемия возникает на почве различных заболеваний, интоксикаций, недостатка факторов, участвующих в кроветворении, гипоплазии костного мозга, гемолиза эритроцитов и т. д. При анемии нарушается дыхательная функция крови – доставка кислорода к тканям. Потребность организма в кислороде в какой-то степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций. К ним относятся рефлекторное усиление дыхания, тахикардия, ускорение кровотока, спазм периферических сосудов, выход депонированной крови, повышенная проницаемость оболочки эритроцитов и капиллярной стенки для газов крови.
Важнейшим фактором компенсации при анемии является усиление эритропоэза в костном мозге. В случае прогрессирующей анемии наступает тяжелая кислородная недостаточность, которая может закончиться гибелью организма.
В соответствии с функциональным состоянием костного мозга различают несколько типов анемии.
1. Регенераторная анемия. Характеризуется гиперплазией костного мозга, усиленной продукцией эритро– и нормобластов. В крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации – увеличивается число ретикулоцитов, полихроматофилов, появляются нормобласты. Регенераторная анемия наблюдается после острой кровопотери и при гемолизе эритроцитов.
2. Гипорегенераторная анемия. Для нее типично нарушение или угнетение эритропоэза. Эритропоэз может нарушаться вследствие недостатка факторов кроветворения (витамина В12) или при дефиците в организме железа (хронические кровопотери). Временное угнетение эритропоэза с последующим восстановлением функции костного мозга наблюдается при ряде инфекционных заболеваний, интоксикациях, голодании.
3. Арегенераторная анемия. Отмечается глубокое подавление функции костного мозга вплоть до полного истощения эритропоэза. Развивается прогрессирующая анемия со смертельным исходом (апластическая анемия).
Изменение качественного состава эритроцитов крови при анемии
Для различных видов анемии характерны не только уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но и качественные изменения эритроцитов, которые касаются их окраски, размеров, формы, структуры и свойств.
Анизохромия – наличие эритроцитов с различной степенью окраски вследствие неодинакового содержания в них гемоглобина. О содержании гемоглобина в каждом отдельном эритроците можно судить по цветному показателю, который в норме условно принят за единицу.
Гипохромия – обеднение эритроцитов гемоглобином. Они слабо прокрашиваются, иногда становятся похожими на кольцо (анулоциты). Преобладание в крови гипохромных эритроцитов обуславливает снижение цветного показателя до величины меньше единицы; такая анемия называется гипохромной.
Гиперхромия – более интенсивное окрашивание эритроцитов с отсутствием центральной зоны просветления. Анемия с наличием в крови гиперхромных эритроцитов и цветным показателем, превышающим единицу, называется гиперхромной.
Пойкилоцитоз – появление в крови эритроцитов различной формы. Они могут принимать вид серпа, груши, гири, тутовых ягод и др.
Анизоцитоз – наличие эритроцитов разной величины (микроциты, макроциты, мегалоциты).
В периферической крови сразу после кровотечения отмечается почти равномерное снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Цветной показатель не изменяется. Кровеносное русло восполняется эритроцитами, поступившими из депо (рефлекторная фаза компенсации). Через 1 – 2 дня объем крови достигает нормальной величины за счет поступления в кровеносную систему тканевой жидкости (гидремическая фаза компенсации с нормохромной анемией). На 4 – 5-й день начинается интенсивная продукция эритроцитов, так как вызванная кровопотерей гипоксия является стимулятором выработки эритропоэтинов, под влиянием которых усиливается функция костного мозга (костномозговая фаза компенсации).
Процесс образования эритроцитов ускоряется, а гемоглобинизация их становится недостаточной из-за дефицита железа. Анемия приобретает гипохромный характер, цветной показатель падает ниже 0,9. В крови обнаруживается до 30 – 40 % ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз).
Сроки восстановления нормального состава крови после однократной кровопотери различны. Они зависят от величины утраченной крови, содержания железа, состояния организма, регенераторной способности костного мозга и лечебных мероприятий.
2) приобретенная гемолитическая;
3) врожденная (наследственно обусловленная) гемолитическая – гемоглобиноз (серповидно-клеточная анемия или талассемия, обусловленная нарушенным синтезом гемоглобина А при высоком содержании гемоглобина А2 и гемоглобина F – гемоглобина плода).
Эритроцитопатия – наследственный сфероцитоз.
Энзимодефицитная гемолитическая анемия обусловлена следующими причинами:
1) при врожденной недостаточности фермента дегидрогеназы глюкозо-6-фосфата в эритроцитах нарушается превращение окисленного глютатиона в восстановленный;
2) дефицит фермента пируваткиназы тормозит образование пировиноградной кислоты и АТФ; нарушение гликолиза и энергетического обмена в эритроцитах способствует их гемолизу;
3) при недостатке фермента метгемоглобинредуктазы образующийся в эритроцитах метгемоглобин не может восстанавливаться в гемоглобин и функция гемоглобина как переносчика кислорода нарушается.
Анемия вследствие нарушенного кровообразования. Железодефицитная анемия возникает при недостатке железа в организме. Наиболее частой причиной этой анемии являются повторяющиеся патологические кровопотери (геморроидальное, маточное, желудочное и другие кровотечения), при которых вместе с эритроцитами теряется железо и запасы его истощаются.
Железодефицитная анемия – наиболее частый вид анемии у детей. Потребность детского организма в железе резко увеличивается в период роста и при инфекционных заболеваниях, что может привести к дефициту железа.
Во всех случаях дефицита железа нарушается синтез гемоглобина в эритро– и нормобластах. Недостаточная гемоглобинизация элементов красной крови приводит к задержке их созревания и выхода в кровеносное русло. Развивается типичная гипохромная анемия с падением цветного показателя до 0,6 и ниже.
B12(фолиево)-дефицитная анемия обусловлена недостатком специфических факторов кроветворения: витамина В12 и фолиевой кислоты, необходимых для нормального нормобластического эритропоэза. Установлено, что витамин В12 в печени активирует фолиевую кислоту, переводя ее в активную форму – фолиновую кислоту, непосредственно действующую на костный мозг.
Мегалобластическая анемия относится к анемии гиперхромной с цветным показателем выше единицы (1,3 – 1,5). Гиперхромия возникает вследствие того, что гемоглобинизация мегалобластов идет значительно быстрее, чем созревание ядра. Общее содержание гемоглобина в крови падает, так как значительно снижается количество эритроцитов. Помимо мегалоцитов и мегалобластов, в крови обнаруживаются различные дегенеративные формы эритроцитов: пойкилоциты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота и базофильной зернистостью.
Гипопластическая (апластическая) анемия возникает в результате токсического действия патогенных факторов на костномозговое кроветворение. Подавляются процессы размножения и созревания кровяных клеток. Основными причинами гипо– и апластической анемии являются:
1) токсическое действие химических веществ (бензол, соединения свинца, цитостатические препараты – миелосан, эмбихин и др.);
2) действие ионизирующей радиации;
3) длительное применение некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, амидопирин, хлормицетин);
4) истощающие инфекции с поражением костного мозга (туберкулезная интоксикация, сепсис);
5) лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8115 — 
| 7796 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
В норме в периферической крови взрослых людей содержится в среднем 4,2—5 млн. эритроцитов в 1 мм 3 и от 13 до 15 г% гемоглобина в 100 мл крови, причем цифры эритроцитов и гемоглобина у мужчин выше, чем у женщин.
Процессы эритропоэза (продукции эритроцитов) и эритродиереза (разрушение эритроцитов) находятся в организме в состоянии равновесия.
Нарушение взаимоотношения этих процессов может привести к увеличению или уменьшению числа эритроцитов в крови.
Эритроцитозы являются симптомом различных заболеваний или патологических состояний. Различают эритроцитозы абсолютные и относительные.
Абсолютные эритроцитозы характеризуются увеличением числа эритроцитов вследствие активации эритропоэза. Наиболее частой причиной эритроцитоза является усиленная компенсаторная регенерация костного мозга при различных гипоксических состояниях (гипоксические эритроцитозы). К ним относятся заболевания легких (эмфизема, туберкулез), врожденные пороки сердца (тетрада Фалло и др.), сердечная декомпенсация, а также эритроцитоз у жителей высокогорных местностей (высотная гипоксия).
Считают, что в условиях гипоксии увеличивается в крови концентрация эритропоэтинов — гуморальных стимуляторов эритропоэза.
После кровопускания сыворотка крови подопытных животных приобретает эритропоэтические свойства. Введение такой сыворотки здоровому животному сопровождается усиленной продукцией эритроцитов: число их может увеличиться на 2—3 млн. в 1 мм 3 крови. Эритропоэтины были обнаружены в желудочном соке и слюне анемизированных собак. В чистом виде эритропоэтины не выделены, и природа их остается неясной. Основным источником эритропоэтинов является юкстагломерулярный аппарат почек. При опухолевых поражениях почек (гипернефрома и др.) возникает абсолютный эритроцитоз вследствие повышенной продукции эритропоэтинов.
Известная роль в возникновении эритроцитозов принадлежит нарушениям нервно-эндокринной регуляции кроветворения. Количество эритроцитов может увеличиться при опухолях гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, так как АКТГ и глюкокортикоиды оказывают стимулирующее влияние на эритропоэз.
Относительные эритроцитозы возникают при обезвоживании организма. С потерей жидкости уменьшается объем плазмы, кровь сгущается, что приводит к относительному преобладанию эритроцитов.
Эритремия (болезнь Вакеза). Эритремия в отличие от эритроцитозов является нозологической формой заболевания кроветворной системы. Болезнь обусловлена тотальной гиперплазией костного мозга, наиболее интенсивной в эритроидном ростке. Основными признаками эритремии являются повышенное количество эритроцитов (до 8 млн. и более в 1 мм 3 крови), высокие цифры гемоглобина (18—22 г%), увеличение объема циркулирующей крови за счет объемной массы эритроцитов (показатель гематокрита может превышать 70%). Увеличение массы крови и повышение периферического сопротивления сосудов в результате сгущения крови способствуют повышению артериального давления, работа сердца затрудняется. Капилляры расширяются, кровоток в них замедляется, создаются условия для тромбообразования. Окраска кожи приобретает вишнево-красный оттенок вследствие стойкой гиперемии сосудов.
Анемией, или малокровием, называется уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.
Анемии возникают на почве различных заболеваний, интоксикаций, недостатка факторов, участвующих в кроветворении, гипоплазии костного мозга, гемолиза эритроцитов и т. д. При анемиях нарушается дыхательная функция крови — доставка кислорода к тканям. Потребность организма в кислороде в какой-то степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций. К ним относятся рефлекторное усиление дыхания, тахикардия, ускорение кровотока, спазм периферических сосудов, выход депонированной крови, повышенная проницаемость оболочки эритроцитов и капиллярной стенки для газов крови.
Важнейшим фактором компенсации при анемиях является усиление эритропоэза в костном мозге.
В случаях прогрессирующей анемии наступает тяжелая кислородная недостаточность, которая может закончиться гибелью организма.
Костномозговое кроветворение при анемиях. Физиологическим типом кроветворения человека в постнатальном периоде является нормобластический эритропоэз (основные этапы: родоначальная клетка эритробласт → нормобласт → ретикулоцит эритроцит; рис. 73).
В соответствии с функциональным состоянием костного мозга различают несколько типов анемий:
- 1. Регенераторная анемия. Характеризуется гиперплазией костного мозга, усиленной продукцией эритро- и нормобластов. В крови обнаруживаются клетки физиологической регенерации: увеличивается число ретикулоцитов, полихроматофилов, появляются нормобласты (рис. 74). Ретикулоцигоз, предшествующий повышению количества эритроцитов, является показателем хорошей регенеративной способности костного мозга. Регенераторная анемия наблюдается после острой кровопотери и при гемолизе эритроцитов.
- 2. Гипорегенераторная анемия. Для нее типично нарушение или угнетение эритропоэза. Эритропоэз может нарушаться вследствие недостатка факторов кроветворения (витамин В12) или при дефиците в организме железа (хронические кровопотери). Временное угнетение эритропоэза с последующим восстановлением функции костного мозга наблюдается при ряде инфекционных заболеваний, интоксикациях, голодании.
- 3. Арегенераторная анемия. Отмечается глубокое подавление функции костного мозга вплоть до полного истощения эритропоэза. Развивается прогрессирующая анемия со смертельным исходом (апластическая анемия).
Правильное представление о состоянии кроветворения при анемиях можно получить лишь путем сопоставления миелограммы — состава пунктата костного мозга и картины периферической крови.
Изменение качественного состава эритроцитов крови при анемиях. Для различных видов анемий характерны не только уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но и качественные изменения эритроцитов, которые касаются их окраски, размеров, формы, структуры и свойств (рис. 75).
Анизохромия — наличие эритроцитов с различной степенью окраски вследствие неодинакового содержания в них гемоглобина. О содержании гемоглобина в каждом отдельном эритроците можно судить по цветному показателю, который в норме условно принят за единицу (это соответствует 0,33 μγ гемоглобина).
Гипохромия — обеднение эритроцитов гемоглобином. Они слабо прокрашиваются, иногда становятся похожими на кольцо (анулоциты). Преобладание в крови гипохромных эритроцитов обусловливает снижение цветного показателя до величины меньше единицы; такие анемии называются гипохромными. Гиперхромия — более интенсивное окрашивание эритроцитов с отсутствием центральной зоны просветления. Анемия с наличием в крови гиперхромных эритроцитов и цветным показателем, превышающим единицу, называется гиперхромной. Пойкилоцитоз — появление в крови эритроцитов различной формы. Они могут принимать вид серпа, груши, гири, тутовых ягод и др. Анизоцитоз — наличие эритроцитов разной величины (микроциты, макроциты, мегалоциты).
Включения в эритроцитах. Тельца Жолли — остатки ядерной субстанции округлой формы. Кольца Кебота, являющиеся остатками оболочки ядра, имеют вид петли, колечка. Базофильная пунктация обнаруживается в виде зернистости синего цвета, это признак недостаточной зрелости цитоплазмы. Тельца Гейнца — Эрлиха представляют собой темноокрашенные эксцентрично расположенные включения, образующиеся в результате коагуляции гемоглобина.
Патогенез анемий. Несмотря на многообразие причин, вызывающих малокровие, основные механизмы развития анемий можно свести к двум факторам:
- 1) убыль эритроцитов, превышающая максимальные возможности регенерации костного мозга (кровопотеря, гемолиз);
- 2) недостаточная продукция эритроцитов вследствие нарушения кровообразования.
Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические). Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате однократной потери большего или меньшего количества крови.
В периферической крови сразу после кровотечения отмечается почти равномерное снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Цветной показатель не изменяется. Кровеносное русло восполняется эритроцитами, поступившими из депо (рефлекторная фаза компенсации). Через 1—2 дня объем крови достигает нормальной величины за счет поступления в кровеносную систему тканевой жидкости (гидремическая фаза компенсации с нормохромной анемией). На 4—5-й день начинается интенсивная продукция эритроцитов, так как вызванная кровопотерей гипоксия является стимулятором выработки эритропоэтинов, под влиянием которых усиливается функция костного мозга (костномозговая фаза компенсации).
Процесс образования эритроцитов ускоряется, а гемоглобинизация их становится недостаточной из-за дефицита железа. Анемия приобретает гипохромный характер, цветной показатель падает ниже 0,9. В крови обнаруживается до 30—40% ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз).
Сроки восстановления нормального состава крови после однократной кровопотери различны. Они зависят от величины утраченной крови, содержания железа, состояния организма, регенераторной способности костного мозга и лечебных мероприятий.
Гемолитические анемии. Главным патогенетическим фактором в возникновении этого вида анемий является преобладание процесса кроворазрушения над процессом кровообразования. Гемолитические анемии сопровождаются желтухой вследствие избытка в крови и отложения в тканях пигмента билирубина. Источником его служит гемоглобин разрушенных эритроцитов. Гемолитические анемии бывают нормохромные, гипохромные и гиперхромные. Они относятся к регенераторным анемиям с нормальным, нормобластическим типом кроветворения.
По причине возникновения различают приобретенные и врожденные гемолитические анемии.
Приобретенные гемолитические анемии. Обусловлены цреимущественно внутрисосудистым гемолизом эритроцитов. Гемолиз эритроцитов непосредственно в кровеносном русле происходит в результате их повреждения химическими, токсическими, инфекционными, медикаментозными, иммунными и прочими факторами. Для остро развивающегося гемолиза характерно выделение гемоглобина с мочой (гемоглобинурия). Моча приобретает темную окраску.
Причинами внутрисосудистого гемолиза эритроцитов являются:
- а) отравление гемолитическими ядами (фенилгидразин, фосфор, мышьяковистый водород, змеиный яд и пр.);
- б) некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (анаэробный сепсис, малярия);
- в) тяжелые ожоги,
- г) переливание несовместимой крови по групповому признаку или резус-фактору;
- д) наличие в крови антител против собственных эритроцитов.
Резус-несовместимость может возникнуть у плода, если он наследует от отца резус-положительный фактор, а мать является резус-отрицательной; в организме матери образуются антитела против резус-фактора. Антитела, попадая через плаценту в кровь плода, разрушают эритроциты (гемолитическая болезнь новорожденных).
Антитела против собственных эритроцитов («холодовые агглютинины») могут появиться в высоком титре у некоторых лиц, перенесших вирусную пневмонию. Стоит такому человеку подвергнуться охлаждению, как холодовые агглютинины начинают адсорбироваться на эритроцитах, способствуют их агглютинации и гемолизу. Гемолиз развивается остро и сопровождается гемоглобинурией («болезнь холодовой агглютинации»). Холодовые агглютинины имеются в крови здоровых людей в небольшом титре и патологического действия не оказывают.
Врожденные (наследственно обусловленные) гемолитические анемии. Возникают в результате наследования патологических гемоглобинов (гемоглобинозы) или дефектных эритроцитов (эритроцитоцатии). При врожденных анемиях преобладает вне-сосудистый гемолиз. Эритроциты разрушаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы, преимущественно в селезенке. Селезенка и печень у таких больных увеличены.
Гемоглобинозы. В эритроцитах взрослых людей преобладает нормальный гемоглобин А (95—98%). Известно более 20 видов патологических гемоглобинов. Патологические гемоглобины образуются вследствие неправильного синтеза белка глобина или торможения синтеза нормального гемоглобина А. Примерами гемоглобинозов являются серповидноклеточная анемия и талассемия.
Серповидноклеточная анемия вызывается наследованием патологического гемоглобина S (HbS). Он отличается от нормального тем, что в β-цепи глютаминовая кислота заменена валином. Эритроциты приобретают вид серпа.
Этот вид анемии встречается у населения тропической Африки и некоторых областей Индии. Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных субъектов. Считают, что причиной серповидности является кристаллизация гемоглобина в эритроцитах, которая возникает при падении парциального напряжения кислорода в крови. Серповидные эритроциты, соединяясь друг с другом, с трудом проходят через мелкие сосуды, что может быть причиной инфаркта селезенки и других органов.
Талассемия (средиземноморская анемия) обусловлена нарушенным синтезом гемоглобина А при высоком содержании гемоглобина А2 и гемоглобина F (гемоглобин плода). Для этого заболевания типичны эритроциты в виде мишени, сильно прокрашенные по периферии и в центре.
Эритроцитопатии. Наследственный сфероцитоз. Врожденная сфероцитарная гемолитическая анемия характеризуется наличием в крови малоустойчивых шаровидных эритроцитов с продолжительностью жизни 12—14 дней (вместо нормальных 100—120 дней).
Основным генетическим дефектом эритроцитов при наследственном сфероцитозе является нарушение ресинтеза АТФ. Истощение энергетических резервов приводит к нарушению электролитного калий — натриевого баланса. Эритроциты теряют калий, что влечет за собой избыточное поступление в клетку ионов натрия, а вместе с ними и воды. Эритроциты набухают и приобретают шаровидную форму. Осмотическая и механическая резистентность таких эритроцитов падает, они задерживаются в селезенке и разрушаются.
а) При врожденной недостаточности фермента дегидрогеназы глюкоэо-6-фосфата в эритроцитах нарушается превращение окисленного глютатиона в восстановленный. Поэтому эритроциты с пониженным содержанием глютатиона легко подвергаются действию различных окисляющих веществ и гемолизируютея. Таков механизм острой гемолитической анемии вследствие приема некоторых лекарств (хинин, ПАСК) или при употреблении в пищу бобов vicia fava (фавизм).
б) Дефицит фермента пируваткиназы тормозит образование пировиноградной кислоты и АТФ. Нарушение гликолиза и энергетического обмена в эритроцитах способствует их гемолизу.
в) При недостатке фермента метгемоглобинредуктазы образующийся в эритроцитах метгемоглобин не может восстанавливаться в гемоглобин, и функция гемоглобина как переносчика кислорода нарушается.
Анемии вследствие нарушенного кровообразования. Железодефицитные анемии возникают при недостатке железа в организме (рис. 76). Наиболее частой причиной этих анемий являются повторяющиеся патологические кровопотери (геморроидальное, маточное, желудочное и другие кровотечения), при которых вместе с эритроцитами теряется железо и запасы его истощаются.
Для нормального всасывания пищевого железа необходимо наличие в желудке свободной соляной кислоты, которая переводит железо в закисную форму. Поэтому при недостатке соляной кислоты в желудочном соке (ахилия, атрофия слизистой оболочки) или после резекции желудка всасывание железа нарушается. Поступление пищевого железа в организм ограничивается при энтеритах различной этиологии.
Железодефицитная анемия — наиболее частый вид анемии у детей. Потребность детского организма в железе резко увеличивается в период роста и при инфекционных заболеваниях, что может привести к дефициту железа.
Во всех случаях дефицита железа нарушается синтез гемоглобина в эритро- и нормобластах. Недостаточная гемоглобинизация элементов красной крови приводит к задержке их созревания и выхода в кровеносное русло. Развивается типичная гипохромная анемия с падением цветного показателя до 0,6 и ниже. Содержание гемоглобина уменьшается в тяжелых случаях до 5 г %. Типичным признаком является сидеропения — падение уровня железа в крови до 10 γ% (норма 100—125 γ%). В периферической крови наблюдается пойкилоцитоз и анизоцитоз с преобладанием микроцитов (рис. 77).
В12 (фолиево)-дефицитные анемии обусловлены недостатком специфических факторов кроветворения: витамина В12 и фолиевой кислоты, необходимых для нормального нормобластического эритропоэза. Установлено, что витамин В12 в печени активирует фолиевую кислоту, переводя ее в активную форму — фолиновую кислоту, непосредственно действующую на костный мозг.
При недостатке этих факторов нарушается синтез ДНК и РНК в ядре эритробластов, задерживается деление клеток и созревание эритроцитов. Возникает патологический, близкий к эмбриональному мегалобластический тип кроветворения. В периферической крови появляются крупные мегалоциты (гигантские клетки) с диаметром 10 —15 микрон, сильно насыщенные гемоглобином, и более молодые формы — мегалобласты, содержащие ядро. Эти клетки менее устойчивы, чем нормальные эритроциты, и легко подвергаются гемолизу, что усугубляет анемию.
Мегалобластические анемии относятся к анемиям гиперхромным с цветным показателем выше единицы (1,3—1,5). Гиперхромия возникает вследствие того, что гемоглобинизация мегалобластов идет значительно быстрее, чем созревание ядра. Общее содержание гемоглобина в крови падает, так как значительно снижается количество эритроцитов. Помимо мегалоцитов и мегалобластов, в крови обнаруживаются различные дегенеративные формы эритроцитов: пойкилоциты, эритроциты с тельцами Жодли, кольцами Кебота и базофильной зернистостью. Отмечается лейкопения и тромбоцитопения.
Основными причинами мегалобластических анемий являются нарушение всасывания и усвоения или повышенное расходование витамина В12 и фолиевой кислоты, реже — недостаточное их поступление с пищей (рис. 78).
Нарушение всасывания витамина В12 наиболее выражено при злокачественной (пернициозной) анемии Аддисона—Бирмера. Развитие злокачественного малокровия обусловлено отсутствием в желудочном соке больных внутреннего фактора Касла (гастромукопротеина), что связано с функциональной недостаточностью и атрофией желез фундального отдела желудка. Из-за отсутствия внутреннего фактора витамин В12 перестает всасываться, нарушается эритропоэз. Дефицит гастромукопротеина создается после резекции желудка. Вначале развивается железодефицитная анемия вследствие нарушения всасывания железа (отсутствие соляной кислоты), а через 3—4 года — мегалобластическая анемия, так как к этому времени истощаются эндогенные запасы витамина В12.
Витамин В12 и фолиевая кислота плохо усваиваются при различных поражениях тонкого кишечника (пеллагра, резекция тонкой кишки, инвазия широкого лентеца).
Мегалобластическая анемия наблюдается иногда у беременных. Причиной служит интенсивное потребление плодом витамина В12 и фолиевой кислоты, когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменяется нормобластическим (на IV—V месяце развития).
Гипопластические (а пластические) анемии возникают в результате токсического действия патогенных факторов на костномозговое кроветворение. Подавляются процессы размножения и созревания кровяных клеток. В некоторых случаях происходит полное опустошение костного мозга (панмиелофтиз) и анемия достигает крайних степеней — количество эритроцитов надает до 1000 000 и ниже в 1 мм 3 крови. Резко снижается число лейкоцитов и тромбоцитов. Основными причинами гипо- и апластических анемий являются:
- 1) токсическое действие химических веществ (бензол, соединения свинца, цитостатические препараты: миелосан, эмбихин и др.);
- 2) действие ионизирующей радиации;
- 3) длительное применение некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, амидопирин, хлормицетин);
- 4) истощающие инфекции с поражением костного мозга (туберкулезная интоксикация, сепсис);
- 5) лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг.
Существуют и другие причины, способствующие развитию анемии вследствие нарушения или угнетения эритропоэза. Анемии наблюдаются при недостаточной продукции эритропоэтинов (заболевания почек) или гормонов гипофиза (АКТГ, СТГ) и надпочечников (глюкокортикоиды), которые косвенно участвуют в эритропоэзе, регулируя синтез белков и митотическую активность клеток.
При белковом голодании, авитаминозе С, недостатке витаминов группы В развитие анемии связано с нарушением обменных процессов в кроветворной ткани.
источник
Функции эритроцитов – транспорт кислорода и углекислого газа, поддержание кислотно-основного состояния и электролитного баланса крови, адсорбция иммунных комплексов и др.
Анемия – уменьшение содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови.
Существуют следующие классификации анемий:
П
о этиологии:
По патогенезу (М.П. Кончаловский, И.А. Кассирский)
Вследствие кровопотери (постгеморрагическая)
Вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитическая)
Вследствие недостаточного эритропоэза (дизэритропоэтическая)
По регенераторной способности костного мозга (оценивается по колчеству ретикулоцитов 1 ):
Регенераторная (ретикулоциты 5-10‰)
Тяжелая (Hb меньше 70 г/л, э – менее 2 ∙ 10 12 /л)
Хроническая — несколько недель, месяцев
Эритробластическая (постэмбриональный тип кроветворения)
Изменения окраски.(гипохромия, гиперхромия). В норме эритроциты имеют центральное просветление и толстые края. Могут появляться аннулоциты.
Анизохромия.Могут появляться полихроматофильные эритроциты, которые окрашиваются в серовато-фиолетовый цвет.
Изменение размеров (анизоцитоз).Микроциты характерны для железодефицитных анемий, макроциты – для В12-, фолиеводефицитных анемий.
Изменение формы (пойкилоцитоз).В норме эритроцит двояковогнутый с большой способностью к деформации. Могут появляться мишеневидные, серповидные, акантоциты шиповидные), сфероциты, эллиптоциты.
Включения.Тельца Жолли – остатки ядра и кольца Кебота (остатки ядерной оболочки) характерны для мегалобластических состояний.
Патологические формы эритроцитов.
При анемиях развивается гемическая гипоксия, проявляющаяся бледностью кожи, слизистых, усталостью, одышкой, тахикардией, головнаой болью, шумом в ушах и т.д. В дополнение к признакам гипоксии имеются симптомы основного заболевания (анемия – это синдром!) и симптомы, зависящие от вида анемии (желтуха при гемолитических, парестезии при В12-дефицитной, сидеропения при ЖДА и т.д.).
Анемии вследствие кровопотерь.
Могут быть острыми и хроническими.
Острая постгеморрагическая анемия.
Внешние потери крови — травмы, повреждения крупных сосудов.
Кровотечение из внутренних органов (ЖКТ, маточные, почечные и т.д.)
Развитие анемии носит фазный характер.
При острой кровопотери быстро включаются компенсаторные механизмы — выделяются катехоламины, способствующие вазлконстрикции и обеспечивающие уменьшение объема сосудистого и централизацию кровообращения (кровь притекает к жизненно важным органам: сердцу и мозгу (рефлекторная фаза компенсации).Концентрация гемоглобина и эритроцитов в единице объема не снижается, т.к. и плазма, и форменные элементы потеряны в равном количестве.
На протяжении первых 3-5 часов начинает развиваться вторая фаза компенсации – гемодилюция –в кровь поступает тканевая жидкость и лимфа и наблюдается разжижение крови. Кровь почти приобретает первоначальный объем, но количество гемоглобина и эритроцитов пропорционально снижается. За 3 суток при потере литра крови может произойти полное ее замещение по объему.
На 4-5 сутки – костномозговая фаза компенсации– выход большего, чем в норме количества ретикулоцитов (анемия гипер- или норморегенераторная, нормохромная).
Исход постгеморрагической анемии зависит от скорости потери крови и ее объема: медленная потеря даже ¾ объема не приводит к смерти. Быстрая же потеря ½ не совместима с жизнью.
Клиника.При острой кровопотере 15-20% ОЦК признаки обусловлены гипоксией и гиповолемией: бледность, головокружение, шум в ушах, гипотензия, тахикардия, обморок или коллапс. Зависит от степени и скорости кровопотери. При медленной кровопотере даже потеря ¾ ОЦК не приводит к смерти.
Принцип лечения– переливание крови, эритромассы.
Хроническая постгеморрагическая анемия.
Обильная однократная кровопотеря.
Незначительные, но длительные кровопотери (язвенная болезнь, геморрой, фибромиома матки, опухоли).
Патогенез аналогичен патогенезу ЖДА. Лечение – основного заболевания и коррекция дефицита железа.
источник
В норме содержание эритроцитов в периферической крови у мужчин составляет в среднем (4-5)х10 12 /л, у женщин — (3,7-4,7)х10 12 /л; уровень гемоглобина соответственно 130-160 и 120-140 г/л. У здоровых людей количество образующихся в костном мозге эритроцитов равно числу выходящих из циркуляции (гемолизирующихся) клеток, в связи с чем уровень их в крови практически постоянен. При различных заболеваниях эритроцитарный баланс может нарушаться, что приводит к увеличению числа эритроцитов в крови (эритроцитозу) или к его уменьшению (анемии).
Анемия, или малокровие, — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в единице объема крови. При тяжелых формах анемий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов.
Этиология анемий включает острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.
Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным звеном патогенеза малокровия — гипоксией, являются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.
Классификация анемий. В основу существующих классификаций анемий положены данные о морфологии эритроцита, способности костного мозга к регенерации, патогенетические признаки заболевания с учетом важнейших этиологических факторов. По механизму развития выделяют три основных вида анемий: вследствие кровопотери (постгеморрагические), вследствие повышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические) и вследствие нарушения кровообразования.
Морфологическими критериями, заложенными в основу классификаций анемий, являются величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип кроветворения. По цветовому показателю анемии делят на:
1) гипохромные (ЦП = 0,8 и ниже);
3) гиперхромные (ЦП выше 1,0).
По величине СДЭ различают:
1) микроцитарные (СДЭ ниже 7,2 мкм);
2) нормоцитарные (СДЭ в пределах 7,2- 8,0 мкм);
3) макроцитарные (СДЭ выше 8,1 мкм) анемии. В группу макроцитарных анемий входят и мегалоцитарные (мегалобластические) анемии, при которых СДЭ превышает 9,0 мкм.
По типу кроветворения анемии можно подразделить на две группы:
1) с нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт -> пронормобласт -> нормобласт базофильный -> нормобласт полихроматофильный -> нормобласт оксифильный ->эритроцит);
2) с мегалобластическим (промегалобласт -> мегалобласт базофильный -> мегалобласт полихроматофильный -> мегалобласт оксифильный -> мегалоцит) типом кроветворения (рис. 66).
По способности костного мозга к регенерации различают анемии:
1) регенераторные (с достаточной функцией костного мозга);
2) гипорегенераторные (понижение регенераторной функции костного мозга);
3) арегенераторные (гипо- и апластические) — с резким угнетением процессов эритропоэза.
Оценить функциональное состояние костного мозга при анемиях помогает лейко-эритробластическое соотношение, которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 4:1, при анемиях с достаточной функцией костного мозга снижается до 1:1 или даже 1:2-1:3, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 1:8. Показателем достаточной регенераторной способности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окрашенных мазках периферической крови выявляется 5-10%о ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов), при анемиях с достаточной функцией костного мозга их число может увеличиваться до 50-100%о и выше, при арегенераторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров или же отсутствуют вообще. Анемия всегда представляет собой частный симптом какого-то общего заболевания и в связи с этим для практических целей анемии делятся на гипо- и гиперхромные, так как цветовой показатель автоматически позволяет направить диагностический поиск в нужное русло.
Патологические формы эритроцитов. При анемиях в периферической крови на фиксированных или суправитально окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритроидные формы костного мозга, не выявляемые у здоровых людей (рис. 67). Появление их свидетельствует либо о компенсаторных усилиях эритропоэза или о нарушении созревания клеток эритроидного ряда в костном мозге (регенеративные формы эритроцитов), либо о дегенеративных изменениях эритроцитов, возникающих при действии на организм повреждающих факторов в результате извращения эритропоэза (дегенеративные формы эритроцитов). К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза — ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегалобласты), эритроциты с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо, азурофильная зернистость, азурофильная штрихованность). Цитоплазматическую природу (остатки базофильной субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на суправитально окрашенных препаратах), базофильная зернистость эритроцитов. К группе дегенеративных форм эритроцитов относят клетки с измененной величиной (анизоцитоз — наличие в крови эритроцитов различной величины: нормоцитов (7,0-8,0 мкм), микроцитов (6,9-5,7 мкм), макроцитов (8,1-9,35 мкм), мегалоцитов (10-15 мкм)), формой (пойкилоцитоз — наличие на мазках крови эритроцитов различной формы: вытянутой, грушевидной, овальной, веретеновидной и др.), различным содержанием гемоглобина в эритроцитах (анизохромия — появление гипохромных и гиперхромных эритроцитов), гемоглобиновую дегенерацию Эрлиха (Гемоглобиновая дегенерация Эрлиха — неравномерное распределение гемоглобина в эритроцитах в результате его коагуляции), вакуолизацию эритроцитов. На суправитально окрашенных мазках в эритроцитах обнаруживаются тельца Гейнца (Тельца Гейнца субстанционально тождественны с гемоглобиновой дегенерацией Эрлиха, но выявляются в виде 2-3 голубых телец при суправитальной окраске мазков крови), а также иссиня-темные эритроциты — дегенеративная полихромазия.
Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические). Различают острую и хроническую постгеморрагическую анемию. Первая является следствием быстрой потери значительного количества крови, вторая развивается в результате длительных постоянных кровопотерь даже в незначительном объеме.
1) Острая постгеморрагическая анемия. Развивается в результате массивных кровопотерь от травм, кровотечений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др. Сразу же после кровопотери уменьшается масса циркулирующей крови, равномерно снижается содержание эритроцитов и гемоглобина. Цветовой показатель близок к единице, показатель гематокрита не снижается. Через 1-2 дня в кровь поступает тканевая жидкость, масса ее восстанавливается, а количество эритроцитов, гемоглобина, процент белка и железа оказываются сниженными. Анемия чаще протекает по типу нормохромной, на препаратах периферической крови могут наблюдаться явления умеренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Возникающая при этом гипоксия вызывает повышение уровня эритропоэтина, стимулирующего активность коммитированной (унипотентной) клетки — предшественницы эритропоэза — КОЕ-Э. Уже к 4-5-му дню после кровопотери усиливается функция костного мозга и в крови увеличивается содержание молодых форм эритроцитов (полихроматофилов, а на суправитально окрашенных мазках — ретикулоцитов, могут встречаться отдельные нормобласты), что свидетельствует о достаточной регенераторной способности костного мозга (регенераторная анемия). Процесс образования эритроцитов опережает их созревание из-за дефицита железа. Анемия может приобретать гипохромный характер. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.
2) Хроническая постгеморрагическая анемия. Развивается в результате небольших повторных кровотечений (язвы, опухоли желудка и кишечника, геморрой, дисменоррея, геморрагические диатезы, легочные, почечные, носовые кровотечения и др.). Протекает по типу гипохромной, железодефицитной анемии. На мазках крови обнаруживаются анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия эритроцитов, микроциты. Выявляется лейкопения за счет нейтропении, иногда со сдвигом влево.
Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические анемии). В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Механизм развития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить внутриклеточно, как и обычный физиологический, или непосредственно в сосудах. Главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски до почти черного цвета. Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза. Появление патологического гемолиза обусловлено главным образом двумя причинами: наследственным нарушением строения эритроцитов, либо воздействием на эритроциты каких-либо внешних факторов, которые вызывают гемолиз непосредственно или существенно изменяют свойства эритроцитов, способствуя тем самым их повышенному разрушению. В зависимости от причин возникновения различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии.
Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие группы (Ю. Н. Токарев):
1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.).
2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии (связанные с дефицитом ферментов пентозо-фосфатного цикла — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза — пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов — дефицит пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).
3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии — HbS, С, Д, Е и др. и «количественные» гемоглобинопатии — талассемии).
Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при перехода из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются макрофагами селезенки. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), в основе которого лежит наследственный дефект мембраны, способствующий повышенной проницаемости ее для ионов натрия. Проникновение в клетку избытка натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму. Удаляя избыток воды, сферические эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением сфероцитов в синусоидах селезенки приводят к изнашиванию эритроцитов и сокращению срока их жизни до 14-12 дней. Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот.
Энзимопатии. Они обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) — носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от различного рода окислителей. Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, 2 из которых являются основными: африканская форма дефицита — А и средиземноморская — В. Последняя характеризуется не только снижением активности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением количества ее в эритроцитах. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболевших лиц преобладают мужчины. Клинические проявления носительства Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острого гемолитического криза, наблюдаются при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне заболевания вирусным гепатитом или гриппом.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы). Данные заболевания связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются нарушением первичной структуры гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.
Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении бета-цепи глобина замещена на гидрофобный валин. Такая замена изменяет суммарный заряд молекулы гемоглобина, уменьшает его растворимость. При падении парциального давления кислорода происходит агрегация (кристаллизация) гемоглобина, что и лежит в основе одного из важнейших признаков гемоглобиноза S — серповидности эритроцитов. Серповидные эритроциты (или дрепаноциты) повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз. Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более увеличивая образование серповидно-клеточных эритроцитов. В результате уменьшается прочность мембран дрепаноцитов, увеличивается их гемолиз. Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей.
Талассемия (средиземноморская анемия). Она связана с нарушением скорости синтеза альфа-, бета- или гамма-цепи нормального гемоглобина A1 и в зависимости от этого различают альфа-, бета- и гамма-талассемию. Чаще всего встречается нарушение скорости синтеза бета-цепей. В этом случае содержание Hb A1 (с цепями альфа2бета2) уменьшается, а уровень Hb F(альфа2гамма2) и Hb A2 (альфа2сигма2), напротив, возрастает (у здорового человека НЬ А1 составляет 95-98%, Hb A2 — 2-2,5%, Hb F — 1-2%). Недостаточный синтез бета-цепей приводит к избыточному образованию альфа-цепей. Лишние альфа-цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, образующиеся в избытке альфа-цепи вступают в соединения с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость. Все это ведет к повышенному гемолизу. Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном наследовании нарушения синтеза бета-цепей (болезнь Кули).
Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов.
1) Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.
а) Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Они возникают в результате образования антител к собственным эритроцитам. Выработка антиэритроцитарных аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны эритроцитов в результате воздействия различных повреждающих факторов либо обусловлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Считается, что это возникает лишь в тех случаях, когда она связана с воздействием малых доз толерогена и с нарушенной функцией Т-клеток при нормальном функционировании В-лимфоцитов. Антиэритроцитарные аутоантитела могут уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты костного мозга и даже на самые ранние клетки — предшественники эритроцитов периферической крови. По серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами (IgG, реже IgM и IgA), с тепловыми гемолизинами, с холодовыми агглютининами (IgM, реже IgG) и двухфазными агглютининами (IgG). АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, развиваются либо без видимых причин (идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний — лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при приеме некоторых лекарств (пенициллин). Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32° С. Агглютинация и последующее разрушение эритроцитов происходят главным образом в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (пальцы, уши) при охлаждении. Двухфазные гемолизины при охлаждении организма оседают на поверхности эритроцитов, а гемолиз вызывают при 37° С.
б) Изоиммунные гемолитические анемии. Заболевания возникают при воздействии изоиммунных антител. К этой группе анемий относят гемолитические анемии, связанные с резус-несовместимостью или несовместимостью по группе АВО между матерью и плодом. Сюда же относятся и посттрансфузионные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности.
Гемолитическая болезнь (эритробластоз) новорожденных. Она может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей.
2) Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием гемолитических (фенилгидразий, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др.), бактериальных (токсины гемолитического стрептококка, стафилококка и др.), паразитарных (малярия) и других факторов. Патогенез этих анемий различен: разрушение мембраны эритроцитов, истощение их ферментных систем и т. д.
Анемии вследствие нарушенного кровообразования. Группа анемий, объединенных одним общим механизмом развития, который связан с нарушением или полным прекращением эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (B12, В6, В2, фолиевая кислота) и белков. При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой, тканью (метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения плацдарма кроветворения.
Железодефицитные анемии. Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80-95 % всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста. Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в тонком кишечнике, повышенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией, кровотечениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме развивается при суточной потере железа в количестве, превышающем 2 мг (рацион мужчины содержит 18 мг железа, женщины — 12-15 мг железа, из которых всасывается не более 1,5 мг, при повышенной потребности организма — не более 2 мг).
По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л. И. Идельсон):
1) хронические постгеморрагические анемии, связанные главным образом с маточными кровотечениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта;
2) связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей первых лет жизни);
3) связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери);
4) связанные с нарушением всасывания железа, и поступлением его с пищей;
5) связанные с нарушением транспорта железа.
Патогенез. Основным патогенетическим звеном заболевания является снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается синтез гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях, признаками которых являются: сухость, вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др. В патогенезе клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение тканей кислородом, имеет значение нарушение активности ряда ферментов тканей организма (цитохром С, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондриальная моноаминооксидаза, альфа-глицерофосфатоксидаза). Признаки гипоксии тканей появляются лишь при значительной выраженности малокровия, когда наступает истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из гемоглобина тканям.
Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показателя ниже 0,85 и соответственно уменьшением содержания гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до 2-1,5 o 10 12 /л вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозге не превышает 10-15 %). Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при значительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитов. В костном мозге отмечается нарушение процессов гемоглобинезации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое уменьшение количества сидеробластов — нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в норме до 20-40 %). В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обмена железа (сывороточное железо, железо-связывающая способность сыворотки, общий запас железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной железодефицитной анемии падает до 5,4-1,8 мкмоль/л (40-30 мкг %) при норме 12,5-30,4 мкмоль/л (70-170 мкг %). Резко уменьшается и железо-связывающая способность сыворотки (количество железа, которое может связаться с трансферрином, в норме составляет 30,6-84,6 мкмоль/л (или 70-470 мкг %). Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9-1,5 мкг/л (в норме — 12-300 мкг/л). Об уровне депонированного железа можно судить по содержанию железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десферала (продукт метаболизма актиномицетов, избирательно выводящий ион железа из организма). В норме этот показатель соответствует 0,6-1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.
В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты имеют место нарушения образования пиримидиновых или пуриновых оснований, синтеза ДНК и РНК, развиваются анемии, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12.
Этиология. Дефицит витамина В12 развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора, чаще в результате атрофии слизистой желудка либо в результате отсутствия желудка (агастрические анемии — Агастрические пернициозные анемии развиваются через 5-7 лет после операции тотальной гастрэктомии). У большинства больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела, направленные против париетальных клеток слизистой желудка и внутреннего фактора Касла (В 1929 г. Касл высказал предположение, что в мясе содержится внешний, а в желудочном соке внутренний фактор, необходимые для нормального гемопоэза). В12— и фолиеводефицитные состояния могут развиваться при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике, реже при недостатке поступления с пищей.
Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера — Тяжелое заболевание, ранее заканчивающееся летальным исходом, старое название — злокачественное малокровие, предложенное Бирмером в 1872 г.). Представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина В12. Чаще развивается у лиц пожилого возраста. Различают обычную форму взрослых и врожденную, характеризующиеся поражением трех систем: пищеварительной (воспаление, и атрофия сосочков языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в результате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла — гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз — дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и других рефлексов), системы крови (гиперхромная анемия, переход на мегалобластический тип кроветворения).
Патогенез. Переход на мегалобластический тип кроветворения обусловлен резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается уменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления и развитию мегалобластоза [Алексеев Г. А., 1982]. Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов: вместо 3 митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюдается один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме 120 дней). Распад мегалобластов, не успевших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроворазрушения. Развивается анемия.
Картина крови. В периферической крови наблюдаются гиперхромная анемия (цветовой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и оксифильные мегалобласты (Мегалобласты- клетки мегалобластического кроветворения: базофильные формы имеют размер 15-25 мкм, базофильную цитоплазму без включений, круглое, слегка овальное ядро, расположенное эксцентрично, хроматин в нем распределен равномерно; полихроматофильные формы имеют крупное ядро с нежной сетчатой структурой без ядрышек; в цитоплазме появляется гемоглобин; ортохромные формы — более зрелые клетки, содержащие гемоглобин. Ядро может сохранять нежно-петлистое строение или более грубое вследствие скучивания хроматина (см. рис. 66, 67)), эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110-160 фл). Наблюдается умеренная лейкопения с нейтропенией, встречаются гиперсегментированные нейтрофилы (сдвиг вправо), редко — гигантские формы нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшено, часть их представлена крупными формами кровяных пластинок. На препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов. Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии — гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением продукции всех клеток костного мозга. Патогенез анемии неизвестен: считается, что имеет место поражение частично детерминированной (плюрипотентной) стволовой клетки (КОЕ-ГЭММ) или ее микроокружения (В последние годы появились данные, позволяющие считать, что некоторые случаи апластической анемии и лейкоз могут представлять собой крайние проявления в клиническом диапазоне одного заболевания [Гейл Р., Бутурлани А., 1991]). Апластическая анемия развивается при действии на организм некоторых химических и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций и аутоиммунных процессах. Описаны случаи апластической анемии среди жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение после взрыва атомной бомбы. Для апластической анемии характерны панцитопения, сочетающаяся со снижением кроветворения в костном мозге, уменьшение количества стволовых клеток или потеря ими способности к пролиферации. Заболевание чаще начинается постепенно, в крови наблюдается снижение содержания гемоглобина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная, макроцитарная. Лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60-30)х10 9 /л и ниже, удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром. Характерно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч. В костном мозге выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, особенно эритроидного ряда, торможение дифференциации клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов.
Эритроцитозы
Эритроцитоз — увеличение содержания эритроцитов в крови. Наиболее часто встречается относительный эритроцитоз — увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови без повышения их абсолютного количества. Относительный эритроцитоз всегда имеет преходящий характер и возникает при сгущении крови вследствие большой потери жидкости (неукротимая рвота, понос, обильное потоотделение и т. д.), а также при увеличении массы циркулирующих эритроцитов за счет «выброса» их из органов-депо.
Абсолютный эритроцитоз — увеличение абсолютного количества эритроцитов в крови вследствие повышенной продукции их в костном мозге. Развитие абсолютного эритроцитоза наблюдается при эритремии (см. разд. 12.3.5), а также при длительных гипоксических состояниях (хронические обструктивные заболевания легких; врожденные пороки сердца, сопровождающиеся усилением кровенаполнения легких; различные виды сердечной декомпенсации; высотная гипоксия у жителей высокогорья и т. д.). Гипоксия стимулирует выработку эритропоэтина (эритрогенина) юкстагломерулярным аппаратом почек. Образующийся в избытке эритропоэтин, в свою очередь, оказывает активирующее влияние на процессы пролиферации, созревания и гемоглобинезации эритроидных клеток. Определенная роль в развитии гипоксических (компенсаторных) эритроцитозов принадлежит эритродиерезу (разрушению эритроцитов), который, по мнению Я. Г. Ужанского, усиливается в условиях гипоксии. Продукты распада эритроцитов могут оказывать непосредственное или опосредованное (через выработку эритропоэтина) раздражающее действие на эритропоэтическую функцию костного мозга. К развитию абсолютных эритроцитозов могут привести различные заболевания почек (гидронефроз, поликистоз, гипернефроидный рак), печени (цирроз) и желудка (язвенная болезнь), сопровождающиеся усиленной продукцией эритропоэтина. Описаны также наследственные (семейные) эритроцитозы.
Дата добавления: 2018-10-18 ; просмотров: 34 | Нарушение авторских прав
источник