Мегалобластные анемии являются результатом дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Неэффективный гемопоэз поражает все клеточные линии, но в особенности эритроидную. Диагноз базируется на общем анализе крови, мазке периферической крови, в которых определяется макроцитарная анемия с анизоцитозом и пойкилоцитозом, большие овальные эритроциты (макроовалоциты), гиперсегментация нейтрофилов и ретикулоцитопения. Лечение направлено на устранение основной причины.
Макроцитами называют увеличенные эритроциты (MCV > 95II). Макроцитарные эритроциты обнаруживаются при различных заболеваниях, многие из которых не связаны с мегалобластозом и развитием анемии. Макроцитоз может быть обусловлен мегалобластами или другими увеличенными эритроцитами. Мегалобласты — это большие ядросодержащие предшественники эритроцитов, содержащие неконденсированный хроматин. Мегалобластоз предваряет развитие макроцитарной анемии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Наиболее частой причиной межобластного кроветворения является нарушение утилизации витамина В12 или фолиевой кислоты. Другими причинами являются употребление лекарственных препаратов (обычно цитостатических или иммунодепрессантов), нарушающих синтез ДНК, и реже метаболические заболевания. В некоторых случаях этиология мегалобластоза неизвестна.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Мегалобластный тип кроветворения является результатом нарушения синтеза ДНК, приводя к появлению больших клеток с крупными ядрами. Во всех клеточных линиях имеет место нарушение созревания, при котором созревание цитоплазмы опережает созревание ядер, это приводит к появлению мегалобластов в костном мозге, прежде чем происходят изменения в крови. Нарушение гемопоэза вызывает костномозговую гибель клеток, делая эритропоэз неэффективным, и непрямую гипербилирубинемию и гиперурикемию. Поскольку нарушение созревания поражает все клеточные линии, определяется ретикулоцитопения, в более поздних стадиях лейкопения и тромбоцитопения. Большие овальные эритроциты (макроовалоциты) появляются в кровотоке. Характерны гиперсегментированные полиморфноядерные нейтрофилы, механизм образования которых неясен.
[17], [18], [19], [20], [21]
Анемия развивается исподволь и может быть бессимптомной, пока не станет выраженной. Дефицит витамина В12 может приводить к манифестации неврологической симптоматики, включая периферическую нейропатию, деменцию и подострую комбинированную дегенерацию. Дефицит фолиевой кислоты может вызвать развитие диареи, глоссита, потери веса.
Большинство макроцитарных (MCV > 95 fl/клетку) анемий являются межобластными. Немегалобластный макроцитоз проявляется при различных клинических состояниях, не все из которых ясны. Анемия обычно развивается по механизмам, не зависящим от макро-цитоза. Макроцитоз, обусловленный избытком мембраны эритроцитов, проявляется у больных с хроническим заболеванием печени, при котором нарушается этерификация холестерина. Макроцитоз с MCV от 95 до 105 95А/клетку проявляется при хроническом алкоголизме с отсутствием дефицита фолиевой кислоты. Умерено выраженный макроцитоз встречается при апластической анемии, особенно в период восстановления. Макроцитоз типичен и для миелоидисплазии. Вследствие того что эритроциты модифицируют свою форму в селезенке после выхода из костного мозга, макроцитоз может наблюдаться после спленэктомии, хотя эти изменения не ассоциированы с анемией.
Немегалобластный макроцитоз подозревается у больных с макроцитарной анемией, у которых после проведения исследований исключен дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты. Макроовалоциты в мазке периферической крови и повышение RDW, что является типичным для классической мегалобластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз необъясним клинически (например, при наличии апластической анемии, хроническом заболевании печени или употреблении алкоголя) или при подозрении на миелодиплазию, необходимы выполнение цитогенетических исследований и изучение костного мозга, чтобы исключить наличие миелодисплазии. При немегалобластном макроцитозе в костном мозге мегалобласты не определяются, но при миелодисплазии и выраженном поражении печени характерны мегалобластоидные предшественники эритроцитов с плотными конденсатами хроматина, которые отличаются от обычных тонких нитей, характерных для мегалобластных анемий.
источник
Мегалобластная анемия – это одна из разновидностей анемий, характеризующаяся нарушениями в системе кроветворения при которых в костном мозге начинают формироваться эритроциты, имеющие низменную структуру. Также мегалобластную анемию называют В12-дефицитной анемией.
В общей структуре анемий, мегалобластная анемия встречается в 9-12% случаев. Она с одинаковой частотой развивается как у мужчин, так и у женщин, но люди пожилого возраста страдают от патологии чаще.
Без лечения мегалобластная анемия будет прогрессировать и приведет к серьезным последствиям для здоровья человека.
Развивается мегалобластная анемия по причине нехватке в организме фолиевой кислоты (витамин В9) и витамина В12 (цианокобаламин).
Привести к снижению уровня витамина В9 способны следующие факторы:
Погрешности в питании, когда человек резко ограничивает себя в пище.
Нарушение всасывания витамина В9 в кишечнике. Это происходит при различных патологиях органов пищеварительного тракта, например, энтерит, колит, целиакия.
Перенесенная резекция желудка или кишечника.
Определенные периоды в жизни человека, когда потребность в фолиевой кислоте резко возрастает, например, период вынашивания плода и период грудного вскармливания.
Некоторые разновидности гемолитических анемий.
Паразитарные инвазии, в частности, дифиллоботриоз.
Проведение внепочечного очищения крови.
Воспаление поджелудочной железы хронического течения.
Прием некоторых лекарственных препаратов: оральных гормональных контрацептивов, противосудорожных средств и пр.
Дефицит витамина В12 в организме может развиваться по следующим причинам:
Отказ от пищи животного происхождения и приверженность вегетарианству.
Онкологическое поражение желудочной стенки или наличие в желудке полипов.
Перенесенная резекция желудка и тонкого кишечника.
Аденома поджелудочной железы ульцерогенная.
Вынашивание ребенка и кормление его грудью.
Патологии печени: гепатиты и цирроз.
Дефицит транскобаламина II.
Витамин В12 и витамин В9 принимают непосредственное участие в процессе формирования ДНК и РНК человека, причем в первую очередь будут страдать клетки красного костного мозга и слизистых оболочек органов пищеварительной системы. Именно они в организме делятся быстрее остальных. Клетки-предшественники эритроцитов при такой патологии не в состоянии совершить полноценный переход к более зрелой форме. При этом они не погибают, их цитоплазма продолжает расти и развиваться. Как итог, в крови начинают циркулировать крупные неполноценные эритроциты, которые специалисты называют мегалобластами.
Витамин В12 в организм попадает вместе с пищей. Его основным источником являются продукты животного происхождения. В желудке он вступает во взаимодействие с особым веществом, которое называется гастромукопротеин. С ним витамин В12 образует комплексное соединение и в такой связке проникает в тонкую кишку, где всасывается в кровь. Каждый день здоровый человек должен получать от 3 до 7 мкг витамина В12. В печени, в норме, его содержится от 3 до 5 мг – это депо цианокобаламина. Фолиевой кислоты в сутки организм должен получать больше – около 100 мкг. Каждый день (при стандартном рационе) человек употребляет от 300 до 750 мкг фолиевой кислоты. В депо организма содержится около 5-10 мг этого вещества.
Витамин В12 в своем составе содержит 2 кофермента. Если наблюдается дефицит первого кофермента, то ДНК не в состоянии нормально формироваться, что приводит к сбою в выработке эритроидных клеток и появлению в крови мегалобластов. Также страдает процесс синтеза лейкоцитов и тромбоцитов, но не в такой мере, как эритроцитов.
Кроме того, нехватка первого кофермента не дает организму продуцировать аминокислоту (метионин), которая входит в состав миелиновых оболочек, покрывающих нервные стволы и клети. Поэтому нарушается работа нервной системы в целом.
Дефицит второго кофермента, входящего в состав витамина В12, приводит к тому, что в организме нарушается метаболизм жирных кислот. В нем начинают скапливаться токсины, которые поражают клетки спинного мозга. Эта патология носит название фуникулярный миелоз.
Чаще всего мегалобластная анемия развивается по причине нехватки в организме именно витамина В12. Все симптомы этого нарушения объединены в четыре больших группы:
Симптомы, связанные с нарушениями в работе органов пищеварительной системы. При мегалобластной анемии происходят атрофические изменения в слизистых оболочках желудка и кишечника, а также наблюдается недостаточность выработки необходимых для нормального переваривания пищи ферментов.
Это приводит к тому, что пациенты предъявляют следующие жалобы:
Отсутствие желания принимать пищу.
Отвращение к мясным блюдам.
Болезненные ощущения в области языка, искажение вкуса. Язык может стать яркого цвета, покрыться блестящей пленкой (атрофический глоссит Гюнтера).
Жалобы на тошноту, которая периодически может заканчиваться рвотой.
Симптомы фуникулярного миелоза.
Расстройства чувствительности в виде «ползания мурашек по коже», покалывания кожи и пр.
Ощущение холода в конечностях, ухудшение их чувствительности.
Изменения в походке человека.
Снижение мышечной силы, а при тяжелом течении анемии у пациента развивается паралич.
Циркулярно-гипоксический синдром. Его проявления:
Ощущение постоянной слабости.
Появление одышки. Сперва она возникает на фоне физической активности, а затем начинает беспокоить, даже когда человек отдыхает.
Болезненные ощущения в груди (болит сердце).
Кожные покровы становятся неестественно бледными, либо даже желтушными.
Симптомы, обусловленные нарушения в работе нервной системы:
У человека усиливается раздражительность, он становится очень нервным.
Возможно возникновение галлюцинаций.
Периодически возникают судороги.
Умственные способности ухудшаются.
В начале развития анемии человек может не предъявлять каких-либо жалоб, так как патологические симптомы в этот период будут отсутствовать. Возможно незначительное ухудшение самочувствия, усталость и слабая диспепсия. Как правило, в этот период к врачам пациенты не обращаются. Хотя уже в это время достаточно сделать анализ крови, чтобы выявить развивающуюся анемию.
По мере прогрессирования заболевания симптомы начинают набирать силу. Если у человека уже имеются какие-либо патологии хронического течения, то их клиника будет усугубляться. Например, это справедливо в отношении стенокардии и аритмии. Также на ногах и руках, а еще на лице появляются отеки.
В пожилом возрасте анемия чаще всего имеет скрытое течение. Пациенты не указывают врачу на свое плохое самочувствие, что затрудняет диагностику.
Поиск верного диагноза начинается со сбора анамнеза и выслушивания жалоб пациента. Заподозрить анемию опытный врач может уже на этом этапе.
Осмотр пациента включает в себя следующие шаги:
Осмотр кожных покровов: они бледные, иногда с желтоватым оттенком («пергаментная кожа»).
Язык красный и блестящий, болезненный и слегка припухший.
При выслушивании сердцебиения диагностируются систолические шумы и тахикардия.
Во время прощупывания брюшины пальпируется увеличенная в размерах селезенка.
Также имеются признаки фуникулярного миелоза.
Следующим этапом диагностики является сдача крови на клинический анализ. В результатах исследования будет обнаружено уменьшение численности эритроцитов и гемоглобина, цветовой показатель крови превышает отметку 1,1. Иногда анемия сопровождается тромбопенией и лейкопенией. Также в крови визуализируются макроциты и мегалобласты. Клетки крови изменяют свою нормальную форму и размер. Еще один признак мегалобластной анемии – это наличие в крови колец Кеббота и телец Жолли. Уровень ретикулоцитов понижен.
Также наблюдается дефицит фолиевой кислоты и витамина В12 в сывороточной части крови. Показатели сывороточного железа остаются в пределах нормы, либо повышаются, что обуславливается ускоренным разрушением эритроцитов. Это факт также провоцирует скачок билирубина в крови.
Изучение костного мозга, который добывают путем выполнения стернальной пункции, позволяет уточнить диагноз. Исследование необходимо проводить заранее, то есть перед началом лечения. Дело в том, что прием витамина В12 уже через 1-2 суток вернет состав костного мозга в норму, а признаки мегалобластной анемии будут купированы.
У подавляющей части пациентов диагностируется поражение слизистых оболочек органов пищеварительной системы с их атрофическими изменениями. В желудке снижается выработка соляной кислоты.
Таким образом, диагностика мегалобластной анемии состоит из 3 основных этапов:
Забор крови на общий анализ.
Выполнение пункции костного мозга.
Сбор анамнеза и изучение состояния органов пищеварительной системы, в том числе, печени, селезенки и пр.
Обязательно нужно исключить факт наличия у пациента паразитарной инвазии.
Лечение должно базироваться на причинах, приведших к развитию анемии. Возможно потребуется прием противопаразитарных препаратов, устранение полипов или иных новообразований органов пищеварительной системы, лечение болезней кишечника, помещение пациента в наркологическую клинику, если он страдает от алкогольной зависимости и пр.
Обязательно нужно откорректировать рацион больного. В его меню необходимо ввести мясо, печень, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты.
Для ликвидации дефицита витамина В12 возможно внутримышечное или внутривенное введение цианокобаламина. В сутки может быть назначено от 200 до 1000 мкг препарата, что зависит от степени тяжести анемии.
После того как показатели крови придут в норму, дозировка лекарственного средства может быть уменьшена, либо сокращается кратность постанови инъекций. То есть вводят препарат 1 раз в 2 суток, а затем 2 раза в 7 дней.
Улучшение наступает уже спустя неделю от начала лечения, что характеризуется развитием ретикулоцитарного криза. В крови на 2-3% повышается уровень молодых эритроцитов. На эффективность проводимой терапии указывает нормализация показателей крови.
Иногда прием витамина В12 назначают на всю оставшуюся жизнь, например, при анемии Аддисона-Бирмера. При фуникулярном миелозе требуется ежедневно вводить пациенту от 800 до 100 мг цианокобаламина. Уменьшить дозировку препарата можно будет лишь после того, как удастся полностью избавить пациента от неврологической симптоматики.
Иногда мегалобластная анемия протекает очень тяжело, а сам больной может впасть в кому. В этом случае ему требуется переливание эритроцитарной массы.
Когда основной для развития анемии являются аутоиммунные заболевания, пациенту требуется введение глюкокортикостероидов. Дозировка лекарственного средства должна быть минимальной, а курс лечения непродолжительным.
При фолиеводефицитной анемии назначают прием Фолиевой кислоты. Суточная доза составляет от 1 до 5 мг лекарственного средства, в зависимости от тяжести течения болезни. После того, как все симптомы анемии будут купированы, потребуется курсовой прием фолиевой кислоты, чтобы не допустить повторного возникновения болезни. Но дозу препарата следует уменьшить.
Чтобы не допустить развития анемии, необходимо соблюдать следующие рекомендации:
Правильно питаться, употребляя в пищу продукты, богатые витамином В9 и В12.
Вести здоровый образ жизни, отказаться от алкоголизма.
Не допускать ситуаций, которые могли бы привести к заражению паразитами.
Вовремя лечить все заболевания органов пищеварительной системы.
Что касается прогноза, то при своевременной терапии он благоприятный и от анемии удается полностью избавиться.
При появлении первых признаков анемии следует обратиться к участковому терапевту. Если врач выявит подобное нарушение, то он перенаправит пациента к гематологу, который назначит лечение. Возможна консультация у узких специалистов, среди которых: невролог, инфекционист, гепатолог, гастроэнтеролог. Для подбора адекватной диеты следует посетить диетолога.
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Врач-гематолог
Образование: В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
10 доказанных причин есть семена чиа каждый день!
9 лучших продуктов перед сном
Анемия – это низкое содержание в крови функционально полноценных красных клеток (эритроцитов), такое состояние ещё называют низким гемоглобином (читайте подробнее в статье: причины и симптомы низкого гемоглобина). Анемия может развиться у человека, который страдает множеством других болезней.
Чтобы установить диагноз анемия, необходимо сдать кровь на анализ. Это исследование позволит не только определить, что у человека развивается анемия, но и уточнить тип нарушения, а также степень его тяжести. Благодаря лабораторным исследованиям можно установить даже незначительные отклонения от нормы.
При анемии назначают препараты железа, которые позволяют перекрыть нехватку этого микроэлемента в организме. В результате, гемоглобин повышается до нормальных значений. Препараты для лечения железодефицитной анемии может назначить только доктор.
Анемия является распространенным нарушением, которое обнаруживают у каждого 7 жителя России. При этом многие люди даже не подозревают о том, что в их крови снижен уровень гемоглобина и эритроцитов. Анемия, зачастую, дает о себе знать такими симптомами, как повышенная утомляемость и усталость.
Анемия, или как ее называют в народе, «малокровие» — это состояние, характеризующееся снижением уровня гемоглобина и/или эритроцитов в крови. Большинство пациентов, узнав о своем диагнозе, задаются вопросом о том, как лечить анемию в домашних условиях. Именно об этом пойдет речь в статье.
источник
Данная разновидность анемии иначе называется B12-фолиеводефицитной анемией. Болезнь возникает из-за того, что нарушается созревание эритроцитов как результат нарушенного синтеза в РНК и ДНК. При этом в костном мозге образуется достаточно большое количество предшественников красных кровяных телец, которые носят название мегалобласты.
Частота именно такого типа анемии составляет девять – десять процентов всех случаев, связанных с развитием и появлением анемии. Болезнь может поражать людей любого возраста, но наиболее уязвимыми становятся пожилые. Данное состояние поддается лечению и при его обнаружении оно должно начинаться как можно скорее.
Причиной появления такой разновидности болезни принято считать дефицит в организме цианокобаламина и фолиевой кислоты (иначе говоря, витамина B12 и B9). Мегалобластная анемия развивается при недостатке данных двух элементов, который также не возникает просто так. Существуют некоторые факторы, которые приводят к дефициту этих двух витаминов в организме.
Все имеющиеся проявления мегалобластной анемии делятся на четыре группы, каждая из которых отражает нарушения определенной группы органов в человеческом организме. Это:
- Повреждения со стороны ЖКТ. Слизистая желудка атрофируется, то же самое касается слизистой верхней части кишечника. При этом пациент может страдать от постоянной тошноты и рвоты, у него нарушается стул, снижается аппетит. Пациент испытывает полное отвращение к мясной пище, а также ощущается боль и пощипывание на кончике языка;
- Симптоматика фуникулярного миелоза. Пациент чувствует вялость в нижних конечностях, ему тяжело передвигаться, иногда может даже наступить паралич или парез. Конечности могут неметь, походка становится неустойчивой и неуверенной. Постоянно болит голова, чувствуется покалывание и жжение кожи;
- Расстройства психо-неврологического характера представлены судорогами и галлюцинациями, повышенной раздражительностью и невозможностью выполнять элементарные математические функции;
- Наконец, циркуляторно-гипоксический синдром выражен учащенным сердцебиением, появлением одышки даже при небольшой физической активности, болями в сердце, бледной или желтушной кожей, слабостью и сильной утомляемостью.
Заподозрить болезнь доктор может еще на этапе сбора данных о состоянии организма пациента, его жалоб и анамнеза. Кроме того, кожа становится бледной или желтой. При аускультации сердца слышно, что его биение более частое по сравнению с нормой, слышен систолический шум. При пальпации живота можно ощутить увеличение в размерах селезенки, которое носит название спленомегалии.
В общем анализе крови, который обязательно должен проводиться при подозрении на анемию, уровень эритроцитов и гемоглобина снижен, цветовой показатель будет выше 1.1. Иногда также понижен уровень тромбоцитов и лейкоцитов. В крови выявляются предшественники красных кровяных телец – мегалобласты и макроциты. Изменяется размер клеток и их форма.
В сыворотке крови снижен показатель витаминов B9 и B12. Также в сыворотке повышен по сравнению с нормой уровень свободного билирубина.
Для того, чтобы окончательно подтвердить такой диагноз, показано проведение стернальной пункции. Исходя из этого определяется мегалобластная трансформация костного мозга. Пункцию, однако, нужно проводить до начала осуществления терапии цианокобаламином, поскольку уже через несколько часов после его введения состав костного мозга начинает приходить в норму.
Мегалобластная анемия (анализ крови для ее выявления) является первым шагом в диагностике.
Что можно сказать о таком аспекте разговора о данном заболевании как клинические рекомендации: анемии мегалобластные (2015г)?
Для того, чтобы снизить риск возникновения такой болезни у человека, необходимо сделать питание более рациональным. Следует употреблять в пищу больше продуктов, богатых витаминами B9 и B12, бороться с такой вредной привычкой как алкоголизм. Необходимо проводить профилактические мероприятия против гельминтов и лечить заболевания органов пищеварения как можно раньше. Если проводилось вмешательство по удалению желудка или тонкой кишки, нужно лечиться витамином B12.
Первая задача терапии – восполнить недостаток в организме витамина B12. Какими дозами цианокобаламина начинают лечить мегалобластную анемию? На самом деле, в каждом отдельном случае эта дозировка будет варьироваться. Только на основании сданного пациентом анализа доктор может принять обоснованное решение.
Нужно поменять пищевое поведение и включить в ежедневный рацион такие продукты, как куриные яйца, печень, молоко, рыбу жирных сортов. Для компенсации дефицита фолиевой кислоты важно включать в рацион куриное мясо, сыры, грецкие орехи, апельсины и бананы, капусту, томаты и шпинат.
Витамин B12 также рекомендуют вводить внутримышечно, а фолиевую кислоту принимать в виде таблеток. Если это не помогает и состояние пациента продолжает становиться хуже, либо в том случае, если болезнь изначально имела запущенный вид, необходимо использовать переливание крови как метод лечения. После появления результатов нужно использовать диету.
Поддерживающая терапия мегалобластной анемии заключается в назначении витаминно-минеральных комплексов, призванных регулировать достаточное поступление в организм нужных веществ. Тип такого комплекса может выбирать только врач, используя данные об анализе пациента и иную информацию, а также сведения об индивидуальных особенностях пациента. Кроме того, самолечение и лечение рецептами народной медицины без согласования с врачом в такой ситуации лучше не использовать на практике. Это может навредить.
Причинами развития гиперхромных мегалобластных анемий являются дефициты витаминов, в первую очередь, речь идет о витамине B9 и B12. Однако ввиду чего возникает такой дефицит?
Недостаток фолиевой кислоты как правило обусловлен:
- Пристрастием к алкоголю;
- Хроническим панкреатитом;
- Длительным приемом некоторых препаратов, таких как гормональные контрацептивы, препараты, замедляющие метаболизм и противосудорожные;
- Недостаточным содержанием данного витамина в поступающей в организм пище;
- Повышенным расходованием витамина, одним из примеров которого является гемодиализ;
- Возрастающей потребностью в витамине в период вынашивания ребенка и кормления грудью;
- Отсутствием у пациента тонкой кишки (целиком или частично).
Дефицит цианокобаламина возникает из-за:
- Частичного или полного удаления тонкой кишки или удаления желудка;
- Рака желудочного дна или полипа в желудке;
- Вегетерианства;
- Печеночного цирроза или протекающих гепатитов;
- Беременности и грудного вскармливания;
- Хронического гастрита А-типа.
На некоторые причины человек в состоянии повлиять, изменив собственное поведение, с некоторыми же бороться сложнее.
Мегалобластическая анемия, симптомы которой может распознать сам пациент, это одно из тех заболеваний, которое нужно выявить как можно раньше. Какими проявлениями оно дает о себе знать?
Существует две стадии протекания болезни: субклиническая и клиническая. Мегалобластная анемия: признаки – каковы они для первой стадии?
На данном этапе внешние признаки могут никак и не проявлять себя, то есть неудивительно, если болезнь будет протекать в скрытой форме. При сильном воздействии на организм, например, при стрессовой ситуации, симптомы могут дать о себе знать, однако чаще их удается выявить при помощи лабораторной диагностики.
При клинической стадии болезни начинается модификация тканевых образований человеческого тела, ввиду чего симптоматика становится более ярко выраженной. Могут появляться головокружения, пациента беспокоит слабость, вялость, работоспособность резко падает. Человека может часто тошнить, отмечается снижение аппетита по сравнению с нормой. В некоторых случаях возникает глоссит и ангулярный стоматит.
Также можно отметить появление симптомов нейропатического характера. В кончиках пальцев отмечаются парестезии, то есть больной ощущает покалывание в них. Вероятно появление атаксии, галлюцинаций, периодических провалов в памяти и излишней раздражительности. Данные симптомы должны стать поводом для осуществления неврологического обследования.
Однако, список клинических проявлений на этом не заканчивается. Больной мегалобластной анемией может отмечать потерю зрения, одышку и учащенное сердцебиение. Больные таким недугом склонны впадать в депрессию без видимых причин. Вероятно снижение веса и появление кожной пигментации. Со стороны головного мозга может наступить деменция.
источник
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК, представляют большую группу как наследственных, так и приобретенных заболеваний.
• Синтез ДНК нарушается при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты, при некоторых наследственных заболеваниях, возникающих при нарушении активности ферментов, участвующих в образовании коферментов фолиевой кислоты или утилизации оротовой кислоты (оротовая ацидурия).
• Эти анемии объединяет наличие в КМ мегалобластов, характеризующихся асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы и своеобразием их морфологии.
• Задержка синтеза ДНК приводит к дисбалансу клеточного роста. Синтез РНК остается неповрежденным. В результате этого происходит нарушение дифференцировки ядра, а цитоплазматические компоненты, особенно Hb, синтезируются в повышенном количестве, что способствует расширению площади эритроидных предшественников и появлению гиперхромных эритроцитов крупных размеров (макроцитов).
• Мегалобластические изменения характерны также для гранулоцитарных предшественников и мегакариоцитов.
• Основной причиной развития дефицита витамина В12 являются тяжелые атрофические гастриты, приводящие к нарушению его всасывания.
• Различают три гистологических стадии гастрита:
• атрофия слизистой желудка.
• Последние две стадии характеризуются прогрессивным уменьшением секреции, среди факторов которой происходит потеря соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора (ВФ), который является гастрогликопротеидом и секретируется париетальными клетками фундальной части желудка.
• В норме ВФ образует комплекс с витамином В12 и в таком виде всасывается в тонком кишечнике.
• Причины развития гастритов многочисленны и до настоящего времени не совсем понятны. Они могут являться следствием:
• химического, термического и механического повреждения слизистой желудка;
• пищевого дефицита железа, фолатов, аскорбиновой кислоты;
• эндокринной патологии — заболеваний щитовидной железы, надпочечников и поджелудочной железы;
• Существуют наследственные формы мегалобластных анемий, которые наследуются, вероятно, по аутосомно-рецессивному типу.
• Природа генетических повреждений до конца не выяснена, но предполагается существование двух главных факторов возникновения анемии:
• дефект иммунологической толерантности к группе антигенов, обнаруженных в желудке, щитовидной железе, поджелудочной железе и коже.
• дефект метаболических или ферментных систем этих органов и тканей.
• В сыворотке крови больных В12-дефицитной анемией обнаружено несколько типов ауто-АТ, AT к париетальным клеткам и клеткам щитовидной железы.
• Наиболее значимыми в этиологии анемии являются AT к ВФ. Различают три типа ауто-АТ (рис. 10.1):
• Наиболее распространенными являются так называемые блокирующие AT , которые предотвращают соединение витамина В12 и ВФ.
• Другой тип получил название присоединяющих AT . Присоединяющие AT состоят из 2-х вариантов: (рис. 10.1).
• Причины возникновения мегалобластных анемий представлены в таблице 10.1.
• Заболевание встречается у лиц старше 40 лет, обычно вследствие нарушения секреции ВФ клетками слизистой желудка.
• У некоторых больных наблюдается наследственная предрасположенность.
• Патогенез: наличие аутоиммунных заболеваний, при которых наблюдается иммунная деструкция клеток желудка, секретирующих соляную кислоту и пепсин. У всех больных наблюдается атрофия слизистой желудка и ахлоргидрия.
• Отмечена повышенная частота возникновения рака желудка.
АНЕМИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА
• Дефицит витамина В12 обычно развивается через 5-6 лет после тотальной гастрэктомии, вследствие уменьшения секреции ВФ и связанного с этим нарушения всасывания кобаламина.
• Задержка появления симптомов анемии отражает время, необходимое для истощения запасов кобаламина после прекращения его всасывания.
• Всасывание кобаламина может быть также нарушенным вследствие субтотальной гастрэктомии.
• Сочетание гиперпаратиреоза, множественных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, диареи, множественных аденом островков поджелудочной железы, вследствие чего происходит инактивация панкреатических протеаз, необходимых для всасывания кобаламина.
Рис. 10.1 СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВНУТРЕННЕГО ФАКТОРА (ВФ), ВИТАМИНА В12 (В12) И АНТИТЕЛ К ВФ ( AT ) (по G . R . Lee , 1993)
А: взаимодействие ВФ и В12;
Б: блокирующие AT (Б- AT ) предотвращают соединение ВФ и В12;
В: два типа соединяющих антител:
БАТ 1 имеют одинаковую аффинность для ВФ и ВФ-В12 и присоединяются на расстоянии от места присоединения В12 ВФ. БАТ 2 имеют большую аффинность для комплекса ВФ-В12 и, возможно, присоединяются как к ВФ, так и к В12.
• Причины дефицита витамина В12 указаны в таблице 10.1.
• Наиболее часто дефицит витамина В12 возникает вследствие нарушения всасывания.
Таблица 10.1 Причины возникновения мегалобластных анемий
А. Дефицит витамина в пище (редко)
б) субтотальная резекция желудка
3. Ожог слизистой желудка каустическими веществами
В. Функциональная патология ВФ
Г. Биологическая конкуренция
1. Развитие обильной бактериальной флоры в кишечнике при:
г) соустьях с выключением петель тонкой кишки
2. Инвазия широким лентецом
Д. Семейное селективное нарушение всасывания витамина B12 (синдром Иммерслунда)
Е. Лекарственно-индуцированное нарушение всасывания витамина B12
Ж. Хронические заболевания поджелудочной железы
3. Синдром Золлингера-Эллисона
К. Заболевания или резекция кишечника
1. Алкоголизм и цирроз печени
4. Заболевания, протекающие с быстрой клеточной пролиферацией
В. Врожденное нарушение всасывания
Г. Лекарственно-индуцированный дефицит
Д. Значительная резекция тонкого кишечника
III . Комбинированный дефицит фолатов и B 12
Б. Энтеропатия,чувствительная к глютену
IV. Врожденные расстройства с интеза ДНК
В. Тиамин-зависимая мегалобластная анемия
Г. Дефицит ферментов, необходимых для метаболизма фолатов
Д. Дефицит транскобаламина II
Е. Патология транскобаламина
Ж. Гомоцистинурия и метилмалоновая ацидурия
V. Лекарственно-и токсин-индуцированные расстройства синтеза ДНК
• Кишечный стаз из-за анатомических повреждений или нарушения подвижности приводит к колонизации кишечных бактерий, которые связывают кобаламин еще до его всасывания.
• Эти паразиты связывают кобаламин, однако только у 3 % лиц, зараженных паразитами, развивается анемия.
БОЛЕЗНИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• Поражение поджелудочной железы приводит к возникновению дефицита панкреатических протеаз, необходимых для всасывания кобаламина. Тесты Шиллинга часто положительны у больных с поражением поджелудочной железы, но клинически значимый дефицит кобаламина развивается редко.
ДЕФИЦИТ КОБАЛАМИНА ПРИ НАРУШЕНИИ ДИЕТЫ
• Появляется редко, обычно у вегетарианцев, которые полностью избегают употребления продуктов животного происхождения (даже яиц и творога).
• Начало В12-дефицитной анемии постепенное. Обычно степень анемии не соответствует тяжести симптомов.
• Анемия чаще развивается у светловолосых и голубоглазых людей с гиперстеническим типом телосложения.
• Классическим комплексом симптомов анемии являются поражение пищеварительной системы и неврологические нарушения, которые обычно появляются раньше и быстро прогрессируют, маскируя симптомы анемии.
• Кожные покровы обычно лимонно-желтого цвета, что обусловлено комбинацией бледности и желтухи. Может наблюдаться диффузная или ограниченная гиперпигментация кожи. Кожа чаще бархатистая и гладкая на ощупь, но может быть сухой. У больных В12-дефицитной анемией наблюдается иктеричность склер.
• При тяжелой анемии наблюдается повышение температуры тела даже при отсутствии инфекции.
• У 50 % больных мегалобластной анемией наблюдаются патологические изменения со стороны пищеварительной системы.
• Характерна потеря вкусовых ощущений, снижение аппетита; у 7-50 % больных появляется отвращение к пище, особенно мясной, чувство жжения языка, слизистой оболочки рта и прямой кишки.
• Для В12-дефицитной анемии характерен «лакированный» с участками воспаления язык, с изъязвлениями ярко-розового цвета (глоссит Хантера). Изменения со стороны слизистой языка могут появляться и в отсутствии анемии, что свидетельствует об обострении заболевания у лечившихся больных.
• Интенсивность глоссита обычно убывает после начала терапии, но чувство жжения языка может возобновляется через различные промежутки времени.
• Неврологическая симптоматика может появляться и в отсутствии анемии, и в этом случае является обратимой.
• Клинические проявления поражения нервной системы включают: парестезии, слабость, шаткую походку, нарушение тактильной и температурной чувствительности.
• При тяжелой анемии могут наблюдаться нарушения психики: появляются галлюцинации, развивается маниакально-депрессивный синдром, параноидный и шизофренический статус («мегалобластное слабоумие»).
• Если лечение не проводится, то заболевание прогрессирует, развивается спастическая атаксия и клиническая картина псевдотабеса вследствие демиелинизации волокон задних и латеральных столбов спинного мозга.
• Анемия является макроцитарной с MCV от 100 до 150 фл, но сопутствующий дефицит железа, талассемия или воспаление могут маскировать макроцитоз. Цветовой показатель выше нормы.
• Эритроциты: выраженный анизо- и пойкилоцитоз с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов; в тяжелых случаях наблюдается базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота.
• Количество ретикулоцитов обычно низкое.
• Часто наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения.
• Гиперсегментация нейтрофилов является первой гематологической патологией при мегалобластном статусе. Обычно в норме нейтрофилы имеют от 3-х до 5-ти долей; у здорового человека в периферической крови может циркулировать до 2 % гиперсегментированных нейтрофилов (имеющих более 5-ти ядерных долей). У больных мегалобластной анемией количество гиперсегментированных нейтрофилов превышает 5 %.
• Тромбоциты обычно небольших размеров.
• Костный мозг: эритроидная гиперплазия с характерными мегалобластическими изменениями. Наличие промегалобластов с митотической картиной характерно для тяжелой анемии. Количество сидеробластов и содержание железа в макрофагах повышено.
• Одновременное наличие дефицита железа может уменьшать мегалобластный эритроидный ответ, но присутствие в КМ гигантских метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а в периферической крови — гиперсегментированных нейтрофилов, свидетельствует в пользу мегалобластной анемии.
• Сыворотка крови: повышение концентрации билирубина, железа, ферритина.
• Активность сывороточной ЛДГ значительно повышена и увеличивается по мере прогрессирования заболевания.
• Уровень сывороточного кобаламина обычно низкий у большинства больных, но может быть нормальным в случаях врожденной патологии метаболизма кобаламина.
• Уровень сывороточного кобаламина может быть низким с нормальным тканевым уровнем витамина В12:
• у лиц, получающих большие дозы витамина С;
• при дефиците транскобаламина 1;
• Уровень сывороточных фолатов обычно высокий при дефиците кобаламина, но может быть и нормальным при комбинированном дефиците витамина В12 и фолатов.
• Метилмалоновая ацидурия и повышенный уровень метилмалоновой кислоты являются надежными индикаторами дефицита кобаламина.
• Нарушение всасывания кобаламина может быть установлено путем исследования радиоактивности выделенной мочи после приема внутрь радиоактивного кобаламина (тест Шиллинга). Если радиоактивность выделяемой мочи низкая, тест повторяется с добавлением внутрь ВФ. Нормальная экскреция радиоактивности указывает на дефицит ВФ.
• У некоторых лиц сохранена способность всасывать свободный кобаламин, но нарушен процесс выделения его из пищи, поэтому у них развивается дефицит витамина В^. У таких больных наблюдается положительный тест Шиллинга, а патология может быть установлена модификацией теста при использовании радиоактивного кобаламина в пище.
• Наибольшим источником ошибок при использовании теста Шиллинга является неполный сбор мочи. Почечная патология также приводит к задержке экскреции радиоактивного кобаламина.
• Деструкция эритроидных предшественников в КМ (неэффективный эритропоэз) является характерной чертой мегалобластной анемии. Кроме того, наблюдается неэффективный гранулоцито-и тромбоцитопоэз.
• Продолжительность жизни эритроцитов значительно укорочена; это является причиной гемолиза эритроцитов.
• При тяжелой анемии наблюдается нарушение функции сегментоядерных нейтрофилов и тромбоцитов.
• При обнаружении макроцитарной анемии врачу необходимо разграничить мегалобластную и немегалобластную анемии (рис. 10.2).
• Решающее значение в диагностике мегалобластной анемии имеет морфологическое исследование КМ и крови.
• Дифференциальная диагностика В12-дефицитной анемии проводится с:
• дефицитом фолиевой кислоты, который наблюдается обычно в более молодом возрасте, не сопровождается атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и неврологической симптоматикой;
• аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА), протекающей с панцитопенией; при АИГА отсутствует мегалобластный тип кроветворения, характерны ретикулоцитоз и позитивный ПАТ;
• болезнью Маркиафавы-Миккели, для которой характерен внутрисосудистый гемолиз, гемосидеринурия, положительные сахарозный и кислотный тесты. Кроме того, при данной патологии анемия носит характер нормохромной или гипохромной.
• При проведении дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии необходимо установление ее причины.
• Лечение заключается в парентеральном введении витамина В12 или гидрооксикобаламина в дозах, обеспечивающих удвоение запасов депо и удовлетворение дневной потребности.
Рис. 10.2 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С МАКРОЦИТАРНОЙ АНЕМИЕЙ
• Токсическое действие витамина В12 не наблюдается, но высокие дозы (более 1000 мкг) подавляют транспорт белков и способствуют потере их с мочой.
Схемы введения витамина В12
• 1000 мкг витамина В12 внутримышечно ежедневно в течение 2-х недель, затем 1 раз в неделю до нормализации Hb , после чего переходят на введение 1 раз в месяц в течение всей жизни.
• Оксикобаламин (в дозе 500-1000 мкг через день или ежедневно) более активно усваивается организмом.
• При наличии неврологической симптоматики необходимо введение препарата в дозе 1000 мкг каждые 2 недели в течение 6 месяцев.
• При дефиците витамина В12 часто наблюдаются инфекционные осложнения, которые исчезают при хорошем ответе больных на терапию.
• Трансфузии эритроцитарной массы показаны для срочной ликвидации симптомов гипоксии.
• Начало терапии кобаламином быстро улучшает самочувствие больных. Костномозговой эритропоэз превращается из мегалобластного в нормобластный через 12 часов после введения витамина В12.
• Ретикулоцитоз появляется на 3-5 день, пик появления ретикулоцитов наиболее выражен на 4-10 дни. Концентрация Hb нормализуется через 1-2 месяца.
• Количество тромбоцитов и лейкоцитов нормализуется быстро, хотя гиперсегментация нейтрофилов сохраняется до 10-14 дня.
• Повышенные концентрации сывороточного железа и ЛДГ быстро снижаются после начала специфического лечения.
• После терапии кобаламином может развиваться тяжелая гипокалиемия (описаны летальные исходы), поэтому во время введения витамина В12, уровень калия должен тщательно контролироваться; при необходимости показана заместительная терапия.
• Терапию кобаламином следует назначать всем больным после тотальной гастрэктомии. После частичной гастрэктомии необходимо тщательное наблюдение за больными для ранней диагностики анемии.
• Анемия при синдроме «слепой кишки» уменьшается после терапии кобаламином, но применение антибиотиков или коррекция анатомической патологии способствует нормализации содержания Hb без назначения витамина В12.
• Около 1 % дозы витамина В12, принятой внутрь, всасывается даже при отсутствии ВФ. Поэтому больные с пернициозной анемией могут успешно лечиться приемом витамина В12 в дозе 1000 мкг/день.
ОСТРАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
• Острая мегалобластная анемия отражает синдром быстрого развития тромбоцитопении и (или) лейкопении с очень небольшими изменениями уровня Hb. Костный мозг при этом редко является мегалобластным.
• В большинстве случаев развивается при вдыхании паров закиси азота. Закись азота разрушает метилкобаламин, индуцируя дефицит кобаламина. Костный мозг переключается на мегалобластическое кроветворение через 12-24 часа. Гиперсегментированные нейтрофилы появляются в крови через 5 дней.
• Эффект воздействия закиси азота исчезает через несколько дней. Назначение фолиевой кислоты или витамина В12 значительно ускоряет выздоровление.
• Жизнеугрожающая мегалобластная анемия развивается у больных со столбняком, которые для снятия судорожного синдрома получают закись азота.
• Острая мегалобластная анемия может развиться у тяжелых больных при проведении интенсивной терапии, а также у лиц, получающих интенсивные трансфузии, диализ, полное парентеральное питание, антагонисты фолиевой кислоты в течение недели. Диагностика основана на обнаружении мегалобластического кроветворения.
Лечение: парентеральное введение кобаламина (1 мг) и прием фолиевой кислоты (5 мг).
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЛЕКАРСТВАМИ
Частичный список лекарственных препаратов, которые вызывают мегалобластную анемию, представлен в таблице 10.2. Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу — энзим, который превращает фолиевую кислоту в активную тетрагидроформу. Токсичность метотрексата устраняется назначением фолиевой кислоты.
Таблица 10.2 Медикаменты, вызывающие развитие мегалобластной анемии
Потенцируют влияние ингибитора дигидрофолатредуктазы.
Лечение: высокие дозы фолиевой кислоты
Воздействие слабее, чем у метотрексата и аминоптерина.
Могут вызывать острую мегалобластную анемию у больных с повышенной чувствительностью, особенно с низкими запасами фолиевой кислоты
Мегалобластоз при использовании больших доз препаратов
Блокирует продукцию уридин-монофосфата путем ингибирования оротидил декарбоксилазы
Главным побочным эффектом является тяжелая мегалобластная анемия
Выраженный мегалобластоз через 1-2 дня от начала терапии. Быстрое выздоровление при отмене препарата
Характерен ранний мегалобластоз
Редкий мегалобластоз, сочетающийся с низким уровнем фолатов. Купируется высокими дозами фолиевой кислоты (1-5 мг/день)
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ
• Нарушение всасывания кобаламина развивается при нормальном содержании ВФ при ряде наследственных заболеваний у детей.
Селективное нарушение всасывания кобаламина или синдром Иммерслунда-Гресбека
• Этиология: системный дефект эпителия наследственного характера.
• Патогенез: нарушение всасывания кобаламина вследствие поражения эпителия кишечника и отсутствия специфического белка — акцептора кобаламина.
• Клиника: обычно заболевание проявляется на 1-2 году жизни. Характерны жалобы на отсутствие аппетита, рвоту. При объективном исследовании обнаруживают сухость и шелушение кожи, атрофический глоссит. Наблюдаются частые пневмонии с десквамацией эпителия бронхов и альвеол.
• Диагностика основана на оценке характера анемии, морфологического исследования пунктата КМ, обнаружения постоянной протеинурии.
• Лечение: симптоматическое и парентеральное введение витамина В12.
• Наследственный дефицит ВФ наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется дефицитом или резким снижением секреции ВФ клетками желудка.
• Заболевание возникает в возрасте 6-24 месяцев. Лечение — парентеральное введение кобаламина.
• Дефицит транскобаламина II — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризующееся возникновением мегалобластной анемии в раннем детстве. Уровень сывороточного кобаламина нормальный, но наблюдается тяжелый дефицит кобаламина в тканях, так как отсутствует транскобаламин II (форма для обеспечения транспорта витамина В^ в ткани). Диагностика основана на исследовании уровня транскобаламина II в сыворотке. Лечение — высокие дозы кобаламина.
• Ювенильная пернициозная анемия — очень редкое расстройство, обычно возникающее у подростков. Диагностика и лечение проводится аналогично терапии В12-дефицитной анемии у взрослых.
• Причины возникновения дефицита фолиевой кислоты представлены в таблице 10.1.
• Запасы фолиевой кислоты в организме ограничены, поэтому ее дефицит развивается очень быстро. Если полностью ограничить содержание фолатов в пище, фолиево-дефицитная анемия развивается через 2-4 месяца.
• Неадекватная диета является главной этиологической причиной дефицита фолиевой кислоты.
• Нарушение всасывания фолиевой кислоты наблюдается при поносах, энтеритах, после резекции тонкого кишечника, при синдроме «слепой кишки».
• Применение лекарственных препаратов, являющихся аналогами или антагонистами фолиевой кислоты (табл. 10.2), может вызвать развитие фолат-дефицитной анемии.
• Алкоголь угнетает метаболизм фолатов в организме. Развитие фолиево-дефицитной анемии наблюдается у 20-40 % лиц, злоупотребляющих алкоголем.
• Дефицит фолатов очень быстро развивается у беременных женщин.
• Фолиевая кислота совместно с витамином В12 участвует в синтезе уридина, глютаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для образования ДНК.
• Чаще всего болеют лица молодого возраста.
• Проявления заболевания связаны с анемическим синдромом.
• Изменения функции желудочно-кишечного тракта выражены меньше, чем при анемии вследствие дефицита витамина В12
• Могут наблюдаться атрофические изменения слизистой оболочки языка и полости рта, но атрофический гастрит и ахилия при сниженной желудочной секреции не развиваются.
• Неврологическая симптоматика отсутствует.
• Изменения крови и КМ соответствуют морфологической картине В12-дефицитной анемии.
• Диагностическое значение имеет определение концентрации фолиевой кислоты в эритроцитах крови.
• Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями по тем же признакам, что и при В12-дефицитной анемии.
• Фолиевая кислота назначается внутрь в дозе 1-5 мг/день. При назначении этих доз больным с нарушенным кишечным всасыванием происходит регрессия анемии.
• Беременным женщинам следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг/день. У женщин с повышенным риском развития дефицита кобаламина (вегетарианцы) необходимо назначать парентерально витамин В12 в дозе 1мг каждые три месяца в течение беременности.
ВРОЖДЕННОЕ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК
• Оротовая ацидурия — врожденное расстройство метаболизма пиримидинов, характеризуется мегалобластной анемией и высокой экскрецией с мочой оротовой кислоты.
• Клиника: повышенная чувствительность к инфекциям, вследствие повреждения клеточного иммунного ответа.
• Лечение: витамин В12 и фолиевая кислота неэффективны. Положительный эффект оказывает уридин по 1-1,5 г/день.
• Расстройство (наследуется сцеплено с Х-хромосомой) пуринового метаболизма, характеризующееся гиперурикемией, уродствами, умственными и неврологическими дефектами, мегалобластной анемией.
ТИАМИН-ЗАВИСИМАЯ МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
• Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, природа метаболической патологии неизвестна.
• Характеризуется тяжелой мегалобластной анемией, диабетом, глухотой.
• Лечение: высокие дозы (20-25 мг/день) тиамина.
ДЕФИЦИТ МЕТИЛТЕТРАФОЛАТ ТРАНСФЕРАЗЫ
• Врожденная мегалобластическая анемия в сочетании с умственной отсталостью и высоким уровнем фолатов в сыворотке крови.
• Характеризуется функциональным дефицитом фолатов, мегалобластной анемией, гиперсегментацией нейтрофилов. Иногда наблюдается задержка умственного и физического развития.
• Врожденная мегалобластная анемия, характеризующаяся снижением активности печеночной дегидрофолатредуктазы.
• Макроцитарные анемии развиваются не только вследствие дефицита ДНК и фолиевой кислоты, но и при многих других заболеваниях (немегалобластные макроцитарные анемии (табл. 10.4)).
Таблица 10.4 Немегалобластные макроцитарные анемии
Расстройства, связанные с усиленным эритропоэзом
Расстройства, связанные с увеличением поверхности мембраны эритроцитов
Синдром В12-рефрактерной анемии
Приобретенная пиридоксиндефицитная анемия
Наследственная дизэритропоэтическая анемия, тип
Хронические обструктивные заболевания легких
СИНДРОМ 5q-РЕФРАКТЕРНОЙ АНЕМИИ
• Синдром 5 q -отражает сочетание рефрактерной макроцитарной анемии с морфологической патологией мегакариоцитов в КМ и изолированной делецией длинного плеча ( q ) 5 хромосомы.
• Появление клиники синдрома характерно для лиц пожилого возраста (60 лет и старше), хотя описаны случаи манифестации патологического процесса у больных моложе 50 лет.
• Женщины болеют чаще мужчин (2:1-5:1).
• Характерной гематологической особенностью являются выраженный анизо-, пойкилоцитоз, анемия средней и тяжелой степени, со снижением уровня Hb до 80 г/л и ниже; наличие гигантских тромбоцитов, тромбоцитоз (700-1000•10 9 /л). Количество лейкоцитов обычно нормальное.
• Костный мозг: клеточность вариабельна, но всегда наблюдается эритроидная гиперплазия. Количество мегакариоцитов повышено, ядра мегакариоцитов обычно небольшого размера, часто наблюдается одноядерность мегакариоцитов, активность клеток повышена.
МАКРОЦИТОЗ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ
• Умеренный макроцитоз наблюдается у 40-90 % лиц, злоупотребляющих алкоголем.
• Причиной развития макроцитоза у больных алкоголизмом может быть дефицит фолатов, однако наиболее часто алкогольный макроцитоз развивается в результате прямого токсического действия на КМ.
• Диагноз алкогольного макроцитоза основан на отсутствии морфологической картины мегалобластной анемии, наличии макроцитоза в периферической крови, нормальном содержании фолатов в сыворотке крови и в эритроцитах. Алкогольный макроцитоз не исчезает при назначении фолиевой кислоты.
• При прекращении приёма алкоголя размеры эритроцитов (исходя из параметров MCV ) возвращаются к нормальным только через 2-4 месяца.
источник
Определение. Мегалобластные анемии – группа заболеваний крови, общим признаком которых является подавление нормального кроветворения с переходом на эмбриональный мегалобластный тип эритропоэза, что обусловлено дефицитом в организме цианкобаламина (витамин В12) и/или фолиевой кислоты.
МКБ-10: D51. — Витамин-В12-дефицитная анемия.
D52. – Фолиеводефицитная анемия.
Этиология. Причиной мегалобластных анемий являются недостаточное содержание в организме больного витамина В12 (цианкобаламина) и/или фолиевой кислоты.
Витамин В12 и фолиевая кислота эндогенно не продуцируются и поступают в организм с мясными продуктами, дрожжами. Фолиевая кислоты присутствует практически во всех зеленых овощах и фруктах, мясных продуктах, не подвергавшихся длительной и интенсивной термической обработке.
Поступающий с пищей витамин В12 связывается с гастромукопротеином и всасывается в кровь в тонком кишечнике. Депонируется главным образом в печени.
Фолиевая кислота всасывается в кишечнике без посредников. Она лучше всасывается в присутствии аскорбиновой кислоты.
Имеющиеся в организме запасы витамина В12 могут обеспечить нормальное кроветворение в течение 3-4 лет, запасы фолиевой кислоты – 4-5 месяцев.
Длительное недостаточное поступление с пищей. Встречается у строгих вегетарианцев, пожилых малообеспеченных людей
Нарушение усвоения витамина при отсутствии его переносчика — гастромукопротеина, секретируемого слизистой желудка. Причиной такой патологии чаще всего является атрофический гастрит типа А, при котором имеет место гистаминрезистентная ахлоргидрия, аутоиммунная реактивность к обкладочным клеткам. Наблюдается также при опухолях желудка, после операций гастрэктомии.
Нарушение всасывания витамина в тонком кишечнике. Встречается при хронических заболеваниях кишечника (терминальный илеит, дивертикулез, опухоли, состояние после резекций тонкой кишки).
Избыточный расход поступающего с пищей витамина на этапах его транспортировки. Встречается при инвазии кишечника широким лентецом, при гемобластозах.
Недостаточная способность накапливать и сохранять витамин в его основном депонирующем органе – печени. Встречается у больных с циррозом, фиброзом печени.
Врожденные дефекты механизмов транспорта и утилизации витамина В12.
К дефициту фолиевой кислоты ведут следующие причины:
Алиментарная недостаточность (однообразная консервированная животная пища – у моряков, участников длительных экспедиций).
Побочные эффекты фармакотерапии (при лечении антагонистами фолиевой кислоты, противосудорожными препаратами, сульфаниламидами и др.).
Хронические воспалительные заболевания тонкого кишечника, резекции тонкой кишки.
Патогенез. Витамин В12 является предшественником двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.
Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК. При его недостатке нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Возникающие в связи с этим нарушения структуры ДНК аналогичны таковым при дефиците фолиевой кислоты. Происходит торможение деления клеток быстро пролиферирующих тканей, в первую очередь клеток кроветворной системы.
Дезоксиаденозилкобаламин участвует в обмене жирных кислот. При его недостатке не происходит переход метилмалоновой кислоты в янтарную. Метилмалоновая кислота токсична для нервной системы. При ее избытке возникает дегенерация заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярный миелоз. Дефицит фолиевой кислоты таких сдвигов не вызывает.
Клиническая картина. Внешне больные выглядят бледными с легкой зеленоватой иктеричностью – кожа цвета слоновой кости. Для пожилых больных характерна яркая, серебристая седина. Иктеричность, а нередко и выраженная желтуха обусловлены неконьюгированной гипербилирубинемией, являющейся результатом внутрикостномозгового гемолиза гемоглобинсодержащих эритрокариоцитов (шунт-гемолиз). В период обострения заболевания может повышаться температура тела от субфебрилитета до 38 градусов и выше.
В клинической картине мегалобластной анемии можно выделить три синдрома: анемический, поражения органов пищеварения, расстройств нервной системы.
Анемический синдром при мегалобластной анемии в основных чертах такой же, как и при других вариантах анемий. Проявляется общей слабостью, сердцебиением, одышкой при небольшой физической нагрузке. Возможны жалобы на шум в ушах, головокружение, колющие боли в сердце, пастозность нижних конечностей. Выраженность клинических проявлений анемического синдрома зависит от степени и быстроты развития анемии. Быстрая анемизация нередко приводит к ишемии головного мозга с возникновением коматозного состояния, декомпенсированной недостаточности кровообращения.
Синдром патологии органов пищеварения проявляется ощущениями жжения в языке, потерей вкусовых ощущений, жалобами на слабый аппетит, чувство тяжести, боли в подложечной области, поносы. Типично поражение языка — глоссит Гунтера. Характеризуется появлением вначале ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний, трещин на кончике и на боковых поверхностях языка. Затем язык становится гладким, блестящим («лакированным»), темно-малинового цвета. Дистрофические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника проявляются симптомами атрофического гастрита, энтерита. Печень постоянно умеренно увеличена, безболезненная. Изредка выявляется небольшая спленомегалия. У отдельных больных обнаруживаются выраженная гепатоспленомегалия, симптомы нарушения портальной гемодинамики, другие признаки цирроза печени. В некоторых случаях имеют место диарея, симптомы мальабсорбции, что может являться свидетельством нарушения всасывания витамина В12 в кишечнике.
Синдром неврологических расстройств связан с поражением заднебоковых столбов спинного мозга — фуникулярным миелозом. В некоторых случаях это один из ранних признаков заболевания. Характеризуется парастезиями, нарушениями вибрационной и глубокой чувствительности. Расстройства глубокой чувствительности появляются раньше и более выражены в дистальных отделах нижних конечностей. В связи с расстройствами глубокой чувствительности развивается атаксия. Наблюдаются двигательные расстройства, слабость, парезы нижних конечностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов. Появляются патологические симптомы Бабинского, Россолимо. Иногда возникают офтальмоплегия, атония мочевого пузыря, ретробульбарные невриты. Очень редко происходят изменения психики с галлюцинациями, маниакальными вспышками, параноидным состоянием, которые быстро исчезают при своевременно начатом лечении.
Диагностика. Общий анализ крови: отмечается нормохромная или гиперхромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Имеет место резко выраженный макроовалоцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Наряду с эритроцитами неправильной формы (шизоциты) выявляются крупные клетки — мегалоциты. В эритроцитах повышено содержание гемоглобина – гиперхромия (цветной показатель больше 1). Видны внутриклеточные включения – тельца Жоли, кольца Кебота, диффузная полихроматофилия клеток. Выявляются гиперсегментированные нейтрофилы. Количество тромбоцитов умеренно снижено.
Биохимическое исследование крови: определяется повышение содержания в плазме крови билирубина за счет неконьюгированной фракции, небольшое увеличение концентрации сывороточного железа.
Иммунологическое исследование: выявляются антитела класса IgG специфичные против антигенов цитоплазмы париетальных клеток желудка и гастромукопротеина.
Анализ мочи: обнаруживается уробилин (свидетельство внутрикостномозгового шунт-гемолиза эритрокариоцитов)
Копрограмма: у отдельных больных выявляются яйца и фрагменты стробилы широкого лентеца.
Стернальная пункция: обнаруживается мегалобластный тип эритропоэза. Эритроидный росток преобладает (соотношение лейко/эритро становится большим, чем 1/2, тогда как в норме – 3/1-4/1). Видны признаки аномального лейкопоэза – необычно большие гранулоциты разных стадий созревания, гигантские гиперсегментированные нейтрофилы. Уменьшено количество мегакариоцитов. При обработке стернального пунктата ализариновым красным у больных с В12 дефицитной анемией наблюдается окрашивание клеток, тогда как у больных с дефицитом фолиевой кислоты такой окраски не происходит.
По данным лабораторной диагностики желудочной секреции имеет место гистаминоустойчивая ахлоргидрия, с отсутствием секреции гастромукопротеина.
ФГДС: признаки атрофического гастрита. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой желудка определяются признаки кишечной метаплазии желудочного эпителия. В некоторых случаях диагностируется клинически латентный рак желудка.
Рентгенологическое исследование: наблюдается сглаженность, уплощение складок слизистой, снижение тонуса, нарушение моторной функции желудка. Возможна диагностика опухолевого поражения органа.
УЗИ: у некоторых больных выявляются признаки цирроза печени, нарушения портальной гемодинамики.
ЭКГ: тахикардия, диффузные изменения (дистрофия) миокарда желудочков.
ЭхоКГ: дилатация полостей желудочков и предсердий, увеличение систолического индекса (при выраженном анемическом синдроме).
Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностическими критериями В12-дефицитной анемии являются сочетание мегалобластного типа кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга с атрофическим глосситом, атрофическим гастритом, умеренной гипербилирубинемией, нормальным или умеренно повышенным содержанием железа в сыворотке, наличием специфических неврологических расстройств, относительно пожилым возрастом больных.
Для фолиеводефицитной анемии при сходных с обнаруживаемыми у больных с В12-дефицитом морфологических изменениях в костном мозге отсутствует окрашивание мегалобластов ализариновым красным, нет признаков атрофического глоссита, атрофического гастрита, абсолютно не характерны неврологические симптомы фуникулярного миелоза, преобладает молодой возраст больных.
В отличие от микросфероцитарной гемолитической анемии, при которой больные «в большей степени желтушны, чем анемичны» у больных с В12 и/или фолиеводефицитной анемией характерен макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови, мегалобластный тип кроветворения по данным стернальной биопсии костного мозга.
Для диагностики и дифференциальной диагностики В12-дефицитной анемии как причины желтухи и гипербилирубинемии у больных с клиническими признаками цирроза печени обязательно следует выполнять стернальную пункцию и морфологический анализ костного мозга.
Наличие морфологических признаков мегалобластного кроветворения в костном мозге обязательно требует детального обследования всеми методами, включая компьютерную рентгеновскую, ЯМР томография, ультразвуковой скрининг с целью выявления или исключения возможного опухолевого поражения внутренних органов.
Биохимическое исследование крови с обязательным определением концентрации билирубина, железа.
Стернальная пункция и морфологический анализ костного мозга.
источник