История болезни
Язвенная болезнь желудка. Состояние после резекции (резекция 2/3 желудка от 1971 года). Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная анемия, в12-дефицитная анемия
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
3. Профессия: электрик, с 55 лет- пенсионер
4. Дата и время поступления в стационар: 03.11.2003 в 12:15
—на общую слабость, головокружение, сердцебиение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость;
-на сильную одышку, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое;
Anamnesis morbi:
Со слов пациента считает себя больным в течение последних 14 лет (с 1989 года), когда впервые появились жалобы на головокружение, общую слабость, сердцебиение. Стал отмечать появление одышки при обычной физической нагрузке (ходьба на 500-600 метров), уменьшающейся в покое. Данные жалобы пациент связывает с проведением ему в 1971 году резекции 2\3 желудка по Бильрот 2 вследствие язвенной болезни желудка, осложнившейся перфорацией и желудочным кровотечением. С такими жалобами пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был сделан общий анализ крови и выявлено снижение гемоглобина (цифр не помнит). Вследствие чего было дано направление на госпитализацию в 83 ГКБ для постановки диагноза и выбора тактики лечения. В клинике было проведено обследование, поставлен диагноз «Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная, в-12дефицитная анемия. Болезнь оперированного желудка». Подобрана соответствующая терапия, назначен курс лечения препаратами железа и витамином В12. Терапия с положительным эффектом. После выписки чувствовал себя хорошо. В течение последних 13 лет выше указанные жалобы практически не беспокоили. Изредка (насколько раз в год) возникали эпизоды одышки и головокружения при большой физической нагрузке (ходьба более 1 км).
Состояние ухудшилось за последние 2 месяца, когда снова появились головокружения, которые стали приобретать характер постоянных. Усилилась одышка, возникающая при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, одевание, уборка кровати). Общая слабость, сердцебиение, повышенная утомляемость. С жалобами больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был снова сделан общий анализ крови, определивший снижение гемоглобина до 78 г\л. Госпитализирован в ГКБ № 20 для обследования и определения тактики лечения. Поступил 03.11.2003 года.
Наличие профессиональных вредностей больной отрицает.
Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства:
В детстве: корь (в 5 лет), в 7 лет перенес полиомиелит с осложнениями, ветряная оспа (в 7 лет), ОРЗ, грипп, ангина.
С 20 лет страдает язвенной болезнью желудка, в й1971 году осложнение язвенной болезни перфорацией и желудочно-кишечным кровотечением. Сделана резекция 2\3 желудка по Бильрот 2.
1985 год проведена апендектомия.
Наследственность: мать страдала ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией 2 степени; отец и дед (по отцовской линии) страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ишемической болезнью сердца.
Аллергологический анамнез:не отягощен.
Вредные привычки: прием наркотических средств отрицает, злоупотребляет алкоголем, курит по 2 пачке в сутки.
Общее состояние больного: средней тяжести
Тип телосложения: нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледные, сухие, кожа пониженной эластичности, имеются участки шелушения на стопах и голенях, окраска слизистой ротовой полости слегка бледная. Волосяной покров снижен, равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, светло-розового цвета, чистые, отмечается их повышенная ломкость.
Лимфатические узлы не увеличены.
Степень развития мышечной системы умеренная, мышечный тонус немного снижен.
При осмотре костей черепа на правой темено-височной области имеется костный дефект, визуально определяется пульсация.
Конфигурация суставов обычная, объем активных и пассивных движений снижен.
В области голеней нижних конечностей отмечается пастозность, особенно слева. Кожные покровы нижних конечностей холодные на ощупь, пульсация на тыле стоп отсутствует. Наблюдается гиперкератоз и деформация стоп.
ОСМОТР: форма грудной клетки – нормостеническая, обе половины симметричны, расположение ключиц и лопаток симметричное, над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ритм дыхания правильный, ЧД 19 в мин, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании симметрично, равномерно. Тип дыхания смешанный с преимуществом брюшного типа, полное сглаживание межреберных промежутков при глубоком дыхании.
Сравнительная перкуссия легких показала, что над симметричными участками легочной ткани определяется небольшое притупление перкуторного звука.
Топографическая перкуссия: границы легких не изменены.
Дыхательная экскурсия нижнего легочного без отклонений.
ПАЛЬПАЦИЯ: болезненных участков грудной клетки не выявлено, эластичность нормальная, характер голосового дрожания ослабленный.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: ослабленное дыхание над всей поверхностью грудной клетки.
ОСМОТР: деформации сердечной области, усиления пульсации в области сердца, яремной ямки не выявлено, верхушечный и сердечный толчок не визуализируются.
ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, неусиленный, ограниченный.
Границы относительной тупости сердца не изменены.
Поперечный размер относительной тупости сердца составляет 11 см
Конфигурация сердца не изменена.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 86 уд. в мин.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ: пульс 86 уд.в мин, ритмичный, симметричный, напряженный, наполненный, АД 130 и 90 см. рт ст.
При обследовании вен нижних конечностей выявлено наличие варикозных расширенных вен на задней поверхности голени правой ноги. Выявлена пастозность голеней обоих конечностей, особенно слева.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА: цвет губ бледно розовый, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба влажная, бледно розового цвета.
Язык обычного размера, влажный, у корня обложен белым налетом.
ОСМОТР ЖИВОТА: кожные покровы бледные, живот правильной округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в дыхании равномерно, симметрично.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:
Сравнительная перкуссия симметричных участков обеих половин живота определила наличие над передней брюшной стенкой тимпанического перкуторного звука.
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ:
Живот мягкий, безболезненный, резистентности прямых мышц брюшной стенки не отмечается.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ патологических изменений не выявлено.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: характер кишечной перистальтики нормальный, патологических кишечных шумов не выявлено.
СКОЛЬЗЯЩАЯ ГЛУБОКАЯ МЕТОДИЧЕСКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ по В.П.Образцову — Н.Д.Стражеско патологических изменений не выявила.
ПЕРКУССИЯ печени: безболезненна
Границы и размеры абсолютной печеночной тупости без изменений.
ПАЛЬПАЦИЯ печени: безболезненна, нижний край печени закруглен, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в точке желчного пузыря не отмечается.
СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется.
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное,
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: при осмотре поясничной области припухлостей не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Жалоб нет. Щитовидная железа при исследовании не визуализируется, при пальпации не увеличена, безболезненна.
ПРОВЕДЕННЫЕ «РУТИННЫЕ» МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
03.11.03г. Общий анализ крови:
05.11.03г. Общий анализ мочи:
плоск. эпит.кл. умеренное кол-во
лейкоциты 0-1 в поле зрения
эритроциты 0.1-1 в поле зрения
05.11.03г. Биохимическое исследование крови:
креатинин 75 мкмоль/л 62-120
азот мочевины 23 мг% 10,0-25,0
холестерин 4,4 ммоль/л 2,97-8,79
общий билирубин 0,8 мг% 0,1-1,0
прямой билирубин 0,2 мг% 0-0,3
глюкоза натощак 4,0 ммоль/л 3,5-6,1
Группа крови В ( lll ), Rh+, реакция Вассермана, ВИЧ- отрицат.
Гепатит С ( анти Нс- АТ)-отрицат.
Ритм синусовый, правильный. Признаки нарушения кровообращения гипертрофированного миокарда левого желудочка.
04.11.03. Рентгенологическое исследование органов грудной
Грудная клетка деформирована за счет правостороннего сколиоза.
Свежих очагов и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни структурные, диафрагма расположена обычно, плевральные синусы свободны, сердце и аорта без особенностей.
ВЫЯВЛЕНИЕ ВЕДУЩЕГО СИМПТОМА:
Ведущий клинический и лабораторный симптом: анемия
На основании этого можно предположить следующий ряд заболеваний у данного пациента:
1. Железодефицитная анемия:
— нарушение всасывания железа (резекция желудка)
— постгеморрагическая (кровотечение из культи желудка, геморрой, неспецифический язвенный колит, синдром Мелори-Вейса, легочные кровотечения)
4. Новообразование любой локализации;
5. Хроническая инфекционная интоксикация с гипохромной анемией (хронический пиелонефрит, туберкулез);
6. Хроническая гельминтозная инвазия (широкий лентец);
7. Хроническая почечная недостаточность с гипохромной анемией;
8. Гипотериоз с гипохромной анемией;
9. Хроническая свинцовая интоксикация
10. Хронический гепатит, цирроз
1. Рассмотрим вариант возможного развития у больного железодефицитной анемии.
— Жалобы и клиническая картина: в жалобах больного хорошо прослеживается симптом анемии (одышка, головокружение, сердцебиение, повышенная утомляемость). Гастроэнтерологической патологии не выявлено. В анамнезе есть данные о том, что симптомы анемии появились после операции на желудке. Метаболические нарушения, развивающиеся после обширной резекции желудка, наиболее частая причина железодефицитной анемии. При осмотре больного обращает на себя внимание трофические изменения кожных покровов и волосяного покрова. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость и шелушение кожи стоп и голеней, выпадение волос, изменение структуры волос. «Рутинные» методы исследования: общий анализ крови (важный гематологический симптом для постановки диагноза): для железодефицитной анемии характерно – снижение уровня гемоглобина, микроцитоз, гипохромия, снижение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците, содержание нормальное. Снижается содержание свободного железа в плазме.
После детального анализа жалоб, клинической картины, анамнеза, проведения рутинных методов обследования можно поставить диагноз больному «Железодефицитная анемия», однако необходимо определить причину анемии. Данные анамнеза исключают наличие геморроидального кровотечения, клиники НЯК (частого жидкого стула с примесями), синдрома Мелори-Вейса (кровавой рвоты) не выявлено.
Для подтверждения или исключения оставшихся постгеморрагических причин были проведены дополнительные методы обследования:
Пищевод, кардиальный отдел не изменены, в желудке желчь, слизистая желудка отечна, гиперемирована, складки утолщены, эластичны. Культя желудка небольших размеров. Анастомоз широкий, зияет. Анастомозированная петля кишок без особенностей.
Заключение: резецированный желудок, субатрофический гастрит, еюногастральный рефлюкс.
— 05.11.03г. УЗИ органов брюшной полости:
Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенна, нормальной эхогенности; в правой доле определяется киста, диаметром 2 см. Протоки не расширенны, холедох 1,7 мм в диаметре, желчный пузырь на верхней границе нормы, стенки уплотнены, камней нет, желчь не однородная. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, гомогенные. Селезенка не увеличена. Почки несколько опущены, больше правая, нормальных размеров, контуры ровные, паренхима до 16 мм, синусы не расширены, камней нет. Область надпочечников не изменена.
В качестве методов исследования так же можно провести:
— Для доказательства постгеморрагического характера железодефицитной анемии необходимо посмотреть уровень свободного трансферрина сыворотки, который будет снижен.
— Ректоманоскопия и колоноскопия необходима также для определения места локализации скрытого кровотечения
— Бронхоскопия как дополнительный метод возможен при исключении или подтверждения легочных кровотечений (опухоли, курение).
— Если не удастся выявить источник кровотечения, то можно применить пробу с введением больному его собственных эритроцитов, меченных Cr51, а в последующем определить радиоактивность кала. Высокая радиоактивность будет свидетельствовать об источнике кровотечения в пищеварительном тракте.
Дополнительные методы исследования не проводились.
Анализируя данные дополнительных методов исследования, полностью исключена постгеморрагическая анемия вследствие кровотечения из культи желудка. И определена причина – резецированный желудок.
2. Теперь рассмотрим признаки развития у больного В12-дефицитной анемии. Наиболее частой причиной развития этого типа анемии является объемная резекция желудка, что имеет место у нашего пациента. Однако есть несколько причин, которые требуют подтверждения или опровержения. Одна из причин – злоупотребление алкоголем. Со слов пациента он часто употребляет алкогольные напитки. Так же возможно предположить наличие у больного дифиллоботриоза. В клинической картине хронической гельминтозной инвазии преобладают диспепсические расстройства (дискомфорт и боли в животе непостоянной локализации, изменение аппетита, неустойчивый стул). Параллельно появляются и нарастают признаки астено-невротического синдрома (слабость, утомляемость, головокружение) и В12-дефицитной анемии. При опросе больного исключается заражение при употреблении в пищу без должной термической обработки крупной рыбы, строганины, сырого рыбного фарша и отхождение зрелых члеников гельминта при дефекации. Осмотр больного патологии, характерной для дифиллоботриоза (тахикардия, расширение границ сердца, мягкий систолический шум на верхушке, шум волчка, гипотензия) не выявлено. Рутинные методы исследования показали, что
ОАК при инвазии (количество эритроцитов и гемоглобина снижается, цветовой показатель остается высоким, отмечается нарастание непрямого билирубина сыворотки крови, относительный лимфоцитоз и нейтропения, лейкопения, ускорение СОЭ; в мазке крови в небольшом количестве обнаруживаются мегалобласты, тельца Жоли, кольца Кэбота, гиперхромные макроциты, полихроматофильные эритроциты и эритроциты с базофильной зернистостью) не совпадают с ОАК пациента. При инвазии выявляется эозинофилия, как признак аллергической реакции.
Если все таки полностью исключить диагноз инвазии гельминта не удается, можно провести дополнительные методы исследования:
— Большое значение приобретает метод макроскопический метод (копроовоскопия), позволяющий обнаружить яйца широкого лентеца в кале, которые выделяются во внешнюю среду уже через 3 недели после заражения.
— Серологические методы (РНГА, РСК, РАЛ, РИФ, ИФА) для определения в сыворотке больного АТ к гельминту.
— Для топической диагностики применяют ультразвуковое исследование органов, компьютерную томографию, эндоскопию с эндобиопсией.
Диагноз хронической инвазии широкого лентеца исключен.
Возможно проведение дополнительных методов исследования для подтверждения этого типа анемии:
— Общий анализ мочи может быть использован после проведения пробы с радиоактивным кобальтом. Снижение радиоактивности мочи после приема витамина В12, меченного радиоактивным кобальтом.
— В биохимическом анализе крови необходимо посмотреть показатели кобаламина в плазме (при В12-дефиците снижен), метамалоновая кислота, гомоцистеин резко увеличены.
— Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, то производят стернальную пункцию, которая позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.
Дополнительные методы исследования не проводились.
Наиболее вероятная причина развития у больного В12-дефицитной анемии – объемная резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 от 1971 года.
3. Поскольку в анализах пациента имеют место признаки ЖДА и В12-дефицитной анемии, то наличие смешанной анемии определено.
4. Характерным признаком гемолитической анемии является гемолиз. Однако анализирую данные клинической картины (отсутствие иктеричности кожных покровов и слизистых оболочек, изменения цвета каловых масс и мочи), анамнеза (нет склонности к камнеобразованию — ЖКБ, МКБ), ОАК (не определяется резкое уменьшение эритроцитов, увеличение ретикулоцитов, цветовой показатель снижен), ОАМ (изменение цвета мочи на красный, бурый) и биохимического анализа крови исключаем этот диагноз. Пункция костного мозга не проводилась (увеличение эритробластов и нормоцитов). Селезенка при осмотре не увеличена.
5. Новообразования любой локализации могут являться причиной развития анемии.
— Опухоли кишечника. Из проведенных «рутинных» методов исследования
ОАК выявляет признаки гипохромной анемии; УЗИ брюшной полости без патологии, ЭГДС не выявила патологических новообразований.
Дополнительные методы исследования:
Рентгенологическое исследование (зондовая энтерография, исследование пассажа контрастного вещества, ирригография при рефлюксе контраста в тонкую кишку), позволяющее выявить новообразование или его характерные признаки. Энтероскопия позволяет осмотреть начальный отдел тощей кишки. Колоноскопия для осмотра терминального отдела подвздошной кишки. Можно провести компьютерную томографию органов ЖКТ, для определения более четкой картины новообразования и места его локализации. Селективная ангиография для исследования сосудов возможной опухоли.
Дополнительные методы исследования не проводились.
Проведя дополнительные методы исследования можно исключить или подтвердить диагноз новообразования тонкой или толстой кишки.
— Опухоль легкого. Для опухоли этой локализации характерна определенная клиническая картина (кашель, кровохарканье, боли в груди, снижение массы тела, частые бронхиты) которой у больного нет. Главным методом исследования является рентгенография легких, которая не выявила наличия поражения легких новообразованием.
— Хронический лейкоз, хронический миелолейкоз опровергает ОАК, который не выявляет признаков, характерных для этих заболеваний.
6. Хроническая инфекционная интоксикация с гипохромной анемией может быть следствием наличия хронического пиелонефрита, туберкулеза и др.
В жалобах больного, клинической картине, нет точных указаний на наличие пиелонефрита, в анамнезе нет указаний на симптомы патологии почек. Однако хронический пиелонефрит может протекать и бессимптомно или с жалобами на быструю утомляемость, общую слабость. Рутинные методы исследования:
в общем анализе крови при хроническом пиелонефрите отмечается гипохромная анемия (из-за продуктов обмена креатинина, нарушение гемопоэтической функции почек), снижение количества гемоглобина, отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоз, увеличение СОЭ. Количество лейкоцитов повышено (лейкоцитоза у больного нет). По анализу крови вполне можно заподозрить у пациента хронический пиелонефрит. Главным признаком хронического пиелонефрита является общий анализ мочи. При ХП выявляется лейкоцитурия (однако, у 50% в латентную фазу лейкоцитурия не выявляется), может наблюдаться снижение относительной плотности мочи, появление небольшого количества белка, клеток Штенберга-Мальбина, большое количество бактерий. При анализе мочи пациента признаков, характерных для хронического пиелонефрита не выявлено. Возможно провести дополнительные методы исследования:
— Проведено УЗИ без почечной патологии.
— Важное значение имел бы метод определения уровня свободного трансферрина сыворотки (латентная железосвязывающая способность сыворотки), содержание которого будет нормальным при пиелонефрите.
— Анализ мочи: показано выявление лейкоцитурии в суточной моче (по Нечипоренко, Аддису-Каковскому). Провокационные тесты (с преднизолоном). Проба Земницкого на ранних стадиях заболевания выявляет гипоизостенурию. Снижение клиренса мочевины. Более показательным является исследование остаточного азота, в котором увеличивается содержание креатинина и индикана.
— Рентген почек, при котором находят различные по степени и форме расширения и деформацию почечных лоханок.
Клиническая картина пациента несколько похожа на клинику хронического пиелонефрита, однако, анализируя данные анамнеза (без почечной патологии), анализа крови и анализа мочи, УЗИ можно исключить диагноз хронического пиелонефрита.
9. На хроническую почечную недостаточность или другую почечную патологию точных указаний в анамнезе и жалобах нет. Однако при осмотре выявлены некоторые признаки почечной недостаточности: бледность кожных покровов, пастозность голеней. а) рутинные методы: в ОАК (при ХПН нормохромная анемия, увеличение содержания креатинина крови) больного таких данных за ХПН не отмечено. ОАМ (при ХПН признаки снижения клубочковой фильтрации, снижение удельного веса мочи, увеличение азота мочевины) больного в норме; Рентгенологическое исследование грудной клетки (при ХПН выявляет уремическое легкое с двусторонними очаговыми затемнениями от ворот) пациента данных за ХПН не отмечает; дополнительные методы, которые возможно провести:
— Проба по Земницкому. При ХПН отмечается монотонное выделение мочи низкой плотности. В осадке уменьшается содержание форменных элементов, снижен уровень протеинурии.
— Исследование глазного дна: тяжелая ритинопатия при ХПН.
— Исследование костей: деминерализация
9. Клинической картины гипотиреоза не наблюдается, однако при исключении всех возможных причин возникновения анемии у нашего пациента, не следует отрицать наличия гипотиреоза с гипохромной анемией. В таком случае следует провести анализ гормонов щитовидной железы на снижение Т3 и Т4 в плазме (при гипотиреозе эти показатели будут снижены).
10. Известно, что к развитию анемии приводит хроническая интоксикация свинцом.
Жалобы и клиническую картину больного на повышенную утомляемость, головокружение, общую слабость вполне можно связать с хронической свинцовой интоксикацией. В зависимости от тяжести заболевания в клинической картине хронической свинцовой интоксикации могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени. Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы. Однако, наиболее важных и характерных симптомов хронической интоксикации свинцом (возникновение миалгий, артралгий, парестезии, тремора конечностей, расстройств памяти, бессонницы, дискомфорта в области живота, рвоты, снижение массы тела, гипотрофии мышц) не отмечается. Со слов больного его профессия – электрик. Занятия с электрическими кабелями, содержащими свинец, довольно часто приводят к хронической интоксикации. Рутинные методы исследования:
Главные проявления интоксикации проявляются в анализе периферической крови. Клиническая картина интоксикации свинцом складывается из нескольких синдромов, ведущим из которых является поражение крови и порфиринового обмена. Анализ крови — снижение содержания Нb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и базофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 10%о). Развивающаяся гипохромная анемия свидетельствует о тяжести отравления. Как правило, она сопровождается высоким уровнем сывороточного железа. При анализе периферической крови пациента выявлена гипохромная анемия. Однако, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижение гематокрита и повышения уровня железа не отмечено.
— Общий анализ мочи при интоксикации имеет: повышение содержания порфиринов и Д-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз), изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях. Может наблюдаться выделение мочи темно-красного цвета за счет гиперкопропорфиринурии.
— ЭГДС, рентген без признаков хронической интоксикации.
На таком основании можно исключить хроническую интоксикацию свинцом.
11. Жалобы, клиническая картина и анамнез не указывают на наличие печеночной патологии. Однако анемия также возможна как проявление печеночной патологии. При осмотре и проведении рутинных методов (ОАК, ОАМ, рентгена и др.) клинико-лабораторные симптомы (болевой, диспепсический, малых печеночных признаков, цитолиза, мезенхимально-воспалительный, холестаза) печеночной патологии не подтверждаются. Функциональное исследование печени с биопсией не является необходимостью.
ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз «Хроническая анемия смешанного генеза (железодефицитная, в12-дефицитная) вследствие резекции желудка» можно поставить после анализа жалоб, клинической картины и анамнеза. Больной предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, сердцебиение, возникающее при физической нагрузке, повышенную утомляемость; на сильную одышку, смешанного характера, возникающую при небольшой физической нагрузке (ходьба на 15-30 метров, небольшая физическая работа: одевание, уборка кровати), купирующуюся в покое. В анамнезе есть данные о резекции желудка, что является одной из ведущих причин развития ЖДА и В-12А. Так же в анамнезе отмечено, что данный эпизод не является первым. Со слов пациента впервые появились выше указанные жалобы после проведения резекции 2\3 желудка. Было проведено обследование, поставлен диагноз «Железодефицитная анемия. В-12дефицитная анемия. Болезнь оперированного желудка». Проеден курс лечения препаратами железа и витамином В12. Терапия с положительным эффектом. После выписки чувствовал себя хорошо.
При осмотре выявлены: трофические изменения кожных покровов и волосяного покрова. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость и шелушение кожи стоп и голеней, выпадение волос, изменение структуры волос.
При проведении «рутинных методов» обследования выявлены: в ОАК снижение уровня гемоглобина, микроцитоз, гипохромия, снижение цветового показателя и содержания гемоглобина в эритроците, эритроциты в норме, содержание ретикулоцитов повышенно, снижено содержание свободного железа в плазме; по данным ЭГДС резецированный желудок. Для более точной постановки диагноза возможно проведение ряда дополнительных методов обследования. Дополнительные методы диагностики не проводились.
Таким образом, имеет место характерная картина анемии. После анализа всех имеющихся данных можно поставить больному диагноз хронической смешанной (ЖДА и В-12А) анемии вследствие обширной резекции желудка.
Язвенная болезнь желудка. Состояние после резекции (резекция 2/3 желудка от 1971 года). Хроническая анемия смешанного генеза: железодефицитная анемия, в12-дефицитная анемия.
Воздействие на главный этиологический фактор – резекцию желудка – не представляется возможным. Проводят патогенетическую терапию.
I. Диета должна содержать продукты с достаточным содержанием витаминов, железа, белков. Безусловное запрещение алкоголя.
II. Препараты железа для парентерального питания: показание – резекция желудка: феррум-лек (внутримышечно 2 мл по 100 мг железа). По ОАК от 10.11 выявлен ретикулоцитарный криз, что является признаком эффективного лечения. Препараты витамина В-12: цианокобаламин – ежедневно внутримышечно в дозе 500 мкг 1 раз в день в течение 4-6 недель. По ОАК от 10.11 выявлен ретикулоцитарный криз, что является признаком эффективного лечения. Перед выпиской ОАК нормализовался, но преперат не отменяют: витамин вводят 1 раз в неделю (1000мкг) в течение 2-3 месяцев, а затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах.
III. Больному необходимо встать на диспансерный учет; профилактически необходимо вводить витамин В12 ежемесячно по 500 мкг (пожизненно). Периодическое (не менее 2 — 4 раз в год) наблюдение за картиной крови и уровнем сывороточного железа,
IV. Профилактика скрытого дефицита железа проводится в группах риска в виде месячных курсов препаратами железа 1 — 2 раза в год феррум-лек ( внутримышечно 2 мл по 100 мг железа).
источник
лейкоциты 1-2 в поле зрения
Умеренное количество эпителия
ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ЭКГ от 15,02,02: горизонтальное положение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Диффузное снижение кровоснабжения миокарда по типу субэндокардиальной ишемии.
УЗИ органов брюшной полости:
-печень: размеры не увеличены, толщина правой доли-126, левой-68 мм. Контур ровный, структура печени сохранена. Эхогенность паренхимы увеличена. Сосудистый рисунок не изменен, печеночные вены не расширенны, диаметр воротной вены – 12.
-желчный пузырь: размеры 60 на 19 после еды. Стенка не утолщена (3мм), просвет пузыря не однороден, определяется камни, перивезикальная область без изменений.
-желчные протоки не изменены.
-поджелудочная железа: контуры ровные, структура сохранна, размеры не изменены.
-селезенка: размеры 97 на 57, контуры ровные, структура однородная.
-почки: размеры не изменены, эхогенность обычная. Дополнительные образования не определяются.
Свободная жидкость не определяется.
Эзофагогастроскопия контрольная + биопсия от 18.02.02.
Пищевод свободно проходим, слизистая ровная. В желудке – светлая жидкость. В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.
Заключение: хроническая язва верхней трети тела желудка с тенденцией к рубцеванию. Хронический гастрит.
Рентгеноскопия органов грудной клетки и ЖКТ от 6.02.02. (после проведенной субтотальной резекции желудка)
Заключение: состояние после субтотальной резекции желудка. Функционирование анастомоза удовлетворительное, ЖКТ глобально не нарушен. Пищевод свободно проходим, культя желудка небольших размеров, зона анастомоза проходима. Пассаж по отводящей кишке удовлетворительный. Патологических затеков не выявлено.
Клинический диагноз и его обоснование:
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз.
Диагноз поставлен на основании:
1) Жалоб больной на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, дегтеобразный стул в течение пяти дней, однократная потеря сознания, рвота кофейной гущей на момент поступления.
2) Анамнестических данных: считает себя больной с сентября 2001 года, когда впервые появились давящие ноющие ночные боли в эпигастральной области; боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. К врачу не обращалась. В январе 2002 года впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличилась. Впервые по поводу данных болей стала принимать соду, которая снимала боли. Обратилась к терапевту по месту жительства. Обследование не проводилось. В течение трех недель принимала таблетированные препараты (названий не помнит). От проводимой терапии был эффект: исчезли ночные боли, уменьшилась изжога. 9 февраля 2002 года обнаружила потемнение стула вплоть до черного цвета на фоне относительного здоровья. 13 февраля возникла рвота “кофейной гущей”. 14 февраля 2002 года доставлена в 13 ГКБ по скорой помощи. При поступлении отмечала общую слабость, головокружение.
3) Объективных данных: Кожные покровы бледные. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледные.
При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, резко болезненная в эпигастральной области, ненапряженная.
4) Клинико-лабораторных данных и данных инструментальных исследований:
В верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке – язва, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.
Назначить противоязвенную терапию
А) ранитидин — 1 раз в день по 300 мг в 20 ч, либо фамотидин – 40 мг 1 раз день в 20 ч – блокаторы Н 2 – рецепторов;
Б) сукральфат – по 1 таб. за 30-40 мин до еды 3 раза в день, 4-ый раз – натощак перед сном – цитопротектор
Диета I , обязательное 4-5 разовое питание, при обострении язвенной болезни в первые дни – щадящая диета.
Рекомендуемые блюда: молоко, масла (сливочное, оливковое), свежий творог, некислая сметана, яйца всмятку, паровые омлеты, протертые супы, нежирное вареное мясо, компот из сладких фруктов и ягод, чай с молоком.
Нельзя: мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и грибные отвары, жирные сорта мяса и рыбы, соленые копченные острые блюда, кислые ягоды, фрукты.
Для быстрого устранения искусственной гемоделюции при анемии – гемотрансфузия: донорская эритроцитарная мала (лучше вводить в соотношении1:1 с 5 % альбумина).
Консервативное лечение оказалось неэффективно – продолжалось желудочно-кишечное кровотечение, хотя в язве наметилась тенденция к рубцеванию. Показано оперативное вмешательство – субтотальная резекция желудка. Согласие больной на операцию получено.
Больная предъявляет жалобы на слабость, умеренные боли в эпигастрии. В сознании, адекватна.
Тошноты, рвоты нет. Язык влажный, обложен налетом, живот не вздут, умеренно болезнен.
Дыхательных расстройств нет, ЧД 16 в мин. Кожные покровы чистые, бледно-розовые.
Больной предложено оперативное лечение, противопоказаний к операции нет.
К операции перелить эритроцитарную массу, после произведенной гемотранфузии Hb от 60 поднялся до 87 г/л в тот же день.
Протокол операции 146 от 1.03.02. (11 45 -16 35 )
Произведена лапоротомия, субтотальная резекция желудка, спленэктомия, удаление большого сальника, санация и дренаж брюшной полости.
Верхнесрединная лапоротомия. Выпота в брюшной полости нет. Печень умеренно увеличена, уплотнена. В правом подреберье в проекции желчного пузыря – спаечный процесс. Желудок обычных размеров.
При ревизии выявлена высокая язва по малой кривизне, в верхней одной трети желудка, на задней стенке с выраженной перифокальной инфильтрацией и наличием увеличенных лимфоузлов по малой кривизне d 0,5-1 см. Произведено: дуоденолизис, мобилизация желудка по большой и малой кривизне, удаление большого сальника. При выше указанных манипуляциях произведена спленэктомия.
Желудок отсечен от двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-40. Культя погружена в кисетообразный шов, позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле однорядными швами. Субтотальная резекция желудка с предварительной перевязкой артерии с помощью аппарата УКЛ-60.
Интраоперационная потеря крови 300-400 мл. Послойное ушивание послеоперационной раны, произведено после дренирования брюшной полости через отдельные проколы (зона анастомоза и латеральный канал).
Жалобы на умеренные боли в постоперационной ране. Больная в состоянии средней тяжести, стала более активной.
Живот мягкий, болезнен по ране, тошноты, рвоты нет.
Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные, дренаж слева удален.
Больная, Савельева Мария Сергеевна, 14 февраля 2002 года поступила в ГКБ №13 по скорой помощи, с жалобами на сильные, постоянные боли в эпигастральной области. Из анамнеза известно, что боли возникали, как правило, ночью, и купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. Отмечалась неоднократная рвота кофейной гущей, дегтеобразный стул, потеря сознание.
В клинике проведено обследование (клинический и биохимический анализы крови, эзофагогастроскопия контрольная + биопсия, контрастное исследование желудка) в результате которого выявлена язва, в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, ближе к задней стенке, несколько вытянутой формы, размером 14 на 6 см. Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг.
На основании жалоб, анамнеза, данных объективного и инструментального обследования поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка в стадии обострения, осложненная кровотечением и постгеморрагической анемией.
В связи с тем, что у больной имеется язва тела желудка, с неукротимым кровотечением, а также имеется прогрессивное нарастание интенсивности болей, ухудшение общего состояния больной после предоперационной подготовки (гемотрансфузия, переливание эритроцитарной массы, восстановление электролитных нарушений, коррекция кислотно-щелочного равновесия и белкового обмена) показана субтотальная резекция желудка.
Послеоперационное состояние больной средней тяжести, стала более активной, тошноты рвоты нет. Послеоперационная рана сухая, чистая, швы спокойные.
источник
Профессия — воспитатель детского сада
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно — стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность :
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез : болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез :
6. Перенесенные заболевания : операции: гнойный аппендицит — аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки : Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез : Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез : аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка — 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 110 / 70 мм рт. ст.
сердца
Правая:
IV м/р.
V м/р.
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
Осмотр: частота дыхания — 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания — грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
| правое лёгкое | левое лёгкое | |
| l.parasternalis | верхний край VI ребра | ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
| l.medioclavicularis | нижний край VI ребра | ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ |
| l.axillaris ant. | VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris med. | VIII ребро | IX ребро |
| l.axillaris post. | IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis | X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка XI грудного позвонка | |
| Справа | слева | |
| спереди | 2.5 см выше ключицы | |
| сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | |
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ — ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительная система .
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: — в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит — в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит — на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит — печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. — селезёнка — не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус .
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI . Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
источник
8 лет) Клинический диагноз Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III
| Назва | 8 лет) Клинический диагноз Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III |
| Дата конвертації | 14.02.2014 |
| Розмір | 135.69 Kb. |
| Тип | Документы |
mir.zavantag.com > Медицина > Документы
| ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : http://vk.com/ybody Кафедра хирургических бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III д.м.н., профессор Н.С. Стрелков 6. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III Анамнез 15.12.2007 года в 13:20 поступила в ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция. В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование — кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ. Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные. К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки. Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное. Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4 Вскармливание естественное с рождения до 1 года. Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная. Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает. Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд. Развитие мышечной системы среднее, симметричное. Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет. Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту. Объективных признаков одышки нет. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей. Миндалины не изменены. Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью. Границы легких:
Активная подвижность нижних границ легких:
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания. Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты. Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины. ЧСС 100 ударов в минуту. Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Сердечные тоны ясные ритмичные. АД: 100/65 Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный. Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется. Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину и Образцову не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Предварительный диагноз:
Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит. Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования. Гемоглобин: 62 г/л лейкоциты: 1-2 в п/з источник Жалобы больного в день поступления и в день курации. Наследственность и вредные привычки. Топографическая перкуссия легких. Исследование пищеварительная системы. Диагноз — язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Размещено на http://www.allbest.ru/ Клинический диагноз: основное заболевание — Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение. Анемия Дата поступления — 30.10.2013г. Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения. Клинический диагноз: Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение. Анемия. В день поступления: На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, не иррадиирующие, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; Тошнота, рвота, без крови, черный стул; слабость, недомогание, головокружение. В день курации: На умеренные неинтенсивные, ноющие боли в левой подвздошной области; слабость, недомогание. Считает себя больной с 2003 года, когда впервые появились тупые, давящие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после приема пищи, часто натощак и ночью, успокаивающиеся после приема пищи, чувство горечи во рту, тошнота, рвота, приносящая облегчения, рвотные массы кислого вкуса и запаха, чувство слабости и головокружение. Обратилась в МБУЗ ГКБ№3, где был поставлен диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Была проведена операция. Были назначены препараты,(название которых пациентка не помнит). После курса лечения больную ничего не беспокоило. В 2013 вновь появились боли, тошнота, которые больная пыталась купировать самостоятельно при помощи но-шпы и мизима. Утром 30.09.2013 года появились интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, усилилась тошнота, рвота, появилось незначительное вздутие живота, стул оформленный, черного цвета. В этот же день вызвала скорую помощь. Была доставлена в МБУЗ ГКБ№3 в реанимационное отделение. Была проведена фиброгастроскопия и поставлен диагноз — Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение. Родилась 3 февраля 1980 г. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Условия жизни, материального обеспечения, питания удовлетворительные. Не курит, употребление алкоголя отрицает, питание полноценное, не регулярное. С 2001 года В 2005 году была проведена операция по поводу миомы матки. 1. Семейный анамнез и наследственность: Наследственность не отягощена. 2. Профессиональный анамнез: Работает лаборантом с 2001 года. Гигиенический режим соблюдает, питание нерегулярное и полноценное ( соблюдает диету ). 4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает. 5. Эмоционально — нервно психический анамнез: Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой. 6. Гинекологический анамнез: без патологии. 7. Перенесенные заболевания: операции: операция по поводу миомы матки. 8. Вредные привычки: отсутствуют. 9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает. 10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение адекватное. Телосложение нормостеническое, рост 160см, вес 56кг. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, физиологической окраски, тургор кожи сохранен. Лимфатические узлы не пальпируются. Скелетная мускулатура обычно развита. Деформаций скелета нет. Деформаций в области суставов нет, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не пальпируется. Отеков нет. язвенный болезнь двенадцатиперстный кишка Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы, в виде усеченного конуса. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Надключичные ямки выражены незначительно, ход ребер умеренно косой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы симметричны. Обе половины грудной клетки симметрично, равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 раз в минуту, ритмичное. Голосовое дрожание над всей поверхностью легких, не изменено. Топографическая перкуссия лёгких: на уровне остистого отростка XI грудного позвонка на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа — 7 см, слева — 7 см. При сравнительной перкуссии- ясный легочный звук. Аускультация : дыхание везикулярное. Сравнительная перкуссия легких Точки сравнительной перкусси тише, короче, ясный легочный 1-е межреберье по L.рагаsternalis 2-е межреберье между L.рагаsternalis и L. medioclavicularis тише, короче, ясный легочный 3-е межреберье по L. medioclavicularis тише, короче, ясный легочный Вершина подмышечной впадины 4-е межреберье по L. axilaris media рье по тише, короче, ясный легочный 5-е межреберье по L. axilaris media тише, короче, ясный легочный Верхняя треть межлопаточного пространства Нижняя треть межлопаточного пространства Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Над ключицей 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное L.раrаsternalis 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное 2-е межреберье между 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное 3-е межреберье по 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное Моренгеймовская ямка 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное Вершина подмышечной впадины 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное 4-е межреберье по L. axilaris media 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное L. axilaris media 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное Над лопаткой 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное Верхняя треть 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное межлопаточного пространства Нижняя треть межлопаточного пространства 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное Под лопаткой: 3:1 «Ф» везикулярное 3:1 «Ф» везикулярное Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония: во всех точках сравнительной перкуссии выслушиваются невнятные звуки. Со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. Сердечно — сосудистая система Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс — 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД — 100 / 70 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца: правая — располагается на 1,5 см кнаружи от правого края грудины; верхняя — соответствует нижнему краю III ребра между L.sternalis и L.рагаsternalis sinistra; левая — располагается в 5-ом межреберье на 1,5см кнутри от L. M medioclavicularis sinistra Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка — 4,6 см. Аускультация: 1.Митральный клапан (верхушка сердца) — I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет. 2. Аортальный клапан (во 2-ом межреберье у правого края грудины) — II тон громкий, продолжительный, высокий, чем I тон. Шумов нет. 3. Клапан легочной артерии (во 2-ом межреберье у левого края грудины) — II тон громкий, продолжительный, низкий, чем I тон. Шумов нет. 4. Трикуспидальный клапан (в 5-ом межреберье у основания мечевидного отростка справа) — I тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет. 5. Точка Боткина (в 3-ем межреберье у левого края грудины) -1 тон громкий, продолжительный, низкий, чем II тон. Шумов нет. Границы и размеры сердца соответствуют норме. Тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут. а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. б). Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Печень — не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. селезёнка — не пальпируется; при перкусси верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по l.axillaris ant. Поджелудочная железа — не пальпируется. Аускультация: перистальтика кишечника активная. Отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области. Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек: не пальпируется. Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный слева и справа. Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общительна, ориентируется во времени и пространстве. Не страдает бессонницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены.Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет. Щитовидная железа при пальпации мягкоэластической консистенции, безболезненна, не увеличена В день поступления: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот вздутый, мягкий безболезненный, симметричный; брюшная стенка напряжена, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. На момент курации: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов не выявлено. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут, брюшная стенка не напряжена, эластична, безболезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений Дополнительные методы исследования Заключение: Снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита; увеличение количества лейкоцитов. Биохимический анализ крови: Общий билирубин — 14 мкмоль/л Прямой билирубин — 4,9 мкмоль/л Непрямой билирубин — 15,3 мкмоль/л Заключение: Биохимические показатели соответствуют норме Заключение: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС 86. Флюрограия: Пневмония. Гидроторакс справа. Фиброгастродуаденоскопия: Пищевод без особенностей. Желудок содержит пищевые массы. Слизистая язвенно-гиперемированна, темно-красного цвета, перистальтика сохранена. Привратник функционирует. Луковица среднего объема. На верхней стенке определяется язвенный дефект в диаметре, прикрытый тромбом ярко-красного цвета. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Клинический диагноз: Язвенная болезнь в фазе обострения. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки тяжелой степени тяжести. Кровотечение тяжелой степени. Анемия. Диагноз — язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением поставлен на основании жалоб на незначительные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, сухость во рту, жидкий стул черного цвета, головокружение, слабость; анамнеза заболевания: больной себя считает с 2003 года, заболевание связывает с погрешностью в диете и нарушением режима питания. Впервые появились тупые, давящие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после приема пищи, часто натощак и ночью, успокаивающиеся после приема пищи, чувство горечи во рту, тошнота, рвота, приносящая облегчения, рвотные массы кислого вкуса и запаха, чувство слабости и головокружение. Появились интенсивные, постоянные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, усилилась тошнота, рвота, появилось незначительное вздутие живота, стул оформленный, черного цвета. Анамнеза жизни: питание нерегулярное, злоупотребляет острую пищу. Данных объективного исследования: при осмотре полости рта — язык обложен белым налетом, при осмотре живота — слегка увеличен за счет вздутия, слегка болезненный в эпигастральной области. Результатов лабораторных и специальных методов диагностики: анемия, лейкоцитурия, заключение фиброгастроскопии: слизистая язвенно-гиперемированна, темно-красного цвета, на верхней стенке определяется язвенный дефект прикрытая тромбом ярко-красного цвета, во время осмотра возобновилось кровотечение из язвенного дефекта. Заболевание полиэтилогично. В настоящее время выделено более 40 факторов риска язвенной болезни. Все они могут быть разделены на две большие группы: основные факторы, обуславливающие развитие заболевания, и предрасполагающие факторы, патогенная роль которых проявляется при определении условий ( наличие основных факторов). К основным факторам относятся: нервно-психическое перенапряжение, острые и хронические психические травмы, закрытые черепно-мозговые повреждения, нарушение функции эндокринных желез; хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки ( гастриты, гастродуодениты, бульбиты, дуодениты ), протекающие с поражением слизистой оболочки и нарушением моторно-эвакуационной функции; нарушения ритма и характера питания. Предрасполагающими факторами являются: конституциональные и наследственные особенности, в том числе увеличение количества обкладочных клеток желез желудка, группоспецифические свойства крови; воздействие внешней среды (ритмические изменения влажности, атмосферного давления, температуры); злоупотребление курением и алкоголем; сопутствующие заболевания (главным образом органов пищеварения — цирроз печени и пр.). К местным факторам относятся высокая протеолитическая активность желудочного сока, устойчивость так называемого слизистого барьера внутренней стенки желудка к переваривающему действию желудочного сока, достаточно высокий уровень регенерации эпителия слизистой оболочки желудка. Среди общих факторов большое значение имеет нарушение сложной нейрогормональной регуляции функции желудка, в которой участвуют ЦНС, подкорковые центры, некоторые эндокринные железы, а также многие гастроинтестинальные гормоны. Отечественные ученые доказали, что язвенная болезнь является не местным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, а заболеванием организма в целом, что ее развитие прежде всего связано с нарушением нервных и гуморальных механизмов, регулирующих секреторную, моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, кровообращение и трофику слизистой оболочки. Значение нервно-психических факторов в развитии язвенной болезни подтверждается многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями. Отрицательные эмоции, длительное психическое перенапряжение, патологические импульсы из пораженных внутренних органов нередко являются причиной развития язвенной болезни. Они нарушают координирующую функцию коры головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса, при этом происходит стойкое возбуждение центров блуждающего нерва, сопровождающееся нарушениями функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Значение нервного фактора в развитии язвенной болезни подтверждается и результатами экспериментов по воспроизведению нервного стресса с образованием так называемых стрессовых язв. В последние годы показана роль гипоталамуса как в регуляции желудочной секреции, так и при нарушении его участия в регуляции функции желудка, в развитии язв в гастродуоденальной системе. Среди гормональных факторов, имеющих значение в развитии язвенной болезни, могут быть названы прежде всего расстройства деятельности гипофизарно-надпочечниковой системы и функций половых желез. Среди гормональных факторов, по-видимому, весьма существенное значение в механизме развития язв в желудке и двенадцатиперстной кишки имеют гастроинтестинальные полипептидные гормоны (гастрин, секретин, энтерогастрон, холецистокинин-панкреозимин). В последние годы определенную роль в повреждении слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки стали отводить гистамину и серотонину, при повышении выделения которых резко возрастает активность кислотно-пептического фактора и повышается проницаемость клеточных мембран. В настоящее время достаточно определенно установлено, что непосредственное формирование язвы происходит в результате нарушения существующего физиологического равновесия между «агрессивными» и «защитными» факторами. К числу «агрессивных» факторов относят соляную кислоту, пепсин желудочного сока и заброс в желудок дуоденальной желчи (дуоденогастральный рефлюкс), к факторам защиты — желудочная слизь (содержащие нейтральные мукополисахариды, сиало- и сульфамуцины) , клеточную регенерацию, нормальный местный кровоток, защитное действие некоторых интестинальных гормонов (секретина, энтерогастрина), а также щелочную реакцию слюны и панкреатического сока. По-видимому, в формировании язв в желудке, особенно расположенных высоко (кардиальный отдел, тело), наибольшее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, ослабление ее сопротивляемости повреждающему воздействию кислого желудочного сока. В механизме же развития язвы в выходном отделе желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке, напротив, решающим фактором является усиление агрессивности кислотно-пептического фактора. Изучается роль кампилобактерий в образовании язв. Тонкие метаболические расстройства в слизистой оболочке, предшествующие образованию язвы, остаются все еще недостаточно изученными. С.В. Аничков с сотрудниками установили, что образованию язвы предшествуют ультраструктурные изменения в слизистой оболочки желудка, в частности митохондрии главных и обкладочных клеток, что приводит прежде всего к нарушению энергетического обмена в клетках. Важно подчеркнуть, что указанные изменения в слизистой оболочке развиваются не только при непосредственном воздействии на слизистую оболочку ульцерогенных веществ, но и при раздражении различных рефлексогенных зон, расположенных вне желудка, например в гипоталамической области. Возникнув, язва становится патологическим очагом, поддерживающим афферентным путем развитие и углубление болезни в целом и дистрофических изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны в частности, способствует хроническому течению болезни и вовлечению в патологический процесс других органов и систем. источник | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||