История болезни апластическая анемия тяжелой степени

Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра педиатрии и неонатологи

Ребенка: Уткин Антон Дмитриевич

Основной: Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая

Сопутствующий: Атопический дерматит, легкой степени

Куратор: Студент 502 гр. Пед. Фак-та

Проверил: кандидат медицинских наук, доцент,

1. ФИО: Уткин Антон Дмитриевич;

2. Возраст: 1 год 2 месяца(24.08.2012г.);

3. Место жительства: УР, Киясовский район, с. Карамас – Пельга, ул. Нагорная 33;

4. Дата поступления: 11.11.2013г.

Жалобы на момент курации и поступления

На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось;

Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. — 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л. Было принято решение, для выявления этиопатогенитической причины развития заболевания и коррекции возникших гематологических нарушений, направить ребенка на плановую госпитализацию в РДКБ.

Проф.вредности матери – отрицает, вредных привычек нет. Наследственных и хр.заболеваний — нет. Данный ребенок в семье один. Ребенок от первой беременности, протекающей на фоне однократного ОРЗ, хр. Анемии I ст., гистоз, вагинит, в/у гипотрофия плода, гипоксия плода. УПБ в 18,21 неделю, бесплодие в течении 2х лет. Роды срочные в 39 недель. Продолжительность родов: 1 – 6 ч. 40 мин.; 2 – 30 мин.; Безводный период – 2 ч. 10 мин.; Воды светлые. Выполнено акушерское пособие – вакуум – экстракция плода. Ребенок закричал сразу, самостоятельное дыхание с 3х мин. жизни. Вес при рождении – 2640гр., рост – 51см., Апгар – 6 – 8 баллов. Перенесенные заболевания в роддоме – церебральная ишемия 2 ст., в/у гипотрофия плода 2 ст., кефалогематома теменной области слева, гемолитическая анемия новорожденных. Кормление грудью со 2х суток, сосал удовлетворительно. Переведен в стационар на 6 сутки, домой через 2 недели – с диагнозом: Церебральная ишемия 2 ст. гипертензионный синдром. Анамнез со стороны отца: достоверной информации нет. Ребенок голову держит с 1 мес., сидит с 6 мес., стоит с 11 мес., ходит с 1г. 2 мес..

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в частном доме.

Туберкулез, сифилис, алкоголизм, аллергические заболевания по линии отца и матери отрицает (со слов матери).

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, на осмотр реагирует адекватно, телосложение правильное.

Нервная система. Настроение ровное. Сон не нарушен. Ребенок доступен к контакту. Выражение лица приветливое. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов, шелушение на шеках. Отмечается системная кожная сухость. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. На верхней трети левого плеча заживший рубец после вакцинации вакциной БЦЖ. Участки пигментации отсутствуют. Симптом «щипка», «жгута» и молоточковый отрицательный.

Дермографизм белый не разлитой, время появления — сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаково незначительно снижен.

Костно-суставная система: При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, окружность головы 47 см. симметричная. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Рахитические четки, нити жемчуга, искривлений позвоночника и конечностей не выявлено.

Форма суставов овальная, без изменений, кожа над суставами бледная, при пальпации безболезненные, без флюктуации. Движения при активных и пассивных движениях в полном объеме.

Лимфатическая система: при осмотре видимого увеличения не выявлено, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

Исследование органов кровообращения

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено.

Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения.

Границы относительной сердечной тупости:

V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии

Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дуюший шум над верхушкой.

Частота сердечных сокращений 132 в минуту.

Заключение: Ослабление I тона и нежный систолический, дующий шум над верхушкой, АД 100/60 мм рт ст.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Топографическая перкуссия легких:

На уровне остистого отростка VII грудного позвонка

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется пуэрильное дыхание. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Исследование органов пищеварения

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна бледно — розовые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не выявлено.

Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Пупочное кольцо диаметром до 0,5 см.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой методической топографической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

* Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, подвижного цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, не урчит.

* Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

*Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка с двух сторон в области наружного края прямых мышц живота, в виде мягкого цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, не урчит.

*При бимануальной пальпации в правой боковой области живота пальпируется восходящий, а в левой — нисходящий отрезок ПОК в виде мягкого, безболезненного цилиндра, не урчит.

* Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.

Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.

Симптомы асцита и метеоризма не определяются.

Селезенка не пальпируется.

Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Мочевыделительная система Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено.

Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

На основании жалоб: На выраженную бледность и сухость кожных покровов; быструю утомляемость, вялось;

Анамнеза заболевания: Со слов матери заболевание диагностировали 28.08.2013г, после проведенного полного анализа крови, в первый год жизни ребенка. Согласно анализу гемоглобин составлял 72г/л. До этого каких либо симптом заболевания, мать ребенка не отмечала. После обращения к участковому педиатру, которым был поставлен диагноз железодефицитной анемии, было назначено амбулаторное лечение: Мальтофер по 3 мл. — 3 раза в день. Пройдя курс лечения, 08.10.2013г. был произведен контрольный анализ крови, где концентрация гемоглобина составляла 74 г/л.

Результатов объективного метода исследования: Общее состояние удовлетворительное. Ребенок вялый. Кожа бледная, сухая. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Симптом синих склер. Пульс на a. radialis: 132 синхронный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, нежный систолический, дующий шум над верхушкой. Частота сердечных сокращений 132 в минуту. АД 100/60 мм рт ст.

Можно выделить два основных синдрома: сидеропенический (обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов и проявлении определённых клинических проявлений: мышечная слабость и утомляемость, дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелушение, тусклость, ломкость волос, симптом «синих склер») все те симптомы, которые наблюдутся у данного больного. И анемический синдром, находящий свое подтверждение в гематологической картине красной крови.

Выделений двух основных синдромов дает нам право поставить предположительный диагноз: Железодефицитная анемия II степени.

5.Биохимический анализ крови:

*исследование сывороточного железа

*общей железосвязывающей способности сыворотки крови

8.Анализ кала на скрытую кровь

Данные лабораторных и инструментальных исследований

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Скачать бесплатно историю болезни по внутренним болезням (терапии):
«Апластическая анемия, сверхтяжелая форма»

I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.: __________
2. Возраст: 52 года
3. Пол: женский
4. Семейное положение: замужем
5. Профессия: регистратор
6. Место работы: _____________________
7. Место жительства: _________________________
8. Дата поступления в стационар: 5.09.2012 г. 10:45
9. Диагноз направившего лечебного учреждения: Апластическая анемия.
10. Предварительный диагноз при поступлении: Апластическая анемия, сверхтяжелая форма.

II. Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

На момент курации: те же.
При поступлении: на выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке, головные боли, субфебрильную температуру тела.

Расспрос по системам органов:

Система органов дыхания
Отмечает одышку при физической нагрузке. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты,рвоты, боли в животе нет. Стул обычный,регулярный.

Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.

Опорно-двигательная система
Боли в конечностях и суставах отрицает. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет.

Эндокринная система
Вес: 74 кг, рост: 170 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.

Лихорадка
Температура тела повышена умеренно (37,3-37,5)

III. История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)

Считает себя больной с июля 2012 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (выраженная общая слабость, одышка при физической нагрузке, головные боли, субфебрильная температура тела). С 6 июля наблюдалась в гематологическом отделении ВОКБ. 23.07.12 была направлена для уточнения диагноза в 9-ую клиническую больницу города Минска, где был поставлен диагноз апластическая анемия, сверхтяжелая форма. С 1 августа принимает циклоспорин 300 мг утром и 300 мг вечером, преднизолон 3 таблетки утром и 3 таблетки в обед (30 мг). Госпитализирована для продолжения лечения.

IV. История жизни пациента (Anamnes vitae)

Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Замужем, имеет двух детей. Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

V. Объективное исследование или состояние больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 170 см, вес 74 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.

Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет.

Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание через нос свбодное, глубокое, ритмичное. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких — спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Пальпация. Болезненных областей при пальпации не выявлено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
Парастернальная Верхний край 6-го
Медиаклавикулярная Нижний край 6-го
Передняя аксилярная Нижний край 7-го Нижний край 7-го
Средняя аксилярная Нижний край 8-го Нижний край 8-го
Задняя аксилярная Нижний край 9-го Нижний край 9-го
Лопаточная Нижний край 10-го Нижний край 10-го
Паравертебральная На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 73 ударов в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см: слева- 8 см. справа- 3 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межруберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.

Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 125/80 мм рт. ст., ЧСС-73. Над сосудами патологических шумов не выявлено.

Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.
Пульс: синхронный, ритмичный одинакового наполнения на обеих руках, частота 79 в мин.

Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальная Верхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудинная На 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудинная Нижний край реберной дуги
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный.
Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки — 5 см, длинник — 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.

Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

VI. Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

ОАК:
Показатели 5.09.2012 норма
Эритроциты 1,62*1012/л 3,5 — 4,5*10 /л
Гемоглобин 50г/л 130 — 160г/л
цветной показатель 0,9 0,85 — 1,05
Лейкоциты 2,6*109/л 4,0-7,0 /л
Палочкоядерн. 2% 2 — 4%
Сегментоядерн. 26% 40 — 70%
Моноциты 1% 2 — 8%
Эозинофилы 0,5% 0-1%
Тромбоциты 20*109/л 180 — 320*10 /л
СОЭ 42мм/ч 1 -15мм/ч

Заключение: количество эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов сильно снижено, ускоренная СОЭ.

ОАМ:
Показатели 06.09.12 норма
Цвет соломенно-желтая светло-желтая

Плотность 1019 1004 — 1024
Клетки эпителия 3-5 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты Отсутствуют 0-1 в п/з
Реакция Кислая нейтр-слабокислая
Белок Отсутствуют до 0,033%
Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:
06.09.12г.
общий белок 60г/л норма: 65г/л
глюкоза 5,3 ммоль/л норма: 50-70%
мочевина 10,9 ммоль/л норма: 2,51 — 8,35 ммоль/л
общий билирубин 22,1 ммоль/л норма: 8,5 — 20,5 ммоль/л
АлАТ 70 Ед норма: 8-56 Ед
АсАт 44 Ед норма: 5-40 Ед
креатинин 0,088 ммоль/л норма: 0,044 -0, 1 ммоль/л

Заключение: увеличено содержание общего билирубина, мочевины и креатинина.

VII. Окончательный клинический диагноз и его обоснование

На основании объективного статуса и дополнительных методов исследования поставлен диагноз:
Апластическая анемия, сверхтяжелая форма.
Диагноз апластическая анемия, сверхтяжелая форма можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
выраженная общая слабость, одышка при физической нагрузке, головные боли, субфебрильная температура тела;
количество эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов сильно снижено, ускоренная СОЭ;
увеличено содержание общего билирубина, мочевины и креатинина.

VIII. Дифференциальная диагностика

Апластическую анемию следует дифференцировать с острым лейкозом, при котором так же может возникать анемия, лейкопения, тромбоцитопения с геморрагическим диатезом. Характерным признаком острого лейкоха является появление бластов в периферической крови и костном мозге, чего не бывает при апластической анемии.
У больных с мегалобластной формой анемии также может иметь место умеренная панцитопения в периферической крови, иктеричность кожных покровов в результате внутрикостномозгового разрушения эритрокариоцитов. Однако при мегалобластной анемии возникает гиперплазия кроветворной ткани, в костном мозге выявляются мегалобласты, гиперсигментированные нейтрофилы, чего нет при апластической анемии.
При агранулоцитозе в отличие от апластической анемии, при которой имеет место подавление всех ростков кроветворения, в первую очередь эритропоэтической линии, подавлен только миелоидный росток, а эритроидный и мегакариоцитарный сохранены. Для агранулоцитоза не характерны тромбоцитопения, геморрагический синдром. Клиническую картину агранулоцитоза формируют преимущественно инфекционные, септические осложнения, вызванные глубокими нарушениями иммунитета при этом заболевании.
При миелодиспластическом синдроме, так же как и при апластическом синдроме, снижается количество форменных элементов в периферической крови, уменьшается насыщенность костного мозга клеточными элементами. Вместе с тем, при этом заболевании в костном мозге выявляются признаки мегалобластного эритропоэза, дефекты созревания эритроцитов, увеличение количества бластных клеток, нарушается структура мегакариоцитов при сохранении их количества, чего не бывает при апластической анемии.

IX. Лечение и его обоснование

Режим – палатный
Диета – стол «Б»
Медикаментозное лечение:
1. Tab. Prednisolone 3 таблетки утром, 3 таблетки в обед.
2. Экворал 150 мг утром и 150 мг вечером.
3. С целью компенсации анемии переливание эритроцитарной массы А (II) Rh(+) 300 мл.

11.09.12 Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренную слабость, головную боль, плохой сон. Кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет, ЧД -16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД – 110/60 мм.рт.ст.; пульс – 70 уд/мин. Стул, диурез в норме.
Назначено: Tab. Somnol 0,00075 1 таблетка после ужина.

12.09.12. Состояние удовлетворительное, жалобы на общую слабость, кровоточивость десен. Кожный покров чистый, бледный. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет, ЧД -16 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. АД – 110/70 мм.рт.ст.; пульс – 78 уд/мин. Стул, диурез в норме.
В связи с кровоточивостью десен назначено вливание тромбомассы А (II) Rh (+). 700 мл внутривенно струйно.

Больная ___________ была госпитализирована в гематологическое отделение __________________ с диагнозом: «Апластическая анемия». При поступлении предъявляла жалобы на выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке, головные боли, субфебрильную температуру тела. Отмечается одышка при физической нагрузке.
Из анамнестических данных известно, что в июле 2012 года, впервые возникла выраженная общая слабость, одышка при физической нагрузке. 23.07.12 была направлена для уточнения диагноза в 9-ую клиническую больницу города Минска, где был поставлен диагноз апластическая анемия, сверхтяжелая форма. С 1 августа принимает циклоспорин 300 мг утром и 300 мг вечером, преднизолон 3 таблетки утром и 3 таблетки в обед (30 мг). Госпитализирована в ВОКБ для продолжения лечения.
Объективно: Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 170 см, вес 74 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные.
Данные лабораторных исследований: в ОАК (05.09.12) – количество эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов сильно снижено, ускоренная СОЭ; биохимический анализ крови (06.09.12) – увеличено содержание общего билирубина, мочевины и креатинина.
На основании выше приведенного был поставлен диагноз: «Апластическая анемия, сверхтяжелая форма».
Была проведена медикаментозная терапия:
1. Tab. Prednisolone 3 таблетки утром, 3 таблетки в обед.
2. Экворал 150 мг утром и 150 мг вечером.
3. С целью компенсации анемии переливание эритроцитарной массы А (II) Rh(+) 300 мл.

При отсутствии лечения прогноз абсолютно неблагоприятный. Своевременно начатое лечение продляет жизнь больных. Наилучшие прогностические результаты достигаются при использовании для лечения больных методов миелотрансплантации.

источник

Анамнез жизни и заболевания пациентки. Проведение обследования кожных покровов и систем организма больного. Клинический и биохимический анализ крови. Обоснование дифференциального диагноза «гипохромная анемия тяжелой степени», назначение лечения.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагноз основной: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

Диагноз сопутствующий: Хронический нодулярный гастрит.

Юля, 15 лет, поступила на гематологическое отделение ДГБ№1 06.02.2013 с жалобами на бледность кожи, головокружения, ощущения сердцебиения, быструю утомляемость.

Анамнез болезни: Бледность кожи, заеды в углах рта отмечает в течение длительного времени. С лета 2012 года- головокружения, сдали анализ крови, в котором HGB 74г/л, были назначены витамины, без эффекта. В динамике появилось извращение вкуса (хочет мела), сохранялись эпизоды головокружения, сердцебиения. 4.02.13 вновь сдали анализ крови- HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л, госпитализирована.

С 8 лет ограничивала мясные продукты (со слов девочки — не любит). В питании — молочно-растительные продукты, редко курица. В 2011-2012г с целью изменения веса ограничивала объем питания. Тогда же — аменорея в течение 6 месяцев, проходила консультации психолога. В 2012 году — ростовой скачек- +10см. В настоящий момент вес 54 кг, рост 170см (ИМТ=19). Менструации нормализовались.

Черный стул, кровь в стуле отрицает. Периодически — повышенное выпадение волос. Получает курсы поливитаминов.

Дополнительные занятия спортом 5-6раз в неделю (фитнес, бассейн). В течение полугода — повышенная утомляемость, сонливость, снижение толерантности к физ. нагрузке.

Анамнез жизни: Девочка родилась в срок, в физическом и психомоторном развитии от сверстников не отставала. Привита в соответствии с календарем прививок, детскими инфекциями не болела. Аллергия пищевая (цитрусовые). Травм, операций, трансфузий не было. Менструации с 12 лет, на данный момент регулярные, обильные.

Объективный осмотр (на момент курации-08.02.13)

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Фон настроения снижен.

Кожа чистая, бледная, «тени» под глазами. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Симптом «щипка», «жгута» отрицательный. Дермографизм белый не разлитой, время появления — сразу, исчезает через -10 сек. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений. Язык влажный, гипотрофия сосочков. Хейлит.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен. Уплотнения, отеки отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, единичные, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус мышц при пассивном сгибании и разгибании на симметричных участках одинаковый.

Исследование органов кровообращения.

В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено. Пульс 96уд/мин симметричный, ритмичный, мягкий, малого наполнения. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ослабление I тона над верхушкой, систолический шум над верхушкой. АД 100/60 мм рт ст. Заключение: отмечается умеренная тахикардия, ослабление I тона и систолический шум над верхушкой.

Исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Отмечается параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются. Заключение: патологические изменения не выявлены. Исследование органов пищеварения Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцы и грыжевые выпячивания не выявлены. Венозная сеть не выражена. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен. Размеры печени по Курлову 11-10-8 см. Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Заключение: На момент курации патологических изменений со стороны ЖКТ не выявлено.

Периферические отеки при осмотре не выявлены. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не нарушено. Заключение: со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено.

На основании жалоб на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, на ощущения сердцебиения, головокружение; на основании особенностей пищевого поведения девочки (не употребляет в пищу мясо); на основании факта инверсии вкуса (мел); на основании данных объективного осмотра- выраженная бледность кожи, «тени» под глазами, хейлит, ломкость, тусклость волос и ногтей; умеренная тахикардия, ослабление 1тона и систолический шум над верхушкой; на основании данных лабораторных исследований (проведены амбулаторно 4.02.13) — в гемограмме — HGB 54г/л, RBC 3,37*1012/л; уровень железа в сыворотке- 0,30мкмоль/л, концентрация ферритина — 5,92мкг/л, можно поставить предварительный диагноз: Железодефицитная анемия тяжелой степени.

План дальнейшего исследования:

Поиск источников оккультного кровотечения — ФГДС, ФКС, анализ кала на скрытую кровь.

Биохимический анализ крови: исследование сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, латентная железосвязывающая способности сыворотки крови, билирубин, АсАт.

Определения вит. В12, фолиевой кислоты

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

источник

Биохимические анализы. Профессиональный анамнез. Кожа и подкожно-жировая клетчатка больного. Пальпация грудной клетки. Топографическая перкуссия легких. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости. Обоснование предварительного диагноза.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести

Проверил: доцент Джакыпбаев О.А.

2. Возраст: 93г 11мес (25.11.1922г)

3. Место жительства: г. Бишкек

4. Дата поступления: 08.09.2016г время 12:27

При поступлении, на выраженную общую слабость, бледность кожных покровов, одышку и сердцебиение при физической нагрузке.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbie)

Со слов больного, в течение последнего месяца отмечает черный стул. К врачам не обращалась. Из-за резкого ухудшения состояния была вызвана СМП, назначен Кардиомагнил, Тригрим на фоне которых отмечает ухудшения состояния. По линии СМП поступила в КНЦГ. Дежурный врач рекомендовал обратиться в плановом порядке.

ОАК от 07.09.16г лейк 4,8*/л, Hb-46г/л, тр-217*/л, СОЭ-17мм/час

Биохимические анализы от 07.09.16г. Общий белок-65,0; железо сыворотки крови -0,61 мкмоль/л, калий 5,78, общ билирубин -6,12мкмоль/л, сахар в крови -5,3ммоль/л, креатинин 180,7мкмоль/л, АЛТ-10,0 У/Л, АСТ-9,1 У/л, холестерин 3,12, кал на скрытую кровь — полож. В связи с этим была госпитализирована в КНЦГ отд. гематологии с ПИТ.

Краткая биография: Родилась в Бишкеке в 1922 году, вторым ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Замуж вышла в 21год.. Имеет трех здоровых детей.

Профессиональный анамнез: Работала 40 лет ленточницей на фабрике. В настоящий момент на пенсии.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной квартире, со всеми удобствами. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Эпидемиологический анамнез: В детстве переболела ветрянкой, краснухой. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. За пределы г. Бишкек последние 6 месяцев не выезжала.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, менопауза с 55 лет.

Вредные привычки: алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляла.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировая клетчатка истончена. Отеков нет. Кожные покровы бледные, чистые. Желтушности нет. Сосудистых звездочек, сыпи нет. Имеются послеоперационные рубцы на животе. Тургор кожи сохранен, кожа сухая, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются.

Эндокринная система. Размеры щитовидной железы в пределах нормы. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме, безболезненна. Форма грудной клетки правильная.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание свободное, через нос, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Одышки в покое нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей одинаково определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитации нет.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок в 5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии, площадь диаметром 1 см, нормальной силы, высокий. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правый край грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalis

по левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Конфигурация сердца нормальная. Поперечник относительной сердечной тупости — 12см., длинник сердца -14см.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреб.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, не приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Шумов нет.

Исследование пульса: пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, не напряжён, удовлетворительного наполнения, одинаков на правой и левой руках.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД 135-/85 мм.рт.ст. одинаково на обеих руках.

Осмотр ротовой полости. Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны бледные, имеются явления гингивита. У больной зубной протез. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, бледно-розовая, чистая.

Осмотр живота. Живот симметричный, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Расширенных подкожных вен нет. Грыж нет. Имеются послеоперационные рубцы.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по методу Образцова-Стражеско и Василенко в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, урчащая, плотной консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка безболезнены. Ощупывание по ходу ободочной кишки слегка болезненно, шум плеска не определяется. Пропальпировать желудок не удалось. Видимой перистальтики в области желудка не наблюдается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. клетчатка перкуссия сердце

Аускультация. Выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Исследование печени и желчного пузыря. Перкуссия: верхняя граница — 5ребро, нижняя — по правой срединно-ключичной линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком, по левой реберной дуге — на уровне 7 ребра. Пальпация: нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову: 9,8,7. При осмотре отсутствует выпячивание в области проекции желчного пузыря. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера отрицательные.

Исследование селезенки. Селезенка не пальпируется, перкуторно установлены размеры: длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно, мочеточниковые точки безболезненны.

Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон сохранен. Больная отмечает ухудшение памяти как кратковременной, так и долговременной в последние пять лет. Сухожильные рефлексы без патологии. Не выполняет пальце-носовую пробу. Неустойчива в позе Ромберга.

3. Предварительный диагноз

Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести поставлен на основании предъявляемых больной жалоб на слабость, головокружение, одышку, ощущение быстрого сердцебиения; данные физикального осмотра: бледность кожных покровов и слизистых, сухость и снижение эластичности кожи; возраст больной(чаще развивается после 65 лет); данные лабораторных исследований- Нв 89 г/л

источник

Описание работы: история болезни на тему Железодефицитная анемия II степени, вторичная, симптоматическая Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого