АНЕМИИ: заболевание, возникающее в результате дефицита железа в организме. Это состояние развивается чаще всего у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет — 80% всех анемий. Также в группу риска по развитию железодефицитного состояния относятся подростки. По данным здравоохранения анемия встречается у каждого третьего ребенка в возрасте до 3 лет и у каждого четвертого в возрасте до 6 лет. Латентный дефицит железа встречается в 2 раза чаще. Дефицит железа в организме может привести не только к анемии, ее отдаленные последствия — снижение интеллекта. Головной мозг ребенка очень чувствителен к недостатку железа. Длительный латентный, т.е. скрытый дефицит железа способствует замедлению моторного и речевого развития, нарушению координации, а в последующем — психологическим и поведенческим нарушениям. У детей, имеющих в анамнезе анемию в возрасте 1 года, отмечен синдром функциональной изоляции, который проявляется в шестилетнем возрасте и характеризуется безинициативностью, стремлением к уединению, малой активностью ребенка. В 12-14 лет это проявляется снижением способности к математике, письменному изложению речи, воспроизведением в памяти. Дети с анемией относятся к группе часто болеющих.
Причинами развития анемии могут быть следующие факторы:
1.алиментарный дефицит железа, когда потребности железа не удовлетворяются поступающим с пищей железом. Для детей грудного возраста на 1 месте по уровню усвояемости железа из пищи стоит грудное молоко, хотя железа в молоке мало, но оно почти полностью усваивается. Железо содержится во всех современных молочных смесях. К продуктам, богатым по содержанию железа, относятся: печень, греча, мясо, рыба, пшено, перловка, шиповник, черника.
В растительных продуктах железо находится в виде солей, которые усваиваются хуже, только 6%. Чай, кофе связывают железо, препятствуют его усвоению.
Повышают усвояемость железа из мясных продуктов, сочетание их с растительными, поэтому к мясным блюдам в качестве гарнира должны быть овощные блюда, которые запиваются соком, компотом с высоким содержанием витамина С. В свою очередь витамин С тоже улучшает усвоение железа организмом.Мало железа в коровьем и козьем молоке. Из смесей усваивается тоже очень небольшой % железа.
Можно сделать вывод, что дети, находящиеся на искусственном вскармливании, составляют основную группу риска для развития анемии.
2.низкий антенатальный запас железа, об этом свидетельствует анемия матери во время беременности, неблагополучие в родах, хронические очаги инфекции у беременной, маленький промежуток времени меньше 3 лет от предыдущей беременности. Почти все матери детей из домов ребенка имели выше перечисленные факторы.
3. высокие темпы физического развития — следующая причина развития анемии
4.нарушение всасывания железа вследствие патологии кишечника
5.повышенные потери железа из организма на фоне аллергических заболеваний, когда происходит слущивание с кожи, с тонкого кишечника эпителия и вместе с ним микропотери крови; при полипах, трещинах прямой кишки и т.д.
Основные клинические симптомы анемии: бледность и сухость кожи, волосы редкие и тусклые, скатываются на затылке, растут волосы медленно; отмечается извращение обоняния и вкуса, снижается аппетит. Нарушается мышечный тонус всех отделов — общая гипотония, срыгивание, энурез, диарея за счет ослабления сфинктеров.
При гипоксии компенсаторно увеличивается частота сердечных сокращений, увеличивается печень и селезенка, отмечается повышение температуры. Нарушается поведение, ребенок становится плаксивым, раздражительным, нарушается сон, отмечается задержка психо-моторного развития, особенно у детей раннего возраста.
Диагноз ставится на основании анализов крови. Снижение гемоглобина в анализах крови — повод для обследования и лечения ребенка.
Диспансерное наблюдение. Диспансерному наблюдению участкового педиатра или семейного врача подлежат все дети с дефицитной анемией. В случае тяжелой анемии обязательное одновременное наблюдение детского гематолога. Больных дефицитной анемией легкой степени относят к III группе здоровья (с компенсированным течением заболевания), средней степени тяжести — до IV (с субкомпенсированным течением заболевания), тяжелой степени — до V группы (с декомпенсированным течением заболевания).
Частота осмотров медработниками в период разгара заболевания — 2-3 раза в месяц, в период клинико-лабораторной ремиссии — раз в месяц.
С диспансерного учета больных снимают через год, если нормализуются показатели гемограммы. Профилактические прививки проводят через 1 мес от начала клинико-лабораторной ремиссии.
Профилактика. Первичную профилактику по дефицитной анемии проводят как среди здорового детского населения, так и среди беременных и детей с факторами риска развития дефицитной анемии.
Первичная антенатальная профилактика анемии заключается в раннем (в первые 12 нед. беременности) взятии беременной на учет и охвате ее регулярным диспансерным наблюдением, которое осуществляют акушер-гинеколог и педиатр. Беременная должна соблюдать режим труда, сна, отдыха, сбалансированного рационального питания, которое вмещало бы достаточное количество белка, особенно незаменимых аминокислот, коротко-и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, углеводов, микро-и макроэлементов (железа, кобальта, меди), витаминов. Специфическая антенатальная профилактика дефицитной анемии заключается в назначении беременной после 23 нед беременности препаратов железа (сульфат железа — 200 мг 3 раза в сутки, фолиевой кислоты • — по 300 мкг 1 раз в сутки) или поливитаминных препаратов с микроэлементами (юникап, дуовит, гравинол , рибовит).
Матерям из группы риска по развитию дефицитной анемии ребенка надо проводить профилактику и лечение анемии и пиелонефрита, аномалий плаценты, кровотечений, инфекционных заболеваний. Важным является санитарно-просветительная работа, борьба с употреблением алкоголя, курением и т.д.
Постнатальная профилактика анемии у детей заключается в длительном естественном вскармливании, своевременном введении прикорма. Детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, нужно кормить адаптированными смесями, детей из группы риска по развитию дефицитной анемии-адаптированными смесями с добавлением солей органического и неорганического железа («Нутрилон-2», «Нутри-соя», «Симилак» с железом), сухого концентрата лактоферрина из женского и коровьего молока. С целью профилактики дефицитной анемии у детей следует проводить профилактику и лечение недоношенных, паратрофии, гипотрофии, рахита, гиповитаминозов и дефицита миифоелеметив, тяжелых гнийносептичних заболеваний, ОРВИ, острых и хронических нарушений пищеварения, заболеваний почек, своевременную дегельминтизацию. Детям из группы риска по развитию дефицитной анемии с 1,5 мес назначают поливитаминные препараты с микроэлементами, препараты железа (гемостимулин — по 0,05 г 3 раза в день внутрь, железо-аскорбиновую кислоту — 0,025-0,05 г 3 раза в день внутрь). Курс длится 6-8 нед. С 2-3 недель до грудного волока или адаптированных смесей добавляют: 0,01% раствор сульфата меди из расчета 1 мл (100 мкг) на 1 кг массы тела 0,0001% раствор сульфата кобальта из расчета 0,2 мг (2 мкг ) на 1 кг массы тела в течение 6-10 мес.
Прогноз заболевания и критерии эффективности диспансеризации. Прогноз заболевания благоприятный, при тяжелой степени дефицитной анемии могут присоединиться сопутствующие заболевания и осложнения. Оценку эффективности диспансеризации детей с дефицитной анемией проводят по тяжести течения заболевания и наличием сопутствующей патологии и осложнений. Критериями эффективности диспансеризации является улучшение общего состояния, сна, аппетита, повышение двигательной активности, увеличение массы тела, уменьшение печени, селезенки, повышение количества эритроцитов, гемоглобина, нормализация других лабораторных показателей.
РАХИТ: это заболевание обменного характера, в его основе нарушение фосфорно-кальциевого обмена, недостаток витамина Д. Это хроническое заболевание, при котором нарушается нормальное отложение солей кальция в растущих костях. В регионах, где мало солнца, осень-зима-весна — факторы риска для развития рахита, а также экологически неблагополучные районы. Для синтеза витамина Д необходимы ультра-фиолетовые лучи, т.к. 90% витамина Д синтезируется в коже под воздействием солнца. Поэтому короткое лето, загрязнение воздуха, нехватка солнечных дней в годовом цикле способствуют развитию этого заболевания. По статистике, в таких регионах каждый второй ребенок в возрасте до 2 лет болеет рахитом. В 2006 году была принята национальная программа по профилактике рахита. В ней предусмотрена обязательная профилактика рахита в течение первых 2 лет жизни ребенка. Рахит — это основа нарушения физического развития ребенка, вегетативных расстройств нервной системы. В основе заболевания лежит дефицит кальция и фосфора, витамина Д. Низкая обеспеченность кальцием детей в период их активного роста оказывает отрицательное влияние на костную систему, препятствует накоплению пиковой костной массы, которая служит ключевым этапом возрастного развития скелета и важным физиологическим моментом, определяющим прочность кости на протяжении всей последующей жизни человека. В том случае, когда костная масса не достигает необходимой величины, увеличивается риск развития остеопороза на фоне естественных возрастных потерь. В период активного роста в первые три года жизни может быть скрытый период дефицита кальция, который с возрастом проявится болями, развитием костных деформаций, остеопорозом, переломами в подростковом и зрелом возрасте. У детей нарушения формирования «здорового» скелета, как правило, проявляются заболеваниями опорно-двигательного аппарата, изменением осанки, пародонтозом, повышенным травматизмом.
1.дефицит поступления в организм кальция и фосфора с пищей
Много кальция в молоке и молочных продуктах, яйце, грече, моркови, икре, сельди, ставриде; немного меньше в растительных продуктах — свекле, абрикосах, винограде, сливах. Усвояемость кальция зависит от фосфора, для хорошего усвоения должно быть кальция в 2 раза больше, чем фосфора. Такое благоприятное соотношение в молочных продуктах, грудном молоке, для детей на искусственном вскармливании можно порекомендовать адаптированные молочные смеси.
Усвоение кальция снижается при избыточном употреблении жирной пищи; чрезмерное употребление пищи, богатой фосфатами (рыба, мясо, а также картофель, хлеб) также снижает всасываемость кальция, т.к. нарушается их соотношение.
Улучшают усвояемость кальция витамины С, В-6, К, которых много в овощах, зелени. Существенным моментом для усвоения кальция является его количественное соотношение с витамином Д в составе пищевых продуктов. Таким образом, правильное питание — это неспецифический метод профилактики рахита.
В экологически грязных районах соли тяжелых металлов воздуха вытесняют кальций и фосфор из костной ткани, что проявляется рахитом.
2. низкая двигательная нагрузка на организм приводит к развитию заболевания, т.к. нормальный процесс остеообразования может проходить при достаточной физической активности,
Дети, родившиеся незрелыми, недоношенными, у которых незрелая система кишечника и вследствие этого нарушено всасывание тоже группа риска для развития рахита.
Клинические проявления рахита чаще появляются с 2-х месячного возраста у доношенных детей и на 3-4 неделе у недоношенных: беспокойство, раздражительность, вздрагивания, нарушение сна, потливость, упорная потница,облысение затылка.
В период разгара на 4-6 месяце и в течение 2 лет присоединяются костные признаки и мышечно-связочные изменения: размягчение черепа, запавшая переносица, нарушение прикуса, плоский и суженый таз, искривление нижних конечностей, плоскостопие, деформация позвоночника и грудной клетки, мышечная гипотония. Со стороны внутренних органов присоединяются тахикардия, нарушение аппетита, запоры, частые затяжные респираторные заболевания. Доказана роль рахита в развитии остеопений и остеопороза детей старшего возраста.
Лечение заключается в соблюдении режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе, правильном питании, восполнении дефицита витамина Д и других препаратов по назначению врача. Препараты кальция, применяемые в настоящее время, содержат соли кальция и витамин Д-3. Из препаратов, применяемых в педиатрии, разным возрастным группам детей назначают кальцинову, кальцемин, кальций-актив, кальций Д-3 никомед. Курсы проводятся , обычно, 2 раза в год в течение месяца, принимать кальций рекомендуется вечером.
Диспансерное наблюдение. Дети, которые болели рахитом, подлежат диспансерному наблюдению в течение года у участкового педиатра. Больные рахитом легкой степени следует отнести к III группе здоровья (компенсированное течение заболевания), средней степени тяжести — до IV (субкомпенсированное течение заболевания), тяжелой степени — к V группе здоровья (декомпенсированное течение заболевания).
Осмотр педиатра целесообразно проводить в начальный период и период разгара раз в 2 нед, в период репарации и остаточных явлений — раз в месяц. Хирург, офтальмолог, стоматолог, оториноларинголог, невропатолог осматривают ребенка по показаниям.
Профилактика. Антенатальная профилактика рахита заключается в раннем (первые 12 нед. беременности) взятии беременной на учет и осуществлении первого родильного патронажа медицинской сестрой и педиатром, в ходе которого выясняют течение беременности, наличие предшествующих абортов, выкидышей, экстрагенитальной патологии, хронических заболеваний, патологии течения беременности, рахита в семье. Обращают внимание на вредные привычки у беременной и в семье, профессиональные вредности. Надо научить беременную основным рациональным санитарно-гигиеническим нормам по диете, режиму дня, облучение открытых частей тела рассеянным солнечным светом.
Второй дородовый патронаж проводят на 28-32-й неделе беременности, во время которого проверяют, как выполняются советы и рекомендации врача. Здоровым беременным с физиологическим течением беременности назначают масляный или водный раствор холекальциферола при -3 разовом введении по 500 МЕ ежедневно в течение 6-8 нед. Беременным с факторами риска рахита назначают масляный или водный раствор холекальциферола или видеин-3 в дозе 1000-2000 МЕ в сутки в течение 6-8 нед с учетом индивидуальных особенностей организма будущей матери, времени года, климато-географических условий.
Основой постнатальной профилактики рахита у детей является естественное вскармливание по режимному или нерегламентированному методу, своевременное введение прикорма.
К мерам неспецифической профилактики рахита относятся рациональное пеленание и умение правильно одеть младенца, чтобы обеспечить свободу движений, достаточное пребывание на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны, ежедневные купания, массаж, гимнастика, закаливание.
Постнатальные специфические профилактические средства доношенным здоровым детям назначают с 1-го месяца: по 500МЕ масляного или водного раствора холекальциферола или видаин-3 ежедневно в течение 1-го года или 2000 МЕ в день в течение 30 суток или 3 курса с интервалом 3 мес (курсовая доза в год составляет 180 тыс. МЕ). Ежесуточное назначения таких доз витамина D3 обеспечивает физиологический уровень его активных метаболитов в крови.
Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании адаптированными смесями, то профилактическая разовая доза витамина D3 вместе с дозой, входящая в состав смеси, не должна превышать 500 МЕ, т.е. физиологической нормы.
Особенно ответственным моментом является определение профилактической дозы витамина D3 для детей групп риска по развитию рахита, родившихся от матерей с екстрагенитальной патологией, патологией беременности и родов, с врожденными аномалиями, морфофункциональной незрелостью, детей с синдромом мальабсорбции, врожденной патологией гепатобилиарной системы и почек. Профилактический курс назначают с 2-3-й недели жизни: по 500-1000 МЕ витамина D3 ежедневно в течение года или тремя курсами по ЗО суток с интервалом 3 мес, т.е. на 2-3-й неделе, на 6, 10-м месяцам — по 2000 МЕ масляного или водного раствора холекальциферола или видеин-3 ежедневно. Детям, которые получают длительную противосудорожную терапию, кортикостероиды, гепарин, препараты витамина D3 назначают по 2000-4000 МЕ ежедневно в течение 30 суток. Курс повторяют дважды с интервалом З мес.
Недоношенным детям (I степени) с 10-14-х суток назначают препараты витамина в дозе 500-1000 МЕ ежедневно в течение первого полугодия, в дальнейшем — по 2000 МЕ в сутки в течение 1 мес. Курс повторяют дважды. Детям недоношенных II-III степени препараты витамина D3 назначают с 10-20-и сутки: по 1000-2000 МЕ в сутки в течение месяца, курс повторяют через 3 мес.
С целью профилактики рахита детям назначают также аскорбиновую кислоту, витамины группы В, цитратную смесь-уменьшая на этот период дозу витамина D3 вдвое. В случае курсового метода профилактики рахита в перерыве между введением витамина D3 ребенку можно назначить УФО (по 20-25 сеансов на курс), препараты кальция (в течение 7-10 суток). Запрещено одновременно назначать препараты витамина D3 препарата кальция и УФО, поскольку возможна интоксикация витамином D.
Прогноз заболевания. Прогноз течения заболевания обычно благоприятный, но после выздоровления у детей могут сохраняться нарушения осанки, кариес зубов, остаточные деформации грудной клетки, конечностей, таза.
ГИПОТРОФИИ: это хронические расстройства питания преимущественно у детей раннего возраста, которые характеризуются дефицитом массы тела относительно роста или дефицитом массы и дефицитом роста. Причинами возникновения гипотрофий бывают:
-алиментарные факторы, т.е. недокорм, нарушение режима питания
-инфекционный фактор, когда дефицит массы возникает на фоне заболевания
-пороки развития органов брюшной полости
-нарушения ферментативных функций и как следствие обмена веществ
-соматические заболевания ребенка
-эндокринная патология и еще ряд причин
Классификация. Выделяют 3 формы гипотрофии (алиментарной, инфекционную, конституционную), три степени тяжести (I-фактическая масса тела меньше на 11-20%, II — меньше на 21-30%, III — фактическая масса тела меньше положенной на 31% и более ).
Алиментарная форма гипотрофии возникает вследствие нарушения вскармливания ребенка, как это бывает при гипогалакгии, лактостазе, аномалии сосков, мастите, вялом сосании, характерному для недоношенных детей, после травмы в родах, новорожденных с задержкой внутриутробного развития, при относительно большой потребности в пище у возбужденных, беспокойных, гиперреактивных детей, в случае врожденных аномалий полости рта и органов пищеварения. Среди случаев гипотрофии у детей грудного возраста алиментарная форма составляет 65-70%.
Инфекционная форма гипотрофии является следствием внутриутробного инфицирования, сепсиса, кишечных инфекций, отита и т.д..
Конституционная форма гипотрофии обусловлена конгенитальными нарушениями и уменьшением резорбции пищевых веществ, энзимопатиях, которые негативно сказываются на массе тела малыша.
Гипотрофия I степени. Общее состояние удовлетворительное. Подкожная основа тоньше на животе и туловище, кожно-жировая складка на уровне пупка имеет толщину 0,8 см и менее. Кожа и слизистые оболочки в норме или несколько бледные, упругость кожи и мышц снижена. Дефицит массы равна 11-20%, рост, окружность грудной клетки не уменьшены. Аппетит и сон ребенка сохранены или незначительно нарушены. Индекс Чулицкой составляет 10-15 (в норме 25), индекс Эрисмана — 8-9 (в норме 13-15). Дневные колебания температуры тела находятся в пределах 0,5 ° С.
При гипотрофии II степени общее состояние ребенка средней тяжести, аппетит снижен, появляются отвращение к еде, возбуждение, беспокойство. Немотивированный плач может переходить в вялость, адинамия. Подкожная основа исчезает на туловище, конечностях, становится тоньше на лице. Кожа бледная или серая, сухая с участками пигментации, шелушится, волосы жесткие и редкое. Тургор снижается, отчетливо проявляется мышечная гипотония. Дефицит массы тела составляет 21-30%, отставание в росте — 2-4 см. Индекс Чулицкой снижается до 0-10, колебания температуры тела — в пределах 1 ° С. Дети часто болеют отитом, пневмонией, пиелонефритом.
По гипотрофии III степени общее состояние ребенка тяжелое, аппетит резко снижен, появляются срыгивания и рвота. Беспокойство, раздражительность изменяются вялостью, апатией. Кожа бледно-серого цвета, сухая, с кровоизлияниями. Слизистая оболочка дряблая, сухая, ярко-красного цвета, часто бывает стоматит. Мышцы атрофические, тонус повышен. Большое темечко запалое. Дыхание поверхностное, аритмичное, замедленное, развиваются ателектазы, пневмония, которая имеет атипичное течение. Тоны сердца ослаблены, пульс слабый, замедленный, до 60-80 за I мин, артериальное давление снижено. Стул частые, кал жидкий или твердой консистенции Кривая массы тела прогрессивно падает, отставание по этому показателю от должного составляет 31% и более, роста — 4-БСМ. Индекс Чулицкой отрицательный.
Выделяют первичную (обусловленную количественным и качественным недокормлением ребенка) и вторичную, или симптоматическую (является проявлением или осложнением основного заболевания) гипотрофию.
Различают еще и врожденную (пренатальную, внутриутробную) и приобретенную гипотрофию. Врожденная гипотрофия-это состояние ребенка, родившегося с массой тела не соответствует гестационном возраста и роста новорожденного. У таких детей по сравнению с недоношенными отставание по росту, окружности головы выражено в меньшей степени. Зрелость ЦНС выше, рефлексы нормальные, мышечный тонус хороший. Физическое развитие детей с врожденной гипотрофией остается пониженным в течение первого года жизни, а иногда до 9-10 лет.
Приобретенная гипотрофия — это состояние заторможенного физического развития ребенка раннего возраста, родившегося с массой и ростом, соответствующие гестационном возраста.
Стандарты обследования. У детей, больных гипотрофией, определяют рост, массу тела, окружность головы, трудной клетки, плеча, бедра, голени, толщину кожно-жировой складки в 10 точках тела (щека, подбородок, грудь по передней аксиллярной линии на уровне аксилярной складки и Х ребра, задняя поверхность плеча, спина, живот над подвздошной костью, бедро, голень), поверхность тела, антропометрические индексы Пирке-Перлидизи, Пирке-Бедузи, Пинью, Эрисмана, Чулицькои. Обязательными являются общеклинические анализы крови, мочи, кала на яйца глистов, определение уровня белка, белковых фракций, общих липидов, бета-липопротеидов, холестерина, глюкозы в крови, калия, натрия, уровня билирубина — прямого и косвенного, АлАТ, АсАТ, реакция Вельтмана, тимоловая проба. В случае вторичной симптоматической гипотрофии исследуют маркеры основного заболевания. Показательна динамика температурных колебаний в течение суток.
Диагностические критерии. Степень гипотрофии определяют по проценту дефицита массы тела в надлежащей, форму — за этиологическим фактором времени появления заболевания, наличием поражения ЦНС, других органов и систем.
Для гипотрофий характерен ряд синдромов:
1.синдром трофических расстройств со стороны кожи, слизистых, подкожно-жировой клетчатки. Истончение подкожной клетчатки начинается на животе, на уровне пупка, затем распространяется на туловище, конечности, лицо. Кожа теряет эластичность, становится бледная, сухая. Снижается мышечная масса и тургор ткани, кожа свисает складками на бедрах, ягодицах.
2.синдром нарушения функции желудочно-кишечного тракта, проявляется в виде срыгиваний, рвоты, поноса, запора, отказом от еды. После еды характерно вздутие, боли.
3.поражение центральной нервной системы в виде беспокойства, малой активности, преобладание отрицательных эмоций, нарушение сна. Отмечается задержка развития. Отмечается расстройство терморегуляции в виде быстрого переохлаждения или быстрого перегревания.
4.развиваются изменения иммунной системы, ребенок сразу заболевает после контакта с больным или болеет часто даже без видимого источника заражения.
Тяжесть гипотрофии оценивается по дефициту массы тела, по прибавкам соответственно возрасту.
Лечение гипотрофий основывается на устранении причин заболевания, на диетотерапии, заместительной терапии в виде назначения витаминов, ферментов и т.д. Обязательным условием лечения должна быть компенсация недостающего питания жидкостью. Разработать режим питания поможет лечащий врач.
Критерием выздоровления являются нормальные показатели трофики ребенка, хороший эмоциональный тонус. Нормальные росто-весовые показатели, отсутствие функциональных изменений внутренних органов.
Профилактика. Антенатальная профилактика гипотрофии заключается в создании оптимальных бытовых условий для беременной, сбалансированном рациональном питании, устранении влияния профессиональных вредных факторов и вредных привычек. Профилактика и лечение экстрагенитальной патологии, патологии беременности и родов предотвращают развитие хронических нарушений питания у ребенка. Динамическое антенатального наблюдения за беременной акушером-гинекологом и педиатром является залогом нормального физического и психического развития ребенка как во внутриутробный период, так и в период раннего детства.
Основой постнатальной профилактики гипотрофии должны быть рациональное естественное вскармливание не менее 12 мес, своевременное введение полноценного прикорма, коррекция питания по основным ингредиентам, организация правильного ухода, режима, предотвращения инфекционным заболеваниям.
Большое значение имеют профилактика и лечение гипогалактии у кормящей, лактостаза, мастита. Надо планомерно пропагандировать свободное естественное вскармливание ребенка, как самый простой и эффективный способ поддержания лактации. Перевод на смешанное и искусственное вскармливание должно быть аргументированным, на основании веских причин.
При этом важно подобрать адекватные адаптированные смеси. Профилактика и своевременное лечение острых и хронических соматических и инфекционных заболеваний предотвращают гипотрофии у детей раннего возраста. Устранение патогенного воздействия токсических, экологических, медикаментозных факторов играет значительную роль в профилактике гипотрофии у детей. Своевременная профилактика сопутствующих заболеваний (анемии, рахита, экссудативно-катарального диатеза) снижает риск развития хронических расстройств питания.
Особого внимания требуют недоношенные, незрелые, с задержкой внутриутробного развития дети, дети — двойняшки.
Закаливание ребенка, начиная от дня рождения, массаж, гимнастика, положительные эмоции способствуют физиологическому развитию младенца.
Прогноз заболевания и критерии эффективности диспансеризации. Прогноз течения гипотрофии I-II ступеней благоприятный, выздоровление наступает в течение 3-6 нед, с постепенным переходом с II степени в I и ейтрофию. При гипотрофии III степени, особенно в первые месяцы жизни, с присоединением интеркуррентных, инфекционных заболеваний, осложнений прогноз тяжелее. Для выздоровления нужно не менее 3-4 мес.
Оценку эффективности диспансеризации детей, больных гипотрофией, проводят в соответствии с группой диспансеризации, степени тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и осложнений. Критериями эффективности надзора является повышение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшения состояния кожи и тургора тканей, ежедневная и ежемесячная прибавка в массе тела по возрастным нормам, оптимизация индекса Чулицкой и других, восстановление утраченных навыков по психомоторного развития и освоения новых. Показателем эффективности диспансеризации является уменьшение степени тяжести гипотрофии.
Ребенка с гипотрофией переводят в I группу здоровья тогда, когда масса тела ее не отличается от должного более чем на 10%, а также при отсутствии патологических изменений, о чем свидетельствуют результаты общеклинического, лабораторного и инструментального исследований.
Итак, профилактически-реабилитационные мероприятия (выявление анте-и постнатальных факторов риска, формирования на их основе групп риска, раннее активное выявление гипотрофии, динамичный регулярный диспансерное наблюдение, качественная реабилитация и профилактика) позволят предотвратить развитие нарушений питания у детей раннего возраста.
источник
В настоящее время доказано, что заболеваемость и смертность значительно выше среди детей, имеющих факторы риска при рождении: неблагополучный социальный анамнез, экстрагенитальная патология матери, отягощённый акушерский анамнез и др. Кроме того, имеется зависимость формирования характера патологии ребёнка от специфичности воздействия различных факторов риска. В связи с этим возникает необходимость не только в дифференцированном наблюдении за этими детьми, но и в целенаправленной первичной профилактике прогнозируемой патологии.
Предупреждение заболеваемости на первом году жизни позволяет снизить заболеваемость детей не только данного возраста, но и улучшить их здоровье в последующие периоды развития.
Прогнозирование здоровья ребёнка должно проводиться в 3 этапа: до наступления беременности (медико-генетическое консультирование), во время беременности с учетом её течения и состояния здоровья женщины и сразу после рождения ребёнка с учётом всех имеющихся факторов риска у новорождённого. На каждом из этих этапов прогноз уточняется и корректируется по мере появления или устранения отягощающих факторов. В зависимости от этого строится система первичных профилактических мероприятий по предупреждению отклонений в состоянии здоровья ребёнка.
На первом этапе прогноз осуществляется сотрудниками медико-генетической консультации или консультации «Брак и семья». Антенатальный прогноз и профилактика возлагаются на акушеров-гинекологов при активном участии терапевтов и педиатров с момента взятия беременной на учет в женской консультации. Третий этап прогнозирования и профилактики выполняется неонатологами и педиатрами и проводится, в основном, в условиях детской поликлиники.
Рекомендуемые методы наблюдения детей по группам риска вполне доступны и выполнимы в амбулаторно-поликлинических условиях без больших материальных затрат.
Пособие адресовано студентам лечебного и педиатрического факультетов, а также педиатрам — интернам и клиническим ординаторам.
Организация диспансерного
Наблюдения детей из групп риска
В основу распределения детей по группам риска положена предполагаемая направленность риска, а не сами факторы, так как часто разные заболевания (например, рахит и анемия) могут обусловливаться одними и теми же факторами и наоборот. Это придаёт первичной профилактике конкретность и целенаправленность. Для каждой патологии отобраны наиболее значимые и информативные в прогностическом отношении факторы риска (Приложение 1).
В соответствии с рекомендациями Ивановского научно-исследовательского института охраны материнства и детства выделяют следующие группы риска:
I – дети с риском повышенной заболеваемости ОРВИ и нарушений в состоянии здоровья в период социальной адаптации;
II – с риском патологии ЦНС;
III – с риском возникновения рахита, анемии и дистрофии;
IV – с риском гнойно-септических заболеваний в период новорождённости;
V – с риском врождённых пороков органов и систем;
VI – с риском аллергических заболеваний;
VII – дети из неблагоприятных микросоциальных условий.
При проведении мероприятий, начиная с антенатального периода развития ребёнка, эффективность диспансеризации и первичной профилактики важнейших заболеваний у детей раннего возраста значительно возрастает, что и предусмотрено системой акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК).
На первом году жизни основное влияние на уровень заболеваемости детей оказывают биологические факторы, а также особенности микросоциальной среды, вредные привычки родителей.
Среди новорождённых целесообразно выделение групп по степени риска: а) группа риска – дети, имеющие неблагоприятные факторы в пренатальном периоде, отклонения в интранатальном периоде и с отягощённым генеалогическим анамнезом; б) группа высокой степени риска – дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые дни жизни какие-либо заболевания или состояния и имеющие после выписки из роддома отклонения в состоянии здоровья: недоношенные, незрелые, с врождённой гипотрофией, от многоплодной беременности, после асфиксии, родовой травмы и др.
Заведующий педиатрическим отделением должен быть информирован участковым педиатром о поступлении на участок всех детей из групп риска. Диспансеризация детей с высокой степенью риска контролируется заведующим педиатрическим отделением в течение первого месяца жизни.
В зависимости от направленности риска участковый врач-педиатр составляет индивидуальный план наблюдения за ребёнком на первом месяце жизни. В возрасте 1 месяца проводится оценка течения периода новорождённости, реализации имевшегося ранее риска, выявляются новые неблагоприятные факторы и с учётом данных осмотра определяются группа здоровья и группа риска. План диспансерного наблюдения ребёнка должен включать: частоту осмотров педиатра, специалистов, сроки лабораторно-диагностических исследований, лечебно-оздоровительные и санитарно-гигиенические мероприятия, показания и противопоказания к профилактическим прививкам, мероприятия по оказанию социально-правовой помощи семье.
Дети с высокой степенью риска осматриваются педиатром на 2-м и 3-м месяце жизни не реже 2 раз в месяц в домашних условиях. Иногда по показаниям эта кратность сохраняется до 6 месяцев. Другие дети наблюдаются в декретированные сроки.
Переоценку значимости факторов риска и их направленности проводят в эпикризные сроки (1, 3, 6 и 12 месяцев).
Наблюдение за детьми с риском повышенной
Заболеваемости ОРВИ и нарушений в состоянии
Медикаментозная коррекция
До настоящего времени нередко предлагают использовать так называемые адаптогены, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие средства, которым приписывается способность «повышать общую сопротивляемость организма», «оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие» и т.д., т.е. понятия, не несущие конкретного содержания. К таким средствам относят апилак, прополис, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др. Достоверных данных об их благотворном влиянии на частоту ОРЗ не опубликовано, к тому же они имеют противопоказания, такие как: повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии нельзя использовать у детей. Их применение должно иметь конкретные показания (анорексия, астения после перенесенных заболеваний и т.д.).
В качестве одного из основных компонентов профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используются методы, которые обозначают как иммунокоррекция, которая должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления.
Выбор оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные «уровни повреждения» в иммунной системе — фагоцитарный, клеточный, гуморальный, — сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить нарушения в лабораторных параметрах иммунной системы.
Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учета «точек приложения» препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к ещё большему дисбалансу в иммунной системе.
Принципиально отличным от неспецифической иммуностимулирующей терапии является действие бактериальных вакцин — лизатов и, особенно, рибосомального иммунокорректора рибомунила, в состав которого входят бактериальные рибосомы (0,75 мг), титрованные до 70% рибонуклеиновой кислоты (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae), и протеогликаны мембранной части Klebsiella pneumoniae (1,125 мг).
Рибомунил (Ribomunil) представляет собой рибосомально-протеогликановый комплекс, содержащий наиболее распространенные возбудители инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей и относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям (эффект вакцины). Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что проявляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, повышении факторов неспецифической резистентности. Препарат стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа IgA, интерлейкина-1, а также альфа- и гамма-интерферона. Этим объясняется профилактический эффект рибомунила в отношении вирусных инфекций.
Доказано, что рибомунил обладает достоверным вакцинальным эффектом с образованием антител против бактерий, рибосомы которых входят в состав препарата. Шестимесячный курс приёма рибомунила у детей сопровождается не только уменьшением частоты и тяжести ОРЗ, значительным снижением потребностей в антибактериальной терапии, но и положительной динамикой иммунологических показателей на протяжении 9 — 12 месяцев после приема препарата (Н.А. Коровина и соавт., 2001).
Суточная доза рибомунила, независимо от возраста, составляет 1 таблетку с 1 разовой дозой, или 3 таблетки с 1/3 разовой дозы (одномоментно), или 1 пакетик с гранулятом. В 1 разовую дозу входят 0,75 мг бактериальных рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов. Препарат принимается один раз в сутки (утром, натощак). Курс лечения — 6 мес. В первый месяц лечения рибомунил применяют ежедневно первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-6 месяцев лечение проводится первые 4 дня каждого месяца.
Побочное действие рибомуниланаблюдается редко, не требует отмены препарата и характеризуется преходящей гиперсаливацией в начале лечения, аллергическими реакциями (крапивница, ангионевротический отек), тошнотой, рвотой, диареей. Вместе с тем пациентов необходимо предупредить о возможности транзиторного повышения на 2-3 сутки температуры тела, что является проявлением терапевтического эффекта препарата и не требует, как правило, прекращения лечения. Повышение температуры тела иногда может сопровождаться незначительными и преходящими симптомами инфекции ЛОР-органов, что не должно смущать пациентов.
Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата и аутоиммунные заболевания.
Рибомунил производится фирмой «Пьер Фабр Медикамент Продакшн» (Франция).
К бактериальным иммуномодуляторам относится также бронхо-мунал (Broncho-munal), в состав которого входит лиофилизированный лизат бактерий, чаще всего вызывающих инфекции дыхательных путей (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Branhamella catarrhalis).
Бронхо-мунал стимулирует местный (в слизистой оболочке дыхательных путей) и системный иммунный ответ. Используется в качестве иммуномодулятора при лечении инфекций дыхательных путей, профилактически при рецидивирующих инфекциях верхних и нижних дыхательных путей. Побочные эффекты наблюдаются редко: повышение температуры тела, боли в животе, тошнота, рвота, диарея.
Детям от 6 месяцев до 12 лет для профилактики и лечения бронхо-мунал назначают по 1 капсуле (3,5 мг) натощак в течение 10 суток с перерывом 20 суток, курс 3 месяца. Детям старше 12 лет для профилактики назначают по 1 капсуле (7 мг) утром натощак в течение 10 суток с перерывом 20 суток, курс 3 месяца.
Дети, наблюдающиеся в 1 группе риска, должны быть вакцинированы согласно Национальному календарю профилактических прививок. В соответствии с Федеральным Законом Минздравсоцразвития от 8 декабря 2010 г. №341-ФЗ «О внесении изменений в статью 9 Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»» в Календарь введены прививки против гриппа и гемофильной инфекции типа b.
Вакцинации против гемофильной инфекции подлежат дети первого года жизни, а также лица, относящиеся к группе риска: дети с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; дети с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; дети ВИЧ-инфицированные или рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей; дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях. Применение вакцины против гемофильной инфекции (в Российской Федерации зарегистрированы вакцины «Акт-Хиб» Франция, «Хиберикс» Бельгия, «Кими-Хиб», Куба), у детей первых месяцев жизни сокращает на 80% заболеваемость тяжелой пневмонией данной этиологии и на 22-26% заболеваемость всеми тяжелыми пневмониями.
Детям 1 группы риска рекомендуется дополнительная вакцинация против наиболее тяжелой и социально значимой пневмококковой инфекции, которая является одной из основных причин высокой заболеваемости, инвалидизации и детской смертности. Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) вызывает такие тяжелые заболевания, как сепсис, менингит, пневмония, а также средний отит, синусит, бронхит. На пневмококковую пневмонию приходится до 80% всех этиологически расшифрованных случаев.
В группу рискапо пневмококковой инфекции входят: дети из детских домов и социальных приютов; дети с иммунодефицитными состояниями, включая ВИЧ-инфицированных детей и рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей; недоношенные, дети с хронической патологией легких и сердца, включая врожденные пороки сердца, муковисцидоз, бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму. Применение пневмококковой вакцины позволяет снизить частоту инвазивных форм пневмококковой инфекции, включая пневмонии, на 78 — 90%.
В Российской Федерации для профилактики пневмококковой инфекции используют два вида вакцин: полисахаридные и конъюгированные с белком. Полисахаридная 23-валентная вакцина «Пневмо-23» (Франция) представляет собой смесь очищенных полисахаридов 23 серотипов пневмококка и защищает от инвазивной пневмококковой инфекции взрослых и детей старше 2-х лет жизни. Иммунизация 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакциной «Превенар» (Великобритания) проводится детям с 2-х месячного возраста. Обязательная вакцинация против пневмоккоковой инфекции в Национальный календарь не включена, вакцинация возможна на добровольных началах. В ряде регионов России утверждены Региональные Календари иммунопрофилактики, включающие пневмококковую вакцину «Превенар» (Красноярский край, республика Бурятия, республика Саха Якутия, Новосибирская обл., Свердловская обл., Москва обл.).
Рахита и дистрофии
(III группа риска)
Пороков органов и систем
(V группа риска)
На возникновение пороков развития органов и систем могут повлиять следующие факторы:
· возраст матери (старше 30 лет) и отца (старше 40 лет);
· профессиональные вредности и алкоголизм у родителей;
· наличие врождённых пороков развития у родственников;
· наличие хромосомных перестроек у одного из родителей;
· многократная угроза прерывания беременности;
· самопроизвольные аборты в анамнезе;
· инфекционные заболевания матери,
· рентгенологические обследования ( в анамнезе матери).
· приём матерью лекарственных препаратов в первые 12 недель беременности;
· краснуха у матери в первые месяцы беременности;
· высокий уровень «стигматизации» (более 5) у ребёнка.
В антенатальном периоде медицинская сестра посещает будущую мать 2 раза: при взятии женщины на учет по беременности и в 32 недели беременности, педиатр – 1 раз в 32 недели, генетик — при взятии женщины на учет по беременности. УЗИ плода проводится до 12 недель, в 20-24 недели и в 30-32 недели.
В роддоме проводят обследование на фенилкетонурию, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, ФКГ, ЭХОЭГ, ЭЭГ и другие – по показаниям.
В постнатальном периоде педиатр осматривает ребёнка до 1-го месяца – 4 раза, затем ежемесячно; специалисты (невропатолог, окулист, ортопед, ЛОР) – в декретированные сроки, генетик, кардиолог и другие – по показаниям. Анализы крови, мочи и кала на яйца глистов проводят в декретированные сроки. УЗИ в 1 месяц и 9-12 месяцев.
У детей из V группы риска необходимо тщательно собрать генеалогический анамнез. Показано регулярное наблюдение педиатром для выявления малейших признаков пороков развития различных органов и систем.
Особое внимание неонатолог, участковый педиатр и другие специалисты должны уделять тщательному осмотру ребёнка, во время которого могут быть констатированы малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза). Они являются результатом воздействия в эмбриогенезе различных неблагоприятных факторов. Малые аномалии развития часто встречаются у детей с внутриутробным поражением, при хромосомных синдромах и наследственных заболеваниях. Клиническая оценка стигм дисэмбриогенеза важна для диагностики заболеваний мозга у детей, поскольку и кожа, и нервная система развиваются из эктодермального зачатка.
Ниже приводится перечень наиболее часто встречающихся малых аномалий развития (стигм дисэмбриогенеза)у детей раннего возраста.
Форма черепа: брахицефалия (увеличение поперечного диаметра); долихоцефалия (увеличение продольного диаметра); плагицефалия (уплощение свода черепа); «башенный череп»; асимметричный череп; «ягодицеобразный череп»; выступающий затылок; микроцефалия.
Глаза и лицо: микрофталмия; узкая глазная щель; эпикант (вертикальная полулунная кожная складка, спускающаяся с верхнего века у внутреннего края глаза); птоз; гипертелоризм; монголоидный и антимонголоидный разрез глаз; гетерохромия; колобома радужки; дистихназ (двойной рост ресниц); отсутствие или увеличение слезного мясца; сросшиеся брови; запавшая, выступающая или широкая переносица; прогнатизм; ретрогнатия; микрогнатия; «рыбий» или «карпий» рот; высокое нёбо; уплощенное нёбо; короткая уздечка; складчатый или раздвоенный язык; искривление носовой перегородки.
Органы слуха: гипоплазия отдельных структур раковины уха; примитивная форма раковин; низко расположенные уши; приросшая мочка; изменённый противозавиток; «звериное» ухо; другие деформации раковин уха.
Зубы: диастема; дисплазия; дистрофичные зубы.
Шея: короткая шея; крыловидные складки; очень длинная шея; кривошея; избыточные складки.
Грудная клетка и позвоночник: короткое или длинное туловище; асимметричная грудная клетка; гипертелоризм сосков; низкое расположение пупка; отсутствие или раздвоение мечевидного отростка; расхождение (диастаз) прямых мышц живота; широкое пупочное кольцо.
Конечности: брахидактилия; арахнодактилия; синдактилия; полидактилия; клинодактилия; поперечная «складка» на ладони; искривление пальцев; короткий большой палец на руках; короткий большой палец на ногах; укорочение мизинца; девиация мизинца; 4-й палец короче 2-го; выступающая пятка; плоскопяточные стопы; птеродактилия; сандалевидная щель; двузубец на стопе; трезубец на стопе; другие особенности.
Мочеполовая система: крипторхизм; незаращение крайней плоти; увеличенный клитор; фимоз; недоразвитие полового члена; недоразвитие половых губ; пахово-мошоночная грыжа.
Кожа: гемангиомы; депигментированные пятна; избыточное оволосение; большие родимые пятна с оволосением.
Оценка уровня стигматизации: до 7 стигм – низкий уровень стигматизации, 8-10 стигм – умеренная стигматизация, 11-15 стигм – выраженная стигматизация, 16 и более стигм – высокий уровень стигматизации (статус дизрафикус).
Следует иметь в виду, что любой необычный вариант внешности требует тщательного обследования ребёнка с целью выявления патологии внутриутробного развития (Л.О. Бадалян и соавт., 1980).
Длительность наблюдения детей этой группы риска – до 1 года.
Противопоказаний для проведения профилактических прививок нет.
Наблюдение за детьми
Микросоциальных условий
(VII группа риска)
Одним из важных разделов деятельности поликлиники является правовая защита детей. Она обеспечивается путем регулярного контроля за реализацией действующего законодательства по охране прав матери и ребенка.
Дети из социально-неблагополучных семей являются угрожаемыми на повышенную заболеваемость и смертность. В то же время риск конкретной патологии у них определяется факторами, которые появляются при жизни ребёнка в семье: неправильное или искусственное вскармливание, нарушение режима дня, физического воспитания и закаливания. Кроме того, все эти дети, угрожаемы на отставание в нервно-психическом развитии, на возникновение невротических реакций, неврозов, патохарактерологического формирования личности. В связи с этим возникла необходимость выделить группу риска, объединяющую детей из неблагоприятных микросоциальных условий. Такие дети нуждаются в дифференцированном наблюдении в течение всего периода детства.
Особое внимание медицинских работников и юрисконсультов должно быть уделено семьям с факторами социального риска, которые могут повлиять на состояние здоровья ребёнка как задолго до его рождения, так и с первых недель и месяцев его жизни.
Это – семьи, испытывающие определённые трудности в воспитании детей, в частности:
· неполные семьи, включая одиноких матерей, разведённых, вдов;
· многодетные семьи (имеющие трёх и более детей);
· семьи, в которых имеются несовершеннолетние беременные и матери;
· семьи, в которых имеются матери-инвалиды.
Это — семьи неблагополучные в социально-бытовом отношении, к ним относятся семьи, в которых родители (или один из них):
· уклоняются от выполнения своих обязанностей по содержанию и воспитанию детей, не выполняют предписаний врача, не соблюдают правил санитарной гигиены;
· злоупотребляют своими правами и допускают грубое и даже жестокое обращение с детьми;
· ведут аморальный, антиобщественный образ жизни, создают нездоровый морально-психологический климат в семье, вступают в постоянные конфликты и др.;
· являются алкоголиками, наркоманами, лицами, угрожаемыми по ВИЧ-инфекции.
Специальными социально-гигиеническими исследованиями показано существенное влияние указанных факторов риска на физическое и психическое здоровье детей. Дети первого года жизни из таких семей, по сравнению с морально здоровыми полными семьями, чаще имеют при рождении неудовлетворительные показатели здоровья, раньше (обычно до 3-х месяцев жизни) начинают болеть, чаще болеют в течение года острыми респираторными вирусными инфекциями, пневмонией.
Детям из семей, где родители страдают алкоголизмом, наркоманией, с рождения угрожает отставание в нервно-психическом развитии (алкогольная энцефалопатия), судорожный синдром, синдром внезапной смерти, задержка физического развития, гнойно-септические инфекции. Это связано с токсическим, мутагенным действием алкоголя и наркотических веществ на плод. Указанные средовые факторы во многом определяют риск конкретной патологии, возникновение в будущем невротических реакций и патологического развития личности.
В оказании социально-правовой помощи нуждающимся в ней женщинам и детям существенную роль играет чёткая преемственность между родовспомогательными учреждениями и детскими поликлиниками. Из женской консультации в детскую поликлинику должен быть направлен сигнал о взятии на учёт беременной, а из роддома – о выписке родильницы из семей социального риска. Подобные семьи могут быть выявлены при выполнении патронажных посещений участковой медицинской сестрой и активных посещений участковым врачом-педиатром.
Наблюдение за детьми из семей социального риска и правовую помощь осуществляют совместно медицинские работники вспомогательных учреждений, детских поликлиник, юрисконсульты этих учреждений, комиссии по охране материнства и детства и комиссии по делам несовершеннолетних, органы народного образования и социального обеспечения.
Детей этой группы риска педиатр на первом году жизни осматривает ежемесячно. К году осмотр специалистов: хирург, окулист, ЛОР, невропатолог; в 3 года – хирург, ЛОР, окулист. Перед школой – хирург, ЛОР, окулист, невропатолог, психолог, стоматолог ежегодно, другие специалисты – по показаниям; с 7 лет – измерение АД; с 13 лет – флюорография. Лабораторные исследования проводятся в декретированные сроки, по показаниям – чаще.
Профилактические мероприятия заключаются в осуществлении контроля за вскармливанием, режимом дня, физическим воспитанием, закаливанием. Профилактика рахита осуществляется медицинской сестрой на дому. К санитарно-просветительной работе с родителями о здоровом образе жизни привлекается санитарный актив и общественные организации. При выявлении факторов риска (неправильное вскармливания, нарушение режима и т.п.) определяется риск возможной патологии, и проводятся профилактические мероприятия, согласно направленности риска. При любых заболеваниях обязательна госпитализация ребёнка. Планируется обеспечение ребёнка бесплатным питанием и медикаментами.
Профилактические прививки не противопоказаны.
Длительность наблюдения – до 17 лет включительно.
В соответствии с Положением об организации деятельности врача-педиатра участкового, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 января 2006 года №28 «Об организации деятельности врача-педиатра участкового», участковый педиатр обеспечивает поступление информации о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки, попечительства.
Диспансерное наблюдение и
медико-социальная защита детей –
Взрыва 1949 года
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан, в соответствии с Приложением №1 к Порядку предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.12.2004 года №328, отнесены к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
При проведении ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в атмосфере радиационное воздействие оказывалось не только на объекты полигона (оно аналогично действию на Хиросиму и Нагасаки), но и на обширные территории Евроазиатского континента, на которых формировались следы ядерных взрывов за счет локальных выпадений продуктов радиоактивного деления. Географическое положение Алтайского края (к северо-востоку от Семипалатинского полигона) и региональные проявления закономерностей глобальной циркуляции атмосферы способствовало многократному за период испытаний в атмосфере (1949-1962 гг.) формированию следов ядерных взрывов на его территории.
Наиболее значимое влияние на радиационную обстановку в крае оказало испытание первого ядерного устройства 29 августа 1949 года. Эпицентр взрыва находился в 150 км от границ Алтайского края и поэтому радиоактивное облако достигло населенные пункты уже через 2,5 часа, экспозиционная доза на вход в край на оси следа превышала 100 Р. Средние дозы общего облучения населения Угловского района (юго-запад Алтайского края) были в пределах 0,8 Зивертов.
В настоящее время детское население Алтайского края представляет собой гетерогенную популяцию, состоящую из потомков облучённых в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне предков и потомков необлучённых предков.
На основании радиационно-эпидемиологического анализа отдаленных медицинских последствий ядерного взрыва 1949 года первое (дети) и второе (внуки) поколения потомков облучённого населения отнесены к категориям лиц радиационного воздействия ядерного взрыва 29 августа 1949 года. С учётом величины суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения, полученной предками в период радиационного воздействия, дети и внуки подразделяются на следующие категории радиационного риска:
первая – дети и внуки лиц, получивших суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сантизивертов (бэр);
вторая – дети и внуки лиц, получивших суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения больше 5 сантизивертов (бэр), но не более 25 сантизивертов (бэр).
Дети и внуки, отнесенные к первой категории, имеют право на индивидуальные меры по возмещению ущерба здоровью в виде льгот, компенсаций, гарантий социального и медицинского обеспечения. Все дети и внуки, отнесённые к первой и второй категориям, подлежат медицинскому наблюдению, лечению и оздоровлению за счёт средств государственного бюджета, выделяемых целевым назначением.
Для остальных потомков первого и второго поколений предков, подвергшихся радиационному воздействию в дозах, меньших или равных 5 сантизивертам (бэр), проводится обычный медицинский и санитарно-гигиенический контроль за состоянием здоровья.
Данные положения регламентированы Федеральным законом от 19 августа 1995 года № 149-ФЗ “О социальной защите граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне”.
В общей программе реабилитационно-профилактической службы Алтайского края, система целевой диспансеризации “декретированного” детского населения предусматривает: а) выявление и постановку на учёт потомков облучённых лиц, б) проведение ежегодного медицинского осмотра, в) проведение лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий по итогам углубленного медицинского осмотра, г) оценку эффективности проводимых оздоровительных мероприятий.
По результатам целевой диспансеризации формируются три группы учета:
1. Группа здоровых. Обследованный не имеет существенных объективных отклонений и жалоб. Нуждается в рекомендациях по поддержанию здорового образа жизни.
2. Группа дизадаптации и риска. Обследованный имеет чёткую предрасположенность к какому-либо заболеванию. Группа выявляется по лабораторным анализам, функциональным пробам и генеалогическому дереву. Нуждается в первичной профилактике (адаптогены, фиточаи, диета, закаливание и т.п.) и проведении специфических методов реабилитации с учётом выявленного риска.
3. Группа больных. Обследованный имеет клинические симптомы заболевания и лабораторно-инструментальные отклонения. Нуждается в лечении (амбулаторно или стационарно).
Статьей 4 Федерального закона от 10 января 2001 года № 2-ФЗ “О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие испытаний на Семипалатинском полигоне” детям в возрасте до 18 лет первого и второго поколения граждан, которые проживали в 1949-1963 годах в населённых пунктах, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получивших суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения более 5 сантизивертов (бэр), гарантируется предоставление следующих льгот и компенсаций:
1) бесплатное санаторно-курортное лечение по медицинским показаниям в санаторно-курортных учреждениях соответствующего профиля, в том числе в санаториях “Мать и дитя”;
2) бесплатное оказание медицинской помощи (в стационаре и амбулаторно), бесплатное приобретение лекарств (по рецептам врачей) в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
3) бесплатный проезд на территории Российской Федерации (туда и обратно) вместе с одним из родителей, либо с бабушкой, дедушкой, опекуном (попечителем) до санаторно-курортного учреждения, а также до места лечения или врачебной консультации по направлению медицинских учреждений с правом первоочередного приобретения билетов;
4) ежегодное бесплатное оздоровление в оздоровительных лагерях (общего и санаторного типа) и других оздоровительных учреждениях.
Один из родителей, либо бабушка, дедушка, опекун (попечитель) детей, указанных в настоящей статье, имеют право на:
1) пребывание с больным ребёнком в лечебном учреждении (по рекомендации врачей) в течение всего времени лечения;
2) получение пособия по временной нетрудоспособности за всё время болезни ребёнка (включая время пребывания с ним в санаторно-курортном учреждении) в размере 100 процентов заработка, независимо от наличия непрерывного трудового стажа, необходимого для получения этого пособия;
3) получение ежемесячной компенсации, равной средней стоимости питания в школах и детских дошкольных учреждениях, если дети их не посещают по медицинским показаниям, в порядке и размерах, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.
В статье 1 этого закона подчеркнуто, что гарантии социальной защиты устанавливаются детям в возрасте до 18 лет первого и второго поколения, страдающих заболеваниями вследствие радиационного воздействия на их родителей. При этом “документом, подтверждающим право на получение льгот и компенсаций детям, является заключение межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболевания с радиационным воздействием” (статья 5), работа которого регламентирована Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2002 года № 728 “О порядке установления межведомственными экспертными советами причинной связи развившихся у детей заболеваний с последствиями ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.”
Организация целевой диспансеризации детей первого и второго поколений потомков облучённых предков в зависимости от их пола и возраста, облучения матери или отца, родителей матери или отца, возраста и эффективной дозы облучения прародителей на день ядерного взрыва 1949 года должна максимально учитывать как общекогортные, так и индивидуальные данные каждого ребёнка, подлежащего взятию на диспансерный учет.
1. Дети — потомки жителей населенных пунктов, расположенных в зоне выпадения радиоактивных продуктов ядерного взрыва на Семипалатинском полигоне 29 августа 1949 года, являются контингентом повышенного риска по болезням центральной нервной системы [G96 по МКБ-10] и врождённым аномалиям [класс XVII], а в случае получения предками эффективной дозы облучения в возрасте 20 лет 250-1100 мЗв, в возрасте 15 лет – 300-1300 мЗв и в возрасте 1 года – 1100-4300 мЗв также по аллергической патологии, поэтому их следует относить ко II, V и VI группам риска.
2. Детей — потомков облучённых лиц целесообразно определять в специальную диспансерную группу с распределением на подгруппы: 1) дети облучённых родителей и 2) внуки облучённых прародителей.
3. При организации диспансерного наблюдения первого поколения потомков (детей) рекомендуются мероприятия первичной профилактики и своевременной диагностики у детей облучённых матерей ожирения [E66], психических расстройств [класс V], цереброваскулярных болезней [I60-I69], бронхиальной астмы [J45], гастрита и дуоденита [K29], а у детей облучённых отцов — болезней глаза и его придатков [класс VII].
4. В программу диспансеризации второго поколения потомков (внуков) следует включать превентивные и диагностические мероприятия в отношении болезней щитовидной железы [E00-E07], анемии [D50-D53], хронического лимфаденита [I88], невротических расстройств [F48], энцефалопатии [G93], гиперметропии [H52.0], нарушения аккомодации [H52.5-H52.6], кардиомиопатии [I42], дистрофии миокарда [I51.5], цереброваскулярных болезней [G45-G46], хронических болезней миндалин и аденоидов [J35], хронического бронхита [J41-J42], бронхиальной астмы [J45], дискинезии желчевыводящих путей [K82.8], болезней шейного отдела [M50].
Кроме этого, при проведении ежегодных углубленных осмотров следует особое внимание уделять своевременному распознаванию и предупреждению реализации болезней с высокой вероя
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; Нарушение авторского права страницы
источник