Гемолитическую анемию при длительном применении может вызвать

Какой из перечисленных гипотензивных препаратов может вызвать гемолитическую анемию при длительном приеме?

Какой из гипотензивных препаратов даже в умеренных дозах может вызвать лекарственный люпус-синдром?

Какой из гипотензивных препаратов при длительном применении может вызвать депрессию?

Какие цифры артериального давления у взрослых принимаются за границу нормы?

1)* систолическое давление равно или ниже 140 мм рт. ст., а диастолическое — равно или ниже 90 мм рт. ст.;

2) систолическое давление — ниже 140 мм рт. ст., а диастолическое — ниже 90 мм рт. ст.;

3) систолическое давление — ниже 150 мм рт. ст., а диастолическое давление равно 90 мм рт. ст.

021. Выберите наиболее значимые факторы риска развития артериальной гипертензии:

2) потребление алкогольных напитков;

3) избыточное потребление белка;

4)* уровень ежегодного потребления поваренной соли.

022. Перечислите признаки ЭКГ, наиболее характерные для больных гипертонической болезнью:

1) остроконечный зубец Р в отведениях II, III;

2)* гипертрофия левого желудочка;

3) блокада правой ножки пучка Гиса;

4) уширенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II.

Какие изменения в анализе мочи характерны для больных гипертонической болезнью?

1)* снижение удельного веса;

4) повышение удельного веса.

Какие изменения глазного дна характерны для больных артериальной гипертензией?

3) расширение артерий сетчатки;

4) кровоизлияния в сетчатку и плазморрагии;

5)* правильные ответы 2 и 4.

Какие из указанных классов липопротеидов являются атерогенными?

026. При каком типе гиперлипопротеидемии повышено содержание в крови холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП?

Какой тип гиперпротеидемии обусловлен недостаточностью фермента липопротеидлипазы?

Потребление каких из перечисленных продуктов приводит к повышению содержания триглицеридов в крови?

К какой форме стенокардии относятся боли, возникающие у людей при умственной работе или при длительном положении сидя?

Какие из перечисленных механизмов гипоксии миокарда имеют место при ИБС?

1) артериальная гипоксемия;

2)* недостаточное поступление кислорода;

3) снижение утилизации кислорода.

Какие из указанных изменений ЭКГ характерны для стенокардии?

3) появление отрицательного зубца Т;

4) преходящая блокада ножек пучка Гиса.

Какое заболевание желудочно-кишечного тракта дает клинику стенокардии?

3) язвенная болезнь желудка;

Какие признаки позволяют диагностировать левостороннюю межреберную невралгию?

1)* резкая боль при надавливании в межреберных промежутках;

2) ослабление болей на вдохе;

3) положительный эффект после приема нитроглицерина.

Каков механизм действия нитратов при стенокардии?

1) увеличение диастолического объема желудочков сердца;

2)* улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда;

3) увеличение внешней работы сердца.

При каких патологических состояниях гипоксия миокарда обусловлена нарушением биохимических процессов в миокарде?

036. Для ангиоспастической стенокардии характерно:

1)* подъем ST в период болей;

2) появление отрицательного зубца Т в период боли.

Какие признаки при стенокардии напряжения дают основания заподозрить возникновение инфаркта миокарда?

1) длительность боли более 15 мин;

2) появление страха смерти;

4) боль сильнее таковой во время предыдущих приступов;

038. Каков механизм действия β-адреноблокаторов?

1) уменьшение венозного возврата;

2) увеличение сердечного выброса;

3)* снижение воздействия эндогенных катехоламинов.

039. Назовите наиболее эффективные из перечисленных ниже лекарственных средств, применяемых при стенокардии:

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

Анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом регенерации, называется гемолитической.

Естественная гибель эритроцита (эритродиерез) происходит спустя 90-120 дней после его рождения в сосудистых пространствах ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле. При гемолитической анемии наблюдается преждевременное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин, белок 4,1 и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в ретикулогистиоцитарной системе различных органов, прежде всего селезенки.

Гемолитические анемии гетерогенны по своему патогенезу, поэтому установление механизма гемолиза является важной клинической задачей, не всегда легко решаемой.

Обычно выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии, поскольку они имеют различные механизмы развития и отличаются подходом к лечению. Реже классифицируют гемолитические анемии по наличию или отсутствию иммунопатологии, различая аутоиммунные и неиммунные гемолитические анемии, к которым относятся врожденные гемолитические анемии, приобретенные гемолитические анемии у больных циррозом печени, а также при наличии протезов сердечных клапанов и так называемая маршевая гемоглобинурия.

Гемолитическим анемиям присущ ряд признаков, которые выделяют их из анемий другого происхождения. Прежде всего, это гиперрегенераторные анемии, протекающие с гемолитической желтухой и спленомегалией. Высокий ретикулоцитоз при гемолитическим анемиям обусловлен тем, что при распаде эритроцитов образуются все необходимые элементы для построения нового эритроцита и, как правило, отсутствует де фицит эритропоэтина, витамина В₁₂, фолиевой кислоты и железа. Разрушение эритроцитов сопровождается увеличением содержания в крови свободного билирубина; когда его уровень превышает 25 мкмоль/л, появляется истеричность склер и кожных покровов. Увеличение селезенки (спленомегалия) — результат гиперплазии ее ретикулогистиоцитарной ткани, обусловленной повышенным гемолизом эритроцитов. Общепринятой классификации гемолитических анемий нет.

Наследственные гемолитические анемии.

А. Мембранопатии вследствие нарушения структуры белка мембраны эритроцита:

Микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз

Нарушение липидов мембраны эритроцитов: акантоцитоз, дефицит активности лецитин-холестерин-ацилтрансферазы, увеличение содержания лецитина в мембране эритроцитов, детский инфантильный пикноцитоз

Дефицит ферментов пентозофосфатного цикла

Дефицит активности ферментов гликолиза

Дефицит активности ферментов обмена глутатиона

Дефицит активности ферментов, участвующих в использовании АТФ

Дефицит активности рибофосфатпирофосфаткиназы

Нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов

Обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина

Вызванные снижением синтеза полипептидных цепей, входящих в состав нормального гемоглобина

Обусловленные двойным гетерозиготным состоянием

Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся развитием заболевания

Приобретенные гемолитические анемии

А. Иммунные гемолитические анемии:

Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител: изоиммунные, гетероиммунные, трансиммунные

Аутоиммунные гемолитические анемии: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными Холодовыми агглютининами, связанные с двухфазными холодовыми гемолизинами

Аутоиммунные гемолитические анемии с антителами против антигена нормоцитов костного мозга

Б. Гемолитические анемии, связанные с изменением мембран, обусловленные соматической мутацией: ПНГ

В. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов

Г. Гемолитические анемии, связанные с химическим повреждением эритроцитов (свинец, кислоты, яды, алкоголь)

Д. Гемолитические анемии на фоне дефицита витаминов Е и А

Е. Гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (малярия)

На этапе клинического анализа крови врач-лаборант изучает морфологию эритроцитов. При этом могут быть выявлены различные ее изменения: микро-сферо-, овало-, эллипто-, стомато-, аканто-, пиропикноцитоз, мишеневидность эритроцитов, что дает основание предположить один из вариантов мембранопатии, а мишеневидность эритроцитов характерна для талассемии. При наличии в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха на фоне анизопойкилоцитоза можно предположить один из вариантов наследственной ферментопатии. При серповидноклеточной гемолитической анемии проводят метабисульфитную пробу или пробу с герметизацией капли крови, что позволяет увеличить число серповидных эритроцитов и тем самым облегчает диагностику. Внутрисосудистый гемолиз проявляется наличием фрагментированных эритроцитов, количество которых иногда достигает 100 %, что наблюдается при ДВС-синдроме, сопровождающем многие тяжелые заболевания, а также при отравлении гемолитическими ядами, маршевом гемолизе и при искусственном клапане сердца. Таким образом, измененная морфология эритроцитов, характерная для тех или иных вариантов гемолитической анемии, позволяет обосновать дальнейший диагностический поиск.

Уже при первом знакомстве с больным анемией целесообразно выяснить его принадлежность к той или иной этнической группе, поскольку известно, что азербайджанцы, жители, населяющие Дагестан, грузины и горские евреи чаще болеют наследственной гемолитической анемией. Следует расспросить больного, нет ли среди его кровных родственников больных с анемией, когда у него появились первые симптомы анемии, когда впервые был установлен диагноз анемии. О наследственном характере гемолитической анемии иногда свидетельствует наличие желчнокаменной болезни, диагностированной у больного или его родственников в молодом возрасте (гипербилирубинемия может способствовать камнеобразованию в желчном пузыре и протоках).

При физикальном обследовании больных с наследственной гемолитической анемией в части случаев выявляют изменения костного скелета, строения черепа. Совокупность данных анамнеза, результатов физикального и лабораторного исследований позволяет определить гемолитический характер анемии. Дальнейшее исследование направлено на уточнение основного патогенетического звена гемолитической анемии.

Существуют клинические и лабораторные различия при внутрисосудистом и внутриклеточном гемолизе. Так, при разрушении эритроцитов в селезенке, печени, костном мозге в макрофагах происходит катаболизм гема: под влиянием фермента гемоксигеназы образуется вердогемоглобин, отщепляется железо, затем образуется биливердин, который под влиянием биливердинредуктазы превращается в билирубин. Попадая в общий кровоток билирубин связывается с альбумином; в печени альбумин отщепляется, а билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкуронид билирубина, которые поступают в желчь и выделяются в кишечник. Там под влиянием микрофлоры он превращается в уробилиноген, а затем — в стеркобилин. Этот процесс аналогичен физиологическому: примерно 1 % эритроцитов ежедневно погибает преимущественно в ретикулогистиоцитарной системе селезенки, печени, костного мозга. Но при гемолитической анемии гемолиз резко нарастает, поэтому в крови увеличивается содержание свободного билирубина, усиливается его экскреция в желчь, нарушая ее коллоидную стабильность, и создаются предпосылки к развитию холелитиаза.

Часть эритроцитов разрушается в кровеносном русле и в норме. При этом свободный гемоглобин связывается с плазменными белками: гаптоглобином, гемопексином, альбумином. Образовавшиеся комплексы захватываются гепатоцитами, а затем удаляются клетками ретикулогистиоцитарной системы. Если разрушение эритроцитов происходит непосредственно в кровеносном русле, а количество свободного билирубина превышает гемоглобинсвязывающую емкость гаптоглобина, то свободный гемоглобин проникает из крови в мочу через гломерулярный барьер почек: возникает гемоглобинурия, и моча приобретает темную окраску.

Ценным показателем гемолиза является уровень гаптоглобина: чем интенсивнее гемолиз, тем больше расходуется гаптоглобина; при этом его расход превышает синтетическую способность печени (гаптоглобин синтезируется в печени, принадлежит к классу а₂-глобулинов), в связи с чем уровень гаптоглобина резко снижается, что наблюдается прежде всего при внутрисосудистом гемолизе.

Таким образом, клиническими и лабораторными признаками, характерными для внутриклеточного гемолиза, являются: желтушность кожи и склер, спленомегалия, увеличенное содержание свободного билирубина, снижение уровня гаптоглобина. Для внутрисосудистого гемолиза увеличение селезенки нехарактерно; наблюдается тромбоз в различных органах, появляется боль различной локализации (в почках, сердце, брюшной полости) за счет развития инфарктов; иктеричность склер и кожных покровов выражена слабо; уровень свободного гемоглобина в сыворотке крови резко повышен, а гаптоглобина, напротив, резко понижен; в моче определяется свободный гемоглобин, а спустя несколько суток — гемосидерин; выражены симптомы интоксикации (ознобы, лихорадка).

Таким образом, анализ клинических и лабораторных данных помогает разграничить внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, приблизиться к определению варианта гемолитической анемии. Так, внутриклеточный гемолиз более свойствен мембранопатиям, а качественные гемоглобинопатии и приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии протекают с внутрисосудистым гемолизом.

Гемолитические анемии занимают в структуре анемий 11,5 %, т.е. встречаются значительно реже, чем железодефицитные анемии. Некоторые формы гемолитических анемий распространены у людей определенных этнических групп. Однако, учитывая значительную миграцию населения, врач может встретиться с такой формой гемолитической анемии, которая не свойственна населению Украины.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия.

Заболевание распространено повсеместно; ее частота в популяции составляет 1:5000. Наследственный микросфероцитоз передается по аутосомно-доминантному типу, реже — по аутосомно-рецессивному; в 25 % случаев наблюдаются спорадические случаи за счет новой мутации. Заболевание было впервые описано в 1871 г. Минковский (1900) и Шоффар (1907) выделили его в самостоятельную нозологическую форму и установили его наследственный характер.

Патогенез связан с дефектом спектрина, анкирина, белков 4,1 и 4,2, — с их дефицитом или отсутствием. Это приводит к тому, что мембрана эритроцита приобретает вид сеточки, через отверстия которой свободно входят и выходят многие активные вещества, необходимые для обеспечения стабильности мембраны. При этом нарушается электролитный обмен, поскольку в эритроцит в повышенном количестве проникают натрий и вода, вследствие чего эритроцит набухает, становится большим, приобретает шаровидную форму. В последующем размеры эритроцита уменьшаются при прохождении (пассаже) через синусоиды селезенки, его мембрана «обтесывается» с поверхности, а эритроцит уменьшается в размерах (микроцитоз), сохраняя сферическую форму.

Клиника. При объективном исследовании выявляют деформацию черепа, полидактилию, высокое, «готическое», нёбо. Эти изменения обусловлены расширением плацдарма кроветворения, который перемещается в период роста с плоских костей на трубчатые. Кожные покровы и видимые слизистые в разной степени желтушны, что зависит от фазы болезни: гемолитический криз или ремиссия. Увеличена селезенка, иногда и печень; нередки холелитиаз и приступы желчной колики.

Картина крови. Анемия нормохромная. Концентрация гемоглобина вне гемолитического криза сохраняется на уровне 90-100 г/л, а во время криза снижается до 40-50 г/л. Эритроциты малых размеров, имеют шаровидную форму, не определяется центральное просветление (микросфероцитоз). Количество ретикулоци-тов увеличено как в период ремиссии, так и (особенно) после гемолитического криза — 10-15 и 50-60% соответственно. Количество тромбоцитов остается в норме; количество лейкоцитов увеличивается в период криза, иногда наблюдается ядерный сдвиг до юных форм; СОЭ увеличена за счет уменьшения количества эритроцитной массы. Осмотическая резистентность (стойкость) эритроцитов понижена: их гемолиз начинается уже в 0,78% растворе натрия хлорида. В сомнительных случаях рекомендуется предварительная инкубация эритроцитов в течение суток, после чего их хрупкость повышается. Можно изучать спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации в стерильных условиях: если в норме разрушается от 0,4 до 5 % эритроцитов, то при микросфероцитарной анемии — 30-40%. Если к эритроцитам добавить глюкозу, то их аутолиз у здорового человека снижается до 0,03-0,4%, а у больных микросфероцитарной гемолитической анемии — до 10 %. В то же время микросфероциты более устойчивы в кислой среде, чем нормальные эритроциты.

В биохимическом анализе крови чаще всего увеличено содержание свободного билирубина, но не всегда. Так, если функциональная способность печени сохранена, а гемолиз невелик, то за счет связывания билирубина с глюкуроновой кислотой обеспечивается нормальный уровень свободного и связанного билирубина. Концентрация свободного билирубина закономерно повышается После гемолитического криза, который может развиться после случайной инфекции; в этих условиях наблюдается массовый распад эритроцитов и печень «не Успевает» связать свободный билирубин с глюкуроновой кислотой с образованием связанного билирубина. К гемолизу может присоединиться механическая желтуха, обусловленная образованием пигментных желчных камней в желчных протоках; в этих случаях увеличивается содержание обеих фракций билирубина; в моче повышается содержание уробилиногена, а в кале — стеркобилина. Гемолитический криз сопровождается активацией эритропоэза: в пунктате костного мозга выраженная нормобластическая реакция. Описывают отдельные случаи апластического гемолитического криза, когда отсутствует ответная активация эритропоэза, в костном мозге количество клеток эритроидного ростка уменьшено. Чаще такое состояние наблюдается на фоне развившейся инфекции.

Течение микросфероцитоза у гомозиготов, как правило, тяжелое, проявляется с детства, а у гетерозиготов протекает субклинически и возникает поздно, иногда после 20-30 лет. Описаны и более редкие формы мембранопатий.

Наследственный эллиптоцитоз наследуется аутосомно-доминантным путем; его частота варьирует от 0,02 до 0,05 % в популяции среди различных этносов мира. При электрофорезе у части больных отсутствует белок полосы 4,1. Эритроциты имеют форму эллипса, их деформируемость снижена, в связи с чем они быстро разрушаются в селезенке.

Течение в подавляющем большинстве случаев (95%) бессимптомное. Однако следует помнить, что наличие эллиптоцитоза не всегда свидетельствует о его наследственном характере, поскольку у здорового человека около 15% эритроцитов также имеют эллипсовидную форму. Клинически в манифестных случаях наблюдаются желтушность кожи и склер, спленомегалия, нередко диагностируются холелитиаз, изменения костного скелета.

Лабораторная диагностика основана на выявлении эллиптоцитов, которые иногда имеют форму палочки. Если в норме соотношение взаимно перпендикулярных диаметров эритроцита приближается к 1, то при эллиптоцитозе оно снижается до 0,78. Могут встречаться мишеневидные эритроциты, а эллиптоциты могут иметь различные размеры и нормохромную окраску. Цветовой показатель не отклоняется от нормы, уровень гемоглобина даже у гомозиготов не бывает низким, варьируя от 90 до 120 г/л. Количество ретикулоцитов увеличивается умеренно — до 4 %; осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) чаще понижена, но может быть и нормальной; в последнем случае проводят пробы с инкубацией эритроцитов и пробу на аутолиз, которые обнаруживают снижение ОРЭ.

Наследственный стоматоцитоз встречается среди людей всех этнических групп с невыясненной частотой, наследуется аутосомно-доминантным путем. Патогенез гемолиза при стоматоцитозе обусловлен несбалансированностью коэффициента калий/натрий в эритроците: калия накапливается меньше, чем натрия; возникающая при этом гипергидратация эритроцита снижает содержание в нем гемоглобина, а при окраске в центре эритроцита формируется просветление, напоминающее очертания рта. В некоторых случаях дисбаланс между калием и натрием в эритроците меняется и вместо гипергидратации возникает дегидратация, происходит «сгущение» гемоглобина в клетке, а при окраске эритроцит приобретает мишеневидную форму. Если эти клетки поместить в гипотонический раствор, то они принимают фору стоматоцита. ОРЭ, как правило, снижена; эритроциты разрушаются в селезенке, особенно у больных с резус-отрицательной кровью. Клиника в манифестных случаях аналогична другим наследственным гемолитическим анемиям. Выраженность анемии и желтухи умеренная, спленомегалия развивается только при длительном гемолизе. Концентрация свободного билирубина умеренно повышена, уровень гемоглобина обычно не падает ниже 90 г/л.

К более редким формам мембранопатий относятся наследственный акантоцитоз и пиропикноцитоз. Их клиника в выраженных случаях аналогична таковой при других наследственных гемолитических анемий. Основным диагностическим тестом при пиропикноцитозе является морфологическое исследование эритроцитов, которые выглядят искривленными и сморщенными, а в пробе с пиротестом (нагревание до 49-50 °С) их гемолиз наступает уже при температуре, которая на 3-4 °С ниже (эритроциты здорового человека разрушаются только при температуре 49-50 °С).

Акантоциты получили свое название благодаря наличию у них многочисленных выростов по всей поверхности, что обусловлено диспропорцией в содержании различных липидов: в клеточной мембране у них преобладает ригидный лецитин над более текучим сфингомиелином. Появление акантоцитов — это типичный признак акантоцитоза, но его нельзя считать патогномоничным для этой формы анемии, поскольку они могут встречаться и при тяжелой патологии печени, алкоголизме, микседеме, некоторых неврологических заболеваниях. О роли наследственности в этих случаях будет свидетельствовать наличие гемолитической анемии с умеренно повышенным уровнем ретикулоцитов и свободного билирубина.

Ферментопатии — несфероцитарные гемолитические анемии обусловлены наследственным снижением активности эритроцитарных ферментов или их нестабильностью. Эти формы гемолитических анемий наследуются аутосомно-рецессивным путем или по Х-сцепленному рецессивному типу. При них не встречаются ни морфологические изменения эритроцитов, ни нарушения ОРЭ.

Ферментопатии, связанные с дефицитом активности Г-6-ФД, распространены у жителей средиземноморского побережья, у евреев-сефардов, а также в Африке и Латинской Америке и в бывших малярийных районах Средней Азии и Закавказья. Полагают, что в этих географических регионах произошел естественный отбор: люди с нормальным составом ферментов в мембранах эритроцитов погибали чаще от малярии, чем люди с дефектным содержанием ферментов, поскольку они оказались более устойчивы к малярийному плазмодию. Дефицит активности Г-6-ФД у русских в нашей стране встречается в 2 % случаев.

Патогенез. В условиях дефицита Г-6-ФД нарушается метаболизм глутатиона, снижается его содержание в мембране эритроцита и накапливается перекись водорода, под влиянием которой гемоглобин и белки мембраны денатурируются; в эритроцитах появляются тельца Гейнца-Эрлиха, содержащие денатурированный гемоглобин. Эритроциты разрушаются как в кровеносном русле, так и в клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Клинически заболевание имеет хроническое течение в форме несфероцитарной гемолитической анемии, преимущественно у жителей Северной Европы, реже — в виде острого внутрисосудистого гемолиза, чаще всего после приема провоцирующего пре

парата с окислительными свойствами (противомалярийные средства, сульфаниламиды), а также на фоне инфекции. Симптоматика криза: лихорадка, увеличение печени, выделение мочи черного цвета, резко окрашенного кала. Селезенка остается в норме. Вариант фавизма характеризуется кризовым течением, развивающимся после употребления в пищу конских бобов или вдыхания их пыльцы. При этом больные жалуются на слабость, озноб, боль в пояснице; рвота появляется через несколько часов или дней после действия провоцирующих факторов.

Лабораторная диагностика: нормохромная, регенераторная анемия; анизопойкилоцитоз, нормоциты, осколки эритроцитов (шизоциты); в эритроцитах — тельца Гейнца-Эрлиха. В биохимическом анализе крови повышено содержание свободного билирубина, наблюдается гипогаптоглобулинемия. Костномозговой пунктат характеризуется выраженной нормобластической реакцией: до 50 — 70 % клеток пунктата составляют элементы красного ростка. Диагноз подтверждают после установления дефицита фермента Г-6-ФД в эритроците в период компенсации процесса у больного, а также у его родственников.

Дефицит активности пируваткиназы как причина гемолитической анемии встречается с частотой 1:20 000 в популяции во всех этнических группах; наследуется аутосомно-рецессивным путем, проявляется несфероцитарной гемолитической анемии. В ее патогенезе имеет значение блокада гликолиза с нарушением синтеза АТФ, которая приводит к дефекту клеточной мембраны эритроцита. Гемолиз происходит внутриклеточно.

Клиника: бледность и желтушность кожных покровов, спленомегалия. Встречаются как полностью компенсированные, так и тяжелые формы заболевания. В гемограмме: нормохромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз, могут быть макроциты, овалоциты, акантоциты, пиропикноциты. Отсутствуют сфероцитоз эритроцитов и тельца Гейнца-Эрлиха. Диагноз устанавливают на основании сниженной активности пируваткиназы в эритроцитах больного и у его родственников.

К этой форме гемолитических анемий относятся наследственные аномалии синтеза гемоглобина, обусловленные изменением первичной структуры его молекулы (качественные гемоглобинопатии) или нарушением соотношения (или синтеза) одной из цепей глобина с неизмененной первичной его структурой (количественные гемоглобинопатии). Это многочисленная группа заболеваний: выявлено уже более 500 аномальных гемоглобинов (т.е. качественных гемоглобинопатии) и более 100 различных типов ß-талассемий, а также несколько типов а-талассемий (т.е. количественных гемоглобинопатии). По данным ВОЗ (1983), около 200 тыс. детей ежегодно рождаются и погибают от гемоглобинопатии различного вида, а 240 млн гетерозиготных носителей гемоглобинопатии, не будучи больными, в потомстве могут иметь тяжело больных детей. Распространение гемоглобинопатии, как и других наследственных гемолитических анемий, соответствует ареалу распространения малярии. Среда множества гемоглобинопатии есть часто встречающиеся: талассемия, серповидноклеточная гемолитическая анемия, гемоглобинопатии С, Е, D и редко встречающиеся — метгемоглобинемия, нестабильные гемоглобины и др.

Талассемия — это мишеневидноклеточная анемия с нарушенным соотношением НЬА и HbF по биохимическим показателям; при этом возможна частичная недостаточность определенной цепи или ее полное отсутствие при преобладании другой цепи. Так, при нарушении синтеза ß-цепи будут преобладать а-цепи и наоборот. Бета-талассемия обусловлена снижением продукции ß-цепей гемоглобина. Неповрежденные а-цепи избыточно накапливаются в клетках эритропоэза, что ведет к повреждению мембраны и разрушению как клеток эритроидного ряда в костном мозге, так и эритроцитов в периферической крови; развиваются неэффективный эритропоэз и гемолиз с гипохромией эритроцитов, ибо содержание гемоглобина в эритроцитах недостаточно. Первыми описали ß-талассемию американские педиатры Кули и Ли в 1925 г. Тяжелая гомозиготная форма ß-талассемии получила название болезни Кули, или большой талассемии. Кроме того, по выраженности анемии и других клинических симптомов выделяют промежуточную, малую и минимальную талассемию. Помимо стран Средиземноморья талассемия встречается во Франции, Югославии, Швейцарии, Англии, Польше, а также у жителей Закавказья и Средней Азии, где в некоторых регионах частота носительства достигает 10-27 %.

Патогенез ß-талассемии связан с мутацией в локусе ß-глобина на 11-й паре хромосом, нарушающей синтез ß-глобиновой цепи. Вследствие неадекватного синтеза гемоглобина развивается гипохромная анемия. Преципитаты избыточного количества а-цепей удаляются из эритроцитов и эритрокариоцитов клетками ретикулогистиоцитарной системы; при этом клетки повреждаются и быстрее разрушаются. Таков механизм неэффективного эритропоэза и гемолиза эритроцитов и ретикулоцитов; гибель последних происходит в селезенке. При ß-талассемии накапливается также HbF, обладающий большим сродством к кислороду; однако отдача его тканям затруднена, что приводит к их гипоксии. Неэффективный эритропоэз способствует расширению плацдарма кроветворения, что отражается на структуре скелета; вместе с тем деструкция эритрокариоцитов в костном мозге ведет к повышенному всасыванию железа и патологической перегрузке организма железом. Гематологические признаки ß-талассемии иногда выявляются у больных анемией среди русских.

Клиника большой талассемии проявляется уже в детстве. У больных детей своеобразный башенный череп, монголоидное лицо с увеличенной верхней челюстью. Ранний признак болезни Кули — сплено- и гепатомегалия, развивающиеся за счет экстрамедуллярного кроветворения и гемосидероза. Со временем у них формируются цирроз печени, сахарный диабет в результате фиброза поджелудочной железы, а гемосидероз миокарда приводит к застойной сердечной недостаточности.

При анализе крови определяется гипохромная гиперрегенераторная анемия разной степени тяжести. В мазке крови обнаруживают гипохромные эритроциты малых размеров, мишеневидные, различной формы; много нормоцитов. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия за счет свободной фракции, гиперсидеремия, снижение ОЖСС, повышение активности ЛДГ. В эритроцитах повышен уровень фетального гемоглобина.

источник

Гемолитическая анемия – это группа патологий, при которых сокращается жизненный цикл красных кровяных клеток (эритроцитов) по причине их повышенного разрушения, которое происходит быстрее, чем успевают появляться новые клетки. Среди всех болезней крови доля гемолитической анемии составляет чуть более 5%.

Условно гемолитическая анемия разделяется на два вида:

Врожденная анемия возникает из-за системных нарушений – повышенный уровень распада эритроцитов связан с их генетическим дефектом. Врожденная форма тяжело лечится и обладает неблагоприятным прогнозом. К ней относят:

Мембранопатию эритроцитов – эритроциты формируются неправильной формы и полностью распадаются из-за генетического дефекта оболочки. Сильное влияние на разрушение клеток оказывает селезенка. Делится болезнь на:
- овалоцитарную;
- акантоцитарную;
- микросфероцитарную.
Ферментопатию – тельца не в состоянии поддерживать свою целостность из-за дефицита определенных ферментов типа глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или пируваткиназы.
Гемоглобинопатию – анемия, которая образовывается при изменении или нарушении структуры гемоглобина – белка, который обеспечивает клеткам функцию дыхания.

При приобретенной форме гемолитической анемии у человека изначально созревают здоровые эритроциты, но под воздействием определенных факторов они преждевременно разрушаются. Тяжесть течения этой формы зависит от того, получится ли убрать провоцирующий анемию фактор. Иногда дефицит гемоглобина – это лишь временное явление, но случается, что изменения несут уже необратимый характер и требуют серьезного радикального лечения.

Приобретенные гемолитические анемии делятся на:

Пароксизмальную ночную гемоглобинурию – редкая форма болезни, когда распад кровяных телец происходит во время сна.
Внеэритроцитарную патологию. К факторам, которые способны разрушить здоровые кровяные клетки, относят:
- токсические поражения – например, при воздействии яда;
- инфекционные поражения – возбудители малярии и токсоплазмоза используют эритроциты для размножения, что в определенный момент становится причиной разрыва мембраны эритроцитов (также болезнь может вызвать вирусный гепатит В);
- механические поражения вызываются механическим повреждением структуры эритроцитов (например, при протезах сердечных клапанов);
- анемии, связанные с дефицитом витамина Е;
- иммуногемолитические – организм вырабатывает антитела против своих же тканей, что впоследствии становится причиной появления злокачественных образований;
- анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.

По международной классификации болезней десятого пересмотра гемолитическая анемия входит в класс болезней крови и содержит в себе следующие блоки:

D55 – анемия вследствие ферментных нарушений;
D56 – талассемия;
D57 – серповидно-клеточные нарушения;
D58 – другие наследственные гемолитические анемии;
D59 – приобретенная гемолитическая анемия.

При врождённых гемолитических анемиях основными причинами развития болезни становятся такие:

дефектный ген передается от родителей по наследству;
мутация генов происходит спонтанно во время внутриутробного развития.

Если дефектный ген располагается в обоих локусах хромосомы, то говорят о гомозиготной форме наследственной анемии. При таком типе заболевания больные крайне редко доживают до взрослого возраста.

К причинам приобретенных гемолитических анемий относятся следующие:

воздействие ядов;
ожоги;
чрезмерное воздействие химических веществ;
гемолиз при воздействии холодовых агглютининов;
бактериальные и паразитарные инфекции;
некоторые лекарственные средства (Хинин, Фенацетин, антималярийные препараты, Фенилгидразин, Ацетанилид);
иммунные причины, как выработка защитных антител к своим же кровяным тельцам (реакция на сбой иммунитета) или групповая несовместимость при переливании крови.

Гемоглобин отвечает за поступление кислорода к клеткам и если его количество резко уменьшилось, то организм страдает от гипоксии разной степени. Симптомы анемии любого вида включают в себя:

слабость;
бледность кожных покровов, слизистых оболочек;
желтуху;
тахикардию;
спленомегалию;
гепатомегалию;
повышение температуры тела;
повышенную вязкость крови, из-за чего образовываются тромбы, и нарушается кровообращение организма;
расстройства сознания;
головокружение;
судороги;
покалывание в конечностях;
одышку;
темную мочу.

Такие симптомы, как желтуха, увеличение печени, появляются из-за того, что при распаде эритроцитов в крови повышается уровень непрямого билирубина. Желтый цвет коже придает как раз таки билирубин.

Симптомы анемии в случаях врожденной формы могут проявиться не сразу, иногда это происходит уже в период подросткового возраста.

Гемолитическая анемия может привести к ряду осложнений и последствий, среди которых отмечают следующие:

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который характеризуется образованием тромбов в сосудах вместе с несвертываемостью крови, что приводит к массивным и множественным кровоизлияниям.
Анемический шок – один из видов гипоксической комы, которая наступает при анемии тяжелой степени. Клеточное дыхание резко ухудшается из-за недостатка кислорода или блокировки дыхательных ферментов.
Арегенераторный криз – резкое ухудшение функций костного мозга с преимущественным поражением эритроидного листка кроветворения.
Острая почечная недостаточность.
Гемосидероз внутренних органов – нарушение обменных процессов в организме из-за чрезмерного содержания пигмента гемосидерина в клетках ткани. Образование этого пигмента зависит от распада гемоглобина.
Разрыв и инфаркт селезенки.
Развитие сердечно-сосудистой недостаточности.

Протекание и исход заболевания зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов и полноты патогенетической терапии. В большинстве случаев приобретенная анемия при устранении причин и полноценном лечении заканчивается полным выздоровлением.

С врожденной гемолитической анемией немного сложнее – её полного излечения добиться нельзя, но можно прийти к длительной ремиссии. В случае развития почечной недостаточности и других осложнений прогноз неблагоприятен.

Врачи рекомендуют в обязательном порядке, даже при отсутствии симптомов, сдавать общий анализ крови, который помогает выявить ряд заболеваний и анемию в том числе. А уже дальше при помощи дополнительных анализов определить тип и причину болезни.

Гемолиз эритроцитов делится на внутриклеточный и внутрисосудистый. Крайне важно определить, какой именно вид болезни прогрессирует, чтобы доктор понимал, в каком направлении искать причину разрушения эритроцитов.

Внутриклеточную гемолитическую анемию исследуют при помощи таких лабораторных анализов:

гемоглобинемия – помогает определить уровень свободного гемоглобина в крови;
гемоглобинурия – определяет уровень наличия в моче неизменённого гемоглобина;
гемосидеринурия – показывает наличие в почках продукта окисления – гемосидерина.

Внутрисосудистую анемию выявляют такими лабораторными анализами:

общий анализ крови – определяет снижение количества эритроцитов или гемоглобина;
мазок периферической крови – показывает аномалии строения эритроцитов;
биохимический анализ – помогает отслеживать увеличение общего билирубина.

Определение причины появления болезни может занять огромное количество времени, поэтому врачу следует собрать анамнез – выяснить места, в которых бывал больной, в каких условиях он живёт, где работает и какие симптомы у себя наблюдал. Если данная информация отсутствует, то назначается ряд анализов:

Циркулирующие иммунные комплексы.
Электрофорез гемоглобина – проводят для исключения качественных и количественных гемоглобинопатий.
Прямой и непрямой тест Кумбса – реакция на определение антител к эритроцитам.
Осмотическая резистентность эритроцитов – при врожденной форме анемии можно наблюдать снижение осмотической резистентности. При талассемии, наоборот, можно увидеть увеличение показателя.
Исследование активности ферментов эритроцитов – помогает найти искомые ферменты. Количественное определение ферментов помогает отследить их снижение по отношению к нормальным значениям.
Проба Хема и проба Хартмана – определяют продолжительность существования эритроцитов. Проба Хартмана считается положительной, если разрушается более 4% эритроцитов, а Хема – более 5%.
Исследование «толстой капли» крови – выявляет возбудителей малярии, жизненный цикл которых связан с разрушениями эритроцитов.
Проба на тельца Гейнца – помогает обнаружить в мазке крови нерастворимый гемоглобин. Анализ осуществляется для подтверждения дефицита Г-6-ФДГ.
Проба на серповидность эритроцитов – определяет изменение формы эритроцитов по мере снижения парциального давления кислорода в крови. Если тельца принимают форму серпа, то диагноз считается подтвержденным.
Бактериологический посев крови – определяет виды циркулирующих в крови инфекционных агентов, которые связываются с тельцами и вызывают их разрушение.
Миелограмма – результат пункции головного мозга. Позволяет обнаружить злокачественные заболевания. Также определяет разрастание эритроидного ростка, что свидетельствует о высоких темпах компенсаторной продукции эритроцитов.

Лечение гемолитической анемии делится на два способа – при помощи медикаментов и оперативного вмешательства:

Серповидноклеточная анемия лечится при помощи переливаний эритроцитарной массы и кровезаменителей. Важно, чтобы пациент не спровоцировал гемолитический криз.
Аутоиммунная гемолитическая анемия – в первую очередь, следует определить фактор, который привел к этой форме болезни. Сделать это удается нечасто, поэтому назначают препараты, которые смогут притормозить выработку антител и предупредить разрушение красных кровяных телец.
Гемолитическая анемия новорожденного – отслеживают наличие у матери ребёнка антител в качестве мер профилактики. Женщины, у которых резус-фактор отрицательный, должны на постоянной основе делать анализ крови, чтобы своевременно выявлять появление антител и вводить антирезусные иммуноглобулины.

Для лечения гемолитической анемии назначают препараты из следующих групп:

Глюкокортикостероиды снимают воспаление. Обладают побочными эффектами, поэтому для профилактики назначают также витамины группы В и препараты, которые понижают кислотность желудочного сока.
Иммунодепрессанты подавляют аутоиммунные реакции. Назначают на последней линии лечения.

Рассмотрим, какие препараты назначаются:

Преднизолон – глюкокортикоидный гормон. Принимают внутривенно или через капельницу по 1-2 мг/кг/сутки. В зависимости от того, как показатели будут приходить в норму, дозу медленно понижают до 20-30 мг в сутки. Такое лечение длится месяца 3-4, после чего дозу понижают до 5 мг каждые 2-3 дня, пока полностью не отменят.
Надропарин – коагулянт длительного действия. Назначают больным в стабильном состоянии для профилактики тромбоэмболических осложнений. Вводят препарата 0,3 мл/сутки подкожно под контролем коагулограммы.
Фолиевая кислота – витамин, который назначают для восполнения его запасов в организме. Для начала назначают по 1 мг/сутки, а потом увеличивают до появления стойкого клинического эффекта (максимум – 5 мг).
Гепарин – прямой коагулянт короткого действия (4-6 часов). Его назначают в качестве профилактики ДВС или при нестабильном состоянии пациента для контроля свертываемости. Вводят по 2 500-5 000 МЕ подкожно каждые 6 часов.
Пентоксифиллин – периферический вазодилататор, который помогает увеличить доступ кислорода к периферическим тканям. Способ применения – по 400-600 мг/сутки по 2-3 раза внутрь на протяжении 2-х недель. Сроки лечения – 1-3 месяца.
Витамин В12 назначают для восполнения этого витамина в организме из-за хронического гемолиза, который истощает его запасы. Вводят 100-200 мкг/сутки внутримышечно.
Хлористый калий восполняет ионы калия, которые из организма выводятся из-за лечения глюкокортикоидами. Применяют 2-3 г в сутки под контролем ионограммы.
Азатиоприн – иммунодепрессант. Применяют по 100-200 мг/сутки на протяжении 2-3 недель.
Ранитидин снижает воздействие Преднизолона на слизистую желудка. Принимают по 300 мг в сутки в 1-2 приема внутрь.
Циклоспорин А – иммунодепрессант, который назначают в качестве последней линии лечения, когда прием глюкокортикоидов и спленэктомия являются неэффективными. Применяют по 3 мг/кг/сутки внутривенно капельно. При наличии побочных эффектов переходят на другой препарат.
Циклофосфамид – иммунодепрессант. Применяют по 100-200 мг/сутки на протяжении 2-3 недель.
Винкристин – иммунодепрессант. Используют 1-2 мг/неделю в течение 3-4 недель.

В случае отсутствия эффекта от лечения медицинскими препаратами назначают хирургическое вмешательство – операцию по частичному или полному удалению селезенки (спленэктомию).

Показаниями к данной операции являются:

гемолитическая анемия;
эритроцитопатия;
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
лимфома;
миелолейкоз;
миелофиброз;
апластическая анемия.

Селезенка помогает формировать иммунную систему человека, бороться с микробами и инфекциями, фильтровать кровь и регулировать её поступление к печени. В случае повреждения органа или поражения её болезнью может появиться надобность в операции.

Проводят спленэктомию под общим наркозом и используют для этого инструмент с камерой и лампочкой на конце (лапароскоп). На брюшной полости делается надрез, через который хирург и вводит лапароскоп, а через другие надрезы вводятся иные инструменты. После спленэктомии, которая была проведена при помощи лапароскопа, восстановление происходит гораздо быстрее, чем после открытой, которая предполагает большой надрез в центре или слева от брюшной полости.

Селезенка удаляется через надрез, после чего пациенту накладывают швы. Самым частым осложнением, связанным со спленэктомией, является развитие внутренней бактериальной инфекции, которая способна поразить весь организм.

После удаления селезенки организм хуже справляется с функцией фильтрации крови от вирусов и бактерий. Помочь организму можно при помощи вакцинации против определенных инфекций.

Из других осложнений спленэктомии выделяют:

тромбообразование;
негативную реакцию на анестезию;
значительную потерю крови;
проблемы с дыханием.

Полное восстановление после операции занимает около 4-6 недель, в больнице пациент находится около недели.

Предупредить развитие гемолитической анемии помогают следующие профилактические мероприятия:

ежедневные прогулки на свежем воздухе;
правильное и сбалансирование питание;
еще на стадии планирования беременности выяснить резус-фактор обоих партнеров;
питание по 5-6 раз небольшими порциями;
консультирование семей с наличием наследственных гемолитических анемий;
употребление поливитаминов;
не принимать бесконтрольно лекарственные препараты;
проведение вакцинации.

Гемолитическая анемия у ребёнка может быть наследственной или приобретенной. Наследственная гемолитическая анемия у детей проявляется из-за нарушения мембраны эритроцитов, их ферментопатии или нестабильности гемоглобина. К этой группе относится микросфероцитарная анемия, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется:

гемолизом различной активности;
сфероцитозом;
снижением осмотической стойкости эритроцитов;
спленомегалией.

Несфероцитарные анемии, возникающие из-за дефицита ферментов, сопровождаются:

базофилией;
гемолизом с неспецифическими изменениями морфологии эритроцитов;
полихромазией;
сфероцитозом.

Причины изоиммунных гемолитический анемий у детей следующие:

аутоиммунная гемолитическая анемия у матери;
гемолитическая болезнь у новорожденных;
несовместимость эритроцитов по системе АВО и резус-фактору.

Дети легко поддаются таким заболеваниям, так как их органы кроветворения ещё не сформировались до конца. У детей, которых кормят грудью, анемия проявляется гораздо реже, чем у детей на искусственном вскармливании. Также на процесс кроветворения влияет нехватка в пище нужных микроэлементов.

У грудных детей из-за анемии может развиться ядерная желтуха, у детей в возрасте от 1-го месяца – хронический гепатит, цирроз или желчнокаменная болезнь. У детей с тяжелым протеканием болезни может также возникнуть гемосидероз.

Диагностируют анемию у детей благодаря тесту на содержание в крови эритроцитов и гемоглобина – его в артериальной крови должно быть меньше, чем в венозной. Также возможно проведение лабораторных исследований для выявления макроцитоза эритроцитов, ретикулоцитоза. Фиксируют снижение осмотической стойкости и повышенное содержание билирубина в сыворотке крови. Проводят прямую и непрямую пробу Кумбса.

К элементам комплексного лечения анемии относятся:

правильное питание;
продукты антиоксидантного действия;
фитопрепараты.

Меры профилактики при гемолитической анемии у детей заключаются в следующем:

регулярные осмотры у педиатра;
полноценное питание;
прогулки;
режим сна;
закаливание;
массаж;
гимнастика.

Гемолитическая анемия представляет собой разрушение циркулирующих в крови эритроцитов, что может привести к серьезным последствиям в организме больного. Если болезнь была диагностирована, следует прибегнуть к адекватному лечению. А для предупреждения гемолитической анемии соблюдайте нужные меры профилактики.

источник

Гемолитические анемии — группа заболеваний, в основе которых лежит уменьшение продолжительности жизни эритроцитов в результате их повышенного разрушения — гемолиза.

Распространенность гемолитических анемий значительно варьирует в различных географических зонах, в различных возрастных периодах и зависит от конкретной нозологической формы.

Причинами гемолиза могут быть наследственные факторы:

• аномалии самого эритроцита — биохимические дефекты мембраны, ферментных систем эритроцитов, структуры гемоглобина или его синтеза;

• внешние факторы, воздействующие на эритроциты, — сывороточные антитела, инфекционные агенты, механическая травма при циркуляции крови.

Заболевания, в основе которых имеет место наследственный дефект эритроцитов, группируются следующим образом: гемолитические анемии, обусловленные изменениями мембраны эритроцитов, — наследственный сфсроцитоз (болезнь Минковского—Шоффара), наследственный овалицитоз (эллиптоцитоз); гемолитические анемии, обусловленные изменениями активности ферментов, — дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза гемоглобина, — серповидно-клеточная анемия, та- лассемии.

Приобретенная гемолитическая анемия возникает в результате воздействия химических веществ (мышьяк, свинец, фенол, толуол, фосфор, анилин, сероводород, уксусная и другие кислоты, медь, змеиный или грибной яд, нафталин, пестициды), лекарственных препаратов (хинин, сульфаниламиды, пирамидон, фенацетин, некоторые антибиотики), бактериальных токсинов (с1о$(псИит регГппёепз, а- и Р-гемолитические стрептококки, пневмококки, сальмонеллы, менингококки), паразитарной инфекции (р1а$тос)шт Га1с1рагит), вирусной инфекции, физических факторов (охлаждения, ожоги).

Гемолиз может быть обусловлен иммунными факторами в результате действия антиэритроцитарных антител:

• образующихся в процессе иммунизации реципиента эритроцитарны- ми антигенами донора или изоиммунного конфликта в результате антигенных различий эритроцитов матери и плода;

• реагирующих при температуре тела и направленных против собственных эритроцитов;

• реагирующих при низких температурах и также направленных против собственных эритроцитов.

Травматические гемолитические анемии возникают при механическом повреждении эритроцитов. Источник травмирования может находиться внутри сердца при стенозе аортального клапана, при протезировании клапанов аорты; в сосудах стоп при длительном беге или ходьбе по твердой почве («маршевая» гемоглобинурия); в артериолах при злокачественной гипертензии и некоторых опухолях; в концевых артериолах при тромбоцитопенической пурпуре или при диссеминированном внутрисосудистом свертывании.

Патогенез. Нормальный эритропоэз состоит из нескольких этапов диф- ференцировки клеток, начиная с полипотентной стволовой клетки. В процессе созревания морфологически различимые клетки эритроидного ряда проходят следующие этапы: эритробласт -*■ пронормобласт (пронормоцит) — базофильный, полихроматофильный, оксифильный нормоцит— костномозговой ретикулоцит. В периферической крови определяются зрелые эритроциты. У здоровых лиц можно обнаружить молодые формы эритроцитов — ретикулоциты, количество которых колеблется от 2 до 12%.

По мере созревания эритроидные клетки синтезируют гемоглобин, который состоит из активной части гема и белковой структуры — глобина. Образование гемоглобина происходит при участии клеточных структур — ядра и митохондрий. По мере созревания эритроцита происходит разрушение орга- нелл и выталкивание ядра. Нормальная молекула гемоглобина взрослых (НЬА) состоит из двух полипептидных цепей — а и (3.

Гемоглобин А неоднороден и состоит из НЬА, и НЬА^ Тип цепей и химическая структура отдельных полипептидов определены генетически. Возможен синтез аномального гемоглобина с нарушением физических и химических свойств, что ведет к развитию анемий, более тяжелых у гомозигот и более легких у гетерозигот. У человеческого плода преобладает НЬР, включающий две а-цепи и две у-цепи, но его количество постепенно уменьшается уже в первые месяцы жизни, а у взрослых он составляет менее 2% всего гемоглобина. В результате несбалансированного синтеза гемоглобина из-за нарушения скоростей образования нормальных полипептидных цепей глобина возникает патология с гемолизом различной тяжести — талассемия. На основе генетического картирования с использованием рекомбинантной ДНК удалось установить две пары генов, которые кодируют синтез цепей глобина. В зависимости от делеции одного или двух генов из пары генов может быть гомозиготное или гетерозиготное носительство этой патологии и различная клиническая симптоматика.

Для изучения характеристик и различий гемоглобинов используется метод электрофореза, с помощью которого был выделен НЬ$. Отличие НЬ$ от НЬА состоит в том, что вместо одной из аминокислот (глютаминовой кислоты) в цепочке из четырех аминокислот в гемоглобине 5 присутствует другая аминокислота — валин. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, приобретают форму серпа и выявляются у больных с гемолитической анемией, которая называется серповидно-клеточная анемия.

Энергозатраты эритроцитов обеспечиваются за счет гликолиза — ферментативного расщепления глюкозы. После проникновения в клетку она превращается в лактат либо путем анаэробного гликолиза, либо через гексозомоно- фосфатный шунт. В ферментных системах этих метаболических путей у некоторых больных обнаружен наследственный дефект, связанный с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Этот дефицит наследуется как аутосом- но-рецессивный признак и вызывает гемолитическую анемию, которая клинически чаще всего проявляется повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам и при употреблении в пищу бобов.

Эритроцит ограничен белково-липидной мембраной, состоящей из двух слоев белка. Исследования цитоскелета эритроцитов показали, что врожденные структурные аномалии обусловлены изменениями белков клеточной мембраны. Врожденные мембранопатии характеризуются изменением формы эритроцитов. В клинической практике встречается микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара). Сферическая форма эритроцитов и особенности структуры белка их мембраны нарушают пластичность и способность изменять свою форму в узких местах кровотока, поэтому они не могут своевременно пройти через микроциркуляторное русло селезенки, что приводит к их повреждению и разрушению.

В физиологических условиях длительность жизни эритроцитов человека составляет в среднем 120 дней. Эритропоэтическая функция находится в тесной взаимосвязи с процессами разрушения эритроцитов, которые осуществляются внутриклеточно в ретикулоэндотелиальной системе, главным образом — в селезенке. Небольшая часть эритроцитов разрушается внутри сосудистого русла (внутрисосудистый гемолиз).

При гемолитических анемиях возможен внутриклеточный (внесосудис- тый) и внутрисосудистый гемолиз.

Внутриклеточный гемолиз происходит, как и в норме, в клетках фагоцитарной системы — костном мозге, печени, селезенке. Стареющие, патологически малоизмененные эритроциты с тепловыми антителами на поверхности захватываются и разрушаются в селезенке — секвестрационный гемолиз. Эритроциты с выраженной патологией, а также адсорбировавшие холодовые антитела или комплемент разрушаются в печени. Костный мозг более активен в отношении эритрокариоцитов — незрелых ядросодержащих клеток красного ростка.

При внутриклеточном гемолизе, наряду с эритроцитами, разрушается гемоглобин. Основным производным окислительного катаболизма гема является несвязанный или непрямой билирубин, который находится в плазме в транспортируемой форме и из клеток фагоцитарной системы поступает в печень, где соединяется с глюкуроновой кислотой. Количество непрямого билирубина отражает, таким образом, интенсивность процессов гемолиза. Уровень связанного или прямого билирубина остается в пределах нормы. Так как циркулирующий в плазме непрямой билирубин связан с белком, он не может проходить через почечные клубочки. Следовательно, у больных с внутриклеточным гемолизом развивается желтуха с повышением уровня непрямого билирубина, при хроническом течении уровень уробилиногена в моче нормальный или незначительно повышен.

Внутрисосудистый гемолиз развивается редко и обусловлен грубыми повреждениями эритроцитов. При внутрисосудистом разрушении эритроцитов гемоглобин оказывается в сосудистом русле. В плазме или сыворотке крови находится гаптоглобин, который прочно связывается с белковой частью гемоглобина. Если уровень гемоглобина превышает порог гемоглобинсвязыва- ющей способности гаптоглобина, свободный гемоглобин плазмы проходит через почечные клубочки. Клетки проксимального нефрона реабсорбируют гемоглобин и превращают его в гемосидерин и ферритин, часть этих веществ реутилизируется, а часть выводится с мочой. При нарушении абсорбирующей способности канальцевых клеток наступает гемоглобинурия, при этом моча окрашивается в бурый или почти черный цвет. Таким образом, обнаружение гемосидерина и гемоглобина в моче свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе.

Симптоматика гемолитических анемий зависит от типа скорости гемолиза и количества разрушенных эритроцитов. Степень анемии определяется соотношением между скоростью распада эритроцитов и активностью эритро- поэза. Анемия появляется при длительном гемолизе с укорочением срока жизни эритроцитов менее 20 дней.

Для гемолитических анемий, обусловленных внутриклеточным гемолизом, характерна клиническая триада: анемия, желтуха и спленомегалия.

Анемия проявляется общей слабостью, утомляемостью, снижением трудоспособности, одышкой и циркуляторными расстройствами.

Важным симптомом гемолитических анемий является желтуха, характеризующаяся лимонной окраской кожи. В сыворотке крови определяется увеличение содержания непрямого билирубина, уробилиноген в моче может быть нормальным. Возрастает выделение стеркобилиногена с калом, который окрашен в темно-коричневый цвет. При хроническом гемолизе желчь становится густой и интенсивно окрашенной — плейохолия, что способствует образованию пигментных желчных камней желчного пузыря и желчных протоков. Желчнокаменная болезнь с приступами печеночной колики является частым спутником гемолитических анемий. Присоединяется механическая желтуха, что усугубляет клиническое течение основного заболевания. Длительный застой желчи приводит к развитию билиарного гепатита и цирроза печени.

Спленомегалия — характерный симптом гемолитических анемий, объясняется гиперплазией системы фагоцитирующих клеток. Селезенка увеличивается обычно умеренно.

Клинически различают три формы гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом: латентную, хроническую и подострую.

Латентная (компенсированная) форма характеризуется уменьшением продолжительности жизни эритроцитов и усилением гемолиза, однако сохранена и даже увеличена регенерационная способность эритропоэза, в с связи с этим количество эритроцитов нормальное или незначительно снижено. У больных не отмечается выраженной желтухи, однако может быть желчнокаменная болезнь.

У больных с хронической формой выявляется умеренная желтуха, анемия с ретикулоцитозом.

Подострая форма проявляется острым гемолитическим кризом с выраженной желтухой, уробилинурией, резким снижением количества эритроцитов.

Для гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом специфическим клиническим проявлением считается гемолитический криз, для которого характерно острое начало, нередко — высокая температура, резкая слабость, тошнота, рвота и боли в животе. В рвотных массах находится много желчи. Состояние тяжелое, вплоть до развития комы. Обращает внимание резкая бледность, с желтушным оттенком кожных покровов и слизистых, геморрагические кожные высыпания. Выслушивается систолический шум на верхушке, тахикардия, определяется резкое снижение артериального давления. При пальпации обнаруживается гепатоспленомегалия.

В связи с массивным гемолизом эритроцитов выделяется большое количество эритроцитарного тромбопластического фактора, который приводит к возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Этот синдром может завершиться острой почечной недостаточностью или геморрагическим синдромом. Типичным признаком гемолитического криза является гемоглобинурия.

Наиболее информативным методом, который используется для установления компенсаторных возможностей костного мозга при анемиях, является подсчет ретикулоцитов. Гемолиз подтверждается обнаружением увеличения продукции молодых эритроцитов — ретикулоцитов.

В мазке периферической крови у больных гемолитической анемией обнаруживаются морфологически аномальные эритроциты, которые имеют определенное значение для диагностики конкретной формы гемолитической анемии. Эритроциты меньшего диаметра, шаровидной формы, без центрального просветления специфичны для наследственного сфероцитоза (болезни Минков- ского—Шоффара), в основе которого лежит дефект белка спектрина мембраны эритроцитов. Сфероциты также обнаруживаются в крови при приобретенных гемолитических анемиях после гемотрансфузий, при иммуногемолитических состояниях, связанных с тепловыми антигенами. Эритроциты в форме мишени (кодоциты) определяются у больных талассемией, наследственной гемолитической анемией, обусловленной нарушением синтеза гемоглобина. При гемоглобинопатии НЬР в эритроцитах при использовании специальной окраски обнаруживаются включения — тельца Гетца. Постоянное присутствие в крови эритроцитов в форме серпа или полумесяца (дрепаноциты) характерно для гемоглобинопатии — серповидно-клеточной анемии. При обнаружении в одном и том же мазке дрепаноцитов и мишеневидных клеток предполагается, что больной является гетерозиготным носителем гена талассемии и гена гемоглобинопатии 5. Измененной формы эритроциты в виде шлема, шпоры, так называемые шизоциты, появляются при кризе с внутрисосудис- тым гемолизом как результат травматического повреждения эритроцитов протезами клапанов и сосудов, а также при ДВС-синдроме, тромбоцитопеничес- кой пурпуре.

Для прогностических и научных целей используется метод определения продолжительности жизни эритроцитов с помощью радиоактивного хрома ( 51 Сг). Согласно этим исследованиям выделяют умеренный гемолиз (продолжительность жизни эритроцитов 20—40 дней) и выраженный гемолиз (продолжительность жизни эритроцитов 5—20 дней). Этот метод позволяет не только подтвердить наличие гемолиза, но и определить места секвестрации эритроцитов.

Среди биохимических показателей в диагностике гемолитических анемий важное значение имеет определение в сыворотке крови билирубина, гапто- глобина, лактатдегидрогеназы. Индикаторами гемолиза служат следующие данные: увеличение количества непрямого билирубина, уменьшение или отсутствие гаптоглобина, увеличение активности лактатдегидрогеназы. В моче при внутриклеточном гемолизе билирубин отсутствует, уробилиноген вариабелен. При внутрисосудистом гемолизе в моче определяется гемоглобин и гемо- сидерин.

Для выяснения наличия и типа аномального гемоглобина проводится электрофоретическое исследование. Анемии, связанные с иммунными нарушениями, распознают по наличию антител к эритроцитам. Эти антитела выявляются на эритроцитах с помощью прямого антиглобулинового теста — проба Кумбса. При этой пробе антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с иммуноглобулинами, а компоненты комплемента — с эритроцитами больного (прямая реакция Кумбса). Существует модификация этой пробы — непрямая реакция Кумбса для выявления свободных антител в плазме крови боль-

ного, при смешивании его плазмы с нормальными эритроцитами. Около 90% больных с аутоиммунной гемолитической анемией имеют положительную прямую пробу Кумбса.

КЛАССИФИКАЦИЯ (А. Ф. Романов и соавт., 1997)

— наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара);

— наследственный овалицитоз (эллиптоцитоз).

источник