Гемолитической анемии с сопутствующим внутрисосудистым гемолизом

Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.

Это острые заболевания, которые чаще развиваются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, лекарств, токсинов.

Гемолиз происходит главным образом в капиллярах почек – почечный гемолиз. При разрушении эритроцитов кусочки их стромы забивают капилляры почек и развивается почечная недостаточность. При гемолизе эритроцитов освобождается свободный гемоглобин, он связывается с гаптоглобином плазмы, образует комплекс, который не проходит через почечный фильтр. Если гемолиз приводит к разрушению большого количества эритроцитов, концентрация свободного гемоглобина резко увеличивается, он не весь связывается с гаптоглобином, избыток его проходит через почечный фильтр. Почечный эпителий адсорбирует свободный гемоглобин, и окисляет до гемосидерина.

Эпителий канальцев почек, нагруженный гемосидерином, слущивается и появляется в моче, в осадке – зерна гемосидерина. Часть свободного гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, проходит через сосуды печени, где гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем попадает в кровь, присоединяется к альбумину и образуется метгемальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает коричневый лаковый цвет.

Метгемальбумин легко определяется в плазме и сыворотке на спектрофотометре. В норме его нет, появляется при внутрисосудистом гемолизе. Если внутрисосудистый гемолиз резко выражен — свободный гемоглобин появляется в моче, моча почти черного цвета.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия (за счет свободного гемоглобина) и гемосидеринурия- не является абсолютным доказательством острого внутрисосудистого гемолиза, т.к. они встречаются и при других заболеваниях, например при гемохроматозе

(избыток железа в организме, когда место отложения его – канальцы почек).

Таким образом, острый внутрисосудистый гемолиз – приобретенное заболевание. Нужно дифференцировать внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Тактика лечения их различна. При внутриклеточном гемолизе необходима спленэктомия, при внутрисосудистом — не показана.

Это приобретенные заболевания, чаще иммунного генеза. Место гемолиза зависит от типа образовавшихся антител. Если образуются гемолизины –гемолиз

внутрисосудистый, если агглютинины – гемолиз внутриклеточный.

Гемолитические анемии клинически могут протекать в виде хронических заболеваний, которые периодически обостряются гемолизом или кризами под влиянием неблагоприятных факторов.

Гемолитические кризы развиваются периодически, вне криза – больные здоровы. Для диагностики гемолитических анемий применяют определенный набор тестов (лабораторные признаки гемлиза). В результате выявляются:

1. Анемия, чаще нормо-хромная, нормо-цитарная.

2. Изменение морфологии эритроцитов (микросфероциты), сфероциты, мишеневидные эритроциты).

При наследственных гемолитических анемиях количество эритроцитов

такой измененной формы – 60 – 70%.

3. Высокий ретикулоцитоз. Ретикулоциты отражают регенераторную функцию костного мозга в отношении эритропоэза. Особенно высокий ретикулоцитоз после гемолитических кризов (30 – 40- 50 – 70 %). При обычной окраске мазка ретикулоциты выглядят полихроматофилами.

4. Снижение осмотической резистентности эритроцитов при некоторых

видах гемолитической анемии, например, наследственном

микросфероцитозе Минковского-Шоффара или наследственном

5. В эритроцитах – включения в виде телец Гейнца или включения

При остром внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия за счет свободного гемоглобина, гемоглобинурия за счет связанного гемоглобина, гемосидеринурия, в крови метгемальбумин. При внутриклеточном гемолизе – билирубинемия (за счет свободного). Если гемолиз легкий и печень обладает хорошей способностью перевода свободного билирубина в связанный, то у больного будет невысокая билирубинемия и даже может отсутствовать.

При выраженном внутриклеточном гемолизе уробилирубинурия, повышен стеркобилин в кале, насыщенная окраска желчи.

Увеличено количество сидероцитов в костном мозге –сидеробластов. Чаще повышение сывороточного железа. При необходимости ( подозрение на наследственный микросфероцитоз) проводится дополнительная проба на аутогемолиз эритроцитов. При гемолитической болезни новорожденных – проба Кумбса на наличие антител к эритроцитам. После гемолитического криза в периферической крови появляются нормобласты.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) наследуется по доминантному типу. Нарушается структура белка мембран эритроцитов, увеличивается проницаемость для натрия и воды, клетки набухают приобретают форму сфероцитов, нарушается способность деформироваться, в кровотоке застой эритроцитов. Они проходят через синусы селезенки и теряют часть оболочки, но не гемолизируется и поступают снова в кровоток, уменьшаются в размере, образуется микросфероцит, поступает в синусы селезенки. Несколько таких циклов, приводит к разрушению эритроцитов. Проявляется у подростков и взрослых, у детей – в тяжелой форме. Это гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Склонность к

ЖКБ, часто трофические язвы на ногах. Тяжелая форма – редко. У детей наблюдается башенный череп, монголоидные черты лица, широкая плоская переносица, часто-умственная отсталость, задержка роста, «Больные более желтушны, чем больны» (Шоффар).

Кровь: умеренная анемия , гемоглобин снижен, ретикулоцитоз, анизоцитоз за счет микроцитоза, пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза .

Количество микросфероцитов – от 5 – 10 до подавляющее большинства .

После криза ретикулоцитов 40 и более %. В крови – нормобласты, их считают на 100 клеток лейкоцитарной формулы.

Осмотическая резистентность снижена, делать только на ФЭКе: в день

забора крови и через сутки после суточной инкубации в термостате.

Дополнительная проба – аутогемолиз эритроцитов. После инкубации крови в термостате при 37 0 , через 48 часов у больных гемолизируется до 50% эритроцитов, у здоровых 0,4 – 0,5% эритроцитов, лейкоциты в норме, тромбоциты в норме, СОЭ повышена, билирубинемия (за счет свободного билирубина). В костном мозге гиперплазия красного ростка (60-70% клеток красного ряда), лейко/эритро – 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2 : 1; (норма 3:1, 4:1 ).

После тяжелых кризов: «синий» костный мозг (преобладают эритробласты и базофильный нормобласт). Эритроциты живут 14 – 20 дней.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8464 — | 7009 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Признаки внутриклеточного гемолиза.

Приобретенные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии

· ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов — микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз.

· ГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.

· ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина — талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина.

· ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации — болезнь Маркиафавы – Миккели.

· ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов — протезы клапанов сердца.

· ГА, обусловленные химическими повреждениями эритроцитов — гемолитические яды, свинец.

ГА- патогенез

В самом общем виде патогенез гемолитических анемий может быть представлен следующим образом. Есть два основных пути преждевременной гибели эритроцитов − внуриклеточный или внесосудистый и внутрисосудистый. Внесосудистый лизис происходит в селезенке, где эритроциты могут захватываться макрофагами. Усиление этого процесса происходит при двух условиях: 1) изменении поверхностных свойств эритроцитов, например, при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть специфические рецепторы; 2) ограничение возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Усиление внутрисосудистого гемолиза может происходить из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействии экзогенных токсинов. Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть определенную роль в патогенезе различных форм гемолитических анемий.

ГА — признаки гемолиза

· нормохромная анемия, увеличение числа ретикулоцитов;

· в костном мозге увеличено содержание эритробластов и нормобластов; гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина;

· в моче определяется уробилин;

· в кале повышено содержание стеркобилина;

· снижена осмотическая стойкость эритроцитов.

· Моча красного, черного или бурого цвета вследствие выделения свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина;

· в крови определяется свободный гемоглобин;

· развивается гемосидероз внутренних органов;

· развивается нормохромная анемия.

Наследственный микросфероцитоз

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара) — аутосомно-доминантно наследуемое заболевание. Оно обусловлено дефектом белков мембраны эритроцитов. Нарушается проницаемость мембраны, в эритроцит поступает избыточное количество натрия, что ведет к увеличению объема эритроцитов, нарушению их способности деформироваться. В сосудах селезенки вследствие этого происходит отщепление части поверхности эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни и усиливается разрушение макрофагами. Основные клинические проявления заболевания — умеренно выраженная желтуха, увеличение селезенки, склонность к образованию камней в желчном пузыре и умеренная нормохромная анемия. Печень обычно не увеличивается. Поскольку желтуха носит интермитирующий характер, есть боли в правом подреберье и увеличение селезенки, больные часто длительно трактуются как страдающие хроническим гепатитом или холециститом. Опорными признаками для установления правильного диагноза являются анемия, микросфероцитоз, увеличение количества ретикулоцитов, преобладание при гипербилирубинемии свободного (непрямого) билирубина. Верифицирующими методами является тест на осмотическую стойкость эритроцитов, которая у большинства больных снижена, а также спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации. Основной метод лечения — спленэктомия, которая у подавляющего числа больных приводит практически к излечению.

Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, болеют в основном мужчины. При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы восстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный, предохраняющий эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза. Провоцирующими гемолитический криз веществами могут быть противомалярийные препараты, сульфамиды, анальгетики, нитрофураны, растительные продукты (бобы, стручковые). Гемолиз наступает через 2-3 дня после приема препарата. У больного повышается температура, появляются резкая слабость, боли в животе, неоднократная рвота. Нередко развивается коллапс. Выделяется моча темного или даже черного цвета как проявление внутрисосудистого гемолиза и появления в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки почечных канальцев продуктами гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Появляется желтуха, определяются гепато- и спленомегалия. При исследовании крови — нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный гемоглобин). Повышается содержание свободного билирубина в крови. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Решающим методом диагностики является выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГ. Лечение — переливание свежецитратной крови, в/в введение жидкостей, прием десферала.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия является наиболее частой формой приобретенных гемолитических анемий. Различают симптоматические и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболеваний, при которых имеются иммунологические дефекты, таких как хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени. Если появление аутоантител не удается объяснить каким-либо определенным заболеванием, ставится диагноз идиопатического варианта анемии. При аутоиммунной гемолитической анемии вследствие дефекта иммунологической толерантности нормальные эритроциты распознаются иммунокомпетентными клетками как «чужие» и на них вырабатываются антитела. Они фиксируются на эритроцитах, захватываются макрофагами и подвергаются разрушению (гемолизу) в селезенке, печени, костном мозге. По клиническому течению выделяют острые и хронические формы гемолитической анемии. Острая форма протекает по типу гемолитического криза — внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха, быстро нарастают гематологические признаки заболевания, что позволяет поставить правильный диагноз, поскольку при тяжелом состоянии больного чаще вначале диагностируется сепсис, пневмония и т.д. Хроническая форма начинается медленно, постепенно, появляется желтуха, умеренные проявления циркуляторно-гипоксического синдрома. Обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени печени. При исследовании крови выявляется нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз эритроцитов, обычно умеренно выраженный. Налицо все признаки повышенного гемолиза — повышение в крови содержания свободного билирубина, снижение осмотической стойкости эритроцитов, увеличение выделения стеркобилина с калом. Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса, которая бывает положительной у подавляющего числа больных аутоиммунной гемолитической анемией. Лечение начинают с назначения высоких доз глюкокортикоидов — 60-80 мг преднизолона в сутки, по достижении положительного эффекта дозы постепенно снижают до поддерживающих, такое лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев. Показана заместительная терапия трижды отмытыми эритроцитами, индивидуально подобранными по непрямой пробе Кумбса – 2 дозы два раза в неделю. В случае недостаточной эффективности глюкокортикоидов показана спленэктомия. Если же и спленэктомия не дает положительных результатов, назначаются иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин или азатиоприн по 100-150 мг в сутки; хлорбутин по 10-15 мг/сутки.

Болезнь Маркиафавы-Микели

Это приобретенная гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гемолиз внутрисосудистый. Заболевание развивается вследствие соматической мутации эритроидных клеток с развитием патологического клона эритроцитов с повышенной чувствительностью к гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза усиливается под влиянием комплемента, пропердина, тромбина, ацидоза. Достаточно выражен циркуляторно-гипоксический синдром. Помимо этого больные жалуются на боли в животе различной локализации, обусловленные капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывает признаки тромбозов других сосудов. Типичным признаком болезни является выделение мочи черного цвета, особенно в ночное время, после сна (ночная гемоглобинурия). Объективно отмечается легкая желтуха, умеренные спленомегалия и гепатомегалия. Анемия в большинстве случаев нормохромная. Часто бывает лейкопения и тромбоцитопения. Лечение проводится с помощью переливаний трижды отмытых эритроцитов. Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин. Применяются также реополиглюкин. Для профилактики развития гемосидероза почек – десферал.

Гемоглобинопатии — определение, патогенез

Гемоглобинопатии — это группа патологических состояний, обусловленные нарушениями структуры цепей глобина — заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствие участка цепи или ее удлинением. Клиническая картина гемоглобинопатий различная, зависит от локализации замещения. Гемоглобинопатии могут проявляться анемией, не вызывать никаких изменений крови или протекать с повышением содержания гемоглобина и эритроцитов.

Серповидно-клеточная анемия

Наиболее частая форма гемоглобинопатий, встречается у лиц негроидной расы, обусловлена наличием у больного гемоглобина S, который отличается от гемоглобина А здоровых людей заменой одной аминокислоты в b-цепи, а именно валина вместо глютаминовой кислоты. Это приводит к уменьшению растворимости гемоглобина S по сравнению с гемоглобином А более чем в 100 раз и развитию в связи с этим феномена серповидности. Эритроциты серповидной формы становятся более ригидными и «застревают» в капиллярах. Это приводит к развитию тромбозов в разных органах. Клиническая картина серповидной анемии складывается из нормохромной анемии и тромботических осложнений. Анемия обычно выражена умеренно, в окрашенном мазке выявляются серповидные эритроциты. Содержание ретикулоцитов повышено, повышено содержание свободного билирубина. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов. Множественные тромбозы обуславливают такие симптомы как болезненность суставов, припухлость стоп, голеней. Бывают асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Часто больные жалуются на боли в животе различной локализации, развиваются инфаркты легких, селезенки. Иногда развиваются тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи, падением гемоглобина, повышением температуры. Лечение больных серповидно-клеточной анемией является трудной задачей. Необходимо повышенное введение жидкостей, что уменьшает феномен серповидности и предотвращает тромбозы. Необходима борьба с инфекционными осложнениями, оксигенотерапия, в тяжелых случаях переливание эритроцитарной массы.

Это группа наследственных болезней, при которых нарушается синтез одной или нескольких субъединиц (цепей) гемоглобина. В результате снижается синтез гемоглобина при нормальном содержании железа, развивается гипохромная анемия, эритроциты при этом микроцитарные и гипохромные. В противоположность качественным дефектам гемоглобина талассемиям присущи количественные изменений синтеза цепей гемоглобина. В зависимости от снижения синтеза той или иной цепи выделяют a- и b- талассемии. Доказать феномен снижения цепи и установить ее генез можно с помощью пробы in vitro, инкубируя ретикулоциты с аминокислотами, одна из которых помечена радиоактивной меткой. Спектр нарушений при талассемиях очень широк — от едва уловимых морфологических изменений до тяжелых состояний больных. Лечение симптоматическое – переливание эритроцитарной массы. При частых гемолитических кризах – спленэктомия.

Апластическая анемия (АА) — определение, основные этиологические факторы

Апластическая анемия представляет собой группу патологических состояний, при которых обнаруживаются панцитопения, угнетение костномозгового кровообращения и отсутствуют признаки гемобластозов.

Дата добавления: 2017-01-14 ; Просмотров: 950 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Внутриклеточный гемолиз

В нормальном организме существует постоянное равновесие между продукцией и деструкцией кроветворных клеток. Основная масса эритроцитов разрушается путем фрагментации (эритрорексиса) с последующим лизисом и эритрофагоцитозом в органах ретикулоэндотелиальной системы (ГЭС), преимущественно в селезенке, частично в печени. Нормальный эритроцит проходит синусы селезенки благодаря своему свойству изменять форму. По мере старения эритроциты теряют способность деформироваться, задерживаются в синусах селезенки и секвестрируются.

Из поступившей в селезенку крови 90% эритроцитов проходит, не задерживаясь и не подвергаясь фильтрационному отбору (рис. 46). 10% эритроцитов попадает в систему сосудистых синусов и вынуждены выбираться из них, профильтровываясь через поры (фенестры), размер которых на порядок меньше (0,5-0,7 мкм), чем диаметр эритроцита. У старых эритроцитов изменяется ригидность мембраны, они застаиваются в синусоидах. В синусах селезенки снижен рН и концентрация глюкозы, поэтому при задержке в них эритроцитов, последние подвергаются метаболическому истощению. Макрофаги расположены по обеим сторонам синусов, их основная функция элиминировать старые эритроциты. В макрофагах РЭС заканчивается разрушение эритроцита (внутриклеточный гемолиз). В нормальном организме с помощью внутриклеточного гемолиза разрушается почти 90% эритроцитов.

Механизм распада гемоглобина в клетках РЭС начинается с одновременного отщепления от него молекулы глобина и железа. В оставшемся тетрапиррольном кольце под действием фермента гемоксигеназы происходит образование биливердина, при этом гем теряет свою цикличность, образуя линейную структуру. На следующем этапе путем ферментативного восстановления биливердин-редуктазой происходит превращение биливердина в билирубин. Билирубин, образованный в РЭС, поступает в кровь, связывается с альбумином плазмы и в таком комплексе поглощается гепатоцитами, которые обладают селективной способностью захватывать билирубин из плазмы.

До поступления в гепатоцит билирубин носит название неконъюгированный или непрямой. При высокой гипербилирубинемии небольшая часть может оставаться несвязанной с альбумином и фильтроваться в почках.

Паренхиматозные клетки печени адсорбируют билирубин из плазмы с помощью транспортных систем, главным образом белков мембраны гепатоцита — Y (лигандин) и протеина Z, который включается лишь после насыщения Y. В гепатоците неконъюгированный билирубин подвергается конъюгации главным образом с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридилдифосфат(УДФ)-глюкуронилтрансферазой с образованием конъюгированного билирубина в виде моно- и диглюкуронидов. Активность фермента снижается при поражении гепатоцита. Она так же, как и лигандин, низкая у плода и новорожденных. Поэтому печень новорожденного не в состоянии переработать больших количеств билирубина распадающихся избыточных эритроцитов и развивается физиологическая желтуха.

Конъюгированный билирубин выделяется из гепатоцита с желчью в виде комплексов с фосфолипидами, холестерином и солями желчных кислот. Дальнейшее преобразование билирубина происходит в желчных путях под влиянием дегидрогеназ с образованием уробилиногенов, мезобилирубина и других производных билирубина. Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитом и с током крови воротной вены возвращается в печень, где окисляется. Остальной билирубин и его производные поступают в кишечник, в котором превращается в стеркобилиноген.

Основная масса стеркобилиногена в толстой кишке подвергается окислению в стеркобилин и выделяется с калом. Небольшая часть всасывается в кровь и выводится почками с мочой. Следовательно, билирубин экскретируется из организма в виде стеркобилина кала и уробилина мочи. По концентрации стеркобилина в кале можно судить об интенсивности гемолиза. От концентрации стеркобилина в кишечнике зависит и степень уробилинурии. Однако генез уробилинурии определяется также функциональной способностью печени к окислению уробилиногена. Поэтому увеличение уробилина в моче может свидетельствовать не только о повышенном распаде эритроцитов, но и о поражении гепатоцитов.

Лабораторными признаками повышенного внутриклеточного гемолиза являются: увеличение содержания в крови неконъюгированного билирубина, стеркобилина кала и уробилина мочи.

Патологический внутриклеточный гемолиз может возникнуть при:

· наследственной неполноценности мембраны эритроцита (эритроцитопатии);

· нарушении синтеза гемоглобина и ферментов (гемоглобинопатии, энзимопатии);

· изоиммунологическом конфликте по групповой и R-принадлежности крови матери и плода, избыточном количестве эритроцитов (физиологическая желтуха, эритробластоз новорожденного, эритремия — при количестве эритроцитов более 6-7 х 10 12 /л

Микросфероциты, овалоциты обладают пониженной механической и осмотической резистентностью. Толстые набухшие эритроциты агглютинируются и с трудом проходят венозные синусоиды селезенки, где задерживаются и подвергаются лизису и фагоцитозу.

Внутрисосудистый гемолиз

Внутрисосудистый гемолиз — физиологический распад эритроцитов непосредственно в кровотоке. На его долю приходится около 10% всех гемолизирующихся клеток (рис. 47). Этому количеству разрушающихся эритроцитов соответствует от 1 до 4 мг свободного гемоглобина (феррогемоглобин, в котором Fе 2+ ) в 100 мл плазмы крови. Освобожденный в кровеносных сосудах в результате гемолиза гемоглобин связывается в крови с белком плазмы — гаптоглобином (hapto — по гречески «связываю»), который относится к α₂-глобулинам. Образующийся комплекс гемоглобин-гаптоглобин имеет Мм от 140 до 320 кДа, в то время как фильтр клубочков почек пропускает молекулы Мм меньше 70 кДа. Комплекс поглощается РЭС и разрушается ее клетками.

Способность гаптоглобина связывать гемоглобин препятствует экстраренальному его выведению. Гемоглобинсвязывающая емкость гаптоглобина составляет 100 мг в 100 мл крови (100 мг%). Превышение резервной гемоглобинсвязывающей емкости гаптоглобина (при концентрации гемоглобина 120-125 г/л) или снижение его уровня в крови сопровождается выделением гемоглобина через почки с мочой. Это имеет место при массивном внутрисосудистом гемолизе (рис. 48).

Поступая в почечные канальцы, гемоглобин адсорбируется клетками почечного эпителия. Реабсорбированный эпителием почечных канальцев гемоглобин разрушается in situ с образованием ферритина и гемосидерина. Возникает гемосидероз почечных канальцев. Эпителиальные клетки почечных канальцев, нагруженные гемосидерином, слущиваются и выделяются с мочой. При гемоглобинемии, превышающей 125-135 мг в 100 мл крови, канальцевая реабсорбция оказывается недостаточной и в моче появляется свободный гемоглобин.

Между уровнем гемоглобинемии и появлением гемоглобинурии не существует четкой зависимости. При постоянной гемоглобинемии гемоглобинурия может возникать при более низких цифрах свободного гемоглобина плазмы. Снижение концентрации гаптоглобина в крови, которое возможно при длительном гемолизе в результате его потребления, может вызывать гемоглобинурию и гемосидеринурию при более низких концентрациях свободного гемоглобина крови. При высокой гемоглобинемии часть гемоглобина окисляется до метгемоглобина (ферригемоглобина). Возможен распад гемоглобина в плазме до тема и глобина. В этом случае гем связывается альбумином или специфическим белком плазмы — гемопексином. Комплексы затем так же, как гемоглобин-гаптоглобин, подвергаются фагоцитозу. Строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в концевых капиллярах периферических сосудов.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза:

Патологический внутрисосудистый гемолиз может возникнуть при токсических, механических, радиационных, инфекционных, иммуно- и аутоиммунных повреждениях мембраны эритроцитов, дефиците витаминов, паразитах крови. Усиленный внутрисосудистый гемолиз наблюдается при пароксизмальной ночной гемоглобинурии, эритроцитарных энзимопатиях, паразитозах, в частности малярии, приобретенных аутоиммунных гемолитических анемиях, пострансфузионных осложнениях, несовместимости по групповому или резус-фактору, переливании донорской крови с высоким титром антиэритроцитарных антител, которые появляются при инфекциях, сепсисе, паренхиматозном поражении печени, беременности и других заболеваниях.

Дифференциально-диагностические признаки внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Видом гемолиза определяется симптоматика и течение заболевания (табл. 7). Каждому виду гемолиза соответствуют определенные лабораторные показатели. Анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом, имеют, как правило, острое начало болезни, характеризуются повышением содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Анемиям, характеризующимся внутриклеточным гемолизом, более свойственно хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов. Гемолиз с внутриклеточной локализацией процесса сопровождается изменениями обмена желчных пигментов с отложением гемосидерина в селезенке.

Вместе с тем в некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. Степень гемолиза зависит от активности клеток РЭС и титра антител.

Сокращение длительности жизни эритроцитов — общая характеристика всех гемолитических анемий. Если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения (ретикулоцитоз и полихроматофилия). Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза — повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосидеринурия и гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо-, гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и к развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие. Это так называемый компенсированный гемолиз. Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией.

Костномозговое кроветворение характеризуется преимущественно реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение гранулоцитов и мегакариоцитов.

В периферической крови — ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритронормобластоз. Может быть нормальное количество лейкоцитов, лейкопения и лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов.

Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в капиллярах, нарушая микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать нарушению свертывания крови. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемо-стаза, вплоть до развития ДВС-синдрома.

В общем виде схема лабораторного обследования больных гемолитической анемией представляет собой общие и дополнительные исследования для выявления вида гемолитической анемии.

источник

Гемолитические анемии — это группа заболеваний, характеризующихся повышенным разрушением эритроцитов, обусловленным сокращением продолжительности их жизни. В нормальных условиях существует динамическое равновесие, обеспечивающее постоянное количество эритроцитов в крови. При сокращении продолжительности жизни эритроцитов процесс деструкции красных клеток в периферической крови происходит интенсивнее, чем их образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Наблюдается компенсаторное увеличение активности костного мозга в 6—8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови. Ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Гемолиз представляет собой диффузию гемоглобина из эритроцитов, который связывается плазменными белками: альбумином, гаптоглобином, гемопексином. Образующееся соединение гемоглобин — гаптоглобин не проникает через гломерулярный аппарат почек и удаляется из крови клетками ретикулоэндотелиальной системы. Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке является показателем гемолиза, так как в этом случае расход гаптоглобина больше его количества, синтезируемого печенью. При гемолизе резко увеличивается содержание непрямого билирубина, усиливается экскреция пигментов гема в желчь. При превышении количества свободного гемоглобина в плазме над гемоглобиносвязывающей способностью гаптоглобина развивается гемоглобинурия. Появление темной мочи обусловлено содержанием в ней как гемоглобина, так и метгемоглобина, образующегося при стоянии мочи, а также продуктов распада гемоглобина — гемосидерина и уробилина.
Различают внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз.

Внутриклеточный гемолиз характеризуется разрушением эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге) и сопровождается сплено-и гепатомегалией, повышением уровня непрямого билирубина и снижением содержания гаптоглобина. Отмечается при мембрано-и энзимопатиях.

Внутрисосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в кровеносном русле. Резкое увеличение количества свободного гемоглобина в плазме влечет за собой гемоглобинурию с возможным развитием острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома. В моче через некоторое время после развития криза выявляется гемосидерин. Для внутрисосудистого гемолиза нехарактерно увеличение селезенки.

В клинической картине всех гемолитических анемий, независимо от причин их возникновения, различают 3 периода:
1. Гемолитический криз, который имеет две составляющие:
• анемический синдром со всеми характерными признаками, свойственными любой анемии: бледность кожных покровов и слизистых, глухость сердечных тонов, тахикардия, одышка, систолический шум на верхушке, слабость, головокружение;
• билирубиновая интоксикация — иктеричность кожи и слизистых, тошнота, повторная рвота с примесью желчи, боли в животе и головные боли, головокружение, в тяжелых случаях — расстройство сознания и появление судорог. Именно в этот период возможны различные осложнения: ДВС-синдром, острая почечная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность и т.д.

2. Период субкомпенсации гемолиза с повышенной активностью эритроидного ростка костного мозга и печени при сохранении умеренно выраженных клинических симптомов (бледность, субиктеричность кожи и слизистых).

3. Период компенсации гемолиза (ремиссии) характеризуется снижением интенсивности разрушения эритроцитов, купированием анемического синдрома за счет гиперпродукции эритроцитов, снижением уровня билирубина до нормальной величины, то есть происходит компенсация за счет повышения функциональной активности костного мозга и печени. Однако в этот период возможно развитие инфарктов и разрывов селезенки, гемосидероза внутренних органов, дискенезии желчных протоков.

Гемолитический криз при некоторых наследственных анемиях требует проведения неотложных мероприятий, таких как интенсивный плазмаферез, обменные или заменные переливания крови.

источник

Кандидат медицинских наук, доцент В.А. Ткачев

Гемолитические анемии (ГА) — это групповое название заболеваний, общим признаком которых является усиленное разрушение эритроцитов, обусловливающее, с одной стороны, анемию и повышенное образование продуктов распада эритроцитов, с другой – реактивно усиленный эритропоэз.

В настоящее время существуют классификации ГА, в основе которых имеет место подразделение их в зависимости от локализации гемолиза (внутрисосудистый или внутриклеточный), эндо- и экзоэритроцитарных гемолитических факторов их происхождения (врожденные, приобретенные).

Однако при одной и той же форме ГА могут наблюдаться одновременно внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз, эритроцитарные и внеэритроцитарные гемолитические факторы. Согласно классификации, предложенной Л.И. Идельсоном и соавт., наиболее оправдано выделение двух основных групп ГА: наследственные (врожденные) и приобретенные. Наследственные ГА объединены по генетическому принципу, но существенно различаются по этиологии, патогенезу и клинической картине.

Наследственные (врожденные) ГА:

Энзимопенические (ферментопенические), связанные с дефицитом ферментов:

участвующих в образовании окисления и восстановления глутатиона;

участвующих в использовании АТФ;

участвующих в синтезе порфиринов.

2. Приобретенные мембранопатии:

пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов:

возникающая при протезировании клапанов сердца.

Клинически различают внутриклеточный гемолиз, происходящий в клетках фагоцитарной системы и внутрисосудистый, который возникает в сосудистом русле.

Повышенный внутриклеточный распад эритроцитов приводит к развитию характерной триады клинических признаков – анемии, желтухи и спленомегалии. Костный мозг способен увеличивать эритропоэз в 6–8 раз по сравнению с нормой, поэтому повышенное разрушение эритроцитов с укорочением средней продолжительности их жизни до 20 дней не всегда проявляется анемией. Длительный гемолиз или усиление его в связи с укорочением продолжительности жизни эритроцитов менее 15–20 дней приводит к развитию малокровия. Количество тромбоцитов при внутриклеточном гемолизе не изменено. Клиническая картина характеризуется общей слабостью, утомляемостью, одышкой, снижением трудоспособности.

Желтуха проявляется увеличением содержания непрямого билирубина в сыворотке крови вследствие повышенного образования желчных пигментов из гемоглобина, освобождающегося при гемолизе эритроцитов. В случаях небольшого гемолиза, когда печень успевает выводить избыточный билирубин из крови, желтуха может не развиваться. При сочетании желтухи и анемии кожные покровы приобретают лимонно-желтую окраску. Повышенное выделение билирубина с желчью (плейохромия) часто вызывает образование камней желчного пузыря и желчных протоков. Усиленное образование уробилиногена и выделение его с мочой приводит к темной окраске мочи. Возрастает также выделение стеркобилиногена, кал приобретает темно-коричневую окраску.

Спленомегалия при ГА является результатом гиперплазии системы фагоцитирующих клеток. Обычно она не увеличивается до больших размеров и пальпируется у края реберной дуги.

Гемолитический криз при внутриклеточном гемолизе не достигает той степени остроты, как при внутрисосудистом гемолизе, но может явиться причиной смерти больного. Иногда в результате истощения развивается временная недостаточность эритропоэза – гипопластический криз длительностью 7–15 дней, представляющий серьезную опасность для жизни больного.

Внутрисосудистый гемолиз проявляется гемолитическим кризом, основными симптомами которого являются быстро развивающаяся общая слабость, резкое повышение температуры, одышка, сильная головная боль в пояснице и животе, тошнота, рвота с желчью, иногда жидкий стул темного цвета. Состояние больных тяжелое, иногда коматозное, выраженная тахикардия. Окраска кожи лимонно-желтая, слизистые бледные. В некоторых случаях наблюдается увеличение селезенки, реже – увеличение печени. Специфическим признаком криза является выделение мочи черного или темного цвета (гемоглобинурия). В ряде случаев возникают олиго- и анурия вплоть до развития острой почечной недостаточности, которая является следствием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, обусловленного попаданием в сосудистое русло освобожденного из эритроцитов эритроцитарного тромбопластического фактора. Иногда наблюдается геморрагический синдром в виде появления на коже мелкоточечных петехий и небольших кровоподтеков. Может возникнуть кровоточивость слизистых. В крови определяется тромбоцитопения. При гемолизе средней интенсивности гемолитический криз протекает легче, острая почечная недостаточность не развивается. В некоторых случаях внутрисосудистый гемолиз проявляется незначительным потемнением мочи и слабовыраженной желтушностью.

Диагностика. Лабораторным методам принадлежит важная и нередко решающая роль в диагностике ГА.

Со стороны периферической красной крови наблюдается разной степени выраженности нормохромная анемия. Анемия при хроническом гемолизе носит умеренный характер, но во время гемолитического криза достигает критической величины (20–30 г/л гемоглобина). В мазках крови обнаруживается микросфероцитоз, характерный для наследственной микросфероцитарной анемии и аутоиммунной ГА, а также овалоцитоз, мишеневидные (плоский бледный эритроцит с небольшим количеством гемоглобина в центре клетки) и серповидные эритроциты, характерные для отдельных форм ГА.

Гемолиз сопровождается ретикулоцитозом, отражающим степень усиленного компенсаторного кроветворения в костном мозге.

Осмотическая резистентность эритроцитов (в норме максимальная в 0,32% растворе NaCl, минимальная – в 0,46%) снижена только при микросфероцитозе.

Лейкограмма и количество лейкоцитов обычно не изменены. Однако в случаях острого гемолитического криза наблюдается лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При панцитопении иммунного характера аутоиммунная ГА сочетается с агранулоцитозом и тромбоцитопенией.

Картина костного мозга. Костномозговое кроветворение при ГА характеризуется компенсаторной гиперплазией красного ростка с резко выраженной эритробластно-нормоцитарной реакцией. При апластическом кризе в костном мозге наблюдается эритробластопения.

Биохимические исследования крови включают определение свободного гемоглобина, желчных пигментов и гемосидерина. При хроническом гемолизе уровень свободного гемоглобина плазмы не повышается (40 мг/л). Во время гемолитического криза или при ГА, протекающей с внутрисосудистым гемолизом, свободный гемоглобин плазмы повышается иногда до 1–2 г/л. При значительной гемоглобинемии свободный гемоглобин появляется в моче (гемоглобинурия). Моча при этом приобретает черный цвет. При длительной гемоглобинемии и гемоглобинурии в осадке мочи обнаруживаются характерные зерна гемосидерина.

При ГА в плазме возрастает уровень непрямого (свободного) билирубина (не превышает 13–50 мг/л). При легкой степени гемолиза уровень билирубина может быть невысоким или даже нормальным. Таким образом, отсутствие повышенной билирубинемии еще не отрицает диагноза гемолитической болезни. Неосложненная гемолитическая анемия может протекать без билирубинурии. Механическая желтуха на фоне ГА (что наблюдается нередко) приводит к повышению и прямого билирубина крови, что также сопровождается билирубинурией.

Уровень уробилиногена в моче повышается при остром гемолизе или гемолитическом кризе. При хроническом гемолизе этот показатель изменяется мало. Усиленный гемолиз сопровождается увеличением количества стеркобилиногена до 0,5–1,0 и даже 4,0 грамм в сутки (при норме 0,03–0,3 г/сут).

Специальные тесты обнаруживают в сыворотке или на эритроцитах изо- или аутоантитела (например, реакция Кумбса), что подтверждает иммунный характер ГА.

С помощью изотопной метки эритроцитов можно определить снижение продолжительности их жизни и органы, принимающие участие в разрушении эритроцитов.

При подозрении на наличие наследственного дефекта эритроцитов изучается активность энзимов эритроцитов, проводят исследование на наличие аномальных гемоглобинов.

Наследственные мембранопатии обусловлены аномалиями белковых или липидных компонентов оболочки эритроцитов, что приводит к преждевременному их разрушению. При микросфероцитарной мембранопатии эритроциты принимают форму сфероцитов, овалоцитарной – овалоцитов, акантоцитарной – акантоцитов (эритроциты с шипообразными выступами). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

В патогенезе болезни особое значение придают пониженному содержанию в мембране эритроцитов актомиозин-подобного белка и частичному лишению их фосфолипидов и холестерина, что способствует превращению эритроцитов в микросфероциты. Наряду с этим сфероциты утрачивают пластичность нормальных эритроцитов и чисто механически задерживаются в пульпе селезенки, так как не могут пройти в венозные синусоиды через поры с диаметром до 3,5 мкм, либо они проходят с потерей части мембраны. При достижении определенных изменений в структуре оболочки эритроциты поглощаются макрофагами селезенки. Этим объясняется прекращение усиленного гемолиза после спленэктомии, несмотря на сохранение эритроцитами микросфероцитарной формы.

Первые проявления болезниобычно отмечают в старшем детском и юношеском возрасте. Течение заболевания отличается большим разнообразием — от субклинического до тяжелого с частыми гемолитическими кризами. Жалобы могут отсутствовать: «Больные больше желты, чем больны». Они обусловлены анемической гипоксией или приступами желчной колики при наличии желчных конкрементов.Желтухасопровождается выделением интенсивно окрашенного кала и темной мочи. Селезенка увеличена у 50% больных. Билирубин сыворотки крови всегда повышен за счет непрямой фракции. Значительно повышено суточное выделение стеркобилина с калом и уробилиногена с мочой. Заболевание сочетаетсяс врожденными аномалиями: башенный череп, готическое небо, косоглазие, пороки сердца.Гемолитические кризыразвиваются постепенно и провоцируются инфекциями или родами.Апластические кризысопровождаются исчезновением желтухи, появлением лейко- и тромбоцитопении. У части больных на коже голеней появляютсядвусторонние язвыв результате микротромбобразования сфероцитами.Анемияумеренная, иногда отсутствует вследствие компенсации гемолиза усиленным эритропоэзом. Содержание гемоглобина обычно нормальное или несколько увеличено. При исследовании крови обнаруживается микросфероцитоз, овалоцитоз или акантоз.В костном мозгевыявляется выраженная гиперплазия эритробластического ростка с признаками ускоренного созревания.Осмотическая стойкость эритроцитовпри микросфероцитарной анемии резко снижена, при овалоцитарной и акантоцитарной – нормальная. Длительность жизни эритроцитов значительно снижена. В 30–40% случаев возникает осложнение в виде желчной колики или обтурации желчного протока (механическая желтуха).

Наиболее эффективным способом лечениясферо- и овалоцитарной ГА являетсяспленэктомия. Однако микросфероцитоз и снижение осмотической стойкости остаются пожизненно. Вследствие повышенного разрушения эритроцитов в терапию необходимо включать фолиевую кислоту. Больным с апластическими кризами или тяжелым гемолизом показанытрансфузии эритроцитарной массы. Спленэктомия не показана больным с асимптоматическим течением заболевания. Операция у них проводится только при течении анемии, требующей частых трансфузий или при наличии желчнокаменной болезни. Специфической терапии акантоцитоза нет.

Прогнозпри микросфероцитарной и овалоцитарной анемиях после спленэктомии благоприятный, при акантоцитарной – неблагоприятный.

Энзимопенические наследственные анемии – это групповое название ГА, обусловленных наследственной недостаточностью определенных ферментов эритроцитов.

Наиболее распространена энзимопеническая ГА, связанная с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах. Роль этого энзима состоит в его участии в восстановлении НАДФ (никотинамидадениндинуклеотидфосфат), обеспечивающего регенерацию глутатиона (трипептид, принимающий участие во многих обменных процессах). Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами, включая лекарственные вещества. Провоцируют заболевание свыше 40 видов лекарственных средств (противомалярийные, сульфаниламиды, нитрофураны, противотуберкулезные, антибиотики, анальгетики, витамины С и К, 5-НОК и др.), вакцины, токсикоз беременности, гепатаргия, риккетсиозная или вирусная инфекция, эндогенная интоксикация (диабетический ацидоз) и др. Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного течения до тяжелого гемолитического криза.

Выделяют следующие клинические формы: острый внутрисосудистый гемолиз; фавизм (ГА, обусловленная приемом примахина, сульфаниламидов, вдыханием пыльцы некоторых растений); острую гемолитическую болезнь новорожденных, не связанную с групповой и резус-несовместимостью или с гемоглобинопатией; наследственную хроническую (несфероцитарную) гемолитическую анемию.

Острый внутрисосудистый гемолиз протекает с картиной гемоглобинурийной лихорадки, которая клинически проявляется внезапным ознобом, повышением температуры тела, головной болью, рвотой. Основными симптомами при этом являются выраженная гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гемоглобинурия, выраженная анемия с гиперретикулоцитозом, гиперлейкоцитозом, иногда с лейкемоидной реакцией. При благоприятном течении наступает выздоровление. В ряде случаев периодически или постоянно отмечаются симптомы минимального гемолиза. В наиболее тяжелых случаях вследствие обструкции нефронов кровяным детритом и отложения гемосидерина в канальцах почек развивается анурия с уремией, что приводит к летальному исходу.

Острая гемолитическая болезнь новорожденных чаще всего провоцируется приемом беременной или кормящей матерью лекарственных средств с потенциально гемолитическим действием. Клинически (как и гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с несовместимостью крови матери и плода по резус-фактору или группе крови) заболевание характеризуется желтушностью кожи и слизистых оболочек, увеличением печени и селезенки. Количество гемоглобина снижается до 6–8 г/л, число эритроцитов до 2–3 млн. Отмечается ретикулоцитоз, нормо-мегалобластоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия.

Наследственная хроническая (несфероцитарная) гемолитическая анемия может проявиться с самого рождения, первых месяцев или первых лет жизни. При этом отмечается бледность с желтушным оттенком кожи и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже – печени. Анемия носит нормохромный макроцитарный характер с наличием ретикулоцитоза, билирубинемии. Течение болезни может сопровождаться гемолитическими кризами, обусловленными приемом лекарственных средств или интеркуррентной инфекцией. Нередким осложнением является калькулезный холецистит.

Лечение острого гемолитического криза направлено на купирование гемолиза, предотвращение и ликвидацию шока и анурии. С этой целью проводят внутривенные инфузии полиглюкина, декстрана, бикарбоната натрия. Показаны сердечно-сосудистые средства, осмотические диуретики, преднизолон. При почечной недостаточности проводят гемодиализ. При тяжелой ГА необходимы трансфузии отмытых и размороженных эритроцитов. При минимальном гемолизе назначают антиоксиданты – витамин Е, рибофлавин. При острой гемолитической болезни новорожденных проводят обменное переливание крови. При наследственной хронической гемолитической анемии эффективна спленэктомия.

Гемоглобинопатии — ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией структуры гемоглобина (серповидноклеточная анемия) и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина (талассемия).

Серповидноклеточная анемия обусловлена мутацией, приводящей к замещению тимина на аденин в 6-ом кодоне -гена, вследствие этого закодированный валин замещается глутамином в 6-ой позиции -цепи. Низкие температуры усиливают серповидность эритроцитов. В холодную погоду у больных могут начинаться кризы. Серповидность усиливается при ацидозе. Вследствие ригидности серповидно-измененных эритроцитов и прилипания их к эндотелию сосудов нарушаются реологические свойства крови. Давление в зонах с быстрым током крови (селезенке) приводит к гемолизу патологически измененных эритроцитов. Кризы часто возникают при инфекциях, дегидратации, лихорадке, ацидозе, голодании, гипоксии, заболеваниях легких. У детей проявления болезни связаны с присоединением болевого синдрома, тогда как у взрослых – с повреждением органов.

Клиника болезни проявляется гемолитическим кризом. Уровень гемоглобина обычно колеблется от 50 до 110 г/л. Анемия нормохромная, нормоцитарная. Наблюдается анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (серповидные и мишеневидные клетки), умеренный ретикулоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз. У большинства больных отмечается значительное повышение концентрации сывороточного железа.

Эффективного лечения серповидноклеточной анемии нет, поэтому помощь должна быть направлена на лечение осложнений. Для повышения эритропоэза рекомендована заместительная терапия с использованием фолиевой кислоты. Профилактические обменные трансфузии эритроцитарной массы могут снизить количество кризов. Получены хорошие результаты при трансплантации костного мозга.

Талассемия – это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной или более цепей (-, -цепей) глобина. Вследствие нарушения баланса продукции цепей глобина развиваются неэффективный гемопоэз, дефектность продукции гемоглобина, гемолиз и анемия различной степени тяжести. Тип наследования кодоминантный.

В основе патогенеза лежит дефицит основной фракции гемоглобина – HbA (A₁) и повышенное содержание аномального гемоглобина (HbF, HbA₂, HbH и др.).

Морфологически наблюдаются гиперплазия красного костного мозга, расширение костномозговых пространств, истончение компактного вещества кости (вплоть до патологических переломов), очаги экстрамедуллярного кроветворения, выраженная сплено- и гепатомегалия.

Клинически среди -талассемий различают большую, промежуточную, малую и минимальную формы. Из числа -талассемий выделяют гемоглобинопатию H. Наиболее яркие клинические признаки у детей с большой -талассемией: малый рост, квадратный череп, утолщенная переносица, выступающие скуловые дуги, сужение глазных щелей как результат гиперплазии костного мозга. Отмечается желтушная окраска кожи и слизистых, лихорадка, может развиться вторичный гиперспленизм. Со стороны крови выявляются признаки тяжелой гипохромной анемии (цветовой показатель 0,5, снижение содержания гемоглобина до 20–50 г/л) с анизоцитозом, пойкилоцитозом, шизоцитозом и мишеневидными эритроцитами, высоким ретикулоцитозом. В дальнейшем появляются признаки миокардиодистофии, сердечной недостаточности, трофические изъязвления, цирроз печени, фиброз поджелудочной железы с развитием сахарного диабета вследствие гемосидероза. Другие формы - и - талассемии протекают более доброкачественно.

В лечении болезни используют трансфузии отмытых или размороженных эритроцитов. Для повышения уровня гемоглобина применяют ударный курс лечения: 8–10 трансфузий за 2–3 недели. Затем трансфузии проводят реже, каждые 3–4 недели из расчета 20 мл/кг массы тела. Показано подкожное введение десферала для получения максимальной экскреции железа с мочой. Прием аскорбиновой кислоты по 50–100 мг/день также повышает экскрецию железа с мочой. При сочетании спленомегалии и анемии проводится спленэктомия.

Прогноз. Пик смертности при большой талассемии наблюдается в возрасте после 25 лет, если ранее не проводилось лечения, направленного на увеличение экскреции железа с мочой. Трансплантация костного мозга, проведенная в раннем возрасте с использованием HLA-совместимого донора, может привести к выздоровлению. При промежуточной талассемии развивается гемохроматоз и тяжелые костные нарушения в 30–40-летнем возрасте.

Приобретенные гемолитические анемии.

Иммуногемолитические анемиихарактеризуются наличием в крови антител против антигенов собственных или перелитых (донорских) эритроцитов. Различают аутоиммунные ГА, вызываемые тепловыми аутоантителами (ГАВТА), холодовыми агглютининами (ГАВХА), двухфазными гемолизинами (ГАВДГ), а также аутоантителами при приеме некоторых лекарственных средств (ГАВЛ). ГА, вызванные холодовыми и тепловыми аутоантителами, разделяют на две формы: идиопатическую и симптоматическую (при наличии опухоли лимфоидной ткани, системных заболеваний соединительной ткани у первых и инфекционного мононуклеоза, микоплазменной пневмонии у вторых).

ЭтиологияГАВТА и ГАВХА неизвестна. ГАВДГ наблюдают при острых вирусных инфекциях, реже при сифилисе. ГАВЛ развивается при появлении аутоантител на прием некоторых лекарственных средств (пенициллина, стрептомицина, ПАСК, индометацина, фенацетина, хинина, цефалоспорина, тетрациклина, аспирина, цефотаксима, лейкерана, 5-фторурацила, изониазида, рифампицина, тиазидов, клофелина).

ПатогенезГАВТА связан с изменением мембраны эритроцитов под влиянием тепловых аутоантител, относящихся кIgG, и образованием нового антигена.

При ГАВХА холодовые аутоантитела (IgM) с комплементом фиксируются на эритроцитах в мелких сосудах дистальных участков тела при охлаждении их до температуры ниже 32С.

Патогенетическим механизмом возникновения ГАВДГ является появление в крови двухфазных гемолизинов (IgG), которые оседают на эритроцитах при охлаждении организма (1-ая фаза) и осуществляют гемолиз их при температуре 37С (2-ая фаза).

В основе патогенеза ГАВЛ лежит механизм образования антилекарственных антител типа IgGпри соединении препарата с комплементами поверхности эритроцита.

Гемолиз у больных с ГАВТА преимущественно внесосудистый, с ГАВХА и ГАВЛ – смешанный, с ГАВДГ – сосудистый.

Течение ГАВТА и ГАВХАхроническое с наличием желтухи, умеренной или выраженной анемии с ретикулоцитозом и с раздраженным костным мозгом. Однако для ГАВХА характерно наличие синдромаРейно, которого не бывает у больных с ГАВТА. Отмечается темный стул и уробилинурия, некоторое увеличение селезенки и печени. Эритроциты при ГАВХА мало изменены, в то время как у больных с ГАВТА наблюдается анизоцитоз, микро- и макроцитоз. ГАВТА нередко осложняется инфарктами внутренних органов, ГАВХА– гангреной пальцев рук или ног.

У больных с ГАВДГклиника отличается тяжелым общим состоянием с наличием лихорадки, одышки, головной боли, боли в мышцах, суставах, иногда неукротимой рвоты, жидкого стула, желтухи, черной мочи, умеренного увеличения селезенки и печени, а также реактивного эритропоэза в костном мозге. Осложняется ГАВДГ почечной недостаточностью, анурией.

ГАВЛпротекает остро с преобладанием легких и средних форм. После отмены препарата все антитела быстро исчезают.

Диагнозставится на основании выявления иммуноглобулинов, присоединенных к эритроциту, компонента комплемента, холодовых или лекарственных антител с помощью прямого антиглобулинового теста(реакция Кумбса).

Лечениебыстрого гемолизау больных с ГАВТАпроводят путем трансфузии эритроцитов. Во всех случаях назначаютсякортикостероиды, которые быстро снимают или останавливают гемолиз: преднизолон по 60–100 мг в сутки. При противопоказаниях к кортикостероидам проводятспленэктомию. При их неэффективности назначаютцитостатики:циклофосфан по 60 мг/м 2 или азатиоприн по 80 мг/м 2 в течение 3–6 месяцев.

Адекватным лечением больных с ГАВХАявляетсясогревание. При тяжелых случаях назначаются цитостатики: хлорбутин по 2,5–5 мг в сутки, циклофосфан по 400 мг через день или в комбинации с кортикостероидами. Показанплазмаферез(получение плазмы крови с возвращением форменных элементов в кровеносное русло.).

Лечение больных с ГАВДГзаключаетсяв исключении низких температур. Трансфузии эритроцитов показаны только 50% больных. При кожных проявлениях назначаются десенсибилизирующие препараты. Лечение проводится только при обострении заболевания, когда концентрация гемоглобина падает до низкого уровня.

Основным лечебным мероприятием при ГАВЛявляетсяотмена лекарственных препаратов. Трансфузии назначаются только при тяжелых формах, угрожающих жизни больного. Кортикостероиды не показаны.

Прогноз.При ГАВТА наблюдается 10-летняя выживаемость у 70% больных. Больным ГАВХА с постинфекционным синдромом лечение не требуется. Пациенты с ГАВДГ обычно самоизлечиваются. В случаях с ГАВЛ может быть почечная недостаточность со смертельным исходом в результате появления в крови циркулирующих иммунных комплексов.

Изоиммунные гемолитические анемиимогут развиваться у новорожденных снесовместимостьюгрупп крови и резус плода и матери, а также как осложнение при переливаниях крови, несовместимой по системе АВ0 и резус (посттрансфузионные ГА).

Патогенез.При переходе эритроцитов плода через плаценту происходит иммунизацияматери и образование антител, которые попадают в циркуляцию плода, вызывая деструкцию его эритроцитов. Наиболее частой причиной гемолиза является Д-антигенRh-групповой системы крови. АВ0-несовместимость между матерью и плодом тоже играет определенную роль в возникновении гемолитической болезни новорожденных. При тяжелом гемолизе происходит компенсаторное стимулирование эритропоэза в печени, что приводит к развитию портальной и пуповинной венозной гипертензии, отеку гипертрофированной плаценты. Из-за нарушения поступления питания к плоду развивается выраженная гипопротеинемия. В результате портальной гипертензии, гипоальбуминемии развиваетсяасцит плода, переходящий в анасарку, что обусловливает неэффективность послеродовой реанимации плода. В большинстве случаев наступает внутриутробная его смерть. Если ребенок рождается, желтуха развивается в течение первых 24 часов, а пик билирубинемии наблюдается на 4–5-й дни жизни. У выживших детей в результате гипербилирубинемии развиваютсянеобратимые изменения нервной системы: глухота, асимметрическая спастичность. Для гемолитической болезни новорожденных типична гепатоспленомегалия, анемия, ретикулоцитоз. Первое обследование матери на содержаниеIgG-антител необходимо проводить на 16-й неделе беременности, второе – на 28–32-й неделях. При титре антител 1:16 (подозрение на присутствиеIgG-антител) следует рекомендовать проведение амниоцентеза(пункция плодного пузыря для извлечения околоплодных вод с диагностической целью или с целью прерывания беременности по медицинским показаниям).

источник