Анемия Под определение «гемолитическая анемия» подпадает любая анемия, характеризующаяся преобладанием гемолиза (процессом распада эритроцитов) над эритропоэзом (процессом образования эритроцитов). Гемолиз может быть иммунный и неиммунный. Гемолитическая анемия бывает наследственные и приобретенные.
- Наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением мембраны эритроцитов
- Наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением активности ферментов эритроцитов
- Наследственная форма гемолитической анемии, обусловленная нарушением синтеза или структуры гемоглобина
- Анемия, обусловленная влиянием антител
- Анемия, обусловленная изменением структуры мембраны, вызванной соматической мутацией
- Анемия, обусловленная механическим повреждением оболочки эритроцитов
- Анемия, вызванная химическим повреждением эритроцитов
- Анемия, вызванная дефицитом витаминов (фолиевой кислоты и цианокобаламина)
- Анемия, вызванная разрушением эритроцитов паразитами
Болезнь Минковского-Шоффара (наследственный микросфероцитоз) – группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся образованием микросфероцитов (шаровидных эритроцитов) и обусловленных дефектом протеинов цитоскелета эритроцитов. При этом эритроциты теряют часть мембраны, уменьшается соотношение площади поверхности к объему, в результате чего эритроцит превращается в микросфероцит. Как правило, патология наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Распространенность наследственного микросфероцитоза составляет примерно 1 случай на 1000-4500 человек.
При наследственном микросфероцитозе генетические нарушения влияют на протеины цитоскелета, преимущественно на те, которые объединяют цитоскелет с мембраной эритроцита. У большинства больных отмечается значительный дефицит спектрина, и только в некоторых случаях этот дефицит обусловлен генетическими дефектами самого спектрина.
Главные признаки наследственного микросфероцитоза – анемия, желтуха, спленомегалия (увеличенная селезенка). Анемия возникает из-за внутриклеточного распада эритроцитов. Желтуха развивается посредством непрямой гипербилирубинемии, может быть непостоянной и, как правило, слабо выражена у детей раннего возраста. Повышенное содержание билирубина в желчи часто является причиной образования пигментных желчных камней (даже у детей). Увеличение селезенки (спленомегалия) отмечается практически во всех случаях. При системных инфекционных патологиях интенсивность гемолиза может увеличиваться, в результате чего развивается спленомегалия.
Тяжелые формы наследственного микросфероцитоза характеризуются деформацией скелета: изменение расположения зубов, акрокефалия (башенный череп), высокое верхнее небо, микрофтальмия (уменьшение глазного яблока). В некоторых случаях отмечаются укороченные мизинцы. Могут образовываться трофические язвы на ногах.
Наследственный микросфероцитоз сопровождается апластическими кризами, которые провоцируются инфекцией (особенно парвовирусной).
Микросфероцитоз – характерное изменение формы эритроцитов при этой патологии. При анализе мазка крови в биологическом материале наблюдаются микросфероциты в виде мелких клеток без центрального просветления (см рисунок 1). Отметим, что обнаружение микросфероцитов в мазках не всегда является признаком наследственного сфероцитоза.
Рисунок 1. Наследственный микросфероцитоз. Микросфероциты в мазке периферической крови (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)
Такой признак обнаруживается при аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютинами, при наследственных дизэритропоэтической анемии. Средний объем эритроцитов, как правило, остается в норме или незначительно снижен. Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроцитах в норме или незначительно повышен. Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах повышена почти у 50% пациентов.
Количественным показателем сферичности эритроцитов является осмотическая устойчивость (она снижена). Уровень ретикулоцитов в крови при гемолитическом кризе может значительно повышаться. Миелограмма показывает резкое раздражение красного ростка. Дифференциальный диагноз проводят с аутоиммунной гемолитической анемией, для которой характерна положительная проба Кумбса, отсутствие этой патологии среди родственников пациента и отсутствие данных о начале заболевания в детском возрасте.
Основной метод лечения анемии при наследственном микросфероцитозе – спленэктомия, с помощью которой устраняется анемия; при этом нельзя устранить морфологический дефект эритроцитов.
Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы эритроцитов – наиболее распространенная ферментопатия эритроцитов из группы ферментопатий пентозофосфатного пути метаболизма глюкозы. Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа эритроцитов – олигомер (в зависимости от условий может быть димер или тетрамер), который состоит из субъединиц с молекулярной массой 56 000 D. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) во всем мире количество людей, страдающих этой патологией, составляет более 200 млн. Наиболее широкое распространение этого заболевания характерно для Средиземноморского региона (Сицилия, Греция, Сардиния), негроидной расы, жителей Ближнего и Дальнего востока.
Клиническая картина при наследственной форме гемолитической анемии полиморфна: степень тяжести патологии может колебаться от гемолитической анемии, возникающей спонтанно после рождения, до гемолитических кризов. Гемолитический криз, который может провоцироваться метаболическим ацидозом или гипогликемией, развивается за несколько часов. В тяжелых случаях у больного развивается гемоглобинурия и шок. Также наблюдаются желтуха, моча приобретает бурый или черный цвет, одышка, диарея, рвота, снижение артериального давления, развивается тяжелая анемия, увеличиваются печень (гепатомегалия) и селезенка (спленомегалия).
Тяжелый гемолитический криз может спровоцировать развитие ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови). Некоторые пациенты не переносят конские бобы (Viciafaba), после употребления которых происходит молниеносное развитие гемолитического криза (это явление также известно, как фовизм или примахиновая анемия).
Дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы эритроцитов необходимо подозревать во всех случаях острого гемолиза, особенно у лиц негроидной расы и жителей средиземноморского региона. Диагноз подтверждается путем проведения лабораторных анализов. Острый гемолиз характеризуется быстрым снижением гематокрита с одновременным повышением уровня гемоглобина и непрямого гемоглобина, а также снижением уровня гаптоглобина. Анализ мазка крови показывает наличие фрагментов эритроцитов. Основой диагностики считается качественное (при необходимости – количественное) определение активности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы эритроцитов. У пациентов с вариантом «А-» явление аномального гемолиза проходит, как правило, самостоятельно – такие больные не нуждаются в специальном лечении. В случае развития тяжелого гемолитического криза необходимо проводить форсированный диурез, профилактику ДВС-синдрома, плазмаферез (с целью удаления продуктов гемолиза).
В случае возникновения качественной гемоглобинопатии происходит изменение аминокислотной последовательности цепей глобина. Талассемия (количественная гемоглобинопатия) характеризуется снижением образования цепей глобина без изменения их цепей. Нужно отметить, что разница между качественной и количественной гемоглобинопатиями не абсолютна.
Талассемия (анемия Кули) – группа патологий, обусловленных генетическим нарушением синтеза одной из цепей глобина. В норме процесс синтеза глобиновых цепей сбалансирован, поэтому свободных цепей глобина нет. В случае нарушения синтеза одной из цепей глобина баланс нарушается, образуются лишние цепи, которые агрегируют и откладываются в эритрокариоцитах. Среди жителей Средиземноморья наиболее распространена β-талассемия.
«Большая талассемия» (болезнь Кули, β-талассемия) – наследственная гемолитическая анемия, впервые описанная американскими педиатрами-гематологами Томасом Бентоном Кули (Thomas Benton Cooley) и Ли (P. Lee) в статье «Серия случаев спленомегалии у детей с анемией и необычными изменениями костей» («A Series of Cases of Splenomegaly in Children, with Anemia and Peculiar Bone Changes»), где были приведены случаи у выходцев из стран Средиземноморья. Для анемии Кули характерна тяжелая степень течения с самого детства, задержка роста и изменения костей в результате увеличения объема костного мозга, возникающие в случае отсутствия соответствующего лечения). Также при этой патологии у больного наблюдаются гепатомегалия, спленомегалия, гиперспленизм, деформации черепа (монголоидное лицо, башенный череп); желтуха, бледность и отложение меланина придают коже особый медный оттенок. Кроме этого, наблюдается перегрузка железом сердца, легких, печени, поджелудочной железы и других органов эндокринной системы, переломы костей, сдавления периферических нервов, разного рода инфекционные осложнения.
Результаты лабораторных исследований периферической крови показывают гипохромную анемию, ретикулоцитоз, мишеневидные эритроциты (см рис 2-4).
Рисунок 02. Анемия Кули (большая талассемия). Периферическая кровь. Микроцитоз, выраженная гипохромия, мишеневидные нормобласты и эритроциты (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)
Рисунок 03. Анемия Кули (большая талассемия). Периферическая кровь (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×50)
Рисунок 04. Анемия Кули (большая талассемия). Периферическая кровь. Множественные мишеневидные эритроциты (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)
Миелограмма демонстрирует раздражение «красного ростка» и повышение количества сидеробластов. Также наблюдается повышение осмотической резистентности эритроцитов и количества билирубина за счет непрямой фракции. В крови повышается содержание железа и ферритина, развивается гемосидероз (чрезмерное отложение гемосидерина в тканях) внутренних органов. При гомозиготной β-талассемии необходимо проводить пренатальную диагностику – забор клеток плода из амниотической жидкости на предмет выявления мутации генов, отвечающих за кодирование β-цепи глобина, с применением метода полимеразной цепной реакции.
Без соответствующего лечения больные анемией Кули умирают в детском возрасте. Продлить жизнь, предупредить деформации костей и задержку роста можно путем регулярных трансфузий эритроцитарной массы (лучше переливать отмытые или размороженные эритроциты) при условии поддержания достаточно высокого уровня гемоглобина. В случае значительной спленомегалии и явлениях гиперспленизма больному показана спленэктомия (удаление селезенки). С целью предотвращения развития гемосидероза пациентам периодически назначают Деферазирокс (Эксиджад) или Дефероксамин (Десферал). Излечение возможно при аллогенной трансплантации костного мозга.
Серповидноклеточная анемия обусловлена носительством гемоглобина, который меняет свою структуру в условиях гипоксии. Самой распространенной аномалией структуры гемоглобина является гемоглобинопатия Sα2β26 глу+вал. При гомозиготном носительстве можно говорить о серповидноклеточной анемии; при гетерозиготном носительстве – серповидноклеточная аномалия. Патология наследуется по аутосомно-доминантному признаку. При серповидноклеточной анемии наблюдается мутация, в результате которой в цепи глобина глутаминовая кислота заменяется валином. В результате растворимость гемоглобина S при отдаче кислорода снижается, что приводит к образованию геля.
Серповидноклеточная анемия наиболее распространена среди населения Центральной Африки, Турции, Индии, Кубы. У больных диагностируется анемия, тромботические осложнения, поражения костей и суставов (отмечаются некрозы плечевой и бедренной костей). Кроме этого, тромбозы осложняются инфарктами (сердца, легких, почек, селезенки, головного мозга), приступами сильной боли в области живота. У детей отмечаются нарушения физического (отставание в росте) и полового развития, ночное недержание мочи, нарушение зрения (тромбозы сосудов сетчатки). Также могут развиваться гемолитический, апластический и секвестрационные кризы, при этом в селезенке происходит резкое накопление эритроцитов, что вызывает гиповолемический шок и резкое снижение уровня гемоглобина.
Для анализов крови при апластической анемии характерны низкий уровень гемоглобина, наличие серповидных эритроцитов (рисунок 5), базофильная пунктация эритроцитов, их мишеневидность, повышение уровня ретикулоцитов и непрямого билирубина. Миелограмма демонстрирует раздражение «красного ростка».
Рисунок 5. Серповидноклеточная анемия. Периферическая кровь. Серповидные и мишеневидные эритроциты. выраженная гипохромия эритроцитов (окр. по Романовскому-Гимзе, ув. ×100)
В качестве лечения применяют адекватную инфузионную терапию, переливания эритроцитарной массы, оксигенотерапии.
К приобретенным гемолитическим анемиям относится группа заболеваний разного патогенеза, которые объединяет внутрисосудистый гемолиз (гемолиз эритроцитов в периферической крови). В зависимости от механизма эритролиза приобретенная гемолитическая анемия может носить иммунный и неиммунный характер. Но, несмотря на разные патогенетические механизмы, клинические признаки этих анемий часто совпадают.
Гемолитическая анемия у пациентов с протезированными клапанами сердца и сосудами развивается примерно в 10% случаев при протезированном аортальном клапане. При использовании стеллитовых запирательных элементов частота гемолиза незначительно увеличивается (по сравнению с селиконовыми). Также некоторое увеличение частоты гемолиза отмечается при наличии околоклапанной регургитации и при малом диаметре клапана. Биопротезы (свиные клапаны) в редких случаях являются причиной механического гемолиза. Гораздо реже причиной гемолиза может быть также протезированный митральный клапан, так как трансклапанный градиент давления в этом случае ниже.
Гемолиз протезированными клапанами происходит в результате одновременного действия сразу нескольких факторов:
- Значительная сила сдвига, которая при турбулентном токе крови действует на мембрану эритроцитов, особенно когда под высоким давлением кровь проходит через маленькое отверстие (например, при околоклапанной регургитации)
- Отложения фибрина на участках неплотного прилегания кольца клапана к тканям сердца
- Прямое механическое повреждение эритроцитов при закрытии запирательного элемента
Значительное разрушение эритроцитов может наблюдаться после закрытия дефекта межпредсердной перегородки типа ostium primum заплатой из синтетического материала. Умеренное сокращение жизни эритроцитов с легкой анемией или без нее может наблюдаться при значительном обызвествлении аортального клапана. Механический гемолиз обнаруживается также у пациентов, перенесших аортокоронарное и аортобедренное шунтирование.
Тяжелые случаи механического гемолиза сопровождаются тяжелой анемией, ретикулоцитозом, обнаруживаются фрагментированные эритроциты (шизоциты), гемоглобинемия и гемоглобинурия, повышается активность лактатдегидрогеназы, снижается уровень гаптоглобина. Выведение железа из организма с мочой в виде гемосидерина или гемоглобина может вызвать дефицит железа в организме. В случае развития дефицита железа пациенту назначается пероральный прием препаратов железа. Терапия препаратами железа способствует повышению уровня гемоглобина и способствует снижению сердечного выброса и снижению интенсивности гемолиза. Отметим, что ограничение физической активности также способствуют снижению интенсивности распада эритроцитов. Если предпринимаемые меры не приводят к желаемому результату, нужно полностью устранить околоклапанную регургитацию или заменить протез.
источник
Анемия – состояние, характеризующееся снижением гемоглобина и почти всегда эритроцитов в крови. У мужчин анемия возникает при уровне гемоглобина менее 130 г/л, эритроцитов – 4 *1012/л. У женщин аналогичные показатели составляют – 120 г/л и 3,8 * 1012/л соответственно.
В основу клинических проявлений положен дефицит эритроцитов и гемоглобина. Нехватка этого белка приводит к неспособности поддерживать газообмен крови на необходимом уровне.
Анемия может быть относительной и абсолютной. Абсолютная вызвана снижением уровня красных кровяных клеток. Относительная – является результатом процесса, происходящего в организме. Одним из таких может быть:
- увеличение объёма плазмы;
- беременность;
- недостаточность сердца;
- острая потеря крови;
- переливание кровезаменителей.
Для того чтобы немножко разбираться в анемии, разберём её основную классификацию.
- гипохромные – цветовой показатель ниже нормы (менее 0,85). Характерно для железодефицитной анемии и талассемии;
- нормохромные – цветовой показатель в пределах нормы;
- гиперхромные – повышен цветовой показатель (более 1,1). Характерно для мегалобластных анемий.
Цветовой показатель показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме составляет 0,85 – 1,05. Высчитывается он следующим образом:
Цветовой показатель = (гемоглобин * 3)/ первые три цифры показателя уровня эритроцитов.
Например, гемоглобин составляет 140 г/л, а число эритроцитов – 4,5*1012/л. Тогда цветовой показатель будет равен 140 * 3/450 = 0,93. Это соответствует нормальному значению.
- лёгкая степень – уровень гемоглобина не опускается ниже 90 г/л;
- средняя степень – концентрация гемоглобина составляет 70 – 90 г/л;
- тяжёлая степень – содержание гемоглобина в крови менее 70 г/л.
- арегенераторная – характерно отсутствие ретикулоцитов в крови, такое может быть, например, при апластической анемии;
- гипорегенераторная – низкое содержание ретикулоцитов в крови. Наблюдается при железодефицитной анемии;
- норморегенераторная – уровень ретикулоцитов в пределах нормы;
- гиперрегенераторная – количество ретикулоцитов выше нормы, характерно для гемолитической анемии.
Регенераторная способность костного мозга оценивается по уровню ретикулоцитов крови. В норме их содержание в крови составляет 2 – 12‰ или 0,2 – 1,2%.
- в результате потери эритроцитов. Анемия возникает при кровопотере (острой или хронической);
- в результате повышенного разрушения красных кровяных клеток. Это приводит к развитию гемолитической анемии;
- вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина. Примером такого механизма развития является мегалобластная анемия.
Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара)
В основе данной патологии лежит дефект, в результате которого нарушается взаимодействие спектрина и анкирина – белков мембраны эритроцита, что приводит к нарушению её проницаемости.
Микросфероцитарная гемолитическая анемия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заподозрить это заболевание можно по проявлению гемолитического синдрома (желтуха, спленомегалия), развитию анемии. При развитии микросфероцитоза в детском возрасте могут быть деформации костей скелета, отставание в развитии. Может манифестировать и лёгкая форма без ярко-выраженных клинических признаков.
Явным диагностическим признаком наличия у пациента болезни Минковского — Шоффара является:
- микросфероцитарная форма эритроцитов;
- низкая осмотическая резистентность эритроцитов;
- присутствует ретикулоцитоз – повышение уровня ретикулоцитов.
Данная патология может сопровождаться гемолитическим кризом.
Овалоцитарная гемолитическая анемия
Наследственный овалоцитоз, эллиптоцитоз – другие названия овалоцитарной гемолитической анемии. Это редко встречаемая форма, при которой снижается стабильность мембраны эритроцитов.
По большей части овалоцитоз протекает без каких-либо симптомов, лишь у 10% возможно развитие более тяжёлого состояния.
Клинически проявления ничем не отличаются от болезни Минковского — Шоффара. Дифференциальная диагностика между овалоцитозом и микросфероцитозом проводится в основном по форме эритроцитов.
Акантоцитоз – заболевание, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Обычно такое состояние возникает при абеталипопротеинемии. При данной патологии снижается уровень триглицеридов, холестерина, что сказывается на строении мембраны эритроцитов. При акантоцитозе красные кровяные клетки принимают форму листа аканта. Эритроциты разрушаются внутриклеточно в селезёнке.
К клиническим симптомам помимо признаков анемии и гемолитического синдрома добавляется пигментный ретинит (заболевание глаз), тремор рук, атаксия.
Особенностью акантоцитоза являются форма эритроцитов при микроскопии – клетки с зубчатым контуром.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы приводит к гемолизу эритроцитов. Этот фермент катализирует реакцию образования НАДФН. При дефиците НАДФН эритроцит и гемоглобин разрушаются.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы является наиболее распространённой гемолитической анемией, связанной с дефектом фермента.
Провоцирующим фактором являются инфекционные заболевания, вдыхание пыльцы растений, употребление конских бобов, некоторых лекарственных средств (их список представлен ниже).
Первыми признаками развития гемолитической анемии при приёме лекарств является пожелтение склер и потемнение мочи. Если не прекратить их употребление, то в дальнейшем может развиться гемолитический криз.
Гемолиз внутри сосудов может привести к поражению микроциркуляции, образованию тромбов и, как следствие, поражению почек.
Диагноз дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы подтверждается определением уровня этого фермента в крови.
Дефицит пируваткиназы
Пируваткиназа катализирует реакцию, в ходе которой образуется АТФ (аденозинтрифосфат), являющийся энергетическим субстратом. АТФ обеспечивает много процессов клетке, например, поддерживает необходимую концентрацию ионов внутри клетки.
При дефиците пируваткиназы снижается уровень АТФ, нарушается электролитный состав клетки, что приводит к сморщиванию эритроцита. В таком виде клетки с трудом выполняют свои функции по транспорту газов в крови.
Чаще всего клинические симптомы появляются при возникновении тяжёлых форм дефицита пируваткиназы, которые проявляются с рождения. Часто бывают гемолитические кризы.
При кризах в крови:
- повышен непрямой билирубин;
- ретикулоцитоз до 70%.
Криз может быть спровоцирован беременностью или инфекционным процессом.
Диагноз также подтверждается уровнем фермента в крови.
Изменение структуры гемоглобина также может являться причиной развития гемолитической анемии. Выделяют качественные и количественные гемоглобинопатии.
К количественным относится талассемия, обусловленная генетическим дефектом строения цепей гемоглобина. В результате нарушается процесс переноса кислорода к тканям. Различают альфа-талассемию и бета-талассемию. Бывают также лёгкие бессимптомные и тяжёлые формы.
При талассемиях изменяется состав фракций гемоглобина, превалирует фетальный (HbF). Вовремя назначенное лечение снижает риск развития неблагоприятного исхода.
К качественным гемоглобинопатиям относится серповидноклеточная анемия. Это заболевание распространено в станах Африки, Индии, Азии. Дефект в строении молекулы гемоглобина приводит к изменению формы эритроцитов на серповидные. Продолжительность таких видоизменённых красных кровяных клеток составляет 17 дней.
Для лиц с серповидноклеточной анемией характерна устойчивость к воздействию малярийного плазмодия. Эритроциты так изменены, что паразит просто не может проникнуть в них.
Характерными симптомами серповидноклеточной анемии являются боли в суставах, их симметричное опухание, боли в животе, увеличение селезёнки, пожелтение кожи.
Диагноз подтверждается по наличию HbS и серповидной формы эритроцитов.
Данная группа заболеваний обусловлена возникновением антител против собственных эритроцитов крови, в результате чего они агглютинируют и разрушаются. Существует подразделение аутоиммунной гемолитической анемии на:
- аутоиммунная гемолитическая анемия, при которой образуются неполные тепловые агглютинины;
- аутоиммунная гемолитическая анемия с образованием тепловых гемолизинов;
- аутоиммунная гемолитическая анемия с образованием полных холодовых агглютининов;
- аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными гемолизинами.
Чаще всего аутоиммунная гемолитическая анемия развивается у детей до 10 лет или у взрослых после 40.
Диагностика аутоиммунной анемии должна включать проведение прямой и непрямой пробы Кумбса.
В таблице 2 представлена краткая характеристика разновидности аутоиммунной гемолитической анемии.
| Разновидность | Иммунный фактор | Клинические проявления |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия, развитие которой обусловлено неполными тепловыми агглютининами | Тепловые агглютинины, которые могут появиться при антибиотикотерапии. | Анемический синдром, |
Гемолитический синдром
Гемолитическая болезнь плода и новорождённого
Данное заболевание является разновидностью аутоиммунной гемолитической анемии. Развивается при несовместимости матери и плода по резус-фактору: мама резус-отрицательная, а ребёнок резус-положительный.
Кровь ребёнка, так или иначе, попадает в организм матери. В результате этого начинают вырабатываться антитела против эритроцитов ребёнка. Они попадают в организме плода, вызывают гемолиз эритроцитов.
Гемолитическая анемия у детей в первые дни будет сопровождаться такими симптомами, как гемолитическая желтуха, повышение непрямого билирубина в крови, стеркобилина в кале и уробилина в моче, увеличение печени и селезёнки, увеличение ретикулоцитов.
Основными причинами гемолитической анемии могут быть инфекции, лекарственные средства, токсины.
Обусловленные инфекцией
Малярийный плазмодий в процессе своего жизненного цикла в эритроцитах способен вызывать их гемолиз.
Гемолитико-уремический синдром – патологическое состояние, для которого характерно развитие тромбоцитопении, азотемии и гемолитической анемии. Чаще всего данная патология развивается у детей. Опасно при этом поражение почек. Причиной развития этого синдрома является кишечная инфекция (E. coli).
Обусловленные механическим повреждением эритроцитов
- Травма с микроангиопатическим гемолизом. Причина травмирования эритроцитов может быть различной:
- маршевая гемоглобинурия;
- дефект протезов клапана сердца или развитие стеноз аортального клапана;
- ДВС-синдром;
- злокачественная артериальная гипертензия.
В анализах крови наблюдается повышенный уровень лейкоцитов, низкий уровень тромбоцитов, факторов свёртывания, MCV.
- Маршевая гемоглобинурия. Механическое разрушение эритроцитов происходит в капиллярах стоп. Основным клиническим проявлением является появление чёрной мочи после длительной ходьбы. После прекращения ходьбы моча приобретает нормальный цвет. Такая форма гемолитической анемии встречается редко. Из всех выявленных случаев чаще всего болели мужчины, у которых имелась значительная нагрузка на ноги – ходьба, марш, бег.
- Химические вещества. Эти вещества могут вызывать окисление гемоглобина, также приводят к образованию радикалов и перекиси водорода, что в дальнейшем может привести к кислородному взрыву и гемолизу клеток. Гемолиз эритроцитов могут вызывать:
- сапонин;
- фенилгидразин;
- мышьяк;
- свинец;
- токсины грибов;
- и другие.
- Ожоговая болезнь. При ожоговой болезни может отмечаться гемолиз эритроцитов. Его проявления видны не сразу. В послешоковом периоде происходит снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, иногда появляется желтуха. В моче может присутствовать гемоглобин при тяжёлых случаях.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица).Заболевание развивается внезапно и его основными признаками могут быть:
- снижение уровня тромбоцитов в крови;
- геморрагический синдром (кровотечения различной локализации);
- снижение гемоглобина;
- нарушения сознания;
- судороги;
- лихорадка;
- поражение почек;
- ретикулоцитоз;
- повышение билирубина;
- наличие шизоцитов в крови (1 – 18%).
Гемолитическая анемия симптомы имеет общие для всех её разновидностей. Клинические проявления гемолитической анемии обширны. Но основными являются анемический и гемолитический синдромы.
Проявления анемического синдрома:
- бледная кожа и слизистые оболочки;
- головокружение;
- слабость;
- быстрая утомляемость;
- наличие одышки при физической нагрузке;
- учащённое сердцебиение.
Проявления гемолитического синдрома:
- спленомегалия – увеличение селезёнки в размерах;
- потемнение мочи;
- кожа и слизистые приобретают жёлтый окрас.
Клинические симптомы характерные для конкретной формы гемолитической анемии мало отличаются между собой.
К осложнениям, которые могут развиться при гемолитической анемии, относятся:
- появление сердечной недостаточности;
- появление почечной недостаточности;
- разрыв селезёнки;
- гемолитический криз.
Диагностические мероприятия по выявлению гемолитической анемии подразделяются на две составляющие:
- диагностика процесса гемолиза;
- выявление источника разрушения эритроцитов.
Разрушение эритроцитов может происходить внутри клеток путём переваривания неправильных эритроцитов фагоцитами. Обычно это происходит в селезёнке. Также гемолиз красных кровяных клеток может происходить внутри сосудистого русла под действием циркулирующих, например, антител.
Как узнать, каким образом происходит разрушение эритроцитов, помогут следующие показатели, представленные в таблице 3.
Таблица 3. Лабораторные показатели, свидетельствующие о внутриклеточном и внутрисосудистом гемолизе
| Вид гемолиза | Лабораторный показатель |
| Внутриклеточный | Обнаружение гемосидерина (продукт окисления избытка свободного гемоглобина) в моче. Обнаружение гемоглобина в моче (вследствие быстрого разрушения эритроцитов). |
| Внутрисосудистый | Снижение эритроцитов, гемоглобина, повышение ретикулоцитов. Увеличение непрямого билирубина. Патологические эритроциты могут встречаться в мазках крови. |
После того, как по анализам крови понятно, что в организме происходит разрушение красных кровяных клеток, необходимо найти причину.
Важно собрать полную информацию о жизни пациента: где жил, что ел, кем работал. Пациент рассказывает, какие симптомы у него появились сначала, прогрессировали ли они.
Врач проводит осмотр кожи и слизистой оболочки пациента, пальпацию печени и селезёнки.
Лабораторные анализы, назначенные врачом, для диагностики причины гемолиза:
- прямая проба Кумбса – обнаружение антител, фиксированных на эритроцитах;
- непрямая проба Кумбса – выявление циркулирующих в крови антител к эритроцитам;
- определение ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) в крови;
- определение осмотической резистентности эритроцитов – понижена при сфероцитозе, овалоцитозе и акантоцитозе;
- определение эритроцитов с тельцами Гейнца;
- определение активности ферментов в эритроцитах, например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы;
- определение фракций гемоглобина путём электрофореза – для диагностики гемоглобинопатии (талассемии и серповидноклеточной анемии);
- исследование эритроцитов на серповидность;
- исследование крови на наличие паразитов – «толстая капля» помогает обнаружить малярийного плазмодия;
- пробы Хема и Хартмана – определение длительности жизни эритроцитов при добавлении кислоты или сахара;
- миелограмма – результат пункции костного мозга.
Кроме лабораторных анализов могут быть назначены инструментальные методы исследования, например, УЗИ для оценки состояния селезёнки и печени.
Гемолитическая анемия лечение имеет, которое является нелёгким процессом, и зависит от различных факторов.
Если в процессе диагностики удалось выяснить, что служит причиной разрушения эритроцитов, то пытаются устранить этот фактор.
При подтверждении аутоиммунной природы патологии назначаются глюкокортикоиды в качестве подавителя иммунных реакций. Напомню, что аутоиммунная гемолитическая анемия возникает при выработке антител к эритроцитам, в результате чего они подвергаются гемолизу.
Если же процесс разрушения эритроцитов протекает остро, то назначается переливание эритроцитарной массы.
При гемоглобинопатиях тяжёлых форм, которым зачастую требуются частые переливания крови, назначаются препараты, связывающие и выводящие из организма избыток железа. Таким образом, не допускается откладывание избытка железа в органах и тканях.
В ситуациях, когда гемолитическая анемия является осложнением какого-либо состояния, важная роль отводится лечению основного заболевания. После выздоровления обычно признаки гемолитической анемии исчезают.
Имеется ряд ситуаций, когда проводится оперативное вмешательство, например, удаление селезёнки. Чаще всего спленэктомия применяется как метод лечения мембранопатий и гемоглобинопатий.
Пересадка костного мозга также является одним из способов лечения гемолитической анемии.
Исход заболевания будет зависеть от причин возникновения гемолитической анемии, её формы и степени течения. Если не брать во внимание наследственные формы, характеризующиеся внутриутробной гибелью плода, то прогноз в целом благоприятный при правильном вовремя назначенном лечении.
Имеется ряд профилактических мероприятий, направленных на предотвращение возникновения приобретённых аутоиммунных гемолитических анемий:
- избегать змеиных укусов;
- избегать длительного нахождения в среде с высоким содержанием тяжёлых металлов и токсических веществ;
- при наличии холодовых антител в организме избегать пребывания в среде с низкими температурными условиями.
Также необходимо быть аккуратнее с приёмом таких лекарственных средств, как:
- противомалярийные средства;
- ацетилсалициловая кислота (аспирин);
- сульфаниламиды;
- антибактериальные препараты;
- противотуберкулёзные средства.
Эти препараты могут вызывать гемолиз при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах.
Анемия гемолитическая у детей протекает обычно наиболее выражено, чем у взрослых, так как в таком возрасте симптомы указывают на среднюю или тяжёлую форму заболевания.
Заподозрить гемолитическую анемию можно по следующим симптомам:
- раздражительность;
- плаксивость;
- быстрая утомляемость;
- бледность кожи и слизистых оболочек;
- пожелтение кожи и слизистых оболочек;
- одышка;
- увеличение печени и селезёнки в размерах (крупный живот);
- деформация костей при наличии врождённой формы заболевания (укорочение фаланг пальцев, изменение большеберцовых костей, башенный череп, узкие глазницы).
Гемолитическая анемия — что это такое, причины, признаки, диагностика и лечение. Важные анализы при обследовании
Гемолитическая анемия ― это заболевание крови, при котором происходит преждевременное разрушение эритроцитов (гемолиз). Патология возникают по различным причинам, установив которые можно повысить эффективность лечения и прогноз для выздоровления.
Встречается в 11% случаев среди других форм анемий. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Терапию проводят консервативным (медикаментозным) и оперативным путем.
Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и форменных элементов. Эритроциты или красные кровяные тельца ― это самые многочисленные клетки крови, которые выполняют функцию газообмена. Они содержат гемоглобин ― белковое вещество с включениями гемового железа. Последний поступает в организм с животной пищей.
Гемоглобин способен присоединять молекулы кислорода в легких и отдавать их в тканях, а углекислый газ, наоборот, ― прикрепляется в тканях, а высвобождается в легких. Это процесс тканевого дыхания, который поддерживает жизнедеятельность всех функциональных систем организма.
Эритроциты циркулируют в кровеносном русле 90-120 дней. По мере старения клетки разрушаются в селезенке. При гемолитической анемии жизненный цикл эритроцитов уменьшается до 10-50 дней. Преждевременное разрушение клеток вызывает высвобождение гемоглобина в кровь и образование свободного (непрямого, несвязанного) билирубина. Последний окрашивает кожу и склеры (белки глаз) в желтый цвет. Низкое содержание красных кровяных телец приводит к гипоксии ― кислородному голоданию тканей и нарушению функции органов.
Разрушение эритроцитов происходит в сосудистом русле или селезенке. Вид гемолиза имеет значение для выявления причины болезни и назначения эффективного лечения. От объема разрушения клеток зависят клинические признаки и прогноз патологии. При незначительном гемолизе общее самочувствие не нарушается, в то время как при массивном распаде клеток развиваются тяжелые осложнения, сопряженные с риском смертельного исхода.
В МКБ-10 гемолитической анемии присвоен код D55-D59. Классификация основана на причинах (этиологии) заболевания и особенностях структурных нарушений в эритроцитах.
В зависимости от причины анемии бывают:
p, blockquote 9,0,0,0,0 —>
- наследственные (врожденные) ― развиваются в результате генетических мутаций, клинические признаки появляются в первые годы жизни;
- идиопатические (первичные) ― причина неизвестна, появляются на фоне общего благополучия;
- приобретенные (вторичные) ― возникают под действием негативных факторов внутренней и внешней среды, в результате болезней.
По структурным изменениям эритроцитов выделяют следующие наследственные анемии:
p, blockquote 10,0,0,0,0 —>
- мембранопатии ― дефект оболочки красных кровяных телец;
- ферментопатии ― недостаточный синтез внутриклеточных ферментов, которые поддерживают обменные процессы и жизнедеятельность эритроцитов;
- гемоглобинопатии ― нарушение синтеза и строения гемоглобина.
По структурным изменениям эритроцитов приобретенные анемии бывают:
p, blockquote 12,0,0,0,0 —>
- иммунные ― развиваются вследствие сбоев в иммунной системе;
- мембранопатии ― появляются под действием неблагоприятных факторов без изменений в генах;
- механические ― возникают в результате влияния физических факторов, которые разрушают эритроциты;
- инфекционные ― причиной становятся инфекционные агенты (бактерии, вирусы, простейшие микроорганизмы).
Наследственные формы гемолитической анемии обычно протекают более тяжело, чем приобретенные. Изменения крови с раннего детского возраста снижает качество и сокращает продолжительность жизни.
Наиболее известен врожденный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара, талассемия и серповидноклеточная анемия. Другие виды заболевания встречаются редко.
Эритроциты имеют белковую оболочку (мембрану), которая отвечает за двояковогнутую форму. Это придает клеткам эластичность и дает возможность проходить через самые мелкие капилляры в тканях для осуществления газообмена. Мембрана здоровых эритроцитов позволяет им многократно проходить через сосуды селезенки. Старые кровяные тельца становятся менее эластичными и разрушаются в конце жизненного цикла. Генетические мутации приводят к изменению в структуре мембраны, что вызывает преждевременное разрушение молодых эритроцитов.
Красные кровяные тельца имеют дефектную мембрану с отростками — «канты». Это явление называется акантоцитоз. Проходя через селезенку, такие клетки задерживаются в ее сосудах и быстро разрушаются. Акантоцитоз часто вызывает нарушение работы печени и сопровождается повышение в крови общего холестерина и его фракций, триглицеридов, печеночных ферментов.
Заболевание возникает вследствие нарушения синтеза белка спектрина, который поддерживает нормальную форму эритроцитов. В результате клетки становятся менее эластичными и после прохождения через капилляры принимают овальную форму. Такие эритроциты подвержены преждевременному разрушению в селезенке.
Овалоцитоз наследуется по рецессивно-аутосомному типу при наличии мутантного гена у одного из родителей ребенка. Чаще имеет легкое течение, когда в крови присутствует небольшое количество измененных клеток. При дефекте большего объема эритроцитов анемия имеет тяжелую форму, для лечения которой проводят спленэктомию (операцию удаления селезенки).
Гемолитическая анемия связана с появлением эритроцитов маленького диаметра (микроцитоз) и нарушением строения их мембраны. Это приводит к низкому содержанию гемоглобина и сферической форме клеток. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, когда мутации генов находятся у обоих родителей.
Недостаточное количество гемоглобина вызывает кислородное голодание тканей, а сферическая форма клеток приводит к гемолизу. Анемия Минковского-Шоффара редко имеет тяжелое течение. При массивном разрушении эритроцитов быстро реагирует костный мозг, в котором активизируется функция красного ростка кроветворения. Это компенсаторная реакция организма позволяет больным длительное время сохранять хорошее самочувствие. В таких случаях анемию диагностируют при исследовании крови по поводу другой патологии.
При тяжелом течении болезни в раннем детском возрасте развивается желтуха, ухудшается аппетит, замедляется набор веса тела, увеличивается селезенка (спленомегалия). Выявляют другие врожденные нарушения: изменение формы черепа («башенный»), нарушение развития челюсти, широкую переносицу, седловидный нос.
Анемии развиваются при недостаточном образования внутриклеточных ферментов эритроцитов, участвующих в поддержании процессов жизнедеятельности. В результате нарушается обмен веществ и клетка погибает. Наиболее изучены формы болезни, связанные с дефицитом ферментов (глюкозо-6-дегидрогеназы, пируваткиназы), которые обеспечивают синтез энергии.
При недостаточном содержании гемоглобина и нарушении его структуры развиваются талассемия и серповидноклеточная анемия. Тяжесть патологии зависит от степени мутации генов и интенсивности гемолиза.
Заболевание связано с нарушением синтеза гемоглобина. Вследствие этого эритроциты имеют вид «мишени». Особенности талассемии зависят от локализации мутации в хромосомах (генетическом материале клеток). Клинические признаки могут варьировать от бессимптомного носительства до тяжелого проявления патологии, которая без лечения приводит к смертельному исходу в раннем детстве. На первом году жизни дополнительно выявляют врожденные пороки скелета: «башенный» череп, неправильный прикус, вогнутую переносицу («седловидную»), бледность кожи с желтушным оттенком.
Сопровождается синтезом дефектного гемоглобина S вместо нормального гемоглобина А. Он плохо присоединяет кислород и приводит к гипоксии тканей. Дефектный гемоглобин неправильно распределяется в эритроците, что меняет его форму с двояковогнутой на серповидную. В результате эритроциты теряют устойчивость в кровеносном русле и разрушаются до окончания жизненного цикла.
Серповидноклеточная анемия наследуется по аутосомно-рецессивному типу и встречается в регионах, неблагополучных по заболеваемости малярией (в таких клетках не может жить паразит — малярийный плазмодий, что является своеобразной природной защитой организма от опасной патологии). Болезнь сопровождается кислородным голоданием тканей и тромбозом (образованием сгустков) в мелких сосудах.
Характерные клинические признаки: слабость, головокружение, желтушность кожи, боли в суставах, снижение остроты зрения, формирование трофических (долго незаживающих) язв на ногах. У детей возникают частые респираторные заболевания с затяжным течением. При тромбозе церебральных сосудов развивается инсульт.
В клинической практике чаще встречаются гемолитические анемии вследствие аутоиммунного конфликта в организме, когда синтезируются антитела (защитные клетки иммунитета) против собственных клеток крови. Остальные приобретенные формы диагностируют гораздо реже.
Защитные силы организма призваны выявлять и уничтожать посторонние клетки, которые попадают извне или развиваются внутри организма. При некоторых условиях в иммунной системе возникает сбой и она воспринимает собственные ткани, как чужеродные. Иммунные клетки и антитела приводят к разрушению эритроцитов и изменению нормального состава крови.
Виды иммунной гемолитической анемии:
p, blockquote 31,0,0,0,0 —>
- Аутоиммунная ― нарушение распознавания собственных клеток приводит к выработке антител и разрушению красных кровяных телец.
- Изоиммунная ― возникает при переливании крови (гемотрансфузии), не совпадающей по группе крови и резус-фактору. Также развивается при резус-конфликте во время беременности, когда мать имеет резус-отрицательную кровь, а плод ― резус-положительную.
- Гетероиммунная ― появляется при изменении эритроцитов после приема некоторых лекарственных препаратов, токсического воздействия химических веществ, тяжелого течения инфекционных заболеваний.
- Трансиммунная ― разновидность аутоиммунной анемии во время беременности, когда красные кровяные тельца разрушаются и у матери, и у плода.
При переливании крови гемолитическая анемия может возникнуть даже при совпадении группы крови и резус-фактора. Кроме этих показателей, есть другие антигенные несоответствия, которые способствуют гемолизу эритроцитов.
К аутоиммунным анемиям относится холодовая или тепловая форма заболевания. Она характеризуется образованием антител ― иммуноглобулинов (Ig) типа М и G, которые разрушают эритроциты. Гемолиз клеток возникает на фоне переохлаждения, перегревания, тяжелого течения инфекционных и опухолевых заболеваний.
Редкая патология этой группы анемий носит название болезни Маркиафавы-Микели. Развивается под действием негативных факторов внешней среды: радиации, приема лекарственных препаратов, интоксикации промышленными и бытовыми ядами. Отравление организма приводит к нарушению работы красного ростка кроветворения (гемопоэза) и образованию дефектных эритроцитов. В большинстве случаев страдает только часть костного мозга. Здоровые клетки гемопоэза восполняют недостаток эритроцитов. Характерный признак мембранопатии ― выделение гемоглобина с мочой (гемоглобинурия) в ночное время.
В организме эритроциты могут разрушаться при спазме сосудов и повреждении об инородные тела, которые вживляют в ткани с лечебной целью. Сюда относится маршевая, микроангиопатическая и гемолитическая анемия вследствие замены клапанов сердца искусственными имплантатами.
Редкая форма гемолитической анемии, чаще возникает у мужчин. Механический гемолиз эритроцитов впервые был описан у солдат, которые подвергались тяжелым физическим нагрузкам. Патогенез заболевания до конца не изучен. Только у незначительной части людей возникает гемоглобинурия в результате длительной ходьбы или бега.
Характерно потемнение мочи (черный цвет), дискомфорт в поясничной области, тошнота, рвота, боли в пятках. Предполагают, что гемоглобинурия возникает из-за спазма капилляров ног во время изнуряющей ходьбы. Это приводит к внутрисосудистому разрушению эритроцитов. После отдыха гемолиз прекращается и восстанавливается состав крови.
Анемия развивается на фоне острого гломерулонефрита и ДВС-синдрома (диссеминированного свертывания крови). При этих заболеваниях происходит внутрисосудистое разрушение эритроцитов. Гломерулонефрит протекает с воспалительными изменениями в почечных клубочках, что вызывает спазм капилляров. При ДВС-синдроме в микроциркуляторном русле образуются тромбы, сужающие просвет артерий. На первый план в клинике анемии выходят симптомы поражения почек или патологического тромбообразования.
Некоторые заболевания сердца (например, ревмокардит — см. «Ревматизм сердца») протекают с поражением внутреннего слоя (эндотелия). В результате развивается деформация клапанов и нарушение их функции. Тяжелые пороки сердца часто носят врожденный характер из-за нарушения внутриутробного развития плода.
Для спасения жизни больному проводят замену клапанов на искусственные протезы. Они обладают большей жесткостью, чем собственные ткани сердца, что приводит к механическому повреждению эритроцитов и образованию гемолиза. Провоцирующими факторами является превышение допустимой физической нагрузки, стресс, лихорадка, резкие подъемы артериального давления.
Проникновение в организм простейших, которые паразитируют в эритроцитах, приводит к гемолитической анемии. Чаще встречается гемолиз, вызванный Plasmodium malariaе (возбудитель малярии) и Toxoplasma gondii (источник токсоплазмоза). Размножение простейших микроорганизмов в клетках приводит к желтухе. Для малярии характерно волновое появление гемолиза на пике лихорадки, что связано с особенностями жизненного цикла паразита. При токсоплазмозе разрушение эритроцитов возникает без четкой периодичности.
В развитии гемолитической анемии играет роль множество факторов, определяющих тяжесть болезни и особенности лечения. Генетические мутации в хромосомах вызывают наследственные формы патологии, которые проявляются вскоре после рождения. Негативное воздействие внешней среды приводит к приобретенному малокровию.
Таблица ― Причины гемолитической анемии
p, blockquote 44,0,0,0,0 —>
| Факторы риска | Механизм действия |
| Мутации в хромосомах | Нарушение синтеза белков, ферментов, гемоглобина в эритроцитах |
| Аутоиммунный конфликт в организме | Образование антител против собственных клеток крови |
| Малярия и токсоплазмоз | Простейшие микроорганизмы паразитируют в эритроцитах, что приводит к их разрушению |
| Вирусные гепатиты В, С, D | Вызывают сбой в работе иммунной системы и образование антиэритроцитарных антител |
| Опухоли | Гемолиз при перекрестной реакции иммунитета, которая заключается в образовании антител против атипичных клеток и эритроцитов |
| Острый гломерулонефрит | Поражение почечных клубочков и сужение артерий, в которых деформируются красные кровяные тельца |
| ДВС-синдром | Распространенный тромбоз капилляров способствует разрушению клеток крови |
| Интоксикация организма лекарствами, химическими веществами, радиацией | Повреждение мембраны эритроцитов |
| Переливание несовместимой крови | Иммунный конфликт по группе крови и резус-фактору |
| Сепсис (заражение крови) | Интоксикация организма |
| Период вынашивания плода | Резус-конфликт матери и ребенка |
У новорожденных и детей раннего возраста чаще диагностируют врожденные гемолитические анемии, приобретенные виды патологии характерны для пациентов старшего возраста.
При первичной (наследственной, идиопатической) и вторичной (приобретенной) форме заболевания выделяют 2 клинических синдрома: анемический и гемолитический. Синдром ― это совокупность характерных симптомов. Признаки гемолитической анемии учитывают при выявлении болезни и дифференциальной диагностике с другой патологией крови.
Разрушение эритроцитов приводит к уменьшению в крови гемоглобина. Это вызывает гипоксию тканей и органов, которые недополучают кислород. В первую очередь страдают жизненно важные функциональные системы: сердце, головной мозг, печень, почки. Нарастание анемического синдрома может привести к тяжелым осложнениям с высоким риском смертельного исхода.
Таблица ― Норма эритроцитов и гемоглобина в крови
p, blockquote 48,0,0,0,0 —>
| У женщин | У мужчин | У детей |
| Эритроциты (красные кровяные тельца) | ||
| 3,5-4,5х1012/л | 4,0-5,5х1012/л | Новорожденные: (3,9-5,5)х1012/л Старше 12 лет: показатели соответствуют нормам взрослых |
| Гемоглобин (Hb) | ||
| 120-140 г/л | 130-160 г/л | Новорожденные: 120-160 г/л Старше 12 лет: как у взрослых |
Первым проявлением болезни является повышенная слабость и утомляемость при обычной физической нагрузке, частые головокружения. Затем присоединяется одышка и перебои в области сердца при ходьбе в умеренном темпе. Характерно понижение артериального давления и тахикардия (учащение пульса). Снижается острота зрения и слуха, появляется мелькание «мушек» перед глазами. В запущенных стадиях болезни развивается хроническая почечная и печеночная недостаточность.
Разрушение красных кровяных телец приводит к повышенному содержанию в крови свободного билирубина (гипербилирубинемия). Это вещество, которое в норме образуется из старых эритроцитов. В крови общий билирубин состоит из свободной (непрямой) и связанной (прямой) фракции. Свободная образуется из гемовых веществ, в основном из гемоглобина и миоглобина (содержится в мышцах), и обладает высокой токсичностью. Связанная синтезируется в печени, находится в соединении с глюкуроновой кислотой, относится к безопасной форме билирубина.
Таблица ― Норма билирубина в крови*
p, blockquote 52,0,0,0,0 —>
| Название | Концентрация |
| Общий | 3,4-21,4 мкмоль/л |
| Свободный | 1,7-17,1 мкмоль/л |
| Связанный | 0,86-5,1 мкмоль/л |
* У новорожденных содержание билирубина отличается от показателей других возрастных групп, что связано с физиологической желтухой, которая относится к варианту нормы. Общий билирубин в первые 10 дней жизни повышается до 90 мкмоль/л и снижается до нормы 3,4-13,7 мкмоль/л в течение первого месяца после рождения. Свободный ― 82 и 2,5-10,3 мкмоль/л, связанный ― 8,7 и 0,85 мкмоль/л соответственно.
При гемолитической анемии свободная фракция билирубина значительно повышается и оказывает токсическое влияние на организм.
Клиническими признаками синдрома являются желтуха кожных покровов и иктеричность склер (пожелтение белков глаз). Изменение цвета кожи возникает при концентрации свободного билирубина более 32-34 мкмоль/л. Для гемолиза характерна «бледная» желтуха, которая не имеет насыщенного оттенка, и отсутствие зуда . Увеличивается селезенка (спленомегалия) вследствие чрезмерной нагрузки при разрушении большого объема эритроцитов. Вследствие этого беспокоят боли в левом подреберье. При тяжелом течении заболевания увеличивается печень.
Развитие нежелательных последствий зависит от причины гемолиза. В случае микросфероцитоза возникает желчнокаменная болезнь, при интоксикации организма ― недостаточность функции печени. Тяжелым осложнением является гемолитический криз, который протекает с массивным гемолизом и нарушением работы органов (почек, сердца, головного мозга). При несвоевременном оказании помощи развивается коматозное состояние с потерей сознания, нарастанием желтухи, прекращением образования мочи (анурия).
Опасным для жизни осложнением является ДВС-синдром, который сначала приводит к распространенному тромбозу сосудов, а затем к обильным наружным и внутренним кровотечениям. Редко возникает инфаркт (отмирание тканей) селезенки или спонтанный разрыв органа.
Выявление гемолитической анемии проводят путем сбора анамнеза (истории) заболевания, опроса, осмотра и назначения лабораторно-инструментальных метод обследования. В процессе диагностики необходимо выявить факт гемолиза и причину разрушения клеток. Диагностикой и лечением анемии занимается гематолог.
При первичном обращении врач выясняет возможные причины и особенности течения анемии. Для диагностики наследственных форм болезни рассматривают семейный анамнез, который включает эпизоды гемолиза и генетические нарушения у ближайших родственников.
Специалист уточняет возможность контакта с токсическими веществами в быту и на производстве. Чрезмерные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, переливание крови, инфекции, беременность и другие факторы накануне заболевания могут указывать на его причину. Информация о посещении эндемичных мест по малярии и токсоплазмозу сужает диагностический поиск.
Для уточнения характера и тяжести гемолитической анемии проводят опрос по жалобам на момент обращения. Врача интересует общее состояние пациента и симптомы, по которым можно заподозрить заболевание крови. Специалист выясняет время появления симптомов и их развитие. Поставить предварительный диагноз помогают признаки гемолитического синдрома, который не встречается при других видах анемий.
Изучают состояние кожи, склер глаз, волос, ногтей, мышечный тонус, соответствие веса тела возрастным нормам. У детей первых лет жизни оценивают физическое и умственное развитие, наличие врожденных дефектов скелета. Измеряют артериальное давление и пульс, выслушивают тоны сердца и дыхание над легкими, ощупывают живот на момент увеличения селезенки и печени. Проверяют лимфатические узлы.
Клинические признаки гемолитической анемии не могут дать полную картину заболевания и поставить окончательный диагноз. Для выявления гемолиза и его этиологии назначают лабораторные исследования. В процессе поиска причины болезни может быть проведено большое количество анализов.
Таблица ― Лабораторная диагностика гемолитической анемии
p, blockquote 65,0,0,0,0 —>
| Метод | Что обнаруживают |
| Общий анализ крови (ОАК) | |
| Эритроциты | Снижение уровня (эритропения) |
| Гемоглобин | Уменьшение концентрации |
| Ретикулоциты (молодые формы эритроцитов) | Высокий показатель (вследствие компенсаторного увеличения активности костного мозга) |
| Биохимия крови | |
| Общий билирубин | Повышение содержания |
| Прямой билирубин | Высокая концентрация |
| Исследование эритроцитов | |
| Осмотическая резистентность | Низкая при сфероцитозе, акантоцитозе, микросфероцитозе Высокая при талассемии |
| Активность ферментов | Низкое содержание или отсутствие при ферментопатиях |
| Проба на серповидность клеток | Положительная при серповидноклеточной анемии |
| Проба на тельца Гейнца | Включения в эритроцитах (нерастворимый гемоглобин) при ферментопатиях |
| Электрофорез гемоглобина | Дефекты строения кровяных телец при гемоглобинопатиях |
| Проба Хема | Положительная при болезни Маркиафавы-Микели (ночной гемоглобинурии) |
| «Толстая капля» крови (микроскопия) | Обнаруживаются малярийные плазмодии в клетках при заражении инфекцией |
| Иммунология | |
| Антитела к вирусу гепатита В, С, D | Выявляют при вирусном гепатите |
| Проба Кумбса | ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы) при аутоиммунной анемии |
| Антитела к малярийному плазмодию и токсоплазме Гонди | При заражении малярией или токсоплазмозом |
| Бакпосев крови | |
| Рост колоний болезнетворных бактерий | Обнаруживают при инфекциях |
| Миелограмма | |
| Пункция (забор) костного мозга | Разрастание эритроидного ростка кроветворения (много предшественников красных кровяных телец) Опухолевые клетки при перекрестной иммунной реакции |
| Анализ мочи | |
| Белок | Высокий показатель (протеинурия) |
| Гемоглобин | Присутствует (гемоглобинурия) |
| Гемосидерин (железосодержащий фермент, который образуется при распаде гемоглобина) | Высокий уровень (гемосидеринурия) |
| Уробилин (желчный пигмент, образуется из билирубина) | Повышение содержания (уробилинурия) |
| Анализ кала | |
| Стеркобилин (синтезируется из билирубина) | Высокий показатель |
При анемии с образованием холодовых или тепловых антиэритроцитарных антител при иммунологическом анализе выявляют соответствующие иммуноглобулины (IgM, IgG).
С целью уточнения диагноза и степени нарушения функции внутренних органов проводят инструментальные методы. К ним относится УЗИ (ультразвуковое исследование), КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), ЭКГ (электрокардиография), ЭхоКГ (эхокардиография), сцинтиграфия (радиоизотопное обследование) и другие. Дают направление на консультацию к узким специалистам ― инфекционисту, иммунологу, онкологу, генетику.
При всех видах анемий снижается уровень эритроцитов и гемоглобина. Дифдиагностику проводят с целью отличия одного заболевания от другого, основываясь на характерных клинических и лабораторных признаках. От вида анемии зависит тактика лечения и прогноз.
| Вид анемии | Характерный симптом | Результаты обследования |
| Гемолитическая | Желтуха |
Увеличение селезенки
Повышение концентрации билирубина в крови за счет непрямой фракции
Свободный гемоглобин в крови и моче
Обычный размер эритроцитов (нормоцитоз)
Стандартное насыщение клеток гемоглобином (нормохромия)
Бледность кожи
Крупные эритроциты (макроцитоз)
Высокая насыщенность клеток гемоглобином (гиперхромия)
Повышение цветового показателя (ЦП)
Много мегалобластов в мазке костного мозга
Парестезии (покалывание, жжение в пальцах рук и ног)
Низкое содержание витамина В12 в крови
Извращение вкуса и обоняния
«Географический» язык
Слабое насыщение клеток гемоглобином (гипохромия)
Снижение концентрации сывороточного железа
Частые простудные и вирусные инфекции
Нормальное насыщение гемоглобином клеток (нормохромия)
Высокое содержание сывороточного железа
В мазке костного мозга мало клеток-предшественников
Снижение артериального давления
Учащение пульса
Снижение концентрации сывороточного железа
Продукты распада гемоглобина в кале (при скрытом кровотечении из пищеварительного тракта)
Для установления вида анемии учитывают наличие заболеваний, которые могли привести к нарушения в составе крови.
Терапию гемолитической анемии начинают после всестороннего обследования и выявления причины. В случае острого процесса до получения результатов диагностики начинают переливание донорской крови или эритроцитарной массы в целью спасения жизни и нормализации работы внутренних органов. После окончания обследования корректируют лечение в зависимости от причины болезни.
Гемолиз обычно связан с нарушениями работе иммунитета, поэтому в терапию включают препараты, которые предотвращают «агрессию» организма против собственных тканей (иммунодепрессанты). Лечение также направлено на улучшение реологических (предотвращение тромбоза) свойств крови, активацию кроветворения для восстановления объема эритроцитов, снижение воспаления и нормализацию обмена веществ.
Таблица ― Лекарственные средства при гемолитической анемии
p, blockquote 72,0,0,0,0 —>
| Препарат | Механизм действия | Способ применения |
| Глюкокортикоиды | ||
| Преднизолон | Противовоспалительный эффект Снижение аутоиммунной активности в организме | Внутривенные инфузии (капельницы) в дозе 1-2 мг/кг в сутки При тяжелом гемолизе ― 100-150 мг/сутки Постепенная отмена препарата (снижение дозировки на 5 мг каждые 3-4 дня) |
| Иммунодепрессанты* | ||
| Циклоспорин А (Сандиммун) | Угнетает выработку антител против эритроцитов | Внутривенные инфузии в дозе 3 мг/кг в сутки |
| Циклофосфамид | Уменьшает аутоиммунные реакции | В сутки 100-200 мг в течение 14-21 дня |
| Азатиоприн (Имуран) | Предупреждает гемолиз под действием антител | Дозировка 100-200 мг/сутки курсом по 2-3 недели |
| Антикоагулянты и антиагреганты (угнетают образование тромбов) | ||
| Гепарин | Нормализует свертываемость крови Предупреждает развитие ДВС-синдрома Антикоагулянт короткого действия (работает в течение 6 часов) | По 2500-5000 МЕ 4 раза в сутки Ежедневно проводят анализ крови на свертываемость (коагулограмму) |
| Варфарин | Предупреждает патологическое тромбообразование Обладает медленным, но длительным действием (12-24 часа) | Дозировку назначают в зависимости от тяжести гемолиза и возраста Средняя суточная доза ― 2-10 мг в сутки в таблетках |
| Пентоксифиллин | Предупреждает склеивание тромбоцитов и образование сгустков Улучшает кровоток в капиллярах | В сутки по 400-600 мг в 2-3 приема внутрь |
| Витамины | ||
| Фолиевая кислота | Активация кроветворения для восполнения дефицита эритроцитов | Дозировка 2-5 мг в сутки внутрь |
| Витамин В12 | Нормализация состава крови вследствие усиления работы костного мозга | Внутримышечные инъекции по 100-200 мкг в сутки |
| Заместительная терапия | ||
| Рибофлавин | Нормализуют синтез фермента глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы | По 0,015 внутрь трижды в сутки |
| Флавинат | Такое же действие как у рибофлавина | По 2 мг внутримышечные инъекции 2-3 раза в день |
| Рибоксин | Улучшает образование фермента пируваткиназы | Внутрь по 1-2 г в сутки Внутривенные инфузии по 200-400 мг в день |
| Эритроцитарная масса | Восполнение дефицита эритроцитов и гемоглобина Предупреждает кислородное голодание тканей | Переливание посредством внутривенных инфузий при гематокрите менее 25% (норма 35-50%) |
| Цельная донорская крови | Восполнение всех клеток крови | Проводят гемотрансфузии при тяжелом течении анемии |
* Иммунодепрессанты назначают на фоне приема глюкокортикоидов при неэффективности удаления селезенки.
Низкая результативность консервативной (лекарственной) терапии является показанием к проведению операции. С целью устранения гемолиза проводят удаление селезенки (спленэктомию). Именно в этом органе происходит разрушение аномальных эритроцитов, если удалить селезенку — красные кровяные клетки, пусть и немного дефектные, но будут функционировать. Так можно снизить тяжесть течения заболевания.
Показания к операции (на фоне уже имеющейся гемолитической анемии):
p, blockquote 76,0,0,1,0 —>
- микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара и другие наследственные мембранопатии);
- частые гемолитические кризы (разрушение эритроцитов);
- высокие показатели общего и непрямого билирубина в крови;
- тяжелый анемический синдром;
- гиперспленизм (увеличение селезенки и повышение функции органа по утилизации красных кровяных телец);
- формирование камней в желчном пузыре;
- отставание детей в физическом и умственном развитии при врожденных формах болезни.
С лечебной целью проводят эритроцитоферез ― метод удаления дефектных эритроцитов, подверженных быстрому разрушению. Для этого используют специальные аппараты, которые центрифугируют кровь или пропускают ее через синтетические фильтры. Эритроцитоферез применяют при аутоиммунной и серповидноклеточной анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, малярии.
Последние исследования выяснили, что в лечение аутоиммунной гемолитической анемии высокой эффективностью обладает Ритуксимаб (Мабтера, Ритуксан) ― противоопухолевый препарат. Он представляет собой синтетическое вещество, которое клонировано на основе антител мыши и человека посредством генной инженерии. Лекарственное средство взаимодействует с В-лимфоцитами иммунной системы и устраняет их активность против собственных тканей организма, в том числе эритроцитов.
Препарат назначают внутривенно капельно, растворяя в физиологическом растворе. Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от массы тела, возраста, тяжести течения болезни. Курс терапии ― одна капельница в 7 дней на протяжении 2-8 недель. Введение Ритуксимаба проводят в стационаре под наблюдением врача. Препарат может вызвать тяжелые осложнения, связанные с аллергической непереносимостью и нарушением функции внутренних органов.
Стоимость лекарственного средства высокая, применение оправдано только при тяжелых формах аутоиммунной анемии и злокачественных лимфомах.
Предупреждение гемолитической анемии проводят разными методами. Первичная профилактика направлена на устранение факторов риска патологии: интоксикацию ядами и лекарственными препаратами, инфекции, переохлаждение и перегревание. В семьях с неблагоприятным анамнезом проводят генетическое исследование для определения риска рождения больного ребенка.
Вторичную профилактику применяют после развития патологии. Пациенты должны находиться на диспансерном учете у гематолога для предупреждения прогрессирования анемии, проходить регулярные обследования и поддерживающие курсы терапии.
Выздоровление зависит от этиологии и тяжести течения гемолитической анемии. В случае приобретенных форм болезни устранение причины и полноценное лечение определяет благоприятный прогноз. Некоторые наследственные анемии сопряжены с тяжелым прогрессирующим течением, трудно поддаются терапии, вызывают осложнения. В таких случаях прогноз для выздоровления и жизни неблагоприятный.
Вопрос: Какие диагностические критерии при гемолитической анемии?
Ответ: Изменение крови вследствие гемолиза необходимо отличать от малокровия другой природы и заболеваний, протекающих с похожими симптомами. Диагностические критерии гемолитической анемии ― желтушность кожи и склер, увеличение селезенки, снижение количества эритроцитов и гемоглобина в крови на фоне увеличения ретикулоцитов, высокая концентрация билирубина за счет свободной фракции, нормальный уровень железа.
Вопрос: Какую диету необходимо соблюдать?
Ответ: При анемии рекомендуют лечебный стол №11 по Певзнеру. Принципы питания заключаются в повышении калорийности рациона до 3000-3500 ккал/сутки (для взрослого человека). Рацион обогащают белковой пищей, клетчаткой, медленными углеводами. Ограничивают жирные и жареные блюда, полуфабрикаты, копчености, фастфуд, свежую выпечку, сладости, соль и сахар.
Рекомендуют дробное питание 5-6 раз в сутки, приготовление пищи в вареном и запеченном виде. В рацион включают нежирное мясо (телятина, индюшатина, курятина) и рыбу (хек, минтай, пеленгас), растительное масло (оливковое, подсолнечное), молочные продукты, свежие овощи и фрукты, зелень, орехи, злаковые (овсянка, гречка, бурый рис).
Вопрос: Гемолитическая анемия у беременных опасна для развития ребенка?
Ответ: В период вынашивания плода организм женщины работает на пределе функциональных возможностей. Гемолитическая анемия, которая до беременности была в стадии ремиссии, обычно обостряется вследствие нарушения компенсаторных (сдерживающих болезнь) процессов в организме.
Массивный гемолиз эритроцитов приводит к гипоксии органов женщины и плода. Это нарушает нормальное внутриутробное развитие и может привести к самопроизвольному выкидышу, преждевременным родам, гипотрофи (дефициту массы тела) новорожденного.
При наследственных анемиях существует вероятность появления врожденной анемии. В случае аутоиммунной формы болезни у матери часто наступает внутриутробная смерть плода. Планировать беременность необходимо после консультации с гематологом и оценки риска осложнений во время беременности.
Вопрос: Как протекает анемия у новорожденных и детей до года?
Ответ: Гемолиз эритроцитов у новорожденных обычно связан с резус-конфликтом, когда ребенок наследует от отца резус-положительную кровь, а у женщины кровь резус-отрицательная. Другой причиной может быть внутриутробное инфицирование вирусами герпеса, краснухи или токсоплазмоза. У детей до года диагностируют врожденные гемолитические анемии, которые передаются ребенку по наследству.
Характерные клинические признаки: бледность кожи с желтоватым оттенком (желтуха), капризность, нарушение сна, отказ от кормления, срыгивания, повышение температуры тела, акроцианоз (посинение пальцев рук и ног, носогубного треугольника) во время плача, задержка физического и умственного развития. При подозрении на анемию необходимо проконсультироваться с педиатром и детским гематологом.
Вопрос: Назначают при гемолизе препараты железа?
Ответ: Для гемолитической анемии не характерен дефицит железа. Снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина возникает вследствие разрушения красных кровяных телец под действием различных причин. При частых переливаниях крови и эритроцитарной массы железо может задерживаться в организме и откладываться в тканях (гемосидероз). В таких случаях назначают лекарственные средства для выведения излишков микроэлемента (Дефероксамин).
Препараты железа назначают при хроническом гемолизе, когда организм нуждается в повышенном поступлении микроэлемента. Обычно в таком лечении нет необходимости.
Гемолитическая анемия представлена большой группой врожденных и приобретенных заболеваний, при которых происходит разрушение эритроцитов.
p, blockquote 101,0,0,0,0 —>
- Заболевание может протекать в легкой степени и не влиять на качество жизни, но также иметь тяжелое течение с развитием осложнений, которые повышают риск смертельного исхода.
- Отличительный признак от других видов анемии ― желтуха, увеличение селезенки, повышение уровня билирубина в крови, нормальная концентрация железа .
- Для успешной терапии необходимо выявить причину гемолиза. Для этого назначают большой перечень лабораторных и инструментальных методов диагностики.
- Стандартные схемы лечения включают глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. При неэффективности консервативной терапии удаляют селезенку.
- Прогноз зависит от причины и тяжести анемии.
p, blockquote 102,0,0,0,1 —>
Пациенты с хроническими формами недуга должны находиться на диспансерном учете у гематолога. Ежегодные профилактические осмотры и поддерживающее лечение направлены на предупреждение обострений и нежелательных последствий заболевания.
источник