В основе патогенеза приобретённой гемолитической анемии лежит аутоиммунный процесс, обусловленный появлением в сыворотке больного антител, направленных против собственных эритроцитов. Придается значение также вторичному усилению эритрофагоцитарной функции ретикуло-эндотелиальной системы, особенно селезенки. Причинами иммунизации организма могут быть перенесенные инфекционные заболевания, длительные интоксикации, различные химические, медикаментозные и другие факторы, под влиянием которых образуются антитела по отношению к эритроцитам. Нередко причина приобретенной гемолитической анемии остаётся невыясненной.
Антиэритроцитарные антитела вырабатываются в селёзенке и других органах ретикуло-эндотелиальной системы. В этих же органах и разрушаются эритроциты. Механизм распада эритроцитов ещё не вполне изучен. Полагают, что эритроциты, поврежденные блокирующими их антителами, захватываются тканевыми макрофагами, главным образом селезёночными. Наличие аутоантител в организме больных приобретённой гемолитической анемией доказывается положительным тестом Кумбса. Различают прямую и непрямую пробу Кумбса.
При проведении прямой реакции Кумбса 2% суспензию отмытых эритроцитов обследуемого смешивают с сывороткой кролика, иммунизированного глобулинами человеческой сыворотки. При этом агглютинации эритроцитов здорового человека не происходит, а эритроциты больного приобретенной гемолитической анемией склеиваются. Положительный результат прямой пробы Кумбса говорит о наличии антител, фиксированных на эритроцитах больного. Отрицательная проба Кумбса не исключает аутоиммунного генеза заболевания, так как в плазме больного могут находиться свободные агглютинины — конглютинины, потенциально способные (при определенных условиях) блокировать эритроциты. Конглютинины обнаруживаются непрямой пробой Кумбса. Для этого сыворотку больного смешивают с эритроцитами здорового человека (донорскими), чтобы они переняли на себя конглютинины больного. С этими предварительно обработанными эритроцитами и производят обычную прямую пробу Кумбса.
У некоторых больных отмечается положительная реакция на тепловые гемолизины, что говорит о присоединении внутрисосудистого гемолиза. В этих случаях иногда наблюдается гемоглобинурия. Развитие внутрисосудистого гемолиза чаще всего связано с переливанием крови, приёмом лекарственных препаратов или присоединением инфекции.
Приобретённая гемолитическая анемия встречается в любом возрасте. Заболевание развивается постепенно, но иногда начинается с острого гемолитического криза. Жалобы больных обычно такие же, как при врождённой форме (см. Врожденная гемолитическая анемия), и связаны главным образом с нарастающей анемией. Желтуха большей частью выражена слабо, иногда отмечается только субиктеричность кожных покровов и склер. Селезенка увеличена, нередко плотная и болезненная. В некоторых случаях бывает увеличена печень. Температура тела при хроническом течении нормальная или субфебрильная, во время кризов может быть высокой.
Анемия, более выраженная, чем при врожденной форме, особенно в период гемолитического криза, может быть гиперхромной и даже с элементами мегалобластического кроветворения, но чаще бывает нормо- и гипохромной. Отмечается анизо-пойнилоцитоз, полихромазия эритроцитов, ретикулоцитоз, нормобластоз. Осмотическая резистентность может быть нормальной или несколько сниженной. Со стороны белой крови чаще наблюдается умеренная лейкопения. Реже — лейкоцитоз со сдвигом влево. В пунктате костного мозга обнаруживается усиление эритропоэза с преобладанием полихроматофильных нормобластов. Содержание непрямого билирубина крови несколько повышено. Как правило, отмечается гипергаммаглобулинемия. В моче повышено содержание уробилина, а в испражнениях — суточное количество стеркобилина.
Болезнь протекает в хронической форме, с периодическими обострениями в виде гемолитических кризов. Иногда в течении аутоиммунной гемолитической анемии возникает состояние эритробластопении, что объясняется ослаблением образования эритробластов в костном мозгу, истощением эритропоаэа в связи с усиленным-распадом эритроцитов, а также появлением аутоантител против эритробластов костного мозга.
Прогноз менее благоприятен, чем при врожденной форме гемолитической анемии. Известную опасность представляют возникающие иногда тромбозы воротной вены, селезеночной вены, тромбофлебиты, которые в значительной мере осложняют течение болезни. В связи с введением в практику лечения стероидными гормонами прогноз значительно улучшился.
Ведущее место в лечении приобрётенной гемолитической анемии занимает стероидная терапия, действие которой основано на способности гормонов тормозить выработку аутоантител. Лечение стероидными гормонами целесообразно начинать, как только установлена аутоимунная природа заболевания. В первые дни назначают по 30—60 мг преднизолона или по 150-200 мг кортизона. Лечение проводится по общим правилам. При этом ограничивается суточное количество поваренной соли то 5-8 г и назначаются калийные соли.
По мере улучшения общего состояния дозу постепенно уменьшают. У большинства больных после лечения гормонами наблюдается клиническое улучшение, нарастает католичество гемоглобина и эритроцитов, уменьшается количество билирубина в крови, исчезает уробилинурия. Однако атиэритроцитарные аутоантитела большей частью остаются. Это обстоятельствo вызывает необходимость длительного лечения гормонами после наступления полной ремиссии. Клинические наблюдения показали, что при поддерживающем лечении гормонами гемолиз обычно не наступает, даже если проба Кумбса остаётся положительной. Что касается гемотерапии, то при аутоиммунной гемолитической анемии она малоэффективна, так как перелитые эритроциты донора подвергаются агглютинации и гемолизу антителами плазмы больного и, кроме того, у больных наблюдается бурная посттрансфузионная реакция. При быстро нарастающей анемии рекомендуется на фоне гормонотерапии переливать кровь, совместимую по пробе Кумбса, определение совместимости крови донора и реципиента производится с применением непрямой реакции Кумбса.
При безуспешности длительной консервативной терапии показана спленэктомия, которая при приобретенной гемолитичесной анемии менее эффективна, чем при врождённой форме, и не предотвращает рецидивов, но в большинстве случаев приводит к улучшению состояния. В случае сохранения аутоагглютининов в крови показано продолжение гормонотерапии, которая после операции является более аффективной и часто даёт хорошие результаты.
источник
Приобретенные гемолитические анемии развиваются у большинства больных при внутрисосудистом гемолизе нормальных эритроцитов, обусловленном антителами и токсинами, гиперактивностью клеток ретикулоэндотелиальной системы, естественными или механическими препятствиями кровотоку.
Иммунный гемолиз у взрослых обычно вызван IgG- и IgM-аутоантителами к антигенам собственных эритроцитов. При остром начале аутоиммунных гемолитических анемий у больных появляются слабость, одышка, сердцебиение, боли в сердце и в пояснице, повышается температура, развивается интенсивная желтуха. При хроническом течении заболевания выявляют общую слабость, желтуху, увеличение селезенки, иногда и печени.
Анемия носит нормохромный характер. В крови обнаруживают макроцитоз и микросфероцитоз, возможно появление нормобластов. СОЭ увеличена.
Основной метод диагностики аутоиммунных гемолитических анемий — проба Кумбса, при которой антитела к иммуноглобулинам (особенно IgG) или компонентам комплемента (СЗ) агглютинируют эритроциты больного (прямая проба Кумбса).
В некоторых случаях необходимо выявить антитела в сыворотке больного. Для этого сначала инкубируют сыворотку больного с нормальными эритроцитами, а затем выявляют антитела на них с помощью антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) — непрямая проба Кумбса.
В редких случаях на поверхности эритроцитов не обнаруживают ни IgG, ни комплемент (иммунная гемолитическая анемия с отрицательной пробой Кумбса).
Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами чаще развивается у взрослых, особенно у женщин. Тепловые антитела относятся к IgG, реагирующим с белковыми антигенами эритроцитов при температуре тела. Эта анемия бывает идиопатической и лекарственной и наблюдается как осложнение гемобластозов (хронического лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфомы), коллагенозов, особенно СКВ, СПИДа.
Клиника заболевания проявляется слабостью, желтухой, спленомегалией. При выраженном гемолизе у больных появляются лихорадка, обмороки, боли в грудной клетке и гемоглобинурия.
Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза. Выявляется анемия со снижением уровня гемоглобин до 60–90 г/л, содержание ретикулоцитов повышается до 15—30%. Прямая проба Кумбса положительна более чем в 98% случаев, обнаруживают IgG в сочетании с СЗ или без него. Уровень гемоглобина снижен. В мазке периферической крови обнаруживается микросфероцитоз.
Легкий гемолиз не требует лечения. При гемолитической анемии средней тяжести и тяжелой — лечение в первую очередь направлено на причину заболевания. Для быстрого прекращения гемолиза используют нормальный иммуноглобулин G 0,5–1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут.
Против самого гемолиза назначают глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь) до нормализации уровня гемоглобина в течение 1—2 недель. После этого дозу преднизолона снижают до 20 мг/сут, затем в течение нескольких месяцев продолжают снижать и отменяют полностью. Положительный результат достигается у 80% больных, но у половины из них заболевание рецидивирует.
При неэффективности или непереносимости глюкокортикоидов показана спленэктомия, которая дает положительный результат у 60% больных.
В отсутствии эффекта от глюкокортикоидов и спленэктомии назначают иммунодепрессанты — азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании с преднизолоном или без него. Эффективность этого лечения составляет 40—50%.
При тяжелом гемолизе и выраженной анемии проводят гемотрансфузию. Так как тепловые антитела реагируют со всеми эритроцитами, обычный подбор совместимой крови неприменим. Предварительно следует адсорбировать антитела, присутствующие в сыворотке больного, с помощью его же эритроцитов, с поверхности которых удалены антитела. После этого сыворотка исследуется на наличие аллоантител к антигенам донорских эритроцитов. Подобранные эритроциты медленно переливают больным под тщательным наблюдением за возможным возникновением гемолитической реакции.
Эта анемия характеризуется наличием аутоантител, реагирующих при температуре ниже 37 °С. Существует идиопатическая форма болезни, составляющая около половины всех случаев, и приобретенная, связанная с инфекциями (микоплазменными пневмониями и инфекционным мононуклеозом) и лимфопролиферативными состояниями.
Основным симптомом болезни является повышенная чувствительность к холоду (общему переохлаждению или приему холодной пищи или напитков), проявляющаяся посинением и побелением пальцев рук и ног, ушей, кончика носа.
Характерны расстройства периферического кровообращения (синдром Рейно, тромбофлебиты, тромбозы, иногда холодовая крапивница), возникающие в результате внутри- и внесосудистого гемолиза, приводящего к образованию внутрисосудистых конгломератов из агглютинированных эритроцитов и окклюзии сосудов микроциркуляторного русла.
Анемия обычно нормохромная или гиперхромная. В крови выявляют ретикулоцитоз, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов, высокий титр холодовых агглютининов, обычно антител класса IgM и СЗ. Прямая проба Кумбса выявляет только СЗ. Нередко обнаруживают агглютинацию эритроцитов in vitro при комнатной температуре, исчезающую при подогревании.
Заболевание в настоящее время редкое, бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (корью или эпидемическим паротитом у детей) или третичным сифилисом. В патогенезе основное значение имеет образование двухфазных гемолизинов Доната–Ландштейнера.
Клинические проявления развиваются после пребывания на холоде. Во время приступа возникают озноб и лихорадка, боли в спине, ногах и животе, головная боль и общее недомогание, гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Диагноз ставят после обнаружения холодовых Ig-антител в двухфазной пробе на гемолиз. Прямая проба Кумбса либо отрицательная, либо выявляет СЗ на поверхности эритроцитов.
Главное в лечении аутоиммунных гемолитических анемий с холодовыми аутоантителами — предупреждение возможности переохлаждения. При хроническом течении заболевания используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид). Спленэктомия обычно неэффективна.
Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, по патогенетическому механизму действия делятся на три группы.
К первой группе относятся препараты, вызывающие заболевание, клинические признаки которого аналогичны признакам аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. У большинства больных причиной заболевания является метилдофа. При приеме этого препарата в дозе 2 г/сут у 20% больных отмечается положительная проба Кумбса. У 1% больных развивается гемолитическая анемия, в крови выявляют микросфероцитоз. На эритроцитах обнаруживают IgG. Гемолиз ослабевает через несколько недель после прекращения приема метилдофы.
Ко второй группе относятся препараты, которые адсорбируются на поверхности эритроцитов, выполняют роль гаптенов и стимулируют образование антител к комплексу лекарственное средство — эритроцит. Такими препаратами являются пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики. Гемолиз развивается при назначении препарата в высоких дозах (10 млн ед/сут и более), но обычно бывает умеренно выраженным и после отмены препарата быстро прекращается. Проба Кумбса при гемолизе бывает положительной.
В третью группу включены лекарственные препараты (хинидин, сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, феницитин и др.), вызывающие образование специфических антител комплекса IgM. Взаимодействие антител с лекарственными препаратами приводит к образованию иммунных комплексов, оседающих на поверхности эритроцитов.
Прямая проба Кумбса бывает положительной только по отношению к СЗ. Непрямая проба Кумбса положительная только в присутствии лекарственного препарата. Гемолиз чаще бывает внутрисосудистым и быстро проходит после отмены лекарственных средств.
Механические повреждения эритроцитов, приводящие к развитию гемолитической анемии, возникают:
- при прохождении эритроцитов по мелким сосудам над костными выступами, где подвергаются сдавлению извне (маршевая гемоглобинурия);
- при преодолении градиента давления на протезах клапанов сердца и сосудов;
- при прохождении по мелким сосудам с измененными стенками (микроангиопатическая гемолитическая анемия).
Маршевая гемоглобинурия возникает после длительной ходьбы или бега, занятий каратэ или тяжелой атлетикой и проявляется гемоглобинемией и гемоглобинурией.
Гемолитическая анемия у больных с протезированными клапанами сердца и сосудов обусловлена внутрисосудистыми разрушениями эритроцитов. Гемолиз развивается примерно у 10% больных с протезированным аортальным клапаном (стеллитовые клапаны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы (свиные клапаны) и искусственные митральные клапаны редко вызывают значительный гемолиз. Механический гемолиз обнаруживают у больных с аортобедренными шунтами.
Гемоглобин снижается до 60–70 г/л, появляются ретикулоцитоз, шизоциты (обломки эритроцитов), снижается содержание гемоглобина, возникают гемоглобинемия и гемоглобинурия.
Лечение направлено на уменьшение дефицита железа, назначаемого внутрь, и ограничение физической нагрузки, что снижает интенсивность гемолиза.
Является вариантом механического внутрисосудистого гемолиза. Заболевание возникает при тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, патологии сосудистой стенки (гипертонических кризах, васкулитах, эклампсии, диссеминированных злокачественных опухолях).
В патогенезе этой анемии основное значение имеет отложение нитей фибрина на стенках артериол, проходя через переплетения которых эритроциты разрушаются. В крови выявляются фрагментарные эритроциты (шизоциты и шлемовидные клетки) и тромбоцитопения. Анемия обычно резко выражена, уровень гемоглобина снижается до 40–60 г/л.
Проводят лечение основного заболевания, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, плазмаферез и гемодиализ.
источник
Гемолитические анемии, вызванные аутоиммунными телами, которые направлены против собственных эритроцитов, точно не выяснены. Однако предполагается, что какие-то факторы (например, вирус, ненормальный белок) так изменяют эритроциты, что организм воспринимает их уже «как нечто чуждое» и вступает с ними в борьбу с помощью антител. По другой теории, направленные против эритроцитов антитела возникают почти случайно в процессе образования ненормальных белковых тел плазмы при некоторых болезнях. Такие белковые тела, точно так же «случайно», могут дать реакции, которые можно использовать для постановки диагноза (например, вирусная пневмония, как известно, дает положительную реакцию Вассермана, положительную реакцию Пауль — Буннеля и реакцию холодовой агглютинации).
Имеются два главных типа аутоантител при гемолитических анемиях, а именно: тепловые антитела (реагируют при 37°) и холодовые антитела (реактивная способность которых усиливается по мере приближения температуры к нулю). Тепловые антитела встречаются чаще Холодовых. Dacie нашел, что тепловые гемолизины встречаются в 2 раза чаще, чем холодовые. Гемолизины и агглютинины не являются принципиально различными антителами: они различаются только характером их действия. Агглютинины агглютинируют эритроциты, а гемолизины делают их более подверженными сложному процессу гемолиза (комплемент!). Аутоантитела, фиксируясь на эритроцитах, образуют комплекс эритроцит — глобин. Этот комплекс выявляется с помощью антиглобиновой пробы Кумбса.
Проба Кумбса проводится с сывороткой Кумбса, для приготовления которой сенсибилизируют кролика сывороткой человека, против которой в сыворотке кролика образуются антитела. При действии такой сенсибилизированной сыворотки на эритроциты человека наступает их агглютинация, если рецепторы эритроцитов заняты блокирующими антителами. Так как эти блокирующие антитела происходят из сыворотки человека, они дают агглютинацию с сывороткой кролика, сенсибилизированной к плазме человека и содержащей преципитины. Эта реакция названа пробой Кумбса; для гемолитической анемии на почве аутоиммунных тел (Lo tit) она почти специфична (подробности см. у Maier).
В общем при гемолитических анемиях с первичным нарушением эритроцитов проба Кумбса отрицательна, а при приобретенных — положительна. Однако из этого правила имеются некоторые исключения: ложноположительная проба Кумбса найдена при кризах конституциональных гемолитических анемий, а в слабой степени — также иногда после спленэктомии, при ревматическом полиартрите, саркоидозе, после частых переливаний крови и при системной красной волчанке. Естественно, что при приобретенных гемолитических анемиях без образования аутоиммунных тел она отрицательна.
Гемолитические анемии, вызванные аутоиммунными телами, можно подразделить на:
а) острые, подострые и хронические формы, а также на
б) идиопатические с неизвестной этиологией и в) симптоматические [вирусная пневмония (только холодовые агглютинины), хронический лимфатический лейкоз, ретикулосаркома, лимфосаркома, системная красная волчанка (преимущественно тепловые, реже холодовые агглютинины), сифилис (холодовые агглютинины), опухоли яичников (Miescher с сотрудниками)).
в) симптоматические [вирусная пневмония (только холодовые агглютинины), хронический лимфатический лейкоз, ретикулосаркома, лимфосаркома, системная красная волчанка (преимущественно тепловые, реже холодовые агглютинины), сифилис (холодовые агглютинины), опухоли яичников (Miescher с сотрудниками)).
Клиника гемолитических анемий, развивающихся под действием аутоиммунных тел, очень разнообразна, и вряд ли поэтому можно нарисовать их общую клиническую картину. Поражаются лица всех возрастов и обоих полов равномерно. Все же идиопатические формы как будто чаще наблюдаются у женщин (Sacks и Workman).
Клиническая картина идиопатической формы изменяется в зависимости от тяжести заболевания. В хронических случаях начало постепенно, болезнь тянется многие годы с частыми обострениями. Тяжесть анемии различна в зависимости от степени гемолиза. Наблюдаются падения гемоглобина до 10%, в других случаях гемоглобин длительно удерживается на 50—60%. Интенсивность ретикулоцитоза и желтушной окраски кожи и сыворотки соответствует степени гемолиза. Билирубин в моче находят очень редко, так как он не проходит через почки, но гемоглобинурия наблюдается. Селезенка в хронических случаях чаще увеличена и может даже достигать очень значительных размеров, в других же случаях она еще прощупывается. Печень редко когда не увеличена.
В крови в большинстве случаев наблюдается макроцитоз, в острых стадиях также много микроцитов, редко отсутствуют нормобластоз и полихромазия, лейкоцитоз может достигать 30 000, тромбоциты в норме. В некоторых случаях, однако, имеется выраженная тромбоцитопения. Evans объясняет эти случаи одновременным наличием антител против тромбоцитов, так что налицо имеются одновременно гемолитическая анемия и тромбоцитопения на почве действия аутоиммунных тел— синдром Эванса (Evans). Осмотическая резистентность слегка понижена, но не в такой степени и не так постоянно, как при конституциональной шаровидноклеточной анемии. Проба на устойчивость к нагреванию (Hegglin— Maier) после 6 часов также может дать незначительный гемолиз (собственное наблюдение), но меньшей степени, чем лри анемии Маркиафава. В моче находят также гемосидерин (собственное наблюдение).
источник
Гемолитическая болезнь новорожденных обычно развивается при несовместимости матери и плода по антигенам систем Rh и AB0, гораздо реже — по антигенам систем Келл, Даффи и MNSs.
1. Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh . Выработка антител к антигенам системы Rh (в отличие от антител к антигенам системы AB0) происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизация не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh , возникает только в тех случаях, когда матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигенам системы Rh , или она была иммунизирована при амниоцентезе. В отличие от этого, при несовместимости по антигенам системы AB0 гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери. Чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh , вырабатываются антитела к D-антигену. Этот антиген отсутствует примерно у 15% белых и 7% негров. Среди других антигенов системы Rh , которые могут вызвать гемолитическую болезнь новорожденных, можно отметить антигены c и E.
а. Клиническая картина. У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности, водянке и гибели. Гипербилирубинемия у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного, напротив, наибольшую опасность представляет гипербилирубинемия, поскольку она может привести к билирубиновой энцефалопатии. Иногда наблюдается гепатоспленомегалия. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом, инфекциями, болезнями обмена веществ и геморрагической болезнью новорожденных.
1) На ранних сроках беременности определяют групповую (по системам AB0 и Rh ) принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если мать Rh -отрицательна, определяют Rh -принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют титр антирезусных антител.
2) При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе.
3) При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови.
4) Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. Если в материнской крови антитела к этим антигенам отсутствуют, выясняют, почему прямая проба Кумбса положительна.
в. Лечение во внутриутробном периоде. Раннее интенсивное лечение позволяет снизить риск осложнений.
1) Если титр антирезусных антител у матери превышает 1:8, проводят амниоцентез. Для косвенного определения уровня билирубина и оценки тяжести гемолиза измеряют оптическую плотность околоплодных вод при длине волны 450 нм.
2) Высокая оптическая плотность околоплодных вод в середине и конце беременности свидетельствует о тяжелом гемолизе у плода. В этом случае необходимо провести общий анализ крови плода. Ее получают при кордоцентезе. Снижение гематокрита до 18% и менее служит показанием для внутриутробного переливания эритроцитарной массы Rh -отрицательной крови группы 0. При необходимости переливание эритроцитарной массы повторяют каждые 2—3 нед. Повторные переливания эритроцитарной массы могут частично или полностью подавить эритропоэз у плода.
3) Если развитие плода соответствует гестационному возрасту, на 33—36-й неделе беременности проводят кесарево сечение.
4) Сразу после рождения ребенка определяют его группу крови и проводят прямую пробу Кумбса. После внутриутробного переливания эритроцитарной массы кровь новорожденного может стать Rh -отрицательной.
5) Если прямая проба Кумбса у новорожденного положительна, может потребоваться обменное переливание крови.
г. Лечение новорожденного. При гипербилирубинемии применяют светолечение и обменное переливание крови.
1) Для светолечения используют синий свет, который способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови — до и после него. Светолечение не должно заменять диагностических мероприятий, направленных на выяснение причин желтухи. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирубина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза. Чтобы предупредить повреждение сетчатки во время светолечения, глаза ребенка закрывают повязкой.
2) Обменное переливание крови
а) Водянка плода. Проводят обменное переливание крови с однократным замещением ОЦК или переливают эритроцитарную массу.
б) Уровень билирубина более 20 мг% у доношенных и 12—16 мг% у недоношенных — проводят обменное переливание крови с двукратным замещением ОЦК .
3) При анемии (уровень гемоглобина ниже 7—10 г%) после внутриутробного или обменного переливания крови может потребоваться переливание эритроцитарной массы. Эритроциты, покрытые антирезусными антителами, иногда разрушаются медленно, что может привести к анемии в отсутствие гипербилирубинемии через 3—6 нед после рождения.
4) Пассивная иммунизация матери. Риск иммунизации антигенами системы Rh существенно снижается, если Rh -отрицательной матери вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин. Первый раз его назначают в конце II триместра беременности, второй — в первые 72 ч после рождения Rh -положительного ребенка. Анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин необходимо вводить также после аборта и амниоцентеза. Одна ампула анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулина (300 мкг) нейтрализует около 15 мл Rh -положительной крови. При подозрении на попадание в кровь матери большего объема крови плода делают мазок по Клейхауэр—Бетке (для выявления эритроцитов плода в крови матери) и вводят соответствующую дозу анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулина.
2. Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы AB0, обычно встречается у детей с группой крови A или B, рожденных матерями с группой крови 0. В сыворотке матери с группой крови 0 присутствуют изогемагглютинины к эритроцитарным антигенам A и B. Предсказать развитие гемолитической болезни новорожденного по титру этих антител у матери нельзя.
а. Клиническая картина. Гемолитическая болезнь может возникнуть даже у ребенка, рожденного от первой беременности. У доношенных тяжелая анемия и водянка встречаются редко. Иногда в первые сутки жизни появляется желтуха, однако гемолиз выражен значительно слабее, чем при несовместимости по антигенам системы Rh .
в. Лечение направлено на снижение гипербилирубинемии. Светолечение снижает потребность в обменном переливании крови, которое в настоящее время проводят лишь у 1 из 3000 новорожденных с гемолитической болезнью, вызванной несовместимостью по антигенам системы AB0. Если необходимо переливание крови, используют эритроцитарную массу группы 0 с низким титром антител к антигенам A и B.
На поверхности эритроцитов находится большое количество антигенов. В зависимости от вида этих антигенов выделяют группы крови, самые изученные группы — АВО, Rh, Kell, Duffy и мн.
Средняя цена в вашем регионе: 2645 от 2645 … до 2645
1 лабораторий делают данный анализ в вашем регионе
Подготовка к исследованию: Кровь берут из вены, а затем получают сыворотку (плазма крови без фибриногена) путем естесственного свертывания или путем осаждения фибриногена. Исследуемый материал: Взятие крови
На поверхности эритроцитов находится большое количество антигенов. В зависимости от вида этих антигенов выделяют группы крови, самые изученные группы — АВО, Rh, Kell, Duffy и многи другие системы. В норме в крови существуют антитела к антигенам другой группы, но при переливании крови, беременности, аутоиммунных заболеваниях и др. обнаруживаются антитела к своим антигенам.Неполные антитела к эритроцитам
Непрямая реакция Кумбса основана на выявлении агглютинации (слипания) эритроцитов, у которых на поверхности имеются неполные антитела, которая появляется при добавлении антиглобулиновой сыворотки.
На первом этапе в одну пробирку вносят донорские эритроциты (O(I) группа, Rh+) и исследуемую сыворотку. Если неполные антитела к эритроцитам присутствуют в исследуемой сыворотке, то они фиксируются на поверхности донорских эритроцитов.
На втором этапе на стекло наносят донорские эритроциты с антителами (если они были) и стандартную антиглобулиновую сыворотку с антителами к человеческим иммуноглобулинам. Если на первом этапе антитела к эритроцитам зафиксировались на поверхности эритроцитов, то при добавлении стандартной сыворотки эритроциты склеиваются из-за взаимодействие антител.
Референсные значения — норма
(Реакция Кумбса непрямая (антиглобулиновый тест, выявление неполных антиэритроцитарных антител), кровь)
Информация, касающаяся референсных значений показателей, а также сам состав входящих в анализ показателей может несколько отличаться в зависимости от лаборатории!
В норме антител к собственным эритроцитам не должно быть, при постановке реакции Кумбса агрегации эритроцитов не происходит.
Исследование гуморального специфического иммунитета при подозрении на аутоиммунные реакции в организме, резус-конфликт между матерью и плодом, определение совместимости крови донора и реципиента
Антитела к эритроцитам обнаруживают при:
1. Аутоиммунных гемолитических анемиях
2. Гемолитической болезни новорожденных
3. Системных заболеваниях соединительной ткани
4. Хроническом активном гепатите и др.
В норме антитела к эритроцитам в крови отсутствуют.
Прямая проба Кумбса — антиглобулиновый тест (агглютинация в геле, позволяет выявить полные двухвалентные антитела), с помощью которого определяют антитела класса IgG и С3-компонент комплемента на поверхности эритроцитов. Обычно антитела, выявляемые прямой пробой Кумбса, имеют широкую специфичность, не ассоциированную с хорошо установленным антигеном. Положительная прямая проба Кумбса чётко указывает на наличие у больного гемолитической анемии, хотя не все больные с положительным прямым антиглобулиновым тестом страдают этим заболеванием. Приблизительно у 10% больных антитела или компоненты комплемента на мембране эритроцитов не удаётся определить прямой пробой Кумбса (тест отрицательный), но тем не менее они страдают аутоиммунной гемолитической анемией. Для уточнения специфичности антител в таких случаях используют тесты с их элюцией. Прямая проба Кумбса, положительная только к комплементу, обычно имеет отношение к холодовым антителам типа IgM. В этом случае антитела IgM не присутствуют на эритроцитах при базальной температуре тела. Однако вследствие того, что антитела IgM активно фиксируют комплемент, и комплемент остаётся на эритроцитах, при данной форме аутоиммунной гемолитической анемии (болезнь холодовых аггютининов) проба Кумбса будет положительна только к комплементу.
Прямая проба Кумбса положительна при аутоиммунной гемолитической анемии, вызываемой тепловыми антителами, аутоиммунной лекарственной анемии (при приёме метилдофа до 20% больных имеют положительную реакцию), лекарственно-адсорбционном типе гемолитической анемии, иммунокомплексном типе гемолитической анемии (проба положительна только по отношению С3), при аутоиммунной гемолитической анемии, вызываемой холодовыми антителами — болезни холодовых агглютининов (проба положительна только по отношению С3). При пароксизмальной холодовой гемоглобинурии прямая проба Кумбса отрицательная.
Непрямая проба Кумбса — непрямой антиглобулиновый тест (обнаруживает неполные антитела) позволяет выявить атипичные антитела в крови, в том числе аллоантитела, к чужим антигенам эритроцитов. Свое название (непрямая) она получила вследствие того, что протекает в 2 этапа. Первоначально сыворотка крови больного, содержащая неполные антитела, взаимодействует с добавленным корпускулярным Аг-диагностикумом без видимых проявлений. На втором этапе внесённая антиглобулиновая сыворотка взаимодействует с неполными антителами, адсорбированными на антигенах, с появлением видимого осадка. Переливание гомологичных (аллогенных) эритроцитов или беременность — наиболее частые причины образования этих антиэритроцитарных антител. Сочетание положительной непрямой пробы Кумбса с отрицательной прямой пробой ничего не даёт для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии. Положительная непрямая проба Кумбса вызывает определённые трудности при подборе крови для переливания и проведении перекрёстной пробы на совместимость с консервированной кровью, но не имеет другого диагностического значения.
Прямая проба Кумбса (антиглобулиновый тест)- положительная реакция определяет антитела (антиэритроцитарные антитела — анти-D, С, Е, с и е) или компоненты комплемента, фиксированные на поверхности эритроцитов в крови больных аутоиммунными гемолитическими анемиями. Отрицательная реакция не исключает иммунное заболевание, поскольку антитела могут находиться в свободном виде в плазме (не связанные с эритроцитами). Для их обнаружения проводят непрямую пробу Кумбса.
Показания к назначению: установление иммунной природы гемолитической анемии.
Положительная реакция выражается в том, что эритроциты больного человека, с фиксированными на них антителами, при взаимодействии с антиглобулиновой сывороткой (против антител), полученной после иммунизации кролика, агглютинируют. Прямая проба Кумбса проводится, когда есть основания предполагать, что исследуемые эритроциты уже in vivo подверглись сенсибилизации соответствующими антителами, т.е. первая фаза реакции — фиксация антител на поверхности эритроцитов уже произошла и добавление антиглобулиновой сыворотки вызывает агглютинацию сенсибилизированных клеток. Иными словами, положительная прямая реакция Кумбса подразумевает, что in vivo на поверхности эритроцитов имеются покрыты иммуноглобулины или комплемент.
С помощью прямой пробы Кумбса выявляют иммуноглобулины (антитела) на поверхности эритроцитов. Это иммуноглобулины, образующиеся в ответ на сенсибилизацию к каким-либо антигенам, например резус-фактору. Для постановки пробы сыворотку с антиглобулином (сыворотка Кумбса) добавляют к отмытым эритроцитам. Если на эритроцитах имеются иммуноглобулины или комплемент, происходит агглютинация. Проба называется прямой, так как она одноступенчатая — требует только добавления сыворотки Кумбса к отмытым эритроцитам.
Антитела , находящиеся на поверхности эритроцитов, могут быть как в статичном, так и в свободном состоянии вплазме крови . В зависимости от состояния антител проводится прямая или непрямая реакция Кумбса. Если есть основания для предположения, что антитела зафиксированы на поверхности эритроцитов, проводится прямой тест Кумбса. В этом случае тест проходит в один этап — добавляетсяантиглобулиновая сыворотка . Если на поверхности эритроцитов присутствуют неполные антитела, происходитагглютинация эритроцитов.
Непрямая реакция Кумбса протекает в 2 этапа. Сначала необходимо искусственно осуществить сенсибилизацию эритроцитов. Для этого эритроциты и исследуемую сыворотку крови инкубируют, что вызывает фиксацию антител на поверхности эритроцитов. После чего проводится второй этап теста Кумбса — добавление антиглобулиновой сыворотки.
Реакция преципитации — РП (от лат praecipilo осаждать) — это формирование и осаждение комплекса растворимого молекулярного антигена с антителами в виде помутнения, называемого преципитатом . Он образуется при смешивании антигенов и антител в эквивалентных количествах, избыток одного из них снижает уровень образования иммунного комплекса. Реакцию преципитации ставят в пробирках (реакция кольцепреципитации), в гелях, питательных средах и др. Широкое распространение получили разновидности реакции преципитации в полужидком геле агара или агарозы двойная иммунодиффузия по Оухтерлони, радиапьная иммунодиффузия, иммуноэпектрофорез и др.
Реакция кольцепреципитации . Реакцию проводят в узких преципитационных пробирках: на иммунную сыворотку наслаивают растворимый антиген. При оптимальном соотношении антигена и антител на границе этих двух растворов образуется непрозрачное кольцо преципитата . Если в качестве антигенов в реакции используют прокипяченные и профильтрованные экстракты тканей, то такая реакция называется I реакцией-термопреципитации (реакция, при которой выявляют сибиреязвенный гаптен).
Реакция двойной иммунодиффузии по Оухтерлони . Для постановки реакции растопленный агаровый гель тонким слоем выливают на стеклянную пластинку и после затвердевания в нем вырезают лунки. В лунки геля раздельно помещают антигены и иммунные сыворотки, которые диффундируют навстречу друг другу. В месте встречи в эквивалентных соотношениях они образуют преципитат в виде белой полосы. У многокомпонентных систем между лунками с антигенами и антителами появляется несколько линий преципитата; у идентичных АГ линии преципитата сливаются; у неидентичных АГ — пересекаются.
Реакция радиальной иммунодиффузии. Иммунную сыворотку с расплавленным агаровым гелем равномерно наливают на стекло. После застывания в геле делают лунки, в которые помещают антиген в различных разведениях. Антиген, диффундируя в гель, образует с антителами кольцевые зоны преципитации вокруг лунок. Диаметр кольца преципитации пропорционален концентрации антигена. Реакцию используют для определения в сыворотке крови иммуноглобулинов различных классов, компонентов системы комплемента и др.
Иммуноэлектрофорез — сочетание метода электрофореза и иммунопреципитации: смесь антигенов вносится в лунки геля и разделяется в геле с помощью электрофореза, затем в канавку параллельно зонам электрофореза вносят иммуннук сыворотку, антитела которой диффундируют в гель и образуют в месте «встречи» с антигеном линии преципитации.
Реакция флоккуляции (по Рамону) (от лат. f1оecus — хлопья шерсти) — появление опалесценции или хлопьевидной массы (иммунопреципитации) в пробирке при реакции токсин — антитоксин или анатоксин — антитоксин. Ее применяют для определения активности антитоксической сыворотки или анатоксина.
HLA типирование — исследование главного комплекса гистосовместимости человека — HLA комплекса. Это образование включает в себя область генов на 6-й хромосоме, которые кодируют HLA-антигены, участвующие в различных реакциях иммунного ответа.
Задачи при HLA типировании могут стоять самые разные — биологическая идентификация (HLA-тип наследуется вместе с родительскими генами), определение предрасположенности к различным заболеваниям, подбор доноров для пересадки органов — при этом производится сравнение результатов HLA типирования тканей донора и реципиента. С помощью HLA типирования определяют, и насколько супруги сходны или различимы по антигенам тканевой совместимости, чтобы диагностировать случаи бесплодия.
HLA типирование предполагает анализ полиморфизма HLA и проводится двумя методами — серологическим и молекулярно-генетическим. Классический серологический метод HLA типирования основан на микролимфоцитотоксическом тесте, а молекулярный метод использует проведение ПЦР (полимеразную цепную реакцию).
Серологическое HLA типирование проводится на выделенных клеточных популяциях. Антигены главного комплекса гистосовместимости несут на себе в основном лимфоциты. Поэтому суспензию Т лимфоцитов используют в качестве основных носителей антигенов I класса, и суспензию В лимфоцитов для определения антигенов HLA II класса. Для выделения необходимых клеточных популяций из цельной крови используют либо центрифугирование, либо иммуномагнитную сепарацию. Считается, что первый способ может привести к ложноположительным данным, так как при этом происходит гибель части клеток. Второй способ признан более специфичным — при этом более 95% клеток остаются жизнеспособными.
Но основой постановки лимфоцитотоксического теста HLA типирования является специфическая сыворотка, содержащая антитела к различным аллельным вариантам антигенов HLA I и II классов. Серологический тест позволяет определить HLA-тип путем изучения того, какие из сывороток реагируют с лимфоцитами, а какие — нет.
Если между клетками и сывороткой происходит реакция, в результате на поверхности клетки образуется комплекс антиген-антитело. После добавления раствора, содержащего комплемент, происходит лизис и гибель клетки. Оценивают серологический тест HLA типирования с помощью флуоресцентной микроскопии по оценке позитивной (красная флуоресценция) и негативной (зеленая флуоресценция) реакций, или фазово-контрастной микроскопии по окраске ядер погибших клеток. Результат HLA типирования выводят с учетом специфичности прореагировавших сывороток и перекрестно реагирующих групп антигенов, интенсивности реакции цитотоксичности.
Недостатками серологического HLA типирования являются наличие перекрестных реакций, слабое сродство антител или низкая экспрессия HLA-антигенов, отсутствие белковых продуктов у ряда HLA-генов.
Более современные, молекулярные методы HLA типирования используют уже стандартизованные синтетические образцы, которые реагируют не с антигенами на поверхности лейкоцитов, а с ДНК и прямо указывают на то, какие антигены присутствуют в пробе. Молекулярные методы не требуют живых лейкоцитов, любая человеческая клетка может быть подвержена изучению, и для работы достаточно несколько микролитров крови или можно ограничиться соскобом со слизистой оболочки рта.
Молекулярно-генетическое HLA типирование использует метод ПЦР, первым этапом которой является получение чистой геномной ДНК (из цельной крови, лейкоцитарной суспензии, тканей).
Затем образец ДНК копируется — амплифицируется в пробирке с использованием праймеров (коротких одноцепочечных ДНК), специфичных к определенному HLA -локусу. Концы каждого из пары праймеров должны быть строго комплементарны уникальной последовательности, соответствующей конкретному аллелю, в противном случае амплификация не осуществляется.
После ПЦР, в ходе многократного копирования, получается большое количество фрагментов ДНК, которое можно оценить визуально. Для этого реакционные смеси подвергают электролизу или гибридизации, и определяют, произошла ли специфическая амплификация, при помощи программы или таблицы. Результат HLA типирования представляется в форме всестороннего отчета на генном и аллельном уровнях. Из-за стандартизованности используемых образцов, молекулярное HLA типирование точнее серологического. Кроме того, оно дает больше информации (больше новых аллелей ДНК) и более высокий уровень ее детализации, поскольку позволяет идентифицировать не только антигены, но и сами аллели, обуславливающие, какой именно антиген присутствует на клетке.
Реакция иммунного лизиса. В основе реакции лежит способность специфических антител образовывать иммунные комплексы с клетками, в том числе с эритроцитами, бактериями, что приводит к активации системы комплемента по классическому пути и лизису клеток. Из реакций иммунного лизиса чаще других применяется реакция гемолиза и редко — реакция бактериолиза (главным образом при дифференциации Холерных и холероподобных вибрионов).
Реакция гемолиза. Под влиянием реакции с антителами в присутствии комплемента мутная взвесь эритроцитов превращается в ярко-красную прозрачную жидкость — «лаковую кровь» вследствие выхода гемоглобина. При постановке диагностической реакции связывания комплемента (РСК) реакция гемолиза используется как индикаторная: для тестирования присутствия или отсутствия (связывания) свободного комплемента.
Реакция локального гемолиза в геле (реакция Ерне) является одним из вариантов реакции гемолиза. Она позволяет определить число антителообразующих клеток. Количество клеток, секретирую-щих антитела — гемолизины, определяют по числу бляшек гемолиза, возникающих в агаровом геле, содержащем эритроциты, суспензию клеток исследуемой лимфоидной ткани и комплемент.
(РИФ, реакция иммунофлюоресценции) — метод выявления специфических Аг (Ат) с помощью Ат (Аг), конъюгированных с флюорохромом. Обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Применяется для экспресс-д-ки инфекц. заболеваний (идентификация возбудителя в иссл. материале), а также для определения Ат и поверхностных рецепторов и маркеров лейкоцитов (иммунофенотипирование) и др. клеток. Прямой И. м. состоит в обработке среза ткани или мазка из патологического материала или микробной к-ры с-кой, содержащей специфические Ат, конъюгированные с флюорохромом; препарат промывают для освобождения от несвязанных Ат и рассматривают в люминесцентный микроскоп. В положительных случаях по периферии объекта появляется светящийся иммунный комплекс. Необходим контроль для исключения неспецифического свечения. Принепрямом. И. м. на первом этапе срез ткани или мазок обрабатывают нефлюоресцирующей специфической с-кой, на втором -люминесцирующей с-кой против-глобулинов того животного, с-ка к-рого была применена на первом этапе. В положительном случае образуется светящийся комплекс, состоящий из Аг, Ат к нему и Ат против Ат (сэндвич-метод). Кроме люминесцентного микроскопа для учета РИФ при фенотипировании клеток применяютлазерный сортировщик клеток .
Проточная цитометрия — метод оптического измерения параметров клетки, ее органелл и происходящих в ней процессов.
Методика заключается в выявлении рассеяния света лазерного луча при прохождении через него клетки в струе жидкости, причём, степень световой дисперсии позволяет получить представление о размерах и структуре клетки. Кроме того, в ходе анализа учитывается уровень флуоресценции химических соединений, входящих в состав клетки (аутофлуоресценция) или внесённых в образец перед проведением проточной цитометрии.
Клеточная суспензия, предварительно меченная флюоресцирующими моноклональными антителами или флуоресцентными красителями, попадает в поток жидкости, проходящий через проточную ячейку. Условия подобраны таким образом, что клетки выстраиваются друг за другом за счет т. н. гидродинамического фокусирования струи в струе. В момент пересечения клеткой лазерного луча детекторы фиксируют:
рассеяние света под малыми углами (от 1° до 10°) (данная характеристика используется для определения размеров клеток).
рассеяние света под углом 90° (позволяет судить о соотношении ядро/цитоплазма, а также о неоднородности и гранулярности клеток).
интенсивность флуоресценции по нескольким каналам флуоресцентности (от 2 до 18-20)- позволяет определить субпопуляционный состав клеточной суспензии и др.
источник
Проба Кумбса – анализ для выявления антител прикрепленных к поверхности эритроцитов или растворенных в плазме. С его помощью выявляют иммунизированность и антитела к эритроцитам. Второе название антиглобулиновый тест. Бывает прямым и непрямым.
При прямом антиглобулиновом тесте определяет антитела фиксированные на поверхности эритроцитов. Проводится при подозрении на аутоиммунную гемолитическую анемию, при других аутоиммунных заболеваниях, после приема лекарств (метилдопа, пенициллин, хинин) и гемолитической болезни новорожденных.
Эритроциты были сенсибилизированы in vivo – к ним уже прочно прикреплены антитела, а добавление антиглобулиновой сыворотки (анти-IgG) вызывает склеивание сенсибилизированных клеток, что и видно невооруженным глазом.
Непрямая проба Кумбса выявляет антиэритроцитарные антитела в плазме крови, ее выполняют перед переливанием крови и при беременности.
Антиэритроцитарные антитела — вид аутоантител, т.е. антител против собственных же тканей. Аутоантитело возникает при патологической реактивности иммунной системы на некоторые препараты, например, на высокие дозы пенициллина.
Эритроциты на своей поверхности содержат различные химические структуры (гликолипиды, сахариды, гликопротеины и протеины), в медицине именуемые антигенами. Человек наследует от родителей определенную карту антигенов на каждой красной клетке крови.
Антигены объединены в группы и подле этого кровь делят на несколько групп — по системе AB0, резус, Келл, Левис, Кидд, Даффи. Самые известные и значимые в работе врача — AB0 и резус-фактор (Rh).
В системе AB0 антигены (аглютиноген) А и В расположены на мембране эритроцита, а в крови циркулируют аглютинины — альфа — α и бета — β. Аглютинин при контакте с аглютиногеном приводит к гемолизу, поэтому возможны следующие комбинации:
- только αβ — I группа крови
- A + β — II группа крови
- B + α — III группа крови
- A + B — IV группа крови
Варианты Aα и Bβ — невозможны.
Резус фактор — это сложная система, включающая более 40 антигенов на поверхности оболочки эритроцита, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще встречаются резус-антигены типа D (85 %), С (70 %), Е (30 %), е (80 %), они же обладают наиболее выраженной антигенностью — способностью стимулировать иммунную систему к синтезу антител. Система резус не имеет в норме одноимённых аглютининов (в плазме крови), но они могут появиться, если человеку с резус-отрицательной кровью перелить резус-положительную кровь.
Резус-принадлежность человека определяется наличием именно этих антигенов. Особо важный антиген эритроцитов – антиген D. Если он присутствует, то говорят о резус-положительной крови RhD, а если его нет – о резус-отрицательной Rhd.
Если к антигенам эритроцитов присоединится соответствующее антитело, то эритроцит разрушается – произойдет гемолиз.
Главное показание к прямому антиглобулиновому тесту — подозрение на гемолитическую анемию. Наиболее часто его проводят при первичной аутоиммунной гемолитической анемии, гемолизе при ревматических, опухолевых, инфекционных заболеваниях, гемолизе, вызванном лекарствами.
Если анемия появилась спустя несколько дней или месяцев после переливания крови или при длительной желтухе у новорожденого также делают прямую пробу Кумбса.
Непрямой антиглобулиновый тест выполняют перед переливанием крови и при беременности резус-отрицательной женщины.
Аутоиммунная гемолитическая анемия (первичная) – классическое аутоиммунное заболевание с неизвестными причинами. Нарушено взаимодействие внутри иммунной системы, что ведет к восприятию собственных эритроцитов как чужих. В лимфоузлах синтезируются антитела класса IgG (реагируют при t 37°C) и/или IgM (при t 40°C), которые присоединяясь к поверхности эритроцита запускают ряд ферментов (систему комплемента) и «продырявливают» стенку эритроцита, что приводит к его разрушению – гемолизу.
Первые симптомы обусловлены как разрушением эритроцитов, так и уменьшением гемоглобина. Среди них:
- усталость, общая слабость, раздражительность
- одышка
- боль в животе и груди, тошнота
- темный цвет мочи
- боли в спине
- желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек
- увеличение печени, селезенки
- снижение количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови
Положительный результат прямой пробы Кумбса на 100% подтверждает диагноз аутоиммунной гемолитической анемии, доказывая ее аутоммунное происхождение. Одновременно отрицательный результат — не дает возможности снять диагноз.
Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия и положительная проба Кумбса могут быть при следующих заболеваниях:
Положительный антиглобулиновый тест при данных заболеваниях является одним из симптомов, а не критерием диагноза.
Причина гемолитической болезни новорожденных — несовместимость группы крови у матери и плода, в большинстве случаев по системе резус, в одиночных — по системе АВ0, казуистично — по другим антигенам.
Резус-конфликт развивается, если у резус-отрицательной женщины плод унаследовал от отца резус-положительную кровь.
Заболевание у новорожденного развивается только в том случае, если мать уже выработала антитела к соответствующим антигенам, что бывает после предыдущих беременностей, родов, абортов, переливания несовместимой крови. Наиболее частая причина запуска синтеза антител к антигенам эритроцитарной оболочки — роды (фето-материнское кровотечение). Первые роды в основном проходят без осложнений, но последующие чреваты гемолитической болезнью новорожденного в первые дни после рождения.
Симптомы гемолитической болезни новорожденного:
- желтушность кожи
- анемия, бледность кожи и слизистых
- увеличение печени и селезенки
- нарушения дыхания
- отек всего тела
- возбуждение и постепенное угнетение центральной нервной системы
Непрямую пробу Кумбса проводят перед переливанием крови для оценки совместимости, а прямую пробу Кумбса — после него при подозрении на посттрансфузный гемолиз, т.е. при наличии симптомов, таких как лихорадка, озноб, поливость (читай ниже). Цель анализа – выявить антитела к перелитым эритроцитам, которые связались с эритроцитами получившего кровь и являются причиной посттрансфузного гемолиза, а также преждевременного удаления донорских эритроцитов из кровообращения у реципиента (того, кто получил кровь).
- повышение температуры тела
- сыпь на коже
- боли в спине
- красная окраска мочи
- тошнота
- головокружение
Стоит напомнить, что принципиальные правила расшифровки прямого и непрямого антиглобулинового теста одинаковы. Единственное отличие — расположение антител — в крови или уже на эритроците.
- если прямая проба Кумбса отрицательна – значит на эритроцитах не «сидит» антитело и причину симптомов следует искать дальше и провести непрямую пробу Кумбса
- если положительный результат пробы Кумбса выявлен после переливания крови, инфекций, лекарств – положительность длится до 3 месяцев (время жизни эритроцитов 120 дней — 3 месяца)
- положительный результат антиглобулинового теста при аутоиммунном заболевании длится месяцы и даже годы
Качественно положительный результат измеряется в количестве плюсов от одного до четырех (+, ++, +++, ++++), а количественно в цифровом виде — 1:16, 1:256 и т.д.
- нельзя определить силу связывания антигена с антителом
- неизвестно количество связанных антител
- не определяет вид антитела
- положительность пробы Кумбса не поможет определить ее причину
- 0,5% здоровых людей имеют положительную пробу Кумбса без каких-либо признаков гемолитической анемии
- не подходит для контроля успешности лечения, поскольку не укажет активность гемолиза эритроцитов
1. Возможна ли передача этих антител при донорстве крови?
Нет. При донорстве – донор отдает кровь, а не получает, поэтому нет возможности для появления антител.
2. 5-10-20 лет тому мне перелили кровь, стоит ли сейчас говорить об этом врачу перед новым переливанием крови?
Да. О том, что Вы получили трансфузию крови обязательно должен знать Ваш врач, поскольку она влияет на правильность расшифровки результатов анализов сейчас. При получении чужой (хоть и много раз проверенной крови) всегда существует вероятность того, что ваше тело выработает антитела против перелитой крови. Именно данные антитела окажут отрицательное влияние на состояние здоровья. При последующих переливаниях крови врач должен знать о том, что Вы уже получали трансфузии, а значит было время для синтеза антител. Для беременных женщин данная информация еще более актуальна.
3. Если несоответствие по резус-фактору между матерью и ребенку, будут ли больны все дети?
Зависит на резус-положительности или отрицательности ребенка (RhD). Носители группы крови I, II, III и IV могут быть как резус-положительны, так и отрицательны. В ситуации когда мать резус-отрицательна, а ребенок резус положителен – антитела будут вырабатываться уже с первой беременностью, но только после первых родов (или прерывания беременности) произойдет прямой контакт крови матери и ребенка. Реализация гемолитического влияния антител будет только при вторых и следующих родах, что приведет к гемолитической болезни у новорожденного.
Каждая женщина с отрицательным резус-фактором должна быть тщательно обследована во время беременности, а после родов проводится профилактическое лечение для предупреждения появления антител и дальнейших осложнений.
4. Во время беременности нужно ли знать группу крови мужа перед проведением пробы Кумбса?
Нужно не просто знать, но еще и проверить группу крови биологического отца ребенка во время беременности.
источник
Проба Кумбса, или антиглобулиновый тест (АГТ) — лабораторный анализ резус-отрицательной крови (Rh-) на предмет специфических антител к резус-фактору. Является важным диагностическим методом в акушерстве, реаниматологии, хирургии, гематологии. В зависимости от ситуации, выполняется исследование на предмет связанных с эритроцитами антител или свободных антител в плазме крови. Для этого существует 2 вида пробы Кумбса: прямая и непрямая.
Поликлиника Отрадное предлагает сдать анализ в наиболее удобном для вас месте: в условиях клиники или на дому.
Анализ на пробу Кумбса выполняется в течение 1 дня и в стандартном режиме будет готов через сутки после взятия крови. Все данные автоматически высылают на электронную почту пациента, указанную при регистрации в клинике.
Из множества существующих антигенов в медицинской практике наибольшее значение уделяется трем типам агглютиногенов крови. Одним из них является тип ответственный за проявление резус-фактора: если он присутствует на мембране эритроцита, диагностируют Rh+ группу крови, если отсутствует – Rh-. Если в состав резус-отрицательной крови попадают эритроциты с агглютиногенами Rh+, организм запускает реакцию иммунного ответа и начинает вырабатывать антитела к этому антигену, что становится причиной патологических состояний.
СПРАВКА! Резус-фактор — сложная многокомпонентная система из нескольких десятков антигенов. Наиболее часто встречаемые из них — агглютиногены типа D (85% случаев), а также E и C.
Пробу Кумбса проводят только при наличии прямых показаний. Общий список причин для назначения пробы Кумбса:
- планирование и ведение беременности (родители имеют разный Rh);
- донорство и подготовка к переливанию крови (несовпадение крови по Rh не менее губительно, чем несовпадение по системе АВ0);
- планируемое хирургическое вмешательство (на случай восполнения кровопотери с помощью переливания крови);
- диагностика гемолитических болезней.
Более конкретные показания зависит от типа проводимого исследования.
Прямой тест позволяет обнаружить антитела на поверхности эритроцитов. Это необходимо для диагностики уже имеющихся гемолитических патологий:
- аутоиммунных (эритроциты и гемоглобин разрушаются в результате атаки антител собственного организма);
- медикаментозных (патологический процесс запускает прием некоторых лекарственных препаратов типа хинидина или прокаинамида);
- посттрансфузионных (при несовпадении группы крови при переливании), а также в виде резус-конфликта при беременности (эритробластоз новорожденных).
СПРАВКА! Гемолитическая анемия — заболевание, связанное с преждевременным разрушением эритроцитов в результате гемолиза, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом и гипоксии головного мозга и/или внутренних органов.
Гемолиз кровяных элементов наблюдается при онкологических, инфекционных, ревматических заболеваниях, поэтому прямая проба Кумбса может использоваться как дополнительное средство диагностики патологического состояния. При этом стоит помнить: отрицательное значение анализа не исключает вероятность гемолиза, а является поводом для дополнительного обследования.
Непрямая проба чаще применяется для предотвращения патологических ситуаций. Она помогает выявить антитела в плазме крови, что необходимо для оценки совместимости при переливании и диагностики рисков резус-конфликта во время беременности.
Более 80% людей имеют положительный резус-фактор (Rh+), соответственно, чуть менее 20% являются резус-отрицательными. Если у Rh- матери развивается Rh+ ребенок, ее организм начинает вырабатывать антитела, атакующие эритроциты плода, провоцируя гемолиз.
С учетом того, что процент “разнорезусных” браков достигает 12-15%, риск гемолитической болезни новорожденных должен быть велик, но в реальности лишь в 1 из 25 подобных случаев у женщин наблюдается явление сенсибилизации (на 200 успешных родов 1 пример гемолитической патологии). Частично это обусловлено тем, что первый резус-положительный ребенок обычно не вызывает открытой агрессии организма матери; подавляющее количество случаев приходится на второго и последующих детей. Действует тот же принцип, что и при обычной сенсибилизации к тому или иному аллергену.
При первом контакте реакции не происходит. Организм только знакомится с новым для него антигеном, вырабатывая антитела класса IgМ, которые отвечают за быстрый иммунный ответ, но редко проникают через плацентарный барьер в кровь ребенка. Все патологические реакции проявляются при повторной “встрече”, когда в организме начинают вырабатываться антитела класса IgG, легко проникающие в кровоток плода, запуская процесс гемолиза.
Непрямая проба Кумбса при беременности позволяет обнаружить наличие антител в организме матери и вовремя выявить начальную стадию сенсибилизации. Положительный ответ, требует постановки на учет с ежемесячным исследованием титра антител и обязательной госпитализацией за 3-4 недели до родов.
СПРАВКА! Несовместимость по резус-фактору на состоянии матери никак не сказывается, гемолитическая болезнь развивается только у ребенка. В тяжелых случаях и при отсутствии своевременной реакции плод может погибнуть еще в утробе или сразу после рождения.
Для диагностики используют венозную кровь. Специальная длительная подготовка к проведению пробы Кумбса не требуется. Старайтесь соблюдать стандартный набор правил перед взятием крови из вены на анализ:
- за 3 суток откажитесь от алкоголя, медикаментозных препаратов (по возможности);
- последний прием пищи планируйте на позже, чем за 8 часов до взятия крови на анализ;
- за 1 час откажитесь от курения, физических, умственных и эмоциональных нагрузок;
- перед процедурой выпейте стакан чистой негазированной воды.
Метод исследования основан на реакции гемагглютинации.
При проведении прямой пробы на образец крови воздействуют заранее заготовленной антиглобулиновой сывороткой с известными показателями, выдерживают смесь некоторое время и проверяют на предмет агглютинатов, которые образуются при наличии на эритроцитах антител. Уровень содержания агглютинатов диагностируют с помощью агглютинирующего титра.
Непрямая проба Кумбса имеет сходную методику, но более сложную последовательность действий. В отделенную сыворотку крови вводят антигенные эритроциты (с резус-фактором) и только после этих манипуляций добавляют антиглобулиновую сыворотку для диагностики и титра агглютинатов.
В норме и прямая, и непрямая проба Кумбса должны давать отрицательный результат:
- отрицательная прямая проба свидетельствует о том, что специфические антитела к резус-фактору, связанные с эритроцитами, в крови отсутствуют и не могут являться причиной гемолиза
- отрицательная непрямая проба показывает, что свободные антитела к резус-фактору в плазме крови также отсутствуют; факт свидетельствует о совместимости крови донора с кровью реципиента (или крови матери и ребенка) по резус-фактору.
Положительная проба Кумбса говорит о факте резус-сенсибилизации организма, что является главной причиной резус-конфликта в случае переливания крови или при вынашивании ребенка с иным резус-статусом. В этом случае результаты сохраняются неизменными в течение 3-х месяцев (срок жизни эритроцитов). Если причиной стала аутоиммунная гемолитическая анемия, то положительная проба может преследовать пациента на протяжении нескольких лет (в ряде случаев — всю жизнь).
СПРАВКА! Антиглобулиновый тест отличается высокой чувствительностью, но имеет малую информативность. Он не регистрирует активность гемолитического процесса, не определяет тип антитела и не в состоянии выявить причину патологии. Для получения более полной картины, лечащий врач обязательно назначает дополнительные исследования (микроскопию крови, общий и биохимический анализ, ревмопробы, СОЭ, уровень железа и ферритина).
Степень сенсибилизации может иметь качественное выражение (от «+» до «++++») или количественное — в виде титра:
- 1:2 — низкое значение, не представляет опасности;
- 1:4 — 1:8 — начало развития иммунологической реакции; не представляет опасности, но требует постоянного контроля;
- 1:16 -1:1024 — яркая форма сенсибилизации, следует незамедлительно принять меры.
Причиной положительной пробы могут стать:
- переливание нетипированной крови (или с ошибкой типирования), когда резус-фактор донора и реципиента не совпадают;
- резус-конфликт при беременности (если состав антигенов крови у отца и матери не совпадают);
- аутоиммунная гемолитическая анемия — как врожденная (первичная), так и вторичная, которая является следствием некоторых болезней (синдрома Эванса, инфекционной пневмонии, сифилиса, холодовой гемоглобинурии, лимфомы);
- медикаментозная гемолитическая реакция.
Ни одна из вышеперечисленных проблем не может быть решена пациентом без врачебной помощи. Во всех случаях потребуется срочная консультация, постановка на учет или экстренная госпитализация.
ВНИМАНИЕ! В редких случаях возможна ложноположительная проба Кумбса. Причиной этого могут стать частые переливания крови, а также ряд заболеваний: ревматоидные артриты, красная волчанка, саркоидозы. Также это явление может наблюдаться после удаления селезенки, а также при нарушении хода реакции (частые встряхивания содержимого, наличие загрязняющих примесей).
источник