Апластические анемии у детей. Этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностические критерии. Лечение.
Апластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся глубокой панцитопенией, развивающейся в результате угнетения костномозгового кроветворения.
Клиническая классификация делит все виды апластической анемии на наследственные и приобретенные.
К наследственным относят анемии с полным поражением кроветворения, имеющие 2 подвида:
- Фанкони — в сочетании с врожденными пороками развития;
- Эстрена-Дамешека — без пороков.
А также анемию с частичным или избирательным поражением только эритроцитарного ростка (Даймонда-Блекфена). Макроцитарная.
Приобретенная апластическая анемия (гипопластическая) включает случаи:
- острого, подострого и хронического угнетения общего производства клеток крови;
- с поражением только эритроцитов — парциальную, красноклеточную анемию.
По разным статистическим данным, конкретные причины не удается установить в 49–78% случаев заболевания.
Наиболее изученными оказались врожденные формы: при анемии Фанкони отмечена четкая связь с изменениями в парных хромосомах №1 и №7. В случаях анемии Даймонда-Блекфена обнаружены мутации генов № 1, 16, 19 и 13. Возможными активаторами считают воздействие свободных радикалов-окислителей.
Другие причины делят на наружные и внутренние.
Экзогенные (наружные) включают:
- Химические агенты — производные бензола, ртути, нефтепродукты.
- Физическое воздействие проникающей радиации.
- Лекарственные препараты — противотуберкулезные средства (Изониазид, ПАСК), Анальгин, цитостатики, сульфаниламиды, некоторые антибиотики (Стрептомицин, Тетрациклин, Левомицетин).
- Инфекция — в ряде случаев доказана связь с перенесенными инфекционными заболеваниями (гриппом, ангиной, мононуклеозом), подавляющим действием на клетки крови обладают вирусы гепатита С, герпеса, Эпштейна-Барра, цитомегаловирус.
К внутренним причинам относятся:
- эндокринные нарушения — выявлена связь со сниженной функцией щитовидной железы, кистозными изменениями яичников у женщин;
- иммунные сдвиги — в связи с потерей в пожилом возрасте регулирующей роли тимуса (вилочковой железы).
Большинство ученых придерживается мнения, что у заболевшего человека, кроме одного или более факторов, формируется индивидуальная реакция на антигены.
О роли эндокринных изменений говорит достижение длительной ремиссии у женщин с выявленной апластической анемией во время беременности, прерыванием по медицинским показаниям.
Апластическая анемия вызвана подавлением процесса производства кровяных телец в костном мозге. Возможен повышенный уровень разрушения и уничтожения клеток собственными антигенами. Изучается механизм апоптоза (самопроизвольного уничтожающего процесса эритроцитов). Его приравнивают к «запрограммированному суициду».
Установлена повышенная активность ферментов деструктивного действия в крови, дефицит нуклеиновых кислот.
Разрушение эритроцитов наблюдается внутри костного мозга на всех уровнях созревания. Снижается продолжительность жизни красных кровяных клеток.
Поскольку утилизация железа нарушается, излишки откладываются в печени и селезенке.
Образуется повышение уровня гормона эритропоэтина, но костный мозг не реагирует на его приказы.
Со снижением гранулоцитов блокируется их функция по участию в иммунной защите организма. Соответственное проявление сниженной свертываемости происходит из-за тромбоцитопенического синдрома.
Количество лимфоцитов увеличено. Костный мозг становится «пустым» (панмиелофтиз).
Симптомы апластической анемии наследственного происхождения зависят от формы болезни.
При анемии Фанкони у ребенка обнаруживаются врожденные дефекты в костной системе (нет первого пальца на кисти руки, искривлены или отсутствуют лучевые кости). К порокам добавляются аномалии сердца и почек, маленькие глазные яблоки.
Апластическая анемия у детей начинает проявляться с четырех лет, реже в раннем возрасте. Ребенок жалуется на головные боли, усталость. Подвержен частым простудным инфекциям, носовым кровотечениям. При обследовании выявляют характерную картину крови. Болезнь принимает хроническое течение с периодами обострений.
Летальный исход возможен от присоединения инфекции или острого кровотечения.
При анемии Эстрена-Дамешека наблюдается только патология крови. Случаи очень редкие.
Анемия Даймонда-Блекфена поражает исключительно эритроцитарный росток крови. Реже наблюдались изменения костей скелета и глаз. Кровоточивость отсутствует. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Рано увеличивается селезенка и печень. В анализе крови уровень тромбоцитов и лейкоцитов снижается только при значительном поражении селезенки. Обычное соотношение лейкоцитов и эритроцитов у больного 100:1 при норме до 4:1. Хроническое тяжелое течение болезни не позволяет дожить до 20-ти лет.
Симптомы апластической анемии проявляются в периоды обострения, а болезнь приобретает прогрессирующее медленное течение. Все признаки можно подразделить на основные синдромы, в зависимости от угнетения конкретного ростка клеток крови.
- Анемия — характеризуется выраженной слабостью, жалобами на головокружение, шумом в ушах, приступами сердцебиения, одышкой.
- Геморрагические проявления — на коже видны синяки, не связанные с травмированием, десны рыхлые и кровоточат. Пациентов беспокоят частые носовые кровотечения. В тяжелых случаях возможно кровоизлияние в мозг.
- Сниженный уровень гранулоцитов вызывает падение защитных иммунных механизмов. Пациенты часто заражаются инфекционными болезнями. Любые ранения у них осложняются присоединением нагноения окружающих тканей. Ангина протекает в язвенно-некротической форме. После инъекций образуются абсцессы. Стоматит приводит к язвам в полости рта. Тяжелым осложнением является общий сепсис. ИДС. Злокачественные новообразования.
При осмотре врач обращает внимание на бледность кожи, синюшность губ, кровоподтеки на теле, иногда мелкоточечную сыпь.
Артериальное давление понижено. Прослушивается характерный шум в сердце, частота сокращений выше нормы.
Увеличение печени происходит в тяжелой стадии, зависит от выраженности сердечной недостаточности.
Диагноз АА устанавливается на основании клинических проявлений и данных лабораторного обследования (А-В).
• Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин
На сегодняшний день так и не найдено универсальное средство лечения, поэтому прогноз для жизни пациента остается неблагоприятным.
Наиболее высокая смертность в группе больных с тяжелой формой болезни. Восстановить кроветворение не удается, а больные погибают от общего сепсиса.
При менее тяжелом течении и хорошей реакции на пересадку стволовых клеток и иммунодепрессанты положительные результаты получают от половины до 90% случаев.
источник
Апластическая анемия – это состояние, при котором организм перестает вырабатывать достаточное количество новых кровяных телец.
Апластическая анемия вызывает у больных слабость и утомляемость, а также делает их очень подверженными инфекциям и кровотечениям.
Апластическая анемия, редкое и серьезное состояние, может возникнуть в любом возрасте.
Апластическая анемия может развиться внезапно, но может прогрессировать медленно, месяцами ухудшая состояние больного. Современное лечение апластической анемии включает переливания крови, лекарственные препараты и трансплантацию костного мозга.
Апластическая анемия возникает при повреждении костного мозга, которое приводит к замедлению или полному прекращению выработки клеток крови. Костный мозг представляет собой красное губчатое вещество внутри костей, которое постоянно вырабатывает новые клетки крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. При апластической анемии больной костный мозг описывают терминами «апластический» или «гипопластический», что означает либо полное отсутствие в нем молодых кровяных телец, либо очень малое их количество.
Факторы, которые временно или необратимо нарушают кроветворную функцию костного мозга, включают:
• Радиоактивное облучение. Человек может стать жертвой радиации как в результате аварий на атомных объектах, так и в результате медицинского облучения – например, при лечении рака.
• Химиотерапия при раке. Воздействие многих химиотерапевтических препаратов плохо сказывается не только на раковых клетках, но и на других интенсивно делящихся клетках организма.
• Токсичные вещества. Воздействие токсинов из окружающей среды, таких как инсектициды, пестициды, лабораторные реактивы, может пагубно повлиять на костный мозг. При этом больному иногда становится лучше, если воздействие химикатов прекратится.
• Некоторые лекарства. Препараты для лечения ревматоидного артрита, некоторые антибиотики могут вызывать апластическую анемию. Данный побочный эффект обязательно должен быть указан в инструкции к препарату.
• Аутоиммунные заболевания. Это большая группа заболеваний, при которых иммунная система организма ошибочно атакует клетки хозяина. Жертвами иммунитета могут стать и клетки костного мозга.
• Вирусная инфекция. Некоторые вирусы играют роль в развитии апластической анемии. Последние исследования позволяют причислить к таким опасным организмам вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус (ЦМВ), парвовирус В19 и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
• Беременность. Апластическая анемия, которая возникает при беременности, может быть связана с аутоиммунной проблемой – иммунная система беременной иногда ошибочно атакует костный мозг.
• Неизвестные факторы. Во многих случаях врачи не могут установить точную причину апластической анемии. Тогда говорят о так называемой идиопатической апластической анемии.
Апластическую анемию не стоит путать с миелодиспластическим синдромом.
Это группа заболеваний, при которых костный мозг вырабатывает новые кровяные клетки, но они деформированы или недоразвиты. При миелодиспластическом синдроме костный мозг иногда характеризуют как «гиперпластический» — это означает, что в нем содержится много кровяных телец. Но у некоторых больных с этим синдромом костный мозг почти пуст, поэтому болезнь иногда путают с апластической анемией.
Апластическая анемия связана с некоторыми другими заболеваниями. У части больных с апластической анемией имеется другая редкая болезнь – пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Эта болезнь характеризуется слишком быстрым разрушением эритроцитов.
Анемия Фанкони – это редкая, наследственная болезнь, которая приводит к апластической анемии. Дети с болезнью Фанкони могут иметь различные врожденные дефекты, такие как недоразвитие конечностей. Болезнь диагностируется при помощи генетического анализа.
Апластическая анемия встречается редко.
• Лучевая или химиотерапия рака в прошлом.
• Воздействие токсичных веществ на производстве и в быту.
• Использование рецептурных препаратов, таких как хлорамфеникол (Левомицетин) и некоторые средства против ревматоидного артрита.
• Некоторые заболевания кроветворной системы.
• Тяжелые инфекционные заболевания.
• Аутоиммунные процессы.
• Беременность (редко).
Признаки болезни появляются в результате снижения количества тех или иных кровяных телец.
Признаки апластической анемии могут быть следующими:
• Слабость.
• Одышка при напряжении.
• Быстрое или нерегулярное сердцебиение.
• Бледность кожных покровов.
• Частые и тяжелые инфекции.
• Склонность к появлению синяков.
• Кровотечения из десен и носа.
• Длительные кровотечения после порезов.
• Кожная сыпь.
• Головокружение.
• Головные боли.
Апластическая анемия может прогрессировать медленно, неделями и месяцами. Болезнь может быть короткой и проходящей, а может стать хронической. Апластическая анемия требует серьезного отношения, потому что в тяжелых случаях она заканчивается фатально.
Для диагностики этого заболевания врач может назначить следующее:
• Анализы крови. В крови здорового человека уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов находится в определенных пределах. Эти пределы могут варьировать в зависимости от возраста, пола, расы и других особенностей организма. Но если в анализах обнаружится очень низкий уровень всех трех классов клеток крови, то врач заподозрит апластическую анемию.
• Биопсия костного мозга. Для подтверждения диагноза больному придется пройти болезненную, но необходимую процедуру биопсии. Во время биопсии врач введет специальную иглу в одну из костей и возьмет образец костного мозга. Клетки костного мозга изучат под микроскопом, чтобы увидеть признаки апластической анемии или других заболеваний. При апластической анемии костный мозг будет содержать мало кровяных клеток.
После того, как подтвердится апластическая анемия, врачи назначат дополнительные обследования, чтобы выяснить причину болезни. Это может быть длительный и сложный процесс.
Лечение апластической анемии в легких случаях может состоять в простом наблюдении за пациентом. При более тяжелой форме болезни могут применяться переливания крови, трансплантация костного мозга и специальные препараты, которые стимулируют кроветворение. Тяжелая апластическая анемия угрожает жизни человека и требует обязательной госпитализации.
При низком уровне тромбоцитов или эритроцитов больным переливают донорскую кровь. Это не вылечит апластическую анемию, но поможет контролировать ее симптомы, восполняя кровяные клетки, которые не вырабатывает больной костный мозг. Для переливания могут использовать отдельную массу, состоящую из эритроцитов или тромбоцитов – в зависимости от потребностей больного.
Обычно нет ограничения количества переливаний для одного больного. Но у такой процедуры могут быть осложнения. Переливаемые кровяные тельца содержат железо, которое высвобождается при их разрушении и накапливается в теле. При многократном переливании в организме откладываются большие запасы железа, которые повреждают жизненно важные органы, если не назначить специальные препараты для его выведения.
Другое осложнение заключается в том, что организм может вырабатывать антитела к переливаемым клетках. А это сделает лечение менее эффективным.
Пересадка стволовых клеток, чтобы «перезапустить» костный мозг больного – это иногда единственный способ успешного лечения апластической анемии. Трансплантация стволовых клеток, иногда называемая пересадкой костного мозга, является методом выбора для больных молодого возраста, имеющих подходящего донора. Чаще всего подходящим донором выступает брат или сестра.
Если донор найден, то костный мозг больного сначала истощают высокими дозами радиации или химиотерапией. Далее здоровые стволовые клетки донора фильтруют из его крови, после чего вводят их в кровоток больного. Клетки сами мигрируют в полости костей и начинают там вырабатывать кровяные тельца, как это предусмотрено природой. Но вся процедура очень сложная, дорогостоящая и требует длительного пребывания в больнице. После трансплантации больной должен получать лекарства для профилактики отторжения донорских клеток.
Трансплантация влечет за собой риски. Есть вероятность, что организм начнет отторгать трансплантат. Эта реакция может быть фатальной для реципиента. Кроме того, не каждому больному удается найти донора, который совместим по всем параметрам.
Больные с аутоиммунными заболеваниями, которые повредили костный мозг, нуждаются в лечении иммуносупрессорами – препаратами, подавляющими иммунитет.
Препарат циклоспорин (Генграф, Неорал) и антитимоцитарный глобулин (Тимоглобулин) могут использоваться в качестве примера. Эти лекарства подавляют активность иммунных клеток, которые атакуют костный мозг. Лечение помогает восстановить костный мозг и повысить уровень клеток крови. Два названных выше препарата нередко используют в комбинации.
Кортикостероидные гормоны, такие как метилпреднизолон (Солу-Медрол, Медрол, Метипред), также назначают для подавления иммунитета, иногда наряду с другими лекарствами.
Иммуносупрессоры могут быть очень эффективными при апластической анемии. Обратной стороной медали является то, что подавление иммунитета приводит к риску инфекций. Кроме того, есть возможность, что после отмены лекарств апластическая анемия вернется.
Некоторые препараты помогают усилить кроветворение в костном мозге. Среди них колониестимулирующие факторы, такие как сарграмостин (Лейкин), филграстим (Нейпоген), пегфилграстим (Нейласта) и эпоэтин-альфа (Прокрит, Эпоген). Эти препараты разработаны относительно недавно, их получение является очень дорогим и трудоемким процессом, поэтому стоимость препаратов для среднестатистического больного просто фантастическая. Колониестимулирующие факторы нередко назначают наряду с иммуносупрессорами.
Апластическая анемия сопровождается понижением уровня лейкоцитов и ослаблением иммунной защиты организма. Это делает организм больного очень восприимчивым к различным бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям.
При первых признаках инфекций, таких как жар, следует сразу же обращаться к врачу. У человека с ослабленным иммунитетом мало шансов на то, что банальная простуда пройдет «просто так». Безобидная для других людей инфекция может стать опасной для жизни, поэтому врач будет использовать антибиотики, противовирусные и другие препараты для лечения и профилактики.
Апластическая анемия, вызванная радиацией или химиотерапией рака, обычно улучшается после отмены лечения. То же самое касается многих лекарств и токсинов, которые поражают костный мозг.
Беременные женщины с апластической анемией получают переливания крови, потому что другие способы лечения нанесут непоправимый вред ребенку. У многих беременных апластическая анемия проходит сама по себе вскоре после родов. Если этого не произошло, требуется дальнейшее лечение.
Советы для больных апластической анемией:
• Отдыхайте, когда вам это нужно. Анемия может вызвать утомляемость и одышку, даже при незначительной нагрузке. Делайте перерывы в работе, если вы устали, берегите свои силы.
• Избегайте контактных видов спорта. Из-за высокого риска кровотечений, связанных с тромбоцитопенией, контактный спорт может вызвать проблемы. Незначительный порез, синяк, падение – и кровь будет трудно остановить.
• Защитите себя от микробов. Вы можете уменьшить риск инфекций, если будете чаще мыть руки, избегать больных людей и соблюдать правила гигиены. При первых незначительных признаках инфекции немедленно обращайтесь к врачу.
источник
Этиология. Предполагается, что апластическая анемия развивается при повреждении или разрушении полипотентной стволовой клетки, что, естественно, затрагивает все производные клеточные линии. Разнообразные факторы, обусловливающие апластическую анемию, представлены в табл.
На следственные факторы. Наиболее частой формой конституциональной апластической анемии служит анемия Фанкони, наследуемая по аутосом- но-рецессивному типу и, как правило, проявляющаяся в детском возрасте. Болезнь нередко сочетается с множественными врожденными соматическими аномалиями, в том числе гипоплазией почек или их другими дефектами, гиперпигментацией кожных покровов, аномалиями скелета, в частности, гипоплазией первых пальцев кистей, лучевой кости или их отсутствием. У многих больных определяют хромосомные нарушения, обусловленные дефектом репарации ДНК. Больные, пережившие осложнения прогрессирующей костномозговой недостаточности, подвержены высокому риску развития лейкоза. Из других синдромов, связанных с дисфункцией костного мозга, следует отметить врожденный дискератоз, а также конституциональную предрасположенность к аплазии без соматических проявлений анемии Фанкони.
I. Апластическая анемия Идиопатические анемии
Конституционные анемии (анемия Фанкони)
Анемии, развивающиеся под влиянием химических и физических факторов В зависимости от дозы: бензол, ионизирующая радиация, алкилируюшие препараты, антиметаболиты (антагонисты фолиевой кислоты, аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований), ингибиторы митозов, антрациклины, неорганические соединения мышьяка
Идиосинкразические: хлорамфеникол, фенилбутазон, серосодержащие лекарственные препараты, метилфенилэтилгидантоин, золотосодержащие соединения, органические препараты мышьяка, инсектициды Иммунологически обусловленная аплазия
Анемии, развивающиеся по другим причинам: при гепатите и других вирусных инфекциях, системной красной волчанке, диффузном эозинофильном неврите лицевого нерва
II. Панцитопения с нормальной или повышенной клеточностью костного мозга Синдромы миелодисплазии (см. гл. 292)
Недостаточность фолатов и витамина В|2
III. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (см. гл. 287)
IV. Замещение костного мозга
Гематологические злокачественные новообразования (см. гл. 292—294) Метастазы опухолей негематологического происхождения Болезни накопления (см. гл. 316)
Иммунные факторы. Некоторые данные клинических наблюдений позволили предположить, что апластическая анемия часто опосредуется иммунологическими механизмами. В пользу этого свидетельствуют, во-первых, случаи аутологичного восстановления функции костного мозга после лечения иммунодепрессантами, проводимого перед трансплантацией костного мозга; во-вторых, не нормализующийся гемопоэз у некоторых больных после трансплантации им костного мозга от однояйцового близнеца без предварительного лечения иммунодепрессантами и, в-третьих, идентификация антител, ингибирующих рост гемопо- этических клеток в культуре. Результаты, полученные при использовании разных методов их культивирования т «(го, также свидетельствуют в пользу клеточного аутоиммунного процесса в отдельных случаях аплазии. Однако в каждом конкретном случае распознавание иммунного процесса может оказаться весьма затруднительным.
Лекарственные препараты и токсины. Многочисленные лекарственные препараты и химические вещества могут служить этиологическими факторами апластической анемии. Они могут вызывать как предсказуемую, зависимую от дозы вещества, аплазию, так и независимую от нее реакцию идиосинкразии.
К препаратам, которые, как заведомо известно, в соответствующих дозах подавляют кроветворную функцию костного мозга, относятся противоопухолевые и иммунодепрессанты на фоне ионизирующей радиации. Степень аплазии зависит от дозы, но в целом она может варьировать у разных лиц. К таким препаратам относятся антагонисты фолиевой кислоты, алкилирующие препараты, антрациклины, производные нитрозомочевины, аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований. Апластический эффект усиливается при комбинированной химиотерапии. Отмена препарата обычно сопровождается нормализацией костномозговых клеточных элементов, хотя известны случаи и необратимой аплазии. Она может развиться и после рентгенотерапии или (что бывает реже) острого облучения при лабораторных и промышленных авариях. Выраженность аплазии зависит от дозы и длительности облучения, от объема облученной ткани костного мозга.
Множественные гематологические аномалии (в том числе апластическая анемия) вызывают производные бензола. В США осуществляется контроль за безопасным использованием этих веществ в промышленности, но не в домашнем хозяйстве. Аплазия костного мозга, индуцированная бензолом, обратима, хотя некоторые изменения крови, как, например, макроцитоз, могут определяться еще в течение продолжительного времени.
Хлорамфеникол (левомицетин), антибиотик широкого спектра действия, может оказывать двоякое токсическое действие на костный мозг. Чаще всего наступает обратимое, зависимое от дозы, подавление эритроидных клеток- предшественников и значительно реже — подавление предшественников гранулоцитов и мегакариоцитов. Это состояние характеризуется анемией с уменьшением числа ретикулоцитов и повышением уровня сывороточного железа. Количество клеточных элементов в костном мозге остается в пределах нормы. Выявляется вакуолизация цитоплазмы ранних эритроидных и единичных гранулоцитарных предшественников. Угнетение кроветворной функции костного мозга зависит от дозы хлорамфеникола и продолжительности лечения им. Эти проявления действия хлорамфеникола чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Более тяжелой формой дисфункции костного мозга при лечении хлорамфе- николом служит реакция, протекающая по типу идиосинкразии. Ранее случаи апластической анемии относили на счет действия только этого нитробензолсодержащего препарата. У больных развивается выраженная панцитопения и нередко необратимая аплазия со смертельным исходом. Это осложнение регистрируется примерно у одного из 50 000 лиц, принимавших препарат. Развитие апластической анемии не зависит, по-видимому, от дозы хлорамфеникола или продолжительности лечения им. Аплазию в данном случае невозможно предвидеть или предупредить ее развитие при помощи гематологического мониторинга, так как она может проявиться спустя длительный период после прекращения приема препарата. К сожалению, по большей части аплазия костного мозга отмечается у лиц, принимавших хлорамфеникол по поводу самых тривиальных инфекций или даже подозрении на них, поэтому этот антибиотик следует назначать только при отсутствии других заменяющих его препаратов.
Апластическая анемия может быть обусловлена и целым рядом других химических веществ и лекарственных препаратов, независимо от дозы. Химические средства подразделяют на две группы. К одной из них относят вещества, под влиянием которых неоднократно развивалась аплазия костного мозга, и, таким образом, совершенно точно установлено, что они обладают токсическими свойствами. К другой группе следует отнести вещества, под действием которых аплазия наступает в единичных случаях, поэтому в настоящее время об их миелотоксическом потенциале можно судить лишь в предположительной форме. Установление взаимосвязи апластической анемии с тем или иным химическим веществом часто осложняется тем, что многие больные принимают одновременно не один лекарственный препарат, а несколько. Некоторые из химических и лекарственных веществ, оказывающих точно миелотоксическое действие, перечислены в табл. 290-1.
Инфекционный гепатит. Имеются сообщения о случаях апластической анемии после инфекционного гепатита. Не отмечено связи между тяжестью предшествующего гепатита и аплазией, которая по большей части развивается уже после разрешения инфекционного процесса. Аплазия обычно возникает после гепатита ни А ни В, хотя известны ее единичные случаи после гепатитов А и В. Обычно она протекает тяжело и часто заканчивается смертью больного. За развитие апластической анемии могут быть ответственны и другие вирусы, в том числе вирус Эпстайна — Барра. Нередко так называемым идиопатическим апластическим анемиям предшествуют внешне доброкачественные вирусные респираторные заболевания. Парвовирусы избирательно инфицируют эритробласты и, таким образом, явления гемолиза у больного сопровождаются обострением анемического синдрома (см. гл. 287).
Апластическая анемия сопровождает и другие болезни (см. табл. 290-1). Например, клинические признаки и результаты лабораторных исследований, свойственные пароксизмальной ночной гемоглобинурии, могут сопровождать аплазию или предшествовать ей. Апластическая анемия, развивающаяся во время беременности, может прекратить свое развитие после родов или удаления плода.
Клинические проявления. Апластическая анемия, как правило, развивается исподволь. Из начальных симптомов следует отметить слегка нарастающие слабость и утомляемость вследствие анемизации и/или .кровоподтеки на коже, носовые, десневые, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии, обусловленные тромбоцитопенией. Кровотечения обычно незначительны, но кровоизлияния в сетчатку глаза или центральную нервную систему могут стать первыми признаками апластической анемии. Несмотря на то что у больного может определяться выраженная нейтропения, она нетипична для начальных проявлений бактериальных инфекционных процессов.
При физикальном обследовании отмечают бледность кожных покровов больного. Петехии и экхимозы обнаруживают на коже, слизистых и конъюнктивальной оболочках. Характерно, что лимфатические узлы, печень и селезенка не увеличиваются в размерах. Возможно лихорадочное состояние, но даже, несмотря на какой бы то ни было инфекционный процесс, воспалительная реакция может отсутствовать из-за выраженной нейтропении.
Тяжесть апластической анемии определяется скорее выраженностью аплазии, нежели ее этиологическими факторами. Незначительная вначале аплазия может прогрессировать и, напротив, иногда происходит полное или частичное восстановление одной клеточной линии или нескольких. Очень важно точно установить степень аплазии. Тяжелая ее форма определяется как выраженная панцитопения, удовлетворяющая по крайней мере двум из следующих критериев: число гранулоцитов в крови менее 0,5- 109/л, число тромбоцитов менее 20- 109/л, анемия с содержанием ретикулоцитов после коррекции менее 1 %. В костном мозге заметно уменьшается содержание гемопоэтических клеточных элементов вплоть до опустошения. У больных с тяжелой формой аплазии высока вероятность смертельного исхода от кровотечений и/или инфекции в течение нескольких месяцев от начала болезни, тогда как больные с менее выраженной аплазией живут в течение нескольких лет. На проявления болезни влияют прежде всего инфекции, а также геморрагии в зависимости от их локализации и объема. Несмотря на то что вначале инфекции и не играют доминирующей роли в клинике аплазии, по мере ее прогрессирования они приобретают более важное значение. Из-за необходимости множественных трансфузий эритроцитов и тромбоцитов через определенный промежуток времени от их начала могут появиться признаки гемосидероза и/или присоединяется вирусный гепатит. Другие клинические проявления обусловлены побочными эффектами кортикостероидов и андрогенов. Даже после выздоровления у больного в течение многих лет могут определяться некоторая тромбоцитопения и персистирующий макроцитоз.
Данные лабораторных исследований. Диагностика апластической анемии и определение тяжести аплазии основываются прежде всего на данных тщательного лабораторного исследования. В периферической крови определяют панцитопению. Абсолютное число гранулоцитов уменьшено или же неуклонно уменьшается в процессе болезни. Эритроциты нормохромны и нормоцитарны, но может быть выражен и некоторый макроцитоз, отражающий «стресс» эритропоэза. Ретикулоци- тоз очень невелик или же полностью отсутствует. Поскольку вероятность опасных геморрагических осложнений и /или инфекций тесно связана со степенью тромбо- цито- или лейкопении, необходимо постоянно как в самом начале болезни, так и в процессе ее следить за этими показателями. Иногда не удается получить пунктат костного мозга («сухой прокол»), однако биопсия позволяет выявить выраженную гипо- или даже аплазию с замещением гемопоэтических элементов жировой тканью. Как правило, заметно уменьшается количество клеток мегакариоцитарной и миелоидной линий, а также определяется выраженное, но относительно менее тяжелое подавление эритроидных предшественников.
В сыворотке увеличивается концентрация железа, а ее железосвязывающая способность остается в пределах нормы. Отсутствуют признаки разрушения эритроцитов. Сама природа болезни предопределяет увеличение клиренса железа плазмы и существенное снижение его включения в эритроидные клетки.
Дифференциальная диагностика. Для диагностики апластической анемии необходимо исключить все другие причины панцитопении, приведенные в табл. 290-1. Против апластической анемии свидетельствуют спленомегалия и/или лимфадено- патия. Поражение костного мозга злокачественными новообразованиями можно исключить при его морфологическом исследовании. Пароксизмальную ночную гемоглобинурию и системную красную волчанку позволяют отвергнуть соответствующие результаты лабораторных тестов, в том числе кислотной (Хэма) и сахарозной (Хартмана — Дженкинса) проб. Анемию, дефицитную по витамину В,.; и фолиевой кислоте, можно исключить после определения их нормального уровня в сыворотке и при отсутствии типичных морфологических изменений в костном мозге. Следует помнить и о том, что панцитопения редко бывает вторичной по отношению к инфекциям. Прежде чем классифицировать апластическую анемию как идиопатическую, необходимо тщательно изучить анамнез больного, чтобы исключить воздействие на него в прошлом всех веществ, оказывающих как точно установленное, так и предполагаемое миелотоксическое действие. В современном обществе ни один человек не может избежать контакта с потенциальными токсичными веществами, тем не менее это не должно служить препятствием для тщательного интенсивного изучения каждого случая апластической анемии.
Лечение. Успехи в лечении больных апластической анемией стали одним из выдающихся достижений современной медицины. Комплексное лечение при этом заболевании должно проводиться в хорошо оснащенном лечебном центре коллективом квалифицированных специалистов разнообразных профилей. При незначительной степени аплазии все лечебные процедуры следует проводить только по строгим показаниям и в целом они должны быть сведены к необходимому минимуму в надежде на спонтанное восстановление функции костного мозга. Как будет показано далее, определенный эффект можно получить при использовании андрогенов. При тяжелой форме аплазии требуется трансплантация костного мозга, если, конечно, имеется возможность подобрать соответствующего донора. Наиболее наглядна эффективность этого метода при полной нормализации гемопоэза у больных более молодого возраста (см. гл. 291).
П оддерживающая терапия. Вне зависимости от выбранного метода его основой служит надежная поддерживающая терапия. Первым и необходимым условием служит устранение предполагаемого этиологического фактора. Если степень аплазии в момент диагностики незначительна, то не следует предпринимать других шагов при условии, что болезнь не прогрессирует. При выраженной нейтропении (число полиморфно-ядерных лейкоцитов менее 0,5-10’/л) больного необходимо оградить от возможных инфекций, однако не следует вводить системные антибиотики. Вообще же желательно как можно реже прибегать к помощи внутримышечных инъекций, а при необходимости проводить их надо с крайней осторожностью. С помощью специфических антибиотиков следует купировать присоединившиеся инфекции. Лихорадка неясного происхождения служит показанием для введения антибиотиков широкого спектра действия до тех пор, пока не будет установлена ее точная причина. Женщины детородного возраста должны принимать пероральные контрацептивные средства в подавляющих менструальные кровотечения дозах.
Трансфузии. К решению вопроса о проведении трансфузий надо подходить рассудительно и ограничиваться переливанием только компонентов крови, так как трансфузии могут повлиять на последующее лечение, а в конечном итоге и на выживаемость больных. Эритроциты вводят скорее для поддержания удовлетворительного самочувствия больных, нежели для поддержания определенного уровня гемоглобина. Трансфузии несут в себе риск заболевания реципиента гепатитом, развития у него гемосидероза и сенсибилизации как к эритроцитарным, так и трансплантационным антигенам. Тромбоцитную массу переливают при угрозе кровотечений. Некоторые специалисты полагают, что ее следует переливать с профилактической целью при числе тромбоцитов менее 20- 10’/л, другие же рекомендуют вводить их во избежание развития резистентности к последующим трансфузиям только при появлении геморрагических осложнений. Эффект от переливания тромбоцитов может снижаться при сопутствующих инфекциях. Через какой-то промежуток времени у многих больных развивается иммунная резистентность к последующим трансфузиям и тогда могут оказаться полезными переливания тромбоцитной массы, полученной от ЫЬА-совместимого донора (см. гл. 282). Если в последующем предполагается провести трансплантацию костного мозга, то не стоит использовать родственников больного в качестве доноров компонентов крови из-за возможного образования у реципиента антител к минорным трансплантационным антигенам. Трансфузии лейкоцитов с профилактическими целями не показаны. Впрочем, их Ьведение может оказаться полезным при инфекциях, обусловленных
грамотрицательными микроорганизмами, на фоне выраженной нейтропении и при неэффективности антимикробной терапии. .
Стимуляция костного мозга. В некоторых случаях при незначительной аплазии эффективными оказываются андрогены, а отдельные больные становятся андрогенозависимыми. Однако при выраженной аплазии эти гормоны неэффективны. Именно с андрогенов следует начинать лечение больных с легкой степенью аплазии. Наиболее широко в настоящее время используют оксиметолон, флуоксиместерон, нандролона деканоат. Эффект наступает обычно на 3—6-й месяц от начала лечения.
Иммунодепрессанты. Накопленный клинический опыт и данные лабораторных исследований свидетельствуют о том, что у 40—50 % больных лечение иммунодепрессантами сопровождается полным или частичным ответом. Специфичность и механизм их действия пока еще недостаточно изучены. Чаще всего используют иммунную сыворотку животного, направленную против лимфоцитов и тимоцитов человека. Эффективность гетероиммунных сывороток, доза и продолжительность их введения зависят от серии сыворотки. Нежелательных побочных реакций эти сыворотки не вызывают. Очень большие дозы кортикостероидов могут вызвать сходный эффект, что, однако, сопровождается увеличением предрасположенности к оппортунистическим инфекциям.
Спленэктомия не имеет какого-либо значения при апластической анемии.
Трансплантацию костного мозга см. в гл. 291.
источник